Занятие № 1

Тема:  Принципы строения и функционирования нервной системы. Произвольные движения и их нарушения. Пирамидная система. Симптомы центрального и периферического парезов. Экстрапирамидная система и синдромы ее  поражения. Мозжечок, синдромы поражения мозжечка. Чуткая система и симптомы ее поражения. Виды и типы нарушения чувствительности. Патология обонятельного и зрительного анализаторов. Синдромы поражения глазодвигательных нервов. Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражений. Спиномозкова жидкость, ее изменения. Менингеальный синдром.

 

             К центральной нервной системе входят головной (в полости черепа) и спинной (в позвоночном канале) мозг, к периферийной – спинальные корешки (передние, задние), спинальные и черепные нервы, нервные узлы и сплетения.

             Нервная клетка – нейрон. Это структурная, функциональная и генетическая единица нервной системы. За функцией нейроны являются двигательными, чувствительными и промежуточными. На один двигательный нейрон приходится 3-5 тыс. промежуточных, которые являются составляющими гигантской вычислительной сетки. Только в головном мозге нервных клеток около 100 млрд. (как звезд в нашей Галактике), а, возможно, на порядок больше или меньше.

             Нейрон имеет отростки (нервные волокна длиной 0,0001-1 м), которыми возбуждение проводится к клетке (дендрити) и от нее (аксоны). Нервное волокно состоит из осевого цилиндра, который проводит электрический импульс, и жировой (миелиновой) и клеточной (шванновской – в волокнах периферийной, глиальной – в волокнах центральной нервной системы) оболочек, которые обеспечивают электроизоляцию.

             Скорость проведения возбуждения по нервному волокну прямо зависит от толщины миелинового слоя. Медленнее всего проводят возбуждение безмиелиновые волокна (их тоненький жировой слой видно только в электронном микроскопе). Соединяются нейроны между собой и с рабочими органами с помощью синапсов (их около 100 триллионов), в которых осуществляется передача информации химическими веществами (медиаторами).

В пределах периферийной нервной системы нервные волокна образуют нервы (двигательные, чувствительные, висцеральные, смешанные), а их тела – узлы (чувствительные спинно-  и черепномозговые и вегетативные). В центральной нервной системе обединения нервных волокон формируют белое вещество, скопление тел нейронов – серую (по цвету на разрезе).

Рис. 1 Поперечный срез спинного мозга (схема).

1 — передняя срединна щель; 2 — задний рог: а — верхушка; б — головка; в — шейка; 3 — студенистое вещество; 4 — задний канатик; 5 — задняя срединная борозда; 6 — тонкий пучок; 7 — клинообразный пучок; 8 — задняя срединная перегородка; 9 — боковой канатик; 10 — центральный канал; 11 — передний рог; 12 — передний канатик.

Основой функционирования нервной системы является рефлекс – реакция организма на изменения внутренней и внешней среды, которая осуществляется с помощью нервной системы.

Анатомическим субстратом рефлекса является  рефлекторное кольцо, которое состоит из приводного (аферентного) и отводного (еферентного) нейрона. Как правило, есть и вставные нейроны, которые переделывают информацию, анализируя ответ на раздражение, влияя на ее характер. Например, за счет изменения мышечного тонуса, чувствительности рецепторов и тому подобное.

Все рефлексы разделяются на простые и сложные, приобретенных и врожденные, условные и безусловные.

Характеристика безусловных рефлексов:

1.     Это врожденные рефлексы.

2.     Выработанные в процессе филогенеза.

3.     Имеют четкий анатомический субстрат в виде рефлекторного кольца.

4.     Защелкивающиеся в пределах сегментарного аппарата спинного мозга или в стволе головного мозга.

5.     Осуществляются без участия коры головного мозга.

6.     Передаются по наследственности.

7.     Находятся под регулирующим влиянием коры головного мозга.

8.     Является базой для выработки условных рефлексов.

Характеристика условных рефлексов

1.     Это индивидуальные реакции организма, приобретенные в процессе онтогенеза, которые дают возможность приспособиться к тем или другим изменениям условий жизни.

2.     Рефлексы неустойчивы, могут исчезать, нуждаются в постоянном подкреплении.

3.     Не имеют четкого анатомического субстрату.

4.     Замыкаются в коре.

К условным рефлексам относится язык, письмо, чтение, счет, разные практические навыки. В клинике нервных болезней изучается патология безусловных рефлексов, которая дает возможность оценить состояние нервной системы.

Безусловные рефлексы разделяются на: поверхностные и глубокие, простые и сложные. Их делят также на:

а)  проприоцептивные (сухожильные, надкостничные)

б)  ектероцептивние (кожные, из слизистых оболочек)

в)  интероцептивные (из слизистых внутренних органов).

Все, что воспринимается из внешней или внутренней среды называется рецепцией, а та часть ее, которая осознается, относится к чувствительности.

        Чувствительность  – функция коры больших  полушарий головного мозга и обеспечивается она анализаторами.

        Анализатор – это аферентная структура, которая начинается на периферии  рецепторами, имеет восходящие пути и пробковый центр гностицизма (специализированая группа нейронов, которая выполняет определенную чувствительную функцию). Есть такие анализаторы как зрительный, слуховой, вестибулярный, обонятельный, вкусовой, поверхностной и глубокой чувствительности.

Получена корой головного мозга информация анализируется, синтезируется, распознается – это гнозис, который является базой для принятия адекватной программы действий и ее осуществления. Эта практическая реализация поставленного задания называется праксисом. Гнозис и праксис – продукты высшей нервной деятельности человека. Это наш язык, письмо, математические упражнения, произведения искусства и тому подобное.

Спинной мозг. Спинно-мозговые нервы.

Спинной мозг длиной 41-45 см начинается на уровне верхнего края первого шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края второго поясничного позвонка. Спинной мозг имеет 31-32 сегмента (8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1-2 копчиковых).

Рис. 2 Сегментарное телосложение 

Сегментом называется часть серого вещества спинного мозга функционально и морфологически связанных с парой передних и парой задних корешков. Спинальный сегмент иннервирует определенный участок кожи, мышц, костей и внутренних органов.

Спинной мозг имеет два утолщения: шейное (5-8 шейные и 1-2 грудные сегменты) иннервирует руки, а поясничное (1-5 поясничные и 1-2 крестцовые сегменты) – ноги. Заканчивается спинной мозг мозговым конусом (3-5 крестцовые и копчиковые сегменты).Спинной мозг растет медленнее позвоночника, а потому в верхньогрудному отделе спинальний сегмент находится на один выше соответствующего позвонка, в середньогрудному – на два, а в нижнегрудных– на три.

На поперечном разрезе центральную часть спинного мозга составляет серое вещество, которое формирует задние (чувствительные), передние (двигательные) и боковые (вегетативные) (с 8-го шейного до 3-го поясничного сегмента) рога и переднее серое соединение (чувствительная). Вокруг серой находится белое вещество, сформированное отростками (волокнами), нервных клеток:

а) межпозвонковых узлов и задних рогов спинного мозга (восходящие, афферентные, чуткие системы);

б) головного мозга (нисходящие, ефферентные, двигательные системы), которые образуют передние, задние и боковые канатики спинного мозга.

Рис. 4 Спинномозговой нерв.

I        — задний  рог; 2 — задний канатик; 3 — задняя  срединная борозда; 4 — задний корешок; 5 — спинномозговой узел; 6 — ствол спинномозгового нерва; 7 — внутренняя ветвь задней ветви; 8 — внешняя ветка задней ветвь; 9 — задняя ветка; 10 — передняя ветвь; II — белые  соединительные ветви; 12 — оболочковая  ветвь; 13 — серые  соединительные ветви; 14 — узел симпатичного ствола; 15 — передняя срединная щель; 16 — передний рог; 17 — передний канатик; 18 — передний корешок; 19 — передняя серая спайка; 20 центральный канал;   21 — боковой канатик;   22 — постганглионарные волокна. 

 

 

 

 

Спинальные нервы состоят из чувствительных, двигательных и вегетативных волокон. Они формируются передними и задними корешками. Передние корешки – это аксоны двигательных нейронов передних рогов, а задние – чувствительных нейронов межпозвоночных узлов.

После выхода из межпозвонкового отверстия спинальний нерв разделяется на:

а) переднюю ветвь (к конечностям и передних 2/3 туловищу);

б) заднюю (околохребетный участок) 

в) поворотную (к спинальних оболочкам и фиброзно-костным структурам позвоночника);

г) соединительную, которая присоединяется к паравертебральной симпатичной цепочке.

       Передние ветви спинальних нервов образуют пять сплетений. Шейное сплетение (формируется из первых четыре шейных сегментов) иннервирует диафрагму, затылочную, над- и подключичную и верхньолопаткову участки и плечевое (из нижних четырех шейных и першого-другого грудных сегментов) – иннервирует руку, его важнейшие нервы – лучевой, срединный, локтевой. Передние ветви от второго к одиннадцатому грудные спинальних нервы не образуют сплетений, они иннервируют грудь, живот и спину.

        Поясничное сплетение (из двенадцатого грудного и первых четырех поясничных сегментов) иннервирует переднюю поверхность бедра и нижние отделы живота. Наибольший нерв сплетения – бедренный.

Крестцовое сплетение (из двух последних поясничных и верхних четырех крестцовых сегментов) иннервирует промежность, ягодицу, заднюю поверхность ноги, передневнешние участки голени и стопу. Наибольший нерв сплетения – седалищный.

Копчиковое сплетение ( из двух последних крестцовых и копчиковых сегментов) иннервирует промежность.

 

                       

 

Двигательная система (система произвольных движений). Анатомия ведущих путей. Методика исследования. Симптомы поражения.

 

Двигательная система обеспечивает проведение нервного импульса от коры головного мозга к мышцам, а путь, которым осуществляется реализация двигательного импульса, называется двигательным.

Двигательный (корково-мышечный) путь является двонейронним;  соответственно состоит из центрального и периферийного нейрона. От центрального двигательного нейрона начинаются два пути: корково-спинномозговой (пирамидный) и корково-ядерный. От периферийного двигательного нейрона начинаются также два пути: спинно-мозго-мышечный и и ядерно-мышечный.

Пирамидный или корково-спинномозговой путь начинается от больших пирамидных клеток коры головного мозга (клеток Беца), расположенных в передней центральной извилине, задних отделах верхней и средней лобных извилин и в Парацентральной доле. Представление клеток Беца в передней центральной извилине обратное расположению частей тела: в верхнем отделе представлена нога, в среднем – рука, в нижнем – мышцы лица. Иннервация мускулатуры перекрестная.

Аксоны клеток Беца в виде пирамидного пути проходят через лучезарный венец (какой они образуют) дальше через внутреннюю капсулу, занимая передние две трети ее задней ножки, дальше через ножки мозга, варолиев мост, продолговатый мозг, где образуют пирамиды.

На грани продолговатого и спинного мозга волокна осуществляют перехрест, который имеет свои особенности. Перекрещивается большая часть волокон (80 %). Перекрещенные волокна направляются в боковой канатик противоположной половины спинного мозга, образовывая корково-спинномозговой боковой путь. Неперекрещенные волокна (20 %) идут в передних канатиках спинного мозга, образовывая корково-спинномозговой передний путь.

Оба вида волокон (перекрещенные и неперекрещенные) заканчиваются в передних рогах спинного мозга посегментно. Причем, волокна бокового корково-спинномозгового пути иннервируют мышцы конечностей, а волокна переднего корково-спинномозгового пути – мышцы шеи, туловища и промежности. В связи с особенностями перехреста мышцы конечностей (рук, ног) имеют центральную (корковую) иннервацию из противоположного полушария, а мышцы шеи, туловища и промежности – из обоих полушарий.

Таким образом, пирамидный путь является первым (центральным) нейроном двигательного (корково–мышечного) пути.

Периферийный (второй) нейрон двигательного пути начинается от мотонейронов передних рогов спинного мозга, аксоны которых образуют спинномозговой-мышечный путь и проходят в составе передних корешков спинномозговых нервов, сплетений, периферийных нервов, проводя по них двигательный импульс к соответствующих мышц.

Иннервация мышц лица, неба, глотки, гортани осуществляется двумя нейронами (центральным и периферийным), образующие соответственно корково-ядерный и ядерно–мышечный пути.

Рис. 6. Ход волокон пути произвольных движений

Корково-ядерный путь начинается в нижней трети передней центральной извилины, проходит через лучезарный венец, колено внутренней капсулы, направляется к мозговому стволу, где заканчивается в ядрах черепных нервов. Подходя к ядрам волокна пути осуществляют неполный надядерный перекрест (за исключением нижнего ядра лицевого нерва и ядра подязыкового нервов, над которыми перекресток полон).

Таким образом, мышцы верхней части лица, жевательные, неба, глотки и гортани получают, благодаря неполному перекрестку надядерных волокон, двустороннюю корковую иннервацию. Нижние мимические мышцы и язык получают одностороннюю корковую иннервацию только из противоположного полушария.

Периферийный нейрон, который образует ядерно-мышечный путь, начинается от ядер черепных нервов, которые находятся в стволе головного мозга (ножках, мосте, продолговатом мозгу) и образованный собственно черепными нервами, которые  проводят двигательный импульс к соответствующим мышцам лица.

Таким образом, учитывая особенности двигательного пути, можно сделать  следующие выводы:

1.     Одностороннюю корковую иннервацию получают мышцы рук, ног, нижние мимические и мышцы языка.

2.     Двустороннюю корковую иннервацию имеют все остальные мышцы (то есть шеи, туловища, промежности, верхние мимические, жевательные, мягкого небо, глотки, гортани).

        При односторонних корковых или полушарных патологических процессах выпадают функции лишь тех мышц, что имеют одностороннюю корковую иннервацию.

Исследование рефлекторно двигательных функций

Для выявления расстройств системы произвольных движений (параличей или парезов) изучают:

1.     Объем активных движений

2.     Силу мышц

3.     Мышечный тонус

4.     Наличие атрофий или гипотрофий

5.     Наличие фибрилярных или фасцикулярных подергивание мышц.

6.     Рефлексы

7.     Патологические рефлексы

Для выявления парезов используют пробы Баре: верхнюю и нижнюю.

При верхней пробе Баре больному предлагают вытянуть вперед обе руки. При этом паретичная рука опускается быстрее.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При нижней пробе Баре предлагают больному поднять ноги кверху и оценивают, какая нога быстрее устает и опускается, тем самым определив, какая конечность паретична.

Аналогично оценивают выполнение пробы Будды.

Тонус мышц определяют путем пассивных движений в отдельных группах, измерением их обьема на одинаковом уровне..

Обзор мышечного состояния дополняется наблюдением за походкой, вставанием из стула или кровати и тому подобное.

Для определения силы активных мышечных сокращений предлагают больному активно сокращать исследуемую мышцу и пытаются преодолеть это сокращение, определяя напряжение, которое для этого нужно исследователю. Например, принуждают больного укоротить двуглавую мышцу плеча (m. biceps), согнув предплечье, и потом пробуют разогнуть предплечье.

Исследование мышечной силы нужно проводить последовательно, то есть определять силу всех мышц. Результаты исследования мышечной силы в конечностях можно оценить в баллах. Мышечная сила в полном объеме — 5 баллов; легкое снижение силы — 4 балла; умеренное снижение силы при условии полного объема движений — 3 балла; значительное снижение силы и уменьшение объема активных движений — 2 балла; возможность едва заметных движений — 1 балл; отсутствие активных движений — 0 баллов. Для объективизации мышечной силы используют динамометры (особенно для пальцев кисти).

В случае полной невозможности делать активное движение говорят о параличе мышцы (paralysis). Уменьшение силы активного сокращения мышцы имеет название пареза (paresis), то есть неполного паралича.

Обследование рефлексов имеет важное значение, поскольку они составляют основу нервной деятельности.

 

Рис. Сухожилковый рефлекс  (схема).

1— гамма-центральный путь; 2 — альфа-центральний путь; 3 — спинномозговой (чувствительный) узел; 4 — клетка Реншо; 5 — спинной мозг; 6 — альфа-мотонейрон спинного мозга; 7 — гама-мотонейрон спинного мозга; — альфа-ефферентний нерв; — гама–ефферентний нерв; 10    — первичный аферентний нерв мышечного веретена; 11 — аферентний нерв сухожилия; 12 — мышца; 13— мышечное веретено; 14 — ядерная сумка; 15 — полюс веретена.

Поверхностные  рефлексы.  Конюнктивальний и роговичный рефлексы (рефлекторную дугу образуют глазничный и лицевой нервы) вызывают прикосновением кусочка ваты к конюнктиве или роговицы глаза. В ответ смыкаются веки. Дуга рефлексов замыкается на уровне моста.

Небный и глоточный рефлексы (дугу образуют чувствительные и двигательные волокна языкоглоточного и блуждающего нервов) вызывают путем раздражения слизестой оболочки мякого неба или задней стенки глотки шпателем или ложечкой. В ответ возникает поднятие мякого неба и небного язычка в результате сокращения мышц глотки. Дуга рефлексов замыкается на уровне моста и продолговатого мозга.

Брюшные рефлексы  (верхний, средний и нижний) вызывают штрихуемым раздражением кожи живота в направлении к его средней линии на уровне реберных дуг, пупка, паховые связки. При этом сокращаются мышцы передней брюшной стенки. Дуги брюшных рефлексов образуются за счет междуреберных нервов и грудных сегментов спинного мозга при участии пирамидных путей.. Замыкается в коре большого мозга.

Подошвенный рефлекс  заключается в сгибании пальцев стопы при штриховом раздражении внешнего краю подошвы стопы. Рефлекторная дуга – седалищный нерв, поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга (L5 _– S1) – образуется при участии пирамидного пути. Замыкается в коре большого мозга.

Глубокие рефлексы.  Надбровный рефлекс (дуга рефлекса образуется глазничным и лицевым нервами, замыкается в мозговом стволе). Если ударить молоточком по внутреннему краю надбровной дуги, смыкается глазная щель.

Нижнечелюстной рефлекс  (дуга содержит чувствительные и двигательные волокна нижнечелюстного нерва и соответствующие ядра тройничного нерва в мосте). Легкий удар по подбородку при полуоткрытом рте влечет поднятие нижней челюсти.

Пястково-лучевой рефлекс (дугу образуют срединный, лучевой и мышечно-кожный нервы). Вызывается ударом молоточка по шиловидный отростка лучевой кости и состоит в сгибании руки в локтевом суставе(рис.). Дуга замикається в сегментах С₅ –С₈.

Изгибистый и разгибательный локтевые рефлексы (их дуги образуются соответственно мышечно-кожным и лучевым нервами) Удар молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча в первом случае и трехглавой мышцы плеча – во втором вызывает сгибание или разгибание руки в локтевом суставе (рис.). Уровень замыкания дуг С5-с6  и С7- С8.

                                                                  

Коленный рефлекс (дугу образует бедренный нерв). Вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже наколенника. В ответ нога разгибается в суставе колена. Дуга рефлекса замыкается в поясничных сегментах спинного мозга (L2 – L4 ).

                              

Ахиллов рефлекс (дугу образует седалищный нерв). Вызывается ударом молоточка по пяточному (ахилловому) сухожилию, при этом наблюдается подошвенное сгибание стопы. Дуга замыкается в верхних крестцовых  сегментах спинного мозга (S1 – S ₂).

Глубокие рефлексы погасают при поражении периферийного нейрона двигательных путей и усиливаются при поражении центрального.

При описанию рефлексов отмечают их выразительность (резвые, сниженные, отсутствующие, повышенные). Обязательно определяют одинаковость их слева то дело.

При патологии рефлексы или повышаются (гиперрефлексия) или снижаются

(гипорефлексия), отсутствуют (арефлексия).

Самыми значительными в клинической диагностике заболеваний нервной системы патологические, рефлексы из нижних конечностей, которые наблюдаются на ступне. их разделяют на изгибистые и разгибательные.

Патологические рефлексы. Все патологические рефлексы разделяют на изгибистые и разгибательные. К изгибистым на ногах относят следующие: Россолимо, Жуковского, Менделя-Бехтерева. К разгибательным относят симптомы: Бабинского, Опенгейма, Гордона, Штрюмпеля, Шефера, Пусепа, Редлиха, Гросмана. Патологические рефлексы являются достоверным признаком поражения пирамидного пути.

Симптом Бабинского вызывают штриховым раздражением внешнего края подошвы (рис.).

При этом вместо нормального подошвенного сгибания всех пальцев наблюдается веерообразные разведение их, а I палец разгибается. Подобное движение пальцев можно вызвать при проведении пальцами врача с нажатием вдоль гребня большеберцовой кости сверху вниз – симптом Оппенгейма (рис.),

при сжимании икроножной мышцы –  симптом Гордона (рис.)

пяточного сухожилия –  симптом Шеффера.

При постукивании по подошвенной поверхности II-В пальцев стопы в случае поражения пирамидного пути наблюдается подошвенное сгибание их–  симптом Россолимо (рис.).

Аналогичное движение можно вызывать ударом молоточка по подошвенной поверхности стопы – симптом Жуковского (рис.)

или по тыльной поверхности ее –  симптом Бехтерева(7)  и Гиршберга (8).

 

Рефлексы орального автоматизма

1.     Назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова, который возникает в случае постукивания молоточком по корню носа. Соответствующая реакция оказывается в сокращении m. orbicularis oris, круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

2.     Хоботковий рефлекс — та же реакция, которая возникает в случае удара молоточком по верхней и нижней губам.

3.     Сосательный рефлекс возникает в результате прикосновения к губам или штриховому раздражению их, в ответ наблюдаются сосательные движения губами.

4.     Долонно-подбородный рефлекс (рефлекс Маринеску — Радовича) вызывается штриховым раздражением кожи ладони над thenaris, в ответ возникает сокращение m. mentalis на этом же боку, то есть нерезкое смещение кожи подбородка вверх.

Рефлексы орального автоматизма появляются при наличии псевдобульбарного паралича, когда в результате отделения рефлекторных центров из коры головного мозга выпадает тормозное влияние последней на сосательные автоматические реакции, связанные с сегментарным аппаратом ствола мозга. Они наблюдаются в старческом возрасте и оказываются в новорожденных и младенцев.

Патология системы произвольных движений

В случае повреждения корково-мышечного пути на любом уровне от коры к мышцам нарушаются произвольные движения. При полном поражении двигательного пути возникает паралич (плегия) – полное отсутствие произвольных движений. При частичном поражении возникает парез – частичное нарушение движений с уменьшением их объема и снижением мышечной силы. В зависимости от распространенности параличей (парезов) различают:

–         Моноплегию (монопарез) – нарушение движений в одной конечности

–         параплегию (парапарез) –  в двух руках или ногах

–         гемиплегию (геміпарез) – в конечностях одной половины тела

–         триплегию (трипарез) –  в трех конечностях

–         тетраплегию (тетрапарез) – в четырех конечностях.

В зависимости от поражения центрального или периферийного нейрона различают: центральные и периферийные параличи (парезы).

Центральные параличи возникают при поражении волокон центрального двигательного нейрона, то есть корково-спинномозгового и корково-ядерного путей.

Признаки центрального (спастического) паралича (пареза).

1.     Паралич диффузный (объясняется компактным расположением волокон во внутренней капсуле, стволе, и тому подобное).

2.     Спастическая гипертония мышц (повышение мышечного тонуса по спастическому типу).

Спастический тонус имеет такие особенности:

а) на руках тонус повышен в сгибателях, в ногах – в разгибателях;

б)  по мере проверки тонус уменьшается, ослабляется;

в) симптом “составленного ножа” – сопротивление при пассивных движениях сначала выражено, потом уменьшается. По этому признаку центральный паралич называется  спастическим. При повышенном мышечном тонусе характерное появление позы Вернике-Мана.

3.     Повышение сухожилкових и периостальных рефлексов (гиперрефлексия). Этот признак возникает в результате повышенной рефлекторной деятельности сегментарного аппарата спинного мозга.

Рефлексогенные зоны могут быть расширенными, а наивысшая степень повышения рефлексов называется клонусом. Кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) при центральных параличах снижаются или исчезают (поскольку центральный двигательный нейрон является еферентною частью дуги этих рефлексов).

4.     Наличие патологических рефлексов. На стопах появляются патологические изгибистые и разгибательные рефлексы (Бабинского, Опенгейма, Шефера, Гордона, Россолимо, Жуковского, Бехтерева), на кистях – изгибистые.

5.     Наличие защитных рефлексов. Суть их заключается в непроизвольном сложном, чаще изгибистом, движении парализованной конечности в ответ на ее раздражение (например, сдавливание или пассивное сгибание пальцев).

6.     Патологические синкинезии. Это появление непроизвольных движений, что появляються рефлекторно в парализованной конечности при напряжении здоровой.

Периферийные параличи возникают при поражении волокон периферийного двигательного нейрона, то есть спинно-мозго-мышечного и ядерно-мышечного путей, то есть передних рогов спинного мозга, передних корешков, сплетений, периферийных нервов или ядер и собственно черепных нервов.

Признаки периферийного (вялого) паралича (пареза):

1.     Отсутствие или снижение рефлексов (арефлексия, гипорефлексия). Возникает в результате нарушения рефлекторной деятельности сегментарного аппарата спинного мозга или ствола головного мозга.

2.     Понижение мышечного тонуса (атония, гипотония). Возникает в результате потери тонуса гама-мотонейронов спинного мозга.

3.     Атрофия мышц. Возникает за счет отсутствия трофических импульсов от спинного и главного мозга.

4.     Фибрилярные или фасцикулярные подергивания мышц. Появляются в результате раздражения патологическим процессом  передних рогов и передних корешков спинного мозга.

5.     Паралич ограничен, так как поражаются или передние рога или передние корешки, которые проводят импульсы к отдельным группам мышц.

6.     Реакция дегенерации (перерождение), которая возникает на 10-14 день после появления паралича.

 Чувствительность. Анатомия чувствительных путей. Методика  исследования. Симптомы повреждения.

Чувствительность – это способность организма воспринимать раздражение из внешней и внутренней среды. Существуют разные классификации чувствительности. Согласно клинической классификации, в основе которой лежит распознавание вида раздражения, чувствительность делится на:

                      а) поверхностную

                      б) глубокую

                      в) сложную

К поверхностной чувствительности относят: тактильную (ощущение прикосновения), болевую (ощущение боли), температурную (ощущение холода или тепла),  трихоестезию (ощущение прикосновения к волосам), гигрестезию (ощущение влажности), и тому подобное.

К глубоким видам чувствительности относят: мышечно-суставное (ощущение движения в суставе), вибрационное (ощущение колебания камертона), ощущение массы, давления,  кинестетическое чувства (ощущение движения кожной складки).

Среди  сложных видов чувствительности различают стереогностичное, локализации, двухмерно пространственное, дискриминации.

Чувствительность — это часть более широкого понятия рецепции; к чувствительности принадлежит только та часть рецепции, которая воспринимается рецепторами и осознается корой.

Анализатор — это функциональная система, в состав которой входят рецепторы, аферентные пути и соответствующая зона коры большого мозга.

Рецепторы — это специализированы периферические чувствительные образования, способные воспринимать любые изменения внутри организма, а также на внешней поверхности тела и передавать эти раздражения в виде нервных импульсов.

За местом расположения, а также в зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяют на экстерорецепторы (болевые, температурные, тактильные и тому подобное), проприорецепторы (мышцах, надкостнице, сухожилиях, связках, суставных поверхностях) и интерорецепторы (воспринимают раздражения, которые возникают в глубоких тканях и несут информацию о тонусе мышц, положения тела и его частей в пространстве, объем произвольных движений).

Анатомия проводников поверхностных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной)

Рис. Чувствительный путь

Путь по которому проводится поверхностная чувствительность трьохнейронний Клетки И нейрона находятся в спинномозговых узлах. Чувствительные волокна, переносят чувствительный импульс с периферии от кожных рецепторв проходят в составе периферических нервов и сплетений.

Аксоны І нейрона образуют спинномозговой нерв и задний корешок и входят  в спинной мозг в основу задних рогов, где и заканчиваются.

Клетки ІІ нейрона находятся в задних рогах спинного мозга. Аксоны ІІ нейрона осуществляют перехрест в передней белой спайке, переходят на противоположную сторону и в виде спиноталамического пути (переднего и бокового), что проходят в боковых  и передних канатиках спинного мозга, поднимаются кверху к стволу головного мозга (вытянутый мозг, мост, ножки мозга), заканчиваясь в зрительном горбе (таламусе).

Особенности спиноталамичного пути, которые имеют диагностическое значение:

а) перехрест в передней белой спайке осуществляется не в горизонтальной плоскости, а косо снизу кверху на уровне 1-2 сегментов. Поэтому при поражении бокового канатика чувствительные расстройства возникают на противоположной стороне на 1-2 сегмента ниже от уровня поражения;

б) волокна, которые проводят чувствительность от нижних конечностей расположенные в боковых канатиках латеральный, а от верхних конечностей – медиальный. Вот почему при наличии екстрамедулярного процесса (процесс, который сжимает спинной мозг извне ксередине) расстройства чувствительности будут нарастать снизу кверху (ступня, голень, бедра, туловище, рука). При интрамедулярном процессе (когда спинной мозг сжимается изнутри) расстройства чувствительности нарастают сверху книзу.

Клетки ІІІ нейрона находятся в таламусе. Их аксоны образуют таламо-корковій путь, проходящий через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец и заканчиваются в задней центральной извилине (в нижних отделах представлена ​​чувствительность от лица, в средних – от руки, в верхних – от ноги) и верхней темяной доле.

Рис. Локализация частей тела в задней центральной извилине

Анатомия проводников глубоких видов чувствительности (мішечно- суставной, вибрационной и части тактильного чувства)

Рис. Путь глубокой чувствительности

 Путь проводников глубокого чувства также трьохнейронний .

Клетки І нейрона находятся в спинномозговых узлах (1). Дендрити (2), по которых чувствительный импульс доходит до 1 нейрона, заканчиваются на периферии в рецепторах мышц, сухожилий, суставов, а также в шатре. Аксоны в составе задних корешков заходят в спинной мозг и направляются в задний канатик (3) своей стороны, где и проходят в виде двух путей – медиального тонкого пути Голя и латерального клинообразного путя Бурдаха. Причем, в пути Голя проходят волокна от сегментов Тh6  и ниже, а в пути Бурдаха – от сегментов Тh6 и выше; то есть путь Голя проводит глубокое чувство от нижних конечностей и нижней части туловища, а путь Бурдаха – от верхних конечностей и верхней части туловища.

Эта особенность имеет топическо-диагностическое значение: при екстрамедулярных процессах (например, в шейном отделе) расстройства глубокого чувства нарастают по нисходящему типу, и, напротив, при интрамедулярных процессах нарушение глубокого чувства происходит по восходящему типу.

Пути Голя и Бурдаха поднимаются к вытянутому мозгу, где и заканчиваются в ядрах тонкого  и клинообразного пучков (ядрах Голя и Бурдаха) (6).  Клетки ІІ нейрона находятся в ядрах Голя и Бурдаха вытянутого мозга. Аксоны ІІ нейронов образуют бульбо–таламический тракт (5), волокна которого осуществляют перехрест в межоливарном слое продолговатого мозга, в участке моста присоединяются к волокнам спинно–таламического пути, образовывая тем самым медиальную петлю (7), которая заканчивается в таламусе.

ІІІ нейрон находится в таламусе (8), аксоны его образуют таламо–корковый путь (9), который проходит через внутреннюю капсулу (в задней трети заднего бедра), лучезарный венец и заканчивается в задней центральной извилине (10) и верхней теменной частице (10).

Необходимо отметить, что к волокнам медиальной петли присоединяются волокна аксонов ІІ нейрону проводников чувствительности от лица, носовых пазух, полости рта и носа, гортани, глотки, языка (І нейрон чувствительного проводника для лица, полости носа, рта находится в Гасеровом узле, для слизестой гортани, глотки, корня языка – в чувствительных узлах блуждающего и языкоглоточного нервов, для передних двух третей языка – в коленном узле лицевого нерва;  ІІ нейрон, соответственно, локализуется в чувствительных ядрах этих нервов: ядре нисходящего корешка и ядре среднемозгового пути тройничного нерва и ядре серого крыла).  

Исследование чувствительности

При исследовании чувствительности необходимо придерживаться ряда условий. Проводить исследование нужно в спокойной атмосфере, по мере сил в тептій комнате. Больному предложить закрыть глаза. Ему нужно объяснить, на что следует обратить внимание при исследовании каждого вида чувствительности.

Раздражение следует наносить на симметричные участки тела сверху книзу, помня, о сегментарном телосложении

Обследование чувствительной сферы осуществляется за ее видами, в первую очередь исследуют поверхностную, потом глубокую и сложные виды чувствительности.

Болевую чувствительность исследуют с помощью иглы. Раздражения наносят острым концом. Больной должен отвечать “остро” или “тупо”.

Температурную чувствительность обследуют, прикасаясь к частям тела больного теплом или холодом. Для этого используют две пробирки: одну с горячей, а вторую с холодной водой. Здоровые люди отличают разницу температуры в 1-2 градуса.

Тактильную чувствительность исследуют прикосновением кусочка ваты или щеточкой в симметричных участков кожи.

Мышечно-суставная чувствительность определяется с помощью пассивных движений в суставах рук и ног, причем сначала в мелких, а затем в больших. При этом больной должен верно указать направление движения в суставе (вверх или вниз).

Кинестетичне чувства   проверяют движением кожной складки кверху или книзу, влево или вправо, а больной должен распознать направление движения.

 Вибрационную чувствительность определяют с помощью камертона, ножку которого размещают в костных выступах конечностей. При этом определяют время ощущение вибрации в секундах. В норме он составляет 15-20 секунд на руках и 10-15 – на ногах.

Чувство  (способность распознавать предмет на ощупь) стереогностическое определяют вложив в руку больного знакомый предмет. При этом больной должен с закрытыми глазами распознать и назвать этот предмет (например, ключ, ручку и тому подобное). Нарушение этой способности называется  астереогнозией.

Двухмерно пространственное чувство  проверяют, рисуя тупым предметом на коже больного  любые цифры, буквы, значки, которые больной должен распознать и назвать.

Ощущение дискриминации. Это способность воспринимать отдельно два одновременно нанесенных раздражение. Проверяют с помощью циркуля Вебера.

Ощущения локализации (способность к узнанию места нанесенного раздражения) проверяют путем нанесения раздражение на любую часть тела. При этом больной должен точно указать  место нанесенного раздражения.

Добыты данные дают возможность определить вид и тип чувствительных расстройств, которые являются основой определения топического диагноза.

Виды чувствительных расстройств

В зависимости от качественных и количественных изменений ощущений клинически различают   субъективные и объективные чувствительные нарушения.

К субъективных относятся парестезии и боли.Парестезии – это ощущение ползания мурашек, холода, жара, онемение, покалывание, возникающие без воздействия раздражение. Часто парестезии являются первыми признаками поражения нервной системы.

Боли. Болевые ощущения могут возникать при раздражении патологическим процессом чувствительных анализаторов на любом уровне (от рецепторов к коре).

Виды боли:

а) местный – это боль, которая совпадает с местом поражения              

б) проекционный –  боль не только в месте раздражения, но и дистальнее по ходу нервов или корешков. Примером проекционной боли является боль в участке 4-5 пальцев кисти при травме локтевого нерва в участке локтевого суставу      

в) иррадиирующая боль, что распространяется из одной ветви нерва на другую. Например, при невралгии І ветви тройничного нерва боли распространяются в зону иннервации ІІ или ІІІ ветвей этого нерва.                

г) реактивный –  боль, которая возникает при пальпации болевых точек или при натягивании нервных стволов (симптомы натяга Ласега, Нери, Мацкевича)  

д) каузалгии –  это интенсивные жгучие боли при травмах периферийных нервов (например, срединного)

      е) отображенный –  боль в зонах Захарина-геда при заболеваниях внутренних органов, когда возникает иррадиация раздражение в соответствующих зонах на коже через клетки задних рогов.

 є)   фантомный  –   ощущение отсутствующей части конечности.

Обективные расстройства чувствительности:

1.                  Анестезия – полная потеря одного или нескольких видов чувствительности. Например: анальгезия –  потеря болевой чувствительности

       терманестезия –  потеря температурной чувствительности

       батианестезия –  потеря глубокой мышечно-суставной чувствительности

2.                  гипестезия – снижение чувствительности;

3.                  гиперестезия – повышение чувствительности;

4.                  дизестезия –   искажение чувствительности (тепло чувствуется больным

    как холод, прикосновение – как боль);

5.                  гиперпатия – неприятные болевые ощущения, которые возникают лишь при нанесении сильных раздражений;

6.                  диссоциация – нарушение одних видов чувствительности при сохранении других видов в том же участке;

7.                  синестезия  –  ощущение раздражения не только в месте его                               нанесение, но и в другом месте;

8 полиэстезия – ощущение одного раздражения, как многих нанесенных.

Нарушения чувствительности могут возникать и самостоятельно, без внешних раздражений. Это в первую очередь парестезии и так называемая спонтанная боль.

Парестезиями называют ощущение онемения, ползания муравьев, жара или холода, покалывание, онемения, которые возникают без внешних влияниях.

Боль занимает особенное место среди других видов ощущений. Для боли нет единственного адекватного раздражителя. Боль возникает от влияния разных факторов в разных органах.

Различают боль местный, проекционный, иррадиирующая и рефлекторный.

Местная боль возникает в участке болевого раздражения, его легко локализовать. Примером может быть периферическая боль, которая появляется в случае поражения нервного ствола или заднего корешка.

В случае проекционной боли локализация его не совпадает с местом раздражения нервных стволов и корешков. Иначе говоря, боль чувствуется не в месте раздражения, а в участке, какая иннервируется этими нервами.

Иррадиирующая боль возникает в том случае, когда в результате раздражения патологическим процессом боль из одной ветви нерва распространяется на другую ветвь того же нерва, которая непосредственно не повреждена.

Рефлекторная боль — это болевые ощущения, которые влекутся ноцицептивными раздражениями внутренних органов. В результате возбуждения проводников болевого ощущения боль возникает не на месте патологического процесса, а в отдельных участках тела — дерматомах. Кожа здесь становится особенно чувствительной к болевым стимулам (гипералгезия). Это зоны Захаръина—геда, а боль, которая возникает в них, называют висыцеросенсорним феноменом. Примером этого может быть боль в левой руке, левой лопатке, которая возникает при наличии заболеваний сердца, в участке пупка — в случае заболевания желудка, в ухе — если больная гортань, и тому подобное.

Боль может возникать в ответ на сдавление или натяжения нерва или корешка. Такую боль называют реактивной.

Существует еще один вид расстройства болевой чувствительности — так называемая каузалгия (жгучая боль). Она возникает в случае травматического частичного поражения стволов медиального и большеберцового нервов. Полный разрыв нервного ствола почти никогда не приводит к развитию каузалгии. Боль возникает в результате раздражения волокон симпатичной нервной системы, которая обусловливает развитие симпаталгий (вегеталгий). Характерным является симптом мокрой тряпки — больные чувствуют облегчение от приложения мокрой тряпки к болевой зоне.

                              Типы чувствительных нарушений

Рис. Типи чувствительных нарушений

В зависимости от уровня поражения чувствительных путей различают 3 типа чувствительных нарушений (смотри рисунок)

1.                        периферийный (схема посередине)

2.                        сегментарный (боковые схемы)

3.                        проводниковый.

1.                        Периферийный тип  наблюдается при поражениях одного или нескольких периферийных нервов и сплетений.

              В свою очередь этот тип разделяют на:

              а)  мононевритичний –  чувствительность выпадает в зоне иннервации  любого периферийного нерва;

             б)   полиневритический – возникает при множественном симметричном поражении периферических нервов и проявляется чувствительными расстройствами в дистальных отделах конечностей в виде “носков”, “перчаток”;

             в) плексалгичний – возникает при поражении сплетения, при этом чувствительные расстройства локализуются в зоне иннервации сплетения.

2.                        Сегментарный тип  бывает при поражении чувствительных волокон на уровне сегмента спинного мозга и чувствительные выпадения бывают в виде полос поперечных на туловище и продольных на конечностях.

 Этот тип разделяют на:

а) сегментарно-корешковый – когда поражены задние корешки и спинномозговые узлы, а потому в соответствующих сегментах выпадают все виды чувствительности;

б) сегментарно- диссоциированы – когда поражены задние рога или передняя белая спайка, а, значит,  в сегменте выпадает болевая и температурная чувствительность при сохранении тактильної.

3.                        Проводниковый тип  возникает при поражении чувствительных проводников в пределах спинного и главного мозга, спиноталамического пути, путей Голя и Бурдаха, медиальной петли, таламокоркового пути, коры). При этом типе чувствительность выпадает от определенного уровня поражения сверху книзу.

Рис. Типы чувствительных нарушений

 

Мозжечок. Анатомия. Функция. Методика исследования. Симптомы поражения.

 

Мозжечок (cerebellum)  Ведущим органом системы статики, координации движений и мышечного тонуса является мозжечок и его свяки с другими отделами нервной системы.

Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и мостом. Над ними в виде крыши находится намет мозжечка (tentorium cerebelli), который отделяет мозжечок от большого мозга.

Рис. Мозжечок

 

Мозжечок состоит  из филогенетически старшей части – червя  (paleocerebellum) и новой части – полушарий (neocerebellum), которые развиваются параллельно с корой большого мозга.

В белом веществе каждого полушария мозжечка есть парные ядра. Самым давним из них является ядро палатки (nucl. fastigii), непосредственно связано с вестибулярными ядрами ствола мозга. Латеральнише расположены шаровидное (nucl. globоsus)  и коркоподобное (nucl  emboliformis)  ядра, которые имеют отношение к движениям туловища. Наиболее латеральное положение занимает филогенетически молодое зубчатое ядро (nucl  dentatus), которое отвечает за  движения конечностей.

Как основное образование координационной системы мозжечок связан со всеми отделами центральной нервной системы с помощью трех пар ножек.

Нижние ножки мозжечка (pedunculi cerebellum caudales) проходят от мозжечка к вытянутому мозгу. В их составе есть такие восходящие пути:

1. Задний спинномозго-мозжечковий путь, или путь Флексига, связывает мозжечок со спинным мозгом.

От проприорецепторов мышц, суставов, сухожилий и надкостницы проводники нервных окончаний достигают в составе периферических нервов клеток спинального ганглия (первый нейрон), от которых в составе заднего чувствительного корешка идут к заднему рогу спинного мозга. В основе задних рогов расположены клетки Кларка (второй нейрон), от которых начинается путь Флексига. Аксоны в составе пути Флексига поднимаются вверх в задней части бокового столба своего бока и в составе нижней мозжечковой ножки достигают коры червяка. От коры червяка аксоны идут к зубчатому ядру, от которого начинаются эфферентные пути.

Вестибуло-мозочковий путь начинается от вестибулярного ядра Бехтерева и через нижние ножки достигает ядра вершины (n.fastigii).

2.    Оливо-мозочковий путь начинается в нижней оливе на противоположном боку и заканчивается на клетках Пуркинье в коре мозжечка.

4.  Ретикуло- мозжечковий путь начинается от ретикулярной формации, доходит до коры червяка и совмещает мозжечок с экстрапирамидной системой.

 Средние мозжечковые ножки (pedunculum cerebellaris medii)

1.    Лобно-мосто-мозжечковий путь начинается от передней и средней лобных звивин, проходит через centrum semiovale, переднее бедро внутренней капсулы и заканчивается в клетках моста, которые являются вторым нейроном этого пути.

2.    Затылочно-височный путь начинается от коры височной и затылочной частиц полушарий большого мозга и через заднее бедро внутренней капсулы достигает клеток моста.

Все аксоны вторых нейронов клеток моста переходят на противоположный бок и через средние ножки мозжечка достигают коры его полушарий. Следующий нейрон связывает кору полушарий мозжечка с зубчатым ядром.

Верхние мозжечковые ножки (pedunculi cerebellares superiores) объединяют мозжечок с верхними горбами покрышки среднего мозга. К их составу относятся волокна переднего спинномозжечкового пути Говерса (tr. spinocerebellaris ventralis) и мозжечково-покрышкового пути (tr. сerebellotegmentalis). Образовав перекресток, одна часть волокон этого пути заканчивается в верхних горбах покрышки среднего мозга, вторая – в красных ядрах и третья – в виде мозжечково-таламического пути – в таламусе.

1. Передний спинно-мозжечковий путь (аферентний, или путь Говерса).

Первый нейрон этого пути начинается от проприорецепторов мышц, суставов, сухожилий и надкостницы и находится в спинномозговом ганглии. Второй нейрон — клетки заднего рога, аксоны которого переходят на второй бок и следуют кверху в передней части бокового столба, проходят продолглватый мозг, мост, потом снова перекрещиваются и достигают коры мозжечка. Волокна от коры мозжечка заканчиваются в зубчатом ядре.

Ведущие пути, которые идут от мозжечка (еферентні), начинаются от зубчатого ядра и проходят через верхние мозжечковые ножки. Эти пути делают двойной перекресток верхних ножек (перекресток Вернекинга) и заканчиваются на красных ядрах (п. rubrae) с противоположной стороны. От красных ядер начинается руброспинальный путь (монаковский путь). После выхода из красного ядра этот путь снова перекрещивается (перекресток Фореля), спускается в стволе мозга, в составе бокового столба спинного мозга и достигает  а- и у-мотонейронов передних рогов.

Кроме того, через верхние ножки от мозжечка проходят волокна к таламусу, который связывает его с экстрапирамидной системой, корой большого мозга, а также к ретикулярной формацией ствола, от которой начинается ретикуло-спинномозговой путь.

Таким образом, через ножки мозжечка осуществляется связь последнего с корой большого мозга, экстрапирамидной системой, мозговым стволом и спинным мозгом. При этом  связи мозжечка со спинным мозгом гомолатеральные, с мозговым стволом  –гомо и гетеролатеральные, с полушариями главного мозга – только гетеролатеральные.

Импульсы волевых целеустремленных движений от коры  большого мозга поступают к мотонейронам передних рогов спинного мозга как по пирамидной системе, так и по системе мозжечковой поправки. Это сложная шестинейронная связь, которая последовательно соединяет между собой следующие структуры: кору полушарий главного мозга – ядра моста – кору мозжечка – зубчатое ядро – красные ядра – клетки переднего рога спинного мозга. Пути мозжечковой системы образуют три перекрестка: 1) верхних ножек мозжечка – Вернекинка; 2) средних мозжечковых ножек – мосто- мозжечковых волокон; 3) червоноядерно-спинномозкових путей – сразу после выхода из ядер (перекресток Фореля). Вследствие этого мозжечковые расстройства возникают при поражении мозжечка на стороне очага, при поражении коры большого мозга и красных ядер – на противоположном. В мозжечке существует определенная сомато- топическая проекция: в черве представленные мышцы туловища, в полушариях – мышцы конечностей.   

Функции мозжечка:

1.     обеспечивает равновесие тела;

2.     принимает участие в регуляции мышечного тонуса

3.     координация движений;

4.     синергия движений.

При поражении мозжечка возникает нарушения координации и синергии движений, равновесия и  мышечного тонуса. Такой симптомокомплекс носит название мозжечковой атаксии. В случае повреждения червя мозжечка наблюдаются  расстройства равновесия тела и снижения мышечного тонуса, полушарий мозжечка – координаторные расстройства (кинетические и дисметрические). Соответственно, различают статико-локомоторную и динамическую атаксию.

Статико-локомоторна атаксия проявляется в нарушении стояния и ходьбы. Этот вид атаксии связывают с преимущественным нарушением функции червя мозжечка. Нарушения равновесия тела обнаруживают с помощью симптома Ромберга – расшатывание больного, который стоит прямо из объединенными вместе носками и пятками и опущенными руками. Шатание усиливается, если больной протягивает руки вперед или закрывает глаза. При этом больной покачивается в сторону патологического очага (в оба – при двустороннем поражении) или выявляется тенденция к падению вперед или назад.  Ходит широко расставляя ноги, отклоняясь в сторону пораженного полушария, делая размашистые, избыточные движения конечностями; особенно затруднены повороты тела (атактическая, пяная походка). Для исследования походки больному предлагают пройти (с расплющенными глазами, потом – с закрытыми) по прямой линии так, чтобы носок стопы одной ноги касался пятки второй ноги.

Нарушается соединение простых движений, последовательная цепь которых образует сложные двигательные акты (асинергия или дисинергия). Если больной, который лежит на спине (со скрещенными на груди руками) попробует встать, у него поднимаются ноги (проба Бабинского), причем нога на стороне поражения поднимается выше другой.

Если больной, стоит в положении “ноги вместе” предложить перегнуться назад, то при этом больной падает назад, потому что его центр тяжести, вследствие отсутствия сгибания в коленях, слишком перемещается назад. В норме происходит откидывание головы и сгибания коленей.

Для выявления второй формы мозжечковой атаксии  (поражение  полушарий мозжечка) – динамической,  пользуются такими координаторними тестами:

1. пальце – носовая проба : при попытке больного указательным пальцем предварительно выпрямленного и отведенной в сторону руки прикоснуться кончика своего носа возникает дрожь руки (интенционный тремор) и мимопопадання (промахивание). Выполнение пробы с открытыми или закрытыми глазами не влияет существенно на ее результат. Промахивание при выполнении этой попытки с закрытыми глазами характерно для заднестолбовой (сенситивной) атаксии .

2. пяточно-коленная проба: при атаксии больному (в положении лежа на спине) не удается четко провести пяткой одной ноги по гребню большеберцовой кости второй ноги от колена к стопе и обратно.

3. указательная проба (симптом промахивания): больной с расплющенными, а затем с закрытыми глазами пытается притронуться своим указательным пальцем указательного пальца исследователя или кончика молоточка, который делает движения в горизонтальной, а затем в вертикальной плоскости.

4. проба на диадохокинез: при попытке осуществлять быстрые синхронные пронации и супинации кистей и предплечья рук (как при вкручении лампочки) у больных с мозжечковой патологией движения обеих рук оказываются несинхронными: на стороне поражения они замедлены, неуклюжие, размашистые (адиадохокинез).

5. проба на соответствие движений: На стороне поражения мозжечка отмечается избыточная ротация кисти – дисметрия (гиперметрия) при повороте ладонями вниз кистей вытянутых ладонями вверх рук.

При поражение мозжечка может появляться нистагм – ритмичное подергивания глазных яблок при взгляде в стороны или вверх, что обусловленно дискоординацией глазодвигательных мышц. Для исследования нистагма больному предлагают отвести глазные яблоки влево, вправо, вверх, вниз, фиксируя взгляд в этом направлении в течение нескольких секунд. Нистагм бывает горизонтальным, вертикальным и ротаторним. При поражении мозжечка он преимущественно бывает горизонтальным.

При повреждении мозжечковых систем нарушается речь и письмо. Речь становится отрывочной, взрывной, скандируемой – больной говорит по слогам, путая ударения. Нарушение письма проявляется изменением почерка – больной пишет большими буквами (макрография), линии которых становятся неровными, зигзаговидными, ломаными.

Мозжечковая патология, как правило, сопровождается изменением мышечного тонуса (мышечная дистония) обычно в сторону его снижения – гипотония вплоть до полной атонии. Особенно снижается тонус мыщц при поражении червя мозжечка. Обем пассивных движений в суставах при этом превышает физиологичные пределы, сухожилбне и периостальные рефлексы снижаются, мышци становятся вялыми.

6. Асинергию в верхних конечностях проверяют с помощью пробы Стюарта — Голмса. Руку больного отводят к горизонтальному уровню, потом предлагают согнуть с силой в локтевом суставе (кисть сжата в кулак). Врач пытается разогнуть ее и во время внезапного прекращения противодействия со стороны врача рука больного с силой ударяется в грудь. Этот симптом обратного толчка объясняется также гипотонией мышц, которая развивается в случае повреждения мозжечка.

Синдромы поражения мозжечка. Благодаря наличию перекрестков мозочкових путей становится понятным, что мозжечковые расстройства возникают, если поражен сам мозжечок (на боку очага) или кора большого мозга и красных ядер (на противоположном боку)

Если пораженные мозжечкой системы, то говорят о мозочковой атаксии.

Существует две ее формы — статическая и динамическая.

Статико-локомоторная атаксия оказывается во время выполнения пробы Ромберга отклонением в сторону очага. Возникает она тогда, когда поражен червяк мозжечка, который принимает участие в регуляции сокращений мышц туловища, которое влечет нарушение стояния и ходьбы.

Если поражено полушарие мозжечка, наблюдается мозжечковая динамическая атаксия на боку очага с нарушением координации движений и такими клиническими проявлениями:

1. Поступь с широко расставленными ногами («поступь пьяного», «поступь моряка»), во время ходьбы больной отклоняется в сторону поражения.

2.    Интенционный тремор (тремор напряжения). Возникает только во время движений и усиливается в случае приближения к цели произвольного движения.

3.    Дисметрия (нарушение возможности точной оценки расстояния). Оказывается в промахивание или неточном попадании во время выполнения координационных проб или других точных движений или гиперметрии во время пробы на диадохокинез.

4.  Адиадохокинез —  невозможность синхронного выполнения быстрых движений обеими руками.

5. Асинергия — нарушение содружества действия мышечных групп, необходимого для выполнения тонких движений (асинергия Бабинского, симптом обратного толчка).

6.    Скандируемая речь — замедленный, прерывистый язык с неправильной постановкой ударений в результате асинергии языковых мышц.

7.    Изменение почерка в результате нарушения координации движений и интенционного тремора (буквы выходят слишком большими, линии — неравными).

8.    Мышечная гипотония на боку поражения.

9.    Агравия — невозможность оценить массу предмета, который находится в руке. На боку поражения предмет кажется легче, чем в действительности.

10. Нистагм — дрожание глазных яблок во время взгляда в сторону или вверх как аналог интенционного тремора глазодвигательных мышц — может считаться симптомом поражения мозжечка лишь при наличии совокупности всех других симптомов этой патологии. Вообще же чаще нистагм развивается, если поражен ствол мозга (а именно задний вытянутый пучок), а также периферический вестибулярный анализатор. Если пораженные мозжечковые системы, плоскость нистагма обычно совпадает с направлением произвольных движений глазных яблок — во время взгляда в сторону нистагм горизонтален, вниз вверх — вертикальный.

Атаксия развивается при наличии поражения не только мозжечка, но и других отделов нервной системы, которые принимают участие у регуляции равновесия и координации движений, а также путей, которые связывают эти отделы с мозжечком.

Поэтому целесообразно рассмотреть виды атаксий и их основные дифференциально диагностические критерии.

Виды атаксий:

1.        М озжечковая. Характеризуется относительно малым влиянием контроля зрения на выраженность координационных нарушений.

2.        Вестибулярная. Характеризуется появлением системного головокружения (предметы вращаются вокруг больного), который сопровождается тошнотой и рвотой. Головокружения усиливаются во время резких движений головы или изменения положения тела. Объективно оказывается горизонтальный нистагм, часто — нарушение слуха, повышена возбудимость вестибулярного аппарата.

3. Корковая. Характеризуется отклонением или падением в противоположный очагу бок. Если поражена лобовая доля, возникает изменение психики («лобная психика»), которая проявляется снижением критики, сопровождается неустойчивостью во время хождения, особенно на поворотах, с отклонением в противоположный от очага бок, а также совмещается с хватательным рефлексом Янишевского. В случае локализации очага в левой лобовой доле появляется моторная афазия.

Поражение височной доли сопровождается атаксией, совмещенной с обонятельными и слуховыми галлюцинациями, сенсорной афазией.

4. Сенситивная. Возникает в случае одновременного нарушения координации движений и мышечно-суставной чувствительности в результате поражения задних столбов или корешков спинного мозга, таламуса или многочисленного повреждения периферических нервов (полинейропатичная атаксия). Характеризуется усилением атаксии при отсутствии зрительного контроля, «штамповальной походкой».

 

Экстрапирамидная система. Анатомия. Функция. Методика исследования. Симптомы поражения.

Термином экстрапирамидная система определяются моторные пути, которые не проходят  через пирамиды продолговатого мозга. Экстрапирамидная система, которая состоит из еферентних нервных путей, начинается в премоторном и мотрном участках полушарий головного мозга и включает целый ряд подкорковых и ствольных образований: хвостатое ядро (nucl. caudatus), корку (putamen), латеральные (globus pallidus lateralis) и медиальные (globus pallidus medialis) бледные шары, субталамическое ядро (тело Люиса) (nucl.subthalamicus), красное ядро (nucl.ruber), черное вещество (subst. nigra). К экстрапирамидной системе принадлежат также медиальное ядро зрительного горба, миндалевидное ядро, вестибулярные ядра Дейтерса, нижние оливы, ядра Даркшевича, передние горбы четверохолмия и ретикулярная формация ствола мозга.

Хвостатое тело (nucl. caudalis) и корка (putamen) подобны за гистологическим строением, функциями и филогенезом и их объединяют в стриарную систему.

Бледный шар, черное вещество, красные и миндалевидные ядра, ядра Даркшевича, четырехбугорковые тела, нижние оливы, (сетчатая) ретикулярная формация среднего мозга входят в состав палbдарного отдела экстрапирамидной системы.

          Гистологически бледная пуля характеризуется наличием больших клеток и значительного количества нервных волокон. Хвостатое тело и корка состоят из мелких клеток и нервных волокон. Между ними есть и химическая разница. Палидарная система богата миелином, кальцием, железом и допамином.

По мере формирования коры большого мозга филогенетически самые старые двигательные центры (палеостриатум и неостриатум) все больше контролируются новой двигательной системой — системой пирамидных путей.

Существует несколько путей, по которых импульсы стриопалидарной системы поступают к сегментарному двигательному аппарату

Рис. Пути экстрапирамидной системы

–        Монаковский красноядерно -спинномозговой путь от красных ядер.

—  Вестибуло-спинномозговой путь от вестибулярного ядра.

—Ретикулоспинномозговой путь от ретикулярной формации.

—Тектоспинномозговой путь.

–     Пути к двигательным ядрам черепномозговых ядер. Импульсы от экстрапирамидной системы, как и от мозжечковой и  пирамидной, идут к клеткам переднего рога спинного мозга на разных уровнях, где и заканчиваются все перечислены проводники.

Функции экстрапирамидной системы заключаются в:

–         Тонкодинамичной регуляции механизмов постурального тонуса, физических движений

–         мышечного тонусу благодаря чему она обеспечивает настройку и готовность к действию двигательного аппарата

–         перераспределение тонуса мышц во время движений, создания фона для осуществления скорых, точных, дифференцированных движений

–         реализацию как безусловно рефлекторных защитных и дружественных движений, так и заученных, стереотипных, автоматизированных, в том числе профессиональных навыков, предоставляя им плавности и законченности. Она принимает участие в выразительных мимических реакциях, жестикуляциях, в осуществлении эмоциональных проявлений (смех, плач, злоба, радость, тоска) и связаных с ними вазомоторных функций.

Нарушение в одной из ланок, которые регулируют деятельность экстрапирамидной системы, может привести к возникновению особенной формы нарушения мышечного тонуса — ригидности, а также к развитию гипо- или гиперкинезов.

Для изучения нарушений непроизвольных движений определяют: тонус мышц, состояние мимики, выразительность вещание, характер походки, позу, темп выполнения движений, возможность быстро начинать их, изменять направление, наличие синкинезий, тремора, других насильственных движений (гиперкинезов).

 

Симптомы поражения экстрапирамидной системы.

 

        При поражении палидарного отдела экстрапирамидной системы возникает синдром, который в литературе можно встретить под названиями: гипертонично-гипокинетический, палидарний, амиостатический, акинетико-ригидный или синдром паркинсонизма. Ведущими признаками такого поражения является сочетание бедности движений (брадикинезия), повышения мышечного тонуса и появление тремора.

Невзирая на удовлетворительную силу мышц, больные чувствуют затруднение при переходе от покоя к движениям и наоборот. Они будто замирают в определенной позе (поза манекена): спина и голова наклонены вперед, руки согнуты в локтевых и лучезапястных суставах. Походка шаркающая, мелкими шагами, замедленная, отсутствующий дружный взмах руки. Больному трудно сделать первое движение, потом он может идти быстрее. При желании остановиться не всегда может это сделать и некоторое время продолжает двигаться вперед или в сторону.

Лицо “маскообразное”, не отображает эмоционального состояния больного. Речь – тихая, монотонная, лишенная интонаций, затухающая. Почерк становится мелким (микрография).

Повышение мышечного тонуса по пластичному типу оказывается при  исследовании пассивных движений (чувствуется сопротивление, которое напоминает зубчатое колесо) и соответствующих тестов. 

Постуральний феномен 

На фоне общей скованности и ригидности мышц можно заметить тремор пальцев рук, реже – присоединяется  дрожание  нижней челюсти и головы.

У больных с синдромом паркинсонизма могут наблюдаться вегетативные расстройства (сальность волос и кожи лица, избыточная секреция густой слюны (гиперсаливация), брадикардия и психические нарушения (значительное снижение памяти, замедления мышления, упоминания, склонность к депрессии).

При поражении стриарного отдела экстрапирамидной системы возникает стриарный – гиперкинетично-гипотонический синдром, который совмещает мышечную гипотонию с появлением разнообразных насильственных движений (гиперкинезов). За амплитудой, частотой, локализацией  и характером гиперкинезов различают следующие виды:

1. Атетоз или двигательный спазм – гиперкинез, который проявляется вынужденными, медленными, червообразными движениями преимущественно в дистальных отделах конечностей. При этом гиперкинезе  фаза гипотонии мышц изменяется фазой резкого повышения тонуса. Время от времени может наступать общий тонический спазм всех мышц конечностей. Атетозный гиперкинез мышц лица проявляется в искривлении губ, медленных подергиваниях мышц языка, который приводит к нарушению языка (атетозная дизартрия).

     2. Хорея характеризуется  полиморфными скорыми вынужденными движениями, которые охватывают мышцы конечностей, туловища, шеи, лица. Гиперкинезы при этом неритмичные, нестереотипные. Хореический гиперкинез напоминает произвольные движения. Больной поневоле взмахивает руками, гримасничает, возвращает или наклоняет голову, сгибает и разгибает ногу, которая ведет к нарушению ходы.  Язык становится немодулируемым. Тонус мышц снижен, в суставах конечностей наблюдается перерозгинання, объем пассивных движений в них увеличен. Чаще всего хореические гиперкинезы наблюдаются при малой хорее и болезни Гентингтона.

3. Хореатетоз  совмещает  хореические и атетоидные движения.

4. Торзионный спазм или торзионная дистония проявляются вращательными штопороподобными пародоксальними движениями, в которые втягиваются в основном мышцы шеи и туловища. При торзионной дистонии судороги повторяются одна за другой и больной не хранит одной и той же позы длительное время, а при торзионном спазме он на некоторое время замирает в определенной позе (опистотонус, вынуждено сгибание в стороны)

Спастическая кривошея

5. Гемибализм – скорые, размашистые движения, которые захватывают проксимальные отделы конечностей и напоминают “метание мячика”.

6. Миоклония – молниеносные, ритмичные подергивания мышц мягкого неба, языка, глотки, гортани, иногда диафрагмы, междуреберных мышц, мышц шеи и других скелетных мышц, которые не сопровождаются перемещением конечностей.

7. Тик – скорые, насильственные, стереотипные, повторяются подергивание мышц лица и шеи (привычно однотипные). Больной осуществляет мигательные движения, морщит лоб, поднимает и опускает брови, подергивает шеей, словно поправляет воротничок. В отличие от  невротичных, экстрапирамидные тики отличаются постоянством и стереотипностью.

8. Лицевой гемиспазм характеризуется односторонними тоническими судорогами тех или других мышц лица.

 9. Дрожание (тремор) – ритмичный гиперкинез в виде дрожания рук, ног, головы, который усиливается, под воздействием эмоций и произвольных движений.

Характерным для экстрапирамидных гиперкинезов является то, что они во время сна исчезают, а при волнении и произвольных движениях усиливаются.

 Для  выявления нарушений непроизвольных движений определяют тонус мышц, состояние мимики, выразительность языка, позу, походку, темп выполнения движений, возможность быстро начинать их, изменять направление, а также наличие синкинезий, тремора и других насильственных движений (гиперкинезов), локальных или распространенных, влияние на их возникновение эмоциональных, ноцицептивных раздражителей, произвольных движений, их длительность, исчезновение во время сна.

 

Патология обонятельного и зрительного анализатора. Синдромы поражения глазодвигательных нервов.

 

Двенадцать пар черепных нервов принято разделять на 3 чувствительных (І пара — обонятельный, II пара — зрительный и VIII пары — преддверно-улитковый), 5 двигательных (III пары — глазодвигательный, IV пары – блочный, VI пары – отводный, XI пары — дополнительный, XII пары — подъязычный) и 4 смешанных (V пары — тройничный, VII пары — лицевой, IX пары — языкоглоточный и X пары — блуждающий), в состав последних входят чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Однако это распределение в значительной мере условно, поскольку «чисто» двигательных нервов нет в связи с тем, что эти нервы в своем составе имеют волокна глубокой чувствительности, а также вегетативные волокна (III пара).

Все чувствительные (аферентные) волокна черепных нервов, как и чувствительные волокна спинномозговых нервов, начинаются с ганглиозных клеток, которые находятся в узлах вне мозга. Двигательные (еферентные) волокна выходят из ядер, которые лежат в сером веществе ствола мозга.

І – обонятельный нерв.

Функция – чувствительный, обеспечивает способность человека воспринимать запахи.

Жалобы больного – на снижение, отсутствие, искажение запахов, обонятельные галлюцинации.

Методика исследования. Для исследования нюха используют слабоароматические вещества, так называемые собственно ароматические вещества (мята, эфирные масла). Разные раздражающие запахи, такие как нашатырный спирт и тому подобное, воспринимаются в основном рецепторами тройничного нерва, которые находятся в нижних отделах слизестой оболочки носа, и потому не могут быть использованы для исследования обонятельного нерва.

Исследуя нюх, дают нюхать ароматическое вещество отдельно с каждой стороны (одной и второй ноздрей). Необходимо выяснить у больного, чувствует ли он запах и его характер, одинаково ли это ощущение с обеих сторон, не бывает ли у больного обонятельных галлюцинаций, то есть не чувствует ли он запахи, которых не существуют в настоящее время в окружающей среде.

 Симптомы поражения.

1.                           Гипосмия –  снижение восприятия запахов.

2.                           Аносмия –  потеря способности воспринимать запахи.

3.                           Гиперосмия –  повышена чувствительность к запахам.

Потеря нюху двусторонне чаще всего наблюдается при насморке. Опухоли лобной частицы могут сдавливать обонятельную луковицу, предопределяя гип- или аносмию на боку поражения.

4.                           Патологический процесс в височной часте может влечь обонятельные  галлюцинации, эпилептические припадки с предшествующей им обонятельной аурой, обонятельную агнозию.

Синдромы поражения обонятельного нерва на разных уровнях. При наличии поражения обонятельных рецепторов, обонятельных нервов, обонятельного пути или подкорковых обонятельных центров наблюдается снижение (гпосмия) или отсутствие (аносмия) нюха на стороне поражения. Необходимо помнить, что поражение обонятельных рецепторов может наблюдаться в случае воспалительных процессов в слизестой оболочке носа, что не принадлежат к неврологической патологии. Как правило, в таких случаях гипосмия бывает двусторонней.

Одностороннее поражение путей обонятельного анализатора выше от подкорковых обонятельных центров обычно не приводит к потере нюха, поскольку эти центры связаны с двумя полушариями мозга (корковыми центрами).

Раздражение корковых отделов обонятельного анализатора вызывает обонятельные галлюцинации (ощущение резких запахов, которых рядом нет).

Значение патологии нюху в клинике нервных болезней. Односторонняя гипосмия или аносмия может быть признаком опухоли или абсцесса в передней черепной ямке, на основе лобовой частицы, где проходит обонятельный нерв и обонятельный путь. Обонятельные расстройства возникают в таком случае в результате сдавливания обонятельного пути на боку патологического очага.

Такого рода изменения нюха могут быть в случае арахноидита в передней черепной ямке. Предвестниками эпилептического нападения могут быть обонятельные нарушения типа обонятельных галлюцинаций. В таких случаях они свидетельствуют о локализации эпилептического очага на внутренней поверхности височной частицы.

Опухоли головного мозга этой локализации также обуславливают обонятельные галлюцинации.

  ІІ  – зрительный нерв.

Рис. Путь зрительного нерва

Функция –  чувствительный.

Анатомия –  Анатомический путь восприятия зрительных раздражений сложен. Проследим ход зрительного анализатора. Светло вызывает раздражение светочувствительных элементов, заложенных в сетчатке. Нервный путь передачи зрительных раздражителей состоит из трех нейронов. Первый нейрон — это светочувствительные клетки сетчатки, в состав которых входят палочки и колбочки, что и образуют рецептор зрительного анализатора. Второй нейрон начинается в биполярных клетках сетчатки. Периферические отростки этих клеток идут к палочкам и колбчкам, а центральные — к ганглиозным клеткам; третий нейрон начинается от ганглиозных клеток сетчатки. Аксоны ганглиозных клеток формируют зрительный нерв.

Зрительный нерв размещается в полости глазницы, проходит через общее сухожилковое кольцо в зрительный канал и дальше в полость черепа на основу лобной частицы. Потом он проходит в зоне борозды перехреста и образует с нервом противоположного бока частичный перехрест (chiasma opticum). Внешняя часть волокон каждого нерва идет далее по своей стороне, а внутренняя переходит на противоположный, соединяясь с волокнами внешней части зрительного нерва этой стороны. Из этого соединения формируется зрительный путь (tractus opticus).

Каждый зрительный путь, который отходит от хиазмы, содержит в своей латеральной части волокна, которые идут от латеральной половины сетчатки «своего» глаза, а в медиальной — от медиальной половины другого глаза.

Как перекрещенные, так и неперекрещенные волокна зрительных путей заканчиваются с каждой стороны двумя щепотками в подкорковых зрительных центрах.

Первый пучок проходит к верхним бугоркам пластинки покрышки, где размещаются зрительные центры, связанные с ядрами глазодвигательных нервов. Второй пучок заканчивается в подушке таламуса и в латеральном коленчатом теле, где заложены тела четвертых нейронов. Отростки этих нервных клеток проходят через заднюю ножку внутренней капсулы в полушарие, образовывая зрительную пучковость, заканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной частицы по краям остроговой борозды.

Жалобы больного: на снижение остроты зрения или полную его потерю, нечеткость предметов, выпадения полей зрения, нарушения восприятия цветов.

Методики исследования. Изучение зрительного нерва состоит из трех разделов:

1) исследование остроты зрения; 2) исследование поля зрения; 3) изучение дна глаза.

Изучение остроты зрения проводится для каждого глаза отдельно с помощью специальных таблиц (чаще всего используются таблицы Сивцова). Названные таблицы состоят из букв, незамкнутых колец или контурных рисунков, которые размещены в 12 строках. Верхние строки написаны большими буквами или знаками, а нижние — в уменьшенных размерах.

Глаз, который видит нормально, отличает десятую строку на расстоянии 5 м. Такое зрение условно принимают за единицу (visus =1). Если на этом расстоянии больной видит шестую строку, то острота зрения считается такой, которая равняется 0,6, если пятый — 0,5, первый — 0,1.

В случае низкой остроты зрения у тяжелых больных можно проводить ориентировочное исследование счета пальцев врача на разном расстоянии. Поскольку толщина букв первой строки таблицы Сивцова приблизительно равняется толщине пальца руки, то даже в случае такого приблизительного исследования можно иметь цифровое выражение. Если больной отличает пальцы исследователя на расстоянии 1 м, то острота зрения равняется приблизительно 0,02, если на расстоянии 0,5 м — 0,01. Если зрение очень низкое, то больной может лишь посчитать пальцы перед лицом.

Поле зрения — это пространство и окружающие предметы, которые видит неподвижный глаз. Внешне здоровый глаз видит на 90°, вниз — на 70°, вверх и ксередини — на 60°. Исследования полей зрения проводят для каждого глаза отдельно с помощью специального прибора — периметра. Важно значение для диагностики имеет также изучение полей зрения на разные цвета. Кроме периметра в клинике существует так называемое ориентировочное контрольное исследование полей зрения, которое применяется у больного, который лежит, и дает предыдущее представление выраженности их изменений. Для этого врач садится перед больным, закрывает один глаз рукой и просит больного закрыть своей рукой свой глаз напротив. Больного просят смотреть открытым глазом в открытый глаз исследователя, храня неподвижным глазное яблоко. После этого врач начинает исследование, проводя руку точно посередине между глазом обследуемого и своим извне в середину, к глазу. Больной должен сказать, когда он начинает видеть пальцы врача. Это может совпадать с тем моментом, когда и врач начинает видеть свои пальцы (поля зрения врача условно принимаются за норму). Так исследуют внешнее, внутреннее, верхнее и нижнее поля зрения.

Исследование глазного дна с помощью офтальмоскопа позволяет выучить состояние соска зрительного нерва, который изменяется при наличии разных патологических состояний мозга.

Рис. Поражения зрительного нерва на разных уровнях

Симптомы поражения:

1.     Амблиопия –  снижение остроты зрения.

2.     Амавроз –  слепота.

3.     Скотома –  выпадение частицы поля зрения, которое воспринимается больным как пятно.

4.     Анопсия  – выпадение полей зрения (рис.)

а) височная (битемпоральная) гемианопсия – выпадение височных полей зрения (ІІ);

б) биназальная геманопсия – выпадение носовых половин поля зрения (ІІІ);

в) трактусовая гемианопсия – выпадение левых или правых половин зрения (ІV, V);

г) квадрантная анопсия – выпадение частей поля зрения (VІ, VІІ).

5.     При раздражении пробкового центра зрения возникают зрительные фотопсии или зрительные галлюцинации.

6.     Зрительная агнозия.

7.      На глазном дне наблюдается застой дисков зрительного нерва (опухоли, энцефалит), атрофию дисков зрительного нерва, побледнение височных частей дисков.

ІІІ– глазодвигательный нерв.

Функция –  смешан  нерв, совмещает двигательную и парасимпатическую функции. Обеспечивает иннервацию пяти поперечно-полосатых мышц (верхнего, нижнего и медиального прямых мышц глаза, нижней косой мышцы и мышцы, что поднимает верхнее веко) и двух гладких мышц (мышца, что суживает зеницу и мышца, что обеспечивает акт акомодации).

Анатомия. Ядра глазодвигательных нервов расположены на уровне верхних бугорков пластинки покрышки на дне водопровода мозга.

Различают 5 ядер данных нервов: парные крупноклеточные соматические ядра (nucl. nervi oculomotorii), которые имеют в целом форму цилиндра 4 -5 мм длиной и состоят из больших клеток, парные мелкоклеточный вегетативные ядра (Якубовича) и непарное мелкоклеточное ядро (Перля).

Вегетативные ядра Якубовича относятся к парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы, они иннервируют мышцу — суживатель зеницы (m. sphincter pupullae). Вегетативное ядро Перля иннервирует зрачковой мышцу, которая обеспечивает акт аккомодации.

Соматические ядра глазодвигательных нервов получают импульсы от коры большого мозга по пирамидному пути из двух сторон.

Из вещества мозга глазодвигательный нерв выходит на основу около передней части моста, между ножками мозга.

Перед тем как достичь зрачка, глазодвигательный нерв разделяется на верхнюю и нижнюю ветви (r. superior и r. inferior). Верхняя ветвь нерва, проходя в верхнем отделе глазницы, иннервирует мышцу — подъемник верхнего века и верхняя прямая мышца глаза. Нижняя ветвь в полости зеницы делится на три ветви, которые идут к медиальной прямой, нижней прямой и нижней косой мышц глаза. От одной из этих ветвей, медиальной, отделяется глазодвигательный корешок (rad. oculomotoria), в состав которого входят отростки клеток парасимпатических ядер Якубовича и Перля. Этот корешок подходит к повекового узла (g. cilliare). Дальше эти парасимпатические волокна идут к глазному яблоку, проникают через его оболочки и иннервируют мышцу — суживатель зрачка и зрачковую мышцу

  Жалобы больного: на двоение предметов, опущения века, косоглазие.

Методы исследования: Исследование начинают с осмотра, во время которого необходимо обратить внимание:

1) одинаковые глазные щели, есть ли опущение верхнего века (птоз); 2) есть ли выпячивание глазного яблока (екзофтальм) и его западание (енофтальм); 3) нет ли косоглазия (косоглазие совпадающее и расходящееся); 4) одинаковые зрачки ли (неравномерность зрачков называется анизокорией; зрачок может быть расширенный — мидриаз или суженной — миоз); 5) нет ли изменений формы зрачка (зрачок может быть вытянутой формы из зазубрениями и тому подобное). Больного спрашивают, бывает ли у него двоение в глазах.

После обзора приступают к изучению объема движений глазного яблока. Изучают конвергенцию глазных яблок, то есть умение возводить их к носу.

Во время изучения объема движений глазного яблока больного просят смотреть на молоточек или палец исследователя, который водит им в разных направлениях (вверх, вниз, вправо, влево, а для изучения конвергенции — к носу).

Дальше изучают реакцию зениц на свет, аккомодацию и конвергенцию.

Реакцию зрачков на свет (прямую) исследуют в каждом глазу отдельно. Посадив больного лицом к свету, просят его закрыть один глаз рукой и смотреть другим, открытым, глазом, вдаль, изучая таким образом влияние аккомодации. Своей рукой врач затеняет и освещает открытый глаз, пристально следя за реакцией зрачка. При затенение глаза наблюдается расширение зрачка, а при освещении – сужение.

В случае дружественной реакции зрачка на свет, затеняя или освещая один глаз, следят за другим. При таком условии аналогичная реакция зрачка (расширение во время затенения и сужения — во время освещения) наблюдается не только в том глазу, который раздражается светом, но и в другом.

Реакция зрачка на аккомодацию. Во время акта аккомодации, то есть приспособление видеть на разном расстоянии, которое достигается изменением кривизны хрусталика, происходит изменение величины зрачка. Когда больной смотрит на далекую вещь, зрачок расширяется, а на близкую — сужается. Исследовать эту реакцию необходимо также для каждого глаза отдельно. Для этого предлагают сначала смотреть глазом на вещь, которая находится на расстоянии, а затем — на кончик пальца исследователя около глаза.

Реакция зеницы на конвергенцию является в сущности аккомодационной реакцией. Исследуется она во время акта конвергенции, то есть когда больному нужно смотреть на палец исследователя, которого приближают к носу. В это время происходит сужение зеницы.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на свет имеет такую анатомическую основу: аферентная часть идет по зрительному нерву к верхним бугоркам пластинки покрышки, откуда через вставные нейроны — к ядрам Якубовича. От этих ядер начинается еферентная часть, которая по глазодвигательному нерву в составе парасимпатических волокон через повековый узел идет к мышце, которая суживает зрачок. В связи с тем что верхние бугорки пластинки покрышки имеют связь с ядром Якубовича с обеих сторон, раздражения, надходя от одного глаза, передаются к ядрам Якубовича не только своего, но и противоположной стороны. Это обеспечивает дружественную зрачковую реакцию на свет.

Симптомы поражения.

1.     Опущение верхнего века – птоз;

2.     Расходящееся косоглазие;

3.     Двоение предметов;

4.     Невозможность движения глазного яблока вверх, вниз, ксередини;

5.     Расширение зрачка;

6.     Нарушение конвергенции;

7. Отсутствие прямой и обратной реакции зрачка на свет.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. Симптомы поражения левого глазодвигательного нерва (птоз, расходящееся косоглазие)

 

ІУ  – блочный нерв.

Функция  – двигательный нерв, иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

Анатомия. Ядро этого нерва размещается в покрышке ножек мозга на уровне нижних бугорков пластинки покрышки на дне водопровода мозга.

Прежде чем выйти на поверхность мозга, волокна, которые образуют нерв, еще в мозговом веществе переходят на противоположную сторону. Таким образом, в толщине переднего мозгового паруса образуется перехрест блочных нервов (decusatio nervorum trochlearum). Дальше нерв прослеживается в мозге в зоне уздечки переднего мозгового паруса и потом огибает ножку с латеральной стороны. На основе мозга его можно найти в щели между височной частицей полушария и ножкой мозга. Нерв входит в орбиту через верхнюю глазничную щель, размещаясь в этой щели над глазодвигательным нервом, и иннервирует верхнюю косую мышцу.

Ядро блочного нерва по пирамидному пути получает волокна из корковых глазодвигательных центров двух полушарий. Оно также имеет связь с вестибулярными ядрами с помощью заднего продольного пучка.

Жалобы больного:  двоение при взгляде вниз.

Методика исследования:  попросить больного посмотреть вверх.

Симптомы поражения: двоение при взгляде вниз.

УІ  – отводящий нерв.

Функция –  двигательный, иннервирует внешнюю прямую мышцу глаза.

Анатомия. Отводный нерв является двигательным. Ядро нерва расположено в покрышке моста. Оно проектируется со стороны ромбовидной ямки в лицевом бугорке в участке задних отделов медиального повышения. Это ядро лежит внутри и дорсальнее от ядра лицевого нерва. Ядро описанного нерва по пирамидному пути получает волокна из двигательных корковых центров двух полушарий.

Волокна этого нерва пронизывают все вещество моста и появляются на основе мозга в борозде между мостом и пирамидой вытянутого мозга. Дальше нерв следует вперед, проходя через твердую мозговую оболочку, идет через пещеристую венозную пазуху, размещается рядом с внутренней сонной артерией и II — V черепными нервами.

В зоне пещеристого венозного сплетения в его состав входят симпатичные волокна из сплетения вокруг внутренней сонной артерии. Дальше нерв входит через верхнюю глазничную щель в глазницу, пронизывает сухожилкове кольцо, проходит под глазодвигательным нервом, идет к внешней прямой мышце глаза, которая иннервирует.

Жалобы: двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, косоглазие. 

Методика исследования. Исследуют движение глазного яблока наружу.

Симптомы поражения: совпадающее косоглазие, двоение при взгляде в сторону пораженной мышцы.

 

 

 

 

 

Локализация функций в коре  головного мозга. Синдромы поражения.

 

Головной мозг (encephalon, cerebrum) включает правое и левое полушария и мозговой ствол. Каждое полушарие имеет три полюса: лобную, затылочную и височную. В каждом полушарии выделяют четыре частицы: лобную, теменную, затылочную, височную и островок.

Поверхность большого мозга является корой, она порезана бороздами, которые разделяют ее на частицы и извилины, в результате чего значительно увеличивается площадь коры.

Функции коры головного мозга

1. Это высший отдел ЦНС

2. Обеспечивает произвольные движения, дает начало пирамидному пути

3. Кора является органом сознательного восприятия чувствительных раздражений

4. Кора является анатомической базой условно рефлекторной деятельности.

5. Кора является органом анализа и синтеза всех раздражений из внешнего мира и из внутренних органов.

6. Кора является носителем индивидуального опыта.

7. Кора отвечает за психическую деятельность и язык.

8. Кора обеспечивает регулирующий влияние на нижележащие отделы нервной системы.

Лобная частица. Локализация функций.

1. Передняя центральная извилина – это двигательные проекционные участки для мускулатуры противоположной части тела.

Проекция для отдельных мышечных групп представлена здесь в обратном порядке к расположению их на теле: верхним отделам передней центральной извилины отвечает нога, средним отделам – рука, и нижним отделам – лицо, язык, глотка, гортань.

2. Задний отдел верхней лобной извилины – это проекционная зона, которая отвечает за движения туловища, является центром прямохождение и прямостояние. Центр связан с противоположным полушарием мозжечка (через  мост).

3. Задний отдел средней лобной извилины – центр поворота головы и глаз в противоположную сторону. Пути, которые идут от этого центра, имеют связь (через пирамидный путь) с задним продольным пучком в стволе головного мозга и осуществляют иннервацию взгляда.

4. Рядом с центром поворота головы и глаз расположен центр письма.

5. Задний отдел нижней лобной извилины левого полушария – центр экспрессивной (моторной) речи (центр назван именем французского ученого Брока).

Симптомы поражения и раздражения

1. Очаги в зоне передней центральной извилины вызывают центральные парезы и параличи, проявляются ограниченными монопарезами с явным преобладанием в руке, в ноге или в лице, или чистыми моноплегиями на противоположной стороне.

2. Раздражение прецентральной извилины патологическим процессом сопровождается нападениями джексоновской эпилепсии, которая проявляется в виде клонических или тонко- клонических судорог ограниченных мышечных групп, соответствующих частицам коры, которые раздражаются: судороги возникают на стороне, противоположному патологическому очагу в мозге и не сопровождаются потерей сознания.

3. Раздражение переднего адверсивного поля (заднего отдела верхней лобной извилины) вызывает внезапные судороги сразу всей противоположной мускулатуры с потерей сознания.

4. Раздражение задних отделов средней лобной извилины приводит к приступам совмещенного поворота головы и глаз в сторону, противоположной патологическому очагу.

5. Раздражение оперкулярной части нижней лобной извилины вызывает нападения ритмичных жевательных движений, причмокивания, облизывания, и тому подобное.

6. Поражение передних отделов верхней и средней лобных извилин вызывает лобную атаксию, которая проявляется в основном расстройствами походки и стояния. Больной не может содержаться в вертикальном положение и падает (астазия), а также не может ходить (абазия).

7. Поражение задних отделов средней лобной извилины приводит к повороту головы и глаз в сторону очага.

8. При поражении задней частицы нижней лобной извилины (центру Брока) возникает моторная афазия. Больной теряет приобретенные языковые навыки, не может выразить своего мнения. При этом он понимает обращенный к нему язык. При легких поражениях могут возникать “словесные емболы”, ехолалия, “телеграфный стиль языка”

9. Аграфия – потеря письма. Бывает при поражении задних отделов средней лобной извилины

10. При поражении лобной частицы могут появляться субкортикальные рефлексы.

11. Появление “хватательных” феноменов. У больного наблюдается непроизвольное увлечение рукой предмета при касании его к его ладони. “Навязчивое хватание” – это непроизвольное желание захватывать окружающие предметы или следить рукой за перемещением предмета (феномен наблюдается у маленьких детей в результате расторможенности).

12. Феномен “ сопротивления ” или “противодействия” – при попытке врача вывести ту или другую часть тела больного из определенного положения автоматически напрягаются мышцы-антагонисты и возникает определенное сопротивление

13. При поражении полюса лобной частицы и диффузных поражениях коры лобных частиц развиваются расстройства психики, которые имеют свои особенности и считаются характерными для данной локализации процесса, – так называемая лобная психика.

Наблюдается: апатия, торпидность психических реакций, послабления памяти и внимания, отсутствие критического отношения к своему состоянию, неадекватная оценка тяжести заболевания чаще, чем депрессия, наблюдаются эйфория, склонность к юмору, грубым и плоским шуткам, ребячество в поведении, типичной является неряшливость больного (мочеиспускание в палате на пол, в кровать).

14. Иногда наблюдается невыразительность и маскообразность лица, общая гипокинезия, которая объясняется поражением зон лобной частицы, связанных из экстрапирамидной системой.

15. Лобная апраксия. Это расстройства двигательной активности, изменения поведения, которые появляются за счет нарушения навыков, поступков, действий, приобретенных в течение жизни. Наиболее убедительными являются своеобразные расстройства поведения во время мочеиспускания у больных с поражением лобных частиц.

Теменная частица

Функция теменной частицы связана, в основном, с ориентацией в пространстве и времени и с анализом раздражений от чувствительных рецепторов.

Локализация  функций в теменной частице

1. В постцентральной извилине находится ядро анализатора общей чувствительности. В ней заканчиваются ведущие пути болевой, температурной, тактильной, мышечно-суставной и вибрационной чувствительности. В верхних отделах постцентральной извилины представлена чувствительность от нижней конечности, в средних – от руки, в нижних – от лица.

2. Верхняя теменная  частица. Здесь представлены сложные виды чувствительности: стереогностическая, локализации, дискриминации, ощущения веса, давления, положения конечности в пространстве.

3.     Нижняя теменная частица. В сверхкраевой извилине находится центр праксиса. В угловой извилине левой теменной частицы – центры чтения (лекции) и счета (калькулии).

Симптомы поражения теменной частицы

1. Очаги в зоне задней центральной извилины вызывают расстройства чувствительности на противоположной стороне тела – моноанестезии. Для очаговых расстройств характерная потеря мышечно-суставного чувства, тактильного, болевого, температурного, локализации, дискриминации но др.

2. Раздражение задней центральной извилины вызывает нападения “чувствительной” джексоновской эпилепсии – парестезии в соответствующих конечностях с противоположной стороны. При распространении нападения парестезии расползаются “по соседству”, с явлениями генерализации судорог.

3. Поражение верхней теменной частицы сопровождается потерей преимущественно тактильного и мышечно-суставного чувства, а также ощущения локализации и дискриминации, чувства стереогностичного (астереогнозия).

4. Поражение верхней теменной частицы приводит к появлению следующих симптомов:

– аутотопагнозии (нарушение схемы тела).

– псевдомелии (ощущение лишних конечностей);

–анозогнозии (отсутствие ощущения своего дефекта, чаще всего паралича).

Эти симптомы возникают при поражении преимущественно правой теменной частицы.

5. Поражение сверхкраевой извилины доминантного левого полушария (в правшей) приводит к появлению апраксии.

Апраксия – это результат поражения двигательного анализатора без явлений паралича или дискоординации движений. В результате больной теряет навыки сложных, целеустремленных, производственных, профессиональных движений. Нарушается правильное пользование предметами быта, смысловая жестикуляция, и тому подобное. Различают: идеаторную, моторную, конструктивную.

При моторной апраксии теряются профессиональные навыки. Больной теряет способность зажечь спичку, зашнуровать ботинки, одеть пиджак но др.

При идеаторной апраксии больной не может выполнить задания врача: угрожать пальцем, отдать военное приветствие но др.).

При конструктивной апраксии больной теряет способность составить фигуру из кубиков или из спичек.

6. При поражении угловой извилины доминантной частицы возникает алексия и акалькулия. Больной теряет способность расшифровывать письменные знаки, одновременно розладнюється способность письма (оптическая аграфия). Акалькулия проявляется потерей способности считать.

Височная частица. Локализация функций. Эта частица осуществляет восприятие слуховых, обонятельных, вкусовых раздражений, языковых звуков.

1. В верхней височной извилине и в звивинах Гешля (на внутренней поверхности височной частицы) находится слуховая проекционная область.

2. В gyrus parahippocampalis в его переднем отделе (крючок, или uncus) – расположена обонятельная проекционная зона.

3. Очень близко к ней находятся вкусовые территории.

Очаговые слуховые, обонятельные и вкусовые зоны каждого полушария связанные с соответствующими рецепторами на периферии из двух сторон (противоположной и своей).

4. В задних отделах левой верхней височной частицы находится центр сенсорного языка (центр Вернике). Этот центр обеспечивает анализ и синтез звукового языка, “узнавания устного языка”.

5. В задних отделах височной и нижних отделах теменной частицы (то есть на стыке височной, теменной и затылочной частиц) находится центр мнестичного языка (центр запоминания существительных, названий предметов).

Симптомы поражения

1. При поражении центра Вернике возникает сенсорная афазия.

 2. Амнестическая афазия.

3. Семантическая афазия

4. Квадрантная гемианопсия, которая при прогрессирующих процессах развивается к полной одноименной гемианопсии противоположных полей зрения, является одним из ранних симптомов поражения височной частицы. Причиной квадрантной гемианопсии является неполное поражение проводников пучка Граселе.

5. Атаксия, которая больше выражена в туловище, вызывает нарушение стояния и походки. Наблюдается отклонение туловища и склонность к падению назад и в сторону, противоположную к очагу поражения. При указательной пробе может наблюдаться промахивание к середине в противоположной к очагу руке. Атактические нарушения при процессах в височной частице возникают в результате поражения участков, которые дают начало затылочно-височного пути моста (tractus cortico-ponto-cerebellaris), который связывает височную частицу с противоположным полушарием мозжечка.

6. Нападения вестибуло-коркового головокружения, которое сопровождается ощущением нарушения пространственного соотношения больного с окружающими предметами (раздражение представительства вестибулярного аппарата в коре височной частицы). Часто нападения головокружения совмещаются со слуховыми галлюцинациями (гул, шумы).

7. При поражении височных частиц в зоне слуховых аферентних проводников наблюдается  слуховая агнозия – потеря приобретенной в течение жизни способности различать предметы по характерным для них звукам (автомобиль – по гудку, шуму мотора, паровоз – по свистку, часы – по убеганию, человека – по голосу. Слуховая агнозия развивается крайне редко при двустороннем поражении.

8. Обонятельная и вкусовая агнозия есть нарушениям сложного анализа и синтеза соответствующих раздражителей. Даже при двустороннем очаговом поражении даные нарушения практически установить невозможно.

9. Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, которые чаще всего являются первым симптомом (“аурой”) эпилептического нападения, являются проявлением раздражения соответствующих анализаторов височной частицы.

10. Для височной частицы характерные нападения “малой эпилепсии” (petit mal) в виде кратковременной потери или помрачение сознания.

11. Еще более типичным для височной частицы является развитие своеобразных сноподобных состояний, когда окружающие события кажутся нереальными, ненастоящими, но в то же время будто-то уже пережитыми в прошлом (“ощущение уже виденного”).

Затылочная частка. Локализация функций.

Зрительная проекционная зона расположена в затылочных частицах на внутренней поверхности полушарий по краям и в глубине fissurae calcarinae.

В каждом полушарии представлены противоположные поля зрения обоих глаз так, что зона над sulco calcarino (cuneus) отвечает нижним, а зона под ней (gyrus lingualis) – верхним квадрантам полей зрения.

Симптомы поражения

1. Квадрантная гемианопсия – при поражении cuneus выпадают нижние квадрантные поля зрения, при поражении gyrus lingualis – верхние поля зрения.

2. Гомонимная гемианопсия противоположных полей зрения – возникает при поражении в зоне шпорной борозды, расположенной на внутренней поверхности затылочной частицы.

3. Скотоми (выпадение частей полей зрения) – при минимальных ограниченных поражениях.

4.     Гемиамблиопия – снижение зрения, которое зависит от степени очагового поражения.

5.     Выпадение ощущения цвета в противоположных полях зрения – это ранний симптом поражения зрительного анализатора.

6.     При распространенных двусторонних поражениях области sulci calcarini редко наступает полная слепота и, как правило, сохраняется центральное или макулярное зрение обоих глаз.

7. При поражении выпуклой поверхности затылочной частицы развивается  зрительная агнозия: больной не является слепым, он все видит, обходит препятствия, но теряет способность узнавать предметы по их виду. При ощупывании предмета (как слепой) он быстро узнает его. Случаи частичной зрительной агнозии встречаются чаще: может быть лишь агнозия цвета, может быть неузнаваемость лица (больной не различает знакомых людей от незнакомых), домов на знакомой улице.

8. Вариантом проявления зрительной агнозии является метаморфопсии, когда нарушается правильное узнавание черт контуров предметов: они представляются поврежденными, заломаными, неправильными.

9. К явлениям раздражения затылочной частицы принадлежат зрительные галлюцинации: при раздражении проекционного зрительного поля в области sulci calcarini возникают “простые” галлюцинации (фотоми) – световые или цветные явления в виде искр, пламени, тени.

10. Раздражение внешней поверхности затылочной частицы дает “сложные” галлюцинации в виде фигур, предметов, они временами двигаются, имеют грозящий характер (метаморфопсии). Как правило, зрительные галлюцинации являются аурой эпилептического припадка.

Синдромы нервно-психических расстройств при неотложных состояниях

1.            Амнезия – нарушение памяти в виде потери способности хранить и воспроизводить раньше приобретенные знания.

2.            Амнезия антероградная – потеря памяти на события, которые происходили непосредственно после расстройства сознания или болезненного психического состояния.

3.       Амнезия ретроградная – потеря памяти на события, которые предшествовали расстройству сознания или болезненного психического состояния.

4.            Оглушение – умеренное снижение бодрости, притеснения психических процессов, замедления психических реакций на раздражение

5.            Сопор – глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесные обращения; из состояния реактивности больного можно вывести используя сильные повторные стимулы. После прекращения такой стимуляции больной опять возвращается к состоянию ареактивности.

6.       Кома – глубокий сон, глубокое подавление функции ЦНС. Внешние признаки и реакции, которые характеризуют психическую деятельность, отсутствующие. Нарушается функция жизненно важных органов (дыхания и сердечной деятельности).

7.       Делирий – выраженое нарушение психической деятельности, которое проявляется возбуждением, дезориентацией в окружении, страхом, часто зрительными галлюцинациями. Контакт с окружающими полностью отсутствует или резко нарушенный.

8.       Деменция – слабоумие, то есть резкое ухудшение психических процессов, которое не сопровождается снижением уровня бодрости.

9.            Вегетативное состояние – потеря познавательной функции. Больной не произносит понятные слова и не выполняет словесные инструкции. Целеустремленные двигательные реакции отсутствуют. Сохранена цикличность сна и неспання; дыхание и АД в пределах нормы.

10.   Акинетичний мутизм – характеризуется заторможенностью всех двигательных функций: языка, жестикуляции и мимики. Больной при сознании лежит неподвижно с открытыми глазами, не реагирует на команды, но рассматривает все, что его окружает. При выздоровлении амнезируеться все, что происходило. Акинетичний мутизм наблюдается при выходе из коми, обусловленной окклюзией передней мозговой артерии, кровоизлиянием в лобную частицу при разрыве аневризмы передней соединительной артерии или забою головного мозга (лобной частицы).

 

Мягкая мозговая оболочка содержит большое количество сосудов и плотно

прилегает к веществу мозга.

Паутинная оболочка не содержит сосудов, нервов, покрывает ткань мозга, не погружаясь в борозды. Местами, с помощью тяжей, она соединяется с мягкой мозговой оболочкой. Пространство между двумя оболочками называется субарахноидальным. Он заполнен спинномозговой жидкостью – ликвором. На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется, образуя большие полости, заполненные ликвором (базальные цистерны). Сама цистерна расположена между мозжечком и продолговатым мозгом – cisterna cerebellomedullaris. В позвоночном канале спинной мозг окружен субарахноидальным пространством. На уровне позвонков L1 – L2 субарахноидальное пространство увеличивается в объеме, образуя конечную цистерну (cisterna terminalis). В ней расположены корешки конского хвоста.

Рис. Оболочки головного мозга

Спинномозговая жидкость  находится также в желудочковой системе – в правом и левом боковом желудочках, III желудочке,  сильвиевом водопроводе, IV желудочке, центральном спинномозговом канале.

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Внешний листок крепко срастается с костями черепа и позвоночника и служит их надкостницей,  внутренний листок (собственно твердая мозговая оболочка) – плотная фиброзная ткань, которая образует выросты, которые проникают в щели между отдельными частицами мозга. Пространство между двумя листками называется епидуральным. В  головном мозге он представлен синусами, по которых будет оттекать от головного мозга венозная кровь. В спинном мозге  епидуральное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями.

Задние и передние корешки при выходе из спинного мозга проходят сквозь мозговые оболочки. Поэтому, при поражениях оболочек мозга разного генезиса в патологический процесс часто привлекаются и спинномозговые корешки.

Ликвор. Ликворообразования. Спинномозговая жидкость (ликвор) продуцируется сосудистыми сплетениями и епендимою желудочков головного мозга. Из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия ликвор попадает в третий, а через сильвиевой водопровод – и в четвертый желудочек. Из последнего через отверстия Мажанди и Люшка – в большую цистерну и субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.

У взрослого человека 120-150 мл ликвора, причем, его количество за сутки обновляется несколько раз. Большая часть ликвора находится в подпаутинном пространстве. В желудочках содержится лишь 20-40 мл. Ликвор производится непрерывно в количестве 600 мл на сутки, и, также, непрерывно всасывается в венозную и лимфатическую систему через грануляции паутинной оболочки и периневральные щели. За счет притока и оттока спинномозговой жидкости обеспечивается постоянство ее объема в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве. Движение ликвора в разных направлениях связан с пульсацией сосудов, дыханием, движениями головы и туловища.

Функция ликвора:

а)  защитная, амортизационная – защита мозга от механических повреждений;

б)  метаболическая – принимает участие в обмене веществ;

в)  поддержание осмотического равновесия в ткани мозга;

г)  бактерицидная;

д)  принимает участие в регуляции мозгового кровообращения

Свойства ликвора в норме: прозрачное, без цвета, давление – 120-150 мм вод.ст. в горизонтальном положении и 200-250 мм вод. ст. – в вертикальном; относительная плотность 1,005-1,007; реакция – слабо – щелочная; рН 7,4; белок – 0,15-0,33 грамм/л; сахар – 2,2-4,4 ммоль/л; калий – 4,09 – 5,11 ммоль/л; кальций – 1,25  – 1,62 ммоль/л; хлориды – 120-130 ммоль/л; клетки (лимфоциты) – 0-5 в 1 мл. Состав ликвора в большой мере зависит от состояния гематоэнцефалического барьера. Под гематоэнцефалическим барьером понимают гистогематический барьер, который избирательно регулирует обмен веществ между кровью и центральной нервной системой. Он обеспечивает относительное постоянство состава, физико-химических и биологических свойств ликвора и адекватность микросреды отдельных нервных элементов. Анатомический субстрат гематоэнцефалического барьера – это анатомические элементы, которые расположены между кровью и нервными клетками: эндотелий капилляров, базальная мембрана клетки, глия, сосудистые сплетения, оболочки мозга. Особенную роль в обеспечении функции гематоэнцефалического барьера имеют клетки нейроглии – астроциты. Во всех структурах гематоэнцефалического барьера могут осуществляться ферментативные реакции, которые способствуют химическому превращению веществ (окисление, нейтрализация и другое). Проницаемость гематоэнцефалического барьера разная в определенных участках мозга, и, в свою очередь, может изменяться под воздействием разных факторов. Например, в гипоталамусе проницаемость гематоэнцефалического барьера по отношению к биогенным аминам, электролитам, некоторых вирусов токсинов много выше, чем в других отделах мозга. Таким образом обеспечивается своевременность поступления информации гуморальным путем в высшие вегетативные центры. Также выборочной является проницаемость гематоэнцефалического барьера по отношению к химиотерапевтическим препаратам и антибиотикам, что требует ендолюмбального введения лекарственных средств.

Учитывая тесный контакт ликвора с веществом мозга, исследования его играет важную роль в диагностическом процессе.

Чаще всего ликвор получают путем поясничного прокола, реже – делают субокципитальную пункцию или пункцию боковых желудочков. Спинно-мозговая пункция может преследовать две цели – диагностическую и лечебную. Диагноз менингита, субарахноидального кровоизлияния нуждается в обязательном подтверждении анализом ликвора. Лечебное значение пункции заключается в выведении определенного количества ликвора, что приводит к снижению внутричерепного давления и уменьшению количества токсичных продуктов, которые образовались в результате воспаления (менингит, энцефалит) или распада эритроцитов (субарахноидальное кровоизлияние). Люмбальна пункция может служить одним из способов введения медикаментов (антибиотиков).

Рис. 1- ликвор в норме, 2 – кровянистый ліквор, 3 – ксантохромный ликвор, 4 – ликвор при серозном менингите

 

Ликворные синдромы:

1.     Ликворная гипертензия развивается как следствие:

а)  повышение секреции ликвора (воспалительные процессы);

б)  увеличение содержания полости черепа (опухоль, абсцесс,   гематома);

в)  нарушение оттока ликвора через  блокировку ликворных  путей.

г) сочетание гиперсекреции с нарушенным оттоком.

Увеличение давления ликвора приводит к повышению венозного давления в полости черепа, нарушение метаболической функции ликвора и т.д. Внутричерепная венозная гипертензия ведет за собой расширение диплоетичных вен и вен глазного дна, которые выявляют при офтальмоскопии. По локализации гидроцефалию разделяют на внутреннюю (ликвор накапливается в желудочках мозга), внешнюю (накопление ликвора происходит в субарахноидальном пространстве) и смешанную.

Рис. Гидроцефалия

Клинически синдром ликворной гипертензии характеризуется головной болью (особенно утром), которая сопровождается тошнотой, рвотой. Частыми симптомами является нарушение психической деятельности, загруженность, аспонтанность. У больных с ликворно- гипертензионным синдромом обнаруживают симптомы поражения ЧМН, вегетативные расстройства в виде брадикардии, гипотонии. Изменения на краниограме при ликворно- гипертензионном синдроме: утончение костей черепа, остеопороз стенки турецкого седла, усиления сосудистого рисунку, расхождения швов, усиления пальцевых втискиваний, увеличения размеров темечка у детей. При исследовании глазного дна наблюдают застойные диски зрительных нервов (гиперемия, отечность, нечеткость контура диска; на фоне увеличенного в объеме диска – вены расширены, извилисты).

При острой окклюзии на уровне апертур IV желудочка происходит его расширение с возникновением синдрома Бруса: интенсивная головная боль, внезапная тошнота с рвотой, головокружение, атаксия; нарушаются дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Симптомы усиливаются при поворотах головы и туловища. В случаях окклюзии водопровода мозга развивается четырехбугорковый синдром: тошнота, рвота, глазодвигательные расстройства, вертикальный нистагм, парез взгляда кверху или вниз, „плавающие” движения глазными яблоками, координаторные расстройства.

При окклюзии на уровне межжелудочкового отверстия (отверстие Монро) расширяются боковые желудочки, возникает в-мозговая симптоматака и гипоталамо-гипофизарные расстройства.

Синдром ликворной гипертензии дифференцируют с дислокационным синдромом и синдромом тенториальной палатки Бурденко-крамера.

Дислокационный синдром – дислокация ствола мозга при отеке или набухание мозга, гематоме, опухоли и проч. При объемных супратенториальных образованиях ствола мозга возникают анизокория, нарушение функции черепных нервов, ретикулярной формации, изменения сознания и проч., при поражении мозга в участке задней черепной ямки появляются симптомы нарушения функции лобной доли.

Синдром тенториальной палатки Бурденко – Крамера возникает при раздражении палатки мозжечка. При этом появляются боли в глазных яблоках, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, иногда ринорея из носа. При вклинивании и защемлении ствола мозга и мозжечка в вырезке палатки к симптомам раздражения палатки мозжечка присоединяются интенсивная головная боль с рвотой, головокружение, вынужденное положение головы, парез взгляда кверху, нистагм, синдром Гертвига – Можанди, подавлена реакция зрачков на свет, двусторонние патологические знаки на фоне снижения глубоких рефлексов.

       2. Ликворная гипотензия – снижение давления спинномозговой жидкости до 80-30 мм вод. ст. Развивается чаще всего при травмах головного мозга, как следствие рефлекторного снижения секреции ликвора.  Клинически синдром проявляется головной болью, которая усиливается при переходе из горизонтального в вертикальное положение, тошнотой, рвотой, учащение пульса, порой – затмением сознания.

       3. Синдром белково-клеточной диссоциации – рост содержания белка при нормальном или незначительно повышенном количестве клеток. Такой состав ликвора характерен для опухолей, арахноидитов.

       4. Синдром клеточно-белковой диссоциации – рост количества клеток при нормальных или незначительно повышенных показателях содержания белка. Синдром характерен для менингитов, абсцессов мозга.

        5. Менингеальный синдром – симптомокомплекс, который чаще всего обнаруживают при менингитах, субарахноидальном кровоизлиянии. Клинически   проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к раздражителям внешней среды (общая гиперестезия), характерной  менингеальной позой (голова запрокинута, ноги, согнутые в коленных и  кульшовых суставах, максимально приведены к туловищу), у детей  – «менингеальным» криком.  Свидетельством раздражения мозговых оболочек являются менингеальные знаки:

        а) ригидность мышц затылка – сопротивление при попытке врача наклонить голову больного (торкнутся подбородком к грудине);

        б) симптом Кернига – сопротивление при попытке разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в кульшовом и коленном суставах;

        в) симптомы Брудзинского:

     – верхний – сгибание ног в коленных и кульшових суставах при проверке ригидности мышц затылка;

     – средний – то же при нажатии  на лонное сочленения;

     – нижний – сгибание одной ноги при проверке симптома Кернига на второй.

       г) симптом Гийена – сгибание ноги при сжимании четырехглавой мышцы  бедра.

        Опосредствованными  оболочковыми знаками является болезненность при движениях глазных яблок и при нажатии на них; боль при пальпации точек выхода тройничного и затылочного нервов; скуловой  феномен Бехтерева – болезненность при постукивании по скуловой дуге; симптом Менделя – болезненность при нажатие на козелок ушной раковины; симптом Пулатова – болезненность при перкусии черепа; симптом Флатау – расширение зрачков при проверке ригидности мышц затылка. Выявление менингеального синдрома является абсолютным показанием для проведения люмбальной пункции.