ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ: пієлонефрит, цистит, інфекція сечовивідних шляхів Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика
План лекції
1. Актуальність захворювань системи сечовиділення у дітей.
2. Етіологія пієлонефриту
3. Критерії діагностики пієлонефриту
4. Класифікація пієлонефриту
5. Принципи лікування пієлонефриту
Інфекції сечової системи є найбільш поширеними інфекціями у дітей до 2 років та посідають друге-третє місце серед усіх інфекцій дитячого віку, поступаючись лише захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. Згідно зі статистичними звітами МОЗ України, поширеність захворювань нирок і сечової системи у дітей протягом останніх 5 років в Україні зросла з 40 до 56/1000 дитячого населення.
На першому році життя на ІСС частіше страждають хлопчики (3,7 проти 2% серед дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення. Проте у хлопчиків до 3 років ІСС є найчастішою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на фоні аномалій розвитку органів сечової системи. Хронічне пієлонефритичне рубцювання формується в дуже молодому віці через комбінацію ІСС, інтраренального рефлюксу та міхурово-сечовідного рефлюксу. Інколи рубцювання виникає внутрішньоутробно. Як наслідок може розвинутися артеріальна гіпертензія і хронічна ниркова недостатність.
Термінологія
Інфекції сечової системи – мікробно-запальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження.
Пієлонефрит – неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним осередковим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.
Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.
ПІЄЛОНЕФРИТ – загальне запальне захвоювання організму з переважним вогнищево-запальним ураженням канальців, інтерстицію, чашково-мискової системи, яке характеризується проявами інфекційного захворювання та порушенням функції нирок по тубулоінтерстиціальному типу
Поширеність і захворюваність пієлонефриту
Пієлонефрит – одне з найбільш частих захворювань дитячого віку і займає друге місце після захворювань верхніх дихальних шляхів. У дітей в перші 5 років життя пієлонефрит зустрічається в 3-4 рази частіше, ніж у наступні роки. Дівчатка захворюють пієлонефритом в 3 рази частіше за хлопчиків. Причиною є різні бактеріальний інфекції. Існують три критичних періоду розвитку дитини, коли механізми захисту від інфекцій органів сечової системи особливо знижені: Згідно зі статистичними даними Інституту урології АМН України, захворюваність дітей на хронічний пієлонефрит становить 37 331, або 5,34 хворих на 1 тис. дітей віком 0-14 років, у тому числі з уперше виявленим ВП – 5 334, або 0,76 на 1 тис. дитячого населення.
Аналіз статистичних даних свідчить про те, що частота первинного пієлонефрит становить 4-5%, вторинного пієлонефриту – 95-96%. Хронічний пієлонефрит у дітей, переважно вторинного походження, є ускладненням різних за генезом клінічних форм порушень уродинаміки, що зумовлює його затяжний клінічний перебіг з гострими рецидивами запального процесу та необхідність тривалого лікування.
У 80-85 % хворих пієлонефрит є вторинним процесом і виникає внаслідок механічної чи динамічної обструкції сечових шляхів. Розвитку пієлонефриту сприяють природні фактори, спадкові імунодефіцитні стани, ферментопатії. Діти з аномаліями сечових шляхів, особливо нирок, хворіють на пієлонефрит у 8-10 разів частіше, ніж здорові. У хлопчиків раннього віку важливу роль відіграє інфравезикальна обструкція, у дівчаток причиною розвитку пієлонефриту в 22-76 % випадків є міхурово-сечовідно-мисковий рефлюкс. Організму дитини притаманна підвищена реактивність, гострий розвиток запального процесу.
Причини та розвиток пієлонефриту у дітей Причиною розвитку пієлонефриту є бактеріальна інфекція, яка потрапляє в сечовивідні шляхи. Джерелом цієї інфекції може служити будь хронічний осередок, наприклад, каріозний зуб, хронічна ангіна і так далі. Саме тому у маленьких дітей так важливо санувати всі хронічні вогнища інфекції. Крім цього важливу роль у розвитку пієлонефриту відіграє перебіг вагітності та пологів. Якщо мати під час вагітності переносить будь-яку інфекцію, то у малюка підвищується ризик захворюваності пієлонефритом. Тим більше, що у новонароджених нирки ще до кінця не сформовані. Існують дві форми перебігу захворювання: гострий і хронічний пієлонефрит. Хронічний пієлонефрит симптоми практично не має, тобто як кажуть лікарі, протікає майже безсимптомно. Основні симптоми з’являються під час загострення захворювання. Гострий пієлонефрит характеризується досить яскравою клінічною картиною.
Часто джерелом інфекції при пієлонефриті стає будь-якої хронічний вогнище – каріозні зуби, тонзиліт і т.п. У ряді випадків причиною пієлонефриту може бути внутрішньоутробна інфекція. Вважається, що між хворобами людини і ускладненнями під час вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду існує тісний зв’язок, адже до моменту народження розвиток нирок ще не завершено і вони дуже вразливі. За даними педіатрів, близько 50% дітей, які пройшли реанімацію новонароджених, мають ураження нирок. Вважають, що в цих випадках одним з головних факторів є гіпоксія (кисневе голодування).
Найбільш частий збудник пієлонефриту – кишкова паличка. Розвитку пієлонефриту сприяє наявність певних умов: насамперед зниження загальної стійкості (імунітету) організму, що спостерігається нерідко у дітей грудного віку. У розвитку пієлонефриту у дітей велике значення мають вроджені та набуті захворювання нирок і сечових шляхів, що супроводжуються порушенням струму сечі (порушення прохідності сечоводу, стенози уретри, гідронефроз, полікістоз нирок).
ЕТІОЛОГІЯ:
I місце збудники сімейства ентеробактерій – 80 %
Е. Colli 40 – 60 %;
Clebsiella – 7 – 20 %;
Proteus vulg. – 9 – 26%.
Рідше кокова флора: 19,4 %
Ентерококи – 5-15 %
Стафілококи – 5-14%
Стрептококи – 4-10%.
Інші мікроорганізми,
асоціації збудників – складають 0,6 %
СПРИЧИНЯЮЧІ ФАКТОРИ:
1 – Порушення уродинаміки : затруднення чи порушення природнього відтоку сечі внаслідок:
а) аномалій розвитку сечовивідної системи – подвоєння повне чи неповне; дистопія; дисплазія; додаткові судини; звуження чи халазія сечоводів та ін.;
б) функціональні порушення: гіпо- чи гіпертонус сечоводів; нейрогенний сечовий міхур; рефлюкси ( міхурево – сечовідні, сечовідно – мискові, мисково – тубулярний, мисково –форнікальний);
в) метаболічні порушення: обмінні нефропатії, сечокам’на хвороба; гіпервітаміноз D.
2 – Ушкодження інтерстицію нирок внаслідок дії на нього вірусів, здебільшого Коксакі В, цитомегаловірусів, мікоплазм, як внутрішньоутробно, так і постнатально.
3 – Наявність вогнищ хронічної інфекції або інтекурентні інфекції статевих органів ( вульво-вагініти, баланопостіти та ін.)
Обструкція сечових шляхів може мати
• – функціональний характер при нейрогенних розладах сечопуску,
міхурово-сечовідному рефлюксі,
вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з‘єднання, сечоводів, сечового міхура
• – органічний – при аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер),
інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),
• – в результаті травм,
• – при стисненні пухлинами, конкрементами.
Клінічні прояви пієлонефриту об’єднують у 5 синдромів:
1. Синдром загальної інтоксикації (висока температура тіла, погане самопочуття, підвищена стомлюваність, кволість, поганий апетит, головний біль, запаморочення, підвищена пітливість, червоний дермографізм та ін.).
2. Шлунково-кишковий синдром (кишковий токсикоз, ексикоз, нудота, блювання, переміжний біль у животі, діарея, іноді закреп).
3. Урологічний больовий синдром (спонтанний біль у поперековій і надлобковій ділянках, за ходом сечоводів, болісність у цих ділянках під час пальпації і перкусії).
4. Дизуричний синдром – часте й рясне сечовипускання (ніктурія, нетримання сечі тощо).
5. Сечовий синдром (зміна кольору сечі, її прозорості, поява осаду, домішок та ін.)
Форми пієлонефриту у дітей та їх симптоми
Розрізняють первинний і вторинний пієлонефрит.
Переважна більшість дитячих урологів виділяє дві основні клінічні форми пієлонефриту в дітей – первинний і вторинний пієлонефрит.
Первинний пієлонефрит (ПП) виникає за відсутності явних ознак порушень транспорту сечі та внутрішньониркових аномалій. Тобто захворювання розвивається в здоровому органі. Для первинного пієлонефриту характерна відсутність змін сечовий видільної системи, здатних викликати застій сечі, тобто хвороба розвивається у практично здорової дитини.
Вторинний пієлонефрит – розвивається на тлі анатомічний чи функціональних порушень уродинаміки.
Такий поділ пієлонефриту виправданий з практичної точки зору, оскільки, по-перше, змушує лікаря встановити причину запалення, по-друге – вибрати патогенетично обґрунтовану тактику лікування
За перебігом виділяють дві форми пієлонефриту: гострий та хронічний
Гострий пієлонефрит.
Гострий пієлонефрит починається, як правило, з підвищення температури до 38-
Діти у віці до 5 років зазвичай скаржаться на болі в області живота без певної локалізації, нудота. І тільки після 5 років з’являються симптоми характерні для ураження сечової системи: неприємні відчуття при сечовипускані, болі в надлоній і поперековій ділянках. Прогноз при гострому пієлонефриті сприятливий. Навіть у важких випадках, при правильному і своєчасному лікуванні гострий пієлонефрит часто закінчується повним одужанням. Через кілька днів зникають клінічні симптоми, через 6-12 днів нормалізуються аналізи сечі, крові, відновлюється функція нирок. Переходу гострого пієлонефриту в хронічний сприяють вроджені і попередні набуті захворювання нирок.
Хронічний пієлонефрит.
При рецидивуючому перебігу в період загострень нерідко спостерігається: Лихоманка (38-
Дослідження для оцінки функціонального стану нирок:
Рівень креатиніну, сечовини в крові, контроль діурезу– проба за Зимницьким. (кількості сечі, що виділяється за добу), дослідження pH, виділення амміака.
Інструментальні дослідження:
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів сечової системи, рентгеноконтрастне дослідження.
При хронічному дисметаболической варіанті пієлонефриту в загальному аналізі сечі виявляється кристалурія (наявність великої кількості кристалів солей), в біохімічному аналізі сечі – підвищені рівня оксалатів, фосфатів, уратів.
Наявність лейкоцитурії (кількість лейкоцитів – більше 10 в полі зору) зобов’язує визначити причину та локалізацію запального процесу з використанням діагностичних методів у такій послідовності: ультрасонографія органів сечової системи, екскреторна урографія, цистографія. У хворих з розладами сечовипускання додатково використовують спеціальні методи визначення виду порушень функціонального стану сечового міхура та сфінктера, ретроградну цистотонометрію, урофлуометрію, профілометрію уретри. Лише за умови послідовного проведення зазначених діагностичних заходів можна достовірно визначити причину, вид і локалізацію порушень уродинаміки, які
Патогенетичні механізми запального процесу в нирках дещо відрізняються залежно від причин його розвитку, але загальним для них є збільшення внутрішньомискового тиску, що призводить до порушень внутрішньониркової гемодинаміки та місцевого гомеостазу.
Якщо при порушеннях уродинаміки органічного генезу підвищення внутрішньомискового тиску постійно наростає на тлі різного ступеня дисплазії нирок, то при згаданих порушеннях функціонального походження підвищення внутрішньомискового тиску має інтермітуючий характер часто зі зворотним потоком сечі із сечового міхура в напрямку нирки, що спостерігають у хворих з МСР і гіперрефлекторним сечовим міхуром.
Клініка. У 96% дітей ВП проявляється загостренням запального процесу в нирці та характеризується підвищенням температури тіла до 39-40 оС і лейкоцитурією. Температура тіла підвищується раптово серед «повного здоров’я», за винятком випадків, коли порушення уродинаміки спричинено функціональними чи органічними дисфункціями нижніх сечових шляхів (гіпер- або гіпорефлекторний сечовий міхур, уретероцеле, клапани задньої уретри). В такому разі загостренню ВП передують різні розлади сечовипускання чи нетримання сечі.
Лікування піелонефрта у дітей
Схема лікування пієлонефриту у дітей включає: дієту, лікарські препарати, лікувальну фізкультуру.
Дієта при пієлонефриті у дітей
Дієта будується в залежності від активності захворювання, функціонального стану нирок та інших факторів. У період активної фази пієлонефриту рекомендується обмеження споживання продуктів, що містять надлишок білка, а також надлишок натрію (солі). При гострому пієлонефриті на 7-10 день призначається молочно-рослинна дієта з помірним обмеженням білка (1,5-2,0 / кг), солі (до 2-
ОСНОВУ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ СКЛАДАЄ АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
•При їх призначенні слід враховувати:
•-
відсутність нефротоксичності;
•- чутливість штамів уринокультур;
здатність створювати терапевтичні концентрації в сечі
особливості перебігу захворювання ( наявність обструкції);
•-
реакцію сечі хворого;
•- синергізм та антагонізм різних антибіотиків.
Лікування розпочинають з в/в чи в/м уведення антибіотика,
• Парентеральне уведення продовжують 24 – 36 год. Після нормалізації температури тіла.
Стартові препарати для дітей 1 – 3 років:
Цефалоспорини Ш покоління: цефтазидим, цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон 50 –100 мг/кг у 2 прийоми
Аміноглікозиди: амікацин 10-15 мг/кг,
нетилміцин 4-6 мг/кг,
гентаміцин 3-8 мг/кг
тобраміцин 4-6 мг/кг
Стартові препарати для дітей після 3 років:
• “захищені” пеніциліни: аугментин, амоксиклав
( амоксицилін/клавуланат) – 20 –45 мг/кг;
ампісульбін, уназін ( амоксицилін/сульбактам )– 150 мг/кг
• –цефалоспорини П покоління:
цефуроксим ( зіннат) чи цефаклор, 20-40 мг/кг;
цефамандол чи мефоксин, 50-100 мг/кг
• -цефалоспорини Ш покоління
Альтернативні препарати
Карбопенеми: меропенем, іміпенем, тієнам,
примаксин, конет – 10-30 мг/кг,
Фторхінолони: ципрофлоксацин (ципробай) 7– 30 мг/кг,
левофлоксацин, гатіфлоксацин (бігафлон)
офлоксацин (таривід) 7 –15 мг/кг.
Оксихіноліни: нітроксолін, 5-НОК – 5-10 мг/кг.
налідиксова кислота (невіграмон, неграм ) – 50 – 60 мг/кг
піпемідова кислота ( палін, пімідель) – 15 мг/кг.
Сульфаніламіди: ко-тримоксазол, бактрим, бісептол
( триметоприм/сульфаметрол) – 48 мг/кг.
Нітрофурани: фурагін, фурадонін (увамін), фурамаг, нітрофурантоїн, ніфуроксазид, левантин – 5 – 8 мг/кг.
Фосфоміцин 20 мг/кг , одноразово
Нітроімідазоли: метронідазол, імідазол, тинідазол – 50 мг/кг.
наявності обструкції струму сечі на якому рівні сечовидільної системи зберігаються передумови для розвитку рецидиву (повтору) захворювання.
Фітотерапія має різнонаправлену дію на нирки і сечовивідні шляхи і посилює ефективність антибактеріальних засобів, тому її призначення вважають виправданим. Основним недоліком фітотерапії є відсутність стандартизації рослинних препаратів. Тому фітонірингова технологія, яка поєднує в собі сучасні досягнення виробництва стандартизованих ліків із рослинної сировини високої якості і на українському ринку представлена компанією «Біонорика» (Канефрон Н), є вдалим доповненням до базисної терапії та альтернативою профілактичному лікуванню синтетичними засобами у дітей з ІСС.
Супроводжувальна терапія при хронічному циститі передбачає проведення інстиляцій, лікування гіперактивності сечового міхура (за її наявності).
Лікування вторинного пієлонефриту здійснюють за трьома напрямками одночасно: 1) ліквідація органічного чи функціонального порушення уродинаміки; 2) оптимізація функціонального стану сечових шляхів за допомогою препарату медіаторної дії та стимуляторів біоенергетичних процесів нейром’язових структур цих органів; 3) ліквідація вторинного запального процесу шляхом призначення антибактеріальних засобів. Тому відновлення уродинаміки є тривалим процесом.
З огляду на причини та патогенез ВП лікування хворих здійснюють за трьома напрямками одночасно: 1) ліквідація органічного чи функціонального порушення уродинаміки; 2) оптимізація функціонального стану сечових шляхів за допомогою препарату медіаторної дії та стимуляторів біоенергетичних процесів нейром’язових структур цих органів; 3) ліквідація вторинного запального процесу шляхом призначення антибактеріальних засобів. Тому відновлення уродинаміки є тривалим процесом.
Для ліквідації органічної обструкції виконують різні хірургічні втручання залежно від її локалізації: при гідронефрозі проводять резекцію мисково-сечовідного сегмента; мегауретері – резекцію дистального відділу сечовода; МСР – антирефлюксну операцію чи ендоскопічну корекцію; наявності клапанів задньої уретри – ендоскопічну резекцію клапанів та ін.
Тривале застосування антибактеріальних препаратів призводить до втрати чутливості мікрофлори, виникнення дисбактеріозу кишківнику й інших негативних наслідків. Це стосується також препаратів медіаторної дії хімічного походження, що нерідко погано переносяться хворими, спричинюють серйозні побічні реакції або зовсім непридатні для застосування в дітей перших років життя.
Динамічне спостереження дітей, що страждають на пієлонефрит, передбачає наступне:Частота огляду нефрологом: при загостренні – 1 раз в 10 днів-в період ремісії на тлі лікування – 1 раз в міс.-ремісії після закінчення лікування перші 3 роки – 1 раз в 3 міс.-ремісії в наступні роки до віку 15 років – 1-2 рази на рік, потім спостереження передається терапевтам. Клініко-лабораторні дослідження: загальний аналіз сечі – не рідше 1 рази в 1 міс. і на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій-біохімічний аналіз сечі – 1 раз в 3-6 міс.-УЗД нирок – 1 раз на 6 міс.
При виявленні одного з вище перерахованих симптомів і виникненні підозри на пієлонефрит слід звернутися до лікаря для діагностики і подальшого лікування, не можна намагатися лікувати пієлонефрит самостійно.
Висновки
1. Пієлонефрит у дітей має переважно вторинний генез і зумовлений порушенням уродинаміки органічного чи функціонального походження на різних рівнях сечових шляхів.
2. Встановлення топіки та сутності порушень уродинаміки є обов’язковою умовою для вибору патогенетичного лікування, що має бути комплексним і спрямованим на ліквідацію всіх патогенетичних чинників виникнення ВП та переходу його у хронічну форму.
