Обтураційна жовтяниця. Причини виникнення. Диференційна діагностика, тактика. Сучасні підходи до лікування. Печінкова недостатність.

Обтураційна жовтяниця є однією з актуальних проблем nхірургії. Термін “механічна жовтяниця”, який часто вживається в Україні, nв світі не використовується. Замість нього використовують термін n”obstructive jaundice”, який більш правильно відображає суть цього nпатологічного процесу.

Обтураційна жовтяниця – це вид жовтяниці, причиною якої є порушення nпрохідності жовчних шляхів, внаслідок їхньої обтурації зсередини, або nзовнішнього стиснення пухлиною, рубцем чи іншим процесом. Найбільш частою nпричиною непрохідності жовчних шляхів є конкременти. Частота виникнення nжовтяниці на ґрунті обтурації жовчних протоків складає від 30 до 85 %. При nцьому холедохолітіаз у жінок зустрічається значно частіше. В Україні, Швеції, nМексиці це співвідношення становить 1:3. В Росії жінки хворіють частіше в 14 nразів, ніж чоловіки.

Класифікація. nВ Україні дотримуються класифікації Шалімова-Ничитайла n(1993 рік):

За nрівнем перепони:

–         nнепрохідність дистальних відділів nзагальної жовчної протоки;

–         nнепрохідність супрадуоденальної частини nзагальної жовчної протоки;

–         nнепрохідність початкових відділів nзагальної жовчної протоки і розгалуження печінкових проток.

За nетіологічним чинником:

1. Обтурація nжовчними конкрементами, сторонніми тілами, згустками крові (гемобілія), nпаразитами (аскарида, печінкова двоустка та ін.), пошкодженням під час операції n(перев’язуванням чи пересіченням).

2. Обтурація при nзахворюваннях:

–         nстінки жовчних шляхів і природжених nаномаліях (гіпоплазія, кісти, атрезія);

–         nзапальних захворюваннях (стенозуючий nпапіліт, холангіт);

–         nрубцевих стриктурах (посттравматичних і nзапальних);

–         nдоброякісних і злоякісних пухлинах nжовчних шляхів.

3. Обтурація, nвикликана позапротоковими захворюваннями із втягненням у процес жовчних шляхів n(тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного генезу, виразкова nхвороба ДПК з пенентрацією в холедох, перихоледохеальний лімфаденіт, хвороба nзрощень).

За nтривалістю захворювання:

–         nгостра обтураційна жовтяниця – до 10 nднів;

–         nтривала обтураційна жовтяниця – 10-30 nднів;

–         nхронічна обтураційна жовтяниця – більше n30 днів.

Клініка nта симптоматика. Клінічна картина обтураційної жовтяниці nґрунтується на на симптомах виникнення порушення відтоку жовчі.

–         nбольовий nсиндром – характерний супутник обтураційної жовтяниці на ґрунті nхоледохолітіазу. Спостерігається клініка печінкової кольки – інтенсивний, nнападоподібний біль в правому підребер’ї, з іррадіацією в праве плече, лопатку, nнадключичну ямку. Однак больовий синдром часто може бути відсутній, коли nобтурація виникла на ґрунті стриктури холедоха чи раку головки підшлункової nзалози;

–         nжовтяниця nшкіри, склер і видимих слизових. Швидкість її nнаростання і інтенсивність залежать від ступеня обтурації жовчовивідних шляхів, nтобто від того наскільки збережений чи відсутній пасаж жовчі в дванадцятипалу nкишку. При обтурації конкрементами жовтяниця виникає на другий день після nприступу печінкової кольки, при “вентильному камені” холедоха вона має переміжний nхарактер, при раку головки підшлункової залози наростає поступово (впродовж nтижня) і є дуже стійкою, при гострому панкреатиті – наростає поступово, є nнезначно вираженою і зникає при ефективному лікуванні панкреатиту;

–         nсвербіж nшкіри виникає внаслідок nтоксичної дії жовчних кислот. При пухлинному генезі обтурації свербіж часто nпередує появі жовтяниці, а при обтурації конкрементами – супроводжує nжовтяницю; 

–         nпотемніння nсечі і знебарвлення калу. Ця ознака nвиникає, внаслідок розладів біохімічного обміну білірубіну. Сеча при nобтураційній жовтяниці має темно-коричневий колір і надмірно піниться (“сеча nкольору пива”). Кал є ахолічний, білого чи злегка сіруватого кольору (“біла nглина”);

–         nпідвищення nтемператури тіла, пропасниця. Ця ознака nвказує на супутній холангіт. Як правило температура тіла упродовж доби є nнормальною або субфебрильною, однак у другій половині дня у хворих з’являється nїї епізодичне різке підвищення до 39-40°С (гектична температура). Якщо ж nтемпература тіла є високою (38-39°С) впродовж доби – це може бути nознакою метастазування пухлини головки підшлункової залози, холедоха чи ін. в nпечінку;

–         nсиндром nКурвуазьє. Виявляється, як правило, в худих хворих, в яких на фоні nжовтушності шкіри і склер можна пропальпувати збільшений, еластичний, гладкий і nнеболючий жовчний міхур. Це синдром часто є ознакою раку головки підшлункової nзалози.               

Діагностика nпричини жовтяниці тільки на основі клінічних даних є умовною. Так, при nінфекційному гепатиті часто спостерігається виражений холестаз, а при nобтураційній жовтяниці – клінічні ознаки гепатозу чи гепатиту. Тому для nдіагностики причини жовтяниці потрібно використовувати ряд додаткових методів nобстеження.

Методи nобстеження.

Лабораторні дані:

–         nвиражена білірубінемія, переважно, за nрахунок прямого білірубіну;

–         nбілірубінурія з відсутністю уробіліну в nсечі;

–         nвідсутність стеркобіліну в калі;

–         nвисока активність лужної фосфатази в nкрові (більше 10 од);

–         nнезначно підвищена активність nтрансаміназ в крові;

–         nнегативна тимолова проба;

–         nознаки гіпокоагуляції (знижена кількість nфібриногену, подовжений час згортання крові);

–         nанемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, nпідвищена ШОЕ.

Сонографічне n(ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, nжовчного міхура, внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, nнаявність конкрементів, пухлин, стану підшлункової залози.

ЕРПХГ nдозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність nконкрементів чи пухлини головки підшлункової залози.   

Черезшкірна nчерезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку nхоледоху та його причину.

Контрастна nрентгенографія шлунку і ДПК – дозволяє встановити непрямі ознаки nпатологічного процесу в підшлунковій залозі або діагностувати дуоденостаз.

Лапароскопія – є nдіагностично-лікувальним заходом.

Гостра nпечінкова дисфункція. Обтураційна жовтяниця завжди викликає nгостру печінкову дисфункцію, яка, як правило, є причиною смерті цих nхворих.      

В практичному відношенні хірурги ви­ді­­ляють три стадії гострої печінкової nдисфункції. Четверта стадія гострої печінкової недостатності (кома) в умовах nхірургічного стаціонару не зустрічається.

–         nI ступінь – жовтушність шкіри і склер, nемо­цій­но-психічна неврівноваженість, відчуття дискомфорту, втомлюваність, ос­лаблення nпам’яті, порушення сну, головний біль, тахікардія (до 100 уд в хв.), nолігурія (700-800 мл в добу), гіпербілірубінемія  (200 мкмоль/л), диспро­теїнемія, помірна nактивність цитолітичних ферментів в крові.

–         nII ступінь – з’являлються прояви nтоксичної енцефалопа­тії: загальмованість, сповільнена реакція на подразники, nтремор рук, повік, різ­­ке ослаблення пам’яті і порушення сну. Шкіра і склери nікте­рич­ні, спостерігається виражений шкірний свербіж, погіршується апетит, nвини­кає нудота і блювання, частота серцевих скорочень зростає до 100-120 уд в nхвилину, знижується артеріальний тиск, об’єм добового діурезу змешується до n500-600 мл, кількість загального білірубіну крові 200-350 мкмоль/л, гіпер­глікемія, nсе­човина крові зростає до 10-20 ммоль/л. Зростає актив­ність АсТ, АлТ, ЛФ, що nвказує на пошкодження внутрішньо­клі­тин­них біо­­енер­ге­тич­­них систем nгепатоцитів – мітохондрій.

–         nIII ступінь – переважають симтоми різко nвираженої церебральної дисфункції: сплутана свідомість, адинамія, періодичне психомоторне nзбудження, ейфорія або депресія, дизартрія. Крім того, у всіх пацієнтів nвідмічається виражена жовтяниця, тяжкий загальний стан, деколи лихоманка, біль nв м’язах, тахікардія вище 120 уд в хв., гіпотонія, блювання, олігурія (300-400 nмл в добу), гіпербілірубінемія (350 мкмоль/л і вище), гіперглікемія, сечовина nкрові зростає до 20 ммоль/л і вище, креатинін – вище 300 мкмоль/л. Різко nзростає активність цитолітичних ферментів.       

Рівень nзагального білірубіну в крові не завжди від­по­відає ступеню важкості гострої nпечінкової дисфункції. Важливе значення в її розвитку має вплив природних nфакторів в анамнезі: перенесений інфекційний гепатит, хронічні захворювання nпечінки, тривалий прийом медикаментів, шкідливі умови праці (вплив токсичних nсполук), хронічні отруєння, зловживання алкоголем та ін.

Холангіт. nГострий холангіт є частим супутником обтураційної nжовтяниці. Це запалення жовчних протоків може бути і наслідком і причиною nхолестазу.

За nперебігом:

–         nгострий;

–         nхронічний;

–         nоблітеруючо-склеротичний.

За характером nморфологічних змін:

–         nкатаральний;

–         nфібринозний;

–         nфібринозно-виразковий;

–         nгнійний.

За nклінічним перебігом;

–         nжовтушна форма – з переважаючими nознаками жовтяниці та вираженої інтоксикації. Тривала жовтяниця при цій формі nхолангіту швидко призводить до гострої печінково-ниркової дисфункції і смерті nхворого;

–         nсептична форма – на фоні обтураційної nжовтяниці виникає запальний процес в позапечінкових та внутрішньопечінкових nходах. Клінічними ознаками цієї форми холангіту є бурхливий початок з nпідвищенням температури тіла до 40°С, гектичний характер температури n(спад і підйом температури супроводжується потінням), виражений біль в правому nпідребер’ї, жовтушність шкіри і склер, при пальпації живота спостерігається болючість nі напруження м’язів в правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Ортнера, nМерфі, Мюссі, ознаки гнійного запалення в загальному аналізі крові;

–         nпанкреатична форма – на фоні клінічних nознак гострого холециститу і холангіту приєднуються ознаки гострого nпанкреатиту. Виникає виражене блювання, яке не приносить полегшення, жовтяниця, nгектична температура тіла, колапс, падіння артеріального тиску, точкові nкрововиливи на передній черевній стінці, висока активність діастази крові і nсечі.

При поєднанні холангіту nі обтураційної жовтяниці комплекс лікувальних заходів включає в себе не тільки nрозвантаження жовчних шляхів і дренування холедоха, а й потужну nантибактеріальну і детоксикаційну терапію.  n

Диференціальна nдіагностика. Обтураційну жовтяницю диференціюють з:

–         nпаренхіматозною (печінковою) жовтяницею, nспричинену вірусним чи токсичним гепатитом;

–         nгемолітичною (надпечінковою) жовтяницею, nспричинену гемолізом еритроцитів (отруєння, захворювання крові).

Вірусний гепатит nхарактеризується клінічною тріадою в переджовтушному (продромальному) періоді: nсвербінням шкіри, підвищенням температури тіла, артралгією. В анамнезі: контакт nз хворим на гепатит, або виконання ін’єкцій, переливань крові і її компонентів, nлікування в стоматолога. В 50 % хворих збільшена селезінка, помірно збільшена nпечінка, при пальпації її край округлий, м’який, помірно болючий. Лабораторно: nпідвищення трансаміназ (більше АлТ), позитивна тимолова проба, позитивна nреакція на жовчні пігменти і уробілін в сечі, позитивні специфічні реакції на nмаркери гепатиту А, В, С.  

Для гемолітичної nжовтяниці в анамнезі: контакт з отрутами (тяжкі метали, тетраетилсвинець, nбензин), переливання несумісної крові чи її компонентів, хвороби крові. Початок nпоступовий, без приступів жовчної кольки, відсутній продромальний період. Колір nшкіри є лимонно-жовтим, болючість в правому підребер’ї відсутня, печінка nзбільшена незначно, а селезінка – дуже велика, підвищення температури тіла nнемає, сеча і кал темного кольору. В загальному аналізі крові є зміни форми і nоб’єму еритроцитів, гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, в калі n– стеркобілін.        

Тактика nі вибір методу лікування. При виборі методу хірургічного nлікування обтураційної жовтяниці, слід максимально об’єктивно оцінити тяжкість nстану хворого. Для цього враховують:

–         nпричину обтурації жовчновивідних шляхів;

–         nстадію гострої печінкової дисфункції;

–         nтривалість та інтенсивність гемостазу;

–         nнаявність і характер холангіту;

–         nтяжкість і вираженість супутньої nпатології;

–         nвік хворого.

Лікувальні заходи nв передопераційному періоді:

–         nкорекція порушень гемостазу та nгемокоагуляції (e-амінокапронова nкислота, вікасол, кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори nпротеаз);

–         nпокращення мікроциркуляції в печінці n(розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори);

–         nдектоксикаційні заходи (неогемодез, nлактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард nП, полісорбітол);

–         nантиоксидатна терапія (високі дози nвітаміну С, В, Е, мілдронат);

–         nімуномодулятори та імунокоректори n(тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея).

Для декомпресії nжовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак nбільш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ та nстентування великого дуоденального соска.

Методи і nтактика оперативного лікування. При поєднанні nкалькульозного холециститу і холедохолітіазу, ускладненого обтураційною nжовтяницею виконують оперативні втручання в два етапи:

Першим етапом nпроводять ЕРПХГ, яка дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію nконкрементів та ЕПСТ з видаленням конкрементів кошиком Дорміа. Після цього – на n3-4 добу проводять УЗД і біохімічне дослідження крові. Якщо холедох не nрозширений і не містить конкрементів а рівень загального білірубіну знизився, nто другим етапом виконують ЛХЕ. Такий підхід використовують у хворих літнього і nстаречого віку, з високим ризиком оперативного втручання, тяжким ступенем nгострої печінкової дисфункції.

Якщо немає nтехнічної змоги для виконання ЕПСТ, або конкременти видалити не вдалося, то nвиконують лапаротомію, холецистектомію, ревізію холедоха, видалення з нього nконкрементів, переконуються в його прохідності і проводять зовнішнє дренування nхоледоха. Якщо холедох є значно розширений (2 см і більше), то накладають ХДА nабо ХЄА.

При обтураційній nжовтяниці на грунті раку головки підшлункової залози виконують холецисто­єюно­анас­то­моз, nі, якщо пухлина є операбельною, через 45-60 днів – радикальну операцію: ПДР. nПри обтураційній жовтяниці на грунті раку дистальної частини холедоха nпереконуються в прохідності міхурової протоки і накладають nхолецистоєюноанастомоз (паліативна операція). При раку воріт печінки проводять nтранспечінкове зовнішньо-внутрішнє каркасне дренування (паліативна операція).    

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ nОСОБЛИВОСТІ Печінка n(hepar) – найбільший життєво необхідний непарний орган людини, який відіграє nважливу роль у травленні та обміні речовин. Основним її nморфологічно-функціональним елементом є печінкова часточка. Печінкова тканина n(часточки) розміщена навколо з’єднувальних тканинних проміжків, де проходять nжовчні протоки, розгалуження ворітної вени, печінкової артерії та нервів. Один nполюс печінкових клітин у часточках звернений до судин, другий – до жовчних nканальців. Вироблена печінковими клітинами жовч потрапля є у первинні жовчні nкапіляри. Міжклітинні жовчні канальці формують на виході часточки жовчні ходи n(холангіоли), які, з’єднуючись, утворюють міжчасточкові, сегментарні, а потім nчасткові печінкові протоки. Печінка і зовнішні жовчні шляхи проектуються на nнижню частину правої половини грудної клітки (від IV ребра) і праве підребер’я. nПісля злиття у воротах печінки правої і лівої печінкових проток формується nзагальна печінкова протока, яка має діаметр у середньому 4- 5 мм і довжину 3-7 см. У неї впадає міхурова nпротока, й утворю ється загальна жовчна протока, або холедох. Середній його nдіаметр 6-7 мм, nдовжина – 5-8 см. nЗагальна печінкова протока і проксимальна частина холедоха (гепатикохоледох) nвходять до складу печінково- дванадцятипалої зв’язки, розташовуючись спереду nправого краю ворітної вени. Мед іально від холедоха проходить власна печінкова nартерія (мал. 4.1). По латеральному краю печінково-дванадцятипало ї зв’язки, nпід гепатикохоледохом, розміщений вхід у порожнину

малого сальника n(вінсловів отвір).

 

Мал..1. Топографія nелементів гепатодуоденальної зв’язки і вхід (показано стрілкою) в порожнину nмалого сальника через сальниковий отвір: 1 n– жовчний міхур; 2 – загальна печінкова протока; 3 – права і ліва гілки власної nпечінко- вої артерії; 4 – міхурова артерія; 5 – власна печінкова артерія; 6 – nзагальна печінкова артерія; 7 – шлунок; 8 – верхньогоризонтальний відділ nдванадцятипалої кишки; 9 – гастродуоденальна артерія; 10 – ворітна вена; 11 – nмісце відходження міхурової артерії; 12 – загальна жовчна протока; 13 – nміхурова протока. 7 8 Хірургічні хвороби

Загальна жовчна протока має 4 частини: супрадуоденальну, nретродуоденальну, панкреатичну, інтрамуральну (найвужча). Остання nпроходить навскоси медіальну стінку дванадцятипалої кишки в середній частині її nвертикального відділу, утворюючи великий дуоденальний сосок (фатерів сосок), nрозташований у підслизовому шарі дванадцятипалої кишки. До цього соска nпідходить і головна панкреатична протока (вірсунгова), формуючи разом з nдистальним відділом холедоха ампулу великого дуоденального соска (мал. 4.2). nФатерів сосок має автономний м’язовий апарат, який складається з циркулярних та nповздовжніх волокон, – сфінктер Одді, що відіграє велику роль у забезпе- ченні nритмічного надходження жовчі у дванадцятипалу кишку. У термінальному сегменті nзагальної печінкової протоки перед впаданням протоки жовчного міхура циркулярні nм’язові волокна утворюють сфінктер Міріцці. Жовчний міхур (vesica fellea) nзвичайно розміщується в повздовжній борозн і нижньої поверхні печінки, 2/3 органа nнакрито очеревиною, 1/3 – печінкою. Він має грушоподібну форму, його об’єм nстановить 40-70 мл, довжина 6- 8см, діаметр – 3-4 см. У міхурі розрізняють: дно, тіло, шийку з nбухтоподібним випинанням – кишенею Гартмана і міхурову протоку (ductus ncysticus). Стінка жовчного міхура складається із: слизової і серозної оболонок, nфібромускулярного та субсерозного шарів. У ній розміщені також гілки міхурово ї nвени й артерії, які йдуть попереду і позаду даного органа, а також лімфати чні nсудини та нерви. Біля шийки міхура є лімфатичні вузли. Заглиблення, що nутворюються через глибокі завороти слизової оболонки міхура між слабкими і nрозрізненими м’язовими волокнами, іноді доходять майже до серозного покриву nоргана (кармани Ашофа-Рокитанського). У них разом із жовчю може потрапляти nінфекція, яка знаходиться там тривалий час і підтримує запальний процес. У nділянці шийки можливі дрібні жовчні протоки (ходи Люшка).

Мал.2. Взаємовідношення жовчного nміхура, жовчної і панкреатичної проток: 1 – nдно; 2 – тіло; 3 – шийка жовчного міхура; 4 – міхурова протока та її спіральна nзаслінка (valvula spiralis Heisteri); 5 – права і ліва гілки загальної nпечінкової протоки; 6 – загальна печінкова протока; 7 – супрадуоденаль- ний; 8 n– ретродуоденальний; 9 – панкреатичний відділ загальної жовчної протоки; 10 – nпанкреатич- на протока; 11 – голівка підшлункової залози; 12 – ампула nфатерового соска; 13 – великий дуоденаль- ний сосок; 14 – складки слизової nоболонки дванад- цятипалої кишки та (15) її вертикальний відділ. Слизова nоболонка утворю є численні складки (відомі як клапани Гейстера), які в ділянці nшийки міхура і проксимальної частини міхурової протоки мають спіральну форму. В nшийці органа біля входу в міхурову протоку волокна гладком’язово ї мускулатури nформують кільцеподібний сфінктер Люткенса, який може замикати вихід з міхура. nДовжина міхурової протоки у середньому становить 3-7 см, діаметр – 3 мм. Розміри міхурової nпротоки, місце її відходження від жовчного міхура, напрям і характер впадання в nпечінкову протоку дуже варіабельні (мал. 4.3). Найчастіше коротка міхурова nпротока впадає в загальну печінкову протоку на її латеральній поверхні під nпомірно гострим кутом. Кровопостачання жов- чного міхура здійснюється через nміхурову артерію (a. cystica), яка у більшості випадків є гілкою правої пе- nчінкової артерії. Відомі численн і варіанти відходження і розташування nміхурової артерії (мал. 4.4). Загальна печінкова та міхурова протоки і міхурова артерія утворюють так nзваний трикутник Кало (мал. 4.5). Лімфовідтік здійснюється в лімфати чні nвузли воріт печінки, голівку підшлункової залози, потім – в аортальні nлімфатичні вузли і звідти – в грудну протоку. Іннервація жовчного міхура і nпозапечінкових жовчних шляхів відбува ється за рахунок блукаючих і симпатичних nнервів, а також гілок діафрагмального нерва.

                                     

Мал. 4.3. Варіації з’єднань nжовчного міхура та його протоки з печінковою протокою.

 Мал. 4. Варіанти відходження і розташування nміхурової артерії. 8 0 Хірургічні хвороби Гілки сонячного сплетення, обвиваю чи nпечінкову артерію, утворюють печінкове сплетення. Особливо виражена нервова nмережа у ділянках шийки жовчного міхура і його протоки, дистального кінця nхоледоха і сфінктера Одді. Функція жовчного міхура полягає у накопиченні жовчі, nконцентрування якої в 6-10 разів більше, ніж у протоках. Жовч, витікаючи з nпечінки, має світло-золотисто-жовтий колір, прозора, нейтральної або трохи nлужної реакц ії, питома її вага – 1010. Вона склада ється з води (97 %), nжовчних солей (1-2%), пігментів, холестерину, жирних кислот, лецитину та інших nречовин (1 %). Жовч необхідна для зміни шлункового nтравлення на кишкове, стимуляції моторики кишечника, емульгування жирів, nактивації функції підшлункової залози і процесів кишкового травлення, всмоктування nвітаміну К з кишеч- ника, забезпечення проміжного обміну речовин. Концентрація nїї у жовчному міхурі відбувається за рахунок всмоктування води та електролітів. nУ просуванні жовчі до кишечника головну роль відіграють секреторний тиск nпечінки та злагоджене функціонування м’язово-сфінктерного апарату зовнішніх nжовчних шляхів (м’яз жовчного міхура та сфінктери Люткенса, Міріцці, Одді). Під nвпливом їжі, шлункового соку, жирів на слизову оболонку дванадцятипало ї кишки nутворюються інтестинальні гормони – холецистокінін і секретин, які всмоктуються nв кров і викликають розслаблення сфінктерів Одді й Люткенса та скорочення nжовчного міхура і сфінктера Міріцці. Після їди лужне середовище дванадцятипалої nкишки сприяє закриттю сфінктера Одді (рефлекс Склярова). За добу до кишечника nнадходить 800-1200 мл жовчі. Перешкоджає пасажу жовчі больовий напад, відомий nяк печінкова (жовчна) коліка.

КЛАСИФІКАЦІЯ Розрізняють такі nзахворювання жовчного міхура та позапечінкових жов- чних проток: I. Аномалії nрозвитку.

 Мал.5. Трикутник nКало (Callot): 1 – жовчний міхур; 2 – права частка печінки; 3 – права гілка nвласної печінкової артерії; 4 – права печінкова протока; 5 – ліва печінко- ва nпротока; 6 – ліва гілка власної печінкової артерії; 7 – ліва частка печінки; 8 n– власна печінкова артерія; 9 – права шлункова артерія; 10 – загальна печінкова nартерія; 11 – шлунково-дванадцятипала артерія; 12 – загальний жовчний проток; n13 – загальна печінкова протока; 14 – міхурова протока; 15 – міхурова артерія; n16 – трикутник Кало. 8 1 Розділ 4. Захворювання жовчного міхура і жовчних nшляхів 1. Атрезія жовчних проток. 2. Аномалії розвитку магістральних nжовчних проток. 3. Аномалії розвитку жовчного міхура. 4. Аномалії розвитку nміхурової протоки. II. Травматичні ушкодження жовчного міхура і позапечінкових nжовчних шляхів. III. Дискінезія жовчних шляхів. IV. Холелітіаз, не ускладнений nінфекцією (жовчнокам’яна хвороба). V. Запальні процеси у жовчному міхурі n(холецистити). VI. Холедохолітіаз. VII. Холангіти. VIII. Пухлини жовчного nміхура і позапечінкових жовчних проток. IX. Паразитарні захворювання (лямбліоз, nамебіаз, аскаридоз і т. ін.).

ЛАБОРАТОРНІ Й СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ Діагностика захворювань жовчного міхура і позапечінкових магістральних nшляхів базується на комплексному клініко-лабораторно-інструментальному nобстеженні пацієнтів до операції, а також застосуванні візуально-мануально ї nоцінки та інструментальних методів дослідження під час оперативного втручання.

Лабораторні методи nдослідження nвідіграють суттєву роль у визна- ченні ступеня запального процесу в жовчному nміхурі, порушень функцій печінки і підшлункової залози. Дані біохімічних nметодів дослідження важлив і для діагностики ускладнених форм холециститу, nрозробки лікувальної тактики, особливо за наявності жовтяниці та необхідності nвизначення її виду. Лабораторне дослідження повинно включати: динамічні зміни nформули крові й загального аналізу сечі; рівень діастази в сечі, вміст цукру в nкрові; показники згортання крові; рівень залишкового азоту, креатиніну, nсечовини і вміст білка, електролітів у крові; показники пігментного обміну n(холестерин, білірубін у крові, уробілін у сечі, стеркобілін у калі), рівень nтрансаміназ у крові – глютаміноаспарагінової (АСТ), глютаміноаланінової (АЛТ) і nактивність альдолази та лужної фосфатази, осадові проби (тимолова, сулемова, nформолова); показники імунологічної реактивності організму.

Дуоденальне зондування в nхірургічній практиці частіше використову ється як метод діагностики при підозрі nна паразитарні захворювання жовч- ного міхура і жовчних шляхів.

Рентгенологічне дослідження є nодним з основних методів діагностики захворювань жовчного міхура і nпозапечінкових жовчних проток. Оглядова рентгенографія ділянки воріт печінки і nжовчного міхура дозволяє виявити лише вапнисті камінці, тому з метою діагностики nжовчнокам’яної хвороби звичайно проводять рентгеноконтрастні дослідження nжовчного міхура і жов- чних шляхів, які базуються на здатності печінки виділяти nз жовчю рентгено- 8 2 Хірургічні хвороби контрастні йодисті препарати nпісля їх перорального або внутрішньовенного введення. Цей метод також дозволяє nсудити про скорочувальну здатність жовчного міхура. Пероральну холецистографію nвиконують після прийняття хворим діагностичної дози препарату (білітраст, nхолевід, йопогност тощо) за 10-14 годин до дослідження, яке проводять натще, nзробивши 2 знімки – до і після жовчогінного сніданку. Рентгенологічною ознакою nжовчнокам’яної хвороби є наявність дефектів наповнення контрастного жовчного nміхура. Жовчні протоки візуалізуються рідко, що є одним із недоліків цього методу. nЖовч- ний міхур може не контрастуватися при непрохідності міхурової протоки n(“відключений” жовчний міхур), порушенні функцій печінки (жовтяниця) nі кишечника (недостатня всмоктувальна здатність), великій масі тіла хворого. nПри відсутності контрастування жовчного міхура або невиразній рентгенологічній nкартині показане проведення внутрішньовенної холецистохолангіографії (мал. n4.6). Перед дослідженням обов’язково перевіряють чутливість хворого до nрентгеноконтрастного йодистого препарату шляхом внутрішньовенного введення його nв дозі 1-2 мл (тест-ампула). Натще одно- часно повільно вводять 40 мл 20 % nрозчину білігносту або іншого аналогічного препарату у відповідних дозах n(біліграфін, холографін тощо). Рентгенографію виконують через 15, 30, 90 nхвилин, а також після жов- чогінного сніданку. При цьому дослідженні, крім жов- nчного міхура, набагато частіше контрастуються і жовчні протоки. Якість холеграм nзначно підвищується при інфуз ійно-краплинному введенні рентгеноконтрастної nречовини, що дозволяє одержати достатньо якісні холеграми при рівні білірубіну nв крові до 30 мк моль/л. Методика полягає у внутрішньовенному краплинному nвведенні 20 % розчину білігносту (з розрахунку 1 мл на 1 кг маси тіла в 150-300 мл 5 n% розчину глюкози) протягом 15-20 хвилин. Протипоказаннями до проведення nвнутрішньовенної холецистохолангіографії є гострі захворювання печінки і нирок, nдекомпенсована серцево-судинна недостатність, непереносим ість препаратів йоду. nПри хронічному холециститі, ускладненому механічною жовтяницею, холедохол ітіазом, nпухлинах позапечінкових жовчних шляхів показана ендоскоп ічна ретроградна nхолангіопанкреатографія. Методика дослідження: за допомогою nфіброгастродуоденоскопа знаходять і канюлюють великий дуоденальний сосок, через nякий ретроградно вводять рентгеноконтрастну речовину (верографін, кардіотраст, nуротраст тощо), що дозволяє контрастувати внутрі шньопечінкові й позапечінкові nжовчні шляхи і, доволі часто, панкреатичну протоку.

 Мал. 4.6. Холецистограма nпацієнта з жовчнокам’яною хворобою. 8 3 Розділ 4. Захворювання жовчного nміхура і жовчних шляхів При механічній жовтяниці та значному розширенні nжовчовивідних шляхів інколи виконують черезшкірну, черезпечінкову nхолангіографію. Метод поляга є в черезшкірній пункції правої частки печінки з nпослідовним просуненням тонкої з мандреном голки у напрямку воріт печінки і nпункції однієї з розширених внутрішньопечінкових жовчних проток. nРентгеноконтрастне дослідження жовчних шляхів допомагає виявити камені у nжовчному міхурі, обтурацію міхурової протоки, холедохолітіаз, тубулярний стеноз nхоледоха, стеноз великого дуоденального соска, аномалії розвитку жовчних шляхів nта інші патології.

 Ультразвукова діагностика. Найбільш поширеним із сучасних метод nів діагностики захворювань жовчного міхура і жовчних проток є ехографія. nПринципова відмінність ультразвукового дослідження полягає в неінвазивност і, nвисокій чутливості та інформативності, можливості виявлення рентгенонегативних nутворів, а також відсутності необхідності використання рентгеноконтрастних nречовин. Метод безболісний, не потребує спеціальної підготовки хворого, nпрактично безпечний і не має протипоказань до застосування (мал. 4.7). nУльтразвукове дослідження дозволяє виявити у жовчному міхурі й позапе чінкових nжовчних протоках конкременти різної величини; судити про розмі- ри і форму nжовчного міхура, товщину його стінок, діаметр жовчних проток, структуру nпідшлункової залози, наявність патології інших суміжних органів. Точність nультразвукової діагностики жовчнокам’яної хвороби і гострого холециститу nдосягає 91-98 %, наявності каменів у жовчних протоках – 65-80 %. Ультразвукове nдослідження має особливе значення при механічній жовтяниці, коли nрентгенологічні методи діагностики не інформативні й не застосовуються.

Термографія. Для діагностики nгострого холециститу використовують термограф ію за допомогою тепловізора. nРізниця температури залежить від стадії запального процесу і може досягати n1,2-2,5 оС. При гострому холециститі на термограмах відмічають вогнища nпідвищеної світлості, які локалізуються у правому підребер’ї. Часто nтермографічна картина поліморфна і важка в інтерпретації.

Мал. 4.7. Жовчний міхур з nодиночним конкрементом великого розміру: 1 n– жовчний міхур, 2 –камінь, 3 – тінь.

Лапароскопічну діагностику застосовують nпри невизначеності діагнозу у важкохворих, особливо осіб похилого віку з тяжкою nсупровідною патолог ією. Враховуючи, що при гострому холециститі швидко nутворюється інфільтрат, а при хронічному жовчний міхур часто знаходиться в nзлуках, дані лапароскоп ії можуть бути недостатньо інформативними. Невідкладна nлапароскопія нер ідко має діагностично-лікувальний характер – виконують nлапароскопічну холанг іографію, пункцію жовчного міхура та його зовнішнє nдренування. Впровадження в клінічну практику сучасних інструментальних методів nдослідження визначило якісно новий рівень діагностики захворювань жовч- ного nміхура та їх ускладнень.

Інтраопераційні методи діагностики nвключають: огляд, пальпацію жовч- ного міхура, печінки, зовнішніх жовчних nшляхів та суміжних органів; холангіоманометр ію (норма – 80-140 мм вод. ст.), nхолангіографію, холедохоскопію, зондування жовчних шляхів.

Класифікація Розрізняють такі форми гострого nхолециститу: I. За наявністю каменів у жовчному міхурі: калькульозний і nбезкамінний. II. За походженням: первинний (який виник на фоні повного nздоров’я) і вторинний (як рецидив або загострення захворювання при хронічному nрецидивному холециститі). III. За характером морфологічних змін у міхурі: nпростий катаральний; флегмонозний (флегмонозно-виразковий); гангренозний, nперфоративний; емпі- єма жовчного міхура. IV. За клінічним перебігом: nнеускладнений і ускладнений (приміхуровим інфільтратом, приміхуровим абсцесом, nжовчним розлитим перитонітом, гострим панкреатитом, механічною жовтяницею, nсептичним холангітом, абсцесом печінки). Слід зазначити, що nподіл гострого холециститу на калькульозний і безкам інний, первинний і nвторинний не має суттєвого значення для виконання практичних завдань, nпов’язаних із питаннями діагностики та лікування.

Клініка Клінічні прояви і перебіг nгострого холециститу різноманітні та залежать від ряду факторів: ступеня nпорушення пасажу жовчі міхуровою протокою і холедохом, вірулентності інфекції, nхарактеру морфологічних і функціональних змін жовчного міхура та прилеглих nорганів, стану реактивності організму хворого. Спостерігаються легкі форми nзахворювання, які спонтанно або під впливом лікування швидко зникають, і тяжкі, nз різноманітними ускладненнями. Гострий холецистит може розпочатися раптово на nфоні повного здоров’я, в інших випадках йому передує тупий біль або напади болю nу правому підребер’ ї. Біль виникає частіше після переїдання, вживання жирних nстрав, гострих приправ, алкоголю. У більшості випадків захворювання починається nсильним болем у правому підребер’ї з іррадіацією в праву надключичну ділянку, nправе плече і лопатку. На відміну від жовчної коліки при неускладненій nжовчнокам’яній хворобі, він має тривалий, постійний характер без n”світлих” проміжків. У деяких випадках на початку захворювання біль nможе бути за типом жовчної коліки, але далі набуває постійного характеру. Він nсупроводжується нудотою і блювотою з домішками жовчі, яке не приносить nполегшення. Біль може віддавати в поперек і ділянку серця. В одних випадках nйого інтенсивність поступово послаблюється, в інших – тримається на одному nрівні або навіть посилюється. Виникнення больового синдрому зумовлене не nстільки механіч- ним подразненням слизової оболонки міхура каменем, скільки nпідвищенням внутрішньоміхурового тиску. При гострому неускладненому холециститі nзагальний стан хворого відносно задовільний, температура тіла субфебрильна, nпульс помітно прискорений, язик сухуватий. При огляді у багатьох осіб внаслідок nблокади холедоха каменем спостерігаються різної інтенсивності субіктеричність nсклер і жовтяниця. При пальпації живота визначаються різка болючість у правому nпідребер’ ї, особливо в проекції дна жовчного міхура (місце перетину правої nреберно ї дуги із зовнішним краєм правого прямого м’яза живота – точка Кера), nрезистентність черевної стінки, часто – збільшений, напружений, болючий жовчний nміхур. Для гострого холециститу характерні симптоми: Ортнера – болючість при nпостукуванні краєм долоні по правій реберній дузі; Мерфі – при пальпації nжовчного міхура не можливий глибокий вдих через виникнення різкого болю; Кера – nпосилення болю при натисканні на ділянку жовчного міхура, особливо при nглибокому вдиху; Мюссі-Георгієвського – болючість при пальпації над ключицею nміж ніжками правого кивального м’яза; Боаса – болючість при натисканні пальцем nна спині праворуч від VIII-X хребців.

Клінічний перебіг і ускладнення Ступінь nманіфестації клінічних проявів гострого холециститу залежить від його форми і nперебігу захворювання, який важко передбачити. При неускладнених формах і nзникненні причини, що викликала запалення (пройшов защемлений у міхуровій nпротоці конкремент, просунувся згусок слизу тощо), клініка холециститу nпоступово зникає. Це може відбуватися спонтанно або під впливом консервативної nтерапії, навіть при деструктивних формах, якщо не встиг розвинутися перитоніт. nПри нагноєнні раніше утвореної водянки жовчного міхура виникає емпі- єма. Хворі nскаржаться на тупий біль у правому підребер’ї, підвищення температури тіла до n37,5-38,5 оС, лихоманку. Пальпаторно визначається збільшений у розмірах, nпомірно болючий жовчний міхур щільної консистенції. Симптоми Ортнера, Кера, nМерфі позитивні. Симптоми подразнення очеревини частіше сумнівні або негативні. nПри наявності маловірулентної інфекції та довготривалій блокаді міхурової nпротоки емпієма жовчного міхура знову може перетворитися у водянку, при nпрогресуванні процесу – перейти у флегмонозну або гангренозну форму запалення. nПри деструктивних процесах у жовчному міхурі (флегмонозний, гангренозний nхолецистит) загальний стан хворих звичайно тяжкий, наявні тривалий больовий nсиндром, виражені явища інтоксикації: часта блювота жовчю, тахікардія – до n100-110 за хвилину, температура тіла – 37,5-38,5 оС, сухий язик. Права половина nпередньої черевної стінки обмежено бере участь у акті дихання, живіт помірно nздутий, при пальпації – різко болючий і напружений у правому підребер’ї. При nпомірному напруженні м’язів передньої черевної стінки може пальпуватися болючий nжовчний міхур, що іноді досягає здухвинно ї ділянки. Різко позитивними є nсимптоми Мерфі, Кера, Ортнера. Часто визна чається симптом Ляховицького: біль nпри натисканні на праву половину мечоподібного відростка. При виникненні nмісцевого перитоніту – позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Ще тяжче перебігає nгангренозний холецистит. Ця форма запалення жовчного міхура виникає при nвисоковірулентній інфекції, у хворих з різко зниженими захисно-реактивними nсилами організму, при тромбозі міхурової артерії, що нерідко спостерігається у nлюдей похилого віку. При розвитку гангренозних змін у жовчному міхурі больовий nсиндром зменшується через змертвіння його інтрамурального апарату, але nнаростають симптоми тяжкої загальної інтоксикації, явища холангіту, перитоніту. nЗагальний стан хворих тяжкий, виражена тахікардія, температура тіла досягає n38-39 оС. Язик сухий, живіт здутий, обмежено бере участь в акті дихання, при nпальпації – різко болючий і напружений, найбільше у правому верхньому квадранті nживота. У цій же ділянці або в усій правій половині живота позитивними є nсимптоми подразнення очеревини. Може виникнути печінково-ниркова недостатність. nНерідко перебіг захворювання із самого початку набуває загрозливого характеру з nрозвитком супорозного стану, шоку.

 Приміхуровий інфільтрат. У деяких хворих у стадії nрозвитку флегмонозного і гангренозного холециститу процес відмежовується з nутворенням приміхурового інфільтрату за рахунок сусідніх органів, найчастіше nділянки великого сальника, який обкутує міхур з усіх боків, пухко спаюючись з nним. Звичайно інфільтрат утворюється на 3-5 добу після нападу гострого nхолециститу. Інтенсивність болю зменшується, він має тупий, постійний характер nз локалізацією у правому підребер’ї. Явища інтоксикації організму помірні. nТемпература тримається у межах 37,5-38 оС. У правому підребер’ї пальпують nщільний, болючий, нерухомий пухлиноподібний утвір округлої чи продовгуватої nформи без чітких контурів. Інколи інфільтрат досягає здухвинно ї ділянки або nрозповсюджується за білу лінію живота. Позитивними є симптоми Ортнера, Кера, nМерфі. Симптоми подразнення очеревини у правому верхньому квадранті живота nслабопозитивні, сумнівні або негативні. Під впливом консервативного лікування в nодних хворих запальні явища поступово зменшуються, інфільтрат частково або nповністю розсмоктується і процес переходить у хронічну стадію, в інших, nнавпаки, незважаючи на проведену терапію, процес прогресує, виникають абсцес, nперитоніт та інші ускладнення.

 Приміхуровий nабсцес. Загальний стан хворих погіршується, вони скаржаться на загальну nслабість, нудоту, періодично – блювання. Посилюються ознаки інтоксикації, nтемпература тіла досягає 38,5-39 оС, має гектичний характер, з’являється nлихоманка. Часто виникає або посилюється жовтяниця (інтоксикац ійного характеру nабо за рахунок стиснення інфільтратом холедоха). Біль у правому верхньому nквадранті живота набуває інтенсивного характеру. На пальпацію nінфільтрату-абсцесу хворий різко реагує. При перфорації раптово загострюється nбіль, може швидко розвинутися картина розлитого перитоніту.

Жовчний перитоніт. Одним nз найбільш тяжких ускладнень гострого холециститу є жовчні перитоніти, які nрозвиваються внаслідок деструктивних змін у стінці жовчного міхура. Вони nподіляються на перфоративні та пропітні, розлиті та обмежені (підпечінкові, nпіддіафрагмальні, міжкишкові). Клініка підпе- чінкового обмеженого перитоніту nзбігається з вищеописаною клінікою прим іхурового абсцесу. При локалізації nабсцесу під діафрагмою можливе виникнення правобічного плевриту з відповідною nклінікою, при міжкишковій локал ізації – порушення діяльності кишечника, проноси nабо ознаки обтураційної кишкової непрохідності. Найбільш небезпечною є nперфорація жовчного міхура у вільну черевну порожнину з розвитком розлитого n(загального) перитоніту, що частіше спостер ігається при гангренозному nхолециститі. При цьому раптово виникають різкий біль у животі, повторне nблювання. Хворий стогне від болю, вкритий холодним потом, блідий. Пульс частий, nслабкого наповнення, артеріальний тиск знижується. Язик сухий. Живіт не бере nучасті в акті дихання, здутий, болючий і напружений при пальпації, переважно в nправій половині. Позитивними є симптоми подразнення очеревини.

 Гострий панкреатит. Біліарна і панкреатична nсистеми тісно пов’язані анатомічно та функціонально. Запальні процеси у nжовчному міхурі, позапечінкових жовчних протоках, особливо при функціональних і nорганічних змінах у великому дуоденальному соску, нерідко призводять до nвиникнення біліарного панкреатиту, що значно ускладнює перебіг захворювання. nЧасто холангіогенний панкреатит розвивається внаслідок закидання жовчі в головну nпротоку підшлункової залози при застрягненні каменя у великому дуоденальному nсоску. Клінічно холецистопанкреатит проявляється симптомами холециститу і nпанкреатиту. Загальний стан хворого погіршується, біль локалізується у правому nпідребер’ї та епігастральній ділянці, набуває оперізуючого характеру, часто nвиникають блювання, явища динамічної кишкової непрохідності. При пальпації nінфільтрат розповсюджується на епігастральну ділянку (або виникає в ній). nПозитивними є симптоми Воскресенського, Мейо-Робсона, Керте.

Механічна жовтяниця, септичний холангіт. Ускладнення перебігу гострого холециститу механічною жовтяницею і септичним nхолангітом значно погіршує стан хворого та прогноз. Етіопатогенез, клініку і nдіагностику цих небезпечних для життя людини ускладнень жовчнокам’яної хвороби nі холецистит ів викладено окремо у відповідних розділах.

 Діагностика Діагностика nгострого холециститу базується на даних анамнезу, фізикального обстеження nхворого, а також на результатах лабораторних і допоміжних методів дослідження. nУ крові хворих на гострий холецистит звичайно визначаються лейкоцитоз у межах n9Ч109/л-12Ч109/л (при деструктивних формах може бути знач- но вищим), зсув nлейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, збільшена ШОЕ, порушення nелектролітного та кислотно-лужного балансів. У крові хворих на жовтяницю nвиявляють білірубінемію за рахунок прямого білірубіну, при значних порушеннях nфункції печінки – підвищення рівня лужної фосфатази і трансаміназ та зниження nвмісту альбуміну (альбуміноглобулярного коефіцієнта). При довготривалій nжовтяниці знижується протромб іновий індекс, розвивається гіпокоагуляція. У nсечі при механічній жовтяниці визначається білірубін, при ускладненні nхолециститу панкреатитом – високий рівень діастази. Усім хворим з гострим nхолециститом необхідно проводити електрокардіографію для виключення або nз’ясування серцевої патології. Під час діагностики важливо визначити наявність nабо відсутність конкремент ів у жовчному міхурі, його стан, наявність nускладнень. У розв’язанні цих питань велике значення мають допоміжні методи nдослідження. Ящо діагноз викликає сумнів, корисною буде оглядова nрентгенографія, яка допомагає виключити перфоративну виразку, кишкову nнепрохідність, пневмон ію. Іноді на оглядовій рентгенограмі можна побачити nрентгеноконтрастні жовчні конкременти (мал. 4.9). При гострому запаленні nжовчного міхура дуоденальне зондування та рентгеноконтрастні методи дослідження nпротипоказані. 9 5 Розділ 4. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів Найбільш nпоширеним і сучасним із допоміжних методів дослідження при гострому холециститі nє ехографія (УЗД). При деструктивному холецистит і жовчний міхур значно nзбільшений, товщина стінки досягає 1см. Контури органа відзначаються нерівністю внаслідок nпорушення цілісності слизовом’язово ї оболонки (мал. 4.10). При поширенні nзапального процесу за межі жовчного міхура контури його зливаються з nнавколишніми тканинами і не диференціюються. Поява зони з підвищеною nехогенністю навколо органа свідчить про втягнення в запальний процес nнавколишніх тканин – формування приміхурового інфільтрату, визначення в цій nділянці порожнинних утвор ів свідчать про наявність приміхурового абсцесу (мал. n4.11). Ехографічна картина при гострому калькульозному холециститі, nускладненому механ ічною жовтяницею, характеризується розширенням внутрішньопечінкових nжовчних проток, загальної жовчної протоки, а також наявністю конкрементів у nжовчному міхурі й ознаками запалення його стінок. При невизначеності діагнозу у nхворих з високим операційним ризиком з метою діагностики використовують nлапароскопію. Нев ідкладна лапароскопія може мати діагностичнолікувальний nхарактер – виконують лапароскопічну пункцію жовчного міхура та його зовнішнє nдренування. Каламутна, з пластівцями жовч, гній характерн і для флегмонозного nхолециститу або емпієми жовчного міхура, геморагіч- ний, з гнильним запахом nвміст – для гангренозного ураження.

 Мал. 9. Рентгеноконтрастні nжовчні конкременти.

Рис. 4.10 Розтягнутий жовчний nміхур з потовщеними стінками (попречний розріз).

Рис. 11. Ехограма при біляміхуровому nабсцесі: 1 – черевна стінка; 2 – жовчний міхур; 3 – nабсцес; 4 – інфільтрат..

Відома також методика проведення контактної nлапароскопічної термографії: при гострому холециститі температура печінки nпідвищується у середньому на 7 %, жовчного міхура – на 6,5 %; при хронічному на n2,4 та 1,7 % відповідно.

Диференційна діагностика Клінічна nкартина гострого холециститу в деяких хворих нагадує гострий панкреатит, nперфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, nдискінезію жовчних шляхів, ниркову коліку, інфаркт міокарда. При ускладненні nзахворювання жовтяницею виникає необхідність провести диференційну діагностику. nГострий панкреатит. Диференційна діагностика гострого холециститу і nгострого панкреатиту має певні труднощі, особливо якщо мати на увазі, що nпанкреатит часто зустрічається у людей із захворюваннями печінки і жовч- них nшляхів. На відміну від запалення жовчного міхура, перебіг гострого панкреатиту nхарактеризується симптомами інтоксикації, які швидко прогресують, тахікардією, nшоковим станом, парезом кишечника. Біль частіше локалізується в епігастральній nділянці або лівому підребер’ї, має оперізуючий характер. При пальпації в nепігастрії визначається болючий інфільтрат, відсутня виразна пульсація аорти. nПри натисненні в лівому реберно-хребтовому куті хворі відчувають біль – nпозитивний симптом Мейо – Робсона. У сечі визначається високий рівень діастази, nв крові – лейкоцитоз, який швидко зростає. На сонограм і – збільшена, nпідвищеної щільності підшлункова залоза. Перфоративна виразка. Гострий nхолецистит із клінікою перитоніту нер ідко важко відрізнити від перфоративної nвиразки шлунка або дванадцятипало ї кишки. Хворі з проривною виразкою у nбільшості випадків мають відпов ідний виразковий анамнез. Для неї характерним є nбагнетний біль, який раптово виникає у верхній половині живота і віддає у праве nнадпліччя та праву лопатку. Він, як правило, не супроводжується нудотою і nблюванням. У перші години захворювання спостерігаються картина шоку, nбрадикардія, що поступово змінюється на тахікардію. На відміну від гострого nхолециститу, напруження передньої черевної стінки із самого початку різко nвиражене і генералізоване. Позитивним є симптом Спіжарського (зниження nпечінкової тупості). З допоміжних методів дослідження велике значення має оглядова nрентгеноскоп ія органів черевної порожнини, під час якої при проривній виразці nвиявляють пневмоперитонеум у вигляді серпоподібної смужки під правим або лівим nкуполом діафрагми. Гострий апендицит завжди треба розглядати як найбільш nчасте захворювання серед усіх форм “гострого живота”. 9 7 Розділ n4. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів Значні труднощі при nпроведенні диференційної діагностики гострого холециститу і гострого апендициту nвиникають у випадках, коли червоподібний відросток розташований атипово таким nчином, що верхівка його підходить близько до жовчного міхура (ретроцекальне, nпідпечінкове розміщення). Аналог ічно буває при низькому розташуванні nзбільшеного жовчного міхура, коли його дно досягає гребінця клубової кістки. nНаявність в анамнезі спазматич- ного характеру болю у правому підребер’ї, nіктеричність склер і шкіри, темне забарвлення сечі, поява болю після вживання nгострої, жирної їжі та алкоголю, характерна його іррадіація – все це свідчить nна користь гострого холециститу. Місцеві явища у вигляді напруження черевної nстінки, утворення інфільтрату, позитивного симптому Щоткіна – Блюмберга при nгострому апендициті з’являються рано, і їх маніфестація швидко наростає. nОсобливо важко розрізнити ці захворювання в стадії інфільтрату. Значення nультразвукової діагностики при підпечінковому розташуванні червоподібного nвідростка переоцінити важко. При невизначеності діагнозу в тяжкохворих можна nзастосувати лапароскоп ічну діагностику або дотримувати вказівки С.П. Федорова n– зупинитися на більш небезпечному захворюванні – апендициті й негайно nоперувати. Дискінезія жовчних шляхів. Симптоматика дискінезії nвідзначається різноман ітністю клінічних проявів і, одночасно, їх недостатньою nінформативністю, відсутністю окремих патогноматичних ознак. При гіпертонічній nформі дискінезії хворих турбує періодичний або пост- ійний біль у правому nпідребер’ї, який нерідко набуває характеру печінкової коліки. Проте nінтенсивність його нижча, коліка не довготривала, блювання част іше одноразове nі зменшує больові відчуття. Напад болю нерідко проходить спонтанно, полегшують nстан грілка і спазмолітичні препарати. При пальпації живіт м’який, помірно nболючий, без чіткої локалізації болю. У худорлявих хворих іноді вдається nпромацати збільшений, неболючий, м’яко-еластичної консистенц ії жовчний міхур, nякий може “зникати” (випорожнюватися) під час пальпац ії. На nсонограмі відсутні ознаки запалення жовчного міхура і конкременти. Диференційна nдіагностика з дискінезією жовчних шляхів не завжди легка, але завжди відповідальна, nвраховуючи те, що при цьому захворюванні оперативне лікування не показане. Ниркова nколіка. Перебіг гострого холециститу, особливо коли захворювання почалося з nпечінкової коліки, може нагадувати клініку правобічної нирково ї коліки – nнеспокійна поведінка хворих, нестерпний біль, блювання тощо. Діагностика nускладнюється за наявності пієліту, що супроводжується підвищенням температури nтіла, резистентності й болючості при пальпації правої половини живота. При nгідронефрозі іноді важко відрізнити гідронефротично змінену нирку від жовчного nміхура. Встановити точний діагноз допомагають: хромоцистоскопія, видільна nурографія, ультразвукове дослідження. Інфаркт міокарда. У деяких nвипадках важко провести диференційну діагностику гострого холециститу та nінфаркту міокарда або гострої коронар- 9 8 Хірургічні хвороби ної nнедостатності, коли виникає так званий холецистокардіальний синдром з імітацією nболю, характерного для нападу стенокардії або інфаркту міокарда. Важливе nзначення у встановленні діагнозу має електрокардіографічне дослідження, але nзначні зміни на електрокардіограмі можуть бути і при гострому холециститі, nособливо в осіб похилого віку. Помилка у діагнозі може мати тяжкі наслідки. nНеобхідне проведення електрокардіографічного дослідження в динаміці, в nсумнівних випадках доцільним є застосування лапароскопії. Проводячи nдиференційну діагностику гострого холециститу, слід пам’ятати також про деякі nінші захворювання, клінічні прояви яких можуть нагадувати картину гострого запалення nжовчного міхура: гостру кишкову непрохідність, цироз печінки, тромбоз nмагістральних судин, правобічні пневмонію та плеврит.

Холедохолітіаз. nХолангіт Під nтерміном “холедохолітіаз” слід розуміти наявність каменів у будьяких nвідділах позапечінкових жовчних проток. Холедохолітіаз може бути первинним і nвторинним як ускладнення гострого або хронічного калькульозного холециститу. У nбільшості випадків камені в жовчних протоках мають вторинний характер, nпотрапляючи в холедох з жовчного міхура через міхурову протоку, де потім n”ростуть” за рахунок відкладення жовчного пігменту. Камені значних розмірів проникають у загальну жовчну протоку за наявност і nміхурово-холедохеальної нориці. Конкременти в жовчних протоках визначаються в n15-20 % хворих на калькульозний холецистит. Первинний холедохолітіаз nзустрічається рідко (у 2-5 %), звичайно при гнійному холангіті внаслідок nдовготривалого порушення пасажу жовчі, зумовленого стенозом термінального nвідділу холедоха, при наявності жовчі особливо високих літогенних властивостей. nВважають, що у 20 % хворих камені в холедоху не дають ніякої симптоматики – nвони рухомі, холедох розширений, але відтік жовчі не порушений. У більшості ж nвипадків холедохолітіаз призводить до тяжких ускладнень: непрох ідності жовчних nпроток, розвитку стенозуючого папіліту, холангіту, рубцевих стриктур холедоха, nперфорації та пролежня його стінки, утворення внутрішніх біліодигестивних nфістул; порушення функціонування ампули ве- 103 Розділ 4. Захворювання nжовчного міхура і жовчних шляхів ликого соска дванадцятипалої кишки і nвиникнення дуоденобіліарного рефлюксу. Камені значних розмірів можуть nзащемитися у великому дуоденальному соску і бути причиною виникнення гострого nпанкреатиту. Перебіг калькульозних форм холециститу у 20-22 % хворих ускладню nється механічною (обтураційною) жовтяницею, що розвивається внаслідок порушення nпрохідності жовчних шляхів і проявляється жовтим забарвленням шкіри, слизових nоболонок, плазми і тканин. Вона зумовлена зростанням рівня білірубіну в крові nвище 22 мкмоль/л. Найчастіше механічна жовтяниця розвивається внаслідок nзакупорення холедоха жовчним каменем і запалення жовчних проток – холангіту. nВона виникає також при стриктурі холедоха, зовнішньому стисненні його різко nзбільшеною і напруженою шийкою (або кишенею Гартмана) жовчного міхура при nгострому холециститі, пакетами запальнозмінених парахоледохеальних лімфатичних nвузлів, голівкою підшлункової залози при гострому панкреатит і, а також nзлоякісними пухлинами підшлункової залози, великого дуоденального соска, nжовчного міхура, вихідного відділу шлунка.

 Класифікація механічної nжовтяниці За nпричиною виникнення розрізняють доброякісну механічну жовтяницю (зумовлену nжовчними конкрементами, рубцевими стриктурами, запальними процесами, глистною nінвазією) і злоякісну (викликану злоякісними пухлинами жовчного міхура, органів nпанкреатодуоденальної зони та шлунковокишкового тракту). Механічна жовтяниця nможе бути гострою (розвивається протягом декількох днів) і хронічною n(довготривалою), повною і неповною. Перешкода потоку жовчі у дванадцятипалу nкишку призводить до підвищення тиску в жовчних шляхах (жовчної гіпертензії), що nсупроводжується розширенням не тільки позапечінкових жовчних проток, а і nміжчасточкових жовчних шляхів. У подальшому відбувається розрив їх стінок, nжовчний пігмент дифундує крізь стінку жовчних капілярів, гепатоцити nпереповнюються жов- чю, яка починає надходити у лімфатичні простори nперипортальної сполучної тканини, а потім і в кровоносні судини. При жовчній nгіпертензії понад 300 мм nвод. ст. жовч може потрапляти безпосередньо у синусоїди печінки, а далі через nсистему печінкових вен – у загальний кровообіг. При довготривалому існуванні nжовчної гіпертензії порушується внутрішньопечінковий кровооб іг з утворенням nділянок некрозу печінкової часточки (жовчні інфаркти), внаслідок чого виникає nфункціональна недостатність гепатоцитів і до механічної жовтяниці приєднується nпаренхіматозна. У подальшому розвивається біліарний цироз печінки. При nмеханічній жовтяниці в крові накопичуються усі складові частини жовчі: nбілірубін, холестерин, жовчні кислоти. Гіпербілірубінемія виникає за рахунок nзв’язаного білірубіну (пряма реакція Ван-ден-Берга). При високому рівні nжовтяниці білірубін з’являється і в сечі, яка набуває забарвлення темного 104 Хірургічні nхвороби пива. При повній непрохідності холедоха стеркобілін у калі nвідсутній, кал ахоліч- ний (біло-сірого кольору). Уробіліну в сечі немає. nПідвищення у крові рівня білірубіну спричинає свербіж шкіри, а жовчних кислот – nбрадикардію. Нестача жовчі у кишечнику призводить до порушення травлення, nособливо всмоктування жирів і ліпотропних вітамінів А, Д, Е, К. Дефіцит nвітаміну К викликає порушення синтезу протромбіну в печінці, що проявляється nгіпокоагуляцією з підвищеною кровоточивістю тканин (холемічні кровотечі). Таким nчином, патологічні зміни в організмі при механічній жовтяниці виникають nвнаслідок: відсутності жовчі в кишечнику, ушкодження паренхі- ми печінки, nнакопичення в крові складових елементів жовчі. Клінічна симптоматика Клінічна nкартина у хворих на калькульозний холецистит, при ускладненн і холедохолітіазом nз механічною жовтяницею, складається із симптоматики холециститу (залежно від nформи запалення жовчного міхура) та ознак непрохідності жовчних шляхів. При nобтурації холедоха каменем виникає низка симптомів, послідовність яких вважається nхарактерною і має діагности чне значення: біль (печінкова коліка), лихоманка, nжовтяниця, швидке збільшення печніки. Печінкова коліка триває декілька годин і nсупроводжується нудотою, блюванням, підвищенням температури тіла, лихоманкою. nЧерез 8-12 годин після нападу хворий помічає, що сеча набуває кольору темного nпива, поступово розвивається жовтяниця, яка набуває інтенсивності на 2-3 добу nвід початку захворювання. Багатьох пацієнтів турбує свербіж шкіри. Жовтяниця nпередусім виявляється на склерах очей, піднебінні. Далі забарвлюються обличчя, nдолоні та підошви і, нарешті, жовтіє вся шкіра. Для відносно ранніх термінів nхвороби характерний оранжево-жовтий колір, при тривалому перебігу – nзелено-жовтий. Швидко і різко збільшується печінка, виступаючи з-під краю правої nреберно ї дуги на 3-4 см, nкрай її тупий, при пальпації болючість не значна. У випадку гострого nдеструктивного холециститу пропальпувати печінку неможливо у зв’язку з різкою nболючістю цієї ділянки і напруженням м’язів передньо ї черевної стінки. Стійку nобтураційну жовтяницю спричиняють камені, защемлені у великому дуоденальному nсоску. Частіше вона має перехідний перебіг – то посилю ється, то nпослаблюється. При так званих вентральних каменях, у міру зняття набряку і nспазму холедоха, конкремент, раніше нерухомий, уклинений у дистальному відділі nхоледоха, може пересунутися догори і жовч, обминаючи його, починає надходити в nкишечник – жовтяниця зменшується або зникає. Обтураційна жовтяниця, викликана nневеликим камінцем, защемленим у соску, ліквідується при спонтанному (або під nвпливом консервативного протизапального лікування) відходженні конкремента у nкишечник. Повна механічна 105 Розділ 4. Захворювання жовчного міхура і nжовчних шляхів жовтяниця неминуче призведе до смерті хворого внаслідок nтоксичного ураження життєво важливих органів (серця, нирок, печінки). При nнеповній обтурац ійній жовтяниці часто розвиваються холангіт, абсцес печінки, а nу подальшому – біліарний цироз печінки.

Холангіт – це запалення жовчних проток. nЗвичайно він поєднується з холециститом (холецистохолангітом) або гепатитом n(гепатохолангітом). Ізольований холангіт зустрічається рідко. У більшості випадків холангіт виникає внаслідок дії бактеріальної nінфекції, яка потрапляє в жовчні протоки висхідним, гематогенним або nлімфогенним шляхом. Спалаху запального процесу в стінці жовчних проток сприяє nзастій жовчі, що виникає при їх обтурації. Крім інфекційного фактора розвитку nхолангіту сприяє подразнювальна дія на стінку жовчних проток активованого nпанкреатичного соку, що призводить спочатку до асептичного процесу n(ферментативний холангіт), а у подальшому – до вторинного інфікування. nІнфікована жовч стає каламутною, з домішками пластівців, які складаються із nслизу, детриту слизової оболонки, солей кальцію білірубінату, мікроорганізмів. nПри прогресуванні запального процесу жовч перетворюється в гній. За перебігом nрозрізняють гострий і хронічний холангіт. Залежно від ступеня запальних змін у nстінках жовчних проток гострий холангіт може бути: катаральним, фібринозним, nфібринозно-виразковим, гнійним (септичним). Серед форм хронічного холангіту nвиділяють: латентну, рецидивну, септичну, абсцедивну та склеротичну. Звичайно nгострий холангіт розвивається раптово (частіше ввечері або вночі) на фоні nпроявів головного захворювання, тобто хронічного закупорення жовчної протоки, nдо якого холангіт додає септичне, різке підвищення температури тіла з nлихоманкою. Клінічна картина гострого холангіту характеризу ється тріадою ознак n(за Шарком): болем у правому підребер’ї, лихоманкою і жовтяницею. Біль може nбути гострим (при защемленні каменя в термі- нальному відділі холедоха) або nниючим, розпираючим, тупим (при частковій непрохідності жовчних проток). nІнтенсивність жовтяниці також залежить від ступеня обтурації жовчних проток. nЛихоманка може бути від субфебрильно ї до гектичної з підвищенням температури nтіла до 39-40 оС, що залежить від вираження запальних змін у стінці жовчних nпроток. Напади холанг іту повторюються частіше з проміжками в день-два і nбільше. Зниження температури з високих цифр супроводжується профузним потінням. nПри обстеженні нерідко виявляють збільшені печінку і селезінку. При тяжкому nперебігу холангіту, несвоєчасному та неповноцінному лікуванн і та в ослаблених nхворих можливе утворення в печінці дрібних абсцесів, які у подальшому за певних nобставин перетворюються в абсцеси великих розмірів. Прориви абсцесів печінки nможуть призвести до виникнення підпечінкових, піддіафрагмальних абсцесів, nрозлитого перитоніту. При гнійному холанг іті можуть розвинутися сепсис, nтоксична дистрофія печінки, печінковониркова недостатність. 106 Хірургічні nхвороби Хронічний холангіт характеризується аналогічними симптомами, але з nменшою їх маніфестацією.

Діагностика Основними синдромами холедохолітіазу nє механічна (обтураційна) жовтяниця і холангіт. У крові визначається білірубінемія nза рахунок прямого білірубіну. Кал стає ахолічним, знебарвленим, нагадує nзамазку. Стеркобілін у ньому відсутній. При холангіті у крові також nвизначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, nпідвищений рівень лужної фосфатази. Для остаточного nвизначення характеру жовтяниці та встановлення при- чини і рівня закупорення nжовчних шляхів використовують сучасні методи інструментальних досліджень: nсонографію, внутрішньодуоденальну контактну термографію, гастродуоденоскопію, nендоскопічну ретроградну холангіопанкреатограф ію, черезшкірну, черезпечінкову nгепатохолангіографію, лапароскоп ію, комп’ютерну томографію тощо. nСпецифічність, діагностична цінність і ступінь інвазивності цих методів nдослідження різні, що обгрунтовує доцільність їх застосування в раціональній nпослідовності й залежно від стану хворого. Найбільш поширеними із сучасних nметодів дослідження є ультразвукове сканування та ендоскопічна ретроградна nхолангіографія (мал. 4.13). Ендоскопічна ретроградна холангіографія дозволя є nоцінити діаметр жовчних проток з точністю до 1 мм та кількість конкрементів nу них і забезпе- чує правильну діагностику порушення прохідності жовчних проток nмайже у 90 % випадків. Головними ехографічними ознаками холедохол ітіазу і nмеханічної жовтяниці є: розширення позапе чінкових і (або) внутрішньопечінкових nжовчних проток на фоні деякого збільшення розмірів печінки з незначним nпідвищенням її ехогенності; ехограф ічне зображення одного або декількох жовч- nних каменів у просвіті холедоха. У деяких випадках походження механічної nжовтяниц і вдається встановити тільки під час оперативного втручання, nвикористовуючи методи інтраоперац ійної діагностики: огляд і пальпацію печінки, nзовнішніх жовчних шляхів; холангіоманометрію, холангіографію, холедохоскоп ію, зондування nжовчних проток.

Рис. 13. Ендоскопічна nретроградна панкреато – холангіографія

При супровідному холангіті гепатохоледох напружений, nстінки його потовщені, через куксу міхурової протоки виді- ляється каламутна, з nпластівцями жовч або гній.

Диференційна діагностика обтураційної жовтяниці Визначення характеру жовтяниці має в хірургічній практиці велике зна- nчення. Від цього у багатьох випадках залежить життя хворого. Проте, диференц nійна діагностика різних видів жовтяниці нерідко дуже складна. Відомо, що nзахворювання розвивається внаслідок: 1) підвищеного навантаження печінки nпігментом; 2) порушення процесу активного транспорту білірубіну в гепатоцити і nзв’язування його; 3) порушення виділення жовчних пігментів з печінки в nкишечник. Діагностика жовтяниці полягає у визначенні її природи (механічна, nпаренх іматозна, гемолітична). При механічній жовтяниці важливо встановити її nпричини і рівень обтурації жовчних шляхів Незважаючи на те, що механічна nжовтяниця в будь-якому випадку є показанням до оперативного втручання, в nдоопераційний період, для планування лікувальної тактики, необхідно максимально nточно встановити характер патології, використовуючи з цією метою nзагальноклінічні й сучасні методи діагностики.

Лікування Жовчнокам’яна хвороба і запальні nпроцеси в жовчному міхурі (холецистити) – це головним чином проблема nхірургічна, тому хворі із зазначеною патологією повинні обстежуватися і nлікуватися в хірургічному стаціонарі, особливо під час загострення хвороби. nІснують консервативні та оперативні методи лікування жовчнокам’яної хвороби, nхронічних і гострих форм запалення жовчовивідних шляхів, які мають свої nпоказання і протипоказання до їх застосування. Тактика і вибір методу лікування nзалежать від багатьох факторів: форми захворювання (гостра, хронічна) і стадії n(латентна, клінічна) його перебігу, наявності конкремент ів, характеру nускладнень, віку та загального стану хворого, технічного обладнання клініки nтощо. Слід підкреслити, що основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби і nвсіх форм гострого та хронічного калькульозного холециститу є хірург ічний n(традиційне виконання операції або із застосуванням сучасних лапароскоп ічних nтехнологій

Консервативне лікування Консервативні nметоди лікування жовчнокам’яної хвороби і хронічного калькульозного холециститу nмають обмежені можливості та пов’язані головним чином з розробкою nфармакологічних і фізичних засобів руйнування каменів – холелітотерапії та nекстракорпоральної літотрипсії. З метою розчинення каменів використовують хено- nй урсодезоксихолеву жовчні кислоти та препарати, створені на їх основі n(хенохол, хенофальк, октагл ін, урзофальк, урсан тощо), які затримують синтез nхолестерину в печінці, зменшують всмоктування його з тонкої кишки і, мабуть, nсприяють руйнуванню ендогенних холестериновмісних ліпопротеїдів. Медикаментозне nрозчинення жовчних конкрементів можливе тільки за наявності холестеринових nкаменів невеликого розміру (до 2мм у діаметрі), при функціонуванні жовчного міхура з nнезаблокованою міхуровою протокою. За різними статистичними даними, розчинення nхолестеринових каменів досягається у 10-42 % хворих. Для запоб ігання рецидиву nзахворювання лікування потрібно проводити все життя. Для виконання літотрипсії n(руйнування, фрагментації каменів) використовують апарати, котрі створюють nударну хвилю, спрямовану на камінь. Проведення літотрипсії можливе при nнеускладнених формах захворювання, прохідності міхурової протоки, наявності nпоодиноких (1-3) каменів (переважно холестеринових) із сумарним розміром до 3 см. Повний вихід nфрагментованих каменів спостерігається протягом року в 80-85 % хворих, яких nлікували цим методом. Можливі ускладнення, пов’язані з міграцією фрагментів nкаменів – макрогематур ія, жовчна коліка, механічна жовтяниця, гострий nпанкреатит. Зазначені методи мають певну перспективу, але потребують подальшої nрозробки й апробації. Інші консервативні методи лікування мають симптоматичний nхарактер і застосовуються з метою усунення тих чи інших симптомів і запобігання nзагостренню захворювання. При хронічному безкамінному холециститі консервативна nтерапія вважа ється основним методом лікування й у більшості випадків дає nпозитивний ефект. Основні її положення: дієтотерапія, холеноретичні (холензим, nхолосас) та холекінетичні (сульфат магнію, холецистокінін) препарати, спазмолі- nтики, дуоденальне зондування, при загостренні процесу – антибактеріальні та nзнеболювальні засоби; санаторно-курортне лікування; за наявності лямбліозу – nпротипаразитарна терапія. Оперативному лікуванню підлягають хворі, в яких nвиявлено органічні зміни жовчного міхура або міхурової протоки (деформації, nперегини, звуження), що супроводжуються різким порушенням їх функції, стійким nінфікуванням і відсутністю ефекту від консервативної терапії.

Тактика і вибір nметоду лікування при гострому холециститі Лікувальна тактика при гострому холециститі nповинна враховувати форму захворювання, наявність і характер ускладнень, вік nхворого, ступінь порушення гомеостазу. 110 Хірургічні хвороби При nвідсутності перитонеальних або септичних ускладнень лікування хворих на гострий nхолецистит починають із консервативних заходів, одночасно проводячи необхідне nклініко-лабораторно-інструментальне дослідження для остаточного встановлення nдіагнозу, визначення наявності й характеру ускладнень та супровідної патології. nКонсервативна терапія включає: функціональний спокій зовнішніх жовчних шляхів n(ліжковий режим, холод на ділянку правого підребер’я, голод, випорожнення nшлунка за допомогою назогастрального зонда); препарати, які усувають спазм nсфінктера Одді (спазмолітики); знеболювання (трамал, триган, при різкому болю – nпромедол, блокада круглої зв’язки печінки, поперекова або вагосимпатич- на nновокаїнова блокада); антигістамінні препарати; антибактеріальну терапію; за nнаявності холецистопанкреатиту – інгібітори протеаз; дезінтоксикаційну терап ію n5 % розчин глюкози, неогемодез, реополіглюкін); серцево-судинні засоби, nвітамінотерапію (В6, В12, С); нормалізацію водно-сольового, білкового балансів; nпри вираженій механічній жовтяниці – гепатопротектори, вікасол. Об’єм і nтривалість консервативної терапії залежать від тяжкості запального процесу, nнаявності ускладнень, ефективності призначеного лікування. Консервативне nлікування розглядають одночасно як метод підготовки хворого до оперативного nвтручання. Для визначення подальшої тактики необхідно оцінювати в динаміці клінічну nкартину, загальний стан хворого, показники лабораторних методів дослідження, nдані сонографії жовчного міхура.

Показання до nпроведення хірургічного лікування гострого холециститу Оперативне лікування застосовують nпри всіх формах гострого запалення жовчного міхура, але ступінь хірургічної nактивності залежить від ряду факторів. При визначенні показань до операції nтреба враховувати, що загроза виникнення деструктивних і ускладнених форм nгострого холециститу значно зроста є, якщо з моменту захворювання минуло більше nтрьох діб. В одних випадках процес набуває небезпечного характеру вже в першу nдобу, в інших – клінічна картина часто не відповідає морфологічним змінам у nжовчному міхурі. В останні роки зростає тенденція до розширення показань до nранніх оперативних втручань. Більшість хірургів дотримується поділу показань до nоперації з приводу гострого холециститу на 3 групи: 1. Екстрені – виконуються у nхворих з відмежованим або розлитим жовч- ним перитонітом через 2-3 години після nгоспіталізації і проведення інтенсивної терапії з метою корекції nводно-електролітної рівноваги й усунення інтоксикації. 2. Термінові – nвиконуються у хворих при безуспішності інтенсивного консервативного лікування nпротягом перших 24-72 годин від початку захворювання, коли ускладнення ще не nвстигли розвинутися або є підозра щодо їх виникнення. 3. Відкладені – nвиконуються через 7-10 діб і пізніше після затихання гострого процесу в nжовчному міхурі та при поліпшенні загального стану хворого. У цей період nоперації найменш небезпечні. 111 Розділ 4. Захворювання жовчного міхура і nжовчних шляхів Загроза розвитку ускладнених форм холециститу примушує nхірургів дотримувати активної тактики лікування.

Методи nоперативного лікування Операції з приводу жовчнокам’яної хвороби і запальних nзахворювань жовчного міхура виконують під ендотрахеальним наркозом з nміорелаксантами, у хворих із супровідною серцево-легеневою патологією доцільне nзастосування перидуральної анестезії. Серед великої кількості розрізів, nзапропонованих для операцій на жовч- них шляхах, у більшості випадків перевагу nвіддають верхньо-серединній лапаротом ії. Багато є прихильників nтрансректального (за Масоном), косого (за Кохером) та кутового (за Федоровим) nдоступів, які доцільніше призначати опасистим особам і за наявності nприміхурового інфільтрату. Існує декілька загальноприйнятих методів nоперативного лікування жовчнокам’яної хвороби і холециститів: 1. Радикальна nоперація – холецистектомія з її різновидами залежно від форми і ступеня nзапальних змін у жовчному міхурі: ретроградна (видалення жовчного міхура, nпочинаючи від шийки), антеградна (від дна), комбінована (то від дна, то від nшийки), атипова, лапароскопічна. 2. Паліативні втручання – холецистостомія n(утворення зовнішньої нориц і жовчного міхура) та ідеальна холецистолітотомія n(розріз жовчного міхура, видалення конкрементів і його зашивання). Уперше nхолецистектомію (видалення жовчного міхура) як метод лікування жовчнокам’яної nхвороби запропонував і виконав у 1882 році Лангенбух. На сьогодні вона є nосновною операцією при жовчнокам’яній хворобі й холециститах, яка при nпоказаннях доповнюється різними втручаннями на позапе чінкових жовчних протоках nі великому соску дванадцятипалої кишки. Методика ретроградної холецистектомії nвважається найбільш раціональною (мал. 4.14). Мал. 4.14. Етапи nхолецистектомії від шийки. ВІДЕО1, ВІДЕО2, ВІДЕО3, ВІДЕО4

112 Хірургічні nхвороби Вона полягає в тому, що спочатку в трикутнику Кало виділяють nміхурову протоку й артерію, роздільно їх пересікають між затискачами і nперев’язують тонким капроном або шовком (мал. 14, а, б), а потім видаляють з nложа жовчний міхур, просуваючись від шийки до дна (мал. 14, в). За необхідності nревізувати гепатикохоледох куксу міхурової протоки тимчасово залишають під nзатискачем неперев’язаною. Переваги цього методу: 1) можливість до видалення nміхура провести манометрію, холангіографію, зондування холедоха, використовуючи nкуксу міхурово ї протоки; 2) незначна кровоточивість при видаленні міхура з nйого ложа; 3) виключається можливість проштовхування конкремента з жовчного nміхура в холедох під час маніпуляцій. Антеградна холецистектомія (мал. 4.15) nполягає у видаленні жовчного міхура від дна до шийки з наступним роздільним nперев’язуванням міхурової артерії і протоки. Ця методика застосову- ється при nнаявності інфільтрату або рубцевих зрощень у ділянці шийки жовчного міхура і nпечіково-дванадцятипало ї зв’язки, що утрудню є ідентифікацію необхідних nструктур і створює загрозу виникнення операційних ускладнень. У деяких nситуаціях доцільно застосовувати комбіновану методику операц ії, починаючи nхолецистектомію з перев’язування міхурової артерії і протоки, а потім видаляючи nжовчний міхур від дна. При деструктивних формах гострого холециститу nхолецистектомію варто завершити дренуванням холедоха через міхурову протоку за nХолстедомП іковським з метою розвантаження жовчних шляхів і зняття можливого nзапалення в протоках. В останні роки значного поширення набула лапароскопічна nхолецистектом ія, для застосування якої потрібна спеціальна апаратура: nопераційний лапароскоп з відеокамерою та кольоровим відеомонітором. nЛапароскопічна холецистектомія показана тільки при неускладненому nкалькульозному холецистит і й протипоказана при: перитоніті, гострому nхолангіті, сепсисі, вагітност і, порушеннях згортання крові, надмірній масі nтіла, раніше виконаних операц іях на органах верхньої половини черевної nпорожнини. Після створення пневмоперитонеуму і введення в черевну порожнину nчерез окремі проколи черевної стінки лапароскопа та інструментів-маніпулятор ів nпід візуальним контролем (відеомонітор) на міхурову протоку й артерію nнакладають по дві металеві кліпси, між якими їх пересікають електроножем.

 – Мал. 4.15. Етапи nхолецистектомії від дна. ВІДЕО1, ВІДЕО2.

Електроножем-коагулятором розсікають серозну оболонку nнавколо жовчного міхура, і після попереднього його спорожнення міхур через nневели чкий розріз черевної стінки видаляють за допомогою маніпулятора. Нерідко nостаточно діагноз і характер оперативного втручання встановлюють під час nлапаротомії і проведення інтраопераційної візуально-мануальної та nінструментальної діагностики. При ревізії хірург звертає увагу на вигляд, форму nжовчного міхура, ступінь запалення, здатність його до спорожнення, наявність у nньому конкрементів, спаяність із суміжними органами та їх стан. nВізуальномануальна ревізія повинна включати огляд, пальпацію гепатодуоденальної nзв’язки, гепатохоледоха, голівки підшлункової залози, визначення діаметра nхоледоха (норма – до 8 мм). nПальпацію холедоха виконують таким чином: хірург вводить вказівний палець лівої nруки у вінсловів отвір та промацує холедох між вказівним і великим пальцями, nвизна чаючи наявність конкремент ів, товщину його стінки та її напруження, стан nголівки підшлунково ї залози (мал. 4.16). Якщо у хворого спостерігається nжовтяниця (або була раніше), є підозра на конкременти в холедоху за даними nдоопераційного рентгенодосл ідження та сонографії, при огляді під час операції n– розширений холедох, то необхідно продовжити ревізію позапечінкових жовчних nшляхів із застосуванням тих чи інших спеціальних методів дослідження. Найбільш nпоширеними з них є: інтраопераційна холангіографія, холангіонанометрія, nхоледохоскопія.

Інтраоперараційна холангіографія – контрастування жовчних шляхів уведенням в них через канюльовану куксу nміхурової протоки або іншими шляхами водорозчинних йодовмісних препаратів n(урографіну, верографіну, трийодтрасту в концентрації 35-40 %). Холангіографія nдозволяє визначити ширину гепатикохоледоха на всьому протязі, наявність чи nвідсутність у жовчних шляхах конкрементів, стан термінального відділу холедоха n(мал. 4.17). Холангіоманометрія. За допомогою водного манометра – nапарата Вальдмана або спеціального апарата (мал.4.18) визначають наявність і nступінь жовчної гіпертензії (нормальний тиск – 80-120 мм вод. ст).

Мал. 4.16. Пальпаторна ревізія nжовчних проток дванадцятипалої кишки і голівки підшлункової залози.

Холедохоскопія. Метод nендоскопічного дослідження жовчних проток за допомогою фіброхоледохоскопа під nчас холедохотомії дає змогу оглянути весь гепатикохоледох, виявити конкременти, nстриктури, пухлини, ознаки холангіту. Зондування позапечінкових жовчних nшляхів. Виконують за допомогою металевих та пластмасових зондів різного nдіаметра (зонди Доліотті) через куксу міхурової протоки або при холедохотомії. nВоно дозволяє встановити рівень обтурації, ступінь звуження холедоха, наявність nконкрементів. У нормі у дванадцятипалу кишку через фатерів сосок вільно nпроходить зонд № 3-4 (діаметр – 3-4мм). Цей метод потребує делікатного виконання для nзапобігання травматичним ушкодженням холедоха і дванадцятипалої кишки (мал. n4.19). Результати спеціальних методів дослідження часто мають вирішальне значення nдля визначення характеру патології і подальшої оперативної тактики. При nхоледохолітіазі виконують холедохотомію – розкриття загальної жовчної протоки. nПоказаннями до її проведення є: 1) механічна жовтяниця на час операції або nпереміжного характеру; 2) гнійний холангіт; 3) гострий панкреатит, поєднаний з nхоледохолітіазом; 4) розширення жовчних проток понад 10 мм; 5) камені в nпозапечінкових жовчних протоках; 6) множинні дрібні камінці в жовчному міхурі з nширокою міхуровою протокою; 7) патолог ічні зміни у великому соску nдванадцятипалої кишки.

Найчастішим варіантом операц ії на загальній жовчній nпротоці є супрадуоденальна холедохотомія. Розріз передньої стінки холедоха nдовжиною 1 см nроблять на відстані близько 5мм від краю дванадцятипало ї кишки. Виконують ревізію nгепатикохоледоха вищезазначеними методоми. За допомогою вікончастих затискачів, nзонда Фогарті видаляють камені (холедохолітотомія), замазку; позапечінкові nжовчні протоки промивають розчином фурациліну. Впевнившись у тому, що всі nкамені видалено, немає явищ холангіту і прохідн ість термінального відділу nзагальної жовчної протоки нормальна, операцію закінчутють “глухим” nшвом холедоха з тимчасовим розвантажувальним дренажем через куксу міхурової nпротоки або виконують його зовнішнє дренування через холедохотомічний отвір. nПоказанням до зовнішнього дренування холедоха є: 1) діагностична холедохотом nія; 2) холедохолітотомія; 3) холангіт; 4) супровідний панкреатит; 5) наявність nу жовчних протоках каламутної жовчі, дрібних каменів, замазки; 6) тяжкий стан nхворого, коли необхідно обмежитися мінімальним оперативним втручанням. Поширені nтакі методики зовнішнього дренування жовчних проток: а – за Кером (Т-подібним nдренажем); б – за Вишневським (у напрямку воріт печінки); в – за Холстедом (у nнапрямку дванадцятипалої кишки); г – за ХолстедомП іковським (через куксу nміхурової протоки). При неможливості ліквідувати непрохідність дистального nвідділу загальної жовчної протоки під час холедохотомії виконують внутрішнє nдренування жовчних проток – трансдуоденальну папілосфінктеротомію або nнакладають холедоходуоденоанастомоз.

Показаннями до трансдуоденально ї папілосфінктеротом ії і nпапілосфінктеропластики є: обмежений за протяжністю стеноз термінального nвідділу загальної жовчної протоки і холедохолітіаз, защемлений у великому nдуоденальному соску конкремент; стенозувальний папіліт. Поява нового методу nлікування – ендоскопічної папілосфінктеротомії – забезпечила можливість nлікування цього тяжкого контингенту хворих з меншим ризиком без оперативного nвтручання. Вона показана при обмеженому стенозі великого дуоденального соска як nсамостійної патології, так і в поєднанні з холедохолітіазом; особливо поширена nця операція при “забутих” або рецидивних каменях у холедоху хворих, nякі раніше перенесли холецистектомію. Ендоскопічне втру- чання виконують за nдопомогою фіброгастродуоденоскопа папілотомічною петлею (мал. 4.22). Операцію nпроводять відразу після ендоскопічної ретроградної холангіограф ії, тобто після nвстановлення остаточного діагнозу. При тубулярному стенозі термінального nвідділу холедоха довжиною понад 2,5см від отвору великого соска дванадцятипалої кишки, nфіксованих каменях у фатеровому соску, атонії загальної жовчної протоки та її nрозширенн і до 2 см nі більше для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають супрадуоденальний nхоледоходуоденоанастомоз шириною 2-3см. Найбільш поширеним варіантом супрадуоденальної nхоледоходуоденостом ії є методи Фінстерера, Флеркена, Юраша .

 Перевагою холедоходуоденостомії є відносна простота її виконання, а nнедоліком – утворення “сліпого” мішка у виключеному нижче анастомозу nвідділі холедоха, де виникають стаз, запалення, осідає жовчний пісок, nзамазкопод ібна жовч, з’являються камені. Якщо під час ревізії встановлено, що nмеханічна жовтяниця зумовлена злоякісною пухлиною голівки підшлункової залози nабо великого дуоденального соска, показане накладання холецистоєюноанастомозу n(при прохідності міхурової протоки) або холедохоєюноанастомозу.

Паліативні nоперації Холецистостомія. nВиконують при nгострому деструктивному холецистит і у вкрай ослаблених хворих похилого віку, nколи видалення жовчного міхура пов’язане з великим ризиком для життя. Операція nполягає у формуванні зовнішньої фістули жовчного міхура з метою звільнення його nвід гною, конкремент ів і декомпресії жовчних проток при обтураційній жовтяниці n(мал. 4.24). Холецистостомія – паліативна і завжди вимушена операція, що має nсимптомати чний характер, тимчасово ліквідує гострі запальні явища та механічну nжовтяницю (при прох ідності міхурової протоки). Для вилікування хворого, як nправило, необх ідна повторна операц ія – холецистектомія. У хворих похилого nвіку з клінікою прогресую чого гострого холециститу, але без явищ перитоніту, nдоцільним є виконання лапароскопічної декомпресивної холецистостомії, яка дає nзмогу в більшості випадків ліквідувати запальний процес і поліпшити результати nлікування, оперуючи в холодний період.

 Мал. 4.23. Методика nхоледоходуоденостомії (схема): а – за Фінстерером; б – за Флеркеном; в – за nЮрашом. в б а Мал. 4.24. Способи зовнішньої фіксації холецистостоми. 118 nХірургічні хвороби Ідеальна холецистолітотомія – операція, що полягає в nрозкритті жовчного міхура в ділянці дна, видаленні конкрементів і його nзашиванні. Вона зумовлює рецидиви захворювання, має низку протипоказань, виконується nдуже рідко. Нижче наведено основні типи операцій та їх об’єм при хронічному nкалькульозному та гострому холециститі

Оперативні втручання при хронічному калькульозному nхолециститі При гострих запальних процесах у жовчному nміхурі й позапечінкових жовчних протоках ступінь операційного ризику значно nпідвищується. Тому при гострих холециститах і холангітах протипоказаний nпервинний “глухий” шов холедоха, а також усі види пластики nгепатохоледоха, накладання біліодигестивних анастомозів, і трансдуоденальна nсфінктеротомія та сфінктеропластика. Санація позапечінкових жовчних шляхів nзакінчується їх зовнішнім дренуванням, при неліквідованій непрохідності жовчних nпроток це перший етап лікування.

Показання до nоперативного втручання і характер патології Об’єм оперативного втручання Хронічний калькульозний холецистит. nВодянка жовчного міхура Хронічна епмієма жовчного міхура Холецистектомія nУскладнення: Холецистектомія у поєднанні з: Жовчна гіпертензія І ступеня nДренуванням холедоха через куксу міхурової протоки Камені в позапечінкових nжовчних протоках Холедохотомією; видаленням каменів з “глухим” швом nхоледохотомної рани при відсутності жовчної гіпертензії або дренуванням nхоледоха через куксу міхурової протоки Камені в позапечінкових жовчних протоках nХоледохотомією; видаленням каменів; промиванням жовчних проток та дренуванням nхоледоха через холедохотомну рану Защемлений камінь у великому дуоденальному nсоску Трансдуоденальною сфінктеротомією (видаленням каменя), сфінктеропластикою nСтеноз великого дуоденального соска. Печінковий холелітіаз Трансдуоденальною nсфінктеропластикою Стриктури гепатохоледоха Пластикою гепатохоледоха на дренажі nСтриктури гепатохоледоха. Тубулярний стеноз холедоха. Стеноз великого nдуоденального соска у хворих похилого віку і виснажених Накладанням nбіліодигестивного анастомозу (холедоходуоденостомія, холедохоєюностомія, nгепатикоєюностомія і т. ін.)

 Оперативні втручання при гострому холециститі Ускладнення після nхолецистектомії (класифікація за О.О. Шалімовим): І. Ускладнення під час операції: 1) відрив або ушкодження міхурової артер nії; 2) ушкодження печінкової артерії; 3) ушкодження ворітної вени; 4) відрив nабо ненавмисне пересічення міхурової протоки; 5) ушкодження загальної печі- nнкової протоки; 6) ушкодження дванадцятипалої або ободової кишки. ІІ. nУскладнення, які виникають після холецистектомії: 1) жовчні та інші перитоніти; n2) внутрішньочеревні кровотечі; 3) зовнішнє жовчовиділення; 4) механ ічна nжовтяниця; 5) абсцес черевної порожнини. Найбільш характерними є ускладнення, nпов’язані з кровотечею з міхурової артерії та ушкодженням гепатикохоледоха, що nпояснюється складними умовами виконання операції при ускладнених формах nхолециститу, аномаліями розташування міхурової артерії і протоки та помилками в nтехніці проведення оперативного втручання. Хірург повинен бути особливо уважним nпід час маніпуляцій у зоні трикутника Кало, перев’язки міхурової артерії і nміхурової протоки. При ушкодженні, відриві міхурової артерії або зісковзуванні nнакладеної лігатури її захоплюють затискачем тільки в тому випадку, коли чітко nвидно судину, що кровоточить. Часто кровоточива кукса міхурової протоки скоро- nчується, зникаючи у товщі печінково-дванадцятипалої зв’язки. Для зупинки nкровотечі затискають печінково-дванадцятипалу зв’язку (а з нею і власну nпечінкову артерію) між вказівним і великим пальцями лівої руки, знаходять у n”сухому” операційному полі кровоточиву куксу міхурової артерії і nперев’язують її під контролем зору.

Показання до nоперації і характер патології Об’єм оперативного втручання Гострий холецистит. Гостра емпієма nжовчного міхура Холецистектомія. У тяжкохворих – холецистостомія Ускладнення: nХолецистектомія у поєднанні з: Гострий холангіт Холедохотомією; промиванням nжовчних проток; зовнішнім дренуванням холедоха Жовчна гіпертензія І-ІІІ nступенів без явищ холангіту Дренуванням холедоха через куксу міхурової протоки nКамені в жовчних протоках Холедохотомією; видаленням каменів; промиванням nжовчних проток; зовнішнім дренуванням холедоха Защемлені камені в жовчних nпротоках. Стенози, стриктури жовчних проток Дренуванням жовчних проток вище nперешкоди (у подальшому, в холодний період, – радикальна операція) Супровідний nгострий набряковий панкреатит Введенням навколо підшлункової залози 0,5 % nрозчину новокаїну з антибіотиками й інгібіторами протеаз; дренуванням (декомпресією) nжовчних шляхів Супровідний гострий панкреатит (панкреонекроз) Некректомією; nдренуванням сальникової сумки; зовнішнім дренуванням жовчних проток Гепатикохоледох звичайно ушкоджується в екстрених nситуаціях, найчаст іше коли при несподіваній кровотечі з кукси міхурової nартерії хірург намага ється, не бачачи, захопити її затискачем. При незначному nпошкодженні стінки гепатикохоледоха необхідно зашити отвір вузловими швами, nвикористовую чи тонкий капрон, або виконати через нього зовнішнє дренування холедоха. nПри пересіченні гепатикохоледоха необхідно провести відновлювальну операцію – nбіліо-біліоанастомоз “кінець у кінець” або накласти гепатикодуодено- nчи єюностомію. Виконання цих операцій потребує високої кваліфікації хірурга і nвідсутності гострих запальних процесів. Оперативні втручання на жовчних шляхах nзавжди загрожують витіканням жовчі після операції в черевну порожнину, що nпотребує в більшості випадків закінчувати операцію дренуванням підпечінкового nпростору хлорві- ніловими трубками і сегментами гумових рукавичок. Післяопераційний nперіод Упродовж 2-3 діб проводять інтенсивну терапію за схемою, майже nаналогічною наведеній при консервативному лікуванні гострого холециститу: nанальгетики, спазмолітики, дезінтоксикаційна, протизапальна терапія, корекція nводно- сольового обміну. Велике значення має профілактика тромбоемболічних nускладнень: ранній руховий режим, дихальна гімнастика, призначення гепарину, nфраксипарину. Дренажі з черевної порожнини видаляють на 3-5 добу після nоперації, з холедоха – на 12-14 добу з попереднім виконанням контрольної nхолангіограф ії, щоб упевнитись нормальному пасажі жовчі у дванадцятипалу nкишку. Запорукою сприятливого результату при операціях з приводу жовчнокам’яно nї хвороби і холециститу є своєчасне виконання втручання і досвід хірурга в цій nсфері. Післяопераційна летальність при хронічному неускладненому холециститі nстановить у середньому 0,2 %, при гострому неускладненому – 0,5 %, при гострому nускладненому – до 12,8 %, у хворих похилого віку при гострому деструктивному запаленні n– до 25 %.

ГОСТРИЙ nПАНКРЕАТИТ ЯК ОДНА З ПРИЧИН nОБТУРАЦІЙНОЇ ЖОВТЯНИЦІ.

 – дегенеративно-запальні процеси переважно nавтол ітичної природи. У його основі частіше лежить первинне пошкодження nпаренх  іми органа з різного ступеня nтканинною деструкцією, яка швидко розвива  nється, перебігає в різних фазах, нерідко рецидивує. Характерною nособливі-  стю захворювання є активація nекзокринної функції залози із проривом  nактивних панкреатичних ферментів у лімфу, кров, навколишню жирову nклітковину  і черевну порожнину. Запальні nзміни в залозі мають первинно-реактивний  nабо вторинний характер (В.І. Філін, 1995).  Гострий панкреатит за частотою займає третє nмісце після гострого апендициту  і nхолециститу. Деякі автори відмічають більшу частоту захворювання  серед жителів північних районів держави.  Співвідношення чоловіків і жінок складає 1:2, nа з віком збільшується: до 40  років – n1:1,6, у віці 41-50 років – 1:2, а серед хворих, старших 60 років, досягає 1:5. n

 Етіологія  nГострий панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Найбільш nтяжкі  його форми розвиваються при nпоєднанні трьох факторів: гострої гіпертензії у  nвивідних протоках, гіперсекреції у відповідь на харчовий подразник і nвнутрішньопротоково  ї активації nпанкреатичних ферментів. Гостра протокова гіпертенз  ія і рефлюкс жовчі виникають внаслідок блокади nзагальної для панкреати  чної і жовчної nпроток печінково-підшлункової ампули (до 80 %) випадків.  Така блокада і біліарно-панкреатичний рефлюкс nрозвиваються при спазмі  сфінктера nампули, защемленні конкремента в дуоденальному соску, проникненн  і в жовчну протоку аскаридів і т. ін. Спазм nсфінктера є наслідком  nнервово-рефлекторного впливу, який виникає при травмі цієї зони, nзбудженні  блукаючого нерва під дією nнервово-психічних афектів.  Крім nбіліарно-панкреатичного рефлюксу, причиною протокової гіпертензії  може бути дуоденально-панкреатичний рефлюкс, nякий розвивається в результат  і nпідвищення тиску в дванадцятипалій кишці. Тому при дуоденостазі  й неспроможності сфінктера панкреатичної nпротоки дуоденальний вміст може  nпроникнути в протокову систему залози.  nРоль аліментарного фактора, який спричиняє виникнення панкреатиту,  виявляється при стимуляції секреції nінгредієнтами їжі у людей, які зловжива-  n126 Хірургічні хвороби  ють nжирами та вуглеводами. Гіперсекреція особливо небезпечна в умовах  затримки евакуації. Підвищення секреції nпов’язане з великими затратами енергети  nчних ресурсів ацинозної клітини, для заміщення якої використовуються  структурні білки. Пошкоджуються nультраструктури клітин (мембрани, крипти  nмітохондрій, рибосоми і т. ін.). Особливо небезпечне зловживання nїжею,  коли людина тривалий час дотримує nбілководефіцитної дієти, а потім голодування  nзмінює на одноразове вживання великої кількості їжі.  Особливе місце в етіології гострого панкреатиту nзаймає вживання алкоголю.  Він стимулює nсекрецію підшлункової залози через секретиновий механізм  за рахунок виділення значної кількості nсоляної кислоти.

При алкоголізмі nзначні  зміни відбуваються в судинах nзалози і жировому обміні (гіперліпідемія).  nВажливим фактором виникнення гострого панкреатиту є nвнутрішньопротокова  активація ферментів nза рахунок рефлюксу жовчі або дуоденального  nвмісту (ентерокіназа), які проникають на периферію протокової nсистеми  підшлункової залози. Інколи nактиватором стає цитокіназа, виділяється із слизово  ї оболонки проток при пошкодженні їх жовчними nконкрементами, твердими  мікрочастинами, nякі містяться в жовчі, мікроорганізмами та паразитами  – механічне пошкодження проток. Активація nферментів у кінцевих розгалуженнях  проток nвикликає деструкцію ацинозних клітин.  У nдеяких випадках велике значення у виникненні захворювання має первинне  пошкодження підшлункової залози під дією nтаких факторів, як розлад  кровобігу в nній (гострий застій, мікротромбози, гіпоксемія), гормональні порушення  (гіперпаратиреоз, гіперкортицизм, інфекції) – nчеревний тиф, скарлатина),  пошкодження nгепатодуоденальної зони і залози (операції на цій зоні,  закрита травма живота або поранення), nалергія. Останньому чиннику на сьогодн  і nвідводять важливу роль, враховуючи сенсибілізацію, яка зростає, та nекзогенну  алергізацію населення, в тому nчислі медикаментозного й аліментарного  nпоходження. Інколи пусковим механізмом є вплив цитотоксичних фактор  ів (панкреатит вагітних). У 10-20 % хворих nпричина виникнення гострого  панкреатиту nзалишається нез’ясованою (криптогенна форма).  n

Патогенез  На сьогодні широке визнання отримала ферментативна теорія nгострого  панкреатиту, згідно з якою nактивація власних ферментів, особливо в умовах  nвнутрішньопротокової гіпертензії, призводить до ферментативного nпошкодження  паренхіми, набряку та nнекрозу. При поширених формах панкреатиту  nодночасно з цим відбуваються зміни в проміжних тканинах, заочеревинній  клітковині й очеревині, обумовлені дією nпротеаз і ліпаз. Через лімфатичні  судини nпанкреатичної клітковини та очеревини, а також через ворітну вену,  ферменти потрапляють у кров, де рівень їх nзначно підвищується (феномен  n”включення ферментів у кров”).  nАктивація ферментів (трипсиногену, еластази, ліпази, фосфоліпази nтощо)  в паренхімі підшлункової залози на nфоні початкової клітинної деструкції 

Гострий холецистит – гостре запалення nжовчного міхура, що характери зується різним ступенем запальних змін його nстінки.

За частотою гострий холецистит посідає третє місце nсеред усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, nпоступаючись лише гострому апендициту й гострому панкреатиту. У структурі nекстрених хірургічних втручань операції з приводу гострого холециститу стійко nзаймають друге місце після гострого апендициту. Частота захворюваності на nгострий холецистит в Україні становить 6,27 (1,32-11,12) на 10.000 населення.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА nДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

Гострий холецистит належить до частих і раптових nзахворювань живота. В одних випадках хвороба починається раптово, до цього nпацієнт почувався зовсім здоровим. В інших захворюванню передує тупий або nдосить інтенсивний біль у правому підребер’ї, що досягає максимуму на висоті nгострого запалення й згодом зникає на певний час. Частіше на гострий холецистит nстраждають жінки. Клінічна картина гострого холециститу характеризується такими nосновними ознаками: біль, наявність місцевих симптомів і загальних розладів, пов’язаних nз розвитком гнійної інтоксикації.

Появу болю хворі нерідко пов’язують із прийомом смаженої, жирної, nгострої їжі, копченостей, вживанням алкоголю, яєць та інших продуктів, що мають nжовчогінну дію. Біль спочатку схожий на напад жовчної коліки, але nнадалі підсилюється. Як правило, біль локалізується в правому підребер’ї, але nможе поширюватися й на епігастральну ділянку, віддавати у спину, вверх під nлопатку або в праве надпліччя. Характер болю при гострому холециститі різний: від сильного, що буває частіше, nдо слабкого або помірно вираженого тупого, ниючого або ріжучого. Нерідко nвиникає блювання, яке не приносить полегшення. Блювотні маси зазвичай nпредставлені слизом і жовчю. Приєднуються гіркота й сухість у роті.

При об’єктивному дослідженні відзначається напруження м’язів у правому nпідребер’ї, нерідко прощупується збільшений, напружений і болючий жовчний міхур n(частішеу хворих астенічної будови тіла) або в його проекції визначається nінфільтрат, що складається з жовчного міхура й оточуючих органів (великий nсальник, печінковий кут поперечної ободової кишки тощо). Біль стає інтенсивнішим при струсі й nпальпації живота, при глибокому вдиху, змушуючи хворого щадити живіт під час nдихання. У момент посилення болю хворі стають неспокійними, постійно змінюючи nположення тіла. Місцева або розлита перитонеальна симптоматика спостерігається nу разі розвитку ускладнень (перитоніт, деструктивний холецистит, nпаравезикальний абсцес тощо). Часто, особливо в літніх хворих, відзначається nздуття живота й ознаки динамічної кишкової непрохідності.

У клінічній картині гострого nхолециститу описано такі симптоми:

Симптом nМерфі—глибока пальпація в проекції жовчного міхура викликає nсильний біль під час вдиху, що нерідко не дає хворому можливості зробити через nце глибокий вдих.

Сипмтом Кера – біль при пальпації в правому nпідребер’ї (у проекції жовчного міхура), що підсилюється під час вдиху.

Симптом Ортнера – біль під час постукування краєм nдолоні по правій реберній дузі.

Симптом nде Мюссі-Георгієвського – біль під час натискування в точці між nніжками грудинно-ключично-соскоподібного м’яза- “френікус-симптом”.

На початку захворювання температура тіла частіше nнормальна або підвищена до субфебрильних цифр. При деструктивних формах nгострого холециститу відзначаєть ся підвищення температури тіла до 38-39⁰С.

В аналізах крові відзначається помірний лейкоцитоз, nприскорена ШОЕ. Через 3-6 годин, особливо в разі ускладненого перебігу, у крові nвідзначається виражений лейкоцитоз, нерідко зі зрушенням формули крові вліво. nОзнаки інтоксикації виражені нечасто. На висоті нападу відзначається помірна nтахікардія. В осіб з гіпертонічною хворобою може відзначатися підвищення nартеріального тиску. Проведені консервативні заходи при катаральному запаленні nв жовчному міхурі зазвичай ефективні, і біль зникає в перші години від початку nінфузійної спазмолітичної терапії. Приблизно в третини хворих на висоті nбольового нападу при лабораторному дослідженні може спостерігатися помірна nхолестатична жовтяниця. Якщо вона зберігається протягом кілька днів або прогресує, nслід думати про порушення пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку.

Під впливом nконсервативної терапії інтенсивність болю зменшується, однак хворих продовжує nтурбувати важкість у правому підребер’ї або слабкий тупий біль. Навіть без лікування при деструктивному nхолециститі з 3-4 доби біль може зникнути або значно притупитися. Це nпояснюється загибеллю больових рецепторів у стінці жовчного міхура. Формування nпаравезикального інфільтрату знижує ступінь інтоксикації. Тому в таких випадках nоб’єктивні дані повинні завжди превалювати над суб’єктивними. Підйом рівня nамілази сироватки крові припускає (але не доводить) наявність біліарного nпанкреатиту.

Емпієма nжовчного міхура. Під впливом консервативної терапії, особливо nантибактеріальної, клінічні прояви гострого холециститу нерідко регресують. nЗагальний стан хворих також поліпшується. Однак у „відключеному” жовчному міхурі (облітерація nміхурової протоки або вклинений у міхурову протоку камінь) за наявності в ньому nмікрофлори, хоча й ослабленої, тривало зберігається запальний процес. По суті, nвмістом міхура в таких випадках є гній. Такий стан називають емпіємою жовчного nміхура.

Основними клінічними проявами емпієми nжовчного міхура є болючість при пальпації в проекції жовчного міхура й nсубфебрилітет. Нерідко спостерігається загострення хвороби з типовими nклінічними симптомами гострого деструктивного холециститу.

Водянка nжовчного міхура. При облітерації міхурової протоки або обтурації nшийки жовчного міхура каменем жовчний міхур стає відключеним від основних nжовчних шляхів. У разі nінфікування жовчі створюються умови для розвитку гострого запального процесу. nПовторні напади холециститу можуть призвести до стовщення стінки жовчного nміхура, її грубих фіброзних змін, у результаті чого міхур перетворюється на nнефункціонуючий „рубцевий мішечок”, заповнений конкрементами й безбарвною nрідиною.

Характерним nсимптомом водянки жовчного міхура є прощупування рухомого, еластичної nконсистенції, неболючого жовчного міхура за відсутності у хворих жовтяниці. При цьому відсутні й симптоми nінтоксикації.

Гострий холецистит в осіб літньогой старечого віку. Приблизно у чверті хворих літнього й nстаречого віку запалення в стінці жовчного міхура з перших годин nсупроводжується некробіотичними змінами, що призводять до розплавлення й nперфорації його стінки. За наявності некрозу стінки вже через 6-8 годин nруйнуються больові рецептори, особливо в шийці міхура. Настає так званий період n”удаваного благополуччя”, дуже небезпечний з погляду пролонгації nвиконання екстреного хірургічного втручання. Нерідко в цей період хворі nвідмовляються від пропонованої операції, що, безсумнівно, погіршує перебіг nзахворювання.

В осіб літнього nй старечого віку захворювання може супроводжуватися токсичною енцефалопатією та nдихальною недостатністю. Нерідко nв таких хворих на початку захворювання пропускають нижньочасткову пневмонію. nХарактерною ознакою гострого холециститу у хворих літнього й старечого віку є nіррадіація болю в праве надпліччя, плече й лопатку.

В осіб старшої nвікової групи можливим є сполучення болю в правому підребер’ї з коронарною nнедостатністю, а також розвиток рефлекторної стенокардії з характерними змінами nна електрокардіограмі. Холецистокардіальний nсиндром характеризується загрудинним болем, що виникає слідом за болем у nправому підребер’ї. Біль супроводжується задишкою, утрудненим вдихом, аритмією. nДля таких пацієнтів клінічних і лабораторних методів діагностики буває nнедостатньо. Правильно встановити діагноз дозволяє невідкладна сонографія nжовчного міхура.

Гострий холецистит у вагітних. Частота виникнення жовчнокам’яної nхвороби у вагітних становить близько 1%. Зміни гормонального стану й nбіохімічних показників крові в сполученні з перерозподілом венозного кровообігу nорганів черевної порожнини найчастіше призводять до розвитку гострого холециститу nв другій половині вагітності. Наявність багатоводдя, багатоплідності або nвеликого плода нерідко провокують розвиток загострення хронічного nкалькульозного холециститу. Перебіг захворювання носить агресивний характер з nрозвитком ускладнених і деструктивних форм холециститу або до ускладнень nвагітності – абортів, передчасних пологів тощо.

Лікувально-діагностична програма повинна вирішуватися nневідкладно в спеціалізованих хірургічних центрах разом з гінекологом. nПровідним методом діагностики є сонографія. Лікувальна тактика, насамперед, nповинна бути спрямована на збереження вагітності, а при малих строках nвагітності проводиться специфічна гормональна терапія. Паралельно повинна nпроводитися комплексна протизапальна терапія з урахуванням побічної дії застосовуваних nлікарських препаратів. При сонографічній діагностиці деструктивного холециститу nоперацією вибору є лапароскопічна холецистектомія. При доношеній вагітності й nгострому холециститі хворим показане розродження шляхом кесарського розтину й nхолецистектомія.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНА nДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

Основними інструментальними методами nдіагностики гострого холециститу є ультразвукове дослідження й діагностична nлапароскопія.

Останнім часом все частіше для діагностики гострого nхолециститу застосовують ультразвукове дослідження, яке має багато переваг nпорівняно з іншими методами обстеження. Завдяки ультрасонографії з’явилася nможливість прогнозувати перебіг захворювання, вчасно виявляти деструктивні й nускладнені форми хвороби, а також контролювати ефективність проведеної nконсервативної терапії. Жовчний міхур нерідко втягується в запальний процес при nгострому панкреатиті, що пояснюється їх тісним анатомічним зв’язком, nфункціональною взаємодією в процесі травлення й відносно єдиним нервово-гуморальним nмеханізмом регуляції діяльності. Тому для вибору правильної тактики лікування nтаких хворих дуже важлива своєчасна й точна діагностика первинних і вторинних nзмін у жовчному міхурі.

УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ є неінвазивним і в той же час одним з nнайбільш інформативних методів діагностики гострого холециститу. Сонографія має nнизку переваг порівняно з іншими методами обстеження: не вимагає підготовки nхворого, дозволяє прогнозувати перебіг захворювання, вчасно виявляти nдеструктивні й ускладнені форми хвороби, а також контролювати ефективність nпроведеної консервативної терапії.

Для nгострого холециститу характерними і значущими є такі ультразвукові ознаки: nзбільшення розмірів жовчного міхура, стовщення його стінки, нерівність його nконтуру, нечіткість або роздвоєність контуру, позитивний ультразвуковий симптом nтипу Мерфі, інфільтрація стінки жовчного міхура, зміна вмісту в його просвіті, nнаявність змін у паравезикальній зоні.

До найбільш інформативних nсонографічних ознак гострого холециститу слід віднести:

– збільшення розмірів жовчного nміхура;

– стовщення стінки жовчного міхура;

– нерівність контурів жовчного nміхура.

УЗД при гострому калькульозному nхолециститі: А. Ехограма. Б. Схема: 1. Запалена стінка міхура з двошаровим nконтуром. 2. Конкремент. 3. Конусоподібіна тінь від конкремента

Причому nсполучення всіх трьох сонографічних ознак з найбільшою точністю дозволяє nдіагностувати гострий холецистит (практично в 100 % хворих). Сполучення двох з nних: збільшення розмірів жовчного міхура й стовщення його стінки — дозволяє це nзробити приблизно в 98% хворих, збільшення розмірів жовчного міхура й nнерівність його контуру – в 99% хворих, стовщення стінки жовчного міхура й nнерівність його контуру – в 98% хворих. Як самостійну ознаку нерівність контуру nжовчного міхура відзначено практично в 100%хворих, збільшення розмірів жовчного nміхура -в 99,1 %, стовщення стінки жовчного міхура – в 98,6%.

Для катаральної форми гострого nхолециститу притаманне nзбільшення розмірів жовчного міхура, частіше за рахунок довжини, подвоєння nконтуру у вигляді вузької центральної гіпоехогенної смуги, що має чіткі межі, nстовщення стінки жовчного міхура до 6 мм у вигляді стовщення всіх nтрьох шарів, середній з яких зниженої ехогенності

Сонограма. Гострий катаральний калькульозний холецистит

Для флегмонозної форми гострого холециститу характерним є збільшення розмірів жовчного міхура, частіше за рахунок поперечного розміру, стовщення його стінки від 7 до 9 мм із наявністю гіпоехогенного ободка, в якому часто визначаються округлі осередки – мікроабсцедування стінки

Сонограма. Гострий флегмонозний калькульозний холецистит

Для гангренозної форми гострого холециститу притаманне збільшення розмірів жовчного міхура й у довжину, й завширшки, стовщення його стінки від 10мм і більше, причому стінка багатошарова, шари не диференціюються, контур нечіткий, розмитий. Для цієї форми гострого холециститу специфічною ультразвуковою ознакою є наявність гіперехогенної суспензії (детриту), що займає більше n2/3 порожнини жовчного міхура

Сонограма. nГангренозний калькульозний холецистит

Варіанти вмісту жовчного міхура при хронічному холециститі n(солітарні й множинні конкременти)

video

ДІАГНОСТИЧНА nЛАПАРОСКОПІЯ. З огляду на значні переваги ультразвукового nдослідження, а головне – на високу точність у діагностиці гострого запалення nжовчного міхура, його форм і ускладнень, а також неінвазивність методу, нині nлапароскопія в діагностичних цілях використовується рідше. Значно частіше цей метод nвикористовують для накладення декомпресійної холецистостоми.

Лапароскопія nпоказана:

1. У nдіагностичних цілях при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної nпорожнини з незрозумілою клінічною картиною, зокрема при нечіткій клінічній nкартині з метою диференційної діагностики гострого холециститу й інших гострих nхірургічних захворювань органів черевної порожнини. 2. Для проведення лікувальних маніпуляцій nу хворих на гострий холецистит і з високим ступенем операційного ризику, в яких звичайна nконсервативна терапія не призводить nдо очевидного поліпшення загального стану.

Протипоказаннями до лапароскопічного nдослідження є nвиражена серцева й легенева nнедостатність, гостра печінкова недостатність, коматозна стадія, гемофілія й важкі геморагічні діатези, перед- і nагональний стан хворих. Лапароскопія з великим ступенем вірогідності nдозволяє верифікувати діагноз, встановити ступінь і поширеність патологічного nпроцесу в печінці й жовчному міхурі.

При nлапароскопії для гострого холециститу nхарактерним є збільшення розмірів жовчного міхура, який напружений, його nстінка інфільтрована, тьмяна, з розширеними судинами, місцями вкрита фібрином. При гангренозному холециститі на nстінці міхура видно ділянки nтемного (чорного, брудно-зеленого) кольору. Видимі зміни серозної оболонки nзазвичай виражені менше, ніж слизової. Ознакою запальних змін у жовчному міхурі служить наявність перипроцесу: nоточення міхура сальником, свіжі пухкі спайки, фібринозні накладення, набряк та nінфільтрація навколишніх тканин, наявністьвилогу, особливо з домішкою жовчі.

Лапароскопія з діагностичної може стати лікувальною. У хворих nз обтураційним холециститом, деструктивними формами й високим ступенем nопераційного ризику можна виконати лапароскопічну холецистостомію, потім nза необхідності пряму холецистохолангіографію й здійснити дренування черевної nпорожнини. Пункція й дренування жовчного міхура повинні здійснюватися nчерезпечінково спеціальними тонкими голками Chiba. Після проникнення голки в жовчний міхур його вміст nвідсмоктують. При катаральному холециститі жовч зазвичай мало змінена, при nфлегмонозному у ній може визначатися домішка гною, при гангренозному жовч часто nмає іхорозний запах і домішку геморагічного ексудату. При емпіємі жовчний міхур nможе містити тільки гній без домішки жовчі. Нерідко при відключеному жовчному міхурі можна одержати nтемну, майже чорну, дуже в’язку жовч. Евакуйовану жовч необхідно nпіддати бактеріологічному, біохімічному й мікроскопічному дослідженню. Після nевакуації вмісту й введення в жовчний міхур катетера можна здійснити антеградну nхолецистохолангіографію. Під час читання рентгенограми слід звертати увагу на nконфігурацію жовчного міхура, характер його заповнення, наявність у ньому nконкрементів, прохідність міхурової протоки, гепатикохоледоху й евакуацію nконтрастної речовини у дванадцятипалу кишку.

Гострий холангіт. Розвиток запального процесу в жовчних nпротоках обумовлений двома причинами. По-перше, це інфікування за продовженням, nколи запальний процес переходить nзі стінок жовчного міхура на гепатодуоденальну зв’язку, призводячи до nінфікування жовчі в загальній жовчній протоці або у зв’язку з надходженням у холедох інфікованого (гнійного) nвмісту з порожнини жовчного міхура. По-друге, за наявності у внутрішньо- і/або позапечінкових жовчних nпротоках біліарної гіпертензії, обумовленої різною некоригованою патологією (холедохолітіаз, стриктури nгепатикохоледоху, стеноз ВДС тощо), з подальшим розвитком гнійної інфекції.

Гнійний холангіт – загрозливе й тяжке ускладнення nгострого холециститу. Основною причиною смерті у хворих з гострим холангітом є nсиндром поліорганної недостатності. Успіх лікування багато в чому залежить від своєчасного й nадекватного відновлення пасажу жовчі по біліарному тракту з подальшим nпроведенням етіотропної терапії.

Впровадження в nклінічну практику сучасних мініінвазивних способів декомпресії біліарного nтракту відкриває нові можливості й перспективи у вирішенні хірургічних і nтактичних проблем у хворих на гнійний холангіт. У повсякденній практиці при nхоледохотомії, спираючись лише на дані огляду гепатикохоледоху й характер nвідокремлюваної з нього рідини, вірогідно визначити ступінь холангіту не nуявляється можливим. З відомих методів діагностики лише фіброхоледохоскопія nможе дати більш об’єктивну інформацію про ступінь вираженості запальних змін у nстінках проток і їх поширеність.

Абсцес печінки. Відсутність адекватного лікування й nдренування біліарного тракту може призвести до одного з найтяжчих ускладнень гнійного холангіту – nабсцессу печінки. Така nкатегорія хворих вимагає до себе особливої уваги. Загальні принципи їх лікування такі самі, як і для nсептичних хворих. Абсцеси бувають солітарні й множинні.

Абсцеси великих nрозмірів деформують і стискають проксимальні ділянки біліарного дерева, nдоповнюючи септичну симптоматику явищами внутрішньопечінкового холестазу. Ця nкатегорія хворих потребує інтенсивної антибактеріальної, детоксикаційної nтерапії, розкриття й дренування гнійних осередків. Пріоритетним напрямком nлікування є пункція й дренування абсцесів печінки під сонографічним контролем.

Панкреатит. При гострому холециститі може nвиникати як набряковий, так і деструктивний панкреатит з некрозом того чи nіншого об’єму тканини підшлункової залози. У цих випадках говорять про n„біліарний” панкреатит. Причинами його виникнення називають nхоледохолітіаз, зокрема мікрохоледохолітіаз, папілостеноз, стенозуючий папіліт (одит). При біліарному панкреатиті nконкременти в загальній жовчній протоці виявляються лише в 5-15% спостережень. Відсутність адекватної терапії nгострого гнійного холангіту й/або абсцесу печінки неминуче призводить до розвитку гострої печінкової nнедостатності.

Під гострою nпечінковою недостатністю розуміють симптомокомплекс, пов’язаний з великим nнекрозом гепатоцитів, що призводить до тяжкої метаболічної недостатності nпечінки. У структурі nгострої печінкової недостатності заведено розрізняти печінкову кому й печінкову енцефалопатію. У зв’язку nз масивним некрозом гепатоцитів відбуваються грубі порушення в знешкоджувальній nфункції печінки, що призводить до накопичення токсичних речовин.

З іншого боку, nвідбуваються тяжкі порушення кислотнолужного й водно-електролітного обмінів, nгазового складу крові, додається ниркова недостатність у зв’язку з порушеннями nгемодинаміки. У механізмі розвитку гострої ниркової недостатності превалює nендогенна токсемія з порушенням проникності капілярів, випаданням фібрину в nклубочках і розвитком анурії. Сприяючими факторами для розвитку гострої печінкової недостатності можуть стати nгіпербілірубінемія, хронічна ниркова недостатність, холангіт, гіповолемія.

Внутрішні жовчні нориці є патологічними утвореннями жовчних nпроток із сусідніми органами черевної порожнини, а також з органами nсередостіння й грудної клітки. nЗведена статистика останніх років свідчить про зростання кількості внутрішніх жовчних нориць. Цей факт обумовлений nзбільшенням кількості ускладнених і занедбуваних форм жовчнокам ‘яної хвороби,а nтакож поліпшенням якості передопераційної діагностики з використанням сучасних nметодів дослідження. Виділяють біліодигестивні (холецистогастральну, nхолецистодуоденальну, холецистоободову, гепатикохоледоходуоденальну, nгепатикохоледохогастральну, гепатикохоледохоободову), біліовазальні n(біліовенозну, біліоартеріальну), біліоперикардіальну, біліобіліарні n(холецистохоледохеальну, норицю між жовчним міхуром і загальною печінковою nпротокою), біліобронхіальні нориці.

У патогенезі nформування внутрішньої нориці провідну роль відіграє розвиток пролежня від nтиску конкремента на стінку біліарного тракту (жовчного міхура або протоки) в умовах вираженого nспайкового процесу в навколишніх тканинах. Біліодигестивна нориця формується на nфоні перфорації стінки жовчного міхура або гепатикохоледоху з міграцією nконкрементів у просвіт шлунка або дванадцятипалої кишки (рідко ободової кишки), що в деяких nвипадках може призвести до розвитку гострої обтураційної жовчнокам’яної непрохідності. Аналогічний механізм nформування біліобіліарних нориць. Типовим місцем для формувань таких нориць є nкарман Гартмана, де nстворюються найбільш сприятливі умови, про які говорилося вище. Іншим можливим nваріантом у патогенезі формування внутрішньої жовчної нориці є тривало існуюча nбіліарна гіпертензія, обумовлена стриктурою проток, стенозом ВДС або nхоледохолітіазом. До найбільш рідкісних форм нориць належать біліовазальні nй біліоперикардіальні. У клінічній практиці вони діагностуються за наявності nтак званої гемобілії.

Обтураційна жовтяниця у хворих з гострим холециститом nспостерігається досить часто – в 12-40% хворих. Причини, що викликають nобтураційну жовтяницю, різноманітні. nНайбільш частими доброякісними причинами, що викликають обструкцію nпозапечінкових жовчних шляхів, є холедохолітіаз (зокрема в сполученні з nпапілостенозом) – у 83% (48,8-91%) хворих, папілостеноз – у 7%, доброякісні nстриктури гепатікохоледоху – nу 4%; гострий панкреатит – у 3%; гнійний холангіт – у 2% і дуже рідко (1 %) – тубулярний стеноз nхоледоху на основі хронічного індуративного панкреатиту, кісти позапечінкових nжовчних проток, сторонніпредмети жовчних проток та інші причини.

Холедохолітіаз. Розрізняють nпервинний і вторинний холедохолітіаз. Під первинним розуміють міграцію nконкрементів із просвіту жовчного міхура в гепатикохоледох. Цей варіант nперебігу захворювання найбільш частий. Підтвердженням цього є порівняльна макро- і мікроскопічна nхарактеристика конкрементів, витягнутих з жовчного міхура й холедоху, а також nтой факт, що холедохолітіаз у багато разів частіше сполучається з калькульозним nхолециститом, ніж з безкам’яним. Під вторинним холедохолітіазом розуміють nнаявність конкрементів, що сформувалися в жовчних протоках внаслідок якогось nпатологічного процесу, який став причиною їх утворення. Вторинний nхоледохолітіаз спостерігається приблизно в 5-7% хворих, частіше після nхірургічних втручань на жовчних шляхах (рецидивний холедохолітіаз).

Найчастіше жовтяницю викликають саме конкременти nдистального відділу холедоху й зони ВДС, причому незалежно від їх розмірів. nМножинні конкременти викликають обтураційну жовтяницю в 1,5-2 рази частіше, ніж nпоодинокі. Найбільш характерними інтраопераційними даними, на основі яких можна nзапідозрити наявність холедохолітіазу, є симптомокомплекс, що полягає в тріаді nознак: дрібні конкременти в просвіті жовчного міхура, коротка й широка міхурова протока, розширений nхоледох. Імовірність розвитку обтураційної жовтяниці при nхоледохолітіазі багаторазово зростає в разі розвитку у хворого холангіту.

Стеноз великого сосочка дванадцятипалої nкишки, як причина обтураційної жовтяниці, посідає друге місце в nструктурі захворювань біліарного тракту. У літературі заведено розрізняти nпервинний і вторинний стеноз. Якщо первинний стеноз ВДС не пов’язаний з nжовчнокам’яною хворобою, а є самостійним, найчастіше уродженим захворюванням, nто вторинний стеноз ВДС є безпосереднім наслідком жовчнокам’яної хвороби.

Первинний стеноз, вперше вивчений P.Donovan в 1926 p., nзустрічається вкрай рідко, nв 0,2-1,5% хворих. Найчастіше стеноз ВДС виникає внаслідок травматизації слизової оболонки ВДС під час nпроходження дрібних конкрементів і жовчного сладжу, а також у разі поширення nзапального процесу із суміжних органів і систем (з гепатикохоледоху при холангіті, з nпідшлункової залози при панкреатиті, при виразковій хворобі дванадцятипалої nкишки, дуоденіті тощо). Крім цього, виділяють вікові зміни ВДС, пов’язані з інволюційною nгіпертрофією й склерозом, а також різні доброякісні пухлини ВДС, що призводять nдо його стенозу (ліпоми, аденоми, папіломи, ворсинчасті пухлини тощо). Гістологічне nдослідження зони ВДС при стенозі свідчить про грубі рубцеві зміни в його nструктурі зі склеротичними змінами й стенозом просвіту. Порушення прохідності в nзоні ВДС призводить до порушення евакуації жовчі з гепатикохоледоху й, як наслідок, n- до розвитку обтураційної жовтяниці. Довжина склеротичних змін в зоні ВДС nрізна. Розрізняють остіум-стеноз (стенозуючий папіліт), коли довжина nрубцево-склеротичних змін не перевищує 2-3 мм, і папілостеноз n(стенозуючий папілоодит, ампулярний стеноз), коли довжина стенозу досягає 2 см. Найбільш важким nваріантом перебігу цього захворювання є втягнення в склеротичний процес nтермінального відділу головної панкреатичної протоки. Інтраопераційна nдіагностика патології ВДС має деякі складності, тому із цією метою використають nзондування проток, інтраопераційну холангіографію, холедохоскопію. При підтвердженому стенозі ВДС nпоказаний один з варіантів папілотомії з метою відновлення пасажу жовчі, а в деяких випадках – і nпанкреатичного соку.

ХІРУРГІЧНА nТАКТИКА ПРИ ГОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ

КОНСЕРВАТИВНА nТЕРАПІЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

За nнаявності підозри на гострий холецистит хворого обов’язково повинен оглянути nхірург, а у разі підтвердження цього діагнозу хворого госпіталізують до nхірургічного відділення. В умовах стаціонару, у першу чергу, необхідно вирішити nпитання, чи є показання до виконання екстреної операції. Потреба в екстреній nоперації виникає у хворих з озяакамирозлитого перитоніту. У цієї категорії nпацієнтів екстрене хірургічне втручання доцільно виконати після короткочасної, nпротягом 2-4 годин, передопераційної підготовки. У всіх інших випадках nлікування гострого холециститу починають із консервативних заходів, що включають:

1. Створення для органа nфункціонального спокою: ліжковий режим, голод.

2. Відновлення об’єму рідини й nелектролітів, зазвичай nне більше 1-1,5 л n(розчин Рінгера, 0,9% nізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози тощо).

З.Зняття больового синдрому:

– Бускопан по 1-2 мл (20-40 мг) до 4 nразів на добу внутрішньом’язово або

внутрішньовенно;

– Баралгін по 5-10 мл (2,5-5 г) до 4 разів на добу nвнутрішньом’язово або внутрішньовенно;

– Анальгін по 2-4 мл (1-2 г) до 4 разів на добу nвнутрішньом’язово або внутрішньовенно;

– Кетонал по 2 мл (0,1 г) 3 разів на nдобу внутрішньом’язово або внутрішньовенно;

– Спазган по 5 мл (2,5 г) до 3 разів на nдобу внутрішньом’язово або внутрішньовенно;

– Новокаїн 0,25% розчин по 50-100 мл nвнутрішньовенно.

4. Зняття спазму гладенької nмускулатури шлунково-кишкового тракту й

жовчовивідних шляхів:

– Платифіліну гідротартрат по 1 мл (2 мг) до 3 разів на nдобу внутрішньом’язово або nвнутрішньовенно;

– Папаверину гідрохлорид по 1-2 мл n(20-40 мг) до 3 разів на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно;

– Но-шпа по 2-4 мл (40-80 мг) до 3 nразів на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно;

– Дицетел по 1 табл. (50 мг) до 4 nразів на добу per os;

– Дуспаталін по 1 табл. (13 5мг) 3 nрази на добу або по 1 капе. (200мг) 2 рази на добу.

Серед сучасних препаратів перевагу варто віддавати nДицетелу й Дюспаталіну, які, nдіючи селективно, зменшують рухову активність кишечнику, чинять знеболюючий nефект і вибірково діють на сфінктер Одді,спричиняючи його релаксацію. У деяких хворих, особливо в осіб nлітнього й старечого віку з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику, до комплексу nлікувальних заходів доцільно включати антибіотики широкого спектру дії, краще в сполученні з nорнідазолом по 0,5 г через 12 годин. nСеред них перевагу слід віддавати цефалоспоринам 3 покоління:

– Цефобід, Медоцеф (цефоперазон) – 1 г внутрішньовенно nчерез 12 годин;

– Роцефін, Медаксон (цефтріаксон) – n1-2 г nвнутрішньовенно через 8-12 годин;

– Фортум (цефтазидим) – 1-2 г внутрішньовенно nчерез 8-12 годин або nнапівсинтетичним пеніцилінам:

– Уназин (амоксицилін + сульбактам натрію) по 1,5 г 3 рази в добу.

У деяких випадках можна вдатися до блокади круглої nзв’язки печінки. Місцеве введення новокаїну, який має антігістаміновий і виражений nспазмолітичний ефект, сприяє nнормалізації тонусу гладенької мускулатури, поліпшуєрегіонарний кровообіг і, як наслідок, поліпшує дренажну nфункцію жовчного міхура, сприяє стиханню запальних явищ. Сутність методики полягає в такому: nтонку голку вколюють у точку, розташовану в осіб низького зросту на 6 см, а в осіб nвисокого зросту на 7 см nвище пупка й на 1 см правіше від середньої лінії. Голку nпроводять через передню черевну стінку та вводять у круглу зв’язку 60 мл 0,25% розчину новокаїну, який nпоширюється в напрямку до воріт печінки. У більшості хворих зазначені заходи через кілька годин nзнімають больовий напад. Виграш часу дозволяє більш повноцінно обстежувати й nкраще підготувати хворого до операції, якщо в цьому, звичайно, є необхідність. nОднак якщо, незважаючи на nпроведене лікування, стан хворого з гострим холециститом не поліпшується, nпоказане виконання хірургічного втручання.

ВИБІР СПОСОБУ Й ОБСЯГУ ХІРУРГІЧНОГО nВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Велику nроль наприкінці хірургічного лікування будь-якого захворювання відіграє ступінь nопераційного ризику, який повинен враховувати вік хворого, тривалість хвороби, nтяжкість основного й супутнього захворювань, ступінь компенсації життєво nважливих функцій організму, а також передбачуваний вид знеболювання й обсяг nхірургічного втручання. Розроблені критерії врахування більшості з nвищезазначених факторів дозволяють із досить великою точністю визначити ступінь nопераційного ризику й, виходячи із цього, здійснювати вибір обсягу й способу nхірургічного втручання .

Якщо сума балів не перевищує 12, nпацієнт належить до групи з низьким ступенем операційного ризику, тобто можна прогнозувати успішний nрезультат радикальної операції. Цим хворим можна виконувати той чи інший вид nхолецистектомії з nмінімальною ймовірністю виникнення післяопераційних ускладнень. При nгострому холециститі операцією вибору є холецистектомія. За наявності nможливостей доцільним є виконання лапароскопічної холецистектомії. Відкрита nхолецистектомія показана при розлитому перитоніті, а також у тих випадках, коли nз тих чи інших причин (відсутність лапароскопічного обладнання, гігантські nвентральні грижі, раніше перенесені операції на верхньому поверсі черевної nпорожнини тощо) не можливо виконати ЛХЕ.

Якщо сума балів становить 13 і nбільше, пацієнт належить до групи високого операційного ризику, тобто ймовірність несприятливого nрезультату лікування досить nвисока. Цій категорії хворих на першому етапі доцільно виконати найбільш малотравматичне оперативне втручання, nспрямоване на зменшення запалення в жовчному міхурі й порятунок життя хворому. nОперацією вибору для цієї категорії хворих є черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомія під nУЗ-контролем як найменш травматичне nвтручання.

Показання до ЧЧМХС під УЗ-контролем:

1 .Пацієнти літнього й старечого віку з високим ступенем nанестезіологічного й операційного nризику.

2 .Наявність nтяжкої супутньої патології в осіб будь-якого віку й давності захворювання 3 доби й більше.

3 .Обструкція конкрементом шийки nжовчного міхура.

Абсолютні протипоказання до виконання nЧЧМХС:

1 .Недостатня візуалізація nоргана-мішені (жовчного міхура) через наявність по ходу передбачуваної траєкторії руху nголки органів або великих судин.

2.Заповнення жовчного міхура nконкрементами на 2/3 і більше його об’єму.

З .”Висячий” жовчний міхур.

Відносні протипоказання до виконання nЧЧМХС:

1 .Оклюзія міхурової протоки.

2.Геморагічний діатез і виражені nпорушення згортальної системи крові.

З .Відсутність контакту із хворим.

Показання до виконання відкритої nхолецистостомії з холецистолітоекстракцією:

1. Неможливість виконання ЧЧМХС або nЛХС.

2. Заповнення жовчного міхура nконкрементами на 2/3 і більше його об’єму.

3. “Висячий” жовчний міхур.

4. Геморагічний діатез і виражені nпорушення згортальної системи крові.

Бальна nоцінка факторів операційного ризику

* Враховуються nпостійна екстрасистолія, миготлива аритмія будь-яких проявів, порушення navпровідності II і Ш ступеня

ВИДИ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ nГОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ

ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ

ЛАПАРОСКОПІЧНУ nХОЛЕЦИСТЕКТОМІЮ (ЛХЕ) з приводу жовчнокам’яної хвороби вперше nвиконали французькі хірурги Du Bois і Mouret в 1987 p., застосувавши nнайбільш близьку до сучасної мультитроакарну методику операції з використанням nстандартного лапароскопічного устаткування й інсуфляцією СО2 для створення пневмоперитонеуму. nЗ того часу ЛХЕ стала широко застосовуватись у клінічній практиці. Нині в багатьох nклініках світу 95-97% хворим з жовчнокам’яною хворобою виконується саме nлапароскопічна холецистектомія. Перевагами цієї операції, порівняно з відкритою nхолецистектомією, є висока ефективність і безпека при лікуванні жовчнокам’яної nхвороби, мінімальна травматичність і незначна кількість післяопераційних nускладнень, скорочення строків лікування в стаціонарі й періоду повної nреабілітації, а також гарний косметичний ефект. Останнє є немаловажливим, оскільки nбільшість хворих, яким виконується холецистектомія, – жінки.

Показання до лапароскопічної nхолецистектомії:

– хронічний калькульозний холецистит;

– гострий холецистит;

– холестероз жовчного міхура;

– поліпоз жовчного міхура.

Абсолютні протипоказання до nлапароскопічної холецистектомії:

– гострий інфаркт міокарда;

– гостре порушення мозкового nкровообігу;

– некоригована коагулопатія;

– рак жовчного міхура;

– неможливість диференціювати nтрубчасті структури трикутника Кало й гепатодуоденальної зв’язки (щільний nінфільтрат у зоні шийки жовчного міхура тощо).

Відносні протипоказання до nлапароскопічної холецистектомії:

– пізні строки вагітності;

-холедохолітіаз, механічна жовтяниця, nхолангіт;

– гострий панкреатит;

– цироз печінки;

-розлитий гнійний перитоніт.

Етапи виконання лапароскопічної холецистектомії

1. Накладення пневмоперитонеуму. Пневмоперитонеум може бути накладений nдекількома способами. Найчастіше для цього використають голку Вереша. По шкірній складці нижче або вище пупка nвиконують дугоподібний розріз шкіри довжиною 10-15 мм. Пацієнта переводять у nположення Тренделенбурга з невеликим кутом нахилу для того, щоб петлі кишечнику змістилися в напрямку до nверхніх відділів черевної nпорожнини. За допомогою цапок, накладених з кожного боку шкірної рани або з кожного боку від пупка, черевну nстінку відтягають догори. Після nцього строго по білій лінії вставляють голку Вереша через шкірний розріз і акуратно проводять її вниз. У nмомент попадання голки в черевну порожнину хірург відчуває своєрідний „провал”.

Для того, щоб переконатися в правильному положенні nголки, застосовують три проби:

-„втікання краплі”. Черевну стінку піднімають. При цьому nв черевній порожнині створюється негативний тиск. Якщо голка перебуває в nчеревній порожнині, крапля рідини з мандрена прослизає всередину. Якщо голка перебуває позачеревно, nкраплязалишається на місці;

-„шприцева проба”. У черевну порожнину через голку nвводять 5-10 мл фізіологічного розчину. Якщо при підтягуванні поршня в шприц nнадходить рідина, то кінчик голки розташований не у вільній черевній порожнині, а в передочеревинному nпросторі. У тих випадках, коли в шприц надходить кров або кишковий вміст, слід nдумати про ушкодження nвнутрішнього органа.

– „апаратна проба”. Голку Вереша з’єднують із канюлею nтрубки газоподачі й вмикають nінсуфлятор. Останнє покоління приладів у цей момент реєструє негативний тиск у черевній порожнині, що nговорить про правильне положення голки. Про неправильне положення голки може nсвідчити швидке підвищення тиску на табло інсуфлятора за відсутності рівномірного nпіднімання черевної стінки й збереження печінкової тупості. Внутрішньочеревний тиск під час nоперації не повинен перевищувати 14-16 мм рт.ст.

У хворих, раніше оперованих на органах черевної nпорожнини, особливо коли виконувалася nверхня серединна лапаротомія, карбоксиперитонеум накладають „відкритим” nспособом. Це пов’язане з можливістю утворення спайок між петлями кишечнику й nпередньою стінкою живота, у результаті чого істотно зростає ймовірність nушкодження внутрішніх органів. У таких випадках роблять невеликий розтин шкіри nнижче або вище пупка. nТупо розшаровують підшкірну клітковину. Розсікають очеревину й у черевну порожнину проникають під nбезпосереднім візуальним контролем. Пальцем здійснюють ревізію, усуваючи наявні в цій зоні спайки. Після nцього в черевну порожнину вводять канюлю Хассона (Hasson), через неї- троакар, nа вже через нього подають газ.

2. Введення троакарів. Першим вводять 10 мм троакар у зоні nнакладення карбоксиперитонеуму (1 -а точка), тобто нижче або вище пупка, а nчерез нього – лапароскоп. Далі виконують оглядову лапароскопію nвсієї черевної порожнини й вирішують питання про продовження лапароскопічного nвтручання. Якщо вирішено продовжити операцію, вводять додатково ще три nтроакари. Послідовність введення троакарів може бути різною. Після введення nвсіх троакарів пацієнта переводять у положення з піднятим на 20-30ｰ головним кінцем операційного стола й повертають дещо на лівий бік. Цей прийом дозволяє nзвільнити від шлунка, сальника, тонкої й товстої кишок верхній правий квадрант живота, що поліпшує nвізуалізацію зони операції й подальших маніпуляцій.

3. Використання лапароскопів зі скошеною під кутом n30-45ｰ оптикою. Лапароскопічну холецистектомію можна nвиконувати, використовуючи лапароскоп з 0ｰ оптики, однак ці лапароскопи придатні nдля планових операцій. При гострому холециститі доцільно використовувати nлапароскопи зі скошеною під кутом 30-45ｰ оптикою, які дозволяють одержати панорамну nкартину, краще орієнтуватися в запалених тканинах, а також краще розглянути nтрубчасті структури трикутника Кало й гепатодуоденальної зв’язки.

Точки nвведення троакарів у черевну порожнину при ЛХЕ

4. Пункція й декомпресія жовчного міхура. У хворих з гострим холециститом, особливо за наявності його nдеструктивних форм, жовчний міхур напружений і перерозтягнутий, його стінки nщільні, часом, значно стовщені. Все це створює додаткові складності під час nзахоплювання жовчного міхура затискачем. У таких ситуаціях слід зробити пункцію жовчного міхура й аспірацію його nвмісту. Для цього за допомогою електрохірургічного гачка або ножиць в ділянці nдна виконують обмежений за довжиною (до 4-5 мм) nрозтин, потім у цей отвір вводять аспіраційно-промивну трубку й аспірують вміст жовчного міхура.

5. Використання спеціальних затискачів із зубцями для nтракції стінки жовчного міхура . На відміну від планової операції, при гострому холециститі nдалеко не завжди вдається nзахопити жовчний міхур в ділянці дна й кармана Гартмана звичайним атравматичним nзатискачем. Найчастіше цьому заважає різке стовщення стінки жовчного міхура. Правильне захоплення nй тракція дна та шийки жовчного міхура є досить важливими моментами операції, оскільки від цього nзначною мірою залежить правильне nорієнтування в анатомічних утвореннях в ділянці воріт печінки, що попереджає nвипадкове ушкодження проток печінки й великих судин під час втручання. Тому nпри гострому холециститі доцільно застосовувати 5 мм затискачі із зубцями n(типу Кохера або „Алігатор”) або навіть 10 мм затискачі із зубцями, nякі дозволяють надійно захопити стінку жовчного міхура та здійснити адекватну nтракцію його стінки.

6. Етапи nоперації. Як було відзначено раніше, одним із важливих етапів nоперації є тракція, метою якої є відведення жовчного міхура, візуалізація воріт nпечінки й зони трикутника Кало для подальшого препарування. Дно жовчного міхура захоплюють затискачем, піднімають, виконуючи nтракцію в напрямку діафрагми й трохи латеральніше. Звільняють від спайок тіло nжовчного міхура. У зоні шийки жовчного міхура в проекції трикутника Кало U-подібним розтином nрозсікають очеревину або збуджені тканини з переходом на медіальну й латеральну стінки шийки nжовчного міхура. Тупо за nдопомогою дисектора циркулярно виділяють міхурову протоку до місця її впадання nв загальну жовчну протоку. Після цього на його проксимальну й дистальну частини nнакладають кліпси й перетинають (Рис. 9.5. Кольорова вкладка.). Після того, як міхурову протоку nперетнуто, приступають до виділення міхурової артерії. Міхурову артерію виділяють протягом 6-8 мм, накладають 1-2 nкліпси на частину, що залишається, і перетинають електрохірургічним гачком nякнайближче до стінки жовчного nміхура. Відділення жовчного міхура від печінки, як правило, починають знизу з nпоетапного розсікання очеревини в місці її переходу з нижньої поверхні печінки nна праву й ліву стінки жовчного міхура. Цю маніпуляцію здійснюють nелектрохірургічним гачком або ендоножницями, використовуючи чергування режимів n„коагуляції” і „різання” електрохірургічного апарата. Тіло й шийку nжовчного міхура все більше закидають догори, що дозволяє постійно візуально nконтролювати перехідну зону між задньою стінкою жовчного міхура й ложем nпечінки. Відділення жовчного міхура від печінки здійснюють доти, допоки nзалишається невеликий „місток” очеревини в місці прикріплення його дна до nкраю печінки, що дозволяє втримувати печінку в піднятому стані. Після цього nздійснюють візуальний огляд і коагуляцію ложа жовчного міхура, а також огляд nпечінково-дванадцятипалої зв’язки. Після досягнення остаточного гемостазу перетинають перемичку, що залишилася, між nжовчним міхуром і печінкою. При гострому холециститі нерідко доводиться закінчувати операцію nдренуванням підпечінкового nзаглиблення. Для цього дренаж встановлюють через 5мм троакар, розташований у підребер’ї. Тривалість nперебування дренажу в черевній порожнині, як правило, не перевищує 2-3 діб.

Показаннями до дренування nчеревної порожнини під час виконання ЛХЕ є сумніви в надійності гемостазу в nділянці ложа жовчного міхура, гангренозна форма гострого холециститу, місцевий перитоніт, nпаравезикальний абсцес. Витягають nжовчний міхур через один з 10 мм троакарів. Для попередження інфікування nрани під час видалення жовчного міхура використовують спеціальні пластикові nконтейнери. Жовчний nміхур у черевній порожнині занурюють у пластиковий мішечок, який витягають nразом із троакаром назовні. Після витягування препарату роблять контрольний огляд черевної порожнини nй зони операції. Здійснюють промивання nзони операції й піддіафрагмального простору розчином антисептика. Аспірують промивну рідину й під nконтролем зору видаляють всі nінструменти із черевної порожнини, а також газ. Ушивають рани черевної стінки.

Перехід до лапаротомії. Необхідність у конверсії по ходу ЛХЕ nпри гострому холециститі виникає nв 5-30% випадків. Показаннями до конверсії є:

1. Неможливість протягом 30-40 хвилин nідентифікувати елементи трикутника Кало й гепатодуоденальної зв’язки через виражені інфільтративні nабо рубцево-склеротичні зміни.

2. Виявлення по ходу операції nзахворювань, не діагностованих до втручання (частіше це пухлинний процес у nшлунку, ободовій кишці, жовчному міхурі тощо).

3. Інтраопераційні ускладнення, які nнеможливо усунути під час операції (ушкодження позапечінкових жовчних проток, nмасивна кровотеча, яку не можливо зупинити без ризику ушкодження елементів nгепатодуоденальної зв’язки тощо).

Перехід до лапаротомії не слід розглядати як поразку nхірурга, як ознаку його слабкості nй некомпетентності або як ускладнення, якщо тільки це не пов’язане із виключно nхірургічними погрішностями. Хірург повинен завжди керуватися здоровим глуздом і враховувати, насамперед, nінтереси пацієнта. На думку Е.В.Федорова й співавт. (1998), лапаротомія є почесним відступом, що nдозволяє запобігти тяжких, іноді фатальних ускладнень.

ВІДКРИТА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ. Вперше відкриту холецистектомію nвиконав німецький хірург nLangenbuch 15 липня 1882 р. Останнім часом найпоширенішими є дві методики відкритого видалення nжовчного міхура: ретроградна й антеградна холецистектомія. У тих випадках, коли nз тих чи інших причин неможливо виконати класичне видалення жовчного міхура, nзастосовують атипові способи холецистектомії (за С.П.Федоровим, Мейо, Прібрамом).

Холецистектомія n(Пункція жовчного міхура)

[Холецистектомія n(Виділення та перев’язка міхурової протоки)

Холецистектомія n(етап 3)

Холецистектомія n(етап 4)

Холецистектомія n(етап 5)

Холецистектомія n(Розрізання макропрепарату)

Антиградна nхолецистектомія (етап 1)

Антиградна nхолецистектомія (етап 2)

Ретроградна холецистектомія. Цей метод видалення жовчного міхура nвід шийки є найбільш раціональним і часто виконуваним. Його сутність полягає в nтакому. Після верхньої nсерединної лапаротомії розсікають спайки між стінками жовчного міхура й навколишніх тканин. nІнфільтрат, що оточує жовчний міхур, відокремлюють поетапно гострим і тупим nспособами у максимальній близькості до стінки жовчного міхура. Якщо жовчний міхур напружений, nвиконують пункцію й аспірацію його вмісту. Потім на дно жовчного міхура накладають затискач Люера, nзахоплюючи пункційний отвір, і nпіднімають жовчний міхур. Після виділення жовчного міхура в ділянці шийки накладають ще один nвікончастий затискач. Легкою тракцією хірург натягує шийку, у результаті чого стає доступним для огляду nтрикутник Кало. Трохи нижче nшийки жовчного міхура виконують розтин серозної оболонки. Жирову тканину nтрикутника Кало розсовують вигнутим затискачем або тупфером доти, поки не стане видимою міхурова протока. nОголюють правий край гепатикохоледоху й устя міхурової протоки. Дуже обережно міхурову протоку сепарують nдо того моменту, поки nостаточно не стане видно Т- або У-подібне сполучення міхурової протоки з гепатикохоледохом.

Максимально близько до стінки міхурової протоки nдисектором обережно сепарують весь стовбур протоки. Відступаючи на 5-6 мм від nгепатикохоледоху, підводять під нього дві лавсанові/капроновілігатури. Після зав’язування лігатур або nпісля накладення затискачів між ними протоку перетинають. Виконують тракцію шийки жовчного міхура nвправо та вверх. Зверху від гепатодуоденальної зв’язки до жовчного міхура nнатягається стрункою очеревинно-клітковинний тяж, що й містить міхурову nартерію. Під нього двічі підводять дисектор (можна затискач Федорова, але він nгрубіший) з лавсановою або капроновою лігатурою та перев’язують артерію, намагаючись, nщоб між лігатурами була якомога більша відстань. Це певною мірою nдозволяє попередити можливість зсування лігатури з короткої кукси міхурової nартерії. Після цього артерію перетинають ножицями між лігатурами. Після повного nвидалення жовчного міхура його ложе ушивають безперервним кетгутовим швом nвеликою круглою голкою. Замість ушивання можна застосувати nдіатермоелектрокоагуляцію ложа жовчного міхура. Черевну порожнину, як правило, nдренують. Дренаж встановлюють у підпечінкове заглиблення й виводять через nокремий прокол черевної стінки вправо, де його фіксують до шкіри одним швом.

Антеградна холецистектомія – холецистектомія від дна. nЦя методика операції нині застосовується значно рідше, лише в тих випадках, nколи інфільтрат і зрощення оточують не тільки міхур, але й шийку, міхурову nпротоку й гепатикохоледох, а також за наявності виражених патологічних змін nстінки жовчного міхура

Антеградна (від дна) холецистектомія

Сутність nоперації полягає в такому. Дно жовчного міхура захоплюють вікончастим nзатискачем. Для того, щоб полегшити виділення жовчного міхура (якщо, звичайно, nце дозволяє операційна ситуація), з боків від нього під очеревину вводять nновокаїн. Серозний nпокрив розсікають по обидва боки і в ділянці дна міхура. Потім тупим (тупфер, палець хірурга) або гострим n(ножиці) шляхом жовчний міхур виділяють із ложа в напрямку шийки. Під час потягування жовчного міхура на себе виявляється nвкритий очеревиною тяж, nщо йде до гепатодуоденальної зв’язки. Очеревину зв’язки розсікають із nзакладенням лінії розрізу у бік шийки жовчного міхура. У ньому, як правило, nрозташовані міхурова артерія й nміхурова протока. Тяж обережно розділяютьна дві половини: у верхній повинна бути міхурова nартерія, у нижній – міхурова протока. Необхідно ретельно диференціювати міхурову артерію й міхурову nпротоку, перш ніж накласти nзатискач. Дисектором акуратно виділяють міхурову артерію, проводять за нею лігатури, перев’язують її й nперетинають якнайближче до жовчного міхура. Ретельно nвиділяють міхурову протоку, відступаючи на 5-6 мм від загальної жовчної nпротоки, та перетинають. Жовчний міхур видаляють, куксу міхурової протоки nперев’язують лавсановою або капроновою лігатурою. Операцію закінчують накладенням nбезперервного кетгутового шва на ложе жовчного міхура або його nдіатермокоагуляцією, дренуванням підпечінкового заглиблення й зашиванням рани nчеревної стінки.

“Відкрита” лапароскопічна nхолецистектомія .

Краї nрани обробляються розчином антисептика. Виконується розріз тканин передньої nчеревної стінки. Довжина розрізу 3,5-4,5 см.

Після nцього встановлюється кільце ранорозширювача. У медіальний кут рани вводиться nосвітлюючий гачок- ранорозширювач, фіксується на кільці і з’єднується nсвітоводом з освітлювачем.

У nлатеральний кут рани вводиться маленький гачок- ранорозширювач і фіксується на nкільці.

Під nосвітлювальний гачок в черевну порожнину закладається марлева серветка.

Далі nінструментами в черевній порожнині виконується традиційна холецистектомія. Гемостаз nздійснюється по ходу операції. Рана передньої черевної стінки ушивається nпошарово.

Дренування nпроводиться за тими ж показаннями, що і після лапароскопічної холецистектомії.

ВІДЕО

АТИПОВА nХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ ЗА С.П.ФЕДОРОВИМ У деяких випадках при гострому nхолециститі спостерігається настільки виражена інфільтрація, набряк і зрощення nнавколо жовчного міхура, і особливо його шийки, трикутника Кало й nгепатодуоденальної зв’язки, що жоден з перерахованих варіантів операції nзастосувати не уявляється можливим. Наполегливі спроби визначити локалізацію міхурової й nзагальної жовчної протоки у nтаких ситуаціях можуть виявитися досить небезпечними. Іноді не тільки огляд, але навіть пальпація не nдозволяють визначити, де міститься шийка жовчного міхура. У подібних ситуаціях nзастосовують операцію, запропоновану С.П.Федоровим в 1904 р.

Сутність nоперації полягає в поздовжньому розкритті просвіту жовчного міхура, введенні nтуди пальця й поступовому висіканні (ножицями або скальпелем) стінок органа від nдна до шийки (Рис. 9.11.). Всі маніпуляції виконують під контролем введеного в порожнину жовчного nміхура пальця лівої руки.

Атипова холецистектомія за СП.Федоровым

Якщо не вдається nвиділити міхурову артерію, безкровно перев’язати її та перетинути, артеріальну nгілочку, що кровоточить, захоплюють затискачем і прошивають. У ділянці шийки nміхура з його просвіту в міхурову і в загальну жовчну протоку вводять n’удзиковий зонд або поліхлорвініловий катетер для холангіографії. Цей прийом nдозволяє визначити розташування як міхурової протоки, так і nгепатикохоледоху.Орієнтуючись за зондом та даними холангіографії, міхурову протоку nвиділяють, беруть затискачем, перетинають і перев’язують, потім видаляють nжовчний міхур.

ВІДКРИТА nЧАСТКОВА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ (МУКОКЛАЗА). Іноді головна nпроблема полягає в тому, що не тільки шийку, але й прилеглу до печінки частину nжовчного міхура неможливо відокремити від печінки без значного ушкодження її nпаренхіми і, як наслідок, інтенсивної кровотечі. Для того, щоб уникнути цього ускладнення, Мейо (Мауо) nв 1900 р. запропонував розтинати жовчний міхур поздовжньо. Потім видаляють його nвміст, висікають вільні стінки жовчного міхура, залишивши на місці ті ділянки nстінки, що міцно прирощені до печінки. При цьому 1/5-2/5 стінки жовчного міхура залишаються на nпечінці. Вискоблюють гострою ложкою або коагулюють за допомогою електрохірургічного генератора слизову nоболонку стінки жовчного nміхура на ділянках, що залишилися, обробляють їх етанолом або етаноловим nрозчином йоду й поверх кладуть дренаж.

Прібрам (Pribram) в 1928 р. запропонував розсікати жовчний міхур nпоздовжньо по передній стінці від дна до шийки. Потім видаляють вміст жовчного міхура й коагулюють всю його слизову nоболонку, зокрема й розташовану в ділянці шийки. Якщо міхурову артерію й міхурову протоки попередньо nвиділити, перев’язати й nперетнути не вдається, то з боку просвіту жовчного міхура слизову оболонку nміхурової протоки також коагулюють. Краї міхура зшивають. Підпечінкове заглиблення дренують, а черевну стінку ушивають nнаглухо. У результаті цієї операції із часом на місці колишнього жовчного міхура утвориться фіброзний nтяж.

Холецистектомія nза Прібрамом

ЗОВНІШНЄ nДРЕНУВАННЯ ХОЛЕДОХУ (ХОЛЕДОХОСТОМІЯ). Зовнішнє nдренування холедоху здійснюється з метою відведення жовчі назовні через дренаж nзагальної жовчної протоки або через дренаж, введений в загальну жовчну протоку nчерез ампулу великого дуоденального сосочка. Показання до зовнішнього nдренування холедоху: обтураційна жовтяниця, гнійний холангіт, холедохолітіаз, nінтраопераційні втручання на загальній жовчній протоці (літотрипсія, nлітоекстракція, холедохоскопія). Зовнішнім дренуванням холедоху завершується, як правило, nбільшість операцій, виконаних nв екстреному порядку з приводу гострого холециститу. Зовнішнє дренування nхоледоху майже завжди буває тимчасовим.Будь-яка операція, що викликає у хірурга сумнів у прохідності nжовчовивідних шляхів, повинна завершуватися зовнішнім дренуванням холедоху, що надалі nвідіграє свою позитивну діагностичну й лікувальну роль. Крім того, всі операції, виконані з nприводу обтураційної жовтяниці, слід завершувати зовнішнім дренуванням позапечінкових nжовчних проток за однією з методик, що обумовлене низкою причин. По-перше, nдренування необхідне для санації протокової системи за наявності явищ nхолангіту; по-друге, необхідною є тимчасова декомпресія за наявності nгіпертензії в біліарній системі; по-третє, зовнішнє дренування є профілактикою nнеспроможності швів накладеного біліодигестивного анастомозу. Зовнішнє nдренування жовчних проток здійснюють дренажами різних конструкцій. Останнім nчасом найчастіше застосовують Т-подібний дренаж за Кером, дренаж за nХолстедом-Піковським й дренаж за Вишневським.

Методика дренування холедоху за допомогою Т-подібного nдренажа Кера. До переваг цього методу можна віднести nбільш надійне, ніж у інших дренажів, утримання його в протоці, а також nзабезпечення доброї можливості в післяопераційному періоді усунення за nдопомогою кошика Дорміа залишених каменів з різних відділів протокової системи. nДренаж повинен відповідати ширині самої протоки. Його вертикальна трубчаста nчастина повинна бути твердою, але легко пружною, а бранші внутрішньопротокової nчастини дренажу – м’якими, у вигляді напівтрубки, яка ненабагато перевищує nдовжину холедохотомічного отвору.

Варіанти nдренування холедоху за Кером (а),

за nХолстедом-Піковським (б) і за Вишневським (в)

Т-подібні дренажі, nщо випускаються промисловістю, мають внутрішньопротокову частину у вигляді nтрубки значної довжини, що в більшості випадків виявляється недоцільним і nнепотрібним. Тому перед nвстановленням бранші внутрішньопротокової частини, як правило, вкорочують і перетворюють на nнапівтрубку. У такому вигляді дренаж краще виконує свою основну функцію – безперешкодне відділення nжовчі, крім того, його nлегше витягати. Дуже важливо ввести внутрішньопротокову частину дренажу так, щоб її бранші не nзагорнулися.Тому цю маніпуляцію слід проводити під контролем зору. Правильність стояння nвнутрішньопротокової частини дренажу перевіряється за допомогою ‘удзикового зонда або nконтрольною холангіографією. Ушивання стінки протоки до дренажу здійснюється за допомогою атравматичної голки nі мононитками (4/0 або 5/0). nВузлові шви накладають із інтервалом не більше 3 мм. Звичайне ушивання nпротоки проводиться з одного боку дренажу – знизу. До цієї лінії швів примикає nдванадцятипала кишка, сальник, які забезпечують ще більш надійну герметичність. nТ-подібний дренаж зберігають протягом 7-8 діб; на 5-6 добу після операції nвиконують фістулохолангіографію. За відсутності в протоці конкрементів і за nнаявності жовчної гіпертензії й вільного надходження контрастної речовини у nдванадцятипалу кишку дренаж залишають ще на добу, а потім видаляють шляхом nлегкого потягування. Недоліки Т-подібного дренажу: міцне втримання дренажу в nпротоці може іноді сприяти його деформації, що полягає в утворенні кута, nспрямованого назовні, до місця виходу дренажу, часом навіть гострого, з nвершиною на рівні холедохотомічного отвору, причому ця деформація може nзберегтися й після видалення дренажу, Але зазвичай вона не перешкоджає відтоку nжовчі та її надходженню в дванадцятипалу кишку. Не виключається й можливість розвитку рубцевої nстриктури протоки в місці стояння nдренажу. Однак при дотриманні всіх правил встановлення дренажів такого ускладнення майже не буває.

Методика дренування холедоху за Холстедом-Піковським полягає в тому, що дренаж вводять у загальну жовчну nпротоку через куксу міхурової протоки або шляхом супрадуоденальної холедохотомії таким чином, що його nвнутрішній кінець спрямований nуниз, у бік ВДС. Дренаж nвстановлюють так, щоб його кінчик приблизно на 1см не доходив до великого дуоденального сосочка. Цей nспосіб дренування дозволяє nконтролювати якісний і кількісний характер протокової жовчі що відтікає, проводити лікувальні nманіпуляції (санацію холедоху), виконувати контрольну холангіографію. При nвідкритій холецистектомії дренаж (прозорий термолабільний поліхлорвініловий nкатетер діаметром 2,4-2,8мм) фіксуютьдо кукси міхурової протоки кетгутовою лігатурою, а при nлапароскопічній холецистектомії — кліпсою. Видаляють холедохостому, як правило, через 3-5 діб після nпопереднього виконання фістулохолангіографії.

Методика дренування жовчних проток за Вишневським полягає в тому, що кінець дренажної трубки (прозорий nтермолабільний поліхлорвініловий катетер діаметром 2,4-2,8 мм) вводять nчерез холедохотомічний отвір у напрямку до печінки. Холедохотомічну рану nзашивають герметично навколо трубки, а її інший кінець виводять через окремий прокол черевної стінки nназовні. Такий метод має цілу низку недоліків: недостатня герметизація дренажу, травма стінки холедоху nпід час витягування nдренажу, а також деформація й перегин холедоху, що сприяє відтисканню всередину nнижньої стінки протоки. Після видалення дренажу утворюється свого роду клапан, що порушує відтік жовчі nв кишку і створює передумови для тривалого жовчовитікання, утворення стійкої жовчної нориці й навіть nрозвитку рубцевої стриктури холедоху.

ХОЛЕЦИСТОСТОМІЯ

Вперше nхолецистостомію для видалення конкрементів виконав Жан-Луї Пті (Jean–Louis Petit) у 1743 p. Останнім часом холецистостомія nзастосовується досить рідко, переважно для вкрай тяжких і ослаблених хворих, nколи головним завданням хірургає порятунок життя хворого.

ЧЕРЕЗШКІРНА nЧЕРЕЗПЕЧШКОВА МІКРОХОЛЕЦИСТОСТОМІЯ ЩД УЛЬТРАЗВУКОВИМ КОНТРОЛЕМ (ЧЧМХС) є nнайбільш щадним методом холецистостомії. Втручання виконується під місцевою nанестезією. Недоліком ЧЧМХС є неможливість видалення конкрементів з жовчного nміхура. Однак мінімальна травматичність і найменша кількість ускладнень роблять nЧЧМХС операцією вибору для вкрай тяжкого контингенту хворих. Це втручання виконують у спеціально nобладнаному приміщенні, де розташований апарат ультразвукової діагностики. nМожуть бути використані конвексний або лінійний датчики. ЧЧМХС проводиться натщесерце в стерильних nумовах із застосуванням операційної білизни, серветок і шовного матеріалу.

Черезшкірна nчерезпечінковамікрохолецистостомія стилетом-катетером

Перед виконанням ЧЧМХС хворому проводять премедикацію: внутрішньом’язово nомнопон 2% – 1,0 мл, атропін

0,1% n- 1,0 мл, димедрол 1% – 1,0 мл і сибазон – 2,0 мл. Датчик nвстановлюють таким чином, щоб траєкторія пункції (шлях від шкіри до nоргана-мішені) була найкоротшою та найбільш безпечною, і намічають шкірну точку nдля пункції. Розташування останньої багато в чому є індивідуальним і залежить nвід особливостей розташування жовчного міхура, а також розмірів правої частки nпечінки. Під місцевою анестезією в точці для пункції скальпелем виконують nрозріз шкіри для зменшення опору ходу голки або дренажу. Пункційну голку або nстилет-катетер проводять обов’язково через ділянку печінки в проекції жовчного nміхура, відступивши 1 -2см від її краю так, щоб дренаж попадав у найбільш nрозширену зону жовчного міхура між його тілом і дном. Під час вибору точки пункції перевіряють правильність обраної nтраєкторії на поздовжньому й поперечному ультразвуковому перетині жовчного міхура. Датчик встановлюють nтак, щоб площина nсканування проходила одночасно через паренхіму печінки і максимальний nпоздовжній зріз жовчного міхура. Пункційну голку або стилет-катетер вводять у черевну nпорожнину й прицільно за траєкторією, nзаданою “лазерною” лінією на екрані монітора, обережно просувають до мішені. Неодмінною умовою успіху nцього втручання є постійна одночасна візуалізація на екрані монітора кінчика nголки й органи-мішені під час всієї маніпуляції. Момент влучення кінчика голки в мішень nвідчувається у вигляді опору або полегшення ходу. Для дренування nжовчного міхура застосовують різні модифікації катетерів калібру 6-7 Fr (French), що за шкалою nШар’єра відповідає 2,0-2,3мм. Найчастіше використовується рентгенконтрастний nкатетер з пам’яттю форми типу „pig–tail“, nкінчик якого закручений у вигляді свинячого хвостика. Це не дозволяє дренажу nвипасти з жовчного міхура. Якщо виникає необхідність його видалення, nпотягування за дренаж забезпечує вільне розкручування кінчика й легке видалення nкатетера.

ЛАПАРОСКОПІЧНА ХОЛЕЦИСТОСТОМІЯ. nЦя операція є менш травматичною порівняно з відкритою холецистостомією, але nбільш травматичною, ніж ЧЧМХС. Недолік лапароскопічної холецистостомії (ЛХС) nтакий самий, як і ЧЧМХС: неможливість видалення конкрементів з жовчного міхура. nЛапароскопічна холецистостомія може виконуватися під місцевим знеболюванням, nпід внутрішньовенним наркозом або під епідуральною анестезією. Сутність операції полягає в такому. Після введення лапароскопа в черевну порожнину оглядають всі її nвідділи. Потім за допомогою спеціальної голки Chiba, поверх якої одягнутий поліхлорвініловий катетер. З nпам’яттю форми „pig tail” у nпроекції жовчного міхура пунктують черевну стінку, печінку та жовчний міхур. Пункційний канал повинен обов’язково nпроходити через паренхіму печінки й прилеглу до печінки частину стінки жовчного nміхура. Транспечіншве дренування жовчного міхура здійснюється під контролем зору.

ВІДКРИТА nХОЛЕЦИСТОСТОМІЯ. Оскільки це втручання виконується хворим, що nперебувають у вкрай тяжкому стані, обумовленому супутніми захворюваннями в nстадії декомпенсації, операцію частіше виконують під місцевою анестезією. У правому підребер’ї, у проекції дна nжовчного міхура, розкривається черевна порожнина розтином протягом 10-12 см. На купол жовчного nміхура накладають два субсерозних, nконцентрично розташованих відносно однин одного кисетних шви, Але не зав’язують їх. У центрі площадки, nпозначеної швами, проколюють стінку міхура товстою голкою й відсмоктують його вміст. Потім скальпелем nабо ножицями розкривають міхур, видаляють всі конкременти. У жовчний міхур nвводять поліхлорвінілову трубку nй навколо неї зав’язують кисетні шви: спочатку розташований ближче до дренажу, nа потім другий. Цим досягається необхідна герметичність швів навколо nхолецистостомічної трубки.

Жовчний міхур можна підшити до очеревини декількома nU-образними швами. Один з варіантів: дно жовчного міхура й nхолецистостомічну трубку огортають сальником, який фіксують з одного боку до nжовчного міхура, а з іншого боку – до парієтальної очеревини. Також через окремий nрозтин черевної стінки дренують підпечінкове заглиблення. Рану черевної стінки nзашивають наглухо.

video-film