Класифікація захворювань слизової оболонки порожнини рота (М

Класифікації захворювань nслизової оболонки порожнини рота (М.Ф. Данилевський, П.Т. Максименко, МКХ-10). nТравматичні ураження слизової оболонки порожнини рота (механічна, хімічна, фізична, електрична травми). Променеві ураження. nЕтіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика.

 

Огляд любого хворого починається з огляду порожнини рота. nСлизова оболонка, ясна, язик дуже часто змінються в кольорі, при багатьох nзахворюваннях внутрішніх органів, систем крові.

“Порожнина рота – дзеркало шлунково-кишкового тракту“. nБагато шкірно-венеричних захворювань починається з патології на СОПР.

Знання характерних проявів цих захворювань необхідно для nлікаря будь-якої кваліфікації.

Існує багато класифікацій за характером:

1.     морфологічних змін: виразкові, nексудативні, катаральні

2.     за локалізацією;

3.     за патогенезом;

4.     за етіологічним фактором;

Найбільш поширена класифікація А.І. Рибакова.

Класифікація захворювань СОПР (стоматитів) за А.І. Рибаковим.

І. Травматичні

За перебігом:

– гострі

– хронічні

Форма прояву:

1.     катаральна

2.     виразкова

3.     некротична

Етіологія: захворювання ШКТ, ССС, нервової та системи крові.

ІІ. Інфекційн:

Протікання:

– гострі

– хронічні

Форма прояву:

1.     кіркова;

2.     скарлатинозна;

3.     малярійна;

4.     герпетична;

5.     ерозивна;

Етіологія: кір, скарлатина, дифтерія, малярія.

ІІІ. Специфічні:

Протікання:

– хронічні

Форма прояву:

1.     сифлітична;

2.     туберкульозна;

3.     грибкова;

4.     гонорейна

5.     медикаментозна

6.     токсична

7.     променева

Етіологія: сифіліс, туберкульоз, гонорея, RTG – опромінення, nновоутвори, опіки, радіоактивні промені.

Класифікація захворювань пародонту.

за В003 1983 р.

1.     Гінгівіт – запалення ясен, обумовлене nнесприятливим впливом загальних і місцевих факторів і протікає без порушень nцілісності зубоясенного прикріплення.

Форма:

1.     катаральна;

2.     гіпертрорічна

3.     виразкова

Протікання:

1.     гостре

2.     хронічне

3.     загострення

4.     ремісія

За ступенем важкості:

1.     легкий

2.     середньої важкості

3.     важкий

Поширеність процесу:

1.     локалізований

2.     генералізований

3.     Пародонтит – запалення тканин nпародонту, які характеризуються прогресуючою деструкцією періодонту і кістки.

Протікання:

1.     гостре

2.     хронічне

3.     загострення

4.     ремісія

Важкість процесу:

1.     легкий

2.     середньої важкості

3.     важкий

Поширеність процесу

1.     локалізований

2.     генералізований

ІІІ. Пародонтоз – дистрофічне ураження пародонту

Протікання:

1.     хронічне

2.     ремісія

Важкість процесу:

1.     легкий

2.     середньої важкості

3.     важкий

Поширеність: генералізований.

1.     Ідіопатичні захворювання пародонту з nпрогресуючим лізмом тканин.

2.     пародонтоми – пухлини і nпухлиноподібні процеси в пародонті.

 

Травматичні nураження СОПР виникають внаслідок дії на неї різних місцевих чинників (механічних, nфізичних, хімічних), якщо інтенсивність їх впливу перевершує фізіологічний nзапас міцності CO.

 

МЕХАНІЧНА ТРАВМА

Механічна травма може бути гострою nабо хронічною.

Гостра механічна травма (trauma mechanicum acutum) CO виникає випадково при прикушуванні, nударі чи пораненні різними предметами. Найчастіше nушкоджується CO язика, губ та щік по лінії змикання зубів. При цьому спочатку з’являється біль, а на місці травми може утворитися гематома, nекскоріація, ерозія або виразка. Часто їх розміри, форма і локалізація на CO збігаються з такими nтравмуючого агента (мал. 1, 2).

 

 

Мал. 1. Гематома

 

 

а

 

б

Мал. 2. Гематома (а), ерозія (б) на слизовій оболонці nверхньої губи при гострій механічній травмі

 

Гематоми nі поверхневі ушкодження (екскоріація, ерозії) відносно швидко (за 1—3 доби) nзникають.

 

Гостра механічна травма.

 

n

Порядок обстеження	Виявлені діагностичні симптоми	Патогенетичне обгрунтування симптомів
Опитування скарги	Незначний біль, печіння, садно слизової оболонки в області травми. Болюча ділянка слизової оболонки зміненого кольору в місці травми. Злегка болюче синюшне утворення, що виникло після раптової травми. Гострий біль, кровотеча з ушкодженої ділянки.	Пошкодження епітелію з обмеженим запаленням, інфільтрацією власної пластинки слизової оболонки порожнини рота. Дрібні і великі крововиливи в слизовій оболонці рота. Кров інфільтрує міжтканинні простори сполучної тканини. Здавлення нервових закінчень викликає біль. Обмежене скупчення крові в тканини без порушення цілісності епітелію (гематома). Пошкодження всієї товщі слизової оболонки, порушення цілісності судинної стінки.
Развиток захворювання	Садно (поверхневий дефект) в будь-якій ділянці слизової оболонки порожнини рота під впливом слабкого пошкоджуючого агента. Геморагії – крововиливи різної поширеності в залежності від сили травмуючого фактора і стану судинної системи. Колір ураженої ділянки з часом змінюється. Гематома, яка виникла безпосередньо після травми. Її розмір залежить від величини пошкодженої судини, тиску крові, еластичності тканини. З часом колір гематоми змінюється. Рана супроводжується кровотечею (короткочасним або тривалим в залежності від глибини пошкодження). Характер поранення залежить від сили, з якою наносилося пошкодження, і від щільності тканини	Порушення цілісності поверхневого шару епітелію. Скупчення крові, що вилилася в тканини. У результаті розпаду гемоглобіну утворюються кров’яні пігменти (гемосидерин, гематоїдин), через що ділянка пошкодження більш або менш тривало залишається пігментовані. При крововиливі кров нерівномірно просочує тканини. Утворюється обмежена порожнина, наповнена кров’ю. Кров’яні пігменти, які утворюються в результаті розпаду гемоглобіну, змінюють колір слизової оболонки. Порушення цілісності слизової оболонки, ушкодження кровоносних судин в результаті гострого впливу механічного агента на тканини, які до моменту ушкодження були здоровими.
Огляд Зовнішній огляд, пальпація регіонарних лімфатичних вузлів	Лімфатичні вузли не збільшені при гострій механічній травмі
Огляд слизової оболонки порожнини рота	Садно – поверхневий дефект слизової оболонки, відрізняється від сусідньої тканини більш яскравим кольором Рана зяє, супроводжується болем і кровотечею. Відзначають розмір, форму, глибину, локалізацію та інфікованість рани. Петехії – найдрібніші крововиливи округлої форми. Екхімози – невеликі крововиливи розпливчастої форми. Гематома – злегка болюче синюшне утворення, що виникло після травми.	Порушення цілісності поверхневого шару епітелію супроводжується запаленням. Пошкодження здорових тканин різної глибини, порушення цілісності судин. Пошкодження судин, що приводить до внутрішньотканинних крововиливів. Обмежене скупчення крові без порушення цілісності епітелію.

 

 

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОЇ МЕХАНІЧНОЇ ТРАВМИ

 

n

Захворювання	Спільні клінічні ознаки	Відмінні ознаки
Алергічний стоматит (медикаментозний)	Незначна болючість, печіння, садно; еритема (катаральне запалення).	Розлита, рідше обмежена гіперемія, викликана прийомом лікарського препарату.
Алергічний контактний стоматит	Печіння слизової оболонки, порушення цілісності, гіперемія. Гіперемія, порушення цілісності епітелію, біль, печіння	Зміни виникають в місці контакту слизової оболонки рота з амальгамою, сплавами металів (протези), лікувальними пов’язками (при лікуванні захворювань пародонту). Клінічні прояви відзначаються через 7-10 днів після першого контакту.
Фізична травма (електричний струм)	Печіння, біль, садно, обмежене ураження слизової оболонки порожнини рота.	Зміни, пов’язані з впливом електричного струму.
Термічна травма (вплив високих температур: горяча вода, пар та ін.)	Обмежене чи розлите гостре запалення: біль, печіння, гіперемія, порушення цілісності слизової оболонки. Крововиливи (петехії, екхімози).	Вплив термічних подразників в анамнезі.
Променева травма (дистанційна рентгено- і гамматерапія)	Печіння, біль при прийомі їжі, зумовлені запаленням	У процесі променевої терапії зміни прогресують (гіперемія, набряк, зроговіння, вогнищевий, плівчастими і зливної радіомукозіт). гіпосалівація
Хвороба Верльгофа	Крововиливи на слизовій оболонці порожнини рота	Тромбоцитопенія. Кровотеча з носа, крововиливи в області ясен і інших відділів слизової оболонки порожнини рота.
Гострий лейкоз		Великі крововиливи, не пов’язані з травмою, носові крововиливи, кровотечі з лунки видаленого зуба. Порушення загального стану. Зміни картини крові (збільшення кількості лейкоцитів, тромбоцитопенія).
Капілярна гемангіома	Утворення на слизовій оболонці рота гематоми багряного, синюшного кольору	Гемангіома – пухлина, в основі якої лежить розростання новоутворених капілярів і артеріол. Тривало існуюче утворення інколи уперше виявляється в дитячому віці. Міхур з щільною покришкою і геморагічним вмістом
Пухирно-судинний синдром	Міхур з щільною покришкою і геморагічним вмістом	Найбільш часто виникає на слизовій оболонці піднебіння у осіб старше 40-50 років із захворюваннями серцево–судинної системи. Після розкриття міхура залишається ерозія, яка швидко епітелізується.

 

Лікування. При гострих nтравматичних ушкодженнях СОПР, якщо травмуючий чинник походить з порожнини рота, nтреба оглянути зубні ряди і з метою профілактики хронічної травми провести nлікування карієсу та його ускладнень, відновивши анатомічну форму коронки nураженого зуба чи просто зішліфувавши його гострий край.

Неглибокі nураження CO досить обробити антисептичними засобами n(фурацилін, етоній, перекис водню та ін.) та призначити полоскання ротової nпорожнини штучним лізоцимом, розчином калію перманганату, напаром листків nшавлії, цитралем, а за наявності ерозій — додати аплікації з кератопластичними nзасобами (сік каланхое, ектерицид, олійний розчин ретинолу та ін.).

При глибоких травматичних виразках, nякщо вони ще не ускладнені вторинною інфекцією, після nїх оброблення накладають шви. Якщо ж виразки уже покриті нальотом, мають nінфільтрат, то перебіг їх затягується. В такому разі для лікування застосовують nпротеолітичні ферменти у поєднанні з антисептичними засобами або антибіотиками, nа з появою чистих грануляцій — препарати, що поліпшують репаративні властивості nтканин (метацил, піримідант, солкосерил та кератопластичні nзасоби).

 

ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ МЕХАНІЧНОЇ ТРАВМИ

 

n

Етапи лікування	Засоби лікування	Мета використання	Механізм дії
Усунення місцевого травмуючого фактора і його наслідків	Тампонування, ушивання рани.	Зупинити кровотечу, з’єднати краї рани.	Механічне здавлювання судин.
Знеболювання	Аплікація 2% розчину лідокаїну, 3% розчину тримекаїну, 2% розчину піромекаїну, суспензії анестезину волії (оливкова та ін.)	Усунути біль при лікувальній обробці, прийманні їжі.	Блокування чутливих закінчень нервових волокон слизової оболонки рота.
Антисептична обробка (при порушенні цілістності епітелія).	Полоскання 1% розчином перекису водню, 0,06% розчином хлоргексидину, розчином перманганату калію 1:5000 та ін	Усунути або послабити вторинне інфікування.	Слабка антисептична та дезодоруюча дія в результаті виділення кисню.
Застосування епітелізуючих засобів (при садну, рані)	Аплікації на 10-20 хв. солкосерил (мазь, желе), олійний розчин вітамінів А і Е, актовегіну (мазь, желе)	Прискорити епітелізацію	Стимуляція регенерації слизової оболонки рота

 

Хронічна nмеханічна травма (trauma mechanicum chronicum) CO nтрапляється досить часто. Вона буває спричинена гострими краями зубів при ураженні nїх карієсом чи патологічною стертістю, відсутністю зубів та порушенням прикусу, nнеякісне виготовленими протезами, ортодонтичними апаратами, зубним каменем, nпоганими звичками тощо.

 

Мал. 3. Гіперемія і набряк ясен при хронічній механічній травмі

 

На дію цих nфакторів СОПР може відреагувати зміною кольору (гіперемія — катаральне nзапалення), порушенням цілісності (ерозії, виразки), проліферативними явищами і nрозростаннями (гіпертрофія ясенних сосочків, папіломатоз), посиленим nзроговінням (лейкоплакія) або їх комбінаціями (мал. 3- 7). Такі порушення nможуть інколи не турбувати хворих, але більшість із них скаржаться на відчуття nдискомфорту й болю, припухлість, часте прикушування чи наявність задавненої nвиразки.

 

Мал. 4. Ерозія слизової оболонки нижньої губи при хронічній nмеханічній травмі.

 

Мал. 5. Ерозія nслизової оболонки альвеолярного відростка при nхронічній механічній травмі.

 

При nхронічній механічній травмі спочатку виникають застійна гіперемія, набряк, на місці nяких може з’явитися ерозія, а потім і виразка, яку називають декубітальною. Локалізується така nвиразка в основному на язиці та на губах і щоках по лінії змикання зубів, а nтакож у межах протезного поля. Як правило, вона поодинока, болюча, оточена запальним nінфільтратом; дно її вкрите фібринозним нальотом (мал. 8). Регіонарні nлімфатичні вузли збільшені, болючі при пальпації. При тривалому перебігу краї nвиразки і її основа ущільнюються, можлива малігнізація.

 

Мал. 6. Декубітальна nвиразка на слизовій оболонці бічної поверхні язика

 

Серед чинників, nякі можуть викликати подразнення і ушкодження СОПР, nслід виділити протези. Пластинковий протез передає жувальний тиск на CO, затримує самоочищення порожнини nрота, що призводить до порушення сталої рівноваги між nрізними видами мікроорганізмів, змінює аналізаторну функцію рецепторів CO. Ці зміни nнерідко є пусковим моментом Для розвитку патології CO та нейростоматологічних захворювань nабо загострень хронічних вогнищ, що перебували в стадії ремісії Виникнення nзапалення CO під протезом слід пов’язувати nз дією мінімум двох факторів — травматичного і токсико-алергічного.

 

а

 

 

б

Мал. 7. Гіпертрофія nясенного краю при хронічній механічній травмі металевою коронкою (а), підвищене зроговіння слизової оболонки нижньої губи при nхронічній механічній травмі (б)

 

Запалення буває вогнищевим і nдифузним. Воно супроводжується набряком і гіперемією CO. на фоні яких можуть спостерігатися nкрововиливи, ерозії і гіперплазія CO у вигляді зернистості (мал. 6-8). Крім того, можливий проліферативний процес на місці nтравмування краєм протезу CO по перехідній складці (протезна гранульома, мал. 9).

 

 

 

 

 

Мал. 8. Гіперемія, набряк і гіперплазія слизової оболонки протезного ложа.

 

Мал. 9. Протезна nгранульома.

 

В осіб, яким властива звичка кусати nчи смоктати губи, язик, щоки CO (в основному по лінії змикання зубів) набуває своєрідного вигляду. Вона набрякла, з білуватою мацерованою nповерхнею у вигляді плям чи великих нечітко обмежених ділянок або бахромчаста n(немов поїдена міллю) через безліч дрібних клаптиків nнерівномірно скушеного епітелію (мал. 10). Здебільшого ураження має nбезсимптомний перебіг, проте у разі глибокого nскушування утворюються ерозії, які супроводжуються болем при дії хімічних nподразників.

 

 

 

Мал. 10. Набряк і мацерація слизової оболонки щоки при звичному кусанні.

 

Диференціальна nдіагностика. Хронічну травму при звичці закушувати CO треба nдиференціювати від кандидозу (відсутність грибів при цитологічному дослідженні), nбілого губчастого невусу Кеннона (проявляється ще з раннього дитинства і з nроками прогресує; CO щік виглядає потовщеною, з глибокими nскладками, губчаста). Припинення nкусання CO зумовлює спонтанне одужання.

Травматичну виразку слід відрізняти від ракових, трофічних виразок, nміліарно-виразкового туберкульозу, твердого шанкеру.

Для травматичної виразки характерні nнаявність подразнювального чинника, болючість ділянки ураження, існування nзапального інфільтрату, відсутність специфічних змін при цитологічному дослідженні. Усунення травмуючого чинника, як правило, за n5—6 днів приводить до її загоювання.

Ракова виразка відрізняється nвід травматичної більшою щільністю країв і основи, наявністю розростання по nкраях, інколи їх зроговінням. Після усунення подразника nзагоєння не відбувається. Вирішальним у діагностиці є проведення цитологічного nчи гістологічного дослідження. При ракових виразках nвиявляють атипові клітини з характерним для них клітинним і ядерним nполіморфізмом. При цьому визначають порушення ядерно-цитоплазматичного співвідношення за рахунок збільшення ядра, багатоядерні клітини nз ядрами різної, часто неправильної форми, а також голі ядра, неправильні nмітози, явища автофагії.

Виразкові ураження СОПР при nміліарно-виразковому туберкульозі характеризуються болючістю, підритими краями, дно їх зернисте, жовтувате. Вони не епітелізуються після усунення подразника.

При цитологічному дослідженні nвиявляють епітеліоїдні клітини і гігантські клітини Лангганса, при nбактеріоскопічному дослідженні — мікобактерії туберкульозу.

Твердий шанкр (виразкова форма) відрізняється від травматичної виразки наявністю щільного nінфільтрату, що оточує виразку, рівними краями, гладеньким дном м’ясо-червоного nкольору. Оточуюча його CO без змін. Регіонарні лімфовузли збільшені, не болючі, nущільнені (склероаденіт). Діагноз уточнюють знаходженням блідої трепонеми у виділеннях виразки. Реакція Вассермана стає позитивною nчерез 3 тиж після виникнення твердого шанкру.

Усунення травмуючого чинника, якщо nтакий існує, суттєво не впливає на перебіг твердого nшанкру. Трофічна виразка відрізняється від nтравматичної тривалим існуванням, млявим перебігом, маловираженими ознаками за nпалення, наявністю у хворого загальних захворювань (найчастіше серцево-судинної nсистеми). Усунення передбачуваного травмуючого чинника не зумовлює швидкого nзагоєння виразки.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ХРОНІЧНОЇ nМЕХАНІЧНОЇ ТРАВМИ

 

n

Захворювання

Спільні клінічні ознаки

Відмінні ознаки

Травматическая эритема

n

Контактний алергічний стоматит		Печіння, біль при прийомі переважно гострої та гарячої їжі. Гіперемія слизової оболонки порожнини рота.	Розлита гіперемія в місці контакту з амальгамою, матеріалами протеза (золото, пластмаса та ін) через 7-10 днів після першого дотику (період сенсибілізації).
Гальваноз		Неприємні відчуття, печіння, гіперемія слизової оболонки рота.	Не має чіткої локалізації, немає зв’язку з травмою. Металевий присмак у роті. Протези з різнорідних металів, збільшення мікрострумів.
Плоский лишай, ексудативно-гіперемічна форма		Печіння, невеликий біль при прийомі дратує їжі. Гіперемія слизової оболонки порожнини рота.	Папульозні висипання на тлі гіперемії, часто симетричне ураження слизової оболонки рота. Перебіг тривалий.
Травматична ерозія
Хронічний рецидивуючий афтозний стоматит		Болюча ерозія, гіперемія навколишнього слизової оболонки.	Ерозії овальної форми, різко болючі, покриті щільним, не знімаються при зішкрябанні нальотом, з обідком гіперемії. Ерозії рецидивують, локалізуються на ділянках слизової оболонки рота, в нормі не зроговілому. Немає зв’язку з дією травмуючого фактора.
Вірусні захворювання (простий, оперізуючий лишай та ін)		Ерозія, біль при прийомі їжі, гіперемія слизової оболонки порожнини рота	Появі ерозії передують пухирчасті висипання. Краї ерозії фестончасті внаслідок злиття дрібних пухирців або ерозій. Можливі порушення загального стану, більш-менш виражені явища інтоксикації, зв’язку із травмуючими факторами немає.
Плоский лишай, ерозивно-виразкова форма		Ерозія, біль при прийомі їжі, гіперемія слизової оболонки.	Гіперемія слизової оболонки з ліхеноїдними висипаннямими (злиття сірувато-білих папул у вигляді малюнка), ерозії з’являються в центрі вогнища, важко піддаються лікуванню, рецидивують.
Вульгарна пухирчатка		Ерозія, біль при прийомі їжі.	Множинні ерозії утворюються внаслідок розриву бульбашок. Оточуюча слизова оболонка не змінена. Ерозії не схильні до епітелізації. При цитологічному дослідженні визначаються акантолітичні клітини. Позитивний симптом Нікольського
Травматична виразка
Ракова виразка	Виразка слизової оболонки порожнини рота		Тривале існування (до декількох місяців) виразки, відсутність тенденцій до загоювання після усунення травмуючого фактора. Зменшення болючості, ущільнення країв в основі виразки, регіонарні лімфатичні вузли збільшені, спаяні з навколишніми тканинами, болісні. У зішкріебку з поверхні виразки атипові епітеліальні клітини. Ракова виразка не завжди пов’язана з механічною травмою.
Твердий шанкр	Виразка на слизовій оболонці порожнин рота, червоній облямівці губ		Тривале існування виразки, відсутність болю, щільні краї і основа. Краї рівні, дно гладке, навколишнє слизова оболонка не змінена. Лімфатичні вузли збільшені, щільні. У зішкрібі з виразки бліда трепонема. Реакція Вассермана позитивна.
Трофічна виразка	Виразка на слизовій оболонці рота, під час прийому їжі біль різної вираженості. Можливий звязок з травмуючими факторами.		Тривале існування виразки без тенденції до епітелізації навіть після усунення травмуючого фактора. Спостерігається у хворих з серцево-судинною та серцево-легеневою недостатністю II-III ступеня. Виразка покрита фібринозним нальотом, слабко болюча, розташовується на злегка гіперемованому фоні. Лімфатичні вузли не збільшені. Епітелізація можлива тільки при лікуванні загального захворювання.
Туберкулезна виразка	Виразка, біль при прийомі їжі, розмові. Збільшення лімфатичних вузлів.		Різко болюча виразка має м’які нерівні краї, зернисте дно. Нерідко на поверхні і навколо виразки є жовті точки – зерна Трела. В анамнезі туберкульоз легень, іноді його виявляють при обстеженні
Виразково-некротичний стоматит Венсана	Виразка слизової оболонки порожнини рота, біль при прийомі їжі.		Переважно в осіб молодого віку. Порушеня загального стану (температура тіла 37-38 °С, слабкість, головний біль, порушення сну, зниження апетиту). Виразка частіше локалізується в ретромолярній ділянці, вкрита некротичним нальотом. При бактеріоскопічному дослідженні – фузобактерії. Гнильний запах з рота, можливий тризм жувальної мускулатури.
Захворювання крові (лейкоз, агранулоцитоз)	Виразка слизової оболонки порожнини рота, біль при прийомі їжі.		Порушення загального стану: слабкість, блідість шкірних покривів. Виразка рідко одиночна, частіше бувають виразкові ураження ясен, слизової оболонки, не пов’язані з травмою. Навколишня слизова оболонка гіперемована незначно, частіше бліда.
Лейкоплакія	Осередок гіперкератозу білястого кольору у вигляді плями (плоска форма) або бляшки (гіперкератотична форма), безболісний, при зішкрябанні не знімається.		Найбільш часта локалізація лейкоплакії – передні відділи слизової оболонки щік, язика, що не завжди пов’язане з механічною травмою. Частіше обумовлена курінням, іншими шкідливими звичками.
Плоский лишай, гіперкератична форма	Незвичайний білястий вид слизової оболонки, шорстка поверхня вогнища.		Одиничні і зливні в малюнок у вигляді сітки, мережива, смуг папул. Зустрічається переважно у жінок старше 40 років.
Гіпертрофічний гінгівіт	Гіпертрофія ясен, кровоточивість, іноді біль		Частіше виникає у підлітків, вагітних. Епітеліальне прикріплення ясен не порушено, є несправжні кишені. Зміни не пов’язані з механічною травмою.

 

Лікування хронічних травматичних ушкоджень СОПР nпередбачає обов’язкове усунення травмуючого агента, оброблення виразки і порожнини nрота розчинами антисептиків (перманганату калію 1:5000, перекису водню, nфурациліну 1:5000, етонію та ін.). За наявності некротизованих тканин їх nвидаляють механічно під анестезією або з допомогою протеолітичних ферментів. nЧисті ерозії і виразки обробляють препаратами, що посилюють епітелізацію (олії nшипшини, обліпихи, олійний розчин ретинолу, солкосерил, метацил, сік каланхое nтощо).

 

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ МЕХАНІЧНОЇ ТРАВМИ

 

n

Етапи лікування

Засоби лікування

Спосіб застосування

Мета використанняя

Механізм дії

Травматична еритема

n

Усунення місцевого травмуючого фактора
Видалення зруйнованого зуба, позбавленого функціонально цінності	Хірургічний інструментарій		Усунути травму слизової оболонки	Ліквідація вогнища хронічного запалення
Зішліфування гострих країв зубів	Карборундові камінці, диски алмазні, інші полірувальні інструменти	Турбінний, механічний наконечник	Усунути травму слизової оболонки порожнини рота	Сприяє усуненню запалення, стимулює регенерацію
Корекція протеза	Ортопедичне відділення	Корекція або виготовлення нового протеза	Усунути хронічну травму	Зниження або усунення запалення слизової оболонки
Видалення зубних відкладень	Набір кюреток, ультразвуковий скалер та ін.	Механічне видалення зубних відкладень, нальоту	Усунути можливу травму та інфікуванняе	Зниження механічного впливу на слизову оболонку, ясна та інфікування порожнини рота
Корекція гігієни порожнини рота	Зубна щітка, паста, індикатори нальоту	Фарбування нальоту розчином фуксину, розчином Люголя. Контроль за правильним використанням засобів гігієни	Видалити мікробний наліт, забезпечити профілактику ускладнення	Видалення нальоту зменшує інфікування і можливість порушення цілісності слизової оболонки
Знеболювання (при болі)	2% розчин лідокаїну, трімекаіна, 10% розчин лідокаїну.	Аплікації, ротові ванночки, ерозоль.	Усунути біль.	Блокуються чутливі закінчення нервових волокон слизової оболонки рота.

Травматична ерозія, виразка

n

Усунення травмуючого фактора (див. розділ «Травматична еритема»
Санація порожнини рота	Лікування карієсу, його ускладнень, хвороб пародонту та ін		Попередити можливі ускладнення ерозії, виразки.	Знижується можливість вторинного інфікування і травми.
Знеболювання	5% мазь піромекаїну, 2% розчин лідокаїну, трімекаїну.	Аплікація на 3-5 хв., Ротові ванночки.	Усунути або зменшити біль під час прийому їжі та подальшого лікування.	Блокують чувтливі закінчення нервових волокон слизової оболонки порожнини рота.
Очищення поверхні ерозії та виразки від некротичного нальоту	Протеолітичні ферменти (трипсин, хімопсин та ін)	Аплікація на вогнище ураження на 5-10 хв.	Видалення некротичних мас	При місцевому впливі розщеплюють некротизовані тканини та фібринозні утворення
Антисептична оброабка	0,06% розчин хлоргексидину, 0,25% розчин хлораміну, 1% розчин перекису водню та ін	Обробка ватними тампонами, ротові ванночки	Послабити або усунути дію вторинної інфекції	Бактерицидна дія на мікрофлору, денатурація білка бактеріальної клітини
Стимуляціия епітелізації	Ретинолу ацетат, актовегін (желе, мазь), солкосерил (гель, мазь), олія шипшини та ін	Аплікації на 15-20 хв.	Прискорити епітелізацію ерозій і виразок	Стимулюють регенерацію, прискорюють загоєння внаслідок поліпшення обмінних процесів в слизовій оболонці

Травматичий гіперкератоз

n

Усунення травмуючого фактора (див. розділ «Травматична еритема»					Нормалізуються процеси в епітелію, попереджується підвищене зроговіння епітелію
Вплив на вогнище з метою зменшення явищ гіперкератозу	3,4% олійний розчин вітаміну А (ретинолу ацетат), каротолін, аевіт	Аплікації на 10-20 хв.	Зменшити явища гіперкератозу			Сприяє нормалізації обміну в епітелії
Висічення вогнища гіперкератозу при неефективності медикаментозної терапії	Хірургічне відділення		Ліквідація вогнища гіперкератозу в цілях профілактики малігнізації			Видалення вогнища гіперкератозу хірургічним шляхом
Кріохірургія при неефективності консервативної терапії)		Рідкий азот	Усунення вогнища гіперкератозу			Після впливу на вогнище рідким азотом відбувається відторгнення осередку ураження, загоєння вторинним натягом

Травматична гіперплазія ясен

n

Усунення травмуючого фактора (див. розділ «Травматична еритема»	Видалення штучної коронки, протеза	Ортопедичне лікування	Запобігти подальше прогресування процесу	Усунення вогнища хронічного проліферативного запалення
Навчання гігієні порожнини рота і контроль за її дотриманням	Зубна щітка, паста, нитки і т.д.	Навчання хворого правильному використання засобів гігієни	Усунути мікробний наліт, бляшку	Мікроорганізми яснен підтримують запалення, викликане механічною травмою
Протизапальна терапія, антисептична обробка	0,06% розчин хлоргексидину та ін Метронідазол (завись на розчині хлоргексидину)	Обробка ватними тампонами, промивання під тиском. Аплікації, введення в пародонтальні кишені	Послабити вплив вторинної інфекції на запалені ясна	Виражена антимікробна дія, зокрема, на анаероби, руйнування, денатурація білка клітини мікроорганізмів
Кюретаж кишені з одночасним висіченням гіпертрофованої ясна	Ультракаїн скандікаїн, септонест, септокаїн, лідокаїн, набір інструментів для кюретажа	Провідникова або інфільтраційна анестезія, кюретки, скальпель	Видалити гіпертрофовані ясна	Усунення вогнища хронічного проліферативного запалення кишені
При збереженні зубоясеневого з’єднання тільки висічення ясен під анестезією	Пародонтологічний набір (гачки, екскаватори, ножиці, скальпель і ін)	Вишкрібання кишені, висічення гіпертрофованих ясен	Усунути кишеню, видалити гіпертрофовані ясна	Створення умов для вторинного загоєння, усунення вогнища проліферативного запалення
Виготовлення нового протеза або заміна штучних коронок
Часточнова фіброма
Усунення травми слизової оболонки краєм протеза (переважно верхньої щелепи). Видалення часточкової фіброми. Не користуватися протезом.	Хірургічне відділення		Зменшити травмуючий вплив на утворення	Неякісний протез сприяє порушенню цілісності слизової оболонки з подальшою проліферацією тканин
Виготовлення нового протеза	Ортопедичне відділення

 

Профілактика nтравматичних ушкоджень полягає в усуненні всіх подразнювальних чинників у nпорожнині рота і її своєчасній санації.

ФІЗИЧНА ТРАВМА

Фізична nтравма (trauma physicum) є досить nчастим ураженням СОПР Найпоширенішими серед уражень СОПР, які спричинені nфізичними факторами, є термічні (вплив високих та низьких температур), ураження nелектричним струмом (опіки, гальваноз) та променеві ураження (при локальному nвпливі великих доз іонізуючого випромінювання).

Термічні nураження виникають nунаслідок дії на CO високих (опіки) або низьких (обмороження) температур. Опіки CO можуть бути спричинені гарячою їжею, nпарою, гарячими предметами, вогнем, гарячим повітрям. Під дією nгарячої води чи пари розвивається гострий катаральний стоматит, який nсупроводжується болем. Cлизова оболонка стає різко nгіперемійованою, відзначається мацерація епітелію. При сильному опіку епітелій злущується великими шарами або виникають пухирі, на nмісці яких утворюються поширені поверхневі виразки чи ерозії. Приєднання nвторинної інфекції та дія місцевих подразнювальних чинників ускладнюють перебіг nстоматиту і сповільнюють епітелізацію ділянок ураження.

 

 

Мал.11. Термічний опік слизової nоболонки.

 

Лікування. Ділянку опіку CO треба nзнеболити, застосувавши місцевоанестезуючі засоби. Після цього проводять антисептичне nоброблення, призначають обволікаючі та протизапальні препарати у поєднанні з nпротимікробними засобами. У фазі дегідратації використовують кератопластичні nзасоби.

З впливом низьких і наднизьких nтемператур на СОПР лікар зустрічається в основному при кріотерапії різних nуражень CO та пародонта. При цьому в осередку кріовтручання nодразу виникає різке локальне катаральне запалення, яке за 1—2 доби переходить nу некроз (мал. 12). У післяопераційний період з nпершихгодин після кріодеструкції призначають ротові ванночки чи полоскання nантисептичними засобами, а з розвитком кріонекрозу проводять лікування, як при nвиразково-некротичному стоматиті.

 

Мал. 12. Виразка на nчервоній каймі нижньої губи, зумовлена дією термічного фактора (після кріотерапії)

 

Електротравма CO часто nбуває пов’язана з електролікуванням (гальванізація, електрофорез) або розвитком nгальванізму в ротовій порожнині.

Гальванічний опік утворюється на nмісці контакту активного електрода із CO в разі порушення методики проведення nелектрофорезу чи гальванізації. Осередок ураження нагадує форму електрода і має nбілувато-сіру болісну поверхню. Згодом на ній утворюється майже суцільна nболісна ерозія, яка оточена реактивним запаленням прилеглих тканин і nсупроводжується болісною реакцією регіонарних лімфовузлів.

Гальванізм та гальваноз. Ці nнесприятливі явища спостерігаються в порожнині рота у зв’язку із наявністю у nній різнойменних металів.

Гальванізм — це виникнення реєстрованих nелектропотенціалів у порожнині рота за наявності nметалевих включень, без виражених суб’єктивних і об’єктивних ознак.

Гальваноз — патологічні зміни місцевого і загального характеру, що з’являються унаслідок nелектрохімічної взаємодії між металевими включеннями у порожнині рота.

Наявність різнорідних nметалевих включень сприяє виникненню електрохімічних реакцій, появі значних nкатодних і анодних ділянок та накопиченню електрорушійної сили на межі металу і nротової рідини, що забезпечує виникнення гальванічних пар. Катодні й анодні nділянки можуть мігрувати по поверхні металевого зубного протезу, періодично nнакопичуючи заряд і розряджаючись Електрохімічні процеси посилюють корозію nметалів. Припої паяних конструкцій протезів мають значну пористість та темний nколір поверхні за рахунок корозії і утворення оксидів nметалів, які постійно розчиняються у ротовій рідині.

Значний вміст nіонів металів у ротовій рідині зумовлює їх накопичення в CO м’яких тканинах порожнини рота, nкістках щелеп та постійне надходження в травний канал, що веде до їх поширення, nпо всьому організму і виникнення мірою виражені вранці, причому ступінь nсуб’єктивного сенсибілізації до металів.

При гальванозі хворі скаржаться на металічний присмак у роті, спотворення смакових nвідчуттів, печіння чи пощипування, біль у язиці, щоках, сухість або nгіперсалівацію, легку подразливість, біль голови, слабість. Ці nознаки більшою відчуття може не залежати від різниці потенціалів, а визначатися nзагальним станом організму, його індивідуальною чутливістю до гальванічного nструму.

Клінічні прояви гальванозу CO залежать від сили струму, часу його nвпливу та індивідуальної чутливості тканин. Гальванічні струми можуть викликати nгіперкератоз або опіки окремих ділянок CO, які клінічно проявляються nкатаральним чи ерозивно-виразковим ураженням. Осередки ураження при гальванозі nчастіше з’являються на кінчику, бічних і нижній поверхнях язика, значно рідше — на щоках (по лінії змикання зубів), губах, nпіднебінні.

При катаральному nураженні виникають яскрава гіперемія, набряк та печіння. Вогнища запалення nчітко відмежовані від незміненої поверхні CO.

Ерозивно-виразкова форма nелектрогальванічного стоматиту трапляється рідко, nхарактеризується вогнищевим або дифузним запаленням CO з утворенням поодиноких чи множинних nерозій (інколи — виразок або пухирів), покритих білувато-сірим нальотом.

ГАЛЬВАНОЗ

 

n

Порядок обстеження	Виявлені симптоми	Патогенетичне обгрунтування симптомів
Скарги	Металевий присмак, спотворення смаку, печіння в язику та інших ділянках слизової оболонки порожнини рота	Різниця потенціалів і сила струму залежать від рН слини (при відхиленні рН в будь-яку сторону сила струму збільшується), а також від змін на поверхні металів (корозія).
Розвиток захворювання	Неприємні суб’єктивні відчуття з’являються незабаром після протезування	Виражені суб’єктивні відчуття з’являються при комбінаціях: золото–амальгама, золото–латунь, сталь
Огляд
Зовнішній огляд	Без видимих змін	Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються
Огляд слизової оболонки порожнини рота	Схильність слизової оболонки до підвищеного ороговіння	Підвищення мікрострумів в порожнині рота може провокувати початок і довгостроково підтримувати лейкоплакию і плоский лишай
Додаткові методи дослідження (вимірювання мікрострумів в порожнині рота)	Збільшення мікрострумів від 10 до 19 мкА і вище

 

Діагностика. Для встановлення діагнозу n«гальваноз» необхідна наявність принаймні 5 критеріїв: n

1. Скарги хворого nна металічний присмак у роті.

2. Більша виразність nсуб’єктивних симптомів уранці і збереження їх протягом дня.

3. Наявність у порожнині рота 2 nметалевих включень і більше.

4. Визначення реєстрація) різниці потенціалів між металевими включеннями. Поліпшення nсамопочуття хворого після видалення протезів з nпорожнини рота.

Лікування. Етіотропна терапія гальванозу CO зводиться до видалення з порожнини nрота протезів та пломб із неоднорідних металів. Крім nтого, при ураженнях CO катарального характеру в ранніх стадіях застосовують nінгібітори протеаз, протизапальні та антисептичні засоби. Осередок ураження nобробляють 5% розчином унітіолу. Гальванічні опіки, nякі перебігають з ерозіями, виразками, пухирями і супроводжуються вираженою nболісністю, обробляють антисептичними засобами у поєднанні з nмісцевоанестезуючими речовинами, 4—10% олійними розчинами анестетика, 10% nспиртовим розчином прополісу з гліцерином (1:1), 20—40% розчином ДМСО. nЗнеболювальний протизапальний ефект дають настої подорожника, деревію, зеленого nчаю, листків кропиви.

Для поліпшення епітелізації nділянок уражень застосовують солкосерил (мазь, желе), ербісол, вінілін, nпротиопікову рідину тощо.

 

Ураження слизової оболонки порожнини nрота при променевій терапії новоутворень щелепно-лицевої ділянки.

Під час проведення променевої терапії nновоутворень щелепно-лицевої ділянки під вплив опромінювання потрапляють і nнеуражені ділянки CO. Реакції різних зон СОПР на nопромінення не є тотожними. Притаманні їм певні клінічні особливості залежать nвід виду променевої терапії, одноразової і сумарної дози опромінення, nрадіочутливості тканин та стану порожнини рота до nпочатку опромінювання.

Перші клінічні ознаки порушення стану nCO з’являються на nділянках, що покриті незроговілим епітелієм: nгіперемія, набряк, які збільшуються з підвищенням дози опромінювання. Надалі, nвнаслідок посиленого зроговіння CO, вона мутніє, втрачає блиск, nущільнюється, стає складчастою. При подальшому опромінюванні відбувається nвогнищеве відторгнення зроговілого епітелію, а відтак nз’являються ерозії, покриті клейким некротичним нальотом (вогнищевий плівчастий nрадіомукозит, мал. 15). Якщо некроз поширюється на прилеглі ділянки, то ерозії nзливаються і виникає зливний плівчастий радіомукозит. nОсобливо чутлива до опромінення CO м’якого піднебіння: тут радіомукозит виникає відразу, без nфази зроговіння. У ділянках CO, які в нормі вкриті зроговілим епітелієм, nвідзначаються лише осередкова десквамація епітелію або поодинокі ерозії.

Надалі розвиток процесу ускладнюється nураженням слинних залоз, епітелій яких дуже чутливий до опромінення. В перші 3— n5 діб слиновиділення може бути посиленим, а потім швидко настає стійка гіпосалівація. Через 12—14 діб розвивається nксеростомія, яка супроводжується дисфагією та спотворенням і втратою смакового nвідчуття. Пізніше з’являються гіперемія кінчика та nбічних поверхонь язика і атрофія його сосочків (зливний плівчастий nрадіомукозит, мал.14.).

Променеві зміни у порожнині рота nзначною мірою оборотні. За 2—3 тижні після припинення nопромінювання стан CO повертається до відносної норми. Однак при nвеликій поглинутій дозі (5000—6000 рад) можуть nвиникнути необоротні зміни в слинних залозах і CO (гіперемія, атрофія, променеві nвиразки) (мал.13.).

 

Мал. 13. Гіперемія і nнабряк       Зроговіння епітелію        Десквамація.

 

 

 

Рис. 14. Зливний плівчастий радіомукозит.

 

 

Мал. 15. Вогнищевий плівчастий радіомукозит.

 

У профілактиці nпроменевих реакцій важливе значення має санація порожнини рота. Її слід nпроводити у такій послідовності:

1) не пізніше nніж за 3—5 діб до променевої терапії видалення розхитаних і зруйнованих зубів з nхронічними вогнищами в періодонті з наступним накладанням швів;

2) видалення над- nі під’ясенного зубного каменю, кюретаж пародонтальних кишень;

3) пломбування всіх каріозних порожнин nцементом або пластмасою. При цьому необхідно зняти металеві протези та пломби з nамальгами або виготовити на зубні ряди гумові чи пластмасові захисні капи nзовтовшки 2—3 мм і накладати їх безпосередньо перед сеансом променевої терапії. nЗамість кап можна використовувати тампони, просочені вазеліновою nолією чи новокаїном. Безпосередньо перед опромінюванням CO зрощують розчином адреналіну в nізотонічному розчині натрію хлориду (2:100) або адреналін вводять під шкіру, a CO обробляють преднізолоном.

При початкових проявах променевої nреакції рекомендується обробляти CO і ясна 4—5 разів на добу слабкими nрозчинами антисептичних засобів (1% розчин перекису водню, фурацилін 1:5000, 2% nрозчин борної кислоти та ін.). У розпал променевої реакції для знеболювання застосовують n1% розчин новокаїну чи тримекаїну, 1% розчин дикаїну, 10% олійну емульсію nанестезину; пародонтальні кишені промивають теплим розчином антисептичних nзасобів, проводять аплікації ферментів з антибіотиками, а потім CO обробляють 1% спиртовим розчином nцитралю на персиковій олії, олією шипшини або обліпихи. nУ цей час протипоказані видалення зубів, зубного каменю і кюретаж nпародонтальних кишень.

Терапія постпроменевих реакцій і nускладнень спрямована на підвищення опірності nорганізму, зменшення проникності тканин, а також усунення чинників, які nнегативно впливають на СОПР

Призначають рутин, нікотинову nкислоту, ціанокобаламін, аєвіт. препарати кальцію, галаскорбін Відносна нормалізація СОПР настає за 2—3 міс.

ХІМІЧНА ТРАВМА

Хімічне ушкодження (trauma chymicum) виникає при потраплянні на CO хімічних речовин Воно може бути nгострим і хронічним. Гостре хімічне ушкодження виникає у разі потрапляння на CO хімічних речовин досить високої nконцентрації. Найчастіше це буває при помилковому застосуванні їх у побуті, на nвиробництві; при спробі самогубства, під час прийому у nстоматолога

Опіки CO можуть виникнути при контакті з nкислотами, лугами, застосуванні миш’якової пасти, фенолу, формаліну, nформалін-резорцинової суміші, нітрату срібла Клінічна картина ураження (гіперемія, nнабряк, ерозія, некроз, виразка) залежить від характеру хімічної речовини, nкількості, концентрації та часу дії (мал. 16-18.).

 

а

 

 

б

Мал. 16. . Вогнище некрозу слизової оболонки nперехідної складки нижньої губи, зумовіене дією азотнокислого срібла (а), вогнище некрозу слизової оболонки язика, nзумовлене дією резорцин-формаліну (б).

 

Опік nкислотами призводить до виникнення коагуляційного некрозу — щільної плівки, яка nпри опіку сірчаною кислотою має бурий колір, азотною — жовтий, іншими кислотами n— сіро-білуватий. Навколо nплівки спостерігаються значно виражені явища запалення nз набряком і гіперемією.

 

 

Мал. 17. nОпік оцтовою есенцією.

 

Опік nлугами призводить до колікваційного некрозу CO без nутворення щільної плівки Від дії лугів ураження більш глибоке, ніж при опіках nкислотами, і може захоплювати всі шари CO. Після nвідторгнення некротизованих тканин оголюються вельми болючі ерозивні чи nвиразкові поверхні, які загоюються дуже повільно.

Лікування. nПередусім необхідно швидко видалити ушкоджуючу хімічну речовину і промити nпорожнину рота слабким розчином нейтралізуючої речовини. Якщо опік nспричинений кислотами, то використовують мильну воду, 1% вапняну воду, палену nмагнезію (оксид магнію), 0,1% розчин аміаку, або нашатирного спирту (15 крапель nна 1 склянку води) Луги нейтралізують 0,5% розчином оцтової або лимонної nкислоти, а також 0,1% розчином хлористоводневої кислоти (10 крапель на 1 nсклянку води), чим зупиняють подальше проникнення хімічної речовини в тканини

Щоб зменшити всмоктування nконцентрованих розчинів нітрату срібла, вживають 2—3% розчин натрію хлориду або nрозчин Люголя, при цьому утворюються нерозчинні сполуки срібла При ураженні фенолом CO обробляють рициновою олією або 50% nетиловим спиртом Подальше лікування хворих з хімічними опіками проводять за nзразком терапії гострого неспецифічного запального процесу знеболювальні nзасоби, слабкі розчини антисептичних препаратів у вигляді ротових ванночок, nполоскань, а також засоби, що прискорюють епітелізацію n(1% розчин цитралю на персиковій олії, метилурацилова мазь, ретинол, токоферол, nцигерол).

 

 

Мал. 18. Опік етиловим спиртом.