Занятие №1 (Практическое занятие – 6 часов)
Тема:
1. Физическое и нервно-психическое развитие детей.
2. Новорожденный ребенок.
3. Методика клинического обследования детей.
4. Вскармливание грудного ребенка и питание здоровых детей.
Физическое развитие (ФР) – динамический процесс роста и биологического созревания ребенка в различные возрастные периоды. В узком смысле под ФР понимают размеры и форму тела, соответствие их возрастной норме.
Физическое развитие – один из важнейших критериев в оценке состояния здоровья детей, тесно связанный с моторным (двигательным) развитием и половым созреванием организма.
Закономерности роста и развития, изменения пропорций тела в основном запрограммированы наследственными механизмами.
Рост – это количественное увеличение биомассы организма.
Развитие – это качественные преобразования в многоклеточном организме, которые приводят к качественным и количественным изменениям функций организма. Все физиологические функции связаны с параметрами тела. Определенные стадии развития могут наступать только по достижении ребенком соответствующих размеров. Вместе с тем воздействие неблагоприятных факторов, особенно во внутриутробном периоде и раннем детстве, может привести к выраженным, подчас необратимым нарушениям физического развития.
Методика антропометрических измерений у детей различного возраста
Для оценки ФР у детей используют следующие показатели:
1) соматометрические – длина тела (рост), масса тела, окружности головы, грудной клетки и талии;
2) соматоскопические – форма грудной клетки, спины, стопы, осанка, жировые отложения, половое развитие;
3) физиометрические – жизненная емкость легких, динамометрия кистей, становая сила.
Наряду с этим могут использоваться и такие параметры, как толщина кожно-жировых складок, окружности отдельных звеньев тела (бедра, плеча, голени) для подсчета специальных антропометрических индексов и др.
РОСТ.
Длина тела или рост – один из главных показателей общего размера тела и длины костей.
Рост ребенка является наиболее стабильным показателем ФР и отражает системный процесс развития организма. Значительные нарушения роста, как правило, сочетаются с патологией других органов и систем. Так, при замедлении роста скелета одновременно в относительно большей или меньшей степени замедляются рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Длина тела может быть средней (нормальной), сниженной, низкой, повышенной, высокой.
Измерение длинны тела детей первого года жизни производится с помощью ростомера, который представляет собой доску длиной
Техника измерения. Рост грудного ребенка измеряют лежа. Для этого его укладывают на спину так, чтобы голова плотно прикасалась к поперечной неподвижной планке ростомера. При этом голова ребенка должна находиться в таком положении, чтобы нижний край глазницы и верхний край козелка уха находились в одной вертикальной плоскости. Мать ребенка или помощник плотно фиксируют голову ребенка. Ноги младенца измеряющий выпрямляет легким надавливанием ладонью левой руки на коленки, а правой рукой подводит подвижную планку ростомера плотно к пяткам, сгибая стопы до прямого угла к голеням. Расстояние между неподвижной и подвижной планками и будет равно росту ребенка. Длину следует отмечать с точностью до
Измерение роста детей старшего возраста.
Ростомер для детей старшего возраста представляет собой деревянный брусок длиной
Техника измерения. Ребенок встает на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке, касаясь ее пятками, ягодицами, лопатками и затылком, руки опущены вдоль тела. Голова устанавливается в таком положении, чтобы нижний край глазницы и верхний край козелка уха находились в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове, ее уровень и будет соответствовать росту ребенка. Обязательно отмечается время, когда было проведено измерение.
Измерение детей в возрасте от 1 года до 3 лет производится тем же ростомером, что и для детей старшего возраста, только вместо нижней площадки используют откидную скамейку и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и у детей старшего возраста.
МАССА ТЕЛА
МАССА ТЕЛА (питание ребенка) – основной антропометрический показатель. Масса тела, в отличие от длины, является более лабильным показателем, отражающим степень развития костной и мышечной систем, внутренних органов, подкожной жировой клетчатки, и зависит как от конституциональных особенностей ребенка, так и от внешнесредовых факторов (питание, физические и психические нагрузки и пр.). Измерение массы тела обычно не вызывает трудностей.
Масса тела может быть низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание), высокой (избыточное питание). Допускается отклонение от средних расчетных величин в пределах ± 10 %.
Взвешивание детей до 3 лет с массой тела до
Техника взвешивания. Вначале необходимо постелить пеленку на лоток так, чтобы края ее не свешивались и не закрывали шкалу весов. Затем производят непосредственно взвешивание. Для этого закрывают коромысло весов. Ребенка кладут головкой на широкую часть лотка, а ножками – на узкую. Если ребенка можно посадить, то его сажают на широкую часть лотка – ягодицами, ножками – на узкую. Измеряющий стоит прямо перед коромыслом весов (не сбоку!).
Показания веса снимаются с той стороны гири, где имеются насечки или вырезка. На нижней шкале гирю необходимо помещать только в имеющиеся на шкале гнёзда или насечки. После взвешивания ребенка коромысло весов закрывают и снимают младенца. Затем записывают данные веса, а гири ставят на отметку «0». Для определения массы ребенка необходимо из показаний весов вычесть вес пеленки. Массу тела определяют с точностью до
Взвешивание на электронных весах позволяет быстро получить точные данные массы тела ребенка раннего возраста.
Взвешивание детей после 3-х лет производится на рычажных весах. Раздетый и разутый ребенок встает неподвижно на середину площадки весов. Открывается замок коромысла. Коромысло состоит из двух шкал, точность взвешивания 50 граммов. Взвешивание должно проводиться утром натощак, желательно после дефекации и мочеиспускания.
Весы должны калиброваться (с помощью предметов точно известного веса) не реже 1 раза в месяц и после любого перемещения.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТЕЙ является важной методикой, дающей дополнительные данные о ФР ребенка. Показатели окружностей сами по себе или в сочетании с измерением толщины кожных складок характеризуют ФР ребенка и включаются в расчет различных индексов. Существует специальная техника для измерения окружности головы, грудной клетки, плеча, бедра, голени.
Измерение окружности головы: сантиметровая лента проводится через наиболее выступающую часть затылка и спереди по линии надбровных дуг. Измерение окружности головы является обязательным при антропометрии грудного ребенка, так как отражает объем головного мозга.
Измерение окружности грудной клетки у детей раннего возраста производится только в спокойном состоянии; у детей старшего возраста – в состоянии покоя при максимальном вдохе и максимальном выдохе. Сантиметровая лента накладывается сзади под углами лопаток, а спереди по линии, соединяющей нижние края околососковых кружков. У девочек с развитыми грудными железами спереди лента накладывается под грудными железами по 4-му ребру. Руки обследуемого должны быть свободно опущены вдоль тела.
Окружность плеча измеряется в верхней трети плеча на уровне подмышечной впадины в месте наибольшего развития двуглавой мышцы в горизонтальной плоскости.
Окружность бедра измеряется непосредственно под ягодичной складкой в горизонтальной плоскости.
Окружность голени измеряется в области наибольшего развития икроножной мышцы.
Окружности плеча, бедра и голени измеряются детям до 3 лет жизни и необходимы для вычисления индексов и определения пропорций тела.
Измерение толщины кожной складки производится калипером.
Для характеристики подкожно-жирового слоя используют толщину кожной складки в одном или нескольких местах (над трицепсом, бицепсом, в подлопаточной области и т.д.). На самом деле данный показатель характеризует не только толщину кожной ткани и связанной с ней подкожной клетчатки, но, используя специальные формулы, позволяет высчитать общее содержание жира в организме.
Для индивидуальной оценки ФР детей используют антропометрические индексы, позволяющие определить пропорциональное или непропорциональное развитие отдельных размеров тела. В практической работе педиатры наиболее часто пользуются следующими индексами.
1. Массо-ростовой индекс – отношение массы тела в граммах к длине тела в сантиметрах при рождении. При нормальном питании (нормотрофии) индекс должен превышать 60, если же индекс меньше 60, то это свидетельствует о врожденной гипотрофии: до 55 – 1-й степени, до 50 – 2-й степени и ниже 50 – 3-й степени.
2. Индекс Чулицкой (упитанности) вычисляется по формуле: 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – рост. Для детей первого года жизни этот индекс равен 20–25, для детей 2–3-х лет – 20. Определяется у детей первых 3 лет жизни.
3. Индекс Чулицкой (пропорциональности): 3 окружности плеча = окружность груди + окружность бедра + окружность голени. Индекс оценивается у детей первых 3 лет жизни.
4. Индекс Эрисмана: оценивается степень развития грудной клетки и органов грудной клетки. Определяется до 15 лет. Рассчитывается по формуле: окружность груди – полурост. У детей первого года жизни он варьирует от +13,5 до +10; для 2–3 лет – от +9 до +6; для детей 6–7 лет от +4 до +2 и для детей 8–15 лет– от +1 до – 3. Индекс Эрисмана у детей до 3 лет составляет при пропорциональном развитии ребенка 1/2 индекса упитанности Чулицкой.
5. «Филиппинский» тест: правую руку ребенка при строго вертикальном положении головы кладут поперек середины темени, пальцы руки при этом вытянуты в направлении мочки левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к голове. «Филиппинский» тест считается положительным, если кончики пальцев достигают уха, отрицательным – если не достигают. На результаты «филиппинского» теста оказывают влияние изменения пропорций тела, наступающие при первом ростовом сдвиге. Положительная проба указывает на полное завершение первого ростового сдвига. Наиболее ранний возраст появления положительного теста – 5 лет, поздний – 8 лет.
Понятие «акселерации»
Темп ФР – важная характеристика для оценки состояния здоровья каждого конкретного ребенка. Индивидуальное разнообразие темпов ФР достаточно велико, но если оно укладывается в границы нормы – это свидетельствует об адекватности условий существования ребенка его морфофункциональным возможностям на данном этапе индивидуального развития.
Однако, наряду с индивидуальными, в отдельные периоды наблюдаются популяционные сдвиги в темпах ФР. Так, в странах Европы, Северной Америки и некоторых странах Азии и Африки после Второй мировой войны стало наблюдаться ускорение темпов ФР детей на уровне целых популяций. Такое явление получило название «эпохальный сдвиг» или «акселерация» (от лат. accelero – ускорять) ФР. Оно проявлялось в том, что дети, родившиеся после войны, значительно опережали своих родителей по длине и массе тела, а также раньше достигали уровня половой зрелости. Первые сведения об акселерации роста и развития в нашей стране появились в 1930-е годы.
Этот процесс был прерван во время войны. Но уже к середине 1950-х он снова развернулся в полную силу. В 60–70-е годы ХХ века акселерация констатировалась уже по всей стране, у детей разного возраста и пола, разных национальностей, в городской и сельской местности.
В период с 1960 по 1990 гг. было проведено большое количество исследований с целью: выявить сам факт акселерации роста и развития и дать ему рациональное объяснение.
Методика оценки физического развития
После измерения всех показателей ФР производится их сравнение с возрастными стандартами (нормами), представленными в стандартных таблицах, которые периодически обновляются на основании массового обследования детей в определенных регионах, имеющих свои географические, социальные и экономические особенности. Используются различные методы: индексов, сигмальных отклонений, шкалы регрессии, центильный. Метод сигмальных отклонений и шкалы регрессии несостоятелен, так как основан на предположении соответствия исследуемой выборки закону нормального распределения.
Между тем исследование формы распределения ряда антропометрических признаков (масса тела, окружность груди, мышечная сила рук и др.) указывает на асимметрию их распределения, чаще правостороннюю. В силу этого границы сигмальных отклонений могут искусственно завышаться или занижаться, искажая истинный характер оценки. Этих недостатков лишен центильный метод, основанный на непараметрическом статистическом анализе, который в последнее время широко используется в педиатрической практике. Так как центильный метод не ограничен характером распределения, он приемлем для оценки любых показателей.
На основе центильных оценок длины тела (ДТ), массы тела (МТ) и окружности грудной клетки (ОГК) определяют гармоничность морфологического состояния организма. Оптимальные соотношения этих показателей обеспечивают совершенное функционирование опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. На соответствии этих показателей основывается диагностика ожирения. Если разность номеров центильных интервалов между любыми двумя вышеназванными показателями не превышает 1, то развитие следует считать гармоничным.
Если эта разность составляет 2, то развитие дисгармоничное, а при разнице в 3 интервала и более мы говорим о резко дисгармоничном или гетерохронном развитии.
Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни
Несмотря на относительную незрелость, нервная система вполне обеспечивает новорожденного безусловными врожденными рефлексами, которые, с одной стороны, служат для обеспечения питания, контакта с окружающей средой, защиты, а с другой — являются основой для формирования в дальнейшем более сложных форм деятельности.
С первых дней жизни у ребенка функционируют все органы чувств. Отличительной особенностью новорожденного является недифференцированный характер всех его реакций, склонных к генерализации. Раздражение того или иного рецептора вызывает не локальную, а разлитую реакцию.
Развитие нервной системы происходит тем быстрее, чем младше ребенок. Особенно энергично оно протекает в течение первых 3 мес жизни. Дифференцировка нервных клеток заканчивается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению почти не отличается от коры взрослого человека. Миелинизация завершается к 5 годам.
С момента рождения доношенный ребенок имеет ряд врожденных, или безусловных, рефлексов. К ним относятся сосание, глотание, мигание, кашель, чиханье, акты мочеиспускания, дефекации и некоторые другие. Они осуществляют приспособление организма к окружающей среде и до конца первого года жизни подвергаются существенной эволюции.
Врожденные реакции в форме безусловных рефлексов вполне обеспечивают существование ребенка лишь в первые дни жизни. В дальнейшем основными в жизнедеятельности ребенка являются приобретенные рефлексы, обеспечивающие необходимый уровень взаимодействия организма с внешней средой.
В конце 1-го и в начале 2-го месяца жизни у ребенка образуется ряд простых, элементарных условных рефлексов. В конце 3-го месяца жизни у него можно выработать уже сложные, дифференцированные рефлексы, указывающие на развитие анализаторной функции коры головного мозга.
Развитие высшей нервной деятельности, т. е. приобретение условных рефлексов, на первом году жизни идет быстрыми темпами. Ребенок значительно легче, чем взрослый, образует условные связи с окружающей средой, и они у ребенка более устойчивы. Сравнительно быстро дети приобретают привычки, навыки поведения, которые в последующем остаются на всю жизнь.
Огромную роль в поведении ребенка играет речь. Формирование речи обусловлено становлением функции сенсорной системы и функциональным созреванием головного мозга.
Важно помнить, что развитие речи является также продуктом и результатом общения ребенка со взрослым, результатом воспитательной активности.
Для оценки нервно-психического развития ребенка от 3 до 7 лет обычно пользуются данными наблюдений за его поведением во время различных режимных моментов. При этом учитываются следующие ведущие показатели:
* моторное развитие и зрительная координация (равновесие в ходьбе, статическое равновесие, прыжки и т. д.);
* развитие речи (звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов, пересказы и т. д.);
* познавательная деятельность (количество и счет, величина, ориентировка во времени и пространстве, конструирование, воспроизведение, ощущение цвета, формирование обобщений);
* социально-культурное развитие (культурно-гигиенические навыки, самостоятельность, трудолюбие, игровая деятельность, взаимоотношения с окружающими).
Для оценки нервно-психического развития дошкольников и школьников применяются специальные тесты, таблицы, шкалы и анкетирование.
Уровень нервно-психического развития принято оценивать по 4 группам развития, три из которых — варианты нормального развития, а четвертая — развитие, пограничное с нормой.
НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК
Новорожденным считается ребенок от появления на свет до 4-х недель жизни. Первые 28 дней жизни ребенка – самые важные для новорожденного, потому что именно на этот период жизни приходится пик младенческой смертности, именно в этот период могут проявляться различные отклонения в здоровье маленького человечка.
Признаки доношености:
o цикл внутриутробного развития 38-42 недели;
o масса тела не менее 2500 г;
o длина тела не менее 45 см;
o имеют все признаки зрелости: удерживает постоянную температуру тела, имеет выраженные глотательный и сосательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания и сердцебиения, активно реагирует на внешние раздражители.
Оценка состояния новорожденного.
Состояние новорожденного оценивается в первую минуту жизни. Оценка производится по шкале Апгар дважды – в конце первой и пятой минуты жизни. Если это требуется, то оценку следует повторять каждые 5 минут до 20 минуты жизни.
Если у ребёнка имеется хотя бы один признак живорожденности, помощь не должна откладываться до окончания первой минуты жизни.
Состояние ребёнка считается удовлетворительным, если по шкале Апгар он набирает 8-10 баллов.
Уход за новорожденным.
После рождения ребёнка, оценки его состояния производятся следующие действия:
-первый туалет новорожденного,
-антропометрия,
-заполнение и оформление документации,
-пеленание.
Первый туалет новорожденного.
1.Укладывают на подогретый столик с источником лучистого тепла, обтираю первородную смазку, меняют влажную пелёнку для предотвращения потерь тепла.
2.Положение ребёнка со слегка запрокинутой головой и валиком под плечами.
3.Резиновой грушей или электроотсосом из ротовой полости и носа отсасывают содержимое для предотвращения аспирации.
4.При необходимости, до установления адекватного дыхания, производится тактильная стимуляция (похлопывание по стопам).
5.Производят обработку и дополнительную перевязку пуповины.
6. Профилактика бленореи – закапывание в глаза и половую щель девочкам по 2 капли 30% сульфацила натрия, повторяют через 2 часа.
Первое прикладывание к груди производится в род. зале после туалета новорожденного, является основным моментом для установления уз между матерью и ребёнком. Через 15-20 минут большинство детей начинает искать сосок. Для детей периода новорожденности единственно физиологически верным является вскармливание грудью. При первом прикладывании к груди ребёнок получает молозиво, содержащее повышенное количество иммуноглобулинов, что резко повышает защитные свойства новорожденного организма. Кроме этого раннее прикладывание к груди способствует более раннему появлению молока у матери.
Правила вскармливания новорожденного.
В настоящее время практикуется режим свободного вскармливания, при котором ребёнок устанавливает свой собственный режим с числом кормлений от 7 до 10 раз в сутки, в том числе и ночью.
Подготовка матери. Мать должна тщательно вымыть руки. Приготовить пелёнку для ребёнка и посуду для сцеживания грудного молока.
Подготовка новорожденного. Ребёнка необходимо перед рождением перепеленать и прочистить ему носовые ходы.
Правила кормления грудью.
1.Сцедить несколько капель молока, которые могут быть не стерильными.
2. Ребёнок должен захватывать не только сосок, но и околососковый кружок.
3. Носовые ходы ребенка должны быть свободны.
4. Ребёнок находится у груди не более 20 минут.
5. При каждом кормлении прикладывать только к одной груди.
6.Если ребёнок засыпает, нужно будить его.
7.Чтобы отнять ребёнка от груди, нужно зажать ему нос.
8.После кормления:
подержать ребёнка вертикально для удаления воздуха из желудка;
сцедить остаток молока в стерильную посуду.
Суточная потребность доношенного ребёнка в грудном молоке в первые 10 дней жизни рассчитывается по формуле Финкельштейна:
V = P * 70 (80), где P – число дней жизни,
70- коэффициент при массе менее
80- при массе более
Разовый объём молока = V : N, где N-число кормлений.
Контрольное кормление. Определение фактического потребления молока ребёнком производится контрольное кормление. Ребёнка взвешивают до и после кормления. Разница в весе – количество фактически полученного ребёнком молока.
Физиологические состояния новорожденных.
У новорожденных возможны пограничные состояния, которые не являются проявлением патологии и расцениваются как физиологические. Наиболее часто встречаются:
– физиологическая эритема характеризуется появлением яркой гиперемии кожи новорожденного в связи с раздражением кожи новыми условиями окружающей среды. Продолжается от нескольких часов до 2-3 суток. После исчезновения эритемы остаётся мелкое или крупное шелушение.
– Физиологическая убыль массы тела связанна с потерей жидкости через кожу и с дыханием. Физиологической считается потеря массы до 10% . К 7-10 дню ребёнок набирает свою первоначальную массу.
– Транзиторная лихорадка связанна с потерей воды ребёнком и проявляется внезапным, чаще ночью, повышением температуры до 39-40 градусов. Наблюдается на 3-4 день при максимальной убыли массы.
– Физиологическая желтуха новорожденного появляется на 2-3 день вслед за эритемой и проявляется в желтушном окрашивании кожи и слизистых. Физиологическая желтуха связана с функциональной незрелость печени новорожденного, которая не справляется с переработкой билирубина, образующегося от распада эритроцитов. Исчезает на 7-10 день, лечения не требует.
– Половые кризы выражаются в нагрубании молочных желез у детей обоего пола, кровянистых выделениях из половых органов у девочек, и отёке мошонки у мальчиков. Причиной является поступление гормонов матери в организм ребёнка. Нагрубание желез исчезает через 2-3 недели, кровянистые выделения через 1-2 дня.
– Мочекислый инфаркт – проявляется в появлении на пелёнках пятен кирпично-красного цвета. Это явление связанно с перестройкой обменных процессов, выделении небольшого количества концентрированной мочи с большим содержанием мочекислых солей.
Уход за ребенком первого года жизни
Уход за новорожденным ребенком требует от молодых родителей внимательности, а также определенных знаний и навыков. Рассмотрим основные аспекты уходы за новорожденным ребенком.
Пупочная ранка
Первые две недели жизни новорожденного особое внимание стоит уделить уходу за пупочной ранкой и физиологическому процессу ее заживления. В этот период ранку обрабатывают ежедневно.
В стерильную пипетку набирают 3% раствор перекиси водорода и капают 2-3 капли на пупочную ранку. После этого ватной палочкой промокают перекись водорода, размокшие и отслоившиеся корочки удаляют. Пупочную ранку и кожу на 3-5 мм вокруг пупка смазывают 5% раствором перманганата калия или 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого 1 раз в день.
Инфицирование пупочной ранки называется омфалит. Если появилось покраснение, наблюдается повышение температуры и неприятный запах из ранки — необходимо немедленно обратиться к врачу.
Утренний туалет
Утренний туалет также является важной составляющей ухода за новорожденным ребенком. Ребенка кладут на пеленальный столик и полностью раздевают, а затем тщательно осматривают кожу, особенно в областях складок. Умывание выполняется по принципу «сверху — вниз». Лицо и руки моют теплой кипяченой водой.
Глаза
Уход за глазами новорожденного осуществляют следующим образом: глаза промывают смоченной в кипяченой воде стерильной ватой от наружного угла к внутреннему; для каждого глаза используют отдельный тампон. Надо следить, чтобы вода не попала из одного глаза в другой, поэтому, промывая левый глаз, поворачивают ребенка влево и наоборот. При появлении признаков конъюнктивита следует обратиться к врачу и как можно раньше начать его лечение.
Коньюктивит
Если Вы увидите своего младенца с отекшими красными веками — не пугайтесь. Это нормальное явление для ребенка сразу после рождения. Обычно все это проходит через несколько дней, не оказывая никакого влияния на зрение. При отсутствии каких-либо других проблем, нужно несколько раз в день промывать малышу глаза кипяченой водой — от наружного угла к переносице. Для промывания каждого глаза используйте отдельный тампон.
Коньюктивит — частое явление у 2-3-дневных детей — это следствие прохождения малыша по родовым путям матери. Признаками коньюктивита можно считать слипание век, наличие капелек гноя в уголках глаз. В этом случае важно вовремя остановить развитие воспаления и как можно раньше начать закапывать в глаза ребенку глазные капли, предварительно проконсультировавшись с врачом.
Если же коньюктивит развился — нужно начать промывать глаза ребенку 3-4 раза в день с помощью кусочка марли (но не ваты!). После промывания необходимо закапывать в глаза антибиотик, который назначит врач. Причем вне зависимости от того, один или два глаза заражены, все манипуляции нужно проводить с обоими глазами — чтобы исключить вероятность распространения инфекции.
Рот
Рот новорожденного ребенка не обрабатывают, так как его слизистая оболочка сухая и легко травмируется. Однако ее надо ежедневно осматривать. Появление на слизистой рта белых налетов (молочница) требует проведения лечебных мероприятий.
Уши
Уши новорожденного — это очень деликатное место, с которым нужно обращаться крайне бережно. Как ухаживать за ними и предупредить болезни ушей? Прежде всего, нужно помнить, что уши ребенка нуждаются в ежедневном уходе. При очищении уха от серы необходимо использовать специальные ватные палочки с ограничителями, которые не дадут проникнуть слишком глубоко в ухо и протолкнуть серу еще глубже или повредить барабанную перепонку. Альтернативой таким ватным палочкам может быть туго свернутый ватный жгутик. Но ни в коем случае не чистите уши ребенку ваткой, намотанной на спичку или ушными палочками без ограничителей! Затем очистите наружный слуховой проход, ушные завитки и обратите внимание на кожу за ушами. Чаще всего, у новорожденных уши прижаты плотно к голове, поэтому их нужно осторожно отогнуть и смазать кожу за ней детским маслом с помощью детских салфеток, ведь за ушами у детей часто образуются такие же корочки, как и на голове. Также за ушами могут быть гнойнички или аллергическая сыпь. Если обнаружены гнойнички — обработайте их зеленкой.
Нос
Нос новорожденного — также очень нежный орган, который нуждается в бережном уходе. Вообще считается, что он очищается сам в процессе чихания ребенка. Но на самом деле, иногда его необходимо чистить вручную — например, когда корки мешают ребенку дышать. Лучше всего это проделывать перед кормлением — чтобы малыш мог спокойно дышать и сосать грудь. Также можно чистить ребенку нос во время совершения утреннего туалета. Для этого из ваты скрутите жгутик, намочите его маслом — и аккуратно прокручивайте в носу ребенка, удаляя корочки. Для каждой ноздри используйте отдельный жгутик. Если нет детского масла — можно смочить жгутик физиологическим раствором или просто грудным молоком.
Для чистки носа ни в коем случае не должны применяться ватные палочки или вата, намотанная на спичку, так как все это слишком грубо для нежной слизистой носа новорожденного.
Для чистки носа можно использовать капли на основе морской воды. Их достаточно закапать в нос ребенка, дождаться размокания корок, а затем отсосать содержимое с помощью аспиратора или большой груши-спринцовки.
Конечно, во всем нужна мера. Если ребенок не показывает видимых признаков заложенности носа или каких-то других проблем — лучше не проводить чистку «для профилактики».
При появлении отделяемого из носа (насморк) можно использовать спринцовку с мягким наконечником для отсасывания слизи, промывать нос физиологическим раствором. Сосудосуживающие капли применять только по назначению врача.
Кожа
Кожа новорожденного ребенка также нуждается в особом уходе, она очень тонкая, мягкая, эластичная и чувствительная. Обращаться с ней надо осторожно, кроме того, очень важна чистота рук. Если кожи новорожденного ребенка коснуться грязными руками — могут возникнуть различные заболевания (гнойнички). При высушивании кожи нельзя сильно тереть полотенцем, чтобы не повредить поверхностный кожный слой — достаточно просто аккуратно прикладывать сухую простынку и как бы «промокать» кожу ребенка.
Малыш рождается покрытый первородной смазкой, которая предохраняла его кожу, когда он еще был в утробе матери. Цвет кожи ребенка при рождении бледно-синюшный, после того, как новорожденный сделает первый вдох, он начинает розоветь. Через 20 минут после рождения ребенка его кожа становится ярко-красной, так как под воздействием более низкой температуры кровеносные сосуды расширяются. Вскоре краснота исчезает — после чего кожа начинает шелушиться. Срок шелушения индивидуален для каждого ребенка.
Спустя 3-5 дней после рождения у большинства детей появляется желтуха — которая может длиться 5-7 дней. Врачи объясняют такое явление очень просто: оказывается, когда малыш находится внутри матери, ему требуется много эритроцитов — красных кровяных телец — переносчиков кислорода. После рождения он начинает самостоятельно дышать — и лишние кровяные тельца разрушаются с образованием билирубина, который перерабатывается в печени и превращается в желчь. Организм новорожденного не может переработать такое количество билирубин — поэтому он задерживается в тканях, вызывая временное пожелтение кожи, а иногда и белков глаз и слизистой рта. Но эта желтуха не является заболеванием, поэтому и лечить ее не нужно.
Среди других проблем кожи у новорожденных можно выделить появление сыпи, похожей на сыпь от удара крапивой. Часто она появляется тогда, когда кормящая мама злоупотребляет шоколадом, апельсинами, мандаринами или яйцами. Чтобы предотвратить такую сыпь у ребенка — маме достаточно отказаться от этих продуктов.
Средства детской гигиены
Средства детской гигиены разработаны для ухода за новорожденными с учетом особенностей кожи (кислотно-щелочного баланса, гипоаллергенные). Они делятся на очищающие (шампуни, пены для ванны, мыло, лосьоны), защищающие (масла, присыпки), питающие (кремы).
Нежная и чувствительная кожа новорожденного ребенка требует мягкого, но тщательного очищения и ухода. Для этого используются щадящие моющие средства. Кожа малыша имеет более низкий порог раздражимости, чем кожа взрослого человека, поэтому не следует применять очищающие средства в большом количестве.
Мыло может раздражать кожу из-за щелочных компонентов, а синтетические моющие средства (пены для ванны, шампуни) — вследствие производимого ими обезжиривающего эффекта. Раздражение кожи может быть вызвано не только составом моющего средства и его высокой концентрацией, но и продолжительностью и частотой купания, а также температурой воды, типом используемых полотенец и губок.
Защита кожи от действия раздражающих факторов осуществляется припудриванием или смазыванием кремом, маслом. Умеренное припудривание кожи ребенка предохраняет ее от натирания подгузником или одеждой. Присыпку сначала наносят на руки, потом на кожу ребенка для ее более равномерного распределения, без комочков. Иногда дети плохо переносят втирание в кожу смягчающих средств (крема, масла), поскольку это может вызывать задержку потоотделения и размягчение (мацерацию).
Также при уходе за новорожденным важно помнить, что избыточное применение масел затрудняет дыхательную функцию кожи. Косметические средства ухода за кожей надо подбирать индивидуально для каждого ребенка. Главным критерием выбора является целесообразность и переносимость таких средств.
Купание новорожденного
После отделения пуповинного остатка, при неосложненном течении процесса заживления пупочной ранки, новорожденного следует купать ежедневно. Продолжительность гигиенической ванны — 5 мин, температура воды + 36,5…+ 37,0º С. Для купания нужно выделить специальную ванночку, которая будет использоваться только с этой целью.
Для купания можно использовать некипяченую водопроводную воду. Купать ребенка с применением моющих средств нужно не чаще 2-3 раз в неделю. Голову малыша располагают на согнутой в локте руке. Этой же рукой его держат за верхнюю треть плеча. Другой рукой поддерживают за ягодицы и бедра. Ребенка опускают в воду медленно, начиная с ягодиц, затем все тело. Вода не должна попадать в уши, нос и рот. Намыленной ладонью моют волосистую часть головы в направлении от лба к затылку. Затем моют тело и конечности. Далее ребенка переворачивают и моют спину и затылок; в конце купания обливают водой, температура которой на 1-2 градуса ниже температуры воды в ванне.
После купания кожу ребенка осушают (но не вытирают!) полотенцем или пеленкой из мягкой хлопчатобумажной ткани промокательными движениями. После 6 месяцев купать ребенка можно через день (в жаркое время года — ежедневно в любом возрасте), при температуре воды + 36º С, продолжительность купания — до 10 мин. Подмывать ребенка нужно регулярно в направлении спереди назад, после дефекации — обязательно.
Уход за ногтями новорожденного ребенка удобнее осуществлять после купания, когда они становятся более мягкими. Специальные ножницы с закругленными концами используют только для ребенка. На ногах ногти обрезают ровно, на руках — закругляя уголки.
В последующем уход за ребенком и его воспитание неразрывно связаны. Надо с ранних лет обращать внимание малыша на его внешний вид, приучать к чистоте и порядку. Во время кормления, туалета, укладывания спать следует нежно обращаться с ребенком, проявляя доброжелательность и спокойствие. Уход за ним должен сопровождаться ласковым разговором, который вызывает положительные эмоции и отвлекает от неприятных ощущений.
МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.
Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.
При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность. Различают паспортную часть, анамнез заболевания и анамнез жизни.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления больного
Фамилия, имя, отчество ребенка
Возраст, дата рождения
Домашний адрес
Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения)
Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность
Диагноз направившего учреждения
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).
Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).
Когда заболел ребенок.
При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?
Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).
Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:
а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;
б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);
в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;
г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;
д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;
е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;
ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.
Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.
Причина направления ребенка в стационар.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
А) Анамнез жизни детей раннего возраста
От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).
Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.
Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск
Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.
Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).
Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).
Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.
Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.
Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.
Сон, его особенности и продолжительность.
Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.
Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.
Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).
Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ – М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)
Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).
Б) Анамнез жизни детей старшего возраста.
Какой по счету ребенок в семье.
Как развивался в период раннего детства.
Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.
Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.
Аллергические реакции.
Контакт с инфекционными больными.
Семейный анамнез.
К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:
Возраст родителей.
Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.
Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.
Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяснение неблагоприятных причин, которые могли спровоцировать болезненное состояние ребенка. Обращают внимание:
на материальный доход семьи, место работы родителей, их профессию, число членов семьи,
на бытовые условия (в какой квартире проживает семья, площадь, освещение; число проживающих детей и взрослых).
Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.
Имеет ли ребенок отдельную комнату, кровать, обеспечен ли бельем, одеждой, игрушками.
Как часто ребенка купают.
Соблюдается ли режим дня, гигиенические правила, какова продолжительность прогулок, сна. Для школьников целесообразно выяснить условия обучения (распорядок дня, режим питания, нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок).
Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА
Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают следующие состояния:
-удовлетворительное;
-средней тяжести;
-тяжелое;
-крайне тяжелое.
Оценка состояния начинается с момента появления ребенка перед врачом и заканчивается после полного клинического обследования всех систем.
Параллельно оценивается положение ребенка: активное, пассивное, вынужденное. Ограничение двигательного режима по медицинским показаниям не свидетельствует о пассивном положении больного.
Оценка сознания ребенка: ясное, сомнолентное или ступорозное, коматозное (без сознания).
Кома подразделяется на 3 степени по тяжести:
1-я степень комы характеризуется отсутствием сознания и произвольных движений, а также сохранностью роговичных и корнеальных рефлексов;
2-я степень – отсутствием сознания и арефлексией (могут быть сохранены вялые рефлексы зрачков, нарушен ритм дыхания);
3-я степень – отсутствием всех рефлексов, глубоким расстройством дыхания и кровообращения, цианозом и гипотермией.
При сохраненном сознании отмечается реакция ребенка на осмотр (адекватная, неадекватная, негативная), настроение, контактность с окружающими, родителями, интерес к игрушкам и т.д.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Методика исследования кожи включает: расспрос, осмотр, пальпацию, определение ломкости сосудов и дермографизма.
Клиническое исследование начинают с расспроса, при котором можно установить, что у больного появилась бледность, желтушность кожи и слизистых, различные высыпания, отеки, а также выяснить, как развивалось заболевание, динамику имеющихся симптомов.
Осмотр проводится при хорошем, желательно дневном освещении
Ребенка раннего возраста необходимо полностью раздеть, старших детей – постепенно, по мере необходимости. Обязательно осматривать подмышечные впадины, естественные складки, область заднего прохода, половые органы. При различных заболеваниях может меняться цвет кожных покровов: бледность, покраснение, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок.
Обращают внимание на расширение кожной венозной сети, элементы сыпи, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, расчесы, элементы экссудативного диатеза (молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях), элементы потницы, рубцы.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Определяется степень развития или мышечная масса, тонус и сила, а также объем и характер движений.
Степень развития мускулатуры оценивается на основании выраженности рельефа мускулатуры и ее тонуса.
Различают 3 степени развития мышц и мышечного тонуса:
– слабый – мышцы при ощупывании мягкие, вялые, рельеф их выражен слабо (1 балл);
– сильный – рельеф выражен сильно, мышцы упругие, твердые (3 балла);
– средний – промежуточное состояние (2 балла).
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ
Методика объективного исследования костной системы включает осмотр, пальпацию, перкуссию и измерение.
Осмотр производят в положении ребенка лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах со свободно опущенными руками. Затем смотрят ребенка в движении: пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки, ноги. У маленьких детей оценить состояние костно-суставной системы можно, наблюдая за игрой ребенка.
Обследование костной системы начинают с обследования головы, затем туловища (грудная клетка, позвоночник), верхних и нижних конечностей.
При осмотре головы определяют ее величину и форму. Для более точного измерения величины окружность головы измеряют сантиметровой лентой.
Пальпаторно определяется плотность костей головы, у грудных детей – состояние швов, роднички и их размеры, края большого родничка и их плотность.
При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние.
Молочные зубы прорезываются в определенной последовательности. В возрасте 6-7 мес. появляются медиальные нижние резцы, в 8-9 мес. – медиальные верхние резцы. В 10-12 мес. прорезываются боковые резцы (верхние и нижние). Следовательно, при нормальном развитии ребенка к 1 году он должен иметь 8 зубов. После года (в 12-15 мес.) появляются первые моляры, клыки – в 18-20 мес., вторые моляры – в 20-30 мес.
В педиатрической практике для расчета долженствующего количества зубов в первые 2 года жизни ребенка удобно пользоваться формулой:
количество зубов =- 4, где– число месяцев жизни.
Смена молочных зубов на постоянные начинается в 5-6 лет. Вначале прорезываются первые моляры, в 6-8 лет меняются медиальные резцы, в 8-9 лет – боковые, в 10-11 лет – клыки, в 9-12 лет – премоляры, в 12-13 лет прорезываются вторые моляры, в 18-25 лет – третьи моляры (зубы мудрости). У девочек прорезывание зубов, как правило, происходит с некоторым опережением по отношению к мальчикам.
Для ориентировочной оценки соответствия количества постоянных зубов нормативным данным (независимо от пола) можно использовать следующую формулу:
Х (число постоянных зубов) = 4n – 20, где– число лет жизни.
При осмотре позвоночника важно обратить внимание на физиологические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз), осанку ребенка, патологические искривления.
Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, плеч, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии (образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии). При осмотре сбоку оценивается наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.
При осмотре грудной клетки оценивают ее форму, симметричность, расположение рёбер по отношению к груди и позвоночнику.
Обращают внимание на деформацию грудной клетки:
куриная грудь или килевидная,
грудь «сапожника» или воронкообразная
,
гарриссонова борозда (западение на месте прикрепления диафрагмы, при этом реберные дуги как бы вывернуты вперёд – расширение нижней апертуры), наличие сердечного горба и т. д.
Определяется величина эпигастрального угла. Для его определения ладони обеих рук ставят ребром соответственно реберным дугам по направлению к грудине (вершина угла). По величине угла ориентировочно определяют тип конституции:
астенический (угол острый),
нормостенический (угол 90°),
гиперстенический (угол тупой).
Пальпацию грудной клетки проводят кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. При пальпации ребер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костных частей ребер в хрящевые. При рахите – значительные утолщения на границе костной и хрящевой части ребер (избыточное образование остеоидной ткани, ребра расположены чуть кнутри от среднеключичной линии, так называемые «реберные четки»).
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Объективное исследование органов дыхания включает следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Осмотр.
Общий осмотр начинают с лица ребенка. Обращают внимание на цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и степень выраженности цианоза, постоянный цианоз или возникающий при сосании, крике ребенка, физическом напряжении; распространенность цианоза (периоральный, общий, конечностей). Обращают внимание на то, как дышит ребенок: носом или ртом, есть ли выделения из носа, какого они характера; есть ли раздувание (напряжение) крыльев носа; изменение лица (аденоидный тип и др.).
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность обеих сторон, симметричность расположения и движения обеих лопаток (поставив указательные пальцы обеих рук на углы лопаток, сравнивают симметричность их движений у детей старшего возраста, у детей раннего возраста – визуально), на выбухание или втяжение межреберий, западание одной половины грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Подсчет дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот ребенка; у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка.
Подсчет числа дыханий проводят не менее одной минуты (у детей первых месяцев жизни может быть физиологическое апноэ). При учащении дыхания определяется тип одышки:
– инспираторная (затруднен вдох);
– экспираторная (затруднен выдох);
– смешанная (затруднены обе фазы дыхания).
Пальпация. Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, повышенная чувствительность: гиперстезия, отечность). Пальпация производится обеими руками путем легкого поглаживания, при этом руки кладут на исследуемые участки грудной клетки симметрично с обеих сторон.
Пальпация позволяет выяснить место и степень болезненности грудной клетки. Определяют резистентность грудной клетки путем сдавления ее обеими руками спереди назад или с боков. Для исследования голосового дрожания руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон и просят его произнести слова типа: «раз, два, три», «тридцать три», «трактор», «сорока-ворона», у маленьких детей пользуются звуками при плаче. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные вибрацией голоса. В норме они сильнее выражены в верхних частях грудной клетки, особенно справа между позвоночником и верхним краем лопатки. При исследовании толщины кожно-жировой складки на симметричных участках грудной клетки обращают внимание на величину и тургор складок.
Перкуссия. При перкуссии легких важно обратить внимание на симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее перкутировать в лежачем положении, причем маленьких детей должен кто-то придерживать. Спинку детей, не умеющих еще держать голову, перкутируют, положив их на животик, либо взяв их на ладонь левой руки (большой палец проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные на боковой поверхности грудной клетки справа).
Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребенка от содержимого. Выслушивание легких проводится биаурикулярным стетоскопом на симметричных участках: верхушках, передней поверхности легких, боковых отделах, подмышечных впадинах; задних отделах легких – над лопатками, между ними и под ними, в паравертебральных областях.
Чтобы выслушать язычковый сегмент, необходимо стетоскоп поставить на левый сосок (верхушку сердца). Выслушивать ребенка, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и приведенными к животу руками. Тяжело-больных можно выслушивать в лежачем положении. Больной должен дышать равномерно, через нос. Детям дошкольного и школьного возраста необходимо продемонстрировать методику дыхания. Определяется характер дыхания:
а) везикулярное – выдох составляет 1/3 вдоха;
б) жесткое – выдох составляет более 1/2 вдоха или равен 1/2;
в) бронхиальное – выдох прослушивается лучше вдоха.
При аускультации можно выслушать и дополнительные дыхательные шумы: хрипы, крепитацию, шум трения плевры. Для лучшего выслушивания хрипов детям дошкольного и школьного возраста предлагают дышать глубоко, через рот. Для уточнения характера хрипов необходимо попросить больного покашлять и вновь выслушать легкие ребенка. У детей раннего возраста используют плач, во время которого производится глубокий вдох.
Различают хрипы: сухие (свистящие, жужжащие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые); крепитацию; шум трения плевры.
Инструментальные методы исследования: рентгеноскопия,
рентгенография,
бронхоскопия, бронхография,
исследование показателей внешнего дыхания, газового состава крови и др.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.
Осмотр. Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности.
При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребенка. Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от нее, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.
При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.
Пальпация. Пальпацией определяют характеристику верхушечного толчка. Исследующий кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяется характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка равна 1–2 см2. Высота толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы – толчок умеренной силы, сильный, слабый.
Методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии. Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, а указательным и средним пальпируется артерия.
Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса – «дефицит пульса».
Перкуссия. Перкуссию сердца проводят при горизонтальном или вертикальном положении ребенка. Методом перкуссии определяется величина, конфигурация сердца и размеры сосудистого пучка. Следует перкутировать от ясного звука к тупому. Различают посредственную и непосредственную перкуссию (смотрите в разделе перкуссии легких). При посредственной перкуссии палец-плессиметр плотно прижимается к поверхности грудной клетки, параллельно определяемой границе, перкуссия средней силы и тишайшая. Перкутировать нужно по средней фаланге. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук.
Аускультация. Выслушивание сердца нужно проводить в вертикальном, горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки (если позволяет состояние ребенка) мягким биаурикулярным стетоскопом. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.
Точки и порядок выслушивания:
1) двухстворчатый клапан (митральный) – у верхушки сердца или в 5-й точке (место проекции клапана);
2) аортальные клапаны – во втором межреберье справа у края грудины;
3) клапаны легочной артерии – во втором межреберье слева у края грудины;
4) трехстворчатый клапан – у правого края грудины, у места прикрепления к ней 5-го реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком;
5) 5-я точка Боткина для выслушивания клапанов аорты нахо дится в месте пересечения линии, соединяющей II ребро справа с верхушкой сердца и левого края грудины или место прикрепления III-IV ребра к грудине или третье межреберье. У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.
При выслушивании сердца нужно определить ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из пяти точек оба тона, какой из них громче, нет ли раздвоения, прослушиваются ли шумы, если да, то в систолу или диастолу, как шум соотносится с тоном (на протяжении всего тона, в начале, в середине, в конце).
Измерение артериального давления (АД)
Измерять АД рекомендуется в одни те же часы суток после 10–15-мин. отдыха на правой руке (первый раз и по показаниям на обеих руках и ногах) в сидячем или горизонтальном положении трехкратно с интервалом в 3 мин. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составляет половину окружности плеча исследуемого.
Максимальное АД у новорожденных составляет 76 мм рт. ст.,
к 1 году оно возрастает до 80 мм рт. ст.
У детей старше года АД определяют по формуле А. Ф. Тура:
80 + 2n, где– число лет жизни ребенка.
Минимальное АД составляет 1/2–1/3 максимального. Разность между показателями максимального и минимального АД называется пульсовым давлением.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Обследование желудочно-кишечного тракта состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации
Осмотр начинают с живота, затем осматривают область анального отверстия и оканчивают осмотр (у малышей) полостью рта. Осмотр живота нужно производить в горизонтальном и вертикальном положении ребенка: осматривают форму и величину живота (окружность живота измеряется в сантиметрах на уровне пупка), симметричность, участие в акте дыхания, наличие видимой перистальтики; на коже живота – напряжение, блеск, развитие выраженной венозной сети, расхождение прямых мышц живота; пупок (выпячивание, сглаживание, втягивание). Оценивается стул (цвет, запах, примеси крови, наличие слизи, непереваренных комков пищи, консистенция). Осмотр полости рта ребенка проводится с помощью шпателя, который берется в правую руку, левой рукой придерживается голова. Осмотреть слизистую оболочку губ, щек, десен, мягкого и твердого неба, языка, окраску слизистых (бледные, розовые, ярко-красные, синюшные, желтоватые), влажность (сухость), величину и положение языка.
Обращают внимание на величину миндалин (в норме они не выходят за небные дужки), их поверхность, наличие рубцов, гнойных пробок в криптах, налетов.
Пальпация живота. Врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем. Пальпируя живот надо отвлекать ребёнка разговорами. Пальпация проводится для определения степени напряжения мускулатуры брюшного пресса, болей в различных отделах брюшной стенки, локальных уплотнений. Для локализации выявленных изменений используется схема клинической топографии живота.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
А. Основные:
1. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми / Т .В. Капитан. – 5-е изд., доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 656 с.
2. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных завотенный Ш – 1У уровней аккредитации. 2-е изд., испр. И доп./ Харьков: Фолио, 2002.- С 416 – 446.
В. Дополнительные:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- Спб.: Издательство “Питер”, 2000.-С.421-435.
Подготовила к.м.н., асистент Лучишин Н.Ю.
