Міастенія

Міастенія

Міастенія — захворювання з тяжким прогресуючим пере¬бігом, що зумовлене порушенням імунних механізмів і нервово-м’язової передачі. Захворювання зустрічається з частотою 1-5 на 100 000 населення.

Етіологія і патогенез

Сьогодні найбільшого поширення набула тимогенна теорія міастенії. Розвиток цього захворювання при гіперплазії ВЗ або пухлинах в експерименті та клініці вказує на здатність пухлини впливати на м’язову діяльність. Поки що невідомо, який зв’язок існує між імунними змінами при міастенії й механізмами, які вик-ликають блокаду нервово-м’язової передачі.

Значення імунної системи в розвитку міастенії пов’язують із наявністю антитіл до поперечно-смугастої мускулатури та по-єднанням міастенії з іншими автоімунними захворюваннями. ВЗ при міастенії стимулює вироблення тимоцитів, які секретують ан¬титіла до білків кінцевої пластинки й м’язових волокон.

Патоморфологія

У хворих на міастенію спостерігають збільшення ВЗ. Парен¬хіма гіперплазованої залози має часткову будову й відзначається збільшенням числа клітин кіркової та мозкової речовин. При зло-якісній міастенії в 70-80 % хворих виявляють атрофію кіркової речовини, збільшення товщини мозкової речовини та скупчення плазматичних клітин навколо судин.

Пухлини ВЗ (тимоми) зустрічаються нечасто. Вони можуть бути як злоякісними (рак, саркома), так і доброякісними (лімфоїдні, епітеліальні, органоїдні та змішані тимоми).

У хворих на міастенію найчастіше виявляють лімфоїдну тимо-му. Розрізняють також епітеліальну й веретеноклітинну лімфоепіте-ліоми. Мікроскопічно кожна з них має   специфічні ознаки.

Класифікація

Запропоновано різні класифікації міастенії. Найобгрунтовані-шою й визнаною вважають класифікацію Д.Ф. Скрипниченка й М.М. Шевнюка (1991). Автори розрізняють за поширенням:

1.       Генералізовану форму.

2.       Місцеві форми:

а)       глотково-лицеву;

б)      очну.

3. Змішані форми.

4.    Поєднані форми.
За перебігом:

 

1. Із швидким прогресуванням захворювання.

2.     Із короткими ремісіями.

3.     Із тривалими ремісіями.
За тяжкістю:

 

1. Легку форму.

2.     Середнього ступеня тяжкості.

3.     Тяжку форму.

4.     Надзвичайно тяжку форму.
За патологічними змінами ВЗ:

 

1. Гіперплазію ВЗ.

2.     Доброякісні пухлини.

3.     Злоякісні пухлини.

Разом із тим, виділяють 4 стадії захворювання: І — початко­ву, при якій симптоми захворювання незначно виражені й зника­ють після введення невеликих доз антихолінестеразних препа­ратів; II — з добре вираженими ознаками міастенії, захворюван­ня піддається лікуванню антихолінестеразними препаратами; III — розвиток ускладнень, при цьому спостерігаються атрофія м’язів, порушення діяльності органів грудної клітки, внутрішніх органів, ендокринних залоз та акту ковтання; IV — термінальна стадія, для якої притаманні поширена виражена м’язова слабкість із тяжкими розладами дихання й серцево-судинної діяльності. Такі хворі вимагають реанімаційних заходів.

Симптоматика і клінічний перебіг

Симптоматика міастенії базується на слабкості поперечно­смугастих м’язів. Специфічні симптоми зумовлені, головним чи­ном, локалізацією   ураження м’язів.

Існують певні типові симптоми ураження м’язів. Як правило, це патологія зовнішніх м’язів очей, яка проявляється різного сту­пеня тяжкості диплопією та птозом. Інколи птоз буває настільки значним, що прикриває зіницю та порушує зір; або ж він непо­мітний ні для хворого, ні для його оточення.

Дисфагія й дизартрія як наслідок ураження м’язів м’якого піднебіння, глотки й верхніх м’язів стравоходу належать до ранніх симптомів хвороби. Слабкість жувальних м’язів і лицевої муску­латури супроводжується характерними симптомами утруднення жування, порушення дикції і змінами зовнішнього вигляду. В інших хворих можуть переважати порушення функції діафрагми й міжре­берних м’язів, що маніфестується задишкою.

Слабкість м’язів кінцівок і тулуба спричиняє такі ж скарги, як і при первинних міопатіях: різка втома від піднімання сходами, ходи, при нахилах тулуба та виконанні звичної фізичної роботи. Частим симптомом у таких хворих є слабкість м’язів шиї, яка спричиняє певні труднощі при піднятті голови.

Треба наголосити, що особливої уваги заслуговують два ас­пекти симптоматики міастенії. Перший стосується мінливості м’я­зової слабкості. Більшість хворих при цьому вказують на зміни сту­пеня м’язової слабкості залежно від тривалості чи ступеня зусил­ля, яке проявляється тим, що утруднення жування настає через декілька хвилин від початку споживання їжі. Другий аспект можна окреслити терміном “втома”. Хоча це є звичайним фізіологічним явищем, однак втома як єдина або навіть основна клінічна скарга якщо й зустрічається, то нечасто. Для хворих на міастенію харак­терні скарги на втому й по­гіршення стану при фізичних зу­силлях, головним чином, у кінці дня. Проте при ретельному роз­питуванні вони також вказують на постійну м’язову слабкість або ж її наростання. Важливо, що у хворих на міастенію зігрівання зменшує силу м’язів.

Розміри пухлини, її локалізація, поширення процесу та можливе метастазування встанов люються за допомогою рентгенологічних досліджень

 

 

 

 

 

Пухлина загрудинної залози. Фрагмент комп’ютерної томограми.    

 

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

Для генералізованог форми міастенії характерне поширення патологічного процесу на всі мімічні, очні й жувальні м’язи, м’язи тулуба й кінцівок. Клінічно це проявляється диплопією, пору­шеннями ковтання, мови й дихання. Часто при цьому розвива­ються легеневі ускладнення: трахеобронхіти, пневмонії.

Глотково-лицевій формі хвороби притаманні порушення жу­вання й ковтання їжі, підвищення салівації й ознаки ураження IX, XI, XII пар черепних нервів.- Бульбарні розлади викликають зміни апетиту й виснаження хворих. Слабкість м’язів язика, над­гортанника та глотки сприяє затіканню слини та глоткового сек­рету в бронхи. Такі хворі помирають від виснаження або ж від пневмоній чи нагнійних процесів у легенях.

Очна форма. Хворі з таким захворюванням звертаються за допомогою спочатку до офтальмологів. Ця форма зустрічається у 2-25 % пацієнтів. Основними симптомами її є слабкість і патоло­гічна втома зовнішніх очних м’язів, що проявляється птозом, двоїнням в очах, обмеженням рухів очних яблук, косоокістю й ністагмом. Найчастіше зустрічається птоз, який може бути одно-або двобічним. Диплопія — одна з найбільш ранніх ознак очної форми міастенії. До того ж, характерною особливістю її є те, що вона з’являється в більшості хворих не відразу, а після недовгот­ривалої фіксації погляду на предметі.

Поряд із тим, часто спостерігають обмеження рухів очних яблук угору, рідше — в сторони й ще рідше — вниз.

Косоокість здебільшого розбіжна, може бути періодичною або постійною.

Ністагм спостерігають рідше, ніж інші очні симптоми, до того ж, при фіксації погляду його швидкість зростає.

Поєднана форма міастенії. Міастенія може поєднуватись із різними ендокринними автоімунними захворюваннями й сирин-гомієлією. Зустрічаються також випадки поєднання міастенії з ко-лагенозами, системним червоним вовчаком, ревматизмом, поліартритом, дермато- й поліміозитом. Найчастіше на фоні міас­тенії розвиваються захворювання щитовидної залози. Клінічна кар­тина поєднаних форм залежить від ступеня тяжкості міастенії та її форми, а також від іншого захворювання.

Пухлинні форми міастенії. Клінічно така форма проявляється коротким анамнезом і швидким наростанням симптомів генералі-зованої міастенії. При цьому порушується загальний стан хворих, що призводить до їх малорухомості з характерною прогресуючою м’язовою слабкістю кінцівок і шиї. Симптоми міастенії найчастіше розвиваються після грипу, гострих респіраторних захворювань, пологів, психічної травми. Більшість таких хворих впродовж три­валого часу знаходиться на лікуванні в неврологічному відділі з помилковим діагнозом стовбурового енцефаліту, туберкульозу легень, кісти перикарда тощо.

Діагностична програма

1. Загальноклінічні дослідження.

2. Діагностична проба з використанням інгібіторів ацетил-
холінестерази.

3. Клінічні електродіагностичні дослідження:

 

3.1.   Проба з повторним подразненням нерва.

3.2.   Електроміографія.

3.3.   Електроенцефалографія.

4. Імунологічні проби:

4.1. Виявлення антитіл до рецепторів ацетилхоліну.

4.2. Виявлення антитіл до скелетних м’язів.

4.3. Реакція розеткоутворення з еритроцитами барана
для ідентифікації Т- і В-лімфоцитів.

4.4. Реакція бласттрансформації для визначення проліфе-

ративної активності Т-лімфоцитів.

4.5. Рівень імуноглобулінів А, М. 5. Рентгенологічні дослідження:

5.1.    Флюоро-, томо-, рентгенографія грудної клітки.

5.2.    Пневмомедіастинографія.

5.3.    Комп’ютерна томографія органів грудної клітки.

Диференціальна діагностика

З огляду на те, що існує багато захворювань, які виклика­ють слабкість м’язів тулуба й кінцівок, диференціальний діагноз міастенії часто буває досить проблематичним. Серед таких захво­рювань треба відзначити енцефаліт, розсіяний склероз, пухлини мозку, інсульт, міопатії тощо.

Порушення функції зовнішніх м’язів ока можуть бути озна­кою прогресуючої надядерної офтальмопатії. Вона відрізняється від офтальмопатії у хворих на міастенію відсутністю птозу та на­явністю інших ознак ураження нервової системи: деменцією й сим­птомами хвороби Паркінсона.

При спиноцеребральній та оливоцеребральній дегенераціях рідко спостерігають рухові порушення очних яблук. Проте, коли вони й наявні, то постійні й не є раннім симптомом хвороби. В таких хворих виражені ознаки атаксії, зміна рефлексів і втрата чутливості.

Патологія стовбура головного мозку, яку викликають пух­лини, інсульт, енцефаліт чи зміни, що розвиваються при роз­сіяному склерозі, може супроводжуватись порушенням рухів оч­них яблук і птозом. Проте у хворих із пухлиною, інсультом чи енцефалітом у патологічний процес втягуються й інші черепно-мозкові нерви, рухові й чутливі провідні шляхи, мозочок і його зв’язки, порушуються зіничні реакції. Поряд із тим, усе це по­єднується із змінами інтелекту й розладами свідомості. У таких хворих не настає покращання після введення простигміну. Крім того, діагноз уражень центральної нервової системи підтверджу­ють дані комп’ютерної томографії мозку, аналіз спинномозкової рідини й рентгенографія черепа.

Диплопія часто спостерігається у хворих на розсіяний склероз. При неврологічному обстеженні в них можна виявити також дво-або однобічну ядерну офтальмопатію чи слабкість м’язів, які іннер-вуються III і IV парами черепно-мозкових нервів. Проте відрізняє їх те, що при цьому немає змін зіничних реакцій. У хворих на розсія­ний склероз, як і у хворих на міастенію, в анамнезі можуть бути скарги на непостійну слабкість м’язів і бульбарні порушення. Ці дві форми патології успішно можуть бути віддиференційовані на підставі таких клінічних ознак, як симптоми ураження пірамідно­го шляху, гіперрефлексія, відсутність черевних рефлексів, роз­лади чутливості й координації, псевдобульбарні симптоми.

При міастенії часто відзначають слабкість м’язів, які іннерву-ються V, VII й ІХ-ХП парами черепно-мозкових нервів. На відміну від уражень стовбура головного мозку при інсультах, слабкість м’язів у хворих на міастенію буває двобічною й симетричною, не супровод­жується мозочковими, пірамідними й чутливими порушеннями в зоні іннервації черепних нервів і перебігає без розладів свідомості. Пух­линні ураження стовбура головного мозку можуть бути симетрич­ними, а при гліомі — в ділянці мосту; розлади свідомості, головний біль і набряк соска зорового нерва у хворих виявляють значно пізніше. Якщо у хворого знаходять будь-який із цих симптомів, діагноз міа­стенії з впевненістю можна виключити. Оскільки і при міастенії, при боковому аміотрофічному склерозі немає розладів чутливості, то інколи виникають значні труднощі при диференціальній діагнос­тиці. Ще важче провести диференціальний діагноз тоді, коли сим­птоми представлені бульбарними розладами або коли бульбарні розлади переважають. Міастенію можна виключити, коли у хво­рого слабкість м’язів носить постійний характер. При цьому відзна­чають атрофію, фасцикуляцію, підвищені рефлекси й симптом Бабінського. Для міастенії не характерні атрофія мімічних, жу­вальних і виличних м’язів та м’язів язика. При боковому аміотро­фічному склерозі   уражуються зовнішні очні м’язи.

Міастенію необхідно також диференціювати від набутих міо-патій, оскільки в обох випадках немає розладів чутливості, а зміни рефлекторної сфери відсутні. Міопатичний процес не викликає офтальмоплегії чи офтальмопарезу. Діагноз міастенії підтверд­жується характерною реакцією хворих на повторну стимуляцію нерва і введення антихолінестеразних препаратів. Існує група міо-патій з ураженням окорухових м’язів. Деякі з цих захворювань спадкові. Виражена лабільність симптомів у хворих на міастенію дозволяє впевнено віддиференціювати міастенію від цих прогре­суючих міопатичних синдромів.

Міастенічний синдром при карцинозній нейроміопатії (с-м Лам-берта-Ітона), як і міастенія, клінічно проявляється втомою м’язів нижніх кінцівок і тазового пояса. При цьому у хворих з’являється хода “міопатичного типу”. Процес поступово генералізується, ви­никають аналогічні рухові розлади в м’язах тулуба й верхніх кінцівок. Синдром Ламберта-Ітона поєднується з бронхогенним раком чи злоякісною тимомою. М’язова слабкість може бути не­значною, а при цілеспрямованих діях сила наростає, на протива­гу тому, що можна спостерігати при міастенії. Окрім того, при синдромі Ламберта-Ітона наявні гіпо- чи арефлексія, симптоми пораження вегетативної нервової системи, біль у кінцівках, а ре­акція на введення антихолінестеразних препаратів відсутня.

Тактика і вибір методу лікування

Лікування міастенії може бути консервативним й хірургіч­ним. Світовий досвід свідчить про те, що, чим швидше від почат­ку хвороби проведено оперативне видалення ВЗ, тим ефективні­ше і швидше відбувається одужання хворих.

Показання до операції бувають абсолютними й відносними.

Абсолютні: пухлини ВЗ в поєднанні з міастенією; генералі-зовані, глотково-лицеві, очні й змішані форми міастенії при відсут­ності ефекту від консервативного лікування.

Відносні: легкі форми міастенії зі схильністю до тривалих ремісій, що добре піддаються терапевтичному лікуванню (очні форми з незначною симптоматикою).

Протипоказанням до операції видалення ВЗ треба вважати тяжкі хвороби серцево-судинної системи та внутрішніх органів, а також пухлини ВЗ, які проростають в органи грудної клітки, або наявність віддалених метастазів.

Консервативне лікування міастенії включає покращання нервово-м’язової провідності антихолінестеразними препарата­ми, дезінтоксикацію організму (плазмаферез, гемосорбцію), при­гнічення автоагресії (кортикостероїди, імунодепресанти) й норма­лізацію функцій внутрішніх органів та обмінних процесів в організмі.