хозл

ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ: ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

      Хронiчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – характеризується обмеженням повітряного потоку, яке є частково або повністю необоротним, яке зазвичай прогресує i асоцiюється iз незвичною запальною вiдповiддю легень на шкiдливi частки або гази, головним чином у зв’язку iз палінням цигарок.

 

 Поряд iз ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектiв, супутнiх захворювань, якi обтяжують перебiг захворювання у окремих хворих. Характерними при ХОЗЛ є системнi порушення, які є важливою частиною хибного кола i їх необхiдно завжди враховувати в клiнiчному веденнi хворих. До них належать: похудання (інколи-кахексiя) з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкiсть; остеопороз; депресiя; анемiя; пiдвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Епідеміологія. Згідно з останніми даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), на сьогодні близько 210 млн. осіб є хворими на ХОЗЛ, а щороку  від ХОЗЛ помирає понад 2,75 мільйонів людей. Тож, захворювання стає 4-ю провідною причиною смерті в усьому світі поряд із ВІЛ/СНІД .Відмітимо, що у 2008 році внаслідок цього захворювання померло 3 млн. осіб – більше ніж від раку молочної залози та діабету, разом узятих . Задишка (проблеми з диханням), яка є основним симптомом ХОЗЛ, має стійкий характер і тому часто приводить до обмеження у виборі професії або втрати працездатності.

Останніми десятиліттями відбувається невпинне зростання рівня захворюваності, зумовлене забрудненням довкілля, поширенням тютюнопаління і старінням населення. Уі захворювання є найчастішою причиною інвалідизації і летальності серед усіх легеневих захворювань.

Етіологія. Основними факторами ризику ХОЗЛ є:

1. Зовнішні фактори ризику: – довготривале тютюнопаління; (iндекс палiння – 10-20 пачко-рокiв);  промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згорання палива); інфекційні (важкі дитячі інфекції, респіраторні інфекції); низький соціоекономічний статус (шкідливі звички, скупченість і т.д.).

2. Внутрішні фактори ризику: генетично зумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину);  гіперреактивність бронхів недорозвиток легень.

У пацієнтів, які палять вираховують індекс паління (ІП), вираховується  він у пачко/роках: число сигарет, що випалюється за добу помножене на стаж паління (у роках) і поділене на 20;  ІП> 10 пачко/років   є достовірним фактором   ризику ХОЗЛ.

Патогенез У розвитку ХОЗЛ мають значення наступні механізми:

1. Стійке збудження парасимпатичних нейронів, що супроводжується підвищеною продукцією ацетилхоліну, спазмом гладеньких м’язів бронхіол, збільшенням бронхіальної секрекції,  бронхоспазмом.

2. Недостатність адренорецепції бронхіальних  стінок на рівні бронхіол як результат глибоких морфофункціональних змін в системі бета-2 адренорецепторів з розвитком адренергічного дисбалансу (бронхіальна гіперсекреція,бронхоспазм, кашель)

3. Бронхіальна гіперреактивність,яка проявляється імунним запаленням слизової оболонки бронхів за сповільненим типом за участю лейкотрієнів, альвеолярних макрофагів, імунних клітин усіх типів.

 

Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене поєднанням ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень),співвідноршення яких варіюють індивудуально. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

VIDEO

До патофізіологічних механізмів ХОЗЛ відносяться:

–        гіперсекреція слизу;

–        дисфункція війчастого епітелію;

–        обмеження повітряного потоку в бронхах;

–        надмірне здуття легень;

–        порушення газообміну;

–        легенва гіпертензія;

–        легеневе серце.

 

 Ввесь комплекс механізмів запалення призводить до формування двох основних процесів, що є характерними для ХОЗЛ:  порушення бронхіальної прохідності,   розвиток центролобулярної емфіземи.

Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене поєднанням ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень),співвідношення яких варіюють індивудуально. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

Класифікація ХОЗЛ,    МКБ-Х

J41   Простий і слизово-гнійний хронічний бронхіт

J41.0 Простий хронічний бронхіт

J41.1 Слизово-гнійний хронічний бронхіт

J41.8 Змішаний

J43   Емфізема

J43    Інші хронічні обструктивні захворювання легень

J44.8 Хронічний астматичний (обструктивний) бронхіт

 

Класифікація: виділяють 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеня важкості захворювання. В розподілі на стадії враховуються клінічні ознаки хвороби, функціональні характеристики бронхообструктивного синдрому.

 

Таблиця 1

Класифікація ХОЗЛ

 

Клiнiчнi симптоми

 Хронiчний кашель:

1) звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку;

2) спочатку може виникати iнколи, з часом – турбує щоденно;

3) частiше турбує вдень, рiдше – вночi; може бути непродуктивним, без видiлення харкотиння; в деяких випадках може бути вiдсутнiм.

 

Видiлення харкотиння – зазвичай в невеликiй кiлькостi, слизове, пiсля кашлю.

Задишка – прогресуюча (посилюється поступово впродовж рокiв); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погiршується при фiзичному навантаженнi, що спричиняє його погану переносимiсть; в подальшому виникає в спокої i значно обмежує життєдiяльнiсть; посилюється пiд час респiраторних iнфекцiй; може визначатися хворим як необхiднiсть додаткового зусилля при диханнi, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клiтки, часте дихання.

 

При тяжкому перебігу ХОЗЛ можливi втрата ваги, анорексiя, остеопороз, депресивнi стани та/або занепокоєння, тривога (системнi наслiдки захворювання). Всі вище наведені симптоми можна обєднати у синдроми: бронхообструктивний, легеневої недостатності, ураження інших органів та систем.

 

Основною скаргою є  хронічний кашель, який буває першим симптомом у розвитку ХОЗЛ і передує задишці. Спочатку він виникає спорадично, з часом турбує щоденно, частіше вдень. Виділення харкотиння зазвичай в невеликій кількості, слизисте. З часом появляється задишка, прогресуюча, посилює поступово, експіраторного характеру. Виникає чи погрішується при фізичному навантаженні. В подальшому турбує в спокої і значно обмежує життєдіяльність.

Клінічні форми  ХОЗЛ:

Бронхітична – домінує кашель, характерним є дифузний ціаноз, часто спостерігається поліцитемія, легеневе серце формується в ранньому віці, кахексія не характерна, летальний кінець у молоді роки.

 

Бронхітична форма ХОЗЛ

Емфізематозна – домінує задишка, шкірні покриви рожево-сірі, легеневе серце формується в похилому віці, прогресування захворювання супроводжується кахексією,летальний кінець-у похилому віці.

 

Ємфізематозна форма ХОЗЛ

 

В клінічних умовах частіше зустрічається змішана форма захворювання

Фiзикальнi ознаки.Найбiльш характерними фiзикальними ознаками у хворого на ХОЗЛ з тяжким перебiгом є центральний ціаноз, синюшнiсть слизових; велика дiжкоподiбна грудна клiтка, сплощення куполiв дiафрагми, участь у диханнi допомiжної мускулатури, втягування нижнiх ребер при вдосi, зменшення серцевої тупостi при перкусiї, розширення ксiфостернального кута; збiльшення частоти дихання (> 20/хв.), зменшення глибини дихання; подовжений видих; пацiєнти видихають скрiзь зiмкнутi губи (щоб уповiльнити видих i покращити спорожнювання легень); при аускультацiї – послаблення дихальних шумiв, свистячi хрипи при спокiйному диханнi, потрiскування на вдосi; серцевi шуми найкраще вислуховуються в ділянці мечоподiбного вiдростка.

 

AUDIO

Везикулярне дихання

 

AUDIO

Бронхіальне дихання

 

AUDIO

Сухі хрипи

 

 

 

 

 Формування ознаки «барабанних паличок» на ранніх стадіях:

згладжування кута між підставою нігтя і фалангою.

На пізніх стадіях захворювання з’являються ознаки застійної серцевої недостатності – початішання серцебиття і надчеревної пульсації правого шлуночка серця, посилюється ціаноз, набухають підшкірні вени шиї, особливо яремна, збільшується печінка, з’являються периферичні набряки.

Протокол обстеження хворого  на ХОЗЛ

Лабораторно-інструментальні дослідження: Дослідження функції зовнішнього дихання;бронходилатаційний тест; цитологічне дослідження харкотиння; показники гемограми; рентгенологічні методи; ЕКГ; дослідження газів крові.

Рентгенологiчними ознаками ХОЗЛ є: легенi великого об’єму, низьке стояння дiафрагми, вузька тiнь серця, збiльшений ретростернальний повiтряний простiр, iнодi визначаються емфiзематознi були.

 

 

Рентгенографія ОГП: ознаки емфіземи, дифузного пневмофіброзу

Дослiдження функції зовнішнього дихання Спiрометрiя є обов’язковим дослідженням при встановленнi дiагнозу ХОЗЛ, вона потрiбна також i для оцiнки ступеня тяжкостi захворювання, i для перiодичного монiторингу з метою оцiнки прогресування захворювання.

Для пацiєнтiв з ХОЗЛ легкого та помiрного ступеня тяжкостi характерне незначне зменшення як ОФВ₁, так i форсованої життєвої ємностi легень (далi – ФЖЄЛ). Значення пiсля прийому бронхолiтика ОФВ₁< 80% на тлi спiввiдношення ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70% пiдтверджує наявнiсть обмеження дихальних шляхiв, що є не повнiстю зворотнiми. Якщо немає можливостi провести спiрометричне дослiдження, наявнiсть подовження форсованого видиху бiльше 6 секунд є грубим, але корисним визначенням-предиктором зменшення спiввiдношення ОФВ₁/ФЖЄЛ < 50%.

 

 

Бронходилатаційний тест. Проводиться для визначення зворотності бронхіальної обструкції.З цією метою використовують  спірометрію (визначення ОФВ1), яке проводиться до та через 15 хв.після інгаляції через спейсер 400мкг бета-2 агоніста короткої дії (сальбутамол або вентолін ) або через 30-45 хв після інгаляції 80 мкг антихолінергічного препарату короткої дії (іпратропіум бромід ).Збільшення ОФВ1 на 12%  і більше від початкових показників, в абсолютних значеннях > 200мл свідчить про наявність зворотньої бронхообструкції.

Цитологічне дослідження харкотиння. При інфекційному загостренні ХОЗЛ в харкотинні знаходять підвищену кількість лейкоцитів, епітеліальних клітин. Обов’язково проводять дослідження на виявлення атипових клітин та мікобактерії туберкульозу.

Показники гемограми мають значення для діагностики інфекційного загострення захворювання.. При цьому відмічають: нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом, прискорене ШОЕ. При ХОЗЛ з розвитком хронічного легеневого серця досить часто виявляють  поліцитемічний синдром, що формується в зв”язку з розвитком гіпоксії: збільшення числа еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту (у жінок> 47%, у чоловіків> 52%), підвищення в”язкості крові

Дослідження газів крові. Вимiрювання газiв артерiальної кровi проводиться у пацiєнтiв при ОФВ₁< 40% належних, або при наявностi клiнiчних проявiв легеневої недостатностi, недостатностi правих вiддiлiв серця.

 

Діагностичні критерії ХОЗЛ

 1.Наявність у хворого типових факторів ризику: паління; враховується індекс паління (ІП),виражений у пачко/роках: число сигарет, що випалюється за добу помножене на стаж паління (у роках) і поділене на 20; ІП> 10 пачко/днів  є достовірним фактором ризику ХОЗЛ

 2.Тривала дія професійних подразників: наявність професійних шкідливостей, особливо контакт з виробничим пилом 

3.Респіраторні інфекції, особливо, перенесений у дитячому віці облітеруючий бронхіт .

4.Спадкова схильність: наявність у близьких родичів захворювань органів дихання.

5.Наявність типових клінічних ознак захворювання: кашель з виділенням харкотиння, задишка при фізичному навантаженні та в спокої.

 6.Порушення бронхіальної прохідності,що неухильно прогресує (зниження показників ОФВ₁< 80%  та спiввiдношення ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70% )

7. Виключення інших захворювань, що можуть привести до появи аналогічних симптомів (рак, туберкульоз,бронхоектази тощо). Крім того диференціальна діагностика ХОЗЛ проводиться з необструктивним бронхітом, туберкульозом, бронхіальною астмою.

Диференціальний діагноз хронічного обструктивного захворювання легень та    бронхіальної астми

 

Приклади формулювання діагнозу:

ХОЗЛ, І стадія ,легкий перебіг, неінфекційне нетяжке загострення. ЛН-  І ст.

 ХОЗЛ, IV стадія, тяжкий перебіг, інфекційне тяжке загострення, ЛН-III, ХЛС,

СН-II-Б

В диференціальній діагностиці ХОЗЛ найбільше значення має бронхіальна астма. Для бронхіальної астми характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ1 та ПОШвид. Виражена зворотність бронхообструкції у відповідь на бета-2-агоністи, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії стероєдами характерні для БА.

Для туберкульозу легень характерна типова рентгенологічна картина, мікробіологічне підтвердження захворювання.

Діагноз бронхоектатичної хвороби вирішується на основі анамнезу, виділення великої кількості гнійного харкотиння, даних бронхографії, комп’ютерної томографії.

Лiкування хворих на ХОЗЛ

Після встановлення діагнозу ХОЗЛ будь-якої стадії необхідно припинити куріння і спрямувати всі зусилля на лікування обструктивного синдрому.

Основнi принципи терапiї хворих на ХОЗЛ: поступове нарощування iнтенсивностi лiкування в залежностi вiд ступеня тяжкостi перебiгу захворювання; регулярнiсть, постiйнiсть базисної терапiї вiдповiдно до ступеня тяжкостi перебiгу захворювання; варiабельнiсть iндивiдуальної вiдповiдi на лiкування визначає необхiднiсть проведення уважного i регулярного монiторингу клiнiко-функцiональних ознак захворювання.

У лiкуваннi ХОЗЛ перевагу має iнгаляцiйний шлях введення лiкiв – бронхолiтикiв, iнгаляцiйних кортикостероїдiв, комбiнованих препаратiв. Ефективнiсть цього шляху введення у великiй мiрi залежить вiд володiння пацiєнта технiкою iнгаляцiї. При призначеннi високих доз медикаментiв та для покращання технiки iнгаляцiї рекомендується застосування спейсерiв великого об’єму. Застосування небулайзерiв дає змогу використовувати високi дози препаратiв та отримання терапевтичної вiдповiдi за короткий час. Бронхолiтики покращують бронхiальну прохiднiсть, покращують спорожнення легень, зменшуючи гiперiнфляцiю; покращують фiзичну витривалiсть; займають головне мiсце в симптоматичнiй терапiї хворих на ХОЗЛ; призначаються як регулярно у якостi базисної терапiї, так i для зняття окремих гострих симптомiв; перевагу мають iнгаляцiйнi форми бронхолiтикiв.

Iнгаляцiйнi бета₂-агонiсти короткої дiї (сальбутамола сульфат, фенотерола гiдробромiд) мають порiвняно швидкий початок бронхолiтичного ефекту через 4-6 хвилин i триває на протязi 4-6 годин. Призначають їх по 1-2 інгаляції ( 1 доза – 100  мкг) 3-4 рази на добу, але не більше 6-7 разів.

Пролонгованої дiї iнгаляцiйнi бета₂-аготсти (сальметерол 25мкг або 50мкг, формотерола фумарат 4 мкг або 12мкг) спричиняють бiльш сильний i сталий ефект на протязi 12 годин i бiльше, мають деяку протизапальну дiю.  Призначають їх по 1 інгаляції 1-2 рази на добу.

Iнгаляцiйний холiнолiтик короткої дiї (iпратропiю бромiд) характеризується дозозалежним ефектом з бiльш повiльним початком i бiльшою тривалiстю дiї, нiж бета₂-агонiсти короткої дiї. Призначають їх по 1-2 інгаляції ( 1 доза – 20  мкг) 3-4 рази на добу

Пролонгований холiнолiтик (тiотропiую бромід або спірива), який діє на протязi 24 годин i бiльше, спричиняє сталий, значно сильнiший бронхолiтичний ефект нiж iпратропiум, має деяку протизапальну дiю. .  Призначають їх по 1 інгаляції ( 1 доза –   18  мкг)  1 раз на добу .Довготривале застосування пролонгованої дiї бронхолiтикiв (бета₂-агонiста або холiнолiтика), або їх поєднане призначення в залежностi вiд тяжкостi ХОЗЛ: позитивно впливає на функцiю дихання (покращує бронхiальну прохiднiсть, зменшує гiперiнфляцiю легень, оптимiзує структуру загальної ємностi легень); значно зменшує задишку – найбiльш обтяжливий симптом у хворих на ХОЗЛ; пiдвищує фiзичну витривалiсть; покращує загальний стан здоров’я та якiсть життя хворих; зменшує кiлькiсть загострень захворювання та числа госпiталiзацiй.Отже, регулярне лiкування iнгаляцiйними бронхолiтиками пролонгованої дiї бiльш ефективне i зручне, нiж терапiя бронхолiтиками короткої дiї, але дещо бiльш вартiсне.

Ксантини мають менш виражену бронхолiтичну дiю, потенцiйно токсичнi. У той же час, крiм можливої додаткової бронходилятацiї, ксантини спричиняють деякий протизапальний ефект, пiдвищують силу дихальних м’язiв. Ксантини є бронхолiтиками другого вибору (еуфілін 2% по 5-10 мл, теотард 300 мг, неофілін 300 мг, аерофілін 300мг) i можуть з метою пiдвищення ефективностi лiкування додаватись до попередньо призначених бронхолiтикiв першого вибору (бета₂-агонiстiв i/або холiнолiтикiв) при важкому i дуже важкому перебiгу ХОЗЛ.  Метилксантини: короткоі дії – еуфілін 2% по 5-10 мл вводиться внутрі венно на фізіологічному розчині, пролонговані –  теопек 300 мг, теодур 300 мг, неофілін 300 мг, аерофілін 300мг призначаються 1-2 рази на добу.

Глюкокортикостероїди. Iнгаляцiйнi ГКС призначаються в довготривалiй базиснiй терапiї ХОЗЛ (у хворих III, IV стадiй захворювання, при ОФВ₁< 50% належних, частих 3 та бiльше за останнi три роки загостреннях). При цьому зменшується частота тяжких загострень, кiлькiсть госпiталiзацiй, покращується загальний стан здоров’я та якiсть життя хворих, знижується смертнiсть обумовлена всiма причинами при ХОЗЛ До ІГКС належать беклофорт,будесонід, бекламетазон, флутиказон, фліксотид, які призначаються в добовій дозі  200-500 мкг (у важких випадках до 800-1000мкг) на 2 прийоми.

Комбiнацiя iнгаляцiйних ГКС i бета₂-агонiстiв пролонгованої дiї бiльш ефективна, нiж кожний з компонентiв окремо. Такими комбінованими препаратами є: серетид (сальметерол/флутиказон )25/125 або 50/250 мкг, сімбікорт (будесонід/ формотерол) 160/4,5 мкг

Для очищення бронхів від харкотиння призначають муколітики-препарати, які зменшують в’язкість і збільшують виділення бронхіального секрету. До них відносять бромгексин, амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеїн (АЦЦ 200, АЦЦ 600). При інфекційному загостренні показана антибактеріальна терапія. Призначають напівсинтетичні пеніциліни ( ампіцилін, ампіокс 2-3 г на добу), захищені пеніциліни (аугментин, амоксиклав 2-3 г на добу), макроліти (сумамед 500 мг на добу протягом 3 днів, кларитроміцин по 1г на добу, роваміцин по 3 мн.ОД 2-3 рази на добу), цефалоспорини (цефуроксим, цефтріаксон, цефепім 2-3г на добу), респіраторні фторхінолони (локсоф, левофлоксацин, ципрофлоксацин по 500 мг на добу). Протизапальний препарат ереспал, що містить фенспірид. Препарат випускають в таблетках по 80 мг, добова доза 160 мг. Протигрипозна вакцинацiя може зменшити тяжкiсть загострення та смертнiсть хворих на ХОЗЛ.

 

 

Схема фармакотерапії ХОЗЛ

I стадія	II стадія	III стадія		IV стадія
Припинити паління, уникати факторів ризику, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії при потребі
	Додати планово бронхолітик пролонгованої дії + реабілітація
		Додати інгаляційний кортикостероїд
			При ХДН додати довгострокову O2 терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування

 

Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацiєнтам iз частими загостреннями, та наявністю в анамнезі довготривалого палiння.

Реабiлiтацiя хворих на ХОЗЛ. Реабiлiтацiйнi програми повиннi бути довготривалими, включати фiзичний тренiнг, консультацiї щодо харчування, навчання та пiдтримку хворих.

Оксигенотерапiя. Питання про необхiднiсть оксигенотерапiї у хворих на ХОЗЛ вирiшується з урахуванням ступеня тяжкостi захворювання, вираженостi клiнiчних симптомiв, повноцiнностi та ефективностi базисної терапiї, ступеня легеневої недостатностi та кисневого балансу кровi.

Хiрургiчне лiкування. Булектомiя у разi наявностi емфiзематозних бул призводить до зменшення задишки i покращання ФЗД. Перед хiрургiчним втручанням необхiдно дослiдити ФЗД, газообмiн та визначити щодо його показностi та безпечностi.

Загострення ХОЗЛ подiляють на iнфекцiйнi та неiнфекцiйнi. Бiльшiсть загострень викликаються iнфекцiйними агентами, збiльшенням забрудненостi оточуючого середовища, некоректним проведенням базисної терапiї, оксигенотерапiї.

Показання для госпiталiзацiї при загостреннях ХОЗЛ

– значне погiршення iнтенсивностi симптомiв (наприклад, раптовий розвиток задишки у спокої);

– тяжкий перебiг захворювання поза загостренням;

– наявнiсть нових фiзикальних ознак (цианоз, периферичнi набряки);

– низька вiдповiдь на початкову терапiю загострення;

– вираженi супутнi захворювання;

– поява нападiв аритмiї;

– погiршення стану свiдомостi;

– непевна дiагностика, неможливiсть достовiрно верифiкувати дiагноз;

– старечий вiк;

– незадовiльне домашнє утримання.

Про iнфекцiйне загострення в першу чергу свiдчить пiдвищення ступеня гнiйностi мокроти. Також посилюється задишка й збiльшується кiлькiсть мокроти. Одночасно появляються клінічні та лабораторні ознаки запально-інтоксикаційного синдрому – підвищення температури тіла, пітливість, лейкоцитоз із зсувом лейкоформули вліво, прискорене ШОЕ, позитивні проби на С-реактивний протеїн, сіалові кислоти тощо.При виборi антибактерiальної терапiї необхiдно орiєнтуватися на такi критерiї як вiк пацiєнта, частота загострень впродовж останнього року, наявнiсть супутньої патологiї та рiвень показника ОФВ1.

У хворих молодше 65 рокiв, з частотою загострення ХОЗЛ менше 4 разiв на рiк, за вiдсутностi супутнiх захворювань i ОФВ₁ бiльше 50% вiд належного значення основними збудниками є H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis i атиповi мiкроорганiзми. У якостi антибiотика вибору рекомендують амiнопенiцилiн (амоксицилiн) або макролiд, або респiраторний фторхiнолон для перорального прийому, який призначається при нефективностi бета-лактамiв i макролiдiв, або алергiї до них.

У пацiєнтiв старше 65 рокiв, з частотою загострення ХОЗЛ 4 i бiльше протягом року, з наявнiстю супутнiх захворювань i ОФВ₁ в межах 30-50% вiд належних значень основними збудниками є H. influenzae, представники сiмейства Enterobacteriaceae, а також S. pneumoniae. Тому у якостi препаратiв вибору повиннi застосовуватися захищений амiнопенiцилiн, або цефалоспорин II поколiння, або респiраторний фторхiнолон для перорального прийому.

При ОФВ₁ менше 30% вiд належного значення, частих курсах антибактерiальної терапiї (бiльше 4 разiв у рiк) i необхiдностi в постiйному прийомi кортикостероїдiв причиною загострення ХОЗЛ може бути P. aeruginosae. У зв’язку з цим рекомендується парентеральне застосовування фторхiнолону II поколiння (ципрофлоксацин) або респiраторного фторхiнолону левофлоксацину у високiй дозi, або бета-лактаму з антисиньогнiйною активнiстю в комбiнацiї з амiноглiкозидом.

Незважаючи на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно пiдiбрана i вчасно призначена терапiя та реабiлiтацiя може значно уповiльнити прогресування бронхообструкцiї, зменшити частоту i тяжкiсть загострень, запобiгти розвитку ускладнень i системних наслiдкiв, покращити якiсть життя хворих.

Профілактика. Первинна –  попередження  виникнення захворювання на ХОЗЛ проводяться шляхом  боротьби з факторами  ризику;

 Вторинна ( попередження загострення і прогресування) – раннє  виявлення, ретельне  лікування  запальних  захворювань  носоглотки, відновлення  носового  дихання, навчання  хворих  дихальних вправ,  які  поліпшують бронхіальний дренаж  і  підвищують  резистентність  організму, постійна  базисна  терапія  бронхолітиками. 

 

Емфізема  легень

Визначення   За визначенням комітету ВООЗ емфізема  легень (ЕЛ) – анатомічна альтерація легень, що  характеризується  патологічним  розширенням  повітряних  просторів  дистальніше  термінальних  бронхіол,  що  супроводжується  деструктивними  змінами  альвеолярних  стінок.

        Розрізняють  первинну (ідіопатичну)  емфізему  легень, що  розвивається  без  попереднього  бронхолегеневого  захворювання  і  вторинну (обструктивну)  емфізему – найчастіше це ускладнення  хронічного  обструктивного  бронхіту. Емфізема  може  бути  дифузною чи  бульозною. У  розвитку бульозної емфіземи  важливу  роль відіграють  спадкові  фактори, а також  перенесені  захворювання  легень (туберкульоз та ін.)

 

Емфізема легень (макро та мікроскопічно)

Етіологія  і  патогенез:Виділяють  дві  групи  причин, що  приводять  до ЕЛ.

         Першу  групу  складають  фактори, що  погіршують  еластичність  і  міцність  легеневих  структурних  елементів:  патологічна  мікроциркуляція,  зміна  властивостей  сурфактанта,  уроджений  дефіцит альфа-антитрипсину, а  також  тютюновий  дим,  пилові  частки  у  повітрі, що вдихаються. Ці  причини  приводять  до  розвитку  первинної,  завжди  дифузної  емфіземи. Ослаблення  еластичних  властивостей  легені  приводить  до  того,  що  під  час  видиху  і,  отже  підвищення  внутрішньогрудного  тиску  дрібні  бронхи, які  не  мають  свого  хрящового  каркаса   і  позбавлені  еластичної  тяги  легені,  пасивно  спадаются,  збільшуючи  цим  бронхіальний  опір  на  видиху  і  підвищення  тиску  в  альвеолах. Бронхіальна  прохідність  на  вдиху  при  первинній  емфіземі  не  порушується.

        Фактори  другої  групи  сприяють  підвищенню  тиску  в  респіраторному  відділі  легень  і  підсилюють  розтягнення  альвеол,  альвеолярних  ходів  і  респіраторних  бронхіол. Найбільше  значення  серед  них  має  обструкція  дихальних  шляхів, що  виникає  при  ХОБ. Вторинна  емфізема  характеризується  здуттям  респіраторних  бронхіол  і  зміною  форми  тих  альвеол,  що  лежать  поблизу  від  них (центроацінарна  емфізема). При  прогресуванні  в  патологічний  процес  може  включатися  весь  ацинус (часточка).

Класифікація

В МКХ Х перегляду емфізема легень  знаходиться під шифром J43

J43 – емфізема

J 43.0 –Синдром Маклеода

Однобічна: емфізема

-прозорість легені

J 43.1 – Панлобулярна емфізема

J 43.2 – Центрилобулярна емфізема

J 43.8 – Інша емфізема

J 43.9 –Емфізема, не уточнена

        Клініка: 

1. Задишка, вираженість якої відображає ступінь дихальної недостатності;

 2. Кашель з виділенням слизистого або слизисто-гнійного харкотиння; 3.Бочкоподібна  грудна  клітка,  зменшення  її  дихальної  екскурсії,  розширення  міжреберних  проміжків,  коробочний  перкуторний  звук,  ослаблене жорстке дихання,  зменшення  абсолютної тупості  серця.

4. Надключичні ямки випуклі і заповнені розширеними   верхівками легень;

5. Хворі видихають при зімкнутих губах, надуваючи щоки.

6. При вираженій дихальній недостатності- виражений ціаноз,одутловатість обличчя.

 Первинна емфізема  починається  з  задишки, яка  більш  виражена, ніж  при  вторинній  емфіземі  легень.   Відомий  для  хворих  симптом  «пихтіння»  викликаний  необхідністю  підвищити  внутрішньочеревний  тиск  під  час  видиху  і  тим  самим  зменшити  експіраторний  колапс  дрібних  бронхів, що  заважають  збільшенню  обсягу  вентиляції. При  первинній  емфіземі  менш,  ніж  при  вторинній,  порушений  газовий  склад  крові,  мало  виражений  ціаноз («рожевий»  тип  емфіземи). При  первинній  емфізем, на відміну  від  вторинної, зазвичай   не  розвивається    хронічне  легеневе  серце.

      Методи обстеження:

1.       Рентгенологічний – на  рентгенограмі підвищення  прозорості  легеневих  полів, низьке  стояння  діафрагми  і  зменшення  її  рухливості, сплющення діафрагми і зниження костодіафрагмальних кутів; положення ребер наближається до горизонтального

2.       Дослідження  ФЗД – відмічається зниження швидкості  форсованого видиху, зменшення індекса Тіфно, зниження ЖЕЛ при збільшенні загальної і залишкової ємності.

3.       Електрокардіографія – відхилення електричної вісі серця вправо, глибокі зубці  S у відведеннях  V1-V2, синдром  трьох  S (виражений зубець S у відведеннях І-ІІІ.

Диференціальна діагностика первинної емфіземи повинна проводитись в першу чергу з ХОЗЛ, а потім уже із усіма іншими захворюваннями легень, що проявляються різною задишкою (первинна легенева гіпертензія, тромбемболія легеневої артері). Вторинна емфізема ( при вадах розвитку легень, хронічному бронхіті, обтурації бронха, цирозі легень та ін.) має локальний характер і може нагадувати гіпоплазію легені, незаповнену кісту або частково спонтанний пневмоторакс

 

 

 

 

Диференціальний діагноз хронічного обструктивного захворювання легень та  первинної емфіземи легень

 

 

Приклади формулювання діагнозу:

ХОЗЛ, ІІ стадія ,середньої важкості перебіг, неінфекційне нетяжке загострення Базальний пневмофіброз. Емфізема легень. ЛН- ІІ ст.

 ХОЗЛ, IV стадія, тяжкий перебіг, інфекційне тяжке загострення, емфізема легень, ЛН-III, Хронічне легеневе серце стадія  декомпенсації, СН-II-Б ст.

Лікування емфіземи легень тільки симптоматичне:  дихальна  гімнастика,  спрямоване на  максимальне  включення  діафрагми в  акт  дихання;  курси  оксигенотерапії, портативні дихальні пристрої, дихальний аналептик олмітрин. Він зменшує задуху, стимулює периферичні геморецептори, збільшує напругу кисню в артеріальній крові. Прийом 100 мг олмітрину всередину еквівалентне ефекту введення 1 л  кисню через ніс за 1 хвилину. Виключення  паління   й  інших  шкідливих  впливів, у  тому  числі  професійних;  обмеження  фізичного  навантаження. Приєднання  бронхолегеневої  інфекції  вимагає  призначення  антибіотиків (макролідів, цефалоспоринів, респіраторних фторхінолонів). При  вторинній  емфіземі  проводять  лікування  основного  захворювання  і  терапію,  спрямовану  на  купування  дихальної  і  серцевої  недостатності.

Профілактика   вторинної емфіземи легень відповідає профілактиці хронічного бронхіту.                                       

 

Протирецидивна терапія хворих  ХОЗЛ проводиться 2 рази на рік. Вона включає:

1.         прийом адаптогенів;

2.         застосування бронходилятаторів і відхаркуючих;

3.         фізіотерапевтичне лікування;

4.         ЛФК, масаж, загартовування;

5.         санація вогнищ інфекції;

6.         санаторно-курортне лікування.

Реабілітація. Ведення ХОЗЛ у стабільному періоді передбачає визначення ступеня важкості захворювання, розробку індивідуального плану лікування згідно стадії захворювання, освіту пацієнтів. Лікування носить ступеневий характер. І стадія передбачає уникати факторів ризику, проведення протигрипозної вакцинації. При потребі застосовуються бронхолітики короткої дії. При ІІ стадії додається плановий прийом пролонгованих бета-2-агоністів. На ІІІ стадії додаються інгаляційні кортикостероїди, а при IV при наявності ХНД – довгострокова оксигенотерапія.

Не дивлячись на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і важкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

Дихання — це (в широкому розумінні) система складних фізіо­логічних процесів, яка забезпечує газообмін кисню і вуглекислого газу між організмом людини і довкіллям. Дихання є одним із найважливіших видів обміну речовин в організмі людини.

Процес дихання здійснюється завдяки функції і взаємодії органів ди­хання, кровообігу і крові в два етапи. Відповідно до цього розрізняють зовнішнє і внутрішнє дихання. Зовнішнє дихання охоплює процеси обміну газами між зовнішнім середовищем і кров’ю: легеневу венти­ляцію, дифузію газів через альвеоло-капілярну мембрану (аерогематичний бар’єр) і перфузію — проходження крові по капілярній системі леге­невої артерії. Внутрішнє дихання включає перенесення газів кров’ю, га­зообмін між кров’ю і тканинами, а також клітинне дихання. Координація діяльності вказаних органів і систем здійснюється дихальним центром довгастого мозку і периферійними механізмами нейрогуморальної регу­ляції. Спільне функціонування цих органів і систем утворює єдину функціональну систему, саморегуляторна робота якої спрямована на підтримання такого рівня основних фізіологічних констант організму (Ро₅, Рсо₂, рН), який забезпечує нормальний перебіг метаболічних про­цесів у клітинах організму.

Легенева вентиляція — це фізіологічний процес обміну повітря між альвеолами легень і зовнішнім середовищем, який відбувається внаслідок ритмічних дихальних рухів грудної клітки і (чи) діафрагми. В легеневій вентиляції беруть участь легені разом із системою повітро­провідних шляхів, грудна клітка разом із дихальними м’язами, діафрагма, центральна і периферійна нервові системи. Через систему повітро­провідних шляхів повітря надходить до альвеол, загальна газообмінна по­верхня яких досягає 100 м². Крім того, дихальні шляхи очищають і зігріва­ють повітря, яке потрапляє в альвеоли. Очищення повітря і захисна функція легень здійснюється мукоциліарним апаратом бронхіального де­рева. На інтенсивність альвеолярної вентиляції (АВ) впливають три фак­тори: величина дихального об’єму (ДО), величина анатомічного мертвого простору легень (МП) і частота дихання (ЧД). їх співвідношення опису­ють за допомогою рівняння:

АВ = (ДО–МП)хЧД.

 

Дифузію газів у легенях здійснює альвеолярно-капілярна мембрана. Остання є водно-тканинним бар’єром, що пропускає гази тільки в певно­му напрямку. Цю функцію альвеолярно-капілярної мембрани називають дифузійною здатністю легень. Вона залежить від таких факторів, як:

1) розмір поверхні дифузії; зменшення понад третини цієї поверхні проявляється задишкою, ціанозом та іншими клінічними симптомами;

2) відстань дифузії, тобто товщини альвеолярно-капілярної мембрани; остання потовщується при набряку легень, ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті, фіброзі легень тощо;

3) дифузійні властивості газу; вважають, що вуглекислий газ у 20 разів краще, ніж кисень, дифундує через альвеолярно-капілярну мембрану;

4) градієнт або перепад парціального тиску газу по обидва боки від альвеолярно-капілярної мембрани; дифузія здійснюється в напрямку від більшого парціального тиску газу до меншого;

5)  вміст гемоглобіну в еритроцитах і швидкість капілярного кровотоку.
Треба нагадати, що парціальний тиск кисню в альвеолах становить

105 мм рт. ст., в артеріальній крові — 100 мм рт. ст., у венозній крові — 40 мм рт. ст., периферійних тканинах — ЗО мм рт. ст., а парціальний тиск вуглекислого газу в тканинах — 50 мм рт. ст., у венозній крові — 46 мм рт. ст., в альвеолах — 40 мм рт. ст.

Перфузія крові залежить від особливостей току крові в системі мало­го кола кровообігу. Вважають, що в нормі насичення крові киснем ніко­ли не досягає 100 % і становить 95 — 98 %. Систолічний тиск в малому колі кровообігу — 25 — 30 мм рт. ст., а діастолічний тиск — 8—10 мм рт. ст. Хвилинний об’єм кровообігу в малому колі — 5 л, а хвилинний об’єм вен­тиляції — 4 л. Таким чином, вентиляційно-перфузійний коефіцієнт відповідає співвідношенню 4:5 або 0,8. Якщо величина останнього пере­вищує це значення, спостерігають гіпервентиляцію, а якщо менша — гіповентиляцію.

Перфузія крові в легенях багато в чому залежить від функціонування анатомічних і фізіологічних (тільки при патології) шунтів. Вважається, що в нормі до 8 % хвилинного об’єму крові становить змішана кров за ра­хунок функціонування бронхо-легеневих анастамозів і шунтування крові з системи легеневої артерії в систему бронхіальної артерії. Часто при патології (астматичному статусі, тромбоемболії легеневої артерії, шо­ковому стані тощо) відкриваються фізіологічні шунти і відбувається ски­дання крові в протилежному напрямку — з системи бронхіальної артерії в систему легеневої.

Крім дихальної, легені виконують багато інших функцій: метаболічну, терморегулівну, всмоктувальну, гемокоагуляційну, секреторну, очисну і бар’єрну.

Найвагоміша роль легень полягає у метаболізмі жирів. Більшість ліпідів використовується для синтезу поверхнево-активних речовин — сурфактанту, а також простагландинів. Близько 13 — 19 % жирних кислот, які надходять у легені, використовуються для бета-окислення і вивільнення енергії, необхідної для біосинтезу сурфактанту, без якого неможливе функціонування альвеол.

Здійснення терморегулівної функції легень відбувається за рахунок екзотермічних процесів окислення і зміни капілярного кровотоку.

Всмоктувальна функція легень реалізується завдяки високій проник­ності біологічних мембран аеро-гематичного бар’єру для жиро- і водороз­чинних речовин з низькою молекулярною масою. Так, відбувається всмоктування у кров випарів йоду, фосфору, ртуті, хлороформу, ефіру тощо.

Легені беруть активну участь у тромбопластиноутворенні, метаболізмі гепарину, протромбіну, плазміногену, синантрину. Остання речовина за­побігає внутрішньосудинному згортанню крові.

Надзвичайно важливі секреторна, очисна і бар’єрна функції дихальної системи, які реалізуються переважно мукоциліарним апаратом бронхіального дерева. Секреторна функція здійснюється залозами і сек­реторними клітинами трахеї і бронхів. Серозно-мукозний секрет, об’єм якого в нормі становить 300 — 400 мл на добу і значно збільшується при патології, зволожує і захищає поверхню дихальних шляхів, зменшує втрату води при випаровуванні. Очисна і бар’єрні функції реалізуються за рахунок очищення вдихуваного повітря й елімінації сторонніх части­нок мукоциліарним апаратом, судинно-лімфатичного механізму очищен­ня і нейтралізації багатьох біологічноактивних речовин у малому колі кровообігу. Легені — важливий орган антипротеїнового захисту ор­ганізму. Синтезованим альфа-1-інгібітором протеїназ нейтралізуються протеолітичні ензими екзо- й ендогенного походження.

 

План обстеження:

•  Збір анамнезу

•  Загальний огляд і огляд грудної клітки

•  Пальпація грудної клітки

•  Перкуссия грудної клітки

•  Аускультація легень

•  Рентгенологічна діагностика в пульмонології

• Методи інструментальної і функціональної діагностики хвороб органів дихання

• Дослідження функції зовнішнього дихання

•Методи лабораторної діагностики хвороб органів дихання

 

Дихальні шляхи тягнуться від носових ходів до альвеол легеневої тканини. У нормі процес вентиляції легень забезпечується нервовими імпульсами, що поступають від «дихального центру» довгастого мозку до діафрагми, скорочення якої під час вдиху збільшує об’єм грудної клітки. Видих здійснюється пасивно при розслабленні м’язів вдиху за рахунок еластичних властивостей легеневої тканини і її ре берного «каркаса». Пошкодження будь-якої з ланок цього складного ланцюга може привести до розвитку недостатності функції зовнішнього дихання або дихальної недостатності.

 

Сегментарні бронхи легень.

 

Важливим для клініциста є знання пайової і сегментарної будови легень. Це допомагає лікареві в інтерпретації рентгенограм органів грудної клітки і при проведенні бронхоскопії.

                    

 

Проекція долей легень на грудну клітку.

 

 

Кожна легеня має верхня і нижня долі, а праву легеню — середню частку, зквивалентом якої зліва служать язичкові сегменти. Слід вважати, що на передню поверхню грудної клітки проектуються переважно верхні, а на задню — нижні долі легень. Значна частина легеневої тканини приходится і на бокові відділи грудної клітки, які часто залишаються без належної уваги лікаря.

 

 

 

. Структура альвеол.

 

Основна функція легень  пов’язана з газообміном. У альвеолах відбувається збагачення капілярної крові киснем і элимин ція з неї  надлишку вуглекислоти. Інструментальна   оцінка дифузійної здатності легень відображає  швидкість дифузії або перенесення газів через альвеолярно-капілярну мембрану. Дифузійна здатність легень визначається товщиною альвеолярнокапілярної мембрани, загальною площею газообмінуі кровонаповненням легеневих капілярів.

 

VIDEO

 

Синдром здавлення верхньої порожнистої вени є одним з проявів раку легені, лимфогранулематозу, пухлин і фіброзу структур середостіння. Пухлини здавлюють верхню порожнисту вену у місця її впадання у праве передсердя, що веде до набряку шиї і особи, розширенню вен передньої грудної стінки, набряку кон’юнктиви — хемозу. 

 

 

 

Рентгенологічна діагностика

Рентгенологічні методи діагностики надзвичайно важливі у пульмоно­логії. Здебільшого вони відіграють вирішальну роль у діагностичному по­шуку. Ці методи придатні для виявлення захворювань легень, що супро­воджуються посиленням (іноді — послабленням) здатності легеневої па­ренхіми і (або) плеври поглинати рентгенівські промені. Найчастіше такі патологічні процеси спостерігають при більшості запальних, онко­логічних, професійних, інтерстиціальних захворювань легень. Менш інформативні ці методи при бронхітах, бронхіальній астмі, сухих плеври­тах, у діагностиці яких важливішу роль відіграють інші методи дослідження.

Серед рентгенологічних методів діагностики найпоширенішими в пульмонології є рентгенографія органів грудної клітки в двох проекціях, флюорографія, рентгеноскопія органів грудної клітки, томографія, брон­хографія, комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія.

Флюорографія

Для отримання невеликого зображення органів грудної клітки з вико­ристанням малоформатної фотоплівки застосовують метод фотографу­вання тіньового зображення вказаних органів з рентгенівського екра­ну — флюорографію. її переважно використовують для проведення ма­сових профілактичних рентгенологічних обстежень населення з метою своєчасного виявлення перш за все туберкульозу легень і онкологічних захворювань. Здійснюють за допомогою спеціального апарату — флюо­рографа, який може розміщуватись не тільки у стаціонарних приміщен­нях, але й у спеціально обладнаному автомобілі. Останнім часом флюоро­графію, особливо на великоформатній фотоплівці, використовують та­кож з діагностичною метою. Виконують знімки у прямій, бічних і задньо-нахилених позиціях

 

Отримані знімки лікар розглядає під збільшувальними лінзами флюо­роскопа. Під час звичайного флюорографічного обстеження пацієнт отримує більше опромінення, ніж при рентгенографії органів грудної клітки. Тому дітям доцільніше робити не флюорографію, а рентгено­рафію.

 

Рентгенографія ОГП: гостра вогнищева лівобічна  превмонія

 

 

 

 

Рентгенографія ОГП: нозокоміальна госпітальна пневмонія

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, особливо за на­явності сучасних апаратів з електронно-оптичним посиленням, можна починати з рентгеноскопії — візуальної оцінки лікарем стану досліджу­ваних органів, коли їх зображення виводиться на екран під час оп­ромінення пацієнта. Метод дозволяє обстежити хворого в різних по­зиціях, побачити функцію досліджуваних органів — участь діафрагми і грудної стінки в акті дихання, пульсацію серця тощо, а також встановити зв’язок патологічних процесів із середостінням, кістковими утворами грудної стінки. Спочатку проводять загальний огляд грудної клітки — її симетрія, стан скелета, положення та рухомість діафрагми, стан синусів, прозорість легеневих полів, які розміщені по боках від темної тіні сере­достіння. Тіні ребер перетинають світлі легеневі поля, які мають визначе­ну структуру — легеневий малюнок. Цей малюнок складається з вузьких тіньових смужок, що йдуть бід центральних відділів легень — коренів. Легеневий малюнок стає біднішим на периферії аж до повного зникнен­ня біля плеври. Його утворюють, головним чином, судини — розгалужен­ня легеневої артерії. Лише великі бронхи в нормі дають помітну тінь. Во­ни формують двоконтурні смуги зі світлим проміжком посередині, якщо промінь іде перпендикулярно до напрямку бронха, або світлі невеликі кружальця з темними обідками. В останньому випадку рентгенівські промені йдуть паралельно напрямку бронха. Легеневі поля у верхніх відділах менш світлі, особливо в зоні верхівок легень. Це пояснюється тим, що верхівки вкриває товстий шар м’язів і вони малі за об’ємом. Більш світліші легеневі поля в нижніх відділах легень. При глибокому вдиху легеневі поля прояснюються, при видиху стають трохи темнішими. Прозорість верхівок легень посилюється при натужуванні і кашлю, що часто використовують для виявлення “ніжних” вогнищ затемнення.

Недоліками звичайної рентгеноскопії є значне променеве наванта­ження на хворого і лікаря, недостатня чіткість зображення і певний суб’єктивізм оцінки лікаря. Крім того, подається тільки словесний опис обстеження без документації зображення і можливості його порівняти в динаміці. Променеве навантаження значно зменшене для хворого і повністю відсутнє для лікаря, а зображення чіткіше у разі використання сучасних апаратів з електронно-оптичним посиленням.

Рентгенографія органів грудної клітки

Рентгенографія органів грудної клітки на сьогодні є основним рентге­нологічним методом дослідження легень. З нього найчастіше починають обстеження пацієнта при легеневому захворюванні. Суть методу полягає в короткочасному опроміненні грудної клітки пацієнта й отриманні при цьому рентгенівського знімку досліджуваних органів. Таким чином здійснюють реєстрацію та документацію стану органів грудної клітки за допомогою рентгенівської плівки. Отримана рентгенограма є медичним документом, який можна зберігати тривалий час, порівнювати в динаміці з іншими рентгенограмами у процесі спостереження за розвитком захво­рювання. Щодо рентгенологічного архіву пацієнта можна проконсульту­ватися в інших досвідчених фахівців. При цьому дослідженні радіаційне навантаження на пацієнта незначне. За необхідності знімки можна по­вторювати кожні 10— 14 днів, а при показаннях — частіше.

Знімки роблять на висоті вдиху найчастіше у прямій та бічній про­екціях з боку патологічного процесу, а інколи — в оптимальних положен­нях тіла хворого, в яких найкраще виявляються патологічні зміни в леге­нях. Неприпустимим є виконання рентгенограми лише у прямій про­екції, яка не дає.повної інформації про стан органів грудної клітки. Це мо­же призвести до діагностичних помилок.

За необхідності роблять знімки, тобто знімають невелику ділянку ле­гень (наприклад, верхівки). Патологічні зміни у легенях на рівні ключиці, І ребра часто перекриті кістковими утворами. Тому для їх виявлення не­обхідно виконати рентгенограму обмеженої ділянки легень, попередньо надавши тілу хворого під контролем рентгеноскопії такого положення, при якому ці ділянки легень максимально звільнені від тіней кісток.

Для визначення наявності невеликої кількості рідини у плевральній порожнині виконують рентгенівський знімок у положенні пацієнта ле­жачи на хворому боці — латерографію.

Під час рентгенографічного дослідження оцінюють форму грудної клітки, стан м’яких тканин грудної клітки і скелета, положення і форму куполів діафрагми, стан реброво-діафрагмових і серцево-діафрагмових синусів. Вивчають легеневий малюнок, корені легень (їх положення, розміри, структура), легеневі поля, верхівки. Дається характеристика патологічним змінам у легенях.

 

 

 

Рентгенограми ОГП: лівобічна нижньодолева пневмонія.

 

 

 

Рентгенограма ОГП: Залишкові явища в правій верхній долі після перенесеної пневмонії

 

 

 

Рентгенограма ОГП. Правобічна нижньодольова пневмонія.

 

 

 

Рентгенограма ОГП: двобічна нижньодольова пневмонія.

 

 

 

 

        Звертають увагу на середостіння — поло­ження, форму, величину тіні (серця та великих судин), оцінюють зміни (якщо вони мають місце).

На фоні прозорих легень завжди видно тінь скелета грудної клітки. За напрямком і формою ребер розрізняють передні і задні відділи. Задні відділи ребер опуклі, вужчі, інтенсивні, а передні — увігнуті, ширші, не такі інтенсивні. Положення ключиць свідчить про правильне встановлен­ня прямого положення тіла хворого.

Діафрагма зі стінками грудної клітки утворює передній, бічний і задній реброво-діафрагмовий синуси, з тінню серця — серцево-діафраг­мовий синус. Усі синуси в нормальних умовах формують гострі кути.

Тіні коренів легень утворені стовбуром і основними розгалуженнями легеневих артерій, деякою мірою — розгалуженнями легеневих вен, лімфатичних судин. Лівий корінь частково прикритий тінню серця. Вив­чення структури кореня має велике діагностичне значення. На фоні ко­ренів легень інколи візуалізуються лімфатичні вузли (при злоякісних пухлинах, туберкульозі, саркоїдозі, лімфогранулематозі тощо). Зміну структури коренів спостерігають за умов розвитку легеневої гіпертензії (вибухання стовбура легеневої артерії, аневризми). Застійні явища в ле­геневих венах є ознакою серцевої недостатності (застійні корені легень).

Легеневий малюнок більш виразніший біля коренів легень і менше — у напрямку до периферії.

У кожній легені виділяють три легеневих поля:

верхнє — від ключиці до переднього кінця II ребра;

середнє — від II до IV ребра;

• нижнє — від IV ребра до діафрагми.

Кожну легеню поділяють вертикальними лініями на прикореневу, се­редню та бічну ділянки.

Практичний інтерес викликає поділ легень на частки, а також про­екція цих утворень на кісткові та інші орієнтири грудної клітки, що дає можливість при вивченні рентгенограми точно локалізувати пато­логічний процес.

Слід нагадати також про сегментарну будову легень, яка добре пред­ставлена нами у першому розділі посібника. В табл. 2 наведено бронхо легеневі сегменти, які входять до складу кожної частки легень.

 

      Проекція   часток  легені   на   орієнтири   грудної   клітки.

 

 

Бічна рентгенограма

 

 

 Сегменти часток легень

 

При патологічних процесах у легенях, які супроводжуються втратою легенями повітря та ущільненням легеневої тканини, на рентгенівській плівці з’являються патологічні зображення — рентгенологічні симптоми і синдроми. Багато патологічних рентгенологічних симптомів спостеріга­ють також при ураженні бронхів і плеври (усі вони розглянуті нами у розділах, присвячених окремим захворюванням).

 

Томографія легень

Для виявлення дрібних деталей і внутрішньої структури патологічного процесу або невеликих глибоко розміщених у товщі грудної клітки пато­логічних утворень, невидимих на звичайних оглядових рентгенограмах, застосовують томографію — пошарове рентгенологічне дослідження ле­гень або іншого органа грудної клітки. Серію рентгенівських знімків (то­мограм) виконують на різній глибині з проміжком 1—2 см. Оптимальну глибину зрізів вибирають після рентгеноскопії або аналізу прямої і бічної рентгенограми. Застосовують два види томографії:

—серединну томографію органів грудної клітки, врізи якої проходять у вертикальній площині через корені легень і вздовж центральних бронхів, тобто всередині грудної клітки;

—томографію, зрізи якої проходять якраз через патологічне вогнище, розміщене здебільшого на периферії легень.

Томографічне дослідження дозволяє уточнити характер патологічного процесу, структуру затемнення, виявити невидимі на оглядовій рентге­нограмі порожнини розпаду і бронхоектази. Серединна томографія доз­воляє виявити збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли, що вкрай важливо для діагностики саркоїдозу, лімфогранулематозу, туберкульозу тощо. Завдяки томографічному дослідженню можна точніше визначити стан судин у ділянці кореня легені, а іноді діагностувати бронхогенний рак чи виявити стороннє тіло в просвіті бронха. На мал. 6 представлені томограми, на яких видно центральний рак лівої легені.

 

Комп’ютерна томографія

Цей метод є логічним результатом розвитку звичайної рентгентомографії в епоху комп’ютеризації. Інженер G. Hounsfild у 1972 — 1973 р. створив рентгенівський томограф з обробкою отриманої інформації на ЕОМ. Цей прилад використовували тільки для дослідження головного мозку у зв’язку з його тривалістю (4 — 20 хв) та малою зоною томографу-вання. Подальші розробки були спрямовані на зменшення часу дослідження і променевого навантаження на пацієнта, поліпшення якості зображення.

Наразі найбільш поширеними є комп’ютерні томографи із синхрон­ним переміщенням рентгенівської трубки і плівки у протилежних на­прямках при нерухомому об’єкті дослідження (пацієнт).

Рентгенівський випромінювач і касетотримач із приймачем випромінювання з’єднані жорстко за допомогою металевого стрижня.

 

Комп!ютерна томографія легень

Вісь обертання останнього (переміщення трубки і плівки) міститься над рівнем столу. При здійсненні томографічних знімків будуть чіткими зоб­раження усіх точок у площині на рівні осі обертання системи, тобто в шарі. Під час багатошарової томографії в один прийом отримують декілька томограм завдяки розміщенню в одній касеті кількох плівок, розташованих на певній відстані одна від одної.

Діагностичні можливості комп’ютерної томографії органів грудної клітки подано на мал. 31.

Під час аксіальної томографії використовують пучок рентгенівських променів, що проходять тільки через ту площину, яка цікавить лікаря. При цьому реєстрація розсіяних променів зведена до мінімуму, що знач­но поліпшує візуалізацію тканин, особливо малоконтрастних.

Існують спеціальні методики томографії, які різняться технікою вико­нання і показаннями до обстеження. До них належать:

—     томографія з прямим збільшенням зображення;

—     томографія у протилежні фази дихання;

—     електрорентгенотомографія;

—     бронхотомографія;

—     пневмомедіастинотомографія.

Томографію з прямим збільшенням зображення можна виконати за наявності гострофокусної трубки, розмір фокуса якої не перевищує 0,3×0,3 мм. Ця трубка може забезпечити збільшення у 1,5 — 2 рази без відчутної зміни геометричної нерізкості. Цю методику використовують, щоб виявити непоширені патологічні процеси та в разі необхідності де­талізувати їх структуру.

 

 

 

 Контрастна комп’ютерна томографія органів грудної клітки.

Томографія у протилежні фази дихання дає можливість оцінити вен­тиляцію легеневої тканини на обмежених ділянках однієї чи обох легень, виявити ділянки нефункціонуючої легеневої тканини, обструктивної емфіземи, уточнити ступінь поширення патологічного процесу.

Електрорентгенотомографія має високу роздільну здатність. У зв’язку з великою фотографічною широтою разом із крайовим ефектом на елек-трорентгенотомограмах мають чітке зображення структурні елементи легень, їх коренів, середостіння, особливо судин, а також дрібні деталі ле­геневого малюнка.

Бронхотомографія дозволяє уникнути сумарного тіньового зображен­ня бронхів, головним чином 4 —7-го порядку, повністю або частково ви­повнених контрастною речовиною. Це дозволяє виявити зміни у дрібних бронхах, наявність бронхоектазіє, уточнити їх локалізацію.

Універсальність комп’ютерної томографії, висока якість зображення, значна діагностична надійність і простота використання визначили най-ширше застосування методу підчас діагностики захворювань внутрішніх органів.

Бронхографія

Бронхографія — це рентгенологічне контрастне дослідження бронхіального дерева однієї чи обох легень. Залежно від зони контрасту­вання бронхіального дерева розрізняють такі види бронхографії: селек­тивну (контрастують бронхи сегмента або частки легені), бронхографію однієї легені і двобічну послідовну бронхографію (послідовно контрас­тують бронхи однієї, а потім — другої легені).

Для бронхографії найчастіше застосовують такі контрастні речовини:

—масляні йодисті сполуки (йодліпол, сульфайодол — суміш суль­фаніламідних препаратів з йодліполом);

—в’язкі водні суспензії йодомістких органічних сполук (дитраст, фалітраст);

—жилеодон.

—

Перевагою водних контрастних речовин є їх швидке самостійне виве­дення з бронхів шляхом розчинення і відкашлювання, тоді як масляні йо­дисті сполуки часто потрібно додатково відсмоктувати з бронхів після проведення дослідження. Для контрастування бронхів однієї легені до­рослого пацієнта достатньо 15 — 20 мл контрастної речовини, яку перед дослідженням підігрівають до температури його тіла.

Показання до проведення бронхографії:

1) хронічні неспецифічні захворювання легень, особливо за підозри на бронхоектази;

2) природжені вади розвитку органів дихання чи підозра на них;

3) рубцеві стенози трахеї і бронхів;

4) стравохідно-респіраторні нориці.

Бронхографію призначають обов’язково після проведення поперед­нього курсу антибактеріальної і санаційної терапії.

Протипоказаннями до її застосування є фаза загострення хронічного запального процесу в легенях, гостре запалення будь-якої локалізації органів дихання, легене­ва кровотеча, загальний тяжкий соматичний стан хворого, включаючи серцеву і дихальну недостатність.

Бронхографію краще проводити під місцевою анестезією, але в дея­ких випадках застосовують наркоз — у дітей, за відсутності кашльового рефлексу, при двобічному ураженні легень з дихальною недостатністю.

Техніка проведення. Існують такі шляхи введення контрастної речо­вини:

1)  трансназальний (найбільш фізіологічний, застосовують сечовивідний або спеціальний катетер);

2) трансоральний (уводять вищезгаданий катетер безпосередньо або через тубус бронхоскопа чи інтубаційну трубку);

3) через трахеостому, яку було накладено раніше;

4)   інтраопераційний, тобто під час проведення операції.
Спочатку кінець катетера вводять у нижньочастковий бронх, потім

при положенні тіла хворого лежачи на ураженому або досліджуваному боці підтягують катетер до розгалуження головного бронха. Для контро­лю за введенням катетера можна застосовувати фібробронхоскопічне або рентгеноскопічне дослідження.

Відразу після введення контрастної речовини хворому в положенні тіла лежачи роблять два рентгенівських знімка грудної клітки в прямій і бічній проекціях, а через 2 хв такі самі знімки роблять в положенні стоя­чи. На отриманих бронхограмах чітко видно патологію бронхіального де­рева, особливо вади його розвитку і бронхоектази. Мал. 8 демонструє діагностичні можливості двобічної бронхографії — однобічної (бронхографії однієї легені).

 

 

 

 

Бронхограма правої легені хворої Г, 39 р. Циліндричні бронхоектази.

На одномоментній однобічній бронхо-грамі реєструють циліндричні, мішечкові і змішані бронхоектази у передньому та язичко­вих сегментах верхньої частки

Останнім часом використовують контурну бронхографію, при якій в бронхи вводять мінімальну кількість контрастної речовини, знімки роб­лять у фазах видиху і вдиху, що дозволяє судити про ступінь ригідності бронхіальних гілок.

 

АНГІОГРАФІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Серед ангіографічних методів дослідження в пульмонології застосову­ють ангіопульмонографію і бронхіальну артеріографію.

Ангіопульмонографія — це рентгеноконтрастний метод дослідження судин малого кола кровообігу. Він потребує спеціального рентгено­логічного та іншого обладнання. Його виконують у спеціалізованих су­динних хірургічних клініках. Для селективної ангіопульмонографії кон­трастну речовину під рентгенологічним контролем вводять через спеціальний керований катетер, який проводять через ліктьову, верхню порожнисту вени, праве передсердя, правий шлуночок у відповідну гілку легеневої артерії. Після цього виконують серію рентгенограм, які дають зображення судинної системи. За допомогою цього методу діагностують тромбози й емболії легеневої артерії, природжені вади розвитку легень.

Бронхіальна артеріографія — це аналогічний метод дослідження бронхіальних судин великого кола кровообігу. Виконується шляхом вве­дення контрастної речовини у відповідне гирло бронхіальної артерії після катетеризації стегнової артерії. Роблять серію рентгенограм, на яких видно розгалуження бронхіальної артерії. Застосовують при леге­невих кровотечах невизначеного генезу або для діагностики вад розвит­ку легеневих судин.

 

Ендоскопічна діагностика хвороб органів дихання

Крім рентгенологічних методів, при захворюваннях органів дихання широко застосовують ендоскопічні методи діагностики — бронхос­копію, торакоскопію і медіастиноскопію. Вони дозволяють лікарю не лише оглянути внутрішню поверхню порожнистих органів системи ди­хання і середостіння, а й взяти біологічний матеріал для цитологічного та гістологічного досліджень, виконати багато лікувальних маніпуляцій.

Бронхоскопія

Бронхоскопія — це метод ендоскопічної діагностики в пульмонології. Він дозволяє візуально оглянути внутрішню поверхню трахеї та бронхів і за необхідності записати її зображення на фото- чи відеоплівку, вивчити рельєф слизової оболонки та її складок, судинний малюнок, конфігу­рацію бронхових гирл і шпор аж до рівня субсегментарних бронхів. Під час проведення бронхоскопії застосовують маніпуляції для здійснення біопсії з наступним цитологічним дослідженням взятого біологічного

 

 Під час бронхосопічного обстеження

 

Цей метод відомий у практичній медицині з 1897 року, коли С. Кіllian виконав першу в історії бронхоскопію під місцевою анестезією ко­каїном. У 1956 році Н. Friedel винайшов сучасну модель ригідного дихаль­ного бронхоскопа, який забезпечує безпеку дослідження бронхів під за­гальною анестезією із застосуванням м’язових релаксантів. Але справжній розквіт бронхоскопії почався з 1968 року, коли S. Ikeda, N. Vanai, S. Ісhikawa повідомили про появу першого фібробронхоскопа — гнучкого приладу, побудованого на основі волоконної оптики.

На сьогодні використовують два види бронхоскопії: 1) ригідну, яку здійснюють за допомогою пустотілих металічних трубок, приєднаних до телескопа з різними кутами зору; 2) фібробронхоскопію, при якій вико­ристовують прилад з оптичною системою і гнучким керованим тубусом, в який вмонтовано світлопровід та інструментальний канал для прове­дення діагностичних і лікувальних маніпуляцій (мал. 10, 11, див. кольорову вклейку).

При ригідній бронхоскопії використовують дихальні бронхоскопи Фріделя і Шторца з приладом для штучної вентиляції легень. Дослідження проводять під загальною анестезією з використанням м’язових релак­сантів. Вказані прилади оснащені різноманітними інструментами для промивання бронхів і аспірації бронхіального секрету, проведення біопсії і хірургічних ендобронхіальних втручань.

Показаннями до проведення ригідної бронхоскопії служать такі клінічні ситуації:

1) центрально розміщені пухлини бронхів;

2)  інтенсивна легенева кровотеча;

3)  сторонні тіла в трахеї і бронхах;

4)  стенози трахеї;

5)  масивна обтурація бронхів густим бронхіальним секретом, кров’ю чи стороннім тілом у хворих з астматичним статусом, легеневою крово­течею, при аспірації вмістом шлунка і утепленні.

Проведення ригідної бронхоскопії дозволяє точно визначити прокси­мальну межу поширення центральної пухлини бронхів, ефективно здійснити біопсію, зупинити легеневу кровотечу шляхом проведення тампонади бронхів, видалити сторонні тіла з трахеї й бронхів, провести кріохірургічну операцію при стенозах трахеї й ефективну санацію бронхіального дерева при масивній обтурації бронхів.

Протипоказаннями до проведення ригідної бронхоскопії є пошкод­ження й анкілози нижньої щелепи і шийних хребців, захворювання по­рожнини рота, які не дозволяють провести інтубацію трахеї. Ригідну бронхоскопію не виконують і в тих випадках, коли у пацієнта є загальні протипоказання до проведення наркозу.

Фібробронхоскопія є менш травматичним ендоскопічним методом, ніж ригідна. її проводять під місцевою анестезією 2 % розчином лідо-каїну. Краще переноситься хворими. Цим методом можна обстежувати амбулаторних хворих. Для проведення дослідження застосовують су­часні прилади, які складаються з гнучкого тубусу завдовжки 60 см і діаметром від 4 до 6 мм, ручки керування з оптичною системою, побудо­ваної на принципах волоконної оптики, та джерела світла. Прилад облад­наний щіточками і щипцями для проведення біопсії, які вводяться в інструментальний канал. Можливе проведення фотографування і знімання відеокамерою зображення внутрішньої поверхні бронхів.

Для проведення фібробронхоскопії найчастіше використовують японські прилади, які випускають фірми “Оlympus” і “Реntax“.

Фібробронхоскопи дозволяють досліджувати бронхи на значно більшу глибину, ніж прилади з ригідною оптикою. В межах видимості при цьому методі опинилися усі бронхи 4-го порядку (субсегментарні), а також 86 % бронхів 5-го порядку. Візуально контрольована біопсія стала можливою з усіх сегментарних бронхів, а також з 74 % бронхів 4-го порядку.

Техніка дослідження. Дослідження проводять натще, найчастіше в положенні тіла пацієнта лежачи, в три етапи: місцева анестезія, введення фібробронхоскопа й огляд бронхіального дерева. Анестезію слизової оболонки носової і ротової порожнин, носової частини глотки і гортані проводять 2 % розчином лідокаїну шляхом розпилювання та аплікаційним способом. Для введення фібробронхоскопа застосовують найчастіше трансназальний шлях, інколи — трансоральний і через попе­редньо введену оротрахеальну інтубаційну трубку (мал. 12, див. кольорову вклейку). Спочатку оглядають бронхи здорової легені, потім — бронхи на боці патологічного процесу при його однобічній локалізації. При двобічній локалізації процесу першими оглядають бронхи правої ле­гені. Вивчають рельєф слизової оболонки трахеї і бронхів, визначають тонус мембранозної частини трахеї і великих бронхів, топографію бронхіального дерева, конфігурацію гирл і шпор бронхів до рівня субсег-ментарних, оглядають підслизовий судинний малюнок. Одночасно з ог­лядом проводять відсмоктування патологічного бронхіального секрету, вводять необхідні медикаментозні засоби, проводять біопсію найбільш уражених ділянок слизової оболонки бронхів.

Показання до проведення фібробронхоскопії:

1) підозра на новоутворення трахеї і бронхів;

2) кровохаркання і легенева кровотеча;

3) деструктивна й аспіраційна пневмонія, абсцес легені;

4) дисеміновані процеси в легенях, які потребують морфологічної ве­рифікації шляхом проведення трансбронхіальної біопсії легень;

5) підозра на наявність стороннього тіла в трахеї і бронхах;

6) стеноз трахеї;

7) підозра на природжені аномалії розвитку бронхів;

8) опіки нижніх дихальних шляхів;

9) пневмонії з затяжним перебігом;

10)хронічні неспецифічні захворювання легень у фазі загострення;

11)немотивований кашель, який триває понад 1 міс.

 Протипоказання до фібробронхоскопії поділяють на абсолютні і

відносні. До абсолютних протипоказань відносять профузну легеневу кровотечу, тяжкий астматичний статус, велике стороннє тіло, яке фіксо­ване або балотує в трахеї, масивну аспірацію шлункового вмісту разом зі шматками їжі, тяжку дихальну недостатність (сатурація кисню — до 90 %, Ро₂ артеріальної крові — до 70 мм рт. ст.). Відносними протипоказаннями є бронхіальна астма, ішемічна хвороба серця, епілепсія, порушення згор­тання крові.

Методи біопсії за допомогою бронхоскопа. Біопсія — важлива і невід’ємна частина діагностичної бронхоскопії. її метою є морфологічна верифікація патологічного процесу в трахеї, бронхах, легеневій тканині і регіонарних лімфовузлах. Розрізняють такі види біопсії: 1) біопсія слизової оболонки трахеї і бронхів під візуальним контролем (пряма біопсія щипцями, пункційна біопсія і браш-біопсія); 2) прицільна біопсія периферійних утворень легень під рентгенологічним контролем (біопсія щипцями і браш-біопсія); 3) трансбронхіальна біопсія легеневої тканини (ТББЛ).

При локалізації патологічного процесу в слизовій оболонці трахеї чи бронхів в зоні прямої видимості лікаря застосовують біопсію під візуаль­ним контролем. її можна провести, відкусивши щипцями шматочок сли­зової оболонки чи новоутворення, бажано на периферії новоутворення для запобігання кровотечі (пряма біопсія щипцями). При локалізації процесу в незручному для прямої біопсії місці застосовують метод зіскрібання біологічного матеріалу зі слизової оболонки трахеї чи бронхів за допомогою спеціальної біопсійної щіточки (браш-біопсія). Для біопсії новоутворення, яке розміщене в зоні прямої видимості і кро­воточить, інколи використовують пункційну біопсію за допомогою спеціальної гнучкої біопсійної голки. Останню вводять в новоутворення і відсмоктують його вміст для цитологічного дослідження.

Для морфологічної верифікації периферійних утворень в легенях зас­тосовують методи прицільної біопсії під рентгенологічним контролем. Після рентгенологічного визначення сегментарної локалізації пато­логічного процесу в гирло сегментарного бронха через інструменталь­ний канал фібробронхоскопа вводять щипці або біопсійну щіточку. Під рентгеноскопічним контролем підводять біопсійний інструмент до пери­ферійного утворення в легенях таким чином, щоб відбулося його видиме зміщення. Останнє свідчить про правильне введення інструмента, який потім трохи підтягують назад і проводять забір матеріалу.

Трансбронхіальну біопсію легеневої тканини застосовують у разі не­обхідності одержання цитологічного матеріалу з периферійних, субплев-ральних відділів легень. Найчастіше її виконують при дисемінованих або дифузних захворюваннях легень. Для її проведення використовують гнучкі біопсійні щипці, які під візуальним контролем вводять у гирло сег­ментарного бронха локалізації, найближчої до патологічного процесу. Щипці у закритому стані підводять як можна далі на периферію легені. У разі появи у хворого плеврального болю щипці підтягують назад приб­лизно на 1 см, потім їх відкривають, просять хворого зробити глибокий вдих і затримати дихання. В цьому положенні щипці закривають. При ви­користанні рентгенологічного контролю щипці на висоті вдиху пацієнта обережно просувають на периферію, закривають і підтягують назад. Про правильне проведення біопсії свідчить втягування в цей час контуру нут­рощевої плеври. Потім закриті щипці витягують. Таким чином можна провести декілька біопсій з різних відділів легень.

Торакоскопія

Торакоскопія — ендоскопічний метод дослідження внутрішньої по­верхні плевральної порожнини. Вперше цей метод було застосовано швецьким хірургом J. Jacobaeusy у 1910 році для контролю за станом плев­ри при накладанні штучного пневмотораксу.

Для проведення торакоскопії використовують прилади двох типів — жорсткий торакоскоп з комплектом допоміжних інструментів і фіброто-ракоскоп, який в основному застосовують для огляду плевральної по­рожнини.

Показаннями до торакоскопії є:

1) плеврити неясної етіології;

2)  спонтанний (мимовільний) пневмоторакс;

3)  піопневмоторакс;

4)  підозра на пухлину плеври, або верифікована пухлина плеври;

5)  вади розвитку нутрощевого та пристінкового листків плеври;

6)  субплеврально розміщені запальні й онкологічні процеси в легенях, грудній стінці і середостінні.

Торакоскопія протипоказана при повній облітерації плевральної по­рожнини, кахексії, гострій коронарній недостатності, термінальному стані хворого, патологічних змінах згортання крові.

Техніка торакоскопії. Дослідження проводять під ендотрахеальним наркозом, іноді застосовують місцеву анестезію, яку доповнюють провідниковою блокадою міжребрових нервів. Положення тіла хворого на операційному столі визначається місцем торакоцентезу. Найчастіше останній проводять у четвертому міжреберні трохи наперед від середньої пахвової лінії. За відсутності повітря або рідини у плевральній порожнині перед дослідженням жорстким торакоскопом накладають штучний пневмоторакс, щоб легеня спалася на 1/3 — 1/2 її об’єму. Потім через гіль­зу троакару вводять оптичну систему торакоскопа і поетапно оглядають плевральну порожнину. За необхідності проводять пряму біопсію плеври під візуальним контролем, а також лікувальні маніпуляції: перепалюван­ня діатермокоагулятором плевральних зрощень і тяжів, припалювання плевральних бул і бронхоплевральних нориць тощо.

Фіброторакоскопія менш травматична, її можна проводити під місце­вою і провідниковою анестезією. Шкіру і м’які тканини міжребер’я розсікають скальпелем без застосування троакару. Перевагу цій мето­диці надають за необхідності огляду щілиноподібних порожнин, лакун і кишень плевральної порожнини, а також виявлення бронхоплевральних нориць. Лікувальні хірургічні маніпуляції не проводять.

Медіастиноскопія

Медіастиноскопія належить до оперативних ендоскопічних методів дослідження переднього середостіння і проводиться в умовах операційної зали. Метод вперше було застосовано Е. Саrlens у 1959 році. Для прове­дення дослідження використовують медіастиноскоп Карленса —прилад із жорстким клинком, який у сучасних умовах був модифікований завдя­ки підведенню світла за допомогою волоконного світлопроводу.

Показання до медіастиноскопії. Медіастиноскопію застосовують для проведення біопсії притрахейних та біфуркаційних лімфатичних вузлів середостіння, а в розширеному варіанті — для біопсії бронхо-легеневих лімфовузлів і легеневої тканини з метою: 1) верифікації причин внутрішньогрудної аденопаптії; 2) виявлення метастазів раку легень у лімфовузлах вказаної локалізації; 3) діагностики ураження лімфовузлів середостіння і легеневої тканини при дисемінованих легеневих процесах.

Медіастиноскопія протипоказана при збільшенні щитоподібної зало­зи IV—V ступеня, синдромі верхньої порожнистої вени у зв’язку з небез­пекою масивної венозної кровотечі.

Техніка проведення. Дослідження проводять під ендотрахеальним наркозом при положенні тіла хворого на спині з підкладеним під плечі ва­ликом. Застосовують шийний доступ над яремною вирізкою. Після роз­тину шкіри розшаровують м’язи шиї, обережно розводять судини, утво­рюючи канал, через який вводять медіастиноскоп. Прилад проводять вздовж шийного відділу трахеї до її біфуркації і при розширеному варіанті — далі, вздовж головних бронхів (мал. 34).

Під час дослідження проводять огляд, інструментальну пальпацію і біопсію притрахейних, біфуркаційних і бронхо-легеневих лімфатичних вузлів середостіння, а також, за необхідності, — легеневої тканини.

Біопсійні методи (позаендоскопічні)

Необхідність проведення біопсій позаендоскопічними методами об­стеження виникає в складних діагностичних випадках при пери­ферійних новоутвореннях та дисемінованих процесах у легенях, а також для виявлення метастазів бронхогенного раку легень.

 

 

 

Медіастиноскопія.

 Огляд трахеї та бронхів:

 1 — трахея;

 2 — клинок медіас-тиноскопу;

 3 — верхня порожниста вена;

 4 — дуга аорти;

5 — ліва загальна сонна ар­терія

 

Біопсія прескаленної клітковини

Біопсія прескаленної клітковини належить до малих оперативних втручань, які виконують через шийний доступ (трансцервікальні біопсії). Вона часто дозволяє діагностувати метастази пухлини легені, які ще не можна виявити методом пальпації. Враховуючи особливості відтоку лімфи в легенях, виконувати біопсію прескаленної ділянки справа потрібно при ураженні всієї правої легені та нижньої частки лівої легені, а зліва — при ураженні тільки верхньої частки лівої легені.

Біопсію прескаленної клітковини проводять за методикою А.Даніель-са, яку було запропоновано у 1949 році. Після оголення переднього дра­бинчастого м’яза шиї під контролем пальця проводять біопсію прескален­ної клітковини.

Трансторакальна біопсія

Трансторакальну біопсію відносять до діагностичних досліджень, які виконують через грудну стінку за допомогою спеціальної голки чи “малої торакотомії”. Цю методику застосовують для диференціальної діагности­ки периферійних легеневих новоутворень чи дисемінованих процесів у легенях. В подальшому проводять гістологічне чи цитологічне досліджен­ня отриманого біопсійного матеріалу.

Існують два основних методи трансторакальних біопсій: пункційна, або голкова та відкрита біопсія.

 

Пункційну, або голкову біопсію проводять з використанням звичай­них або спеціальних голок-троакарів різних модифікацій, які дозволяють аспірувати або взяти шматочок легеневої тканини (висікти, відщипнути, висвердлити). Після премедикації процедуру здійснюють під місцевою анестезією. Місце входження голки вибирають під контролем рентгено-телебачення або рентгеноскопії, керуючись правилом найкоротшої відстані до патологічного вогнища. Напрямок голки повинен бути пер­пендикулярним до поверхні грудної стінки. У патологічне вогнище або безпосередньо до легеневої тканини підводять голку, за допомогою якої аспірують чи трепанують патологічне утворення. Безпосередньо після пункції і через 24 год після неї роблять контрольне рентгенологічне дослідження для виключення травматичного пневмотораксу. Метод, як правило, використовують для діагностики кулястих утворів у плащовій (периферійній) зоні легень та новоутворень заднього середостіння, які недоступні для розширеної медіастиноскопії.

Відкрита біопсія при торакотомії дозволяє взяти шматочок легеневої тканини, ураженої патологічним процесом, для гістологічного дослідження або цитологічного експрес-методу. Класична торакото-мія — розріз до 8 см у ділянці третього-четвертого міжребер’я попереду від передньої пахвової лінії. Після накладання скобкового шва на ділянку легені відсікають легеневу тканину для дослідження. Метод здебільшого застосовують для гістологічної діагностики дисемінованих процесів у ле­генях.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукові методи дослідження почали використовувати у пульмо­нології при деяких патологічних процесах лише останнім десятиліттям. Вивчення патології органів грудної клітки за принципом ехолокації має певні діагностичні труднощі, тому що наповнення легень повітрям спот­ворює обриси уражень, розміщених у товщі легеневої тканини. Тому ультразвукову діагностику застосовують переважно для уточнення ура­жень плеври, особливо осумкованих плевритів і емпієми плеври. За допо­могою цього методу можна виявити невелику кількість рідини у плев­ральній порожнині, що перевищує 10 мл. Проекція виявленої осумкова-ної рідини у плевральній порожнині на грудну клітку допомагає вибрати місце плевральної пункції.

Ехолокація субплеврально розміщених кулястих утворів (заповненої рідиною кісти, туберкульоми, периферійного раку) допомагає у їх дифе­ренціальній діагностиці. Це обумовлено тим, що вони мають різну щільність (виявляють за допомогою ультразвукового опромінення).

Доплерехокардіографія має надзвичайно велику цінність у діагнос­тиці вад серця і магістральних судин. Цей метод використовують для діаг­ностики ураження правого шлуночка і правого передсердя при хронічно­му легеневому серці, визначення артеріального тиску в легеневій артерії.

Методи ультразвукового дослідження цінні також тим, що не мають іонізуючого впливу на організм пацієнта.

 

 Бодиплетизмографія

Бодиплетизмографія — метод дослідження функції зовнішнього ди­хання, переважно бронхіального опору, шляхом співставлення показ­ників пневмотахометрії з показниками механічного коливання грудної клітки під час дихального циклу. Метод дозволяє визначати усі легеневі ємності, у тому числі залишковий об’єм легень (ЗОЛ) — певну кількість повітря (1000—1500 мл), яка залишається в легенях після максимально глибокого видиху, а також загальну ємність легень (ЗЄЛ), яка складаєть­ся з ЖЄЛ і ЗОЛ. При бодиплетизмографії обчислюють також загальний (Кrot) і специфічний ефективний бронхіальний опір.

На відміну від двох попередніх методів дослідження функції зовніш­нього дихання, результати бодиплетизмографії не пов’язані з вольовим зусиллям пацієнта і є найбільш об’єктивними.

Методика проведення. Дослідження проводять у спеціальній закритій кабіні з постійним об’ємом повітря. Підчас дослідження дихальний потік пацієнта вимірюють за допомогою пневмотахометра. Рухи грудної клітки під час дихання спричинюють зміни тиску повітря в кабіні, які фіксують­ся сенсором тиску. Пацієнт дихає спокійно. При цьому вимірюють опір дихальних шляхів. Наприкінці одного з видихів дихання пацієнта корот­кочасно (на 1,5 — 2 с) переривають за допомогою спеціальної заглушки. В цей час вимірюють тиск у ротовій порожнині, який дорівнює внутріш-ньогрудному газовому об’єму (ВГО).