Хронические панкреатиты.
Хронический панкреатит это воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся деструкцией ее основных структур с диффузным и сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.
Этиология и патогенез
Основными этиологическими факторами хронического панкреатита признаны длительное употребление алкоголя (от 8 до 10 лет в дозах 80-120 мл этанола в день) и заболевания билиарной системы, а также лекарства, токсические вещества, метаболический ацидоз, гиперпаратиреоз, белковая недостаточность, гиперлипидемия, уремия, гормональные и циркуляторные расстройства, инфекции и др.
Хорошо изучен хронический панкреатит, развивающийся в связи с алкогольной интоксикацией. Под влиянием алкоголя секретируется панкреатический сок с избыточным содержанием белка и с низкой концентрацией в нем бикарбонатов. В связи с этим изменяются ионные соотношения и создаются условия выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют внутрипанкреатические протоки. В этих пробках обнаруживается особый специфический белок, имеющий способность захватывать ионы кальция и насыщать им преципитаты. Алкоголь и продукты его метаболизма приводят к перерождению живой ткани поджелудочной железы, снижают активность фермента оксидазы, в результате чего в поджелудочной железе образуются свободные радикалы, повреждающие ткань поджелудочной железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза.
Большое значение в развитии хронического панкреатита имеет активация ферментов панкреатического сока в результате регургитации в протоки содержимого 12-перстной кишки (ДПК), в том числе желчи, что чаще наблюдается при желчнокаменной болезни.
Многие экзогенные факторы, в том числе и некоторые лекарства, например, аспирин, повышают активность ферментов в протоках поджелудочной железы, что сопровождается повреждением ее ткани. Хронический панкреатит довольно часто является исходом острого панкреатита, переход которого в хроническую стадию возникает в результате фиброзирующего процесса в поджелудочной железе.
Таким образом основными причинами развития ХП являются:
· интоксикация алкоголем,
· заболевания билиарной системы,
· патология области большого дуоденального сосочка
(воспаление, опухоли, язвы),
· различные, реже встречающиеся причины и факторы (травмы, панкреотоксические лекарства – иммуносупрессоры, антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикостероидные гормоны, эстрогены, первое поколение блокаторов Н2-рецепторов гистамина и др.); инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита и др); гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани; врожденные, генетически детерминированные.
Механизм развития
Говоря о патогенезе ХП, следует отметить, что у значительной части больных ведущим фактором служит повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, приводящих к активизации ферментов в самой железе. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает течение ХП. Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования ХП – отложение белковых преципитатов в мелких протоках железы (алкогольный, голодный, или метаболический, вариант, старческий). И наконец, третий механизм, недостаточно изученный, – вирусный, при котором аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования, а в качестве главного повреждающего фактора выступает прямое или опосредованное действие вируса на клетки. Нужно отметить, что при всех вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са2+ в клетки. В результате этого клетка избыточно насыщается кальцием, который накапливается в митохондриях, приводя к снижению синтеза АТФ – основного клеточного энергоносителя.
Классификация
Классификация хронического панкреатита [Циммерман Я.С., Губергриц Н.Б., 2008]
І. По этиологии:
1. Первичный ХП:
• алкогольный (К86.0);
• другие.
2. Вторичный ХП: б
• билиарный и другие.
3. Идиопатический ХП.
II. По клиническим признакам:
1. Болевой:
• с рецидивирующей болью;
• с постоянной болью.
2. Псевдотуморозный:
• с холестазом;
• с подпеченочной портальной гипертензией;
• с частично дуоденальной непроходимостью.
3. Латентный (безболевой).
4. Сочетанный.
III. Стадии:
1. Обострение (панкреатическая атака).
2. Ремиссия.
3. Нестойкая ремиссия.
IV. По морфологическим признакам:
1. Кальцифицирующий.
2. Обструктивный.
3. Инфильтративно фиброзный (воспалительный).
4. Фиброзно склеротический (индуративный).
V. По функциональным признакам:
1. По патогенетически-функциональному варианту: гиперферментный; гипоферментный.
2. По степени нарушения функции ПЖ:
• с нарушением экзокринной функции ПЖ:
a) по степени снижения: тяжелая, умеренная, легкая недостаточность
б) по типу нарушения: гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный (верхний или нижний), дуктулярный;
• с нарушением эндокринной функции ПЖ (гиперинсулинизм; гипофункция инсулярного аппарата – панкреатогенный сахарный диабет).
VI. По степени тяжести:
1. Структурных изменений ПЖ (определяется по МарсельскоКембриджской классификации,
• легкой степени;
• средней степени тяжести;
• тяжелая степень.
2. Течения:
• легкое;
• средней степени тяжести;
• тяжелое.
VII. Осложнения:
1. Ранние: обтурационная желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная форма), желудочно кишечное кровотечение, ретенционная киста (К86.2) и псевдокиста (К83.3) ПЖ, бактериальные (абсцесс ПЖ – К85, парапанкреатит, забрюшинная флегмона, холангит и др.); системные осложнения (ДВС синдром, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, энцефалопатия и др.).
2. Поздние: стеаторея (К90.1) и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз и др.), стеноз ДПК, энцефалопатия, анемия и др.
Клиника
В клинической картине ХП выделяют два периода.
1. Начальный период (продолжительностью до 10 лет). Он характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. В это время основным проявлением являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота – при поражении головки ПЖ, в эпигастральной области – при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье – при поражении хвоста ПЖ, опоясывающий характер болей связан с парезом поперечной ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и первым купируется при лечении. Внешнесекреторная функция ПЖ остается сохранной.
2. Второй период характеризуется выраженным фиброзом ПЖ с развитием внешнесекреторной недостаточности (как правило, развивается через 10 лет после начала заболевания). В клинической картине преобладает диспепсический симптомокомплекс. Боли становятся менее “выразительными” или могут вообще отсутствовать.
3. Выделяют также осложненный вариант течения (встречается в любом периоде). Он характеризуется изменением “привычного” варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, характер их иррадиации. Более “упорно” представлен диспепсический симптомокомплекс. При симулировании функции островкового аппарата ПЖ с достаточно высоким выбросом инсулина развиваются клинические проявления гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине.
Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Основными причинами развития данной формы хронического панкреатита является стеноз Фатерова сосочка, псевдокисты и рубцы, развившиеся вследствие острого панкреатита и воспалительных процессов в холедохе. Они обтурируют главный панкреатический проток, что вызывает стаз панкреатического сока.
Хронический кальцифицирующий характеризуется тем, что в протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцификаты (камни), кисты и псевдокисты, стеноз, атрезия протоков, атрофия ацинарной ткани. Причинами развития являются: употребление алкоголя, диеты с высоким содержанием белка, а также с ненормально низким или с очень высоким содержанием жира, гиперкальциемия, наследственное уменьшение секреции протеина, предотвращающего образование кристаллов солей кальция в панкреатических протоках.
Хронический воспалительный панкреатит характеризуется развитием участков фиброза. При этой форме хронического панкреатита отсутствуют поражения протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки эндокринной и экзокринной недостаточности.
Клинически выделяют следующие формы хронического П.: болевую (протекает с постоянными болями), рецидивирующую (боли имеют непостоянный характер) и безболевую, характеризующуюся только нарушением функций органа.
Причинами панкреатогенных болей могут быть вовлечение в воспалительный процесс брюшины или чревного сплетения, обструкция панкреатических протоков и присоединение осложнений. Проекция болей определяется преимущественной локализацией очага воспаления: для поражения головки поджелудочной железы характерны боли в правой части эпигастрия, для поражения ее хвоста — в левом подреберье. Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, усиливаются при сотрясении тела, а также после обильной еды, в положении лежа на спине, ослабевают в вертикальном положении, положении сидя при небольшом наклоне вперед.
Клинические проявления нарушений экскреторной функции поджелудочной железы наступают при уменьшении образования ферментов (липазы, трипсина и амилазы) на 80—90%. Наблюдаются снижение или полное отсутствие аппетита, отвращение к жирной пище, гиперсаливация, отрыжка, тошнота, метеоризм, ощущение дискомфорта (панкреатическая диспепсия). Нередко возникают поносы с выделением кашицеобразного с жирным блеском зловонного кала, содержащего остатки непереваренной пищи. Присоединяются симптомы полигиповитаминоза. Больные значительно теряют в весе.
Синдром мальабсорбции
Синдром мальабсорбции или синдром недостаточности всасывания (абсорбции) пищевых веществ в тонкой кишке.
Основные механизмы развития синдрома мальабсорбции заключаются в:
1. Структурных изменениях слизистой тонкой кишки.
2. Расстройствах специфических транспортных механизмов.
3. Нарушениях процессов переваривания при дефиците пищеварительных энзимов.
4. Кишечных дисбактериозах.
5. Двигательных расстройствах кишечника.
Степень тяжести синдрома мальабсорбции
Первая степень тяжести. Нарушение всасывания проявляется в основном снижением веса тела (не более
Вторая степень тяжести. Снижение веса на
Третья степень тяжести. Дефицит веса тела более
Клиника синдрома мальабсорбции
Клиника может быть разнообразной, все зависит от того, нарушается ли парциональное или генерализованное всасывание пищевых веществ, глубины и стойкости этих нарушений. На симптоматике синдрома сказывается наличие заболевания, на фоне которого он развертывается.
Независимо от природы заболевания, будь это врожденный или приобретенный дефицит ферментов, нарушение всасывания, связанные с патологией или самой тонкой кишки или других органов, имеется ряд общих симптомов, характеризующих синдром мальабсорбции в целом.
1. Ведущий симптом – это понос тонкокишечного типа: жидкий или кашицеобразный, обильный, может быть пенистый без слизи и крови стул до 2-3 раз в сутки. При присоединении инфекции стул учащается до 50 раз в сутки.
2. Стеаторея – наиболее частый и ранний симптом мальабсорбции. Она обусловлена нарушением переваривания или всасывания. Кал приобретает “маслянистый” вид, трудно смывается, светлый, кашицеобразный с неприятным запахом.
3. Скопление газов в желудке и кишечнике – флотуленция и метеоризм – выпячивание живота из-за скопления газов, вздутие, пучение его. Метеоризм вызывает тяжесть, ноющие или тянущие боли в разных участках живота без четкой локализации. Могут быть диспепсические жалобы: отрыжка, тошнота, неприятный вкус во рту. Следует знать, что в нормальной тонкой кишке газов не содержится. При недостаточности функции поджелудочной железы, прежде всего, нарушается переваривание белка, который подвергается гниению под действием микрофлоры кишечника. В связи с этим наряду с флотуленцией и метеоризмом испражнения приобретают гнилостный характер.
Нарушение всасывания углеводов встречается редко, чаще всего это происходит при врожденной или приобретенной дисахаридазной недостаточности. Симптоматика этой недостаточности во многом зависит от приема пищи, содержащей те дисахариды (один или несколько), которые не гидролизуются в тонкой кишке, чаще всего это пресное молоко (лактаза). После приема такой пищи (часы) возникают тяжесть в животе, вздутие его, затем понос.
4. Похудание больного от недостаточности всасывания углеводов, жиров и белков.
Нарушение белкового обмена проявляется гипопротеинемией, диспротеинемией, сдвигами в составе аминокислот, гипераминоацидурией. Вследствие этого могут быть безбелковые отеки.
Нарушение жирового обмена характеризуется снижением холестерина, общих липидов.
5. Витаминная недостаточность. При дефиците витамина В, появляются парастезии, боли в ногах; В2 (рибофлавин) – стоматит, хейлит; РР (никотиновая кислота) – пелагроидные изменения кожи, глоссит; С – кровоточивость десен; витамина К – петехии, экхимозы; В12 – анемия.
6. Нарушение обмена электролитов проявляются артериальной гипотонией, сухостью кожи и слизистых, тахикардией. Нарушения обмена натрия и хлора – чувством онемения губ, пальцев, повышенной нервно-мышечной возбудимостью. Осте-опороз и гипокальциемия – мышечной слабостью, болями в мышцах, ослаблением сухожильных рефлексов, снижением кишечной моторики, экстрасистолией; недостаточность марганца – снижением половой функции; дефицит железа – железодефицитной анемией.
7. Астено-невротический синдром и явления поли- или моно-гландулярной недостаточности.
8. Дисбактериоз, если это не было причиной мальабсорбции.
Нарушения инкреторной функции поджелудочной железы
Нарушения инкреторной функции поджелудочной железы, проявляющиеся сахарным диабетом, чаще встречаются при кальцификации ткани органа с преимущественным поражением ее хвоста. Сахарный диабет при хроническом П. имеет ряд особенностей: он часто сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью, склонностью к гипогликемиям при лечении препаратами инсулина, редко протекает с кетоацидозом и микроангиопатиями, отличается склонностью к полиневропатиям (особенно у больных, злоупотребляющих алкоголем).
Расстройства углеводного обмена при хроническом панкреатите выявляются у 2/3 больных и только у половины из них наблюдаются клинические признаки сахарного диабета.
При осмотре больного хроническим панкреатитом наряду с похуданием, на коже живота, груди и спины могут быть выявлены ярко-красные пятнышки, правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом красных капелек), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, иногда наблюдается желтушность кожи и слизистых оболочек.
Диагностика
Диагноз ХП устанавливается на основании клинической картины и данных дополнительных методов исследования. На основании исследования панкреатических ферментов в крови определяется активность воспалительного процесса в железе. Исследуя активность ферментов и их переваривающую способность, устанавливается внешнесекреторная недостаточность и соответственно показания для проведения заместительной ферментной терапии. Инструментальные методы диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопическое исследование) позволяют определить характер изменений в самой железе и панкреатобилиарной зоне.
Необходимый минимум обследований при хроническом панкреатите включает:
1. Лабораторные исследования.
2. Рентгеновские исследования.
3. УЗИ поджелудочной железы, печени и желчных путей.
4. Фиброгастродуоденоскопия.
5. Дуоденография, в условиях гипотонии в сочетании с внутривенной холецистографией.
При копрологическом исследовании обнаруживают нейтральный жир в виде триглицеридов и негидролизованные жирные кислоты (стеаторея), частично переваренные мышечные волокна (креаторея) и зерна крахмала (амилорея). Перечисленные симптомы, свидетельствующие о выраженной экзокринной дисфункции железы, могут отсутствовать на ранних стадиях заболевания. Более информативным является количественное определение жира в кале (за 3 дня до исследования, а также в течение 3 дней во время сбора материала больной принимает по
Суммарная активность панкреатических протеаз может быть оценена при исследовании мочи путем измерения восьмичасовой мочевой экскреции парааминобензойной кислоты (ПАБК-тест). В норме этот показатель составляет 61 ± 3%, при хроническом П. он снижается до 38 ± 6%. Аналогом ПАБК-теста является панкреолаурил-тест, при котором вместо парааминобензойной кислоты используют панкреолаурил. Десятичасовая экскреция этого вещества с мочой при хроническом П. уменьшается до 25—20%. Оценить экзокринную функцию поджелудочной железы позволяет ряд тестов с исследованием дуоденального содержимого. Одним из наиболее достоверных для выявления дисфункции поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест, позволяющий определить уменьшение содержания бикарбонатов в дуоденальном содержимом при нормальном количестве секрета, снижение активности ферментов в поздних стадиях заболевания. Менее чувствительным ввиду зависимости результатов от ряда посторонних факторов (скорости опорожнения желудка и всасывания пищевого раздражителя, степени разбавления панкреатического секрета и др.) является пищевой тест Лунда, с помощью которого определяют объем секрета и концентрацию трипсина в дуоденальном содержимом. Снижение последней свидетельствует об экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Исследования на эндокринную недостаточность включают определение обычного гликемического профиля, толерантности к глюкозе, радиоиммунологическое определение в крови уровня инсулина, С-пептида, глюкагона, соматостатина и др.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с врожденной аплазией поджелудочной железы (редко), ее липоматозом, муковисцидозом, раком, гемохроматозом и др.
Осложнения
Принято выделять следующие осложнения ХП:
1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).
2. Реактивный гепатит.
3. Инфекционные осложнения:
· воспалительные инфильтраты;
· гнойный холангит;
· септические состояния;
· реактивный плеврит, пневмония.
Наиболее частым осложнением хронического панкреатита являются псевдокисты, асцит или тромбоз селезеночной вены. Панкреатические псевдокисты имеют место у 25 % пациентов. Они могут вызывать абдоминальную боль, тошноту, рвоту или желтуху. Примерно в 10 % случаев псевдокисты связанны с псевдоаневризмами, которые могут давать опасные для жизни кровотечения. Могут наблюдаться и бессимптомным псевдокисты. При наличии симптомов псевдокисты должны быть дренированы с использованием хирургической, эндоскопической или радиологической техники.
Лечение хронического панкреатита
Диета № 5. Приемы пищи должны быть частыми и небольшими по объему (не более
1. Снижение панкреатической секреции.
2. Купирование болевого синдрома.
3. Поддержание эффективного объема циркулирующей крови и профилактику шока.
4. Предупреждение септических осложнений.
5. Элиминацию и инактивацию токсических и вазоактивных субстанций.
Лечение направлено на ликвидацию обострения воспалительного процесса и коррекцию нарушений, вызванных дисфункцией поджелудочной железы; проводится в стационаре. Больным назначают диету № 5 или 5а с ограничением жиров (особенно грубых) животного происхождения и легкоусвояемых углеводов. При сахарном диабете продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, варенье, мед и пр.), исключают полностью (диета № 9). Питание дробное, 5—6 раз в сутки. С целью обеспечения функционального покоя поджелудочной железы и для снятия болей через 1 и 3 ч после еды назначают антацидные средства (алмагель, фосфалюгель, ритацид и др.), холинолитические средства (атропин, платифиллин) или метоклопрамид (церукал). При сильных болях показаны также инъекции анальгина, баралгина, спазмалгона, глюкозоновокаиновой смеси (200 мл 5% раствора глюкозы и 50 мл 0,25% раствора новокаина) и др. В период обострений используют ингибиторы протеаз (трасилол по 100000 ЕД на 200—400 мл 5% раствора глюкозы, контрикал по 80000 ЕД, пантрипин по 100—200 ЕД и др.), которые вводят внутривенно капельно. Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы достигается путем введения ферментных препаратов. Среди обширного арсенала препаратов этой группы (фестал, дигестал, панкреатин, панкурмен, грифермент, мезим-форте и др.) предпочтение следует отдавать тем из них, которые покрыты кислотоустойчивой оболочкой. Дозы подбирают индивидуально (в среднем 9—12 драже в сутки) с учетом динамики клинических (уменьшение метеоризма, нормализация стула) и лабораторных показателей. Проводят лечение эндокринной дисфункции поджелудочной железы.
Лечение стеатореи включает назначение панкреатической липазы, по крайней мере, в 30.000 единиц на каждый прием пищи. При неэффективности доза может быть увеличена. Другие методики включают частое питание небольшими порциями, прием Н2 блокаторов или блокаторов протонной помпы для снижения кислотности желудка, добавление триглицеридов со средней длинной цепи или ограничение приема жира в 50-
· Терапия панкреатическими ферментами (30.000 единиц липазы на каждый прием пищи).
· Диета с ограничением жира/триглицериды с средней длинной цепи 50-
· Антагонисты Н2 рецепторов.
· Ингибиторы протонной помпы.
· Возможными причинами отсутствия результата являются: ошибка в диагнозе, сопутствующие состояния (целиакия), неправильный прием препаратов больным, потеря энзимами препарата активности, ингибирование энзимов кислотой желудочного сока.
