АНАЛЬГЕЗУЮЧІ ЗАСОБИ
За походженням біль прийнято поділяти на вісцеральний (джерелом больових імпульсів, як правило, є якийсь внутрішній орган) і соматичний (вогнищем патологічної імпульсації є кістки, м’язи, суглоби, зв’язки). Як правило, навіть інтенсивний соматичний біль не призводить до больового шоку, вісцеральний, навпаки, відразу супроводжується вегетативними розладами.
У сприйнятті болю беруть участь таламус, гіпоталамус, ретикулярна формація, лімбічна система, потилична та лобна ділянки кори. Система, що проводить та сприймає больові відчуття, називається ноцицептивною. Система, що протидіє больовим відчуттям, називається антиноцицептивною. Важливим компонентом останньої є опіоїдна система, до складу якої входять опіоїдні рецептори та ендогенні опіоїдні речовини – ендорфіни, енкефаліни, динорфіни. Знайдено опіоїдні рецептори декількох типів – м (mu), S (delta), k (kappa), E (epsilon), (sigma).
Доведено, що ендогенні опіоїдні пептиди починають інтенсивно продукуватися у головному, спинному мозку, в інших органах і тканинах організму при появі болю, особливо гострого, інтенсивного. Крім того, їх синтез підвищується під впливом позитивних емоцій, фізичних вправ, під час акупунктури (саме з цим пов’язують знеболювальний ефект даної процедури). Ендорфіни та енкефаліни, як тепер вважають, зумовлюють також емоційний статус особи: їх більше виробляється в оптимістів.
Сучасні анальгетики поділяють на такі групи:
I. Опіоїдні (наркотичні) анальгетики:
1. Агоністи опіоїдних рецепторів – морфіну гідрохлорид, промедол, омнопон, фентаніл, кодеїн;
2. Агоністи – антагоністи і часткові агоністи опіоїдних рецепторів – пентазоцин, бупренорфін.
II. Ненаркотичні анальгетики і нестероїдні протизапальні засоби: кислота ацетилсаліцилова, парацетамол, анальгін, індометацин, бутадіон, ібупрофен, піроксикам, диклофенак–натрій, кеторолак, кетопрофен.
III. Речовини змішаного механізму дії (опіоїдний та неопіоїдний компоненти): трамадол.
Наркотичні анальгетики
Терміном опіати звичайно позначають речовини, які отримують з опію (природні сполуки, алкалоїди), – морфін, кодеїн, а також напівсинтетичні сполуки, які одержують на основі цих алкалоїдів або тебаїну, що також міститься в опії.
Опіоїдами називають всі речовини природного або синтетичного походження, що взаємодіють з опіоїдними рецепторами та подібні до морфіну за фармакологічними властивостями. Опій отримують з незрілих головок опійного маку (Papaver somniferum). Історія його застосування сягає у сиву давнину (він використовується більш як 18 століть). Усі алкалоїди опію поділяються на похідні піперидинфенантрену, які мають вплив на центральну нервову систему (морфін), та похідні ізохіноліну, які розслаблюють гладеньку мускулатуру (папаверин).
Еталонним препаратом групи наркотичних анальгетиків є морфіну гідрохлорид. Його вплив на центральну нервову систему характеризується пригніченням функції одних структур та збудженням інших – “мозаїчність дії”. До пригнічувальних ефектів належать анальгезія, зменшення частоти та глибини дихання, пригнічення центральних ланок кашльового рефлексу. з боку психічної сфери – сонливість, загальмованість. З іншого боку, під впливом морфіну можуть розвиватись блювота (збудження трігерної зони блювотного центру), брадикардія (підвищення тонусу ядер блукаючого нерва); характерний міоз (підвищення тонусу ядер окорухового нерва); виникає ейфорія (стан повного психічного благополуччя з приємними емоційними переживаннями та відчуттям фізичного комфорту). Під впливом препарату може зростати активність вставочних нейронів спинного мозку із пожвавленням сухожилкових рефлексів.
Анальгезуюча дія морфіну та інших препаратів з групи наркотичних анальгетиків широко використовується для профілактики і лікування больового шоку. Його введення необхідне при травмах, опіках, гострому інфаркті міокарда. У хірургії використовується для премедикації, для потенціювання дії наркозних речовин, для анальгезії в післяопераційному періоді. При кольках морфін використовується лише в комбінації з атропіном, інші препарати цієї групи (омнопон, промедол) можна застосовувати самостійно. Наркотичні анальгетики також показані для полегшення страждань тих онкологічних хворих, які не підлягають радикальному лікуванню. При гострому животі (сильний біль у черевній порожнині, зумовлений перфорацією виразки, гострим апендицитом, гострою кишковою непрохідністю тощо) наркотичні анальгетики застосовуються лише від моменту встановлення діагнозу.
Знеболювальна дія морфіну гідрохлориду розвивається через 10-15 хв при його підшкірному та внутрішньом’язевому введенні, якщо не порушена гемодинаміка. У хворих із циркуляторним шоком всмоктування препарату гальмується, тому в такому випадку його краще вводити у вену. При цьому необхідно враховувати, що при такому шляху поступлення морфіну в організм частіше виникає ейфорія, а, значить, збільшується ризик формування залежності. Після прийому всередину морфін у значній мірі зазанає пресистемної елімінації за рахунок метаболізму в стінці кишечника та печінці. У загальний кровотік при цьому попадає 20-60 % від дози, яка поступила у травний канал. Іноді препарат приймають під язик, звідки він швидко всмоктується. Його можна вводити епідурально, субарахноїдально. Тривалість анальгезуючої дії морфіну становить 4-6 год. Для знеболення в онкології препарат іноді вводять у шлуночки мозку. Цей спосіб показаний у випадках ураження пухлиною тканин голови, шиїЮ при множинних метастазах, коли введення морфіну звичайними способами не дає бажаного ефекту. Анальгезія виникає через 10-15 хв., триває 12 год. і більше.
Вища разова доза морфіну становить
Морфін викликає пригнічення тонусу вазомоторних центрів із розширенням артеріол і венул та зменшенням навантаження на серце. Ця властивість препарату використовується при гострій лівошлуночковій серцевій недостатності. При цьому він також зменшує прояви серцевої астми (за рахунок зменшення чутливості дихального центру до вуглекислоти) та страх смерті.
Пригнічення центральних ланок кашльового рефлексу під впливом морфіну може бути використане у випадку травм грудної клітки, що супроводжуються кашлем.
При застосуванні морфіну гідрохлориду спостерігаються численні побічні ефекти. Можуть виникати блювота (збудження пускової зони блювотного центру), брадикардія (підвищення тонусу ядер блукаючого нерва). Препарат викликає спазм сфінктерів шлунково-кишкового тракту, що супроводжується закрепами. Підвищення тонусу гладенької мускулатури сечовивідних і жовчовивідних шляхів може спричинювати затримку сечопуску, застій жовчі. На фоні застосування морфіну іноді розвивається бронхоспазм.
Препарат протипоказаний при болю, який супроводжує хронічні захворювання. У виняткових випадках його вводять (не більше 1-2 ін’єкцій) при болю, що загрожує виникненням больового шоку, при загостренні, скажімо, виразкової хвороби.
Омнопон є препаратом, який містить суміш алкалоїдів опію (з них морфіну 48-50 %). Не викликає спазмів гладенької мускулатури, оскільки містить алкалоїди ізохінолінового ряду. Може використовуватись для знеболювання за всіма показаннями, що й морфіну гідрохлорид, зокрема, при кольках.
Омнопон у ряді випадків краще переноситься, ніж морфін у зв’язку зі спазмолітичним впливом папаверину, тебаїну і наркотину. Особливості застосування. Не застосовують для знеболення пологів, оскільки морфін проникає крізь плацентарний бар’єр і може викликати пригнічення диханняу новонародженого. З обережністю застосовують при порушенні функції печінки і нирок, гіпотиреозі, недостатності кори надниркових залоз, гіпертрофії простати, шоку, міастенії, запальних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, а також у пацієнтів після 60 років. Викликає виражену ейфорію. При повторному застосуванні можливий розвиток лікарської залежності. Синдром відміни може виникати через декілька годин після припинення тривалого курсу лікування і досягати максимуму через 36–72 години. В період лікування омнопоном не слід керувати авто транспортом і займатися іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують швидкості психомоторних реакцій. В період лікування не допускати вживання алкоголю
Промедол є синтетичним препаратом. Тривалість його анальгезуючої дії становить 3-4 год. Проявляє помірний спазмолітичний вплив на гладеньку мускулатуру внутрішніх органів, водночас стимулює ритмічні скорочення матки. Враховуючи, що препарат практично не пригнічує дихання, його можна використовувати для знеболювання та стимуляції пологів. Ефективний також у випадку больового синдрому, що пов’язаний із спазмами гладенької мускулатури.
Фармакодинаміка. Синтетичний агоніст опіоїднихрецепторів. Має виражену аналгетичну і помірну протишокову, снодійну таспазмолітичну дію, підвищує скорочувальну активність матки.
Механізм дії зумовлений стимулюванням мю-, дельта- і капа-підвидівопіатних рецепторів. Вплив на мю-рецептори зумовлює супраспінальну аналгезію, ейфорію, фізичну залежність, пригнічення дихання, збудження центрів блукаючого нерва. Стимуляція каппа-рецепторів викликає спінальну аналгезію, седативний ефект, міоз.
Пригнічує міжнейроннупередачу больових імпульсів у центральній частині аферентного шляху, зменшує сприйняття центральною нервовою системою больових імпульсів, знижує емоційну оцінку болю. Може викликати розвиток фізичної залежності та звикання.
У порівнянні з морфіном, має слабшу та коротшу знеболювальну дію. Прицьому менше пригнічує дихальний центр, а також менше збуджує центр блукаючого нерва і блювальний центр, не викликає спазму гладенької мускулатури (окрім міометрія). Переноситься краще, ніж морфін.
При підшкірному та внутрішньом’язовому введенні дія починається через 10–20 хв. і триває 3–4 години і більше.
Показання для застосування.Виражений больовий синдром при злоякісних новоутвореннях, опіках, тяжких травмах, підготовці до операції та у після операційному періоді, спазмах гладкої мускулатури внутрішніх органів і кровоносних судин, у тому числі при виразковій хворобі шлунка і дванадцяти палої кишки, кишкових, печінкових і ниркових коліках, дискінетичних запорах, інфаркті міокарда, кардіогенному шоку, стенокардії, гострих невритах, інородних тілах сечового міхура, прямої кишки, уретри, пара фімозі, гострому простатиті. Ускладі премедикації та під час наркозу, як протишоковий засіб, длянейролептаналгезії (у комбінації з нейролептиками). В акушерстві застосовують для знеболю вання та стимуляції пологів.
Побічна дія.Слабкість, запаморочення, ейфорія, дезорієнтація, нудота, блювання, пригнічення дихального центра, звикання, фізична залежність.
Протипоказання.Порушення дихання внаслідок пригнічення дихального центру, загальне виснаження, біль у животі неясної етіології (до встановлення діагнозу), гостра алкогольна інтоксикація, дитячий вік до 2 років, одночасне лікування інгібіторами моноамін оксидази, підвищена індивідуальна чутливість дотримеперидину, вік старше 65 років.
Особливості застосування.При повторному застосуванні можливий розвиток звикання та лікарської залежності. Можлива ейфорія.
З обережністю застосовують при порушеннях функцій печінки та нирок, гіпертиреозі, гіпертрофії простати, імпотенції, шоку, міастенії, запальних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, а також у пацієнтів старше 60 років.
У період лікування промедолом не слід керувати авто транспортом і займатися іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують швидкості психомоторних реакцій. Не допускати вживання алкоголю.
Фентаніл є синтетичним наркотичним анальгетиком короткої дії. Його анальгезуюча активність у 300 разів вища, ніж у морфіну. Знеболювальний ефект після внутрішньовенного введення препарату розвивається через 1-3 хв і триває 15-30 хв. В подальшому протягом декількох годин може зберігатися зниження больової чутливості. При введенні фентанілу в мяз або підшкірно ефект розвивається через 5-10 хв і тримаєтьмя довше, ніж при введення у вену.
Застосовується разом з нейролептиком дроперидолом (комплексний препарат називається “таламонал”) для нейролептанальгезії – різновиду загального знеболювання. Вона використовується при проведенні операцій у пацієнтів з високим ступенем ризику (старечий вік, при серцево-судинних захворюваннях), при нейрохірургічних втручаннях, операціях на серці, в терапії набряку легень, кардіогенного шоку тощо. Фентаніл пригнічує дихальний центр, тому при його введенні повинні бути умови для переведення хворого на штучне дихання. Брадикардію та бронхоспазм, які можуть виникати після введення фентанілу, усувають атропіном.
Кодеїн є алкалоїдом опію, в якого анальгезуюча дія невелика, але значний протикашльовий ефект. Випускається у порошку і таблетках по
Пентазоцин – наркотичний анальгетик, який належить до групи агоністів – антагоністів опіоїдних рецепторів. Препарати цієї групи відрізняються від агоністів такими особливостями. Їх болезаспокійлива дія і здатність пригнічувати дихання наростає до певного рівня, а далі збільшується незначно (“ефект плато”). Вони мають менший наркогенний потенціал, тому є, порівняно з морфіном, безпечнішими в плані розвитку залежності. Пентазоцин показаний при болю середньої інтенсивності у тих випадках, що й інші наркотичні анальгетики. При сильному болю його застосування обмежене, оскільки при підвищенні дози препарату з’являються психоміметичні ефекти (тривога, збудження). На відміну від морфіну, пентазоцин може викликати підвищення артеріального тиску і тахікардію, тому його не радять застосовувати при гострому інфаркті міокарда У зв’язку з подразнювальними властивостями препарат не рекомендують вводити підшкірно.
При гострому отруєнні пентазоцином застосовують налоксон – антагоніст всіх подтипів опіоїдних рецепторів. Налорфін при цьому неефективний, тому що, подібно до пентазоцину, стимулює капа-рецептори. Не бажано застосовувати пентазоцин в пацієнтів, які отримують наркотичні анальгетики з групи чистих агоністів, внаслідок можливого розвитку ознак абстиненції. При його введенні особам із наркотичною залежністю виникають явища абстиненції..
Бупренорфін – частковий агоніст мю-опіоїдних рецепторів, міцно з ними зв’язується, тому діє довше, ніж морфін (близько 6 год.). Анальгезуюча активність вища ніж у морфіну, тому використовується у дозах 0,3-0,6 мг. При пригніченні диїхання, яке він спричиняє, налоксон менш ефективний, тому що бупренорфін повільно вивільняється із зв’язку з м-рецепторами. Показаний для зменшення болю в тих же ситуаціях, що й інші наркотичні анальгетики. Може бути використаний при детоксикації та підтримуючому лікуванні осіб, які зловживають героїном.
В осіб з гострою інтоксикацією морфіном після короткочасної ейфорії з’являються запаморочення, іноді – нудота, блювання, сильне потовиділення, загальна слабість, сонливість, яка переходить у глибокий сон і кому. Шкірні покриви бліді, ціанотичні, температура тіла знижена, пульс слабкий, малого наповнення, артеріальний тиск знижений, дихання нечасте, поверхневе. Подібна симптоматика спостерігається і при отруєнні іншими засобами пригнічувальної дії, зокрема снодійними. У процесі диференціальної діагностики враховують тріаду симптомів, яка характерна для отруєння морфіном. При цьому на фоні коматозного стану розвивається різкий міоз за рахунок збудження ядер окорухових нервів. Характерне патологічне дихання типу Чейн-Стокса. Зберігаються, а іноді навіть пожвавлюються, сухожилкові рефлекси за рахунок активації вставних нейронів спинного мозку.
У програму надання медичної допомоги при таких інтоксикаціях включають, перш за все, засоби антидотної терапії – налорфін або налоксон. Введення їх проводять повторно, до нормалізації дихання. Налорфіну гідрохлорид звичайно вводять у вену по 1-2 мл кожні 15 хв, сумарна доза препарату не повинна перевищувати 8 мл 0,5 % розчину.
Налоксон, який є чистим антагоністом опіоїдних рецепторів вводять внутрішньовенно у початковій дозі 0,4-1,2 мг. Впродовж 3 хв уважно спостерігають за станом хворого (дихання, просвіт зіниць, свідомість). Якщо він покращується, але не нормалізується, препарат вводять повторно. Загальна доза не повинна перевищувати 10 мг.
Незалежно від шляху надходження отрути в організм, багаторазово промивають шлунок (для морфіну характерна ентерогепатична циркуляція). Промивання проводять 0,05-0,1% розчином калію перманганату, який окислює морфін до нетоксичного оксиморфіну, та 0,5 % розчином таніну. В кінці промивання вводять через зонд суспензію 20-
Прогноз гострого отруєння морфіном повинен бути дуже обережним. Його вважають підступною отрутою Іноді після значного покращання стану рептово виникає набряк легень і хворий помирає.
Усі наркотичні анальгезуючі засоби здатні викликати лікарську залежність – наркоманію. Характерними її ознаками є психічна та фізична залежність, розвиток толерантності (звикання).
Ненаркотичні анальгетики
Препарати з групи ненаркотичних анальгетиків характеризуються трьома основними видами дії: анальгезуючою, жарознижувальною, протизапальною. На відміну від наркотичних анальгетиків, вони не мають седативної та снодійної дії, не викликають ейфорії та лікарської залежності
Ряд препаратів, які мають значну протизапальну активність, що поєднується з анальгетичними та жарознижувальними властивостями, прийнято називати нестероїдними протизапальними засобами (НПЗ). Розподіл препаратів на ненаркотичні анальгетики на НПЗ є дещо умовним і витікає в основному з особливостей їх клінічного застосування. З цих міркувань у поданій вище класифікації анальгезуючих засобів, препарати цих двох груп об’єднані під однією рубрикою. Всі вони мають однакові фармакодинамічні властивості, за винятком парацетамолу, для якого характерні лише анальгезуючий та антипіритичний ефекти.
Застосування препаратів цієї групи як анальгетиків проводиться при головному, зубному болю, радикулітах, невритах, невралгіях, міозитах, міалгіях, артритах, артралгіях. Вони також показані при болю, що пов’язаний з органами малого таза, наприклад, при дисменореї. Ненаркотичні анальгетики можуть бути застосовані при слабкому болю, що локалізується в будь-яких структурах, у тому числі органах грудної і черевної порожнини. Часто застосовують комбінації ненаркотичних анальгетиків із засобами, що здатні потенціювати їхню дію (анальгін з димедролом, анальгін з кодеїном, парацетамол з кодеїном та ін.).
Зниження температури тіла під впливом ненаркотичних анальгетиків спостерігається тільки при гіперпірексії. Гальмуючи активність циклооксигеназ, препарати зменшщують гіперпродукцію ПГЕ1, усуваючи його стимулюючий вплив на гіпоталямічні центри терморегуляції. В результаті відбувається зниження температури тіла, в основному за рахунок збільшення тепловіддачі.
При цьому розширюються судини шкіри, в зв’язку із зменшенням активності центральних структур, які регулюють їх тонус. Одночасно зростає виділення поту, випаровування якого також сприяє тепловіддачі. Вважають, що знижувати температуру менше 38о С нераціонально, оскільки при лихоманці збільшується продукція ендогенного інтерферону (одного з факторів противірусного захисту), зростає фагоцитарна активність лейкоцитів. За інтенсивністю жарознижувального ефекту препарати можна розмістити у такий ряд: індометацин > анальгін = амідопірин > парацетамол = аспірин. Для підсилення жарознижувальної дії препарати можна комбінувати з дипразином (піпольфеном), димедролом, дроперидолом тощо.
Сучасні нестероїдні протизапальні засоби насамперед застосовують для лікування ревматоїдного артриру, хвороби Бехтерева, різних запальних захворювань. Але їх можна з успіхом використовувати як знеболювальні та антипіретичні агенти у тих випадках, що й ненаркотичні анальгетики.
Кислота ацетилсаліцилова незворотно блокує циклооксигеназу. Як жарознижувальний та анальгезуючий засіб застосовується по
Ульцерогенна дія НПЗП
При застосуванні аспірину у великих дозах він може спричинювати виникнення гастриту, утворення множинних мікроерозій слизової шлунка з наступним розвитком масивних шлункових кровотеч. Для профілактики рекомендується призначати препарат після їди, у подрібненому або розчиненому вигляді і запивати його достатньою кількістю лужної рідини (молока, розчину натрію гідрокарбонату та ін.). У наш час практично відмовилися від застосування аспірину для зниження температури тіла в дітей і підлітків при таких захворюваннях, як грип і вітряна віспа. Це зумовлено небезпекою виникнення синдрому Рея, який проявляється блюванням, втратою свідомості, комою, яка у 20-40 % випадків закінчується смертю. У вказаних випадках як жарознижувальний агент використовують парацетамол. Він не викликає такого ускладнення. При перевищенні дози аспірину можуть розвиватись явища гострої і хронічної інтоксикації.
Анальгін використовується здебільшого як анальгезуючий засіб. Призначається всередину, внутрішньом’язово, внутрішньовенно. Найбільш суттєва побічна дія препарату – це здатність викликати гранулоцитопенію. Тому при його тривалому застосуванні необхідно регулярно робити аналіз крові.
Бутадіон – ненаркотичний анальгетик, який за своєю протизапальною активністю переважає засоби, згадані вище. Як протизапальний агент використовується в добовій дозі 0,45-
Парацетамол широко використовується як анальгезуючий та жарознижувальний засіб. Можна застосовувати ректально в свічках. Максимальний ефект при призначенні препарату всередину розвивається через 2 год, триває близько 4 год. При тривалому застосуванні у великих дозах парацетамол може ушкоджувати печінку і нирки, сприяє метгемоглобіноутворенню.
Кеторолак, або кетонов, за анальгезуючою дією переважає ефект кислоти ацетилсаліцилової, індометацину і прирівнюється до опіоїдних анальгетиків. Має помірні протизапальний, жарознижувальний та антиагрегантний ефекти. Проявляє високу ефективність при болю в післяопераційному періоді, в онкологічній практиці, під час пологів, при травмах, коліках. Препарат вводять в м’язи по 30 мл одноразово або через 4-6 год. НЕ показаний для лікування хронічного больового синдрому.
Кетопрофен, або кетонал, – потужний анальгезуючий, протизапальний та жарознижувальний агент. Використовується при артрозах і артритах, анкілозуючому спондиліті, болю різного генезу (після операцій, при травмах), при болючих менструаціях тощо). Призначають кетопрофен всередину, внутрішньом’язово, у свічках, у вигляді мазі.
Анальгетики змішаного механізму дії
До анальгезуючих засобів змішаного механізму дії належить трамадол. У механізмі його болезаспокійливої дії виділяють два компоненти. Поруч із зв’язуванням з опіоїдними рецепторами, препарат впливає на активність моноамінергічних систем, які регулюють больову чутливість (неопіоїдний компонент). У синапсах нисхідної антиноцицептивної системи спинного мозку трамадол попереджує нейрональний захват норадреналіну і серотоніну, що призводить до активації її функції.
Анальгезуюча дія трамадолу не поступається дії морфіну. При внутрішньовенному введенні ефект розвивається через 5-10 хв, при застосуванні всередину – через 30-40 хв, дія продовжується 3-5 год.
Трамадол використовують у хірургії, травматології, гінекології, неврології, урології, онкології при всіх видах гострого і хронічного болю помірної і значної інтенсивності, в тому числі післяопераційного травматичного, при невралгіях, діагностичних і терапевтичних втручаннях, при онкологічній патології тощо.
На відміну від опіоїдних анальгетиків, трамадол мало пригнічує дихання, суттєво не впливає на травний тракт, має значно менший наркотичний потенціал. На протязі майже 20 років застосування трамадолу у 30 млн хворих лише у 152 (0,0005 %) пацієнтів було доведено розвиток психічної залежності. Препарат може спричинити виникнення незначних побічних ефектів: нудоти, сухості в роті, сонливості, серцебиття. Комбіноване застосування трамадолу з нестероїдними протизапальними засобами (ненаркотичними анальгетиками) веде до збільшення анальгезуючої дії і зменшення побічних явищ.
