Занятие №9. Ампутация и єкзартикуляция конечностей. Принципы пункций, артротомий, резекций суставов, артропластики и артродезу. Операции на костях. Принципы екстра- и инрамедулярного остеосинтеза.
В этой лекции мы рассмотрим один из важных вопросов хирургии, в котором нередко определяется зрелость врача и его подготовка отвечать за судьбы больного. Речь идет об ампутации конечности.
Многие из вас сделали эту операцию на трупах, другие видели ее в хирургической клинике, хотя в мирные дни эта операция не так часта. Прежде всего бросается в глаза грубость и кажущаяся техническая простота этой операции, а главное бессилие врача сохранить поврежденную конечность человека.
Терминологические ампутация означает усечение конечности на протяжении кости с целью удаления ее не жизнеспособной части. Аналогичной операцией по своим задачам является экзартикуляция, при которой удаление нежизнеспособной конечности производится по линии сустава. Итак, ампутация или экзартикуляция преследует цель удаления части или всей поврежденной конечности ради спасения жизни больного. Видный французский хирург Клавелен, имевший большой опыт работы во время первой мировой войны, сказал крылатую фразу: «Лучше раненый потеряет одну конечность, чем умрет с пятью», имея ввиду и голову пострадавшего.
Самым трудным вопросом в операции ампутации является определение показаний для выполнения этой калечащей операции.
Показаниями к ампутации принято считать: а) отрыв конечности; б) открытое повреждение конечности с раздроблением костей, разрушением магистральных кровеносных сосудов и мышц;
в) наличие тяжелой инфекции конечностей, угрожающей жизни больного; г) гангрены различного происхождения; д) злокачественные опухоли; е) непоправимые деформации конечности (травматические, врожденные).
По времени исполнения ампутации различают: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).
Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургичной обработки раны для удаления явно нежизнеспособной части конечности.
Вторичные ампутации делают при осложнении раннего процесса, угрожающем жизни больного (аназробная инфекция, гангрена после обморожений).
Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остемиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.
Реампутация – повторная ампутация – выполняется при наличии порочной культи, не пригодной для протезирования.
Техника ампутации довольно проста: хирурги доантисептического периода делали эту операцию в 2 –3 мин, стремясь скорее ее закончить, поскольку в те времена оперировалибез всякого обезболевания. Но наиболее сложным вопросом был тогда: остается и теперь – это удалять или не удалять конечность? Поэтому не обольщайтесь технической простотой этой операции и помните, что удаление конечности приносит огромную моральную травму больному и безвозвратную инвалидность. Поэтому, чем старше и опетнее врач, тем труднее ему решиться произвести ампутацию конечности. Когда вы осматриваете раненногоили попавшего под поезд с размозженной конечностью, здесь просто решается вопрос о необходимости ампутации. Но если у пострадавшего диагностированый оскольчастый перелом с повреждением мягких тканей, нарушения кровообращения и развивающихся инфекцией раны? В таких случаях решать трудно.
Мне хочется сказать о случае из своей практикеи. Во время Великой Отечественной войны мне пришлось осматривать тяжелораненого и фамилию помню до сих пор: Матвиенко, украинец, крупный мужчина лет 40. Его привезли в медсанбат почти без признаков жизни с переломами обеих бедер, осложненными тяжелой кровопотерей и шоком.После соответсвенной подготовки и временной иммобилизации переломов раненый был эвакуированный в госпиталь. При осмотре установлендвусторонний открытый перелом обоих бедер на уровне средней трети с признаками развивающегося сепсиса. Какую оперативную помощь следовало оказать такому раненому? По всем законам ему была показана немедленная ампутация. Мы предложили ему ампутировать обе ноги в области верхней части бедра. Матвиенко нам сказал: «Всеравно мне умирать, так лучше я умру с ногами». Отказавшись от мысли ампутировать конечности, мы всячески боролись с развившейся инфекцией, сделали множественные разрезы мягких тканей, наложили окончатые гипсовые повязки, применяли антибиотики и
т. п. В результате через пять месяцев Матвиенко на собственных ногах, правда, с помощью костылей ушел из госпиталя.
Можно подумать, как же так? Осматривалибольного опытные хирурги и предложиди ему произвести ампутацию нижних конечностей. Операция не состоялась лишь потому, что больной не согласился на ампутацию. И оказался прав. Правда, надо учесть что это был здоровый, крепкий человек: он, несмотря на большое кровотечение и осложнение ран гнойной инфекцией, сумел перебороть болезнь.
Такме исходы, как у Матвиенко, бывают чрезвычайно редко, их трудно обїективно оценить, но известно, что такие раненные погибали при таких состояниях, если не ампутировали конечностей. Поєтому нельзя обвинять тех хирургов, которые сделали бы ампутацию при таких осложнениых огнестрельных переломах.
Этот случай иллюстрирует, насколько трудна выработка показаний к ампутации.Недаром великий русский хирург Н.И. Пирогов, который сделал в Крымскую кампанию (1854-1855 гг.) несколько тысяч ампутаций, будучи уже заметным хирургом, должен был в своих «Началах военно-полевой хирургии», вышедшех в 1865 году, написать, что «… никакая другая операция не требует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к операции ампутации».
Эта истина остается незыблемойи до настоящего времени, несмотря на появление огромного арсенала диагностических и терапевтических средств для борьбы с гнойными осложнениями ран конечностей, угрожающими жизни.
Врач в таких случаях должен определить – жизнеспособна ли конечность или нет, установить границы между живымии мертвыми тканями в самой поврежденной конечностии, наконец. Найти убедительные аргументы тому, что без ампутации раненный может остаться живым.
Стремление врачей к щадящим вмешательствам, к тому, чтобы избежать калечащих операций, еще больше затруднило выработку показаний к ампутации.
Недаром на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1965 году было принято решение: показания к ампутацииконечности необходимо определять с участиемне мение трех специалистов.
Если взглянуть в историческом аспекте на операцию ампутации конечности, то увидим, что это весьма древняя операция. ЕЕ производили еще до нашей эры греческие и рымские хирурги, по-настоящему, в нашем понимании, черты хирургической операции ампутация стала приобретать с XVIII века. В 1820 году Жан Луи Пти предложил производить ампутацию конечности с таким расчетом, чтобы этой операцией не только снять угрозу смерти больного, но и предусмотреть функциональные способности ампутированной конечности.
Конечно, требования Жана Пти были почти прогрессивным явлением для того времени, однако результаты операций оставались не удовлетворительными.
Плохие исходы ампутации были связаны не только с недостатками техники операции, но и отсутствующим методом борьбы с шоком и развивающейся раневой инфекцией, которыми сопровождается большинство ранений конечностей, где возникают показания к ампутации.
Известно, что Ларрей во время Бородинского сражения в 1812 году производил до 200 ампутаций в сутки, после которых 85% перенесших операциюпогибали в разные сроки от шока, кровотечения или же от газовой гангрены. Значительно позднее, по даным Бодена, главного хирурга английского оккупационного корпуса в Севастополе (1855), погибали 45% раненых, подвергшихся ампутации, а во французской армии эти потери достигали даже 72,8%. Как видите, процесс соершенствования этой операции шел медленно. Значительно позднее, в период Первой мировой войны(1914 – 1918гг.) летальность после «больших» ампутаций и экзартикуляций оставалась еще высокой и достигала 25 – 30% от общего числа ампутированых. Так, например, в английской армии во время Первой мировой войны было произведено 150 тысяч ампутаций, из которых 55 тысяч закончились летальным исходом
(Н.Н. Бурденко).
Значительно лучших результатов добилась санитарная служба армий прилечении раненых во Вторую мировую войну (1941 – 1945), вследствие чего летальность при ампутациях снизилась до 8 – 10%. Во время Великой Отечественной войны летальность при ампутациях у раненых Советской Армии была значительно ниже, чем в других армиях, и составляла в среднем 4,6% (Ф.А. Копылов). Такой прогресс можно объяснить расширением показанийк ампутации при первичной хирургической обработки ран, улутшением методом борьбы с кровотечениями и травматическим шоком.
Разрешите перейти к рассмотрению основных типов операции ампутации и ее эволюции на общем фоне развития хирургии.
Различают три типа ампутаций по характеру рассечения мягких тканейи кости на одном уровне, двухмоментная циркулярная ампутация с пересечением кожи и мышц на различных уровнях и, наконец, ампутация с образованием кожно-мышечных или кожно-фасциальных лоскутов, необходимых для прикрития костного опила.
В доасептический период производились главным образом ампутации гильотинного типа, но в этих случаях в результате сокращения мышц кость обнажается, образуется порочная кульття, которая в наше время требует повторного вмешательства – реампутации. Поэтому в дальнейшем были разработаны такие способы ампутации, при которых ампутацию можно было бы выполнить быстро, но все-таки в какой-то мере создать избыток мягких тканей, чтобы покрыть костный опил.
Такой операцией явиласьтрехмоментальная(по числу сечений мягких тканей) конусокруговая ампутация по Пирогову.
Трехмоментная конусо-круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым в XIX в. Целью ее является создание массива мягких тканей, достаточного для надежного укрытия культи. Первый момент — циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий. Второй момент ампутации — циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи и всех мышц до кости. На этом выполнение второго этапа не заканчивается. Ассистент хирурга обязан максимально сдвинуть кожу и поверхностные мышцы в проксимальном направлении. В результате образовавшийся после рассечения мышц конус с вершиной, обращенной дистально, еще более заостряется. Важно, что при сдвигании поверхностных тканей проксимально они сжимаются, напоминая напряженную пружину. Третий момент — повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи. При этом отсекаются главным образом мышцы глубокого слоя, прилегающие к кости и образующие выступающую вершину мышечного конуса.
Если после перепила кости на уровне рассеченных мышц помощник хирурга перестанет сдвигать поверхностные мягкие ткани проксимально, то они будут стремиться занять исходное положение («напряженная пружина разожмется»), и мягкими тканями образуется полый конус с вершиной, обращенной проксимально. Изменение направления вершины конуса при выполнении трех последовательных круговых сечений является основой для названия данной ампутации «трехмоментная конусо-круговая» (рис. 9). К преимуществам этой ампутации относится возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования. При этом не утрачиваются и основные достоинства круговых ампутаций — простота и быстрота выполнения. Однако эта ампутация имеет и недостатки: — формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; Техническая простота и быстрота выполнения круговых ампутаций позволяют считать, что их применение наиболее целесообразно в военно-полевых условиях и в «хирургии катастроф.
Техника лоскутных ампутаций При ампутациях этого типа из тканей выкраиваются языкообразные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность культи конечности. Лоскутные ампутации подразделяются на однолоскутные и двух-лоскутные. Двухлоскутные ампутации в свою очередь делятся на ампутации с равной или неравной длиной лоскутов (равно – и неравнолоскутные ампутации). При любом виде лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампутации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружности: Измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. В частности, как следует из формулы (1), длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности.
При двухлоскутнои ампутации с равной длиной каждого из них — одной шестой части. При выполнении двухлоскутнои ампутации с лоскутами разной длины их соотношения могут быть различными, но суммарная длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне ампутации. Кроме того, перед выкраиванием лоскутов в исходную (расчетную) длину нужно ввести поправку на сократимость кожи. Приблизительные величины сократимости кожи представлены в табл. 1. Используя табличные данные, к расчетной длине лоскута следует прибавить соответствующее число сантиметров на сократимость, иначе лоскуты окажутся короткими и не закроют раневую поверхность культи. Наряду с определением необходимой длины лоскутов важным моментом является выбор поверхности, из которой они выкраиваются. Принципиально лоскуты можно выкроить из любой поверхности конечности. Однако при прочих равных условиях, если это не ведет к укорочению культи, нужно учитывать следующие обстоятельства:
Смысл ее сводится к тому, что сначала рассекают кожу, затем пересекают частично мышцы оттягивают к верху и оставшийся слой мышц пересекают еще раз. После перепиливания кости образуется избыток мягких тканей, которыми можно прикрить костный опил. Обычно такая операция производится без наложения швов при инфекцирова-нных ранах.
Производили ли операцию по Пирогову во время Великой Отечественной войны? Да, производили. Но чаще делали еще проще: на одном уровне делали разрез кожи и по линии сократившейся кожи пересекали мышцы. Таким образом, двухмоментная круговая ампутация. Кость перепиливали, оттягивая кверху мышцы.
Гильотинная ампутация с рассечением мягких тканей и кости в одной плоскости применяется редко, только при газовой гангрене. Недаром В.В. Гореневская (1953) высказалась, что хирург, выполняющий гильотинную ампутацию, уподобляется палачу; в конце концов хирург должен найти время для выкраивания кожно-мышечных лоскутов при ампутациях.
В каком направлении шло развитие операции ампутации?
Эволюция этой операции происходила главным образом по линии усовершенствования способов создания функционально пригодной культи конечности, приспособленной для использовани протезов.
В настоящее время существуют три возможности формирования культи: прикритие костного опила кожно-мышечными лоскутами или же (при недостатке мышечной ткани) кожно-фасцинальными лоскутами, а в некоторых случаях для повышения опороспособности культи применяют и костную пластику.
Основным типом формирования культи является использование одного или двух лоскутов, состоящих из кожи, фасции и мышц, при помощи которых закрывают костный опил, создавая этим хорошую опору для протеза или другого приспособления.
Для улутшения формирования опорной культи на нижних конечностей костный опил после ампутации прикрывается либо свободной костной пластинкой, либо костной пластинкой на ножке.
Впервые такую операцию предложил Н.И. Пирогов (1853) при ампутации нижней части голени. Для этой цели, зделал поперечный разрез мягких тканей через подошву от лодышки до лодышки и второй – спереди, проникающий в голенностопный сустав, перепиливают пяточную костьв плоскости подошвенного разреза. Удалив весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости, распилил ее сохраненной части прикладывают к распилу большеберцевой кости после спиливания нижних эпитафизов голени. В результате такой операции формируется хорошая культя с опорой на пяточный бугор. Однако показания к этой операции весьма ограничены. Подобная костнопластическая операция показана в случае размозжение стопы, разрушения голенного сустава, при котором ахиллово сухожилие и пяточная кость оказывается не поврежденными.
В дальнейшем принцип костнопластической операции Пирогова был использован Гритти и Ю. К. Шимановским при надмыщелковых ампутациях бедра. В этих случаях производятся ампутация нижней конечности на уровне метафиза бедра, после чего костный опил прикрывается надколенником после удаления его суставной поверхности. Приростающий надколенник создает хорошую естественную опору для протеза. Усовершенствование протезирования ампутированых конечностей снизило значение костнопластических операций. Поэтому многочисленные разновидности операций с использованием свободного костного лоскута утратили свое значение, кроме операций Пирогова и Гритти-Шимановского. Следует подчеркнуть, что в детском возврасте костнопластические операции на голени и бедре имеют преимущества, если при этих операциях сохраняется ростковый хрящ и поэтому не будет сильного отставания в росте конечности.
Как показала хирургическая практика, не всегда можно сформировать хорошую опорную культю, используя кожно-мышечных лоскуты либо костные лоскуты на ножке. Так, при ампутации в средней трети голени создаются не благоприятные условия для использования кожно-мышечных лоскутов. При функциональной нагрузке такой культи массивный лоскут из икроножной мышцы под влиянием травмы опилами костей перерождается в болезненный рубец.
Чтобы избежать таких осложнений, Календром и В.Д. Чаклиным были рекомендованы фасциопластические ампутации. Смысл этих операций заключается в том, что для прикрытия костного опила используется лоскут из апоневроза и кожи, который создает благоприятныйе условия для заживления раны и формирования культи с хорошо подвижной кожей над костными опилами, тем более, что современные протезы при ампутациях нижней конечности почти не требуют прямой опоры и кожа не требует защиты от давления костей и предохранений от пролежней. Как известно, опорная поверхность в таких случаях распределяется по всему периметру мягких тканей в области культи и переносится выше уровня ампутаций на имеющиеся выступы в области коленного или тазобедренного суставов.
При фасциопластической ампутации голени по В.Д. Чаклину выкрывают соответствующей длины передний кожно-фасциальный лоскут с таким расчетом, чтобы кожный рубец в последствии располагается ближек заднему краю культи.
Отделив лоскут от надкостницы и частично от мышц, поднимают его кверху. Затем перепиливают большоберцевую кость на уровне основания этого лоскута. Малоберцевую кость пересекают несколько выше, чтобы исключить давление на культю острого выступа этой кости. После этого в плоскости распила кости рассекают всю заднюю группу мышц до фасции, избегая ее повреждения. Из задней фасции выкраевают более короткий лоскут. После обработки сосудов и нервов снимают жгут, производят окончательный гомостаз в ране. Передний и задний фасциальные лоскуты производят в соприкосновение и сшивают так, чтобы они плотно охватили кость. Затем сшивают края кожи переднего и заднего лоскутов.
После того, как мы изложили главные принципы фастиопластической ампутации, возвратимся к основному вопросу технике этой операции.
Одним из важных вопросов является определение способа ампутации, возможности использовать при этом рационально имеющиеся мягкие ткани при сохранении каждого сантиметра конечности.
В этом отношении существует общее правило расчета размеров кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов; оно сводится к тому, что один или два кожно-мышечных лоскута длжны в суме по своей длине равняьтся диаметру конечности с добавлением на сократимость кожи 3 –
Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко, поэтому для рассечения применяют большие (ампутационные) ножи. Чтобы мышцы сохранили свою функцию, т. е. обеспечивали движение культи, в настоящее время их сшивают на уровне-опила кости, к которому они прирастают. Установлено, что отказ от сшивания мышц-антагонистов над костной культей ведет к их смещению кверху, плохому кровоснабжению, атрофии и потере способности сокращаться, на бедре теряется функция приводящих мышц и культя отводится в сторону. Это приводит к тому, что нагрузка идет не по оси кос™ и шейка бедра рарефицируется. Устранение этих дефектов достигается сшиванием антагонистов: приводящих мышц с отводящими и сгибателей с разгибателями. Обработка кости надкостницы. При ампутации необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно к оси конечности. Простое отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем, особенно при высоких уровнях ампутации, привести к образованию на костной культе остеофитов — острых костных шипов, получающихся в результате травматического (а иногда и инфекционного) воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки: апериостальный, субпериостальный и др. « Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобождают от надкостницы на протяжении
Для нижней конечности, где опорность культи имеет большое значение, вы должны выкраивать лоскуты с таким расчетом, чтобы после сшивания их рубец не находился на рабочей поверхности. А рабочей поверхности для культи нижней конечности является передняя и нижняя поверхность. Поэтому при ампутациях нижней поверхности рубец должен находится преимущественно на задней поверхности и во всяком случае не над опилами костей.
Таким требованиям отвечает однолоскутый способ, при котором выкраивается один передний лоскут соответствующей длины, равный одной трети окружности конечност, с добавлением 3 –
При ампутациях по поводу эндантериита обращают особое внимание на ревизию кровеносных сосудов культи, чтобы не пропустить возможного тромбоза магистрального сосуда. Расчет на удаление тромба позволяет осуществить ампутацию конечности более дистально и улутшить условия заживления культи.
Для ампутации верхней конечности требования иные. Рабочей поверхностью в этих случаях является передняя и задняя стороны культи. Поэтому самым удобным положение послеоперационного рубца является середина ампутационной поверхности, так как верхняя конечность опорной функции не имеет. Такую культю можно закрыть двумя равной величины кожно-мышечными лоскутами либо кожей, выкроенной по типу круговой манжетки, которую применяют преимущественно при ампутациях предплечья.
Кстати необходимо подчеркнуть тот факт, что и досих пор не имеется устойчивого положения в хирургической практике в отношении сшивания мышц-антагонистов при ампутациях. Между тем наблюдения над ампутированными показывают, что культи конечностей без сшиванием мышц над опилом имеют большое количество пороков.Ретракция и атрофия пересеченных мышц и отсутствие новых точек прикрепления приводят к потере сократительной способности и снижению мышечной силы.
Рассмотрим теперь один из вазных вопросов, характеризующих зрелость хирургии при выполнении ампутации конечности – выбор уровня ампутации. Длительное время ведущим критерием для выбора уровня усечения конечности при первычных ампутациях являлось требование приспособление культи к протезу (Цур-Верт – Юсевич), не считаясь со степенью укорочения конечности. Усечение конечности на определеных уровнях считалось не пригодным для протезирования из-за невозможности, например, поместить длинную культю в стандартной гильзе протеза или из-за отсутствия возможности выкроить хорошие кожно-мышечные лоскуты в области эпиметафизов.
Само собой разумеется, что при травмах уровень первичной ампутации должен определять не схемам, а характером повреждения тканей и опасностью раневой инфекции. Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей, т. е. на уровне, который гарантировал спасение жизни больного и обеспечивал бы благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи.
В общем, при выборе уровня первичной ампутации следует руководствуваться сберегательным принципом и «ампутировать так низко, как только возможно» (Н.И. Пирогов).
Все же мы должны предусматривать по возможности наиболее выгодный для протезирования уровень ампутации, особенно при вторичных операциях.
Так, например, выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что, чем длиннее культя, тем более она функциональна. С точки зрения прогноза протезирования, наиболее оптимальные условия создаются при ампутациях по Гаранжо, Лисфранку и Шарпу. Однако рекомендировать эти способы ампутации можно лишь при сохранности подошвенного лоскута мягких тканей. Как показывает практика, различные пластические операции, направленные на замещение подошвенной кожи на культе стопы, не достигают цели.
При выборе рационального уровня ампутации культя голени следует помнить, что культи в нижней трети не имеют преимуществ перед культями на уровне средней трети.
Вместе с тем даже короткая ампутационная культя голени имеет ряд преимуществ перед культей после вычленения голени или ампутации на уровне бедра. Так же, как и короткая ампутационная культя бедра, даже в пределах 3 –
Принцип ампутации верхних конечностей, в том числе выбор рациональных уровней, существенно отличаются от требований по отношению к нижним конечностям. Это, естественно, вытекает из того многообразия функций и той роли, которую играет рука в процессе труда и жизни человека.
При выполнении ампутации на предплечье и плече, с целью создания оптимальных условий для протезированияпротезом с биоэлектрическим управлением, желатель производить раздельное подшивание к кости мышц-антогинистов или сшивание их между собой.
При ампутации на кисти и особенно на пальцах сберигательный принцип должен соблюдаться максимально. Как правило, вопросы протезирования в этих случаях отодвигаются на второй план. Даже наиболее современные протезы в большинстве случаев оказываются менее эффективными, чем оставленные деформированные пальцы и их культи. Потому спешить с ампутацией пальцев и кисти не допустимо. При повреждениях пальцев подлежат удалению только явно не жизнеспособные ткани. Для закрытия раневых поверхностей хирург должен использовать пластический материал соединеных областей (кожа возвышения большог пальца, кожа тыльной поверхности соседних пальцев и т. д.).
Особенно бережно нужно относиться к большому пальцу, I и II пястным костям, учитывая роль большого пальца в функции хватания и перспективыпроведения в дальнейшем пластических и реконструктивых операций (фалангизация I пястной кости и т. д.).
Вспоминается судьба командира роты разветчиков Л., которому взрывом мины оторвало левую руку и размозжило кисть правой руки
осталось только две пястных кости. Никто бы не осудил хирурга, если бы он сделал экзекулярную в луче-запястном суставе. Но, учитывая, что это двадцатитрехлетний человек, у которого не левой руки, а на правой остались две пястных кости, возник вопрос: что делать? Либо идти на образование «клешни» по Крукенбергу, либо попробовать осуществить фалангитизацию I и II пястных костей. В конце концов была проведена пересадка кожи на рану кисти, что помогло в дальнейшем сформировать два неуклюжих пальца. В результате такой пластической операции Л. вскоре научился держать папиросу этими пальцами и осуществлял самообслуживание. Это было в 1943 году, а через 6 лет я получил от него письмо, в котором он сообщал, что является теперь обладателем каллиграфического почерка. “А в школьные годы, – писал он, – у меня был самый плохой почерк”.
Важные вопросы в хирургической практике возникают в связи с ампутацииями в детском возврасте. При этих операциях следует иметь в виду растущий организм и возможные вследствие этого изменения со стороны культи. Прежде всего надо помнить, что рост костей обгоняет рост мягких тканей, поэтому нередко образуется патологическая коническая культя с последующим изъязвлением. Для предупреждения этих осложнений необходимо предусматривать при операции избыток мягких тканей. Следует также учитывать неравномерность роста парных костей, что может привести после ампутации к образованию костного выступа. Так, например, лучевая и малоберцевая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая, следовательно, распил этих костей необходимо делать выше.
Сшивание пересеченных мышц важно у детей и мало значимо у взрослых, хотя для использования биоэлектрического протеза сшивание мышц необходимо.
У детей надо беречь ростковых хрящ и по возможности ампутировать конечнсть ниже зоны роста ее сегмента. В этих случаях будет менее выражена диспропорция между здоровой и ампутированой конечностью.
Ампутация в детском возврасте не только лишает ребенка конечности. Она оказывает глубокое влияние на его дальнейшее развитие, сопровождается перестройкой всего опорно-двигательного аппарата, не говоря уже о глубокой психической травмы. Так, укорочение бедра на стороне ампутации голени на 1 –
Теперь разрешите остановиться на некоторых деталях выполнения операции ампутации: обработке костного распила, кровеностных сосудов и нервных стволов.
Наиболее распространенным способом обработки костного опила является до недавних пор апиреостальный метод по Бунге, при котором надкостницу и отодвигают ее к верху в виде манжетки. После распила кости надкостницу смещают к низу и прикрывают костный опил. Но субпериостальная обработка костного опила нередко приводит к образованию остеофитов, вызывающих постоянные боли в культе. Поэтому пришли к золотой середине; распил кости производят несколько ниже пересеченной надкостницы и не вычерпывают костного мозга. Лишь при ампутациях у детей рекомендуется субпериостальная обработка костной культи.
Кровеносные сосуды перевязывают в первую очередь несколько выше уровня ампутации. Рекомендуется накладывать две лигатуры, чтобы предохранить от повторных кровотечений. Обработка крупных сосудов и нервов культи производится после отсечения конечности. Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5—2 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку негонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Шелковые лигатуры в настоящее время не используют, так как они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры. Белее мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладываюг 1гутем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как Даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагноением. Нервные с т в о л ы, пересеченные при ампутации, как правило, образуют на концешевромьП-которые сами по себе безвредны, но при спаянии с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли) Чтобы избежать этого осложнения, применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5—8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25—1% раствором новокаина и на 5—6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направлении, перпендикулярном его оси.
При этом не рекомендуется резко вытягивать нерв, так как это вызывает внутриствольные кровоизлияния. Обезболивание. Ампутации, как правило, должны производиться под наркозом, но в некоторых случаях (например, у пожилых людей с глубоким нарушением сердечно-сосудистой деятельности) допустимо применение местной анестезии. Спинномозговую анестезию при ампутации в условиях гравмы применять нельзя.
Обработка культи нерва при ампутациях является весьма ответственным моментом4 от этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т. п. Недаром знаменитый советский хирург Н.Н. Бурденко (1942) называл ампутацию нейрохирургической операцией. В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально раствор новокаина (1 – 2 мл) и пересекают их на
4 –
Что такое фантомные боли? Это мучительное состояние, когда больнойпостоянночувствует сжимающиеили другого характераболи в области отсутствующей конечности. Такое состояние можно объяснить следовой реакцией коры головного мозга в результате острого раздражения нервной системы при травме, которая произошла во время ранения конечности, при грубой обработке раны или при ампутации.
Иногда к вам приходит больной, у которого была произведена ампутация верхней трети плеча и жалуется на острые боли в области кисти или пальцев. К сожалению, медецины не имеется способов, избавляющих больных от мучительных фантомных болей. Нередко производят реампутацию, удаляют остеофиты, иссекают неврому, иногда добавляют удаление симпатических ганглиев и на этом безуспешно заканчивают борьбу с фантомными болями. А через некоторое время тот же инвалид приходит и жалуется на такие же точно боли. Знаменитый французский хирург Рене Лериш вспоминает, что он наблюдал одного офицера французской армии (
В этиологии фантомных болей, надо полагать, значительную роль играет не только плохая обработка культи нерва при ампутации, но и инфецирование раны, и недостаточно хорошее обезболевание при операции. Ведь остается бесспорный факт, что фантомные боли, как и каузалгии, не наблюдаются после операций мирного времени.
Несколько слов о применении жгута при ампутации. С одной стороны, жгут необходимо для борьбы с кровопотерей при операции, а с другой – наложение жгута приводит к накоплению гистаминоподобных веществ, являющимися продуктами белкового распада, которые образуются в дистальной части конечности. Эти вещества после снятия жгута начинают быстро поступать в кровь больного, в результате чего могут углублятся явление шока. Вопрос о интоксикации организма после снятие жгута получил за последнее времятеоретическое подкрипление исследование В.В. Кованова и Т.Н. Оксман (1973). Согласно этим исследованиям, белковые включения протоплазмы клеток, существующих в нормальных условиях, преобразуются в опасные для жизни токсические вещества при длительном кислородном голодовании тканей. Указаными авторами был получен препарат «ишемического токсина» через 6 ч после наложения жгутана конечность. Эти даные свидетельствуют о большой опасной длительной перевязки конечностей перед ампутацией.
Но выхода почти нет! Для остановки кровотечения во время ампутации необходимо накладывать жгут, за исключением случаев развивающейся газовой гангрены, при которой показана ампутация. Такое же положение возникает и при ампутациях по поводу эндентереита. Чтобы избежать кровотечений при ампутации без жгута или сохранить время сдавление конечности жгутом при ампутацииях, необходимо в первую очередь перевязать магистральные сосуды, затем снять жгут и продолжать операцию.
Мне хочется подчеркнуть еще одно важное обстоятельство при опеределении показаний к ампутации. Многие думают, что если кость при открытых переломах раздроблена, то надо конечность ампутировать. Это грубая ошибка. Самое главное – состояние мягких тканей. Если мягки ткани размозжены с оскольчастым переломом, тут почти не может быть речи о спасении конечности и, наоборот, раздробление кости и удовлетворительное состояние мягких тканей не дает оснований к ампутации.
Костнопластическая ампутация голени по Пирогову
Проводят разрез мягких тканей до пяточной кости через подошву под прямым углом к ней в виде стремени от верхушки одной лодыжки к верхушке другой
Рис. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову.
а — схема операции; б — линии разрезов мягких тканей; в — голеностопный сустав широко раскрыт, перепиливание пяточной кости по стремяобразному разрезу мягких тканей; г — дистальный конец костей голени обнажен, показана линия опила.
Разрезом на тыльной поверхности стопы, выпуклым кпереди, соединяют концы первого разреза. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая его капсулу и боковые связки. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени и отпиливают их над лодыжками. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени и фиксируют швами за надкостницу. Шелком сшивают края кожных лоскутов. Вводят в углы раны выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Создается небольшое укорочение конечности и больной обходится без протеза.
Ампутация стопы по Гаранжо
Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, который показал анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы. Показанием к этой операции служат травмы всех пальцев стоны с размозжением или их некроз вследствие отморожения. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца. На тыльной стороне разрез проводят по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проходит несколько дистальпее уровня межпальцевых складок ). Для укрытия объемистой головки I плюсневой кости подошвепный кожный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцеиой складки. По медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня головок I и V плюсневых костей.
Получившиеся кожные подошвенный и тыльный лоскуты отделяют от пальцев до уровня плюс-не-фаланговых суставов. Кожные лоскуты оттягивают острыми крючками так, чтобы была обнажена вся линия нлюсне-фалапговых суставов. Затем сильно сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом, идущим слева направо, последовательно вскрывают с тыльной поверхности всю линию нлюсне-фалапговых суставов. Захватив крепким зажимом Кохсра мягкие ткани крайнего левого (по отношению к хирургу) пальца, оттягивают его сильно вперед и, введя сбоку в сустав изогнутые ножницы, отсекают все пальцы одним препаратом. С головок плюсневых костей хряш не срезают. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. Подошвенный кожный лоскут соединяют шелковыми узловыми швами с тыльным. Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу. На тыльной поверхности стопы через все мягкие ткани до кости проводя! выпуклый кпереди разрез. который начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости. Кожно-сухожиль-но-мышечный лоскут отделяют кзади. При экзартикуляции по Лисфранку стону сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально; позади бугристости V плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в нлюсне-предплюспевый сустав Лисфранка и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых костей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости; сначала вводят нож спереди назад с латеральной ее стороны, затем ведут нож в поперечном направлении и, наконец, спереди назад с медиальной стороны — здесь рассекают наиболее мощную связку, соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой, — lig. cuneometatarseum interosseium secundum (s. medialc), или так называемый ключ сустава Лисфранка; сильным подошвенным сгибанием раскрывают весь сустав.
При злокачественных опухолях костей конечность подлежит усечению, однако при доброкачественных опухолях можно попытаться резицировать опухоль и конечность сохранить. В 1969 году Н,И, Махов демонстрировал больную, которой он удалил весь плечевой пояс по поводу хондросаркомы плечевого сустава. После удаление части лопатки с плечевым суставом рука осталась висящей на мышечном лоскуте. Что было делать с такой рукой, которая болталась, как плеть? Выход из положения был найден в том, что хирург остатки плечевой кости фиксировал между двумя ребрами, образовал нечто вроде искусственной суставной впадины. Эта операция была произведена женщине, когда ей было 62 года, а демонстрировали больную в 76 лет. Можно с удовлетворением отметить, что больная поднимает груз, вяжет и т. п.
Достижение в современной восстановительной хирургии позволяют в ряде случаев сохранить конечность, где есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностю отчлененных конечностей. Экспериментально В.П. Демихов, А.Г. Лапчинский др. (1950) доказали возможность реплантации конечностей у собак с хорошими исходами.
В
К 1974 году появились сведенья о 46 случаях реплантации конечностей с приживлением у 25 человек (П.И. Андросов, В.С. Антипенко, Ю.Н. Новиков, и др.). К сожалению, в этих случаях происходит замедленное и не полное восстановление иннервации, в результате чего конечность оставалась неполноценной.
Особенно велико значение восстановительных операций с целью сохраненияконечностей при обширных разрушениях тканей, сохранивших не большие сосудисто-нервные связи с организмом. В 1973 году А.Н. Беркутов и В.С. Антипенко сообщили о 63 подобных больных, оперированых в клинике Военномедицинской академии. П.И. Андросов в 1960 году успешно осуществил такую операцию при размозжении нижней трети предплечья с оставшимся незначительным мостиком мягких тканей. Через 5 лет наступило полное восстановление функции кисти и пальцев.
Ампутации и экзартикуляции на верхней конечности
Ампутация фаланг
Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке.
На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута — ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2—3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.
Вычленение (экзартикуляция) фаланг
Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис.). Линия сустава находится для концевой фаланги на
Рис. 1 — экзартикуляция ногтевой фаланги; А — схема показывает проекции линии суставов; Б — тыльный разрез мягких тканей для экзартикуляции ногтевой фаланги (пунктир показывает разрез на ладонной, поверхности пальца): В — выкраивание ладонного лоскута; Г — положение лоскута после экзартикуляции. II — этапы ампутации пальца; А — направление разрезов мягких тканей; Б — образование короткого тыльного и длинного ладонного лоскутов; В — образование культи после сшивания лоскутов.
Рис. Экзартикуляция пальцев кисти.
А — линии разрезов при экзартикуляции: I пальца по Мальгеню, II и V пальцев по Фарабефу, III пальца по Люппи, IV пальца по Фарабефу; Б — момент рассечения связок сустава при экзартикуляции IV пальца кисти.
Вычленение III и IV пальцев по Люппи. Проводят круговой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности основной фаланги производят дополнительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образовавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая суставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Перевязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.
Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой поверхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя
Вычленение большого пальца по Мальгеню. Разрез на ладонной стороне пальца проводят на
Основным правилом при усечении пальцев на верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи. Удалять надо только совершенно нежизнеспособные ткани. Если, например, имеет место лишь скальпирование кожных покровов, прибегают к первичной пластике – укрытию таких пальцев свободным кожным лоскутом или лоскутом на ножке. Если раздроблена только дистальпая часть фаланги пальца, го проксимальную с местом прикрепления сухожилий нужно сохранить. На пальцах в кажущихся нежизнеспособными тканях может восстановиться кровообращение, а оставшиеся деформированными гюльпы благодаря большой приспособляемости могут впоследствии оказаться полезными для функции. При усечениях на пальцах рубец не обязательно располагать на тыльной поверхности, укорачивая из-за этого культю, а можно использовать тыльный лоскут. Чтобы рубец не был болезненным, необходимо выделить и укоротить пальцевые нервы. После ампутации пальцы надо фиксировать в слегка согнутом положении. Кисть фиксируют шиной и функционально выгодном положении легкого сгибания. Экзартикуляция в межфаланговпм сочленении. Производят анестезию по Лукашевичу — Оберсту. Фалангу максимально сгибают в суставе и на гылыюй поверхности соответственно проекции межфапангового сустава проводят поперечный разрез. Проекцию суставной щели определяют следующим образом: при согнутой под прямым углом фаланге она находится па уровне линии, которая проходит по середине ширины боковой поверхности оставляемой фаланги; она определяется также на 2—5 мм (на разных суставах различно) ниже выступающей головки расположенной выше фаланги. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в полость сустава, и рассекают сбоку межфаланговые связки — сустав полностью раскрывается. Заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности. При этом сухожичие сгибателя следует сохранить. После отсечения фаланги накладывают лигатуру на пальцевые сосуды и, как это показано при ампутации ногтевой фаланги, швы на кожу. Снимать хряшевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным, так как обнаженная кость легче подвергается воздействию инфекции.
Гомотрансплантации конечностей пока не дали положительных результатов, хотя американские хирурги рекламировали несколько случаев этой операции. Само собой разумеется, успехи пересадки конечностей зависит от степени разработки проблемы гомотрансплантации органов в целом и в первую очередь подбора доноров, а также внедрения Эффективных методов иммунодеприссивной терапии. Чтоже касается осуществления реплантации конечностей, то в условии совецкой действительности, при хорошей организации неотложной хирургической помощи, эта операция должна найти применение.
Коротко о протезировании. Техника протезирования позволяет обеспечить инвалидов функциональными протезами, которые выполняют не только статическую функцию, но и некоторые дифференцированные движения.
Культя
Культя — часть конечности, оставшаяся после ампутации или образовавшаяся в результате ее врожденного недоразвития. Культей также называют остаток нерва или бронха после перерезки, червеобразного отростка после его удаления и т. д. Культи конечности различают по длине (стопы, голени, бедра, пальцев, кисти, предплечья, плеча) верхней, средней и нижней трети сегмента; по форме (конические, цилиндрические и булавовидные); по функции — полная подвижность в суставах, ограничение подвижности вследствие контрактуры (см.) и отсутствие подвижности в результате анкилоза. Коническая культя резко сужается, к концу в виде конуса вследствие резкой атрофии мышц и жировой клетчатки. Цилиндрическая культя по форме напоминает цилиндр с небольшим сужением к концу ее; булавовидная культя имеет утолщение на конце При оценке культи и возможности протезирования следует учитывать ее форму и функцию.
Культи стопы бывают в области плюсны и предплюсны. При культе плюсны походка не изменяется или нарушается незначительно. После ампутации в области предплюсны разрушается свод стопы и нагрузка падает на конец культи. Это вызывает боли при ходьбе и приводит к установке культи в положении конской стопы (рис. 2). Дефект стопы хорошо компенсируется ортопедической обувью. Наличие культей обеих стоп, особенно при болезненных рубцах, трофических расстройствах, язвах, сопровождается стойким ограничением трудоспособности и приводит к инвалидности (III группа).
Культи голени. Длина их в верхней трети —
Трофические нарушения культи бедра встречаются значительно реже, чем голени, и зависят главным образом от плохой подгонки гильзы протеза. Как правило, при культе одного бедра устанавливают III группу инвалидности, но при короткой культе (меньше
Передвижение в протезах затруднено, что требует установления инвалидности II группы, а после ампутации в верхней трети бедра — I группы.
Культи пальцев и кисти. Кисть обладает шестью видами захвата: щипцовым, плоскостным, шаровым, цилиндрическим, «скульптурным» и крючковым. Большинство функций при самообслуживании обеспечивается щипцовым захватом (удержание ручки, карандаша, ложки, вилки, ножа). После удаления I пальца становится невозможным щипцовый захват и затруднен скульптурный. Это нарушает функцию кисти при работе, выполнение которой связано с необходимостью полного захвата. При утрате первых пальцев на обеих кистях функция кисти нарушается еще больше, что приводит к стойкому ограничению трудоспособности; устанавливают III группу инвалидности.
Отсутствие всех пальцев на обеих кистях делает человека нетрудоспособным; устанавливают II группу инвалидности. При подобных дефектах целесообразна операция фалангизации.
Культи предплечья — в верхней трети от
Культи плеча — в верхней трети
Основы протезирования
Протезирование должно осуществляться в возможно ранние сроки.
Через 3-4 недели готовят временный лечебно-гипсовый протез, приемная полость которого (гильза), соответствует форме и длине культи. Применение временных лечебно-гипсовых протезов способствует более быстрому формированию культи. В специализированных ортопедо-травматологических клиниках внедрен метод экспресс-протезирования на операционном столе. Через 5 недель этот протез заменяется на первично-постоянный. Раннее протезирование способствует выработке психологической адаптации и уверенности в двигательной активности, в её восстановлении.В более поздние сроки протезирование производится функциональное протезирование, техника которого в наше время способна обеспечить больному не только статическую функцию, но и выполнение дифференцированных движений.
В настоящее время имеются протезы со сгибанием в локтевом, коленном и голенностопном суставах. Кроме того, промышленность выпускает протезы предплечья, которые обеспечивают сгибание пальцев и функцию схватывания.
В этом направлении сделано много. Создаются пневматические протезы с вакуум-пространством, которые создают хороший контакт приемной полости протеза с ампутационной культей. Инвалид, прежде чем пользоваться протезом, создает вакуум в этой камере, вследствии чего кожа присасывается к поверхности протеза, и только в нижней части культи будет воздушная прослойка, при которой инвалид как бы опирается на воздушную подушку.
Протезирование культей после экзартикуляции в крупных суставах представляет определенные трудности. Не всегда удается использовать современные, наиболее функциональные протезы в связи с невозможностью расположения центра вращения протеза на одном уровне с центром вращения сустава.
Наиболее современным является, конечно, биоэлектрический протез, который основан на использовании биоэлектрических потенциалов мышц и превращения их в механическую энергиючерез соответствующие редукты. Єтот протез у молодых людей, особенно бездвуруких представляет большую ценность. Свидетельством высокой оценки работы ученых и конструкторов по созданию протезов является присуждением Государственной премии профессору Б.П. Попову и др. за достигнутые успехи в этом направлении.
Очень важным вопросом в улутшении функции оставшейся конечности является вопрос об определении наиболее выгодного времени протезирования после ампутации. По наблюдениям Вейса (ПНР, 1962), А.А. Коржа (1967), только 30-40 % больных хорошо пользовались протезом, раз и на всегда подобраным после первичной ампутации. В большинстве случаев потребовалась реампутация, чтобы преспособить культю к протезированию. Поэтому возникла идея о временном протезировании непосредственно после ампутации на операционном столе. Для этого после операции накладывают глухую гипсовую повязку, к которой присоединяются узлы протеза. В результате появляется временный лечебно-тренировочный протез. После ампутации нижних конечностей он позволяет больным ходить с помощью костылей. Через две недели снимают гипсовую повязку, снимают швы. За это время культя уменьшается в объеме. Снова накладывают лечебно-тренировочный протез на 2 – 3 недели, которым больной пользовается активно. Наложение лечебно-тренировочного протеза играет важную роль в восстановлении функции: больным легче научиться ходить на протезах при немедленном протезировании, пока еще сохранен стериотип ходьбы, выработанный в течении всей жизни.
Таким образом, внедрение в практику лечебно-тренировочных протезов непосредственно после ампутации, особенно нижней конечности, имеет исключительно важное значение в системы реабелитации инвалидов.
История протезирования: 1. Срвременные протезы
2. Средневековые протезы
