Інвазивні методи дослідження
Інвазивний від латинського invasio — впровадження, вторгнення, проникнення усередину.
Інвазиві методи дослідження — це методи, засновані на введенні речовин у порожнину організму – внутрмязово, внутрішньовенно або з ушкодженням шкірного покриву, слизових оболонок.
Так само до інвазивних методів можна віднести інструментальні методи – глибоке проникнення по природніх шляхах організму, наприклад колоноскопія. Візуалізація внутрішніх структур організму, одержання зразків тканини або клітин для дослідження (біопсія) – основне призначення інвазивних методів. Їхнє застосування може супроводжуватися небезпекою появи кровотечі, інфекції, механічних ушкоджень органів.
У зв’язку із цим, сучасна медицина має тенденцію рухатися в напрямку заміни інвазивних методів на малоінвазивні, неінвазивні.
І нвазивні методи діагностики застосовуються в перенатальній діагностиці – плацентобіопсия, біопсія тканин плоду, амніоцентез – одержання амніотичної рідини, кордоцентез – узяття крові плода; у діагностиці хвороб дихальних шляхів – бронхоскопія, бронхографія, плевральна пункція, біопсія плеври, біопсія легенів і інші; а так само в кардіології, урології, гастроентерології.
Інвазивні методи діагностики дозволяють поставити достовірний діагноз, вони дають високу точність діагностики.
Бронхоскопія.
Основна мета бронхоскопії полягає у візуалізації трахеобронхіальних шляхів для виявлення таких хвороб, як пухлини або гранульоматоз, а також для проведення біопсії тканини з вогнища передбачуваного або очевидного ураження, зрошення або біопсії легеневої тканини для цитологічного й мікробіологічного дослідження. Діагностичні можливості методу розширюються в міру впровадження в практику гнучких волоконно-оптичних бронхоскопів (ВОБ).
Твердий бронхоскоп являє собою металеву трубку з’єднану із системою освітлених дзеркал і лінз, волоконно-оптичний же складається з волоконно-оптичних пучків, що забезпечують освітлення й візуалізацію дихальних шляхів. Другий невеликий канал діаметром 1—3 мм призначений для проведення інструментів, подачі рідини, аспірації вмісту дихальних шляхів. Зовнішній діаметр твердих бронхоскопів різний, і їх можливості обмежені введенням твердого інструмента через рот або гортань. Біопсія й інші методи дослідження виконуються через досить широкий просвіт твердої трубки. Зовнішній діаметр ВОБ також різний, але він суттєво менше діаметра твердого бронхоскопа (оскільки у ВОБ не існує стінки). Дистальний кінець ВОБ можна легко зігнути під кутом до 90, звичайно цей кут становить 130°або більш стосовно вертикалі.
Таким чином, твердий бронхоскоп дозволяє візуалізувати лише долькові бронхи й устя деяких сегментарних бронхів. Гнучкий ВОБ меншого розміру дозволяє розширити зону огляду (усі сегментарні й субсегментарні бронхи), локалізувати хворобливе вогнище для біопсії й відбору проб легеневої паренхіми. Щипці для біопсії, катетер або щіточки, що проходять через ВОБ, можна точно направити за межі наконечника бронхоскопа, що дозволяє зробити трансбронхіальну біопсію легені, зіскоблювання або аспірацію секрету для дослідження мікрофлори або цитологічного дослідження найбільш дистальних відділів легень. Щипці й щітка можуть досягтися й перфорувати плевру, що може обумовити пневмоторакс. Отже, якщо патологічне вогнище локалізується в дистальних відділах, потрібно флюороскопічний контроль. Волоконно-оптичний фіброскоп дозволяє не тільки провести щипці, катетер або щітку безпосередньо у вогнище, що цікавить лікаря, але і є гарантією, що при необережному русі плевра не буде ушкоджена. Він дозволяє також виконувати регіонарне зрошення легенів та одержати проби для цитологічного й мікробіологічного дослідження. Використання спеціально розроблених катетерів (див. нижче), що проходять через ВОБ, досить важливо при одержанні репрезентативних, забруднених секретів, що дозволяє уникнути вже згаданих проблем, що виникають при дослідженні харкотиння.
Таким чином, ВОБ значно збільшив обмежені діагностичні можливості твердого бронхоскопа. Крім того, він більш зручний для лікаря і менш травмує хворого. При роботі із твердим бронхоскопом потрібно, щоб хворий перебував у положенні лежачи на спині. Відносно безпечний цей метод тільки в руках досвідченого хірурга. Його проводять, як правило, під наркозом в операційній. Отже, бронхоскопія вимагає значної підготовки й великої затрати часу. Волоконно-Оптичний бронхоскоп можна вводити через ніс хворому, що перебуває в положенні сидячи або в напівпіднятому. Бронхоскопію може виконати будь-який фахівець із легеневих хвороб, а також хірург; при ній потрібно лише місцева анестезія. Вона може бути зроблена в лікарняному відділенні, у діагностичному кабінеті, обладнаному кріслом типу стоматологічного й системами інтенсивного спостереження. Волоконний фіброскоп можна легко використовувати в інтубваних хворих, підключених до апарата штучного дихання. Для цього існують спеціальні адаптери, що приєднуються до ендотрахеальної трубки. Не дивно тому, що при показаннях до бронхоскопії вибирають ВОБ. Більш об’ємним твердим бронхоскопом звичайно користуються в ситуаціях, коли потрібний широкий канал для аспірації біоптату, витягнення більших сторонніх предметів, проведення лазерної операції. Фіброоптичний бронхоскоп широко використовується й з терапевтичними цілями, у тому числі з метою аспірації секретів або промивної рідини у хворих при непрохідності дихальних шляхів або ателектазах, обструкції вогнищ, що кровоточать ( за допомогою клиноподібного ВОБ або балонного катетера, що проходить через ВОБ, якщо хворого не можна оперувати); видалення невеликих сторонніх предметів і введення в новотвір радіонуклідів. Транс-трахеальна голкоаспірація паратрахеальних і білякореневих вузлів також може бути виконана за допомогою ВОБ. Вона особливо доцільна при карциномі легені.
Ризик бронхоскопії є, тому його слід ураховувати. На додаток до ризику від загальної анестезії, яка звичайно потрібно при використанні твердого бронхоскопа, може розвитися гіпоксемія, настати спазм гортані бронхоспазм, пневмоторакс і, звичайно, кровотеча внаслідок біопсії. Відповідні заходи, проведені до бронхоскопії, під час її проведення й після, повинні запобігти розвитку цих ускладнень. Абсолютних протипоказань до волоконної фіброскопії не існує. Навіть при значному кровохарканні, проведена з відповідними обережностями, вона може забезпеЧити корисною інформацією. Хворі із бронхоспазмом або із вказівкою на нього в анамнезі особливо піддані ризику у випадку гострого посилення спазму, тому їх слід ретельно готувати до цієї процедури й мати під рукою інструменти для інтубації й апарат штучного дихання. До основних протипоказаннь для твердої й гнучкої бронхоскопії є відсутність досвідченого медичного персоналу.
Інвазивні методи дослідження серця
Інвазивні методи дослідження – зондування й пункція порожнин серця, ангіокардіографія – широко застосовуються в кардіології й інших галузях медицини, що обумовлене потребою встановлення анатомічного й функціонального діагнозу пороку серця і його наслідків. Ці дані необхідні для вибору раціональних методів лікування й оцінки їх ефективності. У цей час діагноз більшості вроджених і придбаних пороків, пухлин серця, захворювань міокарда й магістральних судин без підтвердження даними інвазивних методів дослідження не можна вважати достовірним. При відсутності даних цих досліджень важко вирішувати й принципові питання лікувальної тактики.
Катетеризація серця одержала розвиток і широке практичне застосування у зв’язку з хірургічним лікуванням уроджених і придбаних пороків серця. Вона використовується для виміру тиску в камерах серця, легеневої артерії, для визначення величини скидання крові через патологічні шунти, хвилинний обсяг серця з метою уточнення характеру пороку й ступені його виразності, записи внутрішнсерцевих електро- і фонокардіограм, виконання контрастних досліджень серця й судин.
Найбільш часто спеціальні методи дослідження застосовують при комбінованих вадах серця для уточнення ступеня стенозу й недостатності, поєднаних вадах для виявлення супутньої патології, при вадах аортального клапану для визначення ступеня їх виразності, а також для контролю ефективності медикаментозного й хірургічного лікування.
Інвазивні методи недоцільно застосовувати при малій виразності вад і гемодинамічних порушень, відсутності гіпертрофії відділів серця (по даним ЕКГ) і невеликих відхиленнях від норми розмірів і конфігурації серця, за рентгенологічним даними.
Ризик застосування інвазивних методів дослідження підвищений у хворих вадами серця в стадії вираженої дихальної недостатності й кровообігу. При позитивній йодній пробі й гострих интеркурентних захворюваннях дослідження протипоказані.
Для контрастного дослідження судин, порожнин серця й патологічних станів між ними застосовують 60-76 % розЧини верографину або уротрасту в кількості 5-40 мл, які вводять за допомогою автоматичного шприца із швидкістю 25- 30 мл/с. На рентгенограмі одержують чітке зображення серця й судин.
У дітей дошкільного й молодшого шкільного віку дослідження проводять під знеболюванням, у дітей старшого шкільного віку й підлітків – під місцевою анестезією.
Інвазивні методи дослідження в цей час достатнє добре освоєні, безпечні, високоінформативні й тому застосовуються досить часто з діагностичною й лікувальною метою у зв’язку з необхідністю патофізіологічних досліджень показників внутрішнсерцевої, легеневої й системної гемодинаміки, а також для контролю ефективності лікування. Одночасно з уточненням діагнозу вади визначають ступінь її виразності й ускладнень, хвилинний об’єм великого й малого кола кровообігу, тиск у легеневій артерії й у камерах серця, а також зміна цих показників після медикаментозного й хірургічного лікування.
Катетеризацію правих відділів серця проводять для діагностики вад правого передсердно-шлуночкового клапану, клапана легеневої артерії, диференціальної діагностики набутих і вроджених вад, для визначення ступеню легеневої гіпертензії.
Під місцевою анестезією з невеликого розрізу шкіри (1-
При необхідності проведення контрастного дослідження через цей же катетер вводять контрастну речовину в який-небудь відділ легеневої артерії або камеру серця відповідно до поставленого завдання дослідження.
Потім катетер витягають, вену перев’язують, а шкіру вшивають 1-2 вузловими швами.
Зондування лівого передсердя (транссепталъна пункція левого передсердя по Манфреді й Россу із застосуванням методики Селдінгера) проводять для діагностики вад лівого передсердно-шлунокового клапана й захворювань лівого передсердя (тромбозу, пухлин).
Під місцевою анестезією спеціальною голкою діаметром 1,5-
Під контролем рентгенівського апарату катетер встановлюють у правому передсерді в ділянці овальної ямки. Після цього в нього вставляють спеціальний довгий із загостреним кінцем мандрен-голку, який у вихідному положенні для пункції межпредсердної перегородки виступає на
Трансторакальною пункцією лівого передсердя по Б’ерку в зоні кута правої лопатки широко користувалися в 70-і роки. Тепер у зв’язку із часто виникаючими ускладненнями (пневмоторакс, кровохаркання, набряк легень, гемоперікард) цей метод не застосовується.
Ретроградну катетеризацію аорти й лівого шлуночка (по Сельдингеру) застосовують для діагностики захворювань і вад розвитку аорти, вад аортального й лівого передсердно-шлуночкового клапанів, а також з метою диференціальної діагностики вад лівого передсердно-шлуночкового клапана й дефектів перегородок серця.
Для проведення катетера в аорту використовується одна зі стегнових артерій. Під час дослідження хворий лежить на спині. Шкіру в паховій області обробляють антисептиком. У місці передбачуваної пункції проводять анестезію розчином новокаїну. Очним скальпелем у місці проведення голки й катетера надсікають шкіру і під кутом 45° пунктують стегнову артерію. Після видалення мандрена із голки під тиском струменем виливає червона кров, що й підтверджує знаходження голки в просвіті артерії. Через голку в неї вводять на відстань 10-
Основні небезпеки й ускладнення інвазивних методів дослідження.
Найбільш частими й скороминучими ускладненнями є:
1. порушення ритму серця у вигляді передсердних і шлуночкових екстрасистол,
2. тахіаритмії.
Блокада ніжок пучка Гіса, передсердно-шлуночкова блокада, мерехтіння передсердь і фібриляція шлуночків зустрічаються рідко.
При порушенні техніки виконання дослідження іноді спостерігаються:
1. ушкодження стінок серця й судин,
2. гемоперикард,
3. вузлоутворення зонда у порожнинах серця,
4. тромбоз і емболія легеневої артерії,
5. набряк легень.
При методично правильному виконанні дослідження, постійному спостереженні за хворим під час проведення процедури можна попередити й вчасно усунути виниклі ускладнення.
Дані спеціальних методів дослідження в діагностиці й оцінці важкості вроджених вад серця й судин.
Основними методами діагностики вроджених вад серця є :
1. аускультація,
2. фонокардіографія,
3. електрокардіографія,
4. ехокардіографія,
5. рентгеноскопія
6. рентгенографія серця й легеневих судин.
Важливими, нерідко обов’язковими методами дослідження є :
1. зондування порожнин серця й судин,
2. пункція серця,
3. ангіокардіографія,
4. реографія
5. радіоциркулографія.
Балістокардіографія, сфігмографія, тахоосцилографія в діагностиці пороків серця малоінформативні й значення їх не слід перебільшувати.
Різноманітність вроджених вад серця складається з декількох анатомічних варіантів, серед яких можна виділити:
1. звуження лівого й правого передсердно-шлуночкових отворів і усть судин (стеноз),
2. патологічне сполучення між камерами серця й судинами (дефект)
3. комбінація стенозу з дефектом.
У цих випадках спостерігаються характерні патофізіологічні порушення, механізми компенсації й декомпенсації.
За допомогою інвазивних методів дослідження можна уточнити анатомічні особливості вади, виявити патофізіологічні порушення й функціональні резерви, визнаЧити місце й характер звуження з розрахунками градієнта тиску, розміри камер серця, діаметр судин. Ці дані дозволяють установити ступінь виразності й важкості вади серця, можливість і варіанти хірургічного лікування, режим поведінки й фізичної активності, якщо хірургічне лікування не застосовується.
Зондування й ангіокардіографія необхідні при:
1. стенозі устя аорти, легеневої артерії, правого й лівого передсердно-шлуночкових отворів,
2. коарктації аорти,
3. вадах групи Фалло,
4. аномалії Ебштейна й інших аномаліях, коли вирішуються питання про покази до хірургічних методів лікування.
При ізольованому звуженні просвіту судин важкість хвороби визначається величиною тиску крові в шлуночках. При цьому тиск у легеневій артерії або аорті підтримується на рівні нормальних або субнормальних велиЧин. Так, наприклад, при звуженні устя легеневої артерії й підвищенні систоличного тиску в правому шлуночку до 8,0 Кпа (
При II і III стадіях вади й систоличному тиску від 8,0 до 13,3 Кпа ( від 60 до
Ангіокардіографія дає можливість визначити місце звуження – подклапанне, клапанне, надклапанне, анатомічні особливості вихідного відділу шлуночка й вивідної судини.
Цим самим трапляється можливість обрати оптимальний варіант хірургічного втручання.
При систолічному тиску в шлуночку понад 40,0 Кпа (
При вадах серця з наявністю патологічних повідомлень між камерами дані зондування й ангіокардіографії дозволяють встановити локалізацію дефекту перегородки. Місце патологічного стану визначають по виявленню скидання артеріальної крові, зміні кисневої ємності крові в камерах, поступленню контрастної речовини з камери з високим тиском у камеру з низьким тиском. Ці ж відомості можуть бути отримані методом термодилюції й контрастної ехокардиографії.
Наприклад, киснева ємність крові правого передсердя склала 14 про. %, а правого шлуночка – 16 про. %, насичення крові киснем відповідно – 75 і 85 %. При наявності таких даних можна укласти, що на рівні шлуночків є скидання крові ліворуч та праворуч через дефект перегородки. Відмінність кисневої ємності крові в камерах серця в межах до 1 про. % вважається недостовірним і тому при відсутності інших даних поставити діагноз пороку серця не можна.
Абсолютно достовірним для діагнозу патологічного стану між камерами й судинами може бути проведення рентгеноконтрастного зонду через дефект із наступним аналізом положення катетера, крові й тиску.
На підставі даних зондування й принципу Фіка можна розрахувати опір судин великого й малого кола, роботу лівого й правого шлуночків, їхню продуктивність. При дефектах перегородки, як правило, спостерігається гіперволемія малого кола кровообігу, хвилинний обсяг якого може становити 15-20 л/хв і більш.
При дефектах перегородки, як і при стенозах, обов’язково вимірюють тиск у камерах серця й магістральних судинах, визначають ступінь легеневої гіпертензії, яка є частим і характерним ускладненням вад цієї групи.
Спеціальні методи дослідження в діагностиці й оцінці набутих вад серця в дітей. Пункція й зондування серця, аортокардіографія використовуються для уточнення ступеня стенозу й недостатності при комбінованому пороці, диференціальній діагностиці придбаних і вроджених вад, вивчення патофізіологічних змін внутрішнсерцевої й легеневої гемодинаміки.
Відомо, що лівий предсердно-шлуночковий клапан уражається найчастіше. Одним з ранніх гемодинамічних ознак вади є підвищення тиску в лівому передсерді. При цьому виявляють характерні зміни конфігурації кривій, що мають диференційно-діагностичне значення.
Крива тиску крові лівого передсердя складається із двох позитивних хвиль і двох негативних.
За рівнем тиску в лівім передсерді й величині градієнта діастолічних тисків між лівим передсердям і лівим шлуночком можна судити про ступінь звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору. У нормі різниця тисків становить 0,1-0,3 кпа (1-
Слід також зазначити можливість, за даними зондування легеневої артерії й рівню легенево-капілярного тиску, визначення площі лівого передсердно-шлуночкового отвору по формулі Горліних.
При зіставленні велиЧини площі лівого передсердно-шлуночкового отвору, розрахованої по формулі Горліних, із площею, вимірюваної під час операції, підтверджується висока інформативність і цінність цього методу.
Вентрікуло- і ангіографія дають важливі дані для проведення диференціальної діагностики вад і ступені їх виразності при вирішенні питання про хірургічне лікування.
Найчастіше їх доводиться використовувати в дітей при диференціації мітральної недостатності й дефекту міжшлуночкової перегородки. Надходження контрастної речовини під час систоли з лівого желудочка в ліве передсердя свідчить про мітральну недостатність. Якщо контрастна речовина надходить у правий желудочек, то є дефект міжшлуночкової перегородки.
По кількості надходження контрастної речовини з однієї камери або судини в іншу камеру, часу затримки його в камері й розширенню порожнин визначають ступінь виразності вади.
Спеціальні методи дослідження серцево-судинної системи – зондування, радіоциркулографія широко використовуються для визначення наслідків вади й функціональних резервів серця. У всіх дітей з мітральним стенозом III і IV стадій і в багатьох дітей з мітральною недостатністю спостерігається легенева гіпертензія. Нерідко систоличний тиск у легеневій артерії виявляється дуже високим і досягає 13,3-18,7 кпа, або 100-
Під час досліджень хвилинного обсягу серця виявилося, що навіть при виражених вадах серця, але без декомпенсації кровообігу IIБ-III ступені, відхилень від нормальних велиЧин немає.
Отже, на сучасному етапі тільки з використанням інвазивних методів ( за показниками) діагностика й лікування вроджених і набутих вад серця й деяких інших захворювань серцево-судинної системи можуть бути оптимальними.
Достатня технічна оснащеність провідних лікувальних установ, безпека освоєних і апробованих практикою досліджень дозволяють хірургам застосовувати їх відповідно до розроблених показань.
Слід зазнаЧити, що на основі інвазивних методів дослідження виникла й продовжує розвиватися рентгеноендоваскулярна хірургія. Це новий напрямок у лікуванні вад і захворювань серця й судин. За допомогою спеціальних зондів і пристосувань, які вводяться в судинне русло, можна поліпшувати кровообіг органів. Створення або розширення дефекту міжпередсердної перегородки, дилятація звужень легеневої й ниркової артерій і аорти полегшують перебіг вад. Введення через зонди спеціальних мікросфер і спіралей дозволяє зупинити кровотечу, усунути або зменшити пухлину. Ендоваскулярна хірургія може застосовуватися самостійно, а також у комплексі з іншими методами лікування хворих .
Радіо-, ехографічні інвазивні методи дослідження
1. Які візуалізуючі методи використовуються при проведенні черешкірної біопсії?
Основними візуалізуючими методами, застосовуваними при виконанні черешкірної біопсії, є рентгеноскопія, ультразвукове сканування й комп’ютерна томографія. Крім того, тому що в останні роки стало можливо чітко візуа-лізувати м’які тканини за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), з’явилася безліч систем, що дозволяють виконувати біопсію під контролем МРТ. Біопсія тканин під контролем МРТ поки не одержала широкого поширення, але, безсумнівно, цей метод буде відігравати важливу роль у майбутньому. Основними факторами, що визначають вибір конкретного методу візуалізації для виконання біопсії тканин, є: (1) можливість виявлення патологічних вогнищ, з яких необхідно зробити забір біопсійного матеріалу для морфологічного дослідження, а також розташування цих вогнищ стосовно прилеглих органів; (2) доступність ураженого ділянки й (3) необхідність виконання біопсії у відділенні інтенсивної терапії.
Комп’ютерна томографія (КТ), що дозволяє чітко диференціювати різні тканини організму, є ідеальним методом дослідження заочеревинних утворів і глибоко розташованих утворів невеликого розміру, особливо оточених кровоносними судинами й петлями кишки. Рентгеноскопія й ультразвукове дослідження (У ЗД) дозволяють здійснювати постійний контроль під час проведення біопсії, виконуються швидше і є менш дорогими дослідженнями з порівняння з комп’ютерною томографією. Рентгеноскопія й УЗД є методами вибору при виконанні біопсії поверхово розташованих утворів великого розміру (див. малюнок). Крім того, гарна переносимість УЗД пацієнтами й портативні розміри апаратів дозволяють використовувати даний метод при обстеженні важко хворих пацієнтів, що перебувають у відділенні інтенсивної терапії.
2. На підставі чого проводиться вибір голки для виконання біопсії?
У цей час промисловість випускає біопсийні голки різних розмірів — від 15-го до 23-го. Вибір голки певного розміру залежить від того, для якого дослідження потрібний матеріал: голки великого діаметра використовуються для забору зразків тканини для гістологічного дослідження ( так звана біопсія товстою голкою), а голки маленького діаметра — для забору зразків тканини для цитологічного дослідження ( так звана біопсія тонкою голкою).
Біопсія товстою голкою виконується голками 20-го розмірів, із спеціальними механізмами із пружинками. При цьому звичайно одержують зразок тканини, аналіз якого дозволяє поставити специфічний гістологічний діагноз. Біопсію товстою голкою слід виконувати пацієнтам, у яких невідома локалізація первинної пухлини. Голки 15-го розміру застосовуються при наявності клінічних ознак лімфоми, тому що в цьому випадку тільки біопсія товстою голкою дозволяє зробити забір необхідної кількості тканини й зробити гістологічну верифікацію діагнозу. Для проведення біопсії тонкою голкою використовуються голки невеликого діаметра ( 23-й номер), за допомогою яких можна робити забір тканин з підозрілих ділянок для цитологічного дослідження. Злоякісний характер патологічного утвору, як правило, можна визнаЧити при цитологічнім дослідженні, хоча нерідко буває досить складно виконати цитологічну верифікацію пухлинних кліток, що диктує необхідність вивчення препаратів досвідченим морфологом-цитологом. Пацієнтам, у яких установлена локалізація первинної пухлини й підозрюється наявність метастазів, звичайно буває досить виконання біопсії тонкою голкою. Недавно проведені дослідження показали, що частота розвитку ускладнень при використанні тонких і товстих голок приблизно однакова.
3. Які протипоказання до виконання черешкірної пункційної біопсії?
Протипоказань до виконання пункційної біопсії дуже небагато. Насамперед повинне бути забезпечене безпечне проходження голки через шкіру до ” тканин-мішеням”. При наявності будь-яких порушень системи, що згортає, крові необхідно зробити їхню корекцію перед виконанням біопсії.
4. Які ускладнення можуть виникнути при проведенні пункційної біопсії?
Ускладнення при виконанні пункційної біопсії виникають порівняно рідко. Частота розвитку ускладнень при цьому варіюється від 0,3 до 0,8 %; до ускладнень, що найбільше часто зустрічаються, ставляться кровотеча, ушкодження прилеглих органів, панкреатит і нагноєння рани в місці проколу. Дисемінація пухлинних кліток у результаті виконання біопсії відбувається рідко.
5. Які візуалізуючі методи можна використовувати при обстеженні пацієнтів з підозрою на наявність абсцесів черевної порожнини?
Будь-який запальний процес, у який утягуються які-небудь органі черевної порожнини, включаюЧи петлі кишки, може приводити до утвору внутрішньо-очеревинних абсцесів. Кращим візуалізуюЧим методом при обстеженні пацієнтів з передбачуваним внутрішньо-очеревинним абсцесом є комп’ютерна томографія органів черевної порожнини й таза (див. малюнок). Ультразвукове сканування найчастіше застосовується в якості скринінгового методу для виявлення абсцесів у черевній порожнині, хоча УЗД також може бути корисно при обстеженні важких хворих, що перебувають у відділенні інтенсивної терапії.
Внутрішньо-очеревинні абсцеси
1. Абсцеси при хворобі Крона
2. Абсцеси при дивертикулиті товстої кишки
3. Периапендикулярні абсцеси
4. Абсцеси печінки
5. Абсцеси нирок і паранефральної клітковини
6. Абсцеси підшлункової залози
7. Абсцеси селезінки
8. Запальні захворювання органів малого таза/абсцеси малого тазу
9. Післяопераційні абсцеси черевної порожнини
6. Чи можна вилікувати за допомогою черешкірного дренування абсцес, порожнина якого сполучається із просвітом кишки?
Як консервативне, так і оперативне лікування кишкових свищів являє собою дуже складну проблему. Основними елементами лікування є забезпечення нерухомості кишки, парентеральне харчування, а також адекватне дренування абсцесу й декомпресія норицевого ходу. Черезшкірне дренування таких абсцесів пов’язане з меншим ризиком розвитку ускладнень і з меншою ймовірністю летального результату, чому класичні хірургічні втручання. Установлення дренажної трубки у норицевому ході забезпечує декомпресію абсцесу й створює умови для закриття свища надалі. У випадку рясного виділення вмісту абсцесу може знадобитися дренування цього абсцесу протягом декількох місяців.
7. Як часто вдається успішно робити черезшкірне дренування абсцесів?
Внутрішньоочеревинні абсцеси виліковують при застосуванні техніки черешкірного дренування більш ніж в 80 % пацієнтів. В 5-10 % пацієнтів черезшкірне дренування абсцесів з успіхом використовується в якості тимчасового заходу, що дозволяє стабілізувати стан пацієнтів перед виконанням хірургічного втручання (наприклад, при перфорації червоподібного відростка або при дивертикуліті). Відсутність ефекту від черешкірного дренування абсцесів або розвиток рецидивів після лікування спостерігаються менш чому в 5 % пацієнтів.
8. Яким пацієнтам не слід виконувати черезшкірне дренування абсцесів?
Єдиним абсолютним протипоказанням до виконання черешкірного дренування абсцесу є неможливість безпечно провести дренажну трубку. У таких випадках пацієнтам показане хірургічне втручання. Кращим методом є позаочеревинне дренування абсцесів; однак іноді можливе здійснення дренування через щільні органі (печінка) або через шлунка. Перед дренуванням будь-якого абсцесу доцільно признаЧити пацієнтові курс лікування антибіотиками широкого спектра дії, що знизить ризик розвитку септичного шоку під час виконання процедури.
9. Які критерії ефективності консервативного лікування абсцесів?
Критеріями ефективності лікування абсцесів черевної порожнини за допомогою їх черешкірного дренування є зникнення лихоманки, зниження лейкоцитозу, зменшення нездужання й ослаблення інших загальних симптомів. Лікування вважається ефективним тоді, коли поліпшується загальне самопочуття пацієнта, при ультразвуковому або комп’ютерному скануванні визначається повне зникнення абсцесу, а кількість норицевих виділень, відтікає по дренажній трубці, становить не більш 10 мл/день.
10. Чи можна проводити лікування абсцесів печінки методом черезшкірного дренування?
Так. Сучасне лікування внутрішньопечінкових абсцесів містить у собі їх черезшкірне дренування, що проводиться на тлі внутрішньовенного введення антибіотиків, що цілеспрямовано впливають на мікроорганізм-збудника. Лікування піогенних і амебних абсцесів печінки за допомогою черезшкірного дренування ефективно більш ніж в 95 % випадків. Відносним протипоказанням до виконання черезшкірного дренування є наявність внутрішньопечінкових ехінококових кіст, тому що влучення їх вмісту в черевну порожнину викликає розвиток важких анафілактичних реакцій. Критерії ефективності лікування внутрішньопечінкових абсцесів такі ж, як і критерії ефективності лікування внутрішньоочеревинних абсцесів.
11. Які методи використовуються для діагностики панкреатиту?
Стандартним методом діагностики й визначення ступеню важкості гострого панкреатиту є динамічна комп’ютерна томографія з використанням контрастних препаратів. Первинне проведення комп’ютерної томографії показане наступним пацієнтам:
1) пацієнтам, у яких клінічний діагноз гострого панкреатиту викликає сумнів;
2) пацієнтам з важким клінічним плином гострого панкреатиту;
3) пацієнтам, у яких сума балів по шкалі Ренсона (Ranson) становить більше 3 або по шкалі APACHE — більше 8;
4) пацієнтам, у яких стан не покращився в результаті проведення консервативної терапії протягом 72 год;
5) пацієнтам, стан яких після деякого поліпшення, що спостерігався на початковому етапі проведення медикаментозної терапії, швидко погіршився. УЗД є додатковим методом, що застосовуються при обстеженні пацієнтів з панкреатитом. Цей метод найбільше доцільно використовувати для динамічного контролю за нагромадженням рідини в підшлунковій залозі й парапанкреатичній клітковині. Роль магнітно-резонансної томографії в постановці діагнозу й визначенні ступеню важкості гострого панкреатиту в цей час ще повністю не з’ясована.
12. Які ускладнення гострого панкреатиту?
При проникненні секрету підшлункової залози в її паренхіму й у парапанкреатичну клітковину розвиваються Численні ускладнення, до яких відносяться некроз підшлункової залози (асептичний або, що має інфекційну природу), скупчення рідини в паренхімі підшлункової залози або в парапанк-реатической клітковині (неправильні кисти або абсцеси) і кровотеча. Некроз підшлункової залози виявляється при проведенні динамічної КТ із використанням контрастних речовин. Вогнища некрозу мають вигляд ділянок зі зниженою щільністю в порівнянні з незміненою паренхімою підшлункової залози. Абсцес підшлункової залози утворюється швидко, тоді як несправжня кіста звичайно формується протягом 4-8 тиж. з моменту появи симптомів гострого панкреатиту. Кровотечі можуть виникати як на ранніх, так і на пізніх стадіях розвитку панкреатиту, причому пізні кровотечі в заочеревинну клітковину нерідко загрожують життя пацієнта. Розриви несправжніх аневризм, звичайно селезінкової або верхньої брижової артерій, призводять до раптового виникнення масивних кровотеч, які діагностуються при проведенні КТ по скупченнях рідини в черевній порожнині, заочеревинному просторі або по збільшенню обсягу вже наявних скупчень рідини. Методом вибору при раптовім виникненні кровотечі є екстрена ангіографія з наступною емболізацією відповідної судини.
13. Чи можна використовувати КТ для визначення ступеню важкості панкреатиту?
На підставі даних КТ лікарі розробили класифікаційну систему, яка відбиває ступінь важкості гострого панкреатиту. КТ дозволяє встановити наявність і виразність запалення парапанкреатичної клітковини й/або застою рідини, а також наявність і поширеність некрозу підшлункової залози. На підставі комбінації двох прогностичних факторів, що виявляються при КТ (скупчення рідини й некрозу залози) встановлюється КТ-індекс ступеню важкості гострого панкреатиту, що варіюється від 1 до 10. Результати проведених досліджень свідчать про те, що не більше 5 % пацієнтів із КТ-індексом, рівним 0-2, потребують інтенсивного стаціонарного лікування й летальність серед цих пацієнтів становить 0 %, у той час як пацієнтам із КТ-індексом, рівним 7-10, інтенсивне лікування необхідне в 90 % випадків, а летальність серед цих пацієнтів досягає 15-25 %.
14. Як часто лікування неправильних кист підшлункової залози за допомогою черезшкірного дренування виявляється ефективним?
Лікування неінфікованих несправжніх кіст підшлункової залози за допомогою їхнього дренування дає ефект більш ніж в 90 % випадків. Ефективність хірургічного лікування несправжніх кіст приблизно така ж. Однак процедура черезшкірного дренування несправжніх кіст підшлункової залози менш болюча. Для досягнення більшого ефекту від лікування катетер не слід видаляти доти, доки не закриється сполучення із протокою підшлункової залози й не спадеться порожнина кісти.
15. У яких випадках показане черезшкірне дренування несправжніх кіст підшлункової залози?
При скупченні невеликих кількостей рідини в ділянці підшлункової залози звичайно немає необхідності в застосуванні черезшкірного дренування. Більш ніж в 50 % випадків скупчення рідини, що раптово утворюються внаслідок гострого панкреатиту (включаюЧи неправильні кісти підшлункової залози діаметром менше
16. Яка роль рентгенологічних досліджень у лікуванні абсцесів підшлункової залози за допомогою інвазивних методів?
Абсцеси підшлункової залози можна ефективно лікувати за допомогою їх черезшкірного дренування. Ефективність дренування залежить від розміру використовуваних катетерів (20-
17. Назвіть метод вибору для лікування інфікованих некрозів підшлункової залози.
Насамперед надто важливо віддиференціювати абсцес підшлункової залози від інфікованого некрозу підшлункової залози. Частота летальних наслідків при інфікованих некрозах підшлункової залози майже в 2 рази вище, Чим при абсцесах підшлункової залози. Методом вибору в цьому випадку є хірургічна некросеквестректомія й широке дренування підшлункової залози. Доцільність застосування черезшкірного дренування в цьому випадку є щонайменше спірним. Через катетер можна вилучити лише обмежену кількість некротизованих тканин, повне видалення яких є неодмінною умовою ефективного лікування.
8. Що таке хіміоемболізація печінкових судин?
Хіміоемболізація печінкових судин(ХЕС) являє собою один з методів місцевого лікування злоякісних пухлин печінки. Основним показанням до ХЕС є наявність у пацієнта неоперабельної пухлини печінки. Суть даної процедури полягає у внутрішнартеріальному введенні хіміотерапевтичних препаратів і емболизації судин, кровопостачаюЧих пухлину, що приводить до створення високої місцевої концентрації хіміопрепаратів і ішемії пухлини, а також до зменшення системного токсичного ефекту.
ХЕС є відносно безпечним і ефективним методом лікування, тому що до пухлин печінки кров надходить із печінкової артерії. Унікальне подвійне кровопостачання печінки ( за рахунок печінкової артерії й ворітної вени) дозволяє виконувати безпечну емболізацію печінкової артерії з невеликим ризиком розвитку ішемії печінки.
19. Чому хіміоемболізацію печінкових судин слід використовувати для лікування пацієнтів із злоякісними новотворами печінки?
Методом вибору при лікуванні пацієнтів із злоякісними новоутворами печінки є оперативне лікування. На жаль, більшості таких пацієнтів проведення хірургічного втручання протипоказане через значне поширення пухлини, ураження кровоносних судин, що супроводжує порушення функції печінки або наявності віддалених метастазів. Ефект від використання інших традиційних методів лікування, таких як системна хіміотерапія й променева терапія, у пацієнтів зі злоякісними новотворами печінки дуже незначний.
20. Яка ефективність хіміоемболізації печінкових судин ?
Ефективність ХЕП при лікуванні пацієнтів з печінковоклітинною карціномою, метастазами карціноїду й пухлин острівкових клітин підшлункової залози досить висока, однак при наявності пухлин товстої кишки ефективність химіоемболизації печінкових судин значно нижче. Цей метод лікування є паліативним, він дозволяє на якийсь час усунути симптоми захворювання, однак не збільшує тривалість життя пацієнтів.
21. Чи є черешкірне черезпечінкове дренування жовчовивідних шляхів основним методом лікування пацієнтів із закупоркою жовчних проток?
Роль черешкірного черезпечінкового дренування жовчовивідних шляхів у лікуванні пацієнтів з доброякісними й злоякісними захворюваннями жовчевивідної системи суттєво зменшилася після введення в клінічну практику лікувальної ендоскопії. У цей час методом вибору при необхідності виконання декомпресії жовчевивідної системи є ендоскопічне дренування жовчних проток, тому що воно супроводжується меншим ризиком розвитку ускладнень у порівнянні із черезпечінковим дренуванням і краще переноситься пацієнтами. Однак у тих випадках, коли ендоскопічне дренування жовчних проток виконати не вдається, черешкірне черезпечінкове дренування жовчних проток як і раніше відіграє певну роль. У нашому ВУЗі лікування захворювань жовчовивідної системи проводиться колективом лікарів, що складається із ендоскопіста, рентгенолога й хірурга. Усім пацієнтам, яким не вдається виконати ендоскопичне дренування жовчних проток, виконується черешкірне черезпечінкове дренування жовчних проток.
22. Які показання до виконання черешкірного черезпечінкового дренування жовчних проток?
• Неможливість виконання ендоскопичного дренування жовчних проток.
• Оклюзія жовчних проток на рівні воріт печінки.
• Порушення прохідності раніше накладеного біліодигестивного анастомозу.
• Ушкодження жовчних проток при виконанні лапароскопичної холецистектомії.
Що найбільше часто зустрічається показанням до виконання черешкірного черезпечінкового дренування жовчних проток є неможливість із якої-небудь приЧини виконати ендоскопічне дренування.
Ліквідація оклюзії жовчних проток на рівні воріт печінки являє собою досить складну проблему при виконанні яких-небудь ендоскопичних втручань. Обструкція жовчних проток на цьому рівні звичайно розвивається вдруге при холангіокарциномі або при метастатичному ураженні, що втягує правий і лівий печінкові протоки, із частою оклюзією внутрішньопечінкових сегментарних проток. Мультисегментарная природа оклюзії жовчних проток при такій патології утрудняє ендоскопичне дренування, тому в більшості випадків дренування жовчних проток краще виконувати за допомогою черезшкірної черезпечінкової методики.
Частота ефективного виконання ендоскопічного дренування жовчних проток у пацієнтів з порушенням прохідності раніше накладеного біліодігестивного анастомозу становить не більше 50 %. Це пов’язано з технічними складностями при проведенні ендоскопа через привідну петлю кишки. Таким пацієнтам для виявлення рецидивів захворювання й стриктури анастомозу необхідно виконувати черезшкірне черезпечінкове дренування жовчних проток.
Ушкодження жовчних проток, що виникає при виконанні лапароскопічної холецистектомії, зумовлене випадковими розривами або недбалим препаруванням жовчних проток. Черезшкірне черезпечінкове дренування жовчних проток виконується з метою ліквідації перешкоди току жовчі або при витоку жовчі в черевну порожнину, для декомпресії, відведення жовчі й установки стенту в ділянці ушкодження. Ці заходи дозволяють обійтися без додаткового оперативного втручання. Проведене перед плановим оперативним втручанням черезшкірне черезпечінкове дренування жовчних проток сприяє стабілізації стану пацієнта. Ендоскопичне дренування таким пацієнтам робити вкрай складно, оскільки ушкодження жовчних проток у них може бути дуже сильно вираженим.
23. Які переваги й недоліки використання металевих стентів для лікування обструкції жовчних шляхів?
Металеві стенти поступово витиснули із вживання пластикові ендопротези, що застосовувалися раніше при черезшкірному лікуванні закупорки жовчних шляхів злоякісними пухлинами (див. малюнок). Основною перевагою металевих стентів є можливість застосування для їхньої установки катетера набагато меншого діаметра, тому що діаметр пластикового ендопротеза дозволяє зменшити незручності, що доставляються пацієнтові, і знизити частоту розвитку печіночних ускладнень. Крім того, у металевих стентів більше внутрішній діаметр (ширина просвіту рівна
24. Які показання до виконання черезшкірної холецистостомії?
Черезшкірне введення дренажної трубки в порожнину жовчного міхура є досить розповсюдженою методикою. Існує два основні показання до виконання черезшкірної холецистостомії: (1) резистентний до терапії сепсис неясного генеза в пацієнтів, що страждають безкам’яним холециститом, які перебувають у вкрай важкому стані у відділенні інтенсивної терапії й (2) гострий холецистит у пацієнтів, загальний стан яких не дозволяє зробити звичайне хірургічне втручання. Рідше черезшкірнf холецистостомsя виконується з метою тимчасової декомпресії жовчного міхура при його перфорації, дренування жовчевивідних шляхів при наявності протяжної обструкції їх злоякісними новотворами, а також при проведенні черезміхурових втручань на жовчевивідній системі.
25. Яка класифікація ушкоджень жовчних проток, що виникають при виконанні лапароскопічної холецистектомії?
Клас I Ушкодження загальної печіночної протоки
Клас II Розвиток стриктур/перев’язка протоки
Клас III Висічення сегмента жовчної протоки
Клас IV Ушкодження правої печінкової протоки
При виконанні лапароскопічної холецистектомії жовчні протоки звичайно ушкоджуються на рівні проксимального відділу загальної печіночної протоки в тих випадках, коли загальна печіночна протоку помилково приймається хірургом за міхурову протоку (ушкодження I, III класів) або ж жовчні протоки ушкоджуються при спробах зупинити виниклу кровотечу (ушкодження II класу). Ушкодження IV класу виникають, як правило, при виконанні лапароскопічної препаровки тканин в області ложа жовчного міхура. Найбільше часто зустрічаються ушкодження жовчних проток III класу. Ушкодження I, III і IV класів проявляються у вигляді жовчного асциту (у Росії використовують термін “жовчний перитоніт”) або біломи, а ушкодження II класу — появою симптомів жовтяниці. До моменту виявлення цих клінічних проявів жовч у черевній порожнині в пацієнта може вже інфікуватися.
26. У яких випадках при лікуванні пацієнтів зі шлунково-кишковими кровотечами виконуються діагностична й лікувальна ангіографія?
При наявності в пацієнтів шлунково-кишкової кровотечі, яка не піддається консервативному або ендоскопічному лікуванню, потрібне проведення діагностичного ангіографічного дослідження. Встановлення джерела кровотечі можливо при наступних умовах:
1. На момент проведення дослідження кровотеча в пацієнта повинна тривати.
2. Кровотеча повинна бути досить сильною, щоб її можна було побаЧити на ангіограмах (швидкість його повинна бути 1,5-2,0 мл/хв). Менш інтенсивні шлунково-кишкові кровотечі досить складно виявити за допомогою ангіографії.
