ЗАНЯТИЕ № 3 (практическое – 6 час

ЗАНЯТИЕ № 3 (практическое – 6 час.)

Темы: 1. Опухоли молочной железы.

 2. Лимфогранулёматоз. Неходжкинские лимфомы.

 

Цель: 1. Ознакомиться с основными статистическими показателями и этиологическими факторами опухолей молочной железы и лимфопролиферативных заболеваний.

2. Изучить клинические проявления опухолей указанных локализаций. Научиться своевременно диагностировать предраковые заболевания и рак молочной железы, лимфомы, проводить дифференциальную диагностику лимфаденопатий.

3. Ознакомиться с принципами и методами лечения и профилактики рака молочной железы, лимфогранулёматоза и неходжкинских лимфом.

 

Профессиональная ориентация студентов: Проблема рака молочной железы (РМЖ) в последние годы привлекает внимание не только онкологов, но и врачей других специальностей. Это предопределенно прежде всего стремительным ростом частоты возникновения рака молочной железы. Среди онкологической патологии у женщин рак молочной железы уверенно занимает первое место. Так в Украине заболеваемость за 2012 год составила 67,1 случая на 100 тыс. женщин. В то же время уровень своевременной диагностики остаётся низким – 21 % случаев распознано в III-IV стадиях опухоли.

В общей структуре гемобластозов доля лимфом составляет около 37 % наблюдений, среди которых первое место принадлежит лимфогранулёматозу. В течение последних десяти лет наблюдается неустанный рост заболеваемости лимфомами, связанный, в частности, с ухудшением радиационной обстановки. В структуре онкологической заболеваемости населения Украины злокачественные опухоли лимфатической и кроветворной тканей занимают пятое место (15,6 случаев на 100 тыс. населения). Поэтому проблема своевременной диагностики и лечения лимфом является актуальной.

 

Методика выполнения практической работы (9⁰⁰-12⁰⁰).

I. Тема № 1 Опухоли молочной железы.

Работа 1. Самостоятельно около кровати больной или во время амбулаторного приема собрать анамнез. При этом обратить внимание на оварио-менструальную и репродуктивную функции а также другие факторы риска. Во время физикального обследования пациентки обратить внимание на симметричность молочных желез и их сосков, наличие деформаций, патологических образований а также изменений на коже. Провести тщательную пальпацию молочных желез в стоячем или лежачем положении пациентки, а также зон возможного регионарного метастазирования.

Работа 2. Принять участие в инструментальном обследовании молочных желез. Ассистировать при пункционной биопсии опухоли молочной железы.

Работа 3. На основе анализа результатов обследования установить диагноз с учётом стадии TNM, составить план специального лечения больной.

Работа 4. Принимать участие в операциях и перевязках.

II. Тема № 2. Лимфогранулёматоз. Неходжкинские лимфомы.

Работа 1. Необходимо около кровати больной или во время амбулаторного приёма собрать анамнез, осмотреть больного, провести пальпацию периферических лимфатических узлов, а также пальпацию живота, обращая особенное внимание на величину и консистенцию печени и селезёнки, состояние забрюшинных лимфатических узлов. Провести пункционную биопсию лимфатического узла.

Работа 2. Принимать участие в рентгенологическом, ультразвуковом и радионуклидном обследовании больного, проанализировать данные лабораторного исследования крови и костного мозга. Установить диагноз, составить план специального лечения больного.

Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы (12³⁰-14⁰⁰).

Самостоятельная работа студентов (14¹⁵-15⁰⁰).

 

Программа самоподготовки студентов к занятию

I. Тема № 1. Опухоли молочной железы.

Содержание учебного задания	Конкретизация содержания задания
1. Эпидемиология рака молочной железы	–          факторы, которые влияют на неравномерное распространение РМЖ в мире; –          возрастные закономерности заболеваемости; –          статистические данные по РМЖ в Украине.
2. Этиология и патогенез рака молочной железы	–          теории возникновения РМЖ; –          этиологические факторы РМЖ; –          группы повышенного риска; –          предраковые заболевания РМЖ; –          патогенетические формы РМЖ.
3. Патологическая анатомия опухолей молочной железы	–          гистологическая классификация опухолей молочной железы; –          предраковые заболевания (доброкачественные опухоли и дисплазии); –          международная классификация РМЖ по системе TNM; –          пути метастазирования РМЖ.
4. Клинические проявления рака молочной железы	–          клинические формы РМЖ; –          особенности клинического течения в зависимости от клинической формы; –          рак Педжета, особенности клиники и диагностики.
5. Диагностика рака молочной железы	–          скрининг РМЖ; –          методика самообследования молочных желез; –          методика клинического обследования молочных желез; –          инструментальные методы диагностики (рентгенологический, ультразвуковой, морфологический, КТ, МРТ), их характеристика; –          этапы диагностики РМЖ.
6. Лечение опухолей молочной железы	–          хирургическое лечение опухолей молочной железы (виды операций, показания); –          химиотерапия РМЖ; –          лучевая терапия РМЖ; –          принципы гормональной терапии РМЖ; –          восстановительное лечение больных; –          непосредственные и отдалённые результаты лечения.
7. Профилактика РМЖ	–          первичная и вторичная профилактика; –          особенности противораковой пропаганды, роль самообследования молочных желез.

II. Тема № 2. Лимфогранулёматоз. Неходжкинские лимфомы.

Содержание учебного задания	Конкретизация содержания задания
1. Эпидемиология злокачественных лимфом	–          закономерности неравномерного распространения лимфом; –          возрастно-половые особенности заболеваемости.
2. Этиология злокачественных лимфом	–          теории происхождения лимфом; –          факторы риска.
3. Патологическая анатомия болезни Ходжкина и лимфосаркомы	–          морфология лимфогранулёматоза и лимфосаркомы; –          классификация лимфом по стадиям; –          гистологическая классификация лимфогранулёматоза и лимфосаркомы, её значение для прогноза.
4. Клинические проявления злокачественных лимфом	–          клиническая характеристика лимфаденопатии при лимфогранулёматозе и лимфосаркоме; –          характеристика клинических симптомов злокачественных лимфом; –          понятие “пусковой зоны” процесса; –          особенности клинического течения в зависимости от локализации и стадии процесса, гистологического варианта заболевания; –          осложнения злокачественных лимфом.
5. Диагностика злокачественных лимфом	–          особенности морфологической диагностики; –          методы диагностики степени распространения процесса; –          понятие биологической активности процесса, её прогностическое значение; –          дифференциальная диагностика лимфаденопатий; –          диагностика лейкемизации процесса.
6. Лечение лимфогранулёматоза и лимфосаркомы	–          основные принципы и схемы химиотерапии лимфогранульоматоза и лимфосаркомы; –          лучевая терапия злокачественных лимфом, её отличия при лимфогранулёматозе и лимфосаркоме; –          место хирургического метода в лечении лимфом; –          непосредственные и отдаленныее результаты лечения.

 

Тестовые задания и ситуационные задачи:

Тестовые задания.

1.     Какая взаимосвязь между заболеваемостью раком молочной железы и яичников?

A.           Прямо пропорциональная

B.            Обратно пропорциональная

C.            Экспоненциальная

D.           Геометрическая прогрессия

E.            Нет зависимости

2.     Какую теорию возникновения рака подтверждает выявление “фактора молока” Биттнера?

A.           Канцерогенную

B.            Протоонкогенну

C.            Генетическую

D.           Дисгормональную

E.            Вирусную

3.     Основным признаком болезни Минца является:

A.           Нарушение чувствительности в верхней конечности

B.            Симптом “площадки”

C.            Втяжение соска

D.           Кров’янистые выделения из соска

E.            Выделения из соска зелёно-бурого цвета

4.     Какая самая частая локализация узловой формы РМЖ?

A.           Верхне-внутренний квадрант

B.            Верхне-наружный квадрант

C.            Нижне-внутренний квадрант

D.           Сосок и ареола

E.            Переходная складка

5.     Чем проявляется рак Педжета?

A.           Двустороннее поражение желез

B.            Быстрое прогрессирование

C.            Повышение температуры

D.           Поражение соска и ареолы

E.            Массивное гематогенное метастазирование

6.     Какая локализация “пусковой зоны” при лимфогранулёматозе?

A.           Лимфоузел Соргиуса

B.            Селезёнка

C.            Лимфоузлы шеи

D.           Кольцо Вальдеєра-Пирогова

E.            Паховые лимфоузлы

7.     Какой патогномонический признак лимфогранулёматоза?

A.           Наличие клеток Березовского-Штернберга

B.            Спленомегалия

C.            Появление в моче белка Бенс-Джонса

D.           Зуд кожи

E.            Лихорадка

8.     Какой симптом не относится к клиническим симптомам интоксикации при злокачественных лимфомах?

A.           Повышение температуры тела свыше 38° С

B.            Зуд кожи

C.            Повышенная потливость

D.           Желтуха

E.            Потеря массы тела

9.     Какой из перечисленных методов диагностики лимфосаркомы является основным?

A.           Сонография

B.            Эндоскопическое обследование

C.            Морфологический

D.           Компьютерная томография

E.            Магнитно-резонансная томография

10. Какая из перечисленных характеристик лимфаденопатии характерна для лимфосаркомы?

A.           Лимфоузлы сросшиеся между собой и окружающими тканями

B.            Лимфоузлы не сросшиеся между собой и с кожей, однако имеют тенденцию к распаду и образованию свищей

C.            Лимфоузлы не сросшиеся между собой и с кожей

D.           Болезненные лимфоузлы с размягчением в центре и гиперемией кожи;

E.            Мягко-эластичные, гладкие, подвижные пакеты лимфоузлов

 

Ситуационные задачи.

1.      Известно, что маммография является одним из основных методов диагностики рака молочной железы.

В чём маммография представляет наибольшую ценность?

2.      Больная 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. При осмотре в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы имеется образование диаметром до 2,5 см, плотное, бугристое, безболезненное при пальпации. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Какой самый достоверный диагноз?

3.      Больная 48 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. При осмотре в верхне-наружном квадранте правой молочной железы – опухоль диаметром 2,5 см, плотная, бугристая со втяжением кожи над ней, без чётких пределов. В правой аксилярной области – одиночный, плотный лимфоузел до 1 см в диаметре.

Какой предварительный диагноз?

4.      Больная 26 лет, жалуется на наличие опухоли в молочной железе. При осмотре на границе наружных квадрантов правой молочной железы пальпируется образование до 3 см в диаметре, плотной консистенции с чёткими контурами, подвижное, безболезненное при пальпации. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Какой предварительный диагноз?

5.      При обследовании женщины 47 лет, больной раком правой молочной железы, в правой надключичной области обнаружен плотный метастатический лимфатический узел до 2 см в диаметре.

Какому критерию N по системе TNM это соответствует?

6.      Пациент 24 лет обратился с жалобами на наличие увеличенных шейных лимфоузлов, недомогание, повышение температуры до 39° С. Заболел 4 дня назад после переохлаждения.

Какой должна быть врачебная тактика в данном случае?

7.      Больной обратился с жалобами на недомогание, лихорадку до 39° С, потливость, одышку. Болеет в течение 2 месяцев, похудел на 10 кг. При обследовании диагностирован лимфогранулёматоз с поражением лимфоузлов средостения, забрюшинных и селезёнки.

Какой стадии заболевания отвечает данная картина?

8.      Больная С., 32 лет, жалуется на повышение температуры тела, повышенную потливость (особенно ночью), зуд, общую слабость, боль в молочных железах перед месячными. В левой подмышечной области – пакет лимфатических узлов. Какой предварительный диагноз?

9.      Больной обратился с жалобами на наличие увеличенных шейных лимфоузлов (а также затылочных), общую слабость, потливость, высокую температуру (до 39° С). Диагностирован лимфогранулёматоз.

Какой стадии заболевания отвечает данная картина?

10.  При гистологическом исследовании биоптата увеличенного лимфоузла обнаружена выраженная пролиферация лимфоидных элементов и гистиоцитов. Клетки Березовского-Штернберга-Рида встречаются редко.

Какому гистологическому варианту ЛГМ отвечает данная картина?

 

Исходный уровень знаний и умений.

Студент должен знать:

1.     Эпидемиология и этиологические факторы РМЖ и злокачественных лимфом.

2.     Гистологические варианты, особенности метастазирования опухолей молочной железы, лимфогранулёматоза и лимфосаркомы, классификация за стадиями.

3.     Предраковые заболевания молочной железы.

4.     Клинические формы РМЖ. Клинические проявления лимфом, их осложнения.

5.     Методы диагностики опухолей молочной железы.

6.     Методы первичной диагностики лимфом и степени распространённости заболевания.

7.     Принципы лечения РМЖ. Лечение лимфогранулёматоза и лимфосарком (общие принципы химио-лучевой терапии, значение хирургического метода).

8.     Направления профилактики РМЖ.

 

Студент должен уметь:

1.     Составить план обследования больной с подозрением на РМЖ или злокачественную лимфому.

2.     Провести клиническое обследование молочных желез.

3.     Охарактеризовать лимфаденопатию, определить размеры печени и селезёнки, наличие свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях.

4.     Уметь интерпретировать результаты инструментальных исследований, которые используются при данной онкопатологии.

5.     Составить план специального лечения больной РМЖ, лимфогранулёматоз и лимфосаркому.

6.     Составить план диспансерного наблюдения за больной раком молочной железы и злокачественной лимфомой.

7.     Сформулировать рекомендации относительно профилактики рака молочной железы.

 

Ответы на тестовые задания.

1.         Прямо пропорциональная зависимость.

2.         Вирусная теория.

3.         Кровянистые выделения из соска.

4.         Верхне-наружный квадрант.

5.         Поражение соска и ареолы.

6.         Лимфоузлы шеи.

7.         Наличие клеток Березовского-Штернберга.

8.         Желтуха.

9.         Морфологический метод.

10.      Лимфоузлы сросшиеся между собой и окружающими тканями.

 

Ответы на ситуационные задачи.

1.         Выявление опухолей, которые не определяются пальпаторно.

2.         Рак молочной железы.

3.         Рак молочной железы.

4.         Фиброаденома молочной железы.

5.         N3с.

6.         Необходимо провести курс противовоспалительной терапии в течение 7-10 дней. При отсутствии положительной динамики – биопсия лимфоузла.

7.         Распространение процесса отвечает ІІІ Б стадии.

8.         Лимфогранулёматоз.

9.         I Б стадия.

10.      Данная картина отвечает лимфогистиоцитарному варианту лимфогранулёматоза.

 

Источники информации:

А – Основные:

1.     Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник: – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 224-257, 465-480.

2.     Лекции по клинической онкологии: Учебное пособие/ Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Антипова С.В., Попович О.Ю. и др. – Луганск: ОАО «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 421-454, 549-556.

3.     Материалы для подготовки студентов к лекциям.

4.     Материалы для подготовки студентов к практическим занятиям.

5.     Справочник по онкологии / Шалимов С.А., Гриневич Ю.А., Возианов А.Ф. и др.; под ред. С.А. Шалимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 148-170, 351-366.

В – Дополнительные:

1.     Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 189-202, 215-224, 378-384.

2.     Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 207-235, 497-526.

3.     Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 248-268.

4.     Переслегин И.А., Филькова Е.М. Лимфогранулематоз. – М.: Медицина, 1980. – 176 с.

5.     Симбирцева Л.П., Холсти П., Ильин Н.В. и др. Лимфогранулематоз. – М.: Медицина, 1985. – 302 с.

6.     Современная гематология и онкология: Пер. с англ./ Под ред. В.Ф. Фербенкса. – М.: Медицина, 1987. – С. 200-243.

 

Методическое указание составил

доцент М.И. Домбрович

 

Обсуждено, дополнено и утверждено на заседании кафедры “07” июня 2013 г., протокол № 12.