Занятие

         Занятие 4.  Топографическая анатомия участков шеи. Обнажение и перевязка внешней и nобщей сонных артерий.

         В области шеи на небольшом nпространстве сконцентрировано значительное количество важных анатомических nобразований: кровеносные сосуды головного мозга, начало дыхательных путей и nпищеварительного тракта, блуждающие нервы и пограничные симпатические стволы. nКроме того, в области шеи расположена щитовидная железа – спереди;в боковых nтреугольниках проходят ветви плечевого сплетения и кровеносные сосуды верхних nконечностей.

         Все nэто вместо взятое создает определенные трудности и требует значительной nответственности хирурга при выполнении операций в области шеи.

         Не nвдаваясь в детали анатомической структуры области шеи, нам необходимо nознакомиться с общими закономерностями топографии органов ее,  которые следует принимать во внимание при nразработке оперативных доступов, выполнении операций, оценке путей nраспротранения гематом, а также гнойных процессов.

 

Рис. границы шеи

 

 

Область шеи Выделяют такие nобласти шеи, regiones cervicales: – Передний участок шеи, regio ncervicalis anterior [trigonum cervicale anterius];
n- Груднинно-ключично-сосковая область, regio sternocleidomastoidea;
n- Латеральная область шеи, regio cervicis lateralis [trigonum cervicale nposterius];
n- Задняя область шеи, regio cervicis posterior [reg. nuchalis].

 

 

 

         Схемой, nоблегающей понимание топографической анатомии органов шеи, следует признать nсхему взаиморасположения фасций, которые своими листками охватывают все органы nэтой области, создавая при этом некоторую изолировать различных систем (мышц, nкровеносных сосудов, пищевода и др.).

         Правильная nоринтировка хирурга в расположении фасциальных листков шеи является залогом nрациональных оперативных приемов для выполнения хирургического вмешательства с nминимальной травмой.

         Сложность nпроцесса эмбриогенеза области шеи наложила отпечаток на изолированость nфасциальных прослоек, связаных с мышцами шеи, кровеносными сосудами, трахеей и nпищеводом, а также явилась причиной появления многочисленных и разнообразных nанатомических классификаций фасций шеи.

         Запоследнее nвремя топографической анатомии укрепилась классификация В.Н. Шевкуненко, nкоторый предложил рассматривать каждый листок фасции, связанный по nпроисхождению с различными органами и тканями шеи, как отдельное образование, в nрезультате чего определяется 5 фасций: поверхностная, поверхностный листок nсобственной фасции, глубокий листок собственной фасции, внутриностная фасция и nпредпозвоночная.

         Если nвникнуть в сушность классификации В.Н. Шевкуненко, то она принципиально не nотличается от классификации Н.И. Пирогова, который различал поверхностную и nсобственную фасции, рассматривая последнюю в передней области шеи как единое nобразование, в то время как по классификации В.Н. Шевкуненко она здесь разделяется nна 3 листка.

         С nметодической точки зрения классификация Н.И. Пирогова, выделяя три фасции: nповерхностную, собственную и предпозвоночную, правильно отражает сушность nструктуры и топографии фасций шеи.

 

 

 

 Рис. Деление на nтреугольники

 

         Поверхностная фасция образует nобщий апоневроз шеи и влагалище m. platusmae; собственная фасция своими отростками охватывает мышцы, nсосуды, внутренности; предпозвоночная (fasciapraevertebralis) отделяет передний отдел шеи от заднего, прикрывая переднюю поверхность nтел шейных позвонков.

         Реально фасции шеи следует расматривать nкак соединительподканные фаброзные оболочки, охватывающие мышцы, кровеностные nсосуды, трахею и пищевод, образуя для них своеобразные футляры и влагалища. В nэмбиогенезе фасции развивались вместе с органами, и в дальнейшем между ними nпроисходят вторичные сращения или образутся межфасцинальные щели по полостяям nвзаимных смещений органов.

         Между фасциальными футлярами, nохватывающими органы шеи или сосудисто-нервные пучки, а также между комплексом nорганов в целоми предпозвоночной фасцией образует клетчаточные  пространства, богатые лимфатическими nобразованими.

         В nпрактической медицине представляют большой интерес межфасциальные клетчаточные nпространсттва, которые не редко служат ареной распространения гематом при nранениях кровеносных сосудов и развитии флегмон, в результате проникновения nинфекциипо лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы и рыхлую nжыловую клетчатку.

         Наиболее nвыраженные межфасциальные пространства шеи: saccushyomandibularis, влагалище nподчелюстной железы, ограниченное поверхностными листками собственной фасции; spatiuminteraponeuroticumsuprasternale между nапоневротическими листками, из которых один прикрепляется к передней nповерхности рукоятки грудины, а второй – задней.

 

Рис 3. Треугольники шеи полусхематически

         В nподчелюстном мешке нередко развиваються гнойные процессы (лимфадениты), однако nхорошо выраженная изолированость его листками фасцией не позволяет nраспространяться процессу в смежные области. Своевременный разрез флегмоны nподчелюстной железы довольно быстро заканчивается излечением.

         Аналогичные nанатомические условия наблюдаются при развитии гнойных очагов в spatiuminteraponeuroticumsuprasternale, хотя nизолированность флегмон этой области меньше, чем в подчелюстном мешке. При nналичии повышенного давления в тканях распространение инфильтрата отсюда может nпроизойти в межфасциальные щели (слепые мешки), расположенные под m. sternocleidomastoideus с возможным nпрорывомв боковые отделы шеи.

         При nвскритии гнойников или удалении инородных тел в этой области следует иметь в nвиду, что в надгрудинном межфасциальном мешке расположена arcusvenosusjuguli, соединяющая nповерхностные вены шеи левой и правой стороны. При вскритии флегмоннеожидаемые nразрезы вен шеи могут привести к воздушной эмболии. Само собой разумеется, что nошибочное рассечение задней стенки spatiumsuprasternale может повлечь nза собоюраспространение гноя в верхний отдел переднего средостения, со всеми nвытекающими опасными последствия (медиастенит и т. п.).

 

         Значительно nв меньшей степени выражена изолированость клетчаточных пространств между nлистками висцеральных фасций, поэтому опасность генирализации флегмон при nранениях пищевода и задней стенки трахеи велика. Поскольку висцеральные листки nфасций переходят на области шеи по ходу крупных сосудов, трахеи, пищевода в nобласть средостения, это создает предпосылку распространения именно сюда nгемотом и флегмон в случаях проникающих ранений шеи. Предупредить такое nразвитие процесса возможно только рациональным дренированием пораженного nклетчаточного пространства, основным на знании его топографии.

 

Рис. 4 Мышцы шеи вид спереди

 

         Особого nвнимания заслуживает рассмотрение топографии фасциального влагалища nсосудисто-нервного пучка шеи и висцеральных клетчаточных пространств, охватывающих nтрахею и пищевод.

         Влагалище основного nсосудисто-нервного пучка шеи (сонная артерия, внутренная яремная вена и nблуждающий нерв) спереди, на протяжении сонного треугольника, прикритого лишь nлистком фасции, натянутой между передними мышцамишеи и m. sternocleidomastoideus, а ниже него – задними листками фасциальных влагалищ nэтих мышц. От влагалищ кивательных мышц отходят отростки, соединяющейся с nпредпозвоночной фасцией, лежащий позади сосудисто-нервного пучка. Медиальнее nего расположен фасциальный листок, окутывающий трахею и пищевод. Таким образом, nформируется фасциальное влагалище – сосудистое ложе, которое от основания nчерепа продолжается вместе с сосудами в переднее средостение. В связи с этим nстановиться понятным, что развивающиеся здесь гематомы при ранениях сонной nартерии или флегмоны паравазальной клетчатки имеют тенденцию спускаться в nверхний  отдел переднего средостения.

         В nто же время ретровисцеральное клетчаточное пространство, расположенное позади nтрахеи и пищевода, продолжается в заднее средостение. Вследствие этого гнойные nпроцессы, развивающиеся при ранениях пищевода, или пищеводно-бронхиальные свищи nмогут повлечь за собой развитие медиастинитов в заднем средостении.

         Развивая nмысль о фасцинальных футлярах органов шеи, хочу подчеркнуть то, что промежутки nмежду фасциальными листками выполнены рыхлой соединительной тканью, nлимфатическими сосудами и лимфатическими узлами. При разрезах стенки nсосудистого влагалища мы не увидим сразу стенку кровеносного сосуда – она будет nпокрыта рыхлой клетчаткой.

Рис.5 Мышцы шеи вид с боку (с права)

         В случаях ранениях крупных nсосудов эта клетчатка отслаивается вместе с фасциями, в результате чего nобразуется замкнутая кровяная полость – гематома, а в дальнейшем, возможно, и nложная аневризма.

         Развитие воспалительных процессов nпротекает по-новому: клетчатка межфасциальных щелей является благоприятной nсредой для микроорганизмов и быстро подвергается некрозу. Если такой процесс nпродолжается длительное время, то это сопровождается некрозом и фасциальных nлистков, в результате чего происходит инфильтрация гнойным материалом  окружающих тканей за пределами первоначальной nмежфасциальной щели.

         Флегмоны и гематомы в области шеи резко nнарушают топографо-анатомическое взаимоотношение органов этой области и внешние nориентиры, которыми можно было руководствоваться для выбора места рационального nразреза.

Фасции шеи, fasciae colli – nограничивают мышцы и органы шеи. Они образуют соединительнотканную основу шеи и nразделяют ее на промежутки и отделы, срастаются с венами шеи, благодаря чему nпоследние не спадаются и способствуют венозному оттоку крови от органов головы nи шеи. В связи с тем, что фасции не дают спадаться венам, при их ранении может nвозникать осложнения (воздушная эмболия), что необходимо учитывать в nклинической практике.
nАнатомия фасций шеи сложна и мысль исследователей об их количестве nнесогласованная. По PNA есть единственная шейная фасция, fascia cervicalis, в nкоторой выделяют три пластинки (поверхностную, lamina superficialis; nпередтрахейную, lamina pretrachealis; передпозвоночную, lamina prevertebral) и nсонную влагалищную, vagina carotica.
nНаибольшее признание получила классификация фасций шеи, предложенная В. Н. nШевкуненко, согласно которой на шее выделяют пять фасциальных листков.
nУчитывая, что в учебниках по анатомии фасции шеи подаются авторами по-разному и nнередко возникают недоразумения, ниже приведена таблица классификации фасций nшеи как за В. М. Шевкуненко, так и по PNA.
n1. Поверхностная фасция шеи, fascia colli superficialis – nобщая поверхностная фасция тела; она тонкая, рыхлая и ограничивает m. platisma. nПоверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку.
n2. Собственная фасция шеи, fasia colli propriae – nприкрепляется: снизу – к передней поверхности ключицы и грудины, верхняя – к nнижней челюсти и processus mastoideus и переходит на лицо в fasciae parotideae net masseterica. Сзади прикрепляется к остистым отросткам шейных позвонков. Там, nгде собственная фасция шеи проходит над поперечными отростками позвонков она nприкрепляется к ним и отдает отросток в виде фронтальной пластинки, которая nразделяет все фасциальное пространство шеи на два отдела: передний и задний. nПоверхностный листок собственной фасции образует влагалища для nгруднинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и подчелюстной железы.
n3. Глубокий листок собственной фасции шеи, lamina profunda nfasciae colli propriae, или лопаточно-ключичный апоневроз, aponeurosis nomoclavicularis (за Рише), напоминает трапецию. Расположен: по бокам – между m. nomohyoideus, сверху – между подъязычной костью, а снизу – между ключицами и nвнутренней поверхностью грудины. Эта фасция образует фасциальные влагалища для nмышц, лежащих ниже подъязычной кости, и прикрывает спереди гортань, трахею и nщитовидную железу. По средней линии вторая и третья фасции срастаются и nобразуют белую линию шеи, linea alba colli.
n4. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis – окружает nвнутренние органы шеи (гортань, трахею, щитовидную железу, глотку, пищевод и nсосудисто-нервный пучок шеи). Она состоит из двух листков: висцерального, nкоторый окружает каждый из названных органов и пристеночного, который окружает nвсе органы вместе.
n5. Передпозвоночная фасция шеи, fascia preveitebralis – nпокрывает длинные мышцы головы и шеи, которые расположены на позвоночнике, а nтакже симпатичный ствол, образует влагалище для лестничной мышцы. Сверху она nберет начало от основания черепа позади глотки, спускается вниз через всю шею в nзаднее средостение и сливается с fascia endothoracica.

 

 

 

 

Рис. Мышцы и фасции nшеи

 

         Пирогов Н.И. разделял шею на nпереднюю и заднюю отделы, отталкиваясь от того, что все фасции шеи nнепосредственно, или посредством отрогов связаны с поперечными отростками nшейных позвонков.

Шейные фасции посредством соединительнотканных тяжей nпрочно связаны со стенками вен. Они не позволяют им спадаться при ранении. nПоэтому ранение даже мелких вен шеи чревато газовой эмболией.

Особенности топографии фасций в разных nтреугольниках шеи

Использование треугольников и фасций шеи в качестве интраопера-ционных nориентиров позволяет в той или иной зоне переднего отде­ла шеи четко nпредставлять объемные соотношения анатомических структур и элементов, а также nопределять слой, в котором в данный момент производятся хирургические действия. nПри этом необходимо знать особенности фасций в каждом конкретном треугольнике.

Медиальный треугольник шеи

1.    Сонный треугольник. В этом nтреугольнике представлены только четыре фасции шеи из пяти — 1, 2, 4, 5. nПоскольку нижне-медиальную сторону этого треугольника составляет nлопаточно-подъязычная мышца, являющаяся наружным краем лопаточно-ключичной nфасции, то 3-я фасция в рассматриваемом треугольнике отсутствует.

 

 

2. Лопаточно-трахеальный треугольник. В рассматриваемом тре­угольнике nвыражены все фасции шеи — 1,2,3,4,5.

Грудино-ключично-сосцевидная область

В нижнем отделе этой области, ограниченном сверху промежуточным nсухожилием лопаточно-подъязычной мышцы, представлены все фасции шеи — 1, 2, 3, n4 (латеральный край пристеночной пластинки) и 5.

В верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области выше промежуточного nсухожилия лопаточно-подъязычной мышцы — при­сутствуют только фасции 1, 2 и 5.

Латеральный nтреугольник шеи

I. nЛопаточно-ключичный треугольник. Фасций в лопаточно-ключичном треугольнике nчетыре 1, 2, 3, 5. Отсутствие 4-й фасции связано с расположением этого nтреугольника кнаружи от пристеночного листка 4-й фасции, покрывающего комплекс nорганов шеи.

2. nЛопаточно-трапециевидный треугольник. В этом треугольнике насчитывается три nфасции — 1, 2 и 5. Минимальное количество фасциальных слоев в рассматриваемом nтреугольнике определяется отсут­ствием в этой зоне фасций 3 и 4.

Клетчаточные пространства шеи.

Разрезы при флегмонах шеи

Между фасциальными футлярами, охватывающими органы и сосуди­сто-нервные nпучки шеи, а также комплексом органов в целом и предпозвоночной фасцией nобразуются клетчаточные пространства, богатые лимфатическими образованиями.

Межфасциальные клетчаточные пространства нередко служат путя­ми nраспространения гематом при ранениях кровеносных сосудов и раз­вития флегмон в nрезультате проникновения инфекции вместе с лимфой в региональные лимфатические nузлы и рыхлую жировую клетчатку.

 

Клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы:

1) замкнутые клетчаточные пространства;

2) незамкнутые клетчаточные пространства.

 

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся следующие.

1.    Надгрудинное nмежапоневротическое клетчаточное простран­ство между 2-й и 3-й фасциями шеи, nодин из листков которых соответственно прикрепляется к передней поверхности nяремной вырезки грудины и ключиц, другой — к их задней поверхности. Вверху обе nфасции сближаются и на 2-3 поперечника пальца выше рукоятки грудины срастаются. nВ латеральном направле­нии надгрудинное клетчаточное пространство образует nслепо заканчивающиеся выпячивания позади грудино-ключично-сосце­видной мышцы n(карманы Грубера) В этой клетчатке воспали­тельный процесс протекает бурно. nКлинически это проявляется так называемым «воспалительным воротником», то есть nналичи­ем демаркационной линии воспаления на уровне рукоятки гру­дины. Выше nэтой линии наблюдается покраснение и отек кожи, инфильтрация тканей, ниже — nнормальная окраска кожи, при­знаков воспаления не наблюдается.

 

2.    nФутляр поднижнечелюстной железы, образованный расщепле­нием n2-й фасции шеи. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней nчелюсти, другой — к lnea mylhyodea. В поднижнечелюстном фасциальном мешке nнередко развивают­ся гнойные процессы (лимфадениты). Они обычно не распрост­раняются nв смежные области из-за плотности стенок фасциаль-ного футляра. Однако наиболее nслабое место футляра находится в его заднем отделе. Вследствие этого пои nзадержке оперативно­го вмешательства прорыв гноя возможен в глубокое nпарафарингеальное клетчаточное пространство.

 

 

 

3. nФутляр грудино-ключично сосцевидной мышцы образован за счет расщепления 2-й nфасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие nособенности:

а) nобразовавшаяся припухлость в точности повторяет фор­му влагалища nгрудино-ключично-сосцевидной мышцы;

б) nразвитие флегмоны сопровождается ригидностью мышцы, проявляющейся кривошеей;

в) nвследствие сдавления питающих мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход nпроцесса в некротическую фазу;

г) nчаще всего проникновение инфекции в этот футляр проис­ходит из конечной клетки nсосцевидного отростка (при так называемой Бецельдовской форме гнойного nмастоидита).

К nнезамкнутым клетчаточным пространствам могут быть отне­сены следующие.

1. nПредвисцеральное пространство, расположенное между парие­тальным и висцеральным nлистками 4-й фасции кпереди от тра­хеи от уровня подъязычной кости до яремной nвырезки груди­ны. При переходе париетального листка 4-й фасции с задней nповерхности грудины на трахею образуется сравнительно не­прочная и часто nнеполная поперечная перегородка, отделяющая претрахеальное пространство от nпереднего средостения. В ус ловиях диффузного воспалительного процесса эта nперегородка разрушается гноем, который затем беспрепятственно распрост­раняется nна клетчатку переднего средостения.

2. nПозадивисцеральное пространство находится между висце­ральным листком 4-й nфасции, окружающей глотку и пищевод, и 5-й фасцией. Это пространство по ходу nпищевода продолжает­ся в заднее средостение. Клетчатка этого пространства nразделе на на слои многочисленными, но слаборазвитыми фасциальны­ми nпластинками. Эти перегородки могут па некоторое время задержать развитие nгнойного процесса, возникающего, например, при ранениях пищевода, nтрахеопищеводных свищах и т. д. При ретровисцеральных флегмонах, заглоточных nабсцессах имеется угроза развития заднего медиастнпита.

3. nФасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи. В срединном треугольнике nшеи паравазалыюе влагалище образова­но париетальным листком 4-й фасции н nсодержит общую сонную арте­рию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. nВверху этот фут­ляр доходит до основания черепа, а внизу ведет в переднее nсредостение. Развивающиеся в этом футляре гематомы при ранениях сонной артерии nили же флегмонах паравазальной клетчатки имеют тенденцию прони­кать в верхний nотдел переднего средостения. Кроме того, может воз­никнуть угроза расплавления nстенки артерии с последующим кровоте­чением.

В nбоковом треугольнике шеи во влагалище, образованном 5-й фас­цией, находятся nподключичная артерия и вена с плечевым сплетением. Они также окружены рыхлой nклетчаткой, в которой располагается несколько лимфоузлов. Гнойные затеки при nфлегмоне паравазальной клетчатки, следуя ходу подключичных сосудов и плечевого nсплетения, могут достигать подмышечной впадины.

Плотный nфасциальный футляр вокруг сосудистого пучка создает условия к формированию при nранении сосудов интерстициалыюй ге­матомы, а затем ложной (травматической) nаневризмы.

Основным nпринципом лечения абсцессов и флегмон шеи является своевременный разрез, nкоторый обеспечивает широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться nгной. Разрез должен выполнять­ся строго послойно, быть атравматичным и, по nвозможности, космети­ческим.

При nвыборе направления разреза необходимо учитывать располо­жение крупных сосудов, nход фасциальных листков, кожных складок. После рассечения поверхностных тканей nследует, по возможности, при­менять для вскрытия карманов тупоконечные nинструменты (желобо­ватый зонд, кровоостанавливающие зажимы и т

д.) nво избежание повреждения кровеносных сосудов. Следует помнить также о воз­можности nвоздушной эмболии при перфорации стенки крупных вен.

В nзависимости от локализации гнойного очага для его дренирова­ния используются nразличные виды разрезов.

 

1. nРазрезы при флегмонах подгрудинпого межанопевротичсско-го клетчаточного пространства. nВскрытие производится про­дольным разрезом по средней линии от яремной вырезки nгруди­ны снизу вверх. Если процесс затрагивает и надключичное nмежаноневротическое пространство, то проводится поперечный разрез над ключицей nс введением дренажа в слепой мешок Гру­бера позади грудино-ключично-сосцевидной nмышцы.

2. nРазрезы при флегмонах мешка поднижнечелюстной железы. При флегмоне nподнижнечелюстной области разрез ведется па­раллельно краю нижней челюсти на n3—4 см ниже него. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и 1-й фасции шеи nследует проникнуть вглубь футляра железы тупым способом. Причиной развития nтакой флегмоны может служить переход инфекции из кариозных зубов и пораженных nподнижнечелюстных лимфати­ческих узлов. При поднодбородочной флегмоне nпроводится сре­динный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы.

3. nРазрезы при флегмонах сосудистой щели.

а) в nпределах медиального треугольника разрез проводят вдоль переднего края nгрудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом разъединение тканей глубже мышцы nвыполняют с большой осторожностью и только тупым способом. Отодвигая мышцу nкнаружи, находят сосудис­то-нервный пучок, осторожно вскрывают его влагалище и nвводят дренажи;

б) в nпределах латерального треугольника разрез делают над ключицей, параллельно ей, nот заднего края грудино ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапецие­видной nмышцы. Вскрывают 5-ю фасцию, образующую сосудистое влагалище.

4. nРазрезы при флегмонах футляра грудино-ключично-сосце­видной мышцы. Флегмоны nвлагалища грудино-ключично-сосце­видной мышцы вскрывают разрезами по переднему nили заднему краю мышцы с последующим дренированием. При необходимос­ти nнакладывают контрапертуру.

5. nРазрезы при флегмонах предвисцерального клетчаточного пространства. Флегмоны nпредвисцерального пространства чаще развиваются как осложнение ранения гортани nили гнойного воспаления щитовидной железы. Вскрытие производится попе­речным nразрезом над яремной вырезкой грудины

При nэтом рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1-ю, 2-го, 3-ю фасции, пе­ресекают nдлинные мышцы гортани и париетальный листок 4-й фасции шеи. Дренируют nпредвисцеральное пространство. При необходимости производят и трахеосюмию.

6. nРазрезы при флегмонах ретровисцералыюго пространства. Флег­моны nретровисцерального пространства развиваются как ослож­нения при инородных телах nи ранениях пищевода или при зате­ках из гнойного очага в заглоточном nпространстве. Вскрытие производят разрезом по внутреннему краю nгрудино-ключично-сосцевидной мышцы слева от вырезки грудины до верхнего края nщитовидного хряща. Вторую фасцию рассекают кпереди от края мышцы, чтобы не nвскрывать ее фасциальное влагалище. 3-го фасцию и париетальный листок 4-й nфасции рассекают кнутри от сосудов, лопаточно-подъязычную мышцу пересекают, nщито­видную железу с трахеей оттягивают кнутри, сосудисто-нервный пучок — nкнаружи. Над предпозвоночной фасцией перевязывают нижнюю щитовидную артерию. nПосле этого по направлению к заднему средостению вводят дренажную трубку, с nбоков от кото­рой размещают турунды. Больного укладывают на кровать с поднятым nножным концом, чтобы отток гноя был направлен от средостения к раневой nапертуре. Заглоточный абсцесс вскрыва­ют через рот скальпелем в зоне наибольшей nфлюктуации. По­ложение больного — сидя. Лезвие скальпеля необходимо пред­варительно nобернуть липким пластырем, чтобы не поранить соседних тканей. После разреза nголову больного быстро на­клоняют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные nпути.

Особенности первичной хирургической nобработки ран шеи

Раны шеи имеют следующие особенности:

1) раневой канал вследствие большой смещаемости тканей неред­ко nстановится извилистым, отток раневого содержимого затруднен;

2) часто наблюдаются одновременные повреждения крупных сосудов и органов nшей;

3) раны шеи инфицируются не только извне, но и при поврежде­нии гортани, nтрахеи и пищевода за счет их содержимого;

4) возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия;

5) магистральные вены не спадаются, что обусловливает воз­можность nвоздушной эмболии. Хирургическая обработка ран мягких тканей шеи проводится по nобщим правилам первичной хирургической обработки с учетом nтопографо-анатомических особенностей области.

Широко раскрывается раневой канал, причем направление разреза выбирают в nзависимости от локализации раны с учетом направления крупных сосудисто-нервных nпучков и расположения фасций.

В медиальном отделе шеи можно использовать поперечные разрезы, FB nгрудино-ключично-сосцевидной области — продольные, соответствующие направлению nмышечных волокон и основного сосудисто-нервно­го пучка шеи.

В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные nразрезы по ходу ключицы, подключичных сосудов и плечевого вплетения.

Мягкие nткани иссекают экономно, так как в процессе рубцевания могут сформироваться nконтрактуры. Не следует рассекать неповреж­денную фасцию во избежание вскрытия nсоседних клетчаточных про­странств. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине nраны ввиду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимо­сти nпересечения вен их предварительно перевязывают для предуп­реждения воздушной nэмболии. Все вскрытые клетчаточные простран­ства обязательно дренируют.

Хирургическая nобработка ран гортани и трахеи заключается в эко­номном иссечении поврежденных nтканей и в обязательном наложении трахеостомы. Поврежденную глотку и пищевод nобнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и nнакладыва­ют двухрядные швы синтетическими нитями. После этого следует nдренировать не только околопищеводную и заглоточную клетчатку, но и заднее nсредостение.

 

 

 

 

 

 

Полость рта, cavitas oris; твердое и мягкое небо, palatum durum et palatum nmolle; вид снизу. (Горизонтальный распил головы и шеи на уровне I шейного nпозвонка.)

nЗаглоточное nпространство, spatium retropharyngeum, представляет собой щель, ограниченную nспереди щечно-глоточной фасцией, fascia buccopharyngealis, а сзади – nпредпозвоночной пластинкой шейной фасции, lamina prevertebralis fasciae ncervicalis. Вверху заглоточное пространство достигает основания черепа, а книзу nпереходит в позадивисце-ральное пространство, spatium retroviscerale, шеи. В nзаглоточном пространстве залегают заглоточные лимфатические узлы.
nБоковое окологлоточное пространство, spatium lateropharyngeum, парное. Боковая nстенка глотки и мышца, под-
nнимающая небную занавеску, составляют его медиальную стенку. Латеральную стенку nпространства образуют мышца, напрягающая небную занавеску, медиальная nкрыловидная мышца и фасция, натянутая между задневерхним краем медиальной nкрыловидной мышцы, основанием черепа и шиловидным отростком. Спереди обе эти nстенки сближаются и клетчаточное пространство замыкается переходом фасциальной nпластинки от щечно-глоточной фасции на медиальную крыловидную мышцу. Между nмышцей, поднимающей и мышцей, напрягающей небную занавеску, клетчатка бокового nокологлоточного пространства сообщается со скоплением клетчатки под слизистой nоболочкой миндаликовой ямки, небно-язычной и крыловидно-нижнечелюстной складок. nВверху боковое окологлоточное пространство достигает основания черепа, а снизу nограничено фасциальным футляром поднижнечелюстной железы.
nГраницей между заглоточным и боковым окологлоточным пространствами служит nплотная фасция, натянутая между шиловидным отростком, основанием черепа, шилоглоточной nмышцей и стенкой глотки. Эта фасция окутывает внутреннюю сонную артерию, nвнутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, продолжаясь на шею в виде сонного nвлагалища, vagina carotica Иннервация: plexus phyrangeus, образованный n. nglossopharyngeus, n. vagus и truncus sympathicus (rr. laryngopharyngei).
nКровоснабжение: a. pharyngea ascendens (a. facialis), rr. npharyngeales (a. thyroidea inferior), глоточные ветви na. palatina descendens (a. maxillaris), rr. tonsillares (a. facialis). Венозная кровь nоттекает в plexus pharyngeus, затем направляется в v. pharyngeus, откуда nпоступает в v. jugularis interna. Лимфатические сосуды подходят к nnodi lymphatici cervicales laterales profundi, retropharyngeales, nparatracheales (cervicales anteriores profundi).

Прежде чем nприступить к рассмотрению оперативным доступов к органам шеи, необходимо nостановиться на внешних ориентирах на поверхности шеи и проекции nсосудисто-нервного пучка. В области шеи принято определять шесть треугольников: nдва подчелюстных, два сонных и два боковых. Практическое значение их выделения nзаключается в том, что оно создает грубую ориентировку в топографии основных nанатомических образований. Так, nнапример, в подчелюсных треугольниках расположена подчелюстная слюнная железа, a. maxillarisexterna, а глубже кзади – наружная сонная артерия; в сонных nтреугольниках проецируется основной сосудисто-нервный пучок с местом деления nобщей сонной артерией на наружную и внутреннюю сонные, лежит край доли nщитовидной железы: в области боковых или наружных треугольников проходят мощные nподключичные сосуды и нервы плечевого сплетения. Наиболее постоянными nориентирами на шеи являются: край и угол нижней челюсти, щитовидный хрящ, nтрахея, ключица; кивательные мышцы разделяют переднюю область шеи на срединный nи боковые отделы. В срединном отделе расположены органы шеи и сосуды, nобеспечивающие кровоснабжение мозга, а в боковых – проходят сосуды и нервы, nидущие к нервным конечностям. Основной сосудисто-нервный пучок шеи в nзначительной части прикрыт кивательной мышцей, что дало основание выделить regiosternocleidomastoidea.

         Определение nвнешних анатомических ориентиров является одним из важных и простых приемов nвыявления проекций расположение органов шеи, основой топической диагностики и nвыполнения рациональных оперативных доступов. Так, например, для определения nдоступа к сосудисто-нервному пучку шеи основным ориентиром является передний nкрай m. sternocheidomastoidei. Если его не nпредставляется возможным определить перед операцией из-за отека тканей или же nбольшой гематомы, то уточняют проекцию сонной артерии линией, проведенной от nугла нижней челюсти до грудино-ключичного сочленения.

         Проводя nпослойные линии по этой линии, можно обнажить сосудисто-нервный пучок шеи. При nэтом медиально в ране располагается общая сонная артерия более поверхностно и nкнаружи проходит внутренняя яремная вена, а глубже между ними является nблуждающийся нерв.

         Для nопределения уровня бифуркации общей сонной артерии в практике пользуются nотносительно устойчивым анатомическим ориениром, каким являетсящитовидный хрящ. nДля этой цели проводят горизонтальную линию на уровне верхнего края щитовидного nхряща и отступают на 2 – 3 см nв сторону от него по этой линии, что в большинстве случаев соответствует nпроекции области бифуркации общей сонной артерии.

         Передний nкрай кивательной мышцы является также важным ориентиром, используемым в nдиагностике и в осуществлении оперативных доступов при опухолях синокаротиной nзоны и врожденых боковых свищах шеи.

 

 

Рис 7. Сосудисто-нервный пучок шеи вид с боку

 

         Как известно, в области nбифуркации сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, играющая nважную роль в регуляции функции сердечно-сосудистой системы. Рефлексорная зона nсостоит из сонного клубка (glomuscaroticum), выбухающего nначалбного участка внутренней сонной артерии (sinuscaroticus) nи подходящих к этим образованиям нервов. В области каротинного синуса имеются nветви от верхнего шейного симпатического узла, блуждающего и языкоглоточного nнервов. При опухолях гломуса (каротидных телец параганглионарной структуры) nпроисходит сдавление нервых окончаний каротинного синуса, проявляющееся nзамедлением сокращений серца (брадикардия) и снижения артериального давления. К nсчастью, эти опухоли (феохромопитомы, параганглиомы) встречаются редко и nотносятся, как правило, к доброкачественным новообразованиям.

         При оперативных доступах к опухолям nгломуса следует ориентироваться на топографию бифуркации общей сонной артерии, nгде начинается рост опухоли.

         Оперативные доступы для nудаленияопухолей гломуса осуществляются разрезом, проведенным между щитовидным nхрящем и переднем краем кивательной мышцы, т. е. аналогичного доступу к nбифуркации общей сонной артерии.

         Мне nбы хотелось в кратце остановиться на врожденных дефектах развития в области nшеи, особенно на свищах.

         Чаще nвсего наблюдаютсясрединные свищи и срединные кисты, которые формируются на nоснове необлитерированного tractusthureoglossus (Р.Венгловский), nидущего от рудиментарной средней доли щетовидной железы к основанию языка, nвернее – подъязычной кости. Этим объясняется тот факт, что радикальное лечение nсрединных кист или свищей шеи требует не только иссечения мягких тканей, но и nрезекции подъязычной кости.

         Боковые nкисты и свищи являются следствием нарушения процесса облитерации боковых nканалов (ductusthureopharyngeus), расположенных по переднему nкраю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боковые кисты и свищи имеют жаберное nпроисхождение, возникают они при не полном обратном развитии жаберных карманов nи борозд, связывающих гортань с вилочкой железой в раннем ембриональном периоде n(3 месяца).

         При nоперациях по поводу боковых свищей шеи также в качестве внешнего ориентира nслужит передний край кивательной мышцы. Следует, однако, учитывать при этом nзначительные рубцовые изменения со стороны сосудистого влагалища, что требует nвнимательного выдаления свищей и защиты кровеносных сосудов шеи от травмы.

         С nточки зрения топографической анатомии, довольно трудным объектом для nоперативного доступа является шейный отдел пищевода, окруженный со всех сторон nорганами шеи. Как же подойти к шейному отделу пищевода? Шейный отдел пищевода nрасположен в основном по средней линии между трахеей и позвоночником с небольшим nего отклонением в лево. Откуда бы не делали попыткуподойти к пищеводу на шее, nминовать сосудистый пучок невозможно. Заманчиво сделать разрез по заднему краю nкивательной мышцы, но в таком случае пришлось бы проходить позади сосудистого nложа. Это опасный путь! Хирург не видит сосудистого пучка, а поэтому больше nопасностей повредить его.

         Наиболее nобоснован анатомически путь к пищеводу между сосудистым пучком и трахеей. Для nэтого делают разрез впереди кивательной мышцы слева, всыкрывают переднюю стенку nсосудистого влагалища, сосуды оттягивают кнаружи и в клетчаточном промежутке nпозади трахеи находят пищевод. В таком случае получается удобный доступ к nпищеводу, а сосудистый пучок будет под контролем глаза хирурга.

         К оперативным доступам к nсосудисто-нервному пучку, а также к пищеводу можна использовать поворот головы nв противоположную сторону от места разреза для того, чтобы сместитьсосудистый nпучок из-под прикрития грудно-ключично-сосцевидной мышцы, а края пищевода из-за nтрахеи.

         Кивательная nмышца служит внешним ориентиром и при доступам к телам шейных позвонков. nСуществует два вида оперативных доступов к переднебоковым поверхностям тел nпозвонков: 1) разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и n2) разрезом по заднему краю этой мышцы.

         При nпереднем доступе по Буркхардту грудино-ключично-сосцевая мышца вместе с nсосудисто-нервным пучкомоттягивается латерально и органы шеи (трахея, пищевод) nсмещаются медияльно и кпереди. Рассекают предпозвоночную фасцию и подходят к nпередней поверхности тела позвонка. Чайн считал мение травматичным оперативным nдоступом разрез по заднему краю кивательной мышцы. При этом доступе nсосудисто-нрвный пучок и органы шеи смещаются медиально в одном комплексе. Мы nсчитаем более рациональным передний доступ с пересечением кивательной мышцы у nгрудины.

         Теперь nперейдем к рассмотрению оперативных доступов к кровеносным сосудам и нервным nстволам, расположенных в боковых треугольниках шеи. К ним относятся: nподключичные сосуды, плечевое сплетение, нижний шейный симпатический ганглий, nпозвоночная артерия и диафрагмальный нерв.

         Подключичная nартерия при выходе из верхнего отдела средостения располагается за ножкой nпередней лестничной мышцы и далее проходит в надключичную ямку, располагаясь nнад куполом плевры. Дистальная треть подключиной артерии проходит под ключицей nвместе с ножками плечевого сплетения в подмышечную ямку. Подключичная вена nимеет аналогичную топографию с артерией, но распологается спереди от нее – в spatiumantescalenum.

         Взависимости от локализации nповреждения подключичных сосудов оперативные доступы к ним осуществляются nразличными путями. Так, в проктимальном отделе сосуд обнажают подключичным nразрезом, в среднем отделе -–Т- образном рахрезом с пересечением ключицы, в nдистальном отделе доступ к сосуду производят дугообразным разрезом с nпересечением грудных мышц.

         В наибольшей степени отвечает nтребованиям оперативный доступ, предложенный Б.В. Петровским. Сущность этой nоперации заключается в следующем: производят Т-образный разрез, горизонтальная nчасть которого идет по ходу ключицы, а вертикальная – по направлению передней nлестничной мышцы. Этот разрез позволяет ревизовать участок ключицы, а также nпереднюю лестничную мышцу, что создает оптимальные условия оперативного nдействия на a. subclavia. При пересечении передней лестничной мышцы следует nпомнить о том, подключичная вена проходит впереди от лестничной мышцы и легко nможет быть повреждена острым инструментом.

         За nпоследнее время появился интерес к пункциям подключичной вены с целью nдлительной инфузии лекарственных препаратов в полость сердца              (Г.А. Орлов и др.). Обычно nпроизводят пункцию в подключичной ямке, так как в надключичной области имеется nопасность навредить ductusthoracicus. Каких-либо преимуществ перед nинфузией в плечевую вену этот способ не имеет, но опасностей содержит больше.

         В nбоковом треугольнике шеи, с точки зрения хирургической анатомии, большой nинтерес представляет лестнично-позвоночный треугольник (trigonumscalenovertebrale). Мы обращаем nваше внимание на топографию этого треугольника потому, что он является путем nдля доступов при операцмях на позвоночной артерии и нижнем шейном симпатическом nганглии.

         Поверхностными nанатомическими ориентирами для определения проекции лестнично-позвоночного nтреугольника являются: задний край m. sternocleidomastoideus и передний край nm. scalenusanterior, котрые легко определяются при помощи nпальпации.

         Сложность nориентировки возрастает при хирургических вмешательствах на кровеносных сосудах nи симпатических ганглиях, расположенных в этом треугольнике. После рассечения nсобственной фасции шеи и отвердения кивательной мышцы кпереди видна дуга nподключичной вены, расположенная над куполом плевры в spatiumantescalenum. В nпредлестничном промежутке расположен также и диафрагмальный нерв, который лежит nна передней поверхности лестничной мышцы. Более глубоко в клетчаточном nпространстве между передней и средней лестничными мышцами проходит a. subclavsa. Перед входом nподключичной артериями межлестничный промежуток она отдает a. vertebralis и truncusthureocervialis. При ранениях nпозвоночной артерии требуется много внимания со стороны хирурга, чтобы nправильно сориентироваться при подходе к сосуду.

 

Техника вагосимпатической блокады. Методика nблокады по Вишневскому.

Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и nблуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил nА.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при nплевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений nорганов грудной полости.

Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно nзнать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего nнерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном nклетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного nблокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок n4-й фасции (vagina carotica).

 

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову nповорачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической nблокады по Вишневскому.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной nмышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной nярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню nрасположения верхнего края щитовидного хряща.

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу nвместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым nуказательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел nшейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают nкожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу nпо направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. nЗатем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное nпространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища nшейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. nПосле снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

 

 Вагосимпатическая блокада по nВишневскому. 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 n— предпозвоночный листок шейной фасции; 3 — общая сонная артерия, внутренняя nярёмная вена; 4 — висцеральный листок внутришейной фасции; 5 — шейный отдел nсимпатического ствола; 6 — блуждающий нерв; 7 — фасциальное влагалище nсосудисто-нервного пучка; 8 — позадивнугренностное клетча-точное пространство nшеи — место введения раствора новокаина.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по nпоявлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, nзападения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии nполовины лица на стороне блокады.

Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. nе. послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При осуществлении доступа nна шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с nэтим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль nпоперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти nнезаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное nрасположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль nпереднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее nзаметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

         Особенно трудным является nоперативный доступ к звездчатому узлу (ganglionstelatum), nнижняя часть которого прикрыта подключичной, а верхняя – позвоночной артериями. nДля удаления звездчаточного узла существует один путь: через nлестнично-позвоночный треугольник, по направлению к поперечному отростку VII шейного позвонка, где этот узел лежит, прикритый предпозвоночной фасцией.

         Стелектомия (удаление nзвездчатого узла) привлекает внимание хирургов еще со времен Лериша как один из nмоментов лечения сосудистых расстройств верхней конечности, а также тяжелых nформ каузалгии после ранений нервных стволов плечевого сплетения. Однако не nвысокая эффективность этой операции и сложность её выполнения заставили nхирургов прибегать к более простому способу воздействия на шейные симпатические nузлы при помощи новокаиновой ваго-симпатической блокады по А.В. Вишнёвскому. nСущность этой процедуры сводится к проколу по заднему краю кивательной мышцы на nуровне перекреста её с наружной яремной веной, просвечивающейся через кожу. nВкол продолжают до упора иглы в переднюю поверхность поперечного отростка IV позвонка, после чего вводят 40 – 50 мл 0,25 % раствора новокаина. В nрезультате происходит временная блокада симпатического ствола, блуждающего и nдиафрагмального нерва. Ваго-симпатическая блокада имела широкое применение во nвремя Великой Отечественной войны с целью профилактики плевропульмонального nшока при ранениях груди.

         Исследованиями nХ.С. Бикмухометовой (1972) доказано, что на шее следует различать две зоны nнаибольшей концентрации нервов: верхняя – на уровне II – III шейных nпозвонков; нижняя – на уровне VI – VII шейных и I грудного nпозвонков. Верхний комплекс нервных образований шеи состоит преимущественно из nпроводников парасимпатической природы: верхнего (пучковидного) узла, ствола nблуждающего нерва, депрессорного, языкоглоточного, нервов синокаротидной зоны в nцелом. Нижний комплекс состоит преимущественно из проводников симпатической nприроды (симпатические шейные узлы, межузловые связи и периваскулярные nсплетения подключичной артерии).

         Таким nобразом, при новокаиновой блокаде верхнего комплекса первых образований шеи n(прокол на уровне заднего конца большого рога подъязычной кости) можно добиться nположительных сдвигов сердечной деятельности, например при инфаркте миокарда. nПроисходит увеличение амплитуды сердечных сокращений, увеличение nкровонаполнения венечных сосудов и повышение артериального давления. При этом nновокаиновую блокаду совершают небольшими объемами 1 – ½ % в пределах nфасциального ложа образований верхнего комплекса с минималным влиянием на nекстракардинальную симпатическую нервную систему.

 

 

 

КТ ангиография nсосудов шеи

 

 

 

 

Доступ к наружной сонной артерии (в сонном nтреугольнике) с целью ее перевязки

Показания к операции:

— кровотечение в челюстно-лицевом отделе при невозможнос­ти наложения nлигатур в ране (размозжение тканей, вторичное кровотечение в нагноившейся ране nи др.);

— предупреждение обильного кровотечения при расширенных онкологических nоперациях в челюстно-лицевой области (напри­мер, перед резекцией верхней nчелюсти);

Доступ проводится по проекционной линии общей сонной артерии в пределах nсонного треугольника (такой подход к артерии обусловлен меньшим количеством nслоев, так как в этом треугольнике отсутствует 3-я фасция и имеются хорошие nинтраоперационные ориентиры).

Проекционная линия проводится: справа — от середины расстоя­ния между углом nнижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному суставу; слева — от nаналогичной точки вверху к сере дине расстояния между ножками левой nгрудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Положение больного — на спине, голова повернута в противопо­ложную операции nсторону. Под лопатки необходимо подложить ва­лик. При этом общая сонная артерия nсмещается кпереди и выходит из-под медиального края nгрудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрез nвыполняется от уровня угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща. nПоследовательно рассекается кожа, под­кожная жировая клетчатка, 1-я фасция с m. nplatysma, передняя стенка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышца nотводится кнаружи. В ряде случаев проекционная линии артерии проходит кнутри от nмедиального края грудино-ключично сосцевидной мышцы. В этих случаях нет nнеобходимости вскрывать ее влагалище.

Рассекают nзаднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и париетальный nлисток 4-й фасции, образующий влагалище сосудисто-нервного пучка. Внутреннюю nяремную вену следует ото­двинуть в латеральном направлении. При выделении nартерии необхо­димо помнить, что между внутренней яремной веной и общей сонной nартерией находится блуждающий нерв.

У nверхнего угла раны кпереди от сосудисто-нервного пучка в горизонтальном nнаправлении проходит подъязычный нерв и расположенная ниже на передней nповерхности общей сонной артерии нисходящая часть шейной петли. Начальный отдел nнаружной сонной артерии часто при­крыт венозным сплетением. Бифуркация общей nсонной артерии, как правило, находится на уровне верхнего края щитовидного nхряща.

Наружная nсонная артерия от внутренней сонной может быть диф­ференцирована по следующим nпризнакам:

— по nположению — топография артерий «обратная названию;

— nнаружная сонная артерия располагается кнутри, а внутрен­няя сонная артерия — nкнаружи;

— но nналичию отходящих от наружной сонной артерии ветвей (верхняя щитовидная, nязычная, лицевая, аа. occipitalis, auricularis posterior, pharyngea ascendens). nВнутренняя сонная артерия на внечерепном участке ветвей не отдает;

— по nопределению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после nвременного пережатия одной из сонных артерий выше бифуркации. Если пережата nнаружная сонная артерия, пульсация указанных артерий исчезнет, если внутрен­няя nсонная — пульсация сохранится. Этим приемом следует пользоваться, когда у nхирурга остаются сомнения в идентифи­кации наружной сонной артерии.

Участок nнаружной сонной артерии в границах trigonum caroticum спереди прикрыт лицевой nвеной, впадающей на этом уровне во внутреннюю яремную вену. Длина наружной nсонной артерии и расположе­ние отходящих от нее ветвей зависит от уровня nрасположения бифур­кации a. carotis communis.

При nнизком положении бифуркации у людей с длинной и узкой шеей длинная наружная nсонная артерия отдает ветви последователь­но. При высоком уровне бифуркации у nлиц с короткой и широкой

шеей nнаружная сонная артерия короткая, и ее ветви отходят близко друг к другу, nнередко одним стволом.

В nзоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная nзона, играющая важную роль в регуляции общею и мозгового кровообращения. Она nсостоит из сонного клубка (glomus caroticum), выбухаюшего начального отдела nвнутренней сонной арте­рии (sinus caroticum) и подходящих к этим образованиям nнервов, об­разующих сплетение.

Синокаротидная nзона содержит хемо- и барореценторы, возбужде­ние которых приводит к понижению nартериального давления. Иногда наблюдается повышенная возбудимость nрефлексогенной зоны, что чаще является результатом ее атеросклеротических nизменений. Вызванное раздражением рецепторов снижение общего артериального nдавления может привести к гипоксии мозга и, как следствие, к потере сознания.

С nучетом приведенных факторов, перед перевязкой следует соблю­дать осторожность nпри выделении начального отдела наружной сон­ной артерии

На nрасстоянии не менее 1,5-2 см nвыше уровня бифурка­ции производится по общим правилам наложение лигатур и nпересечение артерии.

Не nвсегда следует использовать в качестве ориентира для наложе­ния лигатур рекомендованный nв ряде руководств уровень отхожде­ния верхней щитовидной артерии. Иногда, как nуказывалось ранее, эта артерия может отходить непосредственно от бифуркации или nот об­щей сонной артерии. В этих случаях чрезмерно низкое расположение лигатуры nможет привести к формированию внутрисосудистого тромба у бифуркации общей nсонной артерии и развитию тяжелых осложне­ний, связанных с нарушением мозгового nкровообращения.

Внутренняя nсонная артерия в шейном отделе проходит до наруж­ного отверстия ее канала в nосновании черепа в заднем отделе пара-фарш и сального пространства. Это nпространство отделено от позадиглоточной ктетчатки глоточно-позвоночным боковым nфасциальным узлом, а от переднего отдела окологлоточного пространства — мыш­цами, nначинающимися от шиловидного отростка (mm. styloglossus, venter posterior m. ndigastrici) и связывающей их фасции.

На nшее встречаются изгибы внутренней сонной артерии различной степени nвыраженности, особенно часто у основания черепа. Повреж­дение изгибов артерии nна уровне глотки может быть причиной крово­течения при тонзиллэктомии. Следует nдифференцировать варианты положения внутренней сонной артерии с опухолями nглотки. При сосу­дистом происхождении подобной «опухоли» наблюдается отчетливая nпульсация на заднебоковой стенке глотки. В процессе старения извитость артерии nсоздает благоприятные условия для развития атероск­лероза, что еще больше nусиливает извитость и приводит к развитию хронической недостаточности мозгового nкровообращения.

        

Несколько nслов о топографии лимфатического грудного протока. Ductusthoracicus nрасположен в левом лестнично-позвоночном треугольнике проходит спереди от nпозвоночной и нижней щитовидной артерий, прилегая непосредственно к куполу nплевры. В связи с этим при операциях в области левого купола плевры, а также на nподключичных сосудах имеется опасность повредить грудной проток.

         Ранения nподключичных сосудов быстро проявляются кровотечением или же наростающей nгематомой; то же касается повреждений грудного протока, то их распознать nдовольно трудно из-за небольшой интенсивности истечения хилуса и отсутности nзаметной окраскиего. Между тем описаны летальные исходы при проникающих nранениях купола плевры с повреждением грудного протока с обильным излиянием nхилезной жидкости в плевральную полость и развитием так называемого nхилоторакса. Как известно, в общей сложности в сутки через ductusthoracicus взрослого nчеловека поступает в вену около 12л хилуса.

         К потере лимфатической жидкости nорганизм весьма чувствителен. Хилоторакс, содержащий 2 л жидкости  в плевре, уже опасен для жизни больного. Н.Е. nПолубояринов (1945) наблюдал больного с повреждением ductusthoracicus, который в течении 19 дней потерял 8 л хилезной жидкости и умер от nистощения.

         Поэтому восстановление лимфообращения nпри повреждении грудного лимфатического протока привлекает внимание хирургов. nИмеется возможность восстановления отвердия лимфы путем имплантации протока в nвену. Иногда имплантируют его в пищевод в случаях повреждения протока во время nоперации на грудном отделе пищевода. За последнее время прибегает к nдренированию грудного протока с целью дезинтоксикации при обтурационной желтухе, а также для уменьшения аутоиммунных тел nпосле гомотрансплантации органов.

         Дренирование nгрудного лимфатического протока с целью дезинтоксикации организма привлекает nвсе большее внимание хирургов           n(А. Малхасян, Д.Л. Пиковский). Д.Л. Пиковский (1972) добился хороших nрезультатов при дренировании грудного протока в случаях острого панкреатита n(удаляя в течение 3 – 4 суток 8 – 10л хилуса с одновременным внутривенным вливанием nкровезаменителей).

         Заслуживают nтакже внимания положительные результатыот наложений анастомоза между грудным nпротоком и внутренней яремной веной при циррозах печени, осложнившихся nпищеводно-желудочными кровотечениями. Лимфо-венный анастомозснижает давление в nпортальной системе, вследсвие чего прекращаются кровотечения.

Хирургическая анатомия нижней трети nгрудино-ключично-сосцевидной области

В этой зоне проецируется нижний отдел основного сосудисто-нервно­го пучка nшеи, состоящего из общей сонной артерии (занимающей ме­диальное положение), nвнутренней яремной вены (проходящей латераль­но) и блуждающего нерва n(располагающегося между сосудами и кзади от них)

Внутреннюю яремную вену, располагающуюся в этой зоне, можно использовать nдля пункции и катетеризации. Нижняя часть этой вены находится позади nприкрепления грудинной и ключичной порций гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы и nплотно прилежит к фасции ее задней поверхности. Позади сосудистого влагалища nнаходится предпозвоночная фасция, длинные мышцы шеи и поперечные отростки nшейных позвонков. На уровне ключицы позади вены находятся a. subclavia и ее nветви, п. phrenicus и vagus, купол плевры. В место слияния внутренней яремной и nподключичной вен (венозный угол) впадает грудной проток слева и ductus lymphaticus ndexter — справа.

Доступы для пункции внутренней яремной вены можно разделить, в nсоответствии с классификацией М. Роузен (1986), на высокие и низ­кие в nзависимости от расположения уровня пункции, а также на лате­ральные, медиальные nи центральные по отношению к грудино-ключич­но-сосцевидной мышце. Центральный nвысокий доступ для пункции внутренней яремной вены выполняется в пределах nтреугольника, образованного грудинной и ключичной порциями nгрудино-ключично-сосцевидной мышцы и клю­чицей (на уровне его верхнего угла).

Центральный nнизкий доступ осуществляется также в пределах опи­санного треугольника, в nнижней его половине (над ключицей).

Латеральный nи медиальный доступы производятся на указанных уровнях соответственно nлатеральнее или медиальнее грудинной или ключичной порций m. nsternocleidomastoideus.

Позади nгрудино-ключично-сосцевидной мышцы, в нижнем отделе области, находится nпредлестничный и лестнично-позвоночный треуголь­ник.

Лестнично-позвоночный nтреугольник расположен глубже и меди­ально. Сторонами этого треугольника nявляются m. scalenus anterior латерально, m. longus colli — медиально, купол nплевры — снизу и вершина треугольника — сонный бугорок VII шейного позвонка. Со­держимое nтреугольника составляют: начальный отдел подключичной артерии с отходящими nветвями; дуга грудного протока; нижний, про­межуточный и средний узлы п. nsympatici.

Синтопия nначального отдела подключичной артерии

Спереди nартерию прикрывают mm. sternocleidomastoideus, sterno-hyoideus, nsternothyreoideus. Сзади артерия примыкает к позвоночни­ку; снизу прилежит к nкуполу плевры.

Взаимоотношения nправой и левой подключичной артерий с близле­жащими сосудами и нервами nразличны.

Правая nсторона

Спереди nот правой подключичной артерии находится венозный угол.

Между nним и артерией в вертикальном направлении проходят блуж­дающий и диафрагмальный nнервы. При этом блуждающий нерв пе­рекрещивает артерию ближе к срединной линии, nа диафрагмальный нерв — кнаружи от блуждающего. Позади артерии находится гортан­ный nвозвратный нерв, огибающий артерию спереди назад и снизу. Ме­диально от начала nподключичной артерии проходит правая общая сонная артерия.

Левая nсторона

Спереди nот левой подключичной артерии расположена внутренняя яремная вена или начало nлевой плечеголовной вены. Между веной и артерией проходят блуждающий и nдиафрагмальный нервы, перекрещи­вающие переднюю стенку подключичной артерии. nЛевый возвратный нерв расположен кнутри и кзади от начала подключичной артерии, nа дуга грудного протока перекрещивает ее спереди.

От nначального отдела подключичной артерии в лестнично-позвоночном треугольнике nотходят следующие ветви. Ближе к срединной линии — позвоночная артерия; далее — nщитошейный ствол (его вет­ви — аа. thyreoidea inferior, cer vicalis ascendens, ncervicalis superficialis, transversa scapulae).

Позвоночные nартерии участвуют в образовании артериального круга мозга, анастомозируя друг с nдругом и ветвями внутренних сонных артерий. Как правило, позвоночная артерия nначинается от подключич­ной артерии на 1,0-1,5 см медиальнее переднего nкрая передней лест­ничной мышцы. Иногда эта артерия может отходить от дуги nаорты, от общих сонных артерий или от щито-шейного ствола. Далее артерия nподнимается вдоль наружного края длинных мышц шеи до foramen processus ntransversus VI шейного позвонка, через которое входит в костный канал (canalis ntransversalis).

При nанализе индивидуальной изменчивости топографии позвоноч­ной артерии выявлены nследующие крайние формы [Фурманова Г. Д., 1967J. Одна крайняя и приближающиеся nк пей формы характеризуются тем, что позвоночная артерия формируется близко к nначалу подклю­чичной артерии

Наблюдается nзначительная длина позвоночной артерии и глубокое залегание. Артерия nотносительно удалена от щито-шейного ствола и имеет прямолинейный ход. Часто nартерия вступает в костный канал выше уровня VI позвонка (в отдельных случаях — nна уровне II позвонка).

Другая nкрайняя и приближающиеся к ней формы индивидуальной изменчивости nхарактеризуются смещением начала позвоночной арте­рии латерально: артерия nотходит от подключичной у медиального края передней лестничной мышцы. Данным nформам индивидуальной измен­чивости свойственна небольшая длина и относительно nповерхностное расположение позвоночной артерии, близкое ее соседство со nшито-шейным стволом и частое образование изгибов.

В nположении правой и левой позвоночных артерий наблюдается асимметрия. Обычно nлевая позвоночная артерия отходит на 1-2 см медиальнее правой артерии. Поэтому левая nартерия длиннее, лежит глубже и дальше от щито-шейного ствола.

Проекционная nлиния позвоночной артерии проводится от сонного бугорка до точки, расположенной nна 2 см nкнаружи от грудино-клю­чичного сустава. Слева проекционная линия проводится от nсонного бугорка до точки, отстоящей на 1 см латеральнее грудино-ключичного сустава.

Наиболее nчасто используются доступы к позвоночной артерии по Кохеру, Полянцеву и nКюттнеру, Шассеньяку.

По nШассеньяку проводится разрез длиной 6-8 см вдоль заднего края грудино-ключично nсосцевидной мышцы. Разрез заканчивается на уровне верхнего края ключицы.

Доступ nКюттнера проводится по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nпродлевая его медиальнее до грудино-ключично­го сустава. При этом рассекаются nобе ножки грудино-ключично-со­сцевидной мышцы.

По nКохеру разрез длиной 6-8 см nведется вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заканчивается nна уровне верх­него края ключицы.

Способ nА. А. Полянцева отличается от предыдущего разреза про­должением по верхнему nкраю ключицы с пересечением тяжей груди­но-ключично-сосцевидной мышцы.

Наилучшие nобъемные соотношения в ране создаются при доступах по Полянцеву и Кюттнеру, nнаихудшие — при доступе по Шассеньяку (этот доступ оказывается наиболее nтравматичным). Наименее травма­тичен доступ по Кохеру.

Для nвсех доступов характерна прямая зависимость между длиной шеи и объемными nсоотношениями в ране: чем длиннее шея, тем доступ просторнее. При длинной и nузкой шее предпочтителен разрез Кохера, при короткой и толстой шее – доступ nПолянцева.

При n«первой» крайней и приближающихся к ней формах индивиду­альной изменчивости nпозвоночной артерии лучше использовать доступ Кохера. При «второй» крайней и nприближающихся к ней формах инди­видуальной изменчивости рациональнее применять nдоступы Полянцева или Кюттнера.

В nглубоких клетчаточных пространствах шеи проходит грудной про­ток. Главный nлимфатический коллектор поднимается на левую полови­ну шеи из заднего nсредостения, проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной nартерии. На уровне VII шейного позвон­ка грудной проток меняет направление и nобразует дугу, направленную сначала кпереди, затем кверху и кнаружи и, наконец, n— книзу. Эта часть протока примыкает к левому куполу плевры и проходит кпереди nот начальной части подключичной артерии, ganglion stellatum, а. и v. nvertebralis.

Сосудисто-нервный nпучок медиального треугольника шеи остается кпереди от грудного протока, а nдиафрагмальный нерв — позади дуги протока или его устья.

Конечный nотдел грудного протока открывается в левую внутрен­нюю яремную вену либо в nлевый венозный угол в пределах предлестничного промежутка, либо в левую nподключичную вену.

Хирургическая nанатомия шейной части грудного протока и оперативные доступы к нему

Повреждения nшейной части грудного протока возможны во время симпатэктомии, струмэктомии, nпри удалении лимфатических узлов над­ключичной области, эндартинтимэктомии из nобщей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости nгрудного протока является появление хилореи — то есть истечения лимфы. nКонсервативным мероприятием для ликвидации хилореи является марлевая тампонада nраны. Оперативное лечение может заключаться либо в наложении лимфо-венозного nанастомоза между концом повреж­денного грудного протока и внутренней яремной nили позвоночной венами, либо в лигировании концов поврежденного грудного nпротока.

В nпоследние годы общепризнанным методом лечения пдо- и экзо токсикозов различного nпроисхождения является наружное дрениро­вание грудного протока, заключающееся в nобнажении шейной его час­ти, пункции и катетеризации с последующим отведением nлимфы.

Для nликвидации повреждения шейной части грудного протока, а также для выполнения nнаружного

         Мне nхотелось бы привлечь ваше внимание к рассмотрению анатомических возможностей nвыполнения реконструктивных операцийна кровеносных сосудах, питающий головной nмозг при их окклюзиях различного происхождения. Операцией выбора, конечно, nявляется протезирование резецированного сосуда. Однако, учитывая частоту nпослеоперационного тромбоза протезов, следует подумать о более надежных nанастомозах для восстановления кровотока в мозгу. С нашей точки зрения, nсоздание прямыханастомозов внечерепных сосудовс с осудами, питающими мозг, без nвключения синтетических протезов, в наибольшей степени исключают в таких nслучаях тромбозы. В экспериментальных условиях нам удалось доказать, что при nокклюзии сонной артерии и краниальным концом внутренней сонной, пересеченной nвыше места окклюзии её. Аутопластика сосуда, безусловно, более надежна, чем nпротезирование синтетической трубкой!

         Далее nмы остановимся на анатомических обоснованиях оперативных приёмовпри nраспространенных операциях в области шеи, к которым относятся струмектомия и nтрахеотомия.