АЛЕРГОДЕРМАТОЗИ
АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ
Атопічний дерматит (АД) — одна з найактуальніших проблем сучасної медицини, що привертає пильну увагу дерматологів, педіатрів, алергологів, терапевтів, імунологів, сімейних лікарів. Це зумовлено значною розповсюдженістю даної патології, чіткою тенденцією до її зростання, недосконалістю існуючих методів лікування та профілактики і, як наслідок, обмеженням психологічної, соціальної та фізичної активності хворих. У практиці дитячого дерматовенеролога кожен третій пацієнт — хворий на АД. У загальній структурі дерматологічної захворюваності питома вага цієї недуги складає від 10 % до 20 %. При цьому ми чітко розуміємо, що статистично реєструються далеко не всі випадки АД, адже значна частина хворих лікується самостійно, у народних цілителів.
Отже, АД — хронічне алергічне захворювання, яке розвивається в осіб з генетичною схильністю до атопії, має рецидивуючий перебіг, вікові особливості клінічних проявів та характеризується підвищеним рівнем загального та специфічних Ig E у сироватці крові.
Типовими клінічними проявами АД є екзематозні і ліхеноїдні висипання, що виникають внаслідок гіперчутливості до специфічних (алергени) та неспецифічних подразників.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенетичними чинниками розвитку атопічного дерматиту є:
Генетичний фактор. У формуванні синдрому атопії бере участь близько 20 генів, що кодують різні її ознаки. Ці гени розміщені на різних хромосомах і передача їх нащадкам є випадковою. У хворих на АД виявлено генетично зумовлену дисфункцію імунної системи, в основному Т-хелперів, і антигенпрезентуючих клітин. Цим зумовлена гіперчутливість шкіри до низки антигенних стимулів, зменшення резистентності шкірного бар’єра до патогенної та умовно-патогенної флори.
АД вважають мультифакторною хворобою з полігенною детермінацією спадкової компоненти схильності. Мультифакторність проявляється у складній взаємодії генетичних і зовнішніх чинників. Основна ланка патогенезу АД — атопічна аномалія конституції (генетично запрограмована готовність організму до гіперпродукції Ig E і звільнення біологічно активних речовин у відповідь на контакт із розповсюдженими екзоалергенами), а також особливості функціонування рецепторного апарату клітин і морфологічного стану шкіри (атипова шкірна реактивність). Мультифакторність патогенезу АД зумовлює різноманітність його клінічних варіантів, стадійність перебігу.
Нервова система. Вивчення функціонального стану нервової системи у хворих на АД виявило цілу низку порушень.
Встановлено такі співвідношення психопатологічних синдромів і клінічних форм АД:
у хворих із тяжкими ураженнями шкіри частіше виявляли депресивний синдром (52–71 %);
тривожно-фобічний синдром констатували з однаковою частотою у хворих з усіма ступенями тяжкості ураження шкіри (46–48 %);
неврастенічний синдром спостерігали у 42 % випадків дифузного АД та в 29 % — дисемінованого АД;
астенічний синдром був наявний лише у випадках локальних (33 %), дисемінованих (23 %) форм АД; його не спостерігали у хворих із дифузною формою перебігу недуги;
іпохондричний синдром переважав у хворих із дисемінованим АД (35 %) та у випадках дифузних форм (29 %); цей синдром не виявлено в осіб з локальним ураженням шкіри.
Отже, є певний зв’язок між тяжкістю та розповсюдженістю шкірного процесу і тяжкістю та складністю психопатологічного синдрому. У 60 % хворих на АД виявлена ейтонія, симпатотонічний вегетативний тонус, випадки ваготонії відсутні. Гіперсимпатикотонічну реактивність спостерігали у 63,3 % хворих, асимпатикотонічну — у 30 %, нормальну вегетативну активність — у 6,6 % випадків. Вищезазначені дані свідчать про наявність у хворих на АД вегетативної дисфункції. Преневротичні прояви у цих хворих констатовано у 83 % випадків.
Імунна система. Гуморальний імунітет у хворих на АД характеризується підвищенням концентрації імуноглобулінів класів A, M, G, E. Ініціювання імунної відповіді відбувається на фоні зміненого диференціювання Т-хелперів, а топічні реакції здійснюються переважно клітинами Th2. Різні субпопуляції хелперних лімфоцитів суттєво змінюють свою активність у хворих на АД, хоча достовірно не встановлено, це є причиною чи наслідком імунопатологічного процесу .
Доведено, що у хворих на АД в період загострення спостерігається виражений дисбаланс імунної відповіді з боку клітинного імунітету, що виражається у достовірному зниженні кількості В-лімфоцитів та загальної Т-лімфоцитарної популяції, в основному за рахунок Т-супресорної популяції, з одночасним зростанням кількості Т-хелперів і, відповідно, підвищенням Т-хелперно-супресорного індексу, різким зростанням природних кілерів та активованих Т-лімфоцитів. Ці дані пояснюють гіперергічні спотворені реакції з боку клітинної ланки імунітету у відповідь на появу антигенної стимуляції у цих пацієнтів.
Вивчення рівнів цитокінового спектра крові дозволило зробити висновок про достовірне підвищення рівня IL-1b, IL-4, TNF-a при одночасному зниженні IL-2, що пояснює порушення регуляції антиген-специфічної імунної відповіді та переключення продукції імуноглобулінів на ізотип Ig E з одночасним зростанням його продукції, характерної для хворих на АД .
Травна система. У дітей, хворих на АД, спостерігаються порушення функції підшлункової залози та тонкої кишки, гастринової ланки їх регуляції, що зумовлює порушення перетравлювання та всмоктування їжі, створюючи умови для масивного утворення в тонкій кишці алергенів, імунних комплексів, які потрапляють у кров, зумовлюючи зміни в шкірі. Виявлено також порушення пристінкового травлення . У 39 % хворих на АД виявлено різні паразитарні інвазії кишок (гельмінти, найпростіші, бластоцисти тощо) . Кишковий дисбактеріоз спостерігали у 72 % дітей; вважається, що він погіршує перебіг АД [2]. Однак існує інша думка: у більшості хворих на АД виявлено патологію органів травлення, яка не була обмежена певною нозологічною формою або групою, мала фоновий характер і сприяла розвитку у цих хворих харчової ідіосинкразії. У більшості хворих не було харчової алергії, а загострення АД після вживання певної їжі можна розглядати як параалергійну реакцію. Одним із чинників розвитку хронічного і тяжкого перебігу АД може бути персистуюча вірусна інфекція, зокрема вірусний гепатит .
Отже, патогенетичні ланки розвитку АД є складними, комплексними і потребують подальшого вивчення.Хворобу вважають мультифакторійною: крім спадкової схильності, для прояву атопії необхідний вплив зовнішніх провокуючих чинників.
Клініка.
атопічний дерматит;
бронхіальна астма;
атопічний риніт.
Виділяють чотири періоди (стадії) атопічного дерматиту.
1. Перший (немовлятковий) період, або ексудативна стадія (дитяча екзема) (2 міс. – 2 роки).
Локалізація: обличчя, волосиста частина голови, ділянки ліктьових і колінних суглобів, рідше на розгинальних поверхнях гомілок, кистей, ступнів.
Елементи висипки .
Первинні та вторинні: еритемні набряклі вогнища, лущення, згодом виникають мікровезикули, мокнення, утворюються кірочки, тріщини.
Червоний або змішаний дермографізм.
Висипка супроводжується інтенсивною сверблячкою, може ускладнюватись піококовою інфекцією із збільшенням регіонарних лімфовузлів.
2. Другий (дитячий) період (3-11 років).
Локалізація. Характерними місцями висипань є зап’ястя, ділянки кісточок, стегон, сідниць, ліктьових та підколінних згинів, рідше розгинальні поверхні кінцівок.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: обмежені слабозапальні плями, інфільтровані, із лущенням на поверхні, з’являється ліхеніфікація. Сухість неураженої шкіри. Виражена сверблячка. Білий або змішаний дермографізм.
У 2/3 таких хворих атопічний дерматит регресує до 6-го року життя.
3. Третій (підлітковий) період (12-20 років).
Локалізація: обличчя, шия, верхні кінцівки, спина, ділянки великих складок.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: потовщені ліхеніфіковані сухі бляшки з розчухами, кірками на поверхні. В окремих хворих еритемно-сквамозні ураження набувають дифузного характеру і захоплюють значні ділянки. Характерні білий дермографізм, виражена сухість шкіри, “атопічне” обличчя.
4. Четвертий (дорослий) період (після 20 років).
Локалізація: кисті, обличчя, шия, ліктьові і підколінні складки.
Елементи висипки .
Первинні та вторинні: фіксовані вогнища ліхеніфікації, лущення, екскоріації (на зразок екземи кистей), трапляються випадки дифузного ураження шкіри і навіть еритродермії. Білий дермографізм.
Клініко-морфологічні форми атопічного дерматиту:
еритематозно-сквамозна,
еритематозно-сквамозна з ліхеніфікацією,
ліхеноїдна,
пруригоподібна (фото 122): множинні папули, розчухи, кров’янисті кірки, гіпопігментні рубчики,
атипова форма на зразок екземи кистей.
Діагностика
У діагностичному алгоритмі АД виділяють обов’язкові та додаткові критерії.
До обов’язкових критеріїв відносять:
свербіж шкіри;
типова морфологія та локалізація шкірних висипів:
у дітей раннього віку — екзематозні шкірні висипи, які локалізуються на обличчі та розгинальних поверхнях кінцівок;
у дітей старшого віку — ліхеніфікації та екскоріації на згинальних поверхнях кінцівок ;
у дорослих — переважання екскоріацій, ліхеноїдних папул, вогнищ ліхеніфікацій та інфільтрації шкіри.
Колір висипань застійно-синюшного характеру, характерним є дифузне ураження шкіри обличчя, шиї, верхньої частини тулуба, верхніх кінцівок. Усі висипання супроводжуються нестерпним свербінням. Екзематизація та мокнуття виникають тільки при рецидивах. Менш вираженими є сезонність перебігу та реакція на алергенні подразники.
У частини хворих зберігаються типові ознаки “атопічного обличчя”
хронічний рецидивуючий перебіг;
атопія в анамнезі або спадкова схильність до атопії.
Додатковими критеріями діагностики АД є:
ксероз (сухість) шкірних покривів;
долонний іхтіоз;
гіперлінійність долоней та підошов;
білий дермографізм;
свербіж при підвищеному потовиділенні;
реакція негайного типу при тестуванні зі шкірними алергенами;
локалізація шкірного процесу на кистях та стопах;
хейліт;
екзема сосків;
схильність до інфекційних уражень шкіри, що пов’язані з порушеннями клітинного імунітету;
початок захворювання у ранньому дитячому віці;
еритродермія;
рецидивуючий кон’юнктивіт;
складки Дені-Моргана (суборбітальні складки);
периоральна та периорбітальна гіперпігментація;
кератоконус (конічне випинання рогівки);
передні субкапсулярні катаракти;
тріщини за вухами;
високий рівень Ig E в крові.
Для встановлення діагнозу АД необхідна наявність трьох або більше обов’язкових та трьох або більше додаткових ознак.
При загостренні шкірного процесу, а також за умови тяжкого або безперервного перебігу АД, застосовуються лабораторні методи діагностики (PRIST, RAST, IFA, MAST, GAST), які дозволяють визначити вміст у сироватці крові загального Ig E та алергенспецифічних Ig E-антитіл.
Лікування
Лікування АД ґрунтується на проведенні:
елімінаційних заходів та дієтотерапії;
загального (системного) лікування;
зовнішнього (місцевого) лікування;
лікування супутніх захворювань і патологічних станів;
лікування ускладнень (наприклад, при інфекції шкіри).
Дієтотерапія АД.
Провідне місце у дітей з харчовою алергією посідає елімінаційна дієта. Спеціалізовані дієти при АД мають не тільки діагностичне і лікувальне значення, але й профілактичну спрямованість. На початку обстеження дитини до одержання результатів алергологічних тестів призначається емпірична дієта. Вона передбачає виключення з раціону харчування підозрюваних за даними анамнезу харчових алергенів, а також продуктів, що мають високі алергізуючі властивості (молоко, яйця, риба, гриби, кава, шоколад, мед, цитрусові, морква, горіхи, ананаси тощо). Виключаються з раціону м’ясні бульйони, гострі і дуже солоні блюда, прянощі, маринади, консерви.
Проте необхідно індивідуально виявляти “винний” алерген, не захоплюючись широким виключенням з дієти відомих облігатних алергенів, і слідкувати за повноцінністю харчування дитини.
Зважаючи на те, що найчастішим алергеном у дітей першого року життя є коров’яче молоко, застосовуються безмолочні дієти. Адаптовані суміші на основі ізоляту соєвого білка призначаються як замінник коров’ячого молока протягом 6–18 місяців. Тривалість вигодовування соєвою сумішшю залежить від ступеня сенсибілізації та тяжкості клінічних проявів АД. Однак слід пам’ятати, що останнім часом збільшується кількість дітей, які формують алергічну реакцію на сою. Гіпоалергенними є молочні продукти, створені на основі гідролізованих білків коров’ячого молока з високим ступенем гідролізату.
Основною метою системної і місцевої терапії АД є:
усунення або зменшення запальних змін на шкірі та шкірного свербіння;
відновленні структури і функції шкіри (покращення мікроциркуляції і метаболізму у вогнищах ураження, нормалізація вологості шкіри);
попередження розвитку тяжких форм захворювання, що призводять до зниження якості життя хворого та інвалідизації;
лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.
До загальної (системної) терапії АД входять:
антигістамінні препарати;
препарати, які стабілізують мембрани клітин;
системні кортикостероїдні препарати;
препарати, які регулюють процеси травлення;
препарати, які регулюють функцію нервової системи.
Зовнішня (місцева) терапія є невід’ємною частиною комплексного лікування АД. Раціональне призначення лікарських засобів для зовнішнього застосування з урахуванням віку хворого, періоду та тяжкості захворювання значно підвищує ефективність лікування та сприяє регресу шкірних висипів. Лікарські засоби для зовнішнього застосування діють не тільки місцево, але й мають системний вплив на організм завдяки абсорбції діючих речовин та в деяких випадках — активації нервово-рецепторного апарату.
Зникнення або послаблення шкірних висипів, а також таких суб’єктивних відчуттів, як свербіння, біль, позитивно відбивається на загальному та психоемоційному стані пацієнта.
Метою зовнішньої терапії є:
усунення ознак запалення шкіри та пов’язаних з ним симптомів АД у гострій (гіперемія, набряк, свербіння) та хронічній (ліхеніфікація, свербіння) фазах хвороби;
усунення сухості шкіри;
усунення патогенетично значущих бактеріальних, грибкових, вірусних інфекцій шкіри та слизових оболонок;
усунення та профілактика вторинної інфікованості ділянок ураженої шкіри;
відновлення ушкодженого епітелію;
покращення бар’єрних функцій шкіри.
Лікарські форми для зовнішньої терапії необхідно застосовувати диференційовано — в залежності від гостроти та динаміки запалення шкіри; остаточне рішення щодо вибору залишається за лікарем-дерматологом .Як засіб підготовки шкіри до впливу інших зовнішніх засобів і водночас як засіб розсмоктуючої, протизапальної терапії можна розглядати вживання кератопластичних та кератолітичних препаратів, які, в залежності від хімічного походження та концентрації, пом’якшують, розчиняють або відлущують роговий шар епідермісу. Разом з механічним видаленням клітин рогового шару, кератолітичні засоби сприяють усуненню мікроорганізмів, тобто мають антисептичний ефект. Кератолітичні засоби широко застосовуються в терапії АД, особливо при потовщенні рогового шару, ліхеніфікації та для підвищення проникнення діючих речовин у товщу шкіри. Як кератолітичні засоби традиційно використовуються саліцилова, молочна, бензойна кислоти, сірка, резорцин.
У хворих з хронічним безперервно рецидивуючим перебігом АД доцільно додавати до лікувального комплексу спеціальні засоби підготовки шкіри до топічної місцевої терапії (кріомасаж, глино- та парафінотерапія, вакууммасаж, місцеві ванночки тощо), що дає змогу поліпшити мікроциркуляцію у вогнищах інфільтрації та ліхенізації, сприяє елімінації патологічних субстанцій, покращенню метаболізму та зменшенню свербіння.
В окремих випадках необхідним є проведення попередньої шкірної проби. Для її здійснення досліджуваний засіб місцевої терапії наносять на певну ділянку здорової шкіри (як правило, на ділянку передпліччя) та оцінюють реакцію через 15–20 хвилин. Лише за наявності негативної реакції (відсутність гіперемії, набряку, свербіння) можна наносити місцевий засіб на вогнища ураження. При позитивній реакції (поява гіперемії, свербіння, набряку, висипу) місцевий засіб слід старанно змити прохолодною водою.
Також для зовнішньої терапії АД широко застосовуються засоби проти свербіння та анестетики, зокрема, ментол, анестезин тощо.
Ефективність зовнішньої терапії багато в чому залежить не тільки від раціонального вибору діючої речовини та лікарської форми того чи іншого засобу, але й від його основи.
Основи м’яких лікарських форм можна поділити на дві групи:
гідрофобні (на жировій основі);
гідрофільні (синтетичні).
Покращення активності форм зовнішніх м’яких лікарських засобів можливе за рахунок удосконалення основ. Лікарська основа може значною мірою впливати на лікувальні властивості препарату. Зокрема, гідрофільні основи, маючи високу осмолярну активність, не спричиняють пошкоджуючої дії на здорові тканини і вибірково поглинають ексудат, а також обмежують всмоктування діючої речовини, забезпечуючи її дію безпосередньо у вогнищі ураження з мінімальним побічним ефектом. Гідрофобні основи характеризуються доброю провідністю діючої речовини, зокрема кортикостероїдів.
Водночас стандартні мазі на жировій основі при гострих ексудативних проявах дерматозів призводять до посилення запального процесу (порушується дихання і терморегуляція шкіри, посилюється мокнуття), а призначення крему або мазі на гідрофільних основах при сухих дерматозах, які супроводжуються ліхенізацією, лущенням, не матиме вираженого ефекту і може погіршити перебіг дерматозу.
Доведено, що терапевтична ефективність різних препаратів зовнішньої дії, які містять кортикостероїди, суттєво залежить від основи. Тому є неприпустимим нехтування основою навіть при використанні кортикостероїду сильної дії. Відомо, що мазі на гідрофобних основах різко гальмують запальну реакцію. Незважаючи на швидкий клінічний та морфологічний ефект, вже на третю добу відмічається паралельне гальмування процесів розсмоктування вогнища запалення. Застосування препаратів на гідрофільних основах при гострому запаленні хоча й призводить в першу добу до певного посилення ексудативних проявів, проте вже на третю добу їх терапевтичний ефект значно перевершує ефект при застосуванні гідрофобних основ.
Таким чином, гідрофобна основа забезпечує сильну протизапальну дію в глибоких шарах дерми. Гідрофільна основа найбільшою мірою відповідає гострій фазі запалення шляхом активізації захисних неспецифічних реакцій у тканинах. Гідрофільна основа має косметичні переваги, відзначається легкістю застосування, не потребує зміни звичайного ритму життя пацієнтів.
Якщо процес має торпідний хронічний характер (після припинення гострозапальних проявів), більш ефективними, тобто більш відповідними характеру запалення виявляються мазі на гідрофобних основах. Особливо ефективними вони є при вираженій інфільтрації та ліхеніфікації, сухості шкіри.
При ураженні волосистої частини голови доцільним є застосування препаратів у вигляді лосьйону, емульсії, спрею, гелю або шампуню. Проте слід враховувати, що як рідину в них використовують різноманітні спирти, що можуть спричинити подразнення, болючість при застосуванні у гострому періоді АД, особливо за наявності ерозій та тріщин. За таких умов показане застосування кремів на синтетичних основах, особливо якщо з медичних причин бажано застосування препаратів, що не містять жиру.
Профілактика ад у дітей
Первинна профілактика АД полягає у попередженні сенсибілізації дитини, особливо у сім’ях, де присутня спадкова схильність до алергічних захворювань. Вторинна профілактика ґрунтується на попередженні маніфестації захворювання або його загострень у сенсибілізованої дитини. Чим вищий ризик розвитку атопії у дитини, тим більш жорсткими мають бути елімінаційні заходи. Профілактика АД полягає також в адекватному лікуванні дітей з початковими проявами захворювання.
У період вакцинації дітям, що хворіють на АД, для попередження загострення захворювання необхідно призначати антигістамінні середники протягом 7–10 днів до та 10–14 після вакцинації. У дітей перших років життя з обтяженим алергологічним анамнезом вакцинацію також пропонується проводити на фоні прийому антигістамінних середників протягом 5–7 днів до та 3–5 днів після вакцинації.
Підґрунтям попередження розвитку АД та профілактики загострень захворювання має бути система поетапних заходів, що вживаються зацікавленими спеціалістами всіх лікувально-профілактичних медичних закладів.
АЛЕРГІЧНІ ДЕРМАТИТИ
Алергічний контактний дерматит
Етіологія. Причиною є контакт із різними хімічними речовинами.
Елементи висипки .
Первинні та вторинні: в місцях контакту з певними речовинами виникають еритема, еритемно-сквамозні, папульозні, везикульозні, бульозні елементи в різних комбінаціях, ерозії, кірочки, лущення, ліхеніфікація (у випадках хронічного перебігу).
Простий контактний дерматит від подразнення
Елементи висипки .
Первинні та вторинні: на місцях контакту червоні плями, запальні червоні міліарні та лентикулярні папули, папуловезикули, уртикарні елементи, везикули, екскоріації, частіше в різних комбінаціях; на обличчі і геніталіях вони можуть супроводжуватись значними набряками.
Генералізована висипка на шкірі, спричинена лікарськими засобами (Токсикодермія, токсичний дерматит)
Етіологія. Причиною хвороби є дія ліків (найчастіше антибіотиків, сульфаніламідів, анальгіну, амідопірину, бутадіону, вітаміну В1, брому, йоду, фтору), які могли потрапити в організм через рот, дихальні шляхи, шкіру, підшкірно, внутрішньом’язово, внутрішньовенно.
Елементи висипки : плями, токсична меланодермія, папули, вузли, везикули, пустули, бульозні елементи.
Висипка частіше мономорфна, рідше — поліморфна (плямисто-папульозна, плямисто-везикульозна, везикуло-бульозна). Вона може поєднуватись із ураженням слизових оболонок, порушенням загального стану з підвищенням температури тіла.
Локалізована висипка на шкірі, спричинена лікарськими препаратами (Фіксована медикаментозна пігментна еритема)
Етіологія. Хворобу можуть спричинити:
ліки (сульфаніламіди, в тому числі бісептол і його аналоги, антидіабетичні (букарбан), сечогінні (фуросемід) засоби; барбітурати (фенобарбітал, корвалол, до складу якого входить цей препарат); тетрациклін; протизапальні препарати (індометацин, ацетилсаліцилова кислота), метронідазол, ністатин, пероральні контрацептиви),
продукти (горох, боби, сочевиця),
харчові барвники, які є в продуктах та ліках.
Локалізація:оболонки рота (губи), геніталій (головка статевого члена), в міжпальцевих складках кистей, ступнів.
Елементи висипки .
Первинні та вторинні: одна або кілька круглих чи овальних плям діаметром від 1 до 10 сантиметрів і більше, чітко обмежених, буро-синюшного кольору з лівідним або бузковим відтінком, периферія яких більш яскравого, червоного кольору; з’являються через кілька годин після вживання відповідних ліків. Висипка існує довго (тижні, місяці) і залишає після себе стійку пігментацію.
При повторному вживанні відповідних ліків, висипка з’являється, насамперед, на тих самих місцях, хоча може виникати і на нових ділянках.
СВЕРБЛЯЧІ ДЕРМАТОЗИ
Простий хронічний лишай (обмежений нейродерміт)
Етіологія і патогенез остаточно не встановлені. Хвороба розвивається внаслідок тривалої локальної сверблячки в осіб, шкіра яких схильна реагувати на постійні механічні подразнення розвитком ліхеніфікації. Цьому можуть сприяти нервово-психічні впливи, супровідна патологія гепатобіліарної системи, шлунково-кишкового каналу тощо.
Локалізація: потилична ділянка, волосиста частина голови, внутрішні поверхні стегон, гомілки, калитка, вульва, лобок, періанальна ділянка.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: овальні або подовгасті вогнища, в типових випадках мають три зони:
в центрі вогнища ліхеніфікація: шкіра інфільтрована, щільна, малюнок шкіри виражений, вона суха, іноді на поверхні — екскоріації, геморагічні кірочки; це може бути єдиним симптомом цієї хвороби;
середня папульозна зона: невеличкі папули блідо-рожевого, сірого чи жовтуватого кольору, надалі набувають темнішого відтінку, із гладенькою поверхнею і перламутровим блиском, який виявляється при боковому освітленні, часто є геморагічні кірочки внаслідок розчухів; ця зона не є обов’язковою;
периферійна пігментована зона; теж не є завжди.
Нейродерміт є спадковою хворобою. Його основні прояви – обмежений або дифузний свербіж шкіри, а також зміни шкірного покриву. Шкіра ставати товщі, борозни збільшуються, зважаючи на що рельєф ставати більш вираженим. У результаті на поверхні шкіри з’являються своєрідні полігональні або ромбоподібні малюнки.
Спадкову схильність до даної хвороби підтверджує нейродерміт у близьких родичів. Дуже часто ця недуга з’являється ще в дитинстві і проявляється протягом всього життя. Найбільш важкий період перебігу хвороби спостерігається під час клімаксу. У літніх людей нейродерміт проявляється обширним сверблячкою шкірних покривів, який згодом поширюється на широку область шкіри.
ЕКЗЕМА
Етіологія і патогенез. У розвитку екземи мають значення спадкові чинники, розлади нейрогуморальної регуляції, функціональна недостатність шкіри і підвищена чутливість до зовнішніх впливів, послаблення специфічної і неспецифічної імунологічної реактивності, сенсибілізація до антигенів (хімічних, бактерійних, грибкових, фізичних, харчових), явища автоагресії і автоалергії.
Класифікація. Виділяють:
1. Справжню (істинну, ідіопатичну) екзему .
2. Мікробну:
а) варикозну;
б) паратравматичну;
в) мікотичну;
г) сосків і ареол у жінок та інші.
Розрізняють такі стадії розвитку екзематозного процесу:
еритемна;
папульозна ;
везикульозна (мікровезикули під роговим шаром епідермісу) ;
мокнення (серозні та екзематозні колодязі);
кірочкова;
сквамозна;
імпетигінозна (при приєднанні вторинної інфекції);
стадія ліхеніфікації (при затяжному, хронічному перебігу);
Екзематозний процес розвивається не завжди в зазначеній послідовності, одна стадія може переходити в іншу, оминаючи попередні, на одній ділянці шкіри можуть одночасно існувати різні стадії.
В екзематозних вогнищах спостерігають строкатість висипки (справжній і несправжній, еволюційний поліморфізм). Характерним вважають чергування уражених і неуражених ділянок шкіри («архіпелаг островів»). Висипка симетрична, супроводжується вираженою сверблячкою.
Алергійні захворювання (АЗ) є найпоширенішими на планеті і уражують 15-35% населення різних країн. Останні 30-40 років увага вчених, лікарів-алергологів прикута переважно до таких поширених захворювань, як бронхіальна астма, алергійний риніт, щодо яких відомими інституціями, авторитетними колективами, фармацевтичними фірмами і окремими фахівцями розроблено ефективні методи діагностики та лікування. Інші АЗ несправедливо перебувають «у тіні», хоча вони становлять значну проблему як для хворих, так і для лікарів.
Лідером серед таких захворювань є хронічна кропив’янка (ХК), зокрема її різновид – набряк Квінке. ХК проявляється висипом, що свербить, почервонінням шкіри та набряками. Вважають, що практично кожна людина в своєму житті переносить 1-2 епізоди кропив’янки, а близько 5% людей (частіше – жінки, старші 35 років) страждають на неї постійно чи періодично. Виражений свербіж, порушення сну та косметичні проблеми при ХК, а також тривалий і стійкий перебіг захворювання призводять до втрати працездатності та зниження якості життя хворих, що дає підстави вважати ХК соціально-значущою патологією.
Згідно з міжнародними узгоджувальними документами, кропив’янку розглядають як гетерогенну групу захворювань (порушень, станів), для яких характерна певна реакція шкіри: швидка поява пухирів і/або ангіоневротичного набряку .
Дотепер загальноприйнятої класифікації кропив’янки немає, хоча, згідно з МКХ-10, її шифрування є таким:
L50. Кропив’янка.
L50.0. Алергійна кропив’янка.
L50.1. Ідіопатична кропив’янка.
L50.2. Кропив’янка, спричинена дією низької та високої температури.
L50.3. Дерматографічна кропив’янка.
L50.4. Вібраційна кропив’янка.
L50.5. Холінергічна кропив’янка.
L50.6. Контактна кропив’янка.
L50.8. Інша кропив’янка.
L50.9. Кропив’янка неуточнена.
T78.3. Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке).
D84.1. Спадковий судинний набряк (спадковий ангіоневротичний набряк).
У одного хворого можуть поєднуватися дві та більше форм кропив’янки. Згідно з «Офіційним висновком проблемної комісії з номенклатури ЕААСІ (2001)», алергійна кропив’янка – це та, що зумовлена імунологічними механізмами .
Якщо є чіткі відомості про те, що кропив’янка опосередкована IgE-залежними механізмами, її потрібно вважати IgE-опосередкованою. Якщо чинник розвитку кропив’янки не встановлений і вона є єдиним проявом патології, її називають ідіопатичною. Постійна поява нових елементів кропив’янки чи періодичне їх рецидивування (≥6 тиж) свідчить про формування ХК. Її варто вважати алергійною лише за наявності чітких відомостей про імунні механізми патогенезу. Для ХК характерним є тривалий перебіг з періодичними загостреннями; на неї переважно страждають люди працездатного віку.
Важливим чинником у класифікації кропив’янки є активність хвороби. Останнє оновлене керівництво EAACI/GA2LEN/EDF з кропив’янки пропонує досить просту систему підрахунку, яка ґрунтується на оцінці основних симптомів захворювання: свербежу та висипу.
Оскільки інтенсивність симптомів кропив’янки коливається упродовж доби, активність хвороби найкраще визначати за 24-годинними балами самооцінки пацієнтом, які він реєструє протягом кількох діб. Крім того, оцінка в один і той самий проміжок часу і/або послідовні фізикальні огляди лікарем можуть допомогти встановити тяжкість захворювання більш об’єктивно.
Патогенез кропив’янки на сьогодні до кінця не вивчено. Незалежно від генезу, для кропив’янки характерним є підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в периваскулярних ділянках тканин.
Формування пухиря пов’язане з активацією опасистих клітин, які в активованому стані виділяють в міжклітинну рідину медіатори, найголовнішим з яких є гістамін. У низці досліджень встановлено підвищення рівня гістаміну в шкірі пацієнтів із ХК: у біоптатах шкіри хворих, в периваскулярній сполучній тканині виявляють у 10 разів більше опасистих клітин, ніж у шкірі здорових осіб. Саме гістамін зумовлює класичну тріаду клінічних ознак алергійної реакції: еритему, набряк, свербіж.
Активація опасистих клітин супроводжується вивільненням й інших медіаторів, зокрема лейкотрієнів, які зумовлюють накопичення й активацію інших клітин запалення, включаючи еозинофіли, нейтрофіли, базофіли. У розвитку уртикарії також беруть участь ацетилхолін, кініни, простагландини, еозинофільний фактор анафілаксії.
Активацію опасистих клітин при кропив’янці забезпечують імунологічні та неімунологічні механізми. Варіантами імунологічної активації опасистих клітин може бути алергійна реакція будь-якого типу. Неімунологічна активація цих клітин можлива під дією низки нейропептидів (речовина Р та ін.), фактора активації тромбоцитів, фрагментів комплементу тощо. Активація опасистих клітин може відбуватись і за іншими механізмами, які поки що не вивчені.
Встановити етіологічний чинник ХК вдається лише в 20-50% випадків. При цьому індукторами уртикарного висипу можуть бути різні групи алергенів (побутові, харчові, пилкові); харчові добавки, які містять бензойну кислоту (тартразин); консерванти, до складу яких входять бутилгідроксіанізол і бутилгідрокситолуен;
лікарські засоби (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, нестероїдні протизапальні препарати та ін.).
ХК може виникати на тлі вогнищ хронічної інфекції ЛОР-органів, дихальних шляхів, захворювань травного тракту, жіночої статевої сфери. Велику увагу приділяють зв’язку ХК з гастритом, асоційованим з Helicobacter pilori. ХК може бути асоційована з кандидозом, інвазіями паразитів, вірусами гепатитів В і С.
Досить часто ХК поєднується з хронічним автоімунним тіреоїдитом. У 50-80% хворих на ХК навіть завдяки ретельному обстеженню не вдається встановити справжню причину захворювання. Саме у таких хворих багато дослідників виявили автоімунний генез кропив’янки.
Особливістю клінічної картини кропив’янки є швидка поява та зникнення пухирів (протягом 24 год) без формування вторинних елементів. Висип при кропив’янці може мати будь-яку локалізацію, включаючи волосисту частину голови, підошви, долоні. У ділянці голови та шиї кількість опасистих клітин на одиницю площі більша, порівняно з іншими ділянками, тому висип і свербіж у разі такої локалізації кропив’янки характеризуються більшою інтенсивністю.
ХК у 50% випадків супроводжується набряком Квінке. Клінічні симптоми у хворих, незалежно від генезу, однакові. Хоча деякі автори повідомляють про тяжчий перебіг захворювання у пацієнтів з автоімунною ХК [3]. У цих хворих виявляють вищі індекси свербежу та висипу, спостерігають тенденцію до генералізації елементів. Дотепер нагромаджено значний клінічний матеріал щодо перебігу ХК. Так, за даними R. Champion, у 20% хворих на ХК тривалість захворювання становить 10 років. Також встановлено, що 50% осіб, у яких упродовж 3 міс спостерігали ХК, страждають на це захворювання не менше 3 років.
Спонтанна ремісія ХК (без лікування чи з лікуванням) настає в 50% хворих упродовж 6 міс від початку захворювання, у 20% – упродовж 3 років. Діагностика: визначити симптомокомплекс кропив’янки, поділити її на гостру та хронічну легко можна за допомогою опитування й огляду. Значно складніше встановити її причину, провідний патогенетичний механізм.
Жінкам і пацієнтам у разі ХК із сімейним анамнезом автоімунних захворювань і патологією щитоподібної залози доцільно проводити скринінгове дослідження рівня антитиреоїдних антитіл [19]. Крім того, необхідно пам’ятати, що хворим на ХК, у яких висип зберігається понад 24 год, показана біопсія шкіри для виключення уртикарного васкуліту.
Якщо гостра кропив’янка зазвичай добре піддається лікуванню, що полягає в призначенні 2-денного голодування, ентеросорбентів, парентеральному введенні антигістамінних препаратів І покоління, то лікування ХК може бути ефективним лише за умови визначення її причини. У цьому випадку призначають патогенетичне лікування, яке зазвичай має позитивні результати. У випадках ХК алергійного генезу доцільними можуть бути елімінаційні дієти (у разі харчового походження кропив’янки) і навіть специфічна імунотерапія (у разі побутової, епідермальної, інсектної алергії).
Лікування ідіопатичної ХК потрібно проводити згідно з Рекомендаціями EAACI/GA2LEN/EDF (2006). Рекомендації цих інституцій оновлюють кожні 4 роки.
Безумовно, існують й інші підходи до лікування ХК, проте науково доведених серед них поки що немає. Тому ми їх не наводимо.
Отже, варто наголосити, що кропив’янка, особливо хронічна, є незаслужено недооціненим захворюванням. Зважаючи на поширеність кропив’янки, невизначеність її причин і ланок патогенезу, існування численних варіантів перебігу, значний негативний вплив на якість життя, вона заслуговує на більш ретельне вивчення. Можна погодитися, що неседативні антигістамінні препарати сприяють полегшенню стану хворих, «знімають» гострі прояви кропив’янки, але вони не вирішують проблеми і не забезпечують тривалу ремісію. Водночас, тривале застосування системних глюкокортикостероїдів, імунодепресантів через високу вірогідність тяжких небажаних реакцій є недоцільним. Тому найкращим заходом є пошук причини виникнення кропив’янки, а також адекватніших препаратів для лікування цього складного захворювання. Жінкам і пацієнтам у разі ХК із сімейним анамнезом автоімунних захворювань і патологією щитоподібної залози доцільно проводити скринінгове дослідження рівня антитиреоїдних антитіл [19]. Крім того, необхідно пам’ятати, що хворим на ХК, у яких висип зберігається понад 24 год, показана біопсія шкіри для виключення уртикарного васкуліту.
Якщо гостра кропив’янка зазвичай добре піддається лікуванню, що полягає в призначенні 2-денного голодування, ентеросорбентів, парентеральному введенні антигістамінних препаратів І покоління, то лікування ХК може бути ефективним лише за умови визначення її причини. У цьому випадку призначають патогенетичне лікування, яке зазвичай має позитивні результати. У випадках ХК алергійного генезу доцільними можуть бути елімінаційні дієти (у разі харчового походження кропив’янки) і навіть специфічна імунотерапія (у разі побутової, епідермальної, інсектної алергії).
Лікування ідіопатичної ХК потрібно проводити згідно з Рекомендаціями EAACI/GA2LEN/EDF (2006). Рекомендації цих інституцій оновлюють кожні 4 роки.
Безумовно, існують й інші підходи до лікування ХК, проте науково доведених серед них поки що немає. Тому ми їх не наводимо.
Отже, варто наголосити, що кропив’янка, особливо хронічна, є незаслужено недооціненим захворюванням. Зважаючи на поширеність кропив’янки, невизначеність її причин і ланок патогенезу, існування численних варіантів перебігу, значний негативний вплив на якість життя, вона заслуговує на більш ретельне вивчення. Можна погодитися, що неседативні антигістамінні препарати сприяють полегшенню стану хворих, «знімають» гострі прояви кропив’янки, але вони не вирішують проблеми і не забезпечують тривалу ремісію. Водночас, тривале застосування системних глюкокортикостероїдів, імунодепресантів через високу вірогідність тяжких небажаних реакцій є недоцільним. Тому найкращим заходом є пошук причини виникнення кропив’янки, а також адекватніших препаратів для лікування цього складного захворювання.
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА КРОПИВ’ЯНКУ
7.1.22. МОДЕЛЬ ПАЦІЄНТА. кОД мкх-10: l50 – КРОПИВ’ЯНКА
КРОПИВ’ЯНКА
захворювання, що характеризується раптовими висипами пухирів на різних ділянках шкіри й рідше на слизових оболонках, поява яких супроводжується значним свербежем. Захворювання може мати гострий та хронічний перебіг у вигляді гострих нападів, тривалістю в декілька годин, днів, або ж нападів, тривалістю в кілька тижнів, місяців і навіть років. Гострий обмежений набряк (набряк Квінке) – це гігантська кропив’янка на обличчі, в ділянці губ, язика, гортані, а також статевих органів. Згідно з сучасними уявленнями, пухирі у разі кропив’янки та набряку Квінке виникають при дії на організм різноманітних екзогенних та ендогенних чинників. Причиною кропив’янки та набряку Квінке можуть бути несприйняття організмом або підвищена чутливість до деяких харчових продуктів, медикаментів ентерального способу вживання, до холоду, тепла, сонячних променів, а також механічні подразнення шкіри, інфекційна алергія, глистна інвазія, порушення функції нирок, органів травлення, печінки, вогнища прихованого хроніосепсису (тонзиліт, аднексит). Тому за етіологічними ознаками серед найбільш поширених варіантів кропив’янки виділяють такі її різновиди:
Діагностика
Лабораторна діагностика
Обов’язкова
клінічний аналіз крові;
загальний аналіз сечі;
Ig E загальний та Ig E специфічний;
бактеріологічне дослідження кишкової флори (дисбактеріоз);
кал на гельмінти (аскаридоз, стронгілоїдоз та інші).
Рекомендована
RW, аналіз на ВІЛ інфекцію;
біохімічний аналіз крові, включаючи визначення рівня глюкози крові, білірубіну, холестерину, креатинину;
ревматологічні проби (визначення АТ до ДНК, СРБ, кріопреципітини);
бактеріологічне дослідження вмісту з слизових оболонок ротоглотки та інших вогнищ хронічної інфекції.
Алергологічні дослідження
алергологічний анамнез;
скарифікаційні шкірні тести с пилковими та побутовими алергенами;
внутрішньошкірні тести з бактеріальними алергенами;
тести: холодовий, тепловий, з джгутом (поза періодом загострення);
у хворих з підозрою на харчову та медикаментозну алергію – специфічні імунологічні тести з медикаментами та виявлення специфічного імуноглобуліну Е до харчових алергенів.
Інструментальна діагностика
рентгенографія органів грудної клітки;
УЗД органів черевної порожнини (при хронічній рецидивуючій кропив’янці);
фіброгастроскопія;
дуоденальне зондування.
Консультації спеціалістів
терапевт;
аллерголог;
гастроентеролог;
стоматолог;
отоларинголог;
гінеколог.
Лікування
Лікувально-профілактична допомога здійснюється в спеціалізованих закладах – шкірно-венерологічних диспансерах (районних і міжрайонних, міських, обласних диспансерах), клініках науково-дослідних інститутів та вищих навчальних закладів, в амбулаторно-поліклінічних закладах, що мають шкірно-венерологічні кабінети (наказ МОЗ України № 385 від 28.10.2002).
Профіль відділення – дерматологічний.
Профіль спеціаліста – дерматовенеролог (наказ МОЗ України № 333 від 06.07.2005).
Показання до госпіталізації. Розподіл хворих між поліклінікою та стаціонаром
Гостра кропив’янка з набряком Квінке, відсутність ефекту від амбулаторного лікування хронічної рецидивуючої кропив’янки.
Лікувальні заходи
Дієтотерапія
Гіпоалергічна дієта.
Системна терапія
антигістамінні засоби (лоратадин, дезлоратадін, ебастин, фексофенадин, цетиризин, хлоропірамін, клемастин, мебгідролін, кетотифен, акривастин) – пропонується чергування курсів по 10 днів;
гіпосенсибілізуючі засоби (10% кальцію хлорид, 10% кальцію глюконат, 30% натрію тіосульфат);
езінтоксикаційні засоби (полівідон + натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлорид + магнію хлорид + натрію гідрокарбонат, ізотонічний 0,9% розчин натрію хлорид, декстран із середньою молекулярною масою 30000-40000) – (за недостатньої ефективності попередніх заходів);
ентеросорбенти (ентеросгель, полівідон, діосмектит, лігнін гідролізний, мікрокристалічна целюлоза, поліфепан, сорбогель);
ферментні препарати (фестал, мезим-форте) – за показаннями.
У важких випадках
– глюкокортикоїдні засоби для системного застосування (на вибір) (преднізолон, дексаметазон, бетаметазон, тріамцинолон).
Симптоматична терапія
Відповідно до виявленої патології.
Тривалість лікування
Стаціонарно – 10-14 днів.
Очікувані результати лікування
Припинення появи висипань і сверблячки – ремісія захворювання.
Санітарно-гігієнічні, реабілітаційні заходи та диспансеризація
Диспансеризація проводиться 2 рази на рік. Диспансерне спостереження у дерматолога і за показниками – у гастроентеролога і алерголога.
Реабілітація направлена на попередження сенсибілізації до алергенів, їх елімінацію та лікування захворювань, на фоні яких вона розвинулась, санацію вогнищ фокальної хронічної інфекції, дотримання гіпоалергічної дієти.
