Занятие 1
Тема: Реконструктивная хирургия. Особенности хирургической
техники. Виды перемещения тканей. Коррекция рубцовых
деформаций.
ПЛАН
1. История развития пластической хирургии
2. Виды трансплантаций
3. Основные виды пластических операций
4. Особенности хирургической техники при проведении кожно-пластических операций
5. Типы швов
6. Виды перемещения тканей
7. Дерматензия
8. Процессы приживления ауто и ксенотрансплантатов
9. Пересадка тканевых комплексов
10. Свободная пересадка клеточных культур и тканей
11. Коррекция рубцовых деформаций
Под пластикой следует понимать восстановление нормальной формы и функции частей тела, отдельных органов и тканей. Задачей пластической хирургии является лечение врожденных и приобретенных дефектов, возникающих в результате травм, заболеваний, опухолей или оперативного вмешательства.
Непосредственными задачами пластической хирургии при термических поражениях, механических травмах, гнойно – некротических заболеваниях с поражением кожных покровов и их последствий является восстановление утраченных кожных покровов, функций суставов, устранение контрактур, устранение патологических рубцов ( келлоидных и гипертрофических ), частичное или полное восстановление отдельных органов ( носа, уха, пальцев кисти, полового члена), устранение косметических дефектов ( лица, туловища , посттравматических алопеций ) .
Выполнение названных задач в большей степени достигается путем кожно – пластических операций, для восстановления утраченных органов проводили еще в Египте, Индии, Тибете, Римской империи.
В древних книгах находим описание пластики носа из кожи лба, о пластике губ и ушей. С распадом Римской империи, произошли большае перемени в развитии пластических операций и только в конце 16 в. ( в 1597 г. ) Итальянский профессор из Болоньи Гаспар Тальякоцци описал пластику носа из кожи плеч , а также способ восстановления ушной раковины и губ. Хотя Тальякоцци был проклят церковью за вмешательство в “деятельность бога”, жители Болоньи поставили ему памятник – фигура человека, который держит в руке нос. Указанные операции до сих пор описывают как индийский (пластика носа из кожи лба и итальянський (пластика носа из кожи плеча) способы .
Рис. 22
Рис. 23
В XIX в. начали делать пластические операции на других органах. В 1852 г. М.И. Пирогов предложил костнопластическую операцию при ампутации стопы. В 1865 Ю. Шимановский (Киев) написал книгу о пластической операции на поверхности человеческого тела. В 1869 Реверден сообщил о свободной пересадке лоскута кожи. А.С. Яценко предложил пересаживать кожу на всю толщину большим лоскутом (1871), а Тирш в 1886 г. высказал мнение что лучше покрывать раны тонким слоем епiдермiса.
В 1917 П. Филатов ввел метод кожных пластики с помощью круглого мигрирующего стебля.
Рис. 24
Э. Пэджет в 1939 предложил для забора аутодермолоскутов дерматом. В 1946 М.В. Колокольцев создал в г. Горький также дерматом, долгое время с успехом использовали и на Украине. Сейчас есть разные ручные и электрические дерматомы, которые дают возможность получать кожный трансплантат (это ткань которую пересаживают с одного места на другое) различной толщины.
Сегодня в отечественной и зарубежной медицинской литературе употребляется много различных терминов для обозначения пересадки тканей и органов. Одни авторы используют старую терминологию, другие новую. Учитывая, что это может привести к ошибкам, возникает необходимость выяснить эти сроки и сопоставить их.
Аутотрансплантация – пересадка собственных тканей.
Изотрансплантация – пересадка тканей и органов, которые взяты от индивида, который однородный с реципиентом (близнецы).
Аллотрансплантация – (старое название – гомотрансплантация) – пересадка органов и тканей генетически различным организмам одного и того же вида (например – пересадка обожженному больному кожи от трупа человека).
Ксенотрансплантация (старое название – гетерогенная трансплантация) – пересадка тканей и органов другого биологического вида. Например кожа свиньи пересаживается обожженному человеку.
Експлантация – (старое название аллотрансплантация) – пересадка трансплантатов искусственно изготовленных из разных материалов неорганического происхождения. Это могут быть “имплантанты” из слоновой кости, металла, пластмассы, вызывают различные по интенсивности реактивные изменения в окружающих тканях. Результатом експлантации является инкапсуляция или отделения импланта, обусловленное воспалительным процессом. Инкапсулированные ” имплантанты ” позволяют предоставить органу правильную форму, но бывают случаи травмы и инфицирования.
Больного которому пересаживают орган или ткань, называют реципиентом, а человека, от которого берут орган или ткань – донором.
Если нужно немного материала, то его можно взять у донора при разнообразных операциях. В большинстве случаев материал берут от трупов, если возможно, то молодых людей, погибших в результате несчастных случаев. Перед забором материала должно быть проведено всестороннее обследование донора, такое как проводят перед забором крови.
Наряду с кожной пластикой в пластической хирургии при различных заболеваниях в травматологии и ортопедии проводят пересадку многих тканей ( костей, сухожилий, фасций, хряща, роговицы, отдельных пальцев). В последние 50 лет значительное развитие получила пересадка многих жизненноважных органов ( почек, сердца печени поджелудочной железы, легких) .
Возможность приживания и функционирования органов и тканей при алло – и ксенопластици связано с развитием реакции отторжения (иммунологическая несумистнисть), профилактика и предупреждение которого осуществляется путем систематического приема реципиентом химиопрепаратов, которые подавляют развитие иммунологической реакции (иммунодепрессантов).
Иммунологически совместимые ткани и органы только у однояйцевых близнецов, у них не возникает реакции отторжения даже без иммунодепрессантов.
Все виды пластических операций у человека можно разделить на три группы ( табл. 1).
Табл. 1
1. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ЧЕЛОВЕКА
1.1. Пластика местными тканями;
1.2. Кожно-жировые пластики (итальянская пластика, индийская пластика, пластика стеблем Филатова, пластика перекинутым стеблем дерматензия)
1.3. Свободная пересадка кожи;
1.4. Пересадка тканевых комплексов на сосудистой ножке,
1.5. Свободная пересадка тканевых комплексов с наложением микрососудистых швов.
2. ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ ТКАНЕЙ:
2.1. Дермы.
2.2. Слизистой, жировой ткани, фасций.
2.3. Сухожилий, хряща, костей;
2.4. Нервов, сосудов, роговицы.
3. ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ:
3.1. Почки, печени, сердца;
3.2. Поджелудочной железы, легких, пальцев стопы, кисти.
ВИДЫ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ТКАНЕЙ
При проведении кожной пластики важен вопрос: каким методом будет достигнуто функционального и эстетического эффекта. Прежде всего, надо стараться закрыть дефект с помощью окружающих тканей (пластика местными тканями, лоскут на ножке из тканей, которые находятся рядом). При отсутствии такой возможности нужно решить вопрос о закрытии дефекта путем свободной пересадки кожи, которую проводят при отсутствии епидермиси и дермы, а подкожно жировая клетчатка сохранена, или в случаях, когда подкожно жировая клетчатка отсутствует, но нет необходимости ее восстанавливать. В случаях, когда вышеупомянутые методы использовать невозможно, нужно применить пластику лоскутом на ножке, взятым из отдаленных частей тела, а если и это невозможно, использовать пластику мигрирующем лоскутом.
Пластика местными тканями дает наилучший функциональный и эстетический результат. Подобная пластика выполняется путем простого перемещения тканей. Или путем пластики встречным треугольным лоскутом или пластики трапецевидными лоскутами.
Наиболее простой формой закрытия небольших по площади дефектов является использование возможностей смещения и растяжения рядом лежащей кожи путем препарирования и вытягивания ее краев с помощью дополнительного растяжения, которые придают ей другой конфигурации.
Дефекты круглой формы с помощью дополнительных разрезов можно превратить в треугольную форму(рис.25).
А Б
В Г
Рис. 25 Пластика дефектов круглой формы.
Пластика методом смещения типа – V-Y позволяет продлить отдельные участки и ликвидировать натяжение кожи (рис.26).
Рис. 26 Пластика дефектов методом смещения
Чаще всего при пластике местными тканями используют пластику встречными треугольными лоскутами, которые в западных странах называют N – или зет подобной пластикой.
Она позволяет увеличить расстояние между двумя точками, от которых проводятся боковые разрезы (основная линия разреза) от треугольного лоскута. Чаще всего используются лоскуты, вырезанные под углом 45⁰ – 60⁰. Созданные треугольные лоскуты могут быть использованы под разными углами. Пластика лоскута, выкроенными под одинаковыми углами называется пластикой симметричными треугольными лоскутами. Пластика лоскутами, асимметрично выкроенными под разными углами, называется пластикой асимметричными треугольными лоскутами. А.А. Лимберг разработал математические основы этого метода.
Пластика встречными симметричными треугольными лоскутами заключается в том , что в продольном направлении в месте наибольшего растяжения тканей (гребень рубцового тяжа, перепонки, кожной складки) производится разрез по которому необходимо растянуть поверхность кожи, рубцового стягивания. На концах разреза на такую же длину слева и справа делают боковые разрезы под выбранным углом. Образующиеся треугольные лоскуты до своего основания на уровне фасции отсепаровывают, смещают навстречу друг другу и меняют местами, сшивают ( рис.27 ) .
Рис. 27 Пластика всречными треугольниками
Если одной пары треугольных лоскутов недостаточно для необходимого удлинения кожи, образуют еще несколько пар (1-3) встречных треугольных лоскутов. Симметричные встречные треугольные лоскуты требуют одинакового смещения тканей с обеих сторон боковых разрезов. При несимметричных лоскутах проходит их неравномерное перемещение, значительно больше смещается и сторона, угол которой меньше. Треугольные лоскуты питаются за счет сосудов перемещенных тканей, потому при широком отслоении тканей они могут омертветь.
Наряду с пластикой встречными треугольными лоскутами, часто при пластике местными тканями выполняется пластика трапециевидными лоскутами, при которой в зоне стягивания со стороны наименее измененных тканей выкраивается трапециевидный лоскут, который идет параллельно основной линии натяжения.
Напротив центральной части выкроенного лоскута основная зона стягивания рассекается У-образно. Образующиеся лоскуты и перемещаются. Трапециевидным лоскутом закрывается основная часть дефекта, боковые стороны этого лоскута мобилизованными П-образными лоскутами.
Пластика местными тканями (встречными треугольными и трапециевидными лоскутами) широко используется при устранены послеожоговых деформаций практически всех локализаций (рубцовых тяжей, перепонок и др.). Легких степеней (I-II ступеней).
Если эластичность кожи недостаточна для закрытия кожных дефектов описанным методом, то проводят дополнительные разрезы, – образуя лоскут на ножке. В отличие от свободной кожной пластики, при пластике лоскутом на ножке в процессе приживления сохраняется его связь с организмом и общим кровобращением. Поэтому место размещения ножки лоскута нужно выбирать таким образом, чтобы через него проходили артериальные и венозные сосуды.
Индийский метод пластики – это закрытие дефекта лоскутом на одной ножке, который вырезан из кожи, размещенной рядом с дефектом. Лоскут на одной ножке можно использовать для закрытия дефектов как треугольной формы, так и четырехугольной (рис.28) и дефектов круглой формы (рис.29). В случае необходимости проводят ротацию, транспозицию и другие методы, при которых лоскут для закрытия дефекта смещают относительно средней точки его оси под углом от 30 до 180⁰.
Рис. 28 Закрытие дефектов четырехугольной формы
Рис. 28а Клинический случай
Рис. 29 Закрытие дефектов круглой формы.
При этом часто ротированный кожно-жировой или кожно-фасциальный лоскут используется для закрытия глубоколежащих обнаженных сухожилий, связок, костей, суставов, которым требуется внешнее питание, а вторичный дефект (большая часть места смещенного кожно-жирового лоскута), закрывается путем свободной пересадки кожи. Таким образом осуществляется комбинированная кожная пластика, ведущее значение в которой играет кожно-жировой ротационный лоскут.
Рис. 29а Клинический случай
В случаях, когда вокруг дефекта отсутствует необходимая площадь тканей для формирования лоскута, используется метод пересадки лоскута с отдаленных частей тела. При использовании лоскутов с отдаленных частей тела (Итальянская пластика) для его формирования выбирается такой участок тела, где есть возможность близко сопоставить место взятия лоскута и место дефекта, то есть провести одномоментное закрытие дефекта (рис.30).
Рис. 30 Итальянская пластика
В большинстве случаев для кожно-жировых лоскутов при итальянской и индийской пластике соотношение ширины к длине составляет 1:1 или 1: 1,5. Увеличение соотношения ширины к длине до 1:2 и более приводит к нарушению кровообращения в дистальной части лоскута , некроза этой части лоскута. Включение в лоскут фасции, т.е. выкраивания кожно – фасциального лоскута, приводит к значительному улучшению кровообращения и позволяет выкраивать лоскуты в соотношении ширины и длинны 1:2, 1:2,5 без нарушения их кровообращения, это существенно увеличивает возможности восстановления утраченного кожного покрова в местах обнажениях глубоких структур. Кожно – фасциальные лоскуты для выполнения итальянской или индийской пластики часто формируются на голове, туловище, сегментах конечностей.
Питание ножки итальянского стебля (основы) пересекают через 3-4 недели, после чего окончательно зашивают все раны. Для итальянской пластики используются лоскуты, выкроенные в разных участках тела, к которым можно подвести те или иные сегменты конечностей. Разновидностью итальянской пластики (одним из видов) является пластика мостовидным лоскутом (на двух ножках). Она используется при формировании длинных лоскутов, оба конца которых соединяются с окружающими тканями с целью их лучшего кровоснабжения. Таким образом, создается лоскут, подобный к мосту, откуда и происходит название “мостообразный лоскут” (рис. 31). Питающие ножки такого лоскута пересекают через 3-4 недели. Мостовидные лоскуты в разных направлениях можно выкраивать не только на туловище, но и на крупных сегментах конечностей (плечо, предплечье , бедро , голень).
Рис. 31 Мостообразная пластика
Среди других лоскутов используют следующие: перевернутый лоскут (рис. 18), который формируется по оси конечности, туловища, дистально или проксимально от раневого дефекта, отступая от него на 3-5 см. выкраивается и мобилизируется прямоугольной формы кожно-подкожный лоскут в соотношении ширины и длины 1:1,5, 1:2, который поворачивают вокруг фронтальной плоскости на 180 градусов раневой поверхностью наружу. Его дистальный конец по всей ширине укладывают на край раневого дефекта и пiдшивают так, чтобы в течение 2-3 см своей длины он хорошо прилегал к ране. Вторичный раневой дефект сразу или через несколько дней закрывают свободной аутодермопластикой (1 этап пластики).
Через 2-3 недели после приживления ножки лоскута в край раневого дефекта перерезается питательная ножка. Лоскут возвращают, укладывают на рану и подшивают (2-й этап). При больших дефектах “переворачивания” проводится в 2-3 этапа. Это дает возможность закрыть глубокий раневой дефект от 50-70 до 150-200 см². см.
Рис. 32 Перевернутый лоскут Рис. 33 Гусеничный лоскут
Перевернутый лоскут
Гусеничный лоскут – вырезают таким образом, что его питательная ножка находится рядом с дефектом. Лоскут складывают, края сшивают, а конец прикладывают к краю раневой поверхности вторичного дефекта. Вторичный дефект закрывают путем сшивания краев раны или аутодермопластики. На втором этапе операции (через 2-3 недели) лоскут снова разворачивают и накрывают им дефект.
Двухслойный лоскут (рис. 34) имеет прямоугольную форму и направлен к проксимально размещенной ножки. Его складывают, а края лоскута сшивают. Вторичный дефект на месте оформления лоскута покрывают аутотрансплантатами. Через 2 недели лоскут расправляют и им закрывают дефект.
Рис. 34 Двохслойный лоскут
Если при формировании лоскута возникает сомнение в удовлетворительном его питании, особенно если во время операции возникает его бледность, не исчезает в течение 10 минут, то необходимо готовить лоскут в несколько этапов. Сначала вырезают весь запланированный участок лоскута, но отслоениие его краев проводится не более чем на 1-2 см. После этого вся рана зашивается. Через 5-10 дней проводится отслоение всего лоскута. Если и после этого есть сомнение относительно его удовлетворительного кровоснабжения, то лоскут снова вшивается на материнское место, а пересадка его производится через 5-7 дней. Названые выше методы кожно-жирових пластик дають возможность закриттия глубоких раневих дефектов от 50-70 до 150-200 кв.см.
Они достаточно широко используются при ранних хирургических вмешательствах для реваскуляризации обнаженных глубоких структур, а также при устранении послеожоговых и посттравматических трофических язв.
Стебельчатый лоскут Филатова формируется из лоскута кожи на двух ножках, края которого сшиваются и образуюется цилиндр. Соотношение длинны кожных лоскутов к ширине 2:1-3:1. При формировании стебля используется кожа и только часть слоя подкожной клетчатки, чтобы можно было сшить края раны без натяжения. Средняя толщина стебля на животе равна 15 мм, ширина такого стебля должна достигать 9-10 см.
Стебельчастый лоскут имеет ряд положительных качеств и выгодно отличается от других способов пластики. Одним из них является его хорошое приживления даже в тех местах, где ткани очень изменены рубцами. Более того, стебельчатый лоскут благоприятно влияет на рубцовую ткань, способствуя ее размягчению и улучшению внешнего вида. Приживление к краям дефекта ткани стебля, перемещая в нормальные анатомические границы смещенные и деформированые ткани, устраняют их перерастяжение, восстанавливают нормальное кровообращение, что приводит к улучшению местных обменных процессов в тканях. ( Ф.М. Хитров , 1948). Кроме этого, ценным свойством стебля является то, что он может быть подготовлен практически на любом участке тела и перемещен к месту дефекта без значительных нарушений кровообращения при миграции.
Трубчатые стебли могут подпадать под различные неблагоприятные воздействия, например , перегибы , сжатия, искажения ножки т.п. Это ведет к нарушениям питания стебл , его частичного или полного некроза.
Формирование стебля ( рис. 35 ) и все этапы его переноса необходимо тщательно продумать и запланировать, испытать различные типы вынужденного положения конечности. Дефект на месте формирования лоскута закрывают сразу после операции, приближают края раны после их мобилизации. Удаление остатков жировой клетчатки облегчает сближение краев раны. Если невозможно закрыть дефект полностью, то на раневую поверхность, которая осталась, пересаживают аутотрансплантат.
Рис.35 Формирование стебельчастого лоскута
Состояние стебля проверяют через 6 ч после операции. Незначительный цианоз без тенденции к усилению, не требует никакого вмешательства. Темно – синие пятна свидетельствуют о кровоизлиянии. Кровь может быть выбрана с помощью толстой иглы или путем насечки на стебле. Нарастающий цианоз свидетельствует о тяжелом нарушении кровообращения, которое может привести к некрозу. В таком случае необходимо осмотреть ножку стебля, ликвидировать возможное сдавливание, снять швы в месте обнаруженного натяжения. Если эти меры будут неэффективными, нужно снять швы и развести края стебля по его длине.
Различие швов на стебле или на материнской основе можно наблюдать в тех случаях, если по линии швов имеется натяжение между краями раны, или наступает некроз кожи в результате затяжки швов, мацерации. Эти осложнения могут наблюдаться на 8 -14 – й день после операции. В таких случаях дальнейшие этапы операции приходится откладывать на поздний срок, конечное моделирование стебля затруднено.
При нормальном течении процесса заживления все швы могут быть сняты на 10-й день. Через 14 дней после операции можно приступить к тренировке стебля, целью которого является улучшение кровообращения, расширение сосудов в питательной ножке.
Стебель можно считать готовым к пересадке в том случае, если при вижимании из него крови путем массажа, сразу наблюдается нормальная окраска стебля. В таком случае ножку стебля можна отрезать и перенести сразу к дефекту или на руку, а через нее в дальнейшем – к месту дефекта. При закрытии дефекта стебель нужно полностью развернуть (рис.36), чтобы им можно было закрыть весь дефект.
Рис. 36 Развертка стебельчатого лоскута перед закрытием дефекта
Рис. 37
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Свободная пересадка кожи – один из распространенных способов кожно – пластических операций, который используется при замене потерянного кожного покрова или его рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспалительных заболеваний, а также дефектов кожи после хирургического удаления опухолей, сосудистых или пигментных пятен.
Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного лоскута. Эпидермальный и соединительнотканный слои имеют толщину от 0,5 до 4,0 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека.
Свободную пересадку кожи проводят по всей толщине, то есть пересаживают эпидермис и дерму без подкожножирового слоя, или пересаживают лоскуты средней толщины, в состав которых входят эпидермис и разный по толщине слой кориума.
Кожные лоскуты толщиной 0,6 и больше нужно относить к категории толстых трансплантатов, лоскуты толщиной 0,5 – средних и 0,25 – тонких трансплантатов ( Ф. Буриан , 1967).
Независимо от толщины срезанных свободных кожных лоскутов всегда срезается ростковый слой кожи, а соотношение между эпидермисом и собственно кожей составляет 1:1, а в лоскутах средней толщины эти соотношения 1:3-4 ( М.Ю. Войлочный , 1980).
Чаще при закрытых ранах у больных с ожогами для устранения послеожоговых контрактур используют расщепленные свободные кожные лоскуты . В зависимости от толщины среза свободных кожных лоскутов они всегда содержат эпидермис, сосочковый слой и часть сетчатого слоя дермы.
![]() |
|||
![]() |
|||
Рис. 38 Ауто и ксенодермопластика ран
![]() |
Рис.39 Результат лечения
При лечении ожоговой болезни, раны после ранних хирургических некректомий, гранулирующие раны закрывают тонкими, иногда лоскутами средней толщины. При лечении послеожоговых контрактур в большинстве случаев пересаживают свободны кожные лоскуты средней толщины и нередко толстые кожные лоскуты, а на лице полнослойные кожные лоскуты.
Рис. 40 Аутодермопластика полнослойными лоскутами на лице
Срезание свободных кожных лоскутов проводится с помощью дерматомов.
На месте среза свободного расщепленного кожного лоскута остается донорская рана дном которой является сетчатый слой кожи (дерма). На эту рану накладывается стерильная повязка, которая снимается только после эпителизации раны.
Можно закрывать донорские раны лиофилизированными ксенодермотрансплантатами. Эпителизация донорских ран при этом наступает быстрее на 3-4 суток.
Источником эпителизации донорской раны являются дериваты кожи – сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Донорская рана заживает в зависимости от толщины срезаемого кожного лоскута в срок от 8 до 12-14 дней. При срезаннии тонких свободных кожных лоскутов после эпителизации донорской раны через несколько дней возможно повторное срезания свободного кожного лоскута, что значительно увеличивает возможности восстановления утраченного кожного покрова.
Нагноение донорского места увеличивает срок его заживления, а при осложнении может привести к развитию грануляционной раны.
Повторно срезанные трансплантаты, как и первично срезанные, хорошо приживают, обладают свойствами, аналогичными пересаженным кожным лоскутам в соответствии с их толщиной.
В качестве донорских мест используют не только здоровые областя кожи, но и можно использовать эпитэлизированные участки ожогов I-II – Ша степеней.
Тонкие свободные кожные лоскуты не сокращаются, лоскуты средней толщины сокращаются на 20-25 %, а толстые – на 50 %. Для увеличения площади закрытия ран одним лоскутом его перфорируют специальным аппаратом – перфоратором. Последний позволяет наносить многочисленные надсечки (перфорации) в шахматном порядке, что дает возможность увеличить площадь закрытия ран в 2-6 раз. Свободный перфорированный таким способом кожный лоскут имеет сетчатую структуру, его и называют «сетчатым кожным лоскутом».
Пересаженные свободные кожные лоскуты подшивают, после операции накладывают давящие влажно – высыхающие повязки с антисептиками. В дальнейшем проводят регулярные перевязки до полного приживления пересаженного лоскута и заживление мелких ран. Перфорационные отверстия заживают самостоятельно путем эпителизации.
С 2-3 суток и в дальнейшем после свободной пересадки кожи между кожным лоскутом, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция, которая дает возможность обеспечить питание и приживления лоскута. Плазматическая циркуляция обусловлена проникновением в лоскут жидкости из расширенных и пораженных кровеносных и лимфатических сосудов дна раны и обратным проникновением жидкости из кожного лоскута. В лоскут прорастают сосуды и восстанавливается кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени в области краев и дна раны. В зависимости от толщины свободных кожных лоскутов кровоснабжения начинается с 2-3 суток, первичная сетка сосудов формирується до конця 7-8 дня, а конечная – до конца 14-15 дня (Девис и Траута, 1927; М.И. Литкин, 1960).
Чем тоньше лоскут, тем полнее и быстрее восстанавливается в нем плазматическая циркуляция и кровообращение . Наиболее долго длится этот процесс в полнослойном кожном лоскуте. Даже относительно тонкий слой подкожно-жировой клетчатки, который сохранен в полнослойном кожном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Приостановление восстановления этих процессов в глубоких слоях кожи приводит к частичному и полному некрозу лоскута.
Лучшим дном раны, на которое хорошо приживаются аутотрансплантаты является рыхлая соединительная ткань, хуже – мышцы, фасции и надкостница. Не обеспечивают плазматическое питания и прорастания сосудов кости, сухожилия, связки, поэтому пересаженные на них свободные кожные лоскуты не приживаются. Промежуточное положение занимает жировая ткань, свободная пересадка кожи на которую заканчивается успешно. Гранулирующая рана хорошо воспринимает свободные кожные лоскуты. Грануляции являются производным соединительной ткани, а потому они хорошо обеспечивают питание пересаженных свободных кожных лоскутов. Однако перед пересадкой кожи грануляции не должны иметь участков некроза, не быть набухшими, выделения должны быть незначительными , серозными , а сама рана должна иметь отпечаток сетки марли. Активная подготовка такой раны требует от 18 до 25 дней .
В зависимости от толщины срезаемого свободного кожного лоскута на каждые 100 кв. см донорской раны возникает кровопотеря от 50 до 70 мл крови.
Первые шаги в дерматопластической хирургии сделал швейцарский хирург J.Reverdin , в 1869 году он пересадил небольшой фрагмент кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану. А в 1874 году K.Thiersch предложил пересаживать аутологичные кожные трансплантанты шириной 1 см, толщиной 0,3-0,4 мм.
Пластическое закрытие ожоговых ран является поворотным моментом в хирургическом лечении больных с глубокими поражениями дермы, непосредственные и отдаленные результаты которого в равной степени зависят от того, насколько своевременно и адекватно была восстановлена целостность кожного покрова. Исходя из накопленного до настоящего времени богатого клинического опыта большинство авторов находит патогенетически оправданным и целесообразным более раннее устранение послеожогового раневого дефекта. При этом в качестве пластического материала чаще всего используются расщепленные перфорированные кожные аутодермотрансплантаты.
Оригинальную технологию увеличения площади аутопластического закрытия ран предложили американские хирурги Meek et Wall в 1958 году. Методика предусматривала фиксацию аутотрансплантатов на специальных пластинах из пробкового дерева и разделения кожных лоскутов на отдельные сегменты размером 3х3 мм . В дальнейшем аутотрансплантаты переносят на предварительно сложенные полиэтиленовые салфетки при развертывании которых микроаутотрансплантаты удаляются друг от друга, это позволяет увеличить площадь донорской кожи в соотношении 1:3, 1:4, 1:6 и 1:9. Предложенную технологию на сегоднешний день усовершенствовали изобретатели из западной Европы V. Bursen et T. Klign. Для широкого клинического внедрения предложенной технологии, нидерландская компания Humeca разработала высокопрофессиональное техническое оборудование
.
Рис. 41.Meek-перфоратор для увеличения площади трансплантатов
Рис. 42.Meek-салфетки для для увеличения площади трансплантатов
Новые подходы в решении проблемы дефицита донорских ресурсов кожи предлагают украинские ученные. А.Е. Грязин разработал методику закрытия раневых поверхностей аутомикродермотрансплантатами, иммобилизованными в дерме ксенотрансплантатов. Автором доказана высокая производительность разработанной технологии, которая в 20 раз превышает эффективность традиционной аутодермопластики. Аналогичный по принципу метод увеличения площади пластического закрытия ран, предлагает В.И.Нагайчук. В основе методики лежит комбинация микроаутодермопластики с ксенопластикой ран.
Свободная аутодермопластика, благодаря относительной своей простоте и доступности считается “золотым стандартом” при оказании хирургической помощи больным не только с критическими но и ограниченными термическими поражениями. Вместе с тем, следует отметить, что в последние годы в дерматопластичний хирургии существенно возросли требования к функциональным и эстетическим результатам лечения обожженных. Это обстоятельство побуждает к пересмотру и совершенствованию традиционного подхода при определении показаний к свободной аутодермопластики глубоких ожогов. Не менее важное значение имеет также разработка и внедрение в повседневную клиническую практику альтернативных, более эффективных пластических операций.
Для успешного проведения вышеуказанных операций конструкторы и врачи предлагали различные варианты режущих инструментов предназначенных для забора донорских кожных трансплантатов. Так, еще в 1962 г. С. А. Полищук собрал из литературы сведения о 58 дерматомах и 18 приспособлений для срезания расщепленных лоскутов, а в 1967 г. В. Н. Глыбин сообщил уже о 80 разновидностей подобных инструментов. На сегоднешний день на рынке медицинской техники различными производителями предлагается большой ассортимент специализированного медицинского оборудования вышеуказанной категории.
Первым инструментом для срезания расщепленных лоскутов кожи, следует считать нож Тирша, для пользования которым были необходимы специальные навыки. Ножи Блэра – Брауна, Ларго, Гамби, Бурмистрова отличаются от него важной особенностью – наличием специальной ограничительной планки, прикрепленной к режущей кромке это позволяет срезать лоскут заранее заданной толщины. Теперь эти ножи чаще используются не для срезания трансплантатов, а для иссечения пораженных тканей при проведении некрэктомии.
В настоящее время основным инструментом для взятия кожных трансплантатов считается дерматом, впервые был разработан еще в 1939 году врачом E. Padjett и инженером G.I. Hood. За 74 года, прошедших с того времени, было предложено большое количество различных типов инструментов, изобретатели которых решали одну задачу: обеспечить надежное и простое срезание расщепленных кожных трансплантатов. Причем каждый вид инструмента имеет свои особенности и преимущества, что обусловило потребность в классификации указанного оборудования. Еще в 1963 году Б.С. Бобров предложил разделить все типы дерматомов на два класса :
Класс А. Дерматомы с возвратно-поступательным движением режущей части.
-Ручные дерматомы:
1) ножи без ограничителя толщины срезаемого слоя: а) с постоянным режущим лезвием, б) со съемным режущим лезвием;
2) ножи с ограничителями толщины срезаемого слоя: а) с постоянным режущим лезвием, б) со съемным режущим лезвием;
3) дерматомы с рычажными передачами и мультипликаторами;
4) дерматомы барабанного типа: а) клеевые, b) не клеевые;
5) вакуумные дерматомы.
-Механизированные дерматомы:
1) електродерматомы: а) с дистанционным приводом, б) со встроенным приводом;
2) пневматические дерматомы.
Класс Б. Дерматомы с вращательными движениями режущей части (дерматомы роторного типа).
– Ручные дерматомы.
-Механизированные дерматомы:
1) электродерматомы: а) с дистанционным приводом, б) со встроенным приводом в) пневматические дерматомы.
На сегоднешний день описанная выше классификация требует существенных дополнений, поскольку за последние 50 лет многие авторы предложили целый ряд новых технических решений с учетом развития современных технологий и новых требований к проведению хирургической дермопластики. Большое количество инструментов, нередко довольно сложных, определяется как потребностью в них, так и отсутствием моделей дерматомов, которые являются универсальными и полностью удовлетворяют хирургов. Опыт показывает, что при лечении обожженных больных желательно иметь дерматомы различных типов.
Особенно актуальным остается вопрос технического обеспечения для лечения ожоговых больных с выраженным дефицитом донорских ресурсов кожи. Так, в 1967 году Tanner и Vandeput с целью увеличения площади закрытия ран разработали специальный дерматом-перфоратор для получения сетчатых аутодермотрансплантатов. На сегоднешний день ряд известных зарубежных компаний (Zimmer, Aesculap, Humeca) предлагают усовершенствованные перфораторы на рынке медицинской техники
Рис. 42. Перфоратор для увеличения площади аутотрансплантатов.
Оригинальным продуктом Нидерландской компании Humeca является специализированный перфоратор для проведения микродермопластикы ран. В настоящее время автоматизированные MEEK – WALL – дерматомы успешно используются в передовых ожоговых центрах мира с целью увеличения ресурсов донорской аутокожи при лечении критических ожогов.
Современные инструменты зарубежных производителей стерилизуются путем автоклавирования. Динамическая система привода в указанных приборах подлежит химической стерилизации. Особенности конструкции данных инструментов требуют внимательного проведения всех этапов очистки и дезинфекции. Новейшие образцы таких медицинских изделий, которые сейчас активно используются в зарубежных клиниках, дорогостоящие и практически недоступны для отечественных специалистов.
Поэтому возникает необходимость широко внедрять унифицированные, научно обоснованные технологии очистки, дезинфекции и стерилизации хирургического инструментария, гарантирующие полную их микробную деконтаминацию. Наряду с этим, применение технологий одноразового использования медицинских инструментов и средств медицинского назначения, снижает до минимума риск нозокомиального заражения пациентов.
На базе ожогового отделения Тернопольской городской клинической коммунальной больницы скорой помощи разработанная инновационная серия специализированного медицинского оборудования для трансплантации кожи.
Серия высокотехнологических инструментов представлена в трех вариантах:
а ) исполнение 00 – электродерматом с режущей головкой одноразового использования. Технология одноразовости позволяет повысить уровень эпидемиологической безопасности при работе в хирургическом стационаре, снижает до минимума риск внутрибольничного заражения пациентов опасными инфекциями, в частности ВИЧ- инфекцией, вирусами гепатита (В) и (С) , а также значительно сокращает время подготовки к операции;
в) исполнение 01 – электродерматом с линейной режущей головкой многоразового использования. При решении технического задания было принято во внимание то, что стабильное положение лезвия возможно при условии регулярной замены рабочих деталей механизма линейного перемещения в котором целесообразно изменить конфигурацию каретки и изготовить ее из полимеров для удешевления материальных затрат. Использование лезвия и режущей каретки в качестве единой монолитной конструкции с кратковременным циклом работы позволяет предупредить появление люфта между рабочими поверхностями механизма, что в свою очередь обеспечивает высокое качество работы инструмента .
с ) исполнение 02 – дисковый електродерматом с режущей головкой многоразового использования. Указанная модель электродерматома эффективно применяется при послойном удалении пораженных тканей при проведении некрэктомии. Также инструмент используют для получения трансплантатов кожи в сложно – доступных донорских участках.
Режущая часть дерматома в 01 и 02 исполнениях подлежит стерилизации путем автоклавирования, а лезвие в указанных моделях дерматомов используется по принципу одноразового использования. Система локального привода с блоком аккумуляторных батарей является герметической и выдерживает химическую стерилизацию.
Рис. 43. Разработанная на базе ТГМУ универсальная серия специализированного медицинского оборудования для трансплантации кожи.
Универсальная серия специализированного медицинского оборудования для трансплантации кожи позволяет решить различные задачи хирургической пластики глубоких дефектов дермы.
Технологические параметры одноразовой режущей головки (исполнение 00 ) позволяют проводить забор ультратонких трансплантатов кожи (толщиной 0,06-0,1 мм ), применение которых позволяет сохранить донорские ресурсы кожи у больных с глубокими ожогами большой площади, что особенно важно при лечении тяжело – обожженных детей. Одной из преимуществ дерматома есть возможность повторного использования его в ургентных случаях, что обеспечивается быстрой заменой одноразовой стерильной режущей головки и использованием специального стерильного рукава для защиты системы привода.
Новая модель линейного электродерматома (исполнение 0 ) позволяет проводить забор трансплантатов кожи с ровными краями, шириной 120 мм. Такие трансплантаты используют для пластики дефектов больших размеров при проведении пластических операций в косметически и функционально важных участках (пластика дефекта после удаления рубцов , опухолей).
Впервые на мировом рынке медицинской техники предложена модель дискового електродерматома (исполнение 02), который оснащен локальной динамической системой привода и ножами одноразового использования. Инструмент эффективен при проведении некрэктомии на этапах раннего хирургического лечения обожженных. Изделие медицинского назначения соответствует современным стандартам стерилизации и имеет ряд преимуществ перед другими аналогами.
Технология одноразового использования режущей головки дерматома (исполнение 00) и модифицированных ножей (исполнение 01 и 02) позволила полностью исключить необходимость осуществления стерилизации важных рабочих элементов дерматома после каждого оперативного взятия донорской кожи с целью превентивной профилактики заражения ВИЧ от больных СПИДом, вирусами гепатита В и С, а также других опасных инфекционных заболеваний. Кроме того предложенная технология значительно снижает риск инфицирования пациентов в результате возможных нарушений режима предстерилизационной обработки инструментов и их последующей стерилизации.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
Лечение пострадавших от ожогов не заканчивается после возобновления целостности кожного покрова. По данным разных авторов, в большинства детей, после ожогов, развиваются рубцовые деформации и контрактары, подлежащие хирургическому лечению. До 30% детей, перенесших глубокие ожоги различной локализации, в дальнейшем следует проводить реконструктивно-восстановительные операции.
Особенностью детского организма является повышенная способность к пролиферации тканей и их склонность к значительной ретракции, что играет значительную роль в патогенезе рубцовых контрактур и деформаций. Кроме того, в связи с интенсивным ростом детского организма возникают вторичные изменения отставание в росте рубцово измененных тканей. При этом любая деформация значительной степени усиливаетсяется вследствие сдерживающего влияния рубцов на рост глубоких структур (сосудов, нервов, сухожилий, связочного и костно-суставного аппарата) что может привести к тяжелым и необратимым изменениям функционально важных анатомических образований.
Длительное существование грубых рубцов вызывает нарушения физического развития, а деформирующие рубцы негативно влияют на психическое развитие, обусловливая формирование патологической личности.
Система медицинской реабилитации включает комплекс мер с момента поступления больного в стационар до полной хирургической коррекции последствий ожоговой травмы. Одним из основных принципов в реабилитации обожженных является ее раннее начало. В первые 6-12 месяцев после выписки из стационара необходимое проведение консервативных мероприятий, направленных на предупреждение и рассасывания рубцов. Комплекс этих мероприятий включают шинирование в положении гиперкоррекции в сочетании с лечебной гимнастикой, механотерапию, магнитотерапию, компрессионные повязки, силиконовые пластины или ношение специальных эластических костюмов, санаторно – курортное лечение с использованием сероводородных, радоновых ванн.
Следующим этапом мероприятий по устранению рубцовых последствий ожоговой травмы является хирургическая реабилитация.
Анализ клинических результатов показывает, что часто при лечении ожогов и их последствий хирурги не учитывают анатомо-физиологические особенности зон поражения. Оперативные методики, не соответствуют клинико-эстетическим требованиям, недостаточно полно применяются методы консервативного реабилитационного лечения.
Главные задачи хирургов при лечении данного вида деформаций – быстро, максимально точно восстановить нормальное функциональное состояние пациента и совместно с психоневрологами устранить последствия психоэмоциональной травмы.
В каждом конкретном случае для пациента составляют индивидуальный план всех этапов комплексного восстановительного лечения, который включает:
• предоперационную подготовку;
• хирургическое лечение с применением различных способов кожно – пластических операций в зависимости от клинической картины повреждений, топографо – анатомической структуры, функционального состояния тканей пораженной зоны;
• тщательный послеоперационный надзор;
• систему консервативных противорецидивных мероприятий в разные сроки проведения операций на госпитальном и амбулаторном этапах. Предоперационная подготовка
Для определения объема материала, необходимого для кожной пластики, следует провести анализ пораженной области:
• подробно изучить локализацию, форму, величину дефекта, деформации;
• оценить степень функциональных нарушений;
• следует отметить, что при рубцовых деформациях истинная величина дефекта определяется после удаления рубцов и размещения тканей в правильном положении, поскольку раневая поверхность всегда больше площади высеченной рубцовой ткани.
Для успешного проведения планируемой операции большое значение имеет состояние окружающих тканей и возможность их использования. Деформированная рубцамы кожа, мало эластичная и слабо способна к сокращению – растяжению , является плохим пластическим материалом. Так, заживления ожоговых и послеоперационных ран вокруг естественных отверстий лица связано с характернимы анатомическими изменениями: выворотом век, губ, микростомой, эпикантусом углов рта и век, мышечными контрактурами и нарушением рельефа. Косметические и анатомические изменения влекут за собой тяжелые функциональные расстройства, приводят к психическим нарушениям.
Наличие рубцов, вызывающих функциональные нарушения, является прямым показанием к операции даже при молодых рубцах. Кроме того, необходимо устранять рубцы, ведущие к осложнениям со стороны глаза и путей отвода слезы, вызывают постоянную слюнотечение и нарушение питания , до контрактур шеи, что приводит к нарушениям венозного оттока крови из головы. Рубцовые деформации щеки и подбородока могут вызвать нарушения в строении лицевого скелета, особенно опасно в детском возрасте.
При подготовке пациента к операции необходимо учитывать как общее, так и психическое состояние его организма.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Основные принципы, которыми мы руководствуемся при выполнении операций по поводу рубцовых деформаций следующие:
– Вскрытие рубцов навсю их толщину с одновременным или поэтапным удалением рубцово-измененных тканей до неповрежденного слоя.
– Замещение дефектов адекватными по толщине кожными или сложно-составными лоскутами
– Пластика оперированных органов в положении их гиперкоррекции или нормы и адекватная иммобилизация
– Ранняя реабилитация.
Из арсенала кожно-пластических операций мы применяем следующие:
– Поэтапную деепидермизацию при поражениях поверхностных слоев эпителия кожи с образованием рубцов без функциональных нарушений
– Пластика расщепленными аутодермотрансплантатами при поражении кожи с образованием рубцов
– Использование местных тканей, лоскутов на ножке, ротационных лоскутов при глубоком поражении кожи
– Применение стебельчатых или васкуляризированных лоскутов для устранения распространенных и глубоких рубцовых повреждений при наличии грубых анатомических и функциональных нарушений.
– Пластические операции путем растяжения тканей с помощью экспандеров.
Консервативное лечение является своего рода предоперационной подготовкой, которую следует проводить непрерывно до решения вопроса об операции.
Понимание процессов, происходящих в рубцах, позволяет научно обоснованно решать вопросы выбора сроков операций. Принято оперировать больных через 1,5-2 года после заживления ожоговых ран, то есть созревания и обратного развития рубцов. Это, во-первых , обеспечивает лучшие условия операции – рубцы легко удалять по промежуточному слою, а, во-вторых, хирургическое вмешательство не дает новых толчоков к бурному развитию рубцов, что наблюдается при повреждении свежих рубцов.
Мысль о том, что рубцы можно удалять после их созревания часто ошибочно. Зачем так долго лечить рубцы, если их потом удалять ? Наоборот, нужно оперировать в ранние сроки, как только больной восстановил свои силы после травмы. Обычно это третий месяц после травмы. Ранние операции особенно необходимы детям, у которых быстро нарушается развитие костей, мышц, сухожилий, суставов, и, кроме того, пациентам с рубцами, расположенными на открытых частях тела. У них часто развиваются психологические расстройства, комплекс неполноценности.
Последние данные лечения рубцов у детей свидетельствуют о том , что для растущего организма, сроки составляют 3-6 месяцев, потому последствия длительного присутствия деформации более значимы как функционально так и косметически чем операционная травма и ее последствия. Итак, к выбору сроков хирургического вмешательства нужно подходить строго дифференцированно.
Рубцовые деформации и вызываемые ими контрактуры настолько разнообразны, что требуется большой опыт и искусство пластического хирурга, чтобы установить подходящее время для операции, выбрать оптимальный способ пластики, тщательно и правильно выполнить ее, предупредить осложнения и таким образом обеспечить полное и окончательное лечение в максимально короткие сроки и с меньшим числом операций.
Оптимальным сроком хирургического вмешательства по поводу послеожоговых контрактур можно считать 6-12 месяцев после заживления ожоговых ран. При распространенных ожогах этот срок необходим для нормализации функций органов и систем, пораженных в результате травмы, а также для стабилизации процессов, происходящих в рубцовых тканях. Исключение составляют контрактуры и деформации кисти, шеи, рубцовый выворот век, губ – они требуют неотложного хирургического лечения в срок от 3 месяцев.
У детей до 2-3 лет рубцовые контрактуры, которые не влекут за собой вторичные изменения костно-суставного аппарата, в связи с рецидивами по мере роста оперативные вмешательства могут быть отложены до возраста от 5-8 лет, когда рост ребенка замедляется. В связи с отставанием в росте восстановленного кожного покрова и рубцевоизмененных тканей могут возникать рецидивы контрактур, что требует своевременной коррекции. Поэтому диспансеризация детей должна осуществляться планомерно до окончания их роста, а в плане лечения необходимо предусматривать последовательную хирургическую коррекцию возникающих деформаций.
После выполнения реконструктивно-восстановительных операций продолжается комплекс мероприятий, направленных на закрепление достигнутого результата. При этом существенное значение имеет надежная и достаточно длительная (до 4-6 месяцев) иммобилизация, которая обеспечивает приживление перемещенных тканей и предупреждает вторичную ретракцию кожных трансплантатов. Иммобилизация должна сочетаться с лечебной гимнастикой, направленой на разработку движений, и другими мерами, способствующими предупреждению рубцевания и рассасыванию рубцовой ткани.
Рубцовые контрактуры, деформации, другие поверхностные дефекты после ожогов в основном являются дерматогенными, поэтому реконструктивные кожнопластические операции составляют большинство хирургических вмешательств (около 95 %). Для этого могут быть использованы различные методы кожной пластики. Оперативные вмешательства на костно-суставном и сухожильно-связочном аппарате как самостоятельные операции составляют около 5 %.
Прежде чем решить вопрос о пластической операции, необходимо оценить состояние больного, обследование которого проводится согласно правил, принятых в хирургии, тщательно проводится предоперационное обследование, учитывается состояние психики и способность ребенка перенести сложное, длительное лечение, особенно сопровождающегося после операции иммобилизацией в вынужденном положении. Особое внимание следует уделить больному и его родителям, которые упорно добиваются операции в целях корекции небольшого или вообще мнимого недостатка.
Несмотря на прогресс диагностики и вопреки всем сложным методами лабораторных исследований, клинический опыт и внимательное отношение к больному продолжают оставаться лучшим источником информации для определения объема необходимого оперативного вмешательства.
Выбирая способ кожной пластики, необходимо учитывать тяжесть рубцовых изменений, характер рубцов, их локализацию, возраст больного.
Согласно классификации Б.В. Парина , послеожоговые контрактуры и деформации разделяются на 4 степени.
I степень – присутствие ограниченных рубцовых тяжей, которые натягиваются при предельных движениях конечностей в суставах и немного ограничивают подвижность.
II степень – когда вокруг суставов разрастаются рубцы, при максимально возможном движении напрягаются, приобретая вид «перепонок», почти наполовину ограничивая движения в суставах.
III степень – наблюдается резкое ограничение функции сустава массивными рубцами. Эти рубцы распространяются далеко от сустава и вокруг него. Они ограничивают объем движений в суставе более чем наполовину.
IV степень – характеризуется полной или почти полным отсутствием движений в суставе, вызванном сращиванием двух плоскостей или поглощением сустава в плотное рубцовое поле.
Согласно этой классификации при контрактуре I степени проявляются лишь косметические недостатки, функциональные нарушения мало выражены или отсутствуют, показания к хирургическому лечению относительные. При контрактуре I-II степени с успехом может быть использована местная кожная пластика. При тяжелых деформациях III и IV степени можно использовать свободную, комбинированную кожную пластику или пластику на питающей ножке, а также стебельчатым лоскутом, особенно там, где необходимо замещение объемных дефектов, в плане лечения может быть предусмотрено применение различных способов кожной пластики. Особенно это касается кисти, поскольку деформации кисти весьма разнообразны и полное их устранение не всегда возможно каким-либо одним способом кожной пластики.
Прежде чем планировать оперативное вмешательство, нужно определить распространенность дефекта как в глубину, так и по площади, выяснить степень поражения тканей и структур подлежащих замещению, оценить качество и необходимое количество пластического материала.
План операции разрабатывают до мельчайших подробностей, следуя от простого к сложному. Необходимо найти самый простой способ перемещения пластического материала к месту дефекта, а также способ иммобилизации после операции. Следует выбрать место и форму разреза, который выполняется в целях устранения деформации или дефекта, а также для пересадки пластического материала.
Разрезы следует делать в естественных складках кожи, которые в большинстве случаев не соответствуют линиям Лангера. Расположение и направление разреза кожи должно быть наиболее подходящим для конкретного вмешательства, но в то же время он должен наилучшим образом отвечать функциональным, физиологическим и эстетическим требованиям. Наиболее полно отвечает этому разрез с учетом силовых линий, то есть по линии перпендикулярной направлению мышечных сокращений.
Успех пластической операции во многом зависит от тщательности остановки кровотечения. Раны с возможностью возникновения вторичного кровотечения, образование гематомы или серомы, следует дренировать. Если рана большая, то достаточно пользоваться капиллярным дренажем, вводимого между краями раны в подкожную клетчатку. Для дренирования распространенных глубоких ран применяются дренажи с боковыми отверстиями, которые вводят в глубокое расположене место раны. Дренируют раны в течение 24-48 часов после операции.
При планировании операции хирург должен учесть:
а) выбор метода обезболивания;
б) характер операционной травмы;
в) величину, глубину и форму дефекта;
г) функциональную и эстетическую особенность кожи в участке дефекта;
д) с какими тканями связан дефект кожи, где необходимо проводить оперативную коррекцию;
е) какой вид пересадки нужно применить;
ж) из какой части тела без нарушений функции и косметики можно взять лоскут кожи для пересадки.
Выбор метода обезболивания (наркоза, местной или проводниковой анестезии) зависит от характера и объема операции, состояния больного, его возраста. Большие за объемом и продолжительностью операции, а также большинство операций у детей проводят под общим обезболиванием. Вопрос премедикации, наркотических средств и способа обезболивания нужно решать вместе с анестезиологом.
В пластической хирургии важное значение имеет оперативная техника, которая должна быть максимально атравматичной. Характер заживления операционной раны зависит не только от конституционных и гормонально-метаболических, но и от местных факторов, среди которых основным есть направление линий разреза. В одном и том же участке тела один из разрезов заживает почти с незаметным, а другой – из грубым келоидным рубцом. Такой результат зависит от движения мышц и натяжения отдельных участков кожи. Линию разреза кожи необходимо проводить параллельно к направлению движения мышц и натяжения отдельных участков кожи.
Мимические линии Контурные линии
Старческие линии
Рис. 44(А,В,С)
Манипуляции по краях кожной раны должны быть осторожными. Чем меньше они травмируются, тем лучше происходит заживления раны, меньше осложнений в послеоперационном периоде. Края раны нужно фиксировать тонкими, острыми, одно-, дво-, или четырех зубчатыми крючками. Хирургические пинцеты лучше использовать только для фиксации тех участков кожи, которые во время операции будут удалены.
Важное значение имеет тщательный гемостаз ран. Наличие крови между краями раны всегда нарушает нормальный процесс заживления. Это может привести к инфицированию раны. При сосредоточении крови под пересаженными лоскутами ухудшается их васкуляризация. Поэтому даже незначительные кровотечения должны быть полностью остановлены.
Кровь удаляется из поверхности раны марлевыми салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе. Марлевые салфетки нужно тщательно удалять, чтобы нити из них не попали в рану. Кровь удаляется прижиманием салфетки к ране. Грубое протирание раны может привести к спазму сосудов и восстановлению спустя некоторое время кровотечения. Наилучшим методом удаления крови из операционного поля есть ее отсасывание. Сосуд, который кровоточит, должен быть зажат тонким зажимом, а кровотечение из мелких сосудов в большинстве случаев останавливаются самостоятельно.
Кожу краев раны необходимо сшивать без их натяжения. Швы должны лишь придерживать края раны. Инородные тела (даже лигатуры) не должны оставаться в ране, поскольку они нарушают нормальные процессы ее заживления. Поэтому при вшивании подкожной жировой клетчатки лучше использовать беспрерывные швы, концы которых выводятся на кожу и их легко можно снять. Как шовный материал, нужно использовать синтетические нити, которые имеют гладкую поверхность и не раздражают ткани.
Синтетические нити имеют международную классификацию, которая учитывает номер нити, диаметр, прочность на разрыв (рис. 46).
Рис. 46 Характеристика синтетических нитей
Иглы также делятся на отдельные типы. Для каждой иглы подбирается определенный номер нити. Так, иглы типа “В” (рис. 47) мало изогнутые, равномерно утолщенные от острого конца к основе и используются для сшивания толстой кожи. Иглы типа “GА” и “G” (рис. 47) очень выгнутые и используются для сшивания подкожно-жировой клетчатки и мышц.
Рис. 47 Типы игл
Иглы типа “ОВ” мало изогнутые, тонкие, начиная из острого конца равномерно стают толстыми до одной трети их длины, а потом имеют одинаковый диаметр. Их используют для сшивания тонкой кожи и фасций. Атравматические иглы изготовляются фабричным способом вместе с нитью. Диаметр ушка иглы равняется диаметру нити. Игла и нить монолитны. Эти иглы используют для сшивания сосудов.
Во время операции травмируются ткани, которые находятся в плоскости разреза, кровеносные и лимфатические сосуды. В рану попадают коллоидные и клеточные компоненты крови и лимфы вместе с их ферментами. Часть клеток гибнет вследствие сдавливания зажимами, ранорасширителями, высушивания раны салфетками. Происходит сжимание чувствительных нервов и симпатичных нервных сплетений. Все это отрицательно влияет на ход процесса регенерации, может приводить к образованию рубцов. Поэтому при закрытии операционных ран и дефектов кожи травматического происхождения необходимо как можно меньше травмировать ткани. Это достигается правильным выбором иглы и нити, использованием для поднимания краев раны тонких одно- или двузубых крючков. Проведения иглы через ткани должно быть двухэтапным: вкалывание и вывод иглы должны проводиться в два этапа, самостоятельными движениями (рис. 48).
Рис. 48 Проведения иглы через кожу
Для соединения краев раны часто используют простой узловой шов. При его выполнении иглу надо вкалывать в кожу, отступая от краев раны на 4-
А Б
Рис. 49 Узловой шов.
Если края раны подняты, отпрепарированны, неодинаковой толщины, лучше использовать вертикальный матрасный шов. Он обеспечит закрытия раны без образования “мертвого пространства” на всю глубину: его начинают проводить с вкалывание иглы в кожу в направлении наружу на расстоянии 2-
А Б
Рис. 50 Вертикальный матрасный шов.
Горизонтальный матрасный шов выполняется так: атравматичную иглу с тонкой нитью вкалываем, отступая на 2-
Рис. 51 Горизонтальный матрасный шов Рис. 52 Наложения швов на раны
треугольной формы
Сшивания ран треугольной формы имеет свои особенности. На угловые участки кожи необходимо наложить швы, которые проходят параллельно к кожной поверхности и выводятся на нее с обеих сторон раны (рис. 52).
Поверхностные кожные раны зашивают однорядным беспрерывным швом (рис. 53). Последний проходит в дерме и начинается на одном конце раны (иглу вкалываем к середине дермы) на расстоянии одного сантиметра от края раны. Дальше нужно шить параллельно к кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место первичного укола иглы всегда должно быть расположено напротив места выхода так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Если нить не будет размещена на одинаковой высоте, то при ее затягивании кожа сморщится, а если не напротив один к одному – то при затягивании нити образуется щель. После наложения шва концы нити захватывают инструментами, приводят к полному сближению краев раны и на обеих их концах накладывают по одному узловому шву.
Рис. 53 Однорядный беспрерывный Рис. 54 Двурядный беспрерывный
шов шов
Глубокие кожные раны зашивают двурядными беспрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, второй – в дерме. Концы нитей в крайних точках раны связывают между собой (рис. 54).
Для наложения глубокого ряда швов иглу вкалывают на расстоянии
При зашивании разных тканей в глубоких ранах линия швов должна быть ступенчатой. (рис. 55).
В тех случаях, когда подкожная клетчатка тонкая, удалять ее для шва ступеньками не надо. Подкожная клетчатка в таких случаях мобилизуется с обеих сторон, пласты ее удваивают наложением один на второй и зашивают глубоким беспрерывным швом. Излишек кожи с одного стороны высекают. Внутренне-кожными беспрерывными швами соединяют края раны, после чего концы нитей подкожного и внутрикожного швов связывают между собою.
Рис. 55 Зашивание тканей ступеньками в глубоких ранах.
ДЭРМАТЕНЗИЯ
Дэрматензия – дозированное, длинное растягивание кожи (кожно-жировых тканей) вблизи раневого дефекта с целью получения дополнительного аутопластического материала с помощью которого становится возможным одноэтапное закрытие раневого дефекта без образования вторичного дефекта кожных покровов. Растягивания мягких тканей может осуществляться путем применения поверхностного натягивания с помощью аппарата Елизарова или аппаратов других конструкций – внешняя Дэрматензия. Наиболее приемлемым есть прикладывания усилий натягивания на кожу изнутри, со стороны подкожно-жировой клетчатки с помощью имплантированных подкожных экспандеров (имплантационная дэрматензия).
Вблизи дефекта кожи, которую необходимо заместить, выбирается донорское поле (место) участок здоровых кожных покровов, в зоне последнего оперативным путем создается подкожный карман, в котором имплантируется тканевой экспандер – эластическая камера, увеличения объема которого в дальнейшем осуществляется путем систематического введения у нее жидкости, тем самим происходит прирост здоровых кожных покровов. Объемом введенной жидкости определяется необходимый прирост кожи, которая в дальнейшем будет использована для одномоментного замещения как донорской раны, так и дефекта участка кожи.
Тканевые экспандеры изготовляются из латекса или силикона. Они имеют прямоугольную, круглую и серповидную формы. В Украине, России выпускают 8 типоразмеров экспандеров емкостью от 20 до 1000 мл, в западных странах (США, Франции) изготовливают 22 типоразмеры экспандеров, емкостью от 5-10 до 3000 мл. Чаще всего используются экспандеры от 100 до 800 мл.
В зависимости от размеров донорского места, типоразмера имплантированного экспандера, путем тканевого растяжения на протяжении 6-8 недель можно получить от 20-30 до 600-700 кв.см дополнительного аутопластического материала, который имеет усиленное кровоснабжение, сохраняет текстуру, цвет, чувствительность, которую имеет кожа донорского места. Дэрматензия используется при устранении контрактур шеи, суставов, деформаций молочных желез. Тканевое растягивание есть единственным методом, который разрешает устранить послеожоговые облысения, которые занимают до 50 % волосяной части головы.
Рис. 56 Послеожоговая аллопеция
Рис. 57 Наращивания кожи с помощью экспандеров
Рис. 58. Расправления наращенной кожи
ПРОЦЕССЫ ПРИЖИВЛЕНИЯ АУТО И КСЕНОТРАНСПЛАНТАТОВ
Приживления свободных аутодермотрансплантатов, разделяют на несколько этапов, которые нередко наслаиваются один на одного.
Различают: 1) образования склеивающего или промежуточного пласта;
2) дегенеративные процессы;
3) васкуляризацию
4) регенераторные процессы.
Питания пересаженного лоскута сперва осуществляется путем проникновения в его межклеточные щели тканевой жидкости. Кроме нее первыми из тканей ложа в трансплантат попадают лейкоциты, которые можно в нем обнаружить уже через 9 часов после пересадки. Основную роль в процессе питания аутолоскута после его пересадки имеет промежуточный пласт. Установлено, что период плазматического питания кожного аутолоскута длится 2-5 сутки. Исследовано, что все кровяные элементы проникают в трансплантат через сосуды склеивающего пласта. Даже до конца вторых суток после пересадки нет сосудов, которые росли бы с ложа в лоскут. Некоторые исследователи считают, что питания пересаженного лоскута в начале осуществляется путем проникновения в его межклеточные щели тканевой жидкости или за счет веществ, которые приносят лейкоциты.
Вследствие неполноценного питания пересаженных лоскутов на протяжении нескольких суток после пластики в их тканевых элементах развиваются дистрофические и некробиотические изменения. Дистрофические изменения прежде всего наступают в эпидермисе. Они захватывают небольшие, а иногда и большие участки. Эпидермис трансплантата местами становится толстым, поверхностные пласты отторгаются из базального пласта исчезает пигмент.
Дистрофические изменения наблюдаются и в дерме аутотрансплантатов. Часть элементов дермы гибнет и происходит активное новообразование межклеточного вещества за счет клеточных элементов склеивающего пласта, которые вросли в трансплантат.
Значительные изменения происходят также в сосудах аутотрансплантатов. Просвет сосудов после пересадки аутотрансплантатов не заполненный, они спазмируются. Спазм сосудов происходит вследствие травмы. Отдельные исследователи считают, что все сосуды пересаженной кожи на протяжении двух суток после пересадки гибнут. Они наблюдали в них стаз и гибель ядер эндотелиальных клеток.
Доказано что на 3-4 сутки вследствие пролиферации эндотелиальных клеток в склеивающем пласте получается много мелких сосудов. Новообразованные ветви кровеносных капилляров врастают в трансплантат. Наиболее убедительные данные о процессе васкуляризации трансплантату можно получить путем введения у сосуды красителей. С помощью этой методики установлено, что тонкие сосуды начинают появляться на конец вторых суток, а толстые – с 3-4 дня.
Считают, что кровообращение в лоскутах восстанавливаются через 4-5 суток после пластики. Это совпадает с данными, полученными с помощью изотопов.
Все исследователи единодушные в том, что до 6-7 сутки пересаженные аутолоскуты получают полноценное питание через сосуды, хотя по отношении к механизму роста сосудов из ложа и склеивающего пласта и установления контакта со старыми сосудами аутолоскутов существует разные мнения. Одни ученые придерживаются версии, что новые сосуды растут вдоль старых. Другие что образуются анастомозы между сосудами трансплантата и сосудами ложа и склеивающего пласта.
С помощью введения красителей установлено, что восстановление кровообращения в пересаженных свободных кожных лоскутах проходит разными путями:
1. В виде ранних связей между сосудами грануляционной ткани и сосудами трансплантата. Капилляры грануляционной раны часто врастают у сосуды трансплантата. Первоначальное кровообращение в свободном лоскуте создается именно по этом пути.
2. В виде прорастания сосудистых петель из капилляров грануляций. Новообразовавшиеся сосуды проникают в соединительнотканный пласт пересаженного лоскута. Этот путь медленный и сосудистые петли достигают кориума лишь на 12 сутки. Количество этих петель в трансплантате значительно больше, чем в нормальной коже. Часть из них в дальнейшем испытывает обратное развитие.
3. Путем прорастания капилляров, которые растут в грануляционной ткани. Эти капилляры доходят к основе свободного кожного лоскута, проникают внутрь некоторых старых сосудов и срастаются с их эндотелием. Этот период реваскуляризации клинически проявляется покраснением трансплантата. Этот путь васкуляризации не такой стойкий, как предыдущий.
Для успешного приживления аутотрансплантатов без сомнения большое значение имеет не только достаточный приток питательных веществ и кислорода, но и адекватный отток продуктов обмена. В связи с этим рядом с кровоснабжением важное значение имеет состояние и развитие лимфатических сосудов. По данным ряд авторов лимфообращение в трансплантате восстанавливается на 8 сутки, которое совпадает с исчезновением отека в лоскуте.
В литературе значительно меньше данных о восстановление венозной сети в пересаженных лоскутах. Кожные трансплантаты в первые дни имеют темную окраску. Это следствие более позднего восстановления венозной сети. Опыт показывает, что лоскуты становятся бледными в конце второй недели после приживления. Можно думать, что за этот период происходит восстановление венозных сосудов.
Морфологические исследования показывают, что судьба свободных кожных аутотрансплантатов зависит в конечном результате от соотношения дистрофических и некробиотических процессов с явлениями пролиферации и регенерации. При аутопластике преобладают последние, что и предопределяет приживления кожных лоскутов.
Процессы приживления аутодермотрансплантатов имеют место и при временном приживлении ксенотрансплантатов. Генетическая несовместимость ксенокожи с организмом реципиента приводит к отторжению ксенолоскута, что проявляется определенными особенностями как и временного приживления, так и неминуемым развитием процесса отторжения.
Довольно полно изученные морфологические процессы, которые происходят при временном приживлении ксенокожи. В первые часы, как и при аутопластике, получается склеивающий пласт, который обеспечивает плазматическое питание трансплантата. Проникновения в трансплантат капилляров происходит на 3-5 сутки.
Рис. 59 Прорастание гемокапилляров в ксенотрансплантат.
В это время оказывается миграция и отложения нового коллагена, то есть ранние проявления регенерации. Почти одновременно с васкуляризацией ксенодермотрансплантата, происходит значительная инфильтрация дермы и базальных пластов эпидермиса клетками с круглым ядром, преимущественно лимфоцитами. Эта “фаза воспаления” длится до10-15 дня. Следующая фаза, которая начинается с 15-17 дня, есть дегенеративной. Эпидермис ксенокожи это сильный антиген и гибнет раньше, чем дерма.
Гистологические исследования раневого участка после отторжения ксенотрансплантатов показали, что раневой участок готов к проведению пересадки аутодермотрансплантатов. Также выявлены признаки активации процессов регенерации в ране: увеличение количества клеток фибробластического ряда, активация эпителиоцитов придатков кожи, которые частично сохранились. Структурная организация гемокапиляров тоже свидетельствует про их активность, которая оказывает содействие процессам регенерации.
ПЕРЕСАДКА ТКАНЕВИХ КОМПЛЕКСОВ есть пересадкой кожно-жировых тканей вместе с рядом расположенными фасциями и мышцами, то есть пересадка кожно–мышечного лоскута, который имеет единственную магистральную артерию. При этом донорская рана частично или полностью ушита, если необходимо, вторичный дефект закрывается путем свободной аутодермопластики.
Пересадка тканевых комплексов проводится или с сохранением питания на сосудистой ножке, или в виде свободной пересадки тканевого комплекса. В первом случае перемещения взятых лоскутов определяется длиной сосудистой ножки. Чаще для такой пластики используют лоскут с широких мышц спины, ладони, предплечья (“китайский”лоскут), голени, тыла или подошвы стопы.
При свободной пересадке тканевые комплексы полностью лишены кровоснабжения. Они переносятся в участок раневого дефекта, где артериальное кровоснабжение и венозный отток восстанавливаются за счет соединения с магистральными сосудами, которые находятся вблизи раневого дефекта с использованием микрохирургической техники. В тканевые комплексы при необходимости могут входить и костные ткани (фрагменты отдельных костей).
Часто при лечении ожогов ІV степени, послеожоговых контрактур ІІ степени, следствий отморожений ІV степени используют тканевые комплексы с широкой мышцей спины, паховый лоскут, часто проводят пересадку отдельных пальцев стопы на кисть, закрытии торца культи стопы при отморожениях.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР ТКАНЕЙ
Фибробласты. Для ускорения подготовки обширных гранулирующих ран после некрэктомии используют клеточные культуры фибробластов. Применения их разрешает в дальнейшем пересаживать сетчатые лоскуты перфорированы 1:6.
При критических глубоких ожогах на площади 50-70% поверхности тела достаточно часто применяют пересадку искусственно выращенного эпителиального покрова путем пересадки его на гранулирующие раны. На 2-3 сутки в таких пострадавших проводят забор 50-100 кв. см свободного кожного лоскута, этот лоскут консервируют в определенных средах и отправляют в лабораторию для выращивания. В этой лаборатории на протяжении 22 -24 дней выращивают необходимое количество аутокератиноцитов (до10-12 тыс. кв. см и больше), и потом их отправляют в клинику, где находятся тяжелобольные. Здесь выращенные кератиноциты пересаживают на раны на протяжении 1-2 суток.
Использование такой методики лечения тяжело обожженных требует больших материальных затрат, только выращивание кератиноцитов стоит 25 -30 тыс. долларов США, а общие затраты на лечение одного потерпевшего составляют 180-200 тысяч долларов США.
Слизистой. Данные о возможности применения слизистой оболочки в качестве свободного трансплантата небольшие. Пользуются ними для закрытия дефектов конъюнктивы и небольших дефектов слизистой оболочки мочевыводящих путей.
Жировой ткани. Трансплантаты жировой ткани применяют для пломбирования запавших частей лица, которые обусловленные патологическими дефектами, а также для обвертывания сухожилий и накрывание суставных поверхностей. Чаще всего применяют для этой цели подкожно жировую клетчатку вместе с кориумом.
Фасции. При пересадке фасции следует помнить, что она лишена кровоснабжения. Через то ее приживление длится дольше, чем приживление тканей, которые имеют доброе кровоснабжение. Фасцию применяют для замены сухожилия, для закрепления стенок на лице, при параличе лицевого нерва. Применяют исключительно широкую фасцию бедра.
Сухожилья. Для восстановления утраченного важного в фукциональном отношении сухожилий, используют часть сухожилия второстепенного значения. Для пересадки подходят только тонкие сухожилия (например, сухожилия разгибателя четвертого пальца ноги или длинной ладонной мышцы) или сухожилия травмированного пальца.
Хряща. Хрящ состоит из гомогенного вещества, которое содержит клетки. Васкуляризация хряща минимальная; с возрастом кровоснабжение хрящевой ткани усиливается. Для трансплантации применяют главным образом гомогенный хрящ из хрящевого отдела ребра, реже из уха; хрящ ушной раковины содержит эластичные волокна. Небольшие трансплантаты можно брать из хряща носовой перегородки или
из хрящей крыльев носа.
Костей. Для пересадки применяют следующие типы костных трансплантатов:
1.компактные, плотные трансплантаты, которые получены из длинных костей, главным образом из большеберцовой кости;
2. трансплантаты губчатой кости с тонкой пластинкой кортикального пласта, взятого из гребешка клубовой кости;
3. трансплантаты чистой губчатой кости из костно-мозгового канала.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВ:
1.Местное использование стероидов
2.Лечебный плазмаферез
3. Криотерапия
4. Лазерная терапия
5. Микротоковая терапия
6. Лечения компрессионной одеждой
7. Использования силиконовых пластин
8. Дермабразия
1. Местное использование стероидов
Показания: персистирующие рубцы в фазе повышения над кожей, келоидные рубцы (Кеналог и др.)
Действие :
– угнетения активности макрофагов,
– снижения образования медиаторов воспаления
– частичная перестройка клеточного матриксу
– угнетения неоангиогенезу
2.Лечебный плазмаферез
Показания: в фазе эритемного воспаления и выступания рубца
Объем: 30% необходимого ОЦП с заменой на солевые растворы
Частота – не меньше 3 раз с интервалом в 2 – 3 дня
Действие: местная: угнетения активности макрофагов, снижения образования медиаторов воспаления, частичная перестройка клеточного матрикса и угнетения неоангиогенезу
3. Криотерапия.
Показания: персистирующие рубцы в фазе повышения над кожей, келоидные рубцы.
Одноразовое (при потребности несколько раз) 30-ти секундное замораживание редким азотом гипертрофических и келоидных рубцов.
Действие: физическое угнетение остатков 2 –ой фазы раневого процесса, активация функциональной активности фибробластов, ремоделирование внеклеточного матриксу (коллагену 1 –го типа).
4. Лазерная терапия
Действие: хирургический лазерный луч может резать как скальпель, а если применить специальный лазерный сканер, луч может срезать из поверхности кожи четко определенный по толщине пласт. На разных участках кожи, при разной глубине морщин, при разной толщине кожи необходимо срезать верхний пласт на разную глубину.
Показы: рубцы, татуировки, папилломы, бородавки, атеромы, неусы, дерматофибромы, выраженные носогубные складки, морщины вокруг глаз, морщины над верхней губой, продольные морщины на лбе.
5.Микрострумная терапия
ДЕЙСТВИЕ: включения механизмов самообновления тканей на клеточном уровне, достигается эффект повышения эластичного тонуса кожи и мышц, восстанавливается синтез коллагена и эластина кожи, которая оказывает содействие разглаживанию морщин и мелких рубцов.
Показания: свежие рубцы (до1 месяца), морщины, “мешки” под глазами, ухудшения цвета лица.
6. Компрессионная одежда
Показания: гипертрофические рубцы, раневая эритема
компрессии: ст І-18-21 мм рт. ст. ІІ – 23-32 мм. рт.ст.
Противопоказания: абсолютные – облитерирующие заболевания артерий со снижением давления на a.tіbіalіs posterіor ниже
относительные – наличие остаточных ран
Действие: угнетения ангиогенеза, снижения образования медиаторов воспаления, увеличения клеточной массы, изменение архитектоники волокнистой стромы (параллельное размещение колагеновых волокон)
Рис. 60 Рис. 61
Рис. 62
Рис. 63
Рис. 64 Рис. 65
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ КОМПРЕССИОННУЮ ОДЕЖДУ
– ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РУБЦЫ
– ЗОНЫ СНЯТИЯ КОЖНЫХ ЛОСКУТОВ
(ДОНОРСКИЕ РАНЫ)
– ГЕМАНГИОМИ
– ЛИМФОДЕМА (ЛЕГКАЯ, СРЕДНЯЯ, ТЯЖЕЛАЯ)
– ТРАВМЫ
– ГЕМАТОМЫ
– ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
– ПРОФИЛАКТИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Рис. 66 Рис. 67
7. Использование силиконовых пластин
Показания: профилактика и лечения гипертрофических, келоидных рубцов, раневой эритемы
Не меньше 12 часов в сутки -2 – 4 мес.
Противопоказания: наличие остаточных ран, аутоиммунный дерматолизис
Действие: за счет феномену поверхностной активности ингибирования неоангиогенезу, увеличения клеточной массы фибробластов, ремоделирования коллагеновой стромы, изменение архитектоники волокнистой стромы (параллельное расположение колагенових волокон)
Эффективность: 85% случаев
Механизм действия компрессионной терапии: Ишемизация соединительнотканной части рубца, которая клинически подтверждается побледнением кожных покровов под компрессией, приводит к уменьшению массы соединительной ткани и ускоренного созревания рубцовой ткани.
Рис. 68
Создание компрессии, которая превышает
1.Уменьшения интерстициального отека.
2.Ограничения избыточного формирования капилляров грануляций.
3.Дегенеративных изменений фибробластов.
4.Уменьшения массы рубца.
Смотрите сайт ПМП “Комбустиолог” за Интернет адресом: www. tr .ukrtel.net/skeen/іndex
9. Дермабразия Показания: втянутые рубцы, стариковские пятна связаны с поражающим действием солнечных лучей, большие родимые пятна, морщины и складки вокруг рта.
Методика: шлифования верхнего пласта клеток с помощью подвижной щеточки или фрезы (алмазные наконечники).
Поверхностный химический пиллинг.
Суть метода состоит в удалении пласта некротических ороговелых клеток эпидермиса или полностью эпидермиса и сосочкового пласту дермы. К этой группе процедур относится энзимный пиллинг.
Существуют еще срединный и глубокий пиллинги.
Рис. 69
Микродермабразия или шлифовка кожи микрокристаллами алюминия.
Показания:
1. Лечение мимических и вековых морщин.
2.Повышение тургора кожи.
3.Лечения дисхромии гиперпигментации.
4.Коррекция розтяжек, шрамов, рубцов.
5.Профилактика старения кожи.
Методика: использования специального аппарата для микродермабразии, с помощью которого на кожу пациента, под давлением впрыскивается поток стерильных микрокристаллов оксида алюминия, которые “выбивают” частички поверхностного пласта кожи. Использования особых наконечников и возможность регулирования силы потока гарантирует отсутствие попадания кристаллов вне зоны, которая обрабатывается, что разрешает работать на веках и других деликатных зонах.
Источники информации:
А). Основные:
1. Фисталь Э.Я., Козинец Г.П.,Самойленко Г.Э., Косенко В.М. Комбустиология.- Киев, 2004.
2. Турак Й.А. Адекватный шов раны с точки зрения хирурга-практика.- Ужгород: ВАТТ “Патент”, 2005.
3. Казарезов М.В., Королева А.М., Головнев В.А. Контрактуры.- Новосибирск, 2002.
4. Пер Хеден. Енциклопедия пластической хирургии. – Москва «АСТ Астрель», 2001. – 326с.
6.http://www.ibt.in.ua/rus/index.html
В). Дополнительные:
1. Петров С.В. Общая хирургия: “Питер”, 2003.
2. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии.- Тернополь, 2003.
3.Цепколенко В.А., Грубник В.В., Пшенов К.П. Пластическая эстетическая хирургия : Современные аспекты.- К.: Здоров’я, 2000.- 232с.