Занятие 5 Хирургическая анатомия органов шеи
Органы шеи проецируются в медиальном треугольнике.
Под висцеральным листком 4-й фасции расположены: гортань; трахея; щитовидная и паращитовидные железы; глотка; пищевод.
Хирургическая анатомия гортани
Основанием скелета гортани является перстневидный хрящ, расположенный на уровне VI шейного позвонка. Над перстневидным хрящом находится щитовидный хрящ. Перстневидный и щитовидный хрящ соединяют mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoidei.
Скелетотопия гортани
Гортань занимает положение от верхнего края V до нижнего края VI шейных позвонков.
Синтопия гортани
Спереди гортань прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sterno-thyreoidei, thyreohyoidei); сзади расположена глотка; с боков — доли щитовидной железы и сонные артерии; вверху надгортанник достигает корня языка; внизу гортань переходит в трахею.
Гортань получает кровоснабжение из верхних и нижних щитовидных артерий. Сопровождающие их вены впадают либо в щитовидные, либо во внутренние яремные вены. Иннервация этого органа осуще ствляется ветвями блуждающего и симпатического нервов. От блуждающего нерва к гортани направляются nn. laryngei superior и inferior.
Положение гортани меняется в зависимости от положения головы благодаря наличию ретровисцеральной клетчатки.
N. laryngeus superior проходит по боковой стенке глотки позади наружной и внутренней сонных артерий и отдает наружную ветвь, ин-нервирующую верхний констриктор глотки и мышцу. Внутренняя ветвь этого нерва направляется кпереди и кнутри, прободает вместе с верхней гортанной артерией membrana hyothyreoidea и распределяется в слизистой оболочке верхнего и среднего отделов гортани.
N. laryngeus inferior — продолжение возвратной ветви блуждающего нерва (п. laryngeus reccurens). Возвратная ветвь на шее проходит справа позади трахеи, слева — в желобке между трахеей и пищеводом. Далее она перекрещивает нижнюю щитовидную артерию либо спереди, либо сзади Дальнейшим продолжением возвратного нерва является нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior), располагающийся на задней поверхности доли щитовидной железы и достигающий гортани. Он иннервирует слизистую оболочку нижнего отдела гортани и ее мышцы. Особо следует подчеркнуть, что п.laryngeus inferior иннервирует m. vocalis и другие мышцы, управляющие функцией голосообразования. Повреждение этого нерва приводит к появлению осиплости, а при двустороннем поражении — к афонии.
Минимальное количество слоев в зоне перстневидно-щитовидной мембраны, отсутствие спереди от гортани крупных сосудов и нервов определяет возможность выполнения в экстренных случаях так называемой коникотомии, заключающейся в рассечении (проколе) тканей между перстневидным и щитовидным хрящами для доступа воздуха к верхнему отделу трахеи при механической асфиксии.
Хирургическая анатомия трахеи
В пределах шеи трахея состоит из 6-8 хрящей. Скелетотопия трахеи
Ее начало соответствует верхнему краю VII шейного позвонка; нижний уровень шейной части спереди соответствует плоскости, проведенной по яремной вырезке грудины, а сзади — по II или III грудным позвонкам.
Синтопия трахеи
(Спереди начальный отдел трахеи прикрыт перешейком щитовидной железы. Ниже железы кпереди от трахеи расположены клетчатка spatium praetracheale,spatium interaponeu roticum suprasternale с соответствующими фасциями, а также мышцы (mm. sterno- и thyreohyoidei).
г Позади трахеи находится пищевод, выступающий влево и образующий здесь вместе с трахеей sulcus tracheooesophageus
В этой борозде, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый возвратный гортанный нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.
г По обеим сторонам от трахеи проходят общие сонные артерии, которые по направлению кверху отклоняются латерально.
г В верхнем отделе шеи трахея лежит относительно поверхностно — на глубине 1-
I Кровоснабжается трахея преимущественно нижними щитовидными артериями, а иннервируется возвратными гортанными нервами.
, Лимфоотток происходит в nodi lymphatici paratracheale.
г В клинической практике травмы трахеи встречаются относительно редко. Особенности топографии и строения трахеи обусловливают ее подвижность, упругость и эластичность.
Оперативные вмешательства в участке шеи проводились еще в глубокую давность. Показаниями к ним являлись главным образом, сильные кровотечения из больших сосудов шеи и нарушение дыхания, связанное с наличием посторонних тел в верхних отделах дыхательных путей.
Одной из древних операций в участке шеи была трахеостомия. Известно, что еще за 100 лет к нашей эре Асклепиад Вефинский проводил бронхотомию – так раньше назывались все операции, которые сопровождались разрезом дыхательных путей. Антил, который жил в ІІ веке до н. э., старался изложить показания для выполнения этой операции. Арабский врач Эбн Зоар проводил на козах экспериментальные исследования – с помощью которых старался решить вопроса о разъединенных хрящах гортани и трахеи. Очевидно, что горлосечение наиболее частое применялось для удаления инородый тел из верхних дыхательных путей.
V ХVІІ ст. Габико в Париже удачно выполнил трахеотомию у ребенка, который аспирировал монету. В Росси широко применяли трахеотомию Пирогов, Иноземцев, Мухин.
Конечно, что с введением трахеотомии многим людям была спасена жизнь. Глубокая радость врача, что выполнив трахеотомию, возвращает к жизни человека, который умирает в трудных мучениях от удушья.
Российский врач Вальтер писал: ”Нужно самый пережить чувство, которое рождается при этой операции, чтобы ощутить страсть к трахеотомии – этому торжеству хирургии. Эта операция одна стража изучения медицины”. Другой врач – Пиотровский писал: ”Размышление о горлосечении лишнее. Дело само за себя говорит. Кто хотя бы один раз в жизни увидел эту минуту, когда больной, который задыхался, начинает дышать искусственным отверстием, когда он оживает от руки оператора, тот поймет все могущество, все благодеяние, всю необходимость практики подобных операций. Немного есть таких средств в распоряжении врача, которыми он мог бы так верно вырвать жертву из рук смерти, как трахеотомия”.
Различают трахеотомию и трахеостомию.
Трахеотомия – операция, при которой после раскрытия трахеи и удаления посторонних тел рану зашивают.
Трахеостомия – операция, при которой полость трахеи после разреза соединяется с внешней средой (швами или трубкой).
Показания: острая дыхательная недостаточность вследствие закупорки верхних дыхательных путей. Однако, за последние 10-15 лет показания к трахеотомии значительно расширились. Очень часто трахеотомию начали применять с целью профилактики дыхательной недостаточности: при операциях на органах грудной полости, множественных переломах ребер с явлениями плевро-пульмонального шока, черепно-мозговой травме, ожогах, столбняке.
Однако, для использования трахеотомии необходимо остановиться на хирургической анатомии дыхательных путей на шее.
Верхней частью дыхательной трубки на шее является гортань (Larynx), в то же время, гортань играет роль аппарата, который принимает участие в образовании голоса. Строение гортани сложное. В ее стенке есть хрящи разной формы, мышцы, а также связки, которые обеспечивают дифференцированные движения хрящей и мягких элементов гортани. В основе гортани лежит хрящевой скелет, в состав которого входят три непарных хряща – перстневидный (cartilago cricoidea), щитовидный (c.thуrеоіdеа) и надгортанный (c.epiglotica), а также три парных – черпалообразный (c.arythenoidea), рогообразный cartilagines cuneiculatae (Santorini), клинообразный cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Своим верхним краем гортань открывается в глотку (Phapynx), а нижним переходит в дыхательное горло – трахею.
Гортань размещена в промежутке от верхнего края V шейного к нижнему краю VІ шейного позвонка, занимая таким образом промежуток на протяжении двух позвонков (V и VІ). У детей гортань, как и все органы шеи лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня ІІІ позвонка и только в возрасте 16-18 лет занимают положение как в взрослых; у людей преклонного возраста она, наоборот, лежит низко, размещаясь своим верхним краем на уровнеVІ позвонка.
Положение гортани резко изменяется в одного и того же человека в зависимости от положения головы и функционального состояния гортани и соседних органов (в частности глотки, с которой гортань тесно сращена). Благодаря наличию клетчатки, размещенной между фасциальными влагалищами органов, то есть ІV и V (передпозвоночная) фасциями возможны смещения гортани, как и других органов шеи – вбок, вверх, вниз. Следует помнить, что в связи с патологическими состояниями движимость гортани может изменяться. Так, воспалительные процессы в клетчатке резко изменяют ее податливость в горизонтальной плоскости, а злокачественные новообразования гортани, которые распространяются на другие органы, могут сделать ее почти неподвижной.
Синтопия: Гортань лежит непосредственно впереди от глотки таким образом, что слизистая оболочка передней стенки глотки выстилает заднюю стенку гортани. Переднюю стенку гортани прикрывают мышцы инфрагиоидной группы , к боковым стенкам прилегают боковые частицы щитовидной железы. Верхними своими отделами (а именно надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка. Надгортанник у детей достигает мягкого неба. Именно этим осуществляется разъединение дыхательной и пищеварительной систем во время сосания.
Кровоснабжение: источниками кровоснабжения гортани являются верхние и нижние щитовидные артерии (первые берут начало с внешних сонных, вторые – с подключичных). Они впадают или в щитовидные, или непосредственно в внутреннюю яремную вену.
Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатических и блуждающих нервов. Ветви блуждающих нервов, которые идут к гортани, называются верхним и нижним гортанными нервами. Причем нижний являет конечной ветвью поворотного нерва. Оба нерва содержат и двигательные, и чувствительные волокна, но за своей функцией верхний гортанный нерв есть преимущественно чувствительным, а нижний – двигательным.
Гортань в нижнем отделе переходит в трахею.
Трахея, или дыхательное горло (от греческого слова trachys – шершавый), является продолжениям гортани и выполняет функцию начальных отделов нижних дыхательных путей. Это цилиндрическая, несколько сплющенная спереди назад трубка, которая залегает в передненижнем отделе шеи и продолжается в верхний отдел грудной клетки.
У взрослого человека верхний край трахеи размещен на уровне V-VІ шейного позвонка. Далее она идет косо вниз и назад, достигает уровня нижнего края ІV грудного позвонка, где и делится на два главных бронха. Место деления трахеи на два бронха, то есть бифуркация трахеи отвечает переднему концу ІІ ребра.
В целом трахея довольно податливая как в продольном, так и поперечному направлении трубка. Скелет ее образован кольцами гилианова хряща, соединенными между собой плотной волокнистой тканью. В задних отделах кольца трахеи замыкаются не полностью, а отсутствующий в этом месте хрящевой скелет заменен соединительной тканью, в толще которой заложены волокна гладкой мускулатуры. Плотная волокнистая ткань, которая соединяет хрящи образовывает кольцевидные связки (lig.annularis), ширина которых не превышает половины высоты самого кольца. Кольцевидные связки в задней части трахеи сливаются между собой, переходят в соединительную ткань, которая соединяет свободные концы хрящей и образовывают вместе с ней перепончатую часть трахеи (pars membranacea trachee) лишенную хрящевого скелета. Благодаря перепончатой части трахея имеет значительную растяжимость и упругость. Внутренняя поверхность трахеи выстелена слизистой оболочкой, которая покрыта многоядерным мерцающим эпителием.
Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В границах шейной части начисляется 6-8 хрящей. Первое кольцо лежит на уровне шестого-седьмого шейного позвонка.
Синтопия: начальный отдел трахеи покрыт впереди перешейком щитовидной железы, а по бокам – ее частицами. Ниже железы трахея впереди покрыта клетчаткой (претрахеальная полость), в которой заложены вены и лимфатические узлы. Впереди этого пространства находятся мышцы инфрагиоидной группы, а в самих нижних отделах – межапоневротическое клетчатое пространство.
К задней стенке трахеи прилегает пищевод. Однако на шеи пищевод смещен влево от средней линии. Вместе с трахеей он образовывает левую трахейно-пищеводную борозду. Именно в этому желобке, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый поворотный нерв, вдоль которого расположены лимфатические узлы. Правый поворотный нерв прилегает к задней стенке трахеи.
По бокам от трахеи, в верхнем отделе, лежат боковые частицы щитовидной железы, а в нижнем, возле вырезки грудины к трахее прилегают общие сонные артерии. В верхних отделах правая и левая сонные артерии отклоняются в сторону от трахеи. Промежуток между сосудами и трахеей наполнен рыхлой клетчаткой.
Кровоснабжение трахеи осуществляется верхней и нижней щитовидными артериями. Венозная кровь вливается в вены пищевода и в нижние щитовидные вены. Иннервация трахеи осуществляется тонкими ветвями нижних гортанных нервов.
Техника проведения горлосечения
Показаниями к трахеостомии являет асфиксия в результате ларингоспазма, отека голосовых связок, опухоли и ранения гортани, посторонние тела гортани и трахеи.
1. Положение больного:
а) горизонтальное с валиком под лопатками;
б) горизонтальное без валика;
в) сидячее в операционном кресле с откинутой головой.
Правильное положение облегчает ориентацию в ране, а тем самым значительно уменьшает возможные осложнения, связанные с операцией.
2. Анестезия зависит от ряда обстоятельств:
а) общего состояния больного;
б) степени нарушения дыхания;
в) характера и хода болезни;
г) обстоятельств, в которых проводят операцию.
При плановом проведении операции способом выбора являет местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. В экстремальных случаях трахеотомия выполняется без анестезии. Применение препаратов, которые удручают дыхательный центр (морфий, барбитураты) нежелательно.
3. Инструменты.
Для выполнения операции применяют общие хирургические инструменты, а также специальные: расширитель Трусо, канюля Люера и др.
В экспериментальных условиях для рассечения трахеи используют любой режущий предмет.
4. Разновидности кожного разреза:
а) поперечный (более косметический, меньшее инфицируется рана, но чаще повреждаются поверхностные сосуды шеи);
б) продольный (применяется чаще, поскольку при этом не нарушается ориентация в ране, меньше повреждаются сосуды).
Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию При верхней трахеостомии трахею рассекают высшее перешейка щитовидной железы; при нижний – низшее перешейка и при средний – на месте прилегания перешейка.
Верхняя трахеостомия чаще применяется у взрослых, так как 1) с возрастом гортань и трахея смещаются книзу; 2) перешеек щитовидной железы у детей развит лучше. И вдобавок его сосуды принимают участие в кровоснабжении трахеи. При их повреждении возможен некроз хрящей.
При верхней трахеостомии хирург фиксирует гортань 3-ма пальцами. Это делается с той целью, чтобы разрезы провести строго по средней линии. Указательный палец хирург кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе его пластинки.
Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на
Однако, верхняя трахеотомия имеет определенные недостатки. Близость канюле к перстневидному хрящу и голосового аппарата может привести к перихондриту с последующим стенозом гортани и нарушением фонации.
Несколько лучше в этом отношении нижняя трахеотомия. Ее большей частью выполняют у детей. Однако и здесь есть сложность: трахея в нижних отделах размещена глубже и чаще, чем при верхней, есть возможность повредить большие сосуды.
Чтобы предупредить смещение органов, и в особенности трахеи, хирург указательным пальцем опирается в край яремной вырезки, а І и ІІІ пальцами фиксирует трахею. Разрез делают от яремной вырезки к щитовидному хрящу, строго послойно. Следует иметь в виду, что над яремной вырезкой размещена венозная дуга, образованная передними яремными венами. При ее повреждении может наступить непоправимое – воздушная эмболия. После разреза ІV фасции перешеек крючком Фарабефа оттягивают доверху, трахею фиксируют однозубыми крючками, после чего хирург скальпелем в направлении от грудины к перешейку рассекает 2-3 кольца трахеи. Такими самыми приемами, как и при верхней трахеотомии, вводят у просвет трахеи канюлю Люера.
Ошибки
1) отсутствие тщательного гемостаза;
2) аспирация крови в трахею со следующим бронхоспазмом;
3) не рассечена слизистая (отслоение слизистой трахеи);
4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;
5) повреждение больших сосудов (в особенности в условиях патологии).
Осложнения
1) Остановка дыхания от смещения книзу дифтеретических пленок или другого постороннего тела.
2) Резкое падение кровяного давления вследствие раздражения каротидного синуса.
Коникотомия
В экстремальных условиях за пределами больницы пострадавшему с асфиксией может быть выполненная коникотомия. Суть ее сводится к следующему. После выставленного диагноза – асфиксии второго степени находят любой острый предмет. Пострадавшего размещают в полусидячем положении. Оперирующий становится на колено сбоку от пациента, укладывает его на противоположное бедро, и максимально отводит назад голову, крепко фиксирует ее грудью и плечом в строго срединном положении. Указательным пальцем правой руки проводит вдоль трахеи от яремной вырезки грудины к первому повышению на шее, то есть к дуге перстневидного хряща. Над ней прощупывают желоб перстневидной связки.
Для удобства разреза (создание сопротивления для прокола) кожу подтягивают над перстневидной связкой в продольную складку. Рассекают кожу. Сопоставляют рану кожи с перснещитовидной связкой и вскрывают ее поперечно. Гемостаз из сосудов обеспечивают путем прижимания краев раны к щитовидного и перстневидного хрящей. Предложенный способ коникотомии проф. В.Й.Ораховским дает возможность врачу выполнить ее при любых обстоятельствах без присутствия помощников, специальных инструментов, сократить время операции.
Трахеоцентез
Трахеоцентез показан для систематического селективного (6-8 раз) введение антибиотиков, ферментов, антисептиков с целью санации трахеобронхиального дерева при гнойных процессах в легких.
Положение больного – сидячее с головой откинутой назад. Пальпируют перстневидный хрящ и от него вниз отсчитывают 2-3 хрящевые кольца трахеи. Обозначают межхрящевой промежуток. После обработки операционного поля в этом месте проводят местную инфильтрационную анестезию. Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу на трахее, правой рукой строго перпендикулярно к коже делают прокол трахеи в межкольцевом промежутке. Контролем расположения иглы в трахее является поступление воздуха в шприц с новокаином при оттягивании поршня. Больному предлагают сделать неглубокие вдохи, во время которых в трахею вводят небольшую порцию новокаина (0,5-1 мл.). При первых каплях введенного новокаина в больного появляется кашель, который сопровождается движениями трахеи и может привести к выходу из стенки трахеи иглы. Поэтому левой рукой следует удерживать иглу в одном положении. После прекращения кашля тонкую иглу вытягивают, а на ее место вводят иглу от системы переливания (
В клинической практике довольно часто встречаются пороки развития трахеи, в частности экспираторный стеноз. Вследствие недостаточного развития хрящевых колец увеличивается ширина мембранной части трахеи, которая делает ее чрезвычайно подвижной и податливой. При глубоких вдохах, через большие колебания задней стенки, просвет трахеи суживается, или, даже, полностью перекрывается, что приводит к нарушению газообмена в организме. Для ликвидации экспираторного стеноза делают пластические операции, в частности, заднюю стенку трахеи укрепляют костными пластинками (с ребра, большой берцовой кости).
Большой интерес хирургов прикованный к другому органу, который размещен в участке шеи – к щитовидной железе.
Хирургическая анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа состоит из 2 долей и перешейка: у ‘/3 людей наблюдается отходящая от перешейка пирамидальная доля (lobus pyramidalis). Она может отходить от боковой доли железы, распространяясь до подъязычной кости. Размеры перешейка вариабельны, иногда он может отсутствовать.
Щитовидная железа имеет сложную синтопию с органами шеи: с обеих сторон прикрыта передними мышцами шеи, прилегает к трахее; своими долями, особенно увеличенная железа, прикрывает магистральные сосуды шеи. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки, дающей отростки в паренхиму железы. Кроме того, железа имеет общую оболочку (фасциальное влагалище), образованную висцеральным листком фасции шеи, который можно назвать наружной капсулой. Между собственной капсулой железы и фасциальным влагалищем её имеет рыхлая клетчатка, где расположеные кровеносные сосуды, нервы. По мере увеличения щитовидной железы (зоб, опухоли) топография его резко изменяется, что следует принимать во внимание при струмектомиях.
В хирургической анатомии щитовидной железы заслуживают особого внимания соотношения нижней щитовидной артерии и возратного гортанного нерва (n. larungeusrecurrens, PNA), от которых во многом зависят тактика хирургов при удалении щитовидной железы, а также возможные осложнения во время этой операции.
Рассматривая препараты, вы обратили внимание, что возвратный нерв проходит позади нижней щитовидной артерии, перекрещивает ее и проникает между трахеей и задней поверхностю и задней поверхностью и нижнего отдела доли щитовидной железы, направляясь к мышцам гортани. Кроме того, по задней поверхности долищитовидной капсулы (или в ее толще) преимущественно по ходу ветвей нижней щитовидной артерии расположены паращитовидные железы (тельца), играющие весьма важную роль в минеральном обмене организма. Следовательно, этот участок железы и прелягащих образований нельзя травмировать во время операции. При наличиии поналичии показаний к удалению щитовидной железы прежде всего перед хирургом возникают вопросы: о выборе разрезов, объеме резекции железы и путях предупреждения повреждений важных анатомических образований.
Рис Щитовидная железа и гортань
Оперативный доступ к щитовидной железе довольно прост, так как последняя располжена под прикритием наружного листка висцеральной фасции и передних мышц шеи. Поэтому разрез кожи делать принято воротникообразный в виде дуги с пересечением грудино-подъязычных мышц, что обеспечивает проход к органу и удовлетворяет косметическим запросам. При не большом увеличении щитовидной железы нет необходимости пересекать передние мышцы шеи, можно ограничится оттягиванием их тупими крючками в стороны. Гораздо труднее выделение железы при больших узловатых зобах, которые нарушают в значительной степени синтопию железы и сосудисто-нервного пучка шеи. В таких случаях хирург пересекает сначала перешеек железы, а затем постепенно отслаивает наружную капсулу ее до предела, где намечается резекция доли щитовидной железы. Обычно отслаивают нижнезадний квадрат железы весом 5 –
На первых этапах развития хирургии щитовидной железы Кохер, Де Кервен, А.В. Мартынов производили экстракапсулярную резекцию долей с перевязкой нижних щитовидных артерий. Такая, слишком радикальная, особенно двусторонняя операция проводила нередко к тяжелым осложнениям: микседеме, тетании, а также к травме нижнего гортанного, возвратного нерва.
Начались поиски усовершенствования методики струмэктомии, которая избавляла бы от травмы возвратного гортанного нерва и эндокринных растройств.
Первым рациональным приемом в технике струмэктомии явился отказ от перевязки щитовидных артерий. В
Синтопия: Перешеек щитовидной железы лежит на передней стенке трахеи в промежутке от І к ІІІ, или от ІІ к ІV ее хрящам, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Задней плоскостью боковые частицы прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу. Внешний край затрагивает стенки общей сонной артерии. На задней поверхности железы, ближе к срединной линии шеи лежат поворотные нервы.
Переднюю поверхность щитовидной железы прикрывают грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы.
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями четырех артерий – двух верхних щитовидных, которые начинаются от внешних сонных артерий и двух нижних щитовидных, начинающихся от щитошейного ствола (система подключичной артерии).
В 5% случаев к перешейку подходит непарная щитовидная артерия (система плечеголовного ствола). Основные артерии и железы преимущественно делятся на ветви, еще к входу их в орган. Часто между собою они анастомозируют, а также с сосудами близлежащих органов и тканей и образовывают такую разветвленную сетку анастомозов, что перевязка или перетисканье основных артериальных стволов щитовидной железы не сопровождается нарушением кровотока в органе.
Второй особенностью артериальной системы железы, которая имеет важное практическое значение, является размещение артериальных стволов на передней поверхности железы. Основные артерии железы делятся на ветви ІІ порядка вне железы, а ветви ІІІ порядка расположенные на ее капсуле. В глубину железы отходят лишь маленькие артериальные ветви. Об этой особенности следует всегда помнить при обеспечении гемостаза во время операции.
Верхняя щитовидная артерия наиболее часто отходит от внешней сонной артерии, но в одной трети случаев она может начинаться и от общей сонной артерии. Ее ход направлен вниз и медиально, а возле верхнего полюса щитовидной железы она делится на 2-3 ветви. За данными Н.Б.Лихачовой эти ветви размещены на передней, боковой и задней поверхности железы. На основе анализа анатомического материала наиболее часто встречаются такие варианты: внешняя, передняя и внутренняя ветви; задняя, передняя и внутренняя или задняя, внешняя и внутренняя. Хирург в особенности должен помнить и о внутренней ветви, поскольку этот сосуд анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны, а также артерией гортани. Случайный разрыв ее несет угрозу сильного кровотечения с обеих концов сосуда. Помня об этом, следует сначала выделить ее ветви и только после этого наложить зажимы на них.
Нижняя щитовидная артерия начинается от щитошейного ствола (система подключичной артерии). В 2-3% она отсутствуюет. В таких случаях очень хорошо развита непарная (a.thyreviclea ima). В наших наблюдениях на анатомическом материале установлено, что в тех случаях, когда хорошо выражены большие ветви верхней щитовидной артерии, то в нижних частицах железы они тоньше, и наоборот. Нижняя щитовидная артерия довольно извилистая. Она делится на ветви, которые идут к заднебоковой поверхности нижней части щитовидной железы. При выделении железы они часто незаметны. Вместе с тем повреждение их во время операции крайне опасно и нежелательно, поскольку ствол их сокращается, исчезает в щели между железой и трахеей. Остановить кровотечение из конца такого сосуда зажимом трудно. И вдобавок в этой зоне расположенны поворотные нервы.
Непарная щитовидная артерия отходит от плече-главного ствола или дуги аорты. Вдоль средней линии трахеи вена поднимается к перешейку. В 45% случаев к щитовидной железе подходят дополнительные сосуды, которые отходят от артерий гортани, пищевода и мышц шеи.
Щитовидная железа за интенсивностью кровоснабжения занимает первое место. На 10 гр. массы за одну минуту железа получает 50 мл. крови, в то время как на такое же количество почечной ткани – 15 мл., а для мышц в спокойном состоянии – 1,2 мл. Следует отметить, что между артериями хорошо развиты анастомозы как на стороне кровоснабжения, так и из контрлатеральной стороны.
Кровь оттекает в вены которые образовывают на переднебоковой поверхности железы венозное сплетение, а из последнего выходят две нижних щитовидных вены, которые впадают в безымянные. Венозные сплетения размещены в превисцеральном клетчатом пространстве. Хочу предостеречь, что калибр, количество и варианты размещения сосудов в патологически измененной железе могут быть изменены. И вдобавок стенки сосудов становятся ломкими, в особенности при лечении тиреотоксикоза 6-метилтиоурацилом, рентгенотерапией.
Вены щитовидной железы имеют также свои особенности: 1) они ход не совпадает с направлением артерий, 2) общая они количество и ширина просвета, то есть емкость вен, значительно преобладают количество и ширину просвета соответствующих артерий; 3) вены железы образовывают сплетение, многочисленные анастомозы, которые ведут к сильному кровотечению из центрального и периферического концов их ранения; 4) в конце концов, необходимо помнить, что вены железы, как и все вены шеи, не имеют клапанов, которые могут вести к воздушной или жировой эмболии при повреждении их стенок.
Лишь верхние щитовидные вены сопровождают артерии и, как правило, выглядят отдельным стволом. Нижние щитовидные вены, представлены чаще множественными стволами, которые направляют свой ход от нижних отделов боковых частиц и перешейка вниз. е Боковые или медиальные вены выходят несколькими стволами от боковых поверхностей железы и впадают во внутреннюю яремную вену. Вены расположены преимущественно на передней и боковой поверхностях. В норме на задней поверхности железы, они преимущественно отсутствуют. Но в условиях зоба, а еще больше при консервативном лечении его, и на задней поверхности образовываются широкие стволы.
Чрезвычайно важное практическое значение имеет расположение нижнего и верхнего гортанного нервов и их взаимоотношение с сосудами щитовидной железы. Нижний гортанный или поворотный нерв (n.laringeus inferior s.recurrens) отходит от блуждающего нерва, слева на уровне нижнего края дуги аорты, справа возле подключичной артерии. Левый нерв лежит в борозде между трахеей и пищеводом, правый – на задней стенке трахеи. Обычное описание и рисунки в учебниках поворотных нервов, как отдельных стволов, не отображает разнообразие вариантов его строения и положения. В действительности, довольно часто нерв на уровне нижнего полюса щитовидной железы делится на две или, даже, на три-четыре веточки. Приблизительно в 50% случаев нерв, или одна из его ветвей проходит впереди от нижней щитовидной артерии. При таком положении вывих боковой частицы во время операции сопровождается натягиванием веточек нижней щитовидной артерии, что может привести к растяжению и разрывов волокон нерва, его пареза.
Именно анатомо-топографическая характеристика поворотного нерва дает возможность хирургам понять патогенез нарушения функции голосовых связок при операции на щитовидной железе, в особенности если выделение боковой судьбы проводилось субфасциально и прямой травмы его не могло быть.
Верхний гортанный нерв, за своей функцией смешанный. Внешняя его ветвь содержит двигательные волокна для передней-щитовидной мышцы, которая натягивает голосовые связки. Внутренняя его ветвь – чувствительная, ее окончание локализуются на слизистой гортани и надгортанника. Внешняя ветвь проходит рядом с верхней щитовидной артерией.
При высоком положении верхнего полюса железы или желании обязательно перевязать основной ствол верхней щитовидной артерии возможно травмирование (перерастяжение с надрывом) верхнего гортанного нерва. В тех случаях когда поражена внешняя (двигательная) ветвь, наступает изменение голоса. Но этот симптом довольно трудно дифференцировать от повреждения нижнего гортанного нерва. При повреждениях внутренней ветви больной хорошо глотает твердую (плотную) пищу, а жидкая свободно может попадать в дыхательные пути, поскольку надгортанник лишен чувствительности и при глотании не перекрывает вход в гортань. Такое состояние может продолжаться 2-3 недели, а дальше вследствие улучшения и восстановления нервной проводимости функция надгортанника нормализуется.
Лимфа от щитовидной железы оттекает, главным образом, в узлы, размещенные впереди и по бокам от трахеи.
Паращитовидные железы
В тесных отношениях с щитовидной железой находятся паращитовидные железы. Преимущественно в количестве четырех они размещены вне собственной капсулы щитовидной железы, а именно между капсулой и фасциальным влагалищем (по две с каждой стороны) на задней поверхности его боковых частиц. При этом верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща. Нижние – в месте деления нижней щитовидной артерии на ветви.
Операции на щитовидной железе
Показами к операции являются: узловой (поскольку он может перерождаться в рак) и диффузный зоб (с явлениями тиреотоксикоза); злокачественные новообразования, тиреоидиты.
Различают такие виды операций на щитовидной железе:
а) удаление щитовидной железы (экстирпация);
б) удаление части щитовидной железы (резекция);
в) вылущивание узла из ткани щитовидной железы (энуклиация);
г) объединение энуклиации с резекцией близлежащей к узлу ткани (энуклиация – резекция)
В зависимости от того, какой зоб подлежит операции, уточняются ее принципы. Оперируя больного по поводу диффузного токсичного зоба, хирург руководствуется существующим положением о том, що необходимо оставить для жизнедеятельности организма небольшую часть железы. При диффузном нетоксичном зобе объем операции будет определяться теми симптомами и синдромами, которые наиболее выражены (сжатие трахеи, косметический дефект). Правда О.В.Николаев в таких случаях очень часто приводил слова Reher’a, что операция по поводу диффузного нетоксичного зоба является “признаком недостаточной интеллигентности хирурга”.
При нетоксичном узловом или полинодозном зобе хирург ставит перед собой за цель решить две основных задачи: 1) удалить патологически измененную ткань щитовидной железы, поскольку узел имеет способность к малигнизации; 2) оставить такой объем нормальной ткани железы, который необходимый для обеспечения организма достаточным количеством гормона. При наличии одиночных (солитарных) узлов не следует ограничиться только чистой энуклиацией, поскольку они бывают наиболее частое злокачественно перерожденные, поэтому целесообразно объединять энуклиацию с резекцией близлежащей к узлу ткани.
Положение больного: на спине с подложенным под лопатками валиком.
Анестезия: наибольшее распространение получила местная инфильтрационная анестезия. Применение эндобронхиального наркоза затруднено:
1) технически тяжело вести наркоз;
2) после операции наступает реактивный отек гортани, которая может увеличиваться через наличие в гортани интубационной трубки;
3) невозможно проводить контроль фонации. Частота повреждения поворотных нервов увеличивается до 1% (под местной анестезией 0,1%).
Эндотрахеальный наркоз может быть показан лишь при загрудинных зобах, при резко выраженном тиреотоксикозе.
Преимущества местной инфильтрационной анестезии:
1) гидравлическое препарирование железы;
2) блокада рефлексогенных зон.
3)
Техника операции. Разрез проводят над яремной вырезкой (поперечно) между внутренними краями грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (за Кохером). Разрезают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Поверхностные вены перевязывают. Вторую и третью фасции вскрывают вдоль белой линии шеи. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы оттягивают в сторону, в случае необходимости – их пересекают между зажимами или лигатурами. Под внешнюю капсулу железы вводят раствор новокаина для блокирования нервных сплетений и гидравлического отслоения от железы поворотных гортанных нервов и паращитовидных желез. Внешнюю капсулу надсекают и отслаивают от железы вниз. Между зажимами пересекают перешеек, а саму железу постепенно удаляют, оставляя только заднемедиальную ее часть. Сосуды перевязывают кетгутом, причем в каждый узел берут сразу 2-3 зажимы. Аналогично удаляют большую часть железы и из противоположной частицы. Рану после формирования долек старательно промывают раствором новокаина, забирают валик из-под лопаток и зашивают послойно кетгутовыми швами, края раны – узловыми шелковыми швами.
При наличии узлового зоба делают энуклиацию путем резекции железы в границах здоровой ткани. Во время струмектомии могут быть осложнения: сжатие или пересечение поворотных гортанных нервов, удаление паращитовидных желез.
Осложнение при операциях на щитовидной железе тесно связанные с анатомо-топографическими особенностями участка, в которой проводят вмешательства. Близость гортанных нервов и паращитовидных желез создает опасность повреждения их при выделении зоба с развитием паралича голосовых связок и гипопаратиреоза (тетании). Богатство и особенности кровоснабжения щитовидной железы, соседство с большими артериями и венозными сосудами создают большую, чем при других операциях, достоверность кровотечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Наиболее частым и, по моему мнению, в определенной мере фатальным осложнением при операции по поводу зоба является повреждение гортанных нервов. Как известно, нижний гортанный нерв довольно плотно контактирует с задней поверхностью щитовидной железы и интимно связан с нижней щитовидной артерией (он может быть сзади от артерии, впереди перекрещиваться с ней, образовывать вокруг артерии петлю, обвивать ее (спирально), расщепляться на две ветви одна из которых идет впереди, а вторая сзади и т.д.). Приведенные данные не исчерпывают всех возможных вариантов, поскольку деление нерва на ветви может происходить на уровне полюса щитовидной железы. Но встречаются случаи, чаще всего справа, когда поворотный нерв отходит от блуждающего на уровне нижней щитовидной артерии. В больных на зоб ход поворотных нервов еще больше осложнен. Они могут быть сжаты между узлами железы, смещены в ту или другую сторону при росте зоба, сращенными с паренхимой железы после воспаления в узле. Вместе с тем при больших узлах, которые доходят к позвоночнику или спускаются за грудину в переднее средостение, операция часто заканчивается без травмы нерва. А удаление небольшого отдельного узла, который легко можно вывихнуть в рану, заканчивается парезом поворотного нерва. Объяснение этому, очевидно, надо искать в том, что при чрезвычайно большом зобе нерв может проходить на определенном расстоянии от капсулы щитовидной железы, и он лежит вне поля операции, а в случаях с относительно небольшим узлом ветвь нерва или сам его ствол находится в интимной связи с зобом.
Как известно, нижний гортанный нерв иннервирует мышцы, которые осуществляют движение и голосовых связок. В норме при дыхании последние широко разводятся группой мышц – абдукторов, при фонации голосовые связи смыкаются благодаря напряжению аддукторов. Односторонний аддуктивный паралич может протекать безсимптомно, поскольку отвод одной связки будет достаточным для осуществления акта дыхания, а приведение единственной подвижной связки обеспечивает нормальный голос.
Двусторонняя травма, которая ведет к полному параличу нерва, не сопровождается асфиксией, поскольку голосовые связки остаются неподвижными в положении между аддукцией и абдукцией. Зато у таких больных четко будет наблюдаться одышка и изменение фонации. Лишь частичное двустороннее поражение нервов, которое сопровождается двусторонним аддуктивным параличом, может вести к асфиксии. Важным является предупреждение этих осложнений.
В детской хирургии почти не приходится встречаться с заболеваниями щитовидной железы, однако нередко наблюдаются опухоли в нижнем отделе шеи, которые напоминают зоб. Речь идет о тимомах, т. е. гиперплазии вилочковой железы, наблюдающейся преимущественно в детском возврасте, хотя это заболевание может проявиться и у взрослых.
Вилочковая железа (gl. thumus) располагается за грудиной, своими нижними полюсами прикрывает крупные сосуды серца, особенно плече-головную и верхнюю полую вены, достигая перикарда, а верхними полюсами вилочковая железа связана с нижним отделом щитовидной железы.
Исследования патофизиологов и клиницистов доказали, что gl. thumus имеет важное значение в формировании иммунитета, а с другой стороны, вилочковая железа участвует в интеграции полового созревания: этим объясняется постепенная инволюция тимуса с возрастом: у взрослых остаются только небольшие соединительнотканные тяжи вместо железы. При гиперплазии развивается тяжелое состояние – –так называется миастения (myasteniagravispseudoparalitica, бульбарный паралич), характеризующаяся высокой реактивностью к воздействиям внешней среды и низкой сопротивляемостью к инфекции, а также быстрой утомляемостью. Ю.М. Лопухин называет такое состояние организма «иммунодефицытным». Эти больные чрезвычайно не устойчивы к самим незначительным воздействиям химического, физического и биологического факторов (например, смерть после введения сыворотки, наркоза или небольшого хирургического вмешательства).
Одним из ранних симптомов гиперплазии вилочковой железы является сдавление шейных кровеносных сосудов у трахеи. В таких случаях у больных наблюдается удушье и сильное расширение вен шеи и лица, вследствие сдавления v. brachiocephalica.
Топография вилочковой железы весьма непостоянна, хирургическое вмешательство сопряжено с большими трудностями. При операции необходимо иметь в виду, что железа может охватівать крупніе сосуді переднего средостения и частично шеи.
Тимєктомию можно произвести различными оперативніми доступами: дугообразным разрезом над рукояткой грудины; передне-боковойторактомией на уровне третьего межреберья с пересечением ІІ, ІІІ реберных хрящей и, наконец, Т-образной стернотомией до уровня третьего межреберья с поперечным пересечением грудины.
Выбор оперативного доступа зависит от степени распостранения тканей тимуса в верхний отдел средостения. Можно сказать, что наиболее простой разрез (дугообразный над рукоядкой грудины) связан с большими опасностями, чем торактомия, так как этот доступ не создает условийдля выполнения самого ответственного этапа операции, каким является удаление тимомы, связаный с крупными сосудами верхнего отдела средостения.
Следует остановиться еще на характеристики весьма распространенной операции, которая в большинстве случаев предпренимается в экстремальных состояниях больных: на трахеотомии. Трахеотомию или трахестомию применяют не только с целью борьбы с асфиксиями при отеках голосовых связок или дефтерических поражениях гортани; нередко ее используют для введения трубки при эндотрахиальном наркозе или экстренном поведении искусственного дыхания при помощи аппарата. Поэтому эту операцию следует хорошо усвоить.
Среди широкого круга врачей сложилось мнение, что трахектомия (трахестомия) производится главным образом при нарушении проходимости верхних дыхательных путей с явлениями асфикции. Что же касается непроходимости нижних отделов дыхательных путей, ведущей к растройству вентиляции легких, но протекающей без выраженной асфикции, то показания к трахеостомии при ней мало известны врачам.
Между тем, при торакальных операциях грозные осложнения вследствие нарушений трахео-бронхиальной проходимости от закупорки мокротой, слабости дыхательной мускулатуры и т. п. наблюдаются не реже, чем от отека гортани. В таких случаях через трахеостому осуществляют отсасывание мокроты в искусственную вентиляцию легких иногда на протяжении 7 – 12 дней.
Распространено мнение, что трахестомия является простой операцией, производить которую поручают начинающим хирургам. Мы считаем, что это – опасное заблуждение. По сборной статистике, представленной Д.А. Араповым на 1638 трахеостомий, за период 1957 – 1963 гг. непосредственная летальность колыбалась от 0,3 до 3,6 %. По даным Meade (1967), летальность при операции трахеостомии достигает 2,8 %, по McClelland, Oliver – 3,4 % и т. д.
Положение больного при трахеостомии может быть различным. Положение на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой способствует приближению трахеи к передней поверхности шеи и удлинению ее шейного отдела. Однако такое положение ведет к уменьшению передне-заднего диаметра трахеи, что может в ряде случаев привести к летальному исходу на операционном столе.
Для уменьшения дыхательных нарушений в подобных случаях следует использовать полусидячее положение больного на операционном столе.
Оперативные доступы к трахеи весьма просты, так как она на всем протяжении легко пальнируется.
Кожный разрез при трахеостомии может быть продольным или поперечным. Мы предпочитаем поперечный разрез кожи, так как поперечная рана на шее меньше зияет, быстрее заживает и лучше в косметическом отношенни. Выделение трахеи производится тупым путем. Несоблюдение этого принципа может привести к повреждению перитрахеальных венозных сплетений, перешейка щитовидной железы и к трудно останавливаемому венозному кровотечению, опасному вследствие аспирации крови в трахею. При наличии a. thyreoideaima на этом этапе может произойти ее повреждение с возникновением сильного кровотечения из центрального отрезка сосуда, что может привести к летальному исходу.
Нам необходимо решить вопрос о практическом значении верхней и нижней трахетомии. Как известно, эти разновидности трахеотомии отличаются лишь тем, что верхняя трахеотомия производится над перешейком щитовидной железы, а нижняя – ниже перешейка.
Исходя из топографических взаимоотношений трахеи и перешейках щитовидной железы в большинистве случаев рекомендуется производить у взрослых верхнюю трахеотомию (рассечением ІІ – ІІІ хрящей), а у детей – нижнюю. Это объясняется тем, что у детей высоко расположен перешеек щитовидной железы. При увеличении перешейка или наличии добавочной доли (пирамидальной) щитовидной железы и у взрослых показана нижняя трахеотомия (рассечение V – VI хрящей трахеи). Технически нижняя трахеотомия труднее: в нижнем отделе раны над рукоядкой грудины при проникновении в spatiumsuprasternale необходимо защищать arcusvenosusjuguli, а более глубоко – в претрахеальной клетке – встречается венозное сплетение, а иногда а. thureoideaima. Там немение нижняя трхеотомия в хирургической практике более распространена, чем верхняя.
Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания затылочной и клиновидной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).
Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С и Сп, спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m. salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в перистальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.
Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка.
В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m. levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m. tensor veli palatini).
Между небными дужками в треугольных нишах располагаются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоплений, называемых фолликулами (рис. 2.4).
Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная, или зевная, поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что облегчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатическая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоидную ткань. Здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Фолликулы представляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. ^енки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д.
Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть миндаликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую называют надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон-зиллита часто связано с особенностями строения этой области. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хронического воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя добавочная миндалина по Б. С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носоглоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) глоточное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Гортанная часть глотки — гортаноглоткa (hypopharynx). Границей между рото — и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди CIV—Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод.
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.
Cтенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспечивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.
Cлизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в миндалинах содержится много слизистых желез.
Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к основной части затылочной кости, медиальной пластинке крыловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и переходит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. ^ стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи — мышечным слоем.
Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжимают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице-образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжимающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.
Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышечные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.
Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред-позвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци-альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо-звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфатические сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи.
Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен
Основное кровоснабжение глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a. pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a. carotis externa), восходящей небной артерии (a. platina ascendens — ветвь лицевой артерии — a. facialis, которая также исходит из наружной сонной артерии), нисходящих небных артерий (aa. palatina de-scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a. maxillaris, конечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a. thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a. sub-clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachio-cephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из системы наружной сонной артерии с различными вариантами (рис. 2.7).Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные; они бывают, как правило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.
На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располагается ее нервное сплетение (plexus pharyngeus), которое образовано ветвями языкоглоточного (n. glossopharyngeus), блуждающего (n. vagus) нервов и симпатического ствола (truncus sympathicus). Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки иннервируется в основном языкоглоточным нервом, средний и нижний отделы — возвратным (ветвь блуждающего нерва — n. vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва (n. trigemi-nus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуждающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).
Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные; бывают они, как правило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.
На наружной и внутренней поверхностях среднего сжимателя глотки располагается ее нервное сплетение (plexus pharyngeus), которое образовано ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et sym-pathicus Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки обеспечивается двигательной иннервацией в основном от языкоглоточного нерва, средний и нижний отделы — от возвратного нерва (ветвь п. vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется из второй ветви п. trigeminus, среднего — ветвями п. glossopharyngeus (рис. 26) и нижнего — из п. vagus внутренней ветвью верхнегортанного нерва.
Рис. Источники иннервации небных и язычной миндалин. 1 – симпатический нерв, 2 – блуждающий нерв, 3 – глоточное нервное сплетение, 4 – глоточный нерв, 5 – небная миндалина, 6 – язычная миндалина
Пищевод
Пищевод (oesophagus) – полый трубчатый орган, который служит для проведения пищевых масс из глотки в желудок. Длина пищевода у взрослого человека составляет 25-
Шейная часть пищевода (pars cervicalis) имеет длину 5-
Слизистая оболочка (tunica mucosa) стенки пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием (25-35 слоев эпителиоцитов). На уровне верхней трети пищевода толщина эпителия несколько меньше, чем в остальных участках органа. Базальная мембрана (толщиной 0,9-1,1 мкм) фенестрирована. Собственная пластинка слизистой оболочки хорошо выражена, образует многочисленные сосочки, вдающиеся вглубь покровного эпителия. В верхних и особенно в нижних отделах пищевода располагаются кардиальные железы, аналогичные одноименным железам желудка (содержат слизистые и в незначительном количестве париетальные и эндокринные клетки). Толщина собственной пластинки в зонах расположения кардиальных желез значительно возрастает. Мышечная пластинка слизистой оболочки утолщается в направлении от глотки к желудку.
Подслизистая основа пищевода (tela submucosa) развита хорошо; она способствует образованию 4-7 выраженных продольных складок слизистой оболочки. В толще подслизистой основы наряду с сосудами, нервами, клетками различной природы (лимфоидные и др.) располагается 300-500 многоклеточных сложных альвеолярно-трубчатых желез слизистого типа. Эти железы содержат отдельные эндокринные клетки.
Мышечная оболочка пищевода (tunica muscularis) представлена в верхней трети поперечнополосатыми мышечными волокнами. В средней части пищевода они постепенно заменяются гладкими миоцитами. В нижней части пищевода мышечная оболочка полностью состоит из пучков гладких миоиитов. Мышечные волокна и миоциты располагаются в два слоя: внутренний слой – кольцевой, наружный – продольный. В шейной части пишевода кольцевой слой в 2 раза толше продольного. В грудной части оба слоя равны по толщине, в брюшной – продольный слой преобладает по толщине. Мышечная оболочка обусловливает как перистальтику пищевода, так и постоянный тонус его стенок.
Адвентиция (adventitia) покрывает пищевод снаружи. Наиболее хорошо адвентиция выражена над диафрагмой. На уровне диафрагмы адвентиция существенно уплотнена фиброзными волокнами, связанными с фасциальными волокнами диафрагмы. Брюшная часть пищевода полностью или частично покрыта брюшиной.
Операции на шейном отделе пищевода
При малейших подозрениях в отношении ранения пищевода необходимо безотлагательно принять следующие лечебные и профилактические меры: 1) запрещение проглатывания чего бы то ни было, за исключением назначаемых в малых количествах растворов антибиотиков или сульфаниламидов; 2) внутримышечное введение антибиотиков в значительных дозах (например, стрептомицина по 250 000 ЕД 2—3 раза в сутки и пенициллина по 100 000—150 000 ЕД 6—8 раз в сутки); 3) полоскание и очистка рта с применением слабых дезинфицирующих растворов; 4) при обезвоживании ректальное и подкожное введение физиологического раствора; 5) внутривенное вливание раствора глюкозы с витамином С, крови, плазмы, гидролизатов белков (А. Н. Филатов и М. Е. Депп).
Следует отметить, что в таких случаях введение желудочного зонда через нос для обеспечения питания должно производиться с осторожностью и под рентгенологическим контролем во избежание травмирования пищеводной раны при попадании в нее зонда Все эти меры способны задерживать развитие осложнений, однако не заменяют хирургической обработки ранений пищевода, которая производится тем же путем, что и типичная эзофаготомия. Разрез делается от угла нижней челюсти до ключицы по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы на стороне ранения, а при двустороннем припухании шеи целесообразно дренирование околопищеводного пространства и с другой стороны. Рассечение и расслойка тканей проводятся между капсулой щитовидной железы, оттесняемой кнутри вместе с гортанью и трахеей, и сосудисто-нервным пучком, отодвигаемым кнаружи вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей. Лопаточно-подъязычная мышца и лицевая вена, а иногда и щитовидные артерии пересекаются. При необходимости более широкого подхода к верхней части заглоточного пространства пересекается между двумя лигатурами и наружная сонная артерия.
Прохождение в околопищеводное пространство, а в случае нужды и в медиастинальное осуществляется тупым путем. При этом открывается предпозвоночная фасция и тела позвонков. При флегмонозно пораженной околопищеводной клетчатке средостение защищают от попадания в него гноя или содержимого пищевода тампонами, пропитанными антибиотиками. Дренирование раневого канала на всем его протяжении и удаление инородных тел обязательны. Рана заполняется тампонами, смоченными антибиотиками, и в нее вводится мягкий резиновый катетер для дренирования и повторного вливания пенициллина. Проводится также общее лечение антибиотиками в больших дозах. Питание обеспечивается только через желудочный зонд, введенный через нос. Частота перевязок должна варьироваться в зависимости от состояния раненого и количества раневых выделений.
Через 1 — 2 недели при хорошем гранулировании раны и отсутствии карманов в ней зонд можно извлечь и, закрыврану вазелинной повязкой, начинать естественное питание сначала жидкой пищей, а затем и полужидкой. При хорошем самочувствии через неделю можно позволить больному есть и более плотную, но не грубую и не раздражающую пищу. Это способствует заживлению раны; лишь изредка требуется пластическое ее закрытие. При больших повреждениях пищевода во избежание его последующего рубцового сужения после заживления наружной раны следует оставлять или периодически вводить желудочный зонд, сначала ежедневно, а затем 2—3 раза в неделю для дилятации по правилам лечения лослеожоговых сужений.
Показами к операции является ранение пищевода, вхождение в его стенки посторонних тел, сужение пищевода.
Положение больного – на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Доступ делают вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины к верхнему краю щитовидного хряща. Послойно вскрывают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию вместе с подкожной мышцей шеи. Вскрывают переднюю, а потом и заднюю стенки влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, мышцу оттягивают в сторону. Надсекают париетальный листок четвертой фасции, перевязывают нижнюю щитовидную артерию и основной сосудисто-нервный пучок вместе с окружающими тканями оттягивают латерально. В трахейно-пищеводной бороздке находят и оттягивают в сторону левый поворотный нерв. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы вместе с трахеей отводят вправо. Оголяют пищевод. При ранении его стенок, в желудок через рот вводят зонд, а рану пищевода над зондом зашивают (двурядным швом: кетгут, шелк). Послойно зашивают рану шеи.
Довольно часто в врачебной практике встречают прирожденные кости и фистулы шеи, которые образовались вследствие неполной облитерации первичных протоков зобной и щитовидной желез, реже – в результате нарушения развития жаберных щелей, из остатков зачаточного эпителия. Прирожденные фистулы и кости могут локализоваться вдоль средней линии или на боковой поверхности шеи.
Срединные кости и фистулы возникают при неполной облитерации щитовидного протока, а боковые – при нарушении обратного развития зобно-глоткового протока. Средние фистулы соединяются со слепым отверстием корня языка, внешнее отверстие помещается немного ниже подъязычной кости, иногда впереди нее.
Боковые фистулы встречаются реже: они соединяются с боковой поверхностью глотки. Иногда фистула не имеет внешнего отверстия, но чаще всего оно расположено возле переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. С фистул выделяется небольшое количество слизистого секрета. При нагноениях выделения приобретают слизисто-гнойный характер. Срединные кости локализируются выше щитовидного хряща, боковые – между гортанью и краями грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, круглой или яйцевидной формы.
Лечение оперативное. При удалении срединных кист проводят косой разрез, при фистуле – окружающее (облямовуючий) внешнее отверстие. После разреза кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с подкожной мышцей шеи препарируют кисту или фистулу до подъязычной кости. Возле корня языка фистулу перевязывают и отсекают. Мышцы и фасции сшивают кетгутовыми швами, края кожи – шелковыми.
В случае боковых кист делают два разреза. Первый – вертикальный вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Разрезают поверхностные ткани и в краниальном направлении препарируют фистульный ход до подъязычной кости. Второй разрез проводят под углом нижней челюсти. Через него оттягивают отпрепарированный фистульный ход и продолжают его выделение до боковой стенки глотки. Тут надо быть очень внимательным, поскольку (нориця) проходит недалеко от общей сонной артерии и ее ветвей над подъязыковым нервом. Возле глотки ход перевязывают, пересекают и удаляют. Рану шеи зашивают послойно.
