ЗАНЯТИЕ № 3

ЗАНЯТИЕ № 3

Правовой статус субъектов медицинских правоотношений. Медицинская помощь и услуга.

1. Понятие пациента и его права.

2. Права пациента в отдельных направлениях медицинской деятельности.

3. Правовое регулирование обязанностей пациента в Украине.

4. Правовое регулирование профессиональных прав и обязанностей медицинских работников.

5. Соотношение медицинской помощи и медицинской услуги.

6. Предоставление бесплатной медицинской помощи.

7. Платные услуги в сфере медицинского обслуживания.

 

1.    Понятие пациента и его права.

Как отмечалось, права человека в области здравоохранения могут иметь отношение как к здоровым людям, которые не нуждаются в медицинской помощи, так и к лицам, которые имеют определенное заболевание, обуславливающее их обращения в учреждения здравоохранения. Иными словами, эти права у граждан всегда, независимо от факта наличия или отсутствия заболевания и обращения в лечебно – профилактические заведения. В то же время права пациента – это права человека, вступившего в взаимоотношения с лечебным учреждением, то есть лица, обратившегося за медицинской помощью.

В украинском законодательстве не закреплено общего определения понятия «пациент». В п.2.15 Инструкции о проведении клинических испытаний лекарственных средств и экспертизы материалов клинических испытаний, утвержденной приказом МЗ Украины от 01.11.2000 p ., предусмотрено специальное определение пациента, а именно пациент ( доброволец ) – это лицо, которое непосредственно контактирует с учреждениями здравоохранения и предлагает себя по добровольному согласию в качестве изучаемого в клинических испытаниях лекарственного средства. Анализ проектов законов о правах пациентов дает возможность выяснить видение законодателей относительно формулировки (определения) понятия одного из ключевых субъектов медицинских правоотношений:

– Пациент – это любое лицо, что обратилась за медицинской помощью или воспользовалась ею, независимо от того, в каком оно состоянии, больное , здоровое или лицо, которое согласилось на медико – биологический эксперимент (проект Закона Украины о правах пациентов от 16 января 2003 p .)

– Пациент – это лицо, которое нуждается в медицинской помощи и / или обратилось за ней, получает медицинскую помощь или участвует в качестве испытуемого в биомедицинских исследованиях, находится под наблюдением, а также потребитель медицинских и связанных с ними услуг независимо от состояния его здоровья (проект Закона Украины о правах пациентов от 21 февраля 2005 p.).

Определение этого срока предусмотрено и в проектах законов ” О финансировании здравоохранения и медицинском страховании” от 19 сентября 2006 г. ( пациент – это лицо, обратившееся за медицинской услугой ) и “О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения” от 08 Июнь 2005 (пациент – это здоровый или больной потребитель медицинских услуг).

Исследование основных международно – правовых стандартов в области прав пациентов позволило установить отсутствие общего определения такого понятия и на этом уровне. Специальное определение пациента содержится, в частности, в Принципах защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи от 17 декабря 1991 p. ( ООН). В этом документе пациент определяется как лицо, получающее психиатрическую помощь, включая лиц, госпитализированных в  психиатрическое учреждение.  

В то же время изучение научной литературы обнаруживает плюрализм формулировки этого понятия. Так, по мнению А. Пищиты, пациент – это лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и ( или ) другими представителями медицинских учреждений по поводу получения медицинской помощи. Под “пациентом” Г. Лопатенков понимает лицо, обратившееся за медицинской помощью, и связанными с ней услугами, независимо от наличия или отсутствия у него заболеваний.  Г. Колоколов, Н. Косолапова и А. Никульникова определяют понятие пациента как лица, которое обратилась в лечебное учреждение любой формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров.

Учитывая вышесказанное, предлагаем следующее определение понятия “пациент” – это лицо, которое обратилось за предоставлением профилактической, диагностической, лечебной или реабилитационно – восстановительной помощи в учреждение здравоохранения любой формы собственности или медицинского работника индивидуальной практики независимо от состояния здоровья или добровольно согласилось на проведение медико -биологического эксперимента.

Иными словами , для получения статуса пациента в человека должны возникнуть реальные отношения (правоотношения) с лечебно – профилактическим учреждением независимо от его формы собственности ( государственная, коммунальная, частная), основанные на обращении человека в это заведение за медицинской помощью или участия его в эксперименте.

Комплексный анализ отечественной нормативно – правовой базы дает возможность выкристаллизовать права пациентов и определить те пробелы, характеризующие действующее законодательство в этой области. Полно регламентируются права пациентов Основами законодательства Украины о здравоохранении (далее – Основы), так называемой декларацией прав человека в сфере охраны здоровья. Кроме этого, права пациентов можем определить исходя из норм Конституции Украины (далее – КУ), Гражданского кодекса Украины (далее – ГК) и Клятвы врача, утвержденной Указом Президента Украины (далее – Клятва ). Анализ отечественного законодательства дает основания говорить, что в Украине пациент имеет право на:

1. жизнь ( ст. 27 КУ, ст. 281 ГК);

2. медицинскую помощь ( ст. 49 КУ , ст. 284 ГК , п. ” д ” ст. 6 , п. ” а ” ст. 78 Основ, п. 1 ч. 1 Клятвы );

3. свободу выбора ( ст. 284 ГК , п. ” д ” ст. 6 , ст.ст. 34 , 38 Основ) , т.е. на свободный выбор врача , методов лечения и лечебного учреждения , требование о замене врача , лечение за рубежом в случае невозможности предоставление такой помощи в учреждениях здравоохранения Украины;

4. личную неприкосновенность ( ст. 29 КУ , ст. 289 ГК , ст 42 , 43 Основ), то есть на информированное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства;

5. медицинскую информацию (ст.ст. 32 , 34 КУ , ст. 285 ГК , п. ” е ” ст. 6 , 39 Основ), то есть на достоверную и своевременную информацию о состоянии своего здоровья, ознакомления с историей своей болезни и другими документами, которые могут служить для дальнейшего лечения;

6. медицинскую тайну (ст.ст. 32,34 КУ , ст. 286 ГК, ст . 39-1,40 , п. ” г ” ст. 78 Основ , п. ч. 1 Клятвы ), т.е. на тайну о состоянии своего здоровья, факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, а также о сведениях, полученных при медицинском обследовании;

7. чуткое отношение, на действия и помыслы, основанные на принципах общечеловеческой морали, со стороны медицинских и фармацевтических работников (п. ” г ” ст. 78 Основ , п. 2 ч. 1 Клятвы );

8. допуск других медицинских работников (ч. 1 ст . 287 ГК , п. ” к ” ст. 6 Основ);

9. допуск членов семьи, опекуна, попечителя (ч. 1 ст . 287 ГК, п. ” к ” ст. 6 Основ);

10. допуск нотариуса и адвоката (ч. 1 ст . 287 ГК , п. ” к >> ст. 6 Основ);

11. допуск к нему священнослужителя для отправления богослужения и религиозного обряда (ч. 2 ст . 287 ГК, п. ” к ” ст. 6 Основ);

12. полную информированность и добровольное согласие на медико – биологический эксперимент ( ч. З ст . 28 КУ, п. ст. 281 ГК, ст . 45 Основ);

13. донорство крови и ее компонентов ( ст. 290 ГК, ст . 46 Основ);

14. трансплантацию органов и других анатомических материалов как на специальный метод лечения ( ст. 47 Основ);

15. искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона (п. 7 ст. 281 ГК, ст . 48 Основ);

16. применение методов стерилизации (п. 5 ст. 281 ГК, ст . 49 Основ);

17. добровольное искусственное прерывание беременности (п. 6 ст. 281 ГК, ст . 50 Основ);

18. изменение ( коррекцию ) половой принадлежности ( ст. 51 Основ);

19. независимую медицинскую экспертизу (п. ” и ” ст. 6, раздел 9 Основ);

20. возмещение причиненного здоровью вреда (п. ” и ” ст. 6 Основ);

21. правовую защиту от любых незаконных форм дискриминации, связанных с состоянием здоровья (п. ” и ” ст. 6 Основ);

22. обжалование неправомерных решений и действий работников, учреждений и органов здравоохранения (статьи 40 , 55 , 56 КУ , п. ” й ” ст. 6 Основ).

 Проанализировав каталог прав пациентов, обращаем внимание на пробелы, содержащиеся в этом аспекте правового регулирования здравоохранения, и декларативность многих из этих прав. Анализируя Основы, заметим, что этот акт не содержит статьи, которая бы четко определяла права человека в случае ее обращения за медицинской помощью. Например, в РФ в ст. ЗО Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ (” Права пациента”) четко регламентировано права этих субъектов медицинских правоотношений.

Права пациентов ”разбросаны”  по пятому разделу , частично закреплены в ст . 6 Основ законодательства Украины о здравоохранении, а также в Конституции Украины и ГК Украины. Как видим, необходимость четкого определения прав пациентов, расширения их каталога и систематизации путем принятия специализированных актов, а именно Медицинского кодекса Украины, Закона Украины “О правовом статусе пациентов в Украине”, в которых бы закреплялись права и обязанности пациентов и гарантии их обеспечения.

Первым государством, принявшим отдельный закон о правах пациентов, была Финляндия ( 1992), в которой этот закон приняли после 20 лет продолжительных дискуссий в парламенте. Этот закон очень “административный”, поскольку содержит директивы для представителей медицинских услуг, но не предусматривает стандартов качества услуг, которые получает пациент. В Законе закреплено, что в каждой институции, которая работает в сфере медицинского обслуживания, должен быть омбудсмен, которых на сегодня в Финляндии около 2000 в области прав пациентов. Следующим государством, принявшим закон о правах пациентов, были Нидерланды (1995 ), в нем содержится перечень прав пациентов и их обеспечения. Кроме этого, государствами, которые приняли подобные законы, были Израиль ( 1996 , Литва ( 1996), Исландия ( 1997), Дания, Турция ( 1998), Норвегия (2000). В России и Эстонии закон о правах пациентов представлен на рассмотрение в законодательные органы этих стран.

В Украине уже разработаны два проекта Закона о правах пациентов, один из которых был зарегистрирован 16 января 2003, а другой – 21 февраля 2005, целью которых является систематизация и расширение, по сравнению с действующим законодательством, прав пациентов в нашем государстве, а также закрепление юридических гарантий их обеспечения. Исследуя права пациентов, которые определены в проектном законодательстве, можем выделить следующие тенденции, которые наметились в отечественной законопроектной практике, как:

– Расширение перечня прав пациентов;

– Иногда неоправданная их детализация;

– Проектное законодательство не в полной мере соответствует действующей отечественной нормативной базе;

– Необходимость дальнейшего изучения и учета при разработке и принятии национальных нормативно – правовых актов в этой области международных стандартов в сфере здравоохранения.

Начиная со второй половины 1970-х годов появляется ряд международно-правовых стандартов, посвященных правам пациентов. В частности Рекомендации Совета Европы по правам больного и умирающего ( 1976), Хартия о правах больничных пациентов ( 1979), Права пациента в Европе (ВОЗ, 1993).

Очень интересным международно – правовым стандартом в области прав пациентов является Европейская хартия прав пациентов от 15 ноября 2002 p., закрепляющая четырнадцать прав пациента, среди которых определены следующие:

1. на профилактические мероприятия, то есть право на соответствующие услуги с целью предупредить заболевание;

2. на доступность, то есть право на доступность медицинских услуг, необходимых пациенту по состоянию здоровья. Медицинские службы должны гарантировать равный доступ для всех без дискриминации по признакам наличия финансовых ресурсов, места жительства, вида заболевания или времени обращения за помощью;

3. на информацию, то есть право на получение любой информации о своем состоянии здоровья, о медицинских услугах и способах получения этих услуг, а также о возможностях, возникающих в результате научных исследований и технического прогресса;

4. на согласие, то есть право на получение любой информации, которая позволит ему активно участвовать в принятии решений относительно своего здоровья; эта информация является обязательным предварительным условием проведения любой процедуры и лечения, включая участие в научных исследованиях;

5. на свободу выбора, то есть на свободу выбора между различными медицинскими процедурами и учреждениями ( специалистами ) на основе адекватной информации;

6. на приватность и конфиденциальность, т.е. право на конфиденциальность личной информации, включая информацию о состоянии здоровья и предлагаемые диагностические или терапевтические процедуры, а также на защиту своей приватности во время проведения диагностических осмотров, посещение медицинских специалистов и в целом при медицинских и хирургических вмешательствах;

7. уважение к времени пациента, то есть право на получение необходимого лечения без промедления, в течение заранее оговоренного срока. Это право относится к каждому этапу лечения;

8. на соблюдение стандартов качества, то есть право на доступность качественного медицинского обслуживания на основе спецификации и в строгом соответствии со стандартами;

9. на безопасность, то есть право на свободу от вреда, причиненного ненадлежащим функционированием систем здравоохранения, халатностью и ошибками медицинских работников, а также право на доступность медицинских услуг и лечебных процедур, отвечающих высоким стандартам безопасности;

10. на инновации, то есть право на доступность медицинских инноваций, включая диагностические процедуры, в соответствии с международными стандартами и независимо от экономических или финансовых соображений;

11. на предупреждение по возможности страданий и боли, то есть право избегать страданий и боли на каждом этапе своего заболевания;

12 . на индивидуальный подход к лечению, то есть право на диагностические или лечебные программы, максимально адаптированные к его личным потребностям;

13. на подачу жалобы, то есть право жаловаться и получать ответ или иной обратной связи в случае причинения пациенту вреда;

14. на компенсацию, то есть право на получение в течение разумно короткого срока достаточной компенсации в случае причинения ему физического или морального и психологического вреда действиями медицинского учреждения.

Каждая национальная система здравоохранения в странах ЕС демонстрирует специфическую, отличающуюся от других, модель обеспечения прав пациентов. Но рассматриваемая Хартия в любом случае усиливает степень защиты прав пациентов в различных национальных контекстах и может служить инструментом гармонизации национальных систем здравоохранения по соблюдению прав пациентов.

Ключевыми международными документами о правах пациентов является Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе ( 1994) и Лиссабонская декларация о правах пациента (1981, изменения и дополнения 1995). Указанные акты содержат те международно – правовые стандарты, которые неукоснительно нужно соблюдать при отечественном нормотворчестве, с учетом национальных особенностей правовой системы. Предложенные украинские проекты в этой сфере, к сожалению, имеют много неточностей в понятийно – терминологическом аппарате, наблюдается неоднозначность в толковании понятий и обрисовке структуры и содержания прав пациентов и т.п. В проектах также не прослеживается исчерпаемость в отражении всех возможностей пациентов, входящих в структуру права на охрану здоровья как общесоциального явления. В частности, целесообразно было бы закрепить право на санитарное просвещение, которое предусмотрено Лиссабонской декларацией, и призвано помочь лицу сделать обоснованный выбор в отношении своего здоровья и медицинской помощи, предоставляемой задачей такого образования является информирование о здоровом образе жизни и методы предупреждения и выявления заболеваний на ранних стадиях. Особую роль профилактике заболеваний, оказанию консультативных и образовательных услуг отводит Европейская социальная хартия ( ст. 11). Кроме международно – правовых стандартов, обращаем внимание на законодательство Украины, в частности Основной Закон государства (ч. 2 ст . 49), Концепцию развития здравоохранения населения Украины (п. 6), Межотраслевую комплексную программу “Здоровье нации ” на 2002 -2011 года ( стр. 2), где предусмотрена разработка и внедрение программ, направленных на пропаганду, формирование и поощрение здорового образа жизни.

Интересно будет проанализировать более подробно некоторые из прав пациентов.

Свободный выбор врача и лечебного учреждения. В соответствии со ст. 38 Основ законодательства Украины о здравоохранении каждый пациент, достигший четырнадцати лет и который обратился за предоставлением ему медицинской помощи, имеет право свободного выбора врача, если последний может предложить свои услуги, и выбор методов лечения согласно его рекомендациям. Пациент имеет право, когда это оправдано его состоянием, быть принятым в любом государственном лечебно – профилактическом учреждении по своему выбору, если это учреждение имеет возможность обеспечить соответствующее лечение. Эта же возможность закреплена и в п. “д” ст.6 Основ, где гарантировано право на квалифицированную медико – санитарную помощь, включая свободный выбор врача, выбор методов лечения согласно его рекомендациям и учреждения здравоохранения. Кроме этого, в Основах ( ст. 34 ) предусмотрено право пациента выбирать лечащего врача, требовать замены врача. Также законодательно установлено и право больных на лечение за границей в случае необходимости представления того или иного вида медицинской помощи больному и невозможности ее представления в учреждениях здравоохранения Украины.

Важность этого права объясняется следующими основными обстоятельствами:

1. является отражением конституционно гарантированных прав и свобод человека в различных сферах жизнедеятельности;

2. предоставляет пациенту право лечиться у специалиста, которому он больше доверяет;

3. свидетельствует о возможности получать медицинскую помощь в лечебном учреждении с лучшей современной аппаратурой;

4. является мощным морально -этическим фактором, поскольку не “привязывает ” пациента к одному врачу, с которым не достигнуто терапевтического сотрудничества, и лечебно – профилактическому учреждению, который не оборудован современной аппаратурой.

Право пациента на выбор врача и медицинского учреждения, к сожалению, не в полной мере и не одинаково реализуется на всей территории Украины. По основных медицинских вмешательствах, которые не требуют высокотехнологичной аппаратуры, ситуация понятна – пациенты независимо от внешних факторов (социального состояния, места жительства и др.) имеют возможность реализации права на выбор врача. В то же время небольшое количество лечебных учреждений, осуществляющих высокоспециализированную дорогостоящую медицинскую помощь, что сочетается с узким кругом специалистов в области высоких медицинских технологии, свидетельствуют об ограничении в праве на выбор врача в подобных случаях. Дополнительный фактор – отсутствие четкой системы информирования пациентов об учреждениях, где можно получить ту или иную медицинскую помощь, а также о квалификации специалистов, которые ее предоставляют.  Если в условиях больших городов еще уместно говорить о возможности выбора лечебного учреждения, то лица, проживающие в сельской местности, часто лишены такой возможности. Указанные обстоятельства, имеющие место во многих регионах Украины, свидетельствуют о невозможности в настоящее время в полной мере обеспечить реализацию пациентами права на выбор врача и лечебно – профилактического учреждения.

Право на высококачественное медицинское обслуживание.

Любое лицо имеет право на получение качественной медицинской помощи или услуги без каких-либо ограничений. Предоставление такой помощи должно проводиться исключительно в интересах здоровья пациента врачом, который, по мнению пациента, имеет право принимать профессиональные медицинские и этические решения независимо от постороннего влияния.

 

Лечение пациентов в Украине должно проводиться в соответствии с общепринятыми медицинскими принципами с учетом рекомендаций Протоколов и Стандартов оказания медицинской помощи по любой специальности.

Чуткое отношение, действия и помыслы, основанные на принципах общечеловеческой морали, со стороны медицинских и фармацевтических работников. На первый взгляд, кажется, что такое право пациента имеет весьма небольшое отношение к истинно правовым категориям, поскольку довольно трудно регламентировать уважение и гуманность и определить критерии уважительного и гуманного отношения. Действительно, описываемые явления имеют большую степень относительности к морально-этическим нормам, которые изучаются в ракурсе врачебной этики, деонтологии и биоэтики. Под почтительностью и гуманностью медиков до пациентов понимают уважение к пациенту как личности, которая в связи с заболеванием испытывает определенные трудности, а также сочувствие и человечность к каждому пациенту, позволяя последнему почувствовать, что причина обращения за медицинской помощью близка и понятна врачу и он сделает все возможное, чтобы помочь пациенту. Вместе с тем необходимо отметить, что нарушения в этой области важны как сами по себе, так и как первооснова для дальнейших нарушений законодательства о здравоохранении. Также важно учитывать и  уровни социального регулирования медицинской деятельности, при которых важное  значение имеет соблюдение норм врачебной этики, деонтологии, биоэтики.

Допуск к пациенту, который находится на стационарном лечении в учреждении здравоохранения, других медицинских работников. Реальность нахождения пациента в стационарных условиях нередко свидетельствует о сомнениях в правильности лечения. Кроме реализации права на выбор врача, пациент имеет возможность инициировать проведение консилиума или консультации других специалистов. Это право в значительной степени расширяет законные возможности человека на качественную диагностику и лечение. Следует отметить, что этому праву пациента корреспондирует обязанность лечащего врача и должностных лиц медицинского учреждения ( заведующий отделением, главный врач) организовать проведение консилиума или консультации. Конечно же, обстоятельствами, которые делают невозможной реализацию такого права пациента, является отсутствие в этом учреждении (населенном пункте) других специалистов ( что не редкость в сельской местности ) и невозможность собрать консилиум (в условиях, скажем, фельдшерско – акушерского пункта). Устранение этих недостатков является задачей государства и общества.

Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, является важным правом пациента.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие лица. В случаях, когда состояние человека не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложное, есть реальная угроза жизни больного, согласие больного или его законного представителя на медицинское вмешательство не требуется. В Украине на законодательном уровне не определено, кто будет решать вопрос о его проведении в пользу лица в таких условиях.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 14 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после предоставления им сведений о состоянии здоровья пациента, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогноз, методах лечения, связанным с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст. 43 Основ законодательства Украины о здравоохранении). Детальное раскрытие правовой основы согласия отражены в этом учебнике в главе, посвященной информированном согласии на медицинское вмешательство.

Отказ от медицинского вмешательства. Основные проблемы, возникающие в практике работы лечебно – профилактических учреждений в случаях отказа пациентов от медицинского вмешательства, сводятся к решению дилеммы между профессиональной необходимостью оказания медицинской помощи и нарушением прав пациента в случае предоставления ее без согласия лица. При этом в ракурсе изучения медицинского права следует учитывать следующие обстоятельства:

– Отказ от медицинского вмешательства является таким же законным правом пациента, как и его согласие на медицинское вмешательство;

– Врач имеет право взять от пациента письменное подтверждение отказа, а в случае невозможности ее получить – засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей;

– Нередко такой отказ приводит к тяжелым последствиям для состояния здоровья пациента.

Как пример, можно привести лечение лиц, сторонников религиозного течения Свидетелей Иеговы. Один из принципов этого направления религии – неприятие любых манипуляций с чужой кровью. В связи с этим переливание крови как необходимой жизненно важной процедуры при ряде заболеваний не может быть осуществлено из-за отказа таких пациентов. Практике уже известны случаи резкого ухудшения здоровья из-за отказа от такого медицинского вмешательства.

Нормативно – правовая база в сфере здравоохранения предусматривает, что пациент или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства. В частности, в п. 4 ст. 284 Гражданского кодекса Украины и ч. 4 ст. 43 Основ законодательства Украины о здравоохранении закреплено, что совершеннолетнее дееспособное физическое лицо, которое осознает значение своих действий и может руководить ими, имеет право отказаться от лечения. Основы законодательства Украины о здравоохранении определяют, что в случае, когда отсутствие согласия может привести к тяжелым для пациента последствиям, врач обязан ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право взять с него письменное подтверждение, а при невозможности его получения – засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей (ч. З ст . 43 Основ). Кроме этого, ч. 5 ст. 43 Основ предусматривает, что в случае, когда отказ дает законный представитель пациента и он может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен сообщить об этом орган опеки и попечительства.

Эти положения не абсолютны. В соответствии с п. 5 ст. 284 ГК Украины и ч. 2 ст . 43 Основ в неотложных случаях согласие на медицинское вмешательство не требуется. Закон не содержит перечня неотложных экстремальных случаев, которые представляют реальную угрозу жизни больного, дают врачу право оперировать и применять сложные методы диагностики без согласия самого больного или его законных представителей. Практика медицинской деятельности указывает, что такие случаи охватываются неотложной (ургентной ) хирургией. По мнению ученых: ” Неотложная хирургия … это означает, что ее нельзя отложить, что хирургическое вмешательство осуществляется с приветственными, жизненными, абсолютными показателями, без операции неизбежно наступит смерть больного, а операция дает шанс на спасение, особенно, когда она проведена своевременно”.

Закон закрепляет право врача без согласия проводить медицинское вмешательство, но только в исключительных случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного. В данном случае речь идет лишь о так называемых жизненных показателях для сложных диагностических процедур, которые сами по себе могут быть опасными для жизни и для проведения хирургических операций. Реанимационные мероприятия при терминальных состояниях являются высшей степенью ургенции и всегда подпадают под действие в условиях крайней необходимости, при условии соблюдения требований закона.

Действия врача в ургентных случаях являются действиями в условиях крайней необходимости, которая возникает при наличии реальной опасности, которая угрожает жизни больного и не может быть устранена никакими другими средствами, кроме операции. Состояние крайней необходимости имеет место при определенных условиях, а именно:

– Когда опасность для жизни человека действительно является реальной, а не возможной. Поэтому, когда применяется так называемая ” плановая ” операция как один из возможных методов лечения, то в таких случаях речь не может идти о крайней необходимости;

– Опасность, которая угрожает жизни, не может быть ликвидирована другими средствами, кроме оперативного вмешательства;

– Вред, причиняемый при хирургическом вмешательстве, должен быть менее опасным для больного, чем вред, порожденный патологическим процессом или травмой, по поводу которой и происходило хирургическое вмешательство.

Право на получение информации и конфиденциальности. Информация о состоянии здоровья пациента относится к так называемой «чувствительной » информации, то есть ее разглашение может повлечь тяжкие последствия для жизни и здоровья человека. Поэтому такая информация является конфиденциальной и охраняемой законом ( врачебная тайна ) даже после смерти человека. В исключительных случаях потомки могут получить право доступа к информации, касающейся риска наследственных заболеваний. 

Конфиденциальная информация может быть разглашена только в случае, если пациент даст прямое согласие или такое разглашение прямо предусмотрено законом.

Международные нормативные документы предусматривают передачу медицинской конфиденциальной информации другим учреждениям здравоохранения исключительно по мере необходимости, если пациент не дал прямого согласия. Однако, действующим законодательством Украины не предусмотрено такой передачи.

Пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья, представленную в понятной пациенту форме. По желанию пациента информация о состоянии его здоровья может не предоставляться пациенту. О таком волеизъявления пациента необходимо сделать соответствующую запись в первичной медицинской документации.

 В исключительных случаях информация может быть скрыта от пациента при наличии достаточных оснований для предположения, что такая информация создаст серьезную угрозу его жизни или здоровью. Пациент имеет право выбирать лицо – своего представителя, – которому следует сообщать сведения о состоянии здоровья пациента.

 

Право на санитарное просвещение.

Каждый имеет право на санитарное просвещение, что поможет ему сделать обоснованный выбор в отношении своего здоровья и медицинских услуг. Задачей образования является сообщение информации о здоровом образе жизни и методах предупреждения и выявления заболеваний на ранних стадиях.

На наш взгляд, не медицинские работники лично должны проводить санитарное просвещение населения.  Внедрение государственных программ обеспечит широкую информированность населения с формированием правосознания. В процессе информирования населения должно быть акцентировано внимание граждан на персональную ответственность каждого за свое здоровье.

 

Право на поддержку и защиту.

Пациент имеет право воспользоваться духовной или моральной поддержкой, включая помощь служителя любой религиозной конфессии, или отклонить ее.

Защиту нарушенных прав пациент может совершать самостоятельно или с привлечением специалистов.

 

Возмещение вреда в случае причинения  его здоровью при оказании медицинской помощи. Как известно, медицинская деятельность наряду с положительным влиянием может включать в себя также и потенциально агрессивный фактор, способный нанести вред здоровью человека. Под реализацией указанного права пациента понимается, что в случае некачественного оказания медицинской помощи пациент имеет право требовать возмещения вреда.

Пункт “и ” ст. 6 Основ законодательства Украины об охране здоровья граждан предусматривает право на возмещение вреда, причиненного здоровью. В ст. 8 Основ указано, что государство признает право каждого гражданина Украины на здравоохранение и обеспечивает его защиту. Закон закрепляет и право на судебную защиту права человека на охрану здоровья. Следует указать, что возмещение вреда не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с национальным законодательством.

Вред может быть материальным и моральным. В соответствии со ст. 22 Гражданского кодекса Украины ( “Возмещение убытков и другие способы возмещения имущественного вреда” ) лицо, которому причинен ущерб в результате нарушения его гражданского права, имеет право на его возмещение. Убытками являются:

потери, которые лицо понесло в связи с уничтожением или повреждением вещи, а также потери, которые лицо понесло или должно понести для восстановления своего нарушенного права (реальные убытки);

доходы, которые лицо могло бы реально получить при обычных обстоятельствах, если бы его право не было нарушено ( упущенная выгода).

Статья 23 Гражданского кодекса Украины (“Возмещение морального ущерба” ) гарантирует лицу право на возмещение морального вреда, причиненного вследствие нарушения его прав. Моральный вред заключается:

1. в физической боли и страданиях, которые физическое лицо испытало в связи с увечьем или иным повреждением здоровья;

2. в душевных страданиях, которые физическое лицо испытало в связи с противоправным поведением относительно него самого, членов его семьи или близких родственников;

3. в душевных страданиях, которые физическое лицо испытало в связи с уничтожением или повреждением его имущества;

4. в унижении чести, достоинства, а также деловой репутации физического или юридического лица.

Моральный вред возмещается деньгами, другим имуществом или другим способом. Размер денежного возмещения морального вреда определяется судом в зависимости от характера правонарушения, глубины физических и душевных страданий, ухудшения способностей пострадавшего или лишения его возможности их реализации, степени вины лица, нанесшего моральный ущерб, если вина является основанием для возмещения, а также с учетом других обстоятельств, которые имеют существенное значение. При определении размера возмещения учитываются требования разумности и справедливости.

Согласно Методическим рекомендациям по возмещению морального вреда, утвержденным Письмом Министерства юстиции Украины от 13 мая 2004 года, учитывается состояние здоровья потерпевшего, тяжесть вынужденных изменений в его жизненных и производственных отношениях, степень снижения престижа, деловой репутации, время и усилия, необходимые для восстановления прежнего состояния. Моральный ущерб нельзя возместить в полном объеме, поскольку нет (и не может быть) точных критериев имущественного выражения душевной боли, спокойствия, чести, достоинства личности. Любая компенсация морального вреда не может быть адекватной действительным страданиям, поэтому любой ее размер может иметь чисто условное выражение. В любом случае размер возмещения должен быть адекватным нанесенному моральному вреду.

Допуск к пациенту членов семьи, опекуна, попечителя, адвоката или нотариуса. Указанное право является прямым следствием и обеспечено конституционно определенным правом на получение квалифицированной правовой помощи (ст. 59 Конституции Украины). Построение демократического правового государства, которое осуществляется в Украине в последнее десятилетие, предусматривает особое внимание к правовой защите лиц. В сфере медицинской деятельности это предполагает возможность пользоваться услугами адвокатов, законных представителей на всех этапах лечения, начиная от вопросов необходимости госпитализации, включая назначенное лечение, и заканчивая необходимостью отстаивать права и законные интересы пациентов в суде.

Особенности современного состояния адвокатской деятельности в сфере здравоохранения подразумевают высокую степень востребованности лиц, имеющих двойное – медицинское и юридическое – образование. В то же время нельзя обходить вниманием и важность совершенствования преподавания медицинского права как в юридических, так и в медицинских вузах.

Необходимо знать, что с позиций современного законодательства законными представителями пациента могут быть опекуны и попечители, родители, приемные родители, усыновители, представители администраций учреждений социальной защиты населения, органов опеки и попечительства.

К проблемным вопросам, не решенным до конца в отечественном законодательстве, относятся вопросы обеспечения реализации права пациента на допуск адвоката и законного представителя в случае, когда пациент по состоянию своего здоровья не имеет возможности напрямую контактировать со своими представителями. Такое положение может возникать в случае инфекционных заболеваний, тяжелого состояния, когда лишние контакты противопоказаны с медицинской точки зрения. В таком случае необходимо ориентироваться на предложение об оборудовании и первоначальное проектирование для таких пациентов специальных мест для контакта с адвокатами и законными представителями, например, через стекло и с помощью телефонной трубки.

Допуск священнослужителя к пациенту, который находится на стационарном лечении в учреждениях здравоохранения, для отправления богослужения и религиозного обряда. Конституция Украины в ст.35 гарантирует каждому свободу мировоззрения и вероисповедания, включая свободу исповедовать любую религию или не исповедовать никакой, беспрепятственно отправлять единолично или коллективно религиозные культы и ритуальные обряды, вести религиозную деятельность. Закону Украины “О свободе совести и религиозных организациях” от 23 апреля 1991 содержит положения, согласно которым:

– Каждому гражданину в Украине гарантируется право на свободу совести. Это право включает свободу иметь, принимать и менять религию или убеждения по своему выбору и свободу единолично или совместно с другими исповедовать любую религию или не исповедовать никакой, отправлять религиозные культы, открыто выражать и свободно распространять свои религиозные или атеистические убеждения;

– Украина является светским государством;

– Подтверждается равноправие граждан независимо от их отношения к религии;

– Важно способствовать достижению взаимопонимания, терпимости и уважения в вопросах свободы совести и свободы вероисповедания.

В разные периоды развития нашей страны наблюдались неодинаковы взаимоотношения государства и церкви. Сегодняшняя страница истории наглядно показывает, насколько может быть значительной роль религии в жизни общества, в частности в вопросах духовного и нравственного воспитания молодежи, в патриотическом настроении военнослужащих, в поддержке больных. По этой причине следует приветствовать появление в ряде лечебно – профилактических учреждений комнат для молитв, где все желающие могут реализовать свою потребность в отправлении богослужений и религиозных обрядов.

2.Права пациента в отдельных направлениях медицинской деятельности.

Наряду с общими правами пациентов, которые присущи всем лицам, которые получают медицинскую помощь, существует определенный перечень прав пациентов, которым непосредственно осуществляется определенный вид медицинской помощи. Речь идет о таких направлениях медицинской деятельности, как трансплантология, психиатрия, иммунопрофилактика, предупреждения распространения туберкулеза и заболеваний BИJI – инфекцией, клинические испытания лекарственных средств. Специфика указанных направлений медицинской деятельности делает обоснованным принятие норм права, адекватно отражающих правовой статус лиц, получающих такого вида медицинскую помощь. В противном случае, если права пациентов в этих разделах медицины обеспечивались общими нормами законодательства, результативность и качество защиты таких прав были бы на порядок ниже.

 

Трансплантология. Стремительное развитие такого направления медицины как трансплантация органов и других анатомических материалов человека как реальная помощь больным людям поставил перед обществом ряд правовых проблем, которые полностью не удается решить и в настоящее время. Принципиально можно выделить два вида пациентов в каждом случае соединения: донор ( человек, отдающий орган или ткань ) и реципиент (больной , которому пересаживается орган или ткань). Когда речь идет о трансплантации с использованием трупных органов и тканей, с позиций права имеются в виду необходимость соблюдения действующего законодательства относительно констатации смерти мозга донора, длительность проведения реанимационных мероприятий и др., о чем говорится в соответствующем разделе учебника. Когда же имеет место пересадка с использованием донора живого человека, на первый план выходят вопросы соблюдения прав донора и реципиента как пациентов в сфере трансплантации. Ключевым нормативным правовым актом в системе юридического обеспечения трансплантологии является Закон Украины 16 июля 1999 г. “О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку “, который в ст . 22 содержит положения, касающиеся прав донора.

Лицо, давшее согласие стать донором , и живой донор , имеет право:

– Отказаться от данного ею ранее на это согласия;

– На обязательное государственное страхование на случай смерти донора, заражения его инфекционной болезнью, возникновения у него других болезней или расстройств здоровья в связи с выполнением донорской функции;

– Возмещение вреда, причиненного в связи с выполнением им донорской функции с учетом дополнительных расходов на лечение, усиленное питание и другие мероприятия, направленные на его социально – трудовую и профессиональную реабилитацию.

Законодатель не содержит прямых указаний относительно прав реципиента. Но анализ Закона ” О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку ” дает возможность выделить следующие специальные права, которыми наделен реципиент перед проведением операции, направленной на пересадку ему необходимого органа или ткани:

– На трансплантацию как метод лечения при наличии медицинских показаний, когда устранение опасности для жизни или восстановления здоровья другими методами лечения невозможно;

– Согласие и объективное информирование об этом методе лечения;

– Отказ от применения трансплантации как метода лечения.

Реальность такова, что для реципиента пересадка является часто последней надеждой на спасение жизни и улучшения здоровья. Учитывая приведенное, мысль о необязательности акцентирования внимания на правах пациентов должна быть опровергнута, поскольку именно в таких кризисных моментах права и законные интересы пациентов, участвующих в трансплантации должны быть соблюдены.

Психиатрия. Статистические данные свидетельствуют, что количество лиц, имеющих те или иные отклонения в состоянии психического здоровья, в нашей стране за последнее десятилетие значительно возросла. Основная причина этого – экономические и социально-политические изменения, которые негативно повлияли на психическое здоровье определенной части населения. Нельзя не упомянуть экологический фактор, связь которого с возможностью возникновения психических расстройств также доказана. Ключевые особенности правового регулирования в сфере психиатрии освещены в соответствующей главе учебника, где также содержатся сведения о правах пациентов в области оказания психиатрической помощи. Прежде всего необходимо указать, что комплексное понятие психиатрической помощи включает в себя:

1. обследование состояния психического здоровья лиц;

2. профилактику, диагностику психических расстройств;

3. лечение, наблюдение, уход и медико – социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Любой из перечисленных вариантов оказания психиатрической помощи свидетельствует о правовом статусе пациента и необходимости соблюдения его прав. Нормативно – правовая база в области психиатрической помощи, представленная Законом Украины “О психиатрической помощи ” от 22 февраля 2000 p., содержит положения о правах:

а) лиц, которым оказывается психиатрическая помощь;

б) лиц во время пребывания в психиатрическом учреждении.

Лица, которым оказывается психиатрическая помощь, имеют право на:

– уважительное и гуманное отношение к ним, исключающее унижение чести и достоинства человека;

– получение информации о своих правах, связанные с оказанием психиатрической помощи;

– получение психиатрической и социальной помощи в условиях, соответствующих требованиям санитарного законодательства;

– отказ от предоставления психиатрической помощи, за исключением случаев ее предоставления в принудительном порядке, предусмотренном законом;

– все виды медико – санитарной помощи (в том числе санаторно – курортное лечение ) по медицинским показаниям;

– получение психиатрической помощи в наименее ограниченных, в соответствии с их психическим состоянием, условиях, если возможно, по месту жительства этих лиц, членов их семьи, других родственников или законных представителей;

– содержание в психиатрическом учреждении только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

– предварительное согласие или отказ в любое время от применения новых методов диагностики и лечения и лекарственных средств или от участия в учебном процессе;

– безопасность оказания психиатрической помощи;

– бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения, а также бесплатное или на льготных условиях обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины;

– бесплатную юридическую помощь по вопросам, связанным с предоставлением им психиатрической помощи;

– альтернативное, по собственному желанию, психиатрическое освидетельствование и привлечение к участию в работе комиссии врачей – психиатров по вопросам оказания психиатрической помощи любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, по согласованию с ним;

– сохранение права на жилое помещение по месту их постоянного проживания в течение времени предоставления им стационарной психиатрической помощи;

– непосредственное участие в судебных заседаниях при решении вопросов, связанных с предоставлением им психиатрической помощи и ограничением в связи с этим их прав;

– возмещение причиненного им ущерба или вреда их имуществу вследствие незаконного помещения в психиатрическое учреждение или психоневрологическое учреждение для социальной защиты или специального обучения или вследствие необеспечения безопасных условий оказания психиатрической помощи или разглашение конфиденциальных сведений о состоянии психического здоровья и оказания психиатрической помощи;

– получение вознаграждения за фактически выполненную работу наравне с другими гражданами.

Вторая составная часть – права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Все пациенты во время пребывания в стационаре имеют право на:

– общение с другими лицами, в том числе с адвокатом или другим законным представителем, без присутствия посторонних лиц в соответствии с правилами внутреннего распорядка психиатрического учреждения;

– сообщение  лица по своему выбору о предоставлении им психиатрической помощи;

– обеспечение тайны переписки при отправке и получении любой корреспонденции;

– доступ к средствам массовой информации;

– досуг, занятия творческой деятельностью;

– отправление религиозных обрядов, соблюдение религиозных канонов;

– обращение непосредственно к руководителю или заведующему отделением психиатрического учреждения по вопросам оказания психиатрической помощи, выписки из психиатрического учреждения и соблюдения прав, предусмотренных настоящим Законом;

– помощь по общеобязательному государственному социальному страхованию или пенсия согласно законодательству.

У лиц, которые пребывают в психиатрическом учреждении есть также права, которые по решению врача-психиатра (комиссии врачей – психиатров ) в интересах защиты их здоровья или безопасности, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц могут быть ограничены:

– принимать посетителей наедине;

– приобретать и использовать предметы повседневного обихода;

– находиться в одиночестве.

С позиций медицинского права важно осознавать, что степень несвободы человека, находящегося на лечении в психиатрическом медицинском учреждении, достаточно велика. Именно этим объясняются отдельные случаи использования психиатрии в советское время в немедицинских целях. Те права, которые законодательно определены для пациентов психиатрических стационаров, являются отражением стремления к уравниванию правового статуса пациента с обычным соматическим (телесным) заболеванием с заболеванием психической сферы. В том же ракурсе необходимо рассматривать возможность создания службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые решают с администрацией психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы законодательной и исполнительной власти, прокуратуры или суда.

Иммунопрофилактика. Известный постулат советского времени, сохранивший свое значение и в настоящее время, согласно которому государству лучше активизировать выделение денежных средств на профилактику, чем на лечение, имеет непосредственное отношение к иммунопрофилактике. Иммунопрофилактика инфекционных болезней – это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок. В свою очередь профилактические прививки – это введение в организм человека медицинских иммуно-биологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Следует отметить, что история правового регулирования медицинской деятельности в Украине наглядно показывает, что в условиях земской медицины именно система профилактических мероприятий обеспечивала борьбу с эпидемиями инфекционных болезней – основной причиной смертности того времени. Например, созданы в 1868 г. должностные инструкции для врачей содержали требования о том, что при первом информировании о каком-либо инфекционном заболевании  медик должен немедленно принять указанные законом меры, сообщить учреждению и уездному врачу.

Современное законодательство, учитывая богатый исторический опыт, в достаточной степени регулирует вопросы иммунопрофилактики. Этому вопросу посвящен Закон Украины от 6 апреля 2000 ” О защите населения от инфекционных болезней”. Построение демократического государства потребовала усиления внимания к соблюдению прав пациентов при проведении иммунопрофилактики. Профилактические прививки проводятся после медицинского осмотра лица в случае отсутствия у него соответствующих медицинских противопоказаний. Совершеннолетним дееспособным гражданам профилактические прививки проводятся при их согласии после предоставления объективной информации о прививке, последствия отказа от них и возможных поствакцинальных осложнениях. Лицам, не достигшим пятнадцатилетнего возраста или которые признаны в установленном законом порядке недееспособными, профилактические прививки проводятся при согласии их объективно информированных родителей или других законных представителей. Лицам в возрасте от пятнадцати до восемнадцати лет или признанным судом ограниченно дееспособными профилактические прививки проводятся при их согласии после предоставления объективной информации и по согласию объективно информированных родителей или других законных представителей этих лиц. Если лицо и (или) его законные представители отказываются от обязательных профилактических прививок, врач имеет право взять у них соответствующее письменное подтверждение, а в случае отказа дать такое подтверждение – засвидетельствовать это актом в присутствии свидетелей.

Следует указать, что отказ от профилактических прививок имеет весьма важное значение с позиций свободы выбора человека. Однако закрепление этого права привело к тому, что многие граждане, по тем или иным причинам те, что ведут антисоциальный образ жизни, бродяжничество, не имеют определенного местожительства, не прививаются, что нередко вызывает повышенное распространение инфекционных заболеваний. К ним можно отнести детей, не посещающих школы (в частности беспризорных), количество которых за последнее время значительно возросла. В то же время необходимо отметить, что этот вопрос в меньшей степени медико – правовой, в большей – социальный. Учитывая наличие права на отказ от профилактических прививок, нормативная база содержит положения, которые делают такой отказ как основание для ограничения других прав и свобод лиц.

 Отсутствие профилактических прививок влечет:

– Запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами или международными договорами Украины требует конкретных профилактических прививок;

– Отказ в приеме граждан в воспитательные, учебные, оздоровительные и другие детские учреждения;

– Отстранение от работы работников отдельных профессий, производств и организаций,  деятельность которых может привести к заражению этих работников и ( или) распространение ими инфекционных болезней. Приказом Министерства здравоохранения Украины от 3 ​​февраля 2006 “О порядке проведения профилактических прививок в Украине и контроле качества и обращения иммунобиологических препаратов” определен перечень таких работ. Вакцинации подлежат:

1. Персонал пунктов, предприятий по заготовке шкур промышленых животных, их первичной переработки:

– Работники овоще -, зернохранилищ, сахарных заводов, элеваторов;

– Охотники, лесники, мелиораторы;

– Медицинский персонал лабораторий отделов особо опасных инфекций, противочумных учреждений, работающие с живыми культурами туляремии или зараженным материалом;

– Другие.

2. Работники животноводческих хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу независимо от формы собственности:

– Работники мясокомбинатов, убойных пунктов и других предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства, в которые поступают сельскохозяйственные животные или сырье животного происхождения из хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу;

– Ветеринарные работники, работающие с живыми культурами бруцелл или зараженным материалом, а также обслуживают хозяйства, неблагополучные по бруцеллезу;

– Другие.

3. Медицинские работники лабораторий отделов особо опасных инфекций СЭС и ветеринарные работники лабораторий ветеринарной медицины, работающие с живыми культурами сибирской язвы или зараженным материалом, другие.

4. Работники водопроводно-канализационной сети, другие.

5. Группы медицинского риска (высокая вероятность клинических осложнений гриппа):

– Лица с хроническими заболеваниями (дыхательной и сердечно – сосудистой систем, почек, обмена веществ);

– Лица старше 60 лет;

– Лица, находящиеся в специализированных коллективах ( интернатах, домах престарелых, домах ребенка и т.п.).

6. Группы эпидемического риска ( высокая вероятность инфицирования гриппом):

– Дети дошкольного возраста, школьники, подростки, студенты средних и высших учебных заведений;

– Персонал медицинских учреждений;

– Персонал дошкольных, средних и других учебных заведений, интернатов, домов ребенка и престарелых и т.д.;

– Рабочие сферы услуг, торговли, транспорта, военные, а также лица, находящиеся в контакте с большим количеством людей;

– Персонал предприятий, учреждений, организаций (с целью предотвращения вспышек).

Предупреждение распространения туберкулеза. Это направление медицинской деятельности логически вытекает из иммунопрофилактики, поскольку туберкулез – одно из наиболее показательных инфекционных заболеваний, игнорирование необходимости борьбы с которым приводит к наиболее неблагоприятным последствиям для большого количества людей. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется 8,9 миллиона больных туберкулезом, от которого умирает 1,7 миллиона человек. Эта болезнь занимает первое место в структуре смертности от инфекционных и паразитарных болезней.

Эпидемия туберкулеза в Украине началась в 1995 году. Каждый час регистрируется четыре новых случая заболевания и один случай смерти, что указано в Законе Украины от 8 февраля 2007 г. ” Общегосударственная программа противодействия заболеванию туберкулезом в 2007-2011 годах”. В течение последних 15 лет показатель заболеваемости туберкулезом увеличился в 2,4 раза. Такая ситуация обусловлена ​​социально – экономическими и медицинскими факторами, в частности снижением уровня жизни населения и наличием значительного количества больных лиц, находящихся в местах лишения свободы, недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий, недостатком квалифицированных медицинских работников, распространением химиорезистентного туберкулеза и ВИЧ -инфекции.

В контексте прав пациентов в этом направлении медицинской деятельности необходимо отметить, что Закон Украины от 5 июля 2001 “О борьбе с заболеванием туберкулезом” не содержит статьи, которая бы четко регламентировала права лиц, больных туберкулезом. Анализ Закона дает возможность выделить такие права пациентов больных туберкулезом:

1. Лечебно – профилактическая помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и научных учреждениях, медицинский (диспансерный) надзор, а также санаторно-курортное лечение в специализированных противотуберкулезных санаториях предоставляются бесплатно.

2. Во время лечения бесперебойно и бесплатно обеспечиваются противо туберкулезными препаратами в количестве и ассортименте, установленных центральным органом исполнительной власти в области здравоохранения в стандарте лечения больных туберкулезом.

3. Больные заразными формами туберкулеза, проживающие в общежитиях, а также в одной комнате вместе с другими членами семьи или в перенаселенных квартирах, имеют право на первоочередное получение жилья в порядке, установленном законодательством.

4. Больные активной формой туберкулеза  дети и подростки, инфицированные микобактериями туберкулеза, при лечении в противотуберкулезных стационарах и санаториях бесплатно обеспечиваются питанием по повышенным нормам.

5. Впервые выявленным больным активной формой туберкулеза и больным с рецидивом туберкулеза листок нетрудоспособности может выдаваться на весь определенный врачом период проведения основного курса лечения. По заключению медико-социальной экспертной комиссии листок нетрудоспособности указанным лицам может быть продлен, но не более, чем на 10 месяцев со дня начала основного курса лечения. На весь период лечения больного туберкулезом за ним сохраняется место работы.

6. Собственник или уполномоченный им орган предприятия, учреждения, организации всех форм собственности не имеет права уволить работника в связи с его заболеванием туберкулезом, кроме случаев, когда такие лица могут быть признаны временно или постоянно непригодными.

Предупреждение распространения BИJI -инфекции. Невозможность лечения даже с помощью современного арсенала средств является основной причиной необходимости повышенного внимания к вопросам СПИДа. Задача государства в целом и законодателя в частности, заключается в создании условий, при которых снижается вероятность возникновения новых случаев заболевания. Нельзя забывать при этом, что в контексте медицинского права, как и права вообще, права и свободы человека превалируют над интересами государства. Это ключевой фактор при освещении прав BИJI – инфицированных больных, которые являются пациентами. Закон Украины от 12 декабря 1991 г. “О предотвращении заболевания на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД ) и социальной защите населения” предусматривает наличие таких прав лиц, у которых выявлена ​​ВИЧ – инфекция:

1. Сведения о результатах медицинского осмотра, наличие или отсутствие ВИЧ -инфекции у лица, которое прошло медицинский осмотр, являются конфиденциальными и составляют врачебную тайну. Передача таких сведений разрешается только лицу, которого они касаются, а в случаях, предусмотренных законами Украины, также законным представителям этого лица, учреждениям здравоохранения, органам прокуратуры, следствия, дознания и суда.

2. Возмещение убытков, связанных с ограничением их прав, которое имело место вследствие разглашения информации о факте заражения этих лиц вирусом иммунодефицита человека.

3. Бесплатное обеспечение лекарствами, необходимыми для лечения любого имеющегося у них заболевания, средствами личной профилактики и на психосоциальную поддержку.

4. Бесплатный проезд к месту лечения и обратно за счет лечебного учреждения, выдавшего направление на лечение.

5. Пользование изолированной жилой комнатой.

6. Участие BИJI – инфицированных и больных СПИДом лиц в испытаниях медицинских средств и методов, научном изучении или учебном процессе, фотографировании, видео-и киносъемках проводится только с их согласия.

7. Использование крови и других биологических материалов ВИЧ – инфицированных или больных СПИДом лиц для научных исследований проводится только с их согласия и предусматривает компенсацию в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины.

8. Запрещается отказ в принятии в лечебные учреждения, в оказании медицинской помощи, ущемление других прав лиц на основании того, что они являются ВИЧ -инфицированными или больными СПИДом , а также ущемление прав их родных и близких на этом основании.

9. Неправомерные действия должностных лиц, нарушающих права BИJI – инфицированных и больных СПИДом, их родных и близких, могут быть обжалованы в суд.

10. Лица, заражение которых ВИЧ – инфекцией произошло вследствие выполнения медицинских манипуляций, имеют право на возмещение в судебном порядке причиненного их здоровью вреда за счет виновного лица.

Клинические испытания лекарственных средств. Современное развитие медицины становится невозможным без проведения клинических исследований, направленных на поиск и создание новых лекарственных средств, способных влиять на развитие и лечения того или иного заболевания. С точки зрения юридического обеспечения медицинской деятельности клинические испытания лекарственных средств относятся к одному из видов медицинского експеримента.   Закон Украины от 04 апреля 1996 г. “О лекарственных средствах” в ст.8 определяет права пациентов ( добровольцев ), участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств. К ним относятся:

1. Право на добровольное участие в клинических исследованиях лекарственного средства.

2. Право на письменное (в отличие от привычного медицинского вмешательства ) согласие на участие в клинических исследованиях лекарственного средства пациента или его законного представителя.

3. Право на получение информации:

– По сути и возможным последствиям испытаний;

– Свойств лекарственного средства;

– Его ожидаемой эффективности;

– Степени риска.

4. Право на остановку клинических испытаний лекарственного средства или отдельных его этапов в случае возникновения угрозы здоровью или жизни пациента в связи с их проведением, а также по желанию пациента или его законного представителя.

5. Право на заключение договора о страховании жизни и здоровья пациента (добровольца) в порядке, предусмотренном законодательством.

Важность знания прав пациентов при проведении клинических испытаний лекарственных средств объясняется также значительной коммерческой привлекательностью самой фармацевтической индустрии, где степень доходности достаточно велик. Это потенциально может сказаться на восприятии прав пациента как второстепенного явления. И юристы, и медицинские работники, которые изучают медицинское право, должны четко помнить, что права, свободы и законные интересы пациентов при испытаниях новых лекарственных средств должны быть первичными и, прежде всего, они охраняются законом.

 

3.  Правовое регулирование обязанностей пациента в Украине.

Обозначив перечень прав пациента, необходимо остановиться на обязанностях, вытекающих из норм действующего законодательства, в частности: Конституции Украины, Основ законодательства о здравоохранении, норм санитарного и другого отраслевого законодательства.

Итак, пациент обязан:

• заботиться о своем здоровье и здоровье детей, не вредить здоровью других граждан;

• проявлять в общении с медицинскими работниками уважение и такт;

• сообщать врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения заболевания;

• после предоставления согласия на медицинское вмешательство неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача. В случае отказа от предложенных методов обследования или лечения, подписать Отказ от медицинского вмешательства;

• соблюдать правила внутреннего распорядка лечебного учреждения, где он находится;

• сотрудничать с врачом при получении медицинской помощи;

• немедленно информировать врача об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения;

• немедленно обращаться к врачу при подозрении на наличие, или при наличии заболевания, представляющего опасность массового распространения;

• в предусмотренных законодательством случаях проходить профилактические медицинские осмотры и делать прививки;

• оказывать неотложную помощь другим гражданам, находящимся в угрожающем для их жизни и здоровья состоянии;

• не предпринимать действий, способных нарушить права других пациентов;

• выполнять другие обязанности, предусмотренные законодательством о здравоохранении.

Обратите внимание!

Врач имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, при условии, что это не будет угрожать жизни больного и здоровью населения (ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья).

Юридическая обязанность человека в сфере здравоохранения – это закрепленная в законодательстве и гарантированная государством необходимость определенного поведения человека, которая направлена ​​на обеспечение прав и охраняемых интересов других лиц и / или способствует сохранению, укреплению, развитию и, в случае нарушения, восстановлению максимально достижимого уровня физического и психического состояния собственного организма.

Действующее законодательство Украины о здравоохранении не содержит нормы, которая бы четко регламентировала проблематику обязанностей пациентов. Правовая регламентация этого вопроса выкристаллизовывается в процессе комплексного анализа нормативно-правовой базы в этой области с использованием принципа «право корреспондирует с обязанностью », то есть, если медицинский работник имеет право, то, конечно, пациент – обязанность, и наоборот.

Подробнее об обязанностях пациентов см. на http://healthrights.org.ua/

4.Правовое регулирование профессиональных прав и обязанностей медицинских работников.

Медицинский работник – врач или другое лицо , которое в установленном законодательством порядке получило медицинское образование , что соответствует установленным квалификационным требованиям , работает в учреждении здравоохранения или как самостоятельный субъект предпринимательской деятельности .

Врач – лицо, которое в порядке, установленном законодательством , получило высшее медицинское образование , и право на осуществление профессиональной деятельности ( медицинской практики).

Врач – специалист – врач , который имеет подтвержденную в установленном законодательством порядке специализацию по другим чем « общая практика / семейная медицина » , официально признанных государством врачебным специальностям .

Таким образом , право на занятие медицинской или фармацевтической деятельностью в Украине имеют лица , получившие высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование в Украине , имеющие диплом и специальное звание , на занятия определенными видами деятельности , перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Украины , имеющие также сертификат специалиста и лицензию.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура , ординатура ) или дополнительного образования (повышение квалификации , специализация ), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций , по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья  граждан.

Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку в порядке , установленном МЗ Украины. Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке , установленном Минздравом.

Врачи или провизоры , не работавшие по своей специальности более 3 лет , могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания , проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций .

Лица , получившие медицинскую или фармацевтическую подготовку в иностранных государствах , допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Украины в порядке , установленном Правительством , а также после получения лицензии на занятие определенными Министерством здравоохранения видами деятельности , если иное не предусмотрено международными договорами .

Лица , незаконно занимающиеся медицинской или фармацевтической деятельностью , несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством .

Осуществление профессиональной практики медицинскими работниками непосредственно связано с реализацией конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование. Эффективная организация труда медиков является одним из основных факторов, обеспечивающих охрану здоровья населения и, как следствие, вызывают социальную стабильность в обществе.

В Законе Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении » содержится немалый перечень профессиональных прав медицинских работников, которые целесообразно разделить на общие, то есть те, которые связаны с условиями труда, охраной их здоровья, социальной защитой и т.д., а также специальные, то есть те, что порождаются в процессе оказания медицинской помощи пациентам. Следует помнить о том, что равенство, диспозитивность в отношениях « врач- пациент » базируется на формуле: право одного субъекта медицинских правоотношений корреспондирует с обязанностью другого субъекта. Следовательно,  некоторые права медицинских работников можно определить с контента обязанностей пациентов:

– Право на надлежащие условия профессиональной деятельности

– Право на научных медицинских обществ , профессиональных союзов и других общественных организаций

– Право на судебную защиту

– Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в соответствии со специальностью и квалификации

– Право на повышение квалификации , переподготовку не реже одного раза в пять лет в заведениях и учреждениях

– Право на обязательное страхование медицинских работников за счет владельца заведения здравоохранения в случае причинения вреда их жизни и здоровью при исполнении профессиональных обязанностей в случаях , предусмотренных законодательством

– Право на предоставление информации о пациенте без его согласия или согласия его законного представителя

– Право на отказ от дальнейшего ведения пациента

– Право осуществлять медицинское вмешательство без согласия пациента и / или его законных представителей

– Обязанность оказывать своевременную и квалифицированную медицинскую и лекарственную помощь , способствовать охране и укреплению здоровья людей , предотвращению и лечению заболеваний

– Обязанность безвозмездно оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам при несчастном случае и в других экстремальных ситуациях

– Обязанность распространять научные и медицинские знания среди населения, пропагандировать, в том числе собственным примером, здоровый образ жизни

– Обязанность соблюдать требования профессиональной этики и деонтологии, хранить врачебную тайну

– Обязанность постоянно повышать уровень профессиональных знаний и мастерства

– Обязанность оказывать консультативную помощь своим коллегам и другим работникам здравоохранения

– Обязанность предоставлять пациенту или другим компетентным субъектам медицинскую информацию

Подробнее о правах и обязанностях медицинских работников см. на http://healthrights.org.ua/

Лица, которые учатся в высших учебных медицинских заведениях (Закон Украины « О высшем образовании» от 17.01.2002 , № 20), имеют право на: выбор формы обучения; безопасные и безвредные условия учебы , труда и быта; трудовую деятельность во внеучебное время; дополнительный оплачиваемый отпуск в связи с обучением по основному месту работы, сокращенное рабочее время и другие льготы, предусмотренные законодательством для лиц, совмещающих работу с обучением; пользование учебной, научной, производственной, культурной, спортивной, бытовой, оздоровительной базой высшего учебного заведения, участие в научно -исследовательских , опытно – конструкторских работах , конференциях , симпозиумах , выставках, конкурсах , представление своих работ для публикаций , участие в обсуждении и решении вопросов усовершенствования учебно – воспитательного процесса, научно -исследовательской работы, назначения стипендий, организации досуга, быта, оздоровление, предоставление предложений относительно условий и размеров платы за обучение, участие в объединениях граждан; избрания учебных дисциплин по специальности в пределах, предусмотренных образовательно – профессиональной программой подготовки и рабочим учебным планом , участие в формировании индивидуального учебного плана; моральное и / или материальное поощрение за успехи в учебе и ативное участие в научно -исследовательской работе , защита от любых форм эксплуатации , физического и психического насилия; бесплатное пользование в высших учебных заведениях библиотеками , информационными фондами , услугами учебных, научных, медицинских и других подразделений высшего учебного заведения; каникулярный отпуск продолжительностью не менее восьми календарных недель.

Студенты высших учебных заведений, обучающихся по дневной ( очной ) форме обучения, имеют право на льготный проезд в транспорте , а также на обеспечение общежитием в порядках, установленных Кабинетом Министров Украины.

Студенты высших учебных заведений имеют право на получение стипендий, предназначенных юридическими и физическими лицами, которые направили их на учебу, а также других стипендий в соответствии с законодательством.

Лица, которые учатся в высших учебных заведениях, обязаны: соблюдать законы, устав и правила внутреннего распорядка высшего учебного заведения; выполнять график учебного процесса и требования учебного плана.

Выпускники высших учебных заведений свободны в выборе места работы.

Выпускник высшего учебного заведения, который учился по государственному заказу и которому присвоена квалификация специалиста с высшим образованием определенного образовательно – квалификационного уровня , трудоустраивается на основании направления на работу в соответствии с соглашением, заключенным между заказчиком, руководителем высшего учебного заведения и выпускником.

Если выпускник вуза обучался за средства третьего лица, его трудоустройство осуществляется в соответствии с заключенным между ними соглашением.

 

5.                Соотношение медицинской помощи и медицинской услуги.

При условии формирования социально ориентированного общества и диспозитивности гражданско – правового регулирования в сфере здравоохранения продолжается либерализация частого правового сектора. Эта тенденция нормативного обеспечения положениями ст. 49 Конституции Украины, которая закрепляет право гражданина на бесплатную медицинскую помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и одновременно гарантирует развитие лечебных учреждений всех форм собственности.

Относительно правовой природы отношений по оказанию медицинской помощи, медицинских услуг в научной литературе обосновываются четыре основных позиций. Одни ученые отношения по поводу оказания медицинской помощи считают предметом гражданско – правового регулирования . Сторонники этого подхода свою позицию обосновывают тем, что основанием для предоставления медицинской помощи является договор и этот договор по своей природе цивилистической. Согласно второму подходу, отношения по поводу медицинского обслуживания является административно – правовыми и относятся к области административного права .

Сторонники « медицинского права » предметом этой отрасли признавали комплекс общественных отношений по поводу лечения заболеваний, субъектами которых выступают государственные медицинские учреждения и граждане. Они обосновывали качественное своеобразие этих общественных отношений и признание сущности медицинского права как социального права, в котором есть элемент социального предоставления и которое относится к сфере «медико -социальной помощи». Некоторые ученые рассматривают медицинское право как подотрасль права социального обеспечения, аргументируя этот вывод тесной связью охраны здоровья с государством, а медицинское обслуживание рассматривают как форму государственных социальных гарантий, подобную пенсионному обеспечению.

Последняя позиция основывается на признании права здравоохранения комплексной отраслью права . Тоесть лекарственным правом или правом на охрану здоровья определяется система нормативных актов, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения.

В медицинской деятельности следует разграничивать личные и публичные отношения. Частные медицинские правоотношения существуют в юридической форме обязательства по предоставлению мдицинских услуг, основаниями для которого может выступать договор о предоставлении медицинских услуг, односторонняя обещание или действия в интересах третьих лиц без доверенности. Все отношения регулируемых законодательством о предоставлении медицинской помощи и соответствуют требованиям ст. 1 ГК Украины.

 В процессе оказания пациенту первичной медицинской помощи функцию лечащего врача выполняет врач общей практики / семейный врач, выбранный пациентом или его законным представителем. В процессе оказания пациенту вторичной и третичной медицинской помощи функцию лечащего врача выполняет лечащий врач.

Каждое дееспособное лицо, а также в рамках законодательства лицо, имеющее неполную гражданскую дееспособность, может самостоятельно осуществлять свободный выбор и менять личного врача общей практики / семейного врача, ответственного за предоставление ей первичной медицинской помощи. Выбор врача общей практики / семейного врача для лиц, не достигших 14-летнего возраста, или в порядке, установленном законом, признанных недееспособными, осуществляется их законными представителями.

Список пациентов каждого конкретного врача общей практики / семейного врача формируется на основе права пациентов на свободный выбор врача. При формировании указанных списков учитываются нормативы нагрузки на врача общей практики / семейного врача, которые утверждаются центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Врач, ответственный за предоставление лицу плановой или экстренной вторичной или третичной медицинской помощи, определяется руководителем соответствующего учреждения здравоохранения или уполномоченным им на принятие таких решений руководителем структурного подразделения учреждения здравоохранения.  

Пациент имеет право требовать замены назначенного ему врача. Решение о замене такого врача при наличии обоснованных оснований может быть принято после рассмотрения соответствующего обращения пациента или его законного представителя этическим комитетом, образуется и функционирует при соответствующем учреждении здравоохранения в порядке, который утверждается центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Врач имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, при условии, что это не будет угрожать жизни больного и здоровью населения. Врач не несет ответственности за здоровье пациента в случае отказа последнего от медицинских предписаний или нарушения пациентом установленного для него режима.

Первичная медицинская помощь.

Первичная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях врачами общей практики / семейными врачами, которые работают на уровне соответствующей территориальной общины, и предусматривает консультацию врача, диагностику и лечение основных распространенных заболеваний, травм и отравлений, профилактические мероприятия, направление пациента для предоставления вторичной (специализированной) медицинской помощи и санаторно – курортного лечения. До предоставления первичной медицинской помощи могут привлекаться также другие медицинские работники, которые работают под руководством врача общей практики / семейного врача. Объемы и порядок оказания первичной медицинской помощи устанавливаются центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Вторичная (специализированная) медицинская помощь.

Вторичная (специализированная) медицинская помощь предусматривает специализированные медицинские услуги, в плановом порядке и в неотложных (экстренных) случаях предоставляются в амбулаторных условиях и в больницах общего профиля и не включают высокоспециализированные и высокотехнологичные стационарные медицинские услуги, относящиеся к уровню третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи.

Первичный доступ пациента к услугам вторичной (специализированной) медицинской помощи обеспечивается при наличии соответствующего направления врача общей практики / семейного врача.

Указанное направление не является обязательным:

• для обращения любого пациента за получением медицинской помощи к акушеру-гинекологу, стоматологу, педиатра;

• для решения вопроса о предоставлении экстренной медицинской помощи.

Третичная (высокоспециализированная) медицинская помощь.

Третичная (высокоспециализированная) медицинская помощь предусматривает недоступные на уровне первичной и вторичной (специализированной) помощи высокоспециализированные диагностические и лечебные медицинские услуги, которые предоставляются с использованием высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования по направлению служб вторичной (специализированной) медицинской помощи.

Перечень услуг, предоставляемых населению в рамках третичной (высокоспециализированной ) медицинской помощи, и перечень государственных и коммунальных заведений здравоохранения, которые предоставляют указанные услуги, устанавливаются центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Доктрина гражданского права сформировала три основания возникновения обязательств по предоставлению этих услуг:

1) договор о предоставлении медицинских услуг;

2) одностороннее обещание;

3) действия в интересах третьего лица без доверенности.

Договор о предоставлении медицинских услуг является самым распространенным основанием возникновения гражданских правоотношений с оплатой предоставления медицинских услуг. Поэтому его следует рассматривать как соглашение сторон этого договора в форме согласованного с медицинским учреждением согласия пациента на оказание медицинской помощи в соответствии с обще – гражданскими условиями действительности и вступления в силу договора.

Одностороннее обещание является « действием на основе дружеских отношений», главный признак которого заключается в отсутствии правовых связей. Например, обещание измерить давление является односторонним, оно не предполагает экстренной медицинской помощи, получения врачом вознаграждения; последний не считается юридически связанным договоренностю, не влечет для него негативных последствий в случае непредоставления обещанной услуги. Экстренная медицинская помощь – это система срочных организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на оказание медицинской помощи при неотложных состояниях больным и пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах. Медицинскую помощь при неотложных состояниях обязаны предоставлять все медицинские работники и учреждения здравоохранения независимо от подчиненности и формы собственности. Составляющей системы экстренной медицинской помощи является служба скорой медицинской помощи, обеспечивает предоставление своевременной и квалифицированной медицинской помощи пациентам в неотложных состояниях на месте происшествия и во время транспортировки в соответствующих учреждениях здравоохранения на догоспитальном этапе. В неотложных состояниях, когда предоставление медицинской помощи на месте из-за отсутствия медицинских работников невозможно, помощь должны оказывать сотрудники органов и подразделений гражданской защиты, сотрудники милиции, пожарной охраны, аварийных служб, водители транспортных средств и представители других профессий, на которых эта обязанность возложена законодательством и служебными инструкциями и которые подготовленны для оказания этой помощи в установленном порядке. В случае угрозы жизни больного или пострадавшего медицинские работники имеют право использовать любое имеющееся транспортное средство для проезда к месту нахождения больного с целью оказания экстренной медицинской помощи или транспортировки его в соответствующее учреждение здравоохранения с целью предоставления надлежащей медицинской помощи. Порядок возмещения вреда, который может быть причинен владельцу транспортного средства, который будет использоваться для указанных действий, устанавливается Кабинетом Министров Украины.

          Действиями в чужом интересе без поручения могут быть квалифицированы правовые действия при отсутствии необходимых условий действия договора оказания медицинских услуг. Если врач и физическое лицо (пациент ) достигли договоренности о предоставлении услуг по всем существенным условиям и с соблюдением требований относительно формы, непредоставление медицинских услуг будет квалифицироваться как односторонний отказ от договора.

В доктринах права обосновывается тезис о том, что договора о предоставлении медицинскими услуг не требуется, если пациент находится без сознания или в других случаях при наличии реальной угрозы его жизни, когда медицинская помощь предоставляется без согласия физического лица или его родителей, опекуна, попечителя.

Например, больной попал в больницу без сознания, с нечеткой картиной заболевания. Для постановки диагноза следует взять пункцию спинного мозга, но родители больного согласия не дали. Несмотря на отсутствие согласия родителей больного, врач берет у него спинной мозг на анализы, что позволяет составить правильный диагноз, применить правильные методы лечения и спасти жизнь больного. Обязанность врача действовать именно так обусловлена тем, что предоставление услуг в такой ситуации должно быть квалифицировано как действие в чужом интересе без поручения.

Этот случай деятельности в чужом интересе предполагает соблюдение правил о предоставлении медицинских услуг в условиях медицинского вмешательства.

Общие условия медицинского вмешательства:

1. Медицинское вмешательство допускается при наличии согласия дееспособного пациента, информированного о состоянии своего здоровья, или лица, которое в соответствии с законодательством имеет неполную гражданскую дееспособность.

2. К пациенту в возрасте до 14 лет, а также пациенту, признанного в установленном законом порядке недееспособным, медицинское вмешательство осуществляется с письменного согласия их законных представителей, информированных о состоянии здоровья таких пациентов.

3. Порядок получения согласия на медицинское вмешательство, в частности в случаях, требующих письменного согласия, утверждается центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

4. Если отсутствие письменного согласия на медицинское вмешательство может привести к тяжелым для пациента последствиям, врач обязан ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право взять от него об этом письменное подтверждение, а при невозможности его получения – засвидетельствовать отказ от медицинского вмешательства соответствующим актом в присутствии свидетелей.

5. В неотложных случаях, при наличии реальной угрозы жизни пациента и невозможности получения письменного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство, медицинские работники должны действовать исключительно в интересах спасения жизни пациента.

6. Если отказ от медицинского вмешательства дает законный представитель пациента и он может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен сообщить об этом органам опеки и попечительства.

 

6. Предоставление бесплатной медицинской помощи.

Государственными и коммунальными учреждениями здравоохранения в соответствии со стандартами медицинской помощи предоставляется бесплатная медицинская помощь , а именно :

• экстренная и неотложная – на догоспитальном этапе станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, фельдшерско – акушерскими пунктами , врачебными амбулаториями , медицинскими формированиями службы медицины катастроф (в случае возникновения чрезвычайной ситуации), пунктами неотложной медицинской помощи в состоянии , которое угрожает жизни человека;

• первичная медицинская помощь;

• амбулаторно – поликлиническая;

• стационарная – в случае острого заболевания и в неотложных случаях, когда необходимо интенсивное лечение, круглосуточное медицинское наблюдение и госпитализация , в том числе по эпидемическим показаниям, детям, беременным и роженицам, больным по направлению врача общей практики / семейного врача или врача – специалиста, медико – социальных экспертных комиссий, врачебно – консультационных комиссий;

• неотложная стоматологическая помощь (в полном объеме – детям, инвалидам, пенсионерам, студентам, беременным, женщинам, имеющим детей до трех лет);

• доврачебная медицинская помощь населению, проживающему в сельской местности;

• санаторно -курортная помощь инвалидам и больным в специализированных и детских заведениях оздоровления;

• детям, которые содержатся в домах ребенка;

• контингента больных, получающих медицинскую помощь в рамках выполнения государственных программ;

• льготным категориям населения, которые определены законодательством;

• медико-социальная экспертиза потери трудоспособности .

Бесплатная медицинская помощь оказывается разрешенными к применению в Украине методами диагностики и лечения (соответствующие протоколы, стандарты), включая лекарственные средства, кровь и ее компоненты и препараты, аппаратуру, лабораторные и другие исследования с использованием имеющейся материально – технической базы.

Объем предоставления бесплатной медицинской помощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и соответствующие нормативы финансирования рассчитываются на основании нормативов, которые утверждаются Кабинетом Министров Украины по представлению центрального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения.

7.Платные услуги в сфере здравоохранения

Медицинская отрасль права является комплексной, что обусловлено наличием норм различных отраслей права, которые в целом можно разделить на две группы – публичные и частные. Учитывая либерализацию частого правового сектора в сфере здравоохранения все большую роль в регулировании медицинских правоотношений играет договор о предоставлении медицинских услуг. Однако проигнорировать публичный характер медицинских правоотношений пока невозможно, да и нецелесообразно, даже рискованно, поэтому нормы публичного права так или иначе должны регулировать указанные правоотношения. Однако дальше речь пойдет о договоре о предоставлении медицинских услуг именно в частноправовом понимании.

В рамках этой темы нельзя не затронуть вопрос о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги», на который обращалось внимание еще ​​в Решении Конституционного Суда Украины от 25 ноября 1998 г. (дело о платных медицинских услугах) ( далее – Решение КСУ). В пункте 2 Решение КСУ указано, что содержание понятия «медицинская помощь» Конституция Украины не раскрывает. Нет его определения также в Основах законодательства Украины о здравоохранении и других нормативных актах. Однако в медицинской науке понятием «медицинская помощь » преимущественно охватываются лечение, профилактические мероприятия, которые проводятся во время заболеваний, травм, родов, а также медицинский осмотр и некоторые другие виды медицинских работ. Содержание же близкого к «медицинской помощи» понятия « медицинская услуга » до сих пор остается не определенным не только в нормативных актах, но и в медицинской литературе. Таким образом, Конституционный Суд Украины констатировал факт отсутствия определений понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги». К сожалению, относительно определения понятия «медицинские услуги » ситуация с 1998 года не изменилась – определений и до сих пор не существует на нормативном уровне. Вместе с тем согласно п. 1 ст. 1 Программы предоставления гражданам гарантированной государственной бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Кабинета Министров Украины от 11 июля 2002 г. № 955 (далее – Постановление № 955), медицинская помощь – это вид деятельности, к которому относится комплекс мероприятий, направленных на оздоровление и лечение пациентов в состоянии, что на момент ее предоставления угрожает жизни, здоровью и трудоспособности и осуществляется профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с законодательством. Однако это определение не раскрывает исчерпывающе содержание понятия «медицинская помощь», что дало бы возможность окончательно отделить ее от медицинских услуг.

И медицинская помощь , и медицинские услуги является медицинской деятельностью , под которой можно понимать комплекс мероприятий, осуществляемых в рамках единого процесса профилактики , диагностики , лечения, реабилитации пациента.

Обычно критерием разграничения медицинской помощи и медицинских услуг является место и плата за их предоставление . Согласно ч. 3 ст. 49 Конституции Украины в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно. Соответственно, в частных субъектов осуществления медицинской деятельности медицинские услуги предоставляются, как правило , на платной основе.

Другим критерием разграничения может быть состояние, в котором пациенту необходимо оказать медицинскую помощь или услугу. Как следует из определения медицинской помощи, приведенного в постановлении № 955, в случае непредоставления медицинской помощи пациенту существует угроза его жизни, здоровью и трудоспособности.

Однако указанные критерии разграничения медицинских услуг и медицинской помощи являются весьма условными. Если, например, неотложная медицинская помощь будет предоставляться в частной клинике, то разве она не будет считаться медицинской помощью? Состояние, в котором пациенту может предоставляться медицинская помощь, тоже не может быть надлежащим критерием для разграничения медицинской помощи и медицинских услуг. Кроме того, Постановлением № 955 среди видов бесплатной медицинской помощи отмечается, например, доврачебная медицинская помощь сельским жителям, санаторно -курортная помощь инвалидам и больным в специализированных и детских санаториях , содержание детей в домах ребенка, не связано с угрожающим жизни состоянием и здоровьем пациента.

Вряд ли будет окончательно разграничить медицинские услуги и медицинскую помощь с помощью перечня видов медицинской деятельности, входящих в состав каждого из указанных понятий. Однако в правовом смысле «медицинскую помощь » и «медицинские услуги » можно различать по сфере правового регулирования. Так, предоставление медицинской помощи регулируется нормами публичного права, в то время как предоставление медицинских услуг – нормами частного права.

Согласно ч. 1 ст. 901 Гражданского кодекса Украины от 16 января 2003 г. (далее – ГК Украины) по договору о предоставлении услуг одна сторона (исполнитель) обязуется по заданию другой стороны (заказчика ) предоставить услугу, которая потребляется в процессе совершения определенного действия или осуществления определенной деятельности, а заказчик обязуется оплатить исполнителю указанную услугу, если иное не установлено договором. Таким образом, договор о предоставлении медицинских услуг заключается между потребителем (заказчиком ), которым является пациент, и исполнителем (услугодателя ), в роли которого витупает медицинское учреждение. При этом сам врач является уполномоченным лицом, непосредственно предоставляет медицинские услуги, находясь в трудовых отношениях с медицинским учреждением.

Однако бывают случаи, когда и сам врач выступает непосредственным исполнителем ( речь идет о частной медицинской практике ). Согласно п. 26 ч. 1 ст.9 Закона Украины « О лицензировании определенных видов хозяйственной деятельности » от 1 июня 2000 г. с последующими изменениями и дополнениями к видам деятельности, которые подлежат лицензированию, относится и медицинская практика. Лицензионные условия осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике утвержденные совместным приказом Государственного комитета Украины по вопросам регуляторной политики и предпринимательства и Министерства здравоохранения Украины от 16 февраля 2001 г. № 38 /63, зарегистрированным в Министерстве юстиции Украины 2 марта 2001 под № 189/ 5380. Согласно ст.74 Основ законодательства Украины о здравоохранении медицинской деятельностью могут заниматься лица , которые имеют соответствующее специальное образование и отвечают единым квалификационным требованиям. Такие требования установлены приказом Министерства здравоохранения Украины от 19 декабря 1997 г. № 359 «О дальнейшем усовершенствовании аттестации врачей» , зарегистрированным Министерством юстиции Украины 14 января 1998 за № 14 / 2454 ( с изменениями и дополнениями ), и в перечне высших учебных заведений I – IV уровней аккредитации, утверждаемым Министерством здравоохранения Украины (п. 2.2.3 Лицензионных условий). В соответствии с п. 1.2 Лицензионных условий медицинская практика – это деятельность, связанная с комплексом специальных мероприятий, направленных на содействие улучшению здоровья, повышение санитарной культуры, предотвращение заболеваний и инвалидности, на диагностику, помощь лицам с острыми и хроническими заболеваниями и реабилитацию больных и инвалидов, осуществляется лицами, имеющими специальное образование.

Договор о предоставлении медицинских услуг является двусторонним, о чем свидетельствует обязанность заказчика оплатить услугу или возместить исполнителю фактически понесенные по договору о безвозмездном предоставлении услуг ( ст. 904 ГК Украины ). Этот договор также является консенсуальным, то есть таким, что считается заключенным с момента достижения согласия по всем существенным условиям. Договор о предоставлении медицинских услуг является возмездным . При этом согласие считается достигнутым независимо от того, подписан письменный договор или нет ( в некоторых случаях достаточно записи в истории болезни о согласии пациента на операцию ). Договор о предоставлении медицинских услуг заключается в соответствии с общими правилами заключения сделок согласно ГК Украины. Однако, как правило, лишь в последнее время договор о предоставлении медицинских услуг начал заключаться в письменной форме, и то довольно редко. Как правило, такой договор заключается в устной форме. Кроме того , указанный договор является публичным, поскольку исполнитель, в соответствии со спецификой своей деятельности, обязан предоставить услуги каждому, кто к нему обратится. Договор о предоставлении медицинских услуг может заключаться на определенный или неопределенный срок . Однако необходимо различать срок действия самого договора и срок действия обязательств по договору, поскольку срок действия договора может закончиться, а обязательства продолжают существовать (например , когда через некоторое время пациент обращается в медицинское учреждение с просьбой исправить недостатки, допущенные во время предоставления медицинских услуг).

Предметом договора о предоставлении медицинских услуг является совершение исполнителем определенных действий по оказанию медицинских услуг по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации. Стоит отметить, что особенностью предмета договора о предоставлении медицинских услуг является невозможность сведения его к конкретному кругу ограниченных действий. Кроме того, целью заключения договора о предоставлении медицинских услуг является не результат, а процесс, в результате которого достигается результат, что, в свою очередь, является мотивом заключения указанного вида договоров .  
 Содержание договора о предоставлении медицинских услуг составляют права и обязанности его сторон .

Так, пациент имеет права, которые можно разделить на общие (т. е. присущие человеку и гражданину независимо от отраслевой принадлежности правоотношений, например, обращение в суд, объединения в общественные организации, защиту своих прав государством) и специальные, присущие пациенту как потребителю медицинских услуг и стороне договора о предоставлении медицинских услуг; правам пациента корреспондируют соответствующие обязанности медицинских работников и медицинских учреждений:

– Право на информацию о состоянии своего здоровья ( ст. 285 ГК Украины ), это право предполагает возможность совершеннолетнего физического лица многократно получать достоверную и полную информацию о состоянии своего здоровья, возможность знакомиться с соответствующими медицинскими документами, касающимися его здоровья. Этому праву соответствует обязанность медицинского работника оказать медицинскую информацию ( ст. 39 Основ законодательства Украины о здравоохранении от 19 ноября 1992 г. с последующими изменениями и дополнениями ( далее – Основы законодательства об охране здоровья). Понятие « медицинская информация » шире, поскольку в него также входит информация не только о состоянии здоровья, но и в отношении процесса лечения, используемых фармацевтических препаратов. Частью 3 ст.285 ГК Украины и ч. 4 ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья предусмотрено право медицинских работников дать неполную информацию о состоянии здоровья пациента, ограничить возможность его ознакомления с отдельными медицинскими документами в случае, если информация о состоянии здоровья пациента может ухудшить состояние его здоровья или повредить процессу лечения. Однако в этом случае речь идет о праве, а не обязанности, поэтому даже при наличии указанных выше обстоятельств медицинский работник может и не ограничивать право пациента на медицинскую информацию;

– Право на медицинскую тайну (на «тайну о состоянии здоровья» – ст. 286 ГК Украины, на « врачебную тайну » – ст. 40 Основ законодательства об охране здоровья); указанному праву корреспондирует обязанность медицинских работников , а также других лиц , которым в связи с выполнением профессиональных или служебных обязанностей стало известно о болезни , медицинском обследовании, осмотре и их результатах, интимной и семейной стороне жизни гражданина, не разглашать эти сведения.

Согласно ч. 2 ст . 286 ГК Украины и ч. 2 ст. 39-1 Основ законодательства о здравоохранении запрещается требовать и подавать по месту работы или учебы информацию о диагнозе и методах лечения физического лица. Поэтому в соответствии с п. 3.2 Инструкции о порядке заполнения листка нетрудоспособности, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Украины, Министерства труда и социальной политики Украины , Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности, Фонд социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины от 3 ноября 2004 № 532/274/136-ос/1406 сведения о диагнозе указываются только с письменного согласия больного. В рамках этого права пациента стоит упомянуть ч. 1 ст . 30 Семейного кодекса Украины от 10 января 2002 г., которой установлена ​​обязанность жениха и невесты сообщить друг другу о состоянии своего здоровья . При этом порядок осуществления такого медицинского обследования является добровольным. Следовательно, нормы Семейного кодекса Украины также не нарушают право пациента на медицинскую тайну;

– Надлежащее качество услуг и надлежащее качество обслуживания ( п. 2 ч. 1 ст . 4 Закона Украины « О защите прав потребителей » от 12 мая 1991 с последующими изменениями и дополнениями (далее – Закон о защите прав потребителей ); п. 13 ч. 1 ст. 1 Закона о защите прав потребителей надлежащее качество услуг определяет как свойство услуги, которая соответствует требованиям, установленным для категории услуг в нормативно – правовых актах и нормативных документах , и условиям договора с пациентом. Характерной особенностью области медицинского права является огромное количество ведомственных нормативно – правовых актов , в основном – приказов министерства здравоохранения Украины , в соответствии с которыми можно установить, были ли предоставлены медицинские услуги надлежащего качества. Однако процедура установки может оказаться довольно сложной, а результаты – относительными.В этом вопросе можно руководствоваться приказом Министерства здравоохранения от 28 декабря 2002 г. № 507 « Об утверждении нормативов предоставления медицинской помощи и показателей качества медицинской помощи». Однако этот приказ в Министерстве юстиции не зарегистрирован. Согласно п. 1 Указа Президента Украины « О государственной регистрации нормативно – правовых актов министерств и других органов исполнительной власти » от 3 октября 1992 г. № 493/ 92 с 1 января 1993 нормативно – правовые акты, издаваемые министерствами и затрагивающие права , свободы и законные интересы граждан или имеют межведомственный характер, подлежат государственной регистрации . Такую регистрацию осуществляет министерство юстиции Украины . Пунктом 3 данного Указа установлено, что такие акты вступают в силу через 10 дней после их регистрации, если в них не установлен более поздний срок введения их в действие;

– Безопасность услуг (п. 3 ч.1 ст.4 Закона о защите прав потребителей ); п. 1 ч. 1 ст. 1 Закона о защите прав потребителей безопасность услуг определена как отсутствие любого риска для жизни, здоровья, имущества пациента. Учитывая рисковый характер медицинской деятельности , в договоре о предоставлении медицинских услуг достаточно трудно раскрыть это право пациента , разве что можно закрепить обязанность врача принимать все меры с целью предотвращения возникновения риска для жизни или здоровья пациента. Хотя такие положения будут весьма условными, поскольку врач и так принимает такие меры. Указанное право обеспечивается ч. 3 ст. 42 Основ законодательства о здравоохранении, где сказано, что рискованные методы диагностики, профилактики или лечения признаются допустимыми, если они отвечают современным научно обоснованным требованиям, направлены на предотвращение реальной угрозы жизни и здоровью пациента, применяются с согласия информированного об их возможных вредные последствия пациента, а врач принимает все надлежащие в таких случаях меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента;

– Право пациента, находящегося на стационарном лечении в учреждении здравоохранения, на допуск к нему других медицинских работников, членов семьи, опекуна, попечителя, нотариуса и адвоката, а также священнослужителя для отправления богослужения и религиозного обряда ( ст. 287 ГК Украины; п. «к» ч. 1 ст. 6 Основ законодательства об охране здоровья);

– Право на направление на лечение за границу и покрытие ( частичное покрытие ) затрат в соответствии с Положением о порядке направления граждан на лечение за границу, утвержденного постановлением Кабинета Министров Украины от 8 декабря 1995 г. № 991;

– Право на выбор врача и лечебного учреждения ( ст. 38 Основ законодательства об охране здоровья);

– Другие права пациента в области здравоохранения как стороны договора о предоставлении медицинских услуг.  
Однако пациент имеет определенные обязанности относительно лечебного учреждения или врача, а последние, соответственно, имеют право требовать их соблюдения:

– Пациент должен сообщить врачу о состоянии своего здоровья и другую информацию, которая оказывает существенное влияние на процесс лечения, однако здесь стоит отметить, что пациент, не обладая специальными знаниями в медицине, может и не знать, что определенная информация должна быть сообщена врачу;

– Следовать указаниям врача относительно процесса лечения, принимать медицинские препараты, которые назначает врач;

– Соблюдать правила внутреннего распорядка медицинского учреждения;

– Оплачивать оказанные медицинские услуги;

– Другие обязанности по содействию процесса профилактики, диагностики, лечения, реабилитации.

Отдельного внимания заслуживает вопрос об ответственности, которая может наступить в случае предоставления медицинских услуг. Как известно, ответственность подразделяется на договорную и деликтную . Основанием наступления договорной ответственности является неисполнение или ненадлежащее исполнение стороной своих обязанностей по договору. Основание наступления деликтной ответственности – это противоправное деяние, вред, который был нанесен таким противоправным деянием и причинная связь между противоправным деянием и его следствием. Однако в ч. 1 ст . 1196 ГК Украины закреплено, что вред, причиненный увечьем, другим повреждением здоровья или смертью физического лица во время выполнения им договорных обязательств (договор перевозки и т.п. ), подлежит возмещению по основаниям, установленным статьями 1166 и 1187 ГК Украины. Таким образом, деликтная ответственность в случае причинения вреда увечьем, другим повреждением здоровья или смертью физического лица наступает по общим правилам ответственности за причиненный имущественный ущерб и вред, причиненный источником повышенной опасности . Если пациенту нанесен ущерб ухудшением здоровья вследствие оказания медицинской помощи или услуг ненадлежащего качества, он может подать иск в суд, в котором просить взыскать в свою пользу имущественный (убытки ) и моральный (неимущественный ) вред. Согласно ч. 1 ст. 1172 ГК Украины ответчиками в таких делах есть медицинские учреждения, которые несут ответственность за вред, причиненный их работниками при исполнении своих трудовых обязанностей. В том случае, если ущерб причинен врачом, который зарегистрирован как субъект предпринимательской деятельности (частный предприниматель) и, имея лицензию на медицинскую практику, предоставляет медицинские услуги в таком качестве, ответственность за причиненный пациенту вред несет он.