Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит и функциональные билиарные нарушения.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКАЛЬКУЛЕЗНыЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Определение. Хронический некалькулезный холецистит (ХНХ) – воспалительное заболевание, которое поражает стенки желчного пузыря (ЖП), преимущественно в участке шейки и перебегает с функциональными нарушениями его мускулатуры, сфинктерного аппарата, циркуляции желчи, а также изменениями ее физико-химических свойств, биохимической структуры.
Этиология. Основную роль в развитии ХНХ играют возбудители инфекций, в частности, условно патогенная микробная флора (кишечная палочка ешерихии, стрептококки, стафилококки, реже протей и сине- гнойная палочка). Причиной ХНХ также может быть паразитарная инвазия (лямблии, описторхии, стронгилоиды, клонорхии).
Хронический некалькулезный холецистит возникает в результате повреждения стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, которые поступают туда через рефлюкс панкреатического секрета. К редким причинам развития ХНХ относятся травмы живота, ожоги, сепспис, нарушение кровообращения в стенке ЖП.
Патогенез. Микробы и паразитарные возбудители попадают в ЖП гематогенным, лимфогенным и восхедящим путем из кишечника по общему желчном и пузырном протоках. Развитию воспалительного процесса в ЖП сведетельствуют застой в нем желчи и изменения ее химического состава. Под воздействием микроорганизмов сначала развивается уплотнение стенки пузыря, атрофия его слизистой оболочки или утолщения и полиповидные изменения складок. Под эпителием, который остался, появляются, мелкий лимфомакрофагальный инфильтрат с примесями сегментоядерних и еозинофильних лейкоцитов.
Классификация хронического холецистита (Н.В. Харченко)
1. В зависимости от клинических особенностей
а) хронический некалькулезный холецистит, болевая форма
б) хронический некалькулезный холецистит, диспепсическая форма
в) хронический некалькулезный холецистит, атипичные формы:
– кардиальная
– поясничная
– гастредуеденальная
2. В зависимости от функционального состояния желчного пузыря:
а) с нормально функционирующим желчным пузырем
б) с гипертонично-гиперкинетической дискинезией
в) с гипотонично-гипокинетической дискинезией
3. В зависимости от состояния холесекреторной функции печени:
а) из нормохолией
б) из гиперхолией
в) из гипохолией
4. В зависимости от стадии процесса:
а) стадия обострения
б) стадия неполной ремиссии
в) стадия ремиссии
V. В зависимости от степени тяжести:
а) легкая
б) средней тяжести
в) тяжелая
Выделяют следующие клинические формы ХНХ:
1). Типичная форма – больные жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье, длительностью больше 20 мин, что возникают через 30-90 минут после еды, особенно избыточной и богатой жирами, специями, поднятия и ношения тяжестей, тряской езды. Боли усиливаются после длительного сидения, часто совмещаются с горечью в роте, изжогой, тошнотой, отрыжкой воздухом и едой, кратковременным повышением к субфебрильным цифрам температуры тела. В 10-15 процентов больных на ХНХ наблюдаются мало интенсивные нападения желчной колики.
2). Атипичные формы
а) кардиалгическая
б) езофагалгическая
в) кишечная
г) неврастеническая
д) тиреотоксическая
ж) по типа поражения солнечного сплетения
е) ревматическая
Осложнение.
1. Хронический реактивный вторичный панкреатит.
2. Хронический холангит.
3. Перитонит.
Пример формулировки диагноза.
1. Хронический некалькулезный холецистит, кардиалгическая форма с нарушением евакуаторной функции желчного пузыря, 2 стадия.
2. Хронический некалькулезный, преимущественно шейный холецистит, в стадии обострения с нарушением евакуаторной функции желчного пузыря, 1 стадия.
Клиника.
Основным признаком хронического некалькулезного холецистита является боль в правом педреберье, реже едновременно и под мечевидным отростком груднини. Боль иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, плечевой сустав, реже — в левое подреберье, часто он ноющий, длится днями и неделями. На этом фоне иногда возникает схваткообразная боль, вызванная заострением воспаления в желчном пузыре. Обострения чаще связанные с нарушением диеты, физической нагрузкой, переохлаждением и тому педобное. Характерным является усиление боли после употребления жареных кушаний, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок, а также под воздействием нервно-психического перенапряжения. Усиление боли сопровождается повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, отрыжкой, поносом.
Боль при хроническом некалькулезном холецистите может быть и приступообразная (печеночная колика) и совмещаться с постоянной ноющей болью. Приступоподобная боль характерная для воспалительного процесса в шейке и проливе желчного пузыря, постоянная — наблюдается чаще при поражении тела и дна пузыря.
Для заболевания характерные горький привкус в роте, вздутие живота, запор или понос. Иногда при повышении температуры тела возникает озноб (чаще это признак холангита). Температура тела повышается к субфебрильных (катаральное воспаление) или и фебрильных (флегмонозное воспаление) цифр. Однако у ослабленных больных и лиц преклонных лет в результате сниженной реактивности температура тела даже при гнойном холецистите остается субфебрильной или и нормальной. Гектическая температура с потением и ознобом наблюдается при распространенном гнойном воспалении (холангит, эмпиема желчного пузыря, абсцесс печени).
Атипичные формы:
· кардиалгическая – для нее характерные длительные тупые боли в области сердца, экстрасистолии, которые появляются после переедания и в лежащем положении, сплющивания, а иногда и инверсия зубца Т на ЭКГ.
· пищеводная – характеризуется стойкой изжогой в сочетании с тупой болью за грудиной после избыточной еды. Едновременно возникает ощущение инородного тела за грудиной. Легкие затрудненния прохождения еды по пищеводу.
· кишечная протекает с вздутием живота, разлитой тупой болью по всему животу, склонностью к запорам.
Пальпаторно определяется болезненность в участке ЖП, особенно на вдохе – симптом Мерфи при постукивании краем ладони по правой реберной дуге; симптом Георгиевского-Мюсси (болезненность при нажатии на диафрагмальний нерв между ножками грудинноключичнососцевидной мышцы), симптом Ляховицкого (боль при нажатии на правую половину мечевидного побега грудины).
Диагностика.
Выявление в желчи простейших (лямблии, яйца печеночной двуустки и других), цилиндрического эпителия, слизистость желчных хедов и пузыря, снижение рН желчи в порции “В” ниже 6,8-6,6, забор желчи для выявления возможных возбудителей заболевания.
Дифференциальный диагноз проведят из:
1).желчнокаменной болезнью
2) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
3) хроническим панкреатитом.
Лечение:
В период выраженного обострения:
Коечный режим от 7 до 10 дней. В первые два дня рекомендуют неконцентрированный сладкий чай, разведенный наполовину водой, фруктовые соки, отвар шиповника, небольшими дозами до 3-5 стаканов на день
Потом диета № 5, которая включает до
При выраженном болевом синдроме, значительной пальпаторной и перкуторной болезнености, повышении температуры тела и гипертонической дискинезии ЖП:
а) назначают периферические М-холинолитики ( 1мл 0,1% раствора атропина или метацину, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, или 1 мл 0,1% раствора хлорезила) педкожно или в/м;
б) миотропные спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверину гидрохлорида, 2 мл 1% раствора но-шпы, 2 мл 0,25% раствора феникаберана в/м);
в) эти препараты можно совмещать с 50% раствором анальгина-1-2мл, баралгину-2-5 мл в/м;
Антибактериальная терапия включает назначения одного из антибиотиков – ампициллина – по 0,5г, четыре – шесть раз в сутки внутрь или в/м; оксациллина по 0,5г, 4-6 раз в день, в/м; ампиокс – по 0,5г, 4 раза в день внутрь или в/м; рифампицина – по
При незначительном обострении процесса можно назначать произведные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) – по 0,1-0,15г, четыре раза в сутки.
Антибактериальные средства целесообразно совмещать с желчегонными средствами, которые имеют бактерицидное и противовоспалительное действие.
В частности:
Циквалоном – по 0,1г четыре раза в день.
При выявлении в желчи паразитов проводится специфическая терапия:
а) при описторхозе, фасциолезе, клонорхозе назначают хлоксил в порошке по
б) при стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомозе – вермокс- (по 1 табл. три раза в день, три дня, с повторением курсов через два – четыре недели или комбантрин – по
в) при лямблиозе – фуразолидон – по
В периед ремиссии больным ХНХ показаны холеретические и холецистокинетические средства, в частности, препараты, которые содержат желчные кислоты (хологон – по 0,2
С этой же целью можно назначать синтетические холеретики (никедин, циквалон, оксифенамид (по 2 табл. три раза в день перед едой, по 10-14 дней.
С целью холеретического эффекта можно использовать растительные препараты, которые седержат эфирные масла, смолы, флавони, фитостерини, витамины. К ним относятся: фламин, что принимается по 1-2 табл. трижды на день за 30 мин к еде, холосас – по 1-2 чайных ложки перед едой, холагол – по 5-8 капель на сахар перед едой, олеметин – по 2 капсулы, три-пять раз в день перед едой, холафлукс – по 1 чайной ложке порошка на 100 мл горячей воды, два-три раза в день, танафлон – по 1-2 столовых ложки, три раза на день, полифитохол,2-3 раза в день, фламикар – по 0,75г на сутки, две недели, отвары кукурузных рылец, мяты перечной, петрушки листовой, холегран по 1г на ст. веды.
ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Это несогласованные, несвоевременные, недостаточные или же избыточные сокращения желчного пузыря и замыкателей Едди, Люткенса — Мартинова, Мирицци. Они могут наблюдаться и при отсутствии органических изменений со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. В таких случаях дискинезию считают самостоятельной нозологической единицей. Дискинезия желчных путей, с едной стороны, может способствовать возникновению воспалительного процесса и камнеобразованию, а из другого — она часто встречается при желчнокаменной болезни, воспалительных заболеваниях желчных путей, их аномалиях.
Часто очень тяжело отличить первичную дискинезию желчных путей от некоторых их аномалий, особенно так называемых сифонопатий. При аномалиях по типу сифона желчного пузыря (острый угол между шейкой и пузырной протокой; спиральные клапаны, извилистость и сужение просвета пузырной и общей желчной протоков) часто наблюдается выраженный в виде нападения) боль в правом педреберье при отсутствии камней.
Возникновению дискинезий способствуют расстройства деятельности центральной и вегетативной нервной системы, эндокринные нарушения, ожирения, воспалительные процессы органов малого таза, хронический аппендицит, язвенная болезнь, гастредуеденит, нарушение равновесия между продукцией холецистокинина и антихолецистокинина.
Классификация дискинезий желчного пузыря и желчных путей
(А. II. Пелещук и соавт., 1995)
По состоянию тонуса желчного пузыря
1. Гипотония желчного пузыря.
2. Гипертония желчного пузыря.
По состоянию проворно евакуаторной функции желчного пузыря
1. Гипокинезия желчного пузыря.
2. Гиперкинезия желчного пузыря.
По состоянию тонуса сфинктерного аппарата
1. Гипотония сфинктера Едди.
2. Гипертония сфинктера Едди.
3. Гипотония сфинктера Люткенса.
4. Гипертония сфинктера Люткенса.
5. Гипотония сфинктера Мирицци.
6. Гипертония сфинктера Мирицци.
При гиперкинетично-гипертонической дискинезии желчных путей (чаще наблюдается при ваготонии) периодически возникает острая, колико-подобная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо или, напротив, в левую половину грудной клетки, область сердца. Боль обычно возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки. Он кратковременен. Не сопровождается повышением температуры тела. Иногда нападение сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечнику. Часто у таких больных определяются вазомоторный и нейровегетативный синдромы: потливость, тахикардия, артериальная гипотензия, головная боль, хилость.
Возникновение нападения боли в правом подреберье больные связывают не столько с нарушением диеты, сколько с негативными психоэмоциональными ситуациями.
Во время осмотра больных кожа по большей части не изменена, масса тела чаще увеличена. Пальпаторно определяется болезненность в проекции желчного пузыря. Позитивные симптомы Дежардена, Кера, Мерфи.
Болевой синдром возникает в результате внезапного повышения давления в желчном пузыре, которое сокращается в условиях внезапного повышения тонуса замыкателей Люткенса —Мартинова и (или) Едди.
Гипокинетично-гипотоническая дискинезия желчных путей наблюдается у лиц с преобладанием тонуса симпатичной части вегетативной нервной системы и характеризуется постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой иррадиации. Избыточные эмоции или употребления еды (особенно большого количества) усиливают болевые ощущения, вызывают тяжесть в правом подреберье. У таких больных плохой аппетит, часто возникают тошнота, ощущение горького привкуса в роте, вздутие живота, запор. Во время пальпации определяется болезненность в участке желчного пузыря.
Боль является следствием перерозтягивания шейки желчного пузыря, где синтезируется большое количество (избыток) антихолецистокинина, который тормозит образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина — важного холекинетического агента. При условии дефицита последнего еще больше снижается двигательная активность желчного пузыря (гипокинез), падает его тонус (гипотония).
Лечение.
Его нужно начинать с устранения невротичных и эндокринных расстройств (психотерапия, рефлексотерапия, информтерапия).
Проводят дифференцированную терапию собственно дискинезии желчных путей.
Больным гиперкинетично-гипертонической дискинезией желчных путей назначают м-холинолитические средства (атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат), ксантины (еуффилин, теофилин), холеспазмолитические средства (но-шпа, папаверина гидрохлорид). Больным рекомендуют употреблять слабоминерализованые воды — Трускавецкая и Збручанская нафтуся, Моршинская № 6 в разведении 3,5 г/л (сульфатно-хлоридно-натриєво-магниєво-калиевая) — в теплом или горячем виде по 100 — 150 мл 3 — 6 раз в сутки за ЗО мин к еде. Такие минеральные воды уменьшают тоническое напряжение сфинктеров желчевыводящих путей, способствуют нормализации двигательной функции желчного пузыря и в то же время стимулируют холерез (выработка печенкой желчи).
Эффективные при гиперкинетично-гипертонической дискинезии желчных путей електрофорез папаверина гидрохлорида или платифиллина гидротартрата на участок правого подреберья, а также аппликации озокерита, пелоида.
В лечении больных с гипокинетично-гипотонической дискинезией желчных путей, напротив, противопоказанные тепловые процедуры (аппликации озокерита, пелоида), им рекомендуют холекинетические средства — магнию сульфат, оливковое масло, сорбит, ксилит. Уже через 5 мин после их принятия внутрь релаксируется замыкатель Едди и сокращается желчный пузырь.
Эти средства могут быть использованы и для дуоденального зондирования (
При выраженной гипотонии желчного пузыря с целью усиления пузырного рефлекса на момент принятия еды рекомендуют за 1,5 час к еде и за ЗО мин к еде употреблять Моршинскую минеральную веду источника № 6 в разведении 14 или 7 г/л.
Эффективный при гипокинетично-гипотонической дискинезии желчных путей магния, калию електрофорез на участок правого подреберья — поперечный из анода, силой току до 10 — 15 мА, длительностью 20 мин, через день, на курс лечения — 8—10 процедур.
Таким больным показаны также токи Бернара, электростимуляция (фрадизация) правого диафрагмального нерва.
им назначают свободный режим, более того, рекомендуют двигаться, заниматься физическими упражнениями. Из рациона изымают соленые, жареные, копченые и маринованные продукты, рекомендуют принимать еду 4 — 5 раз в сутки небольшими порциями. Вне периодов обострения больные могут потреблять по
При наличии избыточной массы тела (ожирение II —III степени) следует ограничить количество белка в рационе до 90 —
Пациентам с дефицитом массы тела нужно, напротив, усилить питание, соотношение белков, жиров и углеведов в рационе должно составлять 1:1:4,5.
В лечении больных с дискинезией желчных путей следует широко использовать гидропатические процедуры (циркулярный, дождевой душ по типу веерного).
При гиперкинетично-гипертонической дискинезии показаны теплые (36 — 37 °С) ванны длительностью 20 — 30 мин через день, на курс лечения — 8 — 10 процедур.
Всем больным с дискинезией желчных путей показана ЛФК в тренировочном режиме. Особенно полезным является плавание —по 5 —15 мин в умеренном темпе, с интервалами для отдыха через каждые 1—3 мин.
При дискинезии желчных путей также эффективные 3 —4-разови трансдуеденальные сифоновые промывания двенадцатиперстной кишки теплым изотоническим раствором натрия хлорида, Моршинской минеральной водой, Збручанской нафтусей, Вичасской мизунькой.
С целью устранения застоя желчи в желчевыводящих путях при гипокинетично-гипотонической дискинезии 1—2 раза в неделю рекомендуют беззондовые дренирования желчных путей — тюбажи. Для проведения тюбажа используют холецистокинетические средства: соль «Барбара» — 20 —
Правильно построенным, патогенетически мотивированым лечением дискинезии желчных путей можно предотвратить развития воспалительного процесса и камнеобразования в желчном пузыре. С другой стороны, лечение больных хроническим холециститом, желчнокаменную болезнь и хронический гепатит необходимо проводить с учетом характера сопутствующей дискинезии желчных путей.
