Home » Занятие № 4

Занятие № 4

June 24, 2024

Занятие № 4 (практическое – 6 час.)

ТЕМЫ:

1. Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражения.

2. Оболочки головного и спинного мозга, цереброспинальная жидкость, физиология ликворообразования. Методика поясничного прокола. Патология ликвора. Менингеальный и ликворно-гипертензионный синдромы.

3. Практические навыки.

ЦЕЛЬ. Уметь самостоятельно на больных исследовать высшие корковые функции, распознавать симптомокомплексы корковых поражений (афазии, агнозии, апраксии, алексию). Уметь диагностировать менингеальный и ликворно-гипертензионный синдромы, различать патологические ликворные синдромы.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ СТУДЕНТОВ

Нарушение высших корковых функций затрудняет процесс социальной адаптации неврологических больных после перенесенного заболевания. С другой стороны, нарушение функции определенного центра является четким топографическим маркером локализации патологического очага.

Ликвор находится в тесной связи с оболочками и веществом мозга и при заболеваниях нередко изменяется его состав, нарушается проходимость ликворных путей и их форма, что часто имеет решающее диагностическое значение.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ (09.00-12.00).

При выполнении практической работы использовать алгоритмы коммуникативных навыков:

Сбор анамнеза у больных:

1. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции, объяснения или выяснения причины консультации, получения согласия пациента);

2. Установление доверительных взаимоотношений (приветливое выражение лица проявить интерес, уважение и беспокойство, соответствующий стиль общения);

3. Корректный опрос, сбор анамнеза;

4. Закончить беседу, поблагодарить за общение.

Физикальные методы обследования:

2. Установление доверительных взаимоотношений (приветливое выражение лица, проявить интерес, уважение и беспокойство, соответствующий стиль общения);

3. Объяснить необходимость обследования, его цель;

4. Объяснить детали обследования, их беспечность, возможные ощущения при этом;

5. Подготовиться к проведению обследования (чистые теплые руки);

6. Проведение обследования;

7. Объяснение пациенту результатов обследования.

Сообщение результатов обследования

2. Приветливое выражение лица, мягкий тон разговора;

3. Объяснить, какое обследование Вы будете интерпретировать, о чем оно может свидетельствовать;

4. Сообщить результат обследования, в доступной форме объяснить его;

5. В случае наличия патологических изменений успокоить пациента, сообщить о дальнейших действиях;

6. Заверить в позитивных изменениях и благоприятному прогнозу при выполнении всех врачебных рекомендаций.

І. Тема № 1: Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражения.

I этап. Цель. Выучить методику исследования высших корковых функций.

Для этого необходимо:

1. На основе знаний анатомии и физиологии мозга и жалоб больного выявить наличие признаков, характерных для поражения коры больших полушарий головного мозга.

2. Исследовать речь, письмо, чтение, счет, праксис, функции гностицизма больного. Обратить внимание на движении и чувствительные корковые нарушения.

3. Сделать вывод о наличии или отсутствии синдромов поражения коры головного мозга.

ІІ этап. Цель. Выявить характер нарушений со стороны коры головного мозга.

Для этого необходимо:

1. Анализ опроса больного и данных объективного исследования проводить по следующим критериям:

Критерии

Исследование речевых функций

Выяснить, понимает ли больной обращенную речь, отдельные фразы, метафоры, грамматические и семантические отношения. Проверить, выполняет ли больной инструкции врача, может ли назвать предметы, которые ему показывают, повторяет ли отдельные слова (персеверации).

Исследование функций гностицизма

Больному предлагают распознать предметы по зрительным, слуховым, тактильным, обонятельным, вкусовым ощущением.

Исследование функции праксиса

Необходимо проверить план, целенаправленность, последовательность движений и действий (бытовых, профессиональных), возможность конструирования целого из частей, выполнение сложных действий по инструкции.

Исследование двигательных функций

Центральный паралич или парез преимущественно одной конечности.

Исследование чувствительных нарушений

Потеря чувствительности (поверхностной, глубокой, сложной) в руке или ноге.

2. На основе полученных результатов исследования сделать вывод о наличии у больного поражения коры головного мозга.

ІІІ этап. Цель. Выучить синдромы поражения отдельных частей мозга

Афазии:

Критерии

– моторная (задние отделы нижней лобной извилины слева, центр Брока);

Затруднение в выборе и повторении слов, бедность лексикона при отсутствии паралича языка. Больной хорошо понимает обращенный к нему речь.

– сенсорная (задние отделы верхней височной извилины слева, центр Вернике);

Больной не понимает обращенную речь, стремится сам много говорить, его речь превращается в “салат” из слов, его трудно понять.

– амнестическая – задние отделы ІІ и ІІІ височных извилин, на стыке с затылочной долей

Больной не может назвать предметы (существительные), свободно дает им описательную характеристику, и вместо слова «ручка» говорит «то, чем пишут» или «писать».

Необходимо обратить внимание на дифференциацию моторной афазии и дизартрии (анартрии).

При дизартрии больные говорят, но плохо произносят слова, «тяжелые» для артикуляции звуки «р», «л», у них наблюдается парез языка. При афазии нарушается построение фраз, слов, артикуляция, как правило, четкая.

Агнозии

Критерии

– зрительная (внешние отделы затылочных долей мозга);

Больной видит, но не узнает предметы по виду, зато при ощупывании быстро распознает предмет;

– слуховая (корковые отделы височной доли);

Больной не узнает предметы по характерным для них звукам (например, лай собаки, работу часов);

– обонятельная и вкусовая (корковые отделы височной доли);

Больной не узнает предмет по характерному для него запаху и вкусу;

– тактильная (астериогнозия), нижняя теменная долька;

Невозможность распознать предмет (его свойства) при его ощупывании.

Апраксии

Критерии

– идеаторная (надкраевая извилина слева)

Нарушение плана сложных действий, последовательности действий;

– конструктивная (нижняя теменная долька слева);

Нарушение конструирования целого из частей;

– моторная (мозолистое тело, лобная доля);

Расстройство программы действий;

– аграфия (задние отделы ІІ лобной извилины слева);

Нарушение письма, копирования написанного;

– акалькулия (теменной- затылочный участок слева) угловая извилина;

Нарушение автоматического счета, арифметических действий, записи чисел;

– алексия (левая угловая извилина) :

Потеря способности распознавать буквы, отдельные слова, а также читать.

ІV этап. Цель. Провести дифференциальную диагностику с помощью алгоритма диф. диагноза синдромов поражения коры головного мозга.

ІІ. Тема № 2: Оболочки головного и спинного мозга, цереброспинальная жидкость, физиология ликворообразования. Методика поясничного прокола. Патология ликвора. Менингеальный и ликворно-гипертензионный синдромы.

И этап. Цель. Диагностика признаков менингеального и ликворно-гипертензионного синдромов.

Для этого необходимо расспросить и осмотреть больного, обратить внимание на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, общую гиперестезию, изменение пульса, дыхания, эпиприпадки, поражение черепных нервов, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). Сделать вывод о наличии или отсутствии менингеального и ликворно-гипертензионного синдромов.

ІІ этап. Цель. Провести дифференциальную диагностику менингеального и ликворно-гипертензионного синдромов.

Для этого необходимо воспользоваться сопоставлением найденных симптомов и нижеследующих дифференциальных признаков.

Менингеальный синдром

( критерии )

Ликворно-гипертензионный синдром

( критерии )

Головная боль

Головная боль (больше утром)

Рвота

Общая гиперестезия

Головокружение

Менингеальные знаки (ригидность затылка, симптом Кернига, Брудзинского)

Эпиприпадки

Менингеальная поза

Поражение черепных нервов

Брадикардия

Загруженность, аспонтанность

Психомоторное возбуждение

Застойные диски зрительных нервов

Бред

Повышенное давление ликвора

Клеточно-белковая диссоциация в ликворе

Белково-клеточная диссоциация

Геморрагический ликвор

Проанализировать данные дополнительных методов обследования: глазное дно, данные поясничного прокола (давление ликвора, протеинорахия, плеоцитоз), краниографическая патология; использовать алгоритм диф.диагноза (см. источники информации). Сделать вывод о наличии менингеального или ликворно-гипертензионного синдромов. Сформулировать синдромологический диагноз.

Программа самоподготовки студентов.

І. Тема № 1: Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражения.

№

Учебные задания

Детализация заданий

Выучить локализацию функций в коре головного мозга:

а) локализация функций в:

1. лобной доле

2. теменной доле

3. височной доле

4. затылочной доле.

Выучить семиотику поражения и раздражения головного мозга:

Синдромы поражения и раздражения:

а) лобной доли

б) затылочной доли

в) височной доли

г) теменной доли

Выучить дифференциальные признаки видов афазий, агнозий, апраксий и других нарушений:

а) признаки моторной, сенсорной, амнестической афазий

б) признаки зрительной, слуховой, вкусовой, обонятельной и тактильной агнозий

в) признаки моторной, конструктивной, идеаторной апраксий

г) признаки алексий, акалькулии, аграфии.

№

Учебные задания

Детализация заданий

Выучить симптоматику менингеального синдрома:

а) общемозговые симптомы;

б) оболочечные симптомы; ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой феномен;

в) изменения ликвора.

Выучить симптоматику ликворной гипертензии:

а) общемозговые симптомы;

б) поражение черепных нервов;

в) вегетативные симптомы;

г) изменения на глазном дне;

д) изменения ликвора и его давления;

е) изменения на краниограмах.

Выучить методику поясничного прокола:

а) показания к пункции;

б) противопоказания к пункции;

в) инструменты (иглы, манометры);

г) методики поясничного, субокципитального и вентрикулярного проколов;

д) проведение проб Квекенштедта, Стукея, при блоке спинального субарахноидального пространства.

Выучить патологические ликворные синдромы:

а) белково-клеточная диссоциация;

б) клеточно-белковая диссоциация;

в) изменения цвета, прозрачности ликвора;

г) изменения сахара, хлоридов в ликворе;

д) бактериология и серология ликвора;

СЕМИНАРСКОЕ ОБСУЖДЕНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ (12.30-14.00).

Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.

1. Сколько слоев имеет кора полушарий головного мозга?

2. Извилины лобной доли.

3. Извилины теменной доли.

4. Извилины височной доли.

5. Извилины затылочной доли.

6. Локализация функций в доминантной лобной доле.

7. Локализация функций в доминантной теменной доле.

8. Локализация функций в доминантной височной доле.

9. Локализация функций в затылочной доле.

10. Перечислите афазии.

11. Перечислите агнозии.

12. Перечислите апраксии.

13. Когда возникает моторная афазия?

14. Когда возникает сенсорная афазия?

15. Когда возникает амнестическая афазия?

16. Клиника раздражения передней центральной извилины.

17. Клиника раздражения задней центральной извилины.

18. Клиника поражения верхних отделов передней центральной извилины.

19. У больного судорожные припадки, которые начинаются с поворота глаз и головы влево. Где локализируется очаг поражения?

20. Правша осуществляет движения в конечностях в полном объеме. Однако не может самостоятельно одеться. Где очаг?

21. Когда возникает астереогнозия ?

22. Симптомы повреждения правой теменной доли.

23. У больного левосторонняя квадрантная анопсия и частичная зрительная агнозия. Где очаг?

24. У больного отмечаются периодические обонятельные и слуховые галлюцинации. Где очаг?

25. Больной потерял умение писать. Как называется такая патология?

26. Больной говорит вместо «ручка» – « то, чем пишут». Как называется такое нарушение? Где процесс?

27. Больной не узнает предметы на ощупь. Как называется такой синдром?

28. Больной без признаков психических нарушений утверждает о наличии у него “третьей руки. Как называется такой синдром? Где очаг?

29. У больного периодически появляются приступы судорожных подергиваний в левой ноге без потери сознания. Что это за припадки? Где очаг?

30. Когда возникает алексия?

31. Когда у больного возникают фотомы?

32. Симптомы повреждения клиновидной извилины.

33. Симптомы лобной психики.

34. Методические приемы выявления сенсорной афазии.

35. Методические приемы выявления моторной афазии.

36. Методические приемы выявления амнестической афазии.

37. Методические приемы выявления конструктивной апраксии.

38. Методические приемы выявления моторной апраксии

39. Методические приемы выявления идеаторной апраксии.

40. Методические приемы выявления алексии у больного с моторной афазией.

41. Методические приемы выявления душевной слепоты.

42. Методические приемы выявления телескопического зрения.

43. Методические приемы выявления астазии – абазии.

44. Методические приемы выявления акалькулии.

45. Методические приемы выявления амузии.

46. Определить, что такое амнезия.

47. Определить, что такое антероградная амнезия.

48. Определить, что такое ретроградная амнезия.

49. Определить, что такое оглушение.

50. Определить, что такое сопор.

51. Определить, что такое кома.

52. Определить, что такое деменция.

53. Определить, что такое делирий.

54. Определить, что такое вегетативное состояние.

55. Охарактеризуйте нормальный состав ликвора.

56. Что такое клеточно-белковая и белково-клеточная диссоциация?

57. Опишите семиотику менингеального синдрома.

58. Опишите семиотику гипертензионного синдрома.

59. Перечислите патологические ликворные синдромы.

60. Опишите изменения на краниограмме при ликворной гипертензии.

61. Назовите показания к проведению люмбальной пункции.

62. Назовите противопоказания к проведению люмбальной пункции.

63. Назовите осложнение люмбальной пункции.

64. Какие пробы используют для диагностики спинальных блоков? Опишите их.

65. Методические приемы выявления оболочечного менингеального синдрома.

66. Перечислите симптомы, которыми проверяют оболочечный менингеальный синдром.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Опишите симптомы поражения левой лобной доли.

2. У больного судорожные приступы в левых конечностях, которые постепенно переходят в генерализированный эпиприпадок. Где находится очаг поражения?

3. У больного отмечаются периодические обонятельные и слуховые галлюцинации. Где находится очаг поражения?

4. Какая симптоматика менингеального синдрома?

5. Какая симптоматика синдрома ликворной гипертензии?

6. Какие отличия менингита и менингизма?

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы.

Студент должен знать

1. Анатомию коры головного мозга.

2. Локализацию функций в коре головного мозга.

3. Симптомокомплексы поражения и раздражения:

а) лобной доли

б) затылочной доли

в) височной доли

г) теменной доли.

4. Дифференциальные признаки видов афазий (моторной, сенсорной, амнестической), агнозий (зрительной, слуховой, тактильной), апраксий (идеаторной, моторной, конструктивной), а также акалькулии, аграфии, алексии.

5. Оболочки головного и спинного мозга.

6. Физиология ликворообразования.

7. Состав цереброспинальной жидкости.

8. Показания и противопоказания к люмбальной пункции.

9. Методика поясничного прокола.

10. Осложнения поясничного прокола.

11. Патологические ликворные синдромы.

12. Семиотика менингеального и ликворно-гипертензионного синдромов.

Студент должен уметь:

1. Выявлять у больных субъективные признаки поражения или раздражения коры больших полушарий.

2. Исследовать двигательную и чувствительную сферу для выявления корковых, чувствительных и двигательных нарушений.

3. Исследовать речь для выявления афазии (моторной, сенсорной, амнестической), локализировать процесс при определенном виде афазии.

4. Дифференцировать афазию от дизартрии (анартрии).

5. Исследовать функции гностицизма для диагностики зрительной, слуховой и тактильной агнозии и локализовать процесс.

6. Выявлять апраксию, диагностировать ее вид (моторная, конструктивная и идеаторная) и локализовать процесс.

7. Выявлять нарушение письма, счета (аграфию, акалькулию) и способности расшифровывать письменные знаки (алексию). Локализовать процесс при данной патологии.

8. Формулировать и обосновывать топический диагноз.

9. Применять деонтологические принципы общения с больными.

10. Выбирать из анамнеза субъективную семиотику менингеального и ликворно-гипертензионного синдромов.

11. Исследовать ригидность мышц затылка.

12. Исследовать симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой феномен Бехтерева.

13. Различать клеточно-белковую и белково-клеточную диссоциацию в ликворе и его анализах.

14. Выявлять при объективном исследовании семиотику менингеального и ликворно-гипертензионного синдромов.

15. Формулировать показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции.

16. Различать менингит и менингизм.

17. Находить на краниограммах признаки ликворной гипертензии. Выявлять у больных субъективные симптомы повреждения каудальной группы черепных нервов. Выявлять дизартрию, дисфагию, дисфонию.

Ответы на ситуационные задачи:

1. Паралич взгляда вправо, аграфия, лобная атаксия, астазия, абазия, лобная психика, центральный парез мимической мускулатуры с правой стороны, моторная афазия.

2. Очаг в правой прецентральной извилине.

3. Раздражение центров на медиальной поверхности мозга.

4. Общемозговые симптомы, менингеальные знаки, очаговые симптомы, вегетативные и психопатологические симптомы, клеточно-белковая диссоциация в ликворе.

5. Головная боль, рвота, эпиприпадки, поражение черепных нервов, застойные диски зрительных нервов, повышенное давление ликвора, белково-клеточная диссоциация в ликворе.

6. При менингите – наличие менингеального синдрома с клеточно-белковой диссоциацией. При менингизме – изменения со стороны ликвора отсутствуют.

Cамостоятельная робота студентов (14.15-15.00)

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

А. Основные:

1. Нервные болезни / Винничук С.М., Дубенко Є.Г./.-К.:Здоровье, 2001.- 696c.