Глава 5

МАТЕРІАЛИ ДО nПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ З ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5 КУРСУ № 7

 Тема 1. ВІРУСНІ nГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ЗАРАЖЕННЯ. ГОСТРІ ТА ХРОНІЧНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ nЗ ПАРЕНТЕРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1007.jpg

 Жовтяниця виникає при багатьох nінфекційних і неінфекційних хворобах. Розрізняють надпечінкову, печінкову та nпідпечінкову жовтяниці.

Виникнення nнадпечінкової жовтяниці зумовлено надмірним розпадом еритроцитів з накопиченням nвільного білірубіну в крові. Це буває при гемолітичних жовтяницях, причиною nяких можуть бути природжені біохімічні дефекти еритроцитів, автоімунний nгемоліз, масивний розпад еритроцитів у гематомах та інфарктах.

Печінкова nжовтяниця, що зумовлена переважним ураженням гепатоцитів, виникає не тільки при nвірусних гепатитах, але й при багатьох бактерійних і паразитарних інфекціях, nпігментних гепатозах, токсичних ураженнях печінки (алкоголем, медикаментами, nчотирихлористим вуглецем тощо).

Причиною nпідпечінкової жовтяниці можуть бути закупорка жовчних протоків каменем, nпухлиною, паразитом, запальним детритом або здавлення протоків ззовні nехінококом, пухлиною, рубцями.

Слід враховувати, що nжовте забарвлення шкіри може з’являтися після прийому деяких ліків (акрихін), nнадмірного надходження з їжею каротину (морква, апельсини та ін.) або внаслідок nнедостатнього його засвоєння. Колір шкіри при цьому має жовтувато-оранжевий nвідтінок, більш виражений на долонях, підошвах, підборідді, біля великих nсуглобів. Рівень білірубіну в крові залишається в межах норми.

Жовтяниця nпри вірусних гепатитах виникає внаслідок ураження гепатоцитів і, можливо, nхолангіол. Потрапивши в організм людини, збудники цих хвороб здебільшого nуражають печінку, зокрема, гепатоцити, де відбувається їх активна репродукція. nЦе призводить до порушення клітинного метаболізму, посилення процесів nперекисного окислення ліпідів і підвищення проникності клітинних мембран. nЖовтяниця пов’язана, з одного боку, зі зниженням активності захоплення nгепатоцитами вільного білірубіну, його перетворення в моно- і диглюкуроніди, а nз іншого, – з порушенням виділення пігменту в жовчні капіляри і регургітацією nйого в кров. Внаслідок цього підвищується загальний вміст білірубіну переважно nза рахунок зв’язаної фракції, менше зростає рівень вільного білірубіну.

Патологічні nзміни в печінковій тканині супроводжуються розвитком цитолітичного, nмезенхімально-запального і холестатичного синдромів, а також nпечінково-клітинної недостатності. Цитоліз (руйнування гепатоцитів) nрозвивається при всіх типах гепатиту або внаслідок цитопатичної дії вірусу, або nімуноопосередкованого ураження. В основі цитолізу лежить порушення nвнутрішньоклітинних метаболічних процесів, активізація прооксидантних і nпригнічення антиоксидантних систем гепатоцитів. У результаті цих змін на nмембранах клітин нагромаджуються вільні радикали, посилюється перекисне nокислювання ліпідів, що зумовлює підвищення їх проникності, вихід з гепатоцитів nвнутрішньоклітинних ферментів – аланінамінотрансферази (АлАТ), ізоферментів nлактатдегідрогенази (ЛДГ₄, ЛДГ₅) та ін., а також заліза, nміді, іонів калію, зниження синтезу альбуміну і протромбіну. Іони калію nзаміняються натрієм і кальцієм, що призводить до затримки рідині і набрякання nклітин, зміні їх рН, порушення окисного фосфорилювання зі зниженням nбіоенергетичного потенціалу гепатоцитів. Активізуються лізосомальні гідролази, nякі й зумовлюють автоліз гепатоцитів. Тому біохімічними показниками nцитолітичного синдрому є підвищення активності АлАТ, печінкових ізоферментів nлактатдегідрогенази (ЛДГ₄, ЛДГ₅), рівня заліза та міді в nсироватці крові, зниження синтезу альбуміну і протромбіну.

Внаслідок nцитолізу порушуються функції печінки, у тому числі детоксикаційна, синтетична, nпогіршуються утилізація глюкози, естерифікація холестерину, процеси nпереамінування і дезамінування амінокислот. Ступінь вираження і поширення nцитолізу печінкових клітин визначає тяжкість перебігу хвороби.

Основні nбіохімічні прояви мезенхімально-запального синдрому пов’язані з активізацією nсполучної тканини печінки. Вони полягають у підвищенні рівня α2- і nγ-глобулінів у сироватці крові, зниженні сулемового титру і підвищенні nпоказника тимолової проби.

Холестаз (порушення відтоку жовчі) може бути внутрішньопечінковим і nпозапечінковим. При вірусних гепатитах холестаз внутрішньопечінковий, nрозвивається внаслідок зниження секреторної функції гепатоцитів (гепатоцитний nхолестаз), набряку паренхіми і нагромадження детриту в жовчних капілярах. У nкрові збільшується вміст зв’язаного білірубіну, жовчних кислот, холестерину, nпідвищується активність лужної фосфатази, γ-глютамілтранспептидази. nЗалежно від ступеня вираження холестазу розрізняють гепатит з холестатичним nкомпонентом чи холестатичну форму гепатиту.

Пригнічення синтетичної nфункції гепатоцитів призводить до гіпоальбумінемії, зменшення практично усіх nфакторів згортання крові, особливо протромбіну, інгібіторів коагуляції і nфібринолізу. При критичному падінні коагуляційного потенціалу з’являються nкрововиливи, а в тяжких випадках – масивні кровотечі (геморагічний синдром).

 ВІРУСНІ nГЕПАТИТИ

(HEPATITES nVIROSAE)

http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/Vir_Geptit.html

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1008.jpg

 Вірусні гепатити – велика група здебільшого антропонозних хвороб, що nмають подібну клінічну картину, проявляються інтоксикацією і переважним nураженням печінки, нерідко з жовтяницею, але відрізняються за етіологією, nепідеміологією, патогенезом, перебігом і наслідками.

Розрізняють nгепатити А (ГА), В (ГВ), С (ГС), D (ГD), Е (ГЕ), G (ГG), TT (ГTT), SEN (ГSEN), кожний з яких має свого збудника. До nцієї групи не належать вторинні гепатити, що їх спричинюють віруси цитомегалії, nпростого герпеса, Епштейна-Барр, аденовіруси. Вказані збудники зумовлюють nвиникнення відповідних нозологічно окреслених хвороб, і гепатит при них nрозвивається не завжди, – тому є синдромом (вторинний), а не нозологічною nформою.

Епідеміологія.

http://ukrmedserv.com/content/view/6377/316/lang,ru/

ГА – nтипова гостра кишкова інфекція, джерелом збудника якої є хвора людина, nпереважно в початковому періоді захворювання. Найбільшу епідеміологічну nнебезпеку становлять хворі з субклінічною і безжовтяничною формами хвороби. РНК-місний вірус ГА (HAV) можна nвиявити у фекаліях хворого наприкінці інкубації і в наступні 10-12 днів. Тому nмаксимальна заразність припадає на початковий період. Зараження відбувається за nдопомогою фекально-орального механізму, який реалізується водним (основний), nхарчовим і контактно-побутовим шляхами. Можлива передача вірусу парентеральним nшляхом через кров, взяту в донора наприкінці інкубаційного періоду ГА, чи кров nін’єкційних споживачів наркотичних речовин. Часто заражаються HAV особи, які nпрактикують гомо- і оральні сексуальні контакти.

Сприйнятливість до ГА nвисока. Найчастіше хворіють діти віком від 5 до 14 років і молоді особи до 30 nроків. До груп підвищеного ризику відносять різні організовані колективи n(будинки-інтернати, школи, військові частини тощо). Особи віком після 30 років nна ГА хворіють рідко.

При ГА чітко виявляють nосінньо-зимову сезонність і періодичні підйоми захворюваності через кожні 8-12 nроків і більше. Періодичність для кожного регіону різна. Після перенесеної nхвороби залишається стійкий, можливо довічний, імунітет. При безсимптомних nформах формується менш напружений імунітет, ніж при клінічно виражених.

ГВ є однієї з nнайпоширеніших інфекційних хвороб людини. За даними ВООЗ, близько третини nнаселення Землі інфіковані вірусом ГВ (HBV) і щорічно від різних клінічних форм nцієї хвороби вмирає понад 1 млн осіб.

Вірус гепатиту В – крупний ДНК-місний, має поверхневий (HBs), ядерний n(НВс) і додатковий (НВе) антигени, проти яких в організмі виробляються nспецифічні антитіла: анти-HBs, анти-НВс і анти-НВе.

Джерелом збудника є хворі на будь-яку форму HBV-інфекції. nХворий на маніфестну форму гострого ГВ заразний за 2-8 тиж. до появи ознак nзахворювання. У більшості nхворих на гострий ГВ віремія припиняється з настанням клінічного одужання, nоднак у 5-10 % хворих гострий ГВ переходить у хронічну форму і збудник може nзберігатися у крові протягом багатьох років. Найбільшу епідемічну небезпеку nстановлять хворі на субклінічні форми ГВ, особливо у фазі активної вірусної nреплікації.

Шлях передачі HBV nпарентеральний, чи рановий, який реалізується штучними (при порушенні цілості nшкірних покривів і слизових оболонок) і природними (статевий, при інших nконтактах з інфікованою людиною – горизонтальний і від матері до дитини – nвертикальний і перинатальний) шляхами. Факторами передачі є біологічні рідини, nздебільшого кров, сперма, вагінальні виділення. Інфективна доза мізерна – nміститься в 0,00004-0,000001 мл крові.

Реалізація nштучних шляхів передачі HBV найчастіше відбувається при різноманітних nінвазивних лікувально-діагностичних маніпуляціях, коли використовують погано nочищені від крові і простерилізовані медичні чи лабораторні інструменти, а nтакож прилади, апарати; внутрішньовенному введенні наркотичних речовин, nтатуюванні, деяких косметичних процедурах (манікюр, педикюр, гоління, стрижка nтощо).

Передача nвірусу статевим шляхом відбувається як при гомо-, так і гетеросексуальних nстосунках. Цим шляхом заражається до 50 % усіх хворих на ГВ. Частіше nінфікуються партнери хворих на хронічний ГВ.

Діти, народжені від nHBsAg-позитивних матерів, виявляються інфікованими в 10 % випадків. Приблизно в n15 % з них розвивається хронічний гепатит. При виявленні в матері HBeAg nймовірність перинатального інфікування дитини зростає до 70-100 %. При цьому nмайже 90 % з числа цих перинатально інфікованих дітей згодом стають хворими на nхронічний ГВ. Необхідно відзначити, що близько 95-97 % випадків перинатальної nпередачі відбувається під час пологів (інтра- і постнатально), і приблизно 3-5 n% немовлят заражаються HBV ще в утробі матері (трансплацентарно, або nвертикально).

Горизонтальна передача nнайчастіше спостерігається серед дітей, у родинах хворих на хронічний ГВ, в nорганізованих колективах при користуванні одними і тими ж колючими та ріжучими nпредметами (ножиці, ножі тощо). У переміщенні вірусу, внаслідок його високої nстійкості в довкіллі, можуть брати участь також рушники, гребінці, мочалки, nносові хустки, постільна білизна тощо.

У тропіках деяке значення nу розповсюдженні збудника мають комарі та інші кровосисні членистоногі.

Сприйнятливість до ГВ nвисока. Хворіють переважно особи молодого і зрілого віку. Клінічний перебіг nHВV-інфекції залежить від величини дози зараження, віку і генотипу людини. Здебільшого nвідзначається безсимптомний перебіг HВV-інфекції. Групами підвищеного ризику nщодо зараження є:

– медичні працівники, які nчасто контактують з кров’ю та іншими біологічними рідинами (хірурги, nакушери-гінекологи, реаніматологи, працівники станцій переливання крові, nцентрів з пересадки тканин та органів, клінічні лаборанти, маніпуляційні сестри nтощо). Захворюваність медичних працівників у 3-5 разів перевищує показники nзахворюваності дорослого населення;

– діти, народжені від nHBsAg- і, особливо, HВеAg-позитивних матерів;

– ін’єкційні споживачі nнаркотичних речовин;

– особи, які ведуть nбезладне статеве життя;

– повії;

– гомосексуалісти;

– хворі на гемофілію;

– особи в місцях nпозбавлення волі;

– реципієнти тканин, nорганів, крові та сперми;

– хворі на гемодіалізі.

Захворюваність на ГВ nпереважно спорадична, не залежить від пори року. Можливі групові захворювання в nлікувальних закладах. Частка ГВ у структурі внутрішньолікарняних інфекцій nскладає близько 10 %.

В осіб, які хворіли на nГВ, виробляється несприйнятливість до повторного зараження HВV.

ГС спричинюється вірусом, nщо містить РНК. Йому притаманна надзвичайно велика мінливість – налічують 6 nгенотипів вірусу, понад 100 підтипів і нескінченну кількість квазіваріантів. nТобто людина заражається не одним вірусом, а сумішшю відмінних вірусів.

Джерелом nзбудника є хворі на гостру і хронічну форми HCV-інфекції. Найбільшу епідемічну nнебезпеку становлять хворі на безжовтяничну і субклінічні форми гепатиту, nособливо з наявністю РНК HCV у крові.

Шлях зараження – парентеральний. Інфікуюча доза вірусу в кілька nдесятків разів більша, ніж при ГВ. На відміну від ГВ природні шляхи поширення nHCV мають менше значення – ризик інфікування в побуті, при статевих контактах і nпри народженні дитини від інфікованої матері нижчий. ГС небезпідставно можна nназвати ΄гепатитом наркоманів΄. Зараження також відбувається при nгемотрансфузіях, парентеральних медичних маніпуляціях.

Групи підвищеного ризику nзараження HCV такі ж, як і при ГВ.

У зв’язку зі значною nваріабельністю геному HCV, його слабкою імуногенністю в осіб, які хворіли на nГС, не виробляється специфічна несприйнятливість до повторних заражень. Можливе nмножинне інфікування різними генотипами і субтипами збудника.

ГD nспричинюється дефектним РНК-місним дельта-вірусом, що немає власної оболонки, а nдля формування її використовує HВsAg. Тому ГD завжди є мікст-інфекцією. nДжерелом збудника є хворий на гостру чи хронічну форму HDV-HBV-інфекції. Для nзараження HDV необхідна набагато більша концентрація вірусу, ніж для HBV, що зменшує nінтенсивність розповсюдження цієї хвороби порівняно з HBV-інфекцією. Коли HDV nпотрапляє в організм людини – носія HВsAg, виникає суперінфекція; при nодночасному зараженні HBV і HDV – коінфекція.

Основний шлях передачі nHDV – парентеральний (штучний і природний). Здебільшого зараження відбувається nв лікувальних закладах через нестерильні медичні інструменти, контаміновані nкров’ю, що містить цей вірус. Надзвичайно часто інфікуються внутрішньовенні nспоживачі наркотичних речовин. Статевий шлях передачі має набагато менше nзначення, ніж при HBV-інфекції. Передача HDV від інфікованої матері до дитини n(трансплацентарно чи перинатально) трапляється рідко.

Можливе зараження при nтісних побутових контактах через мікротравми. Не виключений трансмісивний nмеханізм передачі HDV. Але він можливий лише в ендемічних щодо HBV регіонах.

Імунітет до ГВ захищає і nвід інфікування дельта-вірусом. Після гострого ГD створюється довічний nімунітет, повторних випадків захворювань не встановлено.

ГЕ спричинюється nРНК-місним вірусом (HEV). Хвороба розповсюджена переважно в Південно-Східній, nПівденній та Центральній Азії, Північній і Західній Африці, Центральній nАмериці. Великі епідемічні спалахи зареєстровані в Таджикистані, Узбекистані, nКиргизії.

Джерелом nзбудника є хворі на ГЕ, а також деякі тварини (свині, вівці, туркестанські nщури, домові та лісові миші), в яких хвороба перебігає без клінічних проявів. nМеханізм передачі HEV – фекально-оральний, факторами передачі здебільшого є nзабруднені вірусами вода, рідше – харчові продукти (м’ясо, фрукти, овочі, сирі nта недостатньо термічно оброблені морські та річкові молюски, ракоподібні nтощо). Ймовірність nпередачі HEV при тісному побутовому спілкуванні невисока, так як стійкість його nу довкіллі низька, інфективна доза на два порядки вища, ніж для HAV, тому nродинні осередки виникають надзвичайно рідко.

Здебільшого хворіють nособи віком від 15 до 40 років. Захворюваність має осінньо-зимову сезонність, nколи в країнах субтропіків і тропіків настає період дощів, що призводить до nпідняття ґрунтових вод і забруднення їх стоками. У регіонах з неякісним nводопостачанням спалахи мають експлозивний (вибуховий) характер, можуть nодночасно захворіти декілька тисяч і навіть десятків тисяч осіб. Відзначаються nнерівномірний територіальний розподіл виникнення епідемічних осередків, nперіодичність із 7-8-річним інтервалом.

В Україні випадки ГЕ nреєструються рідко, проте це не виключає можливого завезення збудника з nендемічних регіонів внаслідок міграції населення.

ГG nспричинюється РНК-місним вірусом (HGV), що має декілька генотипів. Джерелом nзбудника є хворі на гострий чи хронічний ГG, а також носії вірусу. Шлях nпередачі парентеральний. Факторами передачі здебільшого є кров і препарати з nнеї, тканини та органи, що застосовуються для пересадки. Часто виявляють маркери nГG в ін’єкційних споживачів наркотичних речовин. Вірус може передаватись і при nтатуюванні. Суттєву роль nу розповсюдженні хвороби має статевий шлях, що підтверджується високим nвідсотком HGV-позитивних осіб серед гомо- і бісексуалістів, повій, тих, хто часто nзмінює статевих партнерів. Можлива передача вірусу від матері до дитини n(вертикальна і перинатальна). Групи підвищеного ризику інфікування такі ж, як і nпри ГВ.

Гепатит ТТ асоціюють з ДНК-місним вірусом (TTV). Зараз виділено 16 nгенотипів вірусу, у середині кожного визначені субтипи. Джерелом збудника є nлюди, в яких виявлено ДНК TTV. Генетичний матеріал вірусу знаходять і в сироватці крові тварин (свиней, nкорів) і птахів (курей), тому не відкидається можливість зараження від них. nПередача вірусу можлива не лише при переливанні крові, введенні наркотиків, а nтакож перинатально – від інфікованої матері до дитини і фекально-оральним nмеханізмом.

Вважають, що SEN-вірус (SENV) також здатний спричинити гепатит. Зараз nідентифіковано 8 його варіантів, що позначаються латинськими літерами від А до nН. Це ДНК-місний вірус, що за своєю будовою подібний на TTV 12-16 типів. Шлях nпередачі вірусу – парентеральний. SENV частіше виявляють у хворих на ГВ і ГС, реціпієнтів nкрові. Однак не завжди переливання ДНК SENV-позитивної крові призводить до nвиникнення гепатиту. Носійство SENV може тривати до 12 років. Проте nепідеміологія, патогенез SENV-інфекції зараз ще не з’ясовані і потребують nподальшого вивчення.

Клініка.

http://ukrmedserv.com/content/view/6375/316/lang,uk/

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1011.jpg

Вірусні гепатити мають nполіморфні клінічні прояви. Це добре видно зі сучасної класифікації їх проявів nі наслідків.

Клінічна класифікація вірусних nгепатитів (табл.1а, табл 1б):

За nзбудником: А, В, С, D, Е, G, TT, SEN, неуточнений.

Клінічні nформи: жовтянична, холестатична, безжовтянична, субклінічна, інапарантна, nфулмінантна.

Перебіг: nгострий, затяжний, хронічний.

Ступінь nтяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.

Ускладнення: nгостра печінкова енцефалопатія (І, ІІ, ІІІ, ІV стадії), загострення (клінічне, nферментне), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.

Наслідки: nвидужання, залишкові явища (астеновегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна nреконвалесценція, гіпербілірубінемія, хронічний гепатит (В18), цироз печінки, nпервинний рак печінки.

Гострий nвірусний гепатит характеризується циклічністю клінічного перебігу, який ділять nна 3 періоди: початковий (переджовтяничний), розпалу (жовтяничний) і nреконвалесценції. Початковий період триває в середньому 7-10 діб. У клінічній nкартині розрізняють наступні синдроми: астено-вегетативний (загальна слабість, nнездужання, помірний біль голови, сонливість, швидка втома, дратливість); nдиспепсичний (зниження апетиту, нудота, блювання, біль у животі, дисфункція nкишок); катаральний (відчуття дряпання в горлі, підвищення температури тіла); nартралгічний (біль у суглобах без місцевих запальних змін). Часто в початковому nперіоді відзначається декілька синдромів (змішаний варіант). Яскравість nсимптомів переджовтяничного періоду часто має прогностичне значення щодо nподальшого перебігу хвороби – чим прояви хвороби виразніші, ймовірність тяжкого nперебігу гепатиту більша.

При nжовтяничній формі вірусного гепатиту появі жовтяниці часто передують збільшення nрозмірів печінки, зміна кольору сечі (робиться темно-коричнева) і калу n(гіпохолічний). Спочатку жовтіють склери, слизова оболонка твердого піднебіння nі під’язикової ділянки, потім – шкірні покриви. Зазвичай жовтяниця стає nпомітною, коли рівень загального білірубіну перевищує 33 мкмоль/л. nІнтенсивність жовтяниці може бути різною – від ледь помітної до насиченої, nшафранового кольору. Зменшується діурез, сеча стає темно-коричневою через різке nзбільшення вмісту білірубіну. Знебарвлюються випорожнення. У розпалі хвороби nпечінка збільшується майже в усіх хворих, край її рівний, заокруглений, nповерхня гладка, консистенція м’яко-еластична. У частини хворих збільшена nселезінка. Пульс сповільнений, артеріальний тиск знижений, тони серця nприглушені.

Уже в nпочатковий період вірусного гепатиту може виникнути гострий реактивний nпанкреатит або загострення хронічного панкреатиту. Діагностичне значення мають nбіль в епігастрії та лівому підребер’ї (залежно від локалізації процесу) і nсимптом Воскресенського (пульсація черевної аорти не визначається або nослаблена), нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення активності α-амілази в nсечі та крові.

Холестатична форма вірусного гепатиту nхарактеризується вираженим свербінням шкіри, слабкою інтоксикацією або навіть nвідсутністю її, зеленим або сіро-зеленим відтінком жовтяниці, нормальними nрозмірами печінки або незначним її збільшенням, підвищенням у крові активності nекскреторних ферментів (лужної фосфатази, γ-глютамілтранспептидази), nвмісту β-ліпопротеїдів, холестерину і солей жовчних кислот, відсутністю nуробіліну в сечі і стеркобіліну в калі, незначним підвищення або нормальною nактивністю печінковоклітинних ферментів (АлАТ), тривалим перебігом (3-5 міс. і nбільше).

Безжовтянична форма вірусного гепатиту має клінічні симптоми, за винятком nжовтяниці. Найчастіше безжовтянична форма реєструється в дітей. Порівняно з nжовтяничною, безжовтянична форма вірусного гепатиту перебігає легше. Гострий nперіод і реконвалесценція, а також наслідки захворювання при цій формі суттєво nне відрізняються від тих, що розвиваються при жовтяничній, а ймовірність nхронізації процесу при гепатитах B, C, D, G ще й вища.

Субклінічну nформу вірусного гепатиту легше виявити в епідемічних осередках. При ній nклінічних проявів немає, але чітко визначаються ензимологічні та імунологічні nзміни в крові (підвищена активність сироваткових амінотрансфераз, наявні nантигени вірусів гепатиту та антитіла до них).

При nінапарантній формі вірусного гепатиту виявляються лише імунологічні ознаки nхвороби (визначаються маркери вірусів).

Фулмінантна форма вірусного гепатиту характеризується масивним некрозом nгепатоцитів і розвитком печінкової коми протягом 1-2 тиж. після появи перших nклінічних ознак захворювання. Летальність досягає 70-80 %.

Тяжкість nперебігу вірусного гепатиту визначається ступенем вираження інтоксикації та nжовтяниці, а також гепатомегалією. При легкому ступені інтоксикація незначна, nрівень загального білірубіну не перевищує 100 мкмоль/л, печінка виступає з-під nкраю реберної дуги не більше ніж на 2 см. Середній ступінь тяжкості nзахворювання характеризується помірно вираженими ознаками інтоксикації, nгіпербілірубінемія в межах 100-200 мкмоль/л, печінка визначається на 2-4 см nнижче краю реберної дуги. Тяжкий перебіг супроводжується вираженою nінтоксикацією (втрата апетиту, нудота, загальна слабість, біль голови тощо), nрівень загального білірубіну крові перевищує 200 мкмоль/л, печінка вистає з-під nкраю реберної дуги більше ніж на 4 см.

При масивному гепатонекрозі розвивається дуже тяжкий ступінь вірусного nгепатиту, що супроводжується швидким наростанням печінкової недостатності. Її nклініко-лабораторними ознаками є: виражена загальна слабість, запаморочення, nапатія чи напади немотивованого психомоторного збудження, провали пам’яті, nінверсія сну; швидке наростання жовтяниці та симптомів інтоксикації (анорексія, nсильна нудота, повторне блювання); біль у ділянці печінки, скорочення її nрозмірів; печінковий запах з рота; підвищення температури тіла і тахікардія; nнаявність геморагічного синдрому (петехіальні висипання на шкірі, крововиливи у nмісцях ін’єкцій, носові кровотечі тощо); лейкоцитоз і збільшення кількості nпаличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів; швидке наростання білірубінемії та nзниження активності АлАТ і АсАТ, вміст холестерину менше 2,6 ммоль/л, nкоефіцієнт естерифікації менше 0,2, сулемовий титр менше 1,2; зниження nпротромбінового індексу до 50 % і менше, поява в сечі кристалів лейцину та nтирозину.

Слід nзазначити, що найчастіше виникає інапарантна форма гепатиту, дещо рідше – nсубклінічна, ще рідше – безжовтянична і жовтянична, найрідше – фулмінантна.

Перебіг вірусного nгепатиту вважають гострим, коли тривалість хвороби не перевищує 3 міс., nзатяжним – клінічні ознаки відзначаються від 3 до 6 міс., а при хронічному nгепатиті – понад 6 міс.

Інкубаційний період ГА триває від 7 до n45 діб. Початок хвороби гострий, здебільшого з підвищення температури тіла, nсимптомів інтоксикації, можуть бути катаральні прояви (катаральний варіант nпочаткового періоду), диспепсичні явища. З появою жовтяниці температура тіла nнормалізується, самопочуття хворого покращується зрідка (табл. Критерії діагностики гепатиту nА). Перебігає хвороба частіше легко чи зі середньою тяжкістю, жовтяниця nшвидко наростає, не інтенсивна і швидко зникає. Лише у 5-10 % реконвалесцентів nвідзначаються загострення (посилення ознак хвороби, характерних для гострого nперіоду) чи рецидиви (повернення клінічних і біохімічних ознак хвороби) гепатиту. nІнколи може виникнути лише біохімічний рецидив хвороби. ГА у переважній nбільшості завершується одужанням хворого, затяжний перебіг відзначається лише у n3-5 % випадків, хронізації немає, летальність дуже низька.

При ГВ nінкубаційний період триває від 6 тиж. до 6 міс. Починається хвороба поступово n(табл. Критерії діагностики nгепатиту В). Початковий період може затягуватися до 1 міс. і довше. nДиспепсичний і астено-вегетативний синдроми трапляються частіше. У третини nхворих відзначається артралгічний варіант початкового періоду, якому притаманне nпосилення болю в крупних суглобах вночі і вранці. У 10-15 % хворих з’являються nуртикарні висипання на шкірі, що супроводжуються еозинофілією. Поява висипань – nпрогностично несприятлива ознака, так як часто є свідченням можливого тяжкого і nзатяжного перебігу гепатиту. У 5-7 % хворих початкові симптоми відсутні, а nпоява жовтяниці є першим клінічним проявом хвороби. При ГВ частіше, ніж при nінших ВГ, виникає фулмінантна форма гепатиту.

Жовтяничний nперіод триваліший, ніж при ГА, жовтяниця інтенсивніша, у кожного п’ятого nсупроводжується свербінням шкіри (синдром холестазу). Прояви інтоксикації nздебільшого виражені. Печінка завжди збільшена. Як правило, збільшена і nселезінка. Часто виявляються ознаки холециститу, рідше – панкреатиту. При ГВ nчастіше відзначаються тяжкий і дуже тяжкий перебіг, що може ускладнитися nрозвитком печінкової коми, летальність від якої і сьогодні перевищує 90 %. При nцьому гепатиті також частіше виникають загострення, рецидиви і ускладнення n(причиною може бути приєднання ГD), наявний виражений астенічний синдром у всі nклінічні періоди хвороби, характерна тривала постгепатитна астенія, іноді до nроку й довше.

При циклічному перебігу nгострого ГВ тривалість HBs-антигенемії не перевищує 1-3 міс. Виявлення HBsAg у nкрові довше 3 міс. вказує на затяжний перебіг хвороби. Знаходження цього nантигену у високому титрі протягом 6 міс. після гострого ГВ, навіть при nнормальних клініко-лабораторних показниках, свідчить про хронізацію процесу і є nпоказанням для проведення пункційної біопсії печінки для остаточної верифікації nдіагнозу. У 5-10 % випадків ГВ переходить у хронічний гепатит і далі може nпризводити до цирозу печінки і навіть гепатоцелюлярної карциноми. Здебільшого nхронізація процесу відбувається в осіб зі стертим чи легким перебігом гепатиту. nСприяють їй необґрунтоване призначення глюкокортикоїдів і гепатопротекторів у nгострому періоді.

Порівняння nосновних клінічних проявів ГА та ГВ подано в таблиці.

Таблиця 1

Клінічні прояви ГА і nГВ

http://www.tort.com.ua/index.php?id=388

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1005.jpg

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1006.jpg

n

Ознака	ГА	ГВ
Інкубаційний період	Короткий (6-45 діб)	Тривалий (3-6 міс.)
Початок	Часто гострий, підгострий	Поступовий
Прояви початкового періоду	Підвищення температури, озноб, катаральні явища	Часто артралгії, свербіння шкіри, кропивниця
Тривалість початкового періоду	Короткий (5-7 діб)	Тривалий (більше 2 тиж.)
Наростання жовтяниці	Швидке	Повільне
Самопочуття при появі жовтяниці	Швидко покращується	Не покращується, посилюється астенія
Перебіг хвороби	Переважно легкий і середньотяжкий	Переважно тяжкий та середньотяжкий
Гіпербілірубінемія	Швидко наростає, невисока або помірна, швидко знижується	Тривалий час наростає, висока, схильна до повторних підвищень
Тривалість жовтяничного періоду	Короткий (від декількох діб до 1-2 тиж.)	Тривалий (більше 1 міс.)
Наявність загострень, рецидивів, ускладнень	Нехарактерні	Часті
Наслідки хвороби	Одужання	Можливий перехід у хронічний гепатит
Супровідні захворювання	Рідко	Часто

 

При ГС інкубаційний період триває від 2 до 12 тиж. Початок хвороби nздебільшого поступовий, початковий період продовжується 1-2 тиж. Переважають nпрояви астено-вегетативного та диспепсичного синдрому, частими є артралгії. У n20-25 % хворих продром відсутній, гепатит маніфестує жовтяницею. З появою nжовтяниці самопочуття хворого не покращується – продовжують турбувати загальна nслабість, запаморочення, поганий апетит, тяжкість в епігастрії. Печінка nздебільшого збільшена помірно, у половини хворих відзначається спленомегалія.

Найчастіше nгострий гепатит перебігає субклінічно, маніфестні форми характеризуються легким n(до 80 %) чи середньотяжким перебігом, проте зрідка можливе виникнення і nблискавичної (фулмінантної) форми. Однак у 85-90 % хворих гострий гепатит nпереходить у хронічний, у частини в подальшому формується цироз печінки, а nтакож гепатоцелюлярна карцинома. Хронічний ГС розвивається в середньому через n10 років після інфікування HCV, цироз – ще через 10-15 років. Проте, ці строки nзначно скорочуються при вживанні хворими алкоголю, зловживанні ліками, nзараженні іншими вірусами. Внаслідок легкого або безсимптомного перебігу nгострого ГС у більшості хворих надзвичайно тяжко встановити час зараження і nтривалість хвороби, тому що хворі часто вперше звертаються до лікаря уже з nхронічним ГС чи навіть зі сформованим цирозом печінки.

Гострий nГD виникає як ко- чи суперінфекція. При коінфекції інкубаційний період триває nвід 8 до 10 тиж. Початок частіше гострий, за змішаним варіантом: поряд з nпроявами астено-вегетативного синдрому виникають диспепсичні явища, у двох nтретин хворих підвищується температура тіла, часом до фебрильних цифр, яка nутримується також у жовтяничному періоді. У половини хворих з’являється біль у nправому підребер’ї. У третини хворих виникають артралгії, частіше уражаються nкрупні суглоби, біль мігруючий. Переджовтяничний період триває 5-7 діб.

З nпоявою жовтяниці у більшості хворих самопочуття погіршується, наростають nсимптоми інтоксикації, утримуються гарячка та артралгії, біль у ділянці печінки. nЧасто відзначається холестаз із вираженим свербінням шкіри, виникають уртикарні nвисипання. У всіх хворих печінка збільшена, чутлива при пальпації, у більшості n- відзначається спленомегалія.

Характерним nє двохвильовий перебіг хвороби з виникненням клінічних ознак загострення у nпоєднанні з гіперферментемією, що пояснюється присутністю в організмі хворого nдвох вірусів з різними біологічними властивостями. Вважають, що перша хвиля nспричинена HBV, а друга – дельта-вірусом. Наприкінці першого місяця захворювання nу 60 % пацієнтів на тлі сприятливого перебігу і значного покращення самопочуття nзнову погіршується апетит, з’являються нудота, біль голови і в ділянці печінки, nнаростає слабість, підвищується активність амінотрансфераз. У 10 % хворих nреєструється лише гіперферментемія без наростання клінічних проявів гепатиту. nЗначно підвищується показник тимолової проби. Гіперферментемія за тривалістю nперевищує гіпербілірубінемію.

Фулмінантна форма nгострого ГD розвивається у 2 % хворих і, як правило, закінчується смертю.

Розвиток хронічного nгепатиту відбувається рідко. Зникнення HBsAg вказує одночасно і на завершення nдельта-інфекції. Проте застосування в лікуванні хворих глюкокортикоїдів чи nінших імунодепресантів, які сприяють тривалій персистенції HBV, може призвести nдо експресії HDV.

У nцілому гострий ГD у формі коінфекції характеризується циклічним, переважно nсередньотяжким перебігом і в більшості хворих завершується видужанням.

При nсуперінфекції інкубаційний період коротший – 3-4 тиж. Початок гепатиту гострий, nз підвищення температура тіла до 38 °С і вище, швидко наростають симптоми nінтоксикації, з’являються артралгії і біль у ділянці печінки, часто виникають nвисипання на шкірі. Триває переджовтяничний період 3-4 дні. З появою чи nнаростанням жовтяниці стан хворого значно погіршується; посилюється nінтоксикація, залишається підвищеною температура тіла, тривають артралгії, біль nу ділянці печінки стає постійним і виникає навіть у тих хворих, які не nскаржились на нього в початковому періоді захворювання. Відзначаються значна nгепато- і спленомегалія, печінка щільна. Гіпербілірубінемія і гіперферментемії nвиражені та тривалі. У багатьох хворих розвивається набряково-асцитна форма nгепатиту зі значним порушенням білоксинтетичної функції печінки n(гіпоальбумінемія, гiпepгаммаглобулінемія, зниження сулемової проби і nпідвищення тимолової). Перебіг хвороби здебільшого хвилеподібний, у 70-80 % nвипадків завершується формуванням хронічного гепатиту і швидким розвитком nцирозу печінки. У 20 % хворих виникає фулмінантна форма гепатиту з летальним nнаслідком.

 

Мал. n1. Висипка при ГВ.

 Інкубаційний період nпри ГЕ триває від 15 до 45 діб, у середньому 40 діб. Клінічні прояви подібні до nсимптомів ГА. Початок ГЕ у більшості випадків гострий. Початковий період триває nвід 1 до 10 діб, перебігає переважно за диспепсичним типом. Переважають nбезжовтянична і субклінічні форми. На відміну від ГА, при ГЕ з появою жовтяниці nсамопочуття хворого не поліпшується. У всіх хворих збільшена печінка, селезінка n- лише у деяких. Значно знижується сулемовий титр. Тривалість клінічних проявів nздебільшого не перевищує 2-3 тиж. У 10-15 % хворих розвивається затяжний nперебіг хвороби. Хронізації процесу немає.

У nзначної частини дорослих, особливо у жінок у третьому триместрі вагітності, nреєструється тяжкий перебіг ГЕ (блискавичний гепатит), який часто призводить до nсмерті внаслідок розвитку гострої ниркової недостатності. При блискавичному nгепатиті виражені інтоксикація та порушення функції печінки на тлі гострої nпечінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому, ниркових розладів; вагітність nпереривається викиднем, часто гине і мати. При тяжкому перебігу ГЕ у вагітних nжінок вірогідність виживання плоду значно знижена; більшість новонароджених nпомирає протягом першого місяця життя.

Летальність при ГЕ nколивається від 0,04 до 3 %, серед вагітних жінок – досягає 25 %.

ГG дуже рідко перебігає як nмоноінфекція, здебільшого – на тлі ГС чи ГВ. Хвороба починається поступово, виникають nпомірні прояви диспепсичного та астеновегетативного синдромів, можливі nартралгії. У 20 % випадків продром відсутній. Поява жовтяниці не полегшує стану nхворого. Печінка збільшена майже в усіх хворих, селезінка – лише у третини. nАктивність АлАТ в сироватці крові, порівняно з іншими гепатитами, підвищується nнезначно. ГG перебігає переважно в субклінічній чи безжовтяничній формах, а nжовтянична – здебільшого легко. Проте можливе виникнення фулмінантної форми.

Стосовно nTTV та SENV, то зараз ще не з’ясовано, чи здатні вони спричинювати патологічні nпроцеси в печінці. Вважають, що TTV, можливо, є супутником невідомого nгепатотропного вірусу чи іншого чинника, разом з яким він здатний реалізувати nсвої патогенні можливості. Встановлена 22-річна персистенція вірусу в nорганізмі, проте ще невідомо, чи він спричиняє при цьому хронічні процеси. Це ж nстосується і SENV-інфекції. Часто ці віруси виявляють у хворих на інші вірусні nгепатити.

Взагалі, nмікст-гепатит, спричинений двома, трьома чи більше гепатотропними вірусами, nперебігає переважно тяжче, ніж моновірусний гепатит, швидше прогресує в nхронічну форму, гірше лікується. Разом з тим, у хворих з поєднанням HBV- і nHCV-інфекцій часто настає ерадикація вірусу В.

При nмасивному дифузному ураженні печінки розвивається дуже важкий ступінь ВГ. Його клініко-лабораторними nознаками є: 1) скарги на виражену слабкість, провали пам’яті, інверсію сну, nбіль в ділянці печінки; 2) печінковий запах з рота; 3) швидке наростання nжовтяниці та симптомів інтоксикації (сильна нудота, повторні блювання), nскорочення розмірів печінки; 4) підвищення температури тіла і тахікардія; 5) nнаявність геморагічного синдрому; 6) лейкоцитоз і збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів; n7) швидке наростання білірубінемії та зниження nактивності АлАТ і АсАТ; n8) різке падіння показників зв’язуючої функції сироваткового альбуміну і різке nнаростання лейкоцитарного індексу інтоксикації; 9) nпоява в сечі кристалів тирозину.

 

Мал. n2. Іктеричність склер при ВГ.

 

 

Мал. n3, 4. Жовтяниця шкіри при ВГ.

Хронічний вірусний nгепатит – дифузне запалення печінки, що триває понад півроку. Формується nпереважно у хворих на безжовтяничну та субклінічну форми гепатитів B, C, D і G nіз затяжним перебігом або на жовтяничну форму з легким, значно рідше – з тяжким nперебігом. Виникнення хронічного гепатиту пов’язують із неповноцінною імунною nвідповіддю організму та неадекватним лікуванням. 

Класифікація nхронічних вірусних гепатитів (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994 р., м. nЛос-Анджелес)

Етіологія: nВ, С, D, мікст-гепатит, неверифікований.

Фаза: nверифікований – реплікації, інтеграції;

неверифікований n- загострення, ремісії.

Ступінь nактивності: мінімальний, слабо виражений, помірний, виражений.

Стадія: nбез фіброзу, слабо виражений фіброз, помірний фіброз, тяжкий фіброз, цироз.

Порушення nфункції печінки: без порушення, незначне, помірне, значне.

У фазу реплікації відбувається nінтенсивна продукція вірусу в гепатоцитах, у фазу інтеграції – вбудова вірусу в nгеном гепатоцита без інтенсивної репродукції. Клінічні прояви хронічного nгепатиту залежать від реплікативної активності збудника. При ГВ на активність nреплікації вказує виявлення в сироватці крові HВeAg чи ДНК HBV методом nполімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Менш інформативне – визначення рівня nHВsAg (понад 100 нг/мл) і анти-НВс ІgМ. Виявлення HВsAg, анти-HBc IgG і nанти-НВе за відсутності маркерів реплікації HВeAg і ДНК HBV свідчить про nінтегративну фазу ГВ. Хронічний реплікативний ГВ частіше перебігає без nжовтяниці, рідше – у холестатичній формі; хронічний інтегративний – nбезсимптомно.

Ступінь активності хронічного nгепатиту визначають за вираженням клінічних проявів, рівнем АлАТ (мінімальна і nслабовиражена активність – рівень ферменту менше 3 норм, помірна – від 3 до 10 nнорм, виражена – понад 10 норм) і гістологічними змінами в печінці. nМорфологічно визначається індекс гістологічної активності – індекс Кноделя, що nвраховує такі компоненти: препортальні некрози гепатоцитів, у тому числі nмостовидні; внутрішньочасткові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів; nзапальний інфільтрат у портальних трактах; ступінь вираження фіброзу. Коли цей nіндекс становить 1-3 бали, ступінь активності хронічного гепатиту оцінюється як nмінімальний; при індексі від 4 до 8 – середньовиражений, 9-12 – помірний, 13-18 n- виражений.

Стадія nхронічного гепатиту характеризується ступенем фіброзу печінки. Виділяють nпортальний, перипортальний (формування порто-центральних і порто-портальних nсепт) і перигепатоклітинний фіброз. Ступінь вираження фіброзу також оцінюють у nбалах: відсутність фіброзу – 0 балів; слабкий фіброз – 1 бал; помірний – 2; nтяжкий – 3; цироз – 4.

Ступінь порушення функції печінки nоцінюють за клінічними і біохімічними критеріями. Хронічний вірусний гепатит nбез порушення функції печінки не має жодних клінічних проявів, протромбіновий nіндекс і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт перебувають у межах норми – nвідповідно вище 80 % і 3,0. При незначному порушенні функції печінки nвідзначаються періодична незначна тяжкість у правому підребер’ї, астеновегетативні nпрояви; протромбіновий індекс знижується до 60 %, альбуміно-γ-глобуліновий nкоефіцієнт – до 2,5. У випадках помірного порушення функції печінки наявні nпостійна тяжкість у правому підребер’ї, виражений астеновегетативний синдром, nпрояви геморагічного синдрому (кровоточивість ясен, носові кровотечі, синці); nпротромбіновий індекс знижується до 50 % і альбуміно-γ-глобуліновий nкоефіцієнт – до 2, активність АлАТ підвищується; загострення відзначаються nдвічі на рік і частіше. Хронічний вірусний гепатит зі значним порушенням nфункції печінки характеризується вираженими астеновегетативним і геморагічним nсиндромами, з’являються ознаки портальної гіпертензії та енцефалопатії, nпротромбіновий індекс нижче 50 %, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт – nнижче 2.

Часто, nздебільшого при ГС, рідше при ГВ, гострий гепатит перебігає безсимптомно, і nхворі вперше звертаються до лікаря уже зі сформованим хронічним гепатитом, а то nй цирозом печінки.

При nхронічних гепатитах, переважно спричинених вірусами С, В, D, часто (у 35-45 %) nвиявляють позапечінкові прояви захворювання, які можуть бути домінуючими в nклінічній картині хвороби, приховуючи класичні прояви хронічного ВГ, і nвизначати прогноз захворювання. Клінічними проявами таких позапечінкових nуражень є артрити, вузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, синдром Рейно, nартралгії, кріоглобулінемії тощо. Змішану кріоглобулінемію майже в усіх nвипадках пов’язують з хронічною HCV-інфекцією навіть тоді, коли немає видимих nознак ураження печінки. Відзначається вона переважно у жінок середнього і nстаршого віку, характеризується ураженням шкіри та суглобів, появою багряних nвиразок на шкірі, периферичної полінейропатії, тріади Мельтцера, синдрому nРейно, артеріальної гіпертонії, ураження нирок. Роль HCV-інфекції в розвитку nкріоглобулінемії підтверджується зникненням її клінічних проявів після nлікування α-інтерфероном.

Залежно nвід діагностичних методів кріоглобулінемію виявляють у 42-96 % інфікованих HCV. nКрім зазначених вище, вважають, що при HCV-інфекції можуть розвиватися й інші nпозапечінкові прояви (табл. 2).

Таблиця n2

Позапечінкові прояви при хронічній HCV-інфекції

 

У nхворих на хронічний вірусний гепатит, які зловживають алкоголем, найчастіше виникають nтакі позапечінкові прояви, як панкреатит, порушення пуринового обміну, nкардіоміопатія.

Наслідками хронічних nгепатитів можуть бути видужання, тривала ремісія, цироз печінки і розвиток nгепатоцелюлярної карциноми.

Цироз печінки n- хронічне прогресуюче дифузне захворювання печінки, що характеризується nфункціональною недостатністю органу і ознаками портальної гіпертензії. nМорфологічними ознаками цирозу є наявність паренхіматозних вузлів і nсполучнотканинних септ, що з’єднують портальний канал з центральним. Залежно nвід розміру регенераторних вузлів розрізняють мікронодулярний (вузли однакового nрозміру, діаметром до 1 см) і макронодулярний (вузли різного розміру, діаметром nпонад 1 см) цироз печінки. Коли кількість мікро- і макровузлів приблизно nоднакова, говорять про змішаний цироз. Ці зміни в печінці мають необоротний nхарактер.

Клінічними nпроявами цирозу печінки є загальна слабість, нездужання, швидка втомлюваність, nзниження апетиту, тяжкість і біль у правому підребер’ї, нудота, періодичне nблювання, субфебрилітет, свербіння шкіри. Хворі худнуть. Печінка у них nзбільшена, щільна, край гострий, часто збільшена й селезінка. Відзначаються nсуха жовтувата шкіра зі землистим відтінком, судинні ΄зірочки΄ на nній, пальмарна еритема, ΄печінкові долоні΄, нігтьові фаланги, що nнагадують ΄барабанні палички΄, нігті – ΄годинникові скла΄, nзбільшений у розмірах живіт за рахунок вільної рідини в черевній порожнині, nнабряки на ногах, розширені вени передньої стінки живота, втрата волосяного nпокрову в пахових ділянках і на лобку, у чоловіків – гінекомастія, атрофія nяєчок. Характерним є зовнішній вигляд хворого – нагадує павука (великий живіт і nхуді руки та ноги). У крові відзначаються анемія, трамбоцитопенія, лейкопенія, nпідвищена ШОЕ, а також помірні гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, nгіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, гіпохолестеринемія, підвищення nпоказника тимолової проби, зниження сулемового титру і протромбіну.

Цироз nпечінки. Асцит.

Залежно від активності nпатологічного процесу розрізняють компенсований, субкомпенсований і nдекомпенсований цироз печінки.

Ускладненнями цирозу є nпечінкова кома, кровотечі з верхніх відділів травного каналу, бактерійні nінфекції (сепсис, пневмонія, перитоніт). У 10-20 % випадків цироз переходить у nрак печінки.

n

nГепатоцелюлярна карцинома n(первинний рак печінки) частіше виникає в хворих з цирозом печінки, вік яких nстарше 40 років. Клінічними ознаками розвитку гепатокарциноми є тупий біль у nправому підребер’ї, диспепсичні прояви, гарячка (субфебрильна чи фебрильна), nнаростаюча загальна слабість, швидке збільшення печінки, вона дуже щільна і болюча nпри пальпації, поверхня гладка або горбкувата, асцит, схуднення. Шкіра nжовтувата з блідо-сірим відтінком. У крові відзначаються анемія, nтромбоцитопенія, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Діагноз підтверджують виявленням nα-фетопротеїну в крові та даними ультрасонографії, комп’ютерної nтомографії, ядерно-магнітного

Мал. n5. Колір сечі при ВГ.

резонансу nпечінки.

Діагностика

http://m–l.com.ua/issues.php?aid=113

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1010.jpg

вірусних nгепатитів ґрунтується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. У nзагальному аналізі крові виявляють нормальну або знижену кількість лейкоцитів, nлімфоцитоз, зменшення ШОЕ, при біохімічному дослідженні крові – nгіпербілірубінемію за рахунок прямої фракції, підвищення активності АлАТ, менше n- АсАТ, порушення обміну білків. Співвідношення АсАТ/АлАТ (коефіцієнт де nРітіса), як правило, менше 1. У початковий період гепатиту також значно зростає nактивність 4-ї і 5-ї фракцій лактатдегідрогенази, сорбітдегідрогенази, nорнітинкарбомаїл-трансферази, фруктозо-1-фосфатальдолази, які в нормі містяться nв гепатоцитах і надходять у кров у дуже малих кількостях. Раннім і чутливим nпоказником порушення пігментного обміну є уробілінурія. Білірубін у сечі nз’являється наприкінці переджовтяничного періоду (табл.). Підвищується nпоказник тимолової проби і зменшується сулемовий титр.

Величина nкоефіцієнта де Рітіса при хронічних гепатитах має певне прогностичне значення. nПостійне підвищення коефіцієнту до 1 і вище – несприятлива ознака, що може nвказувати на прогресування процесу і можливість формування цирозу печінки.

Цінну, nале неспецифічну інформацію дають дослідження імунних і автоімунних реакцій nорганізму: визначення Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, В-лімфоцитів, nнеспецифічних імуноглобулінів, інтерлейкіну-2, інтерферонів, циркулюючих nімунних комплексів, печінкових автоантитіл.

Необхідними nметодами дослідження органів черевної порожнини, у тому числі й печінки, є nапаратні, зокрема, – УЗД, комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс, nрадіоізотопне сканування. Важливим методом діагностики, особливо хронічного nгепатиту, є морфологічне дослідження біоптатів печінки. Воно не тільки доповнює nдані біохімічних, імунологічних і апаратних досліджень, але й нерідко вказує на nпатологічні процеси та їх характер, чого інші методи не виявляють. nМорфологічний метод вкрай необхідний для визначення показань до інтерферонотерапії nта оцінки її ефективності. Біопсія печінки показана всім хворим на ГС, n΄здоровим΄ носіям HBsAg, тому що дуже часто немає прямої кореляції nміж вірусним ΄навантаженням΄ (інтенсивністю реплікації вірусу в крові nза даними ПЛР), клінічними, біохімічними і морфологічними змінами.

Для nетіологічного розшифрування гепатиту необхідно виявити маркери його вірусу в nсироватці крові або в біоптаті печінки хворого. За допомогою твердофазного чи nімуноферментного методів, що відзначаються високою чутливістю і специфічністю, nможна виявити антигени збудників та антитіла до них, зокрема HВsAg, HВeAg, nHВcAg, антитіла до вірусів гепатитів А, В, С, D, E, G, ТТ i SEN (табл. Серологічна діагностика). nНеобхідно диференціювати антитіла за класами імуноглобулінів. Наявність антитіл nкласу IgM вказує на гострий гепатит або загострення хронічного. Специфічним nіндикатором періоду реконвалесценції та хронічної форми гепатиту є противірусні nантитіла класу IgG, але вони також можуть виявлятися у здорових осіб, які в nминулому перенесли гострий вірусний гепатит або були щеплені (так звані nанамнестичні антитіла).

Метод nполімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дає змогу виявити наявність ДНК чи РНК nвірусів гепатитів у крові, що свідчить про їх реплікацію, і навіть визначити їх nкількість (так зване ΄вірусне навантаження΄). Метод ПЛР надзвичайно nчутливий. Як показали дослідження, у 15 % хворих на ГВ і 20 % – на ГС, в яких nне було серологічних маркерів вірусних гепатитів, за допомогою ПЛР вдалось nвиявити генетичний матеріал НВV і НСV.

Для nверифікації діагнозу вірусних гепатитів необхідно з розумінням трактувати nотримані результати виявлення тих чи інших маркерів вірусу гепатиту.

Цінну інформацію про стан nгепатобіліарної системи дає термографічне дослідження. При неускладнених nвірусних гепатитах з перших днів хвороби і впродовж гострого періоду реєструють nчотири основних типи термограм: 1) вогнища гіпертермії різної інтенсивності nрозташовані в правому підребер’ї (інколи одне велике вогнище); 2) гіпертермія в nепігастральній ділянці; частіше це одне інтенсивне гомогенне вогнище, яке не nпоширюється на підребер’я, рідше – група зливних великих вогнищ з нечіткими nконтурами, які займають усе надчерев’я; 3) симетрично розміщені вогнища гіпертермії nв правому і лівому підребер’ї; 4) переважна локалізація вогнищ гіпертермії в nлівому підребер’ї, вони різної інтенсивності з нечіткими контурами; праве nпідребер’я при цьому відносно ΄холодне΄. Тип вірусного гепатиту за nетіологією, інтенсивністю жовтяниці та рівень білірубіну в крові не мають nвпливу на розподіл і формування вогнищ гіпертермії. У хворих на безжовтяничну і nсубклінічну форми гепатиту термографічна картина така сама, як при жовтяничній nформі.

Диференційний nдіагноз.

http://infect.org.ua/index.php?option=com_content&task=view&id=502&Itemid=30

У початковий період nвірусні гепатити диференціюють від харчових токсикоінфекцій, грипу та інших nгострих респіраторних хвороб, ревматизму, ряду захворювань органів травлення.

Для грипу, на відміну від вірусного гепатиту, nхарактерні: раптовий початок з максимальним розвитком симптомів інтоксикації в nпершу добу хвороби; гіпертермія, озноб, що швидко змінюється відчуттям жару; nломота в суглобах, попереку, інтенсивний біль голови з типовою локалізацією в nлобно-висковій ділянці, в очних яблуках; приєднання на 2-3-й день хвороби nпомірного риніту з нежитем і нападів трахеїту. При огляді можна виявити nкон’юнктивіт, ін’єкцію судин склер, виражену гіперемію, набряк слизової nоболонки задньої стінки глотки, м’якого піднебіння і зернисту енантему м’якого nпіднебіння. Захворювання виникає здебільшого в холодну пору року, має здатність nдо епідемічного поширення.

Харчова nтоксикоінфекція nпочинається раптово, через декілька годин після вживання недоброякісного nпродукту з’являються нудота, повторне блювання, біль у животі, здебільшого в nепігастрії, пронос. При огляді часто виявляють ознаки зневоднення, nвідзначається біль в епігастральній ділянці, за ходом тонкої кишки. nВипорожнення рідкої консистенції, часті. Ознаки хвороби виявляють і в осіб, які nвживали той самий харчовий продукт. Після промивання шлунка ознаки хвороби nшвидко минають.

При артралгіях необхідно nвиключити ревматизм. Для нього nпритаманні часті ангіни в анамнезі, гострий початок, множинні ураження суглобів nз місцевими запальними змінами і порушенням функцій; виявляються ознаки nміокардиту, вади серця. У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, nзбільшена ШОЕ; позитивними є ревмопроби.

Практика свідчить, що nхворі звертаються в поліклініку здебільшого після появи жовтяниці, тому виникає nзавдання виключити жовтяниці іншого генезу – надпечінкові, печінкові та nпідпечінкові.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає при гемолітичних анеміях, nрізних інтоксикаціях, гемотрансфузіях. Хвороба виявляється частіше змалку. nХарактеризується тривалим хвилеподібним перебігом, проявляється ознаками анемії n– виражена слабість, блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, а також nзначною спленомегалією. Печінка звичайних розмірів, жовтяниця незначна чи nпомірна. У периферичній крові суттєво зменшений вміст гемоглобіну і nеритроцитів, високий ретикулоцитоз; осмотична стійкість еритроцитів знижена. nГіпербілірубінемія за рахунок вільного білірубіну, активність амінотрансфераз nне підвищена. Сеча світла або забарвлена уробіліном у червоний (цегляний) nколір, білірубін у ній не визначається. Випорожнення темно-коричневі n(гіперхолія).

Диференціація вірусних гепатитів з печінковими nжовтяницями іншої етіології завжди складна. Щоб уникнути nдіагностичної помилки, треба виключити лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, nпсевдотуберкульоз, аденовірусну хворобу, доброякісні пігментні гепатози, nголовним чином синдром Жільбера, хронічний гепатит і цироз печінки алкогольного nпоходження, токсичний гепатит.

Жовтянична nформа лептоспірозу починається раптово з ознобу, гіпертермії, що не nзникає після появи жовтяниці, супроводжується різко вираженими міалгіями, nособливо в литкових м’язах. Обличчя хворих одутле, відзначаються кон’юнктивіт, nсклерит, часто – герпетичні висипання на губах, крилах носа, виражена nтахікардія, геморагічні прояви, ознаки ниркової недостатності. З лабораторних nтестів важливе значення мають нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, nрізко підвищена ШОЕ, збільшення концентрації сечовини, креатиніну, залишкового nазоту в крові, нормальна або незначно підвищена активність амінотрансфераз. У nсечі знаходять значну кількість білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів. nДіагноз підтверджують виявленням лептоспір у сечі методом темнопольної nмікроскопії, реакцією мікроаглютинації та лізису лептоспір.

Інфекційному мононуклеозу, крім гепатолієнального синдрому, притаманні тривала nгарячка, генералізована лімфаденопатія, ураження лімфоїдної тканини носо- і nротоглотки, зміни в гемограмі: помірний лейкоцитоз за рахунок одноядерних nклітин (лімфо-, моноцити, плазматичні клітини), у тому числі й атипових nмононуклеарів (>12 %), абсолютна нейтропенія зі зсувом нейтрофільної формули nвліво, підвищена ШОЕ. Реакціями Пауля-Буннеля-Давідсона, Гоффа-Бауера у крові nвиявляють гетерофільні антитіла. Діагноз підтверджують виявленням антитіл (IgM) nдо вірусу Епштейна-Барр або за допомогою ПЛР.

Псевдотуберкульоз починається з ознобу й гарячки, nчасто виникають нудота, блювання, біль у животі, пронос, на тлі яких nз’являється жовтяниця. Відзначаються гіперемія обличчя і шиї, кон’юнктивіт, nсклерит, блідість носогубного трикутника, ΄малиновий΄ язик, дрібна nвисипка на шкірі, що концентрується довкола великих суглобів. Характерні nлейкоцитоз зі зсувом формули вліво, еозинофілія, моноцитоз, збільшення ШОЕ. nАктивність сироваткових амінотрансфераз підвищується помірно. Верифікувати nдіагноз допомагають позитивна шкірна алергічна проба, виявлення специфічних nантитіл у сироватці крові з 6-7-го дня хвороби в РНГА, РКОА, МФА, ІФА.

Диференціацію з малярією nдив. у відповідному розділі.

Значні труднощі становить nдиференційний діагноз вірусних і токсичних nгепатитів. Важливим для діагностики останніх є свідчення про контакт nз гепатотропною отрутою (чотирихлористий вуглець, дихлоретан, вінілхлорид), nрозвиток олігоанурії. Концентрація білірубіну в крові і активність nамінотрансфераз при обох гепатитах підвищуються. Однак при токсичному гепатиті nбілкові фракції сироватки крові та осадові проби залишаються в межах норми, а nвміст креатиніну, сечовини і активність лужної фосфатази в крові значно nпідвищуються.

Жовтяниця може виникати nпри токсикозах вагітності, особливо при nпізньому. Однак вона, як правило, неінтенсивна, їй передує і супроводжує її nстійке свербіння шкіри. У крові значно підвищена активність лужної фосфатази. nОсадові проби, протеїнограма, активність амінотрансфераз не змінені.

Медикаментозні жовтяниці, nщо їх спричинили гепатотропні лікарські препарати (фтивазид, ПАСК, аміназин, імунодепресанти, nдеякі антибіотики, оральні контрацептиви та ін.), фторотановий наркоз, nвідрізняються від ВГ відсутністю переджовтяничного періоду, торпідним перебігом nз вираженим холестазом зі значним підвищенням активності лужної фосфатази nкрові. Жовтяниця зникає після відміни препарату.

При nрозрізненні вірусного та алкогольного гепатитів nнеобхідно врахувати, що останній розвивається в людей, які зловживають nалкоголем, через 1-3 доби після прийому великих доз алкогольних напоїв. nСупроводжується симптомами алкогольної інтоксикації (почервоніння обличчя, nтремор язика, рук, психомоторне збудження, делірій). Відсутня циклічність nперебігу хвороби, жовтяниця з’являється рано, нерідко супроводжується болем у nверхній половині живота, свербінням шкіри, гарячкою, інколи асцитом. Печінка nзвичайно щільна. У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, анемія. nВідзначаються білірубіно-амінотрансферазна дисоціація (високий рівень nбілірубіну і незначне підвищення активності амінотрансфераз), високий вміст nхолестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів.

Підпечінкова (механічна) жовтяниця найчастіше nвиникає при злоякісних новоутвореннях або жовчнокам’яній хворобі. При пухлині дуоденопанкреатичної зони жовтяниця nнаростає на тлі відносно задовільного самопочуття хворого. Рано з’являється nсвербіння шкіри. Больовий синдром значно виражений, оперізувального характеру, nоднак він може бути відсутній. При ураженні пухлиною великого соска nдванадцятипалої кишки жовтяниця переміжна, часті кишкові кровотечі, швидко nнаростає анемія. Потрібно враховувати вік хворих, швидке змарніння, пронос, nвідразу до м’ясної їжі. Симптом Курвуазьє досить часто виявляють із запізненням. Внаслідок метастазів nпромацується велика горбаста печінка. В аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз nі збільшена ШОЕ. Активність амінотрансфераз залишається в межах норми або nнезначно підвищується. Цінним є дослідження цих ферментів у розведеній nізотонічним розчином хлориду натрію (1:10) сироватці крові (низька активність nїх при механічній жовтяниці, висока – при вірусних гепатитах). Для обтурації nжовчних шляхів характерно збільшення показників активності nγ-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази і рівня холестерину. Показник nтимолової проби залишається нормальним. Як правило, в сечі немає уробіліну, в nкалі – стеркобіліну. Верифікувати діагноз допомагають рентгенологічне, nультразвукове, комп’ютерно-томографічне обстеження органів черевної порожнини, nфібродуоденоскопія, сканування печінки, лапароскопія.

За nнаявності конкрементів у жовчних протоках nжовтяниця з’являється після жовчної кольки, супроводжується ахолією, швидко nзникає після зняття больового синдрому. В анамнезі є дані про приступи болю в nправому підребер’ї з іррадіацією під праву лопатку. Вони, як правило, пов’язані nз порушенням дієти, фізичними або емоційними перевантаженнями. Пальпаторно nвизначається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, часом – nзбільшений і болючий жовчний міхур. Внаслідок розвитку реактивного гепатиту nможе збільшуватись печінка. У крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, nзбільшена ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз підвищена незначно, nпоказник тимолової проби в нормі. Допомагає в діагностиці ультразвукове nдослідження жовчного міхура. Останній має вигляд ехонегативного утвору з nнерівномірно ущільненими і потовщеними стінками. Ехоструктура вмісту міхура nнеоднорідна, з включеннями різної щільності і ультразвуковою “доріжкою” за nними. Потрібно пам’ятати, що диференціальна діагностика жовчно-кам’яної хвороби nдуже відповідальна, бо діагностична помилка призводить до запізнення з nоперативним лікуванням.

Жовтяниця може nрозвиватися при виразковій хворобі nдванадцятипалої кишки внаслідок здавлювання дистального відділу nжовчної протоки і сфінктера Одді у зв’язку з перифокальним запаленням або nпрогресуючим склерозуванням виразки. У першому випадку жовтяниця може бути nтранзиторною, у другому – стійкою. На відміну від вірусного гепатиту, біль в nепігастральній ділянці та диспепсичні симптоми при цих станах не nсупроводжуються явищами загальної інтоксикації, збільшенням печінки і nселезінки. Для склерозуючого виразкового процесу характерні свербіння шкіри, nшлунково-кишкові кровотечі, постгеморагічна анемія. Важливе діагностичне nзначення мають рентгенологічне і фіброендоскопічне обстеження – виявлення ніші nв ділянці бульби дванадцятипалої кишки, низька активність АлАТ, високі nпоказники лужної фосфатази.

З наведеної диференційної nдіагностики вірусних гепатитів з механічною жовтяницею видно, що вона може nскладати значні труднощі і потребувати інструментальних досліджень. Тому хворі nз підозрою на механічну жовтяницю підлягають негайній госпіталізації. З nепідеміологічних міркувань у сумнівних випадках їх доцільно направити в nінфекційний стаціонар, забезпечивши динамічний нагляд хірурга.

Хронічний nгепатит і тривалі жовтяниці диференціюють з жировими nгепатозами, що супроводжують деякі захворювання органів травлення, nендокринної системи (цукровий діабет) і порушення харчування, та пігментними гепатозами, до яких належать синдроми nЖильбера-Мейленграхта, Кріглера-Найяра, Дабіна-Джонсона і Ротора.

Пігментні nгепатози мають сімейний характер і проявляються, як правило, в ранньому nдитинстві та молодому віці. В їх основі лежать дистрофічні ураження печінки на nґрунті генетично детермінованих ензимопатій, що проявляються порушенням nвнутрішньопечінкового обміну білірубіну. При синдромах Жильбера-Мейленграхта та nКріглера-Найяра печінка не здатна в необхідній кількості кон’югувати білірубін nвнаслідок зниження активності глюкуронілтрансферази. Поява жовтяниці при nсиндромах Дабіна-Джонсона і Ротора зумовлена порушенням екскреції білірубіну і nйого регургітацією з гепатоцитів у кров.

Клінічно nпігментні гепатози проявляються хронічною або переміжною жовтяницею з незначним nі непостійним порушенням функції печінки. Діагноз пігментних гепатозів nпідтверджується морфологічним дослідженням пунктату печінки.

Синдром nКріглера-Найяра відрізняється від синдрому Жильбера тяжчим перебігом зі nзначними неврологічними розладами (м’язова гіпертонія, ністагм, опістотонус, nатетоз, тонічні та клонічні судоми), відставанням у фізичному і психічному nрозвитку. Гіпербілірубінемія зумовлена вільною фракцією пігменту. У сечі nбілірубіну немає.

Суб’єктивні прояви при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора nзвичайно вираженіші, ніж при інших доброякісних гіпербілірубінеміях. У деяких nхворих з’являються відраза до жирів і алкогольних напоїв, пронос, незначне nсвербіння шкіри. Основними симптомами є жовтяниця і гепатомегалія. У сироватці nкрові підвищується рівень здебільшого зв’язаного білірубіну. У всіх хворих nвиявляють білірубінурію. Морфологічною ознакою синдрому Дабіна-Джонсона є nвиявлення в печінці nскупчень характерного темного пігменту – “чорна печінка”, при синдромі Ротора nморфологічні зміни у структурі тканини печінки не виявляють.

У випадку автоімунного гепатиту початок здебільшого раптовий, nхворіють частіше молоді жінки, характерні тривалі анорексія, субфебрилітет, nхолестаз, різноманітні позапечінкові прояви (артралгії, висипання на шкірі, nураження нирок та ін.). У крові виявляють підвищену ШОЕ, автоантитіла, виражену nгіпергаммаглобулінемію. Призначення глюкокортикоїдів призводить до швидкого nзниження рівня білірубіну і активності амінотрансфераз.

Лікування

http://ukrmedserv.com/content/view/6370/316/lang,ru/

Нове ефективне nлікування вірусних гепатитів

http://hepatit.in.ua/

Хворих госпіталізують в nінфекційні стаціонари. Після погодження з епідеміологом вдома можна залишити nхворих віком від 3 до 30 років з легкою жовтяничною і безжовтяничною формами nгепатитів А та Е (при відсутності обтяжуючих чинників і супровідних nзахворювань), які проживають в ізольованих квартирах зі санітарним вузлом. Усі nпитання лікування вирішує дільничний терапевт разом з лікарем КІЗу, який nконсультує хворого не рідше ніж 1 раз на тиждень.

При вірусних гепатитах nлегкого ступеня і середньої тяжкості показаний напівліжковий режим, при тяжкому nступені – ліжковий.

Усі хворі повинні nотримувати дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби дієта № 5, при nсередній тяжкості та тяжкому ступені – № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білка, n80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність 2800-3000 ккал. Їжу nдоцільно приймати 4-5 разів на добу, що сприяє нормалізації жовчовиділення та nусуненню застою в жовчовивідних шляхах. Їжа повинна бути не тільки досить nкалорійною, але й, враховуючи зниження або відсутність апетиту, мати високі nсмакові якості. Дозволяються теплі варені та тушковані страви. Доцільно nвключити в продуктовий раціон кисломолочні продукти, свіжий сир, відварену nрибу, нежирних сортів м’ясо (куряче, кроляче, індиче, теляче), свіжі овочі, nфруктові соки. Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1:1:4. nПоловина отримуваних білків повинна бути рослинного походження. Перевага nнадається рослинним оліям – соняшниковій, кукурудзяній, оливковій. Включаються nжири, що легко емульгуються, – 20-30 г вершкового масла на день. Вуглеводів nбагато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, nмеді, фруктах, варенні, компотах.

Однак треба всіляко nзапобігати переїданню, бо вживання великої кількості їжі, навіть дієтичної, є nчастою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву.

Протипоказані nекстрактивні речовини (бульйони, рибна юшка), смажені та жирні страви, nконсерви, м’ясо водоплавної птиці, баранина, свинина, маринади, прянощі, nшоколад, алкоголь у будь-якому виді.

Щоб nпосилити дезінтоксикацію організму, добовий об’єм випитої рідини збільшують до n2,5-3,5 л. У дієті № 5а страви подають у перетертому вигляді, кількість жирів nзменшена до 50-70 г, кухонної солі – до 10-15 г. На стіл № 5 хворих переводять nпісля зменшення жовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану.

У реконвалесценції nпоказана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 міс. після виписки з nлікарні. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, nпотреба яких зростає при репаративних процесах у печінці. Харчування nреконвалесцентів має бути різноманітним і кількістю наближатись до nфізіологічної норми.

Етіотропне nлікування гострих вірусних гепатитів. При ГА і ГЕ, яким притаманний здебільшого nсприятливий перебіг і які не переходять у хронічну форму, застосовувати nпротивірусні препарати не доцільно. Призначають етіотропні засоби при затяжному nперебігу ГГВ і ГD на тлі високої активності інфекційного процесу і реплікації nзбудників (наявність HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV), в усіх випадках гострого ГС.

Палітра етіотропних препаратів, що застосовуються в терапії ВГ, дуже nширока: інтерферони (ІФН), пегільовані препарати інтерферону, хіміопрепарати, nіндуктори ендогенного інтерфероноутворення, проте ефективність лікування, на nжаль, низька.

Зараз nосновними противірусними препаратами для лікування ВГ є α-інтерферони, nзокрема, його рекомбінантні (лаферон (табл. Схеми лаферонотерапії), nреаферон, реальдирон, інтрон А, роферон, віферон) і нативні (людський nлейкоцитарний інтерферон, велферон) препарати. Інтерферони мають виражену nпротивірусну, імуномодулювальну, а також антипроліферативну дію, сповільнюють nрозвиток печінкового фіброзу. Мета інтерферонотерапії – елімінація вірусу або nпригнічення його реплікації, що сприяє одужанню чи ремісії, зменшує заразність nхворого, запобігає фіброгенезу або уповільнює його, а також знижує ризик nрозвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

Призначають nІФН по 3-5 млн MО 3 рази на тиждень (можливо і через день) підшкірно чи nвнутрішньом’язово протягом 1-3 міс. Ймовірність хронізації зменшується nприблизно в 5 разів при ГВ і в 3 рази при ГС, проте при ГС часто відзначаються nрецидиви. Тому доцільно призначати триваліші курси – до 6-12 міс.

Тривалий nкурс терапії ІФН і високі його дози зумовлюють розвиток побічних ускладнень; у n10 % хворих через ускладнення відмовляються від лікування. На початку терапії nвідзначається грипоподібний синдром з гарячкою, ознобом, ломотою у м’язах, nсуглобах, болем голови, нудотою, зниженням апетиту, швидкою втомлюваністю, nпорушенням сну. Ці явища виникають, як правило, через 1-4 год після ін’єкції nІФН і тривають декілька годин. Їх можна уникнути, прийнявши антипіретик (краще n0,5-1,0 г парацетамолу) перед ін’єкцією, отримуючи її на ніч або розділяючи nдобову дозу на два прийоми. Після 3-5 ін’єкцій зазначені явища зникають.

Серйознішими є побічні nефекти, що виникають пізніше: анорексія, діарея, прогресуюча втома, порушення nпсихічного статусу (відчуття тривоги, підвищена збудливість, дратливість). nОписані випадки розвитку депресії чи делірійного стану зі суїцидними спробами, nепілептичні напади. Можливий розвиток автоімунного тиреоїдиту, цукрового nдіабету, автоімунного гепатиту, пригнічення гемопоезу (тромбоцитопенія, nлейкопенія, нейтропенія), алопеції.

Лікування ІФН nпроводиться під контролем кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів у nкрові – протягом першого місяця лікування щотижня, у подальшому – 1 раз у nмісяць. У разі значного зменшення кількості лейкоцитів і/чи тромбоцитів дозу nІФН необхідно зменшити вдвічі чи навіть пропустити 1-2 ін’єкції. Одночасно nпризначають препарати, що стимулюють гемопоез (нуклеїнат натрію, метилурацил nтощо).

Протипоказаннями до nінтерферонотерапії є: декомпенсований цироз печінки (асцит в анамнезі), nтромбоцитопенія менше 50000 в 1 мм³, лейкопенія менше 1500 в 1 мм³, nпсихічні розлади, автоімунні хвороби (тиреоїдит Хашимото, системний червоний nвовчак), наявність антинуклеарних чи антимітохондріальних антитіл, алкоголізм nта інші наркоманії, коінфекція вірусом імунодефіциту людини (чутливість до ІФН nрізко знижується).

При ГВ nтакож застосовують хіміотерапевтичні препарати, кращим є зеффікс (ламівудин). nДля пацієнтів з вагою понад 50 кг добова доза складає 0,1 г 1 раз усередину, nпри меншій – 3 мг/кг маси. Тривалість лікування 3-6 міс. Препарат переноситься nдобре, побічні ефекти виникають рідко, основний недолік – вироблення на тлі nлікування резистентних мутантів HBV.

ІФН і nхіміопрепарати застосовують також при тяжкому перебігу ВГ (при наявності nмаркерів активної вірусної реплікації) зі загрозою розвитку гострої печінкової nнедостатності, особливо з появою ознак гепатогенної енцефалопатії. Добову дозу nα-ІФН збільшують до 10 млн MО щодня. При ГВ краще використовувати nхіміопрепарати у зв’язку з небезпекою стимуляції інтерферонами nімунопатологічних процесів, що лежать в основі розвитку гострої печіночної недостатності.

При nгострому ГВ можна застосовувати також індуктори ендогенного nінтерфероноутворення: циклоферон по 250-500 мг внутрішньом’язово у 1-й, 2-, 4-, n6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й дні від початку лікування, аміксин по 0,125 г nпісля їжі перші два дні 2 рази на день, далі – через день (10 таблеток на курс) nабо по 0,125 г два дні поспіль два рази в тиждень протягом 5 тижнів, nпротефлазид, а також імунофан.

Патогенетичне nлікування. При легкому перебігу гострих ВГ медикаментозне лікування повинно nбути мінімальним. Хворим рекомендують пити до 2,5-3 л рідини за добу, nпризначають ентеросорбенти (силлард П, атоксіл, ентеросгель, поліфепан тощо) за n1,5-2 год до або після їжі, полівітамінні препарати (дуовіт, мульти-табс, nюнікап тощо). При середньотяжкому перебігу за значної інтоксикації доцільне nпарентеральне застосування дезінтоксикаційних середників: внутрішньовенно nвводять 5 % розчин глюкози, розчин Рінгера з аскорбіновою кислотою, комбінують nз препаратами калію та інсуліну (поляризуюча суміш). При тяжкому перебігу ВГ nпоказані реамберин, реополіглюкін, реосорбілакт, кріоплазма, альбумін, суміші nамінокислот (гепасол, геп 10 тощо). Ефективною є гіпербарична оксигенація.

Призначення nглюкокортикостероїдів у більшості випадків ВГ є неприпустимим. Показання для їх nзастосування обмежені: фулмінантний гепатит, дуже тяжкий перебіг ВГ із загрозою nвиникнення печінкової коми, гепатогенна прекома і кома, автоімунний гепатит.

У nгострому періоді ВГ застосовують препарати, які покращують обмінні процеси в nгепатоцитах – рибоксин, калію оротат. У зв’язку з нудотою, блюванням nпризначають регулятори моторики травного каналу – церукал, метаклопрамід, nмотиліум, препульсид. За ознак зовнішньосекреторної недостатності підшлункової nзалози доцільно застосовувати ферментні препарати – панкреатин, мезим-форте, nтрифермент, панкурмен, панкреатин, креон 10-12 днів.

При nвираженому холестатичному синдромі застосовують ентеросорбенти, препарати nурсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк), гептрал (до 1-3 міс.). nНеобхідно додатково призначати жиророзчинні вітаміни А та Е. В їжу доцільно nвживати більше овочів у вигляді салатів з рослинними оліями.

У гострому періоді ВГ засоби з холеретичними (алохол, фебіхол, фламін, nвідвар жовчогінних трав тощо) властивостями протипоказані, їх застосовування nможливе після відновлення прохідності жовчних шляхів, у реконвалесценції. nПрепарати холекінетичної дії – сорбітол, сульфат магнію, мегабіл – досить часто nпризначають у гострий період ВГ, оскільки вони не тільки усувають спазми nсфінктерів жовчовивідних шляхів, не посилюючи синтез жовчі, але й мають nвиражену послаблюючу дію, в результаті чого зменшуються прояви холестазу і nкишкової автоінтоксикації.

При тяжкому перебігу ВГ доцільне застосування nсинтетичного дисахариду лактульози (дуфалак, нормазе), який впливає на синтез і nвиведення з організму низькомолекулярних сполук азоту.

За nнаявності вираженого цитолітичного синдрому при ГА і ГЕ призначають nгепатопротектори (силібор, карсил, легалон, гепабене, антраль тощо), однак у nгострому періоді ГГВ і ГГD вони протипоказані, так як сприяють хронізації. nЗастосовують їх лише в реконвалесценції. Курс лікування триває 1-3 міс і довше. n

При ГГВ після зменшення nінтоксикації застосовують імунотропні засоби (метилурацил, тималін, тактивін nтощо).

У 5-20 % реконвалесцентів nутримується гіпербілірубінемія. Для корекції пігментного обміну, а також при nсиндромі Жильбера використовують фенобарбітал по 0,05 г двічі на день протягом n10-14 днів разом з ціанокобаламіном або кордіамін по 20-25 крапель 3 рази на nдень до двох тижнів чи седуксен. Призначають препарати урсодезоксихолевої nкислоти (урсохол, урсофальк, урсосан), а також гептрал.

Наявність запальних змін у жовчовивідних шляхах є підставою для призначення nнітрофуранів (фуразолідон, фурагін по 0,1 г 4 рази на добу протягом 10-14 nднів). При виборі антибіотиків слід врахувати чутливість до них мікрофлори nжовчі. У тих випадках, коли не можливо провести дуоденальне зондування і nвизначити мікрофлору жовчі, при клінічних показаннях необхідно призначити один nіз хіміопрепаратів широкого спектру дії, який добре виділяється печінкою і nнакопичується в жовчі. До таких препаратів належать амоксацилін, еритроміцин, nкларитроміцин.

Ретельне і nпоглиблене обстеження реконвалесцентів вірусних гепатитів, тривале nспостереження за ними і застосування в необхідних випадках комплексних nтерапевтичних дій створюють реальні умови для прискорення одужання і nзапобігання несприятливим віддаленим наслідкам інфекційного процесу.

Диспансеризація.

Реконвалесцентів nвиписують із стаціонару при дотриманні таких умов: задовільне самопочуття і nвідсутність скарг, зникнення жовтяниці та нормальні або близькі до норми nрозміри печінки, рівень білірубіну в сироватці крові в нормі або не перевищує n35 мкмоль/л, активність АлАТ і АсАТ підвищена не більше як у 2-3 рази. nВиявлення HBsAg не є перепоною до виписування, але враховується при наступній nдиспансеризації.

Вірусні гепатити належать nдо тих захворювань, при яких потрібне спостереження за хворими і після виписки nіз стаціонару. Тривалість відновного періоду при гепатитах різної етіології nнеоднакова, при парентеральних гепатитах ГВ, ГD, ГС може затягуватись на багато nмісяців, протягом яких хворі вимагають спостереження. Доцільно після виписки із nстаціонару забезпечити спостереження хворого лікарем, який лікував, огляд через n10 днів та 1 міс. Потім реконвалесцентів направляють у кабінет інфекційних nхвороб поліклініки. Тактика ведення реконвалесцента визначається тяжкістю nперенесеного гепатиту, залишковими явищами та характером супровідної патології. n

Після nвиписки із стаціонару реконвалесцент ГА потребує звільнення від роботи на 2 nтиж., а при реконвалесценції, яка затягується, строки непрацездатності nзбільшуються. Реконвалесценти після ГА у зв’язку з відсутністю загрози nхронізації можуть бути зняті з обліку вже після першого диспансерного огляду. nПри збереженні клінічних або біохімічних відхилень проводять ще один огляд nчерез 3 міс., після чого залишають для подальшого спостереження лише окремих реконвалесцентів. n

Усі реконвалесценти nпротягом 3-6 міс. потребують звільнення від тяжкої фізичної роботи, від роботи, nпов’язаної з гепатотоксичними речовинами, учні, студенти – від занять nфізкультурою.

При nГВ, ГС і ГD обстеження проводять через 10 днів, 1 міс., а потім – через 3, 6, 9 nі 12 міс. після виписки. Ці строки можуть бути індивідуалізовані залежно від nрезультатів попереднього огляду. Реконвалесцентів знімають з обліку не раніше, nніж через рік при сприятливих клініко-лабораторних даних. Особи, в яких nвиявляють ознаки хронізації інфекційного процесу, формування хронічного nгепатиту, повинні бути під наглядом без обмеження строку.

Програма диспансерного nобстеження включає клінічний огляд, біохімічні дослідження сироватки крові n(вміст білірубіну, активність АлАТ, АсАТ, тимолову пробу, при потребі – білкові nфракції), індикацію НВsAg, бажано анти-НВс IgМ, анти-НСV i анти-НDV ІgМ. nРеконвалесценти можуть повертатись до роботи, учбових занять не раніше як через nмісяць, якщо клініко-біохімічні показники є задовільними.

Листок nнепрацездатності видається на 10-30 днів після виписування зі стаціонару з nурахуванням результатів клінічного огляду і лабораторних обстежень. Після nнормалізації концентрації білірубіну в сироватці крові, навіть при збереженні nпомірної гіперферментемії (збільшення в 2-3 рази), але при хорошому самопочутті nреконвалесцентів допускають до роботи. Однак їх необхідно через ЛКК звільнити nвід тяжкої фізичної праці, відряджень, занять спортом на термін від 3 до 12 nміс.

Носії nHBs-антигену підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, їх nобстежують зразу після виявлення (активність АлАТ, вміст білірубіну, сулемова і nтимолова проби), через 3 міс. і далі 2 рази на рік. Носіям HBs-антигену nзаборонено працювати на підприємствах служби крові, їх знімають з обліку при nвідсутності будь-яких проявів хвороби, нормальних біохімічних показниках і nнегативних результатах п’ятикратного дослідження на HBsAg протягом зазначеного nперіоду. При стійкій HBs-антигенемії і появі ознак хронізації процесу хворі підлягають nповторній госпіталізації.

Протягом n6 міс. протипоказані профілактичні щеплення, крім протиправцевого анатоксину та nантирабічної вакцини. Небажано проведення планових операцій, застосування nгепатотоксичних медикаментів. Алкоголь виключається в будь-яких дозах і видах. nЖінкам рекомендується утриматись від вагітності протягом року після виписки.

Усі хворі на хронічний вірусний гепатит повинні бути під спостереженням nінфекціоніста. У випадку хронічного персистуючого гепатиту їх обстежують nамбулаторно: щопівроку в сироватці крові визначають вміст білірубіну, білкових nфракцій, активність АлАТ, колоїдні проби. При загостренні патологічного процесу nпроводять повторне лікування (стаціонарно або в домашніх умовах). При nпрацевлаштуванні треба виключити значні фізичні навантаження, контакт з nгепатотропними речовинами, часті й тривалі відрядження, інші шкідливі умови nпраці. Особливу увагу приділяють дотриманню режиму харчування і дієти.

Хворі на nхронічний активний гепатит потребують постійного лікарського нагляду. Протягом nперших 3 міс. їх лікують і обстежують в умовах стаціонару. Враховуючи тривалу nнепрацездатність, далі їх направляють на ЛТЕК для визначення групи nінвалідності. Згодом щомісячно або раз на квартал цих хворих обстежують nамбулаторно або стаціонарно. При лікуванні глюкокортикоїдами та nімунодепресантами треба регулярно робити загальний аналіз крові.

Профілактика та заходи в осередку Video n1.

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=2

Протиепідемічні nзаходи при ВГ спрямовані на раннє виявлення та ізоляцію хворих. При цьому nнеобхідно максимально враховувати початкові симптоми хвороби, наявність nбезжовтяничних і субклінічних форм, приділити особливу увагу хворим із nхронічними захворюваннями печінки, обстежити їх на маркери вірусів гепатиту. nУсіх хворих вірусними гепатитами реєструють у територіальній санепідемстанції, nна адресу якої посилають термінове повідомлення.

За nособами, які були в контакті з хворими на ГА, протягом 35 днів з дня nроз’єднання ведуть систематичний (не рідше 1 разу на тиждень) медичний nнагляд: опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки nі селезінки, оцінка кольору шкіри і сечі; з інтервалом 15-20 днів визначають nактивність АлАТ і АсАТ у крові, жовчні пігменти у сечі. При появі повторних nзахворювань термін нагляду збільшується, відлік днів ведеться від останнього nвипадку.

За nособами, контактними по ГВ, спостерігають протягом 6 міс. з моменту nроз’єднання:

Особливу nувагу приділяють клініко-епідеміологічному і лабораторному обстеженню донорів nкрові. Лабораторне дослідження передбачає визначення анти-HCV, HBsAg, вмісту білірубіну і nактивності АлАТ при кожній здачі крові. Осіб, у яких знайдено HBsAg, незалежно nвід наявності клінічних ознак хвороби, слід розглядати як потенційне джерело nінфекції. Ще більше епідеміологічне значення має знаходження HBеAg, бо ступінь nзаразливості їх носіїв найвищий. У ряді випадків HBsAg в крові не визначається, nале є в гепатоцитах. При такому прихованому носійстві у сироватці крові можуть nідентифікуватись анти-НВс.

В епідемічному осередку ГА дітям і вагітним жінкам вводять донорський nімуноглобулін у перші 7-10 днів контакту (у віці 1-6 років – 0,75 мл, 7-10 nроків – 1,5 мл, дітям старшого віку і дорослим – до 3,0 мл) або мефенамінову nкислоту, яка є індуктором ендогенного інтерфероноутворення (дітям від 5 до 10 nроків – по 0,25 г 2 рази на добу 3 дні підряд, дорослим – по 0,5 г 2 рази на nдобу трьома одноденними курсами з інтервалом 10 днів). Добре зарекомендував nсебе амізон (також індуктор ендогенного інтерфероноутворення) – основний курс nпрофілактичного прийому по 0,25 г двічі на добу протягом 7 днів і далі в nмінімальній підтримуючій дозі (0,25 г 2 рази в тиждень) тривалістю до одного nмісяця.

Як протекторні препарати можна застосовувати поліглобулін або 10 % nкомерційний імуноглобулін. Одержано імуноглобулін направленої дії проти nгепатиту В, який доцільно застосовувати в групах високого ризику зараження n(працівники станцій переливання крові, відділень гемодіалізу, хірурги, nакушери-гінекологи тощо). Передсезонну профілактику (переважно у вересні) ГА у nдітей за допомогою імуноглобуліну проводять в епідеміологічне неблагополучних nнаселених пунктах з рівнем захворюваності понад 12 на 1000 осіб.

В епідемічних осередках вірусного гепатиту проводять поточну і заключну nдезінфекцію. Враховуючи фекально-оральний механізм зараження, при ГА і ГЕ nдомагаються поліпшення благоустрою і комунального господарства населених nпунктів, посилюють контроль за громадським харчуванням і водопостачанням, nборотьбу з мухами, пропаганду особистої гігієни.

Для nзапобігання парентерального зараження вірусами гепатиту В, С і D необхідно nширше користуватися медичними і лабораторними інструментами одноразового nвикористання, суворо стежити за достерилізаційною обробкою і стерилізацією nколючого і ріжучого інструментарію.

Досвід показує, що в лікувальних закладах доцільно організовувати nцентралізовані стерилізаційні відділення. Структура, оснащення і порядок їх nроботи регламентовані відповідними міністерськими наказами та інструкціями.

До nдонорства не допускають осіб, які в минулому перенесли ВГ, незалежно від nдавності хвороби; мають НBsAg або анти-HCV в сироватці крові; хронічні захворювання печінки, в nтому числі токсичної і неясної етіології; клінічні та лабораторні ознаки nпатології печінки; контакт у сім’ї або в квартирі з хворим на ВГ протягом 6 nміс. з моменту його госпіталізації; за останні 6 міс. були реципієнтами nдонорської крові та її компонентів.

З метою специфічної профілактики ГА і ГВ створені вакцини, які дозволяють nзнизити рівень захворюваності в кілька разів. Вакцинація проти ГВ передбачено nКалендарем щеплень для новонароджених дітей

Вірусні nгепатити та їх профілактика

Профілактика nгепатиту А
n

ХРОНІЧНІ nГЕПАТИТИ

http://pidruchniki.ws/18301002/meditsina/hronichni_gepatiti

Хронічні гепатити (ХГ) – найбільш поширені захворювання печінки, особливо nу людей молодого, працездатного віку.

ХГ- це прогресуюче або ж стаціонарне ураження печінки, яке клінічно nпроявляється астеновегетативним, диспепсичним, холестатичним синдромом або їх nпоєднанням, без ознак портальної гіпертензії.

ХГ у більшості випадків є тією морфологічною базою, на якій в подальшому nрозвиваються цироз печінки та гепатоцелюлярний рак печінки.

В 1994 році в Лос-Анджелесі (США) розроблена нова класифікація ХГ, яка nсхвалена Всесвітнім Конгресом гастроентерологів і рекомендована до nзастосування.

В основі Лос-Анджелівської класифікації ХГ лежить розмежування процесу в nпершу чергу не за ступенем активності (ХАГ-хронічний активний гепатит, nХПГ-хронічний персистуючий гепатит), а за етіологічним чинником. У nвідповідності з цим виділяють наступні форми ХГ:

автоімунний гепатит (при цьому визначення “хронічний” вказується);

хронічний гепатит В;

хронічний гепатит Д;

хронічний гепатит С;

хронічний вірусний гепатит (який не може бути охарактеризований іншим nчином);

хронічний гепатит (який не може класифікуватись як вірусний або nавтоімунний);

хронічний медикаментозний гепатит.

 

В nкласифікацію 1994 року не внесений “хронічний гепатит Д”, оскільки вірус був nвиявлений в 1995 році, вже після затвердження даної класифікації. Вважають, що nвірусами В,С,Д,G не вичерпуються етіологічні чинники вірусного гепатиту, тому й nіснує окрема збірна нозологічна одиниця – “хронічний вірусний гепатит”.

Ураження nпечінки може бути обумовлено й іншими вірусами – цитомегаловірусами, Коксакі, nЕпштейна-Бара та іншими. Як хронічні розцінюються такі патологічні процеси в nпечінці, які тривають 6 місяців і довше. При цьому патогенез розвитку nзахворювання, особливості перебігу, лікування та виходів суттєво відрізняються nв залежності від етіологічного чинника. З поданої класифікації випливає, що nосновними пошкоджувальними чинниками, які сприяють виникненню ХГ, є автоімунні nпроцеси, віруси і медикаменти. В зв’язку з цим необхідно оцінити правомірність nчасто вживаного терміну “хронічний алкогольний гепатит” при оцінці стану nпечінки у алкоголіків. В таких випадках перевагу має термін “алкогольна хвороба nпечінки”, адже пошкодження печінки у таких осіб в більшості випадків має nпоєднаний характер – на орган впливають алкоголь, токсичні метаболіти, віруси і nавтоімунні процеси, що розвиваються на цьому фоні. Маркери вірусів В і С nвиявляються більш, як у половини пацієнтів з алкогольною хворобою печінки, що nпояснюється значним зниженням загальної реактивності у алкоголіків і nсприятливими умовами для “закріплення” вірусу і його реплікації при проникненні nв організм хворого. Медикаментозні ураження печінки є надзвичайно актуальною nпроблемою у зв’язку з великим числом людей, які споживають ліки, в тому числі і nбезконтрольно. Реалізуються такі пошкодження печінки знову ж таки через nавтоімунні механізми.

 

Автоімунні гепатити (АГ).

В Лос-Анжелівській класифікації АГ визначаються як “нерозрішений, nпереважно, перипортальний гепатит (звичайно з гіпергамаглобунемією і тканинними nаутоантитілами), який в більшості випадків піддається імуносупресивній nтерапії”. Постановка такого діагнозу дуже складна, вона базується на nдослідженні пунктата печінки і комплексі імунологічних досліджень.

 

Клініка.

http://webmed.com.ua/ua/zdorove_ot_a_do_ya/zabolevaniya/organy_picshevareniy/hronicheskij_gepatit

Клінічна nкартина АГ складається з так званих печінкових і системних ознак. Печінковими nознаками АГ є жовтяниця і збільшення печінки. Системними ж ознаками АГ є nболевий абдомінальний синдром, гарячка, спленомегалія з явищами гіперспленізму n(цитопенія), лімфаденопатія, серозит, суглобовий, шкірний, м’язевий синдроми, nураження нирок, легень, серця, цукровий діабет. На АГ частіше хворіють жінки, nвік може бути різний – від молодого (10-29 років) і літнього (41-50 років) до nпохилого (70-75 років).

Розрізняють декілька варіантів початку АГ :

з ураження печінки й клініки гострого вірусного гепатиту;

поступовий початок з поза печінкових і системних ознак (такий початок є у nтих хворих, які раніше перенесли гострий вірусний гепатит);

поступовий початок з печінкових ознак.

 

Характеристика основних клітинних синдромів.

Жовтяниця. Епізоди жовтяниці на протязі nзахворювання спостерігаються часто, хоч і зустрічається ця ознака не у всіх nхворих. Жовтяниця обумовлена порушенням екскреторної функції печінки і nвнутрішньопечінковим холестазом. Вона супроводжується впертим свербінням шкіри, nпоявою ксантелазм і лабораторними ознаками холестазу (холестатична тріада: nгіперхолестеринемія, пряма гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної nфосфатази). У деяких випадках жовтяниця носить гемолітичний характер (гемоліз nнастає внаслідок атаки аутоантитілами еритроцитів хворого). При цьому у крові nзростає кількість непрямого білірубіну, з’являється ретикулоцитоз, знижується nрівень гемоглобіну, падає осмотична резистентність еритроцитів.

Збільшення печінки – зустрічається у 85-90% nхворих на АГ. Гепатомегалія відсутня, коли АГ трансформувався в макронодулярний nцироз печінки.

Збільшення селезінки – вказує на nгенералізовану реакцію ретикулоендотеліальної системи, а в пізніх стадіях – й nна портальну гіпертензію. Виражена спленомегалія є у випадках, коли АГ nтрансформувався в цироз печінки. Зустрічається у 50-75% хворих.

Лімфаденопатія – генералізоване збільшення nлімфатичних вузлів, зустрічається у 20% хворих. Зазвичай збільшуються шийні, nпідпахвинні, ліктьові і пахвинні вузли; вони не болючі, рухомі, м’які.

Гарячка – спостерігається у 40-86% хворих. nЧасом вона сягає 39-40 С і супроводжується зябкістю. Іноді вона може бути nєдиною ознакою АГ, деколи ж передує жовтяниці, гепатомегалії і спленомегалії. nМоже тривати від 2 до 15-20 років і довше. Очевидно гарячка є наслідком розпаду nпечінкових клітин, вона ж є свідченням активності збудника.

Больовий абдомінальний синдром – nспостерігається у 60% хворих, характеризується біллю у правому підребер’ї і nнадчерев’ї, рідше – болем без чіткої локалізації. Причинами болю є набряк та nлімфоїдна інфільтрація печінки, перигепатит, застійний жовчний міхур, ураження nпідшлункової залози (інтерстиціальний продуктивний панкреатит). З останнім nпов’язано також виникнення цукрового діабету.

Суглобовий синдром – зустрічається у 12-80% nхворих, він передує появі симптомів ураження печінки від декількох місяців до nдекількох років. Для АГ характерно ураження великих суглобів верхніх і нижніх nкінцівок, хребта. Рідше вражають ся дрібні суглоби. Часто поєднується з nгарячкою, шкірним та м’язевим синдромами. Ураження суглобів різноманітні – від nартралгій до ревматоїдного артриту.

Шкірний синдром – зустрічається у 17-36% nвипадків. Найбільш часто проявляється кропив’янкою, фотодерматозом, nеритематозними плямами, вузловою еритемою, псоріазом, вогнищевою склеродермією, nалергічним капіляритом.

n

Кропив’янка, артрит і головний біль складають характерну тріаду Кароля.

 

Внаслідок nтромбоцитопеній, гіпергамаглобулінемії, макроглобулінемії (Вальденстрема), nкріоглобулінемії, алергічного капіляриту й васкуліту розвивається рецидивуюча nпурпура ( частіше у жінок в період менопаузи). При цьому, після ходіння, nтривалого сидіння або стояння на шкірі з’являються геморагічні екзантеми у nвигляді різко обмежених крапок або плям величиною 2-5 мм, котрі не зникають при nнатисненні на них.

М’язевий синдром – трапляється у 20% хворих, nпроявляється міалгією. Частіше вражаються м’язи нижніх кінцівок, деякі хворі nскаржаться на біль у всіх м’язах. У багатьох хворих біль у м’язах nсупроводжується шкірним синдромом (рецидивуючою пурпурою). Окрім міалгії у nтаких хворих може спостерігатись й міопатія (м’язева слабість). Вона nпроявляється або гіпертрофією, або ж атрофією м’язів верхнього плечового поясу nй спини. Іноді ураження м’язів нагадують дерматоміозит. Пошкодження м’язів при nАТ є наслідком дії імунних комплексів.

Ураження нирок – одна з частих ознак АГ (у 50% nхворих). Проявляється протеїнурією і сечовим синдромом (міуроцити, еритроцити, nгіалінові циліндри).

Сечовий синдром може спостерігатись тривалий nчас: від кількох місяців до 7-10 і більше років.

Легеневий синдром – зустрічається у 12,5% nвипадків і проявляється найчастіше фіброзуючим альвеолітом (легеневий фіброз, nсиндром Хамана-Річа). Його діагностують на підставі таких клінічних ознак: nзадишка, що прогресує, біль у грудній клітці, крепітація у нижніх відділах nлегень. Рентгенологічно: симетричне посилення і деформація легеневого малюнка nпереважно в середніх і нижніх відділах легень. Гістологічно спостерігається nпотовщення стінок альвеол, внутрішньоальвеолярна ексудація, порушення nнормальної архітектоніки легень.

Легеневий синдром – може проявлятись також nдископодібними (контракційними) ателектазами., гемодинамічними розладами в nмалому колі кровоплину (відкриття не функціонуючого в нормі портопульмонального nанастомозу Калабрезі – Абельмана і “скидання” частини портальної крові у мале nколо кровоплину.

Ураження серця при АГ характеризується біллю і nнеприємним відчуттям в ділянці серця, серцебиттям, задишкою, пароксизмами nмиготливої аритмії, ритмом галопу (міокардит).

Частими nпри АГ є також серозити (плеврит, перикардит, перигепатит), синдром Шегрена, nендокринні розлади (акне, гірсутизм, стрії, ожиріння, аменорея, місяцеподібне nобличчя, гінекомастія, тиреотоксикоз або гіпотиреоз, тиреоідит Хашімото.

 

Лабораторна характеристика АГ.

У nбільшості хворих позитивними є маркери імунологічного механізму захворювання – nгіпер­протеїнемія, гіпергамаглобулінемія, гіпоальбумінемія, високий титр nциркулюючих імунних комплек­сів та антитіл в тирі не менше 1:40 до гладких nм’язів, ДНК, мікросом. Останні знаходять майже 100% хворих на АГ.

Характерні nтакі сироватково-біохімічні синдроми як цитолізу, активності nмезенхімо-запальної реакції, печінково-клітинної недостатності, холестазу.

Синдром nцитолізу верифікують за наявністю у сироватці крові високого рівня прямого білі­рубіну, nвираженої активності АсАТ.

Синдром nактивності (мезенхімо-запальної реакції) встановлюють при наявності вираженої nгіпергамаглобулінемії, прискореної ШОЄ, гіперпротеїнемії, гіперфібриногенемії, nдисфункції імунної системи за даними імунограми (дефіцит лімфоцитів з nсупресорною активністю, гіперпродукція імуноглобулінів А,М і особливо U), лімфоцитозу, nЛЕ-клітинного феномена, позитивної реакції на ревматоїдний фактор в титрах 1:80 nі більше.

Синдром nпечінково-клітинної недостатності встановлюють при наявності диспротеїнемії – n(гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія), позитивних тимолової та формосової проб, nгіпербілірубін­емії, зниження протромбінового індексу, церулоплазміну.

Синдром nхолестазу верифікують, якщо у хворого є пряма гіпербілірубінемія, гіперхоле­стеринемія, nпідвищена активність лужної фосфатази.

Морфологічно АГ характеризується розвитком в нормальних зонах активних n“сент”, котрі розсікають печінкові дольки, фрагментуюють її, ізолюючи групи nпечінкових клітин у вигляді “розеток”. При цьому руйнується архітектоніка nдольок. У більшості хворих знаходять картину цирозу печінки частіше макронодулярного nтипу з вираженою запальною активністю, наявністю гігантських багатоядерних nгепатоцитів. Вже на ранніх стадіях захворювання в біоптатах знаходять велику nкількість плазматичних клітин, різко виражену інфільтрацію портальних трактів і nперипор­тальних ділянок. У всіх портальних полях знаходять фібробласти і nфіброцити, склеротичні процеси.

Диференційний nдіагноз.

Виділяють дві основні причини помилкової діагностики АГ:

недостатнє знання практичними лікарями клініко-лабораторної і nморфологічної характеристики;

труднощі діагностики в зв’язку з наявністю різних варіантів перебігу nцього захворювання.

Найбільш часто ставиться діагноз “хронічного холециститу” або nще більш аморфний діагноз “хронічний гепатохолецистит”. Цьому сприяє болевий nабдомінальний синдром. Тривале безуспішне лікування холеретиками та nхолекінетиками, наявність лабораторних маркерів АГ дає можливість поставити nправильний діагноз. Підтвердженням АГ є ефект від лікування nглюкокортикостероїдами та цитостатиками.

Гематологічна nмаска АГ є доволі частою. При цьому часто ставиться діагноз n“парапротеїнемічного гемобластозу”. Підвищене ШОЄ, гіперпротеїнемія, nгіпергамаглобулінемія, протеїнурія, біль у суглобах і кістках, генералізована nлімфаденопатія роблять цілком, здавалось би, обґрунтованим діагноз n“парапротеїнемічного гемобластозу”. Щоб його виключити, слід пам’ятати про nвідсутність при АГ вираженої плазмоклітинної інфільтрації кісткового мозку, nостеолітичних змін скелету, протеїнурії типу Бенс-Джонса (? Бенс-Джонжа ?) nВідтак, спленомегалія, кровоточивість, цитопенія є підставою для помилкового nдіагнозу “хвороби Верльгофа”, гіпо – й апластичної анемії. Старанне nморфологічне дослідження стернального пунктату дає можливість заперечити nвказані захворювання.

 

Ревматологічні маски АГ. Зустрічаються більш nяк у третини хворих.

Артралгія nабо й поліатрит, міалгія, підвищене ШОЄ є підставою для помилкового діагнозу n“ревматизм”. Однак минають місяці й роки, а порок серця не формується, в той же nчас знаходять гепатомегалію, високу активність АсАТ, прогресуючу nгіпергамаглобулінемію, гіпербілірубінемію, що, власне, є підставою для nпункційної біопсії й подальшого морфологічного дослідження біоптату.

Виражений nсуглобовий синдром, в тому числі й ранкова скутість тіла у людей середнього і nлітнього віку за наявності високої ШОЄ дає підставу для діагнозу “ревматоїдний nартрит”. Разом з тим, при цьому треба зауважити, що уражені великі суглоби, а nдеформація, яку видно при огляді не підтверджується при рентгенологічному nдослідженні, бо ж вона є за рахунок периартикулярного запалення і nсуглобово-м’язового синдрому. До того ж при АГ деформація суглобів не є nстійкою. Немає при АГ й анкілозів, що характерно для ревматоїдного артриту.

Наявність nу молодої жінки шкірного і суглобового синдромів, лихоманки, лімфаденопатії, nсерозиту, гіпергамаглобулінемії, цитопенії, позитивного ЛЕ – феномену служать nпідставою для помилкового діагнозу “системний червоний вовчак”. Однак старанне nдослідження морфофункціонального стану печінки за даними її пункційної біопсії nімунограми (наявність антитіл в титрі не менше 1:40 до гладких м”язів, ДНК, nмікросом печінки, при дефіциті супресорної активності імуноцитів) дає підставу nдля правильного діагнозу АГ, ревматологічна маска.

Рецидивуюча nпурпура створює умови для помилкового діагнозу “геморагічного васкуліту” як nосновного захворювання. Проте, співставивши всю клініко-лабораторну інформацію nз результа­тами пункційної біопсії печінки стає зрозуміло, що у хворого має nмісце “АГ з маскою гепорагічного васкуліту”.

Відтак, nпояві клініко-лабораторних ознак АГ може передувати ураження нирок типу nнефриту. Тому у випадках тривалої протеїнурії при “бідному” сечовому синдромі nтреба провести пункційну біопсію печінки. Наявність “активних” септ, які nстворюють архітектуру печінкових дольок підтверджує діагноз АГ.

Інші nдіагнози, які помилково ставлять хворим на АГ є такі: ΄підгострий nінфекційний ендо­кардит” (лихоманка, спленомегалія, ознаки ураження серця – nтахікардія, систолічний шум); “пневмонія” (лихоманка, крепітвція в середніх та nнижніх відділах легень, рентгенологічні зміни легеневого малюнка); n΄вісцеральний сифіліс” (псевдопозитивна реакція Васермана); “грип” n(лихоманка, надмірне потіння). Однак детальний аналіз сироватково-печінкових nсиндромів цитолізу, активності, печінково-клітинної недостатності, холестазу, а nтакож імунограми та печінкового біоптату дають можливість встановити правильний nдіагноз АГ.

В nбагатьох випадках АГ з холестатичним компонентом важко відрізнити від іншого nаутоімунного захворювання печінки – первинного біліарного цирозу печінки (ПБЦ), nякий також може протікати з системними проявами. Однак при ПБЦ аутоантитіла до nмітохондрій в титрі не менше 1:40 виявляють майже у всіх хворих; IgM сироватки nчасто перевищує 2,8 г/л, активність лужної фосфатази підвищена більш як у 2 nрази, а АсАТ – у 5 разів. В той же час органоспецифічні антитіла виявляють nрядко. Жовтяниця при ПБЦ носить не гепатоцелюлярний, а холстатичний характер. nЧасто при ПБУ є свербіж шкіри. Спленомегалія і явища портальної гіпертензії nрозвиваються пізніше, зате частіше зустрічається “сухий” синдром Шагрена n(сухість шкіри і слизових оболонок, позитивна проба Ширмера – виділення менше n10 мл секрета сльозних залоз упродовж 5 хвилин після стимуляції). Проте nзустрічаються хворі із “змішаними” формами, тобто з симптомами АГ і ПБЦ поряд з nвираженими ознаками холетазу, наявністю антитіл до мітохондрій, пошкодженням nепітелію печінкових холангіол у них знаходять й антитіла до компонентів гладкої nмускулатури і ядер, значний підйом активності амінотрансфераз крові, східчаті nнекрози печінки з плазмоклітинною інфільтрацією. Тепер є доведено, що АГ може nпереходити в ПБЦ.

 

 

Диференційний діагноз між nаутоімунним гепатитом і

хронічними гепатитуми nвірусної етіології (В, Д, С, G).

(за А.С. Логіновим, nЮ.Е.Блок, 1987)

 

n

О з н а к и	Аутоімунний гепатит	Хронічні гепатити вірусної етіології
Стать	Переважно жінки	Частіше чоловіки
Вік	Частіше 10-25 років, іноді в період менопаузи	Частіше старше 30 років
Екзогенний етіологічний чинник	Відсутній	Вірусна інфекція
Клінічний перебіг	Безперервно прогресуюче в цироз печінки з частими жовтяничними.  загостреннями	Часто повільне із схильністю до спонтанних ремісій
Активність амінотрансфераз крові	Стійко підвищена в 5 разів і більше	Часто коливається від субнормальних цифр до підвищених
Гіпергамаглобулінемія	Різко виражена ( 20г/л)	Часто помірна
Маркери вірусної	Відсутні	Часто виявляються реплікації у сироватці крові і в тканині печінки
Системні прояви	Часто	Рідко
Органоспецифічні	Часто	Рідко аутоантитіла у сироватці крові
Гепатоспецифічні	Часто аутоантитіла до компонентів мембран	Рідко
Співвідношення супресорної і хелперної активності Т-клітин	Знижено (переважання хелперної активності)	Підвищено(переважання супресорної активності)
Характер запальної інфільтрації печінки	Переважно плазмоклітинна	Переважно лімфоїдна
Частота генотипів	Підвищена HLA-B88 і HLA-A1	Нормальна
Ефективність лікування глюкокортикостероїдами	Виражена	Менш постійна

 

Прогноз nАГ несприятливий у хворих з гострим початком із стійкою жовтяницею і при nдіагностиці захворювання на стадії декомпенсованого цирозу печінки, коли nзастосування глюкокортикостероїдів небезпечно і неефективно.

 

ЛІКУВАННЯ. nЧим раніше розпочато лікування, тим більше шансів добитися ремісії, призупинити nпрогресування процесу в цироз печінки і перевести активний, швидко прогресуючий nцироз в значно більш сприятливу форму – цироз печінки з мінімальною активністю.

В nлікуванні хворих на АГ провідна роль належить імуносупресивній терапії nглюкокортикостероїдами і цитостатиками. Основними показами до її призначення є nнаявність у хворих важких клінічних проявів захворювання, які загрожують життю nхворого (прогресуюча жовтяниця, ендогенна енцефалопатія, геморагії, асцит), nмістоподібних і мультилобулярних некрозів при гістологічному дослідженні nбіоптатів печінки, високий рівень сироваткових амінотрансфераз (10 років вище nнорми), який утримується упродовж 10 тижнів або 5-кратне їх підвищення в nпоєднанні з 2-кратним збільшенням концентрації сироваткового гамаглобуліна, nвідсутність ефекта базової терапії упродовж 1-2 місяців.

Призначається преднізолон по 30-40 шт на добу з поступовим зниженням nдобової дози по мірі поліпшення загального стану пацієнта, зменшення рівня nамінотрансфераз і гамаглобуліна, але не раніше, ніж через 2 тижні від початку nтерапії. В подальші 4-8 тижнів добову дозу знижають до 15 мг/добу і nрекомендують підтримуючу терапію упродовж 2-3 років. При недостатній nефективності преднізолона, рецидив гепатиту на фоні зменшення дози, а також при nшвидкому розвитку ускладнень кортикостероїдної терапії призначають комбіновану nтерапію преднізолоном 30-40 мг/добу упродовж 1-2 місяців, після чого його nприймають в комбінації з азатіоприном з розрахунку 1,5 мг/кг (в середньому n50-100 мг/добу) упродовж 2 місяців, після чого призначається підтримуюча nтерапія преднізолоном 5-10 мг/добу в комбінації з азатіоприном 25 мг/добу.

При nнаявності холестазу, гіпербілірубінемії проводиться ентеросорбція холестиратом n(квестраном, квемідом), активованим вугіллям, йоно-обмінними смолами, nентеросорбентами (ентеросгель), призначають урсофальк, хенофальк. Інтравенозно nвводять 5% глюкозу. У випадках недостатнього ефекта перелічених засобів, не nвідміняючи їх, проводять гемосорбцію або плазмаферез. При інтенсивному nсвербінні шкіри застосовують зискорин. Не слід використовувати холеретики і nхолекінетику. Поява ознак рецидиву (гіперАлАТ-емія, гіпергамаглобулінемія, nжовтяниця) вимагає негайного відновлення імуносупресивної терапії. При ремісії nтривалістю два з половиною роки після закінчення лікування, ймовірність nрецидиву малаю В період ремісії хворі є обмежено працездатні, в активній фазі – nнепрацездатні.

Вагітність nпри АГ можлива лише при досягненні стійкої ремісії і відсутності ознак nпортальної гіпертензії.

 

Хронічні вірусні гепатити.

http://internal.mif–ua.com/archive/issue-4667/article-4754/

Вірусна nетіологія підтверджується у 33-70% хворих з хронічними гепатитуми. Тепер у nсвіті вірусами гепатитів інфіковано біля 2 млрд людей, не менше 500 млн з них nінфіковані вірусом гепатиту С (НСV). В найближчий час очікується значний ріст nцього показника. Поширенню вірусних гепатитів сприяє парептеральне застосування nнаркотиків, ріст наркологічної залежності серед молоді спостерігається у nбільшості країнах. Особливо насторожує той факт, що у пацієнтів з наркологічною nзалежністю значно частіше, ніж у інших групах людей, знаходять гепатит-мікст n(В+С), причому вже при первинній госпіталізації знаходять ознаки хронічного nгепатиту. Більше того, в таких випадках лікар має справу з багатофакторним nураженням печінки – поліетіологічний вірусний гепатит поєднується з токсичним nвпливом наркотиків і метаболітів.

Хронічний гепатит В (ХГВ) є наслідком перенесеного гострого ВГ у n10-20% випадків. У США щорічно реєструється біля 5000 летальних наслідків, зв”язаних nз хронічною НВV -інфекцією і біля 8000 – 10000 – з хронічною НСV -інфекцією. nПри цьому економічні втрати складають біля 500 млн.ХГВвходить в число перших 10 nпричин смертності населення.

НВV-ДНК – утримуючий вірус. Основні антигени і серологічні маркери nреплікації вірусу – НВV ДНК, ДНК- полімераза, НВsАgM. Їх виявлення у хворих з nхронічною патологією печінки є показником активності процесу. Наявність HBsAg у nсироватці крові – ознака персистенції вірусу, але HBsAg може не бути виявленим, nякщо у хворого одночасно є ВГD, бо HBsAg активно споживає D-вірус, витрачаючи nйого на побудову своєї оболонки. Про ступінь активності процесу можна судити не nстільки за результатами біохімічних досліджень, скільки на підставі вивчення nпунктатів печінки і маркерів реплікації.

Основним nмеханізмом пошкодження гепатоцитів та їх цитолізу приХГВє дія Т-лімфоцитів і nантитілозалежний цитотоксичний вплив клітин-кілерів.

Окрім nтипових для ХГВ ознак (слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездат­ності, nзбільшення печінки і селезінки, періодичні епізоди появи жовтяниці різної nінтенсивності з зміною кольору сечі, судинні “зірочки”) можуть бути й атипові nклінічні прояви, в основі яких лежить дія імунних комплексів. Це насамперед nгломерулонефрит, вузликовий периартериїт, васкуліт, ревматоїдний артрит. Ці nпозапечінкові прояви можуть бути так добре виражені, що маскують власне nпечінкові симптоми. Такі хворі роками безуспішно лікуються в терапевтичних nстаціонарах.

Хронічний гепатит С (ХГС) займає особливе місце nсеред вірусних гепатитів, він значно частіше, ніж інші форми гепатитів, дає nвиходи в цироз печінки (20-50%) та гепатоцелюлярну карциному (50-80%). Вірус nнеоднорідний, розрізняють не менше 6 його генотипів, які відрізняються як за nступенем патогенності, так і за чутливістю до інтерферену (найбільш чутливі nвіруси 2 і 3 типів, значно менше – 1 типу). Особливістю HCV є те, що його nреплікація може відбуватись не лише в тканинах печінки, але й в мононукларних nклітинах, в результаті чого неефективна пересадка печінки, бо процес може nпідтримуватись за рахунок позапечінкової реплікації. Це не пояснює nполіорганність уражень при ХГС. Найбільш частими позапечінковими проявами ХГС є nідіопатична тромбоцитопенія, апластична анемія, увеїти, звиразкування рогівки, nпошкодження щитовидної залози, системний васкуліт, багатоформна еритема, nвузликовий периартеріїт, ураження підшлункової залози з розвитком цукрового nдіабету. В основі цих проявів лежать як безпосередній вплив вірусу, так і nаутоімунні реакції.

Найбільш nвпевненим маркером вірусної реплікації при ХГС є вірусна РНК. При цьому nморфологічно печінка може бути повністю інтактною. Це означає, що такий хворий nінфікований лімфотропними штамами вірусу С.

Перебіг nХГС обтяжує алкоголізм, поєднання з іншими вірусними гепатитуми, наркоманія.

Хронічний гепатит D n– протікає по суті завжди як інфекція-мікст, бо для реплікації HDV nнеобхідний HBsAg HBV. У різних регіонах світу HDV у “носіїв” HBsAg виявляють з nчастою від 0,1 до 30%. Наслідком такої комбінації є більш важкий перебіг nгепатиту, більш частий перехід ХГС у цироз печінки. Показником реплікації є nнаявність у крові вірусної РНК. Присутність HBsAg підтверджує достовірність nзнаходження PHK HDV в PCR (полімеразна ланцюгова реакція), але при активній nреплікації HDV HBsAg може бути відсутнім.

Хронічний гепатит G (ХГG). Вірус гепатиту nG передається парентерально. У 2/3 хворих виявляється коінфекція з вірусним nгепатитом С. Найбільш надійним маркером є вірусна РНК в крові.

Верифікація nдіагнозу хронічного вірусного гепатиту – процес складний і відповідальний, nтому при цьому особливу увагу слід звернути на ознаки, притаманні хронічній nвірусній патології печінки.

Скарги nхворих: підвищувана втомлюваність, дратливість або апатія, диспепсичні nявища, які виникають періодично, відчуття важкості у правому підребер”ї, nнепереносимість окремих страв, свербіння шкіри, висип.

Анамнез nзахворювання. Приналежність до груп ризику (наркоманія, багаторазові nпарентеральні маніпуляції, генотрансфузія, контакти з хворим, на вірусні nгепатити, трансплантація органів). Важливе значення мають посилання хворих на nперіодичну появу шкірних, системних, судинних, алергічних проявів, які погано nпіддаються традиційній терапії, епізоди “безпричинної” жовтяниці.

Об”єктивні nдані. Збільшення печінки і селезінки, їх щільність, наявність судинних “зірочок”, nіноді – виражена жовтизна склер, шкіри, набряки на ногах, асцит.

Лабораторні nметоди дослідження: найбільше значення мають біохімічний аналіз та nімунологічні. дослідження. При біохімічному дослідженні крові знаходять nпідвищення активності амінотрансфераз, Y-глютамілтранспептидази, порушення nсинтезу альбумінів, підвищення рівня глобулінів, зниження протромбінового nіндексу, рівня фібриногену, при наявності холестазу – холестатичну тріаду n(гіпербілірубінемія, гіперхолестеринемія, гіперфосфатаземія). Обов”язковим є nдослідження маркерів вірусного гепатиту в крові.

Діагноз nпідтверджують за даними ультразвукового дослідження печінки та селезінки n(розміри, консистенція, наявність розширених жовчних проток, асциту, стан nсусідніх органів).

Фіброгастродуоденоскопія nдопомагає виявити наявність варикознорозширених вен стравоходу, ступінь nпортальної гіпертензії.

Пункційна nбіопсія печінки дає інформацію щодо характеру і вираженості морфологічних змін nв печінці.

Лікування.

Основним nпрепаратом для лікування хворих на хронічні вірусні гепатити є інтерферон n(людський або рекомбінантний). Він пригнічує реплікацію вірусу і стимулює nпродукцію ендогенного інтерферона. Існує гіпотеза, що недостатня продукція nінтерферона при вірусних гепатитах є однією з причин, що сприяють персистенції nзбудника і прогресуванню процесу. Механізм дії інтерферону полягає в nінгібуванні синтезу специфічних макромолекул, які приймають участь в реплікації nкомпонентів вірусу і збірці повного віріону, а також в підвищенні клітинної і nгуморальної ланок імунітету, скерованих на нейтралізацію вірусу або на знищення nвражених ним клітин печінки.

При призначенні інтерферона необхідно врахувати наступне:

Інтерферон діє внутрішньоклітинно, гальмуючи реплікацію вірусу, тому він nефективний тільки при активному процесі (про це судять за наявністю маркерів nреплікації вірусу).

Інтерферон має ряд протипоказів до застосування, він може викликати nнебажані реакції, про які лікар мусить знати перед початком курсу лікування, nякий має бути досить тривалими: не менше 4-6 місяців, по 5-10 млн МО 3 рази на nтиждень підшкірно або внутрішньом΄язово при ХГВ, по 10 млн МО 3 рази на nтиждень упродовж 18 місяців при ХГД, ХГG у більшості випадків поєднується зХГВ nі ХГС, тому лікування таке ж, як і при цих вірусних гепатитах.

Основні причини неефективності інтерферонотерапії: різна чутливість nвірусів до інтерферону, поява резистентних вірусів-мутантів (НВС, НВV), поява nантитіл до інтерферону, висока концентрація вірусної РНК в крові перед початком nлікування, наявність у хворого цирозу печінки, алкогольної хвороби печінки. nКритерієм ефективності лікування є зникнення з крові вірусної РНК.

У nтому випадку, коли перший крок лікування одним інтерфероном є неефективним, nслід провести другий додатковий, але тепер вже в комбінації з іншим противірусним nпрепаратом – рибавирином, по 800 мг на добу всередину.

Протипоказами nдо застосування інтерферону є: гуперчутливість до препарату, наявність важкої nпечінково-клітинної недостатності, цироз печінки, вагітність, лейко- і nтромбоцитопенія, хронічні захворювання нирок, серцево-судинної і центральної nнервової систем, психічні розлади, аутоімунні захворювання, бронхіальна астма. nВ терапії хворих на вірусні гепатити важливе значення має також застосування nгепаторепарантів, особливо Есенціале. Цей препарат не лише інгібує перекисне nокислення ліпідів, але й сприяє відновленню пошкоджених клітин печінки. В nякості активного інгридієнту Есенціале має фосфоліпіди, бокові ланцюги яких nскладаються з поліненасичених жирних кислот. За хімічною структурою вони nаналогічні ендогенним фосфоліпідам, проте значно переважають їх за активністю у nзв”язку з високим вмістом ненасичених жирних кислот. Введення фосфоліпідів nпризводить до включення в мембранні структури печінки поліненасиченого nфосфатидилхоліну, молекули якого мають більший енергетичний потенціал. nВмощуючись в незміненому вигляді в гепатоциті, вони компенсують великі nенерговитрати, необхідні для формування структурних і функціональних елементів nмембранних систем. При цьому збільшується трансмембранний обмін харчових речовин nі електролітів, регенерують мембрани гепатоцитів.

Призначається nЕсеціале по 5-10 мл інтравенозно на аутокрові одночасно з прийомом 2 капсул 3 nрази на добу упродовж 10-30 днів, в подальшому упродовж 3-6 місяців по 2 nкапсули 3 рази на день.

 

Хронічний гепатит

(який не може класифікуватись як вірусний або nаутоімунний).

 

Хронічний nгепатит, який не може класифікуватись як вірусний або аутоімунний, nхарактеризується клінічно доброякісним розвитком, відсутністю жовтяниці. nНайбільш частими причинами є токсичне ураження печінки, алкоголізм, хронічні nзахворювання органів черевної порожнини (жовчокам”яна хвороба, хронічний nхолецистит, виразкова хвороба, хронічний панкреатит, ентероколіт тощо), nінфекційні захворювання (токсоплазмоз, дизентерія, сальмонельоз, sepsis lenta).

Клініка. nОсновним симптомом є біль в області печінки, яка обумовлена інфекцією і nдискінезією жовчних шляхів. Ці ж причини є причиною періодичного свербіння nшкіри та підвищення температури до субфебрильних цифр.

Диспепсичні явища n(нудота, гіркий присмак в роті, відрижка є за рахунок супутніх уражень nшлунково-кишкового тракту.

З об”єктивних сиптомів nнайбільш частими є гепатонегалія та болючість при пальпації печінки.

В лікуванні nхворих на хронічний гепатит, який не класифікується як вірусний або аутоімунний, nособливе місце займають гепатопротектори похідні силимарину (силибініту) – nінгібітори перекисного окислення ліпідів: Карсил, Легалон, Силібор.

Силімарин (легалон, nкарсил) – драже по 35 і 70 шт, застосовують всередину по 70-14- мг 3 рази на nдень упродовж 1-2 місяців.

Силібор – в таблетках nпо 40 мг, призначають по 80 мг 3 рази на день упродовж 1-2 місяців.

Добрий ефект дає nімуномодулятор Катерин, його застосування по 500 мг 3 рази на день до їди nупродовж 1-3 місяців.

Пропонуються також й nінші препарати в залежності від вираженості того чи іншого nсироватково-біохімічного печінкового синдрому (табл.).

Таблиця.

Терапевтична nефективність основних фармакологічних препаратів,

які nвикористовуються при хронічних гепатитах

 

n

П р е п а р а т		С и н д р о м
	цитолізу	Мезенхіально- імунного запалення	Печінковоклітинної недостатності	холестезу
Глюкокортикостероїди	+	+	±	–
Делагіл	±	+	–	–
Азатиоприн	–	+	–	–
Леванізол (декарис	–	±	–	–
Вітамін Е	±	–	±	–
Трофопар	±	–	±	–
Ретаболін	–	–	±	–
Силитарин (легалін	±	±	±	–
Есенціал	±	±	+	–
Ліпоєва кислота, ліпамід	±	–	±	–
Піридоксин (вітамін В6	–	–	+	–
Сирепар (вітогенат)	–	–	+	–
Інодіє (рибоксин)	–	–	+	–
Айка-фосфат	±	–	+	–
Тіоктан	±	–	±	–
Зигсорин	–	–	±	±
Лів-52	–	–	±	–
Кокарбоксилеза	–	–	+	–
Холестирамін	–	–	–	+
Пеніциламін (купреніл)	–	±	–	+
Ціанокоболамін фолієва кислота	–	–	+	–
Кальція пангамат (вітамін В15)	–	–	+	–

 

Примітка:

трофопар – застосовується по 20 мг внутрішньом”язово, 20-30 ін’єкцій;

айка-фосфат – по 500 мг 3-4 раза на день 3 місяці;

тіоктацид – по 100 мг внутрішньом”язево 1-2 тижні,в подальшому упродовж 2 nмісяців всередину 200 мг/добу;

тіоактан – всередину по 3-4 драже в день 1-2 місяці.

 

Застосування nкокарбоксилази (150мг/добу внутрішньом”язево, упродовж 3-4 тижнів) попереджує nнагромадження в організмі продуктів обміну піровиноградної кислоти (ацетону, n2,3 -бутиленгліколя). Вітамін В1, перетворюючись в організмі в кокарбоксилазу, nпопереджує нагромадження молочної і піровиноградної кислот і зв”язаний з цим nацитоз. Добові дози вітаміну В1 – 20-25 мг, В2 – 10-20 мг, В6 – 50-100 мг. nОдночасно призначають також аскорбінову кислоту (300-500 мг/добу), яка активує nокисні і протеолітичні ферменти, приймає участь в регуляції обміну вуглеводів nта процесу згортання крові.

З nметою гальмування жирової інфільтрації печінки призначають ліпоєву кислоту – по n2 мл 0,5% розчину 2 рази на день внутрішньом”язево або по 25 мг 4 рази на день nвсередину.

Завданням nдезінтоксикаційної терапії при лікуванні хворих на хронічний гепатит є nзв”язування і прискорення транспортутоксичних речовин з організму. Для цього nвикористовують інтравенозне краплинне введення 5% розчину глюкози по 200-400 мл nз вітамінами групи В, С щоденно. При відсутності явищ печінкової коми nпризначають альбумін в дозі 0,3-0,5 г на кг маси тіла. Альбумін підтримує nоспотичний тиск крові, сприяє переходу в судинне русло рідини з міжклітинних nпростерів, утворює неактивні комплексні сполуки з токсичними речовинами. nАналогічно діє й реополіглюкін, його призначають інтравенозно краплинно по n200-250 мл 1-2 рази на тиждень.

Широко nвикористовується ентеросорбція – ентеросгель по 1 чайній ложці на 1/2 склянку nпитної води 2-3 рази на день упродовж одного – півтора місяця. З цією ж метою nвикористовують ентеродез, холестирамін, урафальк, білігнін. Вони особливо nефективні при наявності синдрому холестазу.

Дієта nпри хронічних гепатитах має бути повноцінною і містити 100-120 г білків, 80-100 nмг жирів, 400-500 г вуглеводів. Обмеження в харчуванні виправдані лише у nвипадках ураження інших органів травлення і наявній супутній патології.

Фізичні nнавантаження визначають активністю процесу. Ліжковий режим призначається тільки nу разі хронічного гепатиту з високою активністю і виражених клінічних проявів nзахворювання. При хронічному гепатиті з помірною і мінімальною активністю nрекомендується ощадний фізичний режим.

 

Хронічний медикаментозний гепатит.

Відомі nпонад 200 препаратів., які володіють гепатотоксичними властивостями. Практично nбудь-який лік при тривалому введенні у великих дозах може негативно впливати на nструктуру і функцію печінки.

Гематоксичні ускладнення поділяються на облігатні і факультативні. nоблігатні – це такі, що залежать від дози й обумовлені хімічними властивостями nпрепарата (хлороформ, медикарин, фенобарбітал), вони легко відтворюються в nексперименті.

Факультативні nмедикаментозні пошкодження печінки не залежать від дози і не відтворюються в nексперименті, вони обумовлені індивідуальною імунною реакцією організму по типу nідіосинкразії або генетично обумовленою зміною катаболізма препарата з nутворенням гепатотоксичних метаболітів. Факультативні реакції nгіперсенсибілізації до ліків швидко відтворюються при повторному введенні nпрепарата, вони часто поєднуються з алергічними симптомами – лихоманкою, nвисипанням, аденопатією або лозинофілією, еозинофільною і грануломатизною nреакцією печінки. В ході таких реакцій лікарство або його метаболіт, які nвідіграють роль гаптена, з”єднуючись з макромолекулами клітини, викликають nрозвиток алергічної реакції до цього нового для організма антигена.

Прямі nгепатотоксини (чотирихлористий вуглець, жовтий фосфор, гриби, зокрема бліда nпоганка не застосовуються в медичній практиці, але можливе побутове або nпромислове отруєння цими речовинами.

За nклініко-морфологічними особливостями розрізняють гриболітичні (з некрозами або nстеатозом печінки), холестичні і змішані медикаментозні гепатити.

Цитолітичні nгепатити складають 2/3 всіх гепатотоксичних реакцій зі смертельним виходом 6% nвипадків; при холестичних гепатитах смертність складає 3%.

Некроз nможе бути зональним (парацетамол, галотан) або дифузним (ізоніазид, nдифеніл-гідантоїн, індометацин, альдомет-допегіт, рентгенконтрасні препарати). nСтеатоз буває мікровезикулярним (тетрациклін) і макровезикулярним n(метотрексат). Холестаз можуть викликати андрогени (метилгестостерон), nанаболітики, естрогени. Через 2-3 тижні після відміни препарата холестаз, nзазвичай, минає.

Частіше nзустрічаються змішані холестатично-цитолітичні реакції із запальною, частіше nлімфоцитарною інфільтрацією печінки.

Такі nреакції спостерігаться при лікуванні омінозином та іншими похідними nфенотиазина, рифампіцином, тубазидом, ПАСКою, клофібратом (місклероном), nаллонуринолом, сульфаніломідами, метилтіоурацилом, феніліном, 6-меркаторурином, nапресином, нікотиновою кислотою, циметидином, лейкераном, метотрексатом, nсмітриптиліном, фенобарбіталом, карбамазепіном, еленіумом, седуексеном, nоксациліном, пеніциліном, мерказоліном, парацетамолом (панадол).

КЛІНІКА. На nпершому плані є диспепсичний синдром (нудота, блювання, анорексія) та біль в nживоті. Часто відмічається болючість при пальпації помірно збільшеної печінки. nспленомегалія спостерігається рідко. В крові – помірна nгіперамінотрансфераземія.

Амінозинова nжовтяниця, яка розвивається, зазвичай, через 2-4 тижні після початку лікування, nчасто супроводжується лихоманкою, еозинофілією, свербінням шкіри, болем в nживоті, нудотою, анерексією. Минає така жовтяниця через 4-8 тижнів після nвідміни препарата. В окремих випадках формується синдром, дуже схожий з nпервинним біліарним цирозом печінки.

Ще nбільш токсичним стосовно печінки є парацетамол (панадол). Зазвичай, він nзнешкоджується шляхом кон”югації з SH-групою глутатіону, однак запаси nостаннього в печінці обмежені. Якщо кількість метаболітів парацетамола nперевищує кількість глутатіону, то він взаємодіє з клітинними макромолекулами, nвикликаючи некроз гепатоцитів. Клінічними ознаками токсичного впливу nпарацетамолу є жовтяниця, біль в животі, чутливість при пальпації печінки. При nцьому в крові підвищується вміст білірубіна, підвищується активність nамінотрансфераз, зростає вміст креатиніну.

В nтаких випадках необхідно негайно відмінити парацетамол (панадол), призначити nактивоване вугілля, метіоніл.

Специфічне nлікування при ураженні печінки парацетамолом передбачає застосування nпрепаратів, до складу яких входить SH-група. Відновлення запасів глутатіну в nпечінці, який має здатність з”єднуватись з токсичними метаболітами і nінактивувати їх. В цьому плані найбільш ефективні N-ацетилцистеїн і метіопін.

N-ацетил nцистеїн (парволекс) слід вводити інтравенозно по 150 мг/кг в 200 мл 5% розчину nглюкози упродовж 15 хвилин, потім – 50 мг/кг в 500 мл 5% розчину глюкози nупродовж 4 годин, а відтак ще 100 мг/кг в 1л 5% розчину глюкози упродовж 16 nгодин; загальна кількість – 300 мг/кг упродовж 20 годин.

Якщо nсуттєве пошкодження печінки парацетамолом мало ймовірне, хворому слід nпризначити всередину метіонін в дозі 2,5 г кожні 4 години, доводячи до nзагальної дози 10 г.

До загальних принципів лікування медикаментозних гепатитів належать nнаступні:

негайна відміна препарата:

застосування адсорбентів (активоване вугілля, ентеросгель,

ентеродез, холестирамін та інші іонообмінні смоли);

засоби дезінтоксикаційної терапії (глюкоза, вітаміни, генодез,

реополіглюкін);

прискорення елімінації фармпрепарата (посилення діурезу зі

зміною рН сечі);

гемодіоліз перитоніальний діаліз та інші екстракорпоральні

методи очищення організму;

специфічні антидоти, в тому числі й антитіла до фармпрепаратів n(наприклад, до дігоксину);

засоби для хелатоутворення (димеркапрол, дикобальта едетат,

Хронічні панкреатити.

http://ukrmedserv.com/content/view/4177/346/lang,ru/

Хронічний nпанкреатит (ХП) відрізняється від гострого і від гострого рецидивуючого nпанкреатиту тим, що при першому морфологічні, біохімічні і функціональні зміни nзалишаються навіть тоді, коли етіологічні чинники вже не діють.

ХП є прогресуючим захворюванням, яке характеризується заміщенням тканини nзалози сполучною тканиною (склероз) і прогресуючою вогнищевою, сегментарною або nдифузною деструкцією екзокринної тканини. На цьому фоні можливі гострі ураження nу вигляді набряку або геморагічного некрозу, особливо на ранніх стадіях nзахворювання.

Згідно з Марсельською класифікацією розрізняють алкогольні або nкальцифікуючі панкреатити з одного боку і обструктивні з іншого. Кальцифікуючий nпанкреатит зачисляють до хронічного типу і їх морфологічна картина – панкреатит nдрібних протоків. Це первинно хронічний панкреатит. Термін вторинний хронічний nпанкреатит. Стверджують, що гострий панкреатит, який може викликати навіть nповну деструкцію підшлункової залози, майже ніколи не викликає прогресуючого nхронічного панкреатиту. Признають що хронічний панкреатит розвивається лише nдистальніше звуження панкреатичної протоки, тобто перешкоди до відтоку секрету nпідшлункової залози.

Інші nдослідники вважають, що хронічний панкреатит є виходом попередньої гострої фази nпанкреатиту і розвивається, як правило, внаслідок патологічних змін в органах, nтісно зв’язаних з підшлунковою залозою – жовчевивідних шляхів, дистального nвідділу холедоху і головної панкреатичної протоки, дванадцятипалої кишки. Тому nй ставляться часто діагнози хронічний холецистопанкреатит, папілопанкреатит, nдуоденопанкреатит, автономний панкреатит.

У nбільшості зарубіжних праць останнього часу враховується лише первинні (в nосновному алкогольні) хронічні панкреатити.

 

Етіологія і патогенез. Майже всі зарубіжні nклініки визнають, що найбільш частою причиною (40-90%) хронічного панкреатиту є nтривале споживання алкоголю. Доведено, що лише великі дози алкоголю ( 80 г nчистого спирту для чоловіків і 50 г для жінок) упродовж 3-20 років можуть nвикликати симптоми хронічного панкреатиту. Одначе генетична схильність, nнадмірне споживання жирів та білків можуть прискорювати розвиток хронічного nпанкреатиту. Алкоголь здійснює прямий токсичний вплив на паренхіму підшлункової nзалози, збільшує в’язкість і вміст білків в панкреатичному соку.

Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів теж можуть бути причиною nхронічного панкреатиту. Патогенетичним механізмом хронізації холангіогенних nпанкреатитів є затруднення відтоку панкреатичного секрету. В цих випадках nзнаходять деформації – розширення і звуження великих панкреатичних проток.

Іншим патогенетичним механізмом може бути перехід інфекції з nжовчевивідних проток в головку підшлункової залози поза тісних зв’язків лімфатичних nпроток (холецистопанкреатит).

 

Дуоденальні фактори. Насамперед це одит, nсклероз сосочка, парапапілярні диверитикули, поліпоз фатерова сосочка. nЗатруднення відтоку панкреатичного секрету через обструкцію вивідної протоки nсприяє розвитку типового хронічного панкреатиту з функціональною недостатністю nі болем.

За nА.Л.Греберневим (1982), при хронічному гастриті і дуоденіті порушується nвироблення ентерохромафінними клітинами слизової оболонки шлунка і nдванадцятипалої кишки поліпептидних гормонів, які приймають участь в регуляції nвироблення панкреатичного соку.

Виникненню nхронічного панкреатиту сприяють дискінезії дванадцятипалої кишки з nдуоденопанкреатичним і холедохопанкреатичним рефлюксами.

Пенетрація nвиразки шлунка або дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу може також nпривести до хронічного панкреатиту.

Гемохроматоз n- поєднане захворювання печінки з діабетом і хронічно екзокринною недостатністю nпідшлункової залози.

Гіперпаратиреоідизм. nВ патогенезі хронічного панкреатиту при гіперпаратиреоідизмі має значення nзбільшення вмісту кальцію і білка в панкреатичному соці, внаслідок чого nутворюється кальцифікат підшлункової залози.

Гіперліпопротеїнемія. nАлкоголізи може стати причиною не лише хронічного панкреатиту, але й nгіперліпопротеїнемії. Первинні гіперліпопротеїнемії І, ІV і V типів і вторинні nгіперліпопротеїнемії відносно часто поєднуються з хронічним панкреатитом.

У nлюдей старшого віку, що страждають ІХС та АГ може розвинутись ішемічний nпанкреатит.

Алергія nі аутоалергія теж можуть бути патогенетичним фоном хронічного панкреатиту. nПідтвердженням цього є часте знаходження у таких хворих циркулюючих антитіл, nаутоантитіл і розчинних імунних комплексів у таких хворих. Пропонують виділити nособливо імунопатогенну форму хронічного панкреатиту.

Ідіопатичні nхронічні панкреатити, обумовлені, очевидно, атеросклерозом і генетичною nсхильністю.

Отже, до провідних патогенетичних механізмів хронічного панкреатиту слід nвіднести специфічний вплив алкоголю на підшлункову залозу, затримку виділення і nвнутрішньоорганну активацію протеолітичних ферментів, які здійснюють аутоліз nпаренхіми залози. Дія кінінів призводить до набряку залози. Гідрофільні nвластивості продуктів розпаду у вогнищах некрозу також сприяють набряку, а в nподальшому до розростання сполучної тканини, яка зморщуючись, призводить до nсклерозування органу.

Макроскопічна nкартина підшлункової залози при хронічному панкреатиті настільки фіброзно nзмінена, що нагадує сполучнотканинний тяж. Звичайна лотулярна структура видна nлише місцями, сполучнотканинні тяжі проростають залозу. Протоки розширені, nіноді нагадують ланцюжок озер, місцями звужених фіброзною тканиною. В стінках nпроток і в самих протоках можна знайти кальцифікати, каміння, густу масу nсекрету.

Мікроскопічна nтканина первинних хронічних панкреатитів це алкогольний (кальцифікуючий) nпанкреатит. Спочатку в протоках ПЖ відкладаються білкові маси, потім у місцях nконтакту цих білкових корків відбувається плоскоклітинна метаплазія і nзвиразкування епітелію. В інтерстиціальній тканині розвиваються запальні зміни, nдовкола проток – фіброзна тканина. При закупорці дрібних проток відбувається їх nрозширення, з’являються круглі порожнини. Відтак всередині протоків утворюються nкальцифікат і каміння (звапнені білкові корки) і фіброзні зміни, які призводять nдо закупорки мідкапсульних лімфатичних протоків і порушення відтоку ексудату. nПоступово виникають ретенційні кисти. Паренхіма залози заміщається перш – та nінтралобулярним фіброзом. Розвиток фіброзної тканини довкола нервових закінчень nстає причиною виснажливого болю.

 

Хронічний обструктивний панкреатит (вторинний) nсупроводжується підвищенням тиску в протоках і розладами відтоку секрету. nПоступово залоза заміщується сполучною тканиною, маса паренхіми стає все nменшою, замість болю з’являються ознаки екскреторної та інкреторної недостатності nпідшлункової залози.

Синонімом nхронічного обструктивного панкреатиту є холангіогенний панкреатит n(“холепанкреатит”), блок і підвищення тиску у великій панкреатичній протоці nпризводять до рівномірного розширення.

Паренхіма nдовго зберігається, не зникає, як при кальцифікуючому панкреатиті, nрецидивування тривають довго, залоза не атрофується.

Хронічний nпанкреатит характеризується прогресуючим запально-склеротичним процесом з nекзокринною і ендокринною недостатністю органа.

Клінічна nкартина хронічного панкреатиту характеризується болем, ознаками панкреатичної nендокринної недостатності (диспепсія, проноси, симптоми малабсорбції, nсхуднення), симптомами цукрового діабету і ознаками ускладнень (жовтяниці).

До nранніх ознак хронічного панкреатиту відноситься біль у верхній половині живота nу вигляді рецидивуючої панкреатичної коліти. В залежності від переважної nлокалізації патологічного процесу, біль може локалізуватись в правому nпідребер’ї (локалізація процесу в головці підшлункової залози), епігастрії (при nвтягненні в патологічний процес тіла залози), в лівому підребер’ї (при ураженні nхвоста залози). Іноді біль носить оперізуючий характер або ж локалізується на nрівні Х-ХІ грудних хребців. Біль посилюється в лежачому положенні, зменшується nсидячи при нахилі тіла допереду.

Причиною nболю може бути обструкція панкреатичної протоки, що призводить до підвищення nвнутрішньопротокового тиску. Вона може бути обумовлена ускладненням панкреатиту n(гнійний парапанкреатит, псевдокисти, обтурація загальної жовчевої протоки.

Для nхронічного алкогольного панкреатиту характерні жирова дисторофія печінки, nураження міокарда, енцефалопатія, полінефрит.

Синдром nпанкреатичної диспепсії зустрічається часто, особливо при загостренні nзахворювання, важкому її перебігу. Спостерігається підвищена слинотеча, nвідрижка, нудота, блювання, метеоризм, анорексія. При наявності цукрового nдіабету турбує сильний голод і спрага. Стілець має схильність до чергувань nзакрепів і проносів. На пізніх стадіях, коли домінує зовнішньосекреторна nпанкреатична недостатність – характерні проноси з виділенням надмірної nкількості кашкоподібного дуже смердючого з жирним блиском кала. Внаслідок nзовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози наростає схуднення, nприєднання цукрового діабету.

При nогляді хворого на ХП поряд з схудненням знаходять жовтяничність шкіри n(механічна жовтяниця при псевдотуморозній формі панкреатиту), сухість шкіри, nпосит, стоматит.

При пальпації живота у хворого на ХП звичайно виявляють його здуття, біль nв епігастрії та лівому підребер’ї, в панкреатичній точці Де-Жардена, nхоледохопанкреатичній зоні Шофара, реберно-хребтовому вузлі зліва (симптом nМейо-Робсона). Іноді спостерігається атрофія підшкірно-жирової клітковини в nобласті проекції підшлункової залози (симптом Грота). Деколи вдається пальпувати nзбільшену і щільну підшлункову залозу. При її пальпації біль віддає в спину. nЧасто спостерігається болючість в ділянці хвоста підшлункової залози – симптом nМалле-Гі. Це дослідження проводять на правому боці хворого із зігнутими nколінами. Лікар сидить справа від хворого на краю ліжка і просуває свою ліву nруку в ліве підребер’я по напрямку медіально знизу і латерально зверху і nпіднімає розігнуту кисть, внаслідок чого кінці пальців досягають хвоста nпідшлункової залози.

При nлабораторному дослідженні виявляють помірну гіпохромну анемію, прискорення ШОЕ, nнейтрофільний зсув, диспротеїнемію, підвищення активності амінотрансфераз, ng-ГТП

При nураженні острівцевого апарата підшлункової залози виявляють гіперглікемію і nглюкозурію. В пізніх стадіях розвивається цукровий діабет. У таких хворих часті nгіпоглікемічні стани, кетонурія (пониження секреції не лише інсуліну, але й nглюкагону). Внаслідок порушення цілості паренхіми спостерігається феномен nухилення ферментів (трипсину, ліпази, амілази). При цьому в крові зменшується nконцентрація інгібітору трипсину і коефіцієнта інгібітор/трипсин.

Зовнішньосекреторну nфункцію досліджують з допомогою двоканального зонда (для роздільної аспірації nшлункового і дуоденального вмісту). В дуоденальному вмісті натщесерце і після nстимуляції секретином і панкреозиміном визначають загальну кількість соку і nйого бікарбонатну лужність (гідрокінетична функція), а також активність nферментів – амілази, ліпази, трипсину і антитрипсину (екболічна функція).

В nякості стимуляторів панкреатичної секреції можуть бути використані золи 0,5% nрозчину Hcl, а також 25 мл оливкової чи соняшникової олії. Панкреозимін вводять nв дозі 1,5 ОД/кг маси тіла і збирають дуоденальний вміст упродовж 20 хвилин. nТоді вводять секретин в такій же дозі і збирають ще 3 порції дуоденального nвмісту кожні 20 хвилин. Об’єм соку і вміст бікарбонатів характеризують стан nгідрокінетичної функції підшлункової залози, а активність ферментів – на стан nекболічної її активності. Зменшення екболічної активності свідчить про nнаявність зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності, а зменшення об’єму nта бікарбонатів вказує на верхньоблоковий тип панкреатичної секреції.

Допомагає в діагностиці і копрологічне дослідження калу, знаходження nнейтрального жиру (стеаторея), м’язевих волокон (креаторея), рослинних nпродуктів (лієнторея), крохмальних зерен (амілорея).

Діагноз підтверджують за даними ультразвукового дослідження підшлункової nзалози, комп’ютерної топографії та ендоскопічної ретроградної nпанкреатохолангіографії. За даними української терапевтичної школи розрізняють n4 клінічні форми хронічного панкреатиту.

1. Псевдотуморозний хронічний панкреатит (Pancreatitis pseucho tumorosa nchronica) проявляється механічною жовтяницею. У них спостерігається біль у nверхній половині живота, диспепсичні розлади. Його важко відрізнити від раку nголовки підшлункової залози. При зондуванні підшлункової залози знаходять nобтураційний тип панкреатичної секреції (нормальна концентрація ферментів при nзменшеному об’ємі секрету). Характерний феномен ухилення панкреатичних nферментів у кров (трипсинемія, ліпаземія, амілаземія). Трипсинемія дає nвиражений больовий і геморагічний синдроми (Кулена, Холштедта, Мейо-Робсона). nЛіпаземія – сприяє жировій інфільтрації печінки. Діагноз підтверджує nендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія. Лікування полягає насамперед nендоскопічній папілотомії.

 

2. Панкреатит з постійним болем (Pancreatitis dolorosa) – больова форма nпанкреатиту, характеризується постійним болем у лівому підребер’ї з іррадіацією nв поперек, крижі. В крові позитивний феномен ухилення ферментів (трипсину, nліпази, апілаки).

В крові зменшується кількість кальцію. Позитивні симптоми nГрота-Губергріца.

 

3. Хронічний рецидивний панкреатит (Pancreatitis chronica reciclira). nХарактеризується чергуванням періодів загострення і ремісії. В час загострення n- це клініка гострого панкреатиту: 1) оперізуючий біль; 2) явища панкреатичного nколапсу; 3) нестримне блювання. Відмічається відсутність паралелізму між різким nболем в надчерев’ї і пальпаторною незначною болючістю в епігастрії. Позитивні nсимптоми Кулена, Грат-Турнера, Холштедта, Мейо-Робсона. Позитивний феномен nухилення панкреатичних ферментів у кров.

 

4. Хронічний латентний панкреатит.

Протікає або з переважанням зовнішньосекреторної недостатності (здуття nживота, проноси, креаторея, стеаторея, амілорея) або ж з переважним ураженням nвнутрішньосекреторної функції підшлункової залози: гіперглікемічна або nгіпоглікемічна форми. Діагноз ставиться на підставі клінічних, лабораторних, nультразвукових методів дослідження. При затрудненнях застосовують комп’ютерну nрентгенографію, ендоскопічну панкреатохолангіографію.

В лікуванні хворих на хронічний панкреатит використовують такі принципи:

1) боротьба з болем;

2) боротьба з самотравленням підшлункової залози;

3) лікування проявів зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності.

Більшість nлікарів рекомендують білкову дієту. За даними С.А.Тужеліна білок збільшує в nсечі кількість у крові інгібітору трипсину, внаслідок чого падає рівень nтрипсинемія. Приблизно на день хворий має споживати до 120-150 г білка, причому n60-70% тваринного походження, 80 г жиру і 350 г вуглеводів, загальний калораж n2800 ккал.

Не nрекомендується дуже солодкі компоти, напої. Для пригнічення стимулюючого впливу nНCl на панкреатичну секрецію застосовують антациди (фосфалугель, мел-хоо, nмаалокс, алмагель А) по 1 дозі 6-8 разів на добу. Іноді вдаються до nбезперервної аспірації шлункового вмісту з допомогою тонкого дуоденального nзонда.

З nметою зниження гіперсекреції застосовують Н2- блокатори гістаміну – фамотидин, nрапітидин (40мг – на ніч), селективний антихолінеричний препарат гастроцепін, nінгібітор Н+К+АТФази – омепразол (30 мг/добу). Добрий ефект дає 5-фторурацил, nякий, гальмуючи синтез білка і нуклеїнових кислот, значно знижує вироблення nферментів підшлункової залози. Його застосовують інтравенозно з розрахунку n12-15 мг/кг/добу в 5% розчині глюкози упродовж 3-5 днів.

З nметою пригнічення активності панкреатичних ферментів підшлункової залози nзастосовують антиферментні препарати. Їх застосування патогенетично оправдано, nадже інактивація циркулюючого в крові трипсину усуває токсемію і подальше nпрогресування патологічного процесу в підшлунковій залозі. Однак для цього nнеобхідні великі дози інгібіторів протеолітичних ферментів. Трасилол nзастосовують в дозі не менше 100000 ОД/добу, контрикал – не менше 20000-40000 nОД/добу, гордокс не менше 50000 ОД/добу, пантрипін – не менше 250-300 ОД/добу. nПрепарати вводять інтравенозно в 5% розчині глюкози, на кожні 3-4 од глюкози nдодають 1 ОД інсуліну. Введення цих препаратів продовжують до наступання nремісії захворювання.

До nінгібіторів ферментів відносять також амінокапронову кислоту – інтравенозно по n200 мл 5% розчину 1-2 рази на день і всередину по 2-3 г 3-5 разів на день; nметилурацил – всередину по 500 мг – 4 рази на день.

З nметою зменшення стаза в панкреатичних протоках і дванадцятипалій кишці nзастосовують ділятатори замикача Oggi – баралгін (5 мл інтравенозно або nдом’язево), Но-шпу (2-4 мл 2% розчину дом’язово), галідор (2мл 2,5% розвину nінтрам’язово), еуфілін (2мл 24% розчину дом’язово), сульфат магнію (5мл 25% nрозчину дом’язево). В таких випадках ефективний також сульпірид (егланіл) по n100 мг дом”язево 2 рази на день, церукал в дозі 10 мг 2-3 рази на день nдом”язево.

З nметою подолання болю застосовують промедол – 1мл 1 або 2% розчину дом΄язово n(але не морфін, який посилює спазмефінктера Одді). Доцільно атропін та метацин nв загально терапевтичних дозах, а також анальгін – по 2-4 мл 5% розчину nінтравенозно або дом”язево. За наявності ознак запалення застосовують nбензилпеніцилін (по 1 млн х 4 год в/м”язово) або амоксицилін (по 500 мг х 2 nрази на день всередину) в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин – 80 мг 3 nрази на день внутрішньом”язево) або цефалоспортнами (мефоксин 1,5 г на добу в nтри ін”єкції дом”язево).

У nважких випадках використовують абактал (фтохіногони) – 400 мг 2 рази на день nінтравенозно або атибіотик з дуже широким спектром дії тієнам від 1 – півтора nдо 4 г на добу в дві ін”єкції інтравенозно.

 

Лікування проявів зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності треба nпроводити шляхом застосування ферментних препаратів:

1. Панкреатин 9. Інтестинол

2. Панкуртен 10 Енсипан

3. Панкреон 11. Мекзазе

4. Панкеолізам 12. Абелгін

5. Панкреозимін 13. Холензит

6. Комбіцин 14. Дигестал

7. Фестал 15. Трифермент

8. Солюзим 16. Креон

Їх використівують по 2-3 драже 3-4 рази на день, всередину, після їди.

В nоцінці стану хворого орієнтуються на такі показники як: стабілізація показників nжиттєво важливих функцій, зменшення дискомфорта і болючості в епігастрамній nділянці, поліпшення апетиту і зникнення диспепсичних явищ, нормалізація рівня nферментів крові.

Для nстимуляції зовнішньосекретерної функції підшлункової залози застосовують nхолецистокінін інтравенозно (доза 40 мг/кг), інтраназально секретин і nпанкреозимін ( 10Д/кг маси тіла).

При nнаявності гіпертригліцеринемії призначають есенціал по 10 мл на крові nінтравенозно, в поєднанні з прийомом 2 капсул 3 рази в день всередину.

У фазі ремісії основним є добре збалансоване харчування: nбілків 120-150 г/д, в тому числі 60% тваринного, вуглеводів до 300-400 г/добу, nзагальна калорійність 2500-2800 ккал. Категорично забороняється алкоголь, жирна nїжа, кофе, шоколад, боби, горіхи, щавель, шпинат, рідке, гриби, кислі яблука, nсмородина, кислі фруктові соки, квас, солоне, маринади, копчення, консерви.

Курортне лікування у фазі ремісії – Моршин, Трускавець, nПоляна, Верховина.