Гострі ускладнення виразкової хвороби шлунку та ДПК
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) – це хронічне поліетіологічне та поліпатогенетичне захворювання, яке серед причин інвалідизації хворих займає друге місце після серцево-судинної патології. Це захворювання діагностують у 8-10% населення. Виразкова хвороба є однією з найважливіших проблем хірургічної гастроентерології. Це пов’язано з великою кількістю ускладнень, частота яких збільшується пропорційно до зростання захворюваності.
Відкриття та широке застосування у сучасній гастроентерології нових антигелікобактерних та антацидних препаратів не вирішило питання зменшення частоти ускладнень виразкової хвороби. Важкими та часто життєво небезпечними ускладненням гастродуоденальних виразок, є кровотеча, перфорація.
Співвідношення виразок шлунка і дванадцятипалої кишки складає 1׃4, причому в молодому віці відзначають переважно дуоденальну локалізацію виразки, а у середньому і похилому зростає частота виразок шлунка. Частіше ці ускладнення трапляються в чоловіків у віці 20-40 років, проте, можливі у жінок та хворих будь-якого віку. Висока частота захворюваності, втрата працездатності, інвалідизація людей найбільш працездатного віку та летальність роблять проблему лікування ускладнень виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, таких як пенетрація, стеноз та малігнізація важливим соціальним завданням.
До гострих ускладнень виразкової хвороби шлунку та ДПК відноситься гостра кровотеча з виразки та перфорація виразки.
Кровотечі з виразок – важке ускладнення виразкової хвороби, яке зумовлене прогресуванням некробіотичних процесів у виразці і поступленням крові в шлунково кишковий тракт.Частота кровотеч при виразковій хворобі досягає 22-28%, вони бувають переважно у хворих після 40 років. У жінок кровотечі з виразок зустрічаються вдвічі рідше, ніж у чоловіків. Кровотечі з виразок шлунка трапляються частіше, ніж з виразок ДПК. Особливо часто кровоточать виразки малої кривизни шлунка та задньої стінки ДПК.
ОБ’ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО ПРИ КРОВОТЕЧІ
При огляді хворого лікар, у першу чергу, повинен дати оцінку загального стану хворого.
У разі задовільного стану хворого або стану середньої тяжкості виконують:
– об’єктивне дослідження пацієнта (збір скарг, анамнезу хвороби й життя, об’єктивне обстеження) з паралельним вивченням лабораторних показників крові й сечі (загальний аналіз крові й сечі, амілаза сечі й т.д.),
– пальцеве дослідження прямої кишки й визначення характеру її вмісту,
– аспірацію вмісту шлунка за допомогою зонда й промивання шлунка. Останнє дозволяє істотно підвищити точність і ефективність наступного етапу обстеження – ургентної ФЕГДС.
Якщо під час ендоскопічного обстеження джерело кровотечі вдалося встановити, то здійснюють ендоскопічний гемостаз (при триваючій кровотечі), або ендоскопічну профілактику рецидиву кровотечі (при зупиненій кровотечі). Хворих госпіталізують у ВІТ для проведення комплексної інфузійної і медикаментозної терапії. У тих випадках, коли під час екстреного ендоскопічного дослідження встановити джерело кровотечі не вдається, в умовах ВІТ протягом 4-6 годин хворих готують і виконують екстрену ФКС або іригографію. Якщо й ці дослідження не дозволяють установити осередок й причину кровотечі, то повторно виконують ФЕГДС. Якщо й це не дало необхідного результату, можна припускати, що джерело кровотечі, імовірніше за все, знаходиться у порожній або клубовій кишці. У цьому випадку доцільно виконати контрастне дослідження тонкої кишки (ентерографію) або селективну мезентерикографію.
Хворих, що перебувають у важкому або вкрай важкому стані, відразу госпіталізують у ВІТ, де без зволікання починають інтенсивне коригуюче лікування. Якщо стан хворого стабілізувався, обстеження проводять за вищеописаною схемою.
Якщо в процесі лікування мають місце ознаки рецидиву кровотечі (зниження AT, показників крові, блювота кров’ю й т.д.) – хворому показана екстрена операція, метою якої є виявлення джерела кровотечі й припинення кровотечі.
Велику роль у діагностиці й тактиці лікування відіграють поводження хворого й дані об’єктивного дослідження, які значною мірою пов’язані з тяжкістю крововтрати, тривалістю кровотечі, а також з тим, припинилася кровотеча чи ні.
При триваючій кровотечі хворі, як правило, неспокійні, збуджені, дещо перелякані. Вони постійно міняють своє положення в постелі, скаржаться на спрагу. Часто спостерігаються позіхання й непритомний стан, що свідчить про гіпоксію мозку. Шкіра бліда, покрита холодним липким потом. Кінцівки холодні на дотик, відзначається виражений ціаноз губ, акроціаноз. Дихання часте, поверхневе. Пульс слабкого наповнення, більше 120 ударів на хвилину. У ряді випадків на периферичних артеріях він взагалі не визначається. Систолічний тиск знижується до
Уразі припинення кровотечі хворі частіше спокійні. Вони правильно орієнтуються в часі й просторі. Почасти відзначається адинамія. Психологічний стан може бути дещо пригніченим. Шкіра бліда, але суха. Частота пульсу рідко перевищує 100 ударів на хвилину. Він стає задовільного наповнення. Артеріальний тиск швидко нормалізується. При огляді хворого виявляється блідість шкіри й видимих слизових оболонок, а за важкої крововтрати – ціаноз слизових оболонок і нігтьових пластинок.
У хворих із тривалою й важкою крововтратою шкіра кінцівок набуває воскоподібного відтінку. Можуть спостерігатися безбілкові набряки нижніх кінцівок, що обумовлено непоповненим ОЦК, а також вираженими порушеннями водно-електролітного й білкового обмінів. При натисненні пальцем на шкірі кінцівки з’являється повільно зникаюча біла пляма (ознака Бурштейна).
Живіт, як правило, не роздутий (за відсутності асциту), бере участь в акті дихання, симетричний. У хворих із кровотечею з варикозно розширених гастроезофагеальних вен на тлі синдрому портальної гіпертензії живіт іноді розпластаний, помітне розширення підшкірних вен передньої черевної стінки. Пальпаторно в абсолютної більшості хворих із кровотечею в просвіт травного каналу живіт м’який. Лише при гастродуоденальних виразках, а іноді й при раку шлунка може відзначатися незначна болючість і досить помірне напруження м’язів черевної стінки в епігастральній ділянці. Якщо джерелом кровотечі є злоякісне новоутворення, то у деяких хворих, особливо на запущених стадіях хвороби, можна пальпаторно виявити пухлину в черевній порожнині.
Посилення кишкових шумів, котрі визначаються аускультативно, може свідчити про триваючу кровотечу (симптом Тейлора). Можливо, це пов’язано з відповідною реакцією організму на незмінену кров, що потрапляє в кишечник.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ Й ЛІКУВАННЯ
При кровотечі в просвіт травного каналу головними завданнями лікаря є:
– своєчасна діагностика джерела кровотечі,
– досягнення надійного локального гемостазу,
– обов’язкова паралельна корекція наслідків крововтрати,
– лікування основного й супутнього захворювань.
Причому ймовірність успішного результату значно зростає при вдалому рішенні саме всіх чотирьох завдань. Послідовність дій лікаря при гострій кровотечі в просвіт травного каналу має бути такою:
/. Установлення самого факту – опитування, об’єктивне дослідження хворого (у т.ч. дослідження прямої кишки пальцем).
2. Зондування й промивання шлунка – підтвердження факту кровотечі, а також підготовка до екстреного ФЕГДС.
3. Діагностика джерела кровотечі – ургентне ендоскопічне дослідження (фіброгастродуоденоскопія).
4. Припинення триваючої кровотечі й профілактика його рецидиву (ендоскопічна або рентген-ендоваскулярна).
5. Лабораторне обстеження хворого.
6. Визначення величини крововтрати.
7. Інфузійна й медикаментозна коригуюча терапія.
8. Очисні клізми для видалення крові, що вилилася в кишечник.
9. Ендоскопічний моніторинг (частота контрольно-лікувальних ендоскопічних досліджень залежить від ступеня ризику рецидиву кровотечі).
10. Визначення тактики лікування хворого на підставі даних інструментальних і лабораторних методів дослідження, а також ефективності проведення коригуючої терапії.
Слід зазначити, що перші два етапи виконуються в прийомному відділенні, третій і четвертий – в ендоскопічному кабінеті (виняток становлять хворі, у яких є показання до виконання ентерографії або селективної мезентерикографії). П’ятий десятий етап виконується у відділенні інтенсивної терапії. Виняток становлять хворі, у яких виникає необхідність виконання екстреного оперативного втручання у зв’язку з неефективністю ендоскопічних методів гемостазу. У цих випадках лабораторне обстеження й коригуюча терапія проводяться на операційному столі паралельно з виконанням хірургічної операції.
ДІАГНОСТИКА ДЖЕРЕЛА КРОВОТЕЧІ
Основним і провідним методом діагностики гострої кровотечі в просвіт травного каналу слід вважати екстрене ендоскопічне дослідження (ФЕГДС, ФКС).
Цей метод дозволяє не тільки встановити причину й характер джерела кровотечі, його розташування й розміри, Але й оцінити надійність місцевого гемостазу, а також проводити заходи, спрямовані на припинення триваючої кровотечі й профілактику його рецидиву. Мінімальний час, що витрачається на його виконання, і незначна травматичність при високій точності (до 95%) зробили цей метод незамінним у діагностиці гострої кровотечі в просвіт травного каналу. Слід зазначити, що ендоскопічна характеристика джерела кровотечі покладена в основу сучасної лікувальної тактики при різних причинах ГКПТК. Протипоказаннями до виконання ендоскопічного дослідження є: шок 2-3 ст. або відсутність свідомості, гостре порушення мозкового кровообігу, різка деформація шийного відділу хребта.
ФЕГДС виконується під місцевою анестезією. Крім зрошення ротоглотки місцевими анестетиками, з метою премедикації у хворих з лабільною психікою показане в/м введення 2 мл 50% розчину Анальгіну в сполученні з 1 мл 0,1% розчину Атропіну, а в умовах відділення інтенсивної терапії 1 мл 2% розчину Промедолу або 2 мл Седуксену. Перед ФЕГДС здійснюють зондування шлунка й промивання його водою кімнатної температури ( 3 –
ПЕРФОРАТИВНА ( ПРОРИВНА ) ВИРАЗКА ШЛУНКА ТА ДПК
Етіологія та патогенез
Перфорація виразки шлунка та ДПК – це прорив виразки та надходження шлунково-дуоденального вмісту і повітря у вільну черевну порожнину та, інколи, у заочеревинний простір. Серед ускладнень гастродуоденальних виразок, перфорація є безпосередньою загрозою для хворого через швидкий розвиток розлитого перитоніту.
Основні причини виникнення перфорації гастродуоденальних виразок розділяють на ті, що сприяють і ті, що провокують. Сприяють виникненню перфорації:
– загострення виразкової хвороби, яке супроводжується прогресуючим
процесом деструкції і некрозу стінки шлунка або дванадцятипалої
кишки;
– фізичне навантаження;
– переповнення шлунка їжею;
– зловживання алкоголем;
– нервово-психічні розлади (стрес), які призводять до підвищення
внутрішньочеревного, внутрішньошлункового тиску, викликають
підвищення секреції з високою кислотністю шлункового соку.
До чинників, які провокують перфорацію, відносять проникнення у виразку вірулентної інфекції та виникнення місцевої гіперергічної реакції, яка викликає тромбоз вен. Тромбоз і тромбофлебіт вен шлунка, як місцева реакція на автоімунний процес, спричинюють перфорацію.
Внаслідок перфорації виразок у черевну порожнину постійно надходить гастродуоденальний вміст, який діє на очеревину як хімічний, фізичний, а з часом і бактерійний подразник. У перші години під дією шлункового соку виникає асептичне запалення очеревини.
Соляна кислота у черевній порожнині сприяє вивільненню вазоактивних медіаторів, які викликають похолодання кінцівок і низьку температуру тіла. Важкість симптомів залежить від кількості проникної рідини. Клінічна картина перфорації у цей період подібна до клініки шоку. Надалі, внаслідок адаптації до агресивної дії подразника, розведення соляної кислоти, парезу нервових закінчень очеревини (6-12 годин) значно зменшуються або зникають типові 8 ознаки перфорації. Стан хворого „покращується”, настає період „уявного благополуччя”. З розвитком бактерійного перитоніту, викликаного мікрофлорою (стрептококом, стафілококом, кишковою паличкою, тощо), запальний процес переходить у третю стадію – розлитого (загального) перитоніту.
У деяких хворих перфораційний отвір невеликого розміру може через певний час прикритися фібрином, сальником. При цьому загальний запальний процес обмежується і тимчасово набуває локального характеру – виникає прикрита перфораційна гастродуоденальна виразка.
Частіше перфорують виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки і препілоричної зони. Прорив виразки виникає у період загострення виразкової хвороби проте може наступати у пацієнтів, які не мали раніше симптомів пептичної виразки. Перфорують як гострі, так і хронічні виразки. Можлива перфорація кількох виразок одночасно.
Клінічна картина
Перфорація виразки у вільну черевну порожнину У клінічному перебігу перфораційної виразки розрізняють три стадії.
1. Стадія шоку (триває 3-6 годин) – характеризується різким, постійним болем в епігастральній ділянці, який виникає раптово і виглядає як „удар кинджалом” (симптом Dieulafoy), біль, як правило, супроводжується явищами шоку. Біль може розповсюджуватися на праву половину живота, захоплюючи весь живіт, що пов’язано із затіканням вмісту шлунка і ексудату з підпечінкового простору по правому боковому каналу в праву клубову ділянку та інші відділи живота (при виразках антрального, пілоричного відділу шлунка та ДПК). При перфорації передньої стінки тіла шлунка, вміст шлунка може потрапляти під лівий купол діафрагми і розповсюджуватися вниз, вздовж низхідної частини товстої кишки. Іррадіація болю в праву і ліву лопатку, надключичні ділянки (симптом Oelecker) виникає через подразнення закінчень діафрагмального нерва. Характерний зовнішній вигляд хворого у перші години захворювання: бліде обличчя з переляком, покрите холодним потом, невеликий ціаноз губ. Пацієнт приймає вимушене положення частіше на правому боці з приведеними до різко напруженого живота ногами, при найменшому русі посилюється біль у животі. Температура тіла знижена або нормальна. Дихання поверхневе, часте (глибокий вдих неможливий через біль). Пульс нормальної частоти або сповільнений (симптом Грекова), артерійний тиск знижений. При пальпації і перкусії живота – виражена болючість. При перкусії відзначають зменшення або відсутність печінкової тупості (симптом Спіжарного, симптом Jober) через пневмоперитонеум при виході повітря зі шлунка через перфораційний отвір. Відзначають різке напруження м’язів передньої черевної стінки, живіт стає твердим, як дошка, позитивні симптоми подразнення очеревини (симптом Blumberg). Таке виражене напруження м’язів живота, яке розвивається після перфорації виразки, не буває при жодному іншому гострому захворюванні органів черевної порожнини. У пацієнтів з дряблою черевною стінкою, а також у стані алкогольного сп’яніння напруження м’язів може бути не виражено, у людей з надвагою воно маскується розвиненою підшкірною клітковиною. При ректальному дослідженні відзначають біль при натискуванні на передню стінку прямої кишки (симптом Kulenkampff).
2. Стадія уявного благополуччя – (настає через 5-6 годин), характеризується зменшенням болю і напруження м’язів живота, покращенням суб’єктивного стану пацієнта. У цей період буває нудота і блювання. Проте, при аналізі клінічних ознак виявляють наростання ознак перитоніту, який розвивається: ейфоричність, тахікардія і тахіпное, підвищення температури тіла, сухість язика, здуття живота, затримка стільця і газів через парез кишок. Артерійний тиск нормальний. При пальпації живіт болючий, визначають позитивні симптоми подразнення очеревини. Аускультативно перистальтика в’яла.
3. Стадія перитоніту (розвивається через 10-12 годин) – відповідає вираженій клінічній картині дифузного перитоніту. У цій стадії встановити причину захворювання складно. Стан хворого важкий. Буває багаторазове блювання. Температура тіла висока (38-400 С).
ІНФУЗІЙНА І МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРИГУЮЧА ТЕРАПІЯ
Якщо хворий перебуває в стані геморагічного шоку, інфузійну й медикаментозну коригуючу терапію крововтрати необхідно проводити під час транспортування хворого в кареті швидкої допомоги! Якщо хворого доставлено у стані шоку, інфузійну й медикаментозну коригуючу терапію крововтрати необхідно починати безпосередньо в прийомному відділенні лікарні й продовжувати у відділенні інтенсивної терапії!
В інших випадках її проводять у відділенні інтенсивної терапії після короткочасного обстеження хворого в прийомному відділенні (лабораторне, ендоскопічне обстеження й т.д.). У відділенні інтенсивної терапії обов’язково здійснюють катетеризацію підключичної вени й однієї периферичної (або декількох периферичних вен) для швидкого поповнення дефіциту ОЦК і виміру ЦВТ, а також проводять постійну катетеризацію сечового міхура для контролю за діурезом (він повинен становити не менше 50-60 мл/год). Фактор часу при проведенні інфузійної і медикаментозної коригуючої терапії відіграє винятково важливу роль наприкінці лікування хворого, оскільки ранній початок лікувальних заходів дозволяє запобігти розвитку необоротних змін. У ряді випадків доцільно використовувати внутрішньовенне струминне введення рідин.
Основні завдання інфузійної терапії:
– відновлення центральної гемодинаміки;
– відновлення мікроциркуляції і нормалізація реологічних властивостей крові;
– нормалізація транскапілярного обміну;
– нормалізація кисневої ємності крові й відновлення її киснево-транспортної функції.
Середній обсяг інфузій звичайно становить приблизно 30-40 мл/кг, але може досягати 50-60 мл/кг маси тіла хворогоі навіть більше. Багато в чому він залежить від величини крововтрати, тривалості кровотечі й компенсаторних можливостей організму. При цьому сумарний об’єм препаратів, що вводяться внутрішньовенно,повинен перевищувати виміряний або передбачуваний об’єм крововтрати на 60-80%.
Призначення препаратів, що знижують шлункову секрецію і захищають слизову оболонку, а також антацидних препаратів показане всім хворим з гострою кровоте-чею з верхніх відділів травного каналу за винятком, мабуть, пацієнтів із кровотечею зі злоякісних пухлин. Головною їметою є зменшення впливу факторів ушкодження (соляна кислота, пепсин) на джерело кровотечі, що сприяє більш надійному гемостазу й істотно знижує імовірність рецидиву кровотечі.
З цією метою застосовують такі групи препаратів:
1. Блокатори протонового насоса – Контролен (пантопразол), Ланзап (ланзопразол,), Омез, Лосек (омепразол), Нексіум (езомепразол).
2. Блокатори Н-2 – гістамімових рецепторів – Квамател (фаматидін), Ранітидін.
3. Селективні М-холінолітики – Гастроцепін (пірензепін).
4. Антацидні засоби – Фосфолюгель, Маалокс, Контрацид, Алюмаг, Алмагель, Гастал, Мегалак.
5. Препарати захисної дії, спрямованої на слизову оболонку шлунка й дванадцятипалої кишки – Вентер (сукральфат), Де-нол, Трибімол.
У хворих з високим ризиком рецидиву кровотечі з верхніх відділів травного каналу (за винятком хворих зі злоякісними пухлинами) доцільне застосування таких схем лікування (комбінацій препаратів):
Перфорація виразки у вільну черевну порожнину є абсолютним показанням до екстреного операційного втручання. Чим раніше встановлено діагноз і проведено операцію, тим більше шансів у пацієнта на одужання. Основним доступом при операції з приводу перфораційної гастродуоденальної виразки є верхня серединна лапаротомія. Інші доступи, застосовують за індивідуальними показаннями. При розтині передньої черевної стінки, нерідко виявляють випинання очеревини (у вигляді вітрила), що зумовлено наявністю вільного газу в черевній порожнині. При ревізії виявляють каламутну рідину з домішками жовчі, слизу або шматків їжі. Якщо перфораційний отвір розташований на передній стінці шлунка або ДПК, знайти його легко. Як правило, він має характерну округлу форму (у вигляді удару пробійником). Навколо отвору часто є гіперемія серозної оболонки, нашарування фібрину. Ділянку виразки пальпують у вигляді інфільтрату різної щільності із заглибленням з боку слизової оболонки (кратером виразки).
При перфорації низько розташованої виразки ДПК, виразки малої кривини шлунка, задньої поверхні шлунка та ДПК, а також при прикритій перфорації можуть виникати складнощі в інтраопераційній діагностиці. У таких хворих слід обстежити усі відділи шлунка і ДПК, розділити зрости з іншими органами, розкрити чепцеву сумку і оглянути задню стінку шлунка.
Після знаходження перфораційного отвору та видалення шлунково-дуоденального вмісту з черевної порожнини вирішують питання про вибір способу та обсягу операційного лікування, який відіграє важливу роль у досягненні добрих безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих. Фактори, які впливають на вибір методухірургічного втручання у пацієнтів з перфорацією гастродуоденальної виразки:
– важкість стану пацієнта;
– час, який минув від початку перфорації;
– стадія розвитку та поширення перитоніту;
– локалізація та морфологічні особливості виразки;
– вік пацієнта і наявність супровідної патології.
1. Зашивання перфораційного отвору – найбільш розповсюдженаоперація при цій патології, частота її виконання сягає 80%. Зашивання отвору при перфораційній виразці дванадцятипалої кишки є основою лікування. Це може бути зроблено лапароскопічно чи відкритим методом. Використовують техніку Graham – прикриття лінії швів пасмом чепця.
Лікування перфораційної виразки шлунка здійснюється, як при виразці дванадцятипалої кишки, з одною відмінністю. Повинна бути виключена малігнізація виразки, яка зустрічається у 2 – 15% хворих. Тому висікають краї виразки або проводять біопсію з чотирьох боків при неможливості висічення.
При перфорації кальозних виразок із широко інфільтрованими краями, коли шви, накладені на виразку, прорізуються і зашити її неможливо, рекомендують пластичні способи закриття перфораційного отвору: тампонада перфораційного отвору клаптем великого чепця на судинній ніжці (Оппель-Полікарпов). Методипластики трикутним серозно-м’язовим клаптем, викроєним зі стінки шлунка вище перфораційного отвору, з основою поверненою до виразки (Серебрянников Л.В., Снежков В.П., 1940); складкою стінки шлунка, яка підшивається зверху і навколо отвору (Корочанський В.А., 1927) не отримали розповсюдження.Якщо при зашиванні перфораційної виразки звужується просвіт пілоричного відділу шлунка або ДПК і неможливо виконати пілоропластику, тоді вимушено виконується гастроентеростомія.
2. Ваготомія. Для зменшення частоти рецидиву виразки операцію доповнюють проксимальною ваготомією. Але для цього дотримуються наступних умов: від часу перфорації пройшло не більше 10-12 годин; у хворого повинна бути стабільна гемодинаміка і відсутні тяжкі захворювання серця, легень або нирок; повинні бути ознаки хронічної виразки.Проте, можливості сучасної противиразкової терапії ставлять під сумнів доцільність використання цієї операції.
3. Резекція шлунка – операція, яку виконують у невідкладній хірургії при суворих показаннях: надходження хворих у перші 6 годин від моменту перфорації, при відсутності ознак перитоніту; задовільному стані пацієнта; ускладнення виразки пенетрацією, стенозом або підозрою на малігнізацію; кваліфікована бригада хірургів. Кінцевим етапом операції при перфораційних виразках є ретельна санація черевної порожнини. Необхідно видалити шлунково-уоденальний вміст та ексудат, особливо з правого і лівого 20 піддіафрагмальних просторів, малого тазу, бокових каналів, після чого проводять санацію розчинами антисептиків та дренування черевної порожнини. При відсутності перитоніту дренажні трубки заводять у підпечінковий простір. Кількість і локалізація дренажів залежать від характеру та розповсюдженості перитоніту. Важливою умовою є введення під час операції у шлунок або ДПК зонда або інтубація тонкої кишки. Це дозволяє проводити декомпресію органів та зменшувати вплив їх вмісту на лінію швів. На думку більшості авторів летальність і частота ранніх післяопераційних ускладнень залежать, передовсім, від кількості оперованих пацієнтів з високим ризиком несприятливих наслідків.
Головними чинниками ризику більшість авторів вважають вік пацієнта більше 60 років, важкі супровідні захворювання, передопераційний шок (систолічний артерійний тиск не вище
Отже, вид і обсяг операційного втручання при перфораційних гастродуоденальних виразках визначають індивідуально, залежно від часу з моменту перфорації, проявів перитоніту, віку пацієнта, характеру і тяжкості супровідної патології, кваліфікації бригади, яка оперує хворого.
