Материалы подготовки к практическому занятию № 1.
Материалы подготовки к практическому занятию № 1 МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Одной из важных проблем современной онкологии есть метастазирование опухолей. Понятие “злокачественности” опухоли связано прежде всего с ее способностью к инфильтруючого росту и метастазированию. Из клинической точки зрения вопроса метастазирования также чрезвычайно актуальные, поскольку большинство онкологических больных умирают от метастазов и дисеминациї опухолевого процесса.
Лечение рака 4 степени с метастазами, рак – это всегда очень тяжёлый диагноз, как для пациента, так и для врача. Даже на начальных стадиях, он воспринимается как приговор, а что уж говорить о тяжёлой четвёртой степени, к тому же давшей метастазы? Однако не стоит забывать, что мы живём пусть в самом начале, но XXI века, и что онкология продвинулась очень далеко вперёд за последнее десятилетие. И сейчас вполне возможно не только лечить, но и вылечивать четвёртую стадию рака.
Давайте сначала разберём, в чём суть этого диагноза – рак 4 степени, и что такое метастазы. Рак (или карцинома) – это “забывшие” свою функцию клетки того или иного органа, к тому же начавшие бесконтрольно делиться. Сначала такие клетки образуют в поражённом органе маленькое пятнышко, потом начинают сдавливать орган, мешая ему работать, потом они практически полностью парализуют орган. Четвёртая степень – это прорастание опухоли в соседние ткани и органы. И мало того, что такая огромная опухоль мешает работе поражённого органа, она активно потребляет ресурсы организма, истощает его. Кроме того, случается так, что кусочек опухоли (всего несколько клеток) отделяется от неё и попадает в кровь, и кровь переносит этот кусочек в совершенно произвольном направлении. Оседая в другом месте, раковые клетки снова начинают расти и делиться, и всё начинается сначала. Вот эти новые очаги и называются метастазами.
Однако не стоит пугаться того, что написано выше. Дело в том, что раковые клетки – это такие же паразиты, как бактерии или глисты, и с ними можно бороться теми же методами. Обмен веществ “сбрендивших” клеток отличается от нормальных клеток организма, так что можно подобрать особые яды, убивающие раковые клетки, но почти не вредящие нормальным клеткам. Приём таких вот избирательных ядов и называется химиотерапией. Достижения современной органической и аналитической химии очень велики, и на каждый вид опухолей существуют свои, особенные препараты. В совокупности с общим поддерживающим лечением, химиотерапия даёт отличные результаты на всех стадиях. Химиотерапия особенно эффективна, если рак уже дал метастазы.
Кроме того, очень широко для лечения рака на всех стадиях применяют гамма-излучение. Это излучение чрезвычайно губительно действует на быстро делящиеся клетки – а раковые клетки именно такие. Направленное мощное излучение позволяет убить опухоль без единого разреза. Современная аппаратура позволяет сфокусировать гамма-лучи в одной точке, таким образом, сама опухоль получает огромные дозы излучения, при том, что окружающие здоровые ткани подергаются минимальному облучению. Самые новые методики лечения рака используют не гамма-излучение, а нейтронное излучение, которое так же губительно для раковых клеток, но гораздо меньше повреждает здоровые ткани. Нейтронное облучение позволяет лечить даже запущенные случаи с множеством метастаз.
Очень большую роль в лечении любой болезни играет диагностика, и современные методы диагностики рака весьма близки к совершенству. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют определить положение опухоли с точностью до долей миллиметра. Лапароскопические методы в хирургии позволяют взять биопсию (кусочек живой ткани) из любого органа с минимальным ущербом для пациента. Современная оптическая техника позволяет во всех подробностях рассмотреть биоптат и точно определить его качество.
В любом случае, если вы всё-таки услышали этот страшный диагноз – рак 4 степени с метастазами, ни в коем случае не отчаивайтесь. Знайте, что современная медицина способно не только бороться с раком, но и побеждать его. Надежда есть всегда.
Ежедневно в организме здорового человека рождается около 30 тысяч раковых клеток. Как правило, имунная система находит их всех и уничтожает. А вот из тех, которые остались неопознанными и выжили, и вырастают опухоли, в том числе метастазирующие.
С чего все начинается
Если вдуматься, «иммунитет пропустил раковые клетки, и из них после развилась опухоль» — вовсе не ответ на вопрос, почему начинается рак. Ведь непонятно, почему клетка вообще становится раковой. Однозначного ответа на этот вопрос у ученых, к сожалению, нет. Описать поведение уже имеющихся опухолей существенно проще, чем зафиксировать тот момент, когда нормальная здоровая клетка «сворачивает на кривую дорожку».
Строго говоря, такого момента и нет: в каждой живой клетке непрерывно идет множество химических процессов (завораживающая мысль, если вдуматься). Какие-то из них под влияением химических или физических факторов, могут пойти неправильно — и тогда в клетке возникают мутации. Впрочем, мутации могут передаваться и по наследству. Далеко не все из них вызывают превращение клетки в раковую — чаще всего мутантная клетка просто гибнет — совершив самоубийство под названием «апоптоз» или дождавшись киллеров, состоящих на службе у иммунной системы. Но в ряде случаев как раз из таких неправильных клеток вырастает опухоль.
Опухоль имеет ряд отличий от здоровой ткани, окружающей ее. Здоровые ткани в организме человека появляются и растут, подчиняясь определенным законам. Опухоль же растет просто потому что она может. Вторая ключевая особенность, пожалуй, выглядит еще более впечатляюще — клетки опухоли фактически бессмертны. Здоровые клетки делятся определенное количество раз, после чего «кончают жизнь самоубийством» — этот принцип называется лимитом Хейфлика. У разных типов клеток он разный, но этот генетический механизм работает практически для всех здоровых клеток. А вот для опухолевых — не работает, и поэтому они способны делиться бесконечное количество раз. Существует даже довольно иезуитская теория о том, что, поняв механизмы роста опухолей, можно найти ключ к бессмертию.
Добрые и злые
Надо отметить, что не все опухоли одинаково страшны — их обычно делят на доброкачественные и злокачественные. Первые называются так, потому что они живут в своем «гетто» — вокруг тканей опухоли образуется своеобразная капсула, и по мере роста ее размера, она просто раздвигает окружающие здоровые ткани. Именно поэтому она и не оказывает особо неблагоприятного воздействия на организм (исключая опухоли головного мозга, способные сдавливать нервные центры в нем). В отличии от них, злокачественные опухоли ведут себя как настоящие захватчики. Они быстро растут и стремятся так или иначе распространиться по всему организму. Злокачественные опухоли проникают в соседние ткани, разрастаются и разрушают их — это явление называется «инфильтративный рост», им свойственно рецидивировать — то есть вырастать снова после удаления, химиотерапии или лучевой терапии на том же самом месте, они способны вызывать слабость и истощение. И, конечно, одна из ключевых их особенностей (во многом связанная с предыдущими) — это способность к метастазированию.
Внутренние захватчики
Метастазирование — это перенос опухолевых клеток за пределы «исторической родины» в различные органы и ткани. Там они образуют новые опухоли, называемые вторичными и близкие по структуре к первичной опухоли. По мере увеличения числа клеток в новой «колонии», они начинают выделять вещества, стимулирующие образование и развитие вокруг нее сети сосудов и капилляров — это дает опухоли возможность «питаться», а так как за счет чрезвычайно быстрого роста питания ей также требуется больше, чем другим тканям, у больных раком может наблюдаться истощение — питательные вещества проходят мимо всего остального организма.
К несчастью, у раковых клеток довольно много разнообразных способов перемещаться по телу человека. Они могут проникать в лимфатические сосуды организма, добираясь сначала до ближайших лимфатических узлов, а уже оттуда мигрируя дальше и добираясь до других органов и тканей. Раковые клетки перемещаются по кровеносным сосудам — при наличии злокачественной опухоли они все время присутствуют в крови, но большую их часть выслеживает и убивает иммунная система. Однако те, которые остаются незамеченными, добраются до других органов и тканей и образуют там новую опухоль. Иногда, впрочем, раковые клетки считают дальние путешествия излишними и образуют новую опухоль прямо рядом со старой.
Направления для путешествий зависят в первую очередь от типа рака — рак легкого, например, дает метастазы в головной мозг, кости и надпочечники, а при раке почки образуются внутрисосудистые опухоли и опухоли костей. Раньше и обширнее метастазы наблюдаются у молодых людей, кроме того, метастазирование учащается с ростом опухоли. В среднем, как правило, метастазы появляются через 1-2 года после начала развития рака.
Метастазы, как и основная опухоль, значительно нарушают работу организма — они выделяют токсины и биологически активные вещества, вмешивающиеся в системы регуляции органов и тканей, разрушают здоровую ткань вокруг них, распадаются, умирая, и также отравляют организм. Химиотерапия и лучевая терапия проводятся в том числе для того, чтобы предотвратить появление метастазов. Но в случае, если они все–таки появляются — смерть онкологических пациентов как правило происходит именно из–за них.
Время от возникновения опухоли к появлению способности к метастазированию подчиняется законам прогрессии и носит индивидуальный характер как для каждого вида спонтанных опухолей, так и для каждого больного.
Под прогрессией опухолей следует понимать качественные изменения раковых клеток, которые происходят в процессе опухолевого роста. Основой прогрессии являются изменения опухолевых клеток, а также процесс отбора, и образование клонов, наиболее приспособленных к условиям существования злокачественных клеток. В процессе прогрессии изменяются взаимоотношения клеток между собой и, что особенно важно, их чувствительность к регуляторным механизмам и лечебным влияниям. Изменяются также иммунологические взаимоотношения между опухолью и организмом, то есть видоизменяются антигенные свойства опухолевых клеток и состояние иммунного присмотра.
В основе метастазирования лежат не только свойству опухолевых клеток, их взаимодействие между собой, с кровеносными и лимфатическими сосудами, но и состояние сверточной системы крови, регионарных и отдаленных лимфатических узлов, всего аппарата иммуногенеза, включая регуляторные механизмы.
Метастазирование – стадийный процесс, главными этапами которого является:
1) отделение раковых клеток от основного узла и потраплення их в кровеносные и лимфатические сосуды; 2) циркуляция раковых клеток в крови и лимфе; 3) расположение клеток около сосудистой стенки и образования ембола; 4) выход клеток из сосудов и пролиферация их с образованием метастатического узла. На каждом этапе на процесс метастазирования влияют ряд факторов, которые способствуют или, напротив, тормозят его развитие.
При метастазировании следует различать два явления: карцинемию и образование собственно метастазов. Метастазы развиваются значительно реже, чем оказывается карцинемия. Это свидетельствует о важности “тканевого ложа” для развития в нем метастазов.
Метастазы значительной части опухолей (опухоли яичка, рака легких, рака молочной железы, толстой кишки) растут быстрее, чем первичная опухоль. Объясняется это как качественными изменениями метастатических клеток (в частности, значительной потерей чувствительности клеток к регулирующим их рост механизмов) так и новыми условиями, в которые попадають эти клетки. Формирование метастазов свидетельствует о большей злокачественности опухоли. Не последнюю роль здесь играет противоопухолевая резистентность организма.
В зависимости от способа переноса опухолевых клеток или их совокупности различают лимфогенный, гематогенный, лимфогематогенный и имплантацийний пути метастазирования. Бесспорно, что это разделение является условным, поскольку возможно одновременное распространение опухоли по лимфатическим и кровеносным сосудам. Для разных опухолей характерные разные пути метастазирования. Подавляющий путь метастазирования зависит от особенностей кровоснабжения, наличия и степени развития лимфатических сосудов, интенсивности роста опухоли и других факторов.
Опухоли, для которых характерный преимущественно лимфогенный путь метастазирования, могут длительное время оставаться регионарными, без гематогенных метастазов. И наоборот, опухоли, которые питают слабость к гематогенному метастазированию, уже на начальных стадиях своего развития нередко принимают генерализований характер, причем регионарные лимфатические узлы могут длительное время оставаться интактными.
Метастазы и рецидивы злокачественных опухолей
При росте не подвергшейся достаточному или своевременному лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в близлежащих и удаленных органах – метастазы.
Метастазы злокачественной опухоли чаще осложняют это заболевание в поздних стадиях. Но в отдельных случаях опухоли и в ранней стадии уже образуют микроскопические метастазы в ближайших или отдаленных лимфатических узлах или органах. Реализация этих микроскопических очажков в клинически определяемый метастаз происходит не всегда или может произойти спустя длительное время после радикального лечения.
Исследования показывают, что занос в ближайшие или отдаленные органы злокачественных клеток не обязательно ведет к развитию метастатической опухоли. В отдаленных органах и тканях обнаруживались вполне жизнеспособные опухолевые клетки без роста. Развитие метастаза может не произойти из-за общей или местной сопротивляемости тканей, иммунозащитных свойств их.
Рецидивы и метастазы злокачественной опухоли – тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных.
Экспериментальные исследования, клинические наблюдения и статистические данные обнаруживают, что частота и особенности рецидивирования и метастазирования у больных злокачественными опухолями, определяющие прогноз болезни, зависят от ряда достоверных фактов.
I. От стадийности опухоли к моменту начала специализированного лечения. У больных раком, подвергшихся радикальному лечению в I стадии, при которой раковые клетки еще не преодолели защитный тканевый барьер и не проникли в лимфатический или кровеносный сосуд, можно бы не опасаться рецидива или метастаза. Но это теоретически. Практически определить с точностью истинное распространение опухолевого процесса: проникли ли отдельные раковые клетки в лимфатические пути и вышли ли они за пределы произведенного иссечения или лучевого воздействия – трудно. Поэтому все закончившие радикальное лечение подлежат обязательным осмотрам первые 2 года через каждые 3 мес.
II. От локализации опухоли. Стойкое выздоровление больных раком кожи наступает в среднем у 70-80 %, а при I стадии – у 100 %. Локализация опухоли влияет не только на частоту метастазирования, но в основном на локализацию метастазов. Так, раковая опухоль анального отдела прямой кишки может метастазировать в паховые лимфатические узлы; опухоли средне- и верхнеампулярных отделов – вверх по брыжейке и в лимфоузлы тазовой клетчатки; раковая опухоль предстательной железы – в костную систему (таз, крестец, позвоночник). При локализации опухоли молочной железы во внутреннем квадранте прогноз может быть хуже, чем при локализации в наружном квадранте и т. д.
III. От формы опухолевого роста и гистологического строения опухоли. Поверхностные формы рака кожи растут очень медленно, не метастазируя многие годы. Опухоли инфильтративного типа растут быстро и рано метастазируют. Самые неблагоприятные результаты лечения больных раком легкого отмечены при низкодифференцированных формах рака. Быстрое метастазирование и бурный рост метастазов наблюдаются при меланоме. Экзофитные опухоли желудочно-кишечного тракта (полипообразный, грибовидный) менее злокачественны, чем инфильтративные формы этого же органа.
IV. От характера и объема проведенного радикального лечения. Более благоприятные результаты лечения наблюдаются при комбинированных методах.
V. От возраста больных. Известно, что в молодом возрасте рецидивы и метастазы злокачественных опухолей развиваются раньше и протекают более тяжело, чем у пожилых.
Чтобы решить эту задачу обеспечения раннего выявления возможных рецидивов и метастазов,- надо иметь достоверные сведения по перечисленным выше моментам, определяющим прогноз заболевания.
Различают следующие пути метастазирования злокачественных опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.
Лимфогенный путь – когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический сосуд, током лимфы переносятся в ближайшие (регионарные) или отдаленные лимфатические узлы. Злокачественные опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки – часто метастазируют этим путем в лимфатические узлы. Гематогенный путь – когда опухолевые клетки, проникая в кровеносный сосуд, током крови переносятся в другие органы (легкие, печень, кости скелета и т. д.). Злокачественные опухоли лимфатической и кроветворной ткани, саркома, гипернефрома, хорионэпителиома метастазируют этим путем. Однако большинство злокачественных опухолей: молочной железы, щитовидной железы, легких, бронхов и яичников – способны метастазировать как лимфогенным, так и гематогенным путем в равной степени.
При злокачественных опухолях брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) происходит диссеминация процесса по брюшине в виде мелких “пылевых” метастазов с развитием геморрагического выпота – асцита.
Лимфогенный путь метастазирования чаще дает регионарные метастазы, гематогенный путь ведет к образованию отдаленных метастазов в отдаленные органы. Пути лимфогенного метастазирования большинства злокачественных новообразований хорошо изучены. Известны и поддаются обследованию области скопления лимфогенных метастазов большинства злокачественных опухолей. Это облегчает их раннее распознавание и своевременное лечение больных.
Область шеи, ее лимфатические узлы являются коллектором, собирающим лимфу не только от органов головы, груди и верхних конечностей, но через грудной проток и от органов брюшной полости, туловища и нижних конечностей. Имеется определенная закономерность, обусловленная топографией (ходом) лимфатических путей. Злокачественные опухоли нижней губы, передних отделов языка и полости рта, верхней челюсти метастазируют, прежде всего, в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Опухоли задних отделов языка, дна полости рта, глотки, гортани, щитовидной железы – в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Опухоли молочной железы, легких метастазируют в надключичную область, в лимфоузлы, расположенные снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Опухоли брюшной полости метастазируют в надключичную область, в лимфатические узлы, расположенные кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между и позади ее ножек. Закономерность метастазов рака желудка в определенные локализации лимфатических узлов привела к появлению специальных терминов. Например: метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области называются “вирховскими”, метастаз в яичники – “крукенберговским”, метастаз в дугласовом пространстве “шницлеровским”.
Тщательное обследование состояния лимфатических узлов является обязательным при каждом осмотре онкологического больного.
Вторым местом сосредоточения лимфатических узлов, в которых образуются метастазы, является подмышечная область. Подмышечные лимфоузлы тщательно исследуются при злокачественных опухолях молочной железы, злокачественных опухолях кожи верхних конечностей и туловища.
В паховых лимфатических узлах локализуются метастазы при злокачественных опухолях нижних конечностей, крестцово-ягодичной области, наружных половых органов. Они также подлежат тщательному исследованию.
Гематогенные метастазы в отличие от лимфогенных обычно отдаленные и множественные. Гематогенные метастазы чаще обнаруживаются в легких у больных злокачественными опухолями молочной железы, почек, яичника, саркомы костей и мягких тканей. Рентгеноскопия легких так же обязательна при обследовании онкологического больного, как и ревизия состояния лимфатических узлов.
Печень является местом образования метастазов как лимфогенных, так и гематогенных, особенно при злокачественных опухолях желудка, прямой кишки, почки, легкого.
Рецидив злокачественной опухоли – это возобновление злокачественного роста на прежнем месте из оставшихся после лечения опухолевых клеток.
Рецидивы злокачественной опухоли возникают из отдельных, даже одиночных опухолевых клеток, не удаленных во время операции или не разрушенных при лучевой терапии. В определенной степени они свидетельствуют о несовершенстве проводившегося радикального лечения, но не всегда, так как рост злокачественной опухоли в редких случаях начинается из нескольких первичных очагов, расположенных в разных отделах одного органа (первичная множественность).
Рецидивы выявляются при тщательном исследовании области оперативного вмешательства или лучевого лечения (места локализации опухоли). При визуальных локализациях это осуществляется осмотром, иногда с помощью лупы, пальцевым исследованием, диагностической пункцией подозрительного участка или исследованием отпечатка. При внутренних локализациях производят лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Современные фиброэндоскопические аппараты позволяют осмотреть всю слизистую оболочку желудка, толстой кишки, взять с подозрительного участка мазок для цитологического исследования или кусочек ткани для гистологического изучения. В неясных случаях больного госпитализируют в специализированный стационар для уточнения вопроса о рецидиве.
Появление рецидива злокачественной опухоли или метастатического узла не всегда бессимптомно.
Больные нередко замечают образование узла в необычном месте или возобновление бывшей ранее симптоматики, но часто стараются уйти от тревожных подозрений и мыслей, откладывают посещение онколога. Не только онкологи, но и родственники, близкие больного могут заметить изменения в нем, требующие непланового осмотра онколога: появление слабости, анемизации или психическая беспричинная депрессия. Рецидивы опухоли отдельных локализаций или появление метастатических узлов в некоторых областях сопровождаются рядом характерных признаков, требующих срочной консультации онколога. Например: рецидив опухоли средостения или глубокий метастатический узел шеи у больного злокачественной опухолью легкого, средостения вызывает сдавление шейного участка симпатического ствола, что ведет к сужению глазной щели, западению глазного яблока, сужению зрачка соответствующей стороны (синдром Бернара-Горнера).
Появление и прогрессирование отека верхней конечности у больной после радикального лечения по поводу злокачественной опухоли молочной железы не всегда является результатом рубцевания клетчатки подмышечной области; это может быть симптом метастатического роста в лимфатических узлах подмышечной области. Появление такого симптома на нижней конечности у больной, перенесшей радикальное лечение по поводу злокачественной опухоли шейки матки, должно вызвать подозрение на рецидив или метастазирование.
Изменение голоса, появление охриплости или шепотной речи сопровождает появление метастазов у больных, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей пищевода, легкого, щитовидной железы, вследствие давления метастатического узла на возвратный нерв.
Упорные локализованные боли в области позвоночника, в тазовых или трубчатых костях, расцениваемые больными как радикулит или ревматические, могут быть признаком метастазов, если это имеет место у больных, перенесших злокачественную опухоль молочной железы, легкого, щитовидной или предстательной желез.
Насторожить должно и появление легкой желтушности склер у больного после радикального лечения опухоли желудочно-кишечного тракта, легкого, почки, появление любого лимфатического узла в зоне возможной локализации метастаза при данной опухоли или проявившего тенденцию к росту.
С развитием клинической иммунологии большое внимание уделяется исследованием иммунологических аспектов метастазированиям опухолей. Неопровержимой является связь между развитием опухоли и ее метастазов с иммунологическим состоянием организма. Основными причинами, которые вызывают развитие метастазов, является снижение общей специфической и неспецифической иммунологической реактивности организма и антигенное упрощение метастатических клеток. Дело в том, что в процессе малигнизациї клеток и прогрессии роста опухоли происходит антигенное упрощение злокачественных клеток, в результате чего иммунизирующая способность опухолей уменьшается, а это, в свою очередь, увеличивает возможность для развития метастазов. С распространением опухолевого процесса в организме наблюдается притеснение антитилоутворення. Это же касается и естественных клеток-киллеров, которые выступают как первая линия обороны и уменьшения количества которых приводит к распространению опухоли. Онкологов, как и раньше, волнует вопрос: почему опухоль в одинаковых условиях (гистологическая структура, локализация, стадия, возраст, пол, и тому подобное) и при одинаковых схемах лечения ведет себя по-разному: в одних случаях – длительное время без проявлений рецидивов и метастазов, в других – со скорой генерализациєю. Ответ на этот вопрос остается открытым. Однако результаты исследований показывают, что у больных раком в начальных стадиях болезни и с распространенным опухолевым процессом исходный иммунный статус разный. По мере прогресс опухолевого роста наблюдается снижение всех показателей иммунного ответа.
Метастазы без первичного очага
Метастазы без первичного очагаМетастазы без выявленного первичного очага — разнородная группа ЗН, первым проявлением которых являются очаги вторичного роста опухоли в различных органах и системах. Первичный очаг при углублённом обследовании выявить не удаётся. В 15—20% случаев его не находят даже на аутопсии.
Эпидемиология
Метастазы из невыявленного первичного очага составляют 4—15% всех онкологических заболеваний. Среди больных с солидными ЗН они занимают по частоте 8-е место. У мужчин метастазы из невыявленного первичного очага наблюдают несколько чаще, особенно при изолированном поражении шейных лимфатических узлов, костей и средостения. При гистологическом исследовании приблизительно в 60% случаев выявляют аденокарциному, в 5—15% — плоскоклеточный рак. Другие клеточные типы (герминомы, меланомы, саркомы) наблюдают реже. Наиболее часто скрытый рак локализуется в лёгком, ЛОР-органах, предстательной и поджелудочной железах. У 50% больных отмечают изолированное поражение метастазами одной зоны лимфатических узлов или одного органа.
Клиническая картина и диагностика
Симптоматика зависит от локализации и роста метастатического очага. Диагноз устанавливают на основании пункционной или ножевой биопсии. Морфологические данные могут предположительно указать на характер первичной опухоли или её локализацию. Морфологическая структура опухоли и её гистогенез играют ключевую роль в поисках первичного очага. Во многих случаях уточнить происхождение метастазов удаётся с помошью иммуногистохимических методов, электронной микроскопии, проточной цитометрии.
Следует отметить, что поиск первичного очага не должен становиться самоцелью. При безуспешном поиске первичного очага с использованием современных методов после оценки общего состояния больного следует в кратчайшие сроки принять решение о лечебной тактике. Учитывают гистогенез и предполагаемую локализацию первичной опухоли. В соответствии с гистологическим строением выделяют следующие группы метастазов из невыявленного первичного очага.
Высоко- и умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Низкодифференцированный рак.
Плоскоклеточный рак.
Недифференцированный (анаплазированный) рак.
Рак с нейроэндокринной дифференцировкой.
Аденокарциному обнаруживают у 60% больных с метастазами из невыявленного первичного очага. Поскольку наиболее частый первичный очаг недифференцированной аденокарциномы — рак поджелудочной железы, лёгкого и толстой кишки, диагностику начинают с рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, исследования кала на скрытую кровь, колоноскопии. Типичный контингент больных — лица пожилого возраста со множественными метастазами в лёгких, печени или костях. В течение последующей жизни больного первичную опухоль удаётся обнаружить в 15—20% случаев. На аутопсии этот показатель достигает 80%. Первичный очаг обычно обнаруживают в лёгком и поджелудочной железе (40%). Реже опухоль локализуется в желудке, толстой кишке или яичнике. При множественном метастазировании аденокарциномы прогноз особенно неблагоприятен. Средняя продолжительность жизни больных непревышает 4 мес.
У больных с метастазами аденокарциномы в подмышечных лимфатических узлах исследования необходимо дополнить маммографией и УЗИ тазовых органов. При резектабельных поражениях после подмышечной лимфодиссекции рекомендуют определение уровня экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона. При подтверждённой гормональной чувствительности ЗН всегда возникает подозрение на скрытый рак молочной железы, которое подтверждается после мастэктомии у каждой второй больной. Как правило, первичная опухоль не превышает 2 см в диаметре.
Низкодифференцированный рак (аденокарцинома или плоскоклеточный тип) проявляется отдалёнными метастазами достаточно часто.
Плоскоклеточный рак из невыявленного первичного очага без отдалённых метастазов часто поражает лимфатические узлы шеи.
Лечение
Тактику лечения определяют в индивидуальном порядке с учётом клинико-морфологических данных. Для её разработки каждый больной нуждается в детальном разборе на консилиуме специалистов с привлечением диагностов. При безуспешности поисков первичного очага проводят пробный курс химиотерапии. Операция — обязательный компонент комбинированного лечения. Она носит радикальный или циторедуктивный характер.
Прогноз
Средняя продолжительность жизни после подтверждения диагноза составляет 5—6 мес, но она может варьировать в очень широких пределах.
Метастатические опухоли головного мозга.
За частотой развития метастазов головной мозг занимает третье место, уступая лишь печенке и костям. Проникая в головной мозг и развиваясь достаточно быстро в условиях замкнутого пространства, метастазы уже через 2-4 мисс вызывают нарушение жизненно важных функций центральной нервной системы и нередко приводят до смерти больного. Следовательно, ранняя диагностика и своевременное лечение внутричерепных метастазов увеличивает продолжительность жизни больной и создают соответствующий резерв времени для осуществления рационального комбинированного лечения болезни вцилому.
Метастазировать в мозг может практически любая злокачественная опухоль, однако чаще всего основным источником метастазов является рак легких, раков молочной железы, раков почки, меланома.
Основной путь метастазирования в головной мозг – гематогенный. Проникая гематогенным или лимфогенным путями в полость черепа, метастазы могут размещаться в мазковий ткани, в мягкой и твердой мозговой оболочках, черепных нервах. За характером роста метастазы делят на узловатых и диффузных, за количеством узлов – на одиночных (солитарни) и множественных. Множественные метастазы наблюдаются чаще.
Клиническая картина характеризуется наличием общемозговых и вогнищевих признаков. На первый план выступают явления интоксикации, которые проявляются головной болью, блюет, нарушением психики. Головную боль носит постоянный диффузный (реже локальный) характер. Психические расстройства проявляются астеничным синдромом. Симптомы раздражения (поражение) мозговых оболочек: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского но др. Они проявляются позже.
С увеличением метастатических узлов и развитием отека мозга появляется общемозговая симптоматика по гипертензийним типу. Головная боль усиливается, возникает блюет, появляются застойные явления на глазном дне с очагами кровоизлияния в сетчатку.
В зависимости от характера начальных проявлений метастазов в мозге выделяют три варианта течению болезни: инсультоподибний, острый и постепенный. Инсультоподибний вариант хода характеризуется клиническими проявлениями, характерными для острого нарушения мозгового кровообращения. Заболевание начинается внезапно, из ощущения резкого “забоя” председателя, потерей сознания. В последующем стремительно растет вогнищева, реже общемозговая неврологическая симптоматика, появляются расстройства психики, менингиальни симптомы, и через 1-1,5 мисс наступает летальный конец (при отсутствии квалифицированной помощи)
При остром начале болезни наблюдается подобная, но более мягкая клиническая картина, обычно без потери сознания.
Чаще встречается постепенное развитие болезни. Начинается заболевание из вогнищевих неврологических признаков и головной боли. Потом присоединяются нарушение психики, вялость, адинамия.
Диагностика метастатического поражения головного мозга базируется на клинических признаках и данных дополнительного обследования. Из дополнительных методов обследования следует выделить церебральную ангиографию, сцинтиграфию и компьютерную томографию.
Ангиографичний рисунок метастазов может иметь разнообразный вид: 1) локальное смещение контрастируемых сосудов; 2) скопление тонких патологически извилистых сосудов; 3) концентрическое скопление тонких сосудов по периферии опухоли и бессосудистый центр опухоли.
Сцинтиграфия позволяет путем определения степени накопление радиоактивных изотопов (радиоактивный технеций) в опухоли обнаружить зоны патологической гиперваскуляризации, которые свидетельствуют о метастатическом характере поражения.
Найинформативнишим современным неинвазивним методом диагностики внутричерепных метастазов является компьютерная томография. Метод основной на измерении показателей поглощения рентгеновских лучей интракраниальними структурами со следующим построением за полученными параметрами “среза” головного мозга с помощью компьютера.
При метастазах в печенку на томограмме видно участки сниженной плотности, поскольку в результате деструкции мозговой ткани и отека вокруг опухоли коэффициент поглощения лучей ниже в сравнении с нормальными тканями (очаги сниженной плотности).
Лечение метастатических опухолей головного мозга предусматривает использования хирургического, лучевого, медикаментозного и комбинированных методов. При одиночных метастазах преимущество предоставляется хирургическому, при множественном поражении – лучевой и химиотерапии.
Метастатические опухоли легких.
Среди органов дыхания важное место за частотой метастатического поражения при злокачественных опухолях других органов и систем занимают легкие. по данным разных авторов, частота метастазирования в легкие колеблется от 6 до 30 % и больше. Если есть говорить об особенностях метастазирования в легкие по нозологическому принципу, то чаще всего метастазируют в легкие раков молочной железы (20-30 %), остеосаркома (15-18 %), рак почки (30-35 %), раков яичка и щитообразной железы (10-15 %), семинона и меланома (6-10 %), хорионепителиома (> 50 %).
В зависимости от индекса метастазирования опухоли разных органов условно разделяют на 3 группы: 1) с высоким индексом метастазирования (опухоли почек, яичка, щитообразной и слюнной желез); 2) со средним индексом (опухоли костей, молочной железы, меланома, хорионепителиома); 3) с низким индексом метастазирования (опухоли яичников, желудка, шейки матки, и тому подобное).
Метастазирование в легкие происходит чаще лимфогематогенним путем (50-80 %), реже – гематогенным – 10-30 %. Большое значение предоставляют гематогенному пути метастазирования, поскольку легкие наделены густой капиллярной сеткой кровеносных сосудов, в которых оседающие опухолевые эмболы. Метастазы размещаются в легочной ткани, нередко субплевральный. При этом образуются множественные очаги круглой формы разных размеров. Лимфогенным путем раковые клетки достигают лимфатических узлов корня легких и средостения.
Клиника и диагностика. Разнообразие макроскопических форм легочных метастазов привело к созданию ряда классификаций.
И. В зависимости от путей метастазирования: гематогенный, лимфогенный, лимфогематогенний.
ИИ. За формой: круглые, узловатые, интерстициальные, псевдовоспалительные, смешанные.
ИИИ. За количеством: одиночные, множественные.
ИV. За локализацией: односторонние, двусторонние, ограниченные, распространенные.
Клинические проявления метастатических поражений легких достаточно разнообразны и зависят от интенсивности развития и степени поражения легких. Основными признаками следует назвать боль в грудной клетке, одышку, кашель, кровохарканье, температурную реакцию, анемию. Удельный вес отдельных признаков разный. Например, если метастатический узел находится субплевральный, то на первый план выступает боль. Или же если метастаз прорастает стенку бронха, то возникает кашель и даже кровохарканье. При наличии множественных метастазов или распространенном поражении лимфатической системы появляется одышка, которая свидетельствует об уменьшении дыхательной поверхности легких и нарушение легочного кровообращения.
Следует также иметь в виду, что в приблизительно 30 % больных метастатическим раком легких клинические признаки отсутствуют. Это обстоятельство требует регулярного контрольного рентгенологически обследования больных после лечения первичных злокачественных опухолей с целью раннего выявления метастазов.
По данным ряда авторов, в большинстве больных легочные метастазы оказываются в первые 2-3 года после радикального лечения первичной опухоли. Лишь в четверти больных метастазы развивались в более поздние сроки – от 3 до 5 лет и больше. Необходимо отметить, что сроки возникновения метастазов зависят в первую очередь от величины первичной опухоли и степени ее дифференциации.
Основным методом диагностики, как уже было сказано, является рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. Самыми характерными рентгенологически признаками солитарного метастазу есть овальная или круглая форма новообразования. Легочный рисунок вокруг метастичного узла не измененный.
Особенности теневого изображения патологического процесса в легких не всегда возможно обнаружить на обычных рентгенограммах. В таких случаях на помощь может прийти томографичне обследование, которое позволяет на нужном вертикальном послойном срезе легких выучить контуры и величину узла, состояние лимфатических узлов корня легких и средостения.
В клинической практике чаще являются множественные метастатические поражения легких, источником которых в первую очередь являются опухоли почек. Частота метастазирования опухолей почек в легкие колеблется от 35 до 70 %. Высокий процент метастазирования объясняется склонностью опухолей почек распространяться по венозной системе. На рентгенограммах у подавляющего большинства больных оказываются множественные узлы круглой формы, диаметр которых составляет от 0,5 до 3-
Аналогичная рентгенологически картина характерна и для метастазов опухолей яичка. Разнообразной рентгенологически картиной представленные метастазы в легкие рака молочной железы. для множественных метастазов рака молочной железы характерные дрибновогнищеви тени диаметром 0,6-
Характерным также есть быстрое развитие ракового лимфгита. При метастазировании в плевру наблюдается плеврит.
Лечение метастатических опухолей легких – чрезвычайно сложная проблема. При солитарних (одиночных) метастазах используется хирургический метод, однако хирургическая тактик должна быть строго индивидуальная и определяется состоянием здоровья больного, локализацией опухоли, возрастом, и так далее Большинство хирургов придерживаются мысли относительно целесообразности экономных резекций легких при метастатических опухолях. Чаще используется лучевая и химиотерапия, особенно при множественных.
Выбор метода химиопроменевого лечения зависит от количества метастатических узлов и гистологического строения. При легочных метастазах хортонепителиоми и семиноме наилучший лечебный эффект получен после химиотерапии, которая включала антиметаболит (метотрекат), противоопухолевые антибиотики (адриабластин, доксорубицин) и сарколизин.
В связи с быстрым ростом остеогенной саркомы, ранним гематогенным метастазированием, в легкие эту опухоль относят к чрезвычайно злокачественным новообразованиям. Химиотерапия предусматривает назначение антиметаболита, антибиотиков, алкилуючих препаратов (сарколизин, циклофосфан).
Метастатические опухоли печени.
В печенку часто метастазируют злокачественные опухоли разной локализации. Среди всех злокачественных опухолей печени около 90 % составляют метастатические. Соотношение первичных и вторичных (метастатических) опухолей, по данным разных авторов, равняется 1:20 – 1:36. Частое поражение печени метастазами объясняется особенным местом этого органа в крово- и лимфообращению органов пищеварения. Печенка является своеобразным фильтром на пути распространения раковых клеток по вене ворот. Метастатические клетки, достигая сосудистого русла печени, образуют опухолевые эмболы или же прикрепляются к сосудистой стенке. Потом они проникают из сосудистого русла в ткань печени и оседающие, образовывая метастатические узлы. Благоприятные условия позволяют метастазам быстро расти, распространяясь дальше портальным и лимфогенным путями. Возможен и другой вариант распространения – одновременное множественное поражение печени непосредственно из первичной опухоли другого органа.
Величина и количество печеночных метастазов разнообразна. Иногда пораженная метастазами печенка достигает огромных размеров – в литературе описанные случаи, когда масса пораженной печени составляла
По данным аутопсии чаще всего метастазируют в печенку раков молочной железы, раков яичников, раков легких, раков желудка, раков поджелудочной железы и раков толстой кишки. В большинстве случаев эти метастатические опухоли при клиническом обследовании остаются нераспознанными.
Клиника метастатических опухолей печени много вчим напоминает признаки первичного рака. Но не следует забывать, что на клиническую картину метастатического рака печенку влияет клиника первичной локализации рака. В связи с этим различают четыре варианта взаимоотношений метастазов печени с первичной опухолью: 1) первичная опухоль и метастазы в печенку клинически проявляются одновременно и имеют четкую симптоматику; 2) первичная опухоль клинически проявляет себя четко, а метастазы в печенку оказываются случайно; 3) поражение печени клинически проявляется раньше, чем первичный очаг; 4) метастазы в печенке диагностируются позже в разные сроки после лечения первичного очага.
В большинстве случаев больные жалуются на ощущение тяжести или болючисть в правом подреберье, прогрессирующую общую слабость, исхудание. На фоне общего истощения организма печенка увеличивается, выступая из подреберья, край становится плотным, холмистым и болезненным при пальпации. Нередко при тонкой передней стенке живота можно пропальпувати на поверхности печени. Отдельные опухолевые узлы плотной консистенции. С увеличением величины метастатических узлов капсула печени растягивается, печенка сжимает соседние органы и анатомические образования, что вызывает болевой синдром. Таким образом, самым частым признаком метастатического поражения печени является ее увеличение – гепатомегалия (80 %). Увеличение печени сопровождается ее уплотнением и бугристостью (45-55 %). Почти у каждого третьего больного наблюдается асцит. этот признак предопределен сжатием вены ворот, но и может быть проявлением одновременного метастатического поражения брюшины.
Желтушная кожи и склеры возникает в результате сжатия лимфатическими узлами желчных проливов и считается неблагоприятным прогностическим признаком.
Диагностика. При распространенном метастатическом поражении печени с обнаруженной первичной опухолью установления клинического диагноза не вызывает трудности. Проблема возникает при распознавании метастазов небольших размеров, особенно когда первичный очаг неизвестен. В таких случаях используют специальные методы исследования: УЗД, лапароскопия с прицельной биопсией, сканирование печени, компьютерная томография, биопсия.
Сканирование печени заключается в радиоизотопном (радионуклидному) исследовании с целью обнаружить так называемые “холодные узлы”, которые являются сцинтиграфическим отображением метастазов. Для этого используют разные фармпрепарати, тропни по отношении к печенке (коллоид радиоактивного золота – 198Аu, бенгальского розового – 131И). Эти препараты не накапливаются в раковых узлах (в отличие от здоровой печеночной ткани) и на сканограмах очаги поражения имеют вид холодных – свободных от радиоизотопов – пятен.
Очень важной для диагностики печеночных метастазов является лапароскопия с прицельной биопсией. Она позволяет осмотреть поверхность печени, ворота печени. При наличии опухолевых узлов или увеличенных лимфатических узлов проводится прицельная пункцийна или же ексцизийна биопсия.
В последние годы все более широкого приложения приобретает компьютерная томография печени, поскольку она позволяет обнаружить не только поверхностные, но и глубокие, метастатические узлы, размещенные в более толстые ткани печени. Значительно реже используют ретроградную трансдуоденальну панкреатохолангиографию, чрезкожную транспечинкову холангиографию, спленопортографию, артериогепатографию.
Лечение. Наличие метастазов в печени свидетельствует о дисеминацию опухолевого процесса. Однако при наличии солитарних и одиночных метастатических узлов нередко целесообразное хирургическое вмешательство. Оно показано при возможности одновременного удаления первичной опухоли, а также в случаях развития солитарний метастазов в печенке в разные сроки после радикального лечения основной опухоли.
Относительно применения химиотерапии, то она целесообразна в большинстве больных. Выбор конкретных химиопрепаратов зависит от локализации первичной опухоли, ее гистологического строения и чувствительности к препарату.
В арсенал лечение печеночных метастазов входит и лучевая терапия, в частности телегамматерапия. В зону облучение включают как отдельные участки печени, так и весь орган. Разовая вогнищева доза колеблется от 2 до 5 Гр., суммарная – 30-60 Гр.
Метастатические опухоли костей.
Метастатические опухоли костей встречаются в 2-4 раза чаще, чем первичные, и составляют 3-7 %. В 10-25 % больных метастазы в костях бывают первым проявлением опухолевого процесса. В кости метастазируют практически все известные злокачественные опухоли независимо от их локализации и гистологической структуры. Однако есть злокачественные опухоли, которые метастазируют в кости особенно часто. К ним принадлежат рак молочной железы, раков простаты, раков легких, раков щитообразной железы, раков почки, меланома кожи. Чаще всего локализуются метастазы в позвоночнике (60 %), ребрах (35 %), костях таза (35 %), черепе (15 %), бедренной кости (10 %), плечевой кости и грудине (по 10 %), лопатке (7 %).
Наблюдается особенность метастазирования в кости в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли. Так при опухолях молочной железы чаще метастазирует в кости скир, солидные формы, при рака легких – плоскоклеточного рака и низькодиференцийовани форм, реже – аденокарцинома.
Клинические проявления метастатического поражения скелета предшествуют в 25 % больных клиническим проявлениям первичной опухоли. Чаще всего проявления первичного очага отсутствуют при рака легких, рака щитообразной железы, гипернефроїдному раковые почки и меланоме.
Клиническая симптоматика при костных метастазах достаточно разнообразна. Местными признаками выступают боль разной интенсивности (90 %), нарушения функций конечностей и суставов (55-60 %), наличие опухоли в зоне поражения кости (25 %) и патологические переломы (40 %). Общими признаками является повышение температуры тела, общая слабость и исхудание.
Боль при метастатических опухолях костей усиливается постепенно. Сначала он незначителен, периодический, постепенно усиливается и становится постоянным, а иногда – нестерпимым. Применение аналгетикив дает временный эффект. При поражении позвоночника боль напоминает болевые ощущения при радикулите, невралгиях и тому подобное, что является причиной диагностических ошибок и назначения нерационального (неадекватного) лечения.
Другим важным клиническим признаком метастазу в кости есть ее увеличение в объеме в зоне поражения. Этот симптом характерен для конечностей, поскольку толщина мягких тканей здесь меньше, чем, например, в участке таза.
При одиночных метастазах в костях состояние больных может более длинное время оставаться удовлетворительным. Однако назойливая, нестерпимая боль напоминает о метастатическом поражении.
При множественных костных метастазах болевые ощущения сильнее в тех отделах скелету, которые выполняют опорную функцию (поясничные позвонки, кости таза, бедро). Нередко первым проявлением метастатического поражения отмеченных отделов скелету есть мускульная слабость в нижних конечностях и боль при нагрузке по вехе позвоночника. Больные жалуются на боль при изменении сидячего положения на вертикальное, при поднимании по ступеням, невозможность поднятия конечности кверху в вытянутом положении и тому подобное Метастазы в костях конечностей могут обусловить припухлость суставов, отек, малоподвижность. Любимыми локализациями метастазов рака молочной железы в костях поясничный и грудной отделы позвоночника, кости таза, ребра, проксимальни отделы бедренных костей и кости черепа. Для метастазов рака молочной железы в костях характерные патологические переломы, поскольку преобладает остеолитический характер поражения.
Рак легких, как известно, занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей за склонностью к раннему и широкому метастазированию. Для него характерное одновременное поражение костей и других органов. За частотой метастазирования в кости на первом месте находятся грудной и поясничный отделы позвоночника, потом ребра, кости таза, бедренная кость, лопатка, плечо, череп. Большинство метастазов носит остеолитический характер, а потому на рентгенограммах оказываются очаги деструкции с нечеткими контурами, которые имеют центральное или краевое размещение.
Метастазы рака предстательной железы и рака почки чаще бывают множественными. Если для гипернефроїдного рака почки свойственный остеолитический рост, то для рака простаты – остеобластический (преобладание процессов костеобразования). Необходимо отметить, что высокий индекс метастазирования в кости имеет рак щитообразной железы. частота метастазирования составляет почти 20 %, причем нередко метастазы щитообразной железы в кости являются первым признаком заболевания. Второй особенностью метастазирования в кости в их медленный рост, в связи с чем у некоторых больных метастаз достигает больших размеров и симулирует первичную опухоль скелета.
Метастазирование в кости других злокачественных новообразований наблюдается сравнительно реже.
Диагностика метастазов в костях при отсутствии клинических проявлений первичной опухоли достаточно сложная. Большинство таких больных поступают в стационар с ошибочным диагнозом. Среди малосимптомных первичных злокачественных опухолей, которые метастазируют в кости, особенное место занимают гипернефроидный рак почки, раков легких, раков предстательной и щитообразной желез. В таких случаях следует прежде всего определить состояние прежде всего этих органов. В онкологической практике диагностические ошибки при метастазах рака в костях наблюдаются чаще всего в 40-65 % больных. Прижизненная диагностика костных метастазов у некоторых больных может быть не осуществленной. Объясняется это тем, что клинические признаки поражения скелета могут возникать значительно раньше, чем появятся четкие рентгенологически изменения.
Длительное наблюдение за больными, которые перенесли операцию по поводу рака молочной железы, гипернефроїдного рака или рака легких, показывают, что локальная постоянная боль в том или другом участках скелета, интенсивность которого растет и который усиливается при нагрузке, нарушение подвижности суставов, общая слабость, анемия позволяют допустить наличие метастатического поражения скелета. Как свидетельствуют литературные данные, рентгенологически изменения в структуре кости оказываются значительно позже – во многих больных через 3-6, иногда 12 мес. после возникновения первых жалоб.
Рентгенологически картина костных метастазов очень полиморфна и зависит от исходной (первичной) опухоли, ее морфологического строения, фазы хода процесса, локализации, в разных отделах скелету. Рентгенологически признаки, которые оказываются при этом: деструкция кости, реактивное костеобразование, развитие екстраоссальної опухоли, является общей и не только для опухолевого поражения. Такие симптомы, как перкостальний – козырек и спикулы наблюдаются при первичных злокачественных новообразованиях костей, но и при костных метастазах рака других органов. В ранней диагностике метастатического поражения костной системы имеет радионуклидный (радиоизотопный) метод исследования. для этого используют технеций, который имеет высокую тропнисть к костной ткани.
Самым точным методом диагностики является морфологическое исследование биопсийного материала (пункция, трепанбиопсия, открытая биопсия).
Лечение больных с метастазами злокачественных опухолей в костях должно быть индивидуальным, комплексным и включать лучевое лечение, химио- и гормонотерапию. Нужно учитывать общее состояние больного, его век, локализацию первичного очага, гормональную зависимость опухоли и ее чувствительность, к химиопрепаратам.
Иногда при наличии солитарних метастазов в трубчатые кости (например, при гипернефроїдному рака почки) целесообразное проведение хирургического вмешательства.
Метастазы в позвоночнике
Метастазы в позвоночникеВ кости часто метастазируют рак предстательной железы, рак молочной железы, рак легкого, рак почки, рак мочевого пузыря, рак щитовидной железы, а также лимфомы, лимфогранулематоз и саркомы.
Около 80% метастазов дают рак предстательной железы, молочной железы и легкого.
Метастазы в кости встречаются чаще первичных опухолей костей.
Метастазирование в кости обычно идет гематогенным путем. Кроме того, возможно непосредственное прорастание костей злокачественными опухолями. В порядке убывания частоты поражаются: позвонки, проксимальные отделы бедренной кости, кости таза, ребра, грудина, проксимальные отделы плечевой кости, кости черепа.
Метастазы могут быть бессимптомными или вызывать боль в костях, припухлость, ущемление корешков спинномозговых нервов, сдавление спинного мозга, патологические переломы, миелофтиз. Деструкция кости может привести к гиперкальциемии.
Клинические проявления
Боль – самый частый симптом. Она обычно нарастает постепенно, в течение нескольких недель, носит местный характер и усиливается по ночам. Если у больного с болью в спине появляется неврологическая симптоматика, показано экстренное обследование на предмет сдавления спинного мозга.
Метастазы в кости приносят наибольшие страдания онкологическим больным.
Осложнения
Развитие в кости метастатической опухоли часто сопровождается остеолизом, остеогенезом или их сочетанием. Остеолитические метастазы возникают благодаря продукции опухолевыми клетками веществ, способствующих резорбции кости (аналоги витамина D, простагландины, ПТГ-подобные пептиды), и цитокинов, стимулирующих образование остеокластов (ИЛ-1, ФНО). Остеопластические метастазы возникают, если опухоль вырабатывает цитокины, активирующие остеобласты.
Как правило, лучшим методом выявления остеолитических метастазов является обзорная рентгенография, но метастазы менее 1 см в диаметре часто не видны. Остеолиз обычно сопровождается гиперкальциемией и экскрецией гидроксипролина, образующегося при распаде органического матрикса.
Остеопластические метастазы легче обнаружить с помощью сцинтиграфии с 99mTc, накапливающимся во вновь образованной кости. Рентгенография в таких случаях может выявить повышенную плотность кости или очаги остеосклероза.
Остеогенез сопровождается повышением активности ЩФ сыворотки, при обширном поражении возможна гипокальциемия.
Некоторые опухоли дают преимущественно остеолитические (например, рак почки) или остеопластические метастазы (например, рак предстательной железы), но большинству присущи оба типа метастазов и их чередование.
У пожилых больных, особенно у женщин, метастазы в позвоночник приходится дифференцировать с остеопорозом. При остеопорозе компактное вещество кости может сохраняться, при метастазах же оно обычно разрушается.
Лечение определяется первичной опухолью и симптоматикой.
Некоторые метастатические опухоли костей излечимы (например, большая часть метастазов при лимфогранулематозе и лимфомах), при других возможно лишь паллиативное лечение. Для ослабления боли прибегают к облучению пораженных костей.
При гормонально-зависимых опухолях используют гормонотерапию (антиандрогены при раке предстательной железы, антиэстрогены при раке молочной железы).
Для ослабления симптомов используют 89Sr – изотоп, накапливающийся в костях и обладающий противоопухолевым действием.
Дифосфонаты, в частности памидронат натрия, подавляют резорбцию кости и утоляют боль.
При обширном поражении опорных костей, угрожающем патологическими переломами, и неэффективности лучевой терапии показан профилактический погружной остеосинтез.
Выживаемость в основном определяется характером первичной опухоли. В терминальной стадии больные часто страдают от боли в костях и нуждаются в полноценном обезболивании наркотическими анальгетиками.
Метастатические опухоли яичников.
В яичниках могут метастазировать опухоли разных локализаций. За частотой и трудностями выявления метастазов яичников их можно сравнить с такими же трудностями выявления первичных опухолей яичников. А потому и большое количество клинико-диагностических ошибок.
Частота метастатических опухолей яичников составляет, по данным разных авторов, от 4 до 60 % всех злокачественных опухолей этого органа. Чаще всего метастазируют в яичники раков желудочно-кишечного тракта, раков молочной железы, опухоли тазовых органов.
Величина метастатических узлов колеблется в широких пределах – от микроскопических до 30-
Возможны три пути метастазирования в яичники: гематогенный, лимфогенный и имплантацийний. Например, метастаз Крукенберга может развиваться в результате миграции раковых клеток по брюшине, источником которых является рак желудка в стадии Т3-4.
Клиника метастатических опухолей яичников разнообразна. Чаще всего больные жалуются на ноющую боль внизу живота, увеличение живота, наличие опухоли, у таза, который определяется при пальпации, дизурични явления, общая слабость, исхудание. Нередко метастатическая опухоль яичника длительное время клинически себя не проявляет.
Диагностика базируется на анамнестических, клинических, эндоскопических данных, результатах ультразвукового и морфологического исследования. распознавание болезни на основе клинических данных практически невозможно при небольших метастатических узлах. В таких случаях существенное значение имеет УЗД. При значительных размерах опухоли наблюдается асцит, есть возможность пропальпувати опухоль при бимануальному влагалищном исследовании. Особенностью метастатических опухолей яичников является то, что, невзирая на большие размеры, опухоли сравнительно редко распространяются на соседние органы и длительное время остаются подвижными. С помощью лапароскопии определяются размеры опухоли яичников, степень ее распространения на соседние органы и по брюшине, есть возможность провести биопсию.
Лечение. Основными методами лечения метастатических опухолей яичников хирургический и химиотерапевтичний.
Таким образом, знания частоты метастатического поражения отдельных органов и тканей необходимы практическому врачу для целеустремленного поиска возможных очагов вторичного поражения у больных злокачественными новообразованиями. В связи с этим в план комплексного обследования больного следует включить исследование тех органов и систем, где чаще всего локализуются метастазы. Поиск вторичных очагов поражения за индексом метастазирования поможет врачу при известном первичном поражении.
Диагностика метастатических опухолей должна быть комплексной с учетом клинических проявлений, анамнеза и данных дополнительного обследования, в зависимости от локализации метастазов.
Лечение носит индивидуальный характер и включает хирургический, лучевой, химиогормональний и симптоматический методы.
Источники информации:
а) Основные:
Онкология /За редакторши Б.Т.Билинского, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика – Львов: Медицина мира, 1998. – С. 84-285.
Ахмедов б.П. Метастатические опухоли. – М.: Медицина, 1984. – 181 с.
Беспалов г.С. Закономерности метастазирования опухолей в кости. – Л.: Медицина, 1981. – 174 с.
б) Дополнительные:
1. Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 325-330, 473-476.
2. Кавецкий р.Е. Взаимодействие опухоли и организма. – К.: Наук. мысль, 1977. – 235 с.
3. Балицкий к.П. Метастазирование опухолей: патогенетические аспекты. – К: Наук. Мысль, 1991. – 200 с.
4. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под редакторши В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 1993. – С. 248-268.
5. Цитостатическая терапия злокачественных опухолей / Под редакторши Г.И. Соляник, Г.И. Кулик, В.Ф. Чехуна. Киев, 2000. – С. 148-153.
