Занятие 11.

Занятие n11.

1. nМетодика обследования хирургических больных: головы, шеи, грудной клетки.

2. nМетодика обследования хирургических больных: живота, опорно-двигательного nаппарата.

3. nКурация хирургических больных.

 

 

ПРАВИЛА И ПРИНЦИПЫ анамнестического ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО .

 

Всем известна nаксиома : ” Qui bene dignostit – bene curant ” .

         Многовековая история nмедицины убеждает в справедливости этого высказывания. Действительно , никакие nсуперсовременные методы лечения не могут быть эффективными , если неизвестно с nкакой целью их применить .

 

В последние годы развитие nмедицинской техники раскрывает широчайшие возможности для диагностики , но и до nсих пор важнейшим компонентом диагностического поиска остается тщательный сбор nанамнеза , систематическое и квалифицированное физикальное обследование и nтщательное изучение локального статуса.

         Каждому необходимо nусвоить алгоритм обследования , который органично переходит в построение nлечебной тактики . Упомянутый алгоритм демонстрируется приведенной схеме.

Только подчеркнем то , что и возраст , и пол , и nнациональность , и профессия , и даже место рождения при тщательном анамнезе nсопоставлении с другими данными субъективного и объективного обследования часто nпомогают выбрать верное направление диагностического поиска .

 

ЖАЛОБЫ

При nвыяснении жалоб врачу нужно быть терпеливым , последовательным и внимательным. nЕсть разные категории больных по эмоциональности , интеллекта темпераменту , и nпоэтому при одном и том же заболевании жалобы могут звучать по – разному.

Один nбольной может просто сказать : “Болит живот ” , другой будет долго и nне всегда понятно рассказывать об обстоятельствах времени , места и действия , nкоторые он ассоциирует с болезнью , а не сосредотачиваясь на основных жалобах. nБольного желательно терпеливо выслушать и тактично правильно поставить вопросы, nкоторые позволят выяснить основные жалобы . Например: характер боли , nиррадиация , зависимость от еды и времени , периодичность и т.п. . Особенности nжалоб по определенной патологии будут представлены в соответствующих разделах .

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом nразделе необходимо в хронологической последовательности выяснить развитие и nтечение данной патологии , остановившись на причине , которая , по мнению nбольного , служила толчком для возникновения болезни . Целесообразно обратить nвнимание на время появления других , новых жалоб , их особенности , nпериодичность и хронологию . Желательно получить информацию о лечении или nсамолечении , которое предшествовало принятию больного в больницу не только в nслучаях хронической патологии , но , что не менее необходимо , в ургентных nситуациях . В хирургической практике это чрезвычайно важно в момент диагностики nострых хирургических заболеваний органов брюшной полости , когда применение nобезболивающих или даже наркотиков на догоспитальном этапе , приводит к nдиагностическим ошибкам .

В случаях , nкогда больного госпитализируют в бессознательном состоянии , желательно как nможно больше информации получить от родственников , знакомых , свидетелей nначала заболевания или травмы . Очень ценным для анамнеза заболевания является nлист сопровождения скорой помощи , как и врачи этой службы должны аккуратно и nтщательно заполнять .

Заполнять анамнез заболевания nнужно конкретными четкими лаконичными фразами без ” вульгаризмов ” , nс одной стороны , и сугубо специализированных медицинских терминов , с другой.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Расспросы nоб истории жизни больного дает возможность выяснить влияние на развитие той или nиной патологии , наследственных , экологических , бытовых и других nнеблагоприятных факторов.

Поэтому , начиная с момента nрождения больного , надо расспросить не только об условиях появления на свет , nроста и развития , но и попросить пациента вспомнить свою ” медицинскую nгенеалогию ” , то есть болезни предков , родителей , братьев и сестер.

Особое внимание необходимо nобратить на заболевания крови ( гемофилия ) , сахарный диабет , онкологические nзаболевания , психические расстройства , помня , что наследственно передаются nне только болезни , но и склонность к ним.

Расспрашивая о состоянии nсексуальной сферы , следует быть очень тактичным и одновременно настойчивым. nВедь такие сведения могут быть важными в построении патогенетической концепции nдиагноза.

Например , при патологии nнадпочечников у женщин могут быть нарушения в менструальном цикле , при nоблитерирующих заболеваниях сосудов у мужчин – импотенция и т.д.

Условия труда и быта позволяют nтакже констатировать негативные факторы , которые вызывают те или иные n«поломки» гомеостаза . Это касается и питания ( регулярность , количественный и nкачественный спектр ) и физических нагрузок и состояния рабочего места.

В Украине , в последнее nдесятилетие , важное значение приобретает влияние аварии на Чернобыльской АЭС nкак на соматическое , так и на психологический статус населения. Эти моменты , nа также экологическое состояние местности , где проживает больной , также nнеобходимо учитывать.

Ценную информацию куратор может nполучить , анализируя ранее перенесенные заболевания. Так, например , nэндомиокардита и аритмии опасно основой для возникновения артериальных nтромбоэмболий , гастрит – для образования язвы желудка , хроническое течение nпоследнго без успеха в лечении – для злокачественных перерождений .

В связи с повышенной nаллергизацией населения , учащение аллергических реакций и осложнений , выясняя nтак называемый ” аллергологический анамнез ” , надо расспросить nбольного , лекарство и с какой целью он принимал , переливали ему кровь , ее nкомпоненты или препараты , не возникало реакций на пищу , напитки , запахи.

Когда мы расспрашиваем о наличии nвредных привычек у больного , то , кроме курения и злоупотребления алкоголем , nособое внимание необходимо обратить на склонность к тому или иному виду nнаркотиков и разновидность наркомании – токсикомании.

 

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

1 . общее nсостояние

Самочувствие (хорошо , удовлетворительно , плохо) n.

Похудение (давно , в какой степени , темп его nпрогрессирования – быстрый , медленный) .

Общее недомогание , упадок сил (давно , в какой nстепени , или нарастает быстро , медленно ; может ходить , стоять , сидеть или nвынужден только лежать ) .

Работоспособность ( сохранена , снижена – в какой nстепени утрачена , давно ) .

Утомляемость ( физическая, умственная – в какой nстепени , или быстро нарастает , давно , или усиливается ) .

Лихорадочный состояние (повышение температуры , nчасто , давно , или усиливается , высота , тип лихорадки , продолжительность : nознобы , поты ) .

Головная боль . Сон .

 

2 . Кожные nпокровы

Изменения цвета кожи (есть или были).

Сыпь , фурункулы , язвы , пролежни , свищи (давно n, при каких условиях образовались , или долго не заживали ) .

Рубцы после бывших оперативных вмешательств , nранений , воспалительных процессов .

Ненормальная сухость , потливость кожи ( общая , nместная ) .

         Зуд кожи ( локализация , nего сила , периодичность ) .

         Чувствительность к nвнешней температуре ( зябкость рук , ног зимой) .

         Легко останавливается nкровотечение при случайных травмах , уколах , легко заживают порезы ?

Легко возникают синяки при незначительных ушибах ? nНет ли расстройства питания волос (выпадение , облысение , поседение ) , давно n?

 

3 . Система nдыхания

Дыхание через нос (свободное, затрудненное ) .

Носовые кровотечения ( бывают , часто , давно , их nинтенсивность , продолжительность , при каких условиях возникают ) .

Голос (есть изменения , когда появились : сразу , nпостепенно) .

Одышка ( бывает , постоянно , или иногда , часто , nдавно , при каких условиях возникает , днем или ночью , ее интенсивность – nнезначительная , тяжелая , продолжительность , или затруднен вдох или выдох , в nкаком положении уменьшается) .

Кашель ( бывает постоянно , или иногда , часто , nдавно , утром или вечером; сила его – сильный, слабый , покашливание ; nповерхностный , глубокий ; громкий , глухой ; сухой , влажный ; сопровождается nли болью в груди , одышкой , рвотой ; при каких условиях возникает – прием пищи n, усиливается , уменьшается , прекращается ; есть ли выделение мокроты , ее nхарактер и количество, вид – слизистое , серозное , гнойное , серозно – nкровянистое , кровянистое , консистенция – жидкая , густая , вязкая , nкомковатая , пенистая , ее цвет , запах – гнилостный , вонючий , разделяется ли nмокрота при стоянии на два или три слоя ) .

Кровохарканье ( бывает , постоянно или иногда , nчасто , давно , при каких условиях возникает- кашель , физическая нагрузка ; nвыделяется чистая кровь – жидкая , сгустками , ее количество , смешанная ли с nмокротой ; цвет крови – светло- красная , темная) .

         Боль в груди ( бывает , nпостоянно или иногда , часто , давно ; как начинается – внезапно , постепенно ; nгде локализируется , поверхностно или глубоко ; характер боли – тупая, ноющая, nострая , сжимающая , колющая, сверлящая , опоясывающая; интенсивность – сильная n, средней силы , незначительная , ее продолжительность , иррадиация , при каких nусловиях возникает и усиливается – влияние дыхания , разговора , кашля , nположение тела , движений , физической работы , условия для уменьшения боли , nусиливается или односторонняя боль при наклоне туловища в здоровую или nповрежденную сторону ) .

 

4 . Система nкровообращения (сердечно – сосудистая система)

         Сердцебиение ( бывает , nчасто , давно , при каких условиях возникает , есть ощущение перебоев в работе nсердца , их продолжительность и интенсивность , постоянно , иногда , давно ) .

Боль в области сердца , за грудиной ( бывает , nпостоянно или иногда , давно , его локализация , как начинается , характер и nинтенсивность боли) .

Сопровождающие явления: отеки ( бывают , часто , nдавно , где локализируются , степень их выраженности , когда возникают – nвечером, утром , при каких условиях возникают – физическое напряжение , nдлительное шествие , длительное стояние на ногах , прием большого количества nжидкости , от чего исчезают – покой , лекарства ) цианоз ( кистей , стоп ) , nбледность ( кистей , стоп ) – бывает , давно , когда возникает , от чего nуменьшается

        

5 . nпищеварительная система

Полость рта (есть сухость , часто , nдавно , есть болезненность слизистой оболочки , кровоточивость десен , nвозникает ли боль в области языка , от чего появляется – (острая , раздражающая nпища ) слюноотделение – усиленное , уменьшенное ; неприятный привкус во рту – nкислый , горький , ощущение неприятного запаха изо рта ) .

         Зубы (есть все зубы , nпричины удаления зубов , есть протезы , есть боль во время жевания , как nпроводится уход за полостью рта).

         Глотка ( неприятные nощущения – сухость, жжение , першение , щекотание , болезненность слизистой nоболочки ; утрудненное или болезненное глотание ) .

         Пищевод (прохождение пищи nпри глотании – свободное , утрудненное , какая пища проходит с трудом – твердая n, мягкая , кашицеобразная , полужидкая , жидкая ; имеет ли значение температура nпищи , какая пища не проходит совсем , часто или постоянно , давно ; бывают nпериоды улучшения проходимости пищи; бывают срыгивания , их характер, примеси в nних крови , связь утруднения прохождения пищи , с изменениями в эмоциональном nсостоянии , волнением ; были ожоги пищевода , нет ощущения ” инородного nтела ” в начальной части пищевода – при каких условиях ) .

 

         Желудок , кишечник , поджелудочная железа

Аппетит (хороший , плохой , изменения его – nусиленный , чрезмерный , понижен, изменчив; прогрессирующее ухудшение , nотсутствие , полная потеря аппетита ( анорексия ) , потеря чувства nудовлетворенности от пищи; страсть к определенной пище , отвращение к пище – ко nвсякой , в определенной мере, например – мяса ; быстро ли возникает чувство nнасыщения , или оно отсутствует ) .

Жажда ( постоянно , или иногда , давно , сколько nжидкости выпивает в течение суток) .

         Изжога ( постоянно , или nиногда , часто , давно , ее сила , при каких условиях возникает – перед едой , nво время нее, через некоторое время после нее , не зависит от пищи , от чего nуменьшается , прекращается – употребление соды , пищи , питья ) .

Отрыжка ( бывает постоянно , или иногда , часто , nдавно ; она тихая , беззвучная , или громкая ; есть ли зависимость ее от nвремени приема пищи , ее качества и количества ; отрыжка – применяемой пищей ( nрегургитация ) , воздухом ( пустая ) , кислая , горькая , с гнилостным запахом n, легче больному ли после отрыжки ) .

         Тошнота ( бывает , nпостоянно , иногда , часто , давно , ее сила , продолжительность , зависимость nот еды , ее качества , бывает она натощак , сопровождается слюнотечением , nрвотой , или призывами на рвоту ) .

         Рвота ( бывает , nежедневно или иногда , часто , давно , ее зависимость от еды , ее количества , nкачества , температуры; характер рвотных масс – слизь , кровь , кислой nжидкостью , через сколько времени после еды наступает рвота , ее связь с болью nв животе , в пояснице , с кашлем , приемом лекарств , видом пищи; одно- или nмногократное в течение суток , начало рвоты – внезапное ; предшествует ли ей nтошнота , облегчается ли самочувствие после рвоты , вызывается она искусственно nдля этого , и не было ли кровавой рвоты в прошлом , сопровождалась ли она nсильной общей слабостью , головокружением , обмороком ; цвет рвотных масс – nмясных помоев , кофейной гущей , количество – незначительная , большая ; вкус – nбез вкуса, горький , кислый , запах – кислый , гнилостный , аммиачный , каловый n, зловонный , без запаха) .

         Икота (есть , часто , nдавно , продолжительность ) .

         Боль в животе ( бывает постоянно nили иногда , часто , давно ; локализация – в определенной области брюшной nполости , передней брюшной стенке где возникает сначала и где локализировалась nпозже ; характер боли – тупая (ноющая , давящая , тянущая ) , острая ( режущая n, колющая , жгучая , разрывная , сверлящая , схваткообразная , опоясывающая) да nне менялся ли этот характер боли ; интенсивность – сильная , умеренной силы , nнезначительная или без изменений она в периоде времени , начало боли – nвнезапная , острая , приступообразная, постепенная , условия для возникновения n, усиления – потребление пищи , ее количество , качество , время , натощак , nсвязь с временем года , иногда суток , положением тела , физическим трудом , nзапорами , поносами , температурой внешней среды , отхождением газов , рвотой , nприема лекарств , использованием тепла , условия для уменьшения , исчезновения n- указаны предварительно факторы периодичности – продолжительность светлых nпромежутков , периодов обострения , продолжительность – быстро или медленно nуспокаивается , сколько времени продолжается ; иррадиация – в ​​участок тела nсопутствующие жалобы в период боли – анорексия , жажда , изжога , отрыжка , nтошнота , рвота , головная боль, повышение температуры , желтуха , дисфункция nкишечника , задержка газов , другие неприятные ощущения – тяжесть в эпигастрии n, правом подреберье , полнота , распирание , вздутие , урчание – постоянно , nиногда, давно ли , их зависимость от еды , ее количества , качества , nочередность их возникновения) .

         Стул (их ритмичность , nколичество в период суток , легко , или с усилием , наличие боли перед nдефекацией , во время и после нее , его локализация характер боли – острый , nжгучий , разрывной , частота обострения боли и ее продолжительность , nиррадиация , наличие в прошлом черного дегтеобразного кала , связь его с nвозникновением головокружения , обмороком ) .

Запоры ( по сколько дней не бывает стула , давно , nесть зависимость от характера пищи , времени его употребления , сидячего образа nжизни , приема лекарств ; используются ли клизмы , слабительные средства ; nпрогрессируют ли запоры ; сопутствующие жалобы – тошнота , рвота , боль в nживоте , урчание , головная боль , общее недомогание , чередование с поносами , nложные позывы на низ живота с патологическими выделениями – слизь , кровь , nгной) .

Поносы (частота и время суток , в зависимости от nколичества и качества пищи , волнение, чувство неполного опорожнения . nСамопроизвольный стул, недержание кала – жидкого , твердого ; отхождение газов n- задержка , недержание , наличие кровотечений из прямой кишки , часто , давно nли; есть ли геморроидальные узлы , кровоточат ли они , при каких условиях , nцвет крови , другие неприятные ощущения в области заднего прохода – зуд , nощущение жжения ; выпадает ли прямая кишка , давно , в каких условиях – при nдефекации , при физическом напряжении , кашле , самовольно , в стоячем nположении; кал – сформирован, лентовидный , мелкими шариками ( ” овечий n” ) , пенистый , жирный ; консистенция – твердый , кашицеобразный , жидкий n, водянистый ; цвет – белый , желтый , коричневый , черный , дегтеобразный ( nмелена) жидкий , бесцветный , запах ; примеси крови – светло- красной , темной n, не смешанной с калом , в виде капель , прожилок ; примеси – слизи, гноя , nглистов , остатков непереваренной пищи , кусков ткани).

 

Печень

         Боль в правом подреберье n( бывает постоянно , или иногда , частота , давность , наличие приступов nсильнейшей , острой боли ( печеночной , желчной колики ) , их частота ; nхарактер боли , ее интенсивность , начало , продолжительность , факторы, nкоторые усиливают , уменьшают , ликвидируют боль , ее иррадиация ; nсопровождающие жалобы – тошнота , рвота , вздутие живота , озноб , повышение nтемпературы , желтуха , общая слабость , другие неприятные ощущения – чувство nтяжести в правом подреберье , постоянно или иногда , при каких условиях nусиливаются , исчезают) .

         Желтуха (была ли, когда , nкак началась и развивалась , продолжительность, при каких условиях уменьшилась n, исчезла ; какими явлениями сопровождалась – изменением цвета мочи , кала , nкожным зудом , болью в животе , повышением температуры , диспепсическими nрасстройствами , головной болью , геморрагическими явлениями : кровотечением из nдесен , носа , кожные кровоизлияния , кровь в кале ) .

 

Селезенка

         Боль в левом подреберье ( nбывает , постоянно или иногда , частота , давность , ее характер , nинтенсивность , продолжительность , условия для возникновения и исчезновения , nсопутствующие жалобы – кровавая рвота , дегтеобразный стул , другие неприятные nощущения в левом подреберье – тяжесть , постоянная или иногда , частота , nдавность , при каких условиях возникает , исчезает. Сопровождается ли боль nповышением температуры – характерно для приступа малярии .

 

6 . nМочеполовая система

Боль в пояснице ( бывает постоянно , или иногда , nдавноcть , частота ; справа, слева , с nобеих сторон , наличие приступов очень сильной боли ( почечной колики ) и их nчастота ; характер боли , ее интенсивность , начало , nпродолжительность , иррадиация , условия для возникновения боли и ее исчезновение , сопутствующие жалобы – ознобы , nповышение температуры , тошнота , рвота , позывы к мочеиспусканию , nдизурические явления , кровь в моче , сухость во рту , жажда , головная боль nвыходили ли камни с мочой ; неприятные nощущения в области поясницы – тяжесть , боль в области крестца , промежности – nпостоянно или иногда , частота , давность ) .

         Сопутствующие явления ( отеки – век, лица , общие , время и nпоследовательность их возникновения , условия, nспособствующие их возникновению и исчезновению , nголовная боль , головокружение , тошнота , рвота , ослабление зрения – время их nвозникновения) .

Боль внизу живота ( постоянная или иногда , давность , условия для возникновения , усиления, исчезновения) .

         Выделения из nмочеиспускательного канала ( слизь , гной, кровь – частота , давность , их продолжительность , nприменяемое ранее лечение ; бывает сперматорея , частота ) .

         Мочеиспускание ( nпроизвольное , свободное ; учащенное и мучительное ( дизурия ) , частота – днем , ночью , недержание, призывы к мочеиспусканию , боль , жжение, резь , зуд в nмочеиспускательном канале при мочеиспускании – в его начале , во время , в nконце , изменения струи мочи – тонкая , слабая, прерывистая , постоянное выделение nмочи каплями , количество мочи на одно мочеиспускание , за сутки – полиурия , nолигурия , анурия , никтурия , влияние на акт мочеиспускания – изменения nположения тела , тряской езды , охлаждения , волнения; недержание мочи – nпостоянное , ночью ; задержка мочи ) .

         Моча (цвет , прозрачность n, осадок , примесь крови – сгустки , равномерность окраски , типа ” мясных помоев n” , наличие гноя , слизи ) .

         Половая сфера ( половое nвлечение , потенция – у мужчин , а у женщин – характер менструального цикла : nрегулярный , нерегулярный ; расстройства – дисменорея , меноррагия , аменорея , nметроррагия , бывает ли боль , ее характер , другие выделения ) .

 

7 . Опорно n- двигательный аппарат

Движения в суставах (свободные , малоподвижность , nнедвижимость – каких суставов) .

         Боль в конечностях ( в nсуставах – крупных , мелких , в одном суставе – либо , в нескольких , каких ; устойчивая ли боль , одинаковая nли на обеих nконечностях , нарастает ли ) .

         Боль в позвоночнике ( в nкакой его части – постоянная , частота , давность ) .

         Боль в мышцах (особенно в nикроножных при ходьбе – перемежающаяся хромота – вынужденые периодические остановки во время ходьбы; утомляемость nног при ходьбе , давность , как часто приходится nостанавливаться при ходьбе из-за боли , которая начинается в одной или обеих nногах , после какой длины пройденного пути или скольких минут ходьбы).

         Кратковременное nпобледнение , похолодание , онемение одного, нескольких пальцев руки (частота , давность , симметричность на обеих конечностях ) .

         Болевые ощущения в nопределенных пальцах стопы или в определенных отделах стопы ( при ходьбе , в nпокое , их характер – ноющие , дергающие , жгучие , колющие ; nзябкость стоп , ее пальцев) .

Мышечная сила (ослабление , давность ) .

 

8 . Нервная nсистема

Наличие в прошлом травм ( ушибов , ранений , nпереломов головы, позвоночника) . Сон . Головная боль . Головокружение . nОбморок . Судороги . Психическая сфера (память , внимание , эмоциональная nвозбудимость , настроение , характер) . Органы чувств ( зрение , слух , nобоняние , вкус ) .

 

 

 

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ЛИЦА

 

ГОЛОВА

Осмотр

         При осмотре обращают nвнимание на форму и величину головы. У детей малые размеры головы ( nмикроцефалия ) наблюдается при идиотизме , а большая голова ( макроцефалия ) – nпри головной водянке . Квадратная голова , сплющенная сверху и с выступающими nлобными буграми говорит о перенесенном рахите . ” Башенный череп ” , nнизкий и высокий , как правило , сочетается с врожденной гемолитической nжелтухой.

Положение головы может быть nхарактерным для многих заболеваний нервной системы . Остановимся только на nсимптомах, встречаются чаще. Неподвижное положение головы наблюдается или при nнеподвижности суставов шейной части позвоночника ( спондилоартроз , nспондилоартрит ) , или при контрактуре шейных мышц ( миозит ), если мышцы nсведены только с одной стороны , голова наклонена на одну сторону ( кривошея – torticollis ) , забрасывание головы nназад (вследствие контрактуры затылочных мышц ) и ограничение пассивных nдвижений головы ( ригидность затылка ) – характерный симптом при раздражении и nвоспалении мозговых оболочек (менингит ) .

Самопроизвольные движения головы nв форме дрожания наблюдаются при дрожащем параличе ( paralиsis aogitans ) . Качание назад и nвперед (вроде кивание ) наблюдается при недостаточности аортальных клапанов n(синдром Мюссе ) , беспорядочные судорожные подергивания – при хорее .

Местная деформация свода черепа ( выпячивание или nзападение ) может свидетельствовать о переломе костей или опухоли мягких тканей n. Наличие кровотечения , выделений спинномозговой жидкости из носа и ушей nявляется симптомом перелома основания черепа.

         Диффузное выпадение волос nна голове ( алопеция ) наблюдается при лучевой болезни , кахексии , анемии , nгипотиреозе , роже . Местное ( гнездовое ) облысение наблюдается при nфурункулезе , сифилисе , грибковом поражении .

        

Пальпация

         С помощью пальпации nмягких тканей черепа обнаруживают доброкачественные опухоли , определяют их nплотность , консистенцию , подвижность , фиксацию к коже и апоневрозу. При nдлительном течении они могут вызвать вдавливане или овальный дефект кости nчерепа .

При повреждении костей черепа с nпомощью пальпации определяют вид перелома (линейный , оскольчатый , вдавленный n, дырчатый или окончатый ) .

        

Перкуссия

         Перкуссию черепа проводят nполусогнутым указательным пальцем , постукивая по своду .

При nобъемных внутричерепных образованиях , находящихся близко от костей (опухоль , nгематома , абсцесс) получаем четкий тимпанит . Перкуссия височной кости nвызывает боль при воспалении среднего уха .

 

ЛИЦО

         Осмотр

         Осматривая лицо , nобращают внимание на выражение , его симметричность и пропорциональность nотдельных его частей , цвет кожи , наличие сыпи , отека. Пятнистый румянец с nблеском глаз , гиперемия сосудов склер и возбужденное общее выражение лица nнаблюдается у больных с лихорадкой .

Приступы тонических судорог с nсокращением мышц лица у больных столбняком или гипопаратиреозом приводят к nпоявлению выражения сардонической улыбки . Воспалительные процессы на лице , nособенно при локализации на верхней губе ( фурункул , карбункул ) , могут nприобретать тяжелого течения с образованием большого воспалительного nинфильтрата и отека тканей . Воспалительный процесс может распространяться на nобласть глаза , через венозные анастомозы – на мозговые оболочки и участок nпещеристого синуса. При развитии тромбоза пещеристого синуса наблюдается nотечность век и выпячивание глазных яблок . Наиболее выраженная деформация – nпри передних вывихах нижней челюсти. Рот широко открыт, больной не может nсомкнуть челюсти , нижняя челюсть выдвинута вперед , глотания и язык утруднены n, жевание невозможно , наблюдается слюнотечение ( рис. 1).

 

Рис . 1 . nПередний вывих нижне – челюстного сустава справа , нижняя челюсть смещена в nздоровую сторону .

 

         У больных невритом nлицевого нерва ротовая щель асимметрична. Рот при этом перетянут в здоровую nсторону , а на стороне поражения угол рта опущен , носогубная складка менее nвыражена. Открытие рта болезненное и утрудненное при паратонзилярном абсцессе , nфурункуле наружного слухового прохода. Сильное сжатие рта обусловлено nтоническими судорогами жевательных мышц ( тризм ) .

При тяжелых заболеваниях органов брюшной полости n(острый и гнойные перитониты ) наблюдается типичное лицо , описанное еще ​​Гиппократом : мертвенно – бледное с синюшным оттенком , с резко nзаостренными чертами , с глубоко запавшими страдальчески глазами , с крупными nкаплями холодного пота на лбу ( facies Hyppocratica ) .

         Набухшее , заплывшее – nпри заболевании почек , бледное искаженное – при отечных формах заболеваний или nодутловатое и бледное с равнодушным , сонливым и будто невидящим взглядом – при nхронических заболеваниях с явлениями недостаточности почек (диабетическая nнефропатия , сморщенные почки) .

У больных СПИДом кожа лица nнередко поражается саркомой Капоши в виде красных , темно – фиолетовых или nбурого цвета пятен , узелков , высыпаний . Круглое , заплывшее жиром , nблестящие, с румянцем ( лунообразное ) , с наличием волос характерно для женщин nс болезнью Иценко – Кушинга .

При флегмонах лица возникает nгиперемия соответствующего участка кожи или слизистой оболочки без резко nвыраженных границ , отечность иногда значительная . Гиперемия кожи настолько интенсивная n, что симулирует рожу . Кожа лоснится , напряженная , трудно собирается в nскладку , Природные складки или углубления при значительной отечности nсглаживаются. Вследствие воспалительной припухлости и коллатерального отека nокружающих тканей лица больного нередко искажается. При односторонних флегмонах nбросается в глаза асимметрия лица . Характерно изменения слизистой оболочки губ n, внутренней поверхности рта , языка , кожа становится сухой , бледной или nсинюшной . Язык при этом обложен. Инфильтрат при развившейся флегмоне nопределяется в виде уплотнения , заложенного в массе набухших тканей ( рис. 2).

 

Рис . 2 . nФлегмона щечной области .

 

         Планомерный и nвнимательный осмотр головы и лица имеет особое значение при свежих nтравматических повреждениях , к развитию отека окружающих тканей .

         Особое внимание нужно nобратить на осмотр глаз . Сначала визуально определяют ширину и равномерность nглазных щелей , положение глазных яблок . Обращают внимание на форму и nподвижность век , состояние их кожи , сохранение бровей и ресниц. Двустороннее nсужение глазных щелей вследствие отека – ” водянистые ” веки nхарактерны для заболевания почек . К увеличению в объеме век приводит также nэмфизема , которая возникает при переломе орбиты с проникновением воздуха из nпридаточных пазух носа , при их пальпации возникает крепитация . Односторонний nотек век обусловлен воспалением , травмой или опухолью. При воспалении веки nприпухшие , гиперемированы , горячие на ощупь и болезненны. nГиперпигментированные ( симптом Елинек ) при тиреотоксикозе . Птоз (опущение ) nверхнего века , перекошенное лицо свидетельствует о парезе или параличе nлицевого нерва.

         Осматривают слизистую nконъюнктивы и глазных яблок . Определяют цвет слизистой оболочки , степень ее nвлажности (блеск ), состояние сосудистого рисунка , наличие сыпи и nпатологических выделений. При осмотре глазных яблок дают характеристику nсостояния склер , роговицы. Для этого врач большими пальцами оттягивает вниз nнижнее веко и просит больного смотреть вверх (рис. 3).

 

Рис . 3 . nОсмотр конюктивы и глазных яблок .

 

         При nосмотре глаз обращают внимание на форму , размер , реакцию на свет и nаккомодацию зрачков .

Мидриаз (расширение зрачков ) наблюдается при nнекоторых отравлениях ( белладонной , грибами) и при печеночной коме.

Миоз (сужение зрачков ) возникает у больных с nуремической комой , при алкогольной интоксикации , опухоли мозга , nкровоизлияниях в желудочки мозга. Если зрачки сужены , необходимо уточнить , не nвводился пантопон или морфий . Резкий миоз наблюдается при тяжелых nинтоксикациях .

Неравенство зрачков ( анизокория n) имеет диагностическое значение . Зрачок бывает расширен на той стороне , где nвозникло субарахноидальное или субдуральное кровоизлияние при острой травме nчерепа , при переломе основания черепа , тромбозе кавернозного синуса. Следует nотметить , что при коматозном состоянии , когда исчезают видимые признаки жизни n( пульс, дыхание , биение сердца ) , необходимо обратить внимание на состояние nзрачков , которые при биологической смерти расширяются . Если зрачки остаются nсужены, необходимо проводить реанимационные мероприятия .

При проверке роговичного nмигательного рефлекса необходимо: придерживая пальцами веки прикоснуться nкончиком ватного фитиля к роговице , движение век и его интенсивность nсвидетельствует о положительной попытке .

Реакцию зрачка на свет nобнаруживают следующим методом . Предварительно визуально определяют размер nзрачков , закрывают два глаза ладонями на несколько секунд и открывая их nпоочередно , определяют изменение размера зрачков .

Западание глаз ( enophtalmus ) типичное для микседемы n, также одна из характерных черт перитонеального лица .

Выпячивание глаз ( exophtalmus ) – симптом , nхарактерный для гиперфункции щитовидной железы , необходимо проверить так nназываемые глазные симптомы ( рис. 4).

 

Рис . 4 . nДиффузный токсический зоб ( внешний вид)

 

Симптом Грефе – больному nрекомендуют наблюдать за движением указательного пальца сверху вниз. При nповороте глазного яблока вниз между краем века и роговицы остается полоса nсклеры .

Симптом Кохера – движение пальцем nпроизводится в обратном направлении. Верхнее веко движется быстрее глазного nяблока и открывает часть склеры выше роговой оболочки .

         Симптом Мебиуса n(недостаточность конвергенции ) – больной наблюдает за кончиком пальца , nкоторый врач подводит к его носу . Вследствие слабости внутренних мышц при nфиксации зрения вблизи глаз один из них отходит в сторону.

         Симптом Штельвага – nбольные редко мигают (в норме 5-10 раз в минуту ) в результате ретракции nверхнего века .

Одностороннее западение глаза при nодновременном сужении глазной щели , опущении века и сужении зрачка является nсимптомом Клод Бернара – Горнера , к указанным явлениям нередко присоединяются nеще повышение температуры и потоотделения на больной стороне . Этот симптом nсвязан с парезом или параличом шейной или грудной части симпатического нерва и nуказывает на сдавление его опухолью средостения , метастазом в средостение или nаневризмой аорты. Выявление триады Горнера после вагосимпатической новокаиновой nблокады свидетельствует о правильном ее выполнении . Если при осмотре лица nудается установить , что больной не в состоянии сомкнуть веки , или может это nсделать частично , то мы наблюдаем ” заячий глаз ” ( lagophthalmus ) , которое в сочетании nс свисанием угла рта и выравниванием носогубной складки является результатом nпериферического паралича лицевого нерва.

 

Пальпация

         С помощью пальпации nустанавливаем границу патологического процесса по костнопознающим элементам . nТаким познавательным элементом в области головы является затылочный бугор ( protuberanitia noccipitalis externa ) , от которого к сосковидному выростку идет ( linea nuchea superior ) . Перед ушами nпальпируется верхний и нижний край челюстной дуги , ее сустав , края глазной nорбиты , носовые кости. Болезненность , возникающая при нажатии пальцем у места nвыхода верхней ветви тройничного нерва в области надбровной дуги , указывает на nвоспаление лобного синуса ( фронтит ) .

         Для определения состояния nнижней челюсти при ее травме последнюю захватывают двумя руками за зубы и nнижний край согласно резцов и моляров . Осторожное сжатие в противоположную nсторону до получения первых проявлений патологической подвижности позволяет nвыявить симптом перелома.

 

НОС

         ОСМОТР

         Обращают внимание на nразмеры , форму , состояние кожи. Увеличение размеров и болезненную припухлость n, гиперемию кожи возникают при фурункуле носа. При травме нос припухший и nсинего цвета. Непропорционально большой , мясистый характерний для больных nакромегалией . ” Шишковидный нос ” багрово – красного цвета nхарактерен для алкоголиков . У больных склеродермией нос узкий с истонченной nкожей , не собирается в складку . Риносклерома , туберкулез , рецидивирующий nперихондрит приводит к деформации спинки носа вследствие сморщивания хрящевой nчасти. Западание спинки носа ( седловидный нос) возникает после перенесенных nтравм , сифилиса , проказы.

Носовые ходы осматривают nследующим методом – врач одной рукой отклоняет назад и фиксирует голову nбольного , а большим пальцем другой руки незначительно поднимает кончик носа nвверх (рис. 5).

 

Рис . 5 . nОсмотр носовых ходов.

 

         Наличие в носовых ходах nслизистообразных гнойных выделений указывает на воспаление слизистых оболочек nили придаточных пазух . Кровянисто – гнойные выделения из носа наблюдаются при nпатологических процессах , приводящих к некрозу и изъязвлению слизистой nоболочки ( дифтерия , туберкулез, рак , проказа ) . При этом нередко выделения nимеют неприятный запах . Вонючий насморк характерен для особой формы nатрофического ринита – озены . Носовые кровотечения возникают при травме носа , nсосудистой опухоли ( гемангиомы ) носовых ходов , геморрагических диатезах , nгипертонических кризах , быстрой декомпрессии у пилотов и водолазов , а также nпри повышенной ранимости слизистой оболочки . В большинстве случаев источником nносового кровотечения является сосудистое сплетение в переднем отделе носовой nперегородки ( локус Киссельбаха ) . Истечение из носа прозрачной nцереброспинальной жидкости ( назальная ликворея ) наблюдается при травме черепа n.

Затрудненное носовое дыхание nможет вызываться многими причинами : вазомоторным ринитом , полипозным nсинуситом , аденоидами , гематомой или абсцессом , инородным телом , опухолью. nПри тяжелом удушье нередко наблюдается усиленное движение крыльев носа при nдыхании .

 

УШИ

         Осмотр

         Обращают внимание на nположение , размеры , форму ушей , состояние кожи. Воспалительные процессы nхрящей ( перихондриты) приводят к припухлости и увеличению размеров ушей . nОдносторонний перихондрит чаще инфекционного происхождения , двусторонний nнаблюдается при воспалительном поражении хрящевой ткани (рецидивирующий nполихондрит ) . Деформация ушей наблюдается при рубцовом сморщивании хрящей nвследствие перенесенного перихондрита , туберкулеза , а также при врожденной nаномалии развития соединительной ткани (синдром Марфана ) и хромосомных nаномалиях (синдром Шерешевского – Тернера ) . Отклонение ушей вперед возникает nпри воспалении сосцевидного отростка ( мастоидит ) у больных гнойным отитом и nможет сопровождаться припухлостью и гиперемией кожи. У больных с воспалением nоколоушных слюнных желез (паротит ) спереди от ушной раковины появляется nодно-или двустороннее припухание .

Осмотр наружных слуховых проходов nпозволяет выявить изменения кожи и наличие выделений. Серозные или гнойные nвыделения наблюдаются у больных с воспалением среднего уха ( мезотимпанит ) nкровянистые выделения из ушей , которые возникают после травмы , является проявлением nперелома основания черепа , или следствием баротравмы .

        

Пальпация

         Околоушные слюнные железы nв норме не видны , не пальпируются . У больных с воспалительным поражением nоколоушных желез пальпируется опухолевидная болезненная припухлость , nмякотестовидной или плотноэластической консистенции . Незначительно болезненная nприпухлость и болезненность спереди от уха возникает при артрите nвисочнонижнечелюстного сустава .

 

 

Рот и полость рта

         Осмотр

         Последовательно nосматриваем губы , зубы , десны, язык , слизистую оболочку щек , твердое и nмягкое небо, передних дуг миндалин и задней стенки глотки .

         В норме губы имеют nправильную форму , умеренную толщину , целостность красной каймы не нарушена , nона розово – красного цвета , чистая . Ротовая щель симметрична . Носогубные nскладки одинаково выражены с обеих сторон. В некоторых случаях рот бывает nоткрытым или полуоткрытым при утрудненном носовом дыхании , тяжелом стоматите , nтяжелом удушье . Открывание рта в норме возможно на ширину 2-3 поперечно nвставленных пальца.

Утолщение губ ( макрохейлия ) nхарактерна для больных акромегалией и микседемой . Внезапное возникновение nутолщение губ вызваное аллергическим или ангионевричним отеком . Бледность губ nявляется проявлением анемии , а синюшность – патологией дыхания.

         Состояние внутренней nповерхности губ определяют следующим методом . Первым и вторым пальцем обеих nрук захватывают наружные части нижней губы и отворачивают вниз , это можно nсделать с помощью 2-х шпателей . При осмотре необходимо обратить внимание на nцвет слизистой оболочки , дефекты покрова (трещины , язвы) , плоскостные nуплотнения. При обнаружении уплотнения , подозрительного на рак губы , такой nприем позволит определить нижнюю границу опухоли. Атрофические процессы на nдесне сопровождаются обнажением зубных корней и отложением на них камня. nВыделение гнойного содержимого из-под свободного края десны свидетельствует о nразвитии альвеолярной пиорее .

         Состояние зубов оценивают nпутем осмотра с помощью шпателя , последовательно оттягивают щеки или губы nнаружу ( рис.6) .

 

Рис . 6 . nОсмотр ротовой полости .

 

   Пользуются зубной формулой :

87654321 12345678

87654321 12345678

         Пораженные зубы в формуле nобводятся кружочком . Одновременно осматриваются щеки. У больных с тяжелым nсепсисом в послеоперационном периоде на слизистой оболочке рта можно найти nпоявление грибка ” молочницы ” в виде большого количества белого nповерхностно расположенного налета напоминающего крупинки ” свернутого n” ​​молока.

         Иногда определяется малая nвеличина зубов ( микродентия ) , поперечная их исчерченность , аномалия двух nверхних резцов , по свободному краю которых образуются полулунные ямки , nсуженные в верхней части и значительно удалены друг от друга. Сочетание этих nпризнаков с паренхиматозным кератитами и изменениями среднего уха (потеря nслуха) – триада Гетчинсона – говорит о врожденном сифилисе .

         Множественное и быстрое nразрушение зубов от кариеса возникает при сахарном диабете.

         В дальнейшем врач nпредлагает больному открыть рот , максимально высунуть язык , прикоснуться nязыком правой и левой щеки . Это позволяет определить возможность полного nоткрывания рта , положение и объем движений языка , его размеры , форму , nхарактер дорзальной поверхности и состояние вкусовых сосочков . Больной держит nязык у неба , а врач с помощью шпателя осматривает углы рта , переднюю и заднюю nповерхности зубов , десен , нижнюю поверхность языка , его уздечку . Больной опускает nязык и врач кладет шпатель на среднюю его часть , осматривает небо , передние nдужки миндалин и заднюю стенку глотки .

         Язык в своих изменениях и nсвойствах дает ряд ценных указаний при многих заболеваниях. Характерно nвыдвижение языка – медленное , с дрожью при тяжелых инфекциях , септических nсостояниях. Очень энергичное в неврастеников , привыкших его рассматривать . nВыдвижение языка с отклонением в стороны наблюдается при параличах подъязычного nнерва. Характерным считается вид языка при некоторых заболеваниях

 1 . Чистый, влажный и красный – nпри язве желудка.

 2 . Достаточно густо обложен у nкорня и в центре , но красный по краям и на конце – при брюшном тифе .

3 . Ярко -красный , бархатный – при скарлатине ( nмалиновый язык) .

4 . Сухой с темно – коричневым налетом , nпотрескавшийся , трудно движется – при тяжелых инфекциях и интоксикациях .

5 . Бледный , гладкий , блестящий , будто nполированный с узелками , язвами по краям – при злокачественном малокровии ( nгунтеровский глоссит ) .

Запах изо рта ( foetor ex ore ) :

1 . Гнилостный ( вонючий ) , кроме местных причин n( кариозные зубы , альвеолярная пиорея , гнойные пробки в миндалинах ) может nвызвать гангрена легких , дивертикул пищевода .

2 . Сладковатый , который напоминает запах nхлороформа , яблок или свежескошенного сена , запах ацетона наблюдается главным nобразом при гипергликемической коме.

3 . Мочевой ( аммиачный ) – при азотемичной уремии n.

Изменения голоса.

Потеря его ( афония ) указывает на паралич nголосовых связок вследствие паралича возвратного нерва гортани (сдавление его nаневризмой , опухолью ) . Ослабление голоса часто является признаком nнедомогания при тяжелых септических заболеваниях. Огрубение голоса указывает на nпоражение гортани.

 

 

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ШЕИ

         Осмотр

Шею осматривают со всех сторон nпри прямом и боковом освещении . Обращают внимание на ее форму , контуры , nналичие изменений на коже , отеки , утолщения вен , видимую пульсацию артерий , nа также положение гортани и трахеи . При осмотре передней поверхности шеи nгрудино – ключично -сосковую мышцу определяют в виде валика , который nначинается позади нижней челюсти и идет косо , медиально вниз и фиксируется к nключице у грудино – ключичного соединения. Середина медиального края грудино – nключично- сосцевидной мышцы является местом нахождения пульсации сонной nартерии. Резко видимая пульсация сонных артерий ( ” танец их” ) nявляется характерным признаком недостаточности аортальных клапанов.

Осмотр позволяет выявить резкое nравномерное увеличение размеров шеи при внезапном сжатии грудной клетки и nповышение внутригрудного давления (травматическая асфиксия ) , при сжатии nсредостения опухолями с нарушением крово – и лимфообращения ( nхомутоподобная  шея) – неравномерное nувеличение в подчелюстной области и боковых отделах шеи как результат nпатологического процесса лимфатических узлов ( туберкулезный лимфаденит , nлимфогранулематоз , лейкоз, лимфосаркома ) . В области передней и боковой nповерхности шеи при осмотре могут быть обнаружены свищи различного nпроисхождения ( рис. 7 а, б ) вследствие туберкулезного лимфаденита , гнойного nостеомиелита позвонков , актиномикоза , инородных тел и врожденные . Необходимо nопределить характер грануляционной ткани вокруг свища (плоские , nгипергрануляции , студенистые , бледные , кровоточащие , ярко – красные), также nколичество и качество выделений. Густой сметаноподобный с неприятным запахом nвстречается при гнойной инфекции , жидкий водянистый без запаха с элементами nказеозного разложения – при туберкулезе , гной с наличием желтых или беловато – nсерых зерен – при актиномикозе . Слизистые выделения характерны для врожденных nсвищей , образующихся в результате неправильного обратного развития nэмбриональных ходов шеи. Боковые свищи , расположенные у переднего края грудино n- ключично- сосцевидной мышцы , производят небольшое количество слизистого nсекрета , при нагноении выделения приобретают слизисто – гнойный характер . nВокруг фистульного отверстия развивается гиперемия и отек кожи. Срединные nфистулы берут начало из слепого образования корня языка , наружное отверстие nсвища содержится чуть ниже подъязычной кости , иногда впереди нее .

 

Рис . 7 . nСвищ шеи: а – боковой б – срединный .

 

         Увеличение nпередней поверхности шеи ниже щитовидного хряща свидетельствует , как правило , nо патологии щитовидной железы . Воло (зоб ) , опухоли , воспалительные процессы nприводят к расширению ее границ , перешеек может распространяться за грудину и nдо верхнего края щитовидного хряща . При наличии опухоли на передней nповерхности шеи относительно местоположения щитовидной железы проверяют симптом nглотка воды . В момент глотания больным жидкости опухоль , связанная с nщитовидной железой движется вместе с гортанью сначала вверх , а затем вниз.

 

Пальпация

         При nпальпации следует определить границы отека , консистенцию ( мягкая , плотная , nузловатая ), расположение трахеи по средней линии , смещение образования в nвертикальном и горизонтальном направлениях. Верхние полюса железы пальпируются nхорошо , а нижние могут заходить за грудину и их надо пальпировать при глотании n. Пальпацию щитовидной железы проводят следующим методом . Сначала врач nстановится перед больным и левой рукой фиксирует шею, а ладонь правой руки nкладет вдоль , пальцами вверх , на переднюю часть шеи . Пальпирует щитовидный nхрящ , просит больного незначительно поднять голову вверх . После этого nскользит пальцами вниз по поверхности щитовидного и далее по дужке nперстневидного хрящей . Непосредственно под ним находится горизонтально nрасположенный валик перешейка щитовидной железы . Пальпируя перешеек , определяют nего ширину , консистенцию , подвижность при глотании. После этого между nвнутренним краем кивательной мышцы и трахеей непосредственно над верхним краем nперешейка пальпируют боковые доли ( рис. 8).

 

Рис . 8 . nПальпация щитовидной железы : а – перешейка б – боковых долей.

 

         Описанный nметод пальпации щитовидной железы следует дополнить следующим приемом : больной nсидит на стуле , врач становится позади больного и двумя руками охватывает шею nтак, чтобы большие пальцы находились позади , а другие лежали на передней nповерхности . После этого средними пальцами обеих рук находят щитовидный хрящ , nперешеек щитовидной железы. Пальпируют ткани , которые находятся над трахеей . nСмещают пальцы по бокам трахеи до внутренних краев кивательных мышц . Пальпируя nтаким методом , необходимо , чтобы больной незначительно опустил голову для nрасслабления кивательной мышцы . Чтобы определить подвижность щитовидной железы nпросят больного сделать глоток ( рис. 9).

 

Рис . 9 . nПальпация щитовидной железы . Определение ее подвижности .

 

         В норме доли щитовидной железы не nпальпируются , а перешеек определяется в виде поперечно лежащего валика , nгладкого , безболезненного , однородной консистенции .

         Размеры nщитовидной железы делятся на V степеней :

0 – щитовидная железа не nпальпируется ;

І – щитовидную железу на глаз не видно , пальпируется nперешеек , иногда боковые доли ; II – железа легко nпальпируется , но контуры шеи смещены незначительно , железа заметна на глаз nпри глотании ;

III – увеличение щитовидной nжелезы заметно не только при глотании , изменены также контуры шеи ;

IV – выраженный зоб , резко nизменена конфигурация шеи ;

V – зоб больших размеров .

Увеличение щитовидной железы I – nII ступеней следует считать гиперплазией , III – IV – V степени увеличения nщитовидной железы является выраженным зобом .

 

Рис . 10 . nУзловой зоб III ст .

Рис . 11 nУзловой зоб IV ст .

 

По характеру увеличения nщитовидной железы различают :

а ) диффузную форму , при которой щитовидная nжелеза увеличена равномерно;

         

Рис.12 . nДиффузный токсический зоб ( внешний вид)

 

Рис . 13. nДиффузный токсический зоб ( внешний вид)

 

б) узловой зоб , когда в ткани щитовидной железы nпрощупывается один или несколько узлов

в ) смешанную форму , при которой пальпируются nузлы и участки равномерно увеличенной ткани щитовидной железы .

 

 

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ( ГРУДНОЙ ) ЖЕЛЕЗЫ

 

Осмотр

        

Условно молочная железа nвертикальной и горизонтальной линиями , которые идут через сосок , делится на nчетыре сектора ( квадранта ) : верхненаружный , верхне – внутренний, нижне n-наружный , нижне – внутренний ( рис. 14).

 

Рис . 14 . nКвадранты молочной железы .

 

         Сначала nосматривают , сравнивая обе молочные железы , констатируют их форму , величину n, симметричность , наличие деформаций , втяжение соска , изменения окраски кожи n, возникновение свища .

Наличие гиперемии и припухлости nсвидетельствует о воспалительном процессе в железе ( мастит) . Типичные nвовлечение в виде ” лимонной корки” на коже , уменьшение эластичности nпоследней характерно злокачественным процессам ( рис. 15).

 

Рис . 15. nСимптом лимонной кожуры

 

         Обязательно следует попросить nпациента поднять руку , при этом более рельефно могут контуруватись опухоли и nподмышечная ямка с увеличенными лимфоузлами ( рис. 16). Не должна пройти мимо nвнимания врача форма соска и его контуры. Вовлечение соска и деформация nпериареолярной зоны присущи злокачественным новообразованиям , наоборот – выпячивание nболее характерно для гнойно – воспалительных поражений молочной железы .

 

Рис . 16 . nОсмотр опухоли и подмышечной области при подъеме руки .

        

 Пальпация

          Выполняют n, как в вертикальном , так и в горизонтальном положении больного . Ладонной nповерхностью пальцев ткань молочной железы прижимается к грудной стенке ( рис. n17 а ) , или пальпируется между двумя ладонями ( рис.17 б). Таким образом лучше nполучается определить наличие уплотнений и узлов. Одновременно констатируют nкожную температуру , эластичность , консистенцию и характер поверхности nмолочной железы . При наличии патологических образований определяются их nразмеры , подвижность сращения с окружающими тканями , болезненность . Округлая nформа , плотная консистенция , подвижность и безболезненность присущи nфиброаденоме . Неровная поверхность , плотно – эластичная консистенция без nчетких границ , подвижность , незначительная болезненность , отсутствие nсращения с кожей – для узловой формы мастопатии молочной железы ; бугристая поверхность n, плотная консистенция , сращения с окружающими тканями , втяжение соска или nкожи – для злокачественной опухоли.

 

Рис . 17. nПальпация молочной железы а – с компрессией к грудной клетке , б – между двумя nладонями .

 

         Определить nпрорастание опухоли в подлежащие ткани можно , захватив опухоль двумя пальцами n, смещать ее в вертикальном и горизонтальном направлениях при опущенной и при nподнятой конечности ( рис. 18).

 

Рис . 18. nОпределение прорастания опухоли.

 

         Большое nзначение имеет тщательное обследование регионарных лимфатических узлов с четкой nих характеристикой . Решающим для диагноза и соответственно для тактики лечения морфологической nверификации диагноза. С этой целью перед началом лечения проводят пункционную nбиопсию для цитологического исследования или секторальной резекции молочной nжелезы со срочным гистологическим исследованием удаленной опухоли в момент nоперации .

Компьютерная томография , nУльтрасонографические исследования ( рис. 19 ) , маммография позволяют свести nдиагностические ошибки к минимуму.

 

Рис . 19 nУльтразвуковое исследование . Рак молочной железы

 

 

 

 

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 

         Общее nобследование грудной клетки проводится в определенной последовательности .

Осмотр

При осмотре nвизуально определяется форма и симметричность грудной клетки. Обращают внимание nна изолированные или разлитые выпячивание или западение , частоту дыхания , nритмичность , глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки.

         Грудную nклетку осматривают в прямом и боковом освещении и в определенной nпоследовательности – участок ключиц , грудины , грудинно – ключичных соединений n, надключичная и подключичная впадины , моренгеймовая ямка ( между дельтовидной nи большой грудной  мышцами ) , сравнивают nспереди и сзади обе половины грудной клетки , межреберные промежутки ( ширина , nстепень исполнения ) , форму эпигастрального угла (острый , тупой – в градусах n) ( рис. 20).

 

Рис . 20 . nОпределение эпигастральной угла .

 

         У мужчин чаще , чем у женщин nвстречается более тупой эпигастральной угол и более плоский угол Людовика. При nизмерении окружающего размера грудной клетки целесообразно сравнивать с обеих nсторон расстояние от середины грудины к остистым отросткам .

         В nнорме грудная клетка правильной , симметричной формы . Изменения формы могут nбыть обусловлены патологией органов грудной клетки или неправильным nформированием скелета в процессе развития .

Врожденные аномалии развития nгрудной клетки: в виде западения нижней части грудины в форме воронки ( ” nгрудь сапожника ” ) или ” воронкообразная ” грудная клетка ; nможет наблюдаться продольное углубление грудины ( ” ладьевидная грудная nклетка” ) . При рахите грудная клетка будто сжата с обеих сторон , грудь nвыступает вперед в виде ” киля ” (” куриная грудь ” ) .

Частоту nдыхания определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями nгрудной клетки. Необходимо установить, не отстает в акте дыхания одна из ее nполовин или какой-то участок .

Отставание грудной стенки в акте nдыхания , часто с выпячиванием межреберных промежутков , как правило , имеет nместо при экссудативном плеврите .

         Ограничение nдвижений половины грудной клетки в сочетании с западанием межреберных nпромежутков и опущенным плечевым поясом , отставанием лопатки наблюдается при nуменьшении объема плевральной полости после операции – пульмонэктомии .

         Грудная nклетка отстает в дыхании при переломах ребер , когда дыхание бывает nповерхностным , прерывистым из-за усиления боли при глубоком вдохе .

         При nнарушении проходимости верхних дыхательных путей ( гортань , трахея , бронхи) в nдыхании участвуют вспомогательные мышцы . Дыхание становится усиленным , nнапряженным с свистящими шумами , вдох – удлиненным .

Появление у мужчин грудного типа nдыхания , характерного для женщин , может вызываться острой патологией органов nбрюшной полости .

        

 Пальпация

При nпальпации определяют ребра , межреберные промежутки , грудные мышцы , степень nрезистентности грудной клетки , феномен голосового дрожания .

Больного обследуют стоя или сидя. nВ норме грудная клетка упругая , податливая , особенно в боковых отделах . nРезистентность грудной клетки определяют по сопротивлению при ее прижатии в nразных направлениях ( рис. 21 а, б ) .

 

Рис . 21 . nОпределение резистентности грудной клетки : а – в передне – заднем направлении n, б – в поперечном направлении.

 

         Повышение ригидности грудной nклетки наблюдается при гидротораксе , больших опухолях легких , эмфиземе , nокостенении реберных хрящей в пожилом возрасте.

Определение загрудинной пульсации

При наклоненной голове больного в nяремную ямку прикладывают палец. Может ощущаться пульсация аорты, что nсвидетельствует о ее расширении .

 

Пальпация ключиц

Ключицу захватывают большим и nуказательным пальцами и пальпируют по всей длине. При подозрении на перелом nключицы пальпацию проводят с большой осторожностью из-за резкой болезненности и nвозможности повреждения подключичных сосудов костными обломками. Можно выявить nтипичное смещение внутреннего обломка вверх и кзади , а внешнего – вниз и nкпереди .

 

Пальпация надключичной ямки

Проводят сравнительное nопределение лимфатических узлов с обеих сторон. Это имеет значение при nновообразованиях молочной железы , легких .

         Иногда nможно обнаружить плоское костное образование , что зависит от наличия nдополнительного шейного ребра. Болезненность при давлении на внутренний отдел nнадключичной ямки (размещение плечевого сплетения ) может свидетельствовать о nплексите .

        

Пальпация ребер и межреберных промежутков

При пальпации грудная клетка nбезболезненна , поверхность неповрежденных ребер гладкая. Следует помнить , что nпальпировать нужно каждое ребро от грудины к позвоночнику. Обращают внимание и nна место соединения ребер и хрящей ( рахитические выступления ) , костные nутолщения , локализированную болезненность . Нежную крепитацию определяют , как nследствие подкожной эмфиземы при переломе ребра с повреждением плевры и nлегкого. Более грубая крепитация при дыхательных движениях свидетельствует о nпереломе ребер ( костная крепитация ) . Определение костной крепитации лучше nпроводить после новокаиновой блокады места перелома. Чтобы установить какое nребро повреждено, подсчет проводят сверху , спереди , начиная с ключицы . nПодсчет можно проводить и сзади , снизу , начиная с ХII ребра. Изолированная nприпухлость и болезненность межреберных промежутков может свидетельствовать о nналичии воспалительного процесса ( гнойного очага ) в плевральной полости .

        

Определение голосового дрожания

Голосовое дрожание возникает при nразговоре и пальпаторно ощущается как колебания грудной клетки , которые nпередаются из вибрирующих голосовых связок . Больной низким голосом повторяет nслова , которые содержат букву ” Р” , например ” тридцать три n” . Определение проводят с помощью плотно приложенных ладоней симметрично nс обеих сторон грудной клетки ( рис. 22 а, б ) , ( 23 а , б, в) . Усиление nголосового дрожания имеет место при инфильтративных процессах легочной ткани ( nпневмония , над кавернами и бронхоэктазами ) . Ослабление голосового дрожания , nили его отсутствие наблюдается при наличии жидкости в полости плевры , опухолей nплевры , обтурации просвета бронха.

 

Рис . 22 . nОпределение голосового дрожания : а – в межлопаточном промежутке б – в nподлопаточных участках .

 

Рис . 23 . nОпределение голосового дрожания : а – на передней поверхности грудной клетки , nб – на боковых поверхностях грудной клетки ; в – над верхушками легких .

         

 Перкуссия

         Перкуссия nгрудной клетки дает возможность определить границы легких и сердца. Сравнительную nперкуссию проводят последовательно на передней , боковых и задней поверхностях nгрудной клетки симметрично с обеих сторон по топографическим линиям , а также nтопографическую – последовательное определение границ подвижности нижних краев n, высоты стояния верхушек легких .

Перкуссией nгрудной клетки , прежде всего , определяют границы легких и сердца. Для nопределения границ абсолютной тупости сердца наносят слабые удары , для nвыявления относительной тупости – более сильные удары .

Перкуссией нижних отделов грудной nклетки при вдохе и выдохе определяют подвижность легочных краев . Различают nясный легочный звук при нормальной легочной ткани ; коробочный – при эмфиземе , nвысокий тимпанит – при пневмотораксе ; притупленный или тупой звук – при nуплотнении легочной ткани , наличии жидкости в плевральных полостях , при nопухолях . Наличие жидкости и воздуха в плевральной полости дает границу nпритупления в виде горизонтального уровня . При наличии только жидкости без nвоздуха предел притупление будет по линии Дамуазо , косая линия с высшей точкой n- по задней подмышечной линии.

 

Аускультация

Прослушиванием nсердца определяют тоны , которые бывают усиленные или ослабленные . I и II тоны nпрослушиваются на верхушке сердца , аорте , легочной артерии. Могут nпрослушиваться внутрисердечные шумы (систолический , диастолический ) и шум nтрения перикарда .

Аускультацию nлегких проводят в симметричных точках спереди и сзади , сверху вниз. В норме nвыслушивают основные дыхательные шумы ( везикулярное дыхание ) . При nпатологических процессах – дополнительные , или побочные дыхательные шумы.

Везикулярное дыхание возникает nвследствие колебания стенок альвеол . Может варьироваться в сторону усиления nили ослабления . Эти изменения бывают физиологическими и патологическими .

Физиологическое усиление nвезикулярного дыхания наблюдается у детей , а ослабление – при утолщении nгрудной стенки .

Патологическое ослабление nвезикулярного дыхания бывает при воспалениях , а патологическое усиление nвезикулярного дыхания обусловлено изменениями фаз дыхательного шума при выдохе nи вдохе .

Бронхиальное дыхание – это nдыхательные шумы, возникающие в гортани и трахеи . Нормальное бронхиальное nдыхание хорошо прослушивают над гортанью , трахеей , бифуркацией трахеи .

Патологическое бронхиальное nдыхание прослушивается при уплотнении легочной ткани и заполнении альвеол nвоспалительным экссудатом .

 Побочные дыхательные шумы – nхрипы , возникающие при развитии патологического процесса в трахее , бронхах , nв паренхиме легкого .

Сухие хрипы – основным условием nих возникновения является тотальное или очаговое сужение просвета бронхов.

Влажные хрипы возникают в nрезультате скопления в просвете бронхов жидкого секрета.

         Крепитация n- треск , который в отличие от хрипов , возникает в альвеолах .

         Шум nтрения плевры – прослушивают при патологических состояниях , приводящих к nизменениям свойств листков плевры , в результате чего при их движениях nвозникает дополнительный шум – ” шум трения плевры ” .

 

Специальные приемы и методы обследования

Натискание по всей длине ребра

Вторым , третьим и четвертым nпальцами врач нажимает на протяжении ребра на некотором расстоянии от места nтравмы или от припухлости (остеомиелит ) . При наличии перелома ребра или nвоспалительных изменений отмечается болезненность .

Сжатие грудной клетки

В передне – заднем направлении между грудиной и nпозвоночником сжимают грудную клетку ладонями до появления болевых ощущений ( nрис. 24).

 

Рис . 24 . nСжатие грудной клетки в передне – заднем направлении.

 

         Этот nприем используют при подозрении на перелом ребер. При сжатии изменяется nкривизна I – VIII ребер , усиливается болезненность в месте перелома.

         Измерение nкругового  размера грудной клетки

         У nмужчин проводится на уровне IV реберного хряща , у женщин – по нижней складке nмолочной железы .

При наличии трахеобронхиальных свищей применяют nтакие пробы и обследования:

1 . При натуге с закрытым ртом из свища выходит nвоздух .

2 . При курении из свища выходит дым .

3 . При поднесении к свищу зажженной спички nнаблюдают отклонения пламени.

4 . Четкую картину при бронхиальных свищах дает nфистулография .

 

Пробы на определение инфицирования плевральной жидкости

         Наряду nс клиническими данными имеют значение пробы Петрова и Еффендиева .

          Проба Петрова. В пробирку набирают 3-4 nмл пунктата и разводят его в 5 раз дистиллированной водой . Смесь взбалтывают и nвыжидают 2-3 мин . Неинфицированная жидкость будет прозрачно – розовой , nинфицированная – мутно – розовой .

         Проба Еффендиева . В пробирку набирают n5-10 мл кровянистого пунктата и ставят на 2-3 часа. Можно провести nцентрифугирование для ускорения процесса осадки. Выясняют соотношение осадка и nжидкой части крови , наличие и степень гемолиза , размеры слоя лейкоцитов. Если nсоотношение слоев 1:1 , отсутствует гемолиз и не проявляется слой лейкоцитов , nможно считать , что гематоракс асептический .

         При nнарастании слоя жидкости ( 1:6-1:10 ) , выраженном гемолизе и лейкоцитарном nслое – гематоракс инфицирован.

 

Функциональные nпробы на определение функциональной способности сердца

         Проба Штанге . После глубокого вдоха nбольной задерживает дыхание . Функция сердца считается хорошей , если дыхание nзадержано на 40 с и более.

         Удовлетворительной n- на 30 с .

Неудовлетворительно – на 20 с и менее .

Проба Соабразе . После глубокого выдоха , если nбольной может задержать дыхание на 30 с – функция сердца считается хорошей , на n20 – удовлетворительной , на 10 и меньше – неудовлетворительной .

         Проба Канценштейна . В лежачем положении nбольного определяют частоту и качество пульса , после чего обе ноги , nвыпрямленные в коленных суставах , больной держит 1 мин под прямым углом и nвновь определяют частоту и качество пульса. Работа сердца удовлетворительная , nесли пульс стал полным и реже .

 

Инструментальные , лабораторные и аппаратные методы

   Обследования

         Пункция nплевральной полости

Выполняют nпосле предварительной рентгеноскопии или рентгенографии. Прокол делают nнесколько ниже верхнего уровня абсолютной тупости . Лучшее место пункции – по nзадней подмышечной или лопаточной линии между VIII и ІХ ребрами или по средней nподмышечной линии между VII и VIII ребрами .

Пункцию nследует проводить под местным обезболиванием . Прокол выполняют по верхнему nкраю ребра, чтобы не повредить межреберный сосудисто – нервный пучек. При nпрохождении иглы постоянно оттягивают поршень шприца на себя. Получив жидкость n, нужно внимательно изучить ее цвет , характер , запах , наличие сгустков. nПунктат исследуют цитологически и бактериологически . Важно решить вопрос о nприсоединении инфекции .

 

Рентгенологическое обследование

Для уточнения диагноза nприменяется рентгеноскопия , рентгенография в различных проекциях с получением nприцельных снимков , томография , компьютерная томография , бронхография .

         Бронхография

         Это nконтрастное исследование , необходимое при заболеваниях бронхиального дерева , nа именно : Бронхоэктазии , опухолях , нагноительных заболеваниях легких .

         Ультразвуковое nисследование ( УЗИ )

Позволяет определить наличие nжидкости в плевральных полостях , уплотнения и полости в легочной ткани , nфункционально – морфологические изменения сердца и крупных сосудов средостения.

В настоящее время широко применяют эндоскопические nметоды, такие , как торакоскопия и бронхоскопия .

 

 

ТЕМА 2: МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫХ : ЖИВОТА , nОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

 

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА

 

Осмотр

         Живот nосматривают в вертикальном и горизонтальном положении при прямом и боковом nосвещении . Все части тела больного должны быть доступными осмотру. Чаще всего nиспользуют положение больного ” ​​лежа на спине ” , nнижние конечности полусогнуты и немного разведены, руки – вдоль туловища . Врач nсидит справа (слева ) от обследуемого ( правша , левша ) , живот которого nобнаженный , включая паховые области и верхнюю треть бедер . При необходимости nиспользуют полипозиционный осмотр больного в положениях : ” на стороне n” , ” на животе ” , ” стоя ” и т.п. . Обращают nвнимание на форму , размеры живота , симметричность его участков , наличие nрубцов , выпячиваний , видимой перистальтики , распространение подкожной nвенозной сетки .

         Равномерное nувеличение живота может быть при: ожирении , метеоризме , наличии свободной nжидкости ( асцит ) , поздней беременности . Асимметрия живота за счет выбухания nпередней брюшной стенки в определенном участке является признаком увеличения nоргана или его кисты или опухоли брюшной полости .

Локальное выпячивание передней nбрюшной стенки чаще встречаются при грыжах в типичных участках , в nпослеоперационных рубцах или свидетельствуют о наличии доброкачественных nопухолей ( фибром , липом ) или отдаленных метастазов злокачественных опухолей nорганов брюшной полости ( желудка).

Равномерное западение передней nбрюшной стенки характерно при резком истощении и обезвоживании организма , а nспастические сокращения ее мышц может быть симптомами столбняка , менингита , nсвинцовой колики . Резкое вовлечение пупка нередко вызывается метастазом в него nзлокачественной опухоли.

         Боковое nосвещение в положении ” лежа ” позволяет выявить перистальтические nволны , свидетельствующие о препятствие для продвижения пищевых масс по nжелудочно – кишечному тракту ( при стенозе пилоруса) .

Подкожная венозная сетка в норме nне видна , а ее появление свидетельствует о портальной гипертензии при  циррозе печени , тромбозе или сжатии извне nворотной вены , а также тромбозе печеночных вен , впадающих в нижнюю полую вену n(болезнь Бадда – Киари ) .

         Распространение nвен передней брюшной стенки выше пупка – свидетельство анастомозирования с nверхней полой веной , а ниже пупка – характерное для коллатералей с системой nнижней полой вены. Застой в воротной вене иногда приводит к появлению nизвилистых вен , которые радиарно распространяются от пупка , через восстановленные nпроходимости облитерированной в норме пупочной вены. Такой рисунок получил nназвание ” caput medusae ” .

Наличие на коже живота nпослеоперационных рубцов , их локализация , форма дают представление о nхарактере перенесенного оперативного вмешательства , возможных его осложнений , nтаких, как спаечная болезнь брюшины .

Обнаружение в определенных nучастках брюшной стенки гиперпигментации из-за использования грелки ( в nрезультате отложения гемосидерина из гемолизированных эритроцитов) является nсвидетельством наличия у больного длительного болевого синдрома.

         Осматривая nпереднюю брюшную стенку , необходимо отметить ее участие в дыхательных nдвижениях. Конечно у мужчин тип дыхания – брюшной , а у женщин – грудной или nсмешанный . При явлениях раздражения брюшины брюшная стенка не принимает nучастия в дыхательных движениях.

Р е с п и р а т о р н е (активное ) смещение nопухолей.

         При nналичии в области передней брюшной стенки опухоли обратите внимание, смещается nона при дыхании . НЕ смещаются опухоли , которые не имеют спаек с передней nбрюшной стенкой (желудок , кишечник) , с другой стороны , опухоли печени , nжелчного пузыря , селезенки при дыхании смещаются.

Для определения диастаза прямых nмышц живота нужно предложить больному , лежа на спине , приподнять туловище , nпри этом возникает килеподобное выпячивание в месте дефекта по средней линии.

 

Пальпация

         Поверхностная nпальпация живота

Пальпаторное исследование живота начинают с nповерхностной ( ориентировочной ) пальпации , которым определяют тонус мышц nпередней брюшной стенки , степень их сопротивления исследованию , болезненные nучастки , наличие диастаза прямых мышц и состояние пупочного кольца .

         Обследование nпроводят в таком положении больного , как ” лежа на спине ” , руки nвытянуты вдоль туловища , ноги выпрямлены , слегка согнуты в тазобедренных и nколенных суставах (для уменьшения натяжения передней брюшной стенки) . Врач ( nправша ) садится правым боком у постели больного на стул , сиденье которого nразмещает на уровне таза больного и на высоте кровати .

Особое значение для проведения nповерхностной пальпации имеет состояние рук врача : кисти должны быть nобязательно теплыми , а ногти коротко обрезаны.

         Желательно nповерхностную пальпацию проводить натощак , после опорожнения кишечника . Перед nначалом пальпации для уменьшения напряженности брюшного пресса нужно на nкороткий срок положить одну (две ) ладони на брюшную стенку больного , чтобы он nпривык к руке врача . Во время этого одновременно проверяют умение больного nдышать с участием диафрагмы: на вдохе ладонь врача, лежит на животе , должна nподниматься , на выдохе – опускаться . Обратите внимание на равномерность nдвижений различных участков живота при дыхании .

Поверхностную пальпацию проводят nправой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной nстенки : ладонь с замкнутыми и выпрямленными пальцами кладем на исследуемый nучасток , кисть при этом должна быть мягкой , гибкой , мышцы ее расслаблены ; nплавно , не проникая глубоко в брюшную полость , делают осторожные скользящие и nпоглаживающие движения пальцами вместе с кожей брюшной полости по мышцам , nнемного нажимая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг . В пальпации nучаствует только ладонь . Перемещая ее из одного отдела живота на другой , nпостепенно исследуют всю переднюю брюшную стенку . Проводя поверхностную nпальпацию , нужно смотреть не на живот , а на лицо больного , чтобы вовремя nувидеть его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию .

         Последовательно nпальпируют сначала четные области живота – подвздошно – паховые , боковые , nподреберные , а затем нечетные – эпигастральную , мезогастральную , надлобковую n. Болезненные участки исследуют в последнюю очередь. Обращают внимание на: а) nтонус мышц брюшного пресса б ) наличие болезненности в) степень мышечного nсопротивления .

Передняя брюшная стенка при nповерхностной пальпации в норме мягкая , податливая , безболезненная , брюшной nпресс хорошо развит. При наличии болезненности определяем : а ) ее nраспространенность б ) сопутствующую реакцию мышц передней брюшной стенки на nповерхностную пальпацию . С целью выявления локальной болезненности можно nиспользовать тест легкой перкуссии ( участков брюшной стенки) изогнутым  ІІ пальцем ( проба – симптом nМенделя) .

         После nэтого рекомендуют больному ” приподнять голову , вдохнуть и натужиться n” . Вместе ставят кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки nвдоль передней срединной линии передней брюшной стенки , пальпируя белую линию nживота от мечевидного отростка до лобка . В норме напряженные валики прямых nмышц брюшной стенки и пупочное кольцо не пропускают концы пальцев .

         С nцелью выявлений грыжевых выпячиваний проводят поверхностную пальпацию белой nлинии живота , пупочного кольца , паховых областей . Обследование желательно nпроводить в вертикальном положении больного с напряженной передней брюшной nстенкой.

         Если nв определенном отделе живота выявляется болезненность при поверхностной nпальпации и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания в определенном nучастке появляется умеренное переходное местное сопротивление мышц, то это nлокальная резистентность на поверхностную пальпацию . Эта реакция исчезает или nуменьшается при отвлечении внимания больного длительным поглаживанием брюшной nстенки и она связана с патологией внутренних органов , расположенных в проекции nболевого участка , реже – патологией самой передней брюшной стенки . Боль при nлокальной резистентности тупая , которую больной может долго терпеть , nхарактеризируя ее иногда как ” повышенную чувствительность ” или n” дискомфорт ” .

Поверхностная пальпация передней nбрюшной стенки часто позволяет определить причину асимметрии или ограниченного nвыпячивания ( при значительном увеличении печени , селезенки поверхностная nпальпация позволяет их нащупать уже на этом этапе исследования ) . При nканцероматозе иногда брюшина настолько уплотняется и утолщается , что nповерхностная пальпация позволяет прощупать ее в виде панциря под изящными nдряблыми мышцами брюшной стенки .

 

Глубокая пальпация и другие вспомогательные методы nисследования органов брюшной полости

         Глубокой nпальпацией исследуем органы брюшной полости , определяя их положение , размеры n, форму , консистенцию , состояние поверхности , наличие болезненности . Кроме nэтого , можем найти дополнительные патологические образования (кисты , опухоли) n. Условия проведения глубокой пальпации аналогичные для поверхностной nпальпации. В некоторых случаях глубокую пальпацию проводят в положении больного n” ​​стоя ” .

         Для nуточнения границ органов наряду с глубокой пальпацией целесообразно nиспользовать перкуссию и аускультацию . У больных с асцитом целесообразно nиспользовать метод баллотируемой пальпации ( см. далее ) .

Перед началом глубокой пальпации напомните nпроекции органов брюшной полости на передней брюшной стенке ( рис. 30).

         Целесообразно nпридерживаться следующей последовательности глубокой пальпации органов брюшной nполости: толстая кишка , желудок , поджелудочная железа , печень , желчный nпузырь , селезенка. Орган , в проекции которого поверхностная пальпация дает nболезненность , исследуют в последнюю очередь из-за возможности возникновения nдиффузной защиты мышц передней брюшной стенки .

Глубокую пальпацию толстой кишки , желудка и nподжелудочной железы проводят по В.П.Образцова (глубокая , скользящая , методическая n, топографическая пальпация ) . (видео ) Суть методики : на вдохе проникнуть nкистью в глубь брюшной полости и , скользя по задней стенке живота , нащупать nисследуемый орган и , перекачиваясь через него пальцами , определить его nсвойства .

Правую ладонь кладут на переднюю nбрюшную стенку ( ПБС ) в области исследуемого органа так , чтобы кончики nсомкнутых и слегка согнутых пальцев были на одной линии и параллельно nпродольной оси исследуемой кишки или края органа (большой палец участия в nглубокой пальпации не принимает ) . Больной одновременно дышит свободно , nглубоко , через рот , используя диафрагмальный тип дыхания . Просят больного nсделать вдох . В этот момент кончиками пальцев смещают кожу живота вперед ( nкожная складка перед пальцами) . Это – запас кожи, облегчит дальнейшее nпродвижение руки . Затем , на выдохе , при опускании и ослаблении ПБС пальцы nплавно погружают вглубь живота, пытаясь достичь задней стенки брюшной полости . n( Внимание! у некоторых больных это удается достичь не сразу , а в течение nнескольких дыхательных движений . Поэтому , в таких случаях при вдохе кисть nзадерживайте в животе на глубине , которую достигли предварительно . С каждым nпоследующим вдохом старайтесь проникнуть еще глубже) .

В конце каждого выдоха кончиками nпальцев скользят в направлении , перпендикулярном длине кишки (края органа ) до nсоприкосновения с образованием , который пальпируют . ( Внимание! Пальцы при nэтом должны двигаться вместе с кожей под ними, а не скользить по ней ) .

Обнаруженный орган прижимают к задней стенке nживота и , перекачиваясь поперек него , ощупывают его кончиками пальцев.

         Для nболее полного представления о свойствах органа повторяют вышеприведенное в nтечении 3-5 дыхательных циклов .

Толстую кишку исследуют в следующей nпоследовательности : сигмовидная , слепая , восходящая , нисходящая и пояснично n- ободочная . В норме удается прощупать сигмовидную , слепую , пояснично – nободочную кишки , а другие отделы – не всегда .

Пальпируя отделы толстой кишки определяют n: ее диаметр , плотность , характер поверхности , подвижность , наличие nперистальтики , урчание , плеск , болезненность .

         Сигмовидная nкишка находится в левой подвздошной области , идет косо и почти перпендикулярно nпересекает пупковоостную линию на границе наружной и средней ее трети.

         В nнорме сигмовидная кишка пальпируется по длине 15 см в виде гладкого , nумеренно плотного тяжа диаметром 1,5 -2 см. Она безболезненна , НЕ урчит , nперистальтирует вяло и редко, смещается легко в пределах до 5 см.

При удлинении брыжейки или самой nкишки ( долихосигма ) она может пальпироваться значительно медиальнее , чем nобычно .

Слепая кишка находится в правой nподвздошной области , имеет также косой ход , пересекая под прямым углом правую nпупочно- остную линию на границе наружной и срединной ее трети.

В норме слепая кишка имеет форму nгладкого , мягкоэластического валика ( цилиндра ) диаметром 3 – 5 см. Она несколько nрасширенная книзу , где заканчивается закругленным дном , безболезненна , nумеренно подвижная , урчит при нажатии .

 

Иногда в правой подвздошной nобласти возможно пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки, nкоторый впадает с внутренней стороны в слепую кишку в направлении снизу nнаискось . Если этот отдел кишки в сокращенном состоянии и доступен для nпальпации , то он определяется в виде гладкого , плотного , подвижного , nбезболезненный тяжа длиной 10-15см и диаметром не более мизинец . Этот отдел кишки nпериодически расслабляется , выдавая громкое урчание , при котором как бы исчезает nпод рукой.

Восходящий и нисходящий отделы nтолстой кишки размещены продольно , соответственно в правом и левом боковых nучастках ( фланках ) живота . В брюшной полости они размещены на мягкой основе, nчто мешает их пальпации. Поэтому необходимо предварительно сделать плотную nоснову , к которой можно прижать кишку при ее ощупывании ( бимануальная nпальпация ) . Для этой цели используют подкладывания под поясничные участки nладони левой руки .

Нисходящий и восходящий отделы nтолстой кишки , если их удается определить , представляют собой подвижные, nнемного плотные , безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

         Пояснично n- ободочную кишку пальпируют в пупочной области одновременно обеими руками ( nбилатеральная пальпация ) .

В норме пояснично – ободочная nкишка имеет форму цилиндра, лежит поперечно , дугообразно изогнутая , умеренно nплотная диаметром около 2,5см. Она безболезненная , легко смещается вверх и вниз. В nслучае , когда пояснично – ободочную кишку найти не удалось , то надо повторить nпальпацию после нахождения большой кривизны желудка , расположенной на 2-3 см выше кишки.

Надо иметь в виду , что при nвисцероптозе пояснично – ободочная кишка может достигать уровня таза.

Выявление определенных nпатологических изменений толстой кишки характерно для некоторых заболеваний . nНапример , локальное расширение , уплотнение и бугристость поверхности nограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует о опухолевом ее nпоражении.

         У nбольных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в nбрюшной полости существенно мешает пальпации толстой кишки.

Тонкая кишка обычно недоступна nдля пальпации , так как лежит глубоко в брюшной полости и крайне подвижна, что nне позволяет прижать ее к задней брюшной стенке . Но при воспалительном ее поражении n( энтерите ) иногда можно найти раздутые газом ( тонкокишечные петли) и nопределить шум плеска .

         Кроме nэтого , у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной nобласти позволяет найти увеличеные мезентериальные ( брыжеечные ) лимфатические nузлы при их воспалении ( мезаденит ) или поражении метастазами рака .

          Желудок nпальпируют по В.П.Образцову . Последовательно ощупывают большую кривизну и nпилорический отдел желудка. Другие отделы его в норме не доступны пальпации.

         Большая nкривизна желудка размещена в верхней части пупочной области и обращена nвыпуклостью вниз. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны , nлежащий на позвоночнике. Методика пальпации : правую ладонь кладут вдоль живота nпо передней срединной линии так , чтобы кончики пальцев были направлены в nсторону мечевидного отростка и размещались на 2-4 см выше пупка . Кожную nскладку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть вглубь живота , nдостигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении nсверху вниз ( рис. 25 ) . Прощупать большую кривизну желудка при этом возможно nв 50 % случаев.

 

Рис . 25 . nПальпация большой кривизны желудка.

 

         В nнорме при пальпации создается впечатление скатывания из мягкого , гладкого nвалика, идущего поперечно к позвоночнику по обе стороны от него . Подвижность nбольшой кривизны ограничена , пальпация безболезненная , возможно урчание .

         Пилорический nотдел желудка пальпировать удается значительно реже. Он расположен несколько nниже мечевидного отростка , правее срединной линии , имеет косое направление: nслева и снизу – направо и вверх . Методика пальпации : ладонь кладут на правую nпрямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так , чтобы кончики пальцев nрасполагались на 3-4 см nвыше пупка , были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции nпилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную складку , проводят nощупывание в направлении слева и сверху – направо и вниз ( рис. 26 ) .

 

Рис . 26. nПальпация пилорического отдела желудка.

 

         В nнорме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого , умеренно плотного , nмалоподвижного , безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Его пальпация nсопровождается периодическим расслаблением , а иногда своеобразным урчанием , nнапоминающее ” писк мыши ” .

Аналогично пальпируют эти отделы желудка в nположении больного ” ​​стоя ” .

         Иногда nпальпация желудка позволяет выявить раковую опухоль , которая исходит из его nстенки (в виде округлого или продолговато плотного образования , чуть смещается n, что свидетельствует о распространении опухоли на окружающие органы).

Наличие устойчивого уплотнения nпилорического отдела желудка является признаком одной из разновидностей рака nвыходного отдела желудка – скира , хотя может быть и другая причина – nпилороспазм или рубцовый стеноз привратника . Опухоль кардиального отдела nжелудка , как правило , не доступна для пальпации. Нижняя граница желудка nсоответствует большой кривизне , что выявляют пальпаторно .

Аускультативный метод определения нижней границы желудка n. nПоложение больного ” ​​лежа на спине ” . nЛевой рукой фонендоскоп ставят на левую прямую мышцу живота непосредственно nниже правой реберной дуги. Концом указательного ( или среднего ) пальца правой nруки делают легкие отрывчастые штрихоподобные движения ( по коже брюшной nстенки) в поперечном направлении , начиная от фонендоскопа и медленно удаляясь nот него вниз ( рис. 27). При этом над желудком слышен громкий шурхотящий звук, nкоторый за пределами желудка резко ослабевает или исчезает.

 

Рис . 27. nОпределение нижней границы желудка аускультативным методом .

 

В норме нижняя граница желудка nявляется выше пупка : у мужчин – на 3-4 см , а у женщин – на 1-2 см. Опущение ее nсвидетельствует в пользу значительного расширения желудка ( стеноз привратника n, или атония гладкой мускулатуры органа) или гастроптоза .

Метод сукусии ( сотрясения ) nпозволяет определить наличие жидкости в желудке . Методика: больной лежит на nспине , дыша ровно и глубоко с участием мышц передней брюшной стенки . Врач nприжимает эпигастральную область локтевым краем выпрямленной левой ладоней nпоперечно непосредственно ниже мечевидного отростка . Правую ладонь кладет nвдоль эпигастральной области слева от срединной линии так , чтобы кончики nсомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони . Затем nчетырьмя пальцами правой руки (большой не участвует ) , едва отрывая их от кожи n, делает сотрясение передней брюшной стенки , нанося по левой прямой мышце nживота волнообразные удары средней силы ( рис. 28).

 

Рис . 28 . nВыявление шума плеск в желудке методом сукусии .

 

         При наличии в желудке жидкости nтакая встряска вызывает шум плеска . Если в течение 7-8 ч больной не употреблял nпищу и сукусия обнаруживает шум плеска , это свидетельствует в пользу нарушения nэвакуационной функции желудка ( рубцовый , опухолевый стеноз привратника , nатония желудка ) , реже – о гиперфункции желудочных желез .

         Поджелудочная nжелеза расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек nпервого поясничного позвонка . При этом справа от позвоночника находится nголовка железы , а слева ее хвост . Диаметр тела и хвоста железы не превышает 2 см. Последовательно nпальпируют участок локализации головки и хвоста железы . Головка поджелудочной nжелезы проецируется на переднюю брюшную стенку в зоне Шоффара ( рис. 29 ) , nкоторая имеет форму прямоугольного треугольника, находится в правом верхнем nквадрате пупочной участка (вершина этого треугольника – пупок , один из катетов n- срединная линия, а гипотенуза – внутренняя треть линии, соединяющей пупок с nправой реберной дугой и образует со срединной линией угол в 45⁰).

 

Рис . 29. nЗона Шоффара (заштрихованная ) .

 

         Методика пальпации : правую nладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так , чтобы пальцы nбыли направлены в сторону реберной дуги и покрывали зону Шоффара . При этом nконцы сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 см выше , ранее найденной , nбольшой кривизны (нижней границы) желудка. Далее , сдвигая кожную складку перед nпальцами , проводят на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху nвниз по методу Образцова . Если удается нащупать нормальную поджелудочную nжелезу , возникает ощущение перекачки кончиков пальцев через поперечный , nмягкий , гладкий , безболезненный валик диаметром 1,5-2 см. Железа неподвижна, НЕ nурчит , неперистальтирует , чем отличается от размещенных рядом большой nкривизны желудка и пояснично – ободочной кишки. Если головка железы не nпрощупывается , то наблюдают наличие ( или отсутствие) болезненности в ее nпроекции.

         Хвост nподжелудочной железы пальпируют следующим образом – правую ладонь кладут вдоль nнаружного края прямой мышцы живота , чтобы концы пальцев находились на уровне nлевой реберной дуги. Методика пальпации такая же , как при исследовании головки nжелезы . Но для удобства необходимо использовать метод бимануальной пальпации n(левую ладонь заводят справа под спину больного и подкладывают в поперечном nнаправлении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер) . При nпальпации левая рука подвергает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей nправой руки.

         В nнорме поджелудочная железа недоступна пальпации ( размещена глубоко , имеет nмягкую консистенцию ) . Пальпировать ее возможно при значительном увеличении и nуплотнении ( при опухолевом поражении ) . При нахождении опухоли или nболезненности в зоне Шоффара надо учитывать его возможную связь с nдвенадцатиперстной кишкой и ее фатеровым сосочком или холедохом .

Болезненность , связанная с поджелудочной железой n, резко распространяется при переходе из горизонтального в вертикальное nположение больного.

         Печень nрасположена в брюшной полости под куполом диафрагмы в поперечном направлении , nзанимает правое подреберье , эпигастральную область и частично левое подреберье n. Ее большая часть закрыта костным скелетом грудной клетки.

         Перед nпальпацией надо предварительно определить локализацию нижнего края печени с nпомощью перкуторного или аускультативно методов .

         Используя nперкуторный метод палец – плессиметр ставят в правой половине живота на уровне nподвздошной кости таким образом , чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой nсредне – ключичной линии перпендикулярно ее направлению . Сохраняя такое nположение пальца – плессиметра и используя тихие перкуторные удары , nперкутируют по указанной линии снизу вверх в направлении правой реберной дуги к nвыявлению пределов изменения тимпанита в характерный для печени тупой звук ( nрис. 30). этотпредел и является нижней границей печени .

 

Рис . 30 . nИсходное положение пальца – плессиметра и направление его перемещения при nперкуторном определении нижней границы печени по правой средне – ключичной nлинии.

 

         При Аускультативном методе nустанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой средне – ключичной линии, а nуказательным пальцем свободной руки делают штрихообразные движения по правой nполовине живота на уровне гребня подвздошной кости. Медленно смещают стетоскоп nвниз – до уровня , ниже которого шум от прикосновения пальца с кожей резко nусиливается ( рис. 31). На этом уровне – нижняя граница печени .

 

Рис . 31 . nОпределение нижней границы печени аускультативным методом .

 

В норме печень не выступает nиз-под реберной дуги и не пальпируется . Но при висцероптозе , а также при nопускании печени , обусловленном другими причинами , при пальпации , особенно в nвертикальном положении тела , можно прощупать тонкий , немного заостренный или nзакругленный , ровный, мягкий и безболезненный ее край , выступающий из-под nреберной дуги НЕ более чем на 1-1,5см.

В других случаях край печени, nдоступен пальпации , свидетельствует об ее увеличении . Причиной этого могут nбыть болезни самой печени (цирроз , рак , гепатит) и патология наружных желчных nпутей , заболевания, утрудняющия одток желчи и т.п.).

         Острый n, немного волнистый , плотный , безболезненный край характерен для цирроза nпечени . У больных раком печени край ее становится утолщенным , неровным , nповерхность бугристая , консистенция твердая ( ” каменистой плотности n” ) , безболезненная .

         Неровная nповерхность печени в виде локальной выпуклости бывает при очаговом поражении ( nэхинококкоз , абсцесс) . Наиболее значительное увеличение печени ( nгепатомегалия ) свидетельствует в пользу цирроза , рака , сердечной nнедостаточности . При этом нижний ее край достигает крыла подвздошной кости.

Если гепатомегалия – следствие nсердечной недостаточности , то толчкообразные нажатия на правое подреберье nвызывает набухание шейных вен через гепатоюгулярный рефлюкс ( положительный nсимптом Плеша ) .

         Перкуссия nразмеров печени проводится по Курлову  и nотражается в истории болезни записями : 10-9-8 см ( норма).

Равномерное увеличение всех трех размеров печени nсвидетельствует о диффузном поражении органа. Как правило , при этом изменяется n( опускается ) только нижняя граница печени , так как этот орган в брюшной nполости фиксированный связками .

Существенное увеличение какого-то nодного размера может свидетельствовать о наличии в печени локального nпатологического процесса (опухоли , абсцесса ) . Распространение верхней nграницы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаще nбывает мнимое и вызвано такими причинами, как большая пневмоническая nинфильтрация в нижней доле правого легкого , выпот в правую плевральную полость nили поддиафрагмальный абсцесс.

Уменьшение всех трех размеров nпечени может встретиться при атрофическом варианте цирроза печени .

Одновременное умеренное смещение nвниз верхней и нижней границ печени может быть вызвано опусканием печени , nправосторонним пневмотораксом . Равномерное смещение вверх нижней и верхней nграниц печени может быть обусловлено причинами, которые повышают внутрибрюшное nдавление ( асцит , метеоризм , беременность) , реже – после рубцового nсморщивания или резекции правого легкого .

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности nпечени , имеет мягкую консистенцию и поэтому в норме не доступен пальпации. Его nпроекция (точка Кера ) на переднюю брюшную стенку соответствует месту nпересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой ( nили нижним краем печени при ее увеличении) .

         Прощупать nудается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении nвследствие атонии стенок , переполнении камнями , гнойном воспалении ( эмпиеме ) n, водянке и , реже, при опухолевом поражении .

Размеры желчного пузыря , его nформа , консистенция , смещаемость и наличие болезненности зависят от характера nпатологического процесса . Например, увеличение пузыря при атонии его стенок , nэмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренное , а пальпация такого nпузыря , как правило , болезненна. Водянка желчного пузыря вызывает стойкое nнарушение оттока желчи в результате сжатия терминального и nинтрапанкреатического отделов холедоха опухолью головки поджелудочной железы nили дуоденального ( фатерового ) сосочка . При этом пальпаторно пузырь увеличен n, грушевидный , с гладкими напряженными стенками , безболезненный , подвижный nпри дыхании и легко смещается ( положительный симптом Курвуазье – Терье ) .

 

Селезенка находится в глубине nлевого реберного участка , латерально от желудка непосредственно под левым nкуполом диафрагмы и поэтому , как и печень , имеет дыхательную подвижность . Ее nформа – овальная . Селезенка проецируется на левую боковую поверхность грудной nклетки между ІХ и ХІІ ребрами , причем продольная ось органа почти nсоответствует ходу Х ребра.

Методика пальпации в основном nаналогична пальпации печени . Пальпацию сначала проводят в положении больного n” ​​лежа на спине ” . Ладонь пальпируемой правой руки nпомещают в левом фланке живота наружу от края прямой мышцы таким образом , nчтобы основание ладони было направлено ​​к лобку , а кончики nсомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой nреберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между nнижним краем Х ребра свободным концом ХІІ ребра. Большой палец nлевой руки участия в пальпации не берет . Ладонь левой руки кладут в поперечном nнаправлении на боковой участок левой половины грудной клетки вдоль реберной nдуги , чтобы при пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и nсоздавать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы n, а соответственно и селезенки. При пальпации врач регулирует дыхание больного n( рис. 32).

 

Рис . 32. nБимануальная пальпация селезенки (положение больного – ” лежа на спине n” ) .

 

         Сначала nврач предлагает больному вдохнуть животом , а именно в этот момент пальцами nправой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони , то nесть в сторону , что противоположна реберной дуге. Таким образом образуется nзапас кожи под пальцами , чтобы облегчить их дальнейшее продвижение вглубь nбрюшной полости . После этого больной делает выдох , а врач , следя за брюшной nстенкой , медленно погружает пальцы правой кисти вглубь живота и фиксирует в nэтом положении руку до конца следующего вдоха . Между реберной дугой и тыльной nповерхностью пальцев должно  оставаться nдостаточное количество пространства , чтобы пропустить нижний полюс селезенки. nПосле этого больному снова предлагают глубоко вдохнуть ” животом ” . nВместе с тем врач левой ладонью нажимает на левую реберную дугу , чтобы nограничить ее подвижность , а пальцы правой руки задерживает неподвижно в nглубине живота , создавая этим сопротивление выталкивающим движениям брюшной nстенки . Диафрагма на вдохе опускается , левый ее купол смещает селезенку вниз. nЕсли селезенка доступна для пальпации , ее нижний полюс при этом , опускаясь , nпроникает между пальцами и реберной дугой в карман , образованный от давления nпальцев на брюшную стенку , а затем , выскальзывая из нее , обходит концы nпальцев и таким образом ощупываеться . Иногда селезенка не попадает в карман , nа лишь наталкивается своим нижним полюсом на концы пальцев . В этом случае для nтого , чтобы нащупать ее , необходимо на вдохе немного подвинуть правую руку nкпереди , выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и делая ими поглаживающие сверху nили поддевающие снизу ( как при пальпации печени) движения . Однако nпальпировать селезенку надо очень осторожно , чтобы не повредить ее .

Кроме этого , проводят пальпацию nв положении больного на правом боку (по Сали ) . При этом правая нога больного nдолжна быть выпрямлена, а левая – согнута в колене и немного приведена к nтуловищу . Обе руки, сложенные вместе , больной кладет под правую щеку . Врач nопускается у постели больного на правое колено и проводит пальпацию селезенки , nиспользуя те же приемы, при пальпации больного в положении ” на спине n” ( рис. 33).

 

Рис . 33. nПальпация селезенки по Сали (положение больного – ” лежа на правом боку n” ) .

   

При обнаружении селезенки изучают nстепень ее увеличения , консистенцию , характер поверхности , наличие nболезненности .

В норме селезенка не пальпируется . Если же nудалось ее прощупать , она увеличена .

Для того , чтобы увеличенную селезенку отличить от nувеличенной левой почки нужно дополнительно провести пальпацию в положении n” стоя ” ( селезенка при этом отходит назад и не пальпируется , а nпочка опускается вниз и поэтому становится более доступной для ощупывания ) . nКроме того, при спленомегалии на переднем крае селезенки пальпируются nхарактерные вырезки , тогда как почка при ощупывании имеет свои специфические nособенности .

После пальпации селезенки nопределяют ее перкуторные размеры по Курлову . Для этого сначала находят nверхнюю и нижнюю границы селезенки , а затем ее передней и задний края . nИсследование проводят в положении больного ” ​​лежа на правом боку , как и при пальпации по Сали . Палец – плессиметр nразмещают параллельно пределам органа , который определяют . Перкуссию делают nот ясного ( тимпанический ) звука к более тупого , используя тихие перкуторные nудары . После каждой пары ударов палец – плессиметр смещают на 0,5-1 см. Найденную границу nотмечают по краю пальца – плессиметра , обращенного в сторону ясного ( nтимпанического ) звука. Надо иметь в виду , что при нормальных размерах nселезенки над ней определяется не тупой , а умеренно притупленный перкуторный nзвук с тимпаническим оттенком вследствие близкого размещения воздушного ” ​​пузыря ” желудка ( пространство Траубе ) и кишечника , содержащие газ.

         Сначала nопределяют верхнюю и нижнюю границы селезенки . Для этого палец – плессиметр nустанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной nклетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней nАксилярной линии и перепендикулярно к ней. Перкутируют вдоль этой линии по nребрам и межреберье , сохраняя поперечное положение пальцев – плессиметра , в nнаправлении крыла левой подвздошной кости к выявлению границе перехода ясного nлегочного звука в притупленный . Эта граница соответствует верхней границе nселезенки и в норме находится на IX ребре (счет ребер ведут от свободного конца nХІІ ребра ) . Отметив найденную границу дермографом nили фиксировавши ее мизинцем левой руки , устанавливают палец – плессиметр nнепосредственно выше ( проксимальнее ) крыла левой подвздошной кости и nперкутируют по средней Аксилярной линии в противоположном направлении ( рис. 34 nа, б ) . Предел перехода тимпанита в притупление соответствует нижней границе nселезенки и в норме есть на XI ребре . Измеряют расстояние между верхней и nнижней границами селезенки. В норме она составляет 4-7 см и называется шириной nпритупления.

 

Рис . 34. nСхема перкуторного определения размеров селезенки (по Курлову ): а – nнаправления перкуссии при определении ширины притупления и переднего края ( nпередне – нижнего полюса ) , б – направление перкуссии при определении заднего nкрая ( задневерхнего полюса ) .

 

         При nопределении переднего края ( передне – нижнего полюса ) селезенки палец – nплессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так , чтобы nсредняя фаланга пальца находилась на Пупочной линии и была перпендикулярна к nней. Перкутируют в направлении селезенки по линии , соединяющей пупок и точку nпересечения Х левого ребра слева со средней Аксилярной линией ( рис. 40 а ) .

         Предел nперехода тимпанического звука в притупленный соответствует переднему краю nселезенки. В норме он не выходит за пределы передней Аксилярной линии.

         Для nопределения заднего края ( передне – верхнего полюса ) селезенки необходимо nсначала нащупать Х ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем nустанавливают палец – плессиметр вдоль левой околопозвоночной линии так , чтобы nего средняя фаланга лежала на Х ребре и была перпендикулярна к нему. nПеркутируют по Х ребру в направлении селезенки , сохраняя такое же положение nпальца – плессиметра ( рис. 34 б). Переход тимпанического звука в притупленный nсоответствует задней границе селезенки. Отмечают это место дермографом . В nнорме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. nИзмерив расстояние между передним и задним краями селезенки , находят длину nпритупления , которая в норме равна 6-8 см. При значительном увеличении селезенки nпередний ее край может выступать из-под реберной дуги. В таком случае nдополнительно измеряют эту часть селезенки.

         Размеры nселезенки по Курлову  регистрируют в nистории болезни в виде дроби , например : 6 . 19/ 10, где целое число соответствует nразмеру части селезенки , которая вышла за пределы левой реберной дуги , nчислитель – длине притупления , а знаменатель – ширине притупления.

         Возможно nтакже использовать еще один простой способ выявления спленомегалия . Так, если nв положении больного по Салли ( см.выше ) при перкуссии в месте пересечения Х nребра слева со средней подмышечной линией определяется тупой звук, похожий на nпеченочную тупость , это свидетельствует о значительном увеличении селезенки ( nположительный симптом Рагоз ) . Увеличение селезенки может быть при сепсисе , nциррозе печени , тромбозе селезеночной или воротной вены , ее опухоли и кисте , nдругих патологических процессах .

При асците пальпация печени и nселезенки нередко бывает затруднена. В этом случае пальпацию печени нужно nпроводить в положении больного ” ​​лежа на левом боку ” nи ” стоя с небольшим наклоном туловища кпереди ” , а селезенку лучше nпальпировать в положении ” лежа на правом боку ” – за Салли.

При выраженном асците для nвыявления гепато – и спленомегалии используют метод баллотируемой  пальпации (больной лежит на спине , врач nкончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки , не отрывая их от nкожи , делает короткие отрывчастые толчкообразные удары по передней брюшной nстенке перпендикулярно представленому ​​нижнему краю исследуемого nоргана , пытаясь натолкнуться на него , это делается в соответствующей половине nживота на уровне гребенчатой ​​линии и медленно смещая nпальцы по направлению к реберной дуге  до nполучения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит вглубь nбрюшной полости , а затем всплывает и снова ударяется о кончики пальцев – nсимптом ” плавающей льдинки» , в этот момент поверхность органа может быть nисследована )

 

 

Дополнительные патологические образования

При глубокой пальпации органов nбрюшной полости иногда удается выявить дополнительные патологические nобразования (опухоли , кисты и др.) . В таких случаях надо определить место nлокализации этого образования в брюшной полости , его форму , размеры , nконсистенцию , наличие флюктуации , характер поверхности , подвижность ( nсмещаемость ) , связь с соседними органами , болезненность . Образование , nнепосредственно связанное с передней брюшной стенкой , конечно заметно уже при nосмотре , пальпируется как при ослаблении , так и при напряжении мышц брюшного nпресса, а при дыхательных экскурсиях живота смещается в передне – заднем nнаправлении вместе с брюшной стенкой.

         Внутричеревные nобразования визуально определяются , если имеют большие размеры , при волевом nнапряжении мышц брюшного пресса их пальпация затруднена , а при ослаблении nможет определяться подвижность таких образований и их смещение в верхне – nнижнем направлении при дыхании . Но надо учитывать , что смещаемость такого nобразования зависит от естественной подвижности органа , из которого оно nвыходит , а если это опухоль , то от ее распространения на другие органы.

Забрюшинное образование nотличается глубоким размещением в брюшной полости и тесной связью с ее задней nстенкой , малоподвижностью . Оно , как правило , покрыто органами брюшной nполости ( желудком или кишкой и т.д.).

 

Исследование живота при асците методом nперкуссии

         Перкуссия nнаряду с уже приведенными выше сферами использования для исследования органов nбрюшной полости позволяет определить причину общего увеличения живота и , в nчастности , для определения признаков асцита .

Над местом скопления свободной nжидкости в брюшной полости перкуторно определяется тупой звук и зона nпритупления при изменении положения тела быстро смещается. Поэтому для nопределения асцита перкуссию живота проводят в различных положениях больного: nлежа на спине и на боку, стоя, а токже в коленно – локтевом . Перкутируют от nучастка тимпанического звука , размещая палец – плессиметр параллельно nвоображаемому уровню жидкости , используя тихиперкуторные удары .

         При nперкуссии живота в положении ” лежа на спине ” палец – плессиметр nставят продольно по передней срединной линии так , чтобы средняя фаланга его nбыла на пупке . Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого nи левого боковых отделов ( фланках ) живота к переходу тимпанита в тупой звук ( nрис. 35а) . В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в nтупой проходит по передним подмышечным линиям . Более медиальное размещение nтакой линии свидетельствует о накоплении свободной жидкости в брюшной полости . nВ этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного nкак на правом , так и на левом боках ( рис. 35 б) , предел притупления над nжидкостью в нижележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению .

 

Рис . 35. nОпределение наличия асцита перкуторным методом в положении больного: а – ” nлежа на спине ” , б – ” лежа на боку ” .

 

         При nпереводе больного в вертикальное положение жидкость сместится в нижнюю часть nбрюшной полости . Поэтому в боковых отделах живота будет тимпанит , а перкуссия nпо вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота nопределит участок тупого звука с горизонтальной верхней границей ( рис. 36 а ) n.

 

Рис . 36. nОпределение наличия асцита перкуторным методом в положении больного : а – nвертикальном б – колено – локтевом .

 

         В коленно – локтевом положении nучасток тупого звука переместится в пупочную область , а в других отделах будет nтимпанит . Перкуссию в этом случае делают по направлению к пупку , начиная ее nпоследовательно от правого и левого боковых фланках живота , мечевидного nотростка и лобка . В этом положении можно обнаружить даже небольшое количество nжидкости в брюшной полости .

         Метод nундуляции можно использовать в сомнительных случаях для определения свободной nжидкости в брюшной полости . Для этого с одной стороны живота размещают ладонь n, с противоположной согнутыми пальцами другой руки делают небольшой отрывчастый nтолчок брюшной стенки , который при наличии жидкости четко определяется ” nслушающей ” ладонью . Для исключения передачи толчка по коже и , в связи с nэтим , ложного заключения просят ассистента положить кисть ребром по средней nлинии живота . Если после этого толчок передается , то наличие свободной nжидкости в брюшной полости доказана.

Кроме асцита , увеличение живота nможет быть вызвано метеоризмом , при котором над всеми отделами живота nперкуссия будет давать тимпанический звук . Методом перкуссии можно определить nналичие свободного воздуха в брюшной полости – при перфорации полого органа ( nжелудочно – кишечный тракт) , в частности исчезновение печеночной тупости при nперкуссии указывает на наличие свободного воздуха в брюшной полости .

        

Аускультация

         В nнорме аускультация живота выявляет периодически возникающие звуки перистальтики nкишечника в виде урчания и переливания жидкости. У больных с явлениями nперивисцерита над соответствующими участками может быть слышен шум трения nбрюшины . При атеросклеротическом поражении аорты и стенозировании nмезентериальных артерий аускультативно можно услышать систолический шум в nэпигастральном и пупочном участках .

 Отсутствие перистальтики nили ослабление перистальтики указывает на наличие патологического процесса в nбрюшной полости . При кишечной непроходимости можно аускультативно определить nшум плеска .

Измерение живота

Определение окружности живота nнужно делать при наличии свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости n, особенно в тех случаях , когда нужно следить за увеличением или уменьшением nобъема живота (после пункции , операций по поводу асцита ) . Сантиметровую nленту при этом проводят на уровне пупка .

        

 

Обследование почек и мочевого пузыря

 

Осмотр

         Осматривая nпоясничную область можно обнаружить отечность и покраснение кожи, что может nбыть признаком паранефрита . Локальный рост волос на пояснице обычно указывает nна наличие врожденного незаращения дужки поясничного или крестцового позвонка ( nspina bifida ) , которое часто сочетается с аномалиями почек . Кроме этого , nпри болях в почках больные сгибают туловище в сторону поражения , в то время nкак при остром радикулите – в противоположную сторону .

 

Пальпация почек

Пальпация почек проводится в nположении больного на спине , после опорожнения кишечника методом глубокой nбимануальной пальпации (аналогично пальпации селезенки) .

 

В норме , как правило , почки не nпальпируются. Они становятся доступны пальпации главным образом при нефроптозе n, патологической подвижности ( блуждающая почка ) или при увеличении размера nоргана не менее чем в 1,5-2 раза . Однако в астеников порой удается нащупать nнижний полюс правой почки , которая в норме находится ниже левой почки. nНефроптоз и ” блуждающая почка” могут быть одно-и двусторонними . nПочки в этом случае лучше пальпировать в положении больного ” ​​стоя с немного наклоненным кпереди туловищем ” . Врач пальпирует , nсидя перед больным на стуле ( рис. 37). Методика пальпации такая же .

 

Рис . 37. nБимануальная пальпация правой почки при вертикальном положении больного.

 

          При nподвижной почке нужно определить степень ее смещаемости . Здесь возможны три nградации .

1 . Ren palpabilis – когда прощупывается только nнижний полюс почки и ее смещение возможно только в верхнем нижнем направлении.

2 . Ren mobilis – когда при пальпации возможно nзайти за верхний полюс и смещение возможно вверх , вниз и в стороны.

3 . Ren migrans – блуждающая почка , которая nотносительно свободно смещается при пальпации на значительное расстояние .

При пальпации в двух последних nслучаях ( 2,3 степень ) целесообразно добавить прием Гленара ( Glenard ) .

Левой рукой ( рис. 38 ) охватывают правый фланк nтаким образом , чтобы большой палец находился под реберной дугой , а остальные n- в поясничной области . После того , как во время вдоха правой рукой удается nзайти за верхний полюс почки , большой палец прижимает переднюю брюшную стенку n, мешая захваченной почке выскользнуть обратно .

 

Рис . 38. nПрием Гленара .

 

         Если почки не изменены, то их nформа округлая , бобовидная , с гладкой поверхностью , плотноэластической nконсистенции , безболезненны .

Увеличение размеров одной из nпочек может свидетельствовать в пользу ее опухоли или водянки ( гидронефроза ) n. Холмистая поверхность почки , повышенная плотность свидетельствуют о ее nраковом поражении ( гипернефрома ) , а гладкая поверхность и мягкая nконсистенция с флюктацией – в пользу гидронефроза .

Одновременное увеличение обеих nпочек характерно для кистозного перерождения ( поликистоз почек) , при котором nповерхность органа неровная , консистенция – мягкоэластическая .

         В nотличие от спленомегалии увеличенная почка размещена медиальнее и глубже , nбобовидной формы , имеет вырезку посередине внутреннего края , легко смещается nвверх , баллотирует при пальпации. Кроме того , над ней перкуторно – тимпанит ( nлежит забрюшинно и покрыта кишкой ) , ее легче пальпировать в вертикальном nположении больного.

         Баллотируемая nпальпация почек используется при ожирении , метеоризме и асците ( когда трудно nпройти рукой вглубь брюшной полости) . Исследование производят в положении nбольного на спине. Пальцами правой руки врач делает толчкообразные быстрые nдвижения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз , левая рука nделает толчкообразные движения в пояснице в направлении правой руки (иногда ) , nувеличенную или опущенную почку иногда таким образом удается приблизить к nпередней брюшной стенке и прощупать .

         Проникающая nпальпация почек позволяет выявить болезненность в проекции почек и мочеточников n. Болевые точки ( рис. 39 а ) спереди прощупывают в положении лежа на спине – nпоочередно глубоко и вертикально погружают указательный ( или средний) палец в nсимметричных точках . Сначала обследуют почечные точки (непосредственно под nреберными дугами у переднего конца Х ребра ) , а затем верхние и нижние nмочеточниковые точки ( в месте пересечений внешних краев прямых мышц живота nсоответственно с Пупочной и гребенчатой ​​линиями) . Задние nпочечные точки прощупывают в другом положении – сидя. При этом поочередно nинтенсивно нажимают пальцем в симметричных точках в месте пересечения нижнего nкрая ХІІ ребра наружного края длинных nмышц спины ( рис. 39 б).

 

Рис . 39. nТочки проникающей пальпации почек и мочеточников : а – передние почечные ( 1 ) nи мочеточниковые ( 2 – верхние , 3 – nнижние ) , б – задние почечные .

         

В норме болезненности в данных nточках нет. Ее наличие свидетельствует о патологии почек , мочеточников , чаще nвоспалительного происхождения .

Поколачивание ( в пояснице ) nделают с целью определения болезненности в проекции почек ( рис. 40). Положение nбольного – стоя (сидя ) . Левая ладонь врача лежит вдоль поясницы в области ХІІ ребра. По тылу ее поверхности ульнарным краем правой nкисти делают не очень сильные удары . Болезненность в этой области nсвидетельствует в пользу мочекаменной болезни , пиело – или паранефрита ( nсимптом Пастернацкого – положительный) . Однако этот признак не является nспецифическим и может быть положительный при миозите мышц поясницы или nрадикулите.

 

Рис . 40. nМетодика определения симптома Пастернацкого .

 

          Мочевой пузырь в норме не nпальпируется ( размещен в полости малого таза) и становится доступным для nисследования только при переполнении вследствие задержки мочи . В таких случаях n, когда больной лежит на спине, в надлобковой области визуально видно выбухание nпередней брюшной стенки , которое при пальпации эластичное , флюктирующее, nокруглое , перкуторно над ним притупление .

         Методика nпальпации ( аналогичная – для толстой кишки) : ладонь кладут продольно в nнадлобковой области на выбухание , направляя пальцы к пупку ; кожную складку nсмещают перед пальцами и на выдохе делают ощупывание ( рис. 41).

 

Рис . 41. nПальпация мочевого пузыря.

 

         При nперкуссии палец – плессиметр устанавливают поперечно на уровне пупка так , nчтобы средняя фаланга была на средней линии и перпендикулярно к ней. Тихими nперкуторными ударами перкутируют по этой линии вниз , направляясь к лобку . На nрубеже переполненного пузыря тимпанический звук переходит в притупление. nИзменение положения больного не меняет верхней границы тупости .

         У nженщин , чтобы отличить увеличенный пузырь от увеличенной матки ( беременной nили пораженной опухолью ) , надо выпустить мочу и повторно провести пальпацию , nперкуссию .

 

Прямая кишка

Осмотр

         Участок nзаднего прохода условно делится на сектора: передне -правый и передне – левый. nОсматривают кожу вокруг заднего прохода , это дает возможность выявить nразличной величины формы набухания на грани кожи и слизистой ( наружные nгеморроидальные узлы) , свищи , характер выделений из них , отек и покраснение n, другие образования .

При напряжении можно увидеть nцианотичного цвета внутренние геморроидальные узлы , а при напряжении больного nс одновременным разведением складок кожи ануса можно обнаружить трещины nслизистой заднего прохода. Так же определяют и выпадение прямой кишки . Острая nтрещина заднего прохода имеет вид болезненного , кровоточащего разрыва nслизистой оболочки , которое не имеет острой воспалительной реакции окружающих nтканей . Хроническая трещина заднего прохода образует дефект слизистой , в nглубине которого можно увидеть мышечные волокна внутреннего жома ( рис. 42). nКрай трещины валикообразно подрыт . Для трещины заднего прохода характерна боль nпри дефекации и примеси свежей крови в кале.

 

Рис . 42. nТрещина заднего прохода. Типичная локализация . Диагностика путем осмотра при nдостаточном разведении ягодиц .

 

         Трещина располагается nсоответственно 12 часов на циферблата по копчиковому шву ( в коленно – локтевом nположении больного) . У женщин трещину обнаруживают на передней стенке заднего nпрохода ( по влагалищному шву ) . Редко встречаются сразу две трещины – на nпередней и задней стенках канала .

 

Пальпация области заднего прохода

При наличии припухлости nнеобходимо определить ее консистенцию и чувствительность к боли. Неосложненные nгеморроидальные узлы – мягкой податливой консистенции , безболезненные , а nосложненные тромбозом и воспалением – плотные и болезненные . При пальпации nвоспалительного инфильтрата ( парапроктит ) необходимо определить его границы и nконсистенцию , а также установить , нет размягчения ли в центре.

Для определения на коже nточкообразных свищевых отверстий прямой кишки и трещин слизистой оболочки nзаднего прохода двумя большими пальцами проводят разведение складок кожи . При nвыпадении прямой кишки необходимо определить , за счет каких отделов оно nпроизошло : анального , ректального , или того и другого сегмента. Для nопределения этого пользуются таким приемом : указательным пальцем пальпируют nпространство между выпавшими участком и кожей ; если определяется nнепосредственный переход кожи на слизистую , то в зависимости от величины nвыпавшего участка имеет место prolapsus ani или prolapsus ani et recti . Если nже палец проникает на глубину более 3 см от поверхности , то имеет место prolapsus nrecti .

 

Ректальное исследование

Исследование проводят на спине с nразведенными в тазобедренных суставах ногами указательным пальцем кисти в nрезиновой перчатке. Палец смазывают вазелином и осторожно вводят в задний nпроход. При наличии трещин и геморроидальных узлов исследование из-за nболезненности должно быть осторожным.

Прежде всего исследуют анальный nотрезок прямой кишки . Обращают внимание, расслабленный сфинктер , или он nплотно сжимает палец , есть мягкие ниспадающие или уплотненные геморроидальные nузлы и в каком участке они наиболее болезненны. При наличии свищей следует nвыяснить, соединяются они с прямой кишкой , для чего в нее вводят зонд и nконтролируют пальцем появление его в полости прямой кишки .

В дальнейшем палец продвигают в nампулярный отдел , где на его передней поверхности в норме пальпируется плотное nтело предстательной железы , в средней части которой имеется борозда . nОпределяют величину железы , характер ее поверхности , консистенцию и наличие nости , болезненность .

Нормальная предстательная железа nимеет 2 – 2,5 см nдлины и 3 см nширины. Ее две боковые дольки разделены бороздой , которая при гиперплазии или nвоспалении исчезает. Аденома предстательной железы является аденоматозным nразрастанием ее ткани в пределах капсулы.

Рак предстательной железы чаще nвстречается у людей старшего возраста . В запущенных случаях при разрушении nзадней стенки капсулы и прорастании опухоли в стенку прямой кишки диагноз не nсоставляет особого труда на основе определения твердой , бугристой , а при nраспаде – кратерообразной опухоли. При пальцевом исследовании прямой кишки nиногда можно прощупать через переднюю стенку прямой кишки соответственно nдугласовому пространству бугристую опухоль – имплантационный метастаз в брюшину nс раковой опухоли желудка ( Шницлера метастаз ) .

При гнойных процессах брюшной nполости ректальное исследование помогает определить наличие гнойника в nдугласовом пространстве ( болезненное нависание , выпячивание , передней стенки nи ее размягчение ) .

При наличии непроходимости как nстрангуляционной ( заворот сигмовидной кишки , инвагинация ) , так и nобтурационного генеза ( стенозирующий рак сигмовидной или ободочной  кишки) пальцевое исследование определяет расслабление nсфинктера и резкое расширение пустой ампулы ( симптом Обуховской больницы) .

Бимануальное обследование прямой nкишки выполняют при подозрении на камни или опухоль мочевого пузыря , при этом nуказательный палец правой руки вводится до верхнего края предстательной железы n, левой рукой производится одновременно нажатие брюшной стенки непосредственно nнад лоном . После вывода пальца из прямой кишки внимательно осматривают nхарактер выделений , которые остались на перчатке ( рис. 43).

 

Рис . 43. nПальцевое исследование прямой кишки .

 

         При любом кровотечении из заднего nпрохода следует прежде подумать о раке прямой кишки . При ректальном nисследовании можно утверждать опухоль , расположенную на высоте до 7-8 см от заднего прохода. nЭпителиальные , железистые или ворсинчатые полипы могут выпадать через задний nпроход и быть видимыми . Гладкая поверхность говорит о полипе , а бугристая – о nраке ( рис. 44 ) .

 

Рис . 44 . nВнутренний геморрой , выпавший ( II и III степени ) . Радиально расположенные nборозды.

 

         Тщательный nосмотр промежности позволяет найти эпителиальные копчиковые ходы. Это nврожденное заболевание, характеризирующееся наличием в подкожной клетчатке nкрестцово – копчиковой области слепого узкого хода или небольшой кисты. nНаружное отверстие копчикового хода располагается строго по межъягодичной nскладке на уровне крестцово – копчикового сустава . Заболевание характеризуется nнагноением и абсцедированием клетчатки крестцово – копчиковой области. Между nприступами у больных остаются в этой области гнойные свищи или инфильтраты ( nрис. 45).

 

Рис . 45 . nДермоид крестца . Типичное расположение на крестце в межъягодичной складке .

 

 

 

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

 

         Осмотр

Следует nобязательно сравнить строение и форму симметричных частей тела – больное место nс симметричным непораженным участком . Визуально определяют положение, форму , nподвижность тела и конечностей , состояние мягких тканей ( отек) , выраженность nи симметричность кожных складок , контуры суставов , направленность оси органа nт.п. .

         Всех nбольных , за исключением тяжелых , необходимо осматривать как в горизонтальном n, так и в вертикальном положении . Это очень важно при заболеваниях нижних nконечностей , позвоночника и ряда других патологий.

 

По положению частей тела можно не nтолько определить характер заболеваемости , но и судить о продолжительности и nстепени тяжести патологии .

При осмотре кожи и слизистых nоболочек обращают внимание на бледность или гиперемию кожи , ее влажность или nсухость , наличие травматических повреждений : ран , кровоподтеков, саден , их nлокализацию , размеры , окраску и т.д. . Также обращают внимание на степень nразвития мышечных тканей в целом и в отдельных местах , обнаруживая наличие nатрофии или гипертрофии мышц , контрактур , судорожных подергиваний отдельных nмышечных групп . О степени развития мышц судят по их объему и рельефности на nсимметричных участках . Последовательно осматривают все суставы верхних и nнижних конечностей , обращая внимание на положение конечностей , их размеры и nформу ( контуры ) , а также на состояние кожи. Кроме того , определяют объем nактивных движений в суставах .

Функцию суставов можно nориентировочно определить , попросив больного встать со стула , пройти nнесколько шагов , присесть на цыпочках , согнуть руки в локтевых суставах и nподнять их вверх , сжать кисти в кулаки , поднять любой предмет с пола и nвыполнить другие движения. При наличии выраженной патологии в том или ином nсуставе следует попросить больного показать максимально возможные движения в nнем.

         Очень nважно при осмотре установить изменения положения конечности относительно оси. В nнорме ось нижней конечности проходит от передне -верхней ости подвздошной кости nчерез надколенник и промежуток между I и II пальцами стопы. Осью руки является nлиния, проходящая через центр головки плечевой кости , головки лучевой и nлоктевой костей ( рис. 46).

 

Рис . 46. nОсь верхней конечности.

 

         Отклонение nконечности от оси могут быть внутрь или наружу с образованием угла . В nзависимости от этого различают вальгусную деформацию ( угол открыт наружу) и nварусную ( угол открыт внутрь) . Например , отклонения голени в коленном nсуставе кнаружи от нормальной оси называется genu valgum , отклонения внутрь – ngenu varum . Искривление голени наружу и внутрь на протяжении диафиза nназывается crus valgus s . сrus varum то же искажения в других сегментах – nhumerus valgus , humerus varum , femur valgum , femur varum ( рис. 47).

 

Рис . 47. nдеформация нижних конечностей : а – варусная б – вальгусная .

 

Ось верхней и нижней конечности nизменяется при переломах , вывихах , неправильно консолидированных переломах nкостей , анкилозах . Изменение оси может быть врожденного характера или при nискривлении костей при их заболеваниях (рахит , остеомиелит , сифилис , nтуберкулез) .

Осмотр позволяет установить nизменения поврежденного органа – наличие травм кожи и слизистых оболочек , nсглаженность контуров сустава при артрозах или гемартрозе , припухлость при nгематоме мягких тканей , деформацию конечностей или изменение их длины при nпереломах и вывихах т.п. .

 

         Пальпация

         Пальпация nявляется следующим этапом обследования , которым дополняют данные , полученные nпри осмотре. Методом пальпации определяют изменения местной температуры , nболезненность , толщину кожной складки , тургор , флюктуацию , положение nсуставных концов , костные ориентиры , хруст и крепитация в суставах и nсухожилиях , патологическую подвижность , которая возникает в области перелома nкости.

 

Пальпируют мышцы с нажатием на nних и захватом их пальцами в складку в области обследования одновременно , nвыполняя пассивные движения поочередно во всех соседних суставах. При этом nполучают сведения об эластичности мышц и степени их напряжения ( мышечный тонус n) , выявляют участки уплотнений и болезненности , что свидетельствует об их nвоспалительном поражении ( миозит , дерматомиозит , трихинеллез ) . Очаги nкаменистой плотности в толще мышц возникают при отложении солей кальция ( nоссификации ) , что характерно для гиперпаратиреоза и токсоплазмоза . Следует nпомнить , что боль в мышцах часто возникает при таких инфекционных заболеваниях n, как лептоспироз , бруцеллез , туляремия , тиф .

Пальпация позволяет определить nдефект тканей в виде западения ( при разрыве мышц , сухожилий ) . Разрыв nдвуглавой мышцы плеча сопровождается характерным западанием мышцы и изменением nего конфигурации при сокращении , при напряжении икроножной мышцы определяют nзападение в области ахиллова сухожилия при его разрыве т.п. .

При наличии воспалительных nпроцессов в сухожильных влагалищах ( тендовагиниты ) и наслоении фибрина nиспытывают особый треск ( крепитация ) при изгибно – разгибательных движений в nзоне пораженных пальцевых суставов .

         При nпереломах трубчатых костей испытывают четкую крепитации вследствие трения nкостных отломков друг к другу . Пергаментный хруст наблюдается при центральных nкостных кистах , миелогенных саркомах и фибринозном остите , если нажать на nистонченную пластинку коркового вещества кости.

         Важную nинформацию можно получить в случаях вывихов суставов , когда удается nпропальпировать суставные поверхности травмированного сустава , которые в норме nне определяются. Кроме того , изменение контуров сустава , и симптом ” nупругой фиксации ” ( конечность занимает предшествовавшее вынужденное nположение при пассивных движениях ) позволяют установить диагноз вывиха ( nрис.48 ) .

 

Рис . 48 . nСимптом ” упругой фиксации ” при вывихе в локтевом суставе .

 

         В ряде случаев пальпаторно nудается определить место перелома по симптомам ” патологической nподвижности ” , и пропальпировать костные отломки .

При nисследовании пораженного сустава в целом пальпируют суставную щель , сухожилия nи синовиальные сумки , определяя таким образом наличие болезненности и другие nпатологические симптомы.

 

Так при накоплении избыточного nколичества жидкости в полости сустава можно обнаружить симптом флюктуации n(артриты , гемартроз ) . Тыльной поверхностью кисти определяют температуру кожи nнад пораженным суставом , на смежных с ним участках конечности и над nсимметричным суставом другой конечности . После этого , придерживая одной рукой nсустав , второй проводят в нем движения во всех возможных плоскостях, позволяет nопределить амплитуду пассивных движений , выявить чрезмерное переразгибание , nгипермобильность или не свойственные для данного сустава движения n(нестабильность ) , а также наличие хруста и крепитации .

Чрезмерная припухлость в области nодного из суставов может возникать вследствие воспаления или травматического nпоражения сухожилия , его влагалища или синовиальной сумки ( периартрит ) , а nтакже при опухолях кости , хрящевой части или мягких суставных тканях . Для nпериартрита характерна локальная болезненность в области сустава , иногда в nсочетании с гиперемией и гипертермией кожи над пораженным участком .

         Поражение nсухожилий ( тендосиновиит ) приводит к ограничению только тех активных движений n, в которых принимает участие данный сухожилок , причем они иногда сопровождаются nхарактерными ” щелкающими ” звуками. В то же время другие активные и nпассивные движения в данном суставе сохраняются в полном объеме . При поражении nпериферического нерва или отдельных мышц активные движения могут быть nограничены только в определенных плоскостях .

Нестабильность суставов и их nизбыточная подвижность могут быть вызваны разрывом сухожилий , изменениями nсуставной капсулы , нарушением конгруэнтности суставных поверхностей вследствие nразрушения хряща . Гипермобильность суставов вызывает также слабость связочного nаппарата.

 

Для nопределения болевых точек при поражениях костной ткани пальпацию целесообразно nвыполнять не всей кистью , а одним пальцем вдоль кости , начиная с nнеповрежденного участка в направлении к месту заболевания. Локальная болезненность nявляется существенным признаком поражения кости , особенно при переломах , без nклинически выраженного смещения отломков . Другим методом установления nлокальной болезненности в зоне перелома является нагрузка по оси – легкое nнажатие или постукивание перпендикулярно оси конечности или тела ( рис. 49).

 

Рис . 49. nОсевая нагрузка плечевой кости.

        

Перкуссия и аускультация

Перкуссия и аускультация органов nопорно – двигательного аппарата имеют меньшее значение чем при исследовании nвнутренних органов. Однако , благодаря им можно получить некоторые nдополнительные данные . Перкуторно можно установить место наибольшей локальной nболезненности , проводя поверхностную перкуссию от здоровых тканей к месту nпоражения.

         Метод nместного прослушивания в отдельных случаях ( внутрисуставные поражения , nпереломы длинных трубчатых костей , аневризмы ) может быть использован для nполучения дополнительных диагностических данных , например , для определения nкрепитации .

         При nпереломах обнаруживают также нарушение проводимости звука по кости. Для этого nпри обследовании нижних конечностей стетофонендоскоп устанавливают на участок nсимфиза , верхних – на участок рукоятки грудины . Наносят легкий удар пальцами nв зоне костных выступов обеих конечностей . На стороне поражения , ниже места nперелома , интенсивность звука резко снижена или отсутствует звук . После nсращивания переломов звуковая проводимость восстанавливается.

 

Важное nместо в обследовании заболеваний опорно – двигательного аппарата занимают nизмерения длины и объема частей тела , а также определения подвижности в nсуставах. Такие замеры проводят как на пораженной конечности , так и на nздоровой .

 

Рис . 50 . nИзмерение длины верхней конечности

 

Рис . 51. nИзмерение длины бедра

 

Измерение nдлины можно проводить на глаз , путем сопоставления симметричных участков тела n, сегментов и симметрично расположенных костных выступов . Для этого больного nкладут на спину , симметрично располагая конечности , и сравнивают топографию nкостных выступов – передних подвздошных остей , больших вертелов , надколенника n, котиков по отношению друг к другу . Несоответствие указанных выступлений nсвидетельствует о укорочение конечности , в зависимости от изменения положения nвертелов , надколенника , котиков определяют причины укорочения за счет бедра nили голени .

Длину верхней конечности также nсравнивают по симметричным расположениям костных выступов в положении больного n” ​​руки по швам” .

         Более nточные данные дает симметричное измерения длины конечности сантиметровой лентой. nДлину нижней конечности определяют от передней верхней оси подвздошной кости до nмедиальной котика ( относительная длина) , от большого вертела до медиального nкотика (абсолютная длина) , длину бедра – от большого вертела до суставной щели nколена , длину голени – от коленного сустава к латеральному котику. Для верхней nконечности измерения проводят : длина верхней конечности – от акромиального nконца ключицы до кончика ІІІ пальца для плеча – от nакромиального конца ключицы до локтевого отростка и для предплечья – от nлоктевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости ( рис. 52 , 53).

 

Рис . 52. nИзмерение длины нижней конечности.

 

Рис . 53. nИзмерение длины плеча .

 

         Объем конечностей измеряют на nодинаковых уровнях симметричных отделов конечностей относительно постоянных nкостных ориентиров . Разница в объеме конечности у больных , перенесших травму nили заболевание опорно – двигательного аппарата , указывает на увеличение nобъема за счет отека , гематомы , кровоизлияния , смещение костных обломков ( nрис.54 ) .

 

Рис . 54. nИзмерение объема бедра.

 

         При nисследовании определяют мышечную силу по способности больного вызывать nсопротивление пассивным движениям , которые проводятся мышцами (сгибание или nразгибание конечности ) , или наоборот , по возможности больного проводить nактивные движения в суставе , преодолевая сопротивление , создаваемое рукой nврача . Ощущение врача дают ему возможность сравнить силу симметричных мышц . nБолее точные объективные данные получают при исследовании силы мышц с помощью nдинамометра .

 

Определение nобъема движений в суставах начинают с установки активных движений , которые nможет выполнить сам больной . Возможность выполнения пассивных движений nпроверяет врач . При этом устанавливают факт отсутствия активных или пассивных nдвижений , их ограниченность и болезненность . Более объективна информация , nполученная при измерении движений с помощью специального устройства – угломера n. Стрелка прибора , двигаясь как транспортир , указывает объем движений в nсуставе в градусах ( рис. 55). Результаты сравнивают со здоровой конечностью , nа также со средними показателями здорового человека такого же возраста и пола .

 

Рис . 55. nУгломер Склифосовского .

 

Исходным положением для плечевого nсустава является свободное свисание конечности вдоль туловища , для локтевого , nлучезапястного , суставов кисти – состояние полного разгибания в суставах под nуглом 180 ⁰ . Для тазобедренного и коленного суставов нормальный nугол положения – 180 ⁰ при вертикальном положении тела, для nголеностопного сустава – 90 ⁰ к оси голени ( нейтрально – нулевой nметод ) ( рис. 56).

 

Рис . 56. nНейтрально- нулевого метод для определения функции суставов : нулевое положение nсуставов в прямой и боковой проекциях.

 

         Для nизмерения движений в плечевом и тазобедренном суставах одну браншу nустанавливают по длине тела , а другую перемещают с движениями конечности , nвыполняя сгибание и отведение. Для измерений движений в других суставах одну nбраншу угломера  устанавливают вдоль оси nдистального отдела , а другую – проксимального отдела конечности так , чтобы nшарнир угломера был на уровне суставной щели ( рис.57 ) .

 

Рис . 57. nОпределение угла сгибания в тазобедренном суставе с помощью угломера .

 

         За отклонение бранши с дистальным nотделом конечности определяют транспортиром угол движения в суставах. Используя nспециальные угломеры , можно определить другие виды движений в суставах: nвращающиеся , отвода и т.д. .

Ограничение объема движений в nсуставах могут носить различный характер : от полной неподвижности ( анкилоз ) nк ограничению движений ( контрактура ) .

Анкилоз может быть костным nвследствие сращения между собой костей , образующих сустав , или вследствие nобразования фиброзных сращений между суставными поверхностями ( фиброзный nанкилоз ) . Недвижимость в суставах возможна при склерозировании и nкальцификации окружающих сустав мягких тканей ( внесуставной анкилоз ) .

         Частыми nпричинами контрактуры считаются: перерождение мышц , расстройства иннервации , nа при вывихе – нарушение анатомического соотношения суставных поверхностей и nспастического сокращения мышц .

Клиническое обследование пациента nс заболеваниями или травмами опорно – двигательного аппарата следует дополнять nобязательным обследованием сосудистой и периферической нервной систем на nстороне поражения с целью определения вовлечения ее в патологический процесс . nНедооценка состояния сосудистого русла и периферической нервной системы в ряде nслучаев может привести к диагностическим ошибкам и значительно повлиять на nрезультаты лечения данного контингента больных.

Для уточнения диагноза у больных nс заболеваниями опорно – двигательного аппарата используют такие nинструментальные методы исследования: пункцию мышечных тканей и суставов , nрентгенологические методы , компьютерная томография , реовазографию , nосциллографии , электромиографию т.п. .

В данном разделе мы рассмотрели nлишь общие принципы обследования опорно – двигательного аппарата . Специальные nприемы исследования отдельных суставов , грудной клетки , позвоночника nизучаются на курсе ортопедии и травматологии .

 

 

ТЕМА 3: КУРАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

 

 

СХЕМА nИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

 

Тернопольский государственный nмедицинский университет

им . И.Я. ГОРБАЧЕВСКОГО

 

кафедра общей хирургии

 

Заведующий кафедрой :

 

Руководитель курации :

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ___

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

 

   Фамилия , имя , отчество n__________________________________

   Клинический диагноз основного заболевания n____________________

   Осложнения основного _____________________________

   Диагноз сопутствующего заболевания n____________________________

   Куратор – студент курса _____________ группы____________

   Начало курации : _________________

   Дата

   Конец курации : __________________

   Дата

   Медицинская карта представлена ​​_____________________________________

   Дата

   Защищенная n_________________________________________________

   Дата

   Оценка __________________

   Подпись преподавателя _________

 

 

Паспортная часть

1 . Фамилия , имя , отчество .

2 . Возраст .

3 . Пол .

4 . Образование .

5 . Профессия .

6 . Место работы .

7 . Место жительства (адрес ) .

8 . Дата и время поступления в стационар .

9 . госпитализирован :

а) в плановом порядке ;

б) по экстренным показаниям .

10 . Диагноз лечебного учреждения , направившего больного.

11 . Клинический диагноз .

12 . Заключительный диагноз ( диагноз при выписке ) .

Основной .

         Сопутствующий .

         Осложнения .

Дата выписки .

Результат лечения .

 

 

 

1 . Жалобы больного ( querellae aegroti )

Сначала нужно перечислить жалобы n, обусловленные тем заболеванием , по поводу которого пациент госпитализирован nв хирургическую клинику. Необходимо детализировать каждую жалобу . После этого nописывают второстепенные побочные жалобы, то есть жалобы , обусловленные nдругими причинами.

 

2 . Анамнез заболевания ( Anamnesis morbi )

В анамнезе необходимо в nхронологическом порядке изложить развитие и течение данного заболевания . nОбратить внимание на основные этапы его развития , появление новых симптомов , nметоды диагностики и лечения , которые были применены к поступлению в стационар n.

        

 3 . Анамнез жизни ( Anamnesis vitae )

Этот раздел медицинской карты nносит биографический характер , который освещает разносторонние стороны жизни nбольного. Следует начинать его с момента рождения пациента , какие материальные nусловия были на протяжении жизни , условия трудовой деятельности , семейное nположение , здоровье жены (мужа ) , детей , условия семейной жизни , быта . nВремя полового созревания , у лиц женского пола выясняют гинекологический nанамнез ( время появления месячных , их протекания , цикличность , количество nбеременностей , родов , абортов) . Перенесенные заболевания ( особенно туберкулез n, болезнь Боткина , сифилис) , операции (под каким обезболиванием проводились ) n, использование при лечении гормонов , сывороток , белковых препаратов , nгемотрансфузий , иммунодепрессантов , осложнения при их применении. nНепереносимость лекарственных средств (каких именно ) , наличие других видов nаллергии. Необходимо выявить возможную связь заболевания с наследственностью nбольного ( болезни родителей и родственников , причины их смерти) , вредные nпривычки (курение , употребление алкоголя , наркотиков и т.п. ) . Выявить nвозможную связь полученных данных с возникновением заболевания.

 

 4 . Общий анамнез ( Anamnesis communis )

Дыхательная система . Дыхание nчерез нос свободное , затрудненное , невозможно ( дышит через рот) . Ощущение nсухости в носу.

Выделения из носа : количество n(незначительные , умеренные , крупные) , характер ( густые , жидкие , nпрозрачные , гнойные , кровянистые , с запахом ) .

Носовые кровотечения ( причина nвозникновения , продолжительность , количество крови ) .

Гортань . Боль при разговоре . nГолос – громкий , тихий , хриплый , афония .

         Боль nв области грудной клетки : Нет , чувствует постоянно , возникает периодически ; nусиливается при движениях , дыхании , кашле ; носит острый , тупой , колящий , nстреляющий характер и т.п. .

         Одышка n: постоянная , при физической нагрузке , при подъеме вверх , ходьбе ; nвыраженность ее и продолжительность .

Кашель : нет, есть , nнезначительный , значительный , сильный , постоянный , приступообразный .

Мокрота : количество , зависит от nвремени выделения и положения тела больного ; характер ( слизистое , гнойное , nслизисто – гнойное ) , запах.

Кровохарканье : время появления , nинтенсивность (кровотечение , прожилки крови в мокроте ) , цвет крови (красный , nчерный ) .

Сердечно – сосудистая система . nСердцебиение – приступами , постоянное , зависимость его от возбуждения , nфизического напряжения , положение тела . Перебои . Ощущение пульсации в nразличных частях тела .

Боль в области сердца , за грудиной – их nиррадиация , сила , продолжительность , зависимость от движений , физической nнагрузки , возбуждение .

Отеки (локализация , nзакономерность их появления) .

Органы пищеварения . Аппетит – nхороший, удовлетворительный , плохой , ” воловый голод” ( bulimia ) . nОтвращение к той или иной пищи .

Вкус – отсутствует , неприятный n(горький , кислый , ” металлический” ) .

         Сухость nво рту , жажда , слюнотечение. Количество выпитой жидкости за сутки .

         Пережевывание nпищи , боль при этом , усталость .

Глотание твердой и жидкой пищи , nпопадание в трахею.

         Прохождение nтвердой и жидкой пищи по пищеводу (свободное, затрудненное , невозможно , nболезненное) .

         Диспептические nявления . Отрыжка – частота , причина и время возникновения; характер ( воздухом n, применяемой пищей , желудочным содержимым ) вкус (горький , сладкий , кислый n) запах ( без запаха , тухлых яиц , каловый ) .

Изжога , тошнота (интенсивность , nсколько продолжается , после какой еды ) .

         Рвота n- без причины , натощак , после принятой пищи , какой? Через какой промежуток nвремени? Давно сьеденной едой. Количество рвотных масс , вкус ( принимаемой nпищи , кислый , горький) , запах ( без запаха , тухлых яиц , каловый ) , цвет n(желтый , чистая кровь , темно – бурый ) , рвота калом ( при наличии пояснично n- ободочной -кишечной фистулы ) .

         Боль nв животе , его локализация ( эпигастральная , реберной участок справа, слева , nв области пупка ; подвздошных , паховых участках ; по ходу тонкого , толстого nкишечника , над лобком ) .

Иррадиация боли – ( в грудную клетку , спину, nпоясницу , опоясывание т.д. ) , характер его (постоянная , схваткообразная , nвнезапная , нарастает постепенно , острая , режущая, колящая , стреляющая , n” кинжальная ” и т.д.) . Связанная с едой , которой , через какое nвремя после этого? Зависит от положения тела . Средства , которые успокаивают nболь. Ночная боль.

Отхождение газов – свободное , в nбольшом количестве , задержание.

         Акт nдефекации (самостоятельно ежедневно несколько раз в день , с клизмой или nслабительными веществами ), влияние еды.

         Стул nоформленный , твердый , жидкий , ” овечий ” кал. Цвет – обычный , nглинистый , темный , дегтеобразный ( мелена), кал с примесью крови (на nповерхности , внутри ) , слизи ( в малом , большом количестве ) , гнойных nвыделений.

         Обманы n( тенезмы и императивные позывы , недержание кала ) . Боль в области анального nпрохода при акте дефекации . Выход узлов , слизистой оболочки , прямой кишки .

         Мочевыделительная nсистема . Боль в пояснице – постоянная , приступами : продолжительность и nинтенсивность его, после чего усиливается , иррадиация ( в спину , подвздошные nучастки , бедро , наружные половые органы). Боль над лобком , его характер и nпричины , которые вызывают , усиливают и уменьшают.

Мочевыделение – свободное, nутрудненое , безболезненное , болезненное (в начале, на всем протяжении , в nконце) , ночью , недержание мочи , постоянное выделение каплями у мужчин , nхарактер струи мочи .

Боль в области яичек , появление его интенсивность n, иррадиация . У женщин – боль в области наружных половых органов , выделения nиз влагалища .

Опорно – двигательный аппарат . nБоль в мышцах , ” перемежающаяся хромота ” . Боль в суставах , костях n, позвоночнике ( в покое , днем , ночью , при движениях ) . Мышечная сила , nослабление – давно ?

Нервная система и органы nчувств . Характер ( спокойный , уравновешенный , раздражающий ) . Память ( nхорошая , ослабленная , утрачена) . Сон (глубокий , спокойный , тревожный ) . nБессонница .

Зрение , слух , обоняние, nосязание (изменились , как давно , снижение , отсутствие) .

        

5 . Объективное обследование ( Status praesens nobjectivus )

Состояние больного в момент nобследования

Общее состояние больного ( nхорошее, удовлетворительное , средней тяжести , тяжелое, очень тяжелое , агония n) .

Сознание (ясное , спутанное , nобморочное , без сознания ) .

Положение (активное , пассивное , nвынужденное ) .

Выражение лица (обычное , nмаскообразное , характеризует страдания , скуку , страх, гнев , возбуждение , nмикседематозное , лицо базедовика , Гиппократа и др.) .

Седловидный нос. Симптом Горнера n.

Строение тела : нормостеническое n, астеническое , гиперстеническаое .

Рост , вес .

Температура тела .

Обследование больного по системам

Кожа . Цвет ( бледно – розовый , nбледный , цианотичным , землистый , желтоватый , желтый , бронзовый ) . Наличие nрубцов , их локализация и размеры , наличие сыпи , новообразований , nкровоизлияний.

Волосяной покров ( развитый по ” мужскому , nженскому типу ” , Гипертрихоз ) . Влажность кожи : обычная , повышенная ( nв каких местах ) . Кожа сухая . Эластичность кожи . Ногти ( вид , цвет , nэластичность) .

Слизистые оболочки рта и век n(цвет , пигментация , покраснения , высыпания , язвы , лейкоплакия ) . nСостояние десен ( цвет , плотность , кровоточивость ) . Язык – влажный , сухой n, очень сухой ; отечный, обложен белыми , серыми , землистыми наслоениями ; nцвет – розовый , малиновый , вид лаковый , наличие трещин , язв , зубы – зубная nформула . Миндалины – величина , цвет , отек . Зев . Высокое небо . Запах изо nрта (Нет , гнойный , пахнет мочой , ацетоном ) .

         Подкожная nоснова: толщина жирового слоя ( кожная складка на уровне V – VІ ребер по задней подмышечной линии) , характер nраспределения его . Наличие отеков , их локализация .

         Молочные n(грудные ) железы . Симметричность , размеры, форма , состояние кожи. Сосок и nоколососковый кружок . В вертикальном и горизонтальном положениях больного при nпальпации молочной железы определяют развитие жировой клетчатки , характер nжелезистых долек , наличие уплотнений и опухолей , их размеры , локализация по nквадрантах , подвижность , сращения с окружающими тканями , болезненность , nвыделения из соска ( серозные , геморрагические , слизистые т.д. ) .

Лимфатические узлы: пидбородочные n, подчелюстные , по ходу кивательной мышцы , надключичные , подмышечные , по nнаружному краю молочной железы , локтевые , паховые , бедренные . Размер узлов n, плотность , сращение между собой и окружающими тканями , подвижность , nболезненность .

Мышцы . Общее развитие ( хорошее, nудовлетворительное, неудовлетворительное ) , тонус (обычный , снижен, повышен ) n. При пальпации – болезненность , наличие уплотнений , опухолей , атрофии , nгипертрофий .

Щитовидная железа . Размер ( 0 , nI, II , III , IV , V степени ) . Форма увеличения (диффузная , узловая , nсмешанная ) . Консистенция , поверхность , болезненность при пальпации , nсмещение при глотании , сращение с окружающими тканями . Границы железы . nНаличие шумов при аускультации . Симптомы Грефе , Мебиуса , Штельвага , Елинек n, Дальримпля .

         Кости n. Симметричность костей конечностей , форма черепа , наличие деформаций nпозвоночника , грудной клетки ( кифоз , лордоз , сколиоз) , таза , костей nконечностей (пороки развития вследствие травмы) . Болезненность при пальпации , nперкуссии и нагрузке по оси.

         Суставы n. Изменение конфигурации (утолщение , отек , наличие выпячиваний , флюктуация ) n. Подвижность активная и пассивная (обычная , ограниченная , чрезмерная ) . nБолезненность при движениях , пальпации. Ощущение хруста в суставах при nпассивных движениях.

         Органы nдыхания. Форма грудной клетки ( коническая , бочкообразная , цилиндрическая , nворонкообразная и т.д.). Положение лопаток ( прилегают к грудной клетке , nотстают ) . Тип дыхания (грудной , брюшной , смешанный ) .

Участие обеих половин грудной клетки в акте nдыхания . Ритм дыхания , частота в 1 минуту , глубина . Дыхание Чейн – Стокса , nКуссмауля , Биота .

Состояние межреберных промежутков при глубоком nдыхании ( втягивание , выпячивание ) .

         Пальпация nгрудной клетки ( болевые точки , отек , уплотнение ) .

Голосовое дрожание ( не изменено n, ослабленное , усиленное ) .

Сравнительная перкуссия . Звук ( nлегочный , коробочный , тупой , тимпанический ) . Высота стояния верхушек nспереди над ключицей и сзади – относительно лучевого отростка VІІ шейного позвонка (поля Кренига ) . Нижняя граница легких nпо всем линиям с обеих сторон . Подвижность легочного края ( по какой линии ?) n.

Сравнительная аускультация . nДыхание везикулярное , бронхиальное , амфорическое , смешанное и т.д. . Хрипы nсухие , влажные , их локализация . Шум трения плевры , его характер.

         Органы nкровообращения . Определить пульс по сравнению с двух сторон на артериях : nлучевых , височных , сонных , плечевых , бедренных , подколенных , задних nберцовых , тыла стопы . Характеристика пульса ( частота в 1 мин , ритм , размер n, скорость , напряженность ), характеристика артериальных стволов (плотность nстенок , наличие расширений , видимая пульсация ) .

Артериальное давление ( nмаксимальное , минимальное , пульсовое ) . Наличие расширенных вен на грудной nклетке , передней брюшной стенке , конечностях . Степень расширения. Наличие nсимптомов Троянова – Тренделенбурга , Дельбе – Пертеса , Мейо- Прэтт .

         Осмотр nобласти сердца . Наличие выпячивания в области сердца. Верхушечный толчок , его nсила , локализация .

При пальпации области сердца nтакже определяют место верхушечного толчка и его силу ( не усиленный , усиленный n, встряхивающий , поднимающий ) .

Пульсация в эпигастральной nобласти (сердце , аорта , печень) , яремной ямке ( аорта , сонные артерии , nвены) .

Перкуторно определяют границы nотносительной и абсолютной сердечной тупости ( правая , верхняя левая) .

Аускультация . Тоны сердца ( nгромкие , глухие , акцентированные , расщепление , раздвоение , выпадение ) . nШумы , их отношение к фазе сердечной деятельности (систолические , nдиастолические , пресистолические ) . Сила (резкие , слабые ) , nпродолжительность (длинные , короткие) . Изменение характера шума при перемене nположения тела. Шум трения перикарда .

         Функциональные nпробы: ортостатическая , с физической нагрузкой , с задержкой дыхания ( проба nШтанге ) .

Желудочно – кишечный тракт . nФорма живота ( округлый , овальный , втянут , равномерно вздут, выпячивание nотдельных участков , ” лягушачий ” живот) , наличие видимой nперистальтики. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания , боль при этом nили при кашле.

Поверхностная сравнительная пальпация . Мышечный nзащита ( defense musculaire ) частичная при пальпации или постоянная ( ” nдоскообразный живот ” ) , болезненность , наличие симптома Щеткина – nБлюмберга .

Состояние пупочного , паховых и nбедренных колец. Расхождение прямых мышц , симптом ” кашлевого толчка” n. Глубокая , методическая , скользящая пальпация по методу В.П. Образцова , nМ.Д. Стражеско .

Сигмовидная кишка (размещение , nформа , консистенция , подвижность , болезненность , урчание ) .

Слепая кишка , те же данные . nЧервеобразный отросток .

Восходящая , нисходящая и nпояснично – ободочная кишка ( размеры , болезненность , подвижность , nконсистенция , урчание ) . Наличие опухолей.

Желудок . Нижняя граница ( nпальпаторно , перкуторно , перкуторно – аускультативно , за ” шумом ” nплеска ) . Болезненность (ограниченная , разлитая ) , видимая перистальтика при nпальпации.

         Печень n. Особенности края печени (острый , тупой , закругленный , твердый , мягкий , nхолмистый , гладкий) . Границы , верхняя – перкуторно , нижняя – пальпаторно .

         Желчный nпузырь – пальпируется ? Болезненность в точке Кера . Желчный пузырь – nпальпируется , локализируется , размеры , подвижность , консистенция , nболезненность .

         Поджелудочная nжелеза ( болезненность , наличие инфильтрата , кисты , опухоли) .

         Селезенка n. Размер , границы , консистенция ( мягкая , плотная ) , поверхность (гладкая , nбугристая) , болезненность . Определение границ перкуторно .

Определение жидкости в брюшной nполости при постукивании . Перкуссия – определение притупления перкуторного nзвука при наличии опухолей , жидкости , тимпанита при свободном газе в брюшной nполости, в раздутых петлях кишечника .

         Аускультация n- наличие кишечных шумов ( количество , локализация , интенсивность) , nтолстокишечные , тонкокишечные .

Прямая кишка и задний проход . nПри осмотре определяют наличие наружных геморроидальных узлов , выпадение nслизистой оболочки , кондилом , свищей , трещин . Пальцевое исследование ( nтонус сфинктера , наличие тромбированных гемороидальных узлов , инфильтрата , nопухоли , скопление каловых масс) .

Мочевыделительная система . Почки n: величина , локализация , подвижность , поверхность (гладкая , бугристая) , nболезненность . Симптом Пастернацкого .

Пальпация мочевого пузыря. Через nкишку пальцевое исследование простатической железы ( размеры , консистенция , nналичие уплотнений , флюктуации ) .

Нервная система . Рефлексы ( nзрачковые , коньюктивальные , коленные , ахилловых сухожилий , кремастера , nригидность мышц затылка , симптом Кернига ) .

         Чувствительность n( болевая , тактильная , температурная ) . Гипостезии , геперстезии . Парезы, nпаралич , гиперкинезы .

Дермографизм (красный , белый , nкогда возникает и исчезает ?) .

        

6 . Место заболевания ( Locus morbi )

При проведении детального nобследования места основного хирургического заболевания необходимо соблюдать nтакую же последовательность , как и при обследовании больного с учетом nанатомической локализации (опорно – двигательный аппарат , эндокринная система nи др.) , осмотр, пальпация , перкуссия , аускультация . При необходимости nиспользуют специальные методы обследования .

 

7 . Предварительный диагноз ( Diagnosis nprueliminaris )

Построение предварительного nдиагноза основывается на основных данных ведущих жалоб , выявления анамнеза и nобъективного обследования , при этом могут быть выставлены 2-3 диагноза. Кроме nэтого , необходимо указать характер заболевания (острое , хроническое , nрецидивирующее ) .

         Для nобоснования диагноза следует использовать типичные для этого заболевания nпроявления и признаки , обобщая их.

Пример . На основании жалоб больной (на nраспирающую , постоянную боль , наличие опухолевидного образования в области nправой молочной железы , повышение температуры тела до 38 ° С , озноб , общую слабость n) , данных истории развития заболевания ( болеет в течение недели , заболевания nначалось остро , с появления болезненного уплотнения в области правой молочной nжелезы , повышение температуры тела до 38 ° с , лечилась самостоятельно , nпринимала анальгетики , аспирин , делала массаж молочной железы , ставила nсогревающие компрессы ) , данных анамнеза жизни ( три недели назад родила nздорового , доношенного ребенка , течение беременности осложнялось анемией , nроды – кровотечением ) , данных объективного обследования ( t – 38,6 ° с , в nобласти верхне – наружного квадрата правой молочной железы – резко болезненный nинфильтрат размером 10х8 см , кожа в области уплотнения гиперемирована , nпастозная , сращена с прилегающими тканями . Сосок втянут , в центре – трещина nразмером 0,7 х0 , 3 см n, покрыта фибринозно- гнойными наслоениями . Пальпаторно в центре инфильтрата nчетко определяется флюктуация ) , можно поставить предварительный диагноз – nострый гнойный правосторонний лактационный мастит .

        

8 . План обследования

Установление предварительного nдиагноза обязывает подтвердить правильность выводов путем использования nсовременных методов диагностики , от общеупотребляемых до сложных .

Обследование каждого больного nнужно начинать с обязательной программы , которая включает:

1 . Общий анализ крови .

2 . Общий анализ мочи .

3 . Анализ кала на яйца глистов.

4 . Анализ мочи на сахар из суточного количества .

5 . Анализ крови на сахар.

6 . Реакция Вассермана .

7 . Флюорография .

8 . Группа крови и резус – принадлежность .

Специальные методы исследования nследует назначать с учетом предварительного диагноза путем непосредственного nисследования органа или системы или методом исключения ( диагностический nпоиск). При этом студенту необходимо самостоятельно показать весь диапазон nзнаний по данному вопросу , не ограничиваясь методами , которые были поданы в nбольничной медицинской карте.

 

9 . Рентгенологическое исследование

Многоосевая рентгеноскопия nгрудной клетки , рентгенография грудной клетки в двух стандартных проекциях , nрентгенография сердца в двух косых положениях , рентгенокимография , nбронхография , пневмомедиастинография , томография , диагностический nпневмоторакс , пневмоперикардиография , эзофагография , контрастная nрентгенография ЖКТ , париетография , иригоскопия , пневмоперитонеум , nретропневмоперитонеум , холецистохолангиография , урография (обзорная , nэкскреторная ) , цистография , флебография , аортография , лимфография , nфистулография .

 

10 . Инструментальное обследование

Катетеризация мочевого пузыря , nмочеточников , цистоскопия , хромоцистоскопия , бронхоскопия , nэзофагогастродуоденоскопия , лапароцентез , лапароскопия , торакоскопия , nректороманоскопия , фиброколоноскопия , эндоскопическая биопсия .

 

11 . Аппаратное исследования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы , nсердца , печени и желчевыводящих путей , почек , матки и придатков , nкомпьютерная томография , ядерно -магнитный резонанс.

 

12 . Лабораторные исследования

Необходимо четко представить nназначения клинической , биохимической , бактериологической , серологической , nпатоморфологической и изотопной лаборатории . Следует помнить , что nлабораторные анализы должны сопровождаться клиническим мышлением , поскольку от nрезультатов исследований лабораторий не следует ждать готового диагноза. nНаконец , при назначении анализов следует иметь в виду не только их nдиагностическое значение. Лабораторное обследование – это методы исследования nжизненно важных органов и систем в хирургической клинике , когда исходные nданные необходимы для коррекции нарушений, возникших у больных в nпредоперационном периоде , во время операции , так и в послеоперационном nпериоде .

 

13. Функциональные исследования

ЭКГ , фоноэлектро-кардиографии , nбалистокардиография , зондирование полостей сердца , венозное давление по nВальдману , исследование внешнего дыхания , бронхоспирометрия , капилляроскопия n, энцефалография , реовазография , плетизмография , определение регионарного nкровотока , определение объема циркулирующей крови.

   * Примечание . Данные nспециального исследования , полученные в курируемого больного , записываются nпосле плана обследования с обязательной интерпретацией нормы и патологии в nсоответствующей последовательности . Показать их диагностическое значение в nсоответствии с заболеванием , которое изучается .

 

14 . Клинический диагноз ( Diagnosis clinica )

Клинический диагноз выкладывают nчетко, кратко и убедительно , на основе синтеза всех полученных данных (на nоснове предварительного диагноза и …. ) , включая дополнительные методы nобследования . Здесь же выставляют сопутствующие заболевания и осложнения , nкоторые обнаружены у данного пациента.

 

15 . Этиология и патогенез установленного nзаболевания

Коротко излагаются современные nпредставления о этиопатогенезе . Необходимо показать связь взглядов , которые nсуществуют на этиопатогенез к курируемому больному. Какие данные подтверждают nили отрицают общепринятые представления об установленном заболевании.

 

16 . Лечение

Показать современные методы nлечения при данном заболевании :

         а n) консервативное лечение (специфическое , патогенетическое , симптоматическое ) n;

         б) nхирургическое ( показания , подготовка к операции , выбор метода обезболивания n, описание операции , характеристика макропрепарата ) .

Необходимо описать общие принципы nлечения данной патологии , а затем конкретизировать все методы по nкурируемому  больному.

        

17. Дневник

 

18. Графическое изображение температурной кривой , nпульса , артериального давления (прилагается на отдельном листе )

 

19. Профилактика заболеваний

 

20 . Прогноз относительно :

 – Жизни ( prognosis quo ad vitam )

– Здоровья ( prognosis quo ad nvalitudinem )

– Работоспособности ( prognosis quo ad nlaborem )

Запись производится кратко ( nблагоприятный , неблагоприятный, сомнительный ) .

        

21 . Поведение , режим, диета , рекомендуемых nпациенту при выписке

 

23 . Эпикриз ( Epicrisis )

Фамилия , имя , отчество больного n, возраст . Когда и по какому поводу поступил . Диагноз . Данные объективного nобследования , которые способствовали установлению диагноза. Специальные методы nисследования . Течение заболевания. Лечение ( консервативное , оперативное ) . nДата и вид операции . Обезболивание . Послеоперационный диагноз . nПатогистологическое заключения . Течение послеоперационного периода , nосложнения. Заживление послеоперационной раны. Рекомендации для дальнейшего nлечения по месту жительства, жизни и трудоустройства.

Диспансерное наблюдение .

Прогноз , профилактика .

 

24 . Использованная литература

 

25 . Дата : Подпись куратора