МІСЦЕВЕ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Анатомо-фізіологічні особливості розвитку та будови тканини і органів щелепно-лицевої ділянки у дітей. Місцеве та загальне знеболювання у дітей (види та методи місцевого знеболення у дітей, показання, протипоказання). Показання, протипоказання до видалення зубів у дітей, техніка виконання; інструментарій для видалення зубів. Особливості видалення тимчасових та постійних зубів у дітей, профілактика ранніх та пізніх ускладнень

МІСЦЕВЕ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

У разі місцевого знеболювання блокується больова чутливість тканин, на яких здійснюється хірургічне втручання.

Нині досягнуто значні успіхи в галузі місцевої анестезій завдяки тому, що:

1.Розроблено оптимальний на сьогодні склад анестезивних розчинів, які практично не зумовлюють негативних реакцій з боку організму на їх застосування і в мінімальній кількості виявляють бажаний ефект.

2.Зведено до мінімуму незручності, що пов’язані зі стерилізацією інструментарію — шприців та голок, які технічно удосконалюються.

СУЧАСНІ МІСЦЕВОЗНЕБОЛЮВАЛЬНІ ЗАСОБИ ТА ІНСТРУМЕНТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ІН’ЄКЦІЙНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

Сучасний період — це епоха анестетиків четвертого покоління, які, порівняно із знеболювальними засобами другого покоління — ефірного типу (новокаїн або прокаїн) та третього покоління — амідними анестетиками (лідокаїн і тримекаїн), є значно безпечнішими та ефективнішими.

До місцевих анестетиків глибокої дії четвертого покоління належать препарати, активною речовиною яких є артикаїн (синтезований у 1974 р. J.E.Winther).

Для місцевої анестезії придатні речовини, які мають такі властивості:

—достатню і швидку розчинність у воді та фізіологічних середовищах;

—стабільність у розчинах;

—стійкість під час стерилізації;

—мінімальну токсичність;

—максимальну терапевтичну дію;

—легко проникають у тканини;

—швидко блокують імпульси в нервових волокнах;

—глибоко, повно та тривало знеболюють;

—не мають подразнювального та деструктивного впливу на тканини;

—мінімальну побічну дію у разі надходження у загальний кровообіг, зокрема, пригнічувальний вплив на ЦНС;

         метаболізм без утворення отруйних речовин;

—мінімум побічних реакцій;

—можуть тривало зберігатися (2—3 роки).

за останні роки у стоматологічну практику увійшли найновіші місцево зне­болювальні засоби провідних фармацевтичних фірм: «ESPE», «Astra», «Hoechst» (Німеччина), «L.Molteni» (Італія), «Septodont» (Франція).

ВИДИ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Найпопулярнішим поділом місцевого знеболювання на види є пропози­ція С.Н.Вайсблата розрізняти ін’єкційне і неін’єкційне (або поверхневе) місцеве знеболювання. У свою чергу, ін’єкційне знеболювання поділяється на інфільтра­ційне (в тому числі і метод повзучого інфільтрату за О.В.Вишневським) та провідникове. Провідникове знеболювання може бути периферійним і централь­ним. Щодо неін’єкційного (поверхневого) методу знеболювання, то поділ його на хімічний і фізичний (анестезія охолодженням) недоцільний. Єдиний пре­парат — хлоретил, який входить у цю групу, не слід застосовувати в хірургічній стоматології дитячого віку через такі причини:

1.За інструкцією струмінь хлоретилу, що випаровується, повинен бути навіддалі 30—40 см від операційного поля дитини. Неспокій маленького пацієнта, маленький рот, невелике операційне поле — усе це значно утруднює його вико­ристання під час втручань у ротовій порожнині і на лиці. Струмінь може потра­пити в очі, ніс, вуха; дитина може захлинутися, якщо струмінь потрапить у рот.

2.Запропонований спосіб охолодження хлоретилом шляхом спрямованого струменя чи притискання вати, змоченої препаратом, до слизової оболонки або шкіри нині не витримує конкуренції із багатьма знеболювальними засобами, які застосовуються для аплікаційної анестезії.

Інстиляційний метод (анестезія шляхом випускання знеболювального розчину краплями), рекомендований С.Н.Вайсблатом, знаходить практичне застосування лише в ЛОР-практиці і практиці хірурга-офтальмолога, але не дитячого xipypra стоматолога. Тому цей метод практично не має місця у сучасній класифікації видів місцевого знеболювання, що використовуються в хірургічній стоматології і щелепно-лицевій хірургії.

Показання до застосування методу повзучого інфільтрата О.В. Вишнев-ського у нашій спеціальності обмежені як у дорослих, так і в дітей. У тих рідкісних випадках, коли він використовується для дорослих, дітям проводиться наркоз. Зважаючи на вищесказане, класифікацію видів місцевого знеболювання для застосування у дітей доцільно представити у такому вигляді (схема 1).

У 50—60 pp. минулого століття певного поширення у хірургічній стоматології набуло місцеве потенційоване знеболювання, яке передбачало седативну підготовку хворих до операції в умовах поліклініки чи стаціонару. Ю.Й. Бернадський, Є.Д.Покотило і Л.К.Банна з цією метою пропонували застосовувати 2 % хлоралгідратні клізми, значні, порівняно з дорослими, дози аміназину, андаксину або мепробамату як основні лікарські засоби.

Схема 1. Класифікація видів місцевого знеболювання, що застосовується у дітей

У період, коли загальне знеболювання тільки утверджувалось і багато клінік ще не мали достатньо необхідної апаратури й інструментарію, місцеве потенційоване знеболювання відіграло свою позитивну роль. Нині застосування таких схем у дітей не витримує конкуренції із сучасними місцевими і комбінованими методами загального знеболювання.

АПЛІКАЦІЙНЕ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Цей метод передбачає знеболювання поверхневих шарів тканин шляхом накладання тампона, просякнутого анестезивною речовиною, на слизову обо­лонку або шкіру чи зрошення їх спреєм. Слизова оболонка піддається знебо­люванню значно краще, ніж шкіра.

З цією метою раніше у дітей застосовували 5—20 % розчин анестезину на персиковій олії. Нині використовуються сучасні гелі, мазі (наприклад, перилен-ультра, ксилонор-гель, інстилагель, піромекаїн 1—2 % розчин або 5 % мазь), облатки для анестезії (Anaesthesic tabs), які випускають різні стоматологічні фірми (“Septodont“, “ESPE” тощо) зі смаком і запахом фруктів та ягід.

Аплікаційний метод анестезії показаний:

1) для знеболення місця уколу перед ін’єкційною анестезією;

2) у разі розтину поверхнево розташованих підслизових абсцесів, звичайно на яснах.

Важко погодитися з рекомендаціями деяких авторів використовувати аплікаційне знеболювання для видалення тимчасових зубів. Зуб, як відомо, навіть із коренями, що знаходяться у стадії фізіологічного розсмоктування, фіксова­ний у комірці коловою зв’язкою, тканинами періодонта, судинно-нервовим пучком. Тканини періодонта ефективно знеболити у разі аплікаційної анестезії не вдається, тому видалити такий зуб без больових відчуттів неможливо. А зуб, який фіксований лише циркулярною зв’язкою, з рухомістю у всіх напрямках, видаляють без ніякого знеболювання звичайно самі батьки з дитиною, пере­творюючи цей процес у гру.

Не слід застосовувати цю анестезію і під час висікання “капюшона” у разі хронічного перикоронариту, оскільки під таким знеболюванням зробити цю операцію не вдається. Помилковим також є використання аплікаційної ане­стезії слизової оболонки ясен у разі переломів шелеп перед накладанням шин або кап, оскільки саме збереження чутливості у цих ділянках буде свідчити про неправильно виготовлену шину, що проявляється у відчутті надмірного тиску її на слизову оболонку ясен і в подальшому спричиняє пролежні, виразки, генералізацію запального процесу ясен тощо.

Таким чином, показання до застосування аплікаційного знеболювання у хірургічній стоматології дитячого віку досить вузькі і розширяти їх не слід, оскільки у всіх інших випадках ефективного знеболення не настає, а застосовувати анестетики як плацебо досить небезпечно.

Метод зрошення (спреєм) слизової оболонки і (рідше) шкіри місцевими анестетиками, наприклад, 10 % розчином лідокаїну, Xylonor spray, Peryl–spray, має практично ті ж самі показання, що й аплікаційний. Необхідно пам’ятати, що застосування таких високих концентрацій анестетиків можливе лише за умо­ви неураженої слизової оболонки з метою запобігання швидкому проникненню їх у кров. У деяких випадках можна чекати алергійних реакцій.

ІНФІЛЬТРАЦІЙНЕ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Інфільтраційна анестезія передбачає внутрішньотканинне уведення місцевоанестезивних розчинів з метою просякання ними розташованих на цій ділянці нервових гілок і закінчень. Залежно від патологічного процесу, який розвиваєть­ся у місці оперативного втручання (запальний чи інший), слід розрізняти фо­кальну інфільтраційну анестезію і перифокальну.

У разі фокальної анестезії ми вводимо розчин у місце, де буде проводитися втручання. Наприклад, під час видалення фіброми або папіломи слизової оболонки щоки у місце передбачуваних розрізів уводиться анестетик.

У разі перифокальної інфільтраційної анестезії місцевоанестезивна речо­вина вводиться не в ділянку хірургічного втручання, а поза неї. Таку анестезію слід відрізняти від провідникової, у разі якої анестетик також уводиться поза зоною втручання чи ураження, але метою є знеболення конкретного основного стовбура або однієї чи кількох нервових гілок цього стовбура. Для інфільтра­ційної анестезії у дітей використовуються звичайноО,25 %, 0,5 % розчини місцевоанестезивних речовин (половинні дози для дорослих). У деяких випадках за рахунок збільшення концентрації розчину (до 1 %) відповідно зменшують кількість анестетика, що вводиться.

Використовуючи зручну для стоматолога періодизацію дитячого віку, пов’язану з певними станами тимчасових і постійних зубів та тканин щелепно-лицевої ділянки, виділяють:

І період(від 1-го дня до 6 міс) —беззубі щелепи;

II період (від 6 міс до 2 років) — становлення тимчасового прикусу;

III період (від 2 до 6 років) – період тимчасових зубів;

IV період (6-12 років) — зміни зубів — змінний прикус;

V період — період постійних зубів (12—15 років).

Показаннями для застосування інфільтраційного знеболювання будуть такі втручання:

—І період — видалення невеликих за розміром вроджених пухлин, що локалізуються на коміркових відростках у фронтальних їх відділах (частіше фібром або папілом на язиці та щоках); подовження вуздечки язика, хірургічна оброб­ка ран у разі травматичних ушкоджень м’яких тканин лиця та органів ротової порожнини; видалення тимчасових різців (з якими дитина народилася), що травмують сосок матері під час годування.

—II період — видалення невеликих за розміром доброякісних пухлин та пухлиноподібних новоутворень на лиці і в ротовій порожнині, зубів на верхній і нижній щелепах, хірургічна обробка ран лиця без дефекту тканин ротової порожнини.

У цих періодах йдеться мова про проведення нетравматичних та нетривалих : оперативних втручань, тобто, коли потреби в загальному знеболенні немає.

—     III період — видалення тимчасових зубів на верхній і нижній щелепах, – великих за розміром новоутворень м’яких тканин лиця і тканин ротової порожнини; подовження вуздечок верхньої і нижньої губ; хірургічна обробка невеликих за розміром ран м’яких тканин лиця й ротової порожнини.

—IV період — видалення тимчасових зубів на верхній і нижній щелепах; постійних різців на верхній шелепі; папілом, фібром; лікування ретенційних кіст м’яких тканин лиця і в ротовій порожнині; хірургічна обробка ран м’яких тканин; додаткова анестезія підчас проведення провідникового знеболювання.

—V період — хірургічна обробка невеликих за розміром ран м’яких тка­нин лиця, видалення невеликих за розміром пухлин і пухлиноподібних утво­рень; перифокальна інфільтраційна анестезія — у разі розтинів абсцесів у ро­товій порожнині і щелепно-лицевій ділянці (за відсутності показань або мож­ливості забезпечення наркозу); діагностичні пункції пухлин і пухлиноподібних утворень; біопсія пухлин м’яких тканин; додаткова анестезія у разі засто­сування провідникової анестезії.

У III і IV вікових періодах інфільтраційна анестезія використовується у разі видалення тимчасових зубів, особливо на верхній щелепі. Цьому сприяють такі обставини: щелепи містять в собі тимчасові і зачатки постійних зубів, до того ж у губчастій частині кістки переважають органічні речовини; кісткові канальці і періодонтальні щілини тимчасових зубів широкі. Ці особливості сприяють доброму просяканню кістки та періодонта анестезивним розчином, безболісним видаленню зубів й оперативним втручанням на комірковому відростку.

Інфільтраційна анестезія для знеболення м’яких тканин виконується так: голку вколюють у слизову оболонку або шкіру (після попереднього проведен­ня аплікаційної анестезії або без неї) під незначним кутом до поверхні; інфільтрують тканини шляхом просування голки і повільного введення розчи­ну у напрямку до місця запланованого втручання.

Для видалення зубів найчастіше використовують плексуальну анестезію. Техніка проведення її така: укол голки робиться до кістки на верхній щелепі трохи вище від перехідної складки, а на нижній — нижче від неї і вводиться 0,3 мл розчину. Після видалення голки із тканин необхідно тампоном притис­нути м’які тканини до кістки, що сприяє кращому просочуванню кістки анес­тезивним розчином , а не накопиченню його лише у м’яких тканинах. Таку ане­стезію ще іноді називають ясенною інфільтраційною.

У дітей для видалення зубів може застосовуватися анестезія, у разі якої зне­болювальна речовина вводиться у міжзубні сосочки з двох боків зуба; це так зва­на сосочкова анестезія (міжзубні сосочки представлені пухкою тканиною, яка добре просякає уведеним анестезивним розчином). Але така, як і інтралігамен-тарна, анестезія використовується рідко, бо супроводжується значною больо­вою реакцією під час уведення анестетика у сосочок або зв’язку.

Різновидом інфільтраційної анестезії є внутрішньокісткова, яку часто рекомендують для знеболення під час хірургічних втручань у дітей перших трьох вікових груп. Якщо під час проведення сосочкової анестезії лікар проштовхує голку глибоко в кістку, він може добитися ефективної внутрішньокісткової анестезії. У разі її виконання голку вколюють у дистальний від зуба, що видаляєть­ся, міжзубний сосочок. Потім у пористу кістку міжзубної перегородки вводять підтиском анестезивний розчин. За такої умови останній потрапляє у губчасту речовину коміркового відростка і в тканини періодонта. Іноді під час прове­дення такої анестезії на нижній шелепі розчин настільки глибоко проникає у кістку, що омиває розташований у каналі нижній комірковий нерв, тобто відбу­вається мандибулярна провідникова анестезія. Теоретично внутрішньокісткову анестезію на нижній щелепі можна було б проводити, уколюючи голку в кістку з присінкової поверхні. Однак там вона проходить погано, оскільки зверху губ­часта кістка вкрита щільною зовнішньою кортикальною пластинкою.

Для проведення внутрішньокісткової анестезії у дітей краще використову­вати короткі міцні голки і, що важливо, пластмасові або металеві шприци (це зумовлено тим, що введення розчину під значним тиском може призвести до розриву скляного шприца та травмування рук хірурга). Внутрішньокісткова  ане­стезія для видалення зубів може бути застосована у дітей II та IV вікових груп

 ПРОВІДНИКОВЕ ЗНЕБОЛЕННЯ

Вивчаючи провідникову анесте­зію, слід запам’ятати, що вона може бути

1)Центральною або базальною оскільки знеболювальний розчин підводиться до основи (basis) черепа, де виходить один із стовбурів трійча­стого нерва;

2)периферійною, коли знебо­лювальний розчин підводиться до цільового пункту гілки головного стовбура;

3)   проведена позаротовим доступом або внутрішньоротовим;

4)   проведена внутрішньоканально, коли кінчик голки входить у кістковий канал, і позаканально, коли голка підходить до вустя каналу.

 

Принципи проведення провідникового знеболення у дітей:

1. Провідникове знеболювання застосовується лише у дітей IV—V вікових груп (6—12 і 12—15 років) під час видалення постійних зубів на верхній щелепі тимчасових і постійних зубів — на нижній щелепі, інших оперативних втручань.

2.Центральна провідникова анестезія дітям проводиться лише в деяких випадках.

З.У відповідності з ростом шелеп зміна розташування цільових пунктів відбувається за такими закономірностями

—на верхній щелепі: підочноямковий отвір “опускається” від підочноямкового краю донизу з віком дитини: від 6 до 12 років — на 1—2 мм, з 13 до 15років — до 4—4,5 мм;

— місця виходу задніх верхніх коміркових гілок у ділянці горба верхньої щелепи мають тенденцію також зміщуватися донизу і розташовуватися у дітей старшої вікової групи ближче до коміркового краю;

—різцевий отвір набуває тенденцію переміщуватися до заду від комірко­вого відростка по лінії центральних різців;

—розташування великого піднебінного отвору незначно змінюється у на­прямку до межі твердого і м’якого піднебіння; отвір з віком “піднімається”, а підборідний —зміщується у тимчасовому нижньощелепний прикусі від першого моляра до другого, а в по­стійному він розташовується між премолярами.       

—4. У дітей IV вікової групи (6-12 років) під час проведення периферійної провідникової анестезії не слід входити в

канали, а достатньо уводити розчин анестетика біля їх отворів

.5 Перед проведенням екстра-оральної провідникової анестезії у дітей місце ін’єкції на шкірі бажано знеболити методом аплікаційної анестезії .

Загальні положення щодо виконання провідникової анестезії:

1. Необхідно точно знати місце уколу та цільовий пункт для кожного виду провідникової анестезії.

2.Обираючи метод і шлях провідникового знеболювання, слід віддати пе­ревагу тому, який передбачає мінімум рухів голкою по кістці та у м’язах. Тоді коли уникнути цього неможливо, під час руху по кістці зріз на кінчику голки повинен розташовуватися до кістки та вздовж її, а розчин анестетика слід по­давати перед рухом голки.

3.Під час проведення провідникової анестезії частина голки (0,5— 1 см) зав­жди повинна залишатися зовні: це дозволить безперешкодно видалити її у разі відлому у місці  канюлі.

4.Знеболювальний розчин потрібно випорскувати досить близько до цільо­вого пункту, що забезпечить швидке настання знеболювання.

5.Знеболювальний розчин слід уводити повільно, щоб запобігти надмірно­му здавленню тканин.

Периферійна провідникова анестезія для верхньої щелепи

Туберальна (горбкова) анестезія

Цільовий пункт. Орієнтиром для визначення цільового пункту є верхній постійний моляр і коміркова дуга верхньої шелепи. Відстань від щічної поверхні комірки останнього постійного моляра до задніх верхніх коміркових отворів — 1,2-1,5см доверху і дистально. За відсутності постійного моляра орієнтиром буде дистальний відділ другого тимчасового моляра (4—5 років) чи вилично-комірковий гребінь (мал. 2).

Техніка анестезії. Внутрішньоротовий метод. За умови напіввідкритого рота щоку дитини відтягують убік шпателем або гачком Фарабефа. Орієн­тиром для визначення цільового пункту служить вилично-комір­ковий гребінь та другий постій­ний верхній моляр. Дистальніше від гребеня, на рівні другого моляра (або його проекції), голку вколюють у слизову оболонку до кістки вище від перехідної складки, а не нижче, оскільки у першому випадку мобільність голки у разі її повертання буде значно більшою. Потім, спрямовуючи голку вгору, назад і досередини, постійно випорскуючи розчин, не втрачаючи зв’язок з кісткою, проникають на 1,2— 1,5 см і в цільовому пункті вводять 0,5 мл знеболювального розчину. Витягнув­ши голку із м’яких тканин, необхідно, як і в разі позаротового методу, притис­нути м’які тканини до кістки.

Підочноямкова анестезія

Цільовий пункт. Ним є підочноямковий отвір, розташований у дітей віком 6— 15 років нижче від середини підочноямкового краю на 0,2—0,4 см. Треба пам’ятати, що передні і середні верхні коміркові гілки відходять від підочноям­кового нерва в підочноямковий канал і борозну.

Техніка анестезії Внутрішньоротовий метод Верхню губу у проекції різців з боку про­ведення анестезії відтягують догори і дистально. Вказівний палець лівої руки (якщо ін’єкцію роблять правою рукою) кладуть на підочноямковий у край. Укол у слизову оболонку роблять у проекції: за умови тимчасового прикусу — між молярами, а постійного — між премолярами, якомога вище від перехідної складки, щоб ско­ротити шлях до цільового пункту в напрямку знизу вгору до підочноямкового краю, де лежить палець лівої руки. На кістці біля отвору в канал, попередньо відтянувши поршень шприца назад, випорскують 0,5 мл знеболювального роз­чину і притискують це місце тампоном.

Ураховуючи порозність дитячих кісток, ширину каналів остеона, перева­жання у кістці органічних речовин, вузькість каналу та його вустя й інші особ­ливості, проводячи підочноямкову анестезію, анестетик треба випорскувати біля входу в канал. Досвід проведення такої анестезії дозволяє рекомендувати її як дуже ефективну. У більшості випадків в амбулаторній практиці під час вида­лення зубів, звичайно тимчасових, лікарі використовують плексуальну анесте­зію. Постійні різці, ікла і премоляри у дітей видаляють рідко, але саме в такому разі рекомендується проводити підочноямкову анестезію позаротовим мето­дом, як і під час усіх амбулаторних втручань на верхній щелепі.

стійного — між премолярами, якомога вище від перехідної складки, щоб ско­ротити шлях до цільового пункту в напрямку знизу вгору до підочноямкового краю, де лежить палець лівої руки. На кістці біля отвору в канал, попередньо відтянувши поршень шприца назад, випорскують 0,5 мл знеболювального роз­чину і притискують це місце тампоном.

Ураховуючи порозність дитячих кісток, ширину каналів остеона, перева­жання у кістці органічних речовин, вузькість каналу та його вустя й інші особ­ливості, проводячи підочноямкову анестезію, анестетик треба випорскувати біля входу в канал. Досвід проведення такої анестезії дозволяє рекомендувати її як дуже ефективну. У більшості випадків в амбулаторній практиці під час вида­лення зубів, звичайно тимчасових, лікарі використовують плексуальну анесте­зію. Постійні різці, ікла і премоляри у дітей видаляють рідко, але саме в такому разі рекомендується проводити підочноямкову анестезію позаротовим мето­дом, як і під час усіх амбулаторних втручань на верхній щелепі. Цей шлях підведення анестетика до цільового пункту у разі підочноямкової анестезії відрізняється від виконання її у дорослих. В останніх укол у слизову оболонку роблять між першим і другим різцем і спрямовують голку знизу догори із середини зовнішньо.

Зона знеболювання: зуби і кістка від половини першого різця до поло­вини другого постійного премоляра, слизова оболонка верхньої губи і шоки у проекції відповідних зубів з вестибулярного боку.

Піднебінна анестезія

Цільовий пункт. Ним є великий піднебінний отвір, розташований на 1 см медіальніше середини останнього зуба, на 3—4 до переду від межі твердого і м’якого піднебіння (останнє має інтенсивніше забарвлення), де помітно точку втягнутості слизової оболонки.

Техніка анестезії. Знебо­лювання проводиться за умови заки­неної голови дитини і відкритого рота. Укол у слизову оболонку піднебіння до кістки роблять на 1 см допереду від цільового пункту, де і випорскують 0,2—0,4 мл анестезивного розчину (мал. 16). Уведення розчину поблизу цільового пункту обумовлено тим, що проникнення анестетика у тканини м’якого піднебіння спричиняє у ди­тини неспокій. Останнє пов’язане з парезом м’якого піднебіння, що про­являється потягом до блювання. Деякі лікарі-початківці палатинальну анес­тезію проводять шляхом уведення зне­болювального розчину не лише у ділянку вустя великого піднебінного отвору, а й проштовхуючи голку по крило-піднебінному каналу в крило-піднебінну ямку, здійснюючи таким чином центральну анестезію другої гілки трійчастого нерва. Цього роби­ти не слід, оскільки ризик і можливість ускладнень під час анестезії значно переважають ризик самого втручання.

Зона знеболювання. Це відповідна половина твердого піднебіння по сагітальному шву, у межах від середини ікла до вільного краю коміркового відро­стка з боку піднебіння.

Різцева анестезія

Цільовий пункт. Точка перетинання лінії, що з’єднує дистальні краї ікол та лінію піднебінного шва, або точка, що знаходиться на піднебінні між централь­ними різцями на відстані 0,5 см від коміркового краю, або різцевий сосочок.

Інтраоральний спосіб. Техніка анестезії. У зв’язку зі значною чутли­вістю різцевого сосочка укол роблять у слизову оболонку збоку від нього до кістки, де біля вустя різцевого отвору випорскують 0,2 мл знеболювального розчину. Входити у різцевий канал немає необхідності, але якщо це відбуваєть­ся, рух голки вперед не повинен бути більше ніж на 0,5 см з випорсуванням розчину попереду голки. Внутрішньоносовий метод. Носо-піднебінний нерв можна знеболити з про­тилежного кінця різцевого каналу, тобто з боку основи носа. У зв’язку з тонкістю слизової оболонки, яка вкриває входи (по обидва боки носової перегородки) до різцевого каналу, у дітей можна застосувати неін’єкційний метод знеболювання, поклавши на ділянки втягнутості слизової оболонки носа збоку від перегородки біля входу в ніздрі ватні тампончики, змочені 2 % розчином дикаїну. Цього часто достатньо для отримання результату знеболювання, особливо у маленьких дітей. У деяких випадках у дітей старшого віку можна провести інфільтрацію тканин у цих ділянках 0,2 мл знеболювального розчину. На жаль, цей метод не є популяр­ним серед стоматологів, але в деяких ви­падках він і показаний, і ефективний.

Зона знеболювання: від поло­вини ікла — з одного боку до полови­ни ікла — з другого на піднебінні та слизова оболонка в цій ділянці.

Периферійна провідникова анестезія для нижньої щелепи

Мандибулярна анестезія

У дітей віком до 5 років цільовий пункт розташований трохи нижче від жувальної поверхні зубів нижньої щелепи, а в дітей віком понад 5 років — на 3—5 мм вище від рівня жувальної поверхні цих зубів.

Цільовий пункт. Оскільки нерв біля входу в мандибулярний отвір при­критий кістковим “козирком”, то місце, де він доступний для омивання знебо­лювальним розчином, розташоване вище, у так званій борозенці нижньоще­лепного нерва, у крило-нижньощелепному просторі, який заповнений пухкою клітковиною. Розчин завжди буде опускатися донизу, оскільки він важкий. Ось чому цільовий пункт визначається з урахуванням цього. Орієнтир по ширині щелепи з віком практично не змінюється. Зовнішніми параметрами розташу­вання цільового пункту в дітей є відстань від заднього краю гілки нижньої ще­лепи — 10 мм, а від нижнього краю — 22—25 мм.

Щоб визначити цільовий пункт, рекомендують промацати передній і задній краї гілки нижньої щелепи. Ураховуючи анатомічну особливість розташування цільового пункту, краще підвести голку далі і трохи вище від foramen mandibulare.

Техніка анестезії. Додержуючись принципу пе­реваг екстраоральних методик провідникових анестезій у дітей, слід все ж за­значити, що мандибулярна анестезія обгрунтовано частіше проводиться інтраоральними шляхами.

Досвід проведення цієї анестезії у дітей показав, що описана нижче мето­дика найбільш оптимальна.

Місцем уколу є точка перетину горизонтальної лінії, що проходить по жувальній поверхні молярів або нижче чи вище від них (залежно від віку дити­ни), та вертикальної лінії, що відповідає ходу крило-щелепної складки. Уко­ловши голкою у це місце, необхідно, випорскуючи розчин, просунути її по кістці до 1,2—1,3 см, відхиливши шприц у протилежний бік зрізом голки до кістки, і випустити 0,9—1,0 мл знеболювального розчину. Після того бажано притисну­ти м’які тканини у місці ін’єкції до кістки на 1—2 хв.

Існує так званий пальцьовий метод внутрішньоротової анестезії, особ­ливість якого полягає у визначенні місця уколу за допомогою пальця. Вказів­ний палець лівої руки (це зручно у разі проведення анестезії і справа, і зліва) кладуть у за молярну ямку і промацують її внутрішнє ребро, куди впирається край нігтя. Біля його краю і трохи нижче роблять укол у слизову оболонку, далі, йдучи по кістці 1,2—1,3 см, трохи впорскують знеболювальний розчин і притискають це місце тампоном. Такий метод анестезії (з орієнтиром місця уколу в ділянці краю нігтя вказівного паль­ця) анатомічно виправданий у дітей лише V вікової групи (12—15 років), у яких локалізація нижньощелепного отвору на гілці щелепи наближається до такої у дорослих. У пацієнтів молодшого віку застосування цього методу обмежене.

   Зона знеболювання. Через 2—3 хв після проведення мандибулярної ане­стезії з’являються незвичні відчуття в язиці і половині нижньої губи (оніміння, “мурашки”, пощипування), що часто є об’єктивною для лікаря ознакою ефек­тивності проведеного знеболювання. Швидкість появи цих відчуттів свідчить, що розчин уведено близько до нерва. Анестезія або парестезія спочатку кінчи­ка, а потім половини язика, ділянки нижньої губи біля кута рота, а потім її половини є орієнтиром для початку оперативного втручання.

   Ступінь анестезії різний у різних відділах щелепи. Повна анестезія настає у ділянці нижніх молярів і премолярів, анестезія у ділянці ікол та різців дещо слабша, що пояснюється наявністю анастомозів між нижніми комірковими не­рвами з протилежного боку (різцевими і підборідними).

Ментальна анестезія

  Цільовий пункт. У зв’язку з ростом тіла нижньої щелепи у дистально­му напрямку місце розташування підборідного отвору змінюється з віком ди­тини: від положення посередині тіла нижньої щелепи у проекції від першого моляра до другого у тимчасовому прикусі, в постійному — між премолярами. Звичайно по так званій зіничній лінії розташовані підочноямковий та підбо­рідний отвори (“зінична лінія” проводиться, коли дитина тримає голову рівно і дивиться прямо; від зіниці умовно опускають лінію донизу). Це ще один орієн­тир місця виходу підборідного нерва. Слід пам’ятати, що підборідний отвір його відкривається спереду назад, тобто наблизитися голкою до нього можна з дистального боку — від великих кутніх зубів.

Техніка анестезії.

 Внутрішньоротовий метод анестезії

  За наявності вогнища за­пального процесу на шкірі у проекції ментального отвору анестезію можна провести інтраорально по типу фокальної інфільтраційної. За умови закритого рота шпателем або гачком Фарабефа відво­дять нижню губу і щоку в ділянці премолярів. Укол у слизову оболонку роблять трохи нижче від перехідної складки у напрямку до цільового пункту, де випор­скують 0,5 мл розчину.

Зона знеболювання. Шкіра підборіддя з відповідного боку, половина нижньої губи, слизова оболонка коміркової частини з присінкового боку у про­екції від першого різця до другого премоляра, часткове знеболювання премо­лярів, ікла і різців.

Ментальну анестезію у дітей частіше застосовують для знеболювання шкіри підборіддя, червоної облямівки і слизової оболонки губи, коміркової частини з боку губи. Проведення її з метою видалення різців, ікол і малих кутніх зубів вимагає внутрішньоканального введення анестетика для переривання про­відності різцевого нерва, що можливо та обгрунтовано лише у дорослих. У ди­тячій практиці для видалення фронтальної групи зубів використовують ман-дибулярду анестезію,  в разі видалення першого різця — доповнюють інфільтраційною з протилежного боку. Якщо втручання на м’яких тканинах підборіддя, нижньої губи, доцільно застосовувати позаротову позаканальну ментальну анестезію, переваги її перед внутрішньоротовою очевидні.

Центральна провідникова анестезія

Існують два методи центральної, або стовбурової, провідникової анестезії, у разі яких знеболювальний розчин підводиться до стовбурів II і III гілок трійча­стого нерва, тобто верхньощелепного і нижньощелепного нервів.

У практиці хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії дитячого віку нині центральна провідникова анестезія проводиться рідко і лише у старшій віковій групі (12—15 років). Це пояснюється кількома причинами:

1.Значні травматичні оперативні втручання на половині нижньої щелепи (або на одній із верхніх) — резекція, екзартикуляция щелеп, видалення вели­ких пухлин — проводяться звичайно у клініках, де є можливість застосувати загальне знеболювання.

2.Хірургічні втручання в амбулаторних умовах у дітей з успіхом проводяться під периферійним провідниковим або інфільтраційним знеболюванням, чому сприяють анатомічні та фізіологічні особливості у них м’яких тканин і кісток.

Центральна анестезія має очевидні переваги над периферійною провідни­ковою, а саме:

1) повне знеболювання половини нижньої або одної із верхніх щелеп;

2) досягнення повного знеболювання тканин, які іннервуються віповідними нервами, однією ін’єкцією;

3) триваліший ефект знеболювання.Перевагою центральної провідникової анестезії крім названих є і те, що її можна провести різними шляхами, незважаючи на обмежене відкривання рота, наявність запального або пухлинного процесу у ротовій порожнині. До того ж, крім піднебінного шляху крило-піднебінної анестезії, усі інші проводяться поза ротовою порожниною, відображаючи переваги екстраоральних анестезій. Слід пам’ятати, що для проведення центральної анестезії треба використовувати гол­ки довжиною не менше ніж 6 см. Центральна анестезія верхньощелепного нерва — крило-піднебінна анестезія

Цільовий пункт крило-піднебінної анестезії — крило-піднебінна ямка, розташована у глибині між дистальним відділом верхньої щелепи та крилопо­дібним відростком клиноподібної кістки, яка є продовженням підскроневої ямки через серпоподібну щілину всередину. Крило-піднебінна ямка має лійко­подібну форму з широкою частиною, зверненою до основи черепа, а вузька спрямована донизу і переходить у крило-піднебінний канал.

Існування кількох шляхів дає можливість проводити крило-піднебінну ане­стезію і тоді, коли є перешкоди до застосування якогось одного з них.

Шляхи крило-піднебінної анестезії: підвилично-крилоподібний, горбковий, очноямковий, надвиличний, піднебінний.

Анестезія нижньощелепного нерва біля овального отвору

Під час значних, травматичних і тривалих операцій на нижній щелепі, а також у ділянках, розташованих вище від отвору нижньої щелепи, за відсут­ності можливості забезпечення проведення загального знеболювання можна використовувати центральну провідникову анестезію біля овального отвору.

Овальний отвір розташований у медіально-задній ділянці верхньої стінки підскроневої ямки (на основі черепа).

Нині з успіхом використовуються 4 шляхи анестезії біля овального отвору: підвиличний, надвиличний, нижньощелепний і нижньоочноямковий.

Підвиличний шлях. Укол робиться посередині траго-орбітальної лінії, ниж­че від скроневої дуги, перпендикулярно шкірі, в глибину тканин до дотику до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Гли­бину проникнення голки фіксують середнім пальцем, потім голку висувають до половини цієї віддалі і занурюють знову в тканини на фіксовану глибину з нахилом 15°дозаду, випорснувши до 1,5 мл знеболювального розчину.

Надвиличний шлях відрізняється від підвиличного лише тим, що укол у шкіру

роблять не під виличною дугою, а над нею, і напрямок руху голки не перпенди­кулярний тканинам, а йде трохи зверху вниз.

Слід зазначити, що центральна провідникова анестезія у дітей може за­стосовуватися лише в екстремальних умовах.

Недоліками її є:

1)можливість непередбачених реакцій з боку дитини під час анестезії (риз и к такої реакції значно вищий, ніж у дорослих), що може створити труднощі, і коді і виключити можливість її проведення;

2)технічні труднощі у проведенні центральної анестезії пов’язані зі знач-– лою. ніж у дорослих, варіабельністю анатомо-топографічних зон розташу­вання цільових пунктів та орієнтирів у дітей старших вікових груп;

можливість виникнення у дітей різноманітних психічних реакцій як під час анестезії, хірургічного втручання, так і в післяопераційний період, оскільки вони у своїй більшості вразливіші, ніж дорослі.

ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ У ДІТЕЙ

Для вирішення питань щодо показань та протипоказань до видалення зубів необхідно знати терміни прорізування, формування коренів тимчасових та по­стійних зубів; особливості клінічного перебігу й лікування пульпітів, періодонтитів, періоститів та остеомієлітів, а також травматичних ушкоджень зубів і щелеп.

Ураховуючи той факт, що зуби у дітей проходять три періоди розвитку, доцільно розглянути показання до видалення зубів у тимчасовому, змінному та постійному прикусах.

I.       Показання до видалення зубів у тимчасовому прикусі (до 6 років):

—тимчасові зуби, з якими дитина народилася і вони перешкоджають природному вигодовуванню;

—гострі одонтогенні захворювання (гнійний періостит, остеомієліт, абсцес, флегмона, лімфаденіт). У тих випадках, коли до зміни тимчасового зуба лишилося ще 2—3 роки, треба докласти всіх зусиль щодо лікування його. Тільки в разі остеомієліту “причинний” зуб однозначно повинен бути видалений;

—неефективне лікування хронічного гранулювального періодонтиту;

—розсмоктування кореня більше ніж на 1/2 його довжини та рухомість зуба II—III ступеня;

—видалення унаслідок травми або травматична дистопія різців за наяв­ності резорбції коренів;

—перелом коронки на рівні шийки або верхньої третини кореня за наявності резорбції його.

II.      Показання до видалення зубів у змінному прикусі (від 6 до 11 років):

—гострі одонтогенні захворювання (гнійний періостит, абсцес, флегмо­на, лімфаденіт) за умови, коли корені тимчасового зуба розсмокталися більше ніж на половину; постійний чи тимчасовий зуб не підлягає консервативному лікуванню;

—гострий чи хронічний одонтогенний остеомієліт шелеп;

—гострий пульпіт та періодонтит тимчасових молярів у дітей 9—10 років;

—неефективність лікування хронічного періодонтиту тимчасових та постійних зубів;

—поширення вогнища запалення на міжкореневу перегородку постійнихчи тимчасових багатокореневих зубів;

—наявність тимчасового зуба або його кореня, коли постійний уже про­різався;

—уповільнена резорбція коренів тимчасового зуба, який заважає своєчас­ному прорізуванню постійного;

—усі види травматичних переломів кореня тимчасового зуба та перелом кореня постійного у разі неможливості використання його під штифтовий зуб;

—перелом коронки зуба, якщо корінь його знаходиться у стадії розсмоктування;

—видалення тимчасового зуба внаслідок травми;

—тимчасові та постійні зуби, що знаходяться на лінії перелому щелепи.

III.Показання до видалення зубів у постійному прикусі (від 11 до 15 років):

—     зуби, які є джерелом одонтогенного гострого остеомієліту щелеп (пере­важно моляри);

—     зуби з хронічним гранулювальним чи гранулематозним періодонтитом, який не можна вилікувати консервативно або одним із хірургічних методів (гемісекція, реплантація, резекція верхівки кореня, ампутація кореня);

—значне руйнування коронкової частини зуба, якщо корінь останнього не можна використати для протезування;

—ускладнення, пов’язані з лікуванням зубів (перфорація дна пульпової камери зуба або кореня під час загострення запалення);

—надкомплектні, ретеновані зуби, що не мають умов для прорізування;

—тимчасові зуби, які затрималися до 15 років, за наявності у щелепі (заданими рентгенологічного дослідження) постійних, правильно розташованих;

—інтактні зуби, що знаходяться на лінії перелому і заважають репозиції уламків щелепи;

—зуб хронічним запальним процесом біля верхівок коренів, що знахо­диться на лінії перелому щелепи і не заважає репозиції уламків;

—оскольчастий чи поздовжній перелом кореня постійного зуба;

—ортодонтичні показання.

Абсолютних протипоказань до видалення зубів у більшості своїй у дітей немає, однак за наявності деяких захворювань та фізіологічних станів це втручання слід тимчасово відкласти чи підготувати дитину до нього. Деякі з нижче пере­лічених захворювань можна виявити під час детального збору анамнезу.

Відносними протипоказаннями до видалення зубів є такі:

—серцево-судинні захворювання (стенокардія, аритмія, ревматизм, ендо­кардит та міокардит у стадії загострення, виражена декомпенсація серцевої діяльності);

—захворювання нирок (гострий гломерулонефрит або загострений хро­нічний з декомпенсованою функцією, ниркова недостатність);

—гострі інфекційні захворювання (дифтерія, скарлатина, кір, кашлюк тощо);

—захворювання крові (лейкоз, гемофілія, тромбоцитопенія тощо);

—захворювання ЦНС (менінгіт, енцефаліт);

—психічні захворювання у період загострення (епілепсія, шизофренія тощо);

—гострі запальні захворювання слизової оболонки ротової порожнини (гінгівіт, стоматит);

—зуби, що розташовані у злоякісній пухлині або кістковій гемангіомі. Ви­далення зуба, що знаходиться у кістковій гемангіомі, на жаль, може бути моментом установлення діагнозу “гемангіома”. Якщо ж діагноз поставлений раніше, то зуб видаляють в умовах стаціонару на тлі попередньої підготовки;

—гострі захворювання дихальних шляхів (грип, бронхіт, пневмонія тощо);

—тимчасові зуби у дорослих за відсутності закладки постійних;

—менструація;

—щодо видалення зуба із злоякісної пухлини, то таке протипоказання ближче до абсолютного. Чому? Тому що сенсу видаляти зуб із злоякісної пух­лини немає. Болить у дитини вже не сам зуб. Домінантним є інше захворюван­ня — злоякісна пухлина.

Техніка видалення тимчасових зубів дещо відрізняється від такої у разі ви­далення постійних, а саме:

1) циркулярну зв’язку не руйнують, щічки щипців далеко не заглиблюють;

2) для запобігання травмуванню прилеглих м’яких тканин у разі роботи елеватором обов’язковим є фіксація коміркового відростка пальцями з обох боків; надмірних рухів під час видалення не роблять (це дозволяє не відламати коронку чи верхівку кореня або комірковий відросток і не вивихнути щелепу);

3) особливо обережно треба видаляти моляри із зруйнованою коронковою частиною. Корені їх широко розходяться в боки і під час розхитування можуть поламатися. Тому краще для видалення таких зубів використовувати елеватор, який у разі підходу з боку міжкореневої перетинки занурювати глибоко в тка­нини комірки не слід, бо можна ушкодити фолікул постійного зуба;

4) кюретаж комірки не проводять, щоб не травмувати чи не видалити зача­ток постійного зуба;

5) краї комірки після видалення зуба стискають обережно, щоб не травму­вати комірковий відросток.

Типова операція видалення постійного зуба складається з таких послідов­них етапів:

—    відокремлення колової зв’язки зуба;         накладання щічок щипців на зуб;

—  просування (заглиблення) щічок щипців до краю коміркового відростка;

—змикання щічок щипців;

—ротація (розхитування зуба навколо своєї осі) та люксація (розхитуван­ня у передньо-задньому та бічному напрямках);

—вилучення зуба з комірки (тракція).

Техніка видалення постійних зубів у дітей не відрізняється від такої у до­рослих. Користуються набором щипців для видалення окремих груп зубів у до­рослих, ширше застосовують елеватори — прямі та бічні.

Проводячи видалення постійних зубів у дітей, необхідно враховувати збіг осей кореня зуба, щічок щипців та напрямку руху, а також типову анатомічну форму кореня і будову коміркового відростка (частини), тобто знати, яка стінка його тонша, а яка товща. Знання останнього допомагає вибрати правильний напрямок рухів під час цієї операції і, таким чином, запобігти типовим ускладненням — відлому коронки, перелому кореня або його верхівки.

У разі видалення зубів, що мають конусоподібний корінь (різці верхньої щелепи, ікла), слід застосовувати ротаційні рухи в поєднанні з маятникоподіб­ними, а видаляючи верхні малі, а також другі та треті великі кутні зуби, спочат­ку слід виконувати рух у напрямку щоки, далі — в бік піднебіння. Щоб видали­ти перший верхній моляр, спочатку розхитують його в напрямку піднебіння, а потім — у щічний бік, тому що зовнішня стінка потовщена вилично-комірковим гребенем.

Підчас видалення різців нижньої щелепи використовують маятникоподібні рухи (перший у губний бік) та ротаційні, ікол – ротаційні, нижніх малих коре­невих зубів — маятникоподібні: перший – у щічний бік, другий – в оральний. Стосовно видалення великих кутніх зубів, то слід перший рух робити в щічний бік.

Ці рекомендації є орієнтовними, і рухами під час видалення зуба завжди можна виявити та відчути найменший опір кістки, що, звичайно, приходить з досвідом. Але вчитися треба тому, щоб рухи були дозованими і нерізкими.

Після видалення постійного зуба з приводу гранулювального або гранулематозного періодонтиту необхідно провести ретельний кюретаж комірки і за наявності норицевого ходу — його ревізію.

Під час операції видалення зубів у дітей та після неї можуть виникнути такі місцеві ускладнення:

1. Під час видалення:

—відлом коронки (якщо її одразу не вилучити з рота, можливе попадання останньої під час вдиху у дихальні шляхи і, як наслідок, розвиток механічної асфіксії);

—перелом коміркового відростка (частини);

—поранення прилеглих м’яких тканин;

—ушкодження фолікула постійного зуба;

—перелом зуба-антагоніста;

—вивих чи видалення поряд розташованого зуба;

—перелом щелепи;

—вивих шелепи (звичайно передній);

—випадкова перфорація верхньощелепної пазухи.

—2.Після видалення:

 

—ранні кровотечі (частіше пов’язані із захворюваннями крові або пухли­нами, розташованими в щелепі) та пізні, причиною яких може бути надмірний вміст судинозвужувальних речовин в анестезивному розчині, що призводить через 2—3 год до стійкого розширення кровоносних судин та кровотечі; не проведене лікарем стискання країв комірки; відсутність згустка крові з лунки внаслідок недотримання дитиною рекомендацій щодо поведінки після видалення зуба тощо;

—розвиток запальних процесів (альвеоліт, остеомієліт тощо);

—неврологічні порушення — неврит, парестезії відповідної половини ниж­ньої губи та зубів щелепи.

Для запобігання названим ускладненям перед видаленням зуба у дитини необхідно ретельно зібрати анамнез, правильно обрати метод знеболювання та анестезивний розчин, знати техніку видалення різних груп зубів і вміти її вико­нувати, а також підготувати дитину до операції видалення зуба і дати необхідні рекомендації щодо її поведінки після втручання.