ЗАНЯТИЯ 5.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК.
Анатомо – физиологические данные толстой и прямой кишок.
Толстая кишка , длина которой составляет 130 – 150 см , находится между илеоцекального ( баугиниевой ) перепонки и задним проходом. На всем протяжении она имеет почти одинаковую строение и функции . Содержание в толстой кишке уплотняется , жидкость всасывается и возвращается в систему кровообращения. Расщепление , пищеварения и всасывания пищи в толстой кишке не происходит.
Характерной отличительным признаком толстой кишки является наличие на ее стенке продольных тяжей ( тений ) , начинающиеся от основания червеобразным ростка и заканчиваются на уровне ректосигмовидного перехода .
В отличие от тонкой кишки , на брюшине , покрывающий толстую кишку является жировые подвески ( appendices epiploice ) . Последние размещаются в два ряда по обе стороны от передней и задне – боковой тений . Наибольшее количество жировых подвесок встречается на сигмовидной кишке. ( рис. 1).
Рис. 1. Толстая кишка, intestinum crassum (отрезок пояснично – ободочной кишки)
Поскольку в основе жировых подвесок проходят сосуды, при их пересечении в ходе операции можно получить информацию об адекватности кровоснабжения кишки. Жировые подвески могут использоваться для укрепления кишечных швов. Подвески могут спонтанно закручиваться и некротизироваться.
Правая половина толстой кишки до селезеночного угла имеет кровоснабжение из системы верхней брыжеечной артерии. Дистальная часть толстой кишки получает кровоснабжение из нижней брыжеечной артерии. (рис. 2, 3).
Рис. 2. Артерии и вены тонкой и толстой кишки.
Рис. 3. Артерии и вены толстой кишки.
На протяжении всей толстой кишки проходят взаимо – связаны артериальные аркады. Артериальное связь ( arcus Riolandi ) анастомозируют a . colica media с a . colica sinistra соединяет систему верхней с системой нижней брыжеечных артерий .
Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену.
Лимфатическая система толстой кишки. Первичным лимфатическим барьером толстой кишки является внутренне – стенки сплетения . Они образованы лимфатическими щелями , подслизистой фолликулами , а также , мижмьязевимы и субсерозными лимфатическими капиллярами . Далее лимфа собирается в епиколични ( подбрюшинная у стенки кишки или между петлями рябь ) параколични (по ходу краевой артерии ) промежуточные ( по ходу крупных артериальных стволов) ; базальные ( в устье крупных артерий , например , нижней или верхней брыжеечной артерий. (Рис . 4).
Рис. 4. Лимфатические сосуды тонкой и толстой кишок.
В иннервации толстой кишки принимают участие цереброспинальная и вегетативная нервные системы .
Прямая кишка развивается из двух эмбриональных зачатков верхнего эктодермального и нижнего эндодермального . До 5 – 8 воскресенье эмбрионального развития верхняя кишечная трубка отделена от нижней перепонки . Впоследствии эта перепонка исчезает и сформирована прямая кишка соединяется с внешней средой.
Прямая кишка начинается на уровне верхнего края 3 крестцового позвонка и имеет длину 12 – 15 см. По форме соответствует своему названию только в раннем детском возрасте . У взрослых она имеет два сгиба . ( рис. 5).
Рис. 5. Схема сагиттального и фронтального сгибов и складок прямой кишки.
Плоскостью тазового дна прямая кишка делится на тазовый и промежностный отделы. В свою очередь тазовый отдел делится на 2 части: интраперитонеального (надампулярний или ректосигмовидний отдел) длиной 3 – 4 см и, подбрюшинный (ампулярный отдел) длиной 7 – 8 см. В виде анального канала длиной 3 – 4 см промежностный отдел прямой кишки заканчивается анальным отверстием. (рис. 6).
Рис. 6. Прямая кишка, rectum. (Слизистая оболочка, tunica mucosa).
Внешней частью анального канала является анальное отверстие , внутри – аноректальная линия . На этой линии встречаются два вида эпителия. В этой части слизистая оболочка образует 8 – 10 продольных морганиевых складок. Между ними находятся анальные крипты , в которые открываются анальные железы.
Мышечный слой прямой кишки состоит из наружных продольных и внутренних циркулярных волокон. Продольные мышцы разделяют внутренний и внешний сфинктеры . Основной функцией прямой кишки является задержка и концентрация кала и газов к акту дефекации, осуществляется сложной запирающей мускулатурой : внутренними циркулярными мышечными волокнами , внешними и внутренними сфинктерами и мышцей , поднимающей задний проход.
Прямая кишка хорошо кровоснабжается . ( рис. 7).
Рис. 7. Артерии прямой кишки.
Венозный отток проходит двумя путями. Внешняя венозная сетка размещена под Анодерма и предопределяет отток крови через парные внешние и средние прямокишечные вены в систему нижней полой вены. Внутренняя венозная сетка обеспечивает отток крови через нечетные верхние вены в воротную вену. (рис. 8).
Рис. 8. Вены прямой кишки.
Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями крестцового отдела пограничного симпатического сплетения , симпатическими нервами , ветками отходящих от 2 – 4 корешков крестцовых нервов.
Иннервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется , в основном , вегетативными нервами.
Лимфоотток из прямой кишки проходит также двумя путями. Барьером для лимфы , оттекающей из анального канала является паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды ампулы проходят позади прямой кишки и идут вверх . Причем , первым барьером является лимфоузлы вдоль верхней вены прямой кишки. ( рис. 9).
Рис. 9. Лимфатическая система прямой кишки.
Важное практическое значение имеют навколопрямокишкови клетчатые пространства, где могут образовываться параректальные абсцессы. (рис. 10).
Рис. 10. Клетчатые пространства вокруг прямой кишки: ишиоректального (1), пельвиоректальном (2), перианальный (3).
ГЕМОРОЙ.
Геморрой (Haimorrois – кровотечение) – это заболевание, обусловленное расширением сосудов прямокишечного венозного сплетения, гипертрофированных пещеристых телец, с образованием узлов и кровотечением из них.
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний и встречается с частотой от 20% до 50%. Среди проктологических больных геморрой составляет 40%, из них у 20% отмечается острая форма. Болеют преимущественно люди среднего возраста от 20 до 50 лет, хотя описаны отдельные случаи геморроя у детей. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Возникает геморрой преимущественно у лиц тяжелого физического труда.
Этиология и патогенез.
Различают 2 группы факторов , являющихся предпосылкой и способствуют возникновению геморроя : 1 . Анатомические особенности строения венозной системы аноректальной области 2 . Неблагоприятный влияние экзо – и эндогенных факторов ( запоры , кашель , рвота , беременность , портальная гипертензия , гипертония , опухоли).
Существует несколько теорий возникновения геморроя.
1 . Механическая теория . Геморрой развивается вследствие застоя крови и повышение венозного давления в органах малого таза. Этому способствуют физическое перенапряжение , длительное вертикальное или сидячее положение , беременность , запоры , портальная гипертензия , опухоли органов малого таза.
2 . Инфекционная теория . Развитие геморроя происходит вследствие хронического эндофлебит .
3 . Теория врожденных аномалий. Заболевание возникает вследствие эмбриональных пороков развития вен геморроидального сплетения (отсутствие или недоразвитие венозных клапанов , анастомозов ) .
4 . Теория 2 – х моментной дефекации. Геморрой развивается вследствие длительного натуживания и повышения внутричеревного давления у больных с 2 – х моментным актом дефекации , в которых опорожнение кишечника происходит через длительный интервал .
5 . Теория дисфункции артерио – венозных анастомозов . Вследствие различных факторов , повышающих внутричеревний давление нарушается функция артерио – венозных анастомозов . Это способствует развитию гиперплазии пещеристых вен ( телец) , которые являются основой геморроидальных узлов. Класифікація.
По этиологии :
И. Врожденный , наследственный ( у детей).
ИИ . приобретенный :
1 . Первичный – возникает без видимой причины.
2 . Вторичный , симптоматический – возникает вследствие нарушения оттока из геморроидальных сплетений .
По протеканию :
И. Острый .
ИИ . Хронический.
По локализации :
И. Внутренний ( подслизистый ) – геморроидальные узлы расположены в подслизистом слое выше гребенчатой линии.
ИИ . Промежуточный – геморроидальные узлы расположены под переходной складкой ( линией Хилтона ) .
ИИИ . Внешний – узлы локализуются по краю задне – проходного отверстия .
Клиническая симптоматика.
Хронический геморрой в течение длительного времени может быть бессимптомным . В начале заболевания появляются неприятные ощущения в заднем проходе , ощущение инородного тела в прямой кишке , дискомфорт. Больные жалуются на ощущение тиснения , тяжести , зуд в заднем проходе. Эти симптомы возникают на фоне физического труда , нарушениях диеты , после употребления алкоголя , во время беременности. Впоследствии появляются выделения крови из прямой кишки , выпадение узлов и боль. Часто кровотечение является первым симптомом геморроя. Кровля , как правило , внутренние геморроидальные узлы , внешние узлы не кровлю . Вначале больные отмечают окраску каловых масс кровью , или на туалетной бумаге , затем выделение капель крови и , наконец , выделение крови в виде струйки с разбрызгиванием ее по стенкам унитаза . Кровотечение появляется периодически.
Различают 3 стадии геморроя :
1 стадия . Геморроидальные узлы небольших размеров , возвышаются над уровнем слизистой оболочки прямой кишки. Во время акта дефекации узлы могут выпадать , но самостоятельно упражняются .
2 стадия . Узлы больших размеров с тенденцией к постоянному выпадения при дефекации. Самостоятельно не справляются . После дефекации больные вынуждены их упражнять .
3 стадия . Геморроидальные узлы все время в выпавшем состоянии. При вправлении узлов в прямую кишку , они появляются вновь. Тонус сфинктера уменьшен или отсутствует. Слизь из выпавшей слизистой оболочки приводит к мацерации и изъязвление кожи в области заднего прохода.
Осматривают больного в коленно – локтевом положении , на спине , на гинекологическом кресле , на стороне , навпрочипкы . ( рис. 11).
Рис. 11. Положение больного на гинекологическом кресле.
Наружные геморроидальные узлы хорошо видно при внешнем осмотре области заднего прохода. Снаружи они покрыты кожей переходит из стороны анального канала на слизистую оболочку. При сдавлении узлы плохо испражняются . Редко узлы размещены изолированно под кожей и часто соединены с внутренними узлами , образуя геморроидальные коиплекс , напоминающие ракетку , в которой расширена часть направлена наружу.
Внутренние геморроидальные узлы можно обнаружить пальцевым ректальным исследованием . Определяются округлые опухолевидные образования , легко испражняются при надавливании . Они , как правило , размещены на 3 , 7 , 11:00 циферблата часов .
Лабораторными исследованиями при хроническом геморрое можно выявить анемию . При исследовании ректальным зеркалом и ректороманоскопии узлы имеют красновато – цианотичным окраску. ( рис. 12 , 13).
Рис. 12. Ректальные зеркала для детей (1) и взрослых (2).
Рис. 13. Ректороманоскоп.
У большинства больных геморрой протекает с периодическими обострениями , в виде воспаления , защемления , тромбоза , некротизування узлов. Такое состояние расценивается как острый геморрой.
Воспаление геморроидальных узлов. Больные жалуются на жгучую боль в заднем проходе , усиливающаяся при дефекации , ходе и особенно при сидении . Поэтому больные принимают вынужденное положение на боку или животе. Иногда дефекация затруднена. Часто появляются примеси в кале. Нарушается общее состояние , повышается температура до 37-38 ° С , появляется лихорадка .
При осмотре анальной области кожа над внешними геморроидальными узлами гиперемирована , отечная . Геморроидальные узлы увеличены , плотные , закрывают вход в прямую кишку. ( рис. 14).
Рис. 14. Воспаление геморроидальных узлов с отеком.
Пальпация узлов резко болезненна. Пальцевым исследованием оказывается выбухание и выраженная болезненность внутренних узлов и спазм анального жома. (рис. 15).
Рис. 15. Пальцевое исследование прямой кишки: а) начало исследования б) введение пальца в анальный канал в) исследования ампулярного отдела прямой кишки.
Порой из-за спазма сфинктера и резкой болезненности пальцевое исследование провести невозможно.
При лабораторных исследованиях выявляют лейкоцитоз , повышение СОЭ . Инструментальные исследования не проводятся из-за резкой болезненности .
Воспаление с тромбозом узлов. Эта форма острого геморроя характеризуется выпадением , ущемлением с последующим тромбозом внутренних геморроидальных узлов.
Боль интенсивная , температура тела повышается до 38оС и более. Появляются дизурические расстройства . Больные боятся есть из-за болезненности дефекации.
При осмотре в области ануса определяется резко увеличены , сине – багрового цвета , напряженные геморроидальные узлы. На поверхности некоторых узлов можно увидеть участки некроза и наслоения фибрина. Ткани вокруг заднего прохода набухшие , напряженные и резко гиперемированы . ( рис. 16).
Рис. 16. Воспаление геморроидальных узлов с тромбозом.
Вследствие распространения процесса воспаления тромбоз развивается и в наружных геморроидальных узлах. Они также увеличиваются , имеют цианотичным цвет. В центре их можно увидеть округлый , черного цвета тромб. Пальпация узлов очень болезненна.
Пальцевое исследование невозможно . Инструментальное исследование противопоказано из-за возможности развития шока или тромбоэмболии.
При лабораторных исследованиях в анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ , в биохимическом анализе – гиперкоагуляция .
Воспаление с некрозом узлов. При этой форме геморроя развивается омертвение узлов.
Больные жалуются на постоянную боль в заднем проходе с иррадаиациею в ягодицы , промежность , низ живота. Затрудняется дефекация. Развивается интоксикация организма. Повышается температура тела до 39оС , появляется лихорадка , теряется аппетит , сон.
Больной занимает вынужденное положение лежа на боку.
При осмотре некротизированные наружные геморроидальные узлы сине – багрового цвета , увеличены , плотные , покрыты фибрином с некротизированной слизистой оболочкой. В процесс вовлекаются внешние узлы и воспалительный конгломерат занимает всю окружность заднего прохода. ( рис. 17).
Рис. 17. Воспаление геморроидальных узлов с некрозом.
Пальпация узлов резко болезненна. Пальцевое или инструментальное исследования не возможны.
Острый геморрой может осложниться профузным кровотечением , острым парапроктитом , пилефлебитом , абсцессами печени , легких.
Дифференциальный диагноз . Геморрой дифференцируют с опухолями прямой кишки , острым парапроктитом , анальной трещиной , Прокталгия , кокцигогениею .
Кровотечения из прямой кишки могут быть и при раке прямой кишки.
Лечебная тактика и выбор метода лечения.
Все неосложненные случаи внешнего и внутреннего геморроя с редкими незначительными кровотечениями подлежат консервативному лечению. При появлении кровотечения , воспалении узлов проводят общую и местную гемостатическое и противовоспалительную терапию .
При стойких повторных кровотечениях , не поддающиеся консервативному лечению , при геморрое с частыми выпадениями и ущемлением , воспалениями и кровотечениями , изъязвлениями узлов , при имеющихся больших геморроидальных узлах больные подлежат оперативному лечению.
Не подлежат хирургическому лечению больные с портальной гипертензией , тяжелой формой гипертонической болезни , болезнями печени и сердца с явлениями нарушения кровообращения , заболеваниями мочевыделительной системы , злокачественными опухолями прямой и толстой кишок.
При небольших , не выпадая , периодически кровоточащих , но не воспалительных внутренних геморроидальных узлах можно провести инъекционный метод лечения склерозирующего растворами.
У больных пожилого возраста с соматическими осложнениями при противопоказаниях к операции , при наличии большого одиночного выпадающего узла можно использовать лигатурный метод лечения.
При остром геморрое осложненном тромбозом геморроидальных узлов проводится консервативная терапия . Вправление тромбированных узлов опасно развитием грозных осложнений ( пилефлебит , тромбоэмболия ) .
При остром тромбозе наружных геморроидальных узлов , при отсутствии инфицирования можно провести тромбэктомия . Оперативное лечение проводится при некрозе ущемленных узлов , присоединении острого парапроктита .
Консервативное лечение.
Больным назначают обезболивающие препараты , теплые сидячие ванночки , ректальные свечи , жировые микроклизмы с маслом , хлопкового и шиповникового масла , рыбьего жира , мази Вишневского , масляно – бальзамические повязки.
В комплекс лечения включают физиотерапевтические процедуры: дарсонвализация , лазерное – гелий – неоновый облучения , восходящий душ .
При неосложненных формах геморроя применяют инъекционный метод лечения склерозирующей терапией. Для этого используют растворы варикоциду , новокаин – спиртовой , карболовой кислоты , йода , спирта , хинина , мочевины. Больному накануне вечером и утром ставят очистительную клизму. В коленно – локтевом положении с помощью аноскопа длинной иглой на глубину 1,5 см делают инъекцию склерозирующего раствора в верхний полюс каждого геморроидального узла.
Используется также криодеструкция геморроидальных узлов жидким азотом при температуре 160оС в течение 2-3 минут на каждый узел.
Хирургическое лечение. Показаниями к операции являются: повторные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению; повторные выпадения, воспаление, защемление узлов, изъязвление, крупные узлы, нарушающих акт дефекации.
Операция проводится после предоперационной подготовки (легкоусвояемая безшлакового диета, накануне вечером и утром, ставят очистительную клизму) под наркозом, или спинальной или сакральной анестезией.
Методы оперативного лечения:
1. Перевязка геморроидальных узлов.
Геморроидальный узел захвачуеться и оттягивается зажимом. На основание узла накладывается и крепко затягивается шелковая лигатура. Впоследствии наступает некротизування и отторжение узла. (рис. 18).
