Home » ЗАНЯТИЕ № 3 (практическое – 7 часов)

ЗАНЯТИЕ № 3 (практическое – 7 часов)

June 1, 2024

ЗАНЯТИЕ № 3 (практическое – 6 час.)

ТЕМЫ:

1. Средний мозг. Анатомия, симптомы поражения глазодвигательных (III, IV и VI пары), I, II пар черепных нервов. Методика исследования. Альтернирующие педункулярные синдромы.

2. Мозговой мост. Симптоматика поражения черепных нервов группы мосто-мозжечкового угла (V, VII, VIII пары). Альтернирующие синдромы.

3. Продолговатый мозг. Симптоматика повреждения каудальной группы (!Х, Х, ХI, ХII) черепных нервов и их надядерных путей. Бульбарный, псевдобульбарный и альтернирующие синдромы.

4. Практические навыки.

ЦЕЛЬ: Уметь самостоятельно на больных выявлять симптомы поражения черепно-мозговых нервов и локализовать процесс на разных топических уровнях.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ: Патологические процессы в среднем мозге манифестируют нарушением функции глазодвигательных нервов, что дает возможность ранней диагностики и своевременного лечения. С расстройствами функции тройничного, лицевого, слухового и вестибулярного нервов встречаются не только невропатологи (невралгия тройничного нерва, невриты и невропатии VII, VIII нервов, арахноидит мосто-мозжечкового угла, стволовой энцефалит, полиомиелит, сирингомиелия, расстройства кровообращения в вертебро-базилярной системе), но и врачи-стоматологи (при болезнях зубов, синуситах), отоларингологи (неврит слухового и лицевого нерва), хирурги (перелом пирамидки височной кости с поражением VII, VIII нервов), инфекционисты и фтизиатры (менингиты), нейрохирурги (арахноидит и опухоль мосто-мозжечкового угла, опухоль и абсцесс мозжечка, опухоль ствола мозга, ЧМТ). А поэтому врачам широкого профиля необходимо знать симптоматику поражения региона мосто-мозжечкового угла для своевременного предоставления помощи таким больным. С нарушением функции каудальной группы черепно-мозговых нервов встречаются не только невропатологи, но и врачи других специальностей (отоларингологи, нейрохирурги, инфекционисты). В этой связи каждому врачу необходимо знать симптомы бульбарного паралича, уметь предоставлять ургентную помощь больным с нарушением дыхания, сердечной деятельности и проводить профилактику

аспирационной пневмонии.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ (09.00-12.00).

При выполнении практической работы использовать алгоритмы коммуникативных навычек:

Сбор анамнеза у больных:

1. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции, объяснение или выяснение причины консультации, получение согласия пациента);

2. Установление доверительных взаимоотношений (приветливое выражение лица, проявить интерес, уважение и заботливость, соответствующий стиль общения);

3. Корректный опрос, сбор анамнеза

4. Закончить беседу, поблагодарить за общение.

Физикальные методы обследования:

3. Объяснить необходимость обследования, его цель

4. Объяснить детали обследования, их безопасность, возможные ощущения при этом.

5. Подготовиться к проведению обследования (чистые теплые руки).

6. Проведение обследования.

7. Объяснение пациенту результатов обследования.

I. Тема №1 Средний мозг. Анатомия, симптомы поражения глазодвигательных (III, IV и VI пары), I, II пар черепных нервов. Методика исследования. Альтернирующие педункулярные синдромы.

1 этап Цель. Обнаружить наличие признаков поражения глазодвигательных нервов, I,II пар черепных нервов.

Для этого необходимо:

а) при анализе жалоб больного обратить внимание на наличие симптомов, характерных для поражения I пары (снижение обоняния и обонятельные галлюцинации, обонятельная агнозия), II пары (снижение остроты зрения, слепота, выпадение полей зрения, наличие зрительных галлюцинаций, зрительная агнозия), III. IV, VI пар (опущение века, двоение, изменение положения глазных яблок, косоглазие и изменение величины зрачка).

б) обратить внимание на ширину глазных щелей, форму и величину зрачков, положение глазных яблок в орбите, наличие косоглазия; проверить зрачковые реакции, движения глаз в стороны, акт конвергенции и аккомодации а также реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию, исследовать остроту и поля зрения, глазное дно, обоняние.

в) сформулировать вывод о наличии или отсутствии поражения I, II, III, IV, VI пар черепных нервов.

II этап. Цель. Обнаружить симптомы, характерные для поражения I–II, III,IV и VI пар черепных нервов.

Для этого необходимо выучить объективную и субъективную семиотику, пользуясь следующими критериями:

Нерв

Критерии

Обонятельный нерв

Жалобы на снижение, отсутствие обоняния, обонятельные

галлюцинации. Гипосмия или аносмия, обонятельная агнозия.

Зрительный нерв

Жалобы на снижение зрения или слепоту, выпадение полей

зрения, зрительные галлюцинации, зрительная агнозия. Снижение

остроты зрения, гемианопсия, снижение или отсутствие реакции

зрачков на свет, изменения глазного дна.

Глазодвигательный нерв

Жалобы на опущение века, изменение величины зрачка, двоение,

птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, паралич аккомодации,

екзофтальм, слабость конвергенции, отсутствие прямой и

содружественной реакции зрачков на свет.

Блоковидный нерв

Двоение при взгляде вниз, сходящееся косоглазие.

Отводящий нерв

Жалобы на невозможность повернуть глаз наружу, двоение

наружу, сходящееся косоглазие.

Сделать вывод, какие нервы поражены.

III этап. Цель. Определить уровень локализации патологического процесса.

Для этого следует использовать алгоритмы дифференциального диагноза.

IV этап. Цель. Сформулировать топический диагноз, сделав при этом его устное обоснование.

II. Тема №2 Мозговой мост. Симптоматика поражения черепных нервов группы мосто-мозжечкового угла (V, VII, VIII пары). Альтернирующие синдромы

I этап. Цель. Проверить наличие пареза (паралича) жевательной и лицевой мускулатуры, чувствительных расстройств на лице, изменения остроты слуха и вестибулярных

функций. Для этого необходимо:

а) исследовать движения нижней челюсти, проверить симметричность лобных, носо-губных складок, углов рта как в покое, так и в движениях (наморщивание лба, сдвигание бровей и зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щек), болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва, чувствительность на лице и языке, остроту слуха, вестибулярные функции;

б) сформулировать вывод о наличии или отсутствии поражения нервов мосто-мозжечкового угла, слухового и вестибулярного анализаторов.

II этап. Цель. Найти симптомы поражения V, VII, VIII черепных нервов и соответствующих анализаторов.

Для этого надо выучить субъективную и объективную симптоматику, используя ниже представленные критерии.

Тройничный нерв: жалобы на боли в лице, затруднение жевания, расстройства чувствительности на лице, парез, атрофия жевательных мышц, трофические расстройства.

Лицевой нерв: жалобы на перекошенное лицо, слезотечение или сухость глаза, невозможность наморщить лоб, нахмурить брови, закрыть и зажмурить глаза, оскалить

зубы, свистеть; отсутствуют надбровный и корнеальный рефлексы.

Вестибуло-кохлеарный анализатор:

а) слуховая часть – снижение остроты слуха, шум в ухе, слуховые галлюцинации, поражение звуковоспринимающего аппарата согласно пробам Вебера, Рине, Швабаха, аудиограммы;

б) вестибулярная часть – головокружение, тошнота, рвота, атаксия, нистагм.

Необходимо сделать вывод: какой именно нерв мосто-мозжечкового угла или корковые гностические центры поражены.

III этап. Цель. Определить уровень локализации патологического процесса.

Для этого необходимо воспользоваться алгоритмом дифференциального диагноза в методических указаниях по проведению НДРС к теме: “Мозговой мост…” (см. источники информации).

IV этап. Цель. Сформулировать топический диагноз и устно обосновать его.

В топическом диагнозе указать тип чувствительных расстройств, характер паралича лицевых мышц, составные вестибуло-кохлеарного синдрома, уровень поражения афферентных и эфферентных путей.

III. Тема №3. Продолговатый мозг. Симптоматика повреждения каудальной группы (IХ, Х, ХI, ХII) черепных нервов и их надъядерных путей. Бульбарный,

псевдобульбарный и альтернирующие синдромы.

I этап. Цель. Найти наличие признаков двигательных, чувствительных и вегетативных повреждений в зоне иннервации языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов. Для этого нужно учитывать жалобы больного и данные объективного осмотра, пользуясь следующими критериями.

Название нерва

Критерии

Языкоглоточный и

блуждающий

Жалобы на поперхивание, затруднения при глотании,

истечение пищи через нос. Все эти дисфагические нарушения

можно увидеть, если больному предложить выпить воду. Речь

может быть с гнусавым оттенком или больной не разговаривает.

Могут быть жалобы на снижение вкуса, обнаруживается агейзия

на задней трети языка. При двустороннем повреждении

расстройства дыхания (ритм Чейн-Стокса, Биота, диспноэ,

апноэ), сердечной деятельности (тахикардия, сосудистый коллапс, асистолия).

Добавочный

Затруднен или невозможен поворот головы в

противоположную сторону, ослаблено пожимание плечами,

поднимание руки выше горизонтали. Могут наблюдаться

кривошея, салаамовы судороги.

Подъязычный

Отклонение языка в сторону поврежденного

нерва, невозможно высунуть язык изо рта: диз– и анартрия

при двустороннем повреждении.

II этап Цель. Определить характер пареза, паралича (периферический или бульбарный, центральный или псевдобульбарный.

Для этого нужно:

1. Выделить общие симптомы бульбарного и псевдобульбарного паралича (пареза): дисфагия, дизартрия, дисфония

2. Проанализировать данные объективного осмотра, руководствуясь приведенными критериями.

Периферический бульбарный паралич

Центральный, псевдобульбарный паралич

Отсутствует рефлекс с задней стенки

глотки и мягкого нёба.

Сохранен рефлекс с задней стенки

глотки и мягкого нёба

Могут быть атрофии и фасцикуляции

мышц языка.

Не бывает атрофии мышц языка и

фасцикуляций.

Отсутствуют рефлексы орального

автоматизма, не бывает насильственного

смеха и плача

Появляются патологические

рефлексы орального автоматизма

(хоботковый, ладонно-подбородочный и

другие).

Паралич может быть двух- и

односторонним, могут обнаруживаться

альтернирующие синдромы Джексона,

Авелиса, Шмидта, Валенберга-Захарченко

Паралич всегда двусторонний.

Нет альтернирующих синдромов.

Могут наблюдаться нарушения дыхания

(Чейн-Стокса, Биотта) и сердечно-

сосудистой системы (коллапс, асистолия).

Не бывает витальных дыхательных и

сердечно-сосудистых нарушений.

З. Сделать вывод о наличии бульбарного или псевдобульбарного паралича.

III этап. Цель. Найти уровень повреждения каудальной группы черепно-мозговых нервов.

Для этого нужно воспользоваться алгоритмом дифференциального диагноза из методических указаний для студентов по теме: “Продолговатый мозг. Анатомия и симптомы повреждения каудальной группы черепно-мозговых нервов (IХ, Х, ХI, ХII пары) и их надъядерних путей. Бульбарный и псевдобульбарный параличи. Альтернирующие синдромы продолговатого мозга” (см. источники информации).

IV этап. Цель. Постановка топического диагноза. При формулировании конечного топического диагноза нужно обнаружить характер паралича (бульбарный, псевдобульбарный) и уровень повреждения каудальных черепно-мозговых нервов (ствол, югулярное отверстие, экстракраниальные отделы).

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ.

№

Учебные задачи

Детализация задач

Выучить симптомы поражения глазодвигательного нерва на разных уровнях:

а) поражение кортико-нуклеарного пути;

б) поражение ядра в стволе (альтернирующие синдромы Вебера, Бенедикта);

в) поражение нерва;

г) нарушение симпатической и

парасимпатической иннервации глаза.

Синдром Горнера.

Выучить симптомы поражения блоковидного нерва на разных уровнях :

а) поражение на уровне кортиконуклеарного пути;

б) поражение нерва;

в) поражение ядра.

Выучить симптомы поражения отводящего нерва на разных уровнях :

а) поражение кортико-нуклеарного пути;

б) поражение нерва;

в) поражение ядра в мосте (альтернирующий синдром Фовилля).

Выучить симптомы поражения обонятельного анализатора на разных уровнях :

а) поражение на уровне I нейрона;

б) поражение на уровне II нейрона;

в) поражение на уровне III нейрона;

г) поражение и раздражение коркового центра обоняния.

Выучить симптомы поражения зрительных путей на разных уровнях:

а) поражение зрительного нерва;

б) поражение хиазмы;

в) поражение зрительного тракта;

г) поражение зрительного бугра;

д) поражение зрительных путей во внутренней капсуле;

е) поражение пучка Грасиоле;

є) раздражение и поражение коркового зрительного центра.

Выучить картину глазного дна (неврит, застойный диск и атрофия зрительного нерва):

а) глазное дно при гипертонической болезни;

б) глазное дно при воспалительных, демиелинизирующих заболеваниях;

в) глазное дно при церебральном

атеросклерозе,субарахноидальном

кровоизлиянии.

Выучить признаки поражения коркового и стволового центров поворота головы и глаз в сторону:

а) симптомы поражения и раздражения коркового центра поворота головы и глаз в сторону

б) симптомы поражения мостового центра поворота головы и глаз в стороны.

II. Тема №2 Мозговой мост. Симптоматика поражения черепных нервов группы мосто-мозжечвого угла (V, VII, VIII пары). Альтернирующие синдромы.

№

Учебные задачи

Детализация задач

Выучить симптомы поражения И и II нейронов пути произвольных движений к лицевым мышцам:

а) поражение кортико-нуклеарного пути к лицевым мышцам;

б) поражение нуклео-мускулярного пути в составе лицевого нерва;

в) поражение промежуточного нерва.

Выучить дифференциальные признаки поражения лицевого нерва на разных уровнях:

а) поражение в мосте (альтернирующие синдромы Мийяр-Гублера, Фовилля;

б) поражение в мосто-мозжечковом углу;

в) поражение в пирамидке височной кости;

г) экстракраниальное поражение.

Выучить симптомы поражения тройничного нерва:

а) симптомы раздражения и выпадения чувствительных волокон;

б) симптомы поражения двигательных волокон.

Выучить особенности поражения тройничного нерва и его надъядерных путей на разных уровнях:

а) поражение коры теменной доли;

б) поражение внутренней капсулы,

зрительного бугра, медиальной петли;

в) поражение ядер в мосту (альтернирующий синдром Раймонда);

г) поражение в мосто-мозочковом углу;

д) поражение полумесячного узла;

е) поражение ветвей (глазной, верхне– и нижнечелюстной).

Выучить симптоматику поражения слуховых и вестибулярных путей на разных уровнях:

а) поражение слухового нерва;

б) поражение вестибулярного нерва;

в) поражение в мосто-мозжечковом углу;

г) поражение ядер в мосту;

д) поражение подкорковых центров слухового и вестибулярного анализаторов;

е) поражение звукопроводящего аппарата.

псевдобульбарный и альтернирующие синдромы.

№

Учебные задачи

Детализация задач

Выучить симптоматику повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов.

а) повреждение кортико-нуклеарных путей;

б) повреждение ядер в продолговатом мозге (чувствительных, двигательных, вкусовых, парасимпатических);

в) повреждение нервов.

Выучить признаки повреждения добавочного нерва:

а) повреждение, раздражение средних отделов прецентральной извилины;

б) повреждение ядерных структур в продолговатом мозге.

Выучить критерии повреждения подъязычного нерва:

а) повреждение центрального нейрона (кортиконуклеарный путь);

б) повреждение ядра;

в) повреждение нерва.

Выучить альтернирующие синдромы продолговатого мозга:

а) Джексона, Авелиса;

Шмидта, Валенберга-Захарченко. Бабинского-Нажотта

Семинарское обсуждение теоретических вопросов (12.30-14.00).

ОБРАЗЦЫ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ И СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ.

1. Назовите симптомы поражения глазодвигательного нерва.

2. – “ – отводящего анализатора.

3. Опишите симптомы поражения зрительного нерва.

4. Назовите симптомы поражения хиазмы зрительных нервов (полное поражение, поражение внутренних ее углов, внешних ее углов).

5. Назовите симптомы поражения правого зрительного тракта.

6. – “ – а) cuneus, б) gyrus lingvalis, в) шпорной борозды.

7. Где находится корковый центр зрения? Назовите симптомы его поражения.

8. Назовите симптомы поражения блоковидного нерва.

9. Опишите симптом Горнера. Где локализируется цилиоспинальный центр?

10. Опишите прямой синдром Аргайля-Робертсона. При каких заболеваниях он встречается?

11. Опишите обратный синдром Аргайля-Робертсона. При каких заболеваниях он встречается?

12. Где находится мостовой центр поворота головы и глаз в сторону? Опишите симптомы его поражения и раздражения.

13. Где находится корковый центр содружественного поворота головы и глаз в стороны? Опишите симптомы поражения и раздражения его.

14. Назовите симптомы поражения обонятельной луковицы, обонятельного тракта в передней черепной ямке слева.

15. Где процесс при отсутствии фотореакции зрачка прямой – слева, содружественной – справа?

16. Где процесс при отсутствии прямой и содружественной фотореакции левого зрачка?

17. Методические приемы выявления косоглазия.

18. – “ – анопсий.

19. – “ – анизокорий.

20. Рефлекторное кольцо и мышцы зрачковых рефлексов на свет.

21. Параличом которых мышц обусловлен синдром Горнера?

22. Опишите альтернирующий синдром Вебера.

23. – “ – Бенедикта.

24. Проведите дифференциальную диагностику ядерного и корешкового поражения тройничного нерва.

25. Опишите альтернирующий синдром Раймонда.

26. Назовите симптомы поражения лицевого нерва в Фалопиевом канале до и после отхождения каменистого нерва.

27. Опишите симптомы экстракраниального поражения лицевого нерва.

28. Опишите клинику поражения мосто-мозжечкового угла.

29. Проведите дифференциальную диагностику ядерного и экстракраниального поражения VII пары.

30. Назовите симптомы центрального паралича мышц лица.

31. Назовите симптомы периферического паралича мышц лица.

32. Опишите альтернирующий синдром Мийяра-Гублера. Где локализуется при этом процесс?

33. Опишите альтернирующий синдром Фовилля.

34. Опишите ход волокон слухового анализатора.

35. Опишите симптомы поражения ядер кохлеарного нерва.

36. Опишите симптомы поражения вестибулярного нерва.

37. Признаки поражения I ветви тройничного нерва.

38. Признаки поражения II ветви тройничного нерва.

39. Признака поражения III ветви тройничного нерва.

40. Признаки поражения Гассерова узла.

41. Признаки поражения лицевого нерва.

42. Признаки поражения лицевого нерва в Фалопиевом канале до отхождения n. stapedius.

43. Признаки поражения лицевого нерва до отхождения horda tympany.

44. Признаки поражения ядра нисходящего корешка тройничного нерва.

45. Симптомы поражения моста слева.

46. Опишите симптомы одностороннего поражения IХ пары.

47. Опишите симптомы одностороннего поражения Х пары.

48. Назовите симптомы поражения добавочного нерва.

49. Назовите симптомы поражения подъязычного нерва.

50. Назовите симптомы бульбарного паралича.

51. Назовите симптомы псевдобульбарного паралича.

52. Дифференциальные признаки бульбарного и псевдобульбарного паралича.

53. Опишите альтернирующий синдром Джексона.

54. Назовите субкортикальные рефлексы.

55. Опишите альтернирующий синдром Авелиса.

56. Опишите альтернирующий синдром Шмидта.

57. Опишите альтернирующий синдром Валенберга-Захарченко.

58. Опишите альтернирующий синдром Бабинского-Нажотта.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Где находится очаг поражения при битемпоральной гемианопсии?

2. Какие симптомы альтернирующего синдрома Вебера и где локализуется патологический процесс при этом?

3. У больного слева птоз, миоз, энофтальм. Назовите синдром и локализацию патологического процесса.

4. В больного остро развилась диплопия при взгляде вправо. Какой нерв пострадал?

5. Опишите синдром Раймонда.

6. У больного справа прозоплегия, агейзия, анакузис. Где процесс?

7. Опишите синдром Мийяр-Гублера.

8. Назовите симптомы бульбарного паралича.

9. У больного с переломом основания черепа остро развились дисфагия и дисфония. Объективно: неподвижность левой половины мягкого нёба, отсутствует рефлекс с левой половины задней стенки глотки и мягкого нёба. Больной не может поднять левую руку выше горизонтального уровня и повернуть голову вправо. Что повреждено? Где очаг?

10. У больного без нарушения глотания, фонации и пареза языка выявлены рефлексы орального автоматизма. Что повреждено?

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы.

1. Студент должен знать

1. Анатомию ХII пар черепно-мозговых нервов.

2. Симптомы их поражения.

3. Признаки бульбарного и псевдобульбарного параличей.

4. Альтернирующие синдромы.

2. Студент должен уметь

1. Выявлять у больных субъективные симптомы повреждения каудальной группы черепных нервов. Выявлять дизартрию, дисфагию, дисфонию.

2. Обследовать больных с повреждением каудальной группы черепных нервов, бульбарным и пседвобульбарным параличами.

3. Самостоятельно на основе полученных данных поставить топический диагноз.

4. Провести дифференциальный диагноз между бульбарным и пседвобульбарным параличем (парезом).

5. Вызвать рефлексы с мягкого неба и задней стенки гортани, а также субкортикальные рефлексы.

6. Распознавать бульбарные альтернирующие синдромы Джексона, Авелиса, Шмидта, Захарченко-Валенберга, Бабинского-Нажотта.

7. Выявлять субъективные признаки повреждения нервов мосто-мозжечкового угла.

8. Распознавать объективные симптомы повреждения тройничного, лицевого, слухового и вестибулярного нервов.

9. Определить вкусовую чувствительность, корнеальные и надбровные рефлексы.

10. Провести дифференциальную диагностику периферического и центрального паралича.

11. Локализовать процесс по ходу лицевого нерва в пределах моста, мосто-мозжечкового угла, пирамидки височной кости и экстракраниально.

12. Локализовать процесс по ходу тройничного нерва (мост, мосто-мозжечковый угол, ганглий, ветки экстра- и интракраниально).

13. Исследовать остроту слуха, проводить и оценивать пробы Вебера, Рине, Швабаха, позу Ромберга.

14. Локализовать процесс по ходу слуховых и вестибулярных путей (внутреннее ухо, мосто-мозжечковый угол, мост, подкорковые и корковые центры), а также в пределах звукопроводящего аппарата.

15. Выявлять альтернативные понтонные синдромы Раймонда, Мийяр-Гублера, Фовилля.

16. Формулировать и обосновать топический диагноз.

17. Применить деонтологические навыки общения с больными.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. При битемпоральной гемианопсии очаг поражения находится в середине хиазмы с поражением на перекрещенных ее волокон.

2. Симптомы паралича III пары (птоз, расходящееся косоглазие, диплопия, мидриаз, паралич аккомодации и конвергенции, экзофтальм) на стороне очага и центральный парез противоположной руки и ноги. Процесс в ножке мозга.

3. Синдром Клода-Бернара-Горнера.

4. Отводящий нерв справа.

5. Альтернирующая поверхностная гипестезия.

6. Процесс в мосто-мозжечковом углу.

7. На стороне процесса прозоплегия, с противоположной – паралич конечностей.

8. Дисфагия, дисфония, дизартрия, снижение глоточного и рефлекса с задней стенки глотки.

9. Блуждающий, языкоглоточный и добавочный нервы слева. Очаг на уровне левого яремного отверстия.

10. Кортико-нуклеарные пути.

Cамостоятельная робота студентов (14.15-15.00)

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

А. Основные:

1. Нервные болезни / Винничук С.М., Дубенко Є.Г./.-К.:Здоровье, 2001.- 696c.