Лекція 7. Оперативна хірургія органів шлунка і печінки.
Печінка
Печінка розміщена в верхній частині черевної порожнини. Основна маса її лежить у правому підребер”ї, менша – у власне епігастральній ділянці і лівому підребер”ї. А тому більша частина органу прикрита ребрами і тільки невелика ділянка його прилягає до передньої черевної стінки. Скелетотопічно більш постійною є верхня межа печінки. Вона визначається справа по середній пахвовій лінії в Х міжребер”ї, по правій середньоключичній лінії сягає 1У міжребер”я, далі над основою мечовидного відростка перетинає грудинну лінію, а в лівому міжребер”ї доходить до білягрудинної лінії. Нижня межа розпочинається в Х міжребер”ї по правій середній пахвовій лінії, проходить косо доверху і вліво, перетинає передню серединну лінію на одинаковій відстані між пупком і основою мечовидного відростка і ліву реберну дугу на рівні хряща УП ребра. В У міжребер”ї зліва з”єднується з верхньою межею. Варто зауважити, що окреслення нижнього краю печінки не стабільне. Розрізняють два крайніх варіанти в проекції нижньої межі на передню черевну стінку – ретрокостальний і екстракостальний. При ретрокостальному типі проекції печінки права її половина розміщена в межах грудної клітки і не виходить із-під краю реберної дуги; при екстракостальному типі – більша частина проекції печінки знаходиться поза грудною стінкою – нижче від краю реберної дуги. Ретрокостальна проекція спостерігається у осіб з високим і вузьким епігастрієм (доліхоморфний або астенічний тип будови тіла).
Розрізняють і два крайніх положення органа: дорзопетальне, при якому верхня поверхня печінки закинута назад, і вентропетальне, при якому печінка повернута своєю нижньою поверхнею дозаду, верхньою – вперед, а її передній край опущений і виходить із-під реберної дуги.
У новонароджених і у дітей першого місяця життя печінка відносно велика і займає 1/2 – 1/3 черевної порожнини і виступає з-під реберної дуги. Ліва доля виповнює весь куол діафрагми і за своїм об”ємом дорівнює правій або навіть перевищує її. Таке явище пояснюється кращими умовами кровопостачання лівої долі печінки в ембріональному періоді. В трьохрічному віці печінка має таке ж співвідношення з органами черевної порожнини, як і у дорослих. У дітей із широким епігастральним реберним кутом печінка може виступати на 1-
Для людей похилого віку, в зв”язу із деяким органоптозом в результаті послаблення тонуса черевної стінки вихід печінки з-під ребер також необхідно вважати віковою нормою. При диханні внаслідок стискування печінки діафрагмою край її піднімається на 2-
Отже, відомий вислів, що “печінка в нормі не виступає з-під реберної дуги” є в певній мірі відносним і має узагальнюючий характер. В кожному окремому випадку необхідно враховувати як конституційні, так і вікові особливості.
Верхня поверхня печінки (діафрагмальна) заокруглена відповідно до купола, вона доторкається до сухожилкової частини діафрагми і до ребер стінки грудної клітки.
На нижній поверхні (вісцеральна поверхня печінки) є щілини і заглиблення, що в сукупності нагадують букву Н, при тому справа від основної лінії розміщена права частка, найбільш розвинута, латеральніше від лівої лінії – ліва частка, значно варіабельніша за формою і величиною. Середня поперечна щілина відповідає воротам печінки, вище і спереду від лінії розташована квадратна частка, нижче і дозаду – хвостата частка. У ворота входять елементи глісонової системи.
До нижньої поверхні правої частки прилягає правий згин поперечної ободової кишки і права нирка. В правому заглибленні, спереду (в ямці жовчного міхура), на межі з квадратною часткою лежить жовчний міхур. Задня поверхня печінки прилягає до Х і Х1 грудних хребців, ніжок діафрагми, черевного відділу стравоходу, аорти, правого наднирника. В борозні на задній поверхні лежить нижня порожниста вена. Тут розміщені другі – дорсальні або кавальні ворота печінки, через які нижня порожниста вена приймає 3-4 печінкових вени. Частина задньої поверхні печінки не покрита очеревиною і за допомогою фіброзної тканини зв”язана із задньою черевною стінкою. Цей простір називають позаочеревинним полем печінки, воно може бути широким або вузьким.
На діафрагмальній поверхні ліва частка печінки відділена від правої серповидною зв”язкою. Вісцеральною поверхнею вона прилягає до малої кривизни і кардіальної частини шлунка разом з стравоходом. До квадратної частки прилягає пілорична частина шлунка, воротар і верхня частина дванадцятипалої кишки. Кишкова поверхня хвостатої частки печінки утворює одну із стінок Вінслового отвору. Хвостата доля відділяє стравохід від нижньої порожнистої вени.
Печінка покрита очеревиною мезоперітонеально. Під серозним покровом розміщена фіброзна оболонка – глісонова капсула. В області воріт печінки фіброзна капсула разом із судинами проникає в паренхіму і у вигляді тонких сполучнотканинних прошарків оточує її часточки.
Зв”язковий аппарат печінки представлений підтримуючою серповидною зв”язкою. Остання утворена дуплікатурою очеревини, що простягаєьться в сагітальній площині від діафрагми і передньої черевної стінки до верхньої поверхні печінки. В передньому краї її розміщена кругла зв”язка печінки. Остання утворена облітерованою пупковою веною і з”єднує пупкове кільце з нижньою поверхнею печінки. Як показали дослідження – стінки пупкової вени тільки спадаються. Вена легко може бути розширена після проведення бужів. Поскільки вона має зв”язок із портальною веною зокрема її лівою гілкою, то через неї вводять в портальну систему печінки лікарстькі середники. Задня частина серповидної зв”язки переходить у вінцеву, яка зорієнтована по задній поверхні печінки у фронтальній площині по обидві сторони від серповидної зв”язки до правого і лівого країв органа. Кінцеві частини вінцевої зв”язки називають трикутними зв”язками. Зліва від серповидної зв”язки обидва листки вінцевої зв”язки сходяться і близько прилягають один до одного, справа листки вінцевої зв”язки розходяться один від одного на більшу або меншу відстань. Верхній листок правої вінцевої зв”язки, що йде від печінки до діафрагми, називається також печінково-діафрагмальною зв”язкою, нижній – печінково-нирковою. Між цими двома зв”язками розташований непокритий очеревиною простір печінки, безпосередньо зрощений з діафрагмою.
Між правим і лівим листками серповидної, верхнім і нижнім вінцевої зв”язок печінки розміщений невеликий простір, заповнений клітковиною. Саме в цьому проміжку між печінкою, діафрагмою і зв”язками в нижню порожнисту вену впадають три основні печінкові вени: права, середня і ліва.
Від нижньої поверхні печінки, точніше від її воріт і борозни печінкової протоки відходять печінково-шлункова і печінково-дванадцятипала зв”язки, які разом із діафрагмально-шлунковою утворюють малий сальник. Непостійною є печінково-товстокишкова зв”язка.
Однак перераховані зв”язки не відіграють вирішальної ролі у фіксації печінки. Більше значення в цьому мають заочеревинне поле печінки, а також нижня порожниста вена, яка лежить в особливій ямці на задній поверхні печінки і приймає в себе печінкові вени (вище печінки порожниста вена фіксована в отворі діафрагми). Однак визначальним в підтримці печінки є внутрішньочеревний тиск і органи черевної порожнини.
Особливістю кровоносної системи печінки є те, що кров до неї постачається двома системами судин: власній печінковій артерії і ворітній вені (функціональна система). Причому 80% притоку крові і 60% доставки кисню припадає на ворітну вену і відповідно 20% крові і 40% кисню – на власну печінкову артерію.
Власна печінкова артерія є гілкою загальної печінкової артерії, а остання – гілкою черевного стовбура. Загальна печінкова артерія, перед переходом у власну печінкову, віддає шлунково-сальникову і шлунково-дванадцятипалу артерію. Іноді можуть бути додаткові печінкові артерії, з яких ліва відходить від лівої шлункової або діафрагмальної, а права – від верхньої брижової.
Ворітна вена, яка відводить венозну кров від всіх непарних органів черевної порожнини, має довжину основного стовбура біля
Власна печінкова артерія, ворітна вена і жовчовивідна протока формують вхідну трубчасту систему печінки або тріаду Глісона. Елементи цієї системи підходять до печінки в складі печінково-дванадцятипалої зв”язки. Справа наліво від вільного краю зв”язки глісонові структури розміщуються слідуючим чином: спочатку загальна жовчова протока, лівіше розміщена печінкова артерія, а між ними і позаду знаходиться ворітна вена.
У воротах печінки власна печінкова артерія ділиться на праву і ліву гілки, які йдуть до відповідних часток органа. Перев”язка будь-якої із них через функціональну недостатність внутрішньорганних анастомозів може призвести до некрозу печінки в басейні їх галуження. Перев”язка власної печінкової артерії до відходження шлунково-дванадцятипалої артерії допустима.Разом із поділом і заглибленням в паренхіму печінки елементів глісонової тріади іх супроводжує фіброзна капсула органа, яка утворює футляри довкола судинно-паренхіматозних структур. Це дає змогу розділити печінку на сегменти, що є доцільним з точки зору її резекції. В основі найбільш поширених схем лежить галуження ворітної вени. Згідно схеми Куіно в печінці виділяють 8 сегментів. В відповідності до цієї схеми в правій частці печінки виділяють правий парамедіальний сектор, який складається із п”ятого (парамедіо-каудального) і восьмого (парамедіо-краніального сегментів), а також правий латеральний сектор, який складається із шостого (латеро-каудального) і сьомого (латерао-краніального) сегментів. В лівій частці печінки виділяють лівий парамедіальний сектор, який складається із третього (латеро-каудального) і четвертого (парамедіо-каудального) сегментів і лівий латеральний сектор, який складається із другого (латеро-краніального) сегменту. Перший сегмент (парамедіо-краніальний) утворює лівий дорсальний сектор.
Венозний відтік здійснюється системою печінкових вен, які впадають в нижню порожнисту вену.
В інервації печінки приймають участь нервові гілки, що йдуть від сонячного сплетення (симпатична інервація) і від правого діафрагмального нерва. Біля воріт печінки із вказаних джерел формується переднє і заднє печінкове сплетення, нервові провідники яких по сполучнотканинних прошарках судин поширюється на весь орган.
Наявність у складі печінкових сплетень волокон діафрагмального нерва пояснює виникнення при ураженні печінки і жовчного міхура френікус-симптома: нижній – ірадіація болю в праве надпліччя при пальпації печінки і жовчного міхура і верхній – пальпаторна болючість між грудиною і ключичною ніжками грудинно-ключично-сосковидного м”яза.
Лімфовідтік від печінки здійснюється, в першу чергу, в лімфатичні вузли, що розміщені біля воріт печінки, в шлункові праві і ліві, черевні, передаортальні, перед- і посткавальні, нижні діафрагмальні і поперекові лімфатичні вузли.
Особливості хірургічної анатомії печінки визначають специфіку оперативних втручань на ній.
При травмах печінки кровотечу із її паренхіми зупиняють в два етапи. Після проведення лапаротомного доступу спочатку роблять тимчасову зупинку кровотечі на 15-20 хв., шляхом перетискання між вказівним і великим пальцем лівої руки печінково-дванадцятипалої зв”язки, яка є передньою стінкою сальникового отвору, і між листками якої проходять судини, що кровопостачають печінку: власна печінкова артерія і ворітна вена.
Після цього приступають до кінцевої зупинки кровотечі, В залежності від конкретної ситуації вона може бути різноманітною. При невеликих пошкодженнях накладають шов Кузнецова-Пенського, або Жордано, принцип якого грунтується на прорізанні паренхіми і здавленні строми органа. Оптимальним є підшивання до рани по її периметру сальника.
Підшивання печінки до діафрагми і парієтальної очеревини (гепатопексія) показано при розміщенні рани в труднодоступних для накладання швів ділянки печінки – переважно, на діафрагмальній поверхні (операція Хіарі-Алферова-Ніколаєва).
При пораненні нижньозаднього відділу печінки проводять гепатопексію по Шапкіну: задньонижній край печінки підшивають до парієтальної очеревини, що покриває праву нирку і частково до діафрагми.
Тампонаду рани печінки здійснюють підшиванням сальника на судинній ніжці, іноді використовують клапоть діафрагми або м”яза.
При пораненнях із розпотрошенням печінкової тканини виконують резекцію із попереднім накладанням шва Кузнєцова-Пенського.
Жовчний міхур і жовчновивідні шляхи
Жовчний міхур являє собою грушеподібної форми резервуар, який розміщений в ямці на вісцеральній поверхні печінки між правою і квадратною її частками і має ємність від 60 до 80 см3.
Проекція дна жовчного міхура на передню черевну стінку відповідає точці пересікання зовнішнього краю правого прямого м”яза живота з реберною дугою (точка Кера). Саме тут визначають симптом Кера – пальпаторна болючість при захворюваннях жовчного міхура. Однак, іноді дно проектується на пересіченні двох ліній: вертикальної – правої парастернальної і горизонтальної – що з”єднує кінці Х ребер. У осіб схильних до повноти, коли визначння зовнішнього краю прямого м”яза живота затруднене, проекцію дна жовчного міхура знаходять в точці пересічення лінії, яка проходить від вершини лівої клубової ості, через пупок до реберної дуги.
Жовчний міхур прилягає спереду і зверху до печінки, справа і знизу – до правого згину ободової кишки, зліва – до пілоруса. В ньому розрізняють дно, яке дотикається до переднє-бокової стінки живота, тіло, яке межує з поперечною ободовою кишкою, і шийку, яка примикає до верхньої частини дванадцятипалої кишки. Шийка жовчного міхура продовжується в міхурову протоку. Вона направлена в сторону воріт печінки і залягає з міхуровою протокою в печінково-дванадцятипалій зв”язці. По відношенню до тіла вона розміщена під більшим або меншим кутом, який утворений в цьому місці згином. Перед переходом шийки жовчного міхура в міхурову протоку наявне своєрідне випинання у вигляді кишені (кишеня Гартмана). Ця кишеня відіграє певну роль в клінічному прояві калькульозного холецистита, обумовлюючи так званий симптомокомплекс: “вентильний камінь”, “гострий обтураційний холецистит”. Кишеня Гартмана знаходиться нижче, ніж вся решта порожнини жовчного міхура. Тому при гострому приступі або розвитку механічної жовтяниці коли камінець защемлюється в шийці або в протоці жовчного міхура – останній розтягується. Защемлений камінь відходить назад і падає в кишеню Гартмана. Приступ купується. Цьому явищу сприяють спазмолітики, які вводять в процесі лікування.
Жовчний міхур має три шари: серозний, м”язовий і слизовий. По відношенню до очеревини він переважно знаходиться мезоперітонеально, але може бути так, що жовчний міхур покритий очеревиною з усіх сторін і має власну брижу. В таких випадках він стає надзвичайно мобільним, може перекручуватися, що приведе до його некрозу. В окремих випадках зустрічається внутрішньопечінкове положення жовчного міхура коли очеревиною він покритий з одної сторони. Така різновидність його топографії створює додаткові труднощі при його видаленні.
М”язовий шар складається із повздовжніх і циркулярних пучків. Між ними є щілини через які проникає слизова оболонка аж до серозної. Такі випинання слизової називають синусами Рокитанського-Ашоффа. Останні можуть сприяти розвитку жовчного перитоніту без перфорації міхура. Таке явище спостерігається при перерозтягування міхура. Жовч просочується через слизову і серозну оболонки безпосередньо в черевну порожнину.
В тій частині стінки жовчного міхура, що повернута до поверхні печінки, наявні так звані ходи Люшке. Вони починаються від дрібних внутріпечінкових протоків і заглиблюються в стінку жовчного міхура, доходячи до його слизової оболонки. При холецистектомії ці ходи відкриваються і зіяють на сполучнотканинному прошарку або на тканині печінки в ложі міхура після його відділення від печінки. Відкриті ходи приводять до витікання жовчі (іноді до 500 – 600 мл) в черевну порожнину. Наявність ходів Люшке, неможливість визначення місця їх розміщення обумовлюють необхідність перитонізації ложа міхура і обов”язкового дренування черевної порожнини після холецистектомії. Це повністю виключає можливість холецистектомії з зашиванням черевної порожнини наглухо.
Кровопостачання жовчного міхура здійснюється міхуровою артерією, яка в 90% випадків відходить від правої печінкової артерії, перетинаючи загальну печінкову протоку. Така типова картина співвідношення міхурової артерії, міхурової і загальної печінкової протоки дозволяє виділити трикутник Кало, сторони якого утворені перерахованими елементами. Одночасно можливі найрізноманітніші варіанти відходження міхурової артерії, її взаємовідношення з міхуровою протокою, жовчним міхуром і відділами магістральних жовчовивідних шляхів. Кожний із них таїть в собі “хірургічну пастку”, в яку може попасти оперуючий. Найчастішою помилкою є перев”язка правої гілки печінкової артерії, а це може призводити до некрозу правої долі печінки. Для запобігання цього при хірургічних маніпуляціях на жовчних шляхах необхідно строго дотримуватися слідуючих правил:
1. Не можна сліпо накладати затискачі, перев”язувати і пересікати утвори в ділянці воріт і печінково-дванадцятипалої зв”язки. Операційне поле відповідно мусить бути сухим.
2. Не можна накладати затискач і пересікати міхурову протоку і міхурову артерію, поки чітко не вдається прослідкувати хід жовчної протоки і артерії від її початку до розгалуження в стінці жовчного міхура.
3. При виявленні будь-якого анатомічного відхилення від норми з боку протоків чи артерій необхідно мати чітке уявлення про наслідки і можливі ускладнення при подальшому проведенні операції.
Венозний відтік від жовчного міхура здійснюється через міхурову вену, яка найчастіше впадає в праву гілку ворітної вени. Лімфовідтік іде в лімфовузли воріт печінки.
Інервація забезпечується печінковими сплетеннями.
До позапечінкових жовчних шляхів відносяться загальна печінкова, міхурова і загальна жовчна протоки.
Загальна печінкова протока утворюється в воротах печінки від злиття правої і лівої часткових печінкових проток. Довжина її складає 2,5-
Довжина загальної жовчної протоки, яка є ніби продовженням загальної печінкової, в середньому становить 5-
Третя частина загальної жовчної протоки довжиною 2,5-
Четверта частина, інтестинальна – довжиною до 1,5-
Всі жовчовивідні протоки мають добре виражені сфінктери, які утворені потовщенням гладкої мускулатури їх стінок. Рух жовчі коригуються протоками, їх сфінктерами і жовчним міхуром, таким чином, що вона немає зворотнього току. Навпаки, вони забезпечують переміщення жовчі і панкреатичного соку тільки в напрмку до дванадцятипалої кишки. До замикаючого апарату жовчовивідних шляхів відносять сфінктер Міріззі, який розміщений у початковому відділі загальної печінкової протоки. Він перешкоджає току жовчі із жовчного міхура у внутрішьнопечінкові жовчні шляхи. В місці переходу міхурової протоки в загальну жовчну утворюється сфінктер Люткенса. Він регулює поступлення жовчі в жовчний міхур поза фазою перетравлення їжі. Складки слизової в міхуровій протоці розміщені випуклістю вздовж вектора руху жовчі, формуючи таким чином клапани, що попереджує її зворотній потік. Дистальний клапан називають спіральною заслонкою або сфінктером Гейстера.
Найважливішим у функціональному відношенні є замикаючий аппарат термінального відділу загальної жовчної протоки. Він являє собою частину стінки дванадцятипалої кишки, але із своєрідною мускулатурою, яка функціонує автономно, незалежно від скорочення дуоденальної мускулатури і називається сфінктером Одді. Та частина його, що розміщена в ділянці фатерового сосочка називається орифіціальним сфінктером Вестфаля. Решта м”язових волокон розміщені в стінці ампули, з якої переходить як на загальну жовчну, так і на Вірзунгову протоки. Порушення його функції може спричинити поширення запальнного процесу з жовчних шляхів на протоки підшлункової залози. Але і за нормально функціонуючого сфінктера може спостерігатися закидування дуоденального вмісту в жовчні шляхи. Зокрема це може бути при перпендикулярному проходженні термінального віддділу холедоха через стінку дванадцятипалої кишки, коли хід термінального відділу в стінці кишки є вирішальним в попередженні дуоденобіліарного рефлюксу. Навіть гіпотонія сфінктера Одді при косому розміщенні холедоха не завжди супроводжується дуоденобіліарним рефлюксом. Це необхідно враховувати при накладанні холедоходуоденоанастомозів по типу “кінець в бік”.
В функціональній кореляції складного м”язового апарату жовчних шляхів приймають участь симпатичний і парасимпатичний відділи нервової системи. Гілки лівого блукаючого нерва ідуть до жовчних шляхів від сонячного сплетіння. Симпатична інервація здійснюється від грудного відділу симпатичного стовбура. Відоме значення в чутливій і руховій інервації шляхів належить також діафрагмальному нерву.
Встановлено, що найбільша кількість нервових елементів розміщена в шийці міхура і інтрадуоденальній частині загальної жовчної протоки. Поєднання найбільшої функціональної активності вказаних місць із найменшим діаметром їх просвіту сприяє заклиненню в них мігруючих конкрементів при жовчокам”яній хворобі. Подразнення рефлексогенних зон в цих місцях супроводжується інтенсивними коліками, що вимагає для зняття болю вводити хворому спазмолітики і аналгетики.
Відомо, що блукаючий нерв, як правило, підвищує, а симпатичний нерв знижує тонус сфінктерів. В той же час, інервація сфінктера Одді є не тільки автономною, але і локальною. Так, парасимпатична реакція викликає скорочення жовчного міхура і разом з тим розслаблення сфінктера. Перезбудження блукаючого нерва призводить до одночасного скорочення як жовчного міхура, так і сфінктера Одді. Це явище і лежить в основі приступів печінкової коліки, а також пояснює ефективність примінення холінолітиків типу атропін, які блокують передачу імпульсів в синапсах блукаючого нерва.
Спільна інервація переднім блукаючим нервом шлунка і жовчних шляхів пояснює те, що всяка функція шлунка негативно впливає на функцію сфінктера Одді, приводячи до дискинезії і застійних явищ в жовчних протоках.
В цілому, координовану роботу сфінктерів жовчних шляхів можна розглянгути на прикладі дуоденального зондування. Жовч продукується печінкою постійно і за добу її виділяється від 600 до 1200 см3. Вона спочатку поступає в жовчні протоки. Найважливішою ділянкою, яка приймає участь в процесі виділення жовчні в кишечник є Фатерів сосочок із його складним нервовом”язевим апаратом. Функціональна діяльність останнього здійснюється в дві фази: з однієї сторони, розслаблення ампули і закриття дистальної частини сфінктера Одді (жовч накопичується в ампулі), з другої – скорочення ампули і розслаблення сфінктера (виштовхування жовчі в кишечник). При нормальному тиску в холедоху обидві фази тривають 5-8 сек. – так званий танець, або гра папіли, які повторюються по 10 разів на хвилину. Ця гра сфінктера Одді сприяє підтримуванню постійного тиску в загальній жовчній протоці і регулюванню кількості жовчі, яка викидається в дванадцятипалу кишку. Таким чином, натще серце, жовч поступає в кишечник лише невеликим порціями, необхідними для стимуляції перистальтики. Решта жовчі при відкритті всіх інших сфінктерів поступає в жовчний міхур, де в результаті всмоктування води концентрується.
Тому, при введенні оливи дуоденального зонда в дванадцятипалу кишку в порції А ми і отримуємо прозору, золотисто-жовту суміш жовчі із іншими компонентами дуоденального вмісту.
При введенні через зонд подразника (сірчанокислої магнезії або оливкової олії, що відповідає поступленню в дванадцятипалу кишку жирної їжї) в кров виділяється гормонально активна речовина – холецистокінін. Під дією холецистокініна розкриваються сфінктери Люткенса, Гейстера, Одді і Вестфаля, а стінка жовчного міхура скорочується і виштовхує накопичену в міхурі жовч в дванадцятипалу кишку. Сфінктер Міріззі на цьому етапі закривається, попереджуючи закидування жовчі у внутріпечінкові жовчні шляхи. В зонд попадає порція В – міхурова, яка відрізняється від порції А за кольором (темна, оливкова) і консистенції (рідка, в”язка).
Після евакуації жовчі із міхура, сфінктери Люткенса і Гейстера закриваються, а жом Міріззі, навпаки, відкривається і в дванадцятипалу кишку витікає печінкова фракція жовчі, тобто порція С. Із закінченням подразнення слизової дванадцятипалої кишки, а це співпадає з евакуацією перетравленої їжї, сфінктер Одді закривається, всі інші сфінктери відкриваються і цикл повторюється.
Варто зауважити, що тривалість скорочення стінки жовчного міхура становить в нормі 1-2 години, відповідно таку ж тривалість мають і приступи печінкової коліки.
При порушенні координованої роботи сфінктерів виникає функціональний стан, який називають дискінезією жовчних шляхів. Результатом дискінезії може бути закидування вмісту із жовчного міхура або дванадцятипалої кишки у внутрішньопечінкові жовчні шляхи із розвитком висхідного холангіту, або навіть, у протоки підшлункової залози із розвитком холецистопанкреатиту. Дискінезія жовчних шляхів розвивається найчастіше в результаті вегетативних неврозів, причиною яких можуть бути стреси і інші фактори. Встановлено, що до захворювання жовчовивідних шляхів більш схильні люди доліхоморфної будови тіла і особливо жінки. В таких хворих переважає симпатикотонічний тип вегетативної нервової діяльності. Додавши до цього відомий вислів: “Жовчокам”яна хвороба – хвороба 40-річних блондинок”, – можна прийти до висновку, що дана патологія багато в чому обумовлена віком, статтю і конституційними особливостями, а також не останнє місце займає функціонування вегетативної нервової системи в її тісному зв”язку із центральною нервовою системою. Якщо печінкова коліка є результатом переподразнення вагуса і ефективним засобом її купування є атропін, то дискінезія жовчних шляхів є результатом порушення як парасимпатичної, так і симпатичної інервації, тому тут ефективним засобом буде паранефральна блокада, яку можна використовувати і як диференційно-діагностичну ознаку.
Операції на жовчному міхурі і жовчних шляхах поділяють на дві групи: 1) видалення жовчних каменів, а також джерела запалення; 2) утворення обхідних шляхів для відведення жовчі в травний тракт при обтурації жовчних шляхів.
Класичним прикладом операцій при наявності каміння є холецистотомія, холецистостомія, холецистестомія. Видалення жовчного міхура можливе двома шляхами: від шийки і від дна. При видаленні міхура від шийки – спочатку знаходять міхурову протоку з міхуровою артерією і перев”язують їх. Холецистектомія від шийки більш вигідна, поскільки хірург спочатку приступає до найбільш відповідального етапу операції – виділення із прилеглих тканин міхурової протоки і артерії, а також обстеження загальної жовчної протоки стосовно наявності каміння і можливої обтурації її. Крім того такий спосіб забезпечує здійснення ревізії в сухій рані, на противагу від того, що спостерігається при виділенні міхура від дна, для якого характерна кровотеча із паренхіми печінки у ложі міхура.
Видалення міхура від дна проводиться у випадках наявності злук, некрозу тіла міхура.
З доступів до жовчного міхура найбільш часто використовують абдомінальні доступи: від епігастрію і до середини реберної дуги (Кохера);
Федорова – кутоподібний (вертикальний – від мечовидного відростка по білій лінії живота, а далі – паралельно до реберної дуги);
Ріо-Бранко – рекомендував застосовувати великий кутоподібний розріз, який зберігає нерви і створює добрий доступ до вісцеральної поверхні печінки. Проте дуже часто хірурги надають перевагу верхньо-середній лапаротомії. Досить часто видалення жовчного міхура закінчується дренуванням жовчних шляхів :зовнішнім (холедохостомія) або внутрішнім (холедоходуоденостомія, холедохоєюностомія). Недоліком холецистектомії є порушення функціонування ритмів сфінктерів, що досить часто приводить до розвитку постхолецистектомічного синдрому.
Ворітна вена
Ворітна вена формується позаду головки підшлункової залози, найчастіше із двох крупних венозних стовбурів – селезінкової і верхньої брижової вен. До їх найкрупніших притоків відносяться вінцева, яка складається із правої і лівої шлункових вен. Причому вінцева вена шлунка частіше впадає в стовбур ворітної вени біля місця її утворення, рідше в селезінкову вену, а нижня брижова впадає або в верхню брижову або в селезінкову вену.
Ворітна вена має довжину 6-
Ворітна вена зв”язана численними анастомозами з порожнистими венами (портокавальні анастомози). Такими є анастомози між венами шлунка і венами стравоходу, між верхньою і нижньою венами прямої кишки, між параумбілікальними венами і венами передньої черевної стінки, а також анастомозами між коренями вен портальної системи (верхньою і нижньою брижовими, селезінковою і інш.) і венами заочеревинного протстору (нирковими, наднирковими, венами яєчка або яєчника і інш.). Ці анастомози відіграють важливу роль у розвитку колатерального кровообігу при порушеннях відтоку в системі ворітної вени. При різних порушеннях відтоку (наприклад при цирозі печінки) виникає портальна гіпертензія, яка приводить до водянки живота. В даний час можливе рентгенологічне вивчення кровообігу шляхом введення через передню черевну стінку в селезінку контрастної речовини (спленопортографія).
В хірургічному лікуванні портальної гіпертензії розрізняють три види операцій:
1. Ангіоанастомози: прямі – між ворітною і нижньою порожнистою веною і непрямі – між основними притоками вказаних магістралей (наприклад – анастомоз між селезінковою і лівою нирковою венами і інш.).
2. Органоанастомози: утворення штучних злук між органами портальної системи і органами, які віддають кров в кавальну систему (наприклад – між сальником і діафрагмою, між сальником і ниркою, між сальником і парієтальною очеревиною). Недоліком таких операцій є попадання токсичних речовин в велике коло кровообігу і розвитку енцефалопатії.
3. Дренуючі операції: вирізання ділянок парієтальної очеревини (операція Кальба). Через утворені вікна асцетична рідина всмоктується заочеревинною клітковиною. Це паліативна операція.
Крім вказаних операцій, виконують спленектомію, рідше перев”язку загальної печінкової артерії, як операції, що сприяють розвантаженню ворітної вени.
4. Ендоваскулярна оклюзія судин.
Нами на кафедрі розроблений новий спосіб корекції портальної гіпертензії, суть якого полягає в зменшенні артеріального притоку в басейн ворітної вени шляхом одночасного звуження на 1/3 діаметра черевного стовбура і брижових артерій. В результаті перерозприділення току крові і обмеження його припливу до органів черевної порожнини наступає зменшення портальної гіпертензії, ліквідується загроза важких кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу, попереджується розвиток енцефалопатії і асциту. На нашу думку, така операція повиння зайняти чільне місце серед методів лікування хворих з портальною гіпертензією в клініці.
Підшлункова залоза
Підшлункова залоза – розміщується заочеревинно, у верхньому відділі черевної порожнини. Довжина її 14-
На межі між головкою і тілом є борозна, в якій проходять верхні брижові судини. Тіло залози має призматичну форму, тому в ній розрізняють три поверхні: передню, задню і нижню.
За формою підшлункова залоза варіабельна. Розрізняють кутоподібну, ланцетовидну, кільцевовидну, молоткоподібну і т.д.
Скелетотопія: підшлункова залоза розміщується в надчеревній ділянці в проміжку від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. На передню черевну стінку вона проектується приблизно у верхній третині відстані між пупком і мечовидним відростком. Транспілорична площина, яка з”єднує верхівки хрящів дев”ятих ребер, тобто через точки, де зовнішній край прямого м”яза живота пересікається з реберною дугою, пересікає тіло залози. Головка її завжди вище цієї площини, а хвіст, навпаки, нижче площини. По відношенн. До скелета залоза розміщується на рівну 1 і П поперекових хребців, а хвіст її закінчується на рівні Х-Х1 ребер. Підшлункова залоза, як правило, займає косе положення в черевній порожнині, так як хвіст її, йдучи в ліве підребер”я, дещо піднімається доверху.
Синтопія: передня поверхня залози покрита очеревиною і дотикається до задньої стінки шлунка, від якого вона відділена вузькою щілиною – порожниною сальникової сумки. Задня поверхня прилягає до заочеревинної клітковини, органів і великих судин, розміщених в ній. Головка підшлункової залози розміщується С-подібно у згині дванадцятипалої кишки. На передній поверхні головки фіксується корінь брижі поперчно-ободової кишкит. Позаду від головки розміщується нижня порожниста вена, права ниркова артерія і загальна жовчна протока, ворітна вена.
Нижня порожниста вена прикрита залозою на протязі 5-
Ворітна вена розміщується більш поверхнево і досередини від нижньої порожнистої вени. Вона дотикається до головки підшлункової залози тільки початковим своїм відділом на протязі 1-
Особливі труднощі можуть виникнути при виділенні черевного стовбура, а також верхніх брижових судин, які виходять з-під нижнього краю залози і лягають на передню поверхню дванадцятипалої кишки.
По верхньому краю головки йде загальна печінкова і ліва шлункова артерії; по верхньому краю тіла і хвоста проходить селезінкова артерія. При цьому завжди необхідно пам”ятати, що з віком стінки цих судин стають склерозованими, а самі судини звивистими. Ось чому при резекції підшлункової залози хірург завжди повинен мати чітке уявлення у відношенні цих судин до органу. Пошкодження печінкової артерії може згубно вплинути на печінку (некроз печінки).
Головна панкреатична (вірсунгова) протока проходить в товщі органу ближче до його задньої поверхні, по всій довжині залози. Довжина її до
Кровопостачання підшлункової залози здійснюється з печінкової і верхньої брижової і селезінкової артерії. Відтік крові спрямований в систему ворітної вени.
Інервація: симпатична і парасимпатична. Наявні спільні загальні джерела інервації з дванадцятипалою кишкою і печінкою. Ось чому при порушеннях в одному органі наступають функціональні порушення в інших.
Звідси можна зробити висновок, що важливими прийомами, які попереджують такі розлади, а заодно і розвиток шоку, повинні бути блокада нервових сплетень в зоні підшлункової залози (введення гангліоблокаторів, розчину новокаїну в заочеревинну клітковину), а також зниження внутрішньотканинного тиску шляхом розсікання заднього листка очеревини і капсули залози.
Клінічна картина при захворюваннях підшлункової залози ускладнюється ще й тим, що в органі існують дві системи секреції (екзокринна і ендокринна), які неоднаково реагують на різноманітні етіологічні фактори. Обидві функції залози незалежні одна від одної, а тому при патологічних процесах можуть мати місце випадіння внутрішньої або зовнішньої секреції.
Особливо складними є процеси в підшлунковій залозі, які виникають при порушенні екзокринної функції. Адже при оклюзії вивідної протоки проходить підвищення внутрішньотканинного тиску, посилюється аутоагресія внаслідок дії трипсину.
Основними показами до операції є: травма підшлункової залози, гострий панкреатит з явищами перитоніту, пухлини, кісти.
Операції при захворюваннях підшлункової залози можна поділити на:
– паліативні;
– радикальні –панкреато-дуоденальна резекція.
Оперативні втручання виконують із лапаротомії через передню черевну стінку. Коли черевна порожнина вже розкрита, підхід до залози можна здійснити:
А) 1. Через шлунково-ободову зв”язку, широко розкривши її і відвернувши шлунок доверху, а кишку змістивши донизу. Цей доступ зручний і найбільш часто використовується в хірургії залози.
2. Через печінково-шлункову зв”язку і малий сальник.
3. Через брижу поперечно-ободоваї кишки. Однак він таїть в собі загрозу розповсюдження перитоніту на нижні відділи черевної порожнини. Іноді використовують позаочеревинний доступ через поперекову ділянку.
Такий доступ особливо зручний для дренуваннях великих запливів, флегмон заочеревинної клітковини. Разом з тим він не вигідний для огляду залози і маніпуляцій на ній. При гострому панкреатиті видаляють некротичні тканини (секвестректомія) або виконують резекцію залози. При наявності кіст їх видаляють або з”єднують з просвітом шлунка або кишки. При наявності злоякісниїх пухлин виконують панкреатодуоденальну резекцію. Операція відрізняється значною складністю і вимагає великого хірургічного досвіду.
Дванадцятипала кишка
Дванадцятипала кишка визначає значною мірою рельєф внутрішньої поверхні задньої черевної стінки. Це є короткий відрізок травної труби (25-
Згідно з міжнародною анатомічною номенклатурою дванадцятипалу кишку поділяють на чотири частини: верхню, низхідну, горизонтальну (нижню) та висхідну. При переході однієї частини в іншу утворюються згини кишки. Згини можуть чітко позначатися – у вигляді кута або заокруглення; можуть взагалі не утворюватися. Більша частина дванадцятипалої кишки розміщується справа від серединної лінії, дванадцятипалопорожній згин – частіше зліва від серединної лінії, рідше по серединній лінії і навіть біля правого краю хребців. На передню черевну стінку дванадцятипала кишки проектується в межах власної надчеревної та пупкової ділянок справа від середньої лінії.
Дванадцятипала кишка в процесі ембріонального розвитку змінює своє положення. Задня поверхня її первинної петлі, та правий листок її первинної брижі лягають на задню стінку черевної порожнини і зрощуються з пристінковою очеревиною. В результаті більша частина кишки опиняється в заочеревинному просторі. І тільки верхня частина кишки та висхідна її частина, зокрема перехід її в порожню, зберігає внутрішньочеревне положення та рухомість.Серозний листок вкриває передню поверхню заочеревинного відділу кишки не на всьому протязі. До передньої поверхні низхідної частини дванадцятипалої кишки прилягає спереду правий згин та початковий відділ поперечної ободової кишки; в ділянці нижньої частини до її передньої стінки прилягають верхні брижові судини. Тому оглянути та визначити стан з боку черевної порожнини можна тільки невелику ділянку передньої поверхні заочеревинного відділу дванадцятипалої кишки.
А.Н Максименков (1972), з огляду на можливість дослідити при ревізії та оперативних втручаннях з лапаротомійного доступу поділяє дванадцятипалу кишку на дві частини: надбрижову, стан якої можна визначити з боку верхнього поверху черевної порожнини (верхня та невелика ділянка передньо-латеральної поверхні низхідної її частини), та брижову, яку можна оглянути з боку нижнього поверху, а саме справа та зліва від верхніх брижових судин. Ступінь доступності до різних відділів дванадцятипалої кишки залежить значною мірою від форми кишки, від варіантів її розміщення та взаємовідношення з сусідніми органами.
Заочеревинний відділ дванадцятипалої кишки своєю задньою поверхнею межує і фіксований сполучною тканиною до воріт правої нирки, до черевної аорти та нижньої порожнистої вени; своєю медіальною поверхнею – до головки підшлункової залози. На задньомедіальній поверхні низхідної частини дванадцятипалої кишки локалізується місце впадіння загальної жовчної та головної підшлункової проток.
Дванадцятипала кишка має добре кровопостачання. Джерелом кровопостачання є гілки двох непарних артерій черевної аорти: черевного стовбура та верхньої брижової артерії. Це є верхні та нижні підшлунково-дванадцятипалі артерії, які анастомозують між собою і утворюють судинні дуги. Ось чому при пошкодженнях дванадцятипалої кишки можуть виникати великі кровотечі в заочеревинну клітковину. Венозний відтік по одноіменних венах здійснюється у ворітну вену. Що торкається оперативних втручань, то вони будуть більш детально викладені у розділі “Резекція кишки”.
Селезінка
Селезінка являє собою непарний орган червонувато-фіолетового кольору, розміщений в ділянці лівого підребер”я. При пальпації тканина селезінки в цілому менш щільна, ніж паренхіма печінки і нирок. При спробах зшити селезінку нитки легко прорізуються через паренхіму, що створює певні труднощі при виконанні хірургічних втручань на цьому органі.
Зовнішня поверхня селезінки (діафрагмальна) гладка, випукла, прилягає до реберної частини діафрагми; по внутрішній (медіальній) дещо вгнутій поверхні проходить неглибока поздовжня борозна – ворота селезінки.
В селезінці розрізняють два краї – передній і задній, два кінці – верхній і нижній. Верхній кінець спрямований медіально і вверх, нижній – латерально і вниз.
Форма, розміри і вага селезінки непостійні. Її порівнюють з еліпсоїдом, бобом, півмісяцем і т.д. За В.П.Шишкіним розміри і вага органа варіюють в значних межах: довжина від 7 до
Селезінка значно збільшується при фізіологічному кровонаповненні, наприклад, травленні, зменшується в період функціонального спокою. Об”єм її може різко зростати при явищах венозного застою при патологічних процесах (малярія, цироз печінки), перевищуючи нормальні розміри в 20 раз. Вона зменшується при крововтраті і деяких інших станах.
Селезінка огорнута тонкою сполучнотканинною капсулою, яка щільно зрощена з вісцеральною очеревиною і інтраперітонеально, за винятком воріт, покриває орган. Фіброрзна оболонка відзначається достатньою міцністю і еластичністю. Пружність фіброзної капсули попереджує розриви селезінки при ударах, але разом з тим, нерідко обумовлює утворення підкапсулярних гематом, при розриві яких раптово і несподівано можуть виникати внутрішні кровотечі.
Топографія селезінки. Селезінка розміщена глибоко в лівому підребер”ї, в досить об”ємистому і відносно ізольованому просторі, який є аналогічним до печінкової сумки правої половини верхнього поверху черевної порожнини. Скелетотопічно селезінка, як правло, проектується на рівні 1Х – Х1 ребер по задньозовнішній поверхні лівої половини грудної клітки. Поздовжня вісь її спрямована косо зверху до низу і допереду, що найчастіше відповідає напрямку ребра або Х міжребер”я.
Задній край селезінки не доходить до хребта на 5-
Разом з тим, положення селезінки може значно мінятися в залежності від ряду умов анатомічного, фізіологічного характеру, а також від характеру патологічного процесу як в самому органі, так і в оточуючих його тканинах.
В селезінці розрізняють дві поверхні: діафрагмальну і вісцеральну. В залежності від прилягання органів до селезінки на її вісцеральній поверхні розрізняють 3 поля: шлункове, ниркове і товстокишкове. Шлунок прилягає до верхньої частини внутрішньої поверхні селезінки. В нижніх відділах їх розділяє шлунково-селезінкова зв”язка.
До нижньої частини внутрішньої поверхні прилягає покрита парієтальною очеревиною поверхня верхнього полюса лівої нирки, а із середини – лівий наднирник.Спереду, ближче до нижньої вісцеральної поверхні, в більшості випадків дотикається хвіст підшлункової залози.
До переднього полюса селезінки на невеликій плоскій, або дещо вгнутій поверхні прилягає поперечна ободова кишки при переході її в низхідну (селезінковий кут).
Спостерігаються певні вікові особливості синтопії селезінки. У грудних дітей вона прикрита лівою долею печінки, дном шлунка і поперечною ободовою кишкою, що в значній мірі затрудняє її перкусію. З віком взаєморозміщення селезінки і підшлункової залози міняється. У новонароджених остання не доходить до воріт селезінки, але у дітей 7 –10 років їх топографія не відрізняється від дорослих суб”єктів.
Фіксація селезінки. Селезінка є найбільш рухливим паренхіматозним органом черевної порожнини. В фіксації селезінки в звичному положенні має значення ряд факторів: тиск прилеглих органів, судинні утвори, що йдуть до селезінки і зв”язковий аппарат.
Зв”язки утворені листками очеревини, що тягнуться від сусідніх органів і стінок черевної порожнини в основному до воріт селезінки, де й переходять на поверхню останньої, покриваючи її зі всіх сторін. Розрізняють наступні зв”язки:
– шлунково-селезінкова – постійна, найширша і тягнеться від великої кривизни до воріт селезінки;
– діафрагмально-селезінкова має найбільше значення в хірургічній практиці, так як вона виконує роль не тільки фіксуючого апарату, але і містить основні судинно-нервові утвори, що забезпечують життєдіяльність органа;
– діафрагмально-ободова зв”язка, хоч вона не являється власною зв”язкою селезінки, але виконує важливу роль в її фіксації.
Кровопостачання, венозний, лімфатичний відтік, інервація. Основним джерелом артеріального кровопостачання селезінки є селезінкова артерія, яка в більшості випадків виникає із черевного стовбура. Діаметр селезінкової артерії в початковому відділі становить 7-
Лімфовідтік здійснюється в підшлунково-селезінкові лімфатичні вузли і парааортальні, які розміщені довкола черевного стовбура.
Основним джерелом інервації селезінки є ліва половина сонячного сплетення. Серед інших джерел, що посилають свої волокна до селезінки можуть бути черевні нерви, правий блукаючий нерв і лівий діафрагмальний нерв.
Оперативні втручання на селезінці бувають двох видів: спленектомія і обробка пораненої селезінки без її видалення.
Будь-яке пошкодження селезінки в минулому було показанням до екстренної спленектомії. Більш глибоке пізнання її функціонального значення, особливо як органа імунної системи, привело до намагань, хоча би в деяких випадках зберегти її. Як результат, це приводить до зростання значної долі швидко протікаючих сепсисів, особливо у дітей у віці до 6 років перед їх імунологічним дозріванням.
Спленектомію проводять із верхнє-серединного лапаратомного доступу, іноді використовують лівобічний підреберний доступ. Тимчасову зупинку кровотечі із органа здійснюють шляхом перетискування судинної ніжки пальцями. Видалення органа проводять після перев”язки і пересічення судин його гілусної ніжки.
При початковій перевірці черевної порожнини іноді виявляють лиш незначне пошкодження або тріщину без порушення воріт і великої кровотечі. В таких випадках, особливо у дітей можна намагатися врятувати селезінку. Тріщини іноді вдається зашити атравматичними кетгутовими матрацними або хрестоподібними швами. Для попередження прорізування лігатур під них підкладають тефлонові прокладки або шматочки сальника. Якщо тріщина розміщена ближче до полюса селезінки, то кровотечу можна зупинити цілеспрямованим накладанням лігатури на артеріальну гілку. Навіть при відриві ділянки селезінки можна робити спроби збереження органа. З цією метою перев”язують пошкоджені артерії, а уражену ділянку обгортають сальником і прошивають Z-подібними швами.
