Пухлини легенів
В усіх економічно розвинутих країнах проблема раку легенів є однією з найважливіших і водночас складних у сучасній онкології. Це зумовлено неухильним ростом захворюваності й смертності, труднощами своєчасної діагностики та недостатньою ефективністю лікування. Швидке зростання захворюваності на рак легенів, який уражає діяльний та працездатний контингент населення і має характер епідемічного лиха, стало не тільки медичною, а й соціальною проблемою.
Доброякісні пухлини належать до рідкісних захворювань (3 … 10% всіх новотворів цього органу). Їх прийнято підрозділяти на епітеліальні (аденоми, рідше папіломи, поліпи), мезенхімальні (міксоми, ліпоми, фіброми, хондроми та інші) та дизембріональні (гамартоми). Хворі на аденому бронхів складають понад 50 % усіх пацієнтів з доброякісними пухлинами легенів Більшість клініцистів розрізняють три групи аденом бронхіального дерева: карциноїди, циліндроми та мукоепідермоїдні пухлини. На відміну від раку легенів, аденоми бронхів спостерігаються серед людей молодого та середнього віку, а захворюваність серед жінок удвічі більша, ніж у чоловіків.
Рис. Ендоскопічне видалення аденоми бронха.
Рак легенів характеризується надзвичайно високою агресивністю перебігу: раннім лімфогенним і метастазуванням, безпосереднім проростанням пухлини в сусідні органи грудної порожнини.
Широкого поширення набув термін рак легенів, але завжди слід пам’ятати, що злоякісна пухлина виходить з епітелію слизової бронха.
Епідеміологія. За даними Національного канцер-реєстру в 2012 р. в Україні на рак легень захворіло 16528 пацієнтів (13397 чоловіків і 3131 жінок). Захворюваність склала 36,4 випадки на 100 тис. населення (3 місце в структурі онкозахворюваності після пухлин шкіри і товстої кишки). Найчастіше хворіють на рак легенів у Кіровоградській області – 49,9 на 100.000 населення; високою є захворюваність населення на рак легенів у Миколаївській (48,5), Запорізькій (47,6), Херсонській (44,3), Сумській (43,9), Дніпропетровській (43,0) та Харківській (41,0). Найнижча в Україні захворюваність на рак легенів зафіксована в Рівненській (21,5), Волинській (21,7) та Житомирській (25,5) областях. В 2012 р. рак легень став причиною смерті 13582 жителів України (11294 чоловіків і 2288 жінок). Показник смертності становив 29,9 випадків на 100 тис. населення (1 місце в структурі онкосмертності населення України).
У світовому масштабі висока захворюваність на рак легенів зафіксована в найбільш промислово розвинутих країнах – США, Англії, Німеччини, Японії.
Статистичні дані свідчать, що рак бронхів трапляється переважно серед чоловіків. Захворюваність серед чоловіків і жінок становила відповідно від 77, 7:14,2 на 100000 населення. Середній вік хворих 60-65 років. Найвищі показники захворюваності припадають на вік 70 років і вище (435 на 100.000 чоловіків).
Етіологія. Неухильний ріст захворюваності на рак легенів сьогодні є встановленим фактом і пов’язати його тільки з поліпшенням діагностики і демографічним старінням населення не можна. Такий інтенсивний ріст захворюваності свідчить про появу якогось агента або агентів у навколишньому середовищі, що зумовлює це явище.
Серед причин, що призводять до раку легенів, розрізняється ряд факторів, зокрема, паління тютюну, забруднення атмосферного повітря хімічними канцерогенами, підвищена радіація та інші шкідливі впливи, пов’язані з виробничою діяльністю людей.
Якщо ризик смертності від раку легенів серед людей, які не палять тютюн, взяти за одиницю, то при викурюванні за день 20 цигарок ризик вмерти від раку легенів зростає в 1,5, а 40 цигарок – у 25 разів більше. Аерозоль тютюнового диму містить понад 400.000 різних хімічних сполук, зокрема, понад 40 канцерогенів. До останніх належать нікотин, бензантрацен, нітрозаміни, радіоактивні елементи – стронцій, полоній, титан, свинець, калій та ін.
Рис. Макропрепарати легень некурящої людини і курця.
Виявлено, що в зоні великих міст і промислових регіонів атмосферне повітря значною мірою забруднене хімічними канцерогенами та бронхоподразнюючими речовинами. Джерелами такого забруднення є котельні, промислові підприємства, електростанції, автотранспорт, літаки, пароплави, асфальтні дороги. У похмурі дні концентрація хімічних канцерогенів та інших шкідливих речовин у повітрі зростає в 100 разів і більше. Рівень забруднення повітря хімічними канцерогенами в аграрних регіонах значно менший, ніж у промислово розвинутих зонах і великих містах.
Майже 90 % усіх злоякісних новотворів шахтарів Чехії та Саксонії, які працюють на кобальтових та уранових копальнях, становить рак легенів. Повітря таких копалень поряд з іншими канцерогенами містить значну кількість радіоактивних речовин. Рак бронхів розвивається приблизно через 15…20 років роботи в цих копальнях.
За останні 30 років зросло більше, ніж у 10 разів, видобування мінералів, до складу яких входять азбест (хризоліт, крокіделіт, амзіт). Певну кількість азбесту містять понад 300 найменувань промислових товарів. Ця речовина спричинює професійне захворювання азбестом та відносно рідкіснішу форму злоякісних пухлин – мезотеліому плеври та очеревини. У хворих на азбестоз бронхогенний рак легенів спостерігається в 10 разів частіше, ніж серед людей інших професій.
Більшим є ризик захворіти на рак легенів у працівників гірничодобувної та гірничопереробної промисловості, зайнятих на виробництві нафтопродуктів, нікелю, хрому, кадмію, берилію, селену, кобальту.
Патологічна анатомія. Найчастішим місцем виникнення раку легенів є слизова оболонка кіля (розгалуження) бронхів різного калібру – бронхіол, субсегментарних, сегментарних і часткових. Значно рідше пухлина виникає із клітин слизової проміжного або одного з головних бронхів. У нормі слизова бронха представлена шістьма типами епітеліальних клітин: миготливими, гландулуцитами, базальними, щіткоподібними, та нейросекторними. У підслизовому шарі розміщені бронхіальні залози. Альвеоли вистелені двома типами пневмоцитів, один з яких є стовбурною клітиною альвеолярного епітелію. Рак легенів може виникнути з більшості названих клітин, за винятком миготливого та альвеолярного епітелію. Під впливом онкотрансформуючих факторів епітелій слизової бронхів підлягає епідермоїдній (плоскоклітинній) метаплазії. З’ясовано, що для розвитку раку бронха від кількох клітин до пухлини діаметром
Ракові пухлини легенів макроскопово поділяються на екзофітні (вузлові), ендофітні (інфільтративні), мезофітні (перехідні) форми.
Екзофітні форми раку легенів найчастіше ростуть у бік бронха і рано порушують його прохідність. Відносно рідко вузлові форми раку легенів ростуть у протилежному напрямку – на зовнішній бік стінки бронха – й суттєво не змінюють його просвіт. Такі форми раку легенів (екзофітні пухлини з перибронхіальним напрямком росту) важко виявити стандартним рентгенологічним дослідженням та ендоскопічно. Здебільшого вони виявляються після того, як пухлина досягне значних розмірів, спричинить ускладнення, пов’язані з інвазією в навколишні структури або проявиться реґіонарними та віддаленими метастазами.
Для ендофітних форм раку легенів характерним є поширення пухлини в підслизовому шарі або в товщі самої стінки бронха. Нерідко спостерігається інфільтративне ураження перибронхіальних тканин того чи іншого бронха. При ендофітній формі росту пухлини тривалий час не порушується проходження повітря через уражену ділянку бронхіального дерева.
При мезофітних формах росту пухлини спостерігається комбінація вже названих макроскопічних типів росту пухлини, один з яких може домінувати.
Перекривання просвіту бронха пухлиною призводять до утворення ателектазу. Насамперед розвивається сегментарний ателектаз, потім частковий, відносно рідко усієї легені. Сегментарний ателектаз переважно не супроводжується легеневою і серцевою недостатністю. Ателектаз однієї з часток легені може спричинити певну дихальну недостатність, вираженість якої буде залежати від попереднього стану легенів і системи кровообігу. Ателектаз усієї легені звичайно призводить до легеневої та серцевої недостатності. Ателектаз може спричинити ряд вторинних змін і появу нових клінічних симптомів.
Рис. Ателектаз верхньої частки правої легені.
Частковий і особливо повний стеноз зумовлює затримку секрету слизової оболонки. Активізується сапрофітна флора, і в паренхімі ателектазованого сегмента, частки або усієї легені виникає запальний процес – так званий пневмоніт з усіма класичними ознаками гострого інфекційного процесу. На тлі плевмоніту може з’явитися абсцедування легеневої паренхіми розвинутися реактивний плеврит і навіть емпієма. Пневмоніти добре піддаються антибактеріальній терапії і регресують, але оскільки не усунено причину ателектазу, дуже швидко рецидивують.
Наявність пухлинного інфільтрату в товщі стінки бронха також може призвести до порушення його моторики і затримки бронхіального вмісту дистальніше і його інфікування, а після численних рецидивів запального процесу до розвитку вторинних (параканкрозних) бронхоектазів.
У 15…20% випадків злоякісна пухлина виникає в слизовому шарі дистальних відділів субсегментарних бронхів та бронхіолах і має схильність до вираженого експансивного росту. Така форма раку макроскопово має вигляд вузла з чіткими зовнішніми контурами, а рентгенологічно проявляється синдромом округлої тіні. Це так званий периферичний рак легенів. Пухлина не впливає на прохідність бронхів більшого калібру і не спричинює виражених ознак легеневої недостатності.
Рис. Кругла тінь нижньої частки лівої легені.
Якщо розміри пухлини збільшуються, у ній може настати асептичний некроз з утворенням порожнини. Інфікування пухлини зумовлює появу параканкрозного абсцесу з різноманітними ускладненнями (плевритом, емпіємою тощо).
Рис. Рак правої легені з порожниною розпаду
При локалізації пухлини в субплевральних відділах легенів вона проростає в навколишні структури, і при цьому виникає низка нових симптомів. Різновидом периферичного раку легенів є пухлина Пенкоста. Пухлина виникає в дуже дрібних субплеврально розміщених бронхіолах верхівкового або заднього сегментів верхньої частки легені, рідше в шостому сегменті нижньої частки. Оскільки основний об’єм легеневої паренхіми функціонує нормально, то у хворого відсутні будь-які симптоми легеневої патології. Пухлина швидко переходить на симпатичний нервовий стовбур у паравертебральній зоні, грудну стінку, зокрема, ребра, плечове нервове сплетення та підключичні судини й спричинює виснажливі болі, неврологічну семіотику (синдром Горнера, явища плекситу), порушення кровообігу у верхній кінцівці. Синдром, який включає в себе птоз верхньої повіки, міоз та енофтальм названий на честь швейцарського офтальмолога Йоганна Фрідріха Горнера, який описав його першим в 1869 році.
Рис. Рак верхівки правої легені (Пенкоста). Рис. Синдром Горнера зліва.
Подальший розвиток раку легенів значною мірою зумовлений добре розвинутою лімфатичною і кровоносною системи цього органа. Це сприяє дуже ранньому лімфо- та гематогенному метастазуванню.
Особливість лімфовідтоку в легені полягає в тому, що реґіонарні лімфатичні вузли – сегментарні, часткові та кореневі – розміщені в паренхімі органа в зоні формування відповідних бронхів. Уся названа група лімфатичних вузлів у міжнародній клінічній класифікації за системою TNM позначається символом N1 підлягає видаленню при радикальній операції. Наявність метастазів хоча б у один із лімфатичних вузлів внутрішньо легеневого колектора диктує необхідність проведення пульмонектомії.
Лімфовідтік від внутрішньо легеневих лімфатичних вузлів здійснюється в медіастинальний колектор (символ N2): верхнє та нижнє середостіння, аортально-венозну зону.
Внутрішньолегеневий лімфатичний колектор тісно пов’язаний із лімфатичною системою, яка оточує кровоносні судини та плевру. З одного боку, це зумовлює пухлинну інфільтрацію магістральних судин легенів, а з другого – блок лімфовідтоку з плеври і появу випоту в плевральній порожнині. При такій формі плевриту злоякісні клітини у випоті визначатися не будуть.
Реґіонарні лімфатичні вузли легенів і середостіння анастомозують із вузлами шийно надключичної ділянки та заочеревинного простору, тому у хворих на рак легенів необхідно звернути увагу на стан цих анатомічних ділянок, де можуть з’являтися метастази.
Пухлини, розміщені в часткових і головних бронхах, мають безпосередній контакт із відповідними магістральними судинами легенів. Проростання раку бронха у названі судини може зумовити гостру смертельну кровотечу.
У зв’язку з багатою васкуляризацією легенів ракові клітини проникають безпосередньо в кровоносні капіляри та дрібні судини й утворюють у них мікроскопічні тромби. Це є причиною раннього гематогенного метастазування раку легенів.
За своєю гістологічною структурою рак легенів поділяється на:
А. Плоскоклітинний рак (40–50 % спостережень)
Б. Аденокарциному (15–25 %)
В. Дрібноклітинний рак (20–25 %)
Г. Крупноклітинний рак (10–15 %)
Гістологічна структура пухлини корелює із загально біологічними характеристиками пухлинного росту: злоякісністю перебігу, чутливістю до хіміотерапії та променевого лікування. Найменш сприятливим є дрібноклітинний рак, який без спеціального лікування спричинює смерть хворого протягом п’яти-шести місяців із часу появи перших симптомів хвороби.
Реґіонарні лімфатичні вузли. До реґіонарних лімфатичних вузлів належать внутрішньо грудні, прескаленні та надключичні вузли.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ЛЕГЕНІВ
за системою TNM
TNM Клінічна класифікація
Т-Первинна пухлина
|
Тх |
Не досить даних для оцінки первинної пухлини |
|
Т0 |
Первинна пухлина не визначається |
|
Тіs |
Carcinoma in situ |
|
Т1 |
Пухлина розміром не більше, ніж |
Т2 |
Пухлина, яка має будь-яку з таких характеристик розмірів чи поширення: розмір понад Пухлина переходить на головний бронх на відстані Пухлина інфільтрує вісцеральну плевру. Супутній ателектаз, або обструктивна пневмонія, що поширюється на корінь, але не захоплює всю легеню |
|
Т3 |
Пухлина будь-якого розміру з прямою інфільтрацією однієї з таких анатомічних структур: грудної стінки, діафрагми, медіа стильної плеври, парієнтального перикарда, або пухлина переходить на головний бронх на відстані менше, ніж |
|
Т4 |
Пухлина будь-яких розмірів з інфільтрацією однієї із таких анатомічних структур: середостіння, серця, великих магістральних судин, трахеї, стравоходу, тіла хребців, біфуркаційного кіля, або окремий вузол(и) пухлини в тій самій частці, або плевральний ексудат із наявністю ракових клітин у ньому. |
N-Регіонарні лімфатичні вузли
|
Nх |
Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів |
|
N0 |
Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів |
|
N1 |
Ураження перибронхіальних і/або лімфатичних вузлів кореня легені і внутрішньо легеневих вузлів на боці ураження, включно з безпосереднім поширенням пухлини на лімфатичні вузли. |
|
N2 |
Ураження одного або кількох лімфатичних вузлів середостіння на боці ураження і/або біфуркаційних |
|
N3 |
Ураження одного або кількох контралатеральних лімфатичних вузлів середостіння, контралатеральних вузлів кореня, або прискалених чи надключних лімфатичних вузлів на боці ураження або на протилежному боці |
М – Віддалені метастази
|
Мх |
Не досить даних для визначення віддалених метастазів |
|
М0 |
Віддалені метастази, не визначаються |
М1 |
Наявні віддалені метастази, включаючи окремий вузол(и) пухлини в іншій частці легені (на стороні ураження чи контралатеральні) |
Передрак. Серед захворювань легенів немає патологічних процесів, які визначаються як облігатний передрак. До факультативних передракових станів належать процеси, при яких спостерігається плоскоклітинна метаплазія бронхіального епітелію: хронічний рецидивуючий бронхіт, хронічні абсцеси, бронхоектази, каверни, кісти, локалізований пневмофіброз, хронічна інтерстиціальна пневмонія. Частота малігнізації за цих умов точно не визначена, але не перевищує 10–15 %.
Клініка. Залежно від особливостей локалізації пухлини розрізняють центральний рак, периферичний рак, атиповий рак легенів.
До центрального раку легенів належать пухлини, що виникають із епітелію слизової оболонки головного, проміжного та сегментарного бронхів. Ці бронхи рентгенологічно проектуються на ділянку кореня легенів, і тому виникла додаткова назва цієї групи пухлин – прикореневий рак легенів. На центральні форми раку легенів припадає 70…85 % усіх епітеліальних пухлин бронхів.
До периферичних форм раку легенів належать пухлини, які розвиваються із клітин слизової субсегментарних бронхів і бронхіол, вони становлять 15-25 % випадків раку легенів.
Атиповий рак легенів – це особлива локалізація пухлини, яка здебільшого не викликає бронхопульмональної семіотики, а проявляється виснажуючими болями на тлі різноманітних неврологічних, рідше судинних проявів (пухлина Пенкоста). Ця форма раку легенів трапляється рідко.
Характер, інтенсивність, послідовність, комбінація окремих ознак і синдромів у хворих на рак легенів залежать від низки об’єктивних факторів: 1) локалізації пухлини; 2) макроскопової форми росту пухлини; 3) стадії процесу; 4) ускладнень хвороби; 5) особливостей нервово-психічного статусу хворих і супутньої патології.
1) Локалізація пухлини. При периферичному раку легенів тривалий час пухлина не викликає суб’єктивних відчуттів. Діагноз встановлюється на підставі рентгенологічного виявлення синдрому “округлої тіні”. В основі названого синдрому в 65…70 % випадків є периферичний рак легенів. Решта 25…30 % клінічних спостережень синдрому округлої тіні зумовлені іншою хірургічною патологією легенів: туберкуломою, абсцесом, паразитарною або непаразитарною кістами, доброякісними пухлинами тощо. В 1 % випадків цей синдром спричинюється солітарними метастазами в легені злоякісних пухлин інших локалізацій. Ураження проміжного та головних бронхів виявляється виразніше, ніж часткових та сегментарних. Наприклад, за наявності пухлини в сегментарних бронхах кашльовий синдром може виявлятися дуже слабо, а інколи він відсутній.
2) Макроскопічна форма росту. Екзофітні раки легенів, які ростуть у середину просвіту бронха, є основною причиною так званого бронхіального синдрому: подразнення бронха, патологічні виділення, ателектаз. Вираженість його залежить від локалізації пухлини. Екзофітні ендобронхіальні раки легенів дуже швидко призводять до ателектазу сегмента, частки або усієї легені та зумовлюють появу функціонального, температурного та больового синдромів При ендоскопічному обстеженні хворого в таких випадках виявляються прямі ознаки пухлини і діагноз підтверджується морфологічно шляхом біопсії.
Деструкція пухлиною слизової оболонки бронхіального дерева є важливим фактором для прояву раку легенів і морфологічного підтвердження діагнозу. Якщо деструкція слизової відсутня, кровохаркання не спостерігається, а дослідження харкотиння на наявність ракових клітин не є інформативним.
При інфільтративних формах росту пухлини синдром подразнення стінки бронха частіше виявляється у вигляді покашлювання та патологічних виділень. Однак подразнення стінки бронха хворі переносять м’якше і легше, ніж це буває при ендобронхіальних екзофітах. У випадках, коли інфільтрація переважно йде перибронхіально, пухлина клінічно може не виявлятися або симптоми її будуть мінімальними. При рентгенологічному обстеженні таких хворих виявляється синдром посилення легеневого рисунка. У хворих із ендофітними формами раку легенів бронхостеноз розвивається повільно й ателектаз настає пізніше, ніж при ендобронхіальних екзофітах. Під час бронхоскопії визначаються головним чином непрямі ознаки пухлинного процесу або конусоподібне звуження бронха. Щоб встановити остаточний діагноз, необхідно під час бронхоскопії провести пункцію інфільтровано зміненої стінки (аспіраційна біопсія), а отриманий матеріал дослідити цитологічно.
При мезофітних формах росту вираженість симптомів захворювання залежить від того, який компонент пухлини екзофітний чи ендофітний переважає і чи є деструкція слизової оболонки.
3) Стадія процесу. Чим більший розмір первинної пухлини, більша протяжність ураження бронхіального дерева, тим вираженіші клінічні, рентгенологічні, ендоскопічні та інші прояви хвороби. При інвазії пухлини в навколишні структури наявність регіонарних та особливо віддалених метастазів з’являється низка додаткових симптомів, які можуть домінувати в загальній картині захворювання: дисфонія, дисфагія, синдром Горнера, плексит, важка форма метастатичного радикуліту, механічна жовтяниця, синдром верхньої порожнистої вени, порушення серцевого ритму та ін.
4) Ускладнення. Пневмонія в ателектазі, її абсцедування, розвиток бронхоектазів, плевриту, емпієми можуть повністю замаскувати пухлинний генез запального процесу. Проте ліквідація запальних проявів хвороби за допомогою антибактеріальної терапії не призводить до зникнення рентгенологічних ознак пневмонії, абсцесу, бронхоектазів. Дуже швидко настає “безпричинний рецидив” запалення, а справжній патологічний його субстрат виявляється за допомогою ендоскопії, комп’ютерної томографії, морфологічного дослідження харкотиння, ендобронхіального матеріалу та інших методів обстеження хворого.
5) Особливості нервово-психічного стану хворого. Деякі хворі мають низький поріг больового відчуття, кашльового рефлексу, легко переносять високу температуру. Це створює певні труднощі для ранньої встановлення правильного діагнозу і лежить в основі пізнього звертання хворого по лікарську допомогу. Останнє нерідко зумовлене сімейними проблемами, неувагою хворого до стану свого здоров’я, страхом перед діагнозом “рак”.
Із супутньої патології інших органів та систем насамперед слід звернути увагу на патологію серцево-судинної системи, яка може проявитися симптомами, подібно як при раку легенів.
У клініці раку розрізняють три періоди: доклінічну фазу, фазу ранніх клінічних проявів та розпізнавання, фазу поширеного захворювання.
Доклінічна фаза є початком розвитку пухлинного процесу в бронхіальному дереві, який у більшості клінічних спостережень прихований або надзвичайно бідний на ознаки. Ця фаза відповідає преінвазивному раку та інвазивному раку І стадії. Тривалість доклінічного існування раку легенів значно довша, ніж вважалося донедавна. На основі вивчення цитокінетики раку легенів підраховано, що час подвоєння розміру пухлини сягає 590 днів, а в 35 % випадків для збільшення її розмірів від кількох міліметрів до одного сантиметра минає понад 7 років, в 2…7 % спостережень – понад 14 років. Ця обставина дає змогу за допомогою спеціалізованих профілактичних оглядів населення (флюорографії) виявити рак легенів, що перебігає безсимптомно.
Рис. Підозра на рак початкової стадії.
Клінічні ознаки хвороби якщо і спостерігаються, то це звичайно відбувається у вигляді легких форм інтеркурентних захворювань дихальних шляхів (гострі респіраторні інфекції, бронхопневмонії, мігруючі інфільтрати, інколи ателектази). Під час обстеження хворого часто вдається встановити, що названі симптоми в своїй основі мають одну й ту ж причину – початковий бронхіальний стеноз пухлинного походження.
Фаза ранніх клінічних ознак відповідає інвазивному раку І та II стадій. Для раку легенів немає патогномонічних симптомів. Це ті ж самі ознаки, що спостерігаються при всіх інших захворюваннях дихальної системи.
1. Синдром подразнення бронха:
ü інтенсивний сухий кашель, часто коклюшоподібний; кашель неефективний: ніщо не відкашлюється, він не зумовлений зміною положення тіла хворого, погано піддається лікуванню навіть найсильнішими бронхолітичними засобами (зокрема, кодеїном чи діоніном). Це так званий бронхіальний кашель;
ü легкий, але постійний, протягом майже усієї доби сухий, виснажливий кашель (покашлювання), який також є неефективним;
ü на фоні тривалого кашлю (хронічний бронхіт та інші захворювання) з’явився «сухий компонент» і при цьому кашель, зокрема вологий, став неефективним.
2. Синдром патологічних виділень:
ü так званий вологий кашель – виділення харкотиння різного характеру, найчастіше слизистого та слизисто-гнійного, дуже рідко гнійного та з неприємним запахом;
ü кровохаркання – від ледь помітних прожилок до свіжої крові та її згустків.
3. Температурний синдром: різного характеру лихоманка – від субфебрильної до гектичної температури; короткотривала, тривала.
4. Больовий синдром:
ü різноманітні за тривалістю та інтенсивністю болі, часто пов’язані з актом дихання;
ü болі можуть бути поверхневими (з боку грудної клітки) та глибокими (з боку органів грудної порожнини).
5. Функціональний синдром:
ü задуха;
ü пітливість;
ü серцебиття;
ü акроціаноз;
ü утруднене дихання.
6. Паранеопластичний синдром:
ü ендокринно-метаболічний;
ü нейро–м’язовий;
ü дерматологічний;
ü судинний
7. Синдром загальних ознак:
ü загальна слабість різного ступеня вираженості;
ü швидка втома;
ü зниження працездатності;
ü погіршення або втрата апетиту.
Найчастіше першим проявом хвороби є сухий або вологий кашель. Особливої уваги потребують хворі з кровохарканням. У деяких випадках рак легенів може розпочатися з будь-якого іншого синдрому або їх комбінацій.
При початкових формах раку легенів найчастіше спостерігаються перші чотири клінічні синдроми самостійно або їх комбінації. Це не означає, що не виявляються інші симптомокомплекси, наприклад, функціональних або загальних ознак. Проте частіше вони виступають при поширених формах раку легенів. Чим більше поширений процес, тим різноманітніша картина захворювання.
Рентгенологічно початкові форми раку легенів виявляються синдромами порушення прохідності бронха та “округлої тіні». На жаль, не досить уваги звертається на ізольований прояв синдрому посилення легеневого рисунка. Діагноз стає зрозумілим тоді, коли до цього синдрому приєднуються патологічні зміни з боку кореня легенів і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Ендоскопічний метод обстеження хворих не тільки дає змогу встановити діагноз раку легенів, але й забезпечує інформацію про можливу операбельність патологічного процесу. Перехід пухлини на проксимальні відділи головних бронхів, зміни в конфігурації біфуркації трахеї, нерухомість її та головних бронхів, відсутність передавальної пульсації з боку серця та магістральних судин свідчать про поширену форму захворювання.
Фаза поширеного захворювання відповідає Ш та IV стадіям раку легені і зумовлена локальною інвазією пухлини в навколишні органи та структури, метастазами у внутрішньогрудні лімфатичні вузли та різноманітними за локалізацією віддаленими метастазами.
Клінічними ознаками поширеного пухлинного процесу дуже часто є функціональні розлади дихання та кровообігу, больовий синдром, органічні зміни з боку нервової системи.
До лікарів здебільшого звертаються хворі з інвазивно поширеними формами раку легенів.
Діагностика. Стан діагностики раку легень в Україні є незадовільним. Пухлини І-ІІ стадій діагностують лише у четвертини пацієнтів (24,6 %), ІІІ стадії – 40,7 %, IV стадії – 30,0 %. В зв’язку із великою часткою запущених стадій (ІІІ і IV ст.) до 1 року з моменту встановлення діагнозу не доживає 63,3 % пацієнтів.
Для діагностики раку легенів у доклінічній фазі велике значення мають профілактичні флюорографічні огляди здорового населення старшого віку. Якщо в загальному флюорографічні огляди мають змогу діагностувати 10 випадків раку легенів на 100 000 обстежених, то в осіб віком 50…60 років цей показник становить вже 30, серед осіб, яким понад 60 років –100. Однак, стан доклінічної діагностики раку легень в Україні залишається на низькому рівні. За даними Національного канцер-реєстру при профілактичних оглядах виявляється лише 22,4 % випадків раку легень (2012 р.).
Для ранньої діагностики раку легенів надзвичайно велике значення має правильна оцінка анамнезу з урахуванням статі хворого, його віку, професії та шкідливих звичок. На підставі анамнезу вдається запідозрити порушення прохідності бронха.
Дотепер не втратили значення класичні фізикальні методи обстеження хворого – зовнішній огляд, пальпація, перкусія та аускультація. Інколи загальний огляд хворого, пальпація м’яких тканин і периферичних лімфатичних вузлів дає змогу визначити генералізований характер хвороби. Слід пам’ятати, що на початкових її стадіях, коли розміри пухлини не перевищують
Захворювання легенів дуже часто пов’язані з патологічними процесами в інших органах і тканинах. Тому у хворих з захворюваннями легенів особливу увагу слід звернути на стан додаткових пазух носа, носових ходів, носоглотки, наявність ураження черепно-мозкових нервів та шийно-надключичних лімфатичних вузлів. Дослідженню підлягають опорно-руховий апарат і черевна порожнина.
Велике значення має обстеження системи кровообігу, оскільки функціональний стан обох систем тісно пов’язаний. Патологічні зміни в кровообігу можуть посилювати або маскувати симптоми порушення функції дихальної системи, які зумовлені пухлинним процесом. У хворих із поширеним раком легенів може спостерігатися синдром верхньої порожнистої вени внаслідок блоку циркуляції крові в системі цієї судини метастазами в лімфатичні вузли середостіння або безпосередньою інвазією та здавленням вени пухлиною. Синдром характеризується ціанозом обличчя, спочатку періодичним, а потім постійним; набряком обличчя, повік, особливо вранці після пробудження хворого. Набряк поступово захоплює голову, шию, верхні кінцівки та передню поверхню верхньої частини грудної клітки. Часто хворі через ядуху та приступи кашлю не можуть спати.
Щоб встановити остаточний діагноз раку легенів, необхідно застосувати комплекс методів спеціального обстеження хворого: рентгенологічні, хірургічні, морфологічні, лабораторні. Залежно від діагностичної цінності та складності ці методи доцільно об’єднати в кілька груп:
1. Методи, які дають змогу запідозрити пухлинний характер захворювання: анамнез, фізикальні методи, крупнокадрова флюорографія, рентгеноскопія, рентгенографія в двох проекціях, цитологічне дослідження харкотиння.
Рис. Рентгеноскопія
2. Методи уточнення діагнозу: бронхоскопія, томографія, зокрема, комп’ютерна, радіонуклідні дослідження, багаторазове цитологічне дослідження харкотиння.
3. Методи встановлення остаточного діагнозу – морфологічні. Найдостовірнішим вважається гістологічне дослідження патологічного субстрату, дещо менше значення цитологічного методу. Матеріал для морфологічного дослідження може бути отриманий у хворого при наявності патологічних виділень із дихальних шляхів, а також під час ендоскопії та біопсії, включаючи діагностичну торакотомію.
4. Методи оцінки ступеня поширення пухлинного процесу: комп’ютерна томографія, ультразвукове та радіонуклідне дослідження. При цьому необхідно пам’ятати, що у хворого з діагнозом бронхіального раку поява будь-якого іншого симптомокомплексу, навіть не пов’язаного з дихальною системою, часто зумовлена віддаленими метастазами.
Рентгенівська діагностика раку легенів є можливою в 80-85 % клінічних спостережень. Приблизно кілька процентів спостережень раку легенів дають нормальну рентгенологічну картину. За наявності семіотики на першому плані стоять різноманітні прояви порушення прохідності бронхів.
Ателектаз – один з найчастіших проявів раку легенів. Бронхостеноз може бути зумовлений різними причинами: стороннім тілом, набряком слизової, особливо на тлі рубців бронхіального дерева, згустком крові або шматком в’язкого харкотиння, здавлюванням ззовні лімфатичними вузлами або патологічними процесами органів середостіння та магістральних судин. Проте в старшому віці найчастішою причиною ателектазу є рак бронха. Необхідно уважно аналізувати рентгенологічну картину різних патологічних змін (ущільнення або просвітлення) і тіней у паренхімі легені, щоб виявити, чи вони не пов’язані з ателектазом. Діагноз ателектазу підтверджується даними бронхоскопії.
Рис. Ателектаз верхньої частки правої легені.
Комп’ютерна томографія значно розширює діагностичні можливості виявлення і диференціації патологічних станів у паренхімі, в перибронхіальних тканинах, коренях легенів, середостіння.
Рис. Процедура КТ.
Рис. Пухлина правої легені
При синдромах округлої тіні відповідну інформацію легко одержати за допомогою стандартної (сагітальної) томографії.
Рис. Стандартна томографія
Із удосконаленням ендоскопії роль бронхографії зведена до мінімуму. Проте за допомогою контрастування вдається отримати чітку інформацію про стан головних, часткових, сегментарних та субсегментарних бронхів, виявити їх відношення між собою та з іншими структурами, зокрема, патологічними.
Рис. Бронхограми (пряма і бокова проекції).
Малоінформативною є бронхографія при периферичному раку легені та перибронхіальних формах росту пухлини без зміни просвіту бронхів.
Діагноз раку бронха неможливий без сучасного ендоскопічного обстеження хворого. Бронхоскопія – другий за важливістю метод діагностики легеневої патології після рентгенівського обстеження. Сучасна фіброволоконна оптика дає змогу об’єктивно оцінити стан трахеї, головних бронхів, проміжного бронха, часткових та сегментарних.
Рис. Відеобронхоскопія.
Рис. Жорсткі бронхоскопи Фріделя.
Рис. Фібробронхоскоп.
Найважливішим для діагнозу є виявлення прямих ознак пухлинного процесу, менш інформативні – непрямі функціональні ознаки. Сумніви рентгенолога щодо наявності ателектазу тієї чи іншої ділянки легені також вирішуються бронхоскопією.
Рис. Причина гіповентиляції – обтуруюча пухлина бронха.
Бронхоскопія дає змогу отримати матеріал для морфологічного дослідження. Ендоскопічна біопсія є найкращою основою для встановлення правильного діагнозу, оскільки базується на гістологічному дослідженні матеріалу. Проте не завжди можна зробити біопсію. Тому застосовуються ендобронхіальний зішкріб, відбитки із слизової, трансбронхіальна пункція (аспіраційна біопсія), “браш-біопсія”, промивання бронхіального дерева. Отриманий матеріал досліджується цитологічно.
Ще одна група методів обстеження легеневих хворих належить до так званих хірургічних. Всі вони мають одну мету – отримати матеріал для морфологічного дослідження. Використовуються такі види біопсії: аспіраційна та відкрита біопсія збільшених периферичних лімфатичних вузлів та будь-яких пухлиноподібних утворів у м’яких тканинах; біопсія непальпабельних надключичних лімфатичних вузлів за способом Даніельса (прескаленна біопсія), лімфатичних вузлів середостіння при медіастиноскопії за Кларенсом; біопсія плеври, зокрема, під час тораскопії; трансторакальна пункція утворів легенів, зокрема, під рентгенологічним контролем. Огляд хірургічної групи методів обстеження закінчується діагностичною торакотомією з субопераційною біопсією необхідних тканин.
В онкологічній клініці найважливішим є морфологічне підтвердження (верифікація) діагнозу і це стосується насамперед раку легенів. Без позитивного морфологічного дослідження діагноз раку легенів виявляється помилковим у 25 % спостережень.
При екзофітних ендобронхіальних формах росту пухлини, її локалізації в головних і рідше сегментарних бронхах, можливості гістологічного дослідження субстрату верифікація діагнозу може бути отримана в 95 % випадків раку легенів.
При інфільтративних інтрамуральних та перибронхіальних формах росту пухлини, розміщенні її в сегментарних бронхах, цитологічному дослідженні матеріалу можливості верифікації значно зменшуються і в найкращих клініках сягають 60 %. За даними Національного канцер-реєстру в Україні відсоток морфологічної верифікації діагнозу раку легень складає 60,4 (2012 р.).
У хворих на периферичний рак легенів морфологічна верифікація діагнозу дуже складна. Чим менші розміри округлої тіні, тим важче отримати матеріал для морфологічного дослідження. Для верифікації діагнозу використовується цитологічне вивчення матеріалу, отриманого після “браш-біопсії”, з осаду промивних вод бронха, трансторакальної пункції. Незважаючи на результати цих досліджень, висновок повинен бути однозначним: після виявлення синдрому “округлої талі” хворого необхідно скерувати для хірургічного втручання, а не марнувати час для уточнення діагнозу. Все коло патологічних процесів, які лежать в основі “округлої тіні”, є об’єктом виключно хірургічного лікування. У процесі доопераційного обстеження хворого необхідно виключити можливість солітарного метастазу в легені раку іншої локалізації.
Для проведення диференціальної діагностики в пульмонології значну роль відіграють інші додаткові методи обстеження хворого, зокрема, радіоімунний, мікробіологічний, серологічний, алергологічний, гематологічний. Вони мають вирішальне значення для розпізнавання туберкульозу, мікозу, паразитарних захворювань, саркоїдозу, гемобластозів та інших системних захворювань. Лабораторне дослідження крові та інших субстратів у хворих на рак легенів малоінформативне.
Якщо не можна виявити природу патологічного процесу в легенях і середостінні, насамперед необхідно запідозрити пухлинний характер хвороби і орієнтуватися на необхідність діагностичної торакотомії.
Лікування. Лікування хворих на рак легень є надзвичайно складним завданням. Через значну запущеність раку, часту відмову хворих від об’ємної операції чи інтенсивної хіміо-променевої терапії, наявність у пацієнтів вираженої супутньої патології, часту відсутність морфологічної верифікації діагнозу – спеціальним лікуванням охоплено лише 42,9 % хворих. А радикальне лікування отримує лише 7-12 % пацієнтів (2012 р.).
Вибір методу лікування залежить від стадії раку, гістологічної структури пухлини, загального стану хворого. Так, з огляду на гістологічний варіант пухлини і вибору тактики лікування, всі раки легень поділяються на дві групи: А. Недрібноклітинні форми (плоскоклітинний, аденокарцинома, крупноклітинний рак) і Б. Дрібноклітинний рак легень.
Основним методом лікування пухлин першої групи є хірургічний. Хіміотерапія і променеве лікування застосовують в комплексі з операцією або у неоперабельних випадках. Хворі з пухлинами другої групи хірургічному лікуванню не підлягають, основний метод лікування – хіміо-променевий.
Хірургічне лікування показане хворим на рак легень І-ІІ стадій, третя стадія захворювання належить до умовно резектабельної групи. Однак через значне поширення процесу та загальні протипоказання операція можлива лише в 15–20 % хворих. До радикальних операцій належать пульмонектомія, лоб- та білобектомія. Досить рідко проводиться резекція головного або проміжного бронхів у комбінації з лобектомією. Наявність метастазів у легеневі лімфатичні вузли (N1) є показанням до пульмонектомії. Лобектомія показана за умови низьких функціональних резервів хворого.. Питання про доцільність радикальної операції вирішується індивідуально. Абсолютними протипоказаннями до радикальної операції є наявність віддалених метастазів, а при їх відсутності, декомпенсація стану хворого.
Променева терапія є паліативним методом лікування хворого на рак легенів. Вона показана при локальних формах процесу і загальних протипоказаннях до хірургічного втручання, при П та Ш стадіях хвороби як компонент комбінованого лікування, з паліативною метою для ліквідації або зменшення окремих симптомів хвороби. Відмова хворого від радикальної операції є відносним показанням для застосування променевого лікування.
Передопераційна променева терапія показана при метастазах в N1 та при ІІІ стадії. У деяких випадках у ІІІ стадії пухлинний процес після опромінення стає операбельним.
Післяопераційне променеве лікування застосовується в пацієнтів з ураженням медіастінальних л/в і при неповних резекціях. В випадках неоперабельних пухлин та при наявності протипоказань до хірургічного лікування застосовується променева терапія за радикальною чи паліативною програмою самостійно або в комбінації з цитостатиками.
Хіміотерапія. Ефективність лікування хворих на рак легенів цитостатичними препаратами залежить від гістологічної будови пухлини.
Недрібноклітинні форми раку легенів є резистентними до переважної більшості сучасних цитостатиків, дрібноклітинний рак проявляє до них високу чутливість. Застосовуються цисплатин, таксол, паклітаксел, етопозид, 5-фторурацил, мітоміцин, доксорубіцин, вінбластин, циклофосфамід.
Прогноз. У хворих на рак легенів прогноз часто є несприятливим, особливо в тих випадках, коли не вдається провести радикальну операцію. Проте навіть і після хірургічного видалення пухлини прогноз залишається сумнівним через високу біологічну агресивність захворювання. Не менше 30 % хворих, які перенесли радикальну операцію, живуть протягом п’яти років, зокрема при І стадії раку виживання становить 50 %, при другій – 20…30 %. Ефективність хірургічного лікування хворих на плоскоклітинний рак більша, ніж при залозистих та низькодиференційованих варіантах процесу.
Більшість працездатних хворих на рак легенів скеровуються на експертну комісію для встановлення групи інвалідності. Під час проведення трудової експертизи береться до уваги стадія захворювання, гістологічна структура пухлини, тривалість лікування, професія хворого, вираженість функціональних порушень. Переважно визначаються ІІ та І групи інвалідності. Хворим на рак легенів протипоказана праця, яка вимагає навіть помірного фізичного навантаження, а також у гарячих та холодних приміщеннях, з наявністю в повітрі подразнюючих дихальні шляхи факторів (пилюки, кислот, лугів тощо).
Профілактика раку легень полягає у:
l боротьбі з курінням;
l захисті працівників шкідливих виробництв від впливу професійних факторів;
l очищенні повітря шляхом ліквідації шкідливих виробництв і виробничих процесів, організації замкнутих циклів виробництва і т.д.);
l встановленні на всіх автомобілях каталізаторів, переході на електромобілі.
ПУХЛИНИ І КІСТИ СЕРЕДОСТІННЯ
Пухлини середостіння – це велика група новоутворень (близько 100), які виходять із тканин та органів середостіння. У структурі онкозахворюваності частка злоякісних пухлин середостіння становить близько 1 %. Оскільки в середостінні зустрічаються різні тканини, котрі утворюються з екто- та ентодерми (жирова, нервова, сполучна, м’язова та інші), різноманітність виникаючих тут пухлин досить велика. Прийнято вважати, що новоутворення, які виходять із органів, розташованих у середостінні (стравохід, трахея, вилочкова залоза), не належать до істинних пухлин середостіння. Однак практично зазначені пухлини та інші новоутворення, котрі локалізуються в середостінні, доцільно розглядати як захворювання середостіння.
Середостіння – анатомічна зона, розташована між правою і лівою плевральними порожнинами. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду – грудним відділом хребта, з боків – правою і лівою медіастинальною плеврою. Вгорі середостіння простирається до верхньої апертури грудної клітки, внизу – до діафрагми. Умовно, двома взаємно перпендикулярними площинами, які проходять через корінь легені (вертикальна проходить по задній поверхні трахеї, горизонтальна – на рівні переднього відрізка ІІІ ребра, четвертого грудного хребця, біфуркації трахеї) середостіння розділяють на чотири відділи: верхнє, нижнє, переднє і заднє.
Верхнє середостіння розташовується вище умовної горизонтальної площини, проведеної від місця з’єднання рукоятки грудини з її тілом (спереду) до міжхребетного хряща між тілами IV і V грудних хребців (ззаду). У верхньому середостінні розташовуються вилочкова залоза, права і ліва плечоголові вени, верхня частина верхньої порожнистої вени, дуга аорти і судини, які відходять від неї (плечо-голівний стовбур, ліва загальна сонна і ліва підключична артерії), трахея, верхня частина стравоходу і відповідні відділи грудної лімфатичної протоки, правого і лівого симпатичних стовбурів, блукаючих та діафрагмальних нервів.
Нижнє середостіння знаходиться нижче умовної горизонтальної площини. Переднє середостіння, котре лежить між тілом грудини спереду і задньою стінкою перикарда ззаду, містить внутрішні грудні судини (артерії й вени), навкологрудинні, передні середостінні і передперикардіальні лімфатичні вузли, перикард із розташованим у ньому серцем і внутріперикардіальними відділами крупних кровоносних судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, легеневі артерії й вени, діафрагмальні нерви із супроводжуючими їх діафрагмально-перикардіальними судинами, нижні трахеобронхіальні та латеральні перикардіальні лімфатичні вузли.
Заднє середостіння обмежене біфуркацією трахеї і стінкою перикарда спереду та хребтом ззаду. До органів заднього середостіння належать грудна частина низхідної аорти, непарна і напівнепарна вени, відповідні відділи лівого і правого симпатичних стовбурів, блукаючих нервів, стравоходу, грудної лімфатичної протоки, задні середостінні та передхребетні лімфатичні вузли.
Класифікація новоутворень середостіння
За походженням новоутворення середостіння можна об’єднати в чотири основні групи:
I. Пухлини і кісти власне середостіння (істинні новоутворення середостіння):
А. Пухлини з тканин, зміщених у середостіння.
1. Ектоповані зачатки щитовидної залози:
· внутрішньогрудний зоб;
· рак із зачатків щитовидноїзалози.
2. Ектоповані зачатки паращитовидної залози:
· внутрішньогрудна аденома паращитовидної залози;
· рак із зачатків паращитовидноїзалози.
3. Герміногенні пухлини (з мультипотентних клітин) (15-25 %):
· зріла тератома;
· незріла тератома;
· хоріонепітеліома;
· семінома.
Б. Пухлини з тканин власне середостіння.
1. З нервової тканини (15-25 %):
· симпатогоніома;
· гангліоневрома;
· феохромоцитома;
· хемодектома;
· невринома;
· нейрофіброма;
· неврогенна саркома.
2. Мезенхімальні пухлини (4-6 %).
а зі сполучної і жирової тканин:
· фіброма;
· фібросаркома;
· ліпома;
· гібернома;
· ліпосаркома.
б із судин:
· гемангіома;
· лімфангіома;
· гломусна пухлина;
· ангіолейоміома;
· гемангіоперицитома;
· злоякісна гемангіоперицитома;
· ангіосаркома.
в з гладко-м’язової тканини:
· лейоміома;
· лейоміосаркома.
г з декількох похідних мезенхіми:
· мезенхімома;
· злоякісна мезенхімома.
3. З лімфоїдної тканини (18-20 %):
· ретикулосаркома;
· лімфогрануломатоз;
· плазмоцитома.
В. Кісти середостіння.
1. Кісти з передньої кишки:
· бронхіальні;
· стравохідні;
· кишкові;
· шлункові.
2. Перикардіальні (целомічні) кісти.
3. Лімфатичні кісти.
II. Пухлини і кісти органів середостіння (вилочкова залоза, стравохід, трахея).
1. Пухлини вилочковоїзалози (10-20 %).
III. Метастатичні пухлини середостіння (метастази раку легені, молочної залози, нирки, шлунка, щитовидної залози, яєчка й т.і.).
IV. Пухлини стінок, котрі обмежують середостіння (плевра, грудина, діафрагма).
· мезотеліома плеври
Пухлини середостіння діляться на доброякісні і злоякісні. Однак, у ряді випадків, морфологічно доброякісні пухлини, які утворюються з мезенхіми, за клінічним перебігом можуть бути віднесені до злоякісних у зв’язку з їхньою схильністю до інфільтративного росту та розвитку місцевих рецидивів. Так, зокрема, протікають деякі форми ліпом, хондром, мезенхімом. Доброякісні пухлини в середостінні зустрічаються приблизно в 4 рази частіше від злоякісних. Серед доброякісних пухлин найчастіші пухлини вилочкової залози, тератоїдні і нейрогенні пухлини, а серед злоякісних – новоутворення із лімфоїдної тканини. Пухлини вилочкової залози (тимоми) належать до найчастіших пухлин переднього середостіння. Тимоми розвиваються з епітеліальної або лімфоїдної частини залози, можуть бути доброякісними і злоякісними. Злоякісні тимоми зустрічаються вдвічі рідше, ніж доброякісні. Тератоми – герміногенні пухлини середостіння, які часто зустрічаються, розташовуються, як правило, у передньому середостінні і можуть досягати значних розмірів. Подібні пухлини являють собою кістозні утворення, вистелені епітелієм, заповнені клеєподібним, слизуватим, тягучим вмістом або салом, іноді містять волосся, зуби, кістки та інші включення. Ростуть тератоми повільно, спаюються з сусідніми органами, у випадку озлоякіснення (що буває у 8-12 % спостережень) починають швидко збільшуватися.
Нейрогенні пухлини посідають третє місце за частотою серед пухлин середостіння. Вони локалізуються в задньому і верхньому середостінні, частіше в паравертебральній зоні й у реберно-хребетній борозні. Ці пухлини можуть розвиватися з нервових елементів, які належать до симпатичного стовбура, гілок блукаючого нерва, міжреберних нервів та оболонок мозку. Нейрогенні пухлини можуть бути проявом системного нейрофіброматозу. У жінок нейрогенні пухлини зустрічаються в 1,5 рази частіше, ніж у чоловіків.
Сполучнотканинні пухлини посідають п’яте місце за частотою, до них належать фіброми, ліпоми, хондроми, міксоми, гіберноми. Найчастіше ці пухлини розташовуються у верхніх і нижніх відділах переднього середостіння. Ще більш рідкісні судинні пухлини середостіння – гемангіоми і лімфангіоми. Вони найчастіше не мають чітких меж, складні для видалення й нерідко набувають злоякісного перебігу.
Клінічні прояви пухлин середостіння
Спочатку пухлини середостіння протікають, як правило, безсимптомно, клінічні прояви з’являються в міру росту пухлини, при стисненні нервів, судин, пророщенні грудної стінки, порушеннях функції стравоходу, серця, легенів. Нерідко, навіть великі новоутворення, стають знахідкою при рентгенівському дослідженні.
Усі симптоми пухлин середостіння можна умовно розділити на дві групи:
– симптоми, обумовлені наявністю пухлинного процесу;
– симптоми, пов’язані з розповсюдженням пухлини на навколишні структури середостіння.
Симптоми, обумовлені самою пухлиною, нечисленні і пов’язані з гормональною активністю деяких пухлин або розвитком паранеопластичних ускладнень. При феохромоцитомі середостіння може розвиватися пароксизмальна гіпертензія, яка супроводжується серцебиттям, болями в серці, пітливістю та слабістю. До 30-40 % пацієнтів з феохромоцитомою середостіння страждають на жовчнокам’яну хворобу, причиною якої є ліполітична дія катехоламінів, також можуть спостерігатися парези кишечника. Хемодектома середостіння в деяких випадках супроводжується розвитком періодичних підвищень температури. При лімфогранульоматозі відзначаються шкірний свербіж і субфебрилітет.
Ріст пухлини та розповсюдження пухлинної інфільтрації на навколишні тканини і органи призводять до появи різних симптомів, які залежать від розмірів пухлини та її локалізації. Найчастішим симптомом є біль, найчастіше появі болю передують відчуття дискомфорту, тяжкості у грудях. Найбільш інтенсивні, іррадіюючі болі виникають при стисненні нервових корінців і нервів. При пухлинах переднього середостіння відзначаються загрудинні болі, які часто набувають стенокардитичного характеру. Пухлини заднього середостіння супроводжуються болями, іррадіюючими в міжлопаткову зону.
Симптоми, пов’язані з порушенням серцевої діяльності (тахікардія або брадикардія, аритмія, систолічний шум, ослаблення серцевих тонів і т.і.), з’являються, головним чином, при великих пухлинах переднього середостіння.
При стисненні верхньої порожнистої вени, в результаті порушення венозного відтоку, розвивається так званий «синдром стиснення верхньої порожнистої вени»: ціаноз і набряк покривів обличчя та верхньої половини тулуба, видимі набряклі вени, розширення підшкірних вен передньо-верхньої поверхні грудної клітки. Стиснення пухлиною поворотного нерва призводить до розвитку парезу голосової зв’язки з відповідного боку й осиплості голосу. Втягнення в пухлинний процес нижніх шийних або верхніх грудних симпатичних гангліїв проявляється розвитком «синдрому Горнера» – птоз, міоз та енофтальм. При ураженні пограничного нервового стовбура хворі відзначають зменшення або повну відсутність виділення поту з боку ураження. Відчуття оніміння верхніх кінцівок або, навпаки, болі, що віддають в руку, можуть свідчити про ураження плечового сплетіння. Параліч діафрагми, який проявляється на рентгенограмах високим стоянням її куполу, може бути наслідком стиснення або пророщення однойменного діафрагмального нерва. Стиснення пухлиною трахеї, бронхів, легені призводить до виникнення кашлю і задишки, при пророщенні бронхіальної стінки можлива поява слизово-гнійного або кров’янистого мокротиння. Тривале стиснення бронхів і легені призводить до розвитку ателектазу. Стиснення стравоходу може призвести до розвитку дисфагії.
Методи діагностики пухлин середостіння
У діагностиці пухлин середостіння велике значення має правильне застосування простих методів обстеження (опитування, огляд, пальпація, аускультація, перкусія). При вивченні анамнезу виявлення тривалого розвитку хвороби може бути важливим (хоча й не абсолютним) фактором, який вказує на доброякісну природу захворювання. При зовнішньому огляді хворого варто звернути увагу на деформацію грудної клітки, участь грудної клітки в акті дихання, асиметрію, набряк і ціаноз обличчя, наявність розширених підшкірних вен, птоз, змінення тембру голосу. Пальпаторно визначаються ділянки локального вибухання грудної стінки, поява болісності під час стиснення грудної клітки в сагітальному і поперечному напрямках свідчить про втягнення в пухлинний процес грудної клітки. Уважно оцінюється стан периферичних лімфатичних вузлів: шийних, надключичних, пахвових, пахвинних (найчастіше морфологічне дослідження змінених лімфовузлів дозволяє встановити правильний діагноз). Аускультативно визначаються характер дихання, наявність і характер хрипів: відсутність дихання над певною ділянкою легені, при відсутності явних рентгенологічних змін, дозволяє запідозрити обтурацію бронха; звучні свистячі хрипи на висоті вдиху та видиху можуть бути у разі стиснення великого бронха; грубий шум тертя плеври дозволяє припустити наявність канцероматозу плеври. Характер тонів серця, аритмія, серцеві шуми дають можливість судити про порушення серцевої діяльності. Перкуторні дані можуть свідчити про наявність гідротораксу або ателектазу легені. Важливим методом первинної діагностики пухлин середостіння є рентгенологічний. Рентгенографія грудної клітки у двох проекціях, рентгенівська томографія, пневмомедіастинографія, ангіографія – дозволяють виявити новоутворення, визначити його локалізацію та розміри, візуалізувати змінення контурів патологічної тіні під час дихання, що важливо в диференціальній діагностиці пухлин і кіст середостіння.
Рис. Пухлина середостіння (рентгенографія ОГП в двох проекціях).
Комп’ютерна томографія значно підвищує ефективність діагностики у порівнянні зі звичайним рентгенівським дослідженням, дає можливість уточнити синтопію і скелетотопію пухлини, оцінити її щільність, виявити зв’язок з навколишніми тканинами та органами.
Рис. Пухлини середостіння (КТ).
Магнітно-резонансна томографія дозволяє візуалізувати пухлини середостіння, судини, трахею та бронхи, диференціювати судини і пухлинні новоутворення без застосування додаткових методик.
Рис. Пухлина переднього середостіння (МРТ).
Морфологічна верифікація є завершальним методом діагностики пухлини, з цією метою використовуються різні за ступенем складності методи:
– трансторакальна (парастернальна) пункційна біопсія під рентгенівським або КТ контролем;
– відеоторакоскопія з біопсією;
Рис. Відеоторакоскопія.
– бронхоскопія з трансбронхіальною пункційною біопсією;
– плевральна пункція з цитологічним дослідженням ексудату;
– медіастиноскопія з біопсією лімфовузлів середостіння;
– біопсія периферичних лімфовузлів;
– мініторакотомія з біопсією;
– діагностична торакотомія.
У ряді випадків для встановлення діагнозу необхідна не цитологічна, а гістологічна верифікація із застосуванням імуногістохімічного дослідження, особливо це стосується лімфоїдних пухлин середостіння. Для визначення розповсюдження пухлинного процесу та виявлення віддалених метастазів обстеження включає КТ і УЗД органів черевної порожнини, радіоізотопне дослідження скелета, при необхідності – КТ (МРТ) головного мозку і хребта, ендоскопічне дослідження стравоходу і трахеобронхіального дерева. Методики інвазивних методів дослідження:
– Трансторакальна пункційна біопсія була запропонована на початку минулого століття (Е.А.Сегалова, 1901). Після попередньої розмітки або під рентгенівським (КТ, УЗД) контролем, з місцевою анестезією виконується аспіраційна або трепан-біопсія пухлини, з подальшим цито- або гістологічним дослідженням отриманого матеріалу. Інформативність методу досягає 90-95 %. До числа найбільш серйозних, але рідкісних ускладнень можна віднести кровотечу і пневмоторакс.
– Медіастиноскопія дозволяє візуально оцінити стан лімфатичних вузлів середостіння і виконати їх біопсію. Дослідження виконується в умовах операційної під загальним знеболюванням.
– Торакоскопія стала застосовуватися в 60-70-х роках XX сторіччя. Сучасна методика відеоторакоскопії дозволяє за допомогою ендоскопічної техніки візуалізувати новоутворення середостіння і виконати його прицільну біопсію. Дослідження виконується в умовах операційної, відрізняється невисокою травматичністю і невеликою кількістю ускладнень, серед яких найнебезпечніші: кровотеча і пневмоторакс.
Пухлини середостіння
Пухлини вилочкової залози (тимоми)
Вони є найчастішими новоутвореннями переднього середостіння (до 20 %), вони умовно підрозділяються на епітеліальні, лімфоїдні і тератоїдні, які, у свою чергу, можуть бути доброякісними і злоякісними. Крім того, прийнято розрізняти умовно більш доброякісні – інкапсульовані тимоми, і менш доброякісні – мінімально інвазивні (з інфільтрацією капсули) та інвазивні (які розповсюджуються на навколишні тканини) тимоми.
Доброякісна лімфоїдна тимома мікроскопічно практично не відрізняється від нормальної тканини вилочкової залози, вираження лімфоїдної інфільтрації та наявність капсули вважаються добрими прогностичними ознаками. Клінічно, при досягненні великих розмірів, такі пухлини проявляються симптомами стиснення органів середостіння, у ряді випадків можуть з’явитися симптоми злоякісної міастенії. Злоякісну лімфоїдну тимому морфологічно важко відрізнити від лімфосаркоми.
Доброякісні епітеліальні тимоми можуть містити у своїй товщі кістозні утворення. Злоякісні епітеліальні тимоми відрізняються швидким ростом і бурхливим метастазуванням. Гранульозоподібна тимома, морфологічно має подібність із лімфогрануломатозом.
Клінічні прояви тимом різноманітні: у початкових стадіях захворювання протікає безсимптомно, у міру росту пухлини можуть з’явитися болі за грудиною, слабість, втомлюваність, пітливість, гіпертермія, осиплість голосу, відчуття тяжкості за грудиною, схуднення, шкірний свербіж. У ряді випадків, частіше в жінок, тимоми супроводжуються розвитком симптомів міастенії (птоз, диплопія, дисфонія, дисфагія, прогресуюча м’язова слабкість).
Рентгенологічно пухлини вилочкової залози розташовані за грудиною, займають серединне положення, асиметрично розповсюджуючись в обидва боки. Поперечний розмір пухлини зазвичай значно більший від сагітального. КТ середостіння дає можливість виявити пухлини невеликих розмірів на ранніх стадіях, у ряді випадків в пухлині виявляються кальцинати, у 25-30 % випадків – порожнинні утворення. Провідним методом дослідження є пункційна біопсія.
Нейрогенні пухлини середостіння
Нейрогенні пухлини можна віднести до новоутворень середостіння, які часто зустрічаються, їх частота за даними різних авторів становить від 15 % до 25 %. Ці пухлини однаково часто зустрічаються в чоловіків і в жінок різних вікових груп і можуть локалізуватися в усіх відділах середостіння, але частіше – у задньому середостінні. Прийнято розділяти нейрогенні пухлини середостіння на 3 групи:
– пухлини симпатичної нервової системи;
– пухлини периферичних нервів;
– інші нейрогенні пухлини.
У більшості випадків захворювання розвивається безсимптомно, тому найчастіше його тривалість обчислюється роками. З клінічних проявів при неврогенних пухлинах середостіння частіше відзначається больовий синдром різної інтенсивності, рідше – слабість, стомлюваність, гіпоестезія, гіпертермія, пітливість, схуднення, дратівливість, осиплість голосу, симптом Горнера, почуття оніміння верхніх кінцівок. Болі частіше виникають при пухлинах заднього середостіння, внаслідок стиснення міжреберних нервів.
Невринома (шваннома) – зріла пухлина зі шваннівських клітин оболонок нервів, одна з нейрогенних пухлин середостіння, які найчастіше зустрічаються (55-65 %). Округлі або овальні, щільні невриноми зазвичай локалізуються в задньому середостінні, протікають безсимптомно і можуть досягати великих розмірів.
Нейрофіброма – зріла пухлина з клітинних елементів нервової оболонки, зустрічається досить часто у вигляді одиничної пухлини заднього середостіння або хвороби Реклінгаузена (множинні нейрофіброми) – щільна, округла, добре відмежована, повільно зростаюча пухлина.
Рис. Нейрофіброма середостіння.
Нейрогенна саркома (нейросаркома) – злоякісна пухлина з клітин нервової оболонки, найчастіше – озлоякіснена нейрофіброма, зустрічається частіше в чоловіків 20-40 років, у вигляді одиничної пухлини заднього середостіння або у поєднанні з хворобою Реклінгаузена.
Нейробластома (симпатогоніома, симпатикобластома) – рідко локалізується в середостінні, незріла пухлина симпатичної нервової системи, яка зростає у вигляді щільного округлого вузла, характеризується злоякісним перебігом, схильністю до інфільтративного росту та метастазування. Симпатогоніоми частіше зустрічаються в молодому віці та у дітей.
Гангліонейробластома – злоякісна гангліоневрома, відрізняється швидким ростом і помірною схильністю до метастазування.
Гангліоневрома – зріла пухлина з елементів симпатичного ганглію, частіше зустрічається в задньому середостінні зліва, характеризується повільним ростом і доброякісним перебігом. Частіше хворіють чоловіки у віці до 20 років.
Феохромоцитома – гормонально активна парагангліома з хромафінної тканини, яка досить рідко зустрічається в середостінні. Феохромоцитоми частіше зустрічаються в похилому віці, супроводжуючись розвитком пароксизмальної гіпертонії. Аналогічні за будовою пухлини, які не володіють гормональною активністю, їх відносять до хемодектом.
Хемодектома – пухлина, яка утворюється з хеморецепторів, належить до рідкісних пухлин середостіння, з однаковою частотою зустрічається в чоловіків і в жінок, переважно у віці 18-40 років, іноді супроводжується гіпертермією.
Мезенхімальні пухлини середостіння
Мезенхімальні пухлини середостіння становлять 5-6 % пухлин цієї локалізації, до них належать пухлини, які містять не менше двох похідних мезенхіми, більше половини з цих пухлин є злоякісними.
Класифікація мезенхімальних пухлин середостіння
А. Доброякісні пухлини:
– ліпома;
– лімфангіома;
– гемангіома;
– гемангіоперицитома;
– гемангіоендотеліома;
– лейоміома;
– солітарна фіброзна пухлина.
Б. Злоякісні пухлини:
– ангіосаркома;
– ліпосаркома;
– синовіальна саркома;
– фібросаркома;
– лейоміосаркома;
– рабдоміосаркома;
– злоякісна мезенхімома.
Фіброма – доброякісна пухлина зі зрілої сполучної тканини, щільна, округла, іноді багатовузлова. Фіброми зустрічаються в усіх відділах середостіння, протікають спочатку безсимптомно. Клінічні прояви зазвичай пов’язані зі стисненням навколишніх тканин та органів. У ряді випадків відзначається інвазивний ріст пухлини, частота малігнізації досягає 25 %.
Фібросаркома – злоякісна пухлина з незрілої сполучної тканини, дещо частіше зустрічається в чоловіків, пухлина неправильної овальної форми, без капсули, які інфільтрують навколишні тканини. В зв’язку з інфільтрацією навколишніх тканин клінічні прояви більш виражені, ніж при доброякісних пухлинах.
Хондрома – рідкісна хрящова пухлина середостіння, характеризується доброякісним перебігом, але має схильність до рецидування. Спочатку протікає безсимптомно, клінічні прояви пов’язані зі стисненням навколишніх структур. Рентгенологічно хондрома виглядає як інтенсивне гомогенне, дрібно-горбисте утворення, іноді із включеннями кальцинатів.
Остеохондрома – рідкісна пухлина середостіння, яка походить із реберно-хребетних і грудинно-хребетних зчленувань. Рентгенологічно відрізняється вираженою щільністю периферичних відділів пухлини.
Остеобластокластома – кісткова пухлина, яка походить із грудини, ребер і хребців, рідко зустрічається в середостінні, щільна, складається з остеобластів та остеокластів.
Ліпома – доброякісна пухлина зі зрілої жирової тканини, становить 5-8 % пухлин середостіння, частіше розвивається у жінок посиленого живлення. Розвиток жирових пухлин у більшості випадків супроводжується болями, інтенсивність і характер яких залежить від локалізації новоутворення. При пухлинах великих розмірів відзначаються задишка, серцебиття, стомлюваність. При рентгенівському дослідженні в середостінні виявляється неоднорідне, часточкове утворення низької інтенсивності, з нечіткими хвилястими контурами. При КТ-дослідженні відмітною ознакою ліпоми є низький коефіцієнт ослаблення (70-130). Залежно від локалізації розрізняють:
– медіастинальні ліпоми, розташовані тільки в середостінні;
– шийно-медіастинальні ліпоми, розташовані на шиї та в середостінні;
– абдоміно-медіастинальні ліпоми, розташовані в середостінні та
– верхніх відділах живота, які, як правило, виникають із передочеревинної
– жирової клітковини і проникають в середостіння через щілинуЛаррея;
– інтрамуральні ліпоми, які локалізуються в органах середостіння;
– парастернально-медіастинальні ліпоми, які розповсюджуються у вигляді пісочного годинника через міжребер’я.
Ліпоми зростають повільно, протікають доброякісно, але при досягненні великих розмірів можуть стискати навколишні органи.
Гібернома – пухлина з жироутворюючих ембріональних клітин, рідко зустрічається в середостінні, ззовні нагадує крупночасточкову ліпому буроватого кольору. Гіберноми зростають повільно і безсимптомно, протікають доброякісно.
Ліпосаркома – злоякісна пухлина з жирової тканини, неправильної форми, яка складається з окремих вузлів різної щільності, рідко зустрічається в середостінні, зростає повільно, метастазує пізно (у легені, печінку, головний мозок), зустрічається частіше у чоловіків.
Доброякісна мезенхімома – доброякісна пухлина, яка складається з декількох різних мезенхімальних тканин (ангіофіброма, ангіоліпома, рабдоміоліпома і т.і.), зростає у вигляді щільного, округлого утворення, яке рідко зустрічається в середостінні.
Злоякісна мезенхімома – саркоматозна пухлина з мезенхімальних тканин (ангіофібросаркома, ангіоліпосаркома, рабдоміоліпосаркома і т.і.), зустрічається рідко, у будь-якому віці, протікає бурхливо, злоякісно, швидко розповсюджується на навколишні органи.
Судинні пухлини середостіння зустрічаються в 1-2 % випадків і, залежно від ступеня зрілості, можуть бути зрілими: кавернозні, капілярні, венозні, артеріальні, змішані – гемангіоми і лімфангіоми, а також незрілими: ангіоендотеліоми, ангіосаркоми, злоякісні гемангіоперицитоми.
Гемангіома – зріла пухлина з новоутворених судин, горбиста, різного ступеня щільності, з поверхневою мережею розширених судин. Гемангіоми частіше зустрічаються у чоловіків і дітей, характеризуються тривалим безсимптомним перебігом. Рентгенологічно пухлина виглядає як щільне петлясте утворення неправильної овальної або округлої форми.
Лімфангіома – зріла пухлина, яка рідко зустрічається, з лімфатичних судин, являє собою одно- або багатокамерну кісту зі стінками різної товщини, заповнену прозорою, геморагічною або хільозною рідиною.
Ангіолейоміома – пухлина з гладкої мускулатури артеріальної стінки, у вигляді невеликих вузлів зустрічається в задньому середостінні, однаково часто у молодих пацієнтів обох статей. Часто супроводжується больовим синдромом.
Гемангіоперицитома – пухлина з судин і перицитів, яка рідко зустрічається, протікає доброякісно, інкапсульована, однак здатна до озлоякіснення, частіше зустрічається в передньому середостінні, однаково часто хворіють чоловіки іжінки.
Злоякісні судинні пухлини (ангіосаркоми) зустрічаються ще рідше, ніж доброякісні, до них належать ангіоендотелітоми, злоякісні гемангіоперицитоми, ангіосаркоми, які складають до 7-9 % усіх пухлин середостіння. Ці пухлини зустрічаються однаково часто в чоловіків іжінок молодого віку, особливо у віковій групі 35-50 років. Пухлини зустрічаються в усіх відділах середостіння, тому їх клінічні прояви різні і залежать від локалізації та розповсюдження пухлинного процесу, відзначається схильність до інфільтративного росту та метастазування. У початкових стадіях захворювання протікає безсимптомно.
М’язові пухлини середостіння виходять із гладких м’язів (лейоміома, лейоміосаркома) або попереково-смугастої мускулатури (рабдоміома, рабдоміосаркома).
Лейоміоми середостіння зустрічаються, в основному, у чоловіків, частіше локалізуються в задньо-нижньому середостінні. Лейоміоми пов’язані зі стравоходом або вихідні з нього, у більшості випадків розташовуються в середніх і нижніх відділах заднього середостіння.
Рабдоміоми і рабдоміосаркоми частіше зустрічаються у чоловіків, локалізуються в передньому середостінні у вигляді одиничних, щільних, округлих вузлів.
Лімфоїдні захворювання середостіння
Лімфогранульоматоз середостіння – системне захворювання лімфоїдної тканини, становить до 25 % усіх гіперплазій медіастинальних лімфовузлів. Ураження лімфовузлів частіше двостороннє. Початкові форми захворювання можуть супроводжуватися характерними симптомами інтоксикації: шкірний свербіж, субфебрилітет, пітливість, нездужання. При збільшенні розмірів пухлини з’являються ознаки стиснення органів середостіння, болі. У більшості випадків (75-80 %) захворювання виявляється випадково.
Рентгенологічна картина залежить від форми і локалізації процесу: частіше бувають збільшені паратрахеальні і біфуркаційні лімфатичні вузли (до 80 %) з одного боку і лімфовузли переднього середостіння (25-30 %). Контури середостіння асиметрично розширені в обидва боки, хвилясті, характерна багатоконтурність і симптом «куліс». При медіастинальному лімфогранульоматозі може розвитися ексудативний, а згодом і геморагічний плеврит.
Лімфо(ретикуло)саркома середостіння зустрічається рідше, ніж лімфогранульоматоз. Пухлина являє собою конгломерат збільшених лімфовузлів у вигляді горбистої пухлини неправильної форми. Спочатку захворювання протікає безсимптомно, потім з’являється відчуття стиснення в грудях, болі та інші симптоми стиснення органів середостіння.
Лімфома Брилля-Симмерса – захворювання з групи ретикульозів, яке характеризується гіперплазією лімфатичних вузлів. Відрізняється тривалим, доброякісним перебігом, але може озлоякіснюватись, перетворюючись у лімфогранульоматоз або ретикулосаркому.
Ангіофолікулярна лімфома (хвороба Кастельмана) – доброякісна локалізована ангіофолікулярна гіперплазія лімфатичних вузлів, як результат реактивно-гіперпластичного процесу, частіше зустрічається в молодому віці у жінок, найчастіше протікає безсимптомно, але може супроводжуватися лихоманкою, болями в суглобах, анемією, тромбоцито- і лейкопенією, прискоренням ШОЕ. Діагноз у переважних випадках встановлюється тільки після морфологічного дослідження.
Саркоїдоз (хвороба Беньє-Бека-Шаумана) – доброякісне системне захворювання, котре характеризується ураженням ретикулоендотеліальної системи з утворенням епітеліоїдно-клітинних гранульом, зустрічається у 7-8 % хворих з лімфоаденопатіями середостіння. Перша стадія саркоїдозу – внутрішньогрудна (медіастинальна) – характеризується симетричним збільшенням бронхопульмональних (рідше паратрахеальних або трахеобронхіальних) лімфатичних вузлів. Захворювання характеризується безсимптомним перебігом у половини хворих. Гострий початок: гіпертермія, артралгія, вузлувата еритема (синдром Лефгрена) – відзначається у 15-20 % пацієнтів, у 20-30 % випадків захворювання починається підгостро: субфебрильна температура, загальна слабість, болі в грудній клітці та суглобах. Відмітні рентгенологічні ознаки: двостороннє збільшення прикореневих лімфовузлів, особливо справа; фестончасті контури збільшених вузлів; відсутність змін у передніх медіастинальних лімфовузлах. Друга стадія саркоїдозу (медіастинально-легенева форма) – частіше супроводжується кашлем, задишкою, слабістю, болями у грудях, рентгенологічно для цієї стадії характерні ознаки дрібно-осередкового ураження медіальних відділів легенів на фоні сітчастого й тяжистого легеневого рисунка. Третя стадія саркоїдозу протікає як хронічний процес із клінікою хронічного бронхіту та легеневої недостатності.
Герміногенні пухлини середостіння
Вони поділяються на семіноми і несеміноми (тератоми) різного ступеня зрілості.
Медіастинальна семінома – злоякісна пухлина з ектопованих гермінативних клітин. Пухлина характеризується великою злоякісністю, зустрічається винятково в чоловіків, часто поєднується з тератомою середостіння.
Хоріонепітеліома середостіння – злоякісна екстрагенітальна гормонально активна пухлина, яка частіше уражає чоловіків молодого віку (15–35 років), ніж жінок. Пухлина схильна до гематогенного метастазування в легені, печінку, підшлункову залозу, наднирники, кістки, головний мозок. При вираженій гормональній активності розвиваються гінекомастія й атрофія яєчок у чоловіків, нагрубіння молочних залоз у жінок.
Зріла тератома середостіння – як правило, багатовузлова кістозна пухлина, яка містить слизоподібні маси, сало, волосся, хрящі, кістки – зустрічається з однаковою частотою в молодих осіб обох статей. Спочатку захворювання протікає безсимптомно, в міру збільшення пухлини з’являються ознаки стиснення органів середостіння.
Рис. Тератома середостіння.
Незріла тератома середостіння (тератобластома) – злоякісна пухлина, зустрічається значно рідше, ніж доброякісні тератоми, головним чином, у юнаків і молодих чоловіків. У 15-20 % випадків незрілі тератоми містять елементи семіноми або хоріонепітеліоми, що проявляється ознаками гормональної активності (підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну та альфа-фетопротеїну, гінекомастія й атрофія яєчок у чоловіків, збільшення грудей і виділення молозива в жінок).
Медіастинальний (внутрішньогрудний) зоб – об’єднує групу захворювань, які виникають у результаті опущення шийного зобу в середостіння або розвитку зобу у відшнурованій, а також ектопованій щитовидній залозі. Внутрішньогрудний зоб зустрічається в молодому і зрілому віці (від 28 до 70 років) частіше в жінок. Клініка залежить від розмірів новоутворення та ступеня стиснення прилеглих органів: болі у грудях, осиплість голосу, порушення функції щитовидної залози (тиреотоксикоз, гіпофункція залози). Діагностика «пірнаючого» загрудинного зобу у ряді випадків досить проста – при напружуванні із закритою голосовою щілиною (проба Вальсальві) або кашлі зоб вивертається на шию і може бути пропальпованим. Загрудинний зоб локалізується у верхньому середостінні, контури тіні, яка зміщується під час ковтання, частіше рівні, рентгенологічно може бути виявлений перехід на шию. Внутрішньогрудний зоб може розташовуватися в усіх відділах середостіння, але частіше зустрічається справа, при рентгенівському дослідженні виявляється однорідна, неправильної форми тінь, яка не зміщується під час ковтання. При всіх формах внутрішньогрудного зобу відзначається виражене зміщення стравоходу, трахеї та крупних судин. У багатьох випадках правильний діагноз вдається встановити, застосувавши радіоізотопне дослідження.
Рис. Гігантський загрудинний зоб.
Медіастинальна аденома або рак паращитовидної залози – пухлини з ділянок паращитовидної залози, які змістилися або ектоповані в середостіння. Клінічні прояви доброякісних і злоякісних захворювань паращитовидної залози залежать від розмірів і гормональної активності пухлини, при озлоякісненні з’являються ознаки пухлинної інвазії в навколишні тканини. Гормонально активні пухлини проявляються симптомами гіперпаратиреозу, сечокам’яної хвороби, розладами з боку шлунково-кишкового тракту, розвитком катаракти та випаданням зубів у молодому віці. Пухлини частіше зустрічаються в жінок 20-60 років. Рентгенологічно виявляється однорідна щільна округла, з чіткими контурами, пухлина у верхньому відділі переднього середостіння. Герміногенні пухлини середостіння є вадою розвитку, виникають із ектопованих клітин насінного епітелію і складають 2–5 % від загального числа первинних пухлин яєчка і яєчників.
Кісти середостіння
Кісти середостіння займають близько 18-20 % від загального числа новоутворень середостіння. Прийнято розрізняти первинні кісти середостіння – похідні целому (перикардіальні кісти) і первинної кишки (бронхіальні, ентерогенні), а також кісти, які розвиваються з органів середостіння (тимусні, лімфатичні).
Рис. Кіста середостіння
Перикардіальні (целомічні) кісти і дивертикули перикарда належать до дизембріональних утворень і в більшості випадків є тонкостінними одно- і багатокамерними утвореннями, заповненими прозорою рідиною. Рентгенологічно целомічні кісти і дивертикули перикарда мають вигляд однорідної округлої тіні, яка зливається з тінню серця і діафрагми і змінює свою форму під час дихання. У більшості випадків захворювання протікає безсимптомно, при великих кістах і дивертикулах перикарда можливі болі в зоні серця, які іноді нагадують стенокардію, напади серцебиття, задишку під час фізичного навантаження та змінення положення тіла.
Бронхіальні кісти частіше мають округлу або овоїдну форму, їхній вміст нагадує желатиноподібну, в’язку, прозору або мутну, забарвлену масу. Стінка кісти обов’язково містить тканинні елементи, характерні для бронхіальної стінки. Бронхіальні кісти зустрічаються у всіх віках, частіше в чоловіків, локалізуються здебільшого у верхньо-задніх відділах середостіння справа і можуть бути паратрахеобронхіальними (паратрахеальні, біфуркаційні і кореневі кісти), параперикардіальними і парастравохідними (навколостравохідні і внутрістінкові кісти стравоходу). Інтрамуральні бронхіальні кісти стравоходу частіше локалізуються в його нижніх відділах і супроводжуються дисфагією. Описані одиничні випадки локалізації бронхіальних кіст інтрамурально в стінці серця, внутріперикардіально, на шиї. Клінічні прояви бронхіальних кіст мізерні і залежать від локалізації кісти, яка може стискати судини й органи середостіння, викликаючи відповідну клініку. При запаленні кісти можливий розвиток септичного стану або її прорив у бронх, плевральну порожнину або стравохід, з появою горизонтального рівня. При рентгенівському дослідженні зазвичай виявляється однорідна тінь округлої форми, яка зміщується під час ковтання і кашлю, змінює форму під час дихання.
Ентерогенні кісти середостіння зустрічаються рідше, ніж бронхіальні, і відрізняються від останніх тим, що стінка кісти за будовою схожа на стінки органів травного тракту, залежно від цього виділяють стравохідні, шлункові і кишкові кісти. Ентерогенні кісти часто зустрічаються у дітей, відрізняються досить швидким ростом і розвитком клініки стиснення органів середостіння: біль в грудях, кашель, задишка, дисфагія, тахікардія, ціаноз. Звапнення, пенетрація та прорив кісти в трахеобронхіальне дерево, стравохід, плевральну порожнину – можуть призвести до розвитку серйозних ускладнень. Рентгенологічно ентерогенні кісти мають вигляд однорідних овоїдних утворень, витягнутих по вертикалі з нечіткими зовнішніми контурами, які розташовуються частіше в середньому і нижньому відділах заднього середостіння. Шлункові кісти найчастіші з ентерокістом, вони, як правило, однокамерні, з мутним, іноді сукровичним вмістом, щільно зрощені з навколишніми
тканинами. Описані випадки розвитку пептичної виразки стінки шлункової кісти середостіння з пенетрацією у сусідні органи. Кишкові та стравохідні кісти зустрічаються рідко, їхньою відмітною ознакою є будова стінки кісти.
Паразитарні (ехінококові) кісти середостіння зустрічаються рідко, переважно в районах з розвиненим вівчарством. При рентгенівському дослідженні на фоні однорідної округлої пухлини можуть бути видні циркулярні ділянки звапнення хітинової оболонки загиблого паразита. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою реакції Каццоні. Великі ехінококові кісти або ехінококоз серця можуть супроводжуватися легенево-серцевою недостатністю.
Кісти середостіння, що походять з пограничних зон (внутрішньогрудні менінгоцеле) – грижоподібні випинання в середостіння арахноїдальної оболонки спинного мозку, через отвори нервових корінців. Захворювання часто супроводжується неприємними відчуттями та болями в спині. Рентгенологічно визначається округле утворення, розташоване паравертебрально, яке зливається з тінню хребта.
Лікування пухлин середостіння
У лікуванні злоякісних пухлин середостіння застосовуються усі види протипухлинної терапії: хірургічне лікування, променева і хіміотерапія. Тільки в початкових, локалізованих стадіях пухлин середостіння застосовується монотерапія – як правило, це хірургічне лікування. У більшості ж випадків проводиться комбінована терапія, котра передбачає застосування неоад’ювантної (передопераційної) та ад’ювантної хіміо-променевої терапії з урахуванням чутливості пухлини до цих видів лікування.
Хірургічне лікування залишається основним методом лікування доброякісних новоутворень середостіння і локальних форм більшості злоякісних пухлин цієї зони. Хірургічний доступ повинен бути найменш травматичним і забезпечувати найкращий доступ до пухлини. Черездвоплевральний доступ з поперечним розсіченням грудини був запропонований Вlock (1882), повне поперечне розсічення грудини запропонував Friedrich (1910). З метою запобігання пневмотораксу, І.І. Насилов у 1888 р. розробив метод задньої екстраплевральної медіастинотомії з резекцією 4 ребер, а Milton у 1897 р. запропоновав передню черезгрудинну медіастинотомію. Комбінований повний поздовжньо-поперечний доступ запропонований Curtis (1901), неповний – Sauerвruch (1925). На сьогодні в хірургії пухлин середостіння найчастіше застосовуються кілька основних методів хірургічного доступу:
1. Торакотомія: передньо-бокова, бокова, задньо-бокова.
2. Трансстернальні (стернотомічні) доступи:
– повна (неповна) поздовжня стернотомія;
– поперечна стернотомія;
– неповна поздовжньо-поперечна стернотомія.
3. Комбіновані доступи:
– торакотомія + поздовжня стернотомія;
– торакотомія + поперечна стернотомія;
– торакотомія + шийний розріз за Кохером.
Основна мета радикального хірургічного втручання – повне видалення новоутворення, при агресивному злоякісному рості пухлини необхідне також видалення медіастинальної клітковини з лімфатичними вузлами. З метою підвищення радикалізму виправдані комбіновані операції з резекцією навколишніх органів (перикард, грудна стінка, легеня, крупні судини, діафрагмальний нерв, діафрагма і т.і.). Інтраопераційне морфологічне дослідження тканин, які видаляються, дозволяє виконати втручання в межах здорових тканин. У випадку неможливості повного видалення пухлини застосовуються паліативні (циторедуктивні) операції, спрямовані на максимальне видалення пухлинної тканини, створення більш сприятливих умов для проведення комбінованої терапії та профілактики розвитку ускладнень, пов’язаних з поширенням пухлини на навколишні тканини.
Передопераційна променева терапія проводиться у разі виявлення пухлинної інвазії тканин середостіння до сумарної осередкової дози (СОД) 40-45 Грей, разова доза (РОД) рекомендується не більше 1,8-2,2 Гр щоб уникнути променевого пошкодження органів середостіння. При досягненні вираженого ефекту після променевого лікування виконується радикальне або циторедуктивне хірургічне втручання. У тих випадках, коли радикальну операцію виконати не вдалося, триває післяопераційна променева терапія до СОД 60-70 Гр.
Протипухлинна хіміотерапія (індукційна і ад’ювантна) застосовується при розповсюджених пухлинах, морфологічно верифікованих і чутливих до хіміотерапії, у тому числі й у поєднанні з променевою терапією. Застосування хіміопроменевого лікування дозволяє домогтися більш вираженого ефекту, по-перше, за рахунок сполученого впливу на пухлину двох методів терапії і, по-друге, внаслідок радіомодифікованого ефекту хіміопрепаратів, який підсилює пошкоджуючу дію променевої терапії. При пухлинах середостіння з успіхом використовують системне (внутрішньовенне) і реґіонарне введення хіміопрепаратів. Методика реґіонарної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії через систему внутрішньої грудної артерії була запропонована в Донецькому протипухлинному центрі і продемонструвала високу ефективність при пухлинах переднього середостіння, що стало підставою для затвердження цього методу як стандарту передопераційної хіміотерапії при злоякісних пухлинах переднього середостіння.
Методика катетеризації внутрішньогрудної артерії
Катетеризація артерії виконується під внутрішньовенноюанестезією. З розрізу, уздовж нижнього краю реберної дуги, від мечоподібного відростка виділяється кінцева гілка артерії, яка є верхньою надчеревною артерією. Катетер вводиться на глибину 8-
Алгоритми лікування пухлин середостіння, які найчастіше зустрічаються
Пухлини вилочкової залози:
– при інкапсульованих, невеликих за розмірами, пухлин показане радикальне видалення тканини вилочковоїзалози і клітковини середостіння, щоб уникнути рецидиву захворювання;
– при наявності ознак місцево-розповсюдженого пухлинного процесу лікування варто починати з передопераційної хіміо-променевої (СОД 40 Гр) терапії (методом вибору є реґіонарна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія, яка у 50 % випадків дозволяє домогтися вираженої регресії пухлини), після досягнення максимального ефекту розпочинається операція;
– при неможливості повного видалення пухлини, після циторедуктивної операції проводиться післяопераційна хіміо- (у тому числі реґіонарна) і променева терапія (СОД 60 Гр);
– при первинно неоперабельних пухлинах проводиться паліативна хіміо-променева терапія.
Герміногенні пухлини середостіння:
– при тератомах середостіння показане широке хірургічне видалення пухлини;
– при тератобластомах і семіномах середостіння лікування починається з поліхіміотерапії (методом вибору є реґіонарна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія), після досягнення максимального ефекту, у випадку відсутності віддалених метастазів, оцінюється можливість хірургічного видалення залишкової пухлини;
– наявність життєздатних пухлинних клітин у залишковій пухлині є показанням до подальшої хіміо-променевої терапії;
– при первинно неоперабельних пухлинах проводиться паліативна хіміо-променева терапія.
Мезенхімальні пухлини середостіння:
– при локалізованих мезенхімальних пухлинах (ліпосаркома, фібросаркома, мезенхімома) застосовується хірургічне лікування з максимально можливим видаленням пухлинної тканини і клітковини середостіння;
– при сумнівах у радикалізмі операції і низькому диференціюванні пухлини доцільна післяопераційна променева терапія.
Нейрогенні пухлини середостіння:
– хірургічний метод є основним методом лікування нейрогенних пухлин середостіння, при цьому навіть доброякісні пухлини розглядаються як потенційно злоякісні; – при морфологічному підтвердженні злоякісності пухлини показана післяопераційна променева терапія.
Лімфогенні пухлини середостіння:
– у випадку локалізованої лімфоми середостіння припустиме хірургічне видалення пухлини у вигляді розширеної біопсії, при можливості з видаленням медіастинальної клітковини, надалі – при наявності показань, проводиться хіміо-променева терапія (під час операції можлива катетеризація внутрішньої грудної артерії для подальшої реґіонарної поліхіміотерапії);
– місцево-розповсюджені форми лімфом середостіння підлягають хіміо-променевій терапії (методом вибору є реґіонарна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія);
– при вираженій регресії пухлини і відсутності протипоказань доцільне хірургічне видалення «залишкової пухлини» з метою морфологічного підтвердження необхідності подальшої протипухлинної терапії.
Диспансеризація хворих
Хворі, які визнані вилікуваними, або при наявності стійкої ремісії після хірургічного або комбінованого лікування підлягають диспансерному спостереженню й обстежуються не рідше двох разів на рік із застосуванням КТ органів грудної клітки. Поява будь-яких клінічних проявів є підставою для поглибленого обстеження.
Література
1. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 122-173.
2. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 341-343, 384-389.
3. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 44-62.
4. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 367-383.
5. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И. Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 235-290.
6. Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./ Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 321-348.
7. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. – М.: Медицина, 1993. – С. 268-310.
8. Шпарик Я.В., Ковальчук І.В., Білинський Б.Т. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка”, 2000. С. 53-55.
9. Шпитальна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – С. 109-119.
10. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 135-160.
Підготовив доц. М.І. Домбрович
