Методическая разработка
к практическим занятиям для студентов медицинского факультета
ЗАНЯТИЕ №10 (практическое – 6 час)
Темы: ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В УКРАИНЕ И МИРЕ. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ. СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. БОРЬБА СО СТИГМОЙ И ДИСКРИМИНАЦИЕЙ В ОБЩЕСТВЕ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. РАСШИРЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ СПИДа У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЙ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА – БОЛЬШИЕ И МАЛЫЕ. РОЛЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ФОРМИРОВАНИИ СИНДРОМА ЛИМФАДЕНОПАТИИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭТОГО СИНДРОМА. МЕТОДЫ НЕСПЕЦИФИЧЕКОЙ И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПРОВЕДЕНИЕ ПРЕДТЕСТОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И ТЕСТИРОВАНИЯ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ, ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА. ПОСЛЕТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБЩЕНИЯ С ТАКИМИ БОЛЬНЫМИ.
Место проведения: палата, учебная комната.
Цель: Ознакомить студентов с эпидемиологическими особенностями ВИЧ на современном этапе, нормативными документами МЗ Украины, регламентирующими порядок добровольного тестирования, госпитализации, лечения пациентов, проведения профилактических мероприятий, а также правовыми аспектами относительно ВИЧ-инфекции. Изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, классификацию, клиническое течение, клиническую диагностику острой фазы ВИЧ-инфекции, критерии клинического диагноза. Методы неспецифичекой и специфической диагностики ВИЧ-инфекции.
Профессиональная ориентация студентов. В Украине на конец 2012 г. (01.12.2012), по данным серомониторинга, зарегистрировано почти 187 тыс. ВИЧ-инфицированных лиц среди взрослого населения, в т.ч. 55 тыс. больных СПИДом и больше 28 тыс. смертей от СПИДа. Ежегодно значительными темпами растет количество больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных в Украине. Потому практикующим врачам-инфекционистам, терапевтам, хирургам, акушерам-гинекологам, семейным врачам необходимо диагностировать ВИЧ-инфекцию/СПИД у больных, назначать целенаправленное лабораторное обследование больных при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
1. Программа самоподготовки студентов к занятию:
Перечень основных вопросов, которые рассматриваются на занятии.
1. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Украине и мире.
2. Закон Украины «О предотвращении заболевания СПИДом и социальной защите населения».
3. Закон Украины «О внесении изменений в Закон Украины “О предотвращении заболевания синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальной защите населения”.
4. Социальные последствия распространения ВИЧ-инфекции.
5. Расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков.
6. История открытия ВИЧ-инфекции/СПИДа.
7. ВИЧ, его строение, биологические свойства.
8. Эпидемиология ВИЧ-инфекции/СПИДа, механизмы и пути заражения, группы повышенного риска заражения ВИЧ.
9. Патогенез ВИЧ-инфекции/СПИДа.
10. Иммунные сдвиги при ВИЧ-инфекции.
11. Основные периоды развития болезни, их клиническая симптоматика.
12. Классификация ВИЧ/СПИДа.
13. Клинические стадии и критерии их диагностики.
14. Критерии диагноза большие и малые.
15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.
16. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции/СПИДа на стадии острой инфекционной болезни с инфекционным мононуклеозом, краснухой, корью, цитомегаловирусной инфекцией, ангиной.
17. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции/СПИДа на стадии персистирующей генерализованой лимфоаденопатии с токсоплазмозом, бруцеллезом, краснухой, аденовирусной инфекцией, лимфогранулематозом, бактериальными лимфаденитами.
18. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции/СПИДа с повторными гнойно-септическими состояниями, герпетической инфекцией, кандидозом ротоглотки, кишечными инфекциями с затяжным течением, дисбактериозами; иммунодефицитными состояниями на почве лечения цитостатиками, глюкокортикоидами, гематологических заболеваний, лучевого поражения.
19. Особенности СПИДа у детей.
20. Психологические основы общения с ВИЧ-инфицированными.
2. Образцы тестовых заданий и ситуационных задач
1. Молодую женщину в течение месяца тревожат быстрая утомляемость, повышение температуры тела до 39 °С, проливной пот, исхудание. Объективно: увеличены все группы периферических лимфатических узлов, кандидоз ротовой полости, герпетические высыпания на губах. В общем анализе крови: лейкоциты 3,3×109 1/л, СОЭ 15 мм/год, В-лимфоцитов 10 %. Наиболее вероятный диагноз?
2. Какие проявления лимфаденопатии эксперты ВООЗ считают подозрительными относительно ВИЧ-инфекции?
3. Мужчина обратился в инфекционную больницу на второй день заболевания с жалобами на боль в горле, которая усиливается при глотании, лихорадку. Объективно: температура тела 38,6 °Ñ, резкая гиперемия мягкого неба, миндалины отечные, гипертрофированные, с гнойными налетами, которые снимаются шпателем. Пальпируются увеличенные и болезненные подчелюстные лимфоузлы. Пульс 144 за 1 мин. Имеются розеольозно-папульозные высыпания на всем теле. Из эпиданамнеза известно, что у товарища были похожие симптомы. Изменения со стороны крови: лимфомоноцитоз. В прошлом принимал наркотики внутривенно. Какие дополнительные обследования необходимо провести больному?
4. У больного в течение 3 мес. развилось замедление мускульных и двигательных реакций, снижения памяти на имена, адреса, нарушились познавательные функции, появилась скованность, сонливость, неряшливость, безразличное отношение к окружающим и к своему состоянию. Потерял в весе 12 кг. Отмечает периодическую лихорадку. При осмотре − генерализованная лимфоаденопатия. Поставьте клинический диагноз.
5. Мужчина доставлен в инфекционное отделение машиной скорой помощи в тяжелом состоянии. При осмотре: температура тела 38,9 °С, истощен, заторможен, кожные покровы бледные, в области периферических вен − следы инъекций. В ротовой полости большое количество кариозных зубов, творожистые налеты на слизистой оболочке. Определяются увеличенные паховые, подмышечные, надключичные лимфоузлы, не болезненные, не спаянные с окружающими тканями. В легких дыхание ослаблено, частота дыхания 30 за 1 мин. Пульс 92 за 1 мин., АД 100 и 65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Гепатоспленомегалия. Ваш диагноз?
A. Лимфогранулематоз
B. Токсический гепатит
C. Сепсис
D. СПИД-АК
Е. Бруцеллез
6. Молодая женщина жалуется на навязчивый кашель свыше 4 мес., повышение температуры тела до 38 °С; лечение по поводу “интерстициальной пневмонии” не дало эффекта. Было несколько эпизодов распространенных герпетических высыпаний, снизилась масса тела. Какие изменения, вероятнее всего, будут в иммунограме?
7. У мужчины полгода тому назад была позитивная реакция на ВИЧ. Последние 3 месяца − жалобы на общую слабость, утомляемость, сонливость, головную боль, в течение 2 недель − тревожность, боязливость, подавленность. 5 дней тому назад появились расстройства памяти и афазия, неряшливость. Вероятный диагноз?
8. Женщина, 25 лет, поступила в инфекционное отделение больницы на обследование в связи с длительной лихорадкой. Тревожит ночная потливость, за последние 4 мес. похудела на 6 кг Ведет беспорядочную половую жизнь, в том числе с иностранными гражданами. При осмотре замечено увеличение всех групп лимфоузлов, гепатолиенальный синдром. В крови лейкоцитов 2,3 Г/л. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие необходимы дополнительные исследования?
9. Больная Б., 28 лет, проститутка, 2 года жила на Ближнем Востоке. Госпитализирована с жалобами на слабость, покашливание, отхождение мокроты серого цвета, жжение в груди, одышку, ознобы, ночную потливость, лихорадку, боли в суставах, налеты белого цвета на слизистой полости рта. За 5 мес. больная похудела на 12 кг, снизился аппетит, затруднение глотания плотной пищи. При осмотре: на мягком небе, дужках, задней стенке глотки – налеты белого цвета, лимфаденопатия. Над легкими справа от угла лопатки притупление перкуторного звука. Гепатоспленомегалия. В крови: анемия, лейкоцитоз, п/я сдвиг до миелоцитов, лимфопения, СОЭ 60 мм/час. Ваш диагноз?
A. Висцеральный лейшманиоз
B. ВИЧ-инфекция, III клиническая стадия. Пневмоцистная пневмония. Кандидоз пищевода.
C. Бруцеллез
D. Лимфогрануломатоз
Е. Рак пищевода
3. Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
1. ВИЧ/СПИД.
2. Увеличение 2 и большего числа узлов больше чем в двух анатомо-топографических группах (кроме паховых), размерами больше 1 см в диаметре, которое длится свыше 3 мес.
3. ИФА на ВИЧ-инфекцию, мазок на BL.
4. СПИД.
5. D. СПИД-АК
6. Снижение числа CD4-лимфоцитов.
7. Энцефалопатия у пациента с ARC (AIDS-related complex).
8. СПИД-ассоциированный симптомокомплекс. Необходимо исследовать кровь на антитела к ВИЧ с помощью ИФА.
9. В. ВИЧ-инфекция, III клиническая стадия. Пневмоцистная пневмония. Кандидоз пищевода.
4. Источники информации:
Основные:
1. Материалы к практическому занятию №10
2. Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728.
3. Інфекційні хвороби в практиці дільничного і сімейного лікаря / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. – 615 с.
4. Інфекційні хвороби / За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа, 1995. – 567 с.
5. Возианова Ж.И. Инфекционные болезни / В 3 т. – К.: Здоровье, 2002.
6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 2005. – 696 с.
7. Атлас інфекційних хвороб /[М.А. Андрейчин, B.С. Копча, С.О. Крамарєв та ін.]; за ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2010. – 248 с.
Дополнительные:
1. Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи. – К.: Здоров’я, 1998. – 412 с.
2. М.А. Андрейчин, B.М. Козько, B.С. Копча. Шигельоз. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 362
3. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. − М.: Ньюдиамед, 2007. – 490 с.
4. Бронштейн А.М., Токмалаев А.К. Паразитарные болезни человека: протозоозы и гельминтозы. – М.: Изд-во РУДН, 2002. – 207 с.
5. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю., Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник. – Тернопіль, 2006. – 233 с.
6. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2009. – 1056 с.
7. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. − СПб.: Фолиант, 2000. – 932 с.
8. Журнал «Інфекційні хвороби».
9. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2-е издание). – СПб: Питер, 2001. – 576 с.
10. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – М. Медицина, 2007. – 1032 с.
11. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. – Л.: Медицина, 1991. – 336 с.
12. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ-инфекция: Руководство для врачей. – СПб: Питер, 2000. – 320 с.
13. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Пастушенков В.Л. ВИЧ-инфекция: клиника, діагностика, лечение. – СПб: Фолиант, 2003. – 144 с.
14. Гранитов В.М. ВИЧ-инфекция/СПИД, СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии. – М.: Медкнига, Н. Новгород: изд-во НГМА, 2003. – 124 с.
5. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ 9.00-12.00 (4 часа)
• Иллюстративный материал. Копии историй болезни больных СПИДом, инфекционным мононуклеозом, аденовирусной болезнью, ангиной, краснухой, таблицы − «СПИД», «Оппортунистические инфекции при СПИДе», «Инфекционный мононуклеоз», компакт-диски («Инфекционные болезни», «Эпидемиология»), видеофильмы, изучение стендов. Иммунограмма при различных поражениях лимфатической системы. Работа с компакт-дисками, аудио- и видеокассетами.
При выполнении практической работы использовать алгоритм коммуникативных навыков:
1. Подготовиться к общению с больным и проведения обследования (маска, чистые теплые руки, обрезанные ногти, при необходимости – перчатки, шпатель, необходимые инструменты.
2. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции), получить согласие пациента.
3. При получении согласия пациента установить доверительные взаимоотношения (приветливое выражение лица, уважение и забота, вежливая беседа в общении).
4. Собрать жалобы, анамнез болезни и эпиданамнеза, объяснить пациенту причины выяснения отдельных вопросов (контакт с инфекционным больным, домашними и дикими животными, употребление недоброкачественной пищи и т.д.).
5. Объяснить результаты опроса.
6. Объяснить пациенту, какое обследование будет сделано и его целесообразность, получить согласие.
7. Предупредить о возможности возникновения неприятных ощущений при обследовании.
8. Провести обследование пациента (оценить общее состояние, состояние сознания, положение больного в постели, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, физикальные обследования), демонстрируя практические навыки.
9. Объяснить результаты обследования доступно для восприятия больного.
10. Завершить разговор, поблагодарить за общение, пожелать благоприятного течения болезни и скорейшего выздоровления.
Работа 1. Провести клиническое обследование больного ВИЧ/СПИДом.
Работа 2. Обследование больных с лимфаденопатией, со сниженной массой тела, воспалительными заболеваниями легких, миндалин и т. п.
Работа 3. Интерпретация результатов анализов, составление плана дообследования и лечения курированного больного.
Разбор основных клинических синдромов и сопутствующих заболеваний. Значение эпидемиологического обследования для диагностики заболевания. Тест-системы для выявления антител против ВИЧ.
Контингенты, подлежащие обследованию на СПИД.
Провести дифференциальный диагноз с инфекционным мононуклеозом, ГРВИ, внебольничной пневмонией, лимфаденопатией, сальмонеллезом, шигеллезом.
6. Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы: 12.30-14.00 ч.
7. Исходный уровень знаний и умений 14.15 – 15.00 час.
8. Студент должен знать:
– Эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в Украине и мире.
– Закон Украины «О предотвращении заболевания СПИДом и социальной защите населения».
– Закон Украины «О внесении изменений в Закон Украины “О предотвращении заболевания синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальной защите населения”.
– Социальные последствия распространения ВИЧ-инфекции.
– Возбудителя ВИЧ-инфекции, его строение, свойства.
– Эпидемиологию СПИДа, контингенты повышенного риска заражения ВИЧ, механизмы и пути заражения.
– Патогенез ВИЧ-инфекции.
– Основные периоды развития болезни, их клиническая симптоматика.
– Классификацию ВИЧ/СПИДа.
– Критерии диагноза большие и малые.
– Саркому Капоши: особенности течения.
– Неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции/СПИДе.
– Лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции.
– Лабораторную диагностику оппортунистических инфекций.
– Дифференциальную диагностику ВИЧ-инфекции/СПИДа на стадии острой инфекционной болезни с инфекционным мононуклеозом, краснухой, корью, цитомегаловирусной инфекцией, ангиной.
– Дифференциальную диагностику ВИЧ-инфекции/СПИДа на стадии персистующей генерализованой лимфоаденопатии с токсоплазмозом, бруцеллезом, краснухой, аденовирусной инфекцией, лимфогранулематозом, бактериальными лимфаденитами.
– Дифференциальную диагностику ВИЧ-инфекции/СПИДа с повторными гнойно-септическими состояниями, герпетической инфекцией, кандидозом ротоглотки, кишечными инфекциями с затяжным течением, дисбактериозами; иммунодефицитными состояниями на почве лечения цитостатиками, глюкокортикоидами, гематологических заболеваний, лучевого поражения.
– Особенности СПИДа у детей
9. Студент должен уметь:
– Правильно собрать епиданамнез.
– Провести клиническое обследование больного.
– Интерпретировать эпидемиологические и патогенетические закономерности ВИЧ-инфекции.
– Ставить предварительный диагноз ВИЧ-инфекции.
– Интерпретировать результаты общих клинических, биохимических, иммунологических, специфических лабораторных и инструментальных методов обследования у больных ВИЧ-инфекцией.
– Проводить дифференциальную диагностику ВИЧ-инфекции.
– Проводить диагностику наиболее распространенных ВИЧ-индикаторных инфекций.
– Интерпретировать нормативные документы МЗ Украины, которые регламентируют порядок добровольного тестирования, госпитализации, лечения; профилактические мероприятия, правовые аспекты относительно ВИЧ-инфекции.
– Распознавать осложнения и неотложные состояния у больных ВИЧ-инфекцией.
Методические указания составил
доц., канд. мед. наук О.Л. Ивахив
Утверждено на заседании кафедры
14.06.2013 р. протокол № 10
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры
__________20 г. протокол № ___
