ГЕМОРОЙ
Геморой відомий з незапам’ятних часів, однак досі навіть серед лікарів часто трапляються хибні уявлення про цю патологію, як і загалом про анатомію та фізіологію аноректальної зони. У цьому матеріалі буде обговорено як зовнішній, так і внутрішній геморой.
Лише у США геморой мають понад 10 млн осіб, тобто понад 4% населення. Третина з них звертаються за медичною допомогою, що становить до 1,5 млн відвідувань щороку. Через те, що геморой у більшості сіб безсимптомний, оцінки його поширеності переважно занижені. Піковий вік захворюваності коливається у межах 45–65 років. Однак кількість гемороїдектомій у стаціонарі зменшується: пік їх кількості припадав на 1974 р. — 117 втручань на 100 000 населення, тоді як у 1987 р. вже лише 37 на 100 000 населення. Частково це може пояснюватися амбулаторним лікуванням.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ
Термін “геморой” як звичайно вживають щодо клінічних проявів, спричинених гемороїдальними вузлами, які є і у здорових осіб. Коли ці судинні утвори спричинюють симптоматику, то більшість лікарів і населення називають це гемороєм. Як звичайно, гемороїдальні вузли спричинюють симптоматику при збільшенні, запаленні, тромбозі та випадінні.
Гемороїдальні вузли не є варикозними утворами; це дилятовані артеріовенозні комплекси — осередки судиних структур (артеріоли, венули і артеріолярно-венулярні сполучення), гладких м’язів (напр., м’яз Трейтца) і сполучної тканини, які вкриті нормальним епітелієм анального каналу. Вони наявні вже під час внутрішньоутробного розвитку і зберігаються упродовж усього життя здорової людини. Кровотеча з гемороїдальних вузлів за своїм характером є артеріальною, про що свідчить як яскраво-червоний колір, так і рН крові.
Гемороїдальні вузли поділяють на внутрішні та зовнішні, розмежуважувальною лінією між ними є зубчаста лінія (linea pectinea) — зовнішні вузли вкриті плоским епітелієм, а внутрішні — циліндричним (слизівкою). Окрім того, зовнішні гемороїдальні вузли інервуються шкірними нервами періанальної ділянки — соромітним нервом і крижовим сплетенням. Натомість внутрішні гемороїдальні вузли не інервуються соматичними нервами і тому не спричинюють болю. На рівні зубчастої лінії внутрішні гемороїдальні вузли фіксуються до підлеглих м’язів слизовою підтримуючою зв’язкою. Гемороїдальні вузли утворюють 3 основні комплекси на лівій, задньо-правій і передньо-правій стінках анального каналу. Між цими великими гемороїдальними комплексами можуть бути дрібні вузли. Відтік крові з внутрішніх гемороїдальних вузлів відбувається у верхню прямокишкову вену і, відповідно, у систему ворітної вени, із зовнішніх — у нижню прямокишкову вену, тобто, у систему нижньої порожнистої вени. Між цими двома системами є анастомози.
Функція гемороїдальних вузлів у здоровому організмі не цілком зрозуміла. Вважають, що вони можуть support the anal lining під час дефекації або сприяють утриманню калу при їх наповненні кров’ю.
Більшість досліджень засвідчує, що харчування, бідне на волокна, призводить до формування малого об’єму калових мас та натужування при дефекації. Такий підвищений тиск призводить до збільшення гемороїдальних вузлів, можливо, через перешкоду венозному відтоку. Гемороїдальні проблеми можуть також спричинювати вагітність та ненормально високий тиск внутрішнього сфінктера. Діючим механізмом вважають зменшення венозного відтоку. Вважають, що тривале сидіння у туалеті (наприклад, з газетою або книжкою) призводить до порушення венозного відтоку від періанальої ділянки (ефект турнікету) та збільшення гемороїдальних вузлів. З віком, починаючи з третього десятиріччя життя, виникає ослаблення підтримуючих структур, що полегшує випадіння вузлів.
Упродовж тривалого часу натужування та закреп вважали призвідцями геморою. Досі неясно, чи це так. У пацієнтів з гемороєм відзначають підвищений тонус анального каналу у спокої. Цікаво, що тонус у спокої після гемороїдектомії знижується. Ці зміни тонусу пояснюють механізм дії дилятації Лорда.
Вагітність сприяє розвитку симптоматики геморою, хоча етіологія цього неясна, можливо, в основі цього лежать гормональні зміни або прямий тиск. Треба відзначити, що в більшості пацієнток після пологів симптоматика зникає.
Часто з гемороєм пов’язують наявність портальної гіпертензії. Однак симптоматика геморою в осіб з портальною гіпертензією трапляється не частіше, ніж в тих, у кого її немає. Масивні гемороїдальні кровотечі в них трапляються рідко, однак вони дуже часто пов’язані з коагулопатією. Тому при їх виникненні треба прошивати привідний стовбур. У пацієнтів з портальою гіпертензією звичайним явищем є варикозне розширення вен аноректальної зони. Їх спостерігають у середній частині прямої кишки, і вони сполучають портальну систему з системою середньої та нижньої прямокишкових вен. Такі варикозні вени частіше трапляються у пацієнтів без цирозу печінки і вони рідко ускладнюються кровотечею. Лікування спрямоване на наявну портальу гіпертензію. Невідкладна зупинка кровотечі полягає у прошиванні вени. Для усунення портальної гіпертензії останнім часом застосовують накладання трансюгулярних внутрішньопечінкових портосистемних шунтів (TIPS).
Частим є поєднання запальних захворювань кишківника (виразкового коліту та хвороби Крона) і геморою, тому їх треба шукати при незвичайних клінічних проявах.
КЛІНІКА
Поширеною помилкою не лише хворих, а й лікарів є приписування усіх періанальних скарг гемороєві. Однак досвідчений лікар не буде робити остаточного висновку, перш ніж вислухає усі скарги пацієнта і виконає докладне обстеження. Повинні бути виключені усі негемороїдальні причини симптоматики (пухлини, тріщини, нориці, анальний свербіж, кондиломи, вірусні та бактеріальні інфекції шкіри).
Симптоматику геморою поділяють на пов’язану із зовнішніми та внутрішніми гемороїдальними вузлами. Внутрішній геморой не спричиняє болю шкіри, він може бути пов’язаний із кровотечею та випадінням вузлів. Останнє може спричиняти періанальний біль внаслідок спазму сфінктерного комплексу. Дискомфорт зникає після вправлення вузлів. Біль при наявності внутрішніх гемороїдальних вузлів може виникати також внаслідок їх защемлення та перекруту. Знову ж таки, біль пов’язаний із спазмом сфінктерного комплексу, при перекруті може виникати дискофорт у глибшій ділянці. При виникненні цих явищ спазм сфінктера також призводить до супутнього тромбозу зовнініх гемороїдальних вузлів та гострого болю в цій ділянці шкіри.
Внутрішній геморой при випадінні вузлів може супроводжуватися нашаруваннями слизу на шкірі періанальної ділянки. Цей слиз з домішками калу може спричиняти дерматит, який називають анальним свербіжом. Геморой при цьому є не першопричиною, а лише механічним переносником спричинюючих елементів.
Симптоматика зовнішнього геморою виникає двома шляхами. По-перше, може виникати гострий тромбоз зовнішньої гемороїдальної вени, який, як звичайно, пов’язаний із специфічними подіями — фізичними вправами, натужуванням при закрепі чи проносі або із зміною харчування. Він виникає гостро і супроводжується болем. Біль зумовлений швидким розтягненням шкіри над тромбом та набряком довколишніх тканин, він утримується 1–2 тижні і вщухає після розрішення тромбозу. Однак після лізису тромба розтягнута періанальна шкіра утворює надлишкові складки або “вирости”. Іноді виникає виразкування шкіри над тромбованим вузлом з виникненням кровотечі.
По-друге, зовнішні гемороїдальні вузли можуть бути пошкоджені при гігієні цієї ділянки, що зумовлено наявністю виростів шкіри після епізодів тромбозу.
ОБСТЕЖЕННЯ
Обстеження починають з огляду і дослідження періанальної ділянки. З пацієнтом треба спокійно і докладно обговорити характер обстеження і попереджати про усі свої дії, оскільки люди бояться анального обстеження. Легке розведення сідниць дає змогу оглянути більшу частину шкіри анальної ділянки, у т. ч. дистальну частину анального каналу. Для полегшення обстеження при больових відчуттях можна застосувати мазі з місцевими анестетиками (напр., 5% лідокаїнова мазь). Вже без внутрішнього дослідження можна легко виявити анальну тріщину та періанальний дерматит. Відзначте локалізацію та розміри виростів шкіри та наявність тромбозу. Нормальний характер зморщок анальної ділянки та нормальне “змикання анусу” при стимуляції підтверджує враження про інтактність. При пальцевому дослідженні анального каналу можна виявити ділянки індурації та виразкування. У всіх чоловіків треба виконати пальпацію передміхурової залози. Оскільки внутрішні гемороїдальні вузли є м’якими судинними утворами, як звичайно, вони не пальпуються, якщо немає тромбозу.
Для огляду внутрішніх гемороїдальних вузлів необхідно виконати аноскопію. Пристрій повинен бути з боковим полем зору (скошеним зрізом). Пролапс можна виявити при виконанні прийому Вальсальви, особливо коли пацієнт сидить навпочіпки. Для виключення захворювання більш проксимальних відділів кишки. Якщо ж у пацієнта була кровотеча, а її джерело в анальній ділянці чітко ідентифікувати не вдалося, а також при вікові понад 50 р. необхідно виконати колоноскопію або іригоскопію. З лабораторних методів дослідження практичне значення має загальний аналіз крові при вказівках пацієнта на кровотечу.
Внутрішній геморой класифікують відповідно до симптоматики, насамперед, пролабування назовні. Ступінь І проявляє себе лише невеликою кровотечею або безсимптомний, вузли не виходять за межі анального каналу; ступінь ІІ — спостерігають випадіння і спонтанне вправлення вузлів; ступінь ІІІ — вузли доводиться вправляти рукою; ступінь IV — вузли хронічно пролабують назовні. При ступенях ІІ-IV може бути кровотеча різної інтенсивності з больовими явищами або без них.
ЛІКУВАННЯ
Лікувати геморой треба лише при наявності скарг пацієнта.
Для деструкції внутрішніх гемороїдальних вузлів застосовується багато методів: перев’язування гумовими кільцями, склеротерапія, інфрачервона фотокоагуляція, біполярна електрокоагуляція, лазерна абляція, кріодеструкція, дилятація за Лордом і резекція хірургічним шляхом. За винятком хірургічної резекції, усі ці методики вважають неоперативним лікуванням і пропонують їх як лікування першого вибору при внутрішньому гемороєві І і ІІ ст., який не піддається консервативному лікуванню. Оскільки внутрішні вузли не мають соматичної інервації, то їх можна руйнувати без анестезії. У досвідчених спеціалістів усі консервативні методи засвідчують подібну ефективність (порядку 90%). Досвідчений лікар у багатьох випадках може успішно лікувати неоперативним шляхом і внутрішній геморой ІІІ–IV ст. Протипоказами до цих методів є імунодефіцитні стани (у тому числі СНІД), коагулопатія, синдром подразненої кишки, вагітність та період безпосередньо після пологів, випадіння стінки прямої кишки, великі анальні тріщини та інфекційний процес, пухлини.
У США найчастіше застосовують перев’язку вузлів гумовими кільцями. При цій процедурі важливо захопити слизівку вузла на рівні аноректального кільця. При цьому слизівка нижче зубчастої лінії, яка має больову соматичну інервацію, не захоплюється у кільце, а анальна слизівка, яка випала назовні, повинна бути вправлена. Лише менша частина пацієнтів відзначає тупий біль і дискомфорт в анальій ділянці, що можна контролювати ненаркотичними аальгетиками. В межах тижня перев’язані вузли відторгуються, після чого виразки загоюються. Частота ускладнень невисока: менш ніж 1% кровотеч при відторгнені вузлів, які зупиняють електрокоагуляцією, іноді — інфекційно-запальні ускладнення, порушення сечовипускання тощо.
Адекватні результати на ранніх стадіях внутрішнього геморою забезпечує склеротерапія, однак нині її застосовують рідше через такі ускладнення, як анафілаксія та великі виразкування. Від дилятації за Лордом більшість лікарів відмовилася, оскільки вона призводить до неконтрольованого порушення сфінктерного механізму.
У багатьох випадках симптоми геморою зникають вже після корекції дієти. Зменшення натужування при дефекації та запобігання закрепам належить до заходів першої лінії при внутрішньому геморої І–ІІ ст. Зокрема, суттєвий ефект порівняно з плацебо дає псиліум[1], забезпечуючи зменшення кровотеч і болю. Вважають, що кількість волокна у добовому раціоні повинна перевищувати
Антидіарейні засоби іноді необхідні при лікуванні пацієнтів з симптоматикою геморою та розвільненням (м’яким калом). Наголошуйте пацієнтам, що туалет не є читальнею: сидіти на унітазі треба лише доти, доки звільняться нижні відділи кишківника. Пацієнтам з адмірною вагою рекомендують схуднути, а при сидячій роботі — звести період сидіння до мінімуму.
При гострому болеві призначають місцеві та системні анальгетики, іноді — короткий курс місцевих аплікацій стероїдних кремів. Автор рідко рекомендує місцеві засоби (мазі, креми тощо), оскільки симптоматика геморою зумовлена випадінням вузлів, тромбозом і кровотечами. Свічки в-основному діють лише за рахунок змащуючого ефекту.
Як звичайно, тепла ванна забезпечує полегшення при болючих періанальних станах заадяки розслабленню сфінктера і зменшенню спазму. При гострому тромбозі може допомогти прикладання льоду. Не слід застосовувати для виконання ванночок портативні пристрої (“сидячі ванни”), оскільки їх застосування, аналогічно до сидіння на унітазі, може призвести до венозного затсою у періанальній ділянці та, відповідно, погіршення симптоматики, їх можна рекомендувати лише малорухомим пацієнтам похилого віку.
У вагітних ликування геморою спрямоване на симптоматику захворювання. Як звичайно, досягти успіху вдається за допомогою консервативного лікування або амбулаторної тромбектомії. Оперативна гемороїдектомія у вагітних жінок є безпечним втручанням.
Більшість пацієнтів відзначає полегшення від консервативних заходів. У вирішенні питання про хірургічне лікування треба спиратися на симптоматику, а не вигляд вузлів. Недоцільно оперувати пацієнтів з випадінням внутрішніх гемороїдальних вузлів або виростами періанальної шкіри, які не супроводжуються іншими скаргами. Хірургічна резекція є методом резерву для пацієнтів з гемороєм ІІІ–IV ступеня, при неефективності неоперативного лікування та при суттєвій симптоматиці зовнішнього геморою або при наявності виростів шкіри. Переваг лазерної гемороїдектомії у плані зменшення болю чи скорочення термінів загоєння у дослідженнях не засвідчено. Оперують геморой також як супутнє захворювання при вручанні на анальній ділянці з приводу іншого захворювання (напр. тріщини). При хірургічній гемороїдектомії важливим є перев’язка ніжки вузла, збереження слизівки між гемороїдальними комплексами та ушивання рани розсмоктуваним шовним матеріалом.
Зовнішній геморой, як звичайно, спричиняє симптоматику внаслідок гострого або рецидивуючого тромбозу чи гігієнічних проблем. Ідентифікують болючий судинний утвір і під місцевою анестезією видаляють вену з покриваючою шкірою. Енуклеація самого лише вогнища тромбозу без вени не запобігає рецидивові. Ушивати рану після гемостазу не обов’язково. Слід пам’ятати, що гострий тромбоз зазнає зворотного розвитку упродовж 10–14 днів, тому пацієнти, які звернулися пізніше. Крім випадків гострого тромбозу, оперують пацієнтів з вираженими виростами шкіри, які створюють гігієнічні проблеми, неодноразовим тромбозом в анамнезі або вираженим внутрішнім гемороєм.
Рідкісним станом, який вимагає ургентної допомоги, є гострий гемороїдальний криз, що супроводжується сильним болем. Механізм його полягає у пролапсі великих внутрішніх гемороїдальних вузлів, скороченні сфінктера та їх защемленні. Це призводить до набряку, та, іноді, до тромбозу зовнішніх гемороїдальних вузлів. У цій ситуації необхідна ургентна операція, яка забезпечує добрі результати.
У післяопераційному періоді важливе регулярне спорожнення кишківника і м’яка консистенція калу, які досягаються за допомогою об’ємоутворюючих препаратів (напр., псиліум) і орального прийому рідини. Купання у ванні забезпечує комфорт і гігієну.
У кваліфікованих хірургів частота післяопераційних ускладнень (стеноз, кровотеча, інфекційні ускладнення тощо) не перевищує 5%. Відзначають також затримку сечовипускання, яку пов’язують з особливостями техніки анестезії та з періопераційним введенням рідини. При адекватній техніці операції частота рецидивів не перевищує 2–5%, при неопераційни методах лікування (гумові лігатури тощо) частота рецидивів сягає 30–50% за 5–10 років. Як звичайно, такі рцидиви можна лікувати неопераційним шляхом.
Hemorrhoids
P. Guerrero et al.
Hemorrhoids
I. T. Jones, V. W. Fazio Anorectal Diseases Commonly Encountered in Clinical Practice. P. 688-689
