Занятие № 3
Тема: Частичные съемные протезы у детей. Полные съемные протезы у детей. Особенности ортодонтического лечения детей при осложненных дефектах зубных рядив.Травматични повреждения зубов и челюстей у детей.
При ортодонтическом вмешательстве у детей до протезов предъявляют следующие требования. Они должны быть :
1) простыми по своей конструкции;
2) не ухудшать гигиенических условий полости рта;
3) отвечать по возможности косметическим требованиям;
4) восстановить жевательную эффективность, поддерживать физиологическую равновесие в полости рта и предупреждать возникновение деформации прикуса.
Протезирование считается необходимым: а) при наличии дефектов коронок зубов и зубных рядов б) при сочетании зубочелюстных деформаций с дефектами зубных рядов. В последнем случае требуется комплексное лечение-ортодонтическое и протетической ..
При применении протеза той или иной конструкции учитывают возраст ребенка и характер дефекта зуба или зубного ряда, а также причину, вызвавшую этот дефект.
Виды детских протезов следующие: 1) безкламерни съемные протезы 2) штифтовые зубы 3) коронки из различных материалов; 4) вкладки 5) мостовидные протезы.
Для изготовления детских съемных протезов применяют следующие материалы: АКР-15 ЕГМАС-12быстротвердеющие пластмассы АСТ-1, АСТ-2норакрил, протакрил, бутакрил.
При применении выше указанных видов протезов получают следующее:
1. Восстановление нарушенной функции жевания.
2. Предохранение от смещения зубов в сторону дефекта.
3. Предупреждение аномалий прикуса и лечение уже возникших аномалий.
4. Создание благоприятных условий для нормального прорезывания зубов.
5. стимуляцию с помощью протезов нормального роста челюстей , особенно при адентии, где рост заторможен вследствие отсутствия природных раздражителей (фолликулов постоянных зубов).
В каждом возрастном периоде ребенка – молочном, сменном, постоянном прикусах есть свои особенности, которые должны быть учтены при протезировании дефектов зубов и зубных рядов у детей.
Протезирование детей с молочным прикусом
Осмотр детей дошкольного возраста показал, что в них, начиная с раннего возраста, есть дефекты зубных рядов вследствие различных причин: кариеса, травмы, адентии и ретенции. воспалительных явлений и др.. Встречаются дефекты зубных рядов различной протяженности: от малых – при потере одного молочного зуба, в крупных – в результате потери всех молочных зубов. Необходимо отметить, что в молочном прикусе дефекты зубных рядов чаще наблюдаются вследствие кариозного процесса. Наши наблюдения показали, что в возрасте 3 лет дефекты зубных рядоввстречаются значительно реже, чем у более старших детей.
Это закономерно, поскольку в 3 года молочный прикус только сформировался. В начальном периоде молочного прикуса зубы еще не успевают разрушаться до образования дефекта зубного ряда. Иная картина наблюдается в более старшем возрасте – у детей 4-6 лет. В этом периоде распространенность кариеса достаточно большая и терапевтические вмешательства иногда осложняются вследствие запоздалого лечения.
В молочном периоде прикуса необходимо лечить только дефекты зубных рядов. Частичные дефекты коронок НЕ протезуються, поскольку молочные зубы временные.
Наши клинические наблюдения показали, что детские протезы можно применять, начиная с трехлетнего возраста.Дефекты зубных рядов замещаются преимущественно съемными протезами, даже если это односторонние дефекты.Пластинчатый протез должен захватывать последний зуб противоположной стороны дефекта. Концы протеза НЕ истончающих, а наоборот, делают утолщенными, что предохраняет их от поломки. Предел протеза на верхней челюстидолжна проходить ближе к линии А. Если базис протеза сделать короче, ребенок языком достает до корня протеза и легко его сбрасывает (рис. 165а).
Съемный протез с указанными пределами хорошо фиксируется, а увеличенный базис исключает возможность глотания.
Что касается облегченных пластинчатых протезов в виде бюгеля , то наши наблюдения показали, что фиксируютсяони гораздо хуже, поэтому ребенку труднее привыкнуть к такой конструкции, поскольку язык все время попадает на металлическую дугу и сбрасывает протез, травмируя кончик языка . Несъемной конструкцией в этом возрасте есть распорками, надо пользоваться только если ребенок не может привыкнуть к съемного протеза.
Распорки готовятся так, чтобы кольцо или коронка НЕ касались в десны, а промежуточная часть не опиралась на альвеолярный отросток , а малая щель 3-
Дети пользуются распоркой, должны приходить на проверку 1 раз в неделю. Врач обязан тщательно проверять фиксацию распорки и ее правильное положение, поскольку при росте челюсти опорная лапка отходит от зуба и распорка начинает давить на слизистую. При первой возможности, как только ребенок сможет носить съемный протез, распорку необходимо немедленно заменить.
Распорку следует применять в исключительно редких случаях. Она только удерживает зубы от смещения в область дефекта, а этого мало. Самое важное при ранней потере зубов – создать искусственное раздражение челюсти для дальнейшего ее роста и прорезывания постоянных зубов. Таким требованиям отвечает пластинчатый протез. Кроме того, возмещать дефекты зубного ряда во фронтальной области челюсти распоркой неэстетично; желательно, чтобызубы в области дефекта зубного ряда были естественного цвета. Что касается процесса изготовления распорки, то он также очень сложный. Фиксирующая коронка или кольцо должны правильно подогнать, иначе они могут травмировать ткани.
Промежуточная часть распорки должна быть точно подогнана. Этого можно достичь только в том случае, если распорку отливать, а для отливки необходима литейная, которой нет в сельских условиях. Ребенок, пользуется распоркой, должна находиться под тщательным медицинским наблюдением, поскольку коронка или кольцо надевается на непрепарований зуб, ибо не исключена возможность розцементуванння, тем более, что у детей наблюдается обильная саливация. Розцементуванння распорки очень опасно, дети могут случайно проглотить ее.
При пользовании съемными протезами мы очень редко наблюдали осложнения, которые выражались в образовании ограниченного воспаления от травмы протезом. Разлитых воспалительных процессов на слизистой, встречающихся у взрослых от воздействия пластмассы АКР-7, у детей мы не наблюдали.
Съемные протезы не вызывали образования кариеса в местах контакта с коронками зубов. При множественном кариесе возмещения дефектов зубного ряда съемным протезом не является противопоказанием. В этом случае необходим только тщательный уход, который выражается в полоскании рта после еды и промывке протеза не менее 3 раз в день.
Не отмечают и расшатывание зубов от давления протеза.
Четкость речи, нарушается при сдаче протеза, через несколько дней хорошо восстанавливается. Рвотный рефлекс быстро исчезает.
Дефект зубного ряда во фронтальном участке верхней челюсти возмещается съемным протезом с обязательным перекрытием искусственными зубами нижних для предупреждения медиального прикуса , при котором резко нарушается функция и изменяется конфигурация лица.
Все съемные протезы в периоде молочного прикуса меняются через 6-8 месяцев. Сигналом к изменению протеза служили жалобы ребенка на плохую фиксацию протеза во время разговора и еды. Надо отметить, что большинстводетей в этом возрасте быстро привыкали к протезам. Через 3-4 дня после получения протеза рекомендуется снимать его на ночь , то есть придерживаться общих правил пользования протезами.
Все съемные протезы изготавливаются так, чтобы не перекрывать глубоко альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Когда подходил срок изменения протеза, последний заменялся новым. С появлением быстротвердеющей пластмассы начали использовать старые протезы путем их перебазирования. Это удобно еще и потому, что ребенку не надо привыкать к новому протеза.
При полном отсутствии зубных рядов на верхней и нижней челюстях в молочном прикусе протезируют полными съемными протезами.
Полное отсутствие зубов в молочном прикусе довольно редкое явление. Нам пришлось наблюдать несколько таких детей. В этих детей причиной отсутствия зубов была адентия.
Клиническая картина при полном отсутствии молочных зубов следующая: альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей недоразвитые, с полным отсутствием альвеолярных бугров. Небо – плоское с выраженным Торус. Нижняя челюсть по сравнению с верхней больше. Ребенку изготовлены полные протезы с зубами, установленными в ортогнатическом прикусе. Последние удерживали нижнюю челюсть от медиального смещения. Протезирование восстановлены нормальная конфигурация лица, акт жевания, четкость речи. Все это благоприятно действует на общее состояние ребенка и его психику.
Это наблюдение показывает, что дети даже в очень раннем возрасте и с большим дефектом легко привыкают к съемным протезам. Протезы не задерживают рост челюстей, а наоборот, как показывают наши измерения, стимулируют его, кроме того, протезирование предохраняет зубочелюстной систему от возникновения деформаций.
Ранний возраст детей, потерявших зубы, не должен служить противопоказанием к протезированию. Физиологическая функция молочного прикуса не ограничивается только жеванием и речью. Физиологически полноценный молочный прикус способствует также росту и формированию челюстей как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях, что в значительной мере обеспечивается установление постоянных зубов и правильные зубные дуги. Поэтому возникшие дефекты зубных рядов необходимо своевременно возмещать детскими протезами.
Наличие дефектов зубных рядов у детей, таким образом, является важным свидетельством для протезирования, чем у взрослых.
Протезирование детей в сменном прикусе
Сменный прикус характеризуется наличием постоянных и молочных зубов. Изменение молочного прикуса постоянным происходит в определенной последовательности в течение 6 и более лет с 6 до 12-14 лет. В этом периоде появляются постоянные зубы, поэтому выбор различных конструкций протезов увеличивается и в сменном прикусе необходимо возмещать не только дефекты зубных рядов, как в молочном прикусе, но и частичные дефекты коронок зубов. Для этого уже можно пользоваться вкладками, штифтовыми зубами, металлическими, комбинированными и пластмассовыми коронками, а также коронкой с культей. В этом периоде прикуса мы вовсе не применяем мостовидных протезов и трехчетвертном коронок, так препаровка зуба под трехчетвертном коронку очень болезненная и опасная с точки зрения вскрытия пульпы.
Мостовидные протезы с односторонней фиксацией в этом возрасте не задерживают рост челюстей. Но в практике они применяются редко, так как при односторонних мостовидных протезах , вследствие необходимости изготовления металлических коронок на опорные зубы, нарушается косметический эффект. Односторонние мостовидные протезы применяются в том случае, когда опорные зубы могут быть покрыты комбинированными коронками.
Мостовидные протезы с двусторонней фиксацией в этом возрасте противопоказаны вследствие роста челюстей. Л.В. Ильина-Маркосян предложила раздвижные мостовидные протезы, но они достаточно сложны в изготовлении. Кроме того, требуется, чтобы дефект в зубном ряду не был сплошным, а прерывался наличием хотя бы одного корня, может служить опорой для протеза. Такое сочетание не всегда встречается. Наблюдение нашей клиники показали, что в данном случае целесообразно применять пластиночные протезы, которые просты в изготовлении и применяются для возмещения любого дефекта зубного ряда. Поэтому все дефекты зубных рядов – малые, средние и крупные, односторонние и двусторонние независимо от причины, вызвавшей их в сменном прикусе, возмещаются только пластиночными безкламернимы протезами.
В связи с ростом челюстей съемные протезы меняются или перебазируются у детей до 11 лет через каждые 8-10 месяцев, от 11 до 15 лет через год-полтора (Л. В. Ильина-Маркосян).
Пластиночные протезы не только удобны по способу изготовления , но оказывают еще и лечебное воздействие на ткани, потеряли природные раздражители. Применение съемных протезов для возмещения дефектов зубных рядов является своего рода методом функциональной терапии. Эффективность функциональной терапии объясняется общими физиологическими закономерностями. Известно, что всякая реакция ткани, включая морфогенез и рост, является результатом взаимодействия между тканями и раздражителем.
Съемные протезы, будучи механическим раздражителем альвеолярного отростка челюсти, вызывают усиление обменных процессов в челюсти, усиливают процессы морфогенеза и ускоряют прорезывание зубов и роста челюстей.Эти положения особенно важны в детском возрасте на том этапе, когда происходит физиологический процесс роста всего жевательного аппарата.
Все это делает обоснованными требования раннего применения съемных протезов для возмещения дефектов зубных рядов. Понятно, что чем глубже атрофия, а также чем резче выражена деформация, тем менее эффективными окажутся применяемые профилактические мероприятия.
Возмещение частичных дефектов коронок зубов необходимо, иначе эти дефекты ведут тоже к деформации прикуса.
В сменном периоде появляется раньше других постоянных зубов первый моляр, и поэтому он раньше и чаще подвергается кариозной поражении.
Протетической меры с целью восстановления шестых зубов заключаются в следующем: при полном разрушении коронки зуба, когда кариозная полость распространяется линии десен , после соответствующего лечения коронка зуба заменяется вкладкой на штифтах. После цементирования снимается оттиск для металлической коронки, которая восстанавливает нормальную высоту прикуса и предохраняет зуб от дальнейшего разрушения. Если зуб имел пломбу, но стенки коронки очень тонкие, необходимо надеть металлическую коронку правильно видмодельованимы холмами, которые артикулируют с антагонистами. В том случае, если кариозная полость сохранила некоторую часть коронки, форма ее восстанавливается вкладышем (рис. 168).
Шестые зубы, анатомическая форма которых была нарушена гипоплазией, восстанавливаются также вкладками.
Применение вкладок – наиболее совершенный способ пломбирования разрушенных зубов, поскольку ими можно восстановить анатомическую форму и функцию зубов, не травмируя окружающих тканей. Цементные пломбы недостаточно прочны и достаточно быстро разрушаются, поэтому создать жевательные бугры невозможно.Амальгамовые пломбы устойчивы, но они привлекают к образованию вторичного кариеса вследствие усадки амальгамы. Кроме того, амальгама затвердевает не раньше, чем в кладке 1,5-
Постоянные мостовидные протезы. Понятие постоянные « мостовидные протезы »для детей относительное. В результате роста челюстей и коронок зубов до момента окончательного формирования костей лица искусственные коронки становятся короткими, а промежутки между зубами увеличиваются. Итак, коронки и мостовидные протезы подлежат замене. Однако раздвижные мостовидные протезы и протезы с односторонней опорой (консольные) можно использовать как постоянные. Несъемный профилактический аппарат для фронтального участка с фасеткой и накладкой можно назвать постоянным мостовидным протезом с односторонней опорой. Он устраняет косметический дефект, восстанавливает функцию и предохраняет зубы от смещения.
Мостовидные протезы обычной конструкции (на двух коронок с припаянной промежуточной частью) у детейприменять нельзя, так как они задерживают рост челюсти в этой области.
При ранней потере постоянных моляров или резцов нужно обязательно изготовить заминниний протез, а лучшераздвижной мостовидный протез. Такой протез описан во всем руководстве по ортопедической стоматологии и зубопротезной технике.
Съемные пластиночные протезы (рис. 123). Применяют во все периоды формирования прикуса при потере боковых или фронтальных зубов. В молочном прикусе (3-5 лет) съемные протезы показаны при отсутствии даже одного зуба.Они должны обеспечивать нормальное развитие челюстей , сохранять место для прорезывания постоянных зубов и восстанавливать функцию жевания. В сменном прикусе эти протезы выполняют то же назначение и, кроме того , применяются для стимуляции прорезывания зубов при их задержке. В постоянном прикусе протезы восстанавливаютфункцию и устраняют косметический дефект.
Границы протезов на нижней и верхней челюстях определяются особенностями строения зубов и челюстей у ди тей.Базисы протезов должны быть расширены. Это улучшает их фиксацию за счет присасывания к протезного ложа. При этом уменьшается опасность, что ребенок проглотит съемный протез. На верхней челюсти задняя граница протеза должна проходить по второму молочным или первым постоянным моляром. Если небный шов сильно выражен и протез на нем балансирует, этот участок следует изолировать. Для этого врач на модели очерчивает участок, подлежащий изоляции, а зубной техник это место по рисунку заключает свинцовую фольгу или лейкопластырь толщиной 0,2-
На нижней челюсти, с язычной стороны, границы протеза зависят от прикрепления мягких тканей и уздечки языка.Применять в переднем участке металлическую дугу вместо базиса нерационально, поскольку такие протезы хуже фиксируются. Протез для верхней или нижней челюсти с вестибулярной стороны должен покрывать альвеолярный отросток как можно меньше, чтобы не задерживать его рост, за исключением случаев протезирования при ретенированных зубах и при адентии, когда альвеолярный отросток перекрывают базисом полностью и с вестибулярной стороны.
На модели врач наносит рисунок протеза, а при кламерной фиксации протеза – место и вид (конструкция) содержащих кламмеров. Зубной техник изготавливает кламмера с ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм (реже –
Рис. 123. Протезы:
а – детский съемный протез; бы – раздвижной детский протез.
Зубы в съемных детских протезах обычно ставят пластмассовые , но могут быть фарфоровые или металлические.Следует помнить, что при постановке зубов нельзя стачивать бугорки в моляров, а постановку необходимо осуществлять с учетом правильного межбугорковой контакта. При замещении дефекта во фронтальном участке верхнего зубного ряда для предупреждения развития медиального прикуса необходимо перекрывать верхними искусственными зубами нижние. После моделирования шаблона протеза заменяют воск на пластмассу.
Полируя готовый протез, нельзя нарушать его рельеф со стороны, прилегающей к слизистой оболочке. Это может ухудшить его фиксацию. Не следует значительно утончать края протеза. Полировка детского пластиночного протеза должна быть особенно тщательной.
При сдаче готового протеза тщательно корректируют прикус с помощью копировальной бумаги, чтобы движения нижней челюсти были свободными, и устраняют преждевременные контакты, из-за которых протез может балансировать. Дети до протезов привыкают быстро. Ребенка надо научить накладывать , снимать протез, тщательно чистить зубы и протез. Режим пользования обычный, на ночь протез лучше снимать.
Контрольные осмотры проводят через день, пять дней, затем через 3-4 недели, полгода, год. Эти сроки зависят от возраста ребенка и назначение протеза. Если у ребенка сменный прикус, осмотр следует проводить чаще, чтобысвоевременно убрать пластмассу в области зубов прорезываются , освобождая для них место в базисе. В связи с ростом челюстей детские съемные пластиночные протезы подлежат замене: в возрасте молочного прикуса – через 6-8 месяцев, у детей до 8 лет – через 8-10 месяцев, от 8 до 12 лет – через 1 год, от 13 до 18 лет – через 1-2 года. При использовании самотвердеющие пластмасс для перебазирования детских пластиночных протезов, подлежащих замене, иногда отпадает необходимость в изготовлении новых протезов. После 18 лет большинство съемных протезов можно заменить несъемными.
При задержке прорезывания зубов или при ретенции применяют съемные накусочни пластинки, предложенные А. Я. Катц. Изготавливают съемный пластиночный протез, базисом которого перекрывают альвеолярный отросток надретенованним зубом также с вестибулярной стороны. К базиса на этом участке моделируют накусочну площадку , контактирующей с зубами-антагонистами и разъединяет прикус на 1 – 2 мм. Накусочну площадку с вестибулярнойстороны делают по форме восстанавливающего дефекта зуба, и по цвету , соответствующий цвету зубов ребенка. ткани, покрывающей ретенованний зуб, при жевании базисом протеза передаются перемежающиеся функциональные, раздражающие толчки, улучшающие кровообращение в прилегающих тканях, способствует рассасыванию кости и ускорению прорезывания зуба.
При первичной адентии (врожденной отсутствия зачатков зубов) протезирование необходимо проводить как можно раньше. Съемный пластиночный протез стимулирует ткани протезного поля, улучшает рост челюстей на беззубых участках. Его изготавливают по общепринятой технологии. Замещая дефект, создают нужный контур протеза. Эти протезы у детей заменяют периодически в зависимости от активности роста челюстей и возраста.
При сочетании дефектов зубных рядов с зубочелюстными аномалиями изготавливают съемные пластиночные протезы с элементами ортодонтических аппаратов: пружины Коффина, раздвижные винты, рычаги, пружины, накусочни наклонные площадки для перемещения зубов (рис. 124). Например, при сужении зубного ряда верхней челюсти , что сочетается с дефектом зубов, в протез, замещающий зубы, вваривают раздвижной винт. Базис протеза-аппарата распиливают и с помощью винта усиливают давление на зубы и альвеолярный отросток. Это способствует расширению зубного ряда и стимулирует рост челюсти. Если зуб (группу зубов) перемещать не следует, то для него в базисе создают углубления периодически зишлифовуючы пластмассу по отпечаткам копировальной бумаги. При необходимости установки зубов в протезе противоположной челюсти в месте окклюзии перемещаемых зубов делают накусочну площадку.
Для задержки роста челюсти применяют протезы с кламмерами или приспособлениями (отростки, штанги и др..), фиксирующих зубы к базису, а при необходимости разъединить прикус – с окклюзионными накладками.
|
Рис. Г24. Ортодонтический аппарат-протез: а – вид аппарата; b – аппарат на модели.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА. ОСОБЕННОСТИ ТРАВМ У ДЕТЕЙ, ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
ТРАВМЫ ЗУБОВ
Травмы зубов у детей составляю 5 % всех травм челюстно-лицевой области.
Повреждение зубов чаще всего наблюдается у детей 2-3 и 8-11 лет, что объясняется наиболее активным двигательным периодом их развития. Основная причина повреждения зубов у детей старшего возраста – падение на твердую поверхность пола, стола, ступени, у детей младшего возраста – травмирование зубов твердыми игрушками.
Резцы травмируются чаще, чем моляры и премоляры, повреждения последних обычно сопровождается переломом челюсти. Травмируются преимущественно резцы верхней челюсти.
Среди всех травм зубов вывихи временных занимают первое место (до 50%), на втором месте – переломы постоянных (без вскрытия полости зуба) и на третьем – вывихи постоянных зубов. Удар зуба наблюдается редко.
Травмы зубов классифицируют следующим образом:
1. Удар зуба.
2. Травматическая дистопия зуба (вывих):
-По вертикали, сагитали, трансверзали.
3. Потеря зуба.
4. нарушения целостности зуба:
-Перелом части коронки
-Перелом корневой части (косой, продольный, поперечный).
5. Комбинированная травма.
Удар зуба – это механическое воздействие на зуб без повреждения его анатомической целостности. При ударе зуба возможно кровоизлияние в пульпу вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Но во временном прикусе наблюдается очень редко.
Жалобы. В ближайшие сроки после травмы ребенок жалуется на незначительную боль в зубе при том, что накушуе.
Клиника. При осмотре выявляется незначительная подвижность травмированного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия, никаких изменений окружающих тканей и зуба не наблюдается. Цвет зуба может меняться в розовый, когда целостность сосудисто-нервного пучка нарушена.
Состояние пульпы оценивают по данным электроодонтодиагностикы (ЭОД). Анализируя ее, нужно учитывать: данные показатели – для временных или постоянных зубов, постоянных с сформированным корнем или нет. ЭОД следует проводить через 1,3 и 6 мес после травмы. Если в динамике ЭОД наблюдается рост показателей, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить эндодонтическое лечение. На рентгенограмме при ударе зуба, если он к моменту травмы был здоровым, никаких изменений в тканях периодонта и кости не определяются. При наличии в нем хронического периодонтита или хронического пульпита после механического повреждения возможно обострение процесса, а на рентгенограмме видны характерные для вышеназванных заболеваний изменения в периодонте.
Удар зуба нужно дифференцировать с:
а) неполной травматической дистопией (в таком случае подвижность зуба возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме – расширение периодонтальной щели );
б) перелом корня (рентгенологическая картина характеризуется нарушением его целостности) ;
в) внутришньопульпарною гранулемой, при которой розовая окраска коронки зуба наблюдается на одной из его поверхностей.
Лечение удара зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из окклюзии, назначения механически щадящей диеты. При необходимости проводится противовоспалительное лечение.
Если по данным ЭОД и клинически определяется гибель пульпы в постоянных зубах, следует провести ее экстирпацию и пломбирование канала, а во временных, в зависимости от состояния корня, – лечение или удаление зуба.
После удара зуба возможны различные последствия: как восстановление функции пульпы, так и гибель пульпы облитерация канала; возникновения периодонтита, развитие радикулярной кисты прекращения формирования корня в постоянном или временном зубе.
Травматическая дистопия зуба. В общепринятом понимании слово “вывих” означает стойкое смещение суставных поверхностей сочлененных костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Зуб и его соединения с лункой не образуют сустав, поскольку отсутствуют суставные поверхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует говорить о травматической дистопию его. Понятие “Вывих зуба” здесь условно, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка.
Травматическая дистопия (вывих) зуба – смещение зуба по лунки за счет разрыва или растяжения волокон периодонта и травмирования стенки лунки корнем зуба. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (смещение в сторону окклюзионной плоскости – экструзия или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка – интрузия; поворот вокруг продольной оси – посттравматическая тортооклюзия), по сагитали (сдвиг в вестибулярной направлении в сторону ротовой полости), по трансверзали (сдвиг в сторону соседних зубов).
Жалобы – на наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличение высоты; поворот зуба; смещение коронки наружу или внутрь), невозможность сомкнуть зубы так, как к травме.
Клиника. Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной подвижностью его изменением обычного положения. При экструзии зуб перемещается на верхней челюсти вниз, а на нижней – вверх, при этом режущий край выступает над окклюзионной плоскостью. При травматической тортооклюзии часть коронки зуба изменяет положение под разными углами вокруг продольной оси . При смещении по сагитали коронка зуба перемещается вперед или назад, а трансверзали – вправо или влево, иногда перекрывая коронку соседнего зуба. В результате таких перемещений зубов нарушается прикус. При этом нижняя челюсть приобретает вынужденного положения, потому что ребенок инстинктивно смещает челюсть. Кроме того, возникает боль в зубе, невозможность откусывать, закрывать рот. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, их гиперемией, иногда может быть кровоточивость периодонтальной щели свидетельствует о травме сосудисто-нервного пучка. При травматической дистопии зуба сосудисто-нервный пучок растягивается, но не рвется, т.е. пульпа функционирует. Перкуссия травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели (равномерное или неравномерное).
Дифференциальная диагностика проводится с: переломом альвеолярного отростка положением зубов при Диастемы (трем) в период формирования прикуса; перемещением зуба при болезнях пародонта; аномалией положения зуба.
Лечение. При травматической дистопии постоянного зуба со смещением во проводниковому или общим обезболиванием (в зависимости от психоэмоционального состояния и возраста ребенка) смещен зуб репонируют в правильное положение, накладывают шину-скобу или одномоментно изготовляют шину-каппу, фиксирующий травмирован и соседние 2-3 зубы . Это касается как постоянных, так и временных зубов, в которых не начался процесс резорбции корней.
При травматической дистопии временных зубов с корнями, которые начали рассасываться, последние подлежат удалению. В некоторых случаях целесообразно заменить утраченные зубы ортодонтическим аппаратом.
Возможные последствия неполного вывиха: повреждение сосудисто-нервного пучка травмированного зуба, развитие периодонтита, прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе, сращение зуба с остатками периодонта в неправильном положении.
Интраосальна травматическое дистопия (убит вывих, интрузия) зуба – это частичное или полное проникновение корня и коронки зуба в губчатую кость. Чаще такая травматическая дистопия по вертикали наблюдается на верхней челюсти в области резцов.
Жалобы ребенка – на боль в зубе, уменьшение высоты зуба или его отсутствие на своем месте.
Клиника. При осмотре лица определяется отек мягких тканей губы. В полости рта – отек десен, кровотечение из них; зуба на месте нет или видна часть его коронки, горизонтальная плоскость вдавленного зуба на верхней челюсти выше, а на нижней – ниже, чем рядом расположенных зубов. Перкуссия травмированного зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка можно выявить часть коронки зуба. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен выше (на нижней – ниже) соседние зубы. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной щели и тень корня без нее (в месте вдавливания). Если сила действия была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно увидеть в теле челюсти, верхнечелюстной пазухе или мягких тканях.
Дифференциальная диагностика проводится с травматической дистопией, когда коронка смещена в сторону преддверия небо или потерей зуба, переломом коронки.
Лечение. При вдавленных вывиха зуба у детей до 2 лет можно надеяться на самостоятельное его “прорезывания”.Если этого не произошло через 4-6 мес после травмы, то зуб удаляют. Временный зуб, корень которого рассосался, также подлежит удалению. Хирургическая репозиция зуба с последующей фиксацией проводится при вдавленных вывиха временного зуба со сформированным корнем, резорбция которого еще не началась, и постоянного зуба.
Во проводниковому или общим (по показаниям) обезболиванием зуб репозиционуют и возвращают в лунку. Далее его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-капой на 2-3 нед. После вмешательства обязательно назначают противовоспалительную терапию. В течение всего периода лечения особое внимание уделяется гигиене полости рта. Нужно чистить зубы 3-4 раза в сутки мягкой щеткой, после еды полоскать рот антисептиками. В дальнейшем ребенок должен находиться под наблюдением ортодонта для предотвращения деформаций зубного ряда и терапевта-стоматолога, который проводит контрольную ЭОД травмированного зуба для выявления возможного некроза пульпы или изменений в тканях периодонта. Если в динамике показатели ЭОД свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести экстирпацию ее и пломбирование канала зуба.
Последствиями вдавленного вывиха могут быть: развитие острого, а затем травматического хронического периодонтита, периостита, прекращение формирования корня временного или постоянного зубов; дефекты и деформации зубного ряда.
Потеря зуба. При таком виде травмы зуб полностью теряет связь с лункой и мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, круговой связки, сосудисто-нервного пучка). Чаще во время травмы удаляются центральные резцы верхней челюсти.
Жалобы ребенка – на боль в области травмированного альвеолярного отростка, отек мягких тканей губы, кровотечение изо рта и отсутствие зуба. Иногда родители или дети приносят зуб с собой.
Клиника. При осмотре участка повреждения обнаруживается отсутствие зуба в дуге, кровоточивость из лунки или сгусток в ней, возможно повреждение мягких тканей альвеолярного отростка. На рентгенограмме: зуб в лунке и окружающих костных и мягких тканях отсутствует.
Дифференциальную диагностику проводят (если зуб не нашли) с интраосальною травматической дистопией зуба и отломом его корня или коронки.
Лечение. При потере зуба в результате травмы осуществляют его реплантации, которая показана в постоянном прикусе в зубах со сформированным хотя бы па 1/2 длины корнем и временном прикусе в зубах со сформированным корнем. Во всех остальных случаях реплантации не проводится, а через 1-2 мес осуществляют замещение отсутствующего зуба протезом.
Этапы реплантации таковы: под проводниковому или общим обезболиванием проводится тщательный кюретаж лунки – убирают сгусток, мелкие обломки кости, инородные тела, обрабатывают ее антисептиками и обязательно вызывают кровоточивость стенок лунки (то есть она не должна быть “сухой”). В дальнейшем врач избирает лечебную тактику по пульпы травмированного зуба. Ориентировочный срок, прошедший с момента потери зуба до его реплантации, когда можно обойтись без пломбирования канала, – 6-12 час. Опыт показывает, что в эти сроки пульпа не погибает. При удаленной реплантации, когда с момента травмы прошло более 12 часов. проводят экстирпацию пульпы и пломбирование канала. Затем зуб помещают в лунку, фиксируют шиной-скобой или шиной-капой течение 4 нед.
Обязательно назначается противовоспалительная терапия. Особое значение имеет гигиена полости рта.
Последствиями травмы, в результате которой происходит потеря зуба, быть: развитие хронического периодонтита, воспалительных процессов мягких тканей, кости, лунки, дефект зубного ряда.
Перелом коронки зуба. Различают отлом эмали, отлом коронки в пределах дентина, отлом всей коронки.
Жалобы. При осколков эмали зуба и коронки в пределах дентина дети жалуются только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается, а при переломе зуба в пределах дентина или всей коронки – на боль при приеме горячей или холодной пищи или на острый край, что царапает язык или щеку.
Клиника. Определяется нарушение целостности коронки зуба в пределах эмали и дентина (возможно, с раскрытием полости зуба) или отсутствие коронки. Повышенная подвижность зуба наблюдается редко или может быть I степени.Иногда возникает болевая реакция на перкуссию. На рентгенограмме определяется дефект коронки в пределах эмали и дентина, над пульповой камерой есть прослойка дентина (если камера закрыта) или она отсутствует (полость зуба открыта) корни зубов могут находиться на разных стадиях формирования, изменений в тканях периодонта обычно не обнаруживается (при условии , что их не было до момента травмы).
Лечение. При осколков части коронки в пределах эмали, т.е. скалывании, проводят шлифование острых краев и покрытие поверхности фторлаком или другим реминерализующей средством, обеспечивают зубу покой путем “выключения” его с окклюзии. В дальнейшем ликвидации дефекта части коронки зуба осуществляют фотополимерными материалами.
При скалывании части коронки зуба в пределах эмали и дентина без раскрытия пульповой камеры на место отлома накладывают кальцийсодержащих пасту и защищают зуб с помощью металлической или целлулоидной коронки. Через 1 -1,5 мес., Когда сформируется достаточное количество заместительного дентина, после проведения контрольной ЭОД зуба осуществляется восстановление анатомической целостности его композиционными материалами.
При переломах коронки зуба с раскрытием пульповой камеры, если после травмы прошло 24 часов., Проводится витальная ампутация или экстирпация пульпы с последующим пломбированием канала и замещением дефекта коронки зуба. Если травма зуба была получена несколько часов назад, то можно применить биологический метод лечения пульпита с защитой коронки зуба и последующим закрытием дефекта композиционными материалами. Дети с переломом коронки зуба находятся па диспансерном наблюдении до полного формирования корня зуба.
При полном переломе коронки зуба проводится пломбирование канала. В дальнейшем восстанавливают анатомическую целостность коронки штифтовым зубом, если это был постоянный зуб сложившимся или сформированным на 2/3 корнем, без штифта фотополимерными материалами.
Перелом корня зуба. Чаще перелом корня происходит в постоянных зубах фронтальной группы. Переломы корней временных зубов наблюдаются очень редко, что обусловлено анатомическими особенностями строения зуба и альвеолярного отростка.
Переломы корня постоянного зуба делят на косых, продольных, осколочных и комбинированный.
Жалобы. Ребенок жалуется на боль при том, что накушуе на зуб, его подвижность, отек десен.
Клиническая картина при переломах корня зуба бедна и зависит от уровня перелома, наличия смещения отломков, повреждения пульпы. Могут быть незначительная подвижность, болезненные перкуссия и нажатия на зуб.
Окончательный диагноз устанавливается после проведения прицельной рентгенографии зуба. На рентгенограмме определяется место нарушение целостности тканей корня зуба.
Лечение. При переломе корня временного зуба без смещения отломков последний фиксируют шиной-капой на 3-4 нед. После этого в течение 6 мес ребенок должен быть под наблюдением. Если произошел перелом корня временного зуба с с сдвигом , то он подлежит удалению.
При переломе верхушки корня постоянного зуба и дальнейшему развитию периодонтита верхушка корня подлежит удалению после пломбирования канала и ликвидации воспалительных явлений вокруг него. Если же воспаление периодонта нет, то верхушку не удаляют.
При переломе корня постоянного зуба в средней части, если пульпа погибла, канал пломбируют и изготовляют штифтовой зуб. В тех случаях, когда пульпа остается живой, зубу обеспечивают покой, исключив его из акта жевания с помощью каппы. В течение последующих 6 мес ребенок находится под наблюдением стоматолога-терапевта, осуществляет контроль ЭОД зуба, а при необходимости проводит эндодонтических лечения его.
Комбинированная травма характеризуется сочетанием нескольких видов повреждений зубов. Различают:
-Смещение зуба в двух или нескольких направлениях при травматической дистопии;
-Травматическое дистопию зуба с переломом коронки;
-Травматическое дистопию зуба с переломом корня;
-Интрузию зуба с переломом коронки;
-Интрузию зуба с переломом корня;
-Потерю зуба вследствие травмы в сочетании с переломом коронки или корня.
Лечение осуществляется в зависимости от вида травмы.
ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5% от общего количества травм челюстно-лицевой области у детей, в 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами или ударом мягких тканей. В Украине в
Переломы челюстей чаще возникают при падении с высоты и в результате дорожно-транспортных происшествий.В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30% случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой. Наиболее частой локализацией переломов нижней челюсти является мыщелковый отросток – 50% случаев, у трети больных перелом мыщелкового отростка сочетается с переломами других отделов нижней челюсти и чаще наблюдается у детей 10-12 лет. Такая локализация определенной степени объясняется анатомическими особенностями строения челюсти в детском возрасте, среди которых важнейшими являются: эластичность кости, утолщенное надкостницы, наличие зон роста и зачатков постоянных и временных зубов в челюсти.Кроме того, на челюстях есть места наименьшего сопротивления. Так, на верхней челюсти это линии соединения костей лица (средняя линия, альвеолярный отросток) зачатки зубов, расположенных под инфраорбитальной краем, и верхнечелюстная пазуха, отделена от носа тонкой перегородкой. На нижней челюсти местами наименьшего сопротивления является альвеолярный отросток, где размещены зачатки зубов, зубы прорезаются, или зубы со сформированными корнями, средняя линия, шейка суставного отростка, угол нижней челюсти и ментальный отдел.Особенности строения челюстей у детей лучше рассматривать по возрасту ребенка, используя деление фазы развития собственно кости и зачатков зубов на несколько периодов. Это облегчает оценку клинических симптомов.
В 1 период – от рождения до 6 мес – характеризуется наличием в челюстях зачатков преимущественно временных зубов, расположенных поверхностно в области альвеолярных отростков, их наличие в челюстях имеет менее практическое значение для клиники, чем места, где еще не закончилась минерализация кости и образование костного сочленения .
В 2 период – от 6 мес до 2,5 года. До 2,5 лет все временные зубы верхней и нижней челюстей уже прорезались, однако их корни еще не сформированы, лунки зубов недостаточно минерализованные, круговая связка рыхлая. Поэтому наиболее частой травмой у детей этого возраста является вывих зуба. В этот же период за счет того, что зачатки всех фронтальных постоянных зубов уже сформировались, наступает ослабление структуры челюсти в области альвеолярных отростков именно во фронтальном участке, что обусловливает достаточно частые в этом возрасте повреждения его как на верхней, так и на нижней челюстях.
Уже к концу 2-го года жизни в толще кости появляются фолликулы с зачатками первого малого коренного зуба и через несколько месяцев – зачатки большого коренного зуба, затем второго малого коренного зуба, а на 5-м году жизни – зачатки зуба мудрости.
В III периоде (от 2,6 года до 7 лет) выделяют две фазы: первая – от 2,6 года до 5 лет, второй – от 5 до 7 лет. В первой фазе развития зачатков постоянных зубов структура челюсти ослаблена за счет их фолликулов и отсутствия процесса рассасывания корней молочных зубов. Челюсть в этот период будто нафаршированная зубами и способствует частому возникновению повреждений альвеолярного отростка.
Во 2-ю фазу происходит внутренняя перестройка кости нижней челюсти, осуществляемая благодаря процессу рассасывания корней временных резцов, ускорение роста постоянных зубов и, соответственно, интенсивного роста альвеолярного отростка и тела кости.
IV период (7-12 лет) – завершение замены всех временных зубов на постоянных (иногда кроме клыков). Поэтому до 13 лет челюсти приобретают устойчивость, так как исчезают все “слабые места”, где раньше были зубные зачатки.
УДАР ЧЕЛЮСТЕЙ
Удар челюстей у детей – явление достаточно частое. Однако в некоторых случаях последствия такого повреждения очень неприятные. Удар челюстей нередко сопровождается повреждением мягких тканей (от ссадин до забитых ран), образованием гематом мягких тканей и посттравматическим регионарным лимфаденитом. В таких случаях при неправильном лечении (назначение согревающих компрессов) возникает гнойное воспаление мягких тканей и челюстей.Среди последствий удара челюсти следует выделить посттравматический периостит, часто переходит в хроническую стадию и вызывает деформацию челюстей. Такой периостит долго и не всегда эффективно лечат физиотерапевтическими методами. При ударе области жевательных мышц могут возникнуть посттравматический миозит или контрактура. В таких случаях при обследовании ребенка выявляют ложную (ложную) симптоматику одностороннего перелома нижней челюсти (смещение средней линии нижней челюсти относительно верхней в сторону места удара). Грозным следствием удара челюсти может быть развитие саркомы у детей младшего возраста, поскольку именно в возрасте до 8 лет надкостницы находится в состоянии активного роста и перестройки и ее малодифференцированные клетки могут приобретать признаки атипичного роста.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти (Fract UR AE ossium mandibulae) зависят (кроме названных ниже возрастных особенностей и наличия мест наименьшего сопротивления) от локализации перелома, сочетание с закрытой черепно-мозговой травмой, оползни (или нет) отломков сломанной челюсти.
Жалобы ребенка – на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, невозможность принимать пищу, нажимать на зубы, иногда – на отсутствие последних в результате травмы.
Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36% случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (линии перелома), то есть значительная асимметрия лица. Открытие рта болезненно, нарушение прикуса не происходит.Может наблюдаться травма зубов – ушиб, травматическая дистопия, перелом. I при переломах по типу “зеленой ветки” периост удерживает фрагменты челюстей будто в футляре. Такие переломы чаще возникают у детей с временным или постоянным прикусом в результате действия травмирующего агента незначительной силы.
Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождаются смешением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта, кровотечением из тканей десны, ранами слизистой оболочки и надкостницы, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зависит от того, в каком месте произошел перелом.
При срединных переломах отломки НЕ смещаются при вертикальной линии перелома или расположении в ней одного из центральных резцов, поэтому нарушение прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит под углом, но обычно это смещение отломков незначительное, ибо последние уравновешиваются мышцами.
Ментальные переломы, а также переломы в области моляров (одно-или двусторонние) всегда характеризоваться наличием одно-или двустороннего открытого прикуса с контактом лишь на коренных зубах пальпаторно по краю нижней челюсти определяется симптом ступеньки, то есть смещение отломков, крепитация их при бимануальном исследовании с одной или обеих сторон. При двустороннем ментальном переломе (если есть значительный сдвиг срединного отломка кзади и книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии.
При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смещается в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при двустороннем она остается посередине, но тоже возникает открытый прикус.
Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникают при падении на подбородок, характерно:
1) ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей околоушной области;
2) асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;
3) боль на стороне перелома при надавливании на подбородок;
4) смещение средней линии в больную сторону.
Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи должен тщательно обследовать ребенка для исключения открытого перелома суставного отростка.
При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи головки или переломы шейки суставного отростка по типу “зеленой ветки”. Тогда ребенка беспокоит боль в височно-нижнечелюстного суставе при жевании и надавливании на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных отростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются вверх, а нижняя челюсть – назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус.
Прикус у ребенка с переломом правого мыщелкового отростка (стрелками обозначено смещение центральной линии резцов в сторону перелома)
В сложных диагностических случаях переломов суставного отростка нижней челюсти у детей для постановки окончательного диагноза при отсутствии явных клинических и рентгенологических признаков используют метод спиральной компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией.
Таким образом, диагноз перелома нижней челюсти основывается на жалобах и анамнезе (травма, болевые ощущения в области удара, невозможность закрывать рот), данных объективного обследования (нарушение прикуса, смещение отломков, симптом ступеньки по краю нижней челюсти, асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области перелома) и данных рентгенологического исследования (наличие линии перелома, смещение отломков челюсти).Дифференциальный диагноз переломов нижней челюсти следует проводить с ударом мягких тканей, травмами зубов, передними и задними вывихами нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса.
Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализации перелома, смещения отломков, сопутствующих повреждений тканей челюстно-лицевой области и т.п.. Консолидация отломков нижней челюсти на альвеолярном отростке происходит в сроки до 2 нед, в области тела и ветви челюсти – До 3 нед . Именно на
это время накладывают устройства для иммобилизации отломков.
Различают временную и постоянную иммобилизацию.
Рис. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка с травматическим переломом левого суставного отростка нижней челюсти (до операции). Определяется нарушение целостности кости в виде ломаной полосы просветления в области шейки суставного отростка нижней челюсти слева. Головка левого суставного отростка нижней челюсти смещена внутрь под углом 75 °.
Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета того же ребенка после операции. Головка левого суставного отростка нижней челюсти расположена под углом 10 °.
Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка с переломом левого суставного отростка нижней челюсти.
Рентгенограмма по Генишу половины нижней челюсти ребенка с переломом тела челюсти в области пре моляров.
Спиральная компьютерная томография с мультипланарной реконструкцией ребенка с переломом левого суставного отростка.
Временная иммобилизация фрагментов нижней челюсти осуществляется с помощью лигатурному скрепления.Показания к его применению – переломы нижней челюсти в постоянном прикусе, когда невозможно осуществить постоянную фиксацию отломков. Лигатуры для иммобилизации фрагментов можно раньше следует заменить лечебные шины и аппараты, остаются до полной консолидации отломков. Для лигатурному связывания в детской практике используют проволоку диаметром 0,2 –
1) лигатуры накладываются на зубы по обе стороны от линии перелома и охватывают минимум по два здоровые зубы;
2) расположены в линии перелома зубы в лигатурное скрепления не включают;
3) лигатуру скручивают по часовой стрелке и она не должна травмировать слизистую оболочку десен и межзубной сосочек.
Постоянная иммобилизация отломков предполагает применение различных видов зубо-десневых шин, шин-кап, остеосинтеза и т.п..
При поднадкостничных переломах тела нижней челюсти без смещения отломков у детей до 7-8 лет используют пластмассовые каппы с целью ограничения нагрузки на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостница хорошо удерживает отломки челюстей. Использование пращевидной повязок для лечения переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фиксируют челюсть так, как нужно, а при неспокойной поведении ребенка не держатся на голове. Учитывая то, что переломы нижней челюсти часто сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой, пращевидной повязка при возникновении рвоты – одного из симптомов такой травмы – может способствовать развитию аспирационной асфиксии. Ребенок с переломом нижней челюсти по типу “зеленой ветки” требует соблюдения режима: ограничении активности; механически щадящей диете, тщательном уходе за полостью рта, особенно при повреждении слизистой оболочки и надкостницы, а также профилактике нагноения подслизистых и поднадкостничных гематом, сопровождающих переломы нижней челюсти в 90% случаев, у этой связи следует применять УВЧ, СВЧ, а также согревающие компрессы на мягкие ткани в первые 2-3 суток после травмы.
В сменном прикусе смещены отломки челюсти репонируют и фиксируют шинами-каппами. До недавнего времени они изготавливались исключительно из пластмассы типа протакрил, что имеет существенные недостатки: изготовление их требует много времени; в состав пластмассы входит мономер, который часто вызывает аллергические реакции со стороны слизистой оболочки полости рта. Сейчас шины-каппы изготавливают по “Essix”-технологии. Такие шины отличаются легкостью, быстрым изготовлением и отсутствием токсического и аллергического воздействия на ткани десен, плотным прилеганием к ним, хорошей фиксацией фрагментов поврежденной челюсти. У детей 12-14 лет при наличии всех зубов на челюстях можно использовать различные виды назубной шин.
Обзорная рентгенограмма (в прямой проекции) нижней челюсти ребенка с травматическим переломом ее ментального отдела слева после иммобилизации фрагментов проволочными шинами с зачепнимы крючками и межчелюстной тягой.
Рис 1. Обзорная рентгенограмма в передне-задней проекции и носо-лобной проекции костей лицевого скелета ребенка с травматическим отраженным переломом правого суставного отростка нижней челюсти (до операции).Определяется нарушение целостности кости в виде неровной треугольной тени просветления в области шейки правого мыщелкового отростка. Головка правого мыщелкового отростка смещена внутрь и образует с ветвью нижней челюсти угол 90 °.
Рис 2.Оглядова рентгенограмма костей лицевого черепа того же ребенка после операции. Головка правого суставного отростка находится в правильном положении, угол ветвью нижней челюсти составляет 0 °.
Остеосинтез у детей имеет ограниченные показания к применению в период сменного прикуса, что обусловлено наличием и возможностью травмирования зон роста, зачатков постоянных зубов. Этому методу отдают предпочтение при переломах угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением у детей старшего возраста. Для остеосинтеза используют костный шов или титановые пластины фиксируются шурупами.
Переломы суставного отростка без смещения или с углом смещения до 30 ° фиксируют Назубные шинами, шинами-каппами, двухчелюстной брекет-системой. При смещении отломков суставного отростка более 30 ° или переломо-вывиха производят оперативную репозицию отломков. Практика лечения таких переломов показала, что фиксировать репонований суставной отросток нет необходимости. Для обеспечения покоя нижней челюсти после репозиции отломков применяются проволочные шины с зачепнимы петлями и межчелюстной тягой (у детей старшего возраста) или шины-каппы (у детей младшего возраста). С целью улучшения течения раневого процесса и профилактики местных осложнений детям назначают антибактериальные, антигистаминные препараты , витамины групп A, D, Е, стимуляторы остеогенеза, анальгетики, а также механически щадящую и витаминизированное пищу. Питание детей с переломами челюстей на период иммобилизации отломков должно отвечать следующим требованиям:
-Все продукты должны быть в жидком, полужидком, протертом или кашицеобразном виде;
-Пища должна быть витаминизированной, богатой белками и углеводами и легко усваиваться;
-Способ введения пищи подбирается индивидуально с учетом местного статуса (наличие дефекта зубного ряда, куда можно ввести трубочку, носик поильника или канюлю шприца для подачи питательной смеси): иногда применяют и питания с помощью зонда, особенно в тех случаях, когда нарушено глотание;
-При переломах челюстей изменяется режим питания – оно становится дробью – до 6-8 раз в сутки, но уменьшается ее объем за один прием.
Особое внимание уделяют гигиене полости рта. Ребенок старшего возраста может ухаживать за полостью рта без помощи взрослых, а младшим детям взрослые очищают ее шприцем. Если ребенок находится в стационаре, то широко используют аэрозольные орошения полости рта различными антисептиками, а в период консолидации отломков применяют физиопроцедуры: электрофорез кальция на место перелома, магнитотерапию, гелий-неоновый облучения.
Последствиями переломов нижней челюсти могут быть: развитие воспалительных процессов мягких тканей и кости (абсцессы, флегмоны, остеомиелит), отставание в росте и деформация челюсти, прикуса, дефект зубного ряда, артрит и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, контрактуры.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Переломы верхней челюсти (fracturae os maxillae) в детей бывают редко и обычно является следствием тяжелых травм. Классифицируются они по Ле-Фору и предусматривают рубрикацию не только переломов верхней челюсти, но и скуловой кости, дуги, носа, т.е. средней зоны лица. У детей различают нижний, средний и верхний типы перелома.
Линии “слабости” по Дюшанжу и Вассмунда, Амбредану, предложенные для классификации у взрослых, для детей не всегда характерны. Единственная линия перелома, совпадающая с таковой у взрослых, – это проходит по основанию альвеолярного отростка – линия Герена. При среднем переломе верхней челюсти у детей (особенно раннего возраста) нарушения целостности костей определяется в нетипичных местах, то есть проходит не по костным швам (местам соединения верхней челюсти с скуловой костью, глазницей, носовыми костями), что связано с эластичностью костной ткани челюстей. Верхний перелом верхней челюсти – это черепно-челюстное разобщения, возникает у детей очень редко при тяжелой (например автомобильной) травме.
Травмы верхней челюсти часто сопровождаются дефектом костной ткани, неба, носа. Вызвано это как силой удара, так и анатомическим строением среднего отдела лица (наличие воздухоносных пазух, полостей носа, плотное соединение слизистой оболочки пазух с костями). Кроме того, близость мозгового черепа (верхняя челюсть тесно связана с костями черепа) способствует при травме челюсти возникновению явлений сотрясения или ушиба головного мозга, а также переломов или трещин костей, турецкого седла, больших и малых крыльев клиновидной, височной костей и костей глазной ямки.
Жалобы детей – на боль в травмированном участке челюсти, отек тканей верхней губы или окружающих глазницу, кровотечение изо рта, носа, ушей, отломанные зубы или их отсутствие в лунке, невозможность плотно сомкнуть зубы, отказ от еды, головная боль, тошноту, рвоту.
Клиника. При травме верхней челюсти, сочетается с закрытой черепно-мозговой травмой, на первый план выходят нарушения общего состояния больного. Дети динамически, бледные, в анамнезе может быть головокружение или потеря сознания. Такого больного обязательно нужно проконсультировать и одновременно лечить у нейрохирурга или невропатолога, особенно это касается детей младшего возраста, когда диагноз “сотрясение” или “удар” головного мозга поставить трудно. Местные проявления перелома верхней челюсти такие: мягкие ткани верхней губы, подглазничных участков, носа набухшие, возможно нарушение их целостности; кровотечение из носа, рта, иногда опущение среднего отдела лица, симптом очков. Последний возникает при кровоизлиянии в клетчатку сразу после перелома верхней челюсти, скуловой кости или глазницы и обычно разлитой. При изолированных переломах основания черепа симптом очков появляется лишь через 24-48 часов. и не выходит за пределы круговой мышцы глаза. Если перелом низкий, возникает симптом Герена – боль по ходу линии перелома при нажатии руками на крючки крыловидных отростков клиновидной кости. В ротовой полости определяется разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка или гематома в месте удара; зубы отломанные или вдавленные в кость верхней челюсти; возможна патологическая подвижность отломков, дефект костной ткани верхней челюсти, сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой.
Для выявления переломов верхней челюсти проводят рентгенологическое исследование челюсти и черепа в разных проекциях, что обусловлено сложностью определения линии перелома, строением верхней челюсти и т.п.. Так, при переломе альвеолярного отростка выполняют внутриротовые снимки, переломах скуловой кости – обзорную рентгенограмму в носо-подбородочной проекции , аксиальной и напиваксиальну, для определения нарушения целостности стенок верхнечелюстной пазухи – рентгенограмму околоносовых пазух. Широко применяют ортопантомограмму и компьютерную томографию, МРТ, спиральную компьютерную томографию с мультипланарной реконструкцией.
Диагноз ставят, основываясь на жалобах, анамнезе, данных объективного и рентгенологического исследования верхней челюсти и черепа.
Дифференциальную диагностику следует проводить с ударом верхней челюсти, травмами мягких тканей лица, переломами костей носа и основания черепа.
Лечение детей с переломами верхней челюсти и травмой головного мозга проводится совместно с невропатологом или нейрохирургом. При сотрясении головного мозга назначают строгий постельный режим (особенно в первые 4 суток), снотворные (при необходимости). Если есть подозрение на закрытую черепно-мозговую травму, вводят 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно или внутривенно, 10% раствор хлорида кальция, 40% раствор глюкозы внутривенно, 2,5% раствор пипольфена, лазикс внутримышечно. Для предотвращения развития воспалительных процессов мягких тканей и костей проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и витаминотерапию. Назначают полноценную пищу, обогащенную витаминами, белками и механически обработанную (протертую или полужидкую).
Местный течение переломов верхней челюсти заключается в эффективной иммобилизации отломков, первичной хирургической обработке ран мягких тканей и костей, которую проводят под общим обезболиванием после осмотра ребенка педиатром, анестезиологом и невропатологом. Первичная хирургическая обработка включает ревизию ран (при необходимости – верхнечелюстной пазухи), удаления мелких обломков, остановку кровотечения, репозицию отломков челюсти и их фиксацию, ушивание мягких тканей и слизистой оболочки.
Основным принципом иммобилизации отломков верхней челюсти независимо от вида перелома (нижний, средний, верхний) является фиксация их к неподвижным костей черепа и скуло-глазного комплекса, расположенных выше линии перелома. Фиксировать отломки верхней челюсти к нижней не имеет смысла: во-первых, последняя подвижная, что создавать условия для микроекскурсий между отломками и тягу их книзу, во-вторых, не выполняется главное правило наложения шин при переломах костей – иммобвлизуючий устройство находиться с обеих сторон от линии перелома, в-третьих, закрывается рот, что нарушает гигиену ротовой полости и функцию височно-нижньощеленпного сустава, а это способствует развитию воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта, артритов височно-нижньощеленпового сустава. Только при сочетании травм верхней и нижней челюстей возникает потребность межчелюстного шинирование, тогда в зависимости от возраста ребенка используют различные виды назубной шин. Для фиксации отломков при нижних переломах верхней челюсти у детей используют ортодонтические аппараты – шины Ванкевич, Порта, индивидуальные пластинки, шины-каппы из термопластичных материалов с внеротовым фиксацией – при отсутствии зубов.
Обломки верхней челюсти при средних переломах фиксируют с помощью остеосинтеза (костным швом, спицей Киршнера, мини-пластинками), а верхних – к верхнечелюстного или скулового отростка лобной кости по Адамсу, Швырков, применяя S-образные крючки.
Последствиями переломов верхней челюсти могут быть: развитие воспалительных процессов мягких тканей и костей челюсти – абсцессы, флегмоны, остеомиелит, синуситы, менингит, нарушение прикуса, развитие деформаций, гайморит и задержка прорезывания зубов ..
Дети с травмами верхней челюсти подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ортодонта, терапевта-стоматолога, челюстно-лицевой хирурга и других специалистов (по показаниям) не менее двух лет.
|
Рентгенограмма носо-подбородочной проекции черепа ребенка с множественными оскольчатых переломами теменной кости, верхней и боковой стенок глазницы, скуловой дуги (справа).
Рентгенограмма в боковой проекции черепа того же ребенка с множественными оскольчатых переломами теменной кости, верхней и боковой стенки глазницы, скуловой дуги.
ПЕРЕЛОМЫ скуловой кости И ДУГИ
В детей этот вид перелома наблюдается редко и чаще в возрасте 8-15 лет. Обычно переломы скуловой кости легко диагностируются, особенно в случае изолированных переломов со смещением.
Жалобы детей – на наличие боли на стороне травмы, усиливающаяся при открывании рта, которое может быть
ограниченным , невозможность сжать зубы, иногда – на кровотечение из носа, возникла сразу после травмы, отек и деформацию мягких тканей скуловой и подглазничной областей.
Клиника. Лицо асимметрично за счет отека и кровоизлияния в мягкие ткани щеки и подглазничной области с пораженной стороны, распространяющиеся на веки, в связи с чем глазная щель сужена. При пальпации со стороны кожи определяется характерная для перелома скуловой кости со смещением деформация нижнего глазничного края в виде ступеньки. Открытие рта ограничено из-за болезненности или из-за того, что при открытии венечный отросток упирается в скуловую кость, которая смещается вниз. При значительном смещении кости меняется расположение глазного яблока, что может повлечь развитие диплопии – двоение в глазах.
При переломе скуловой дуги появляется западение тканей этого участка, что наблюдается в первое время после травмы. Позже такая деформация маскируется отеком мягких тканей, однако при пальпации ее всегда можно обнаружить.
Диагноз перелома скуловой кости и дуги ставят, основываясь на данных анамнеза, клиники и рентгенологического исследования. Наиболее информативна рентгенография костей лицевого черепа в аксиальной проекции, при которой определяется нарушение целостности костной ткани скуло-альвеолярного гребня, нижнего глазничного края и скуло-альвеолярного шва, скуловой дуги. При повреждении стенок верхнечелюстной пазухи можно увидеть ее затемнение в результате накопления в ней крови. Переломы скуловой кости и дуги могут сочетаться с переломом теменной кости.
Лечение переломов скуловой кости и дуги у детей осуществляют в челюстно-лицевой стационаре. Если перелом со
смещением и ограничено открывание рта, то показана репозиция кости или дуги. При “свежих” переломах репозицию проводят со стороны ротовой полости распатором через разрез в области преддверия.
Сочетанная травма челюстно-лицевой области (ушибленная рана верхней губы, полный вывих 51 и 71 зубов, отлом коронки 82 зуба, открытый срединный перелом нижней челюсти)
Вправление скуловой кости можно провести и со стороны кожи, используя специальный крючок Лимберга, лопатку Буяльского или их модификации. Устранение неправильного положения отломков скуловой дуги или кости сопровождается характерным звуком (щелчок).
При повреждении верхнечелюстной пазухи при репозиции отломков проводят ревизию пазухи (удаление отломков и сгустков крови) с последующим заполнением ее йодоформным тампоном, пропитанным глицерином или вазелином Конец тампона через созданный назогаймороанастомоз выводят в нижний носовой ход.
После репозиции скуловой кости дополнительной фиксации ее у детей обычно не требуется. Ребенку назначают противовоспалительное лечение с целью профилактики возможных осложнений, щадящую диету, запрещают спать на больной стороне.
При “устаревших” переломах скуловой кости и дуги и развития деформации проводят рефрактуру с последующей фиксацией фрагментов в правильном положении пластинами с шурупами.
Врожденная расщелина в челюстно-лицевой области
Различают расщелину лица, верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Среди скал лица выделяют срединные расщелины носа, срединные, косые и поперечные расщелины лица, односторонние или двусторонние расщелины верхней губы, срединные расщелины нижней губы. По разным пороков развития лица и челюстей врожденная расщелина верхней губы, челюсти и неба занимает ведущее место. Взаимообусловленность морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе при таких аномалиях проявляется особенно ярко.
Отечественными и зарубежными авторами (М. Д. Дубов, Н. М. Михельсон, Л. Е. Фролова, J. Koch и др.). Предложено несколько классификаций врожденных расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. В этих классификациях представлены виды скал верхней губы, расщелины мягкого и твердого неба, односторонние и двусторонние врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и неба.
Причины врожденной расщелины в челюстно-лицевой области выяснены не полностью. Возникновению расщелины способствуют эндогенные факторы, в результате действия которых до 3 мес внутриутробного развития не наступает срастание отростков, участвующих в образовании лица и верхней челюсти.
Методы и способы ортодонтического лечения выбирают с учетом вида расщелины, возраста больного и способов хирургического лечения, применявшиеся.
Изолированная врожденная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка. При расщелине верхней губы (ее красной каймы и кожи, но при сохранении кожной перемычки в области основания носового отверстия) нарушение прикуса наблюдаются редко и выражаются в небной отклонении резцов на стороне расщелины. Аномалии положения отдельных зубов устраняют по общепринятой методике.
При расщелины верхней губы и альвеолярного отростка обычно наблюдаются уплощение переднего участка верхней зубной дуги, поворот по оси центрального резца, граничащая с расщелиной, отсутствует боковой резец и есть сверхкомплектные зубы в области расщелины.
Ортодонтическое лечение заключается в удалении по показаниям сверхкомплектных зубов, исправлении положения передних зубов, замещении дефекта альвеолярного отростка и бокового резца путем протезирования, наблюдении за формированием постоянного прикуса.
Изолированная расщелина неба. При врожденной расщелине неба дети требуют постоянного врачебного наблюдения и помощи специалистов разного профиля. Ее следует оказывать с первых дней жизни ребенка до полного формирования костей лицевого скелета. Комплекс лекарственных мероприятий включает предоставление хирургической, ортодонтической помощи, а также помощи специалистов других профилей – оториноларингологов, фониатрам, логопедов, педиатров, психоневрологов и др.. Эта помощь должна быть объединенной и последовательной.
Сообщение между ротовой и носовой полостями при врожденной расщелине неба затрудняет сосание, глотание, дыхание, а в дальнейшем речь и жевание. Этот дефект может быть закрыт хирургическим или протетической методом.
При расщелине язычка или всего неба зубочелюстные аномалии обычно выражены нерезко. Для нормализации функций зубочелюстной системы, роста и развития челюстей показано хирургическое лечение (велопластика). При расщелине мягкого и твердого неба в связи со значительным нарушением функций зубочелюстной системы (дыхание, глотание, речь, жевание), миодинамичнои равновесия мышц, окружающих зубные ряды, развивается сужение верхнего зубного ряда, углубляется резцовое перекрытия, меняется расположение передних зубов. Ортодонтическое лечение должно быть направлено на устранение перечисленных нарушений. Для закрытия дефекта неба используют по показаниям обтураторы и выполняют уранопластики.
Сквозная односторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и неба. Детский период. При врожденной сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба наблюдаются типичные нарушения формы верхней челюсти.При односторонней расщелине малый фрагмент верхней челюсти смещается в сагиттальной направлении, а его передний участок – в оральном, большой фрагмент смещается в сторону расщелины. При этом нарушается симметрия верхней челюсти, уплощается ее передний участок. Показано раннее исправление формы верхней челюсти по методу Мак-Нил.
Изолированная расщелина твердого и мягкого неба (3 года), б – типичная мимика во время речи, в – напряжение мимических мышц в покое, г – функция мимических мышц нормализована в результате пользования обтуратором (7 лет)
Его эффективность подтверждена И.С. Рубежовою, Л. Е. Фроловой, Ф. Я. Хорошилкина, I Schmith-Flath и др..Форма верхней челюсти исправляют в возрасте до 3 мес пластинкой с винтом или пружиной Коффина и внеротовыми отростками (пластмассовыми или проволочными).
С помощью эластичной тяги внеротовые отростки присоединяют к сальника. Винт или пружину Коффина располагают с учетом направления перемещения фрагментов верхней челюсти. Нередко применяют два винта или две пружины. Аппарат корректируют через 3 дня. После исправления формы верхней челюсти аппарат, механически действует, заменяют ретенционной пластинкой с внеротовыми отростками присоединяются эластичной тягой к сальника. По мере прорезування временных зубов для них выпиливают ложе. Ребенок пользуется таким аппаратом в велопластикы, т.е. до 1 года 2 мес Устранение дефекта неба улучшает кровоснабжение его тканей, способствует росту и развитию костных пластинок твердого неба и уменьшению расщелины в узкой щели. Мышцы мягкого неба благодаря нормализации их функции после велопластикы развиваются лучше.
Период временного прикуса, что формируется и сформированного. После операции велопластикы обычно изготавливают новую ретенционную пластинку для верхней челюсти, которую фиксируют к сальника Цель этой пластинки, – закрыть дефект твердого неба. По мере прорезывания молочных моляров можно отказаться от внеротовой фиксации съемного аппарата и изготовить аппарат с стреловидными кламмерами Шварца, кламмеров Адамса или другими.
Дальнейшее ортодонтическое лечение по методу Мак-Нил заключается в стимулировании роста верхней челюсти по краям расщелины с целью ее сужения. Применяют пластинку для верхней челюсти с пелотом, обращенными в сторону краев расщелины неба, или с тонкими проволочными приспособлениями. Ими усиливают давление на слизистую оболочку по краям расщелины, вызывая ее раздражение и рост кости. Постепенно края расщелины сближаются. Пластинка закрывает дефект неба. Для определения ширины расщелины и дальнейшего наблюдения за ее уменьшением получают оттиск с верхней челюсти ребенка альгинатной или силиконовой оттискной массой, отливают модель и измеряют ширину дефекта неба в передней, средней и задней участках. После велопластикы по Швекендику и дальнейшем ортодонтического лечению по Мак-Нила в значительной степени нормализуются функции мягкого неба, дыхания, глотания, обеспечивается отделение ротовой и носовой полостей, стимулируется рост по краям расщелины, что вызывает ее сужение. Если велопластика не произведена, то в периоде временного прикуса ортодонтическое лечение должно включать по показаниям расширения верхнего зубного ряда пластинкой с винтом или пружиной Коффина.
При лечении зубочелюстных аномалий в конечном периоде временного прикуса (от 5,5 года до 6 лет) следует принимать меры к задержанию роста нижней челюсти в длину с помощью шапочки с подбородочной пращей и внеротовым резиновой тягой. Нужно направлять усилия на нормализацию функций зубочелюстной системы, применяя лечебную гимнастику и ортодонтические аппараты – активаторы Френкля-Ill. Лечение по методу Френкля эффективно в конечном периоде молочного прикуса и начальном периоде сменного, то есть от 5,5 года до 9 лет. Этому методу отдают предпочтение при наличии сагиттальной щели между резцами. Для исправления положения верхних резцов применяют пружины.
Период сменного прикуса. Лечение заключается в хирургических, ортодонтических, общеукрепляющих мероприятиях и обучении у логопеда. В 6-7 лет, перед поступлением ребенка в школу, осуществляют уранопластики – второй этап операции по Швекендику или радикальной уранопластици. Через 2 недели после операции по Швекендику ребенка направляют к логопеду. После радикальной уранопластики следует формировать склон неба СТЕНС, напластованными на защитную пластинку. Через 1-1,5 мес пластинку заменяют съемным протезом с недостающими зубами и кламмеров, что предотвращает сужение верхнего зубного ряда.
При изменении временных зубов постоянными морфологические и эстетические нарушения обычно становятся более выраженными, поскольку рост верхней челюсти нарушен в результате врожденного дефекта и адентии верхнего бокового резца. Усиливаются асимметричное сужение верхнего зубного ряда и уплощение переднего участка верхней зубной дуги. Центральный резец, граничащая с расщелиной, прорезывается со стороны неба и отклоняется латерально.Нередко наклоняются орально и другие верхние резцы. Становится более выраженным зубоальвеолярное укорочение в области клыка, граничащая с расщелиной, а также в области первых и вторых молочных моляров. Зубоальвеолярное укорочению способствует мезиальный наклон коронки клыка на стороне расщелины. Выявляют сверхкомплектные зубы в области расщелины (прорезаны или ретиновани). Наблюдается множественное кариозное разрушения коронок верхних временных моляров, а также постоянных резцов и первых моляров. Оно приводит к неправильному смыкания боковых зубов в связи с их мезиальным смещением в сторону разрушенных кариесом или утраченных зубов. Нередко возникает принужден смещение нижней челюсти вперед или в сторону.
С возрастом выраженность зубоальвеолярных нарушений при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нарастает. Вопрос о показаниях к удалению сверхкомплектных зубов, расположенных в области расщелины, следует решать только после оценки рентгенограммы верхней челюсти. Сверхкомплектные зубы предотвращают дальнейшее сужение верхней челюсти, у связи в периоде сменного прикуса их желательно хранить.Подлежат удалению только разрушены сверхкомплектные зубы и препятствующие исправлению положения других зубов.
У детей нередко укороченная уздечка языка. Недостаточная подвижность языка усиливает перечисленные морфологические нарушения и обусловливает неправильную артикуляцию языка в покое и во время функции.Наблюдаются выраженные функциональные расстройства – ротовое дыхание, неправильное глотание, нарушение речи, а также откусывания и пережевывания пищи, усиливает морфологические отклонения. Для устранения перечисленных нарушений применяют ортодонтические аппараты, механически действующих функционально действуют и функционально-направляющие.
Рост верхней зубной дуги стимулируют с помощью пластинки для верхней челюсти с секторальным распилом, кламмеров и приспособлениями для передачи давления винта на нижнюю челюсть. При незначительном обратном резцовом перекрытии (до
Для расширения верхней челюсти используют пластинку с винтом или пружиной Коффина с сагиттальной распилом. Дозировать силу действия пружины труднее, чем винта, однако ее преимущество заключается в непрерывном действии.
Для задержания роста нижней челюсти в периоде прорезывания нижних первых постоянных моляров, а затем центральных и боковых резцов применяют приспособления, механически-действующие – шапочку с подбородочной пращей и внеротовым резиновой тягой. Если нижние резцы расположены тесно или чуть отклонены орально, то при резком недоразвитии верхней челюсти с целью компенсации размеров зубных дуг показано последовательное удаление отдельных нижних зубов по хотца.
Расширительная пластинка нижней челюсти при значительном сужении ее зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет следующие особенности: нижние ее края утолщены, на временные моляры делают окклюзионные накладки используют разновидности кламмеров, препятствующие нарушению пластинки.
В начальном периоде сменного прикуса эффективные регулятор функций FR-III для лечения мезиального прикуса, открытые активаторы Кламмта и бионаторы Бальтерса с верхньогубнимы пелоту. Можно применять еджуайз-технику, аппараты Энгля, кольца с крючками на подлежащих перемещению верхние резцы, сочетая их с аппаратом Брюкля и межчелюстной резиновой тягой. Учитывая недостатки несъемных аппаратов Энгля (травма десневых сосочков лигатурами, затруднен уход за полостью рта и зубами), следует сокращать период пользования этими аппаратами. Для завершения лечения и ретенции достигнутых результатов аппараты Энгля заменяют съемными пластинками из межчелюстной резиновой тягой.
Период постоянного прикуса. Степень выраженности морфологических и функциональных нарушений увеличивается с возрастом. Эти нарушения могут быть обусловлены:
1) рубцовой деформацией верхней губы, степени ее подвижности и укорочение, возможностью смыкания губ в покое, выраженности преддверия ротовой полости в переднем участке верхней челюсти, 2) рубцовой деформацией верхней челюсти и крилощелепних складок 3) подвижностью мягких тканей мягкого неба , задней стенки глотки, языка (степень укорочения его уздечки), величиной небно-глоточных миндалин, 4) периодом потери сверхкомплектных или других зубов, 5) количеством зачатков верхних постоянных зубов (отсутствие зачатка бокового резца на стороне расщелины, зачатков верхних третьих моляров); 6) рубцовой деформацией носа, искривлением носовой перегородки, величины нижних носовых раковин;
7) время начала ортодонтического лечения и пользования зубочелюстной протезом.
На основе изучения диагностических моделей верхней челюсти в симетроскопи и анализе данных их измерения Полный формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденным односторонним розщиленням верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошилкина Ф.Я., 1970 ] (рис. 17.2).
В препубертатном периоде в связи с прорезыванием нижних вторых постоянных моляров и физиологическим повышением прикуса смыкания зубных рядов ухудшается. Такое нарушение наблюдают и у тех больных, лечение которых успешно проведенное в периоде сменного прикуса.
Формы верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденным односторонним розщиленням верхней губы, альвеолярного отростка и небом зависимости от положения фрагментов челюсти и зубов (по Хорошилкина).
а – не суженный зубной ряд б-ступенеобразных зубной ряд;
в – зубной ряд уплощение; r – сдавленный зубной ряд.
пользуются ретенционными аппаратами с межчелюстной тягой. В случае отсутствия зачатков одного или двух верхних третьих моляров в возрасте 14 лет и старше рост верхней челюсти нарушается в результате давления рубцово-измененной верхней губы на ее переднюю участок. Рост нижней челюсти усиливается при уплощенной форме неба, низком расположении языка и прорезавшиеся нижних третьих постоянных моляров (рис. 17.3, 17.4). Если эти зачатки имеют мезиальный наклон коронок, то при прорезавшиеся их положение нормализуется, мезиальный смещение зубов усиливается, что ухудшает смыкания зубных рядов, уменьшает глубину резцового перекрытия, приводит к появлению обратного перекрытия и сагиттальной щели между резцами. Это следует учитывать при планировании последовательности проведения комплексных лечебных мероприятий и определении прогноза формирования прикуса.
Ортодонтическое лечение подростков при резко выраженных зубочелюстных аномалиях проводят в основном с помощью несъемных ортодонтических аппаратов еджуайз-техники, Энгля в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью
Контуры, скопированные с ортопантомограммы челюстей того же больного.
а – адентия 8, резкий медиальный наклон коронок 8 8 (14 лет), б-оси наклона 8 8 нормализовались мезиоды сталь новый соотношение боковых зубов ухудшилось (17 лет).
На неправильно расположенных верхних зубах укрепляют дополнительные кольца с различными приспособлениями для фиксации лигатурных повязок. К верхней дуги в ее переднем участке по показаниям припаивают металлические приспособления для укрепления на них верхньогубних пелотов, впереди опорных зубов – крючки для наложения резиновых колец в случае применения межчелюстной тяги. На нижней дуге крючки располагают в области клыков.
При резком сужении верхнего зубного ряда можно применить аппарат Дерихсвайлера. На вестибулярной стороне коронок для опорных моляров укрепляют трубки, в которые вводят конце назубной дуг для одновременного исправления положения верхних резцов с помощью межчелюстной тяги. При тесном расположении нижних передних зубов, наличии сагиттальной щели между резцами, врожденном отсутствии зачатков верхних третьих постоянных моляров и нормальной величине языка с целью ортодонтического лечения удаляют отдельные нижние зубы, чаще первые постоянные моляры. С помощью аппаратов Энгля, еджуайз-техники и межчелюстной тяги исправляют положения зубов и нормализуют прикус
Лечение подростков и взрослых эффективно после предварительной компактостеотомии в области перемещаемых зубов. В случаях чрезмерного увеличения языка и нижней челюсти показано хирургическое вмешательство
Сквозная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и неба. При такой аномалии передние участки боковых фрагментов верхней челюсти смещаются орально, что приводит к симметричной деформации верхней челюсти и ее наибольшего сужения на уровне клыков и первых временных моляров. Межчелюстная кость обычно смещена вестибулярно и нередко повернута по оси, ее расположение влияет на степень сужения верхней челюсти. Альвеолярный отросток в области клыков, а также временных моляров укороченный. В области расщелины альвеолярного отростка находятся сверхкомплектные зубы. Соотношение челюстей в мезиодистальному направлении нередко нарушено.
Детский период. Устранение деформации верхней челюсти начинают с ее неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке и меньшего в боковых С этой целью применяют метод Мак-Нил и съемный аппарат с винтом, пружиной Коффина и другими приспособлениями для установки в правильном положении боковых фрагментов верхней челюсти и межчелюстной кости. Такой аппарат изготавливают из внеротовыми отростками для его прикрепления с помощью эластичной тяги к сальника. Форма верхней челюсти исправляют до трехмесячного возраста, затем изготавливают ретенционный аппарат. При прорезавшиеся молочных зубов для них выпиливают ложе в базисе аппарата
Период временного прикуса. После велопластикы ортодонтическое лечение по Мак-Нила продолжают аналогично лечению при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Стимулируют рост верхней челюсти по краям расщелины. Перед поступлением в школу осуществляют второй этап операции по Швекендину или радикальной уранопластици.
Период сменного прикуса. При прорезавшиеся резцов, расположенных на межчелюстной кости, оказывается их неправильная закладка. Центральные резцы возвращены вокруг оси, отклонены орально.
Двусторонняя врожденные расщелина губы, альвеолярного отростка и неба.
а – в начале ортодонтического лечения (8 лет), б – после вестибулярного перемещения резцов, в – дефект неба закрыт плавающим обтуратором г – диагностические модели челюстей (слева – до лечения, справа – после лечения), Д – отдаленные результаты лечения (22 года )
Боковые резцы могут отсутствовать или имеют неправильно сформированную коронку и расположены аномально.В области дефекта альвеолярного отростка, а также по краям расщелины обычно находятся сверхкомплектные зубы.Прикус нарушен, соотношение боковых зубов чаще дистальное, в переднем участке зубных дуг глубокое резцовое перекрытия, в области верхних клыков и первых временных моляров – зубоальвеолярное укорочение и нередко открытый прикус
После радикальной уранопластики оказывается рубцовая деформация верхней челюсти. Происходит ее сужение, формируется двусторонний вестибулярный перекрестный прикус, более выражен в области молочных клыков и моляров. Нередко отсутствуют контакты между верхними и нижними клыками и первыми временными молярами.
Для расширения верхней челюсти применяют съемные расширительные пластинки с винтом или пружиной Коффина и кламмеров. Используют винты неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке верхней челюсти. При наличии устойчивых временных зубов применяют аппараты Дерихсвайлера, Льовковича. В зависимости от расположения межчелюстной кости и верхних резцов выбирают способ их исправления. Для установления верхних постоянных резцов в зубном ряду используют еджуайз-технику, аппараты Энгля с межчелюстной тягой. В случае отсутствия межчелюстной кости после расширения верхней челюсти замещают дефект с помощью съемного протеза.После устранения резко выраженных нарушений прикуса при подвижной межчелюстной кости пользования ретенционные аппаратом является обязательным к смены молочных зубов постоянными. Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с кламмеров, вестибулярной дугой и накушувальною площадкой в переднем участке.
Период постоянного прикуса. Морфологические и функциональные нарушения с возрастом усиливаются. Если ортодонтическое лечение не проводилось, то деформация верхнего зубного ряда усиливается. Исследование диагностических моделей верхней челюсти в симетроскопи и анализы данных их измерения позволили выделить основные формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошилкина Ф Я, 1970].
Причины, обусловливающие степень выраженности морфологических и функциональных нарушений при двусторонней расщелине, те же, что и при односторонней. Однако, кроме них, имеют значение направление и степень смещения межчелюстной кости или ее отсутствие и положение боковых фрагментов верхней челюсти. Межчелюстная кость может находиться между боковыми фрагментами верхней челюсти в правильном положении или может быть немного смещена, при этом передние участки боковых фрагментов верхней челюсти располагаются ближе к средней линии, центр их вращения находится в области моляров. Незначительно выраженные нарушения прикуса.
Формы (1 – III) верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (по Ф.Я. Хорошилкина)
I – суженный зубной ряд, II – вытянутый зубной ряд, III – укороченный зубной ряд.
Ортодонтическое лечение заключается в неравномерном расширении суженных участков верхнего зубного ряда и исправлении положения центральных резцов. При их кариозном разрушении и наличии дефектов зубного ряда и альвеолярного отростка в области расщелины ортодонтическое лечение завершают протезированием. Предпочтение отдают съемным протезам.
Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко повернута по оси. При этом передние участки фрагментов верхней челюсти значительно смещаются к средней линии. Сошник бывает изогнут в вертикальном направлении, что увеличивает глубину резцового перекрытия. Показано неравномерное расширение верхней челюсти с помощью ортодонтических аппаратов и хирургическое лечение-ступенеобразных остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков. При небной расположении межчелюстной кости, ее недоразвитии эстетика лица резко нарушается. Ортодонтическое лечение заключается в неравномерном расширении верхней челюсти, вестибулярном перемещении центральных резцов, исправлении поворота их вокруг оси. В старшем возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их восстанавливают протезированием.
В случаях отсутствия межчелюстной кости после компакт остеотомии расширяют верхний зубной ряд, устраняют перекрестный прикус и замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.
Продолжительность ортодонтического лечения зависит от вида врожденной расщелины и степени выраженности морфологических и функциональных нарушении в челюстно-лицевой области. Активное ортодонтическое лечение обычно сменяется периодами ретенции достигнутых результатов. По данным М. Т. Билалов (1978), средняя продолжительность аппаратного ортодонтического лечения при врожденной расщелине губы и альвеолярного отростка составляет 6,8 ± 1,5 мес, при изолированной расщелине неба – 20,9 +2,5 мес, при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба – 38,6 ± 5,5 мес, при двусторонней – 47,1 ± 6,7 мес.
После поэтапного комплексного лечения (ортодонтические, хирургические, миотерапевтичи, протетической методы, обучение у логопеда и др.). Нужны периоды ретенции достигнутых результатов. После лечения зубочелюстных аномалий, обусловленных одно-или двусторонней расщелиной, такие периоды длятся до следующего этапа лечебных мероприятий. При прогнозировании устойчивости результатов комплексного лечения следует учитывать степень осификациии скелета и нарушения минерализации коронок и корней постоянных зубов. У таких больных нередко наблюдается недостаточная оссификация скелета. Сравнение периодов минерализации коронок и корней постоянных зубов у пациентов с одно-и двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба со средней нормой свидетельствует о задержке минерализации постоянных зубов в периоде раннего сменного прикуса (6-8 лет), является отражением общего состояния организма . Такие нарушения являются показанием к удлинению периода ретенции достигнутых результатов лечения.
При врожденной сквозной двусторонний расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нередко нарушаются сроки прорезывания постоянных моляров и последовательность их прорезывания на челюстях, что является отражением нарушений их минерализации. Следует обращать внимание на степень выраженности ротового дыхания, неправильного глотания, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями во время речи, увеличение языка, а также небно-глоточных миндалин, деформации и уплощение ската неба и другие нарушения, способствующие рецидива аномалий прикуса. Ортодонт должен наблюдать за такими больными с первых дней жизни до старости. В юношеском возрасте необходима медико-генетическая консультация.
Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения дальнейшего развития зубочелюстной системы, если есть наследственность в лечении таких больных различными специалистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.).. С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пластике верхней губы зависят от вида расщелины и расположение фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвеолярного отростка, сквозной односторонний или двусторонний расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения расположения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нил, а затем выполнить хейлопластика.
Ортодонтчне исправления формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластика в связи с нормализацией расположение верхней губы. Установка в правильном положении смещенной вперед межчелюстной кости до трехмесячного возраста и закрепления результатов ортодонтического лечения создают условия для эффективного выполнения хейлопластики.Если ортодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно смещается вперед за счет роста сошника, нередко поворачивается вокруг оси, что значительно затрудняет хейлопластика. Под давлением рубцово измененной верхней губы после хейлопластики направление роста и местоположения межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и назад. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярное высота, углубляется резцовое перекрытия. Нередко межчелюстная кость смещается орально, что в дальнейшем вызывает неправильное прорезывание верхних постоянных передних зубов. Такие нарушения, которые трудно исправить в школьном возрасте, можно предупредить путем своевременного предоставления ортодонтической помощи и последующей хейлопластики в детстве.
Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расщелине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопластика. При сквозной одно-или двосторонньой расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двухчелюстной операцию по Швекендику и ортодонтическое лечение, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нила.
Первый этап операции заключается в велопластици (пластика мьякогопиднебиння), проводимой в возрасте от 10 До 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10-
Второй этап операции – закрытие дефекта, оставшийся в возрасте 5-6 лет, то есть перед поступлением в школу.
По пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются не большое количество авторов, в 3-4 года – Ст. С. Дмитриев, С Д Терновский, С. И. Воздвиженский и др.., В 6-7 лет, т.е перед поступлением в школу – А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф М Хитров, в 12 лет и старше, то есть в период постоянного прикуса – А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е. Е. Бабицкий, 3 И Часовских и др., показали, что ранняя радикальная уранопластики способствует задержке роста верхней челюсти и ее рубцовой деформации. Возникает необходимость формирования скат неба после радикальной уранопластики, чего достигают применением специальных пластинок
Сроки проведения корректирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений. Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое взыскания, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с ортодонтической точки зрения показана корректирующая пластическая операция, особенно при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Ее следует проводить перед прорезыванием первых постоянных моляров и изменением резцов, т.е. в 5,5-6,5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов.Регулятором функций III типа можно устранить давление рубцово измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддверия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата. Если корректирующая операция своевременно не выполнено, то ротовое дыхание и неправильное глотание при такой деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при нарушении функции его – стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушения роста челюстей приводит к резко выраженным аномалий прикуса и деформации лица.
Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению объединенных методов лечения. Лечебная гимнастика, хирургические операции, зубочелюстной протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой оболочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологическое лечения, логопедические обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическом лечению, сочетаться с ним или применяться после него.Использование комплексных методов диагностики зубочелюстных аномалий и деформаций и их лечение – залог достижения устойчивых результатов.
Зубочелюстной протезирования при дефектах верхней челюсти, обусловленных врожденной расщелиной. М.П. Барчук, Н. Н. Ванкевич, а Н. Губская, А. Ф Ерофеевських, Л В.. Ильина-Маркосян, А. А. Колосов и Н. Н Каспарова, А. В Крицький, И. С Рубежова 3. И. Часовских и др. считают возможным закрывать дефект неба путем протезирования. Л. В Ильина-Маркосян теоретически обосновала необходимость протезирования детей с дефектами зубов, зубных рядов, а также с врожденным дефектом неба. Она рекомендует во время кормления детей грудного возраста вкладывать в полость рта пластинку из эластичной пластмассы, закрывает дефект, а для детей в возрасте 3 лет и старше изготавливать обтураторы По мнению 3. И. Часовских, И. С. Рубежовои, М. П Барчукова и др.. с первых дней жизни ребенка необходимо закрывать дефект неба и применять с этой целью обтуратор типа Кеза, так называемый «плавающий». Он представляет собой пластинку, плотно прилегает к твердому небу и дна носовой полости и закрывает дефект, задний ее край располагают над верхним констриктор глотки. При рефлекторном сокращении этой мышцы на задней стенке глотки образуется выбухание в виде валика (валик Пассавана), который сталкивается с задним краем обтуратора, поддерживает его и толкает вперед. При этом обтуратор слегка смещается, – «плавает». Носоглоточный пространство замыкается при столкновении неба с нижней поверхностью обтуратор.
Затруднение при изготовлении «плавающих» обтураторов для новорожденных заключаются в том, что у них верхний констриктор глотки развит недостаточно и не может служить ориентиром для определения местоположения задней границы обтюратора. В таких случаях ориентируются на расположение основы язычка мягкого неба или на середину лимфоидной бляшки на задней стенке глотки, как рекомендовала 3.И. Часовских. Между задней стенкой глотки и задним краем обтуратора должно быть пространство (0,5-
В некоторых случаях при изготовлении «плавающего» обтуратора детям в возрасте до 4 мес. при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба трудно обеспечить его фиксацию недостаточно выраженным нижним носовым ходом на стороне расщелины. Изготовление обтураторов в таких случаях откладывают до шестимесячного возраста. При недостаточной фиксации «плавающего» обтуратора его корректируют самотвердеющий пластмассой и после этого выдерживают в холодной воде под повышенным давлением.
Отделение ротовой и носовой полостей с помощью обтуратора защищает слизистую оболочку носовой полости от раздражения пищей, предотвращает евстахиите и связанных с ним осложнений, нормализует функции глотания, дыхания, речи, жевания. Чем раньше дети начинают пользоваться «плавающим» обтуратором, тем лучше они его осваивают и тем успешнее приобретают навыки языка. Нежелательная компенсаторная активность мимических мышц, связанная с затрудненной речью звуков речи, у таких детей отсутствует. Речь становится выразительной, без гнусавый оттенок.Постепенно нормализуются положение языка и функция мышц периоральный участка. Постоянная тренировка мышц мягкого неба при пользовании «плавающим» обтуратором способствует их утолщению. Если к освоению обтуратора при односторонней сквозной расщелине наблюдается привычный мезиальный смещение нижней челюсти, то после его освоения челюсть обычно устанавливается в правильном положении, что предупреждает развитие мезиального прикуса.
Однако применение «плавающего» обтуратора имеет и недостатки – функция мышц мягкого неба НЕ нормализуется, поскольку дефект не устраняется, а лишь закрывается. При сокращении мышц мягкого неба расщелина увеличивается. В связи с этим, с физиологической точки зрения более показаны раннее оперативное вмешательство – велопластика и раннее ортодонтическое лечение по Мак-Нила.
При врожденной сквозной расщелине (односторонний или двусторонний) дефект альвеолярного отростка обычно сочетается с дефектом зубного ряда – отсутствием бокового резца, а иногда и ранней потерей других зубов. При замещении дефектов зубного ряда следует отдавать предпочтение съемным пластиночным протезам, базис которых можно использовать для укрепления ортодонтических приспособлений. Протезы с двойным рядом зубов в переднем участке верхней челюсти рекомендуются только для взрослых. На зубах, расположенных под базисом протеза или окруженных пластмассой, следует укреплять коронки и применять для фиксации таких протезов телескопическую систему коронок. В указанных случаях желательно отдавать предпочтение ортодонтическом лечению, а не челюстном протезированию. После устранения деформации верхнего зубного ряда путем ортодонтического лечения с предыдущей компактостеотомии условия для зубочелюстной протезирование улучшаются.
Прогноз лечения различных разновидностей врожденной расщелины в челюстно-лицевой области неодинаков.При изолированной расщелине губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого или мягкого и твердого неба прогноз лечения благоприятный. При односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба требуется чередование активных периодов ортодонтического лечения и ретенционных периодов до окончания формирования постоянного прикуса.
Продолжительность ретенционного периода зависит от вида расщелины, качества проведенных оперативных вмешательств. При наличии зубочелюстных деформаций, обусловленных изолированной расщелиной губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, ретенционными аппаратами следует пользоваться в течение 1 года.После исправления деформаций, вызванных сквозной односторонней или двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, ретенционные аппараты или протезы следует применять до окончания формирования постоянного прикуса, а иногда в течение всей жизни.
Системные аномалии развития
Синдром Робена. Описанный Р Robin в
Лечение заключается в перемещении языка вперед, что облегчает дыхание и улучшает состояние новорожденного.Р.Robin предложил пришивать кончик языка к нижней губе и по возможности избегать трахеотомии.
Наилучших результатов лечения достигают при использовании моноблочного активатора, фиксирует нижнюю челюсть в выдвинутом до
Кроме такого способа лечения, рекомендуют укладывать новорожденного в специальное гипсовое кроватку лицом вниз с опорой на лоб, плечи, туловище, но с отверстием для средней и нижней частей лица. При этом нижняя челюсть свисает, язык перемещается вперед, дыхание нормализуется При кормлении ребенка располагают вертикально и наклоняют голову.
Операцию по поводу незаращение неба проводят в зависимости от величины дефекта в привычные сроки (велопластику – в 1 год 2 мес, уранопластики – в 7 лет)
Значительное повреждение костей при хондродистрофии приводит к нарушению роста ребенка (карликовый рост), укорочение конечностей, нарушение формы черепа (брахицефалия), уплощение и нарушение прикуса. Однако при таких нарушениях ортодонтические мероприятия малоэффективны.
Синдромы первой и второй жаберных дуг. Нарушение развития экто-и мезодермы первой и второй жаберных дуг оказываются нарушениями формирования тканей и органов челюстно-лицевой области. Возникают изолированные или сочетанные аномалии: недоразвитие челюстей, скуловой кости, аномалии ушной раковины, языка, мягкого неба. При более выраженной уродства могут наблюдаться аплазия ушной раковины, нарушение формирования височно-нижньощепного сустава, недоразвитие костей лица. Иногда такие нарушения взаимосвязаны с атрофией и парезом мышц лица, неба, языка. Наблюдается асимметрия правой и левой половины лица.
При челюстно-лицевой дизостоз (синдром Франчеськетти и синдром Коллинза) оказываются «антимонголоидный» разрез глаз, недоразвитие нижней челюсти, нарушение прикуса, аномалии формы и размеров ушной раковины, асимметрия лица.
Ортодонтическая профилактика нарушений смыкания зубных дуг обычно заключается в удалении отдельных молочных, а затем постоянных зубов на верхней челюсти и применении активатора в ночное время для стимулирования роста нижней челюсти и регуляции положения зубов. В результате лечения можно достичь множественных контактов между зубными рядами. Форма ушной раковины нормализуют хирургическим путем.
Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона) характеризуется уменьшением размера черепа, облитерацией его швов. Кости свода черепа утонченные, основа черепа укорочена, верхняя челюсть и носовые кости недоразвиты, нижняя челюсть выступает, прикус нарушен, что диагностируют при клиническом обследовании и изучении боковых ТРГ головы. При осмотре лица отмечают пучеглазие и расхождение глазных яблок. Отставание в окостенении тканинозьеднувальних швов между основанием черепа и верхней челюстью проявляется подвижностью последней.
Врожденный черепно-ключичной дизостоз. Наблюдаются характерные изменения лица в связи с большим широким лбом и маленьким лицевой частью. Верхняя челюсть и ее пазухи недоразвиты, твердое небо укорочено, а нижняя челюсть обычно нормальных размеров. Отмечается изменение временных зубов, запоздалая недоразвитыми постоянными зубами. Описанные изменения черепа сочетаются с дефектами ключиц в их латеральных участках. В связи с этим в плечевом поясе наблюдается патологическая подвижность, плечи можно сместить вперед и к срединной линии туловища.
Ортодонтическая профилактика состоит в стимулировании роста верхней челюсти, достижении множественных контактов между зубными рядами нередко после удаления отдельных зубов на нижней челюсти.
Врожденные кисты и свищи. Обусловленные неправильным развитием щитовидной-языковой пролива и аномалиями жаберных щелей. Больные с срединными и боковыми свищами шеи обычно обращаются к стоматологу-хирургу. При кисте корня языка могут быть нарушены функции дыхания, глотания, речи. Такие нарушения неблагоприятно влияют на формирование прикуса. Раннее оперативное лечение нормализует функцию языка и способствует саморегуляции нарушений смыкания зубных дуг.
Ряд врожденных дефектов нередко сочетается со снижением интеллекта или значительной умственной отсталостью. К таким нарушениям относят болезнь Пфаундлера-Гурлера – Форш остеохондродистрофии раннего детского возраста, при котором нарушение формы лица включает недоразвитие верхней челюсти и увеличение размеров нижней.
Врожденная лингво-лицевая дисплазия характеризуется уплощением лица, расщелиной языка, сочетанием этих нарушений с врожденной расщелиной верхней губы и неба, нарушениями скелета. Ортодонтическое лечение таким больным не показано.
Принципы комплексного лечения детей с врожденным несрастаниями губы и неба
В настоящее время у нас нет достаточных знаний и возможностей для профилактики несращений. Мы не всегда можем своевременно диагностировать (на ранних этапах внутриутробного развития плода) дефекты лица, поэтому реальная помощь таким детям заключается в умении лечить, а эффективность лечения зависит, в первую очередь, от согласованного действия команды специалистов.
Современные принципы и подходы к лечению детей с врожденными несрастаниями предусматривают следующие положения:
1. Лечение, согласно приказу министра здравоохранения Украины, должно проводиться в условиях украинского (Киев) или межобластных (Харьков, Донецк, Львов, Одесса, Днепропетровск) центров по оказанию помощи детям с врожденными и приобретенными заболеваниями органов ротовой полости и челюстно-лицевых участки .
2. Комплексная помощь таким детям предоставляется бригадой наиболее опытных, высококвалифицированных специалистов, в состав которой входят: педиатр, анестезиолог, челюстно-лицевой хирург, терапевт-стоматолог, ортодонт, логопед, психолог. По показаниям в эту группу включают невропатолога, ЛОР-специалиста, окулиста, кардиолога и др..
3. Главной целью работы бригады является предоставление своевременной и координированной помощи ребенку каждым из специалистов в соответствии с современными взглядами на эту проблему, обеспечивает наиболее полноценную и раннюю медицинскую и социальную реабилитацию.
4. Обязательным в проведении комплексного лечения является соблюдение условий надежной обратной связи: центр-пациент-центр.
5. Осуществление комплексного лечения предусматривает ведение необходимой документации (утвержденной министром здравоохранения Украины) всеми специалистами, это позволяет четко проследить динамику и эффективность лечения на каждом из его этапов каждым специалистом.
Последовательность и объем действий стоматолога при лечении пациента с врожденными несрастаниями верхней губы и неба
1. Поставить пациента на диспансерный учет с заполнением соответствующей документации и сообщить об этом в украинском или межобластные региональные центры по лечению детей с врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от места проживания ребенка. Информировать родителей ребенка об этапах, место и сроки лечения.
2. Решить вопрос кормления – специальной соской или изготовить обтуратор типа съемной пластинки на беззубую верхнюю челюсть в первые дни после рождения ребенка со сквозными несрастаниями верхней губы и неба.
3. Провести обследование ребенка педиатром и смежными специалистами для выявления сопутствующих врожденных и приобретенных заболеваний, которые могут быть противопоказаниями для хирургического вмешательства, и начать лечение в соответствующих профильных стационарах.
4. откорректировать методы дооперационного ортодонтического лечения.
5. Оформить документы для получения ребенком группы инвалидности (приказ № 482 от 04.12.02 министра здравоохранения Украины “Об утверждении порядка выдачи медицинского заключения ребенку-инвалиду в возрасте до 16 лет»).
6. Между этапами хирургического и ортодонтического лечения провести лечение заболеваний зубов, слизистой оболочки полости рта, коррекцию ортодонтических аппаратов, занятия с логопедом и психологом.
7. Поддерживать, тесная консультативный связь с лечебной командой центра.
Принципы ортодонтического лечения больных с врожденными несрастаниями губы и неба:
1. Ортодонтическое лечение проводится на всех этапах оперативного лечения пациентов с врожденным несращением верхней губы и неба. Перед хейлопластика при односторонних несрастаниях необходимо добиться торцевой сплочения фрагментов альвеолярного отростка, при двустороннем – межчелюстной кости с альвеолярными отростками боковых фрагментов.
2. После хейлопластики ортодонтическое лечение направлено на недопущение действия круговой мышцы рта на верхнюю челюсть, что позволяет предотвратить деформацию последней в сагиттальном направлении. Для этого на верхнюю челюсть надевают пластинку типа съемного протеза с пелотом во фронтальном отделе.
3. После ранней ураностафилопластикы усилия ортодонта направлены на предотвращение послеоперационной деформации верхней челюсти, достигается ношением ретенционного аппарата в первых 3-9 мес после операции.
4. В дальнейшем в зависимости от вида деформации верхней челюсти используют ортодонтические аппараты различных конструкций.
5. В возрасте 9-12 лет ликвидация дефекта альвеолярного отростка с одной или двух сторон может сопровождаться костной пластикой, что облегчает усилия ортодонта по обеспечению условий правильного прорезывания клыков.Последнее является завершающим этапом формирования зубного ряда.
Левостороннее сквозное незаращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба после хейлопластики в возрасте 3 мес и велопластикы – в 12 мес
Ретенционный аппарат на верхней челюсти в той же ребенка
Ребенок 6 лет после двусторонней хейлопластики (в 6 мес) и ураностафилопластикы (в 1,5 года)
Соотношение верхней и нижней челюстей во временном прикусе того же ребенка после адекватного ортодонтического лечения
Логопедическая помощь детям с врожденными несрастаниями губы и неба
Одним из основных функциональных нарушений при врожденных несрастаниях неба является ринолария – нарушение речи, проявляющееся изменением тембра голоса, гнусавость, нечеткой произношением звуков. Это следствие дефекта неба, при котором невозможно добиться небно-глоточного замыкания.
Восстановление последнего предусматривает ураностафилопластика. Ранние сроки ее проведения сводят к минимуму работу логопеда с такими детьми в операции. Поэтому в этот период продолжается около полугода (после хейлопластики и к хирургическому вмешательству напиднебинни), родители с ребенком выполняют дыхательные упражнения (понюхать, подуть), активизируют движения губ, зыка (облизать губы, показать язык).
Особое внимание в этот период уделяется включению зрительного анализатора. Ребенок должен не только слышать, но и видеть рот говорящего. Элементы подражания в этом возрасте являются одними из ведущих.
После ураностафилопластикы логопедические занятия на логокушетци в стационаре или амбулаторно с логопедом включают: дыхательную гимнастику, упражнения, направленные на усиление небно-глоточного смыкания, постановку сбалансированного резонанса, наработка навыков правильного произношения, расширения диапазона голоса, увеличения его силы. Все это в комплексе с другими мерами (в первую очередь с ортодонтическим лечением) направлено на правильное произношение звуков. С первых же дней после снятия швов проводятся логопедические занятия, направленные на развитие активности заново сформированной небной занавески, поэтапно путем специальных упражнений: активизации небной занавески, развития речевого дыхания и артикуляционного аппарата, постановке звуков, развитию фонематического слуха, автоматизации звука в слогах, словах, словосочетаниях.
Развитие фонемослуху в послеоперационный период направлен на дифференцировку звукопроизношения ребенка, должна уметь оценивать, правильно ли он произнес тот или иной звук.
После завершения логопедических занятий за детьми осуществляется диспансерное наблюдение – сначала через 1-2 мес, затем интервал увеличивается до полугода. При необходимости ребенок на логокушетци в условиях стационара под контролем логопеда продолжает работу по усовершенствованию произношения звуков. Логопедическое обучение сочетается с ортодонтическим лечением.