Home » ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 6 год

ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 6 год

June 21, 2024

МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

стоматологического факультета

ЗАНЯТИЕ № 1 (практическое – 6 час.)

ТЕМА:

1. Принципы строения и функционирования нервной системы. Произвольные движения и их нарушения.

Пирамидная система. Симптомы центрального и периферического парезов. Экстра пирамидная система и синдромы ее поражения. – 2 час.

2. Мозжечок, синдромы поражения мозжечка. Чувствительная система и симптомы ее поражения. Виды и типы нарушения чувствительности – 2 час.

3. Патология обонятельного и зрительного анализаторов. Синдромы поражения гзазодвигательных нервов. Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражений. Спинномозговая жидкость, ее изменения. Менингеальный синдром – 2 час

ЦЕЛЬ: Ознакомиться на больных с двигательными и чувствительными нарушениями, находить симптомы поражения экстрапирамидной системы (диагностировать стриарный, палидарный синдромы), обнаруживать симптомы поражения мозжечка. Уметь различать основные нарушения высших корковых функций, диагностировать менингеальный синдром, обнаруживать основные симптомы поражения обонятельного, зрительного и глазодвигательного нервов.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ. Больные с нарушением двигательной функции и расстройствами чувствительности встречаются при разнообразной патологии (диабет, цереброваскулярная патология, инфекция, интоксикация, травмы, радикулопатии). Параличи приводят больного к стойкой потере работоспособности, в связи с чем каждому врачу нужно уметь обнаруживать патологию со стороны двигательной функции и своевременно разрабатывать терапевтические мероприятия. Опухоли, воспалительные, сосудистые и дегенеративные процессы в экстрапирамидной системе вызывают соматические, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, которые изучаются не только невропатологами (подкорковый энцефалит, инсульты), но и нейрохирургами (опухоли подкорковых узлов), генетиками (болезнь Коновалова-Вильсона, хорея Гентингтона), терапевтами (малая хорея, атеросклероз), психиатрами (органические психозы) и другими специалистами. Патология координационной системы наблюдается при воспалительных, дегенеративных. наследственных процессах, а также опухолях. Многочисленные связи мозжечка с разными отделами нервной системы обусловливают втягивание координационной системы в разные патологические процессы. А потому каждому врачу необходимо знать симптомы поражения системы координации, своевременно распознавать ее патологию.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ (9.00 — 12.00)

При выполнении практической работы использовать алгоритмы коммуникативных навыков:

Сбор анамнеза у больных:

1. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции, объяснения или выяснения причины консультации, получения согласия пациента);

2. Установление доверительных взаимоотношений (приветливое выражение лица

проявить интерес, уважение и беспокойство, соответствующий стиль общения);

3. Корректный опрос, сбор анамнеза

4. Закончить беседу, поблагодарить за общение.

Физикальные методы обследования:

2. Установление доверительных взаимоотношений (приветливое выражение лица, проявить интерес, уважение и беспокойство, соответствующий стиль общения);

3. Объяснить необходимость обследования, его цель

4. Объяснить детали обследования, их беспечность, возможные ощущения при этом.

5. Подготовиться к проведению обследования (чистые теплые руки).

6. Проведение обследования.

7. Объяснение пациенту результатов обследования.

І. Тема: Принципы строения и функционирования нервной системы. Произвольные движения и их нарушения. Пирамидная система. Симптомы центрального и периферического парезов. Экстрапирамидная система и синдромы ее поражения.

Работа 1.

І этап. Цель. Определить наличие или отсутствие двигательных нарушений. Для этого нужно использовать жалобы больного. Основными критериями, какие необходимые для уточнения вопросы, которое нас интересует, есть ограниченность активных движений и слабость в конечностях. Необходимо также исследовать силу мышц, объем активных и пассивных движений в суставах конечностей. Сделать вывод о наличии или отсутствии паралича (пареза) у больного.

ІІ этап. Цель. Выяснить характер паралича.

Для этого необходимо:

1. Исследовать больного и провести анализ данных обзора, исходя из приведенных ниже критериев.

Спастический паралич (критерии)	Вялый паралич (критерии)
Мышечная гипертония	Атония
Гиперрефлексия	Атрофия
Патологические рефлексы Защитные рефлексы, синкинезии	Арефлексия, фибрилярные фасцикулярные подергивание мышц, реакция дегенерации

2. Сделать вывод о наличии вялого или спастического паралича.

Работа 2. І этап. Цель. Найти признаки поражения экстрапирамидной системы. Для этого необходимо провести обзор больной, обратив внимание на скованность, тремор, избыточность движений (гиперкинезы), изменения мышечного тонуса (гипотония, дистония, пластичная ригидность) и сформулировать вывод о наличии или отсутствии поражения стриарного и (или) палидарного отделов экстрапирамидной системы.

ІІ этап. Цель. Найти ведущий экстрапирамидный синдром. Для этого необходимо систематизировать найденные признаки экстрапирамидных поражений согласно нижеприведенной схемы.

Поражение палидарного отдела (признаки)

Поражение стриарного отдела (признаки)

Олигобрадикинезия Гиперкинезы (атетоз, хорея, торзионная

Поза згинателей дистония, миоклония, тик, миоритмии

Асинергическая позодка гемибализм),

Маскоподобность лица мышечная гипотония или дистония.

Пластичная мышечная гипертония

Вегетативные расстройства

Статический тремор.

Сделать вывод о наличии палидарного, стриарного или стриопалидарного (смешанного) синдрома.

ІІ. Тема: Мозжечок, синдромы поражения мозжечка. Чувствительная система и симптомы ее поражения. Виды и типы нарушения чувствительности

Работа 3.

І этап. Цель. Ознакомиться с признаками поражения мозжечка. Для этого следует:

1. При сборе анамнеза и объективном обследовании выяснить или нет признаков поражения мозжечка (головокружение, неустойчивость при стоянии, походке, неточность целеустремленных движений, дрожания конечностей при выполнении точных движений, пробы на синергию и координацию, изменения речи, письма, тонуса мышц и др.)

2. Сформулировать вывод о наличии или отсутствии мозжечковых нарушений.

ІІ этап. Цель. Обнаружить характер мозжечкових нарушений. Для этого необходимо пользоваться следующими критериями.

Критерии

Нарушение равновесия тела. Жалобы на покачивание при походке, невозможность удержать равновесие при стоянии, сидении.

Объективно: неустойчивость в позе Ромберга, атаксия при ходьбе, походка с широко расставленными ногами, балансируя руками. Трудности при поворотах в стороны, фланговой поступи (приставными шагами в сторону).

Нарушение регуляции мышечного тонуса Жалобы на вялость мышц.

Объективно: мышечная гипотония, избыточная экскурсия в суставах.

Нарушения координации и синергии движений Жалобы на неточность движений, дрожания при выполнении целеустремленных движений, ухудшения речи, почерка. Объективно: (+) пробы на диадохокинез, “петрушки”, проба на гиперметрию движений, интенция и мимопопадание при выполнении пальце-носовой, пальце-пальцевой, пятно-коленной, указательной, (+) проба Ожиховского, (+) проба Бабинского, (+) Стюарта-холмса, пальцевой феномен Дойникова.

Сделать вывод о наличии нарушения мозжечкових функций.

Работа 4.

1 этап. Цель. Определить признаки чувствительных расстройств. Для этого нужно проанализировать жалобы больного, исследовать виды чувствительных расстройств и сделать вывод о наличии или отсутствии чувствительных расстройств на лице.

ІІ этап. Цель. Найти тип расстройств чувствительности. Для этого нужно проанализировать данные объективного обзора, руководствуясь приведенными критериями.

Критерии:

Периферийный (невральный тип)	Жалобы на боли и потерю чувствительности в зоне иннервации нерва. Объективно: повреждение всех видов чувствительности в автономной зоне иннервации.
Полиневритический подтип	Жалобы на боли и потерю чувствительности в дистальных отделах конечностей. Объективно: потеря всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу “носков” и “перчаток”.
Сегментарный (корешковый тип)	Жалобы на потерю чувствительности в соответствующих дерматомах и боли. Объективно: потеря всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах.
Сегментарный (дисоциированый тип)	Жалобы на потерю болевой и температурной чувствительности в соответствующих сегментах. Объективно: выпадение болевой и температурной чувствительности в этих сегментах при сохранении касательной.
Проводниковый (повреждение спиноталамического пути)	Жалобы на потерю чувствительности ниже определенного уровня. Объективно: потеря болевой и температурной чувствительности ниже уровня повреждения на стороне противоположной очагу повреждения; глубокие виды чувствительности сохранены.

Сделать вывод о наличии у больного соответствующего типа чувствительных расстройств.

Тема 3: Патология обонятельного и зрительного анализаторов. Синдромы поражения глазодвигательных нервов. Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражений. Спинномозговая жидкость, ее изменения. Менингеальный синдром

Работа 5.

І этап Цель. Обнаружить наличие признаков поражения глазодвигательных нервов, І, ІІ пар черепных нервов.

Для этого необходимо:

а) при анализе жалоб больного обратить внимание на наличие симптомов, характерных для поражения І пары (снижение нюха и обонятельные галлюцинации, обонятельная агнозия, ІІ пары (снижение остроты зрения, слепота, выпадение полей зрения, наличие зрительных галлюцинаций, зрительная агнозия), ІІІ. ІУ, УІ пар (опущение века, двоения, изменение положения глазных яблок, косоглазие и изменение величины зрачка).

б) обратить внимание на ширину глазных щелей, форму и величину зрачка, положения глазных яблок в орбите, наличие косоглазия; проверить зеничные реакции, движения глаз в стороны, акт конвергенции и аккомодации и реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию, исследовать остроту и поля зрения, глазное дно, нюх.

в) сформулировать вывод о наличии или отсутствии поражения І. ІІ, ІІІ, ІV, VІ пар черепных нервов.

ІІ этап. Цель. Обнаружить симптомы, характерные для поражения І–ІІ, ІІІ,ІV и VІ пар черепных нервов. Для этого необходимо выучить объективную и субъективную семиотику, пользуясь следующими критериями:

Нерв	Критерии
Обонятельный нерв	Жалобы на снижение, отсутствие нюха, обонятельные галлюцинации. Гипосмия или аносмия, обонятельная агнозия.
Зрительный нерв	Жалобы на снижение зрения или слепота, выпадение полей зрения, зрительные галлюцинации, зрительная агнозия. Снижение остроты зрения, гемианопсия, снижение или отсутствие реакции зрачка на свет, изменения глазного дна.
Глазодвигательный нерв	Жалобы на опущение века, изменение величины зрачка, двоения, птоз, розходное косоглазие, мидриаз, паралич аккомодации, екзофтальм, слабость конвергенции, отсутствие прямой и содружеской реакции зрачка на свет.
Блочный нерв	Двоение при взгляде вниз, сходное косоглазие.
Отводный нерв	Жалобы на невозможность повернуть глаз наружу, двоение наружу, совпадающее косоглазие.

Сделать вывод, какие нервы поражены.

Работа 6.

І этап. Цель. Выучить методику исследования высших корковых функций.

Для этого необходимо:

1. На основе знаний анатомии и физиологии мозга и жалоб больного обнаружить наличие признаков, характерных для поражения коры больших полушарий головного мозга.

2. Исследовать речь, письмо, чтение, счет, праксис, функции гностицизма больного. Обратить внимание на двигательные и чувствительные корковые нарушения.

3. Сделать вывод о наличии или отсутствии синдромов поражения коры головного мозга.

ІІ этап. Цель. Обнаружить характер нарушений со стороны коры головного мозга.

Для этого необходимо:

Анализ опроса больного и данных объективного исследования проводить по следующим критериям:

	Критерии
Исследование языковых функций		Выяснить или понимает больной язык обращения, отдельные фразы, метафоры, грамматические и семантические отношения. Проверить, выполняет ли больной инструкции врача, может ли назвать предметы, которые ему показывают, повторяет ли отдельные слова (персеверации).
Исследование функций гностицизма		Больному предлагают распознать предметы по зрительным, слуховым, тактильним, обонятельным, вкусовым ощущением.
Исследование функции праксиса		Необходимо проверить план, целенаправленность, последовательность движений и действий (бытовых, профессиональных), возможность конструирования целого из частей, выполнение сложных действий по инструкции.
Исследование двигательных функций		Центральный паралич или парез преимущественно одной конечности.
Исследование чувствительных нарушений		Потеря чувствительности (поверхностной, глубокой, сложной) в руке или ноге.

На основе полученных результатов исследования сделать вывод о наличии у больного поражения коры головного мозга.

Работа 7

І этап. Цель. Нахождение признаков менингеального синдрома.

Для этого необходимо расспросить и осмотреть больного, обратить внимание на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, общую гиперестезию, изменение пульса, дыхания, епиприпадки, поражение черепных нервов, менингеальные знаки (ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского).

Сделать вывод о наличии или отсутствии менингеального синдрома.

ІІ этап. Цель. Провести дифференциальную диагностику менингеального и ликворно-гипертензийного синдромов.

Для этого необходимо воспользоваться сопоставлениям найденных симптомов и нижеследующих дифференциальных признаков.

Менингеальный синдром ( критерии )

Головная боль

Рвота

Общая гиперестезия

Менингеальные знаки (ригидность затылка, симптом Кернига, Брудзинского)

Менингеальная поза

Брадикардия

Психомоторное возбуждение

Бред

Клеточно-белковая диссоциация в ликворе

Геморрагический ликвор

Программа самоподготовки студентов

Тема: Принципы строения и функционирования нервной системы. Произвольные движения и их нарушения.

№	Учебные задания	Детализация заданий
1.	Выучить симптомы паралича (пареза):	а) центрального (спастического) б) периферийного (вялого).
2	Выучить клинические симптомы поражения палидарного отдела	а) характеристика позы, мимики, тремора; б) особенности языка, письма; в) характеристика пластичной мышечной гипертонии; г) характеристика вегетативных расстройств; е) клинические формы синдрома паркинсонизма.
3.	Выучить клинические проявления поражения стриарного отдела	а) виды подкорковых гиперкинезов; б) изменения мышечного тонуса.

2. Мозжечок, синдромы поражения мозжечка. Чувствительная система и симптомы ее поражения. Виды и типы нарушения чувствительности – 2 час.

№	Учебные задания	Детализация заданий
1.	Выучить функции мозжечка:	а) функции червя б) функции полушарий
2.	Выучить семиотику поражения мозжечка и его путей на разных уровнях	а) поражение полушарий б) поражение червя
3.	Выучить субъективные признаки чувствительных нарушений (боли):	а) местные б) иррадиируищие в) проекционные г) отбитые.
4.	Выучить виды чувствительности:	а) поверхностные (болевая, касательная температурная), б) глубокие (ощущение веса и давления вибрационная, мышечно-суставная в) сложные (ощущение локализации дискриминации, стереогноз, кинестезии двохмерно пространственное ощущение.
5.	Выучить виды нарушения чувствительности:	а) гипестезия б) гиперестезия в) аналгезия г) топанестезия д) батианестезия е) терманестезия є) дизестезия ж) гиперпатия з) синестезия і) полиэстезия й) астереогнозия к) диссоциация. л) аллоестезия м) анестезия долороза
4.	Выучить типы чувствительных расстройств:	а) периферийный в) сегментарный г) проводниковый.

3. Патология обонятельного и зрительного анализаторов. Синдромы поражения глазодвигательных нервов. Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражений. Спинномозговая жидкость, ее изменения. Менингеальный синдром – 2 год

№	Учебные задания	Детализация заданий
1.	Обонятельный анализатор	а) функция б) симптомы поражения
2.	Зрительный анализатор	а) функция б) симптомы поражения
3.	Основные нарушения высших корковых функций	а) афазии б) агнозии в) апраксия г) алексия д) акалькулия
4.	Спинно-мозговая жидкость	а) состав в норме б) патологические ликворные синдромы
5.	Менингеальный синдром	а) симптомы менингеального синдрома

Семинарское обсуждение теоретических вопросов. (12.30 — 14.00)

Образцы тестовых заданий и ситуативных задач.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ:

1. Характеристика безусловных рефлексов.

2. Характеристика условных рефлексов.

3. Звенья рефлекторного кольца.

4. Признаки периферийного паралича.

5. Признаки центрального паралича.

6. Методические приемы выявления паралича.

7. Методические приемы выявления мышечного тонуса.

8. Какие мышцы парализованы при гемиплегии?

9. Симптомом поражения какой системы являются защитные рефлексы ?

10. Субъективные виды расстройств чувствительности.

11. Виды боли.

12. Объективные виды расстройств чувствительности.

13. Типы расстройств чувствительности.

14. Поражение каких нервных структур лица сопровождается периферийным типом чувствительных расстройств ?

15. Поражение каких нервных структур лица сопровождается сегментарно-дисоциироваными расстройствами чувствительности ?

16. Поражение каких нервных структур лица сопровождается сегментарно-корешковыми расстройствами чувствительности ?

17. Поражение каких путей сопровождается проводниковым типом чувствительных расстройств на лице?

18. Какими методическими приемами проверяют наличие реактивной боли ?

19. Виды поверхностной чувствительности.

20. Виды глубокой чувствительности.

21. Сложные виды чувствительности.

22. Виды анализаторов.

23. Назовите симптомы поражения червяка мозжечка.

24. У больного слева мозжечковая атаксия. Поражение каких структур может дать такие симптомы ?

25. Перечислить основные функции мозжечка

26. Назовите основные признаки мозжечковой атаксии.

27. У больного адиадохокинез справа, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы правой рукой. Позитивная пятно-коленная проба справа.

28. Какую функцию выполняют полушария мозжечка ?

29. Назовите формы мозжечковой атаксии.

30. Какой пробой проверяется асинергия ?

31. У больного опухоль червяка мозжечка. Чем проявляется эта патология ?

32. У больного опухоль левого полушария мозжечка. Какие расстройства и на какой стороне возникают?

33. Методические приемы выявления интенции.

34. Методические приемы выявления мозжечковой асинергии.

35. Методические приемы выявления атаксии.

36. Методические приемы выявления патологии мозжечка.

37. Назовите симптомы поражения стриарного отдела экстрапирамидной системы.

38. Какие вы знаете гиперкинезы ?

39. У больного торзионная дистония и атетоз, лицо маскообразное, сальность волос, язык тих, монотонен. Какие структуры поражены ?

40. При поражении какого отдела экстрапирамидной системы возникает олигобрадикинезия, пластичная гипертония, статический тремор ?

41. Перечислить функции экстрапирамидной системы.

42. У одного больного тремор рук в покое, у второго – при выполнении произвольных движений. Что поражено в обоих случаях ?.

43. Ученик 3-го класса начал кривляться, ухудшился почерк, на уроках вертится за партой. Как называется синдром ? Где очаг ?

44. Методические приемы выявления патологии экстрапирамидной системы.

45. Какая наиболее важная функция экстрапирамидной системы ?

46. Назовите симптомы поражения глазодвигательного нерва.

47. – “ – отводного нерва.

48. Опишите симптомы поражения зрительного нерва.

49. Перечислить афазии.

50. Перечислить агнозии.

51. Перечислить апраксии.

52. Когда возникает моторная афазия ?

53. Когда возникает сенсорная афазия ?

54. Когда возникает амнестичная афазия ?

55. Охарактеризуйте нормальный состав ликвора.

56. Что такое клеточно-белковая и белково-клеточная диссоциация ?

57. Опишите семиотику менингеального синдрома.

58. Перечислить патологические ликворные синдромы.

59. Назовите показания к проведению люмбальной пункции.

60. Назовите протипоказания к проведению люмбальной пункции.

61. Назовите осложнение люмбальной пункции.

62. Методические приемы выявления оболочкового менингеального синдрома.

63. Перечислить симптомы, которыми проверяют оболочковый менингеальный синдром.

СИТУАТИВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной 50 лет. Жалобы на слабость в правой ноге, ограниченность в ней активных движений. Объективно: ногу поднимает в постели под углом 30 0С. У больного высокие сухожилочные рефлексы на правой ноге, вызывается патологический рефлекс Бабинского. Отмечается повышение мышечного тонуса в мышцах ноги, преимущественно в группе разгибателей. Справа отсутствуют брюшные рефлексы. Какое двигательное расстройство у больного?

2. Больной 64 лет. Жалобы на слабость в правых конечностях, ограниченность в них движений. Объективно: асимметрия нижней половины лица, девиация языка вправо. Резкое ограничение объема активных движений в правой руке и ноге. Отмечается снижение в них силы и повышения мышечного тонуса, преимущественно в згибателях руки и разгибателях ноги, справа вызываются высокие сухожилочные рефлексы, слева – рефлексы обычны. При ходьбе поза Вернике-манна. Какое двигательное расстройство у больного?

3. Больной 32 лет. Жалуется на слабость и боли в правой ноге. Объективно: невозможно разгибание голени в коленном суставе, атрофия чотирьохглавой мышцы бедра, выпадения коленного рефлекса. Какой тип повреждения у больного.

4. У больного хореический гиперкинез, мышечная гипотония, симптом Гордон-2. Где очаг поражения?

5. У больного торсионная дистония и атетоз в правой руке, лицо маскообразное, жирный лоб и лицо, монотонная речь. Какие структуры поражены?

6. У больного слева птоз, мидриаз, росходящее косоглазие. Назовите синдром и локализацию патологического процесса.

7. У больного остро развилась диплопия при взгляде вправо. Какой нерв пострадал?

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем развязывания ситуативных задач из каждой темы, ответами на тесты и конструктивные вопросы.

Студент должен знать

1. Виды парезов, параличей.

2. Виды и типы чувствительных нарушений.

3. Функции экстрапирамидной системы.

4. Семиотику поражения стриарного и палидарного отделов экстрапирамидной системы.

5. Анатомию, физиологию и функции мозжечка.

6. Семиотику поражения мозжечка.

7. Симптомы поражения обонятельного и зрительного анализатора.

8. Симптомы поражения глазрдвигательных нервов.

9. Симптомы менингеального синдрома.

10. Симптомы расстройств высших корковых функций.

Студент должен уметь:

1. Вызывать безусловные рефлексы из лица.

2. Владеть методикой исследования двигательной сферы

3. Распознать парез, паралич.

4. Распознавать виды чувствительных нарушений

а) субъективные

б) объективные

5. Обнаруживать типы чувствительных расстройств.

6. Обнаруживать субъективные признаки поражения мозжечка.

7. Распознавать объективные симптомы поражения мозжечка (полушарий, червяка).

8. Распознавать гиперкинезы и синдром Паркинсона.

9. Обнаруживать афазии, агнозии, апраксии.

Ответы на ситуативные задачи:

1. У больного центральный парез правой ноги и соответственно есть повреждение центральное нейрона двигательного пути в боковых столбах спинного мозга на уровне грудных сегментов.

2. Центральный гемbпарез.

3. Периферийный паралич.

4. Стриарний отдел экстрапирамидной системы.

5. Экстрапирамидная система.

6. Офтальмоплегия. Глазодвигательный нерв справа.

7. Отводный нерв справа.

Самостоятельная работа студентов 14.15 — 15.00

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

а) основные:

1. Нервные болезни / Виничук с.М., Дубенко Е.Г../.-к.:здоров’я, 2001.- 696 c.

2. Неврология / С.М. Виничук, Т.И. Илляш, О.А. Мяловицка и ін.; За редакторшу С.М. Виничука. – К.: Здоровья, 2008. – 664 с.

3. Невропатология: учебник / В.М. Шевага, А.В. Паенок, Б.В. Задорожна. – 2-ое вид.; перероб. И доп. – К.: Медицина, 2009. – 656 с. + 64 с. викл.