Занятие 3.
1.Хирургическая операция. Подготовка больных к операции. Уход за больными в послеоперационном периоде. 2.Местная анестезия. 3.Ингаляционный наркоз. Неингаляционный наркоз.
ОПЕРАЦИЯ
Операция – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.
Классификация:
Операции бывают диагностические и лечебные.
Диагностические – биопсия (Рис. 1), пункция полостей,, лапароскопия, диагностическая лапаротомия, зондирование полостей сердца.
Рис 1. Биопсия
Лечебные – все операции, направленные на устранение патологического очага: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и др..
Операции могут быть радикальными и паллиативными.
Радикальные – направлены на полное устранение патологического очага (аппендэктомия (рис. 2), резекция кишки, герниопластика и др..).
Рис 2. Аппендэктомия.
Паллиативные – патологический очаг не устраняется, или удаляется полностью, направлены только на облегчение состояния больного (гастростомия при раке пищевода, обходной анастомоз или стома при раке кишечника).
По срочности:
1. Плановые – выполняются в любое время, их можно отложить на неопределенное время. Холецистэктомия при ЖКХ, герниопластика при обычных грыжах, и т.д.
2. Срочные – выполняются в первые дни после поступления, отложение операции на длительный срок может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния больного. Например, злокачественные опухоли, острый холецистит, если не устраняются в течение 1-2 суток, необходимо оперировать в срочном порядке. Гангрена стопы, особенно влажная, требует проведения дезинтоксикационной и инфузионной терапии в течение 1-2 суток, затем ампутация в срочном порядке.
3. Ургентные (неотложные) операции – выполняются в первые минуты и часы с момента поступления. Так, ранения, кровотечения, острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфорация язв. Эти операции выполняются по жизненным показаниям.
Операции могут быть одноэтапными и многоэтапными.
Одноэтапные – аппендэктомия, резекция желудка.
Многоэтапные – операция из-за тяжести состояния больного выполняется в 2 и более этапа. Так, при опухоли толстой кишки с кишечной непроходимостью на 1-м этапе выполняется или обходной анастомоз, или разгрузочная стома. После стабилизации состояния больного выполняют 2-й этап – удаление части кишки с опухолью.
Операции по степени чистоты разделяют на 4 группы:
1. Чистые (ассептические) операции – плановые операции без вскрытия просвета полого органа (герниопластика, удаление селезенки (Рис. 3), операции при пороках сердца и др.)..
Рис 3. Удаление селезенки
2. Условно – чистые, когда раскрывается просвет полых органов (резекция желудка, холецистэктомия (Рис. 4) при ЖКБ).
Рис 4. Холецистэктомия
3. Инфицированные – при неизбежном попадании содержимого полых органов в рану: эпицистостомия, гастротомия (Рис. 5), энтеротомия.
Рис 5. Гастротомия
4. Гнойные – инфицированные (перитонит, абсцессы (Рис. 6), флегмоны, гнойный свищ, и т.д.).
Рис 6. Вскрытие абсцесса головного мозга
Кроме того, выделяют первичные операции и повторные оперативные вмешательства.
Повторные вмешательства являются наиболее сложными, выполняются специалистами высокой категории. К этим операциям добавляется префикс “ре”. Релапаротомия – повторная лапаротомия, в связи с развитием внутрибрюшных осложнений после лапаротомии; реторакотомия; реампутация – при гангрене культи после ампутации, при остеомиелите культи.
Предоперационная подготовка.
Понятие об предоперационном периоде
Это время (срок) с момента госпитализации больного в хирургическое отделение до выполнения операции. В зависимости от характера проявления заболевания, он может длиться от нескольких минут или часов (ранение сердца, крупных сосудов, острый аппендицит и т.д..) до нескольких дней (опухоли желудка, зоб, бронхоэктатическая болезнь и др.)..
Основной целью предоперационного периода является проведение мероприятий для уменьшения риска операции и предупреждения послеоперационных осложнений.
Основными задачами предоперационного периода являются:
1) установление диагноза;
2) определение показаний, срочности выполнения и характера операции;
3) подготовка больного к операции.
Весь предоперационный период подразделяют на:
1. Диагностический период, во время которого уточняют диагноз, устанавливают показания к операции. В диагностический период изучают также состояние, резервные возможности основных органов и систем больного, готовящегося к операции.
2. Период собственно предоперационной подготовки, включающий комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тяжести течения заболевания, улучшение работы основных органов и систем, повышение реактивности организма.
При плановых операциях длительность предоперационной подготовки зависит от состояния больного и характера предстоящей операции. В процессе предоперационной подготовки больных всесторонне обследуют, выясняют возможные противопоказания к операции. Всем больным обязательно проводится: определение группы крови и резус-фактора, общий анализ крови, мочи, биохимические исследования: определение уровня глюкозы в крови, коагулограмма, уровень белка, ЭКГ и рентгеноскопия органов грудной клетки.
Плановые операции нельзя делать при повышении температуры, наличии гнойных заболеваний (абсцессы, флегмоны, пиодермия, фурункулы и др.)., тонзиллитов, острых заболеваний верхних дыхательных путей. Обязательно проводится санация полости рта.
С целью сокращения срока пребывания в хирургических отделениях, больные, которые поступают для плановых операций, проходят всестороннее обследование в амбулаторном порядке.
Больные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, эндокринными заболеваниями и др. требуют специального обследования. Так, при сахарном диабете исследуют содержание глюкозы в моче и крови, при нарушениях способности крови свертываться исследуют коагулограмму (протромбин, продолжительность и время кровотечения, количество тромбоцитов и др..).
Длительность предоперационной подготовки при обычных плановых операциях (удаление грыжи, аппендэктомия и т. д.), если состояние больного удовлетворительное, незначительная (1-2 дня). При тяжелом состоянии больного и значительном объеме следующего оперативного вмешательства предоперационная подготовка длительная, у тяжелобольных – до 1-1,5 месяца.
Операцию выполняют после необходимой нормализации функций внутренних органов, чтобы обеспечить безопасность выполнения операции и предотвратить развитие послеоперационных осложнений.
Больных, поступающих для срочных операций, вследствие ограниченности времени готовят очень быстро – в течение нескольких часов, а при операциях по жизненным показаниям, например, для трахеотомии, их немедленно доставляют в операционную.
Предоперационная подготовка имеет свои особенности в зависимости от объема операции, характера заболевания, возраста и состояния больного. Так, подготовка больных к операциям на пищеварительном тракте отличается от подготовки к операциям в грудной полости. Есть свои особенности в предоперационной подготовке урологических, травматологических, нейрохирургических и других больных
ОЦЕНКА РИСКА метода обезболивания.
Любое сопутствующее заболевание, которое увеличивает риск анестезии, может быть выявлено при опросе и обследовании пациента. Особое внимание следует уделить обследованию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Так, у тех пациентов, которые недавно (1-2 месяца назад) перенесли инфаркт миокарда, операция должна быть отсрочена; риск повторного инфаркта удваивается, если операция выполняется в первые 4-6 недель, но заметно снижается в течение последующих 6-12 месяцев.
В день перед операцией хирург посещает пациента, подтверждает показания к операции. Накануне операции пациента посещает анестезиолог.
Пациента обычно знакомят с планом процедур, которые будут сделаны до введения его в наркоз, и предупреждают о том, где он будет находиться после окончания операции и пробуждения после наркоза, то есть в общей палате или палате интенсивной терапии.
Классификация степеней анестезиологического и операционных рисков В.А. ГОЛОГОРСКИМ
1. Соматическое состояние больных.
• Больные без органической патологии или с локальными заболеваниями без системных расстройств.
• Больные, имеющие легкие или умеренные системные расстройства, связанные или нет с хирургической патологией, умеренно нарушают жизнедеятельность.
• Больные с тяжелыми системными расстройствами, связанными или нет с хирургической патологией, существенно нарушают нормальную жизнедеятельность.
• Больные с крайне выраженными системными расстройствами, связанными или нет с хирургической патологией, составляют опасности риска для жизни.
• Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжелое, что может закончиться смертью в течение суток даже без проведения операции.
II. Тяжесть оперативного вмешательства.
А. Малые операции на поверхности тела и полых органах (раскрытие гнойников, неосложненные аппендэктомии и герниопластики, геморроидэктомия, ампутации пальцев и т.д.).
Б. Операции среднего объема (ампутации сегментов конечностей, раскрытия гнойников в полостях организма, сложные аппендэктомии и герниопластики, операции на периферических сосудах).
В. Хирургические операции большого объема (радикальные операции на органах грудной клетки и брюшной полости, расширенные ампутации конечностей).
Г. Операции на сердце и магистральных сосудах.
Д. Экстренные оперативные вмешательства.
Для примера: больного молодого возраста без сопроводительной патологии готовят к плановой операции по поводу калькулезного холецистита. Степень операционного риска в него составит ИС. При биохимическом обследовании у него выявлен высокий уровень гликемии, диагностирован сахарный диабет в стадии компенсации. Степень риска – IIв. При необходимости экстренной операции у этого же больного степень риска составит ИИВД.
Ранний послеоперационный период. Ранние послеоперационные осложнения и их лечение
Послеоперационным периодом называется период лечения больного от момента окончания операции до выздоровления.
Основными задачами, стоящими перед медицинским персоналом после операции, являются:
1) лечение и уход за больным;
2) профилактика и лечение возможных осложнений;
3) скорейшее восстановление работоспособности.
Фазы послеоперационного периода
Послеоперационный период – это время от окончания операции до выздоровления больного и восстановления трудоспособности или перевода его на группу инвалидности. В зависимости от тяжести болезни, объема и характера операции, послеоперационный период может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Различают ранний послеоперационный период – первые 5-6 дней после завершения хирургической операции; поздний послеоперационный период – до выписки больного из стационара; отдаленный послеоперационный период – до полного выздоровления и восстановления его работоспособности или перевода на группу инвалидности.
В послеоперационный период необходимо внимательно следить за состоянием и функцией важнейших органов и систем, поскольку хирургическая операция и наркоз приводят к соответствующим патофизиологическим изменениям в организме. Под влиянием операции и наркоза изменяется интенсивность обменных процессов: нарушается соотношение катаболизма (накопление токсических продуктов в организме вследствие распада веществ и клеток) и анаболизма (совокупность процессов, направленных на образование органических веществ – составных частей клеток и тканей).
В течении послеоперационного периода различают три фазы (стадии): катаболическая, обратного развития и анаболическая.
Катаболическая фаза. Продолжительность этой фазы – 3 – 4 дня. Выраженность ее зависит от тяжести болезни, объема операции, вида наркоза, их продолжительности, интенсивности послеоперационного лечения (неполноценное, несбалансированное лечение, наличие осложнений). Следует отметить, что катаболическая фаза в первую очередь является защитной реакцией организма, цель которой – повысить сопротивляемость организма за счет энергетических и пластических материалов. С одной стороны, это происходит за счет повышенного распада белков, жиров и углеводов, с другой – образуется значительное количество токсических веществ, что приводит к ацидозу (изменения кислотно-щелочного состояния), нарушению окислительно-восстановительных процессов в тканях и органах (печени, почках , сердце и др.)., что отрицательно влияет на общее состояние прооперированного больного.
Анаболическая фаза. Продолжительность ее – 4 – 6 дней. В этот период начинается активный синтез белков, жиров, гликогена (углеводного материала), увеличивается количество энергетических и пластических материалов. Клиническими признаками этой фазы является улучшение общего состояния больного, уменьшение боли, нормализация температуры тела, появление аппетита. Улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы, дыхания. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта, перистальтические сокращения кишечника, начинают отходить газы.
Фаза обратного развития. Клинически она характеризуется как период выздоровления. В этой фазе улучшается самочувствие больных, аппетит, нормализуются функции внутренних органов: сердца, легких, печени, почек и др.. Продолжительность анаболического фазы – 2-5 недель. Ее течение зависит от тяжести заболевания, объема перенесенной операции, продолжительности катаболической фазы. Она завершается восстановлением массы тела, полным заживлением раны и образованием надежного послеоперационного рубца.
Изменения в организме больного, связанные с хирургической травмой
В послеоперационном периоде могут развиваться отдельные нарушения обменных процессов и функций внутренних органов. Они, как правило, возникают у тяжелобольных после сложных операций. После небольших операций, например, планового удаления грыжи или аппендэктомии, эти изменения выражены незначительно и не требуют специального лечения.
1. Нарушение белкового обмена. Одним из тяжелых нарушений гомеостаза оперированных больных является нарушение белкового обмена. В организме здорового человека весом
2. Нарушения жирового обмена. В послеоперационном периоде происходят выраженные изменения и жирового обмена. Для его коррекции используют в основном жировые эмульсии (венолипид, интралипид, эмульсан и др.)., которые являются источником энергии, ненасыщенных жирных кислот (линолевая, линоленовая, арахидоновая и др.)., которые обеспечивают нормальное функционирование клеток организма, тормозят катаболические процессы. Следует отметить, что калорийность жиров в 2,5 раза выше, чем белков и углеводов. Жировые эмульсии вливают из расчета 1,5 –
3. Нарушение углеводного обмена после операции. У 90% больных в первые 2-3 дня количество сахара в крови уменьшается и возникает гипогликемия. С 3-4-го дня наблюдают повышение содержания глюкозы в крови (гипергликемия), иногда глюкозурию, что связано с увеличением ее образования и уменьшением усвоения. С 2-3-го дня количество глюкозы в крови уменьшается и возникает гипогликемия. Следует помнить, что количество веществ в организме зависит от интенсивности обменных процессов и способов их выделения из организма. Именно при нарушении углеводного обмена в организме в основном накапливаются недоокисленные продукты, уменьшающие резервную щелочность и влияют на рН крови. Изменение величины рН крови всего на 0,3-0,4 ЕД (норма рН – 7,35-7,45 ЕД) в любую сторону приводит к выраженному нарушению ферментативной активности, окислительно-восстановительных процессов в организме, что может закончиться смертью больного.
Своевременная, правильная и интенсивная предоперационная подготовка, тщательный уход за больными, а также коррекция углеводного обмена (введение достаточного количества 5-10% раствора глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4-
4. Нарушения водно-электролитного обмена является причиной многих осложнений у больных после операции. Существует три формы нарушения водного обмена:
1) настоящий дефицит возникает вследствие недостаточного поступления воды в организм;
2) избыток воды, обусловленный несоответствием между поступлением и выведением ее из организма;
3) перераспределение воды в отдельных участках тела, связанное с изменением соотношений электролитов.
После выполнения операции и до восстановления трудоспособности больного различают три периода наблюдения за пациентом. После короткого периода непосредственного послеоперационного наблюдения анестезиологом в восстановительной палате с целью обеспечения нормализации сознания, дыхания, артериального давления, пульса, а также если нет показаний для перевода его в отделение интенсивной терапии, пациента транспортируют в общую палату.
Уход за полостью рта. После операций необходим тщательный уход за полостью рта. При сухости во рту рекомендуется систематическое полоскание водой и смазывание слизистой оболочки вазелиновым маслом.
Для профилактики воспаления околоушных желез следует полоскать ротовую полость теплой водой с лимонным соком. Средний медицинский персонал должен следить за тем, чтобы больные регулярно чистили зубы.
Уход за кожей. Все больные должны ежедневно мыть лицо и руки. Тяжелобольных умывают няни. Следует следить за чистотой кожи тяжелобольных.
Для профилактики пролежней лежачим больным подкладывают надувные резиновые круги, систематически (2-3 раза в день) протирают участок спины, таза и крестца камфорным спиртом. Надо менять положение больного в постели. При появлении начальных признаков пролежней измененные участки кожи смазывают 5-10% раствором калия перманганата.
Чтобы предотвратить запрелости, следует систематически протирать 0,1% раствором калия перманганата и припудривать тальком паховые и подмышечные области, пупок, у женщин – складки под молочными железами.
Особенно внимательно следует следить за чистотой промежности. После дефекации область промежности обмывают с помощью ватного тампона теплой водой или 0,1% раствором калия перманганата. Женщинам на ночь моют промежность.
Время, когда больному разрешается вставать с постели, зависит от тяжести и характера операции, его состояния и послеоперационного течения. При удовлетворительном состоянии больного и отсутствии осложнений после аппендэктомии, герниопластики ему разрешается вставать на 1-2-й день. После сложных операций (резекция желудка, холецистэктомия и др..) – на 3-4-й день по указанию врача. После операций на органах грудной полости, на конечностях при переломах, ранениях сосудов, нервов и т. д. вставать разрешается в разные сроки индивидуально для каждого больного.
Уход за повязкой является одной из основных обязанностей среднего медицинского персонала. Нужно внимательно следить, чтобы повязка хорошо лежала и чтобы не обнажилась рана. Если повязка сползла и рана обнажилась, следует немедленно сделать перевязку. Повязка может немного пропитаться кровью в первые сутки после операции. В этих случаях ее слегка смазывают спиртовым раствором йода и подбинтовуют. При значительном просачивании повязки кровью следует немедленно вызвать врача и принять меры для остановки кровотечения.
Повязку меняют в первые три дня после операции и до снятия швов. При загноении раны перевязки делают часто в зависимости от состояния раны и повязки.
Снятие швов. Швы снимают у большинства больных на 7-8-й день, у детей их можно снять раньше – на 5-6-й день после операции, у лиц пожилого возраста и ослабленных больных швы снимают позже – на 10-12-й день.
Питание больного после операции. Питание больного после операции зависит от ее характера . При операциях на органах брюшной полости, как правило, в течение первых суток не разрешается пить.
В дальнейшем в течение 5-7 дней больным назначают жидкую, легкоусвояемую пищу (бульон, протертые супы, кефир, жидкие каши, кисель, всмятку сваренное яйцо и др..). Диету устанавливают в зависимости от заболевания и характера оперативного вмешательства. Так, после операций на жолчном пузыре назначают печеночную диету, после операций на желудке по поводу язвенной болезни – язвенную диету и т. п.
Для утоления жажды протирают губы и полость рта влажной ватой.
После операций на желудке и кишечнике на 2-й день разрешается пить теплую кипяченую воду по чайной ложке в час. На 3-й – 4-й день после операции при восстановлении перистальтической активности кишечника больные могут есть бульон, кисель, всмятку сваренное яйцо, в последующие дни – жидкую манную кашу, протертые супы. Сухари разрешают есть на 5-6-й день.
После операций на желчном пузыре и печени больным назначают печеночную диету. Есть дают, начиная с 2-3-го дня, назначают небольшие порции жидкой, протертой пищи.
Диета больных после операций на тонком кишечнике следующая: пить разрешается на 2-й день, в дальнейшем небольшими порциями в течение 5-7 дней дают жидкую пищу (бульон, всмятку сваренное яйцо, кисель и т. д.). Сухари разрешают есть на 7-8-й день.
После операций на толстом кишечнике больным назначают жидкую, легкоусвояемую пищу в течение 5-7 дней. В этот же период для задержки стула дают настойку опия (5-10 капель 3 раза в день).
В течение первых суток больному после аппендэктомии позволяют пить, начиная со 2-го дня назначают жидкую пищу, сухари, с 3-4-го дня – белый хлеб.
После удаления грыжи, операций на конечностях больным назначают общую диету.
После радикальных операций на пищеводе больные в течение пяти дней находятся на парэнтеральном питании. На 6-й день им разрешают небольшими глотками пить и затем постепенно назначают жидкую пищу.
Диета больных после операций на органах грудной клетки, на легких и сердце состоит из жидкой, легкоусвояемой пищи с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. В течение первых 3-5 дней следует ограничить количество пищи, чтобы предотвратить осложнения со стороны сердца и желудочно-кишечного тракта.
После операций на легких больным на 5-7-й день, если нет осложнений, назначают общую диету.
Непосредственный послеоперационный уход
Диагностика и лечение основных угрожающих жизни осложнений, которые могут возникнуть в этот период, является функциональной обязанностью врача отделения интенсивной терапии совместно с хирургом.
Обструкции дыхательных путей. Дыхательные пути всегда должны быть проходными и чистыми. Главные причины обструкции следующие.
1. Западение языка может происходить в бессознательном состоянии больного после завершения общей анестезии. Потеря тонуса мускулатуры приводит к западению языка к задней стенке глотки и может усиливаться спазмом жевательных мышц во время выхода из бессознательного состояния. Усложняющим фактором проведения различных манипуляций анестезии могут быть травма языка или мягких тканей рта или глотки.
2. Инородные тела типа зубных протезов и сломанных зубов, секретов и крови, содержимого желудка или кишечника, – частые источники обструкции дыхательных путей. Перед операцией должны удаляться зубные протезы и приниматься меры предосторожности для предотвращения аспирации желудочным содержимым.
3. Ларингоспазм может происходить при легкой степени потери сознания и усиливаться при недостаточной анестезии.
4. Отек гортани может наблюдаться у маленьких детей после травматического попытки интубации или при инфекции (эпиглосит).
5. Компрессия трахеи может наблюдаться при операции на шее и особенно опасна при кровоизлиянии после тиреоидэктомии или реконструкции сосудов.
6. Обструкция бронхов и бронхоспазм могут развиваться из-за попадания инородного тела или аспирации раздражающим веществом, это может быть аллергической реакцией на медикаменты или осложнением астмы.
Внимание врачей должно быть направлено на определение и устранение причины обструкции дыхательных путей как вопрос крайней срочности. При удовлетворительной проходимости воздушных путей гипоксия может быть обусловлена поствентиляционными осложнениями с несоответствием между вентиляцией и перфузией. С этим, как правило, хорошо справляются анестезиологи, вентилируя легкие газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Определяется газовый анализ крови.
Ишемия миокарда. Послеоперационная сердечная недостаточность может нарастать в раннем периоде, особенно у больных, имеющих в анамнезе предшествующие заболевания сердца, ишемию миокарда. Пациенты с ишемией могут жаловаться на сжимающую боль за грудиной. В периоде восстановления сознания единственным симптомом может быть гипотония. Если подозревается ишемия, немедленно выполняется ЭКГ и принимаются меры для постоянного наблюдения за сердечной деятельностью (кардиомониторинг).
Дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность определяется как неспособность поддерживать нормальное парциальное давление кислорода и углекислого газа (PO2 и PCO2) в артериальной крови. Определение газового состава крови необходимо проводить в динамике у пациентов с предварительными респираторными заболеваниями. Нормальное PO2 – более 13 kPa в возрасте 20 лет, снижается у пациентов до 60 лет примерно до 11.6 kPa; респираторная недостаточность сопровождается значением меньше, чем 6.7 kPa. Тяжелая гипоксемия клинически проявляется ціанозом кожи и слизистых оболочек, при самостоятельном дыхании – выраженной одышкой
Особенности послеоперационного периода у больных старческого возраста.
Люди старческого возраста требуют особого внимания и подхода. Реакция на патологический процесс в них замедленная и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и поэтому осложнения, возникающие могут протекать безсимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушаться к тому, как пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим необходимо менять лечение и режим.
Обычно у больных пожилого возраста желудочный зонд, дренажи, что лишают их подвижности, удаляют как можно раньше; сводят к минимуму внутривенные вливания. Их рано поднимают с постели после операций на органах брюшной полости, нижних конечностях, что является профилактикой многих осложнений.
Послеоперационное ведение в общей хирургической палате
ОБЩИЙ УХОД
.
После возвращения пациента в палату регулярно, практически каждый час или раз в 2 часа, проводится контроль пульса, АД и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль выделений по назогастральному зонду, диуреза и выделений из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача, или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов).
В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Беспокойство, внезапно появившийся, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид – часто первые проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается на основании контроля за функцией почек и кишечника, полноценностью экскурсии грудной клетки. Тщательно исследуется грудная клетка, оглядывается мокрота.
Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменений цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется жидкостное равновесие. Ежедневно определяются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкость самостоятельно. Несколько дней голодания в первые дни после операции могут принести большой вред, но энтеральное (зондовое) или парентеральное питание есть всегда необходимым, если голодание продолжается более суток.
Для некоторых пациентов болезненной и удручающей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, режим общения с персоналом и родственниками).
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Передняя брюшная стенка и живот исследуются ежедневно для выявления чрезмерного вздутия, напряжения мышц, болезненности, состояния раны – подтекание из раны или места, где установлен дренаж. Основные виды осложнений у этой группы больных: медленное восстановление перистальтики кишечника, несостоятельность анастомоза, кровотечение или формирование абсцесса.
Наличие кишечных шумов, самостоятельное отхождение газов и появление стула свидетельствует о восстановлении перистальтики. Если по истечении вмешательства был поставлен назогастральный зонд, то он держится открытым постоянно (что облегчает отхождение газов) и позволяет дополнительно дренировать кишечник. Пассивный дренаж может дополняться непрерывным или периодическим отсасыванием содержимого. Зонд сохраняется до уменьшения объема почасовой аспирации и может быть удален, когда происходит самостоятельное отхождение газов и появляется стул (обычно на 5-6 сутки). Назогастральный зонд приводит больному неудобства и не должен храниться дольше, чем это необходимо.
Уход за раной.
Частые перевязки не всегда необходимы в лечении операционных ран, после плановых операций при отсутствии выраженных болей в области раны, нормальной температуре у пациента рана может оглядываться через 1-2 суток, но она должна быть осмотрена ежедневно при обнаружении даже небольших признаков инфицирования: гиперемии , припухлости, усилении боли.
Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любые выделения – при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум-системы с небольшой силой аспирации (например, гофрированные вакуум-дренажи, выпускаемых отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров.
Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов. Так, целесообразно раннее снятие швов на шее или на лице (3-4 сутки) для предотвращения образования некрасивого рубца. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшему заживлению. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) лучшими являются субэпидермальные швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то нужно снять один или несколько швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.
Расхождение краев ран брюшной стенки наблюдается редко и преимущественно у больных, перенесших операции по поводу злокачественной опухоли. Этому способствуют и такие факторы, как гипопротеинемия, рвота, длительные парез кишечника и вздутие живота, загноение раны, а также легочные осложнения.
Для расхождения краев раны характерно внезапное выделение из раны большого количества серозной жидкости. При осмотре раны оказывается эвентерация с выступающей петлей кишечника или фрагмента сальника. В этих случаях в условиях операционной вправляют внутренние органы и рану закрывают узловыми швами.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Длительное введение раздражающих препаратов или растворов может вызвать образование синяка, гематомы, флебита или венозного тромбоза. Внутривенные катетеры, которые устанавливаются в крупные вены, должны быть надежно герметизированы с целью предотвращения воздушной эмболии. Артериальные катетеры или случайные проколы артерии иглой – наиболее частая причина их повреждения. Это может привести к артериальной окклюзии и даже к гангрене, поскольку зачастую повреждение диагностируется с опозданием.
Парез нерва может быть вызван растяжением или сжатием магистрального нервного ствола или внесосудистым введением агрессивного раствора. Чаще всего повреждаются локтевой нерв в области локтевой ямки, лучевой нерв на плече и плечевое сплетение в надключичной области.
Развитие пареза нервов может наблюдаться при неудобном положении пациента на операционном столе – длительном сжатии конечности или локальной ее компрессии в положении пациента на боку или на животе. Соблюдение мер предотвращает парез нервов конечностей в раннем послеоперационном периоде.
Сердечно-легочные осложнения.
В раннем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность является наиболее частым осложнением. У пациентов с ИБС или клапанными пороками, аритмией после массивного хирургического вмешательства могут наблюдаться явления сердечной недостаточности. Причиной ее нарастания могут быть чрезмерные по объему внутривенные вливания жидкости в раннем послеоперационном периоде, которых можно избежать проведением мониторирования центрального венозного давления. Лечение сердечной недостаточности заключается в отказе от дальнейшей жидкостной перегрузки, назначении диуретиков и сердечных препаратов.
Как только у больного полностью восстанавливается сознание после анестезии, основными проблемами со стороны органов дыхания могут быть коллапс легких и легочная инфекция. Потенцированными факторами их развития могут быть уменьшение подвижности диафрагмы, общая заторможенность, растяжение брюшной стенки и боль в области раны. Возникновению осложнений предотвращает объяснение пациенту необходимости возвращаться в постель, глубоко дышать и откашливать. Большое значение придается физиотерапевтическим процедурам, кашля и глубокому дыханию с одновременным назначением небольших доз анальгетиков. При этом брюшная стенка в области раны должна поддерживаться с помощью временного бандажа. Бронхоспазм устраняется ингаляцией бронхолитическими препаратами, а гипоксия лечится подачей кислорода через маску или носовые трубки. Антибактериальная терапия назначается после бактериологического исследования мокроты.
Почечной недостаточностью.
ОПН после хирургических вмешательств может быть результатом длительной гипоперфузии почек, которая может развиться в результате гиповолемии, сепсиса или переливаний несовместимой крови. Пациенты с предшествующими заболеваниями почек и желтухой особенно восприимчивы к состоянию ишемии почек и более склонны к развитию острой почечной недостаточности. Важность контроля почасового диуреза обусловливает необходимость катетеризации мочевого пузыря всем больным, которым выполняются крупные сделки, а также тем, кто подвержен риску развития почечной недостаточности.
Ранняя диагностика и лечение бактериальной и грибковой инфекций также важны в предотвращении почечной недостаточности. ОПН характеризуется олигурией в сочетании с низким удельным весом мочи (менее 1010). Олигурия в сочетании с повышенной концентрацией мочи предполагает то, что почки функционируют, но кровоснабжение их неадекватное. Это есть показаниями к введению большего количества жидкости. Быстрое вливание физиологического раствора увеличивает выделение мочи у таких пациентов, а тщательное обследование позволяет исключить причину гиповолемии (например, кровотечение).
Местная анестезия
Местная анестезия – обратная потеря болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела. Достигается вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов.
Местная анестезия относится к наиболее безопасным методам обезболивания. С развитием и широким внедрением в клиническую практику анестезии ее роль несколько уменьшилась. Однако, в амбулаторной хирургии она широко применяется. Достойное место она занимает при проведении эндоскопических исследований.
Местное обезболивание, прежде всего такие его виды, как спинальная, эпидуральная анестезия, анестезия плечевого сплетения, занимает ведущее место среди основных методов современной анестезии. Если в 50 – 70 годах прошлого века с развитием и широким внедрением в клиническую практику анестезии, роль местного обезболивания заметно уменьшилась, то в последнее десятилетие было отмечено небывалым к нему интересом как в нашей стране, так и во всем мире. Это объясняется как развитием новых хирургических технологий – восстановительные операции на конечностях и протезирование крупных суставов, эндоскопические операции в урологии и гинекологии, так и новыми подходами к послеоперационной, акушерской, хронической боли, в т.ч. в онкологических больных. Во всех этих областях медицины местная анестезия является наиболее эффективной и физиологической, соответствующей современным представлениям о упреждающей аналгезии. В то же время ее прогресс связан и с появлением новых эффективных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин и др.)., Одноразовых специальных малотравматических игл для спинальной анестезии, термопластических эпидуральных катетеров и бактериальных фильтров, повысило надежность и безопасность местного обезболивания, позволило применять его в детской практике и хирургии одного дня.
Местная анестезия методом ползучего инфильтрата и новокаиновой блокады имеет давнюю и заслуженную традицию в отечественной хирургии благодаря работам академика А.В. Вишневского.
Человечество с давних пор стремилось всеми средствами облегчить страдания больных. Древние египтяне, китайцы, римляне, греки для обезболивания пользовались спиртовой настойкой мандрагоры, отваром мака, опием. В Египте еще до нашей эры для местного обезболивания применяли жир крокодила, смешанный с порошком его кожи, накладывали на кожу порошок мемфисского камня, смешанный с уксусом. В Греции применяли горький корень, накладывали жгут для сдавления тканей.
В XVI веке Амбруаз Паре снижал болевую чувствительность путем сдавления нервов. Бартолиний в Италии и хирург Наполеоновской армии Ларри пользовались холодом для снижения боли во время операции. В средние века использовались “сонные губки”, пропитанные индийской конопли, белены, болиголова, мандрагоры.
Местная анестезия при оперативных вмешательствах получила свое развитие после работ ученого В.К. Анрепа (1880). Он изучал фармакологические свойства кокаина на экспериментальных животных, указал на его способность вызывать анестезию и рекомендовал применять кокаин при операциях на людях. Проводниковую анестезию при операциях на пальце применяли Лукашевич и Оберст (1886). А.В. Орлов использовал 0,25 – 0,5% раствор кокаина для местной инфильтрационной анестезии (1887). В 1891 году Реклю и Шлейх сообщили о применении слабых растворов кокаина для инфильтрации тканей при операции. Браун (1887) предложил при местной анестезии добавлять в раствор кокаина адреналин, чтобы уменьшить кровотечение из раны и затруднить всасывание кокаина в кровь. Бор в 1898г. применил спинномозговую анестезию. Открытие Эйхгорн в 1905г. новокаина было встречено весьма положительно.
В двадцатых годах значительный вклад в разработку и внедрение в хирургию метода спинальной анестезии внес хирург С.С. Юдин, успешно применяя ее при сложных для того времени хирургических вмешательствах.
А.В. Вишневский (1923-1928г.г.) разработал простой, доступный способ местного обезболивания по принципу ползучего инфильтрата. Метод с одинаковым успехом применялся при больших и малых операциях при чистых и гнойных заболеваниях. После публикации его работ местное обезболивание стали применять почти при всех оперативных вмешательствах, как в нашей стране, так и за рубежом.
А.В. Вишневский показал, что гидравлическое препарирование тканей позволяет лучше ориентироваться в сосудах и нервах, лучше разбираться в анатомических особенностях тканей в области операционного поля. Послойное пропитывание тканей раствором новокаина требует времени и ожидания до наступления обезболивания. Раствор новокаина вводится медленно, при разрезе тканей значительная часть раствора удаляется салфетками и тампонами. Практика показала, что при правильно выполненной анестезии ожидание бывает минимальное.
Параллельно с разработкой методов местной анестезии шло интенсивное изучение физиологии и патологии боли, механизмов формирования болевого синдрома. В настоящее время изучена важная роль болевой импульсации из операционной раны, которая образовалась во время операции, оставляет след в виде длительного возбуждения нейронов задних рогов спинного мозга, является основой поддержания послеоперационного и возникновения хронической боли. Показано, что выполнение операций повышенной травматичности в условиях общей анестезии, применение после них сильных наркотических анальгетиков (морфин) не устраняет эту импульсацию. Она, как своеобразное «бомбардировки», атакует спинной мозг, выводя из строя физиологические механизмы собственного противоболевого защиты организма. Применение в этих условиях местной анестезии перед операцией, поддержание ее в послеоперационном периоде позволяет надежно блокировать эту пульсацію. Иллюстрацией указанных представлений является операция ампутации конечности с неизбежной травмой нервных стволов при невротомии. Выполнение ее под наркозом без местной анестезии нервных стволов повышает после операции частоту возникновения такого тяжелого для больного осложнения как фантомные боли. Еще в 1942 году выдающийся нейрохирург Н.Н. Бурденко в своей монографии «Ампутация как нейрохирургическая операция» отметил важность и обязательность блокады нервных стволов местными анестетиками перед их пересечением. Не обладая современными для нас представлениями о патофизиологии послеоперационной боли, он благодаря своему клиническому опыту и интуиции подошел к правильному решению сложной проблемы.
При новом подходе к операционной боли сформировалось представление о упреждающей аналгезии. Оно предполагает создание полноценной аналгезии до начала действия болевого раздражителя. Чем сильнее болевое действие, тем большую значимость приобретает блок болевой импульсации местными анестетиками к прохождению ее к нейронам спинного мозга. Наркотические аналгетики, введенные внутривенно, блокирующие болевые импульсации преимущественно на супраспинальном уровне и не могут рассматриваться как единственное и надежное средство защиты от боли оперируемого больного.
Физиологические и фармакологические особенности местной анестезии
Молекулы всех местных анестетиков состоят из трех основных компонентов: липофильной части, гидрофильного амина и средней цепи. Липофильная часть позволяет местному анестетику проникать через жировые субстраты клетки в нервную ткань, гидрофильная (аминная) часть обеспечивает распад молекулы и проникновение ее через интерстициальную жидкость в нерв.
Высокоэффективные анестетики имеют сбалансированные свойства. В частности, если агент имеет недостаточно выраженную гидрофильную часть или лишен ее, то его можно применять только для аппликаций, т.е. поверхностно. Эффективность любого анестетика зависит от многих факторов. В норме рН тканевой жидкости составляет 7,3 – 7,4; рН раствора анестетика колеблется от 3,8 до 6,5. В случае сдвига рН в кислую сторону, большая часть анестетика подвергается воздействию катионов, что обеспечивает эффективность его действия. При воспалительном процессе рН ткани снижается до 6,0 или ниже, в результате чего уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв, а катионы, находящиеся в избытке, при этом не проявляют необходимой активности. Таким образом, эффективность любого анестетика зависит от рН ткани.
Нейрофизиология.
В основе местной анестезии лежат прекращение проведения импульса по чувствительным нервным волокнам и блокада рецепторов. Анестетик, воздействуя на нервную мембрану, предотвращает ее деполяризацию, без которой невозможно проведение нервного импульса. Нервные клетки прямо или косвенно участвуют в процессах обмена и питания нервной мембраны, которая отвечает за генерирование и передачу импульса. Мембрана передает импульс от периферии к центру. Если распространение импульса прерывается, то устраняется и боль. Мембрана есть бимолекулярным липидный покровом, расположенным между мономолекулярными слоями полипептидов (последняя состоит из протеиновых, жировых и белковых оболочек, разделенных ионами, аксоплазмы и экстрацеллюлярного жидкостью).
При метаболизме нервной мембраны осуществляется контроль концентрации различных ионов в межтканевой жидкости. Изменение ионных инградиентив приводит к ее деполяризации и изменению направления распространения импульса. Высокая стойкость мембраны к воздействию внешних факторов при патологических состояниях связана с нарушением прохождения через нее ионов калия, натрия, хлоридов, которые в норме обычно проникают беспрепятственно.
Нервное волокно окружено миелиновым слоем, который располагается на нерве в виде цилиндра, состоящего из леммоцита (клетки Шванна) и защищает его от внешних воздействий. Миелин является барьером абсорбции и местные анестетики не всегда могут проникнуть через него. Миелиновый слой может прерываться, обнажая нервную мембрану. Эти прорывы известны под названием узлов. В этих местах растворы анестетиков легко диффундируют в нервную мембрану, вызывая блокаду нерва.
Распространение импульса. Электрический импульс является потенциалом мембраны, быстро меняется, распространяясь от болевой точки по типу волны деполяризации, которая называется потенциалом действия. В состоянии покоя наружная поверхность мембраны заряжена положительно, внутренняя – отрицательно. При возникновении стимула она медленно возрастает до определенного уровня, называемого порогом нервного волокна. Когда этот порог достигает критического уровня, возникает деполяризация. Если критический уровень не достигается, то импульс не возникает (иллюстрация принципа “все или ничего”). После достижения порога разность потенциалов увеличивается, а затем происходит реполяризация, и потенциал мембраны возвращается к исходному уровню, который наблюдается в состоянии покоя. Деполяризация и реполяризация происходят по всей длине нервного волокна. Нервная мембрана, находящаяся в состоянии покоя, является барьером для ионов натрия. При деполяризации ион натрия двигается в мембране по натриевом канале. Изменение потенциала приводит к выходу ионов калия (“натриевый насос”). Это вызывает новый потенциал действия и уменьшение разности потенциалов по всей мембране.
Все изложенное выше можно выразить в виде резюме: согласно современным представлениям, процесс передачи возбуждения и проницаемость мембраны зависят от состояния клетки. Распространение импульса делится на три этапа: поляризацию, деполяризацию и реполяризацию. На первом этапе внутриклеточная концентрация калия превышает концентрацию натрия, что препятствует возникновению отрицательного потенциала (потенциал покоя) на внутренней поверхности мембраны, поддерживаемого внутриклеточными анионами. Стабильное и положение ионов натрия, поскольку они не могут войти в клетку, так как вследствие поляризации мембрана в этот момент малопроникающая для натрия. В дальнейшем, когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для ионов натрия, которые под влиянием ионного и электростатического иградиентив проходят внутрь клетки. В результате этого происходит деполяризация мембраны и возникает положительный потенциал действия, способствуя проведению импульса по нервной клетке. Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период, в котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса.
Механизм действия местных анестетиков заключается в торможении распространения импульсов и изменении проницаемости мембраны для ионов натрия, вследствие чего невозможна ее деполяризация. Так же меняется проникаемость мембраны для ионов калия, но в меньшей степени. Под влиянием местных анестетиков изменяется скорость распространения импульсов, и таким образом достигается пороговый потенциал. По сути феномен деполяризации связан с продвижением ионов натрия по натриевым каналам. Считается, что действие всех местных анестетиков осуществляется путем изменения проходимости натриевых каналов нервной мембраны. Лидокаин, новокаин связывают рецепторы, расположенные на наружной поверхности нервной мембраны в натриевых каналах.
Возникновение потенциала действия приводит к распространению возбуждения на другие участки нервного волокна, к проникновению в аксоплазме ионов натрия и выходу ионов калия (“натрий-калиевый насос”). Этот процесс регулируется ионами кальция, при повышении концентрации которых во внеклеточной жидкости возрастает мембранный порог. Известно, что местноанестезирующие средства действуют как синергисты кальция.
Вследствие развития воспалительного процесса в тканях, через которые вводится местный анестетик, возникает блокада натриевого канала на внешней поверхности мембраны. Такой же эффект можно наблюдать при токсическом действии на рецепторы мембраны.
Таким образом, можно выделить ряд этапов развития потенциала действия, под воздействием местных анестетиков на ткани:
– Связывание рецепторов в нервной мембране;
– Уменьшение проникновения нервной мембраны для ионов натрия;
– Снижение скорости деполяризации, что приводит к блокаде порогового потенциала (пороговый потенциал не возникает);
– Прекращение развития потенциала действия, что приводит к блокаде импульсного сигнала в нерве.
Поскольку местный анестетик влияет воздействие на мембрану нервного волокна, при инъекции происходит его диффузия через различные слои соединительной ткани.
Концентрация анестетика должна быть достаточной, чтобы он мог преодолеть узлы Раньвера. Наибольшие трудности диффузии возникают при контакте с эпиневрием, что является связующей основой. Внешняя оболочка эпиневрия образует нервный “щит”, надежно защищает нерв от внешних воздействий. Примерно 5000 нервных волокон занимают площадь в
В настоящее время блокаду нервных волокон принято делить на три стадии:
– Исключение болевой и температурной чувствительности;
– Исключение тактильной чувствительности;
– Исключение проприорецептивной чувствительности и одновременно проводимости двигательных импульсов, т.е. развитие мышечной релаксации.
Восстановление различных видов чувствительности проходит в обратном порядке: сначала появляются произвольные мышечные сокращения и проприоцептивные ощущения, затем восстанавливается протопатическая чувствительность и в последнюю очередь – эпикритическая. В том случае, если необходимо продолжить блокаду с помощью повторной инъекции, новую порцию раствора анестетика подводят к нервному стволу в то время, когда начинается восстановление функции некоторых внешних волокон. Процесс идет в обратном направлении, и блокады удается достичь быстрее при меньшем объеме раствора анестетика и низкой его концентрации по сравнению с начальной.
Местная анестезия подразделяется на несколько видов:
1. Терминальная.
2. Инфильтрационная
3. Проводниковая
4. Регионарная: паравертебральная
5. Межреберная
6. Стволовая
7. Сакральная
8. Спинномозговая (субарахноидальная)
9. Перидуральная (эпидуральная)
10. Внутрикостная.
11. Внутривенная регионарная
12. Паранефральная блокада.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ для местного обезболивания
НОВОКАИН (Novocainum)
р-Диетиламиноетилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид.
Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8).
Новокаин является местноанестезирующим препаратом. По способности вызывать поверхностную анестезию он менее активен, чем кокаин, но значительно менее токсичен, имеет большой спектр терапевтического действия и не вызывает свойственных кокаину явлений наркомании. Кроме местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в кровь оказывает общее влияние на opганизм: уменьшает образование ацетилхолина и снижает возбудимость периферических холинореактивных систем, делает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, снижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диетиламиноэтанол.
Новокаин широко применяют для местной анестезии, главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы; для анестезии по методу А.В. Вишневского применяют 0,125-0,25% раствор, для проводниковой анестезии – 1-2% растворы, для перидуральной анестезии – 2% раствор (20-25мл), для спинномозговой анестезии – 5% раствор (2-Змл).
При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного. Необходимо учитывать, что при одной и той же общей дозе токсичность тем выше, чем более концентрированным является раствор. Для уменьшения всасывания в кровь и продления действия новокаина к нему обычно добавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 1 капле на 25 мл раствора новокаина.
ЛИДОКАИН
Белый или почти белый кристаллический порошок. Очень легко растворим в воде, в спирте. По химической структуре ксилокаин относится к производным ацетанилида. В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, медленнее метаболизируется в организме и действует более продолжительно, чем новокаин. В связи с тем, что при его метаболизме в организме не происходит образования пара-аминобензойной кислоты, он не оказывает антисульфаниламидное действие и может применяться у больных, получающих сульфаниламидные препараты. К этой же группе местных анестетиков относится тримекаин. Близок к ним по структуре пиромекаин. Вместе с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами. Лидокаин – сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1% и 2%) токсичность повышается (на 40 – 50%). Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125%, 0,25% и 0,5% растворы; для анестезии периферических нервов – 1% и 2% растворы; для эпидуральной анестезии – 1% – 2% растворы; для спинальной анестезии – 2% растворы. Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства. С увеличением концентрации общую дозу лидокаина снижают. При применении 0,125% раствора максимальное количество раствора составляет 1600 мл и общая доза лидокаина гидрохлорида – 2000 мг (
Форма выпуска: 1% раствор в ампулах по 10 мл 2% раствор в ампулах по 2 и 10 мл 10% раствор в ампулах по 2 мл. Хранение: список Б. В защищенном от света месте: За рубежом лидокаин выпускается также в виде аэрозоля для местного (поверхностного) обезболивания в стоматологии, отолярингологии, в хирургии – при смене повязок, вскрытии абсцессов и т.п. Аэрозольный баллон содержит 750 доз по 10 мг лидокаина. Количество распыленного препарата зависит от поверхности, подлежащей обезболиванию. У взрослых не следует превышать дозу 200 мг, то есть 20 распылений; у детей – соответственно меньше. Не следует допускать попадания аэрозоля в глаза.
ТРИМЕКАИН (Trimecainiim)
α-Диетиамино-2 ,4,6-триметилацетанилиду гидрохлорид.
Белый или белый со слабым желтым оттенком кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте.
По химической структуре и фармакологическим свойствам тримекаин близок к лидокаину. Активное местноанестезирующее средство, вызывает быстро наступающую, глубокую и длительную инфильтрационную, проводниковую, перидуральную, спинномозговую анестезию; в высоких концентрациях (2-5%) вызывает поверхностную анестезию. Тримекаин проявляет сильное и длительное действие, чем новокаин. Он относительно менее токсичен, не имеет раздражающего действия.
ПИРОМЕКАИН (Pyromecainum)
Белый или белый со слабым кремовым оттенком кристаллический порошок. Легко растворим в воде и в спирте.
Этот препарат применяют в офтальмологии как 0,5-2% раствор, а также при исследовании бронхов.
МАРКАИН (бупивакаин)
Современный местный анестетик амидного типа, что способствует широкому распространению местной анестезии. Характеризуется замедленным началом действия по сравнению с лидокаином, но длительным обезболивающим эффектом (до 4 часов). Применяется для всех видов местной анестезии, чаще всего для проводниковой, спинальной и пролонгированной эпидуральной анестезии, в т.ч. для послеоперационного обезболивания. В глазной хирургии используется для ретробульбарной анестезии и анестезии крылонебного ганглия. Вызывает преимущественно блокаду чувствительных нервных волокон. При случайном введении проявляет кардиотоксический эффект, который проявляется замедлением проводимости и снижением сократимости миокарда. Выпускается в ампулах по 0,25%, 0,5% и 0,75% растворами.
Ропивакаин
Новый местный анестетик, аналог бупивакаина. Сохраняет его положительные качества, однако кардиотоксичность его менее выражена. Применяется в основном для проводниковой, эпидуральной, эпидурально-сакральной анестезии. Так, анестезия плечевого сплетения 0,75% раствором ропивакаина возникает через 10 – 25 минут и продолжается более 6 часов. Для эпидуральной анестезии используется 0,5 -1,0% раствор.
Анестезия – “анестезия поверхности органов” (Бунятян А. А., 1982) достигается при непосредственном контакте анестезирующего агента с тканью органа. Распыление хлорэтила на поверхности кожи вызывает значительное охлаждение обработанного участка кожи и потерю болевой чувствительности, что позволяет проводить раскрытие мелких гнойничков, гематом. Но провести полноценную хирургическую обработку при этом виде анестезии практически невозможно. Терминальная анестезия применяется в офтальмологической, стоматологической, урологической практике. Достигается путем смазывания поверхностей слизистых оболочек, закапыванием анестетика в конъюнктивальный мешок или уретру.
Инфильтрационная анестезия (Рис. 7) – позволяет проводить даже большие по объему операции. Для этой цели используется метод “ползучего инфильтрата” по А.В. Вишневскому. Этот метод базируется на анатомических особенностях строения организма, обусловленных принципом “футляра” (Пирогов Н.И.). Метод заключается в послойной, постепенной инфильтрации тканей раствором местного анестетика (рис. 1), изменяется разрезом, после чего вновь проводится инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина, окружающих орган, подлежащий оперативному вмешательству.
Рис. 7. Инфильтрационная анестезия
Регионарная анестезия – достигается введением анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения.
Новокаиновые блокады. В хирургии широко применяются новокаиновые блокады 0,25% раствором новокаина по Вишневскому, главным образом для профилактики и лечения шока.
Новокаиновая блокада снимает сильные раздражения и тем самым способствует нормализации физиологических функций организма.
Различают шейную вагосимпатическую, поясничную (паранефральную) и футлярную новокаиновые блокады.
Техника проведения новокаиновых блокад.
Для проведения шейной вагосимпатической блокады (рис. 8) больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают небольшой валик и голову поворачивают в противоположную сторону.
Рис. 8. Вагосимпатическая блокада по А.А. Вишневским
Сначала делают внутрикожную анестезию тонкой иглой на границе верхней и средней трети задней поверхности грудинноключичнососковидной мышцы. Затем набирают в 10-граммовый шприц с длинной иглой 0,25% раствор новокаина, прокалывают кожу в указанной точке и медленно продвигают иглу в направлении передней поверхности позвоночника и немного вверх, вводя ранее раствор новокаина, а затем продвигая иглу.
Для блокады сосудисто-нервного пучка (блуждающего и симпатического нервов) используют З0 – 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Для проведения паранефральной новокаиновой блокады больного кладут на противоположную сторону и под поясницу подкладывают валик. Делают анестезию кожи в поясничной области в точке, расположенной по биссектрисе угла между XII ребром и краем поясничных мышц немного вперед от конца ребра (рис. 9).
Рис. 9. Паранефральная блокада
Наполняют 0,25% раствором новокаина 10-20-граммовый шприц с длинной иглой, которой прокалывают строго перпендикулярно кожные покровы. Осторожно продвигают иглу в глубь поясничной области, вводя перед этим небольшие порции раствора новокаина. При этом иглой постепенно прокалывают мышцы и задний лист почечной фасции. В околопочечное пространство вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает солнечный и почечный нервные сплетения, поясничный ствол симпатического нерва и сосуды почки.
Паравертебральная блокада – применяется при люмбаго, обострении хронических радикулитов, переломах позвоночника. Игла вводится в точке, расположенной на 1-
Межреберная блокада – заключается во введении анестезирующего вещества в межреберное пространство. Эту блокаду проводят при переломах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. При переломах ребер возможно введение анестетика непосредственно в область перелома.
Стволовая анестезия – чаще всего используется при оперативных вмешательствах на конечностях, а также при транспортировке и закрытой репозиции переломов конечностей. Анестетик вводят непосредственно в нерв, иннервирующий соответствующий участок.
Сакральная анестезия – является разновидностью паравертебральной и используется для небольших по объему операций.
Анестезия челюстной области. Для обезболивания стоматологических вмешательств также может применяться регионарный блок. Обычно используется 1-2% раствор новокаина, тримекаина, лидокаина, ксилокаина.
Спинномозговая анестезия (субарахноидальная) – достигается введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника. Обычно вводят 2% раствор лидокаина в дозе 1 мг / кг. Для улучшения и удлинения времени анальгезии можно ввести 1 мл фентанила. Уровень ввода – между 2-3 или 3-4 поясничными позвонками (рис. 10). Выше делать пункцию нельзя, поскольку есть риск повредить спинной мозг (он заканчивается примерно на уровне I поясничного позвонка.) Обезболивание возникает через 3-5 мин. Время действия спинномозговой анестезии без фентанила – 40-60 мин., С фентанилом – 90 – 120 мин.
Рис 10. Эпидуральная анестезия
Побочные эффекты:
1. Снижение АД – предупреждается быстрым введением 1000 – 1500 мл кристаллоидов.
2. Синдром ликворной гипотонии: через отверстие в проколотых твердой мозговой оболочке вытекает ликвор, его давление снижается, что вызывает сильные головные боли до закрытия отверстия (в среднем 7 – 14 дней). Для предупреждения нужно проводить пункцию тонкой иглой, желательно “карандашного” типа, срез иглы должен быть направлен вдоль позвоночника, чтобы игла не перерезала волокна твердой мозговой оболочки, а “раздвигала” их.
Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии делят на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные против показания:
1. гнойничковые поражения кожи спины;
2. низкое артериальное давление;
3. тяжелые деформации позвоночника;
4. органические поражения центральной нервной системы;
5. повышенная чувствительность к местным анестетикам.
Относительных противопоказаний значительно больше:
1.декомпенсация сердечной деятельности,
2. тяжелое общее состояние,
3.кахексия,
4.ожириння,
5. возраст,
6. хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие проведение анестезии.
Эпидуральная анестезия (Рис. 11) является вариантом проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии раствор анестетика вводится в пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки, покрытые dura mater.
Рис. 11. Эпидуральная анестезия
Впервые введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в
В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие. Однако, лишь в
Эпидуральная анестезия распространена в урологической практике. Отличное обезболивание, мышечная релаксация создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке Длительной эпидуральной анестезией пользуются при лечении поражений периферических сосудов нижних конечностей (исключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов, улучшение кровообращения), а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно-кишечного тракта.
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же, как и для спинномозговой анестезии.
Физиологический эффект эпидуральной анестезии – суммарный результат одновременного исключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков.
Методика проведения эпидуральной анестезии.
В положении лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на необходимом уровне, проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи (с закругленным концом) проводится прокол между позвонками, постепенно продвигая иглу. Углубившись на 1,5-
В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, необходимо обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции кислородом.
Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, через которую проводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина (средняя доза 4-6 мг / кг), в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1/200000 (1 капля на 10 мл раствора) для продления времени обезболивания, вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5 – 1 мл морфия или 1 – 2 мл раствора клофелина. Эти препараты улучшают обезболивание, удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты наркотических анальгетиков – кожный зуд (блокируется нейролептиками), осложнения – остановка дыхания при введении на высоком уровне.
При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией, возможно снижение АД. Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение.
Внутрикостная анестезия.
На 2-5 минут концовке придают возвышенное положение для обескровления. Далее на выбранном месте широкой полосой накладывают резиновый жгут или манжету от аппарата измерения кровяного давления до прекращения кровотока. Обычной иглой проводят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2-10 мл. 0.5% раствора новокаина. Специальной иглой (игла для внутрикостной анестезии или укороченная игла для спинномозговой пункции) пунктируют кость в области эпифиза, отступая на 0,5-
Рис 12. Внутрикостная анестезия.
Признаками правильного введения иглы в кость являются:
1) ощущение хруста и преодоление сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза.
2) прочная фиксация иглы.
3) болезненность при введении первых порций раствора и вытекания из иглы капель раствора окрашенных кровью.
Анестезия наступает через 2-5 мин. после окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута. О начале анестезии можно судить по наступлению “мраморности” кожи. В зависимости от величины сегмента конечности расходуется 90 – 100 мл анестетика. Проведение внутрикостной анестезии при переломах костей отличается некоторыми особенностями. При введении раствора в дистальный эпифиз сломанной кости он практически весь выливается в гематомы и качество обезболивания остальных тканей остается низким. Для получения более лучшего обезболивания раствор нужно вводить в дистально расположенную кость и лишь как исключение – в поврежденную.
Техника отдельных видов местной анестезии.
Техника местного обезболивания.
Местное обезболивание требует соблюдения строгой асептики, чтобы не инфицировать ткани. Хирург моет руки так, как он это делает перед операцией. На столик для инструментов, накрытый стерильным полотенцем, кладут стерильный анатомический пинцет, палочки с ватой и несколько марлевых шариков, шприц, толстую и тонкую иглы к нему, флакон с раствором новокаина с толстой длинной иглой. Наряду со стерильным столиком кладут флаконы с новокаином 1-2%, 0,5% или 0,25%. Для каждого больного открывают отдельный флакон с раствором новокаина. Следует пользоваться свежими растворами новокаина. Перед введением раствора врач должен убедиться в том, что он вводит.
Блокада места перелома длинных трубчатых костей.
Показания: закрытые переломы длинных трубчатых костей.
Техника: В проекции линии перелома в стороне от магистральных сосудов и нервов пунктируют место перелома и конец иглы подводят к кости. При попадании в гематому (появление крови в шприце при оттягивании поршня) вводят 20 – 40 мл 1% раствора новокаина. При множественных переломах блокируют каждый перелом, при этом необходимо учитывать большую разовую дозу новокаина (1% – 100 мл).
Циркулярная блокада поперечного сечения конечностей.
Показания: открытые (огнестрельные) и закрытые переломы длинных трубчатых костей, профилактика турникетного шока и синдрома длительного сжатия при снятии жгута; обширные ожоги конечностей и обморожения.
Техника: проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250 – 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады. Каждый раз иглу вводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении.
Новокаиновые блокады футляров по А.В. Вишневскому.
Базируются на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых проходят сосудисто-нервные пучки. Введенный в футляр новокаин омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых импульсов. Правильное выполнение блокад предполагает хорошее знание топографо-анатомического расположения фасциальных футляров (рис. 13).
Показания: закрытые и открытые переломы костей конечностей, ожоги и обморожения конечностей.
Техника: иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, а затем подтягивают на 0,5 –
Рис. 13. Новокаиновая блокада футляров по А.В. Вишневскому.
Общее обезболивание
Развитие современной анестезиологии началось в начале XVIII века. и связано с именем французского ученого Антония Лавуазье, который занимался изучением газов, английского химика Гумфри Дави, который впервые изучил действие закиси азота (веселящего газа) и английского врача Хораса Уэльса, который испытал это средство на себе и впервые в
Чрезвычайно важное значение для развития анестезиологии имели работы американского химика Ч. Джексона из Бостона, который открыл эфир для наркоза, опыты зубного врача Уильяма Мортона, который испытал действие препарата на себе и врача-хирурга Д. Уоррена, который впервые в мире 16 октября 1846 года в присутствии студентов и врачей удалил большую опухоль шеи с применением эфирного наркоза. Наркоз проводил сам В. Мортон. Этот день считается официальной датой рождения современной анестезиологии. После этого эфирный наркоз быстро вошел в хирургическую практику разных стран.
Важную роль в развитии анестезиологии сыграл британский акушер-гинеколог Джеймс Юнг Симпсон, который впервые применил для обезболивания родов хлороформ и 14 ноября 1847 доложил о результатах своих исследований медицинскому обществу Эдинбурга. С тех пор начался бурный поиск различных наркотических веществ и путей их введения, который продолжается и в наши дни. Большой вклад в развитие анестезиологии внес Н.И. Пирогов, который один из первых в России применил эфирный, хлороформный наркоз, экспериментально разработал, изучил методы и создал аппарат для эфирного наркоза. Впервые применил прямокишечно (ректальный) наркоз. Во время Крымской войны с турками (1854-1855 гг) М.И. Пироговым выполнено10000 операций под наркозом без единого смертельного случая. В Украину первые операции под наркозом начал выполнять ученик Н.И. Пирогова киевский хирург В.А. Караваев. Наряду с разработкой общего обезболивания появились оригинальные методы местной анестезии. С этой целью российский ученый В.К. Анреп еще в
В
Общее обезболивание (наркоз, от греческого inarcao – оцепенеть) – состояние глубокого искусственного сна (оцепенения), который характеризуется временной потерей сознания, болевой чувствительности и некоторых рефлекторных реакций, осуществляется с помощью различных наркотических веществ.
Существует несколько теорий механизма возникновения наркоза.
1. Липидная теория построена на том, что наркотические вещества растворяют жиры и жироподобные вещества в мозговой ткани, благодаря чему проникают в клетки центральной нервной системы и тормозят ее деятельность. Однако не все наркотические вещества и газы растворяют жиры.
2. Адсорбционная теория, согласно которой наркотические вещества адсорбируются на поверхности нервных клеток и изменяют их физико-химические свойства (нарушаются ферментативные обменные процессы и др.). Сила действия наркотических веществ прямо пропорциональна поверхности клеток, адсорбировали наркотик.
3. Теория нарушения окислительно-восстановительных процессов – наркотическое действие возникает вследствие нарушения окислительно-восстановительных процессов в мозговой ткани. Ткани теряют способность усваивать кислород.
4. Неврогенная теория – наркотический эффект связан с тормозящим действием на кору головного мозга и ее подкорки. Процесс торможения развивается рефлекторно под влиянием импульсов, идущих из разных рецепторов.
5. Мембранная теория основывается на действия наркоза на субклеточном молекулярном уровне. Наркотические вещества вызывают деполяризацию клеточных мембран, ухудшают проницаемость ионов натрия, тем самым нарушают генерацию возбуждения и потенциал действия.
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. Для обеспечения ингаляционного наркоза наркотические средства вводят через дыхательные пути.
Неингаляционный наркоз осуществляют внутривенно, внутримышечно, через прямую кишку (ректальный наркоз).
В зависимости от глубины обезболивания различают такие виды наркоза, как поверхностный и глубокий.
В зависимости от методики проведения различают:
1) мононаркоз, когда используется одно вещество (эфир, фторотан, пентрон)
2) смешанный наркоз, когда применяют смесь препаратов, близких по своему действию;
3) комбинированный наркоз, при котором используют не только смесь медикаментозных препаратов, но и различные пути их введения (внутривенный + ингаляционный путь).
Комбинированный наркоз состоит из вводного, главного (поддерживающего), дополнительного и базисного.
Вводный наркоз применяют для быстрого ввода больного в состояние сна.
Главный (поддерживающий) наркоз проводят на всем этапе операции (эфир, фторотан т.п.).
Дополнительный наркоз используют для углубления главного.
Базисный наркоз применяют для начала или одновременно с главным (ингаляционный наркоз + НЛА) наркозом.
По продолжительности действия различают полный наркоз (при травмах и крупных операциях) и неполный, или (Рауш-наркоз, при кратковременных вмешательствах – вскрытие гнойника, вправлении вывихов и т.п.).
Для проведения ингаляционного наркоза используют летучие (те, которые испаряются) и газообразные наркотические средства.
Летучие наркотические вещества.
Эфир (Aether pronarcosi) – прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспламеняется. Его выпускают в флаконах оранжевого цвета по 100 мл. Хранить в защищенном от света месте, вдали от огня. При использовании эфира сон наступает через 10-20 мин и продолжается 30-40 мин после прекращения ингаляции. Эфир является препаратом, который вызывает угнетение деятельности нервных клеток, продолговатого мозга, печени, почек. Эфир под влиянием солнца и воздуха становится непригодным. Для проверки чистоты эфира используют различные пробы:
1) после испарения из фильтровальной бумаги не должно быть запаха;
2) после испарения со стекла не должно быть осадка;
3) лакмусовая бумага не должна синеть (не дает кислой реакции);
4) при смешивании 10 мл эфира с 1 мл 10% йодида калия и экспозиции в течение 1 час. не должно быть окраски.
Хлороформ (Chloroforneium) – прозрачная летучая жидкость, разлагается под действием света. Его выпускают во флаконах из оранжевого стекла по 50 мл и хранят в прохладном темном месте. По механизму действия хлороформ гораздо сильнее эфира. Препарат токсичен, выводится из организма почками. Для проверки чистоты применяют следующие пробы: 1) после испарения из фильтровальной бумаги не должно быть запаха, 2) смоченная лакмусовая бумага не должна краснеть.
Фторотан (Phthorothanum), флюотан, наркотан – прозрачная жидкость с приятным запахом. Не горит и не взрывается. Значительно сильнее эфир, но и более токсичен. Через 1-2 мин. после начала наркоза больной теряет сознание, а хирургическая стадия наступает через 3-5 мин. и сопровождается расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры. Его часто применяют в смеси с закисью азота при оперативных вмешательствах на легких, органах брюшной полости.
Пентран (Pentran), метоксилфлурон, ингалан – прозрачная жидкость с характерным фруктовым запахом, не загорается и не взрывается. Имеет свойство проникать в резиновые изделия наркозных аппаратов с последующей диффузией, и поэтому его подачу следует прекращать за 10-20 мин. до конца операции. По своему действию значительно сильнее, чем эфир или хлороформ. Пентран выпускают по 50 мл и хранят в темном оранжевом герметичном сосуде.
Трихлорэтилен (Trichlorethylenum), трилен – наркотическая прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом. Его хранят в бутылках в прохладном затемненном месте. Имеет выраженное анальгезирующее наркотическое действие. Его используют в основном при кратковременных операциях, в стоматологической и акушерской практике.
Этран (Etran), пенфлуран – по своему действию подобен фторотану. Обеспечивает быструю индукцию в наркоз без выраженного возбуждения. Может сочетаться с внутривенными анестетиками, закисью азота. Выпускают и хранят в темных стеклянных сосудах по 50 мл (Список Б).
Газообразные наркотические средства.
Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) – веселящий газ без запаха, не взрывается, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота – инертный газ, в организме не вступает в химические реакции и выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза используют в сочетании с кислородом в соотношении 1:1; 2:1; 3:1; 4:1 (70-80% закиси азота и 20-30% кислорода). Без кислорода закись азота токсичен. А поэтому уменьшение объема кислорода в смеси менее 20% не допустимо.
Циклопропан (Cyclopropanum) – огнеопасный газ. Может взрываться. Его применяют в комбинациях с кислородом, закисью азота, эфиром и т.д.. Наркозное действие быстрое. Циклопропан не имеет токсического воздействия на печень, почки, сердечно-сосудистую систему. В связи с положительным влиянием на гемодинамику, его часто применяют при травматическом шоке.
Основной целью ингаляционного наркоза является обеспечение не только надежной анестезии, выключения сознания, но и надежное расслабление мускулатуры (релаксация). Расслабление мускулатуры осуществляют с помощью мышечных релаксантов (миорелаксантов).
Миорелаксанты (курареподобные препараты).
Мышечными релаксантами называют препараты, обладающие способностью блокировать передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной и дыхательной мускулатуры. По типу действия делят на:
1. Недеполяризующие (d-тубокурарин, ардуан, павулон, тракриум т.п.) – эти препараты являются антагонистами ацетилхолина, они парализуют нервно-мышечную передачу и относятся к настоящим курареподобных веществ.
Ардуан (Arduanum) – белый кристаллический порошок в ампулах по 4 мг, его используют при различных хирургических вмешательствах из расчета 0,04-0,06 мг / кг; в этих дозах препарат вызывает через 2-3 мин полную релаксацию, длящуюся до 50 мин. Остаточное действие Ардуана снимается прозерином.
Тракриум (trakrium) – раствор для инъекций в ампулах по 2,5-5 мл. Тракриум вводят внутривенно струйно в дозе 0,3-0,6 мг / кг, что вызывает временное (в течение 15-35 мин) расслабление дыхательной и скелетной мускулатуры. Полная нервно-мышечная блокада проходит самостоятельно через 35 мин.
2. Деполяризующие препараты, вызывающие расслабление мускулатуры за счет деполяризации, подобно действию избыточного количества ацетилхолина, что приводит к нарушению проводимости возбуждения от нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро разлагаются и вызывают кратковременный эффект. Наиболее распространенным препаратом является дитилин.
Дитилин (Dithylinum) используется в 1-2% растворе из расчета 1-2 мг / кг. Через 10-15 секунд после введения дитилина появляются фибриллярные подергивания мышц лица, шеи, конечностей, которые продолжаются в течение 10-15 с, а затем наступает полное расслабление мускулатуры в течение 5-7 мин.
3. Смешанные препараты могут вызвать антидеполяризующее и деполяризующее действие. Из них наиболее часто используют имбретил.
Имбретил (Imbrethil) выпускается в ампулах по 2 мл 0,2% раствора. После введения препарата (0,04-0,07 мг / кг) наступает полное расслабление скелетной мускулатуры, длится 30-40 мин. Препарат плохо выводится из организма, поэтому повторные дозы его следует значительно уменьшать.
По механизму действия миорелаксантов различают:
– Кратковременную миорелаксацию;
– Периодическую миорелаксацию;
– Частичную миорелаксацию;
– Тотальную мышечную релаксацию.
Кратковременную релаксацию, как правило, используют в период интубации, во время эндоскопии, вправлении вывихов и переломов.
Периодическую релаксацию осуществляют миорелаксантами с коротким периодом действия, когда нужно создать больше расслабления мускулатуры во время операции.
Частичную релаксацию используют тогда, когда нужно расслабить мускулатуру, не исключая дыхания. С этой целью используют малые дозы тубокурарина-хлорида или диплацина.
Тотальную релаксацию осуществляют с помощью недеполяризующих релаксантов длительного действия и используют при крупных операциях на органах грудной и брюшной полостей.
На сегодняшний день под ингаляционным наркозом выполняются все сложные операции.
Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями являются:
– Отсутствие кислорода,
– Непереносимость препаратов,
– Неисправность аппаратуры,
– Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, от которых может наступить смерть:
1) заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; гипертонической болезни, которая не поддается медикаментозной терапии; гипотонии, связанной с анемией, интоксикации;
2) заболеваний органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью – острой пневмонии;
3) заболеваний печени с выраженной ее функциональной недостаточностью
4) заболеваний почек с нарушением функции;
5) тяжелой степени анемии
6) заболеваний с выраженным повышенным внутричерепным давлением (опухолей, кист и т.д.).
Относительными противопоказаниями являются вышеперечисленные заболевания, но с менее выраженными функциональными нарушениями.
Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции.
Перед операцией каждому больному следует: проверить состояние ротовой полости (имеющиеся в ней вставные протезы удаляют); измерить температуру и вес тела, осмотреть глаза (определить их форму, размеры зрачков, реакцию их на свет), проверить проходимость дыхательных путей (носовых ходов); выявить подвижность нижней челюсти, шеи, посчитать пульс и измерить артериальное давление; собрать анамнез (аллергологический, гемотрансфузионный), определить группу крови, резус-фактор; отмыть желудок; вставить катетер в мочевой пузырь и выпустить мочу.
После этого проводят премедикацию, суть которой заключается в введении за 30-40 мин. до оперативного вмешательства 0,1% раствора атропина сульфата из расчета 0,01 мг / кг, наркотического анальгетика (1% раствора – 1 мл промедола или 2% раствора – 1 мл омнопона др.) и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др..).
Масочный ингаляционный наркоз.
Для проведения масочного ингаляционного (рис. 14) наркоза сегодня используются только резиновые маски с надувными обтураторами, которые плотно облегают рот и носовые отверстия. Для проведения масочного наркоза следует приготовить шпатель, Роторасширители, язикодержатель, электроотсос, баллон с кислородом. Наркоз проводят капельным способом. Однако такой вид наркоза сегодня проводят редко, в основном используют для выполнения малых оперативных вмешательств, вправления вывихов, репозиции костей.
Рис. 14. Масочный ингаляционный наркоз.
Эндотрахеальный наркоз
Эндотрахеальный наркоз получил наибольшее распространение в хирургии при операциях на органах грудной и брюшной полостей, в урологии, травматологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии. Интубационный наркоз осуществляют с помощью трубок, которые вводят в дыхательные пути (рис. 15, 16).
Рис. 15. Введение ларингоскопа
Рис.16. Схема интубации трахеи с помощью ларингоскопа через рот
Для наркоза используют ларингоскоп (рис. 17) (инструмент для осмотра глотки и входа в гортань)
Рис. 17. Ларингоскопы с прямым и изогнутым клинком
Аппараты для ингаляционного наркоза. Для проведения ингаляционного наркоза используют несколько видов наркозных аппаратов (АН-4, УНА-1, РО-5, “Полинаркон”) (рис. 18, рис. 19). Несмотря на различные конструктивные особенности, все современные наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков: баллона с редуктором, испарителя, дозиметра и системы подвода газов. Баллоны предназначены для газов. Для распознавания баллонов их закрашивают в разные цвета: синий – кислород, серый – закись азота, красный – циклопропан. Каждый баллон имеет регулятор давления – специальный редуктор. Дозиметр – устройство, контролирующее расход газа, который измеряется в литрах в минуту, для наркоза. Испаритель – устройство, используют для различных наркотических веществ (эфир, фторотан, етрон др.), количество которых дозируется специальным регулятором в объемных процентах.
Дыхательный контур предназначен для обеспечения больного кислородом и наркотическим веществом. Он состоит из гофрированных трубок, системы клапанов, адсорбера (поглотителя углекислоты), дыхательного мешка, маски, эндотрахеальной трубки.
Рис. 18. Наркозный аппарат “Полинаркон”
Рис. 19. Аппарат для искусственной вентиляции легких
В зависимости от способа проведения наркоза различают:
1) открытый способ, когда наркотическое вещество смешивается с атмосферным воздухом и выдыхается тоже в воздух, загрязняя операционную;
2) полуоткрытый способ, когда наркотическое вещество подается в смеси с кислородом и выдох происходит в воздух. Отличие этого способа от предыдущего в том, что наркотическое вещество можно добавлять;
3) полузакрытый способ – вдох из баллона, выдох частично в адсорбер, частично в атмосферу;
4) закрытый способ – вдох и выдох полностью изолированы от окружающей среды. Газонаркотическая смесь выдыхаемого после освобождения от углекислоты в адсорбере снова поступает к больному
Клиническое течение наркоза.
Наиболее типичным является клиника ингаляционного эфирного наркоза, в котором выделяют стадии обезболивания. Стадией называется определенный период наркоза, который имеет характерные клинические особенности, зависящие от степени угнетения центральной нервной системы.
Различают 4 стадии наркоза:
1. Стадия анальгезии характеризуется постепенно нарастающим разлитым торможением коры, что проявляется помрачением сознания, несвязной речью на фоне резко ослабленной болевой чувствительности, зрачки расширены, хорошо реагируют на свет, лицо красное, тонус скелетной мускулатуры сохранен. Тактильная и температурная чувствительность сохранены. В этой стадии можно проводить малые хирургические операции, перевязки.
2. Стадия возбуждения возникает через 5-6 мин после начала наркоза. Вследствие разлитого торможения в коре головного мозга и растормаживание подкорковых центров возникает так называемый “бунт подкорки”. Сознание пациента омрачено, наступает резко выраженное двигательное возбуждение, повышается тонус скелетных мышц. Больные ведут себя, как в состоянии алкогольного опьянения, делают попытки соскочить со стола. Лица у них гиперемированы, зрачки расширены, челюсти сжаты, дыхание учащенное, артериальное давление повышено, пульс учащен. Оперировать таких больных в данной стадии нельзя. Следует продолжать ингаляцию анестетика.
3. Стадия наркотического (хирургического) сна наступает, когда тормозные процессы охватывают кору и подкорковые центры головного мозга. Больной успокаивается, лицо набирает нормальной окраски, зрачки сужаются, дыхание становится ровным, исчезают все виды чувствительности, расслабляются мышцы и угнетаются рефлексы.
Для удобства наблюдения за больными эту стадию наркоза делят на четыре уровня:
а) первый уровень – поверхностный наркоз (уровень движения глазных яблок), который характеризуется сохранением роговичного рефлекса, исчезновением поверхностных рефлексов и снижением тонуса скелетной мускулатуры. В этой фазе можно выполнять небольшие операции;
б) второй уровень – наркоз средней глубины (уровень исчезновения роговичного рефлекса). При этом зрачки сужены, не реагируют на свет. Дыхание замедленное, тонус скелетной мускулатуры снижен. Этот уровень является оптимальным для проведения различных хирургических операций без миорелаксантов, кроме оперативных вмешательств на органах верхнего отдела брюшной полости и грудной клетки;
в) третий уровень – глубокий наркоз (уровень расширения зрачков), характеризуется началом расширения зрачков, лицо бледное, тонус мышц резко снижен, преобладает диафрагмальный тип дыхания, выдох длиннее вдоха, артериальное давление снижается. Такой уровень наркоза допустим на недолгое время (не более 30 мин) в сочетании с искусственным дыханием и ингаляцией кислорода;
г) четвертый уровень – очень глубокий наркоз, характеризуется тем, что состояние больного ухудшается, зрачки расширяются, роговица становится тусклой, зрачки перестают реагировать на свет. Пульс становится частым, слабого наполнения. Артериальное давление быстро снижается. Наступает паралич сфинктеров, дыхательного и сосудистого центров, что приводит к смерти. Этот уровень не допустим.
В современной анестезиологии с применением миорелаксантов операции выполняются в третьей стадии на 1-2 уровнях.
4. Стадия пробуждения, или выхода из наркоза, характеризуется растормаживанием подкорковых центров и коры. Все признаки наркоза исчезают, восстанавливаются рефлексы, чувствительность, мышечный тонус и сознание. После полного восстановления самостоятельного дыхания и сознания анестезиолог проводит экстубацию (удаление интубационной трубки). До появления глотательного рефлекса голову больного поворачивают набок, периодически очищают полость рта салфетками и отсосом. Чтобы предотвратить западание языка, в ротоглотку вставляют воздуховод. В послеоперационном периоде для снятия боли периодически вводят аналгетики.
Осложнения ингаляционного наркоза.
Наиболее опасным является нарушение дыхания, которое приводит к гипоксии. Основными причинами гипоксии являются: нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхательного центра вследствие передозировки наркотических веществ, неполадки в аппаратуре.
Нарушение проходимости дыхательных путей может возникать вследствие: западения языка и надгортанника; ларинго-и бронхоспазма; механической закупорки дыхательных путей (рвотными массами, салфетками и т.п.).
Основными признаками нарушения проходимости дыхательных путей является шумное дыхание, напряжение мышц туловища, посинение губ, кожи лица, туловища.
При западании языка или надгортанника необходимо:
1. Выдвинуть вперед нижнюю челюсть, использовав тройной прием Сафара, который включает:
а) открывание рта потерпевшему пальцем, обернутым платком (марлевой салфеткой на зажимы), освобождения его от имеющихся инородных тел и жидкостей (рвотных масс, мокроты, водорослей, вставных челюстей, сгустков крови и др.) (рис. 20);
Рис. 20. I этап приема Сафара
б) отклонения головы максимально кзади, подложив под шею импровизированный валик (например, собственное предплечье). При этом в большинстве пострадавших язык перестает закрывать вход в верхние дыхательные пути (рис. 21);
Рис. 21. II этап приема Сафара
в) вывод нижней челюсти кпереди (рис. 22).
Рис. 22 III этап приема Сафара
2. При неэффективности этого метода следует позади корня языка ввести воздуховод, длина которого равна расстоянию от угла рта до угла нижней челюсти. Конец воздуховода направить сначала в сторону неба, чтобы оттеснить язык, а затем вернуть к корню языка.
3. При отсутствии воздуховода можно воспользоваться роторасширителем, который заводят за корни зубов и с помощью язикодержателя захватывают язык.
Ларингоспазм возникает вследствие гипоксии, раздражений слизистой оболочки анестетиками, кровью, рвотными массами. С целью профилактики не следует допускать гипоксии во время операции, а нужно обеспечивать эффективное обезболивание.
При возникновении ларингоспазма, бронхоспазма необходимо ввести 1 мл 1% раствора сульфата атропина, эуфиллин, димедрол, глюкокортикоиды, при отсутствии эффекта следует провести интубацию трахеи, ИВЛ.
Механическая закупорка дыхательных путей возникает в результате попадания в просвет дыхательных путей желудочного содержимого (регургитации и аспирации), зубных протезов, крови и т.д..
Профилактика этого осложнения заключается в тщательной подготовке к операции пищеварительного тракта.
Остановка сердца является наиболее опасным осложнением при проведении наркоза. Признаками этой угрозы являются:
– Бледность кожи,
– Пульс не определяется,
– Резкое снижение артериального давления,
– Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
Профилактика этого осложнения заключается в введении атропина сульфата, правильном проведении наркоза, постоянном надзоре за частотой пульса, уровнем артериального давления. При этом используют кардиомониторы (Рис. 23).
При остановке сердца сразу проводят закрытый массаж сердца; во время операций на органах брюшной полости можно выполнить через диафрагму непрямой массаж сердца, в отдельных случаях методы использовать, перикардотомию и открытый массаж сердца. Наряду с этим необходимо проводить и искусственную вентиляцию легких.
Рис. 23. Кардиомонитор
Для профилактики осложнений ингаляционного наркоза необходимо:
1) тщательно готовить больного к операции;
2) внимательно следить за состоянием больного во время проведения наркоза и операции;
3) своевременно выявлять и оказывать адекватную медицинскую помощь (введение медикаментозных средств, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей гемодинамического действия и т.п.).
Особенности ухода за больными после ингаляционного наркоза.
После окончания операции и выведения больного из наркоза его помещают в отдельную палату или отделение интенсивной терапии. Сначала готовят функциональную кровать, придают ему соответствующего положения. Готовят грелки, аппарат подачи увлажненного кислорода, систему для внутривенных вливаний, аспиратор, тонометр с фонендоскопом, стерильные шприцы, набор медикаментозных средств, необходимых для интенсивной терапии. Наряду с этим для проведения реанимационных мероприятий готовят салфетки, роторасширитель, язикодержатель, воздуховод, ларингоскоп, интубационные трубки, аппарат для искусственной вентиляции легких, набор инструментов для наложения трахеостомы, дефибриллятор и т.д.. После обычных операций больного укладывают на спину без подушки. К ногам кладут грелки, налаживают подачу увлажненного кислорода, проводят инфузионную терапию. Наблюдают за пульсом, дыханием, цветом кожных покровов, измеряют артериальное давление. Все эти данные записывают в карту индивидуального наблюдения. В зависимости от состояния больного эти данные фиксируют через 15, 30 или 60 мин.
Следует помнить, что после наркоза, который проводился миорелаксантами длительного действия, может наступить позднее остановка дыхания, которой, как правило, предшествует вялость, мышечное бессилие, поверхностное дыхание или рекураризация – полное расслабление скелетной мускулатуры. В этих случаях следует срочно наладить вдыхание кислорода, ввести прозерин (антидот миорелаксантов), атропин. Причинами резкого снижения артериального давления, который сопровождается коллапсом, могут быть болевой шок, кровопотеря, острая сердечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность. В зависимости от причины, вызвавшей снижение артериального давления применяются различные средства интенсивной терапии. После использования ингаляционного наркоза, вследствие закупорки бронха слизью или кровью, может возникнуть ателектаз легких. Ателектилированный участок легкого склонен к воспалению. Для устранения ателектаза проводят бронхоскопию, дыхательную гимнастику (брюшную и грудную), откашливание, надувание резиновых игрушек или камеры с мяча (повышение давления воздуха в легкие способствует их расправлению).
Неингаляционный наркоз и его виды.
Неингаляционный наркоз в зависимости от путей введения может быть внутривенным, внутримышечным, подкожным, внутрикостным, прямокишечным и др..
Внутривенный наркоз используют главным образом как вступительный и базис-наркоз. Для этого используют тиопентал натрия (натриевая соль 5 (1-метилбутил)-5-этил-2-тиобарбитуровой кислотой) 2-2,5% раствор. Его вводят медленно, в течение нескольких минут, при быстром введении может наступить коллапс. Максимальная доза 1000 мг. Наркоз наступает через 2-3 мин без стадии возбуждения. Исчезает болевая чувствительность, больной теряет сознание. Возникает первый уровень III стадии наркоза. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 10-15 мл того же раствора. Пробуждение наступает через 10-15 мин после прекращения введения гексенала. Антагонистом тиопентала натрия при передозировке является бемегрид. Тиопентал натрия противопоказан при заболеваниях почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Он может вызывать аллергические реакции (сыпь, одышку, тахикардию, ларингоспазм), а поэтому его не рекомендуют использовать у больных с аллергическими состояниями. Во время операции возможно западение языка и асфиксия.
Для обезболивания при выполнении небольших оперативных вмешательств используют оксибутират натрия. Этот препарат обладает выраженным седативным, своеобразным наркотическим и слабым анальгетическим действием. В основном его используют для вводного и комбинированного наркозов. После введения препарата в дозе 75-150 мг / кг сон наступает через 5-10 мин. и продолжается 30-40 мин.
Хорошим анестезирующим средством, для внутривенного и внутримышечного введений, является кетамин. Этот препарат выпускают в виде 1% раствора во флаконах по 20 мл. Его используют при кратковременных небольших операциях и в комбинации с интубационным наркозом. Кетамин создает выраженную анальгезию и минимально влияет на функции главных структур мозга.
Нейролептаналгезия – это своеобразное состояние, при котором развивается аналгезия, ощущение безразличия и сонливость. Для этого применяют наркотический аналгетик – фентанил (1 мл – 0,05 мг) и нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) или смесь фентанила и дроперидола под названием “таламонал”. Используют два варианта: нейролептаналгезия с сохраненным дыханием и нейролептаналгезия в сочетании с интубацией трахеи, релаксацией и ИВЛ ..
Атаралгезия. Сочетание транквилизатора диазепама с фентанилом, пентазацином получило название атаралгезии. По механизму действия этот метод обезболивания подобный нейролептаналгезии.
Подготовил проф. Запорожан С.И.
