Лекція 4.
Оперативна хірургія ділянок шиї.
Шия (Colluni) – проміжна ланка, яка з”єднує голову і тулуб. Площа її на горизонтальному розтині у дорослої людини складає в середньому 130-140 см2. Але на цьому порівняно невеликому просторі зосереджено багато анатомічних утворень. Перед усім це великі кровоносні судини, призначення яких не тільки для живлення власних органів шиї, а, головним чином, для кровопостачання головного мозку; початок дихальних шляхів і травного тракту, блукаючі нерви і пограничні симпатичні вузли. Крім того, в ділянці шиї зокрема в її передніх відділах, розміщена щитовидна заолоза, в бокових – проходять стовбури плечового сплетення, а також початкові відділи кровоносних судин верхніх кінцівок. Тому пошкодження органів шиї, чи ураження їх патологічним процесом неодмінно веде до розладу діяльності сусідніх органів (ЦНС, органів дихання, травлення і т.д.).
Малі розміри ділянки шиї з одного боку, скупчення великої кількості органів і судинно-нервових утворень з другого – створюють певні труднощі як в діаностиці захворювань, так і в роботі хірурга при виконанні оперативних втручань.
В практичному відношенні інтерес до вивчення топографії шиї обумовлений і тим, що більшість оперативних втручань, які здійснюються на органах і судинно-нервових утвореннях, проводяться за невідкладних станів, тобто в ургентному порядку, коли часу на роздуми майже немає. Це перед усім – трахеотомія, перев”язка судин шиї, фарінготомія, ваго-симпатична блокада, розтин флегмон, первинна хірургічна обробка ран і інш.
Межами, що відділяють шию від інших частин людського тіла є слідуючі лінії. Від голови шия відмежована (умовно) лінією, яка проходить через край нижньої щелепи, верхівці сосковидного відростка, верхній вийній лінії, зовнішній потиличній горбистості. Від грудей, верхньої кінцівки і спини шию відмежовують яремна вирізка грудини, ключиця і лінія, проведена від акроміального відростка лопатки до остистого відростка УП шийного хребця.
Форма і довжина шиї залежить від багатьох факторів: віку, статі, особливостей будови тіла. В основному її форма наближається до циліндричної, а на горизонтальтних розтинах вона має фігуру, що наближається до круга. Довжина шиї тісно пов”язана з особливостями будови тіла. У брахіоморфів шия коротка і широка, у доліхоморфів – вузька і довга. За Созон-Ярошевичем довжина шиї може сягати величини її діаметра, а іноді перевищує його вдвічі. В першому випадку говорять про коротку, широку шию, в другому – довгу і тонку. Фактор довжини шиї необхідно враховувати при оперативних втручаннях. У доліхоморфних високо над ключицею виступає купол плеври, а разом з ним і підключична артерія, яка може бути пошкодженгю при розтинах на шиї. Аналогічне положення і з грудною протокою, дугою аорти і т.д.
Згинальні і розгинальні рухи шийного відділу хребта, який створює її вертикальну вісь, робить шию досить рухомою. За рухами шиї слідують закладені в ній органи, поскільки досить часто вони оточені клітковиною. Особливо рухомим є гортань і стравохід. Вони рухаються вверх і вниз під час акту ковтання (а гортань і під час фонації) і в боки при пасивному зміщенні.
Зовнішній рельєф шиї у жінок і дітей, в угодованих осіб – бідний, у осіб з добре розвинутою мускулатурою видно виступаючі передні краї трапецієвидних і широкі джгути грудинно-ключично-соскивдних м”язів. Над ключицями помітні заглиблення – надключичні ямки, а між передніми краями грудинно-ключично-сосковидних м”язів над верхнім краєм – яремна ямка. При піднятому підборідді добре окреслюється випуклість тіла під”язикової кістки, дещо нижче по середній лінії виступає рельєф щитовидного хряща (“адамове яблуко”), а ще нижче – пологий поперечний вал – перешийок щитовидної залози.
Пальпація шиї дозволяє в певній мірі встановити форму і положення окремих утворень, які формують її рельєф, здатність до зміщення гортані і трахеї, щитовидної залози і судинно-нервових пучків, дає можливість визначити стан навкологлоткової клітковини.
Фронтальною площиною, що проходить через поперечні відростки шийних хребців, шию умовно ділять на два великі відділи: передній (власне шия) і задній (вийна ділянка). Цей поділ має і анатомічне обгрунтування, поскільки до поперечних відростків шийних гребців прикріплюються листки власної фасції шиї. Вийна ділянка за своїм характером має багато спільного з будовою спини. Оперативні втручання на ній здійснюються при флегмонах, поранннях, захворюваннях хребта і спинного мозку. На її будові і топографії ми більш детально зупинимось при вивченні спини. Наявність двох судинно-нервових пучків служить основою поділу переднього відділу шиї на два великих трикутники: внутрішній і зовнішній. Перший обмежений переднім краєм грудинно-ключично-сосковидного м”яза і середньою лінією шиї. Основу його складає нижній край нижньої щелепи.
Зовнішній трикутник – обмежений верхнім краєм ключиці і м”язами: заднім краєм грудинно- ключично-сосвидного і краєм трапецієвидного. В межах внутрішнього шийного трикутника проходить судинно-нервовий пучок, який утворюють загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена і блукаючий нерв; в межах зовнішнього трикутника судинно-нервовий пучок складають – підключична артерія і вена і плечове сплетення. Обидва внутрішні шийні трикутники (правий і лівий) утворюють великий середній чотирикутик, який умовною площиною, що проходить через під”язикову кістку, поділяється на дві ділянки: надпід”язикову і підпід”язикову.
В межах внутрішнього і зовнішнього шийного трикутників виділяють цілу низку менших трикутників. Такий поділ шиї на малі трикутники обумовлений особливостями пошарової будови їх.
Жодна ділянка не повторює в своїй будові іншу, в кожній з них є певні анатомічні утворення дуже важливі для хірурга. Так в межах медіального трикутника виділяють ще 3 менші:
1) підщелепний трикутник, який відповідає положенню підщелепної залози і одноіменних лімфатичних вузлів. Цей трикутник обмежений краєм нижньої щелепи і головками двохчеревцевого м”язу. При оперативних втручаннях з приводу раку нижньої губи обов”язковим є видалення підщелепних лімфовузлів. Однак, поскільки лімфовузли глибоко заходять в паренхіму підщелепної залози, то радикальним закінченням операції є видалення і самої залози (операція Ванаха);
2) сонний трикутник – відповідає положенню сонної артерії і обмежений задньою головкою двохчеревцевого м”язу, переднім краєм грудинно-ключично-соскивдного і верхнім черевцем лопатково-під”язикового м”язу. Саме тут роблять перев”язку зовнішньої сонної артерії при її пошкодженні або з метою попередження крововтрати при операціях на верхній та нижній щелепах;
3) претрахеальний трикутник – обмежений зверху верхньою головкою лопатково-під”язикового м”яза, знизу частково пееднім краєм грудинно-ключично-сосковидного і середньою лінією шиї. В межах цього трикутника роблять доступ до трахеї, щитовидної залози.
В межах зовнішнього шийного трикутника виділяють два менших , які відмежовані один від одного нижнім черевцем лопатково-під”язикового м”язу. Верхній – лопатково-трапецієвидний, обмежений заднім краєм грудинно-ключично-сосковидного, зовншнім краєм трапецієвидного м”язів і знизу – нижнім черевцем лопатково-під”язикового м”яза. Нижній трикутник, якому на покривах шиї відповідає надключична ямка, обмежений спереду – нижньою третиною заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м”яза, зверху – ключицею. В практичному відношенні він цікавий тим, що в межах цього трикутника роблять перев”язку підключичної артерії надключичним способом. Відділ шиї, який відповідає розміщенню грудинно-ключично-сосковидного м”язу носить назву одноіменної ділянки.
При розгляданні пошарової будови шиї, насамперед необхідно звернути увагу на шкіру. В передніх відділах шкіра більш еластична, ніжна і рухлива. У людей похилого віку, у виснажених шкіра утворює складки і борозни, що дугоподібно залягають по передньо-боковій поверхні шиї. Вона багата еластичними волокнами, хід яких зберігає певний напрямок і враховується хірургами при розрізах для отримання менш помітних рубців. Вона багата потовими і сальними залозами, містить волосяні мішочки.
Підшкірно-жировий шар розвинутий досить рівномірно, хоча інколи в підборідній ділянці можна помітити посилене відкладання жиру (прдвійне підборіддя). В підшкірній клітковині шиї розміщуються поверхневі нерви і вени. Останні проникають через поверхневу фасцію і розгалужуються в шкірі.
На передній поверхні галузяться нерви із , зокрема серединний шкірний нерв і надключичні. Вени шкіри і підшкіної клітковини, як і всі вени шиї, тонкостінні, не мають клапанів. Адвентиція їх тісно зрощена з оточуючими фасціями, що попереджує їх спадіння при пораненнях. Такі поранення небезпечні, вони можуть призвести до повітряної емболії. А тому при пошкодженні вен під час хірургічних втручань в першу чергу необхідно зупинити кровотечу і передавити центральний кінець вени.
М”язово-фасціальна система шиї уторена м”язами різного функціонального призначення і фасціями, що оточують стінки порожнини шиї. Фасціальні листки на шиї досить мінливі, як за положенням, так і за ступенем свого розвитку. Це особливо стає помітним при вивченні фасціального апарату у людей різного віку. У чоловіків з добре розвинутою мускулатурою власні фасції шиї репрезентовані як щільні, блискучі листки, особливо в задньому відділі шиї. Зате у дітей раннього віку замість апоневротичних футлярів фасції пронизані прошарками пухкої сполучної тканини. Тому прорив гнійників за межі міжфасціальних просторів у дітей спостерігається частіше, ніж у дорослих і диктує необхідність раннього розвитку флегмон у дітей. У жінок на відміну від чоловіків фасції дещо тонші, а місцями розшаровані жировою тканиною.
Значення фасцій трудно переоцінити. Фасції є частиною опорно-рухової системи. Вони розмежовують органи і анатомічні утворення, сприяють нормальній гемодинаміці, виконують опорну функцію. В патології фасції служать анатомічними межами флегмон і гематом, а також новокаїну при оперативних втручаннях в процесі знеболення. Вивчення фасцій пов”язано з великими труднощами, оскільки і до цього часу в різних країнах немає єдиної думки відносно класифікації фасцій і термінології. Одні і ті ж утворення в анатомічних посібниках російських, англійських і французських авторів носять різну назву.
Так, передхребетна фасція шиї французськими анатомами позначена як апоневроз, англійськими – як “аляр-фасція”, тобто пухке клітковинне утворення. Між тим правильніше її рахувати за класифікацією В.М.Шевкуненко глибокою фасцією шиї, яка приймає участь в утворенні футлярів передхребетних м”язів. Однак, фасції шиї необхідно розглядати з позицій клінічного їх значення, як у відношенні оцінки шляхів поширення гнійних процесіів, так і розробки методів оперативних втручань на органах і судиннонервових утворень шиї.
Загальновідомо, що кількість фасціальних листків на шиї майже не піддається обліку, надзвичайно трудно їх систематизувати. Найбіль вірогідним критерієм їх оцінки є дані клініки, що дозволяють хірургу на операційному столі точно орієнтуватися в існуючих фасціальних утвореннях. За останній час в топографічній анатомії визнана класифікація В.М.Шевкуненко, який запропонував розглядати кожен листок фасції, як окреме утворення, при цьому враховує їх походження і зв”язок з різними органами і тканинами шиї. За В.М.Шевкуненко на шиї виділяють п”ять фасцій. Для вирішення питання про фасції шиї і їх функцію В.М.Шевкуненко запропонував експеримент з введенням твердіючих мас. Цей істинно пироговський метод дозволив найбільш точно, з врахуванням клінічної практики виявити хід фасціальних листків.
Перша фасція – поверхнева фасція або підшкірна фасція – fascia cervicalis supercifialis. За своїм походженням не відрізняється від аналогічних утворень других ділянок людського тіла, тобто вона є ущільненим шаром підшкірної жирової клітковини. Вона розміщена на всій поверхні шиї, але має різну будову в передній, передньо-боковій і задній ділянці шиї. На передній поверхні шиї підшкірна фасція може розшаровуватися нагромадженням жирової тканини на декілька пластинок з утворенням подвійного або навіть потроєного підборіддя. В передньо-боковій ділянці шиї поверхнева фасція утворює футляр для підшкірного м”яза і разом з його волокнами переходить на обличчя, а знизу – у підключичну ділянку.
В задній ділянці від поверхневої фасції до шкіри натягнуті численні сполучно-тканинні перегородки, які поділяють підшкірну жирову тканину на комірки. Товста шкіра на задній поверхні шиї сполучно-тканинними перегородками щільно з”єднана з більш глибокими шарами, що робить її малорухомою. Із-за особливостей будови підшкірного жимрового шару на задній поверхні шиї, відносно недостатнього кровопостачання і розміщення жирової тканини між сполучно-тканинними перетинками, гнійне запалення волосяних мішечків тут часто супроводжується широким некрозом навколишньої тканини (карбункули).
Друга фасція – поверхнева пластина власної фасції шиї (lamina superficialis fascii coli propria) у вигляді футляра охопалює передній і звдній відділи шиї. Разом з тим вона утворює футляри для грудинно-ключично-сосковидного і трапецієвидного м”язів. При цьому листки, що покривають зовнішню сторону цих м”язів більш щільні, ніж глибокі. Щільні листки віддають в товщу м”яза перетинки, що призводять до поділу м”язів на окремі пучки. З одного боку це попереджує поширення гнійників в самому м”язі, а з другого – униможливлює проведення футлярної анестезії. А тому знеболення в межах широких м”язів доцільно проводити з декількох уколів. Глибокі листки футлярів виражені слабше і відділені від відповідних м”язів шаром пухкої клітковини. В підщелепному трикутнику шиї друга фасція утворює капсули для підщелепної залози. Але поверхневі і глибокі листки капсули також виражені неодинаково і мають різну будову. Фасціальний листок, що йде від під”язикової кістки на зовнішню поверхню нижньої щелепи – потовщений, щільний і може витримати тиск до
Глибокий листок фасції має значну щільність тільки в межах підщелепного ложа, а саме, на місці прикріплення його до під”язикової кістки, а також до внутрішньої косої лінії нижньої щелепи. В місцях, де глибокий листок другої фасції покриває щелепно-під”язиковий і під”язиково-язиковий м”язи, він розпушений і слабо виражений. Саме це створює анатомічні передумови і сприяє поширенню гною з ложа підщелепної залози вздовж вивідної протоки до клітковини дна рота.
В нижніх відділах шиї друга фасція досить виражена і щільно зростається з зовнішньою поверхнею ключиці і руків”я грудини. Варто додати, що в бокових відділах друга фіасція віддає відроги до поперечних відростків шийних хребців, внаслідок чого анатомічно вона ділить її на передні і задні відділи. До того ж це попереджує поширення гнійних запливів із задньої ділянки шиї на передню і навпаки.
Третя фасція – глибокий листок власної фасції шиї. (lamina profund fascii coli propria seuaponeurosis omoclavicularis).
Середня власна фасція шиї займає проміжне положення в передній ділянці шиї між другою і четвертою фасціями. За формою вона наближається до трапеції і обмежена з боків лопатково-під”язиковими м”язами для яких одночасно утворює футляри. Зверху середня фасція шиї доходить до під”язикової кістки і утворює футляри для претрахіальної групи м”язів (грудинно-під”язиковий, грудинно-щитовидний, щитовидно-під”язиковий м”язи). Найбільш щільні футляри мають лопатково-під”язикові м”язи. М”язи інфрагіоїдної групи огорнуті більш ніжними футлярами. Біля нижньої границі шиї середня фасція прикріплюється до внутрішньої поверхні ключиці і рукоятки грудини, а по серединній лінії шиї друга і третя фасції зростаються, утворюючи білу лінію шиї.
Четверта фасція – внутрішньо-шийна фасція (fascia endocervicalis), складається з двох листків – парієтального і вісцерального. Останній покриває органи шиї: глотку, стравохід, гортань, трахею, щитовидну залозу. Парієтальний лежить спереду і збоку від органів шиї. Він утворює піхву для медіального судинно-нервового пучка. Причому, якщо би умовно видалити органи шиї в межах вісцерального листка і залишити простір обмежений парієтальним листком, то утворився б простір, який має назву порожнини шиї.
П”ята фасція – передхребетна (fascia paevertebralis) – пластина, що бере свій початок ззаду глотки від основи черепа, спускається вниз в грудну порожнину і закінчується на рівні другого грудного хребця. Вона утворює замкнуті футляри для довгих м”язів голови і шиї, крім того, покриває стовбур симпатичного нерва. Відроги фасції утворюють піхви для драбинчастих м”язів і піхву для латерального судинно-нервового пучка.
Простори між фасціальними листками виповнені клітковиною. Особливої уваги заслуговують слідуючі клітковинні простори:
1) надгрудинний апоневротичний простір (sp.interaponeuroticum suprasternalis), в якому поміж клітковиною є венозна дуга (arcus venosis juguli), що пов”язує передні яремні вени. Сам простір розташований над яремною вирізкою грудини між листками другої і третьої фасцій. Його вистота не перевищує
2) Між заднім листком піхви грудинно-ключючно-сосковидного м”яза і самим м”язом утворена щілина, яка виповнена пухкою жировою клітковиною. Це і буде другий клітковинний простір, що носить назву м”яза, в межах якого він розміщений (sp.m.sternocleidomastoideus).
3) Клітковинний простір між задньою стінкою піхви грудинно-ключично-сосковидного м”яза і третьою фасцією – сліпий мішок Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Він обмежений: спереду – задньою стінкою піхви грудинно-ключично-сосковидного м”яза, ззаду – третьою фасцією, знизу – ключицею. Із зовнішнього боку мішок замкнутий оскільки біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м”яза друга фасція зрощена з третьою. Медіально – мішок має з”єднання з міжапоневротичним надгрудним простором.
4) Мішок підщелепної залози (saccus glandule submandibularis), розміщений між листками другої фасції. Однак це не просто вузька щілина, в якій лежить залоза. Крім залози тут є багато клітковини і лімфатичних вузлів, лицьова артерія і одноіменна вена. В зв”язку з тим, що глибока пластина менш щільна в порівнянні з злвнішньою, гній з цього простору має тенденцію до поширення в напрямку вивідної протоки залози до слизової рота.
5) Судинно-нервовий простір медіального трикутника шиї (sp.vasonervorum). Вздовж судинно-нервового пучка з кожної сторони є вузький канал, що обмежений піхвою, утвореною парієтальним листком четвертої фасції. Цей простір вздовж судин зверху простягається до основи черепа, а внизу переходить в клітковину переднього середостіння.
6) Пердорганний простір (sp.praeviscerale), який розміщений між парієтальним і вісцеральним листками четвертої фасції. Він простягається на шиї від під”язикової кістки до вирізки грудини. Та частина його, що відповідає рівню трахеї носить назву претрахеального клітковинного простору. В останньому, крім клітковини і лімфатичних вузлів, розташовані венозні сплетіння щитовидної залози, з якого починаються нижні щитовидні вени. Крім цього в 10-12% випадків тут проходить найнижча щитовидна артерія, яка бере початок від плечо-головного стовбура або дуги аорти. У малих дітей в претрахеальному просторі лежить верхній полюс вилочкової залози.
Внизу клітковина, що розміщена перед органами шиї, вільно з”єднується з клітковиною переднього середостіння. При переході парієтального листка четвертої фасції в вісцеральний на рівні руків”я грудини, утворюється нещільна перегородка, що відділяє передорганну клітковину шиї від переднього середостіння. Сама пластина пронизана кровоносними і лімфатичними судинами, по яких клітковина одного простору з”єднується з іншим. При розвитку гнійного процесу вказана перегородка може бути зруйнована гноєм, який потім вільно поширюється на клітковину середостіння.
7) Ретровісцеральний простір (sp.retrovisceralis) – між вісцеральним листком четвертої фасції і п”ятою фасцією. Кітковина, що запонює цей простір досить пухка і має обширне з”єднання з клітковиною заднього середостіння.
8) Передхребетний клітковинний простір(sp.praevertebralis) – утворений щілиною між п”ятою фасцією і шийними хребцями. Якщо ввести 100-150 мл контрастної маси, то при препаруванні її можна знайти в фасціальному мішку, щільно зв”язаному з футлярами довгих м”язів голови і шиї. Внизу контрастна маса доходить до П-Ш грудних хребців.
9) Переддрабинчастий клітковинний простір розташований в зовнішньому трикутнику шиї між другою і п”ятою фасціями (sp.antescalenum). Разом з клітковиною тут проходить підключична вена, яка відділена від артерії переднім драбинчастим м”язом. На передній поверхні м”яза лежить діафрагмальний нерв.
10) Міждрабинчастий простір – простягається між переднім і середнім драбинчастим м”язами (sp.interscalenum).
В клітковині цього простору розміщені підключична артерія і стовбури плечового сплетення. Клітковина цих просторів вздовж гілок плечового сплетення з”єднується з клітковиною пахвової ямки, а медіально – з переднім середостінням.
Наявність пухкої клітковини в міжфасціальних просторах, а також навколо органів обумовлює велике зміщення органів шиї, що необхідно пам”ятати при оперативних втручаннях на шиї. На це ще вказував в своїх дослідженнях М.І.Пирогов. Дослідами було встановлено, що при поворотах голови – гортань, трахея і глотка зміщуються в бік повороту, зате стравохід – в протилежний. При закидуванні голови назад трахея випрямляється і наближається до шкіри. При наклоні голови вперед і вниз трахея стає звивистою – наближається до хребта.
Подібне положення відзначається з судинами і нервами шиї. При поворотах голови загальна сонна артерія зміщується в ту ж сторону; внутрішня яремна вена при цьому заходить на артерію і частково прикриває її. Ось чому при зборі анамнезу при пораненнях шиї завжди потрібно уточняти положення хворого.
Оперативні доступи до органів шиї.
Розрізи на шиї повинні відповідати слідуючим вимогам:
1) вони повинні забзпечувати хороший доступ до органу, чи другого анатомічного утворення;
2) забезпечувати видимість в рані глибоких орієнтирів;
3) не залишати після себе спотворених рубців.
Розрізняють поздовжні, поперечні, комбіновані розрізи.
1) Поздовжні розрізи забезпечують добрий огляд органів, але вони залишають помітні рубці, оскільки пересікають еластичні волокна шкіри. Тому ці розрізи застосовуються здебільшого при термінальних оперативних втручаннях: трахеотомія, розтин флегмон, оголення і перев”язка кровоносних судин.
2) Поперечні розрізи проходять через природні складки шкіри паралельно напрямку еластичних волокон (по Кохеру), їх часто використовують для доступу до щитовидної залози, трахеї. Вони відповідають косметичним вимогам.
3) Комбіновані.
Розріз Де Кервена використовується при флегмонах судинно-нервового пучка шиї, піхви кивальних м”язів і патології лімфатичних вузлів (лімфаденіт, лімфосаркома).
При розтинах на шиї ( поверхневі чи глибокі) варто пам”ятати, що фасції шиї, які утворюють піхви вен. Останні щільно зростаються із зовнішнім адвентиціальним шаром їх стінок, що попереджує спадіння вен при пораненні. Тому пошкодження навіть дрібних вен небезпечне тим, що може легко призвести до повітряної емболії. Основні венозні стовбури розміщені між першою і другою фасціями або в товщі першої фасції. В своїй будові вони діляться на дві крайні форми: сіткову і магістральну. При магістральній будові чіткоко визначаються основні їх стовбури. Найбільш крупна поверхнева судина – це зовнішня яремна вена. Вона утворюється в результаті злиття двох гілок – задньої вушної і задньої лицевої вен і в косо – вертикальному напрямі перетинає задній край грудинно-ключично-сосковидного м”яза. Ідучи далі, вздовж заднього краю цього м”яза, вена досягає надключичної ямки, в ділянці якої проколює другу і третю фасції і впадає в одну із глибоких вен (внутрішню яремну, підключичну або у венозний кут). Ця вена звичайно просвічується через шкіру, стає більш помітною при фізичних напруженнях. Дві інші вени рідко просвічують через шкіру, вони значно тонші, а інколи одна з них може бути відсутня (передня вена, що розміщена вздовж переднього краю грудинно-ключично-сосковидного м”яза і середня вена шиї). Обидві вени над яремною вирізкою проходять через другу фасцію і в надгрудинному клітковинному проміжку з”єднуються з поперечно розміщеною яремною венозною дугою; впадають вони або в зовнішню яремну або підключичну вени. Однак всі поверхневі вени не мають клапанів, тиск дуже низький або навіть від”ємний, що також сприяє виникненню повітряної емболії.
При пораненнях завжди необхідно їх перев”язувати, при цьому треба пам”ятати, що в силу присмоктуючої властивості грудної клітки при диханні центральний відділ відрізка вени завжди буде в гіршому стані.
Поверхневі вени мають тісний зв”язок з глибокими венами шиї, зокрема з внутрішньою яремною і підключичною венами шляхом прямих комунікацій або через анастомози.
Внутрішня яремна вена збирає кров від мозку і порожнини черепа, а також з шиї. Починається вона в порожнині черепа з яремного отвору і є продовженням сигмовидної пазухи твердої мозкової оболонки. Розширений початок її утворює верхню цибулину, а кінець – нижню. Нижня цибулина відсутня в тих випадках, коли нерозвинуті клапани. Іноді тут може бути від одного до трьох клапанів: один внизу цибулини – на місці злиття внутрішньої яремної вени з підключичною, два других над цибулиною. В переддрабинчатому клітковинному просторі внутрішня яремна і підключична вени зливаються, утворюючи венозний кут (Пирогова). В венозний кут вадає переважно зовнішня яремна вена, а зліва додатково – грудна протока, справа – права лімфатична протока. Внутрішня яремна вена проходить разом з загальною сонною артерією, блукаючим нервом. Разом ці анатомічні об”єкти утворюють судинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї.
Загальна сонна артерія бере початок від поравого плечоголовного стовбура, зліва – вона розпочинається самостійно від дуги аорти. Загальні сонні артерії спрямовані вверх поряд з трахеєю і стравоходом. Права загальна сонна артерія дещо коротша від лівої, поскільки остання складається з двох відділів: грудного (від дуги аорти до лівого грудинно-ключичного з”єднання) і шийного, права – тільки з шийного.
Загальна сонна артерія дійшовши до рівня верхнього краю щитовидного хряща ділиться на дві великі гілки – зовнішню і внутрішню сонні артерії.
За Б.В.Петровським в шийному відділі розрізняють 3 відділи медіального судинно-нервового пучка:
1) від грудинно-ключичного з”єднання до перехрещення з лопатково-під”язиковим м”язом;
2) від лопатково-під”язикового м”яза до біфуркації артерії, що відповідає верхньому краю щитовидного хряща;
3) від біфуркації і вище в сонному трикутнику шиї.
Взаємовідношення елементів судинно-нервового пучка в кожному з відділів
буде різне.
В першому відділі найбільш дорзальне положення займає артерія, внутрішня яремна
вена проходить перед загальною сонною артерією.В середньому відділі артерія прикрита ззовні яремною веною. На протязі першого і другого відділів судинно-нервовий пучок прикритий судинно-ключично-сосковиднім м”язом. В верхній третині загальна сонна артерія віходить з-під м”яза і розділяється на внутрішню і зовнішню гілки. Внутрішня гілка лежить глибше і латеральніше, а зовнішня сонна артерія – більш поверхнево і медіальніше. Тут від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, які розгалужуються на шиї і обличчі:
1) верхня щитовидна;
2) язикова;
3) лицьова;
4) верхньощелепна;
5) висхідна артерія глотки;
6) поверхнева скронева артерія;
7) потилична.
В ділянці біфуркації загальної сонної артерії знаходиться каротидна рефлексогенна
зона, яка відіграє важливу роль в регуляції кровообігу.Вона складається з сонного клубка, синуса сонної артерії, вибухаючої початкової ділянки внутрішньї сонної артерії і гілок нервів,що до них підходять (язикоглоточного, блукаючого, симпатичного). Синокаротидна зона містить хем- і барорецетори. При подразненні цієї зони відзначається падіння тиску крові в артеріях внаслідок розширення периферичних судин і сповільненного серцебиття. Останнім часом зацікавленість хірургів до цієї зони значно виросла. Встановлено, що при пдразненні цієї зони відбувається звуження дрібних бронхіол. Видалення синокаротидної зони веде до розширення їх. Особливо це помітно при бронхіальній астмі. Тому оперативне лікування бронхіальної астми зводиться до гломектомії.
Однак втручання на сонній артерії пов”язане не стільки з гломектомією, скільки з перев”язкою її. Показаннями до оголення і перев”язки загальної сонної артерії є:
а) пошкодження стінок артерії;
б) аневризми;
в) попередня перв”язка з метою попередження сильної кровотечі при оперативних втручаннях на верхній і нижній щелепах.
Поранення судин шиї пов”язане не тільки з можливою крововтратою, але і з здавленням дихальних шляхів гематомою, асфіксією в результаті попаданя крові в трахею, здавленням блукаючих нервів і іншими ускладненнями. Проекція загальної сонної артерії відповідає лінії, що з”єднує середину відстані між кутом нижньої щелепи і верхівкою сосковидного відростка з точкою грудинно-ключичного з”єднання справа, а зліва – з точкою розміщеною між грудинною і ключичною ніжками грудинно-ключично-сосковидного м”за
Техніка перев”язки зовнішньої сонної артерії.
Положення хворого: на спині, під плечима валик, голова відкинута назад і повернута в протилежну сторону. Операція може виконуватися під місцевою анестезією.
Розріз проводять по передньому краю грудинно-ключично-сосковидного м”яза від рівня кута нижньої щелепи вниз на 6-
Колатеральний кровообіг розвивається через анастомози, що з”єднують гілочки зовнішньої сонної артерії на протилежній стороні, вілізієве коло.
Перев”язка загальної сонної артерії
Положення хворого аналогічно як і при перев”язці зовнішньої сонної артерії. Розріз довжиною
Хотів би звернути Вашу увагу на анатомічні можливості виконання рекорнструктивних операцій на кровоносних судинах, що несуть кров до головного мозку при їх оклюзії або розриві. Зокрема на заміщенні внутрішньої сонної артерії. Справа в тому, що перев”язка цієї артерії вкрай небажана. Справа в тому, що вілізієве коло не завжди замкнуте і перев”язка внутрішньої сонної артерії може залишити якусь частину мозку без кровопостачання. Процент летальних випадків при цій операції дуже великий (до 75%). Тому виникає питання, як попередити це грізне ускладнення. На даний час такі задачі вирішуються слідуючим чином. Якщо є поранення судини, то дефект стінки слід ліквідувати шляхом накладання судинного шва. В разі розриву – проводять пластику судинним протезом, венозним трансплантатом. Іноді виконують реконструктивну операцію для відновлення кровотоку через внутрішню сонну артерію. Суть даної операції звлдиться до створення анастомозу між центральним кінцем зовнішньої сонної артерії (після її мобілізації і пересікання) і краніальним кінцем внутрішньої. Це більш проста операція і набагато надійніша, ніж протезування синтетичною трубкою.
Основним джерелом чутливої інервації на шиї є гілки шийного с п л е т е н н я. Воно утворене передніми гілками перших чотирьох шийних нервів і лежить на п”ятій фасції, десь на середигні зовнішнього краю грудинно-ключично-сосковидного м”яза. З сплетення утворюються наступні нерви: малий потиличний, яки інервує шкіру потиличної ділянки; великий вушний нерв – інервує шкіру обличчя, вушної раковини; поперечний нерв шиї – інервує шкіру шиї в медіальному трикутнику. Із шийного сплетіння бере початок діафрагмальний нерв. Причому в утворенні його можуть приймати участь третій і п”ятий шийні нерви або тільки четвертий. Нерв лежить на передній поверхні драбинчатого м”яза і покритий передхребцевою фасцією, яка відділяє його від внутрішньої яремної вени. Сама вена розміщена спереду від нерва. Нерв має косий напрямок – зверху вниз і зовні до середини, переходить в переднє середостіння між підключичною артерією і підключичною веною, збоку від блукаючого нерва.
Концентрований вихід всіх описаних нервів майже в одній точці по задньому краю грудинно-ключично-сосковидного м”яза дозволяє блокувати їх при операціях на шиї з одного уколу. Здавлення цих нервів при розвитку злоякісних пухлин на шиї викликає сильні болі з іррадіацією в різні ділянки людського тіла.
П л е ч о в е с п л е т і н н я утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних і першого грудного спинно-мозкових нервів. Вони виходять між переднім і середнім драбинчатим м”язами і на шиї утворюють три нервові стовбури – верхній, середній і нижній. Верхній стовбур сплетення утворюється шляхом злиття п”ятого і шостого сегментів, середній – сьомим шийним і нижній – восьмим шийним і першим грудним спинно-мозковим нервами. Кожний із стовбурів поділяється на передні і задні гілки, із яких формуються в пахвовій ямці вторинні пучки. Зокрема, з передніх гілок верхнього і середнього стовбурів формується латеральний пучок плечового слетення; передня гілка з нижнього стовбура формує медіальний пучок; задні гілки із трьох стовбурів формують задній пучок плечового сплетіння. Із вторинних пучків формуються довгі гілки нервів, що йдуть на верхню кінцівку. Зокрема, із заднього утворюються променевий і пахвовий нерви; з медіального пучка – серединний, ліктьовий нерви, а також шкірні нерви, що інервують медіальну поверхню плеча і передпліччя; з латерального пучка – частково серединний і м”язово-шкірний нерви.
При невралгіях, оперативних втручаннях на плечовому суглобі проводять блокаду плечового сплетіння. Для цього над серединою ключиці, вище 2-
Вегетативна нервова система представлена на шиї блукаючими нервами і симпатичними ланцюжками. Симпатичний пограничний ланцюжок за даними І.О.Агеєнка в 2/3 випадків складається з 4 вузлів (верхнього, середнього, проміжного і нижнього). Можуть зустрічатися тільки 3 вузли – відсутній проміжний. Інколи буває тільки два – верхній і нижній.
Нижній симпатичний вузол розміщений на довгому м”язі голови – на рівні П-Ш шийного хребця, середній – на рівні У1, проміжний – УП хребця.
Нижній симпатичний вузол розміщений в хребетно-драбинчастому трикутнику, на рівні головки 1 ребра. Він зливається з 1 грудним і утворює зірчастий ганглій. Симпатичні вузли за допомогою комунікантних гілок зв”язані з шийними нервами.
Від шийних вузлів ідуть нерви до легень, серця. До того ж від нижнього і проміжного вузлів відходять гілки до гладкої мускулатури ока, повік і очної ямки. Тому при стисненні симпатичного нерва на шиї (травма, пухлина) має місце симптомокомплекс Клод-Бернара-Горнера. Спереду і більш назовні проходить блукаючий нерв.
Ваго-симпатична блокада по А.В.Вишневському
Показання: Профілактика плевро-пульмонального шоку, травма, важкі поранення грудної клітини.
Місце вколу: біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м”яза на рівні перехрестя його з зовнішньою яремною веною, тобто трошки вище середини заднього краю м”яза.
Хірург натискає пальцем на вказане місце, для зміщення досередини судинно-нервового пучка, відчуваючи під пальцем передню поверхню шийних хребців. Вводять 40-60 мл 0,25% розчину новокаїну. При правильному виконанні маніпуляцій в результаті блокади симпатичної інервації м”язів ока наступає симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (западіння очного яблука, звуження зіниці і і очної щілини). Переважає парасимпатична інервація, яка до м”язів ока здійснюється через нервові волокна в складі третьої пари черепномозкових нервів.
рі
