ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України»
Кафедра терапевтичної стоматології
Тема лекції: Пульпіт. Етіологія, патогенез, класифікація. Гострий пульпіт: патоморфологія, клініка, діагностика, диференційна діагностика.
Лектор: канд. мед наук, доц. Лучинський М.А.
Актуальність теми: Пульпіти (запальні процеси пульпи зуба) вельми розповсюджені захворювання у населення. Згідно статистичних даних в Україні на цю патологію страждає nблизько 14 % людей, nа у структурі стоматологічної nзахворюваності пульпіти посідають третє місце nпісля карієсу і періодонтиту складаючи 17,5 %.
Впродовж життя пульпа зуба несе велике функціональне навантаження. Отож, перебіг і характер запального процесу в пульпі всезагально детерміновані анатомо-фізіологічними особливостями, з їх специфічними nознаками у різні nвікові періоди. Тому дослідження біології пульпи має для клініциста саме безпосереднє практичне значення, адже від його вирішення nзалежить успіх у профілактиці розповсюдження nзапального процесу на періодонт, nоточуючі тканини. Особливо актуальним є дане nзавдання з урахуванням nфакту відсутності у практичної nстоматології надійного, гарантованого, перевіреного nметоду збереження ушкодженої nпульпи зуба.
Ендодонтичне nлікування вимагає від стоматолога хороших nмануальних навиків. Проте без правильного діагнозу і чіткого розуміння nбіологічних основ технічні навички стоматолога будуть марно витрачені на nвиконання складних маніпуляцій або неадекватного лікування. Постановка nправильного діагнозу у поєднанні з вірним вибором нових матеріалів і методик nстворює умови, що дозволяють з високою вірогідністю добитися успішного nрезультату і забезпечити здоровий стан періапікальних nтканин.
Класифікація пульпіту
Щоб розібратися nв різноманітті форм клінічного прояву пульпіту, відвіку робилися спроби nкласифікувати захворювання пульпи. У основу багатьох класифікацій бралися різні nознаки: клінічні, морфологічні (патологоанатомічі) і nкомбінації тих і інших.
Перші nкласифікації були запропоновані більше 100 років nтом, але вони не набули поширення через те, що дуже громіздка і грунтується переважно на патологоанатомічних даних (Аркеві, А.І Абрікосова, Могильніцького і А.І.Євдокімова (1925) та інші).
Для практичного nлікаря більше підходять класифікації, в основу яких покладені клінічні дані. nОдна класифікація такого роду була запропонована Е.М. Гофунгом nв 1927 р.:
I. Гострий пульпіт:
а) частковий,
б) загальний,
в) загальний nгнійний;
II. Хронічний пульпіт:
а) простий,
б) nгіпертрофічний,
в) гангренозний.
Таке схематичне nділення пульпіту можна провести, ґрунтуючись на клінічних даних опитування та nобстеження хворого. У цьому полягає велика перевага даної класифікації.
На основі класифікації Ю.М. nГофунга було розроблену багато інших – Д.А.Ентіна (1939), І.Г. Лукомського n(1949), Т.Т. Школяр (1967), Є.Є. Платонова, М.І. Новика, nB.C.Іванової (1984), Центрального науково-дослідного nінституті стоматології та інші.
Центральний nнауково-дослідний інститут стоматології МЗ СРСР (ЦНДІС) пропонує наступну nкласифікацію:
1) гострий серозний обмежений пульпіт;
2) гострий серозно-гнійний обмежений пульпіт;
3) гострий гнійний дифузний пульпіт;
4) хронічний простий пульпіт;
5) хронічний гранулематозний nпульпіт;
6) хронічний гангренозний пульпіт;
7) загострення хронічного пульпіту.
Як відомо, nдиференціювати гостре запалення на основі характеру ексудату дуже важко, бо в nоснову діагностики кладуться суб’єктивні відчуття хворого. Крім того, за даними nряду авторів, симптоми пульпіту, характерні для серозних або гнійних форм, nзустрічаються в найрізноманітніших поєднаннях і виключають можливість точної nдіагностики. У Московському медичному стоматологічному інституті ім. Н. А. Семашко (ММСІ) прийнята наступна класифікація:
I. Гострий пульпіт:
1) вогнищевий;
2) дифузний.
II. Хронічний nпульпіт:
1) фіброзний;
2) гангренозний;
3) гіпертрофічний.
III. Загострення nхронічного пульпіту.IV. Стан nпісля часткового або повного видалення пульпи.
Міжнародна класифікація пульпіту ВООЗ на основі МКБ-10 (1997):
Пульпіт: початковий n(гіперемія) – К0400;
гострий -К04.1;
гнійний – К04.3;
хронічний виразковий – nК04.04;
хронічний гіперпластичний – К04.05.
Робоча класифікація кафедри nпропедевтики терапевтичної стоматології Української медичної стоматологічної nакадемії, м. Полтава (базується nна класифікації Ю.М. Гофунга і М.І. Новика):
I. Гострий пульпіт:
1. Травматичний:
а) при препаруванні каріозної порожнини:
– без оголення пульпи;
– з оголенням пульпи;
б) пульпіти при переломі коронки чи кореня nвнаслідок травми.
2.Гіперемія пульпи.
3.Гострий частковий пульпіт.
4.Гострий загальний пульпіт.
5.Гострий гнійний пульпіт.
II. Хронічні nформи пульпіту:
1.Хронічний простий.
2.Хронічний гіпертрофічний.
3.Хронічний гангренозний.
4.Хронічний конкрементозний.
5. Хронічний кореневий пульпіт.
Ш. Загострення хронічного nпульпіту;
IV. Некроз і nгангрена пульпи.
V. Атрофія nпульпи.
Класифікація пульпітів у nіноземній літературі зводиться nдо двох форм пульпітів:
І. Зворотній пульпіт (є nосновою для консервативного лікування) характеризується:
1) нетривалим нападоподібним nболем, що викликається солодкою їжею і температурними подразниками;
2) відсутністю змін на рентгенограмі.
ІІ. Незворотній пульпіт, nякий характеризується:
1) тривалим нападоподібним болем;
2) тривалим болем від холодного і гарячого;
3) болючістю при перкусії;
4) іррадіаційним болем;
5) наростаючим нічним болем;
6) змінами в періодонті, nвиявленими рентгенологічно.
До незворотних пульпітів nтакож належить гостре апікальне запалення, що відповідає пульпіту, ускладненому nперіодонтитом.
В Україні здебільшого дотримуються класифікації nКиївського медичного інституту (КМІ). Для практичної лікаря вона зручна, nконкретна. За основу класифікації взята також класифікація Ю.М. Гофунга.
Класифікація пульпітів КМІ:
І. Гостре запалення пульпи:
1) гіперемія пульпи;
2) гострий обмежений пульпіт;
3)гострий дифузний пульпіт;
4)гострий гнійний пульпіт;
5)гострий травматичний пульпіт:
а) випадково оголена ділянка пульпи при карієсі без nпорушення її цілісності;
6) випадково поранена пульпа;
в) оголення пульпи при nпереломі коронки зуба.
II. Хронічне nзапалення пульпи:
1)хронічний фіброзний пульпіт;
2)хронічний гіпертрофічний пульпіт;
3)хронічний гангренозний пульпіт;
4)конкрементозний пульпіт.
III. Загострений nхронічний пульпіт.
IV. Пульпіт, nускладнений фокальним періодонтитом (гострим, хронічним або загостреним).
Дана класифікація пульпітів nвідображає локалізацію запального процесу, його протяжність, характер ексудату, nа також включає ускладнені форми пульпіту.
Патогенез пульпіту
При запаленні nпульпи в ній відбувається комплекс функціональних і структурних змін, що тісно nзв’язані між собою і розвиваються у відомій послідовності. Запалення спочатку nносить характер гострого пульпіту, час розвитку якого не перевищує 14 днів.
У стадії nгострого запалення пульпи виділяють декілька характерних ознак: альтерацію, nексудацію, проліферацію, порушення обміну речовин.
Гостре запалення nпульпи характеризується як реакція гіперергічного типу. Пусковим механізмом є пошкодження компонентів nпульпи: клітин, міжклітинної речовини, волокон, судин. Порушується проникність сполучнотканинних nструктур, що призводить до утворення ексудату. Спочатку ексудат носить серозний nхарактер. При цьому макроскопічно визначається повнокрів’я, набрякла пульпа. При мікроскопічному nдослідженні у вогнищі запалення відбувається сильне повнокрів’я, nстаз, можуть бути дрібні крововиливи. nСеред серозної рідини спостерігається помірна клітинна інфільтрація, а також nрозмноження адвентиціальних клітин судин. Якщо nсерозний ексудат не трансформувався в гнійний, він може розсмоктатися. Але це nявище спостерігається дуже рідко.
Частіше через 6-8 год. серозний характер nзапалення переходить в гнійний. Цей перехід в першу чергу спостерігається в nзоні запалення, яка прилежить до каріозної порожнини. У цій зоні відбувається nінтенсивна міграція з судин лейкоцитів з вогнищевим скупченням їх. Накопичення nексудату приводить до гіпоксії, яка ще більше порушує обмін речовин в пульпі, nпідсилюючи анаеробний гліколіз. Наслідком цього є ацидоз, який сприяє nпригнобленню фагоцитарної активності клітин пульпи; спостерігається розпад nпульпи в цьому вогнищі, тобто утворюється абсцес пульпи. По колу абсцесу спостерігається nсерозне запалення пульпи, що поступово стихає до периферії. Такий стан nвідповідає гострому пульпіту.
Метаболіти, що nутворюються у вогнищі запалення, сприяють розплавленню не тільки клітинних nелементів, але і предентину порожнини зуба. По дентинних трубочках з порожнини зуба в каріозну порожнину nпроникає запальний транссудат, багатий різними ферментами і токсинами. nДренажний отвір між каріозною порожниною і порожниною зуба поступово nрозширюється. Якщо відтік ексудату з порожнини зуба буде достатній, то тиск в nпорожнині зуба падає, трофіка тканин поліпшується. Якщо абсцес розкривається в nкаріозну порожнину, то запалення переходить в стадію хронічного запалення.
При хронічному nфіброзному пульпіті можна виділити дві стадії. У I стадії частина коронкової пульпи, зазвичай по краю абсцесу, nперетворюється на грануляційну тканину, рясно пронизану лімфомакрофагальними інфільтратами. У II стадії тканина пульпи піддається фіброзному nпереродженню, різкому збільшенню числа волокнистих елементів пульпи. Створюється nсхильність до петрифікації пульпи.
Прорив гнійного nексудату в каріозну порожнину через зруйнований дентин (дренаж) у стадії nгострого дифузного пульпіту створює умови для переходу гострого запалення в nхронічне. яке в даній стадії характеризується значним некрозом тканини. При nпопаданні в цю зону гнильних мікроорганізмів формується хронічний гангренозний nпульпіт, який морфологічно характеризується розростанням грануляційної тканини nз некротичною смужкою на її поверхні. У глибоких шарах пульпи можна спостерігати nнабряклість, дистрофічні зміни клітинних структур, сітчасту дистрофію.
Результатом nхронічного гангренозного пульпіту може бути гангрена пульпи що клінічно nвиявляється у вигляді періодонтиту, а також загострення хронічного пульпіту.
Хронічний гіпертрофічний nпульпіт характеризується значним розростанням грануляційної тканини. Найчастіше nвін є результатом гострого вогнищевого, рідше — гострого nдифузного пульпіту.
Пульпа зуба nбільшості хворих у віці до 30-40 років nволодіє хорошою регенераційною здатністю (широкі кореневі канали, рясне nкровопостачання). При перфорації вогнища запалення в каріозну порожнину і його nсамоочищенні відбувається активне розростання грануляційної тканини в nкоронковій частині зуба, яка заміщає некротизовану пульпу. nДодаткові зовнішні подразники (хімічні, температурні, механічні) травмують nгрануляційну тканину через перфораційний отвір каріозної порожнини, що сприяє nподальшому її розростанню. Поверхня грануляційної тканини інфільтрована nлейкоцитами, що розпадаються.
Результатом nхронічного гіпертрофічного пульпіту може бути також перехід в гангренозний nпульпіт і в гангрену пульпи. Загострення хронічного пульпіту спостерігається nпри закритті шляху відтоку ексудату (дренажу), що веде до накопичення продуктів nзапалення в порожнині зуба, підвищення тиску в ній, порушення трофіки тканин і nрозвитку нових абсцесів. До загострення процесу можуть приводити чинники, які nсприяють зниженню резистентності організму і пульпи, зокрема переохолодження, nгострі респіраторні і інші захворювання.
Патологічна анатомія пульпіту
При nгістологічному дослідженні гостре запалення пульпи спочатку (при гострому nосередковому пульпіті) характеризується набряком, гіперемією пульпи, здавленням нервових елементів, що є одній з причин появи nсильних болів. Спостерігається краєве стояння nлейкоцитів, уповільнення кровотоку, стаз, тромбоз nсудин, вогнища крововиливу, фрагментація нервових волокон, вогнища гнійного nзапалення.
При nелектронно-мікроскопічному вивченні виявляються зони клітинного детриту, nскупчення мікроорганізмів, велика кількість залишкових тілець в основній nречовині. Клітинні елементи важко ідентифікувати зважаючи на їх сильне nруйнування. По периферії від фокусу запалення вдається спостерігати зміни всіх nкомпонентів пульпи. Колагенові волокна виглядають набряклими. Лише у кореневій частині пульпи nзустрічаються окремі ділянки, що містять колагенові волокна типової будови. nСпостерігається збільшення формених елементів крові, в першу чергу нейтрофільних гранулоцитів, nякі утворюють скупчення в коронковій частині пульпи. У шарі одонтобластів виявляються ознаки міжклітинного і nвнутріклітинного набряку. Клітки розташовуються на значній відстані один від nодного, в їх цитоплазмі визначається набухання мітохондрій, нерідко nвідбуваються розриви кист. Структуру нормальних одонтобластів nвдається спостерігати лише в кореневій частині пульпи.
Аналогічні зміни nспостерігаються і в клітинах субодонтобластичного шару.
Фібробласти nпульпи в ділянці коронки виявляють ознаки зниження функції протеїноутворення. На nвіддалі від вогнища запалення визначаються фібробласти, структура яких не nвідрізняється від норми.
Виявляється nзначна кількість макрофагоцитів, в цитоплазмі яких nвиявляється велика кількість залишкових тілець. Різко збільшена кількість плазмоцитів, в яких виявляються ознаки активного протеїноутворення.
Клінічні прояви пульпіту
Клінічні прояви nзапалення пульпи відрізняються різноманіттям, що обумовлене як загальним станом nорганізму, так і місцевими умовами в порожнині рота. Для діагностики пульпіту nзастосовують основні і додаткові методи обстеження хворого: розпитування, nогляд, зондування, перкусія, пальпація, температурні і інші проби, електроодонтометрія, рентгенографія.
Симптоматика пульпітів
Гострі форми пульпіту
Для гострих форм пульпіту характерні 4 наступних симптоми:
1) «самовільний» біль, що виникає без дії зовнішніх nподразників. Інтенсивність больового нападу, його періодичність залежать від nгостроти клінічного перебігу запального процесу. Виникнення «самовільних» болів nпояснюється багатьма причинами: порушенням кровообігу, подразненням нервових nзакінчень бактерійними токсинами і продуктами розпаду органічної субстанції nдентину і пульпи, зміною рН у вогнищі запалення;
2) дія подразників — механічних, nхімічних і температурних — приводить до nтривалого больового нападу. Відомо, що і при карієсі перераховані подразники nвикликають короткочасний біль, який проходить негайно після припинення дії nподразника. При пульпіті, навпаки, больовий напад продовжується якийсь час і nпісля усунення подразника. Больова реакція при пульпіті виникає зазвичай і від nдії вельми слабких подразників. Так, якщо здорова пульпа сприймає тепло при nтемпературі 50—60°С і відчуває холод при 15–20°С, то діапазон nтемпературних коливань, на який відповідає запалена пульпа, значно звужується і nзрошування зуба водою температури 28–30оС вже викликає nбіль;
3) посилення болів вночі характерний для гострого пульпіту nі загострення хронічного пульпіту. Відомо, що симптом болю, супроводжуючий nбудь-яке захворювання, вночі сприймається сильніше, ніж вдень. Це пояснюється nпереважанням в нічний час діяльності парасимпатичної нервової системи над nсимпатичною. Висловлено припущення, що посилення болів пов’язане з nуповільненням вночі ритму серцевої діяльності, а отже, і кровообігу, що веде до nнакопичення в пульпі токсичних продуктів обміну, що викликають подразнення nнервових рецепторів;
4) нападоподiбний характер болів з безболевими проміжками nхарактерний для гострого пульпіту і загостренні хронічного пульпіту. Таке nчергування зв’язане, ймовірно, з адаптаційною здібністю організму до сприйняття nтривалого болю, періодичним здавленням нервових nрецепторів в результаті набряку пульпи і так далі Іноді в проміжках між nнападами болю спостерігається гіперестезія певних ділянок nшкіри обличчя і шиї, відповідних ураженим зубам. Підвищена чутливість зон Геда при гострих формах пульпіту зустрічається в 65-67% випадків. Нерідко біль іррадіює по ходу nгілок трійчастого нерва.
Гострий обмежений пульпіт (pulpitis acuta focalis).
Гострий nобмежений пульпіт є початковою стадією запалення пульпи, і його вогнище nлокалізується зазвичай в ділянці, найближче прилеглому до каріозної порожнини. nТому частіше запальний процес починається в ділянці рогу пульпи і лише надалі nдо нього залучається вся коронкова, а потім і коренева частина пульпи. nТривалість цієї стадії не перевищує 2 доби.
Хворий скаржиться nна виникнення інтенсивний біль від всіх видів подразників. На відміну від nкарієсу зубів, для якого також характерна поява болю від зовнішніх подразників, nпри гострому осередковому пульпіті болі виникають від подразників меншої сили і nне проходять після усунення подразника. Біль може виникати самовільно – без дії видимої причини. Частота і тривалість nнападів болі непостійні: вони можуть тривати 10-30 nхв., але в більшості випадків не більше години. Напад болі змінявся безболевим періодом, що продовжується декілька годин. nХворий зазвичай правильно указує зуб, що його турбує, що свідчить про nвідсутність іррадіації болю. У нічний час болі носять, як правило, nінтенсивніший характер.
При огляді nзовнішніх змін на обличчі зазвичай немає. При дослідженні виявляють каріозну nпорожнину з великою кількістю розм’якшеного дентину. Після видалення його nз’ясовується, що стінки і дно каріозної порожнини щільні, але при зондуванні nвиявляється хворобливіша ділянка каріозної порожнини, яка розташовується nзазвичай на дні порожнини ближче до рогу пульпи. Введення в каріозну порожнину nватного тампону, зволоженого ефіром або холодною водою, викликає біль, який nвиникає негайно після введення подразника і не відразу проходить після його nвидалення. За відсутності каріозної порожнини ватяний тампон прикладають до nшийки зуба. Електрозбудливість пульпи частіше знижена, але лише з того горба, в nділянці якого локалізується вогнище запалення. Одночасно виявляються і nнормальні показники електрозбудливості. Рентгенографічне дослідження показане nлише для визначення локалізації каріозної порожнини, якщо вона знаходиться на nодній з контактних поверхонь або під штучною коронкою, оскільки її не завжди nвдається виявити за допомогою зондування. Рентгенографія доцільна також для nвиявлення інших прихованих від огляду вогнищ, здатних викликати запалення nпульпи (пародонтальна кишеня, вогнище запалення в періапікальних тканинах і так далі).
Перкусія, як nправило, неболюча.
Диференціальний nдіагноз. Гострий обмежений пульпіт необхідно диференціювати від глибокого nкарієсу, гострого дифузного і хронічного фіброзного пульпітів, а також папіліту. Від глибокого карієсу гострий обмежений пульпіт nвідрізняється наявністю самовільних нападоподібних nболів, що посилюються вночі, а також тривалою больовою реакцією на зовнішні nподразники. При гострому обмеженому пульпіті не буває болів, що іррадіюють, nбольовий напад завжди менш тривалий в порівнянні з безбольовим nперіодом, чим він і відрізняється від гострого дифузного пульпіту. На відміну nвід гострого обмеженого пульпіту для хронічного фіброзного не характерні n«мимовільні» і нічні болі; болі частіше виникають від температурних nподразників. При хронічному фіброзному пульпіті спостерігаються гострі болі у nминулому; часом можливе їх відновлення при загостренні запального процесу. При nобстеженні іноді можна виявити розкриту на невеликій ділянці порожнину зуба і nрізку болючість і кровоточивість пульпи при зондуванні цієї ділянки. nЕлектрозбудливість пульпи понижена до 20-30 мкА. При папіліті завжди є набряклий, гіперемійований nясенний сосочок, що болючий і кровоточить при дотику. Каріозної порожнині може nі не бути, а при її наявності не виявляється ознак запалення пульпи.
Гострий дифузний пульпіт (pulpitis acuta diffusa).
Гострий nобмежений пульпіт з характерними для нього симптомами продовжується 1-2 дні, після чого запальний процес nрозповсюджується на коронкову і кореневу пульпу і розцінюється як гострий nдифузний пульпіт. При цій фазі гострого запалення пульпи значно міняється nклінічна картина захворювання.
Хворий nскаржиться на тривалі больові напади з невеликими безболісними проміжками – інтермісіями, що nтривають не більше 30-40 хв. Іноді біль nне зникає, а тільки затихає. Характерний приступоподібний nнічний біль, а також тривалий біль від подразників. Іноді холод заспокоює біль. nТривалість болю від 2 до 14 днів. Біль не локалізований, а іррадіює по nгілках трійничного нерва: при пульпіті зубів верхньої nщелепи – в скроню, надбрівну, скулову ділянку, в зуби нижньої щелепи.
При пульпіті nзубів нижньої щелепи біль іррадіює в потилицю, вухо, підщелепну ділянку, в nскроню, в зуби верхньої щелепи.
При пульпіті nфронтальних зубів можлива іррадіація болю на протилежну сторону щелепи. При nогляді і зондуванні визначається глибока каріозна порожнина. Зондування болюче nпо всьому дну. Перкусія може бути слабоболюча.
Всі види nподразників викликають посилення болю. При формуванні абсцесу холод заспокоює nбіль. Такий же ефект в цьому випадку дає перфорація даху порожнини зуба, що nсупроводжується виділенням ексудату.
За даними nрентгенографії часто визначається каріозна порожнина, зміни в періодонті відсутні.
Електрозбудливість nпульпи понижена по всьому дну каріозної порожнини і зі всіх горбів до 30-40 мкА і навіть до 50-60 мкА.
Диференціальна nдіагностика. Гострий дифузний пульпіт необхідно диференціювати від гострого nобмеженого хронічного пульпіту, загострення гострого верхівкового хронічного періодонтіту, невралгії трійчастого нерву, гаймориту і nкоміркових болей.
Диференціальний nдіагноз з гострим обмеженим пульпітом проводиться на підставі тривалості nбольового приступу, наявності болів, що іррадіюють, больової реакції при nперкусії, які характерні для гострого дифузного пульпіту.
Для гострого і nхронічного у стадії загострення верхівкового періодонтіту nна відміну від гострого дифузного пульпіту характерні локалізований nбезперервний ниючий біль, різкий біль при накушуванні на хворий зуб, а також при nперкусії. Іноді є гіперемія і набряклість перехідної складки і біль при nпальпації діляінки проекції верхівки кореня зуба. nРеакція на температурні подразники при періодонтиті nне болюча, а на електрострум різко понижена (понад 100 мкА).
При невралгії nтрійчастого нерва характерний різкий приступоподібний nбіль, що виникає при їді, розмові, доторкуванні до nшкіри обличчя. Відсутній біль в нічний час, а якщо і виникає приступ болю nвночі, то лише при випадковому дотику ковдри, подушки і інших предметів до nхворої ділянки шкіри обличчя. Зуби при цьому можуть бути інтактні.
Для гаймориту nхарактерні погіршення загального самопочуття, підвищення температури тіла, nголовні болі, утруднення носового дихання і виділення гною, тяжкість і nрозпирання в ділянці верхньощелепної пазухи при нахилі голови. Допомагають nдіагностиці характерна рентгенологічна картина додаткових пазух.
Про коміркові nболі свідчить недавнє видалення зуба. При цьому в лунці не виявляється кров’яного nзгустка, а її стінки покриті сірим нальотом з характерним гнильним запахом. nПальпація ясен в ділянці лунки різко болюча.
Для хронічного nпульпіту у стадії загострення характерні велика тривалість захворювання, nнаявність загострень, поєднання суб’єктивних ознак, характерних для гострих nформ пульпіту, з даними об’єктивного дослідження, властивими хронічним формам n(обширне руйнування твердих тканин і вскриття nпорожнини зуба, зміна на рентгенограмі).
