Тема 1. Плечове сплетення, його nсклад, топографія, розподіл коротких гілок. Судинно-нервовий пучок пахвової nпорожнини.
Плечове сплетення
(plexus brachialis)
За В. М. Шовкуненком, існує два основних nтипи плечового сплетення: магістральний, з малою кількістю нервових зв’язків nміж головними нервовими стовбурами (найчастіше nу гіперстеніків), і розсипний, що має схильність до численного nрозщеплення основних нервових стовбурів (частіше в астеніків). У дитячому віці nплечове сплетення займає порівняно велику площу, а його основні стовбури більш nнахилені. М. І. Пирогов вважав, що головним nорієнтиром для знаходження великих nартеріальних стовбурів кінцівок є nтопографія фасціальної піхви судинно-нервового nпучка.
Для проекції судинно-нервового пучка в nпахвовій ямці орієнтуються на лінію, що з’єднує середину ключиці з початком sulcus bicipitalis medialis.
Тут найбільш поверхнево залягає nпахвова вена, глибше — пахвова nартерія, а ще глибше — променевий nнерв. Всередину від артерії розташований ліктьовий нерв, а назовні — серединний нерв.
Нерви, які відходять від плечового nсплетення, поділяють на надключичну та підключичну частини.
Надключична частина.
Дорсальний нерв nлопатки (п. dorsalis scapulae) (С5) йде nназад і донизу вздовж присереднього краю лопатки, іннервує м’яз — підіймач nлопатки і ромбоподібні м’язи. Довгий грудний нерв (п. thoracicus lon–gus) (Co —C8) nтягнеться по зовнішній поверхні переднього зубчастого м’яза, який і іннервує. Надлопатковий nнерв (я. suprascapular) (С5 — С7) прямує nдорсально в супроводі однойменних артерії і вени. Далі проходить через incisura scapulae й nіннервує над- і підостьові м’язи. Підключичний нерв (и. subclavius) (C5) nтягнеться до однойменного м’яза. Підлопатковий нерв (п. subscapularis) (С5 —С7) nпроходить дорсально кількома гілками, іннервує однойменний і великий круглий nм’язи і найширший м’яз спини.
Присередній і бічний грудні нерви n(пп. pectoralis medialis et lateralis) іннер-вують nвеликий і малий грудні м’язи.
Плечове сплетення (plexus nbrachialis) утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних нервів і більшою nчастиною передньої гілки І грудного нерва і лежить на глибоких м’язах шиї.
Плечове сплетення (plexus nbrachialis) має:
– корінці (radices);
– стовбури (trunci);
– передні та задні розгалуження (divisiones anteriores et posteriores);
– пучки (fasciculi).
Плечове сплетення nскладається з:
– надключичної частини (pars supraclavicularis);
– підключичної частини n(pars infraclavicularis).
Надключична nчастина плечового сплетення (pars supraclavicularis plexus ncervicalis) розміщена у міждрабинчастому просторі шиї і в глибині великої nнадключичної ямки (fossa supraclavicularis major).До її складу входять:
– верхній стовбур (truncus nsuperior), який утворений передніми гілками IV-VI шийних нервів;
– середній стовбур (truncus nmedius), який утворений передньою гілкою VII шийного нерва;
– нижній стовбур (truncus ninferior), який утворений передніми гілками VIII шийного нерва та I грудного nнерва.
Від стовбурів відходять:
– передні розгалуження нервових волокон (divisiones anteriores nneurofibrarum), які входять до тих гілок плечового сплетення, що іннервують:
– м’язи–згиначі верхньої nкінцівки (musculi flexores membri superioris);
– задні nрозгалуження (divisiones posteriores neurofibrarum), що іннервують:
– м’язи–розгиначі верхньої nкінцівки (mm. extensores membri superioris).
Надключична частина плечового сплетення (pars nsupraclavicularis plexus cervicalis) має такі nкороткі nгілки, які йдуть:
1) до м’язів спини:
– дорсальний нерв лопатки n(n. dorsalis scapulae), що іннервує:
– м’яз–підіймач лопатки (m. nlevator scapulae);
– ромбоподібні м’язи (mm. nrhomboidei);
– грудо–спинний нерв (n. nthoracodorsalis), що іннервує:
– найширший м’яз спини (m. nlatissimus dorsi).
2) до м’язів грудної клітки:
– підключичний нерв (n. nsubclavius), що іннервує:
– однойменний м’яз (m. nsubclavius);
– довгий грудний нерв (n. nthoracicus longus), що іннервує:
– передній зубчастий м’яз n(m. serratus anterior);
– бічний грудний нерв (n. npectoralis lateralis) та присередній грудний нерв (n. npectoralis medialis) іннервують:
– великий та малий грудні nм’язи (mm. pectorales major et minor);
3) до м’язів грудного поясу:
– надлопатковий нерв (n. nsuprascapularis), що іннервує:
– надостьовий та підостьовий nм’язи (mm. supraspinatus et infraspinatus);
– підлопаткові нерви (nn. subscapulares), nщо іннервують:
– підлопатковий м’яз (m. nsubscapularis);
– великий круглий м’яз (m. nteres major);
– пахвовий нерв (n. axillaris), який відходить від nзаднього пучка підключичної частини та розгалужується на:
– м’язові гілки (rr. musculares), які іннервують:
– дельтоподібний м’яз (m. ndeltoideus);
– малий круглий м’яз (m. nteres minor);
– верхній бічний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii nlateralis superior), який є чутливий та іннервує:
– шкіру дельтоподібної nділянки (cutis regionis deltoideae).
Знання топографії судин, а також співвідношення їх з nнервами має велике практичне значення в судинній хірургії та ангіоневрології.
Пахвова артерія (a. axillaris) є nбезпосереднім продовженням підключичної артерії і, простягнувшись від верхнього nкраю І ребра до нижнього краю великого грудного м’яза, проходить у глибині nпахвової ямки.
Пахвова артерія (a. axillaris)
міститься в складі nсудинно-нервового пучка пахвової порожнини і розташована позаду пахвової вени і nпопереду променевого нерва. Численні бічні гілки артерії можна розподілити nвідповідно до ділянок трикутників передньої стінки пахвової порожнини.
У межах ключнчно-грудного трикутника nвідходять дві артерії: верхня грудна (a. thoracica superior), що nпостачає кров’ю передні відділи двох верхніх міжребрових проміжків і ребер, і nгрудо-надплечова (a. thoracoacromial), яка дає nгілки до плечового суглоба, надплечового відростка, ключиці, грудних і nдельтоподібного м’язів. У ділянці грудного трикутника відгалужується бічна nгрудна артерія (a. thoracica lateralis), що nживить кров’ю передній зубчастий м’яз, молочну залозу (rr. mammarii lateralcs) і nклітковину fossae axillaris.
У ділянці підгрудного трикутника nпочинається підлопаткова артерія та дві (передня й задня) артерії, які огинають nплече.
Пахвовий nнерв (n. axillaris)
виходить через чотиристоронній отвір (foramequadrilaterum) разом з задньою артерією, що огинає плече (a. circumflexa humeri nposterior),на тильну поверхню лопатки.
Тема 2. Довгі гілки плечового сплетення, їх хід, топографія і розподіл на плечі, nпередпліччі і кисті.
Підключична nчастина (pars infraclavicularis) плечового сплетення, його стовбури nрозташовані нижче рівня ключиці і охоплюють з трьох сторін пахвову nартерію та поділяється на:
– присередній пучок (fasciculus medialis);
– бічний пучок (fasciculus lateralis);
– задній пучок (fasciculus posterior).
Від присереднього пучка n(fasciculus medialis) відходять такі довгі nгілки:
– присередній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), що nіннервує:
– шкіру передньоприсередньої nповерхні плеча (cutis faciei anteriomedialis brachii);
– присередній шкірний нерв nпередпліччя (n. cutaneus antebrachii medialis), що іде на передпліччя, nде іннервує:
– шкіру передньої та nприсередньої поверхні передпліччя (cutis faciei brachii anterioris et medialis n) і має:
– передню гілку (r. anterior);
– задню гілку (r. posterior);
– ліктьовий нерв (n. ulnaris), що проходить у nприсередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis medialis), пронизує nприсередню міжм’язову перегородку плеча (septum intermusculare brachii mediale), nогинає ззаду присередній надвиросток плеча (epicondylus medialis), залягає nповерхнево під шкірою і на плечі (brachium) не розгалужується, потім прямує на nпередпліччя (antebrachium), де лягає в ліктьову борозну (sulcus ulnaris).
На передпліччі (antebrachium) nліктьовий нерв (n. ulnaris) nіннервує:
– ліктьовий м’яз–згинач nзап’ястка (m. flexor carpi ulnaris);
– присередню частину nглибокого м’яза–згинача пальців (pars medialis musculi flexoris digitorum nprofundi) і поділяється на:
– тильну гілку ліктьового нерва (r. Dorsalis nervi nulnaris);
– долонну гілку ліктьового нерва (r. Palmaris nervi ulnaris).
Долонна гілка ліктьового nнерва (r. palmaris nervi ulnaris) іннервує:
– всі м’язи підвищення V nпальця (musculi eminentiae hypothenaris);
– всі міжкісткові м’язи n(musculi interossei);
– ІІІ–ІV червоподібні м’язи n(musculi lumbricales [ІІІ–ІV]);
– привідний м’яз великого nпальця (m. adductor pollicis);
– глибоку головку короткого nм’яза–згинача великого пальця (caput profundum musculi flexoris pollicis nbrevis);
– шкіру підвищення мізинця n(cutis eminentiae hypothenaris);
– долонну поверхню V пальця n(facies palmaris digiti quinti [V]);
– присередню поверхню ІV nпальця (facies medialis digiti quarti [ІV]).
Долонна гілка ліктьового nнерва (r. palmaris nervi ulnaris) поділяється на:
– поверхневу гілку n(ramus superficialis);
– глибоку гілку n(ramus profundus).
Поверхнева nгілка ліктьового нерва (ramus superficialis nervi ulnaris) переходить у спільні долонні пальцеві нерви n(nn. digitales palmares communes), які поділяються в свою чергу на nдва власні долонні пальцеві нерви n(nn. digitales palmares proprii).
Глибока nгілка ліктьового нерва (ramus profundus nervi ulnaris) іннервує:
– більшість м’язів nгіпотенара (musculi hypothenaris);
– середню групу м’язів кисті n(musculi manus medii);
– деякі м’язи тенара n(musculi thenaris).
Тильна гілка ліктьового nнерва (r. dorsalis nervi ulnaris) поділяється на тильні пальцеві нерви (nn. digitales dorsales), nякі іннервують шкіру:
– мізинця (digitus minimus);
– перстневого пальця; безіменного nпальця (digitus anularis);
– ліктьової сторони nсереднього пальця (pars ulnaris digiti medii).
Від присереднього пучка та бічного nпучка (fasciculus medialis et fasciculus lateralis) відходить cерединний nнерв (n. medianus), який починається:
– присереднім корінцем nсерединного нерва (radix medialis nervi mediani);
– і бічним корінцем nсерединного нерва (radix lateralis nervi mediani).
Ці корінці, з’єднуючись в nодин стовбур нижче пахвової артерії, у складі судинно–нервового пучка плеча, nпроходять в присередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis medialis) та nпроходять через середину ліктьової ямки (fossa cubitalis), пронизують круглий nм’яз–привертач (m. pronator teres) і лягають в серединну борозну передпліччя n(sulcus medianus antebrachii).
На плечі серединний нерв (n. medianus) не nрозгалужується.
На передпліччі від cерединного nнерва (n. medianus) відходять передній міжкістковий нерв nпередпліччя (n. ninterosseus antebrachii anterior), який іннервує:
– глибокі м’язи nпереднього відділу передпліччя (musculi profundi compartimentі antebrachii nanterioris).
Крім того, від серединного nнерва (n. medianus) відходять:
– м’язові гілки (rami musculares) до всіх м’язів переднього nвідділу передпліччя (musculi profundi compartimenti antebrachii anterioris), nкрім тих, що іннервуються ліктьовим нервом (n. ulnaris);
– долонна гілка (r. Palmaris), яка іннервує шкіру долонної поверхні кисті з променевого боку.
Кінцевим розгалуженням nсерединного нерва на рівні дистального краю тримача м’язів–згиначів є спільні nдолонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares ncommunes), які розгалужуються на власні nдолонні пальцеві нерви (nn. digitales npalmares proprii), що іннервують:
– шкіру середини долоні;
– шкіру підвищення великого nпальця;
– шкіру долонної поверхні nІ–ІІІ і бічної поверхні ІV пальців кисті.
Серединний нерв (n. medianus) іннервує:
– м’язи підвищення великого nпальця (крім привідного м’яза великого пальця і глибокої головки короткого nм’яза–згинача великого пальця);
– І–ІІ червоподібні м’язи n(mm. lumbricales [І–ІІ]).
Від бічного пучка n(fasciculus lateralis) відходить:
– м’язово–шкірний нерв (n. musculocutaneus), який пронизує nдзьобо–плечовий м’яз (m. coracobrachialis) та іннервує:
– дзьобо–плечовий м’яз (m. ncoracobrachialis);
– двоголовий м’яз плеча (m. nbiceps brachii);
– плечовий м’яз (m. nbrachialis).
М’язово–шкірний нерв (n. musculocutaneus) виходить з–під нижньо–бічного nкраю двоголового м’яза плеча у вигляді бічного шкірного нерва передпліччя (n. cutaneus antebrachii lateralis), nякий іннервує:
– шкіру бічної поверхні nпередпліччя.
Із заднього пучка (fasciculus posterior) відходить:
– довга гілка – променевий nнерв (n. radialis);
– коротка гілка – пахвовий nнерв (n. axillaris).
Променевий nнерв (n. radialis) проходить в каналі променевого нерва (canalis nervi nradialis) та іннервує усі м’язи задньої групи плеча і шкіру над ними.
Виходячи на передпліччя, nпроменевий нерв (n. radialis) іннервує:
– усі глибокі та поверхневі nм’язи задньої групи передпліччя і шкіру над ними;
– м’язи бічної частини (pars nlateralis) заднього відділу передпліччя (compartimentum antebrachii posterius) n– плечо–променевий м’яз (m. brachioradialis) та довгий променевий м’яз–розгинач nзап’ястка (m. extensor carpi radialis longus).
Променевий нерв віддає такі nгілки:
– м’язові гілки (rr. nmusculares), які іннервують усі задні м’язи плеча;
– задній шкірний нерв плеча n(n. cutaneus brachii posterior), який іннервує шкіру задньої поверхні плеча;
– нижній бічний шкірний нерв плеча n(n. cutaneus brachii lateralis inferior), який іннервує шкіру бічної поверхні nплеча нижче дельтоподібної ділянки;
– задній шкірний нерв передпліччя n(n. cutaneus antebrachii posterior), який іннервує шкіру задньої поверхні nпередпліччя;
– глибоку гілку (r. profundus), nщо розгалужується на м’язові гілки, які іннервують усі задні м’язи передпліччя, nта короткий променевий м’яз–розгинач зап’ястка (m. extensor carpi radialis nbrevis).
Від глибокої гілки nпроменевого нерва (r. Profundus nervi radialis) відходить задній міжкістковий нерв nпередпліччя (n. interosseus antebrachii posterior), який іннервує:
– міжкісткову перетинку nпередпліччя (membrana interossea antebrachii);
– кістки передпліччя (ossa nantebrachii);
– міжзап’ясткові суглоби nкисті (articulationes intercarpales); зап’ясткові суглоби кисті (articulationes ncarpi);
– п’ястково–фалангові nсуглоби кисті (articulationes metacarpophalangeae);
– поверхневу гілку (r. superficialis), nщо на тилі кисті поділяється на п’ять тильних nпальцевих нервів (nn. digitales dorsales), які nіннервують шкіру тильних поверхонь проксимальних фаланг перших двох пальців з nобох боків та середнього пальця з променевого боку. Від поверхневої гілки також nвідходить ліктьова сполучна гілка (r. ncommunicans ulnaris).
Оскільки nплечове сплетення утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних СV –CVIII і nгрудним Th, спинномозковими nнервами і вони містять чутливі, рухові і трофічні (вазомоторні) волокна, тому nураження їх викликає розлади чутливості, яке приводить до парезів, паралічів nокремих м’язів. Так, при ураженні променевого нерва, який ще називають “заднім nнервом верхньої кінцівки” спостерігається звисаюча кисть, неможливість nрозгинання у ліктьовому, променево-зап’ястковому суглобі, порушення чутливості nна тильній поверхні І, ІІ, ІІІ пальців.
При ураженні ліктьового nнерва втрачається долонне згинання кисті IV і V пальців, проведення великого пальця. Кисть nмає вигляд “кігтистої лапи”. На ліктьовій поверхні кисті спостерігаються чутливі розлади. Ушкодження серединного нерва супроводжується nвтратою чутливості шкіри І, ІІ, ІІІ і частини IV пальців. Ураження nм’язовошкірного нерва супроводжується nрозладом чутливості на передпліччі з латеральної nсторони.
Клінічна nанатомія плечового сплетення
Плечове сплетення (plexus brachialis) формується з nпередніх гілок C5 Th1 спинномозкових нервів.
Спинномозкові нерви, з яких формується плечове сплетення , nпокидають хребетний канал через відповідні міжхребцеві отвори, проходячи між nпередніми і задніми міждрабинчатими м’язами. Передні гілки спинномозкових nнервів, з’єднуючись між собою, спочатку утворюють 3 стовбури (первинних пучків) nплечового сплетення, складових його надключичної частини, кожен з яких nза допомогою білих сполучних гілок з’єднаних із середніми або нижніми шийними nвегетативними вузлами.
1. Верхній nстовбур виникає в результаті з’єднання передніх гілок C5 і С6 спинномозкових нервів.
2. Середній nстовбур є продовженням передньої гілки С7 спинномозкового нерва.
3. Нижній стовбур складається з nпередніх гілок С8, Th1 і Th2 спинномозкових нервів.
Стовбури плечового сплетення спускаються між передніми і nсередніми драбинчитими м’язами вище і позаду підключичної артерії і переходять nв підключичну частину плечового сплетення, що розташовується в зоні nпідключичної і пахвової ямок.
На nпідключичному рівні кожен із стовбурів n(первинні пучки) плечового сплетення поділяється на передню і задню гілки, з nяких утворюються 3 пучка (вторинні пучки), складових підключичну частина nплечового сплетення і отримали назви в залежності від їх розташування nвідносно пахвової артерії (a. axillaris) , яку вони оточують.
1. Задній пучок утворюється nшляхом злиття всіх трьох задніх гілок стовбурів надключичної частини сплетення. nВід нього починаються пахвовий і променевої нерви.
2. Латеральний nпучок складають з’єднання передніх гілок верхнього і частково nсереднього стовбурів (C5 C6 І; C7). Від цього nпучка беруть початок шкірно-м’язовий нерв і частина (зовнішня ніжка – C7) серединного нерва.
3. Медіальний nпучок є продовженням передньої гілки нижнього первинного пучка; з nнього утворюються ліктьовий нерв, шкірні медіальні нерви плеча та nпередпліччя, а також частина серединного нерва (внутрішня ніжка – С8), nяка з’єднується з зовнішньою ніжкою (попереду пахвової артерії), разом вони nутворюють єдиний стовбур серединного нерва.
Формовані в плечовому сплетенні нерви відносяться до нервів nшиї, плечового пояса і верхніх кінцівок.
Нерви шиї. В іннервації шиї беруть участь короткі м’язові nгілки (rr. musculares), що іннервують nглибокі м’язи: міжпоперечні м’язи (тт. intertrasversarif); довгий м’яз nшиї (т. longus colli), нахиляє голову nу свій бік, а при скороченні обох м’язів – нахиляє її вперед; передні, середні nі задні драбинчасті м’язи (тт. scaleni anterior, medius, posterior), які при nфіксованій грудній клітці нахиляють в свою сторону шийний відділ хребта, а при nдвосторонньому скороченні нахиляють його вперед; якщо ж фіксована шия, то драбинчасті м’язи, скорочуючись, піднімають I і II ребра.
Нерви плечового пояса. Нерви плечового пояса nпочинаються від надключичної частини плечового сплетення і є по функції в nосновному руховими.
1. Підключичної nнерв (п. subclavius, С5-С6) іннервує підключичну nм’яз (т. subclavius), який при nскороченні зміщує ключицю вниз і медіально.
2. nПередні грудні нерви (пп. thoracales anteriores, C5-Th1) іннервують великий і малий грудні м’язи (тт. pectorales nmajor et minor). Скорочення першого з них nвикликає приведення і обертання плеча всередину, скорочення другого – зсув nлопатки вперед і вниз.
3. nНадлопаточний нерв (п. suprascapularis, С5-С6) іннервує надосную і подосную м’язи (т. supraspinatus et т. infraspinatus), перша сприяє
відведенню плеча, друга – обертає його назовні. Чутливі гілки nцього нерва іннервують плечовий суглоб.
4. Підлопаткові nнерви (пп. subscapularis, C5-C7) іннервують nпідлопаточний м’яз (т. subscapularis), що обертає плече nвсередину, і великий круглий м’яз (т. teres major), які обертають nплече всередину (пронація), відводять його назад і приводять до тулуба.
5. nЗадні нерви грудної клітки (nn, thoracales posteriores): тильний нерв nлопатки (п. dorsalis scapulae) і довгий нерв грудної клітки (п. thoracalis nlongus, C5-C7) іннервують м’язи, скорочення яких забезпечує рухливість nлопатки (т. levator scapulae , т. rhomboideus, nm. serratus anterior). Остання з них nсприяє підняттю верхньої кінцівки вище горизонтального рівня. Поразка задніх nнервів грудної клітки веде до асиметрії лопаток. При рухах у плечовому суглобі характерні nрухи лопатки на боці ураження.
6. Грудоспинний нерв (п. thoraco dorsalis, С7-С8)
іннервує nнайширший м’яз спини (т. latissimus ndorsi), який приводить плече до nтулуба, тягне його назад, до середньої лінії і обертає всередину.
Нерви верхньої кінцівки. Нерви верхньої кінцівки формуються з nвторинних пучків плечового сплетення . З заднього подовжнього пучка формуються nпахвовий і променевий нерви, із зовнішнього вторинного пучка – шкірно-м’язовий nнерв і зовнішня ніжка серединного нерва; із вторинного внутрішнього пучка – nліктьовий нерв, внутрішня ніжка серединного нерва і медіальні шкірні нерви nплеча та передпліччя.
1. Пахвовий нерв n(п. axillaris, C5-C7) – змішаний; nіннервує дельтоподібний м’яз (т. deltoideus), який при скороченні відводить плече до горизонтального рівня nі відтягує його назад або вперед, а також малий круглий м’яз (т. teres minor), що обертає плече nназовні.
Чутлива гілка пахвового нерва – верхній зовнішній шкірний nнерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis nsuperior) – іннервує шкіру над дельтоподібним nм’язом, а також шкіру зовнішньої і частково задньої поверхні верхньої частини nплеча .
При ураженні пахвового нерва верхня кінцівка висить, як nбатіг, відведення плеча в бік вперед або назад виявляється неможливим.
2. Променевий nнерв (п. radialis, С7 частково С6, С8, Th1) – змішаний; але переважно руховий, іннервує головним чином nм’язи-розгиначі передпліччя – триголовий м’яз плеча (т. triceps nbrachii) і ліктьовий м’яз (т. anconens), розгиначі кисті nі пальців – довгий і короткий променеві nрозгиначі зап’ястя (тт. extensor carpi radialis longus net brevis) і розгинач пальців (т. extensor ndigitorum), супінатор передпліччя (т. supinator), променевий м’яз (т. brachioradialis), nякий бере участь у згинанні і пронації передпліччя, а також nм’язи, які відводять великий палець кисті (тт. abductor npollicis longus et brevis), короткий і nдовгий розгиначі великого пальця (тт. extensor npollicis brevis et longus), розгинач nвказівного пальця (т. extensor indicis).
Чутливі волокна nпроменевого нерва складають задню шкірну гілку плеча (п. cutaneus nbrachii posteriores), що забезпечує чутливість задньої nповерхні плеча; нижній латеральний шкірний нерв плеча (п. cutaneus nbrachii lateralis inferior), іннервують nшкіру нижньої зовнішньої частини плеча, і задній шкірний нерв передпліччя ( п. cutaneus nantebrachii posterior), що визначає чутливість задньої nповерхні передпліччя, а також поверхнева гілка (ramus superficialis), що бере участь в іннервації nтильної поверхні кисті, а також задньої поверхні I, II і половини III пальців.
Характерною ознакою ураження променевого нерва є звисаюча nкисть, що знаходиться в положенні пронації (рис. 8.6). Через парес або параліч nвідповідних м’язів розгинання кисті, пальців і великого пальця, а також nсупінація кисті при розігнотому передпліччя виявляються неможливі; nкарпорадіальний рефлекс знижений або не викликається. У разі високого ураження nпроменевого нерва порушено і розгинання передпліччя через параліч триголового nм’яза плеча, при цьому не викликається сухожильний рефлекс з триголового м’яза nплеча.
Якщо прикласти долоні одна до одної, а потім спробувати nрозвести їх, то на боці ураження променевого нерва пальці не розгинаються, nковзаючи по долонній поверхні здорової кисті (мал. 8.7).
Променевий нерв дуже вразливий, по частоті травматичних nуражень він займає перше місце серед всіх периферичних нервів. Особливо часто nпошкодження променевого нерва відбувається при переломах nплеча. Нерідко причиною поразки променевого нерва виявляються також інфекції nабо інтоксикації, в тому числі хронічна інтоксикація алкоголем.
3. М’язово-шкірний нерв (п. musculocutaneus, С5-С6)
– Змішаний; nрухові волокна іннервують двоголовий м’яз плеча (т. biceps brachii), згинання nверхньої кінцівки в ліктьовому суглобі і супінацію зігнутого передпліччя, а nтакож плечовий м’яз (т. brachialis) y бере участь у nзгинанні передпліччя, і дзьобоплечевой м’яз (т. coracobrachialis А л який сприяє підняттю плеча nдо переду.
Чутливі волокна м’язово-шкірного нерва формують його гілку – nзовнішній шкірний нерв передпліччя (п. cutaneus nantebrachii lateralis), що забезпечує nчутливість шкіри променевої сторони передпліччя до підвишення великого пальця.
При ураженні м’язово-шкірного нерва порушується згинання nпередпліччя. Це виявляється особливо чітко при супінованому передпліччі Тому, nщо згинання пронованог передпліччя можливо за рахунок плече-променевого м’яза (т. brachioradialis), який nінервується променевим нервом. Характерно nтакож випадіння сухожильного рефлексу з двоголового м’яза плеча, підняття плеча nдо переду. Розлад чутливості може бути виявлено на зовнішній стороні nпередпліччя (мал. 8.4).
4. nСерединний нерв (п. medianus) – змішаний; nформується з частини волокон медіального і латерального пучків плечового nсплетення. На рівні плеча серединний нерв гілок не дає. Відходять від нього на nпередпліччі й кисті м’язові гілки (rami musculares) іннервують nкруглий пронатор (т. pronator teres), який пронує nпередпліччя і сприяє його згинанню. Променевий згинач зап’ястя (т. flexor carpi radialis) поряд зі nзгинанням зап’ястя відводить кисть в променеву сторону і бере участь у згинанні nпередпліччя. Довгий долонний м’яз (т. palmaris longus) натягує nдолонний апоневроз і бере участь у згинанні кисті та передпліччя. Поверхневий nзгинач пальців (т. digitorum superficialis) згинає середні nфаланги II-V пальців, бере участь у згинанні кисті. У верхній третині nпередпліччя від серединного нерва відходить долонна гілка серединного нерва (ramus palmaris п. medianus). Вона проходить nпопереду міжкісткової перегородки між довгим згиначем великого пальця і nглибоким згиначем пальців і іннервує довгий згинач великого пальця (т. flexor pollicis longus), нігтьову nфалангу великого пальця; частину глибокого згинача пальців (т. flexor digitorum profundus), згинає nнігтьові та середні фаланги II–III пальців і кисть; квадратний пронатор (т. pronator quadratus), як пронує nпередпліччя і кисть.
На рівні зап’ястка серединний нерв ділиться на 3 загальних nдолонних пальцевих нерва (пп. digitaks palmares communes) і відходять nвід них власні долонні пальцеві нерви (пп. digitaks palmares proprii). Вони nіннервують короткий м’яз, що відводить великий палець (т. abductor pollicis brevis) , м’яз, який nпротиставляє великий палець кисті (т. opponens policis), короткий nзгинач великого пальця (т. flexor pollicis brevis) та I-11 червеподібні м’язи (mm. lumbricales).
Чутливі волокна серединного нерва іннервують шкіру в області nпроменево-зап’ясткового суглоба (передню його поверхню), підвищення великого nпальця (тенара), I, ІІ, III пальців і променевої боку IV пальця, а також nтильної поверхні середньої та дистальної фаланг II і III пальців (рис. 8.5).
Для ураження серединного нерва характерне порушення nможливості протиставлення великого пальця іншим, при цьому м’язи підвищення nвеликого пальця з часом атрофуються. Великий палець в таких випадках nвиявляється в одній площині з іншими. У підсумку долоня набуває типову для nураження серединного нерва форму, відому як «мавп’яча кисть» (рис. 8.8а). Якщо nсерединний нерв уражений на рівні плеча, виникає розлад всіх функцій, що залежать nвід його стану.
Для виявлення порушених функцій серединного нерва можуть бути nпроведені наступні тести: а) при спробі стиснути кисть в кулак I, II і частково III пальці залишаються розігнутими (рис. n8.86); якщо долоня притиснута до столу, то рух нігтем вказівного пальця не nвдаються; в) для утримання смужки паперу між великим і вказівним пальцями через nнеможливість згинання великого пальця хворий не приводить випрямлений великий nпалець до вказівного – тест великого пальця.
У зв’язку з тим nщо у складі серединного нерва є велика кількість вегетативних волокон, при його nураженні зазвичай бувають вираженими трофічні порушення і частіше, ніж при nураженні будь-якого іншого нерва, розвивається каузалгія, що виявляється у nформі різкої, пекучої, розлитої болі.
5. Ліктьовий нерв n(п. ulnaris, C8-Th1) – змішаний; починається він у nпахвовій ямці від медіального пучка плечового сплетення, спускається паралельно nпахвовій, а потім плечової артерії і прямує до внутрішнього виростка плечової nкістки і на рівні дистальної частини плеча проходить по борозні ліктьового nнерва (sulcus nervi ulnaris). У верхній nтретині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м’язів: nліктьовий згинач кисті (т. flexor carpi ulnaris), згинає і nприводить кисть; медіальної частини глибокого згинача пальців (т. flexor digitorum profundus), згинає nнігтьові фаланги IV і V пальців. У середній третині передпліччя від ліктьового nнерва відходить шкірна долонна гілка (ramus cutaneus palmaris), яка інервує nшкіру медіальної сторони долоні в області підвищення мізинця (гіпотенара).
На границі між середньою і нижньою третиною передпліччя від nліктьового нерва відокремлюються тильна гілка кисті (ramus dorsalis manus) і долонна nгілка кисті (ramus volaris manus). Перша з цих nгілок чутлива, вона виходить на тил кисті, де розгалужується на тильні нерви nпальців (пп . digitales dorsales), які закінчуються в шкірі тильної поверхні V і IV пальців і ліктьового боку III пальця, при цьому нерв V пальця досягає його нігтьової nфаланги, а інші доходять тільки до середніх фаланг. Друга гілка – змішана; nрухова її частина направляється на долонну поверхню кисті і на рівні nгороховидной кістки ділиться на поверхневу і глибоку гілки. Поверхнева гілка nіннервує короткий долонний м’яз, яка підтягує шкіру до долонного апоневроза, nнадалі вона ділиться на загальні і власні долонні пальцеві нерви (пп. digitales palmares communes net proprii). Загальний nпальцевий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця і nмедіальну сторону його середньої і кінцевої фаланг, а також тильну сторону нігтьової nфаланги V пальця. Глибока гілка проникає вглиб долоні, направляється до nпроменевої сторони кисті і іннервує наступні м’язи: м’яз, що приводить великий nпалець (т. adductor policis), до V пальця (т. abductor
digiti minim f), згинає основну nфалангу V пальця, м’яз, протиставляє V палець (т. opponens digiti minimi) – він приводить nмізинець до серединної лінії кисті і протиставляє його; глибока головка nкороткого згинача великого пальця (т. flexor pollicis brevis); червоподібні nм’язи (тт. lumbricales), м’язи згиначі nоснови і розгиначі середньої і нігтьової фаланг II і IV пальців;
долонні і nтильні міжкісткові м’язи (тт. interossei npalmales et dorsales), згинають nосновні фаланги і одночасно розгинають інші фаланги II-V пальців, а також відводять II і IV пальці від середнього n(III) пальця і приводять II, IV і V пальці до середнього.
Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьового nкраю кисті, тильної поверхні V і частково IV пальців і долонної поверхні V, IV і частково III пальців (рис. 8.4, 8.5).
У випадках ураження ліктьового нерва внаслідок розвитку nатрофії міжкісткових м’язів, а також перерозгинання основи і згинання інших nфаланг пальців формується кігтеподібна кисть, що нагадує пташину лапу (мал. n8.9а).
Для виявлення ознак ураження ліктьового нерва можуть бути nпроведені наступні тести: а) при спробі стиснути кисть в кулак V, IV і частково III пальці nзгинаються недостатньо (рис. 8.96), б) не вдаються руху нігтем мізинця при nщільно притиснутою до столу долоні; в) якщо долоня лежить на столі, то розведення nі зближення пальців не вдаються; г) хворий не може утримати смужку паперу між nвказівним і випрямленою великим пальцями. Для утримання її хворому потрібно nрізко зігнути кінцеву фалангу великого пальця (рис. 8.10).
6. Шкірний nвнутрішній нерв плеча (п. cutaneus brachii nmedialis, C8-Th1 – чутливий, відходить від медіального пучка плечового nсплетення, на рівні пахвової ямки має зв’язки з зовнішніми шкірними гілками (rr. cutani nlaterales) II і III грудних нервів (пп. thoracales) і іннервує шкіру медіальної поверхні плеча до ліктьового nсуглоба (рис. 8.4).
У правій кисті притиснення смужки паперу можливо тільки nвипрямленим великим пальцем за рахунок його привідного м’яза, який інервується nліктьовим нервом (ознака ураження серединного нерва). Зліва притиснення смужки nпаперу здійснюється за рахунок інервуючим серединним нервом довгого м’язи, nзгинача великого пальця (ознака ураження ліктьового нерва).
7. nШкірний внутрішній нерв передпліччя (п. сиtaneus аntebracheum medialis, С8-7Н2) – чутливий, nвідходить від медіального пучка плечового сплетення, в пахвовій ямці nрозташовується поруч з ліктьовим нервом, спускається по плечу в медіальній nборозні його двоголового м’яза, іннервує шкіру внутрішньої поверхні передпліччя n
Синдроми ураження плечового сплетення . Поряд з ізольованим nураженням окремих нервів, що виходять з плечового сплетення, можливо поразка nсамого сплетення. Поразка сплетення називається плексопатія.
Етіологічними чинниками поразки плечового сплетення є nвогнепальні поранення над- і підключичної областей, перелом ключиці, I ребра, nперіостити I ребра, вивих плечового суглоба. Іноді сплетення уражається внаслідок його перерозтягнення, nпри швидкому і сильному відведення руки назад. Пошкодження сплетення можливо nтакож в положенні, коли голова повернута в протилежний бік, а рука закладена за nголову. Плечова плексопатія може спостерігатися у новонароджених у зв’язку з nтравматичним ураженням під час ускладнених пологів. Поразка плечового nсплетення може бути обумовлена і nносінням тягарів на плечах, на спині, особливо при загальній інтоксикації nалкоголем, свинцем та ін причиною здавлення сплетення можуть бути аневризма nпідключичної артерії, додаткові шийні ребра, гематоми, абсцеси і пухлини над- і nпідключичної області.
Тотальна плечова плексопатія веде до млявого паралічу всіх nм’язів плечового пояса і верхньої кінцівки, при цьому може зберігатися тільки nздатність піднімати плечовий пояс за рахунок збереженої функції nтрапецієподібного м’яза, який інервується додатковим черепним нервом і задніми nгілками шийних і грудних нервів.
Відповідно до анатомічної будови плечового сплетення розрізняються синдроми ураження його nстовбурів (первинних пучків) і пучків (вторинних пучків).
Синдроми ураження стовбурів (первинних пучків) плечового nсплетення виникають при ураженні у nнадключичній його частині, при цьому можна виділити синдроми ураження nверхнього, середнього і нижнього стовбурів.
I. Синдром nураження верхнього стовбура плечового сплетення n(так звана верхня плечова плексопатія Ерба- Дюшенна) nвиникає при ураженні (частіше травматичному) передніх гілок V і VI шийних nспинномозкових нервів або частини сплетення, в якій ці нерви з’єднуються, nутворюючи після проходження між драбинчитими м’язами верхнього стовбура. Це nмісце розташоване на 2-4 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця nпозаду від грудино – ключично-соскоподібного м’яза і називається надключичній nточкою Ерба.
Верхня плечова плексопатія Ерба-Дюшенна характеризується nпоєднанням ознак ураження пахвового нерва, довгого грудного нерва, передніх nгрудних нервів, підлопаткових нервів, тильного нерва лопатки, м’язово- шкірного nі частини променевого нерва. Характерні параліч м’язів надпліччя і nпроксимальних відділів верхніх кінцівок (дельтоподібного, двоголового, nплечового, плечепроменевого м’язів і супінатора), порушення відведення плеча, nзгинання та супінація передпліччя. У результаті верхня кінцівка звисає як nбатіг, наведена і пронована, хворий не може підняти верхню кінцівку, піднести nїї кисть до рота. Якщо пасивно супінувати верхню кінцівку, то вона негайно nзнову повернеться всередину. Не викликається рефлекс з двоголового м’яза і nпроменевозап’ястний (карпорадіальний) рефлекс, при цьому зазвичай виникає nгипалгезія по корінцевому типу на зовнішній стороні плеча та передпліччя в зоні nдерматомів C v–C VI. При пальпації виявляється болючість nв області надключичної точки Ерба. Через кілька тижнів після поразки nсплетення з’являється наростаюча nгіпотрофія паралізованих м’язів.
Плечова плексопатія Ерба-Дюшенна частіше виникає при травмах, nможлива, зокрема, при падінні на витягнуту вперед руку, може бути наслідком nкомпресії сплетення при тривалому перебуванні з заведеними під голову руками. nІноді він з’являється у новонароджених при патологічних пологах.
2. nСиндром ураження середнього стовбура плечового сплетення виникає при nураженні передньої гілки VII шийного спинномозкового нерва. nУ такому випадку характерні порушення розгинання плеча, кисті і пальців. Однак nтриголовий м’яз плеча, розгинач великого пальця і довгий м’яз, який відводить nвеликий палець виявляються ураженими не повністю, так як поряд з волокнами VII шийного спинномозкового нерва в nіннервації їх беруть участь і волокна, які прийшли в сплетення по переднім гілкам V і VI шийних nспинномозкових нервів. Ця обставина є важливою ознакою при проведенні nдиференціальної діагностики синдрому ураження середнього стовбура плечового nсплетення і вибірного ураження променевого нерва. Не викликається рефлекс із nсухожилля триголового м’яза і променевозап’ястковий (карпорадіальний) рефлекс. nЧутливі порушення обмежуються вузькою смугою гіпалгезіі на тильній поверхні nпередпліччя і променевої частини тильній поверхні кисті.
3. nСиндром ураження нижнього стовбура плечового сплетення (Нижня плечова nплексопатія Дежерин-Клюмпке) виникає при ураженні нервових волокон, що nнадходять у сплетення з VIII шийного і I грудного nспинномозкових нервів, при цьому характерні ознаки ураження ліктьового нерва і nшкірних внутрішніх нервів плеча та передпліччя, а також частини серединного nнерва (його внутрішньої ніжки ). У зв’язку з цим при паралічі Дежерин-Клюмке nвиникає параліч або парез м’язів головним чином дистальної частини верхньої nкінцівки. Страдає переважно ліктьова частина передпліччя і кисті, де nвиявляються порушення чутливості, вазомоторні розлади. Неможливі або утруднені nрозгинання і відведення великого пальця внаслідок парезу короткого розгинача nвеликого пальця і м’язи, що відводять великий палець, які інервуються nпроменевим нервом, так як імпульси, що йдуть до цих м’язів, проходять через nволокна, що входять до складу VIII шийного і I грудного спинномозкових нервів і nнижнього стовбура плечового сплетення . Чутливість на верхній кінцівці nпорушується на медіальній стороні плеча, передпліччя і кисті. Якщо одночасно з nураженням плечового сплетення страдають і білі сполучні гілки, що йдуть до nзірчатого вузла (ganglion stellatum), то можливі прояви nсиндрому Горнера (звуження зіниці, очної щілини і легкий енофтальм. На nвідміну від комбінованого паралічу серединного та ліктьового нервів функція nм’язів, які інервуються зовнішньої ніжкою серединного нерва, при синдромі nнижнього стовбура плечового сплетення nзбережена.
Параліч Дежерин-Клюмке частіше виникає внаслідок nтравматичного ураження плечового сплетення , але може бути і наслідком nздавлення його шийним ребром або пухлиною Панкоста.
Синдроми ураження пучків (вторинних пучків) плечового nсплетіння виникають при патологічних процесах і пораненнях в підключичній nобласті та в свою чергу поділяються на латеральний, медіальний і задній пучкові nсиндроми. Ці синдроми практично відповідають клініці сумісного ураження nпериферичних нервів, що формуються з відповідних пучків плечового сплетення. nСиндром латерального пучка виявляється порушенням функцій м’язово-шкірного nнерва і верхньої ніжки серединного нерва, для синдрому заднього пучка nхарактерне порушення функцій пахового і променевого нерва, а синдром nмедіального пучка виражається порушенням функцій ліктьового нерва, медіальної nніжки серединного нерва, медіальних шкірних нервів плеча і передпліччя. При nураженні двох або трьох (всіх) пучків плечового сплетення виникає відповідна nсумація клінічних ознак, характерних для синдромів, при яких постраждалими nвиявляються окремі його пучки.
ПАТОЛОГІЯ
Найбільш частою nпричиною ураження плечового сплетення є травма, рідше інфекційний, nінфекційно-алергічний або токсичний процеси. Травматичне ураження з розривом nстовбурів плечового сплетення виникає при пораненнях шиї, іноді при витяганні nплоду з родових шляхів, при переломах ключиці або головки плечової кістки. При nтривалому носінні тяжкості на лямках, що здавлюють пахвову область, під час сну nз заведеними за голову руками, при користуванні милицями, лямками (у разі nвитягнення хребта), а також здавленні пухлиною шиї, хребта, верхівки легені, nпри аневризмі підключичної або пахвової артерії, шийних ребрах можливо nкомпресійно-ішемічне ураження плечового сплетіння. Інфекційні ураження nплечового сплетіння розвиваються при грипі, ангіні, туберкульозі, бруцельозі, nсифілісі, інфекційно-алергічне – після вакцинації та ін, інтоксикаційне – при nотруєнні окисом вуглецю, свинцем, миш’яком, алкоголем.
Ураження плечового сплетення характеризуються nпериферичним паралічем або парезом м’язів верхньої кінцівки з відсутністю або nзниженням глибоких рефлексів, периферичним типом порушення чутливості в цій же nкінцівки, больовими точками в над- і підключичної ямках (точка Ерба), вегетативно-трофічними nрозладами (мармуровість шкіри, пастозність руки , сухість шкіри або nгіпергідроз, зниження шкірної температури).
Тотальне ураження плечового сплетіння зустрічається nрідко, частіше спостерігається порушення функції окремих його стовбурів або nпучків. Поразка верхнього стовбура плечового сплетення призводить до верхнього nпаралічу Дюшенна – Ерба, для якого характерні звисання руки з поворотом її nвсередину, неможливість підняти і відвести плече, зігнути руку в ліктьовому nсуглобі, утруднення супінації, відставання лопатки (крилоподібна лопатка). nЧутливість знижена на латеральної поверхні плеча та передпліччя, відзначається nболючість при пальпації в точці Ерба над ключицею. Відсутній рефлекс з nдвоголового м’яза плеча, знижений карпорадіальний рефлекс. Існує форма ураження nверхнього стовбура – так звана невралгічна аміотрофія плечового пояса nПарсонейджа – Тернера. Характеризується гострим початком; з’являється біль в nшиї і надпліччя, інтенсивність якої наростає протягом декількох годин, іноді днів, nпотім біль стихає. При цьому розвивається параліч м’язів проксимального відділу nверхньої кінцівки, потім атрофія дельтовидного, над-і подостной, передньої nзубчастої м’язів.
При ураженні nсереднього стовбура порушується функція м’язів, іннервіруемих променевим нервом n(зберігається функція супінатора плечелучевой м’язи) і частково серединним nнервом (парез променевого згинача зап’ястя і круглого пронатора).
При ураженні nнижнього стовбура плечового сплетення розвивається нижній параліч nДежерин-Клюмпке з периферичним паралічем м’язів-згиначів кисті і пальців, nпорушенням чутливості на внутрішній поверхні плеча, передпліччя і кисті, nБернара – Горнера синдромом на стороні паралічу.
Поразка nлатерального пучка виявляється порушенням функції м’язово-шкірного нерва, nчастковим порушенням функцій променевого та серединного нервів. Спостерігається nпараліч двоголового м’яза плеча, плечелучевой м’язи, круглого пронатора, довгою nдолонній м’язи і парез згиначів пальців і кисті.
Поразка nмедіального пучка веде до порушення функції ліктьового нерва, медіальних nшкірних нервів плеча та передпліччя, а також до часткового випадання функції nсерединного нерва. Клінічна картина при цьому схожа з поразкою нижнього nстовбура плечового сплетіння, однак відсутній синдром Бернара – Горнера.
Поразка заднього nпучка призводить до порушення функції променевого і пахвового нервів. Поразка nпахвового нерва проявляється паралічем і атрофією дельтоподібного м’яза, nпорушенням чутливості шкіри дельтоподібного області.
Діагноз nґрунтується на характерній клінічній картині – порушення відповідних рухів, nглибоких рефлексів і чутливості по периферичному типу, вегетативно-трофічні nрозлади.
Матеріали nпідготував ас. Говда Р.В.
