ПУЛЬМОНОЛОГІя В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ

Ф.А.ЗВЕРШХАНОВСЬКИЙ

ПРОФЕСОР КАФЕДРИ ТЕРАПІЇ ТА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського

ВСТУП

Визначним досягненням сучасної української пульмонології є впровадження в практичну діяльність великої кагорти лікарів різного профілю, в тому числі дільничних терапевтів та сімейних лікарів, “Інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів” (наказ МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499) та наказу МОЗ України від 03.07.2006  №433 “ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА негоспітальну ПНЕВМОНІЮ та хронічне обструктивне захворювання легень”.

  Саме ці документи значно спростили та уніфікували підходи до діагностики та лікування основних нозологічних форм в пульмонології, сприяли використанню сучасних антибактеріальних, бронхолітичних, відхаркуючих засобів, що привело до значного зменшення смертності, виходу на інвалідність при цих захворюваннях. Впровадженню сучасних поглядів в пульмонології сприяла значна просвітницька діяльність провідних спеціалістів України під егідою  Інституту пульмонології і фтізіатрії ім. акад. Ф.Г. Яновського. Рекомендований посібник доповнює цикл “Здорові легені України” та “Життя без астми”. Метою видання посібника є надання  інформації слухачам факультетів післядипломної освіти, дільничим терапевтам, сільським та сімейним лікарям щодо  діагностики та лікування бронхолегеневої патології.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

а ЧТЧ –  активований частковий тромбопластиновий час

БА – бронхіальна астма

БАЛ – бронхоальвеолярний лаваж

ВТЕ – венозна тромбоемболія

ГП – госпітальна пневмонія

ЗОЛ – загальний об’єм легень

ІФА –  імуноферментний аналіз

КУО – колонієутворювальні одиниці

ЛАГ – легенева артеріальна гіпертензія

ЛСО – легеневий судинний опір

МПК – мінімальна пригнічуюча концентрація

НП – негоспітальна пневмонія

МПЗП – нестероїдні протизапальні препарати

ОФВ₁  – об’єм форсованого видиху за першу секунду

ПЗБ  – пеніцилінзв’язувальний білок

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

ПОШ _ВИД – пікова об’ємна швидкість видиху

ПШ –  правий шлуночок

РЗК – Реакція зв’язування комплименту

СТЛА –середній тиск в легеневій артерії

ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії

ФЖЕЛ – форсована життєва ємність легень

ФХ – фторхінолони

ХО –  хвилинний опір

ХОЗЛ – хронічні обструктивні захворювання легень

ШВЛ –  штучна вентиляція легень

AUC₂₄ – area under curve, площа під кривою концентрації препарату в сироватці крові протягом доби

GOLD – Global Obstructive  Lung Diseases Initiave

INT –  International Normalized Ratio

NO – оксид азоту

Р _ЛП –  тиск в лівому передсерді

Ра О₂  -парціальний тиск кисню в крові

Ра СО₂   – парціальний тиск вуглекислоти в крові

Sа О₂  – сатурація крові

 

Розділ 1.   ПНЕВМОНІЯ

ПНЕВМОНІЯ –  це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації. Останнім часом відбулися зміни, які змінили деякі уявлення про це захворювання та його лікування, а саме:

·        поглибились знання з питань епідеміології респіраторних інфекцій;

·        отримані чисельні дані щодо підвищення резистентності до антибіотиків основних респіраторних патогенів;

·        розроблені  критерії оцінки факторів ризику несприятливого перебігу пневмонії;

·        стали доступними нові антибіотики (кетоліди, оксазаліденони,  “респіраторні” фторхінолони (Ю.І.Фещенко, О.Я.Дзюблик, 2006).

КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЇ

(наказ МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499)

Ø            негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна) – пневмонія, що виникла поза лікувальним закладом;

Ø            госпітальна, або нозокоміальна – пневмонія, що виникла через 48 годин і пізніше після госпіталізації хворого до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на час госпіталізації;

Ø            аспіраційна пневмонія;

Ø            пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Аспіраційна  та пневмонії в осіб з тяжкими порушеннями імунітету можуть бути як негоспітальними, так і госпітальними.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ

Виділяють 4 шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:

Ø                                        аспірація вмісту ротоглотки;

Ø                                        вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;

Ø                                        гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза);

Ø                                        безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникних поранень грудної клітки.

ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ:

Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.

 

АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ОСНОВНИХ ЗБУДНИКІВ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Streptococcus pneumoniae

Основний механізм резистентності Streptococcus pneumoniae до пеніциліну пов’язаний з появою мутантної ДНК у генах, що кодують пеніцилінзв’язувальні білки.

Heamophilus influenzae

Основний механізм резистентності Heamophilus influenzae до b-лактамних антибіотиків полягає в продукуванні b-лактамаз, які гідролізують амінопеніциліни та цефалоспарини І покоління.

Moraxella catarrhalis

90-100% штамів Moraxella catarrhalis продукують b-лактамази, які зумовлюють гідроліз природних і незахищених напівсинтетичних пеніцилінів. Резистентність до макролідів виявляють вкрай рідко.

Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila відносяться до внутрішньоклітинних патогенів, здатних до реплікації всередині клітин хазяїна. Атипові збудники проникають через неушкоджені епітеліальні бар’єри організму при інфікуванні слизових оболонок; швидко розповсюджуються по організму людини за рахунок реплікації всередині клітин імунної системи, що циркулюють в крові (макрофаги); блокують механізми протиінфекційного імунітету. Не чутливі до b-лактамів. Чутливі до макролідів, фторхінолонів та тетрациклінів.

ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Діагностика негоспітальної пневмонії грунтується на виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка) та локальних респіраторних (кашель, виділення харкотиння, задишка, біль в грудях) симптомів, а також фізикальних даних (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації).

Рентгенографія органів грудної клітки повинна проводитись в двох проекціях (передньозадній та боковій). Діагностика пневмонії передбачає виявлення вогнищево-інфільтративних змін в легенях у поєднанні з відповідною сиптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів. Додаткове рентгенологічне дослідження (рентгенотомографію, комп’ютерну томографію) доцільно проводити для диференціальної діагностики в разі ураження верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, при абсцедуванні, а також при неефективності попередньої антибактеріальної терапії. рентген

Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворювання в матеріалі, отриманого з вогнища інфекції. Матеріал для дослідженя необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії. Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків мокротиння та засів мокротиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні. Перед початком мікробіологічного дослідження мокротиння необхідно провести бактеріоскопію його мазків, пофарбованих за Грамом. За наявності в мазках менше 25 лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин у полі зору (при дослідженні не менше 8-10 полів зору при малому збільшенні) подальше дослідження недоцільне, оскільки виникає висока вірогідність, що матеріал є вмістом ротової порожнини. Діагностична цінність результатів мікробіологічного дослідження мокротиння оцінюють як високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника становить 10⁶ КУО/мл. У пацієнтів з важким перебігом негоспітальної пневмонії обов’язковим є проведення мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки венозної крові з різних вен з інтервалом 10 хв і більше).

Інвазивні методи діагностики: фібробронхоскопія з міні-БАЛ або “захищеною” браш-біопсією слизової оболонки бронхів, транстрахіальну аспірацію, трансторакальну біопсію використовують у разі важкого перебігу захворювання, за підозри на туберкульоз легень, за наявності “обструктивної пневмонії” на тлі бронхогенної карциноми, при аспірації чужерідного тіла та у хворих, що перебувають на штучній вентиляції легень. Результати дослідження визнають діагностично значущими, якщо в матеріалі, отриманому під час БАЛ, концентрація потенційного збудника складає 10⁴ КУО/мл, а отриманого за допомогою “захищених” щіток – 10³ КУО/мл.

Дані клінічного аналізу крові не дозволяють визначити потенційного збудника пневмонії, однак лійкоцитоз вище 10-12^.10⁹/л свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія ниже 3^.10⁹/л або лейкоцитоз вище 25^.10⁹/л є несприятливими прогностичними ознаками.

Гази артеріальної крові. У хворих з ознаками дихальної недостатності, що викликана поширеною пневмонічною інфільтрацією, масивним плевральним випотом, розвитком пневмонії на тлі ХОЗЛ необхідно визначити насиченість крові киснем або гази артеріальної крові. Гіпоксемія (SaO₂ менше 90% або PaO₂ нижче 60 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям) є прогностично несприятливою ознакою.

Серологічна діагностика негоспітальної пневмонії, що спричинена Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий метод дослідження і має переважно епідеміологічний рівень діагностики. Пропонують використовувати імунохроматографічний тест з визначенням в сечі специфічного розчинного антигену Legionella pneumophila та полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

Дослідження плеврального випоту проводиться із визначенням кількості лейкоцитів та лейкоцитарної формули, рН, активності лактатдегідрогенази, кількості білка, фарбованого за Грамом та на кислотостійкі бактерії, посівом на виявлення аеробів, анаеробів та мікобактерій. Відео1, Відео2, Відео3, Відео4, Відео5, Відео6.  Автор висловлює щиру подяку доценту кафедри хірургії з урологією, анестезіологією та нейрохірургією Мальованому В.В. за представлені відеоматеріали.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ АТИПОВИХ ПНЕВМОНІЙ

(Окороков А.Н., 2002)

Пневмонії, що викликані легіонелами

Відомо 30 видів легіонел, 19 із яких викликають пневмонію у людини. Найбільш часто – це Legionella pneumophila. Легіонели являються Г(-) бактеріями, що не входять до складу фізіологічної флори людини. Вони широко розповсюджені у водному середовищі, системах кондиціювання, вентиляції, сантехніці душових та ванних приміщень, в озерах, річках.

Найбільш часто легіонельозні пневмонії спостерігаються у осіб:

Ø                     що страждають на хронічний алкоголізм,

Ø                     хворих на цукровий діабет,

Ø                     лікованих імунодепресантами,

Ø                     що працюють в приміщеннях з кондиціонерами або за специфікою роботи  пов’язані з водним середовищем, промисловими стоками, каналізацією, душем.

Клінічні особливості легіонельзних пневмоній

 Інкубаційний період захворювання в середньому складає 7 діб. На 2-3 добу від початку захворювання у хворих з’являється озноб,  температура тіла підвищується до 39-40⁰ С. З 4-7 дня зявляється сухий кашель, пізніше – з виділенням слизистого харкотиння з домішками крові. Спостерігається виражена задишка. Частіше уражується права нижня частка легень. При фізикальному обстеженні визначається притуплений перкуторний звук, дрібнопухирцеві хрипи, крепітація. Часто в запальний процес залучається плевра. Плеврит, переважно фібринозний, проявляється болем в грудній клітці, шумом тертя плеври. До 50 % він переходить в ексудативний з  відповідними клінічними та фізикальними ознаками. При легіонельозній пневмонії можуть уражатись інші органи і системи:

Ø                     травна (нудота, блювота, діарея);

Ø                     печінка (гепатомегалія, синдром цитолізу);

Ø                     нирки (мікрогематурія, протеїнурія, гостра ниркова недостатність);

Ø                     ЦНС (головний біль, головокружіння, затьмарення свідомості, парестезії, марення, галюцинації).

Рентгенологічно визначаються переважно інтерстиціальні ураження. В ранні строки захворювання спостерігаються негомогенні інфільтративні тіні, які можуть бути вогнищевими або займати цілу частку легень.

При дослідженні периферичної крові визначається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, тромбоцитопенія, різко прискорена ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові характеризується гіпонатрійемією, збільшенням активності трансаміназ, лужної фосфатази, білірубіну, зниженням рівня альбумінів.

Діагноз легіонельозної пневмонії базується на визначенні легіонел в харкотинні та інших біологічних матеріалів імунофлюоресцентним методом, за допомогою ПЛР та визначенні титру антитіл до легіонел методом ІФА.

НОТТИНГЕМСЬКІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ЛЕГІОНЕЛЬОЗНОЇ ПНЕВМОНІЇ

В перші 24 години поступлення хворого	В наступні 2-4 доби
1. Передуюче захворювання, що перебігало з токсикозом і гіпертермією (не менше 39оС протягом 4-5 днів).	1. Рентгенологічне підтвердження наявності ущільнень в легенях.
2. Кашель, діарея, порушення свідомості або поєднання цих ознак.	2. Порушення функцій печінки при відсутності вірогідного гепатиту. Рівень білірубіну або амінотрансфераз в два рази перевищує норму.
3. Лімфоцитопенія в поєднанні з лейкоцитозом.	3. Гіпоальбумінемія (рівень альбумінів менше 25 г/л).
4. Гіпонатрійемія (натрію менше 130 ммоль/л)

 

Пневмонії, що викликані мікоплазмами

Мікоплазми не мають клітинної стінки. За морфологічною і  клітинною структурою вони нагадують L-форми бактерій, а за розмірами  наближаються до вірусів. Mycoplasma pneumoniae належить до частих збудників інфекцій респіраторного тракту, особливо серед дітей і осіб молодого віку. Захворювання передається повітряно-крапельним шляхом.

Клінічні прояви мікоплазменої пневмонії

(В.І.Покровський, 1995)

І. Респіраторні ознаки:

Ø                             верхні дихальні шляхи (фарінгіт, трахеїт, бронхіт);

Ø                             легеневі (пневмонія, плевральний випіт, абсцес).

ІІ. Нереспіраторні ознаки:

Ø                             гематологічні (гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура);

Ø                             шлунково-кишкові ( гастроентерит, гепатит, панкреатит);

Ø                             м’язево-скелетні (міалгія, артралгія);

Ø                             серцево-судинні (міокардит, перикардит);

Ø                             дерматологічні (поліморфна ерітема);

Ø                             неврологічні (менінгіт, менінгоенцифаліт, периферійні неврити);

Ø                             генералізована інфекція (полілімфоаденопатія, септикопіємія

Інкубаційний період мікоплазменної інфекції в середньому складає 3 тижні. Розвитку пневмонії передує клініка ураження верхніх дихальних шляхів. При виникненні пневмонії симптоматика наростає, температура тіла підвищується до 39-40⁰ С. Характерною ознакою пневмонії є тривалий сильний кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого слизистого харкотиння.

Фізикальні ознаки пневмонії проявляються укороченням перкуторного звуку, ослабленим везикулярним диханням, дрібнопухирцевими хрипами, крепітацією.

Рентгенологічні ознаки пневмонії проявляються у вигляді інтерстиціальних змін, сегментарною та вогнищевою інфільтрацією легеневої тканини.

В периферичній крові визначається нормальна кількість лейкоцитів, відсутність зсуву формули вліво, прискорена ШОЕ.

Діагноз захворювання підтверджується даними ПЛР, ІФА, РЗК.

Пневмонії, що викликані хламідіями.

Відомо 3 види хламідій, що викликають пневмонію:

Ø                     Chlamydia pneumoniae викликає пневмонію, бронхіти, фарингіти, синусити, отитити.

Ø                     Chlamydia trachomatis – збудник урогенітальних хламідіозів, трахоми та пневмонії у новонароджених;

Ø                     Chlamydia psittaci – збудник орнітозу (пситтакозу).

Захворювання починається із сухого, надсадного, непродуктивного кашлю. Температура тіла субфебрильна (іноді фебрильна), не супроводжується ознобами. Хворі скаржаться на головний біль, загальну слабкість, нездужання.

При аскультації легень вислуховуються ослаблене везикулярне дихання, сухі розсіяні (рідше – вологі, дрібнопухирцеві) хрипи. У 10-15 % хворих захворювання перебігає важко, з вираженим синдромом інтоксикації, збільшенням печінки та селезінки.

Рентгенологічно виявляються переважно інтерстиціальні зміни, периваскулярна, перібронхіальна інфільтрація, підсилення легеневого малюнку.

У загальному аналізі крові визначається лейкопенія, прискорена ШОЕ.

Діагноз захворювання підтверджується ПЛР, ІФА.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ХЛАМІДІЙНОЇ ПНЕВМОНІЇ (Holst B., 1990)

Анамнез	Виникненню пневмонії передує синдром гострої респіраторної вірусної інфекції (фарингіт, знедужання) при нормальній або субфебрильній температурі тіла
Скарги	Лихоманка, плевральний біль, кашель з виділенням слизово-гнійного мокротиння, рідше – сухий кашлюкоподібний, у деяких хворих – задишка
Дані огляду	При дольових пневмоніях – крепітація, бронхіальне дихання, укорочення перкуторного звуку, локальні вологі хрипи, іноді – шум тертя плеври, ознаки випітного плевриту
Рентгенографія	Інфільтративні паренхіматозні зміни в межах однієї частки, інфільтрація іноді носить інтерстиціальний характер
Лабораторні дані	Лейкоцитарна формула не змінена, іноді – лейкоцитоз із зсувом в сторону нейтральних гранулоцитів, специфічні серологічні дані

 

ВИЗНАЧЕННЯ СТАДІЇ ЗАХВОРЮВАННЯ

НА ОСНОВІ ВИЯВЛЕННЯ АНТИТІЛ

КЛАСІВ Ig G, Ig A, Ig М  ІМУНОФЕРМЕНТАТИВНИМ МЕТОДОМ

Стадія захворювання	Класи антитіл
Гостра	Послідовно Ig M, Ig A, Ig G
Хронічна	Ig G, Ig A,
Рецидив або реінфекція	Ig A, Ig M
Стан після реконвалесценції	Ig G

 

Паралельне визначення Ig M, Ig G, Ig A дозволяє не тільки визначати наявність хламідійної інфекції, але і уточнити фазу захворювання:

Ø  в гострій фазі (5-7 доба захворювання) визначаються антитіла класу Ig M. Через тиждень зявляються Ig A, наприкінці 2-3 тижня – Ig G;

Ø  прогресування захворювання, перехід гострої стадії в хронічну супроводжується високим титром Ig A тривалий термін, в той час як титр Ig M зменшується.

Ø  для хронічного перебігу характерна наявність антитіл класів Ig G, Ig A, що зберігається тривалий час. Низькі титри цих антитіл свідчать про персистенцію збудника;

Ø  при реінфекції або реактивації спостерігається скачкоподібний підйом титрів Ig G (бустер-ефект), низькі титри Ig G вказують на початковий етап інфікування, або на давно перенесену інфекцію («серологічні шрами»)

Досліджуючи титри антитіл класу  Ig M, Ig G, Ig A через 1 – 1,5 місяці оцінюють ефективність лікування. Значне підвищення титру Ig A та Ig G ( > 4 рази) свідчить про прогресування інфекційного процесу або про рецидив захворювання, що вимагає використовувати антибактеріальну терапію. Носійство хламідійної інфекції характеризується невеликим рівнем Ig G і не потребує використання антибактеріальних препаратів.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Діагноз є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше двох клінічних ознак з нижченаведених:

Ø                                   гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38⁰С;

Ø                                   кашель з виділенням харкотиння;

Ø                                   фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

Ø                                   лейкоцитоз (більше 10^.10⁹ / л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Діагноз вважається неточним/невизначеним за відсутності або неможливості отримання підтвердження вогнищевої інфільтрації.

Діагноз вважається малоймовірним у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль в грудях за відсутності фізикальних ознак і неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.

ОЦІНКА ВАЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

У пацієнтів до 50 років, при відсутності захворювань здатних негативно впливати на пербіг і наслідки НП, найбільш прогнозованим є легкий перебіг захворювання. Інша ситуація винокає у осіб старших 50 років ( втому числі і у людей. Що проживають в будинках пристарілих та інтернатах) за наявності супутньої соматичної патології. Для цієї категорії пацієнтів групою спеціалістів Pneumonia Patient Outcomes research Team (PORT) запропонована шкала, в якій вказані основні показники, що визначають важкість перебігу та ризик смертельного наслідку, рандомізовані по балах. Сумація балів дозволяє вирахувати у конкретного пацієнта індекс важкості НП, значення якого визначає ступінь ризику летального наслідку (низький, помірний, високий). На основі отриманих даних приймається рішення про доцільність стаціонарного лікування, ентерального/парентерольного введення препаратів у вигляді монотерапії або комбінації препаратів з іншими антибактеріальними засобами (Панчук С.Н., 2005).

ОЦІНКА ВАЖКОСТІ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

(РОRT)

Параметр, що вивчається		Оцінювальний індекс	Індивідуальний показник
Демографічні фактори
стать		чоловіча	Вік (повні роки)
		жіноча	Вік (повні роки) – 10
Проживання в домі пристарілих		+10
Супутні захворювання
Онкологічні захворювання (любий рак терміном до року, крім базальноклітинної і плоскоклітинної карциноми шкіри)		+30
Захворювання печінки (клінічні  і / або гістологічні ознаки активного хронічного гепатиту, цироз печінки)		+20
Серцева недостатність (клінічно, рентгенологічно, за даними УЗД, сцинтіграфії чи вентроикулографії)		+10
Цереброваскулярне захворювання (клінічні ознаки транзиторної ішемічної атаки, інсульту чи верифікація діагнозу методом комп’ютерної чи магніто-резонансної томографії)		+10
Захворювання нирок (хронічна патологія нирок або підвищення вмісту сечовини чи креатиніну у крові)		+10
Дані фізикального обстеження
Зниження інтелекту		+20
Частота дихання 30 і більше в хвилину		+20
Систолічний тиск менше 90 мм рт. ст.		+20
Температура тіла	менше 300	+15
	більше 400	+10
Пульс 125 ударів в хвилину і більше		+10
Дані лабораторних показників крові (якщо є чи клінічно підтверджені)
рН менше 7,35		+30
Сечовина 11 ммоль/л і більше		+20
Натрій менше 130 ммоль/л		+20
Глюкоза більше 14 ммоль/л		+10
Гемоглобін менше 1,4 ммоль/л (гематокрит менше 0,3)		+10
Інші показники (якщо є чи клінічно підтверджені)
РО2 менше 60 мм рт.ст. (насичення О2 вкімнаті менше 90 %)		+10
Плевральний випіт		+10
Сумарний індекс
Інтерпретація сумарного індексу
Значення		Клас/ступінь ризику захворюваності і смертності	Прогнозований рівень смертності протягом місяця, %	Рекомендоване місце лікування
70 і менше		ІІ / низький	0,6	Амбулаторно
71-90		ІІІ / низький	0,9- 2,8	Амбулаторно
91-130		IV / середній	8,2 – 9,3	Стаціонарно
Більше 130		V / високий	27,0 –29,2	Стаціонарно

 

 Також рекомендують виділяти “малі” та “великі” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії.

“Малі” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:

Ø                          частота дихання 30 за одну хвилину та більше;

Ø                          порушення свідомості;

Ø                          SaO₂ менше 90% (за даними пульсоксиметрії), РaO₂ нижче 60 мм рт.ст.;

Ø                          систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт.ст.;

Ø                          двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

“Великі” критерії тяжкого перебігу негоспітальної пневмонії:

Ø                          потреба в проведенні штучної вентиляції легень;

Ø                          швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих двох діб;

Ø                          септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше чотирьох годин;

Ø                          гостра ниркова недостатність (кількість сечі менша 80 мл за 4 години або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини=сечовина (ммоль/л) /2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності).

За важкий перебіг негоспітальної пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця.

У всіх хворих після госпіталізації необхідно кожних 12 годин проводити оцінку ступеня тяжкості перебігу захворювання.

Вважається доцільним відмовитись від урахування віку хворого, як провідної  класифікаційної ознаки, оскільки при відсутності супутніх захворювань, вік пацієнта мінімально позначається на етіології НП та результатах лікування (Ю.І.Фещенко, О.Я.Дзюблик, 2006).

 Слід враховувати модифікуючі фактори, які асоціюються з великою ймовірністю участі антибіотикорезистентних штамів Streptococcus pneumoniae у виникненні НП:

·        вік старше 65 років;

·        терапія β-лактамами, яку проводили впродовж останніх 3 місяців;

·        алкоголізм, імунодефіцитні захворювання/стани (утому числі лікування системними ГКС);

множинні супутні захворювання внутрішніх органів.

           Появу грамнегативних ентеробактерій можуть зумовити:

·        супутні серцево-судинні та бронхолегеневі захворювання;

·        множинні супутні захворювання внутрішніх органів;

·        антибактеріальна терапія, яку проводили з приводу інших захворювань;

перебування у будинку для  людей похилого віку.

Етіологічна занчущість P.aeruginosa значно зростає у разі:

·        “структурних” захворювань легень (наприклад, бронхоектази, муковісцидоз);

·        тривалого лікування ГКС (приймання преднізолону в дозі 10мг/кг і вище);

·        терапії антибіотиками широкого спектру дії більше 7 днів протягом останнього місяця; виснаження.

 

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОсПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

З урахуванням вищенаведених pneumoniae,даних пропонується розподіляти дорослих пацієнтів з негоспітальною пневмонією на 4 групи:

Ø       до першої групи відносять хворих з нетяжким перебігом негоспітальної пневмонії, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів. Найбіль часто збудниками НП у таких пацієнтів є S.pneumoniae, M.pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H.influenzae (як правило у курців) та респіраторні віруси. У 30-50% пацієнтів не вдається визначити збудника, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно.

Ø                до другої групи відносять хворих з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (ХОЗЛ, ниркової та серцевої недостатності, цереброваскулярних захворювань, пухлин, цукрового діабету, захворювань печінки, психічних розладів, хронічного алкоголізму) та/або інших “модифікуючих” факторів. Збудниками НП у цих хворих є: S.pneumoniae ( у том у числі антибіотикорезистентні штами), H.influenzae, S.aureus, M.catarralis. Слід враховувати і можливість грамнегативної флори: родиги Enterobacteriaceae ( E.coli, Klebsiela spp.), особливо у людей похилого віку. Важливо передбачити ймовірність анаеробної інфекції НП у осіб з несанованою порожниною рота, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотикаю. Однак приблизно у 20% хворих цієї групи виникає потреба в госпіталізації через неефективність та/або загострення/декомпенсації супутніх захворювань.

Ø                до третьої групи відносять хворих з нетяжким перебігом захворювання, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або за соціальними показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений  S.pneumoniae ( у том у числі антибіотикорезистентними штамами), H.influenzae, S.aureus, M.catarralis, грамнегативною флорою родини Enterobacteriaceae ( E.coli, Klebsiela spp.). У 10-40% хворих Ш групи виявляють змішану флору (тобто поєднання типових бактреріальних та атипових збудників).

Ø                до четвертої групи відносять хворих на негоспітальну пневмонію важкого перебігу, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає S.pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp., S.aureus, M.catarralis, грамнегативну флору родини Enterobacteriaceae ( E.coli, Klebsiela spp.).  За наявності модифікуючих факторів збудником НП може бути  P. aeruginosa.

Ø                 Рішення про лікування хворого на НП в амбулаторних умовах грунтується на початковій оцінці важкості захворювання з урахуванням соціальних факторів. У пацієнтів групи низького ризику смерті, за умови призначення адекватної терапії стан повинен покращитися впродовж двох діб. Якщо цього не сталося, необхідно ставити питання про госпіталізацію хворого.  Хворі, що залишилися на амбулаторному лікуванні, обстежуються щоденно впродовж перших трьох днів лікування (Ю.І.Фещенко, О.Я.Дзюблик, 2006).

          Діагноз НП є показом для застосування антибіотиків, що є основою лікування таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, оскільки зволікання більше 4 годин значно підвищує ризик смерті таких хворих.

          Через відсутність ефективних методів етіологічної експрес-діагностики НП початкова етіотропна антибіотикотерапія практично завжди є емпіричною. Для цього використовуються антибіотики, які мають:

·        направлений спектр антимікробної дії – високу активність до основних ймовірних збудників НП;

·        оптимальний профіль безпеки;

·        можливість створювати високі концентраціїї в тканинах і біологічних рідинах органів дихання;

·        оптимальне співвідношення вартість/ефективність;

·        зручність у застосуванні, що сприяє дотриманню хворим відповідного режиму лікування (комплайнс).

У пацієнтів з НП першої групи (з нетяжктим перебігом захворювання, які не потребують госпіталізації) найчастішими етіопатогенами є Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae. Препаратами вибору для емпіричної терапії є пероральний прийом амоксициліну або макролідів (спіраміцину, азитроміцину, рокситроміцину, кларитроміцину), а альтернативним препаратом є  респіраторний фторхінолон Ш-IV покоління.

У хворих з НП другої  групи в якості можливих збудників розглядають Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, Moraxella catarrhalis, родину Enterobacterіaceae. В якості препаратів вибору використовують пероральний прийом амоксицилін/клавуланової кислоти або цефуроксим/аксетилу. Альтернативними препаратами є макроліди або фторхінолони ІІІ-IV покоління та цефтриаксон За неможливості перорального прийому препарату або низького комплайнсу призначають парентеральний антибіотик Ш покоління (краще цефтріаксон в/м 1раз на добу).

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії необхідно проводити через 48 годин від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є постійний  контакт із хворим по телефону. У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена через 3-5 днів після нормалізації температури тіла (7-10 день лікування). При отриманні клініко-епідеміологічних даних про мікоплазменну або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії слід продовжити до 10-14 днів. Якщо досягнуто позитивного ефекту лікування, заміна антибіотика недоцільна.

У хворих з НП третьої  групи в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, атипові збудники, родину Enterobacterіaceae. В якості препаратів вибору застосовують парентеральне (в/м, в/в) введення амінопеніцилінів, переважно захищених (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим,цефотаксим, цефтриаксон) + макролід. Альтернативними препаратами є внутрішньовенне застосування фторхінолонів III–IV покоління.

У хворих з НП четвертої  групи (госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом захворювання) в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, родину Enterobacterіaceae, Pseudomonas spp, полімікробні асоціації. В якості препаратів вибору використовують захищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) внутрішньовенно  або цефалоспорини третього покоління (цефатоксим, цефтриаксон)     + макролід. При підозрі на Pseudomonas aeruginosa: ципрофлоксацин (в/в)  + b-лактам, активний до синьогнійної палички + аміноглікозид + макролід. Альтернативним лікуванням є внутрішньовенне застосування фторхінолонів ІІІ-IV покоління + b-лактами, а при підозрі на Pseudomonas aeruginosa + b-лактам активний по відношенню до синьогнійної палички + аміноглікозид + ципрофлоксацин або левофлоксацин. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліду з рифампіцином., а як альтернативну терапію розглядають призначення фторхінолонів Ш-IV поколінь.

 Нові рекомендації експертів Європейського респіраторного товариства (ERS) та Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID) грунтуються  на шкалі CRB (Lim et al. 2003):

·        confusion (порушення свідомості);

·        respiratory rate (чд) ≥ 30 / хв;

·        blood pressure (САТ < 90 або ДАТ< 60 мм рт.ст.);

·        вік ≥ 65 років.

При відсутності ознак важкості – лікування амбулаторне, при наявності 1-2 ознак – лікування в стаціонарі, 3-4 ознак –невідкладна госпіталізація в ВРІТ (Романовских А.Г . , Синопальников А.И. ,  2006).

ВИБІР АНТИБАКТЕРІАЛЬНОГО ПРЕПАРАТУ В РАЗІ НЕЕФЕКТИВНОСТІ ПОЧАТКОВОГО  ЛІКУВАННЯ (О.Я.Дзюблик, 2006)

Група хворих	Прпарат, який отримував пацієнт	Препарат, який слід застосовувати	Можлива причина неефективності препарату
I	Амоксицилін	МАКРОЛІД	АТИПОВІ ЗБУДНИКИ
II	МАКРОЛІД	АМОКСИЦИЛІН	МАКРОЛІДОРЕЗИСТЕНТНИЙ ШТАМ S.PNEUMONIAE
III	ЗАХИЩЕНИЙ АМІНОПЕНІЦИЛІН АБО ЦЕФАЛОСПОРИН II ПОКОЛІННЯ	ДОДАТИ ДО β-ЛАКТАМА МАКРОЛІД АБО МОНОТЕРАПІЯ ФТОРХІНОЛОНОМ III-IV ПОКОЛІННЯ	АТИПОВІ ЗБУДНИКИ

АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ  ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ ВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

(О.Я.Дзюблик, 2006) 

Збудник	Прнепарати вибору	Альтернативний препарат
S.pneumoniae:чутливий до пеніциліну Стійкий до пеніциліну	Бензилпеніцилін або амінопеніцилін Цефалоспорин III поколіня або ванкоміцин чи фторхінолон III–IV поколінь	Цефалоспорин I–IV поколінь або ванкоміцин чи макролід чи тетрациклін Карбапенем
H.influenzae	Захищщений амінопеніцилін або азитроміцин (кларитроміцин) чи цефалоспорин II-III поколінь	Фторхінолон III-IV поколінь
M.catarrhalis	Захищщений амінопеніцилін або цефалоспорин II–III поколінь чи макролід	Фторхінолон III-IV поколінь
S.aureus	Офлоксацин ± (рифампіцин або аміноглікозид) ; ванкоміцин ± (рифампіцин або аміноглікозид)	Цефалоспорин I–IV поколінь
Анаероби	Захищені амінопеніциліни або кліндаміцин	Карбапенем
Родина Enterobacteriacveae	Цефалоспорин III покоління±аміноглікозид або карбапенем	Монобактам або захищений амінопеніцилін чи фторхінолон II–IV поколінь
P. aeruginosa	Аміноглікозид +β-лактам, активний щодо синьогнійної палички	Цефалоспорин + аміноглікозид або ципрофлоксацин β-лактам, активний щодо синьогнійної палички +
Legionella spp.	Макролід  ± рифампіцин	Фторхінолон III–IV поколінь ± рифампіцин
M. pneumoniae	Тетрациклін або макролід	Фторхінолон III–IV поколінь
C. pneumoniae	Тетрациклін або макролід	Фторхінолон III–IV поколінь

 

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії необхідно проводити через 48-72 години від початку лікування. Основними критеріями ефективності слід вважати зменшення проявів інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. За наявності позитивної динаміки наведених показників призначену антибактеріальну терапію продовжують.

Для оцінки стану хворого та ефективності терапії доцільно провести такі дослідження:

Ø                     клінічний аналіз крові на другий день та після закінчення антибактеріальної терапії;

Ø                     біохімічний аналіз крові – за наявності змін при першому дослідженні – контрольний аналіз через один тиждень;

Ø                     дослідження газів крові або SaO₂ у хворих з тяжким перебігом НП – щоденно до нормалізації показників;

Ø                     рентгенографію органів грудної клітки – через 2-3 тижні після початку лікування, а при погіршенні стану – у більш ранні терміни.

У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3 – 5 днів. У таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів. При мікоплазменній або хламідійній пневмонії тривалість антибактеріальної терапії сягає в середньому 10 – 14 днів, а при легіонельозній – 21 день.

СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП

Основними критеріями для переведення хворого на пероральний прийом антибіотика є:

Ø                          нормальна температура тіла під час двох послідовних вимірювань з інтервалом 8 годин;

Ø                          зменшення вираженості задишки;

Ø                          непорушена свідомість;

Ø                          позитивна динаміка інших симптомів захворювання;

Ø                          відсутність порушення всмоктування в травному тракті;

Ø                          згода пацієнта на пероральний прийом препарату.

Як правило, можливість переходу на пероральне застосування антибіотику виникає через 2 – 4 дні від початку лікування.

Критерії достатності антибактеріальної терапії хворих на НП:

·         температура тіла нижче 37,5○С;

·        відсутність симптомів інтоксикації;

·        відсутність ознак дихальної недостатності ( частота дихання нижче 20 за 1 хв.);

·        відсутність гнійного мокротиння;

·        кількість лейкоцитів у крові менше 10∙10⁹ /л, нейтрофільних гранулоцитів – менше 80%, юних форм – менше 6%;

·        відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження.

УСКЛАДНЕННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Ø                               плевральний випіт;

Ø                               емпієма плеври;

Ø                               деструкція/абсцес легеневої тканини;

Ø                               гострий респіраторний дистрес-синдром;

Ø                               гостра дихальна недостатність;

Ø                               інфекційно-токсичинй шок;

Ø                               вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;

Ø                               перикардит, міокардит.

 

Наявність рентгенологічних ознак вогнищево-інфільтративних змін в легенях більше 4х тижнів на фоні покращення клінічної картини свідчить про пневмонію із затяжним перебігом. При відсутності ознак клінічного покращення та/або при наявності у пацієнтів факторів ризику  затяжного перебігу НП показані додаткові методи обстеження – комп’ютерна томографія органів грудної клітки, фібробронхоскопія та ін.

ЗАТЯЖНИЙ ПЕРЕБІГ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Фактори ризику затяжного перебігу:

Ø                               вік старше 50 років;

Ø                               хронічний алкоголізм;

Ø                               наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів;

Ø                               тяжкий перебіг пневмонії;

Ø                               мультичасткова поширеність пневмонічної інфільтрації;

Ø                               вірулентні збудники пневмонії;

Ø                               тютюнопаління;

Ø                               клінічна неефективність призначеної терапії;

Ø                               вторинна бактеріемія;

Ø                               набута антибіотикорезистентність збудника захворювання.

Проводиться диференціальна діагностика з:

Ø                          вогнищево-інфільтративним туберкульозом легень та неінфекційними захворюваннями;

Ø       ТЕЛА;

Ø       імунопатологічними захворюваннями (системними васкулітами, вовчаковим пневмонітом, аспергільозом, ідеопатичним фіброзом, еозинофільною пневмонією, бронхоцентричним гранульоматозом);

Ø       іншими захворюваннями та патологічними станами: застійною серцевою недостатністю, аспірацією чужерідного тіла, саркоїдозом, легеневим альвеолярним протеїнозом, круглястим ателектазом.

ПРИМІТКИ:

·             рентгенологіна динаміка відбувається більш повільно, ніж клінічна, тому дані контрольної рентгенографії легень не можуть бути критерієм  для продовження антибактеріальної терапії.

·                    аналіз використання засобів неантибактеріальної терапії у хворих на НП показує, що призначення амброксолу сприяє більш швидкому припиненню кашлю, нормалізації аускультативної та рентгенологічної картини пневмонії. В чисельних рандомізованих дослідженнях доведена ефективність сумісного призначення амброксолу з азитроміцином або амоксициліном.

Ø       не стероїдні протизапальні препарати повинні використовуватися у хворих на НП тільки за показами, переважно для купування лихоманки та за наявності вираженого больового синдрому через суттєво високу вірогідність побічних ефектів. Позитивного впливу на легеневу мікро циркуляцію та оксигенацію крові НПЗП не мають.

Ø       використання глюкокортикостероїдів базується на індивідуальному підході і показано, насамперед, хворим на НП із документованою вірусною етіологією (вітряна віспа, кір) та при пневмонії з важкими поза легеневими ускладненнями.

Ø       використання інших небактеріальних засобів при НП (імуномодуляторів, вітамінів, антигістамінних, протигрибкових препаратів) не виправдано (Л.В. Богун, И.Г. Березняков 2005)

Ø       загальним недоліком не медикаментозної терапії (фізіотерапії та інш) є неможливість проведення сліпого дослідження, однак в період лихоманки у хворих на НП фізіотерапія здатна проявити жарознижуючу дію.

Ø       Найтиповіші помилки під час проведення антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії у дорослих (О.Я.Дзюблик, 2006)

Ø               Призначення

Ø               Коментар

Щодо вибору препарату

Аміноглікозиди	Аміноглікозиди не активні стосовно S.pneumoniae
Ампіцилін	Низька біодоступість препарату (40%) в амоксициліну вона сягає 75-93%
Ко-тримоксазол	Поширенність резистентних штамів S.pneumoniae і  H.influenzae, висока частота шкірних алергічних реакцій. Існують значно безпечніші препарати.
Антибіотики + ністатин	Немає доказів клінічної ефективності ністатину для профілактики кандидозу в пацієнтів без імунодефіциту, необгрунтовані економічні витрати

Щодо тривалості терапії

Часта зміна антибіотиків у процесі лікування, яку “поЯснюють” небезпекою розвитку антибіотикорезистентності	Показання до заміни антибіотиків: – клінічна неефективність, про яку можна судити через 48-72 год. терапії; -розвиток серйозних побічних ефектів, що потребують відміни антибіотиків; – висока потенційна токсичність препарату, що обмежує тривале його застосування
Продовження антибіотикотерапії за збереження окремих рентгенологічних і /або лабораторних змін до їх повного усунення	Основним критерієм відміни антибіотика є зворотний розвиток клінічних симптомів пневмонії  (нормалізація температури тіла, зменшення кашлю, виділення мокротиння та ін.). Збереження окремих лабораторних і/або рентгенологічних змін не є абсолютним критерієм до продовження антибіотикотерапії

 

ГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ – захворювання, що характеризується формуванням легеневого інфільтрату через 48-72 години після госпіталізації з наявністю клінічних даних, які підтверджують його інфекційну природу (нова хвиля гарячки, гнійне харкотиння, лейкоцитоз та ін.), за винятком інфекцій, що знаходилися в інкубаційному періоді на момент госпіталізації хворого до стаціонару.

Пневмонію, що розвивається до 5го дня госпіталізації вважають ранньою, після 5го – пізньою.

Вентилятор-асоційована пневмонія – це особливий тип госпітальної пневмонії, що розвивається через 48 і більше годин після проведення штучної вентиляції легень і є частим ускладненням цього виду терапії. Пацієнти на ШВЛ підверджені високому ризику виникнення пневмонії через наявність інтубаційної трубки, що здатна безпосередньо  ушкоджувати слизову оболонку трахеї, створювати середовище для колонізації бактерій, які формуют біоплівку.

СПЕКТР ПОТЕНЦІЙНИХ ЗБУДНИКІВ

ПРИ РАННІХ І ПІЗНІХ ГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЯХ

Основні збудники ранніх ГП, %		Основні збудники пізніх ГП, %
Str. Pneumoniae	20-40	P. aeruginosa	20-50
Enterobacteriaceae	10-30	Enterobacteriaceae	15-50
H.influenzae	10-30	Acinetobacter spp.	10-35
S. aureus	10-25	S. aureus	20-30

 

ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

(Т.О.Перцева, 2002)

Зумовлені медичним впливом	Зумовлені особливостями захворювання	Індивідуальні особливості
Перебування на ШВЛ	Регургітація зі шлунку	Нерухомість
Тривала госпіталізація	Важкість вихідного захворювання	Похилий вік
Неадекватна обробка рук персоналу, засобів догляду і дихальної апаратури	Цукровий діабет	Погане харчування
Порушення правил техніки лікувальних і діагностичних маніпуляцій, хірургічні втручання		Паління
Трахеостомія
Попередня антибактеріальна, антацидна терапія
Терапія кортикостероїдами

 

ПАТОГЕНЕЗ ГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Ø                               аспірація секрету ротоглотки

Ø                               вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми

Ø                               гематогенне поширення з позалегеневого вогнища інфекції

Ø                               безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених тканин або внаслідок інфікування у разі  проникних поранень грудної клітки

Ø                               порушення імунного статусу;

Ø                               ферментативні взаємодії мікро- і макроорганізму;

Ø                               порушення неспецифічних захисних функцій бронхолегеневого бар’єру;

Ø                               фізичне ушкодження епітелію дихальних шляхів при діагностичних і лікувальних маніпуляціях.

ДІАГНОСТИКА ГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Для діагностики госпітальної пневмонії запропонована бальна система CPIS

(clinical pulmonary infection and score)

КЛІНІЧНА ШКАЛА ЛЕГЕНЕВОЇ ІНФЕКЦІЇ CPIS

(Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001).

Параметр	Шифр параметру	Значення	Бали
Температура тіла, 0С	а	36,5-38,4 38,5-39 <36,0 або >39,0	0 1 2
Лейкоцитоз, 109/л	б	4-11 11-17 >17	0 1 2
Секреція	в	+ + ++	0 1 2
PaO2/FiO2, kPa	г	>33 <33	0 2
Рентгенологічні інфільтрати	д	немає плямисті локалізовані	0 1 2

 

Клінічну шкалу оцінюють щодня. Пневмонія може бути ретроспективно підтверджена, якщо CPIS >8 і наявна одна з ознак (б-г), чи   CPIS >6 і наявні дві ознаки з (б-г). Пневмонію не діагностують за відсутності інфільтратів на рентгенограмі.

ДІАГНОСТИЧНИЙ СКРИНІНГ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

З ПІДОЗРОЮ НА ГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ

(С.В.Яковлєв, 2004)

Діагностичні методи	Показники
Рентгенологічне обстеження	Рентгенографія легень в двох проекціях
Мікробіологічне дослідження мокротиння	Забарвлення по Граму та мікроскопія, культуральне дослідження з кількісною оцінкою виділеного збудника
Гемокультура	Забір крові з периферичної вени в два флакони (аероби + анаероби)
Клінічний аналіз крові	Гемоглобін, гематокрит, лейкоцити, формула крові, тромбоцити
Біохімічний аналіз крові	Сечовина, креатинін, електроліти
Кислотно-лужний стан	рН, РО2, РСО2

 

КРИТЕРІЇ ВАЖКОГО ПЕРЕБІГУ ГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

(С.В.Яковлєв, 2006)

Ø                          госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії;

Ø                          ШВЛ;

Ø                          виражена дихальна недостатність (частота дихання > 30 / хв);

Ø                          швидка від’ємна динаміка при рентгенологічному обстеженні легень;

Ø                          мультилобарне ураження або абсцедування;

Ø                          клінічні ознаки важкого сепсису з гіпотензією (систолічний АТ < 90 мм рт.ст., діастолічний АТ < 60 мм рт.ст.);

Ø                          поліорганна недостатність;

Ø                          потреба у введенні вазопресорів більше чотирьох годин;

Ø                          діурез менше 20 мл/год або менше 80 мл / 4 год без введення діуретиків;

Ø                          гостра ниркова недостатність.

З урахуванням ступеня важкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяють наступні групи хворих із госпітальною пневмонією для проведення емпіричної терапії:

Ø                          перша група (А) – хворі  з ранньою або пізньою пневмонією з нетяжким перебігом без наявності модифікуючих факторів або хворі на ранню пневмонію з важким перебігом. Основані збудники: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків: E.coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., S. Marcescens. Лікування передбачає парентеральне введення антибіотиків (цефалоспорини Ш покоління або захищені амінопеніциліни). При алергії на бета-лактами використовуються фторхінолони П-1V покоління або комбінація кліндаміцина з азтреонамом.

Ø                           друга група (Б) хворі  з ранньою або пізньою пневмонією з нетяжким перебігом при наявності модифікуючих факторів.В цій групі значно зростає роль анаеробів, Staphylococcos aureus (MS, MR),  Legionella spp.,  Streptococcus pneumoniae. До лікування хворих цієї групи до базових антибіотиків додаються препарати активні до альтернативної групи збудників. Глікопептиди та оксазолідони розглядаються як препарати вибору лікування  важких MRSA-інфекцій.  

Ø                          третя група (В) – хворі із важкою пневмонією при наявності факторів ризику або з такою, що розвинулася в пізні терміни (більше 5-ти днів від початку госпіталізації). В єтіологічній структурі  поряд з основними збудниками віддається належне  Р.aeruginosa та Acinetobacter spp. Для лікування цієї групи хворих використовують антисиньогнійні цефалоспорини, азтреонам, іміпенем, меропенем в поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолонами (ципрофлоксацином, левофлоксацином).

Ø                          При проведенні антибактеріальної терапії хворих на ГП використовують два проинципи: ексалації та деексалації. Перший принцип  передбачає призначення антибактеріальних препаратів з вузьким спектром дії з подальшим розширенням в разі неефективності терапії ; другий – призначення антибіотиків широкого спектру дії, а після  ідентифікації збудника та визначення його чутливості заміну препарату на антибіотик вузького спектру дії.

ЕМПІРИЧНА СТАРТОВА ТЕРАПІЯ  ГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

(Т.О.Перцева, 2002)

Ранні ГП, ГП із нетяжким перебігом		Пізні ГП, ГП з тяжким перебігом
Препарати першого ряду	Резерв	Препарати першого ряду	Резерв
ЦЕФ 2-3 поколінь	НФХ	НФХ 3-4 поколінь	АГ + КП + глікопептиди
ПЕН 3 покоління		ЦЕФ 3-6 поколінь	бета-лактамні антибіотики + АГ + макроліди
Макроліди		ПЕН 3-6 поколінь + макроліди або НФХ

 

Примітка:

Ø                               АГ – аміноглікозиди;

Ø                            ГП – госпітальна пневмонія;

Ø                             ЦЕФ – цефалоспорини 2-4 поколінь;

Ø                             ПЕН – пеніциліни 3-6 поколінь;

Ø                             НФХ – “нові фторхінолони”;

Ø                             КП- карбапенеми.

ПРОГРАМА ЕМПІРИЧНОЇ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ГОСПІТАЛЬНІЙ ПНЕВМОНІЇ

(С.В.Яковлєв, М.П.Суворова, Л.І.Дворецький, 2004)

Перебіг пневмонії, фактори ризику	Найбільш вірогідні збудники	Препарати 1-го ряду		Препарати 2-го ряду (резерв)
		Основні	Альтернативні
Неважкий перебіг, відсутність факторів ризику	Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus (MS), родина Enterobacterіaceae	Цефуроксим + гентаміцин, амоксицилін /клавуланат + гентаміцин	Цефотаксим, цефтриаксон	Тикарцилін /клавуланат +/- АГ, фторхінолони, максипім
Важкий перебіг або наявність факторів ризику	Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus (MS, MR), родина Enterobacterіaceae, Acinetobacter spp	Максипім	Тикарцилін /клавуланат +/- АГ, цефоперазон /сульбактам	Ципрофлоксацин, іміпенем, меропенем
Будь-який перебіг, ШВЛ, інші фактори ризику в т.ч. Р. aeruginosa	Попередні + Р.aeruginosa	Цефтазидім, цефоперазин + АГ (амікацин)	Максипім, ципрофлоксацин + АГ (амікацин)	Іміпенем, меропенем
Ризик аспірації або абсцедування	Staphylococcos aureus (MS, MR), К. pneumoniae, анаероби	Лінкоміцин +/- цефалоспорин ІІІ, амоксицилін /клавуланат	Тикарцилін /клавуланат, цефоперазон /сульбактам	Максипім або фторхінолон + метронідазол, іміпенем, мерапенем

 

Емперічна антибактеріальна терапія хворих на “ранню” госпітальну пневмонію без чинників ризику наявності полірезистентних штамів збудників (О.Я.Дзюблик, 2006)

Імовірний збудник	Препарат вибору
Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків: E.coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., S. marcescens	Цефтріаксон або ампіцилін/сульбактам, або ертапенем

 

 

 

 

Емпірична антибактеріальна терапія хворих на “ранню” госпітальну пневмонію з чинниками ризику наявності полірезистентних штамів збудників і “пізню” госпітальну пневмонію (О.Я.Дзюблик, 2006)

Імовірний збудник	Препарат вибору
Грамнегативні бактерії: P.aeruginosa, K. pneumoniae (продуценти ESBL), Acinetobacter spp., L.pneumophila, грампозитивні коки, резистентні до метициліну Staphylococcos aureus (MRSA)	Цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, мерепенем) або захищений β-лактам (піперацилін/тазобактам) + фторхінолон із антисиньогнійною активністю, або аміноглікозид (амікацин, гентаміцин, тобраміцин) + лінезолід або ванкоміцин (за наявності чинників ризику інфікування MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у цьому стаціонарі)

 

АНТИМІКРОБНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

(О.Я.Дзюблик, 2006)

Збудник	Препарати вибору	Альтеративний препарат
E.coli (ESBL-)	Цефалоспорин Ш-1V пололінь чи інгібітор-захищений пеніцилін або фторхінолон	Карбапенем
E.coli (ESBL+)	Карбапенем	Фторхінолон чи цефоперазон/сульбактам±аміноглікозид
K. pneumoniae (ESBL+)	Карбапенем	Фторхінолон чи цефоперазон/сульбактам±аміноглікозид
Enterobacter spp.,Morganella spp., Serratia spp.	Цефепім	Карбапенем або фторхінолон±аміноглікозид
P.aeruginosa	Цефепім або цефтазидим чи цефаперазон + аміноглікозид або ципрфлоксацин чи левофлоксацин	Ципрофлоксацин або левофлоксацин чи карбапенем± аміноглікозид
Acinetobacter spp.	цефоперазону/сульбактам чи карбапенеми±аміноглікозид	Цефепім чи фторхінолон +аміноглікозид
S.maltophilla	Ко-тримоксазол
Метицилінчутливий Staphylococcos aureus (MSSA)	Оксацилін, цефазолін, амоксицилін/клавуланова кислота	Фторхінолон чи кліндаміцин
Метицилінрезистентний Staphylococcos aureus (MRSA)	Лінезолід	Ванкоміцин чи ко-тримоксазол + рифампіцин чи фторхінолон
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим або цефтріаксон чи цефепім	Левофлоксацин чи моксифлоксацин чи амоксицилін/клавуланова кислота
K. pneumoniae (ESBL–)	Цефалоспорин Ш-1V пололінь чи інгібітор-захищений пеніцилін або фторхінолон	Карбапенем±аміноглікозид
Legionella spp.	Ципрофлоксацин, левофлоксацин чи моксифлоксацин	Еритроміцин+рифампіцин

 

В реанімаційних відділеннях багатопрофільних лікарень кожен третій хворий, а при черепно-мозкових травмах – кожен другий,  потребують респіраторної підтримки. При цьому значно зростає ризик ВАП, що характеризується високою летальністю. Відповідно до рекомендацій Американського торакального товариства та Товариства інфекційних захворювань (2005) схема емпіричної терапії ВАП поряд з використанням відомих антибактеріальних засобів передбачає використання лінезоліду. Використання Зивоксу – єдиного  з представників цього класу антибіотиків, виправдано при нозокоміальній пневмонії, інфекції  шкіри та м′яких тканин, ентерококових інфекціях, викликаних резистентними до ванкоміцину штамами E. Faecalis та E.faecium. В останній час розширені покази до використання Зивоксу: він знаходить примінення при бактеріемії в хворих з імуносупрессивними станами, абдомінальними інфекціями, нейтропенічною лихоманкою, антибіотикасоційованою діареєю. Зивокс активний супроти всіх клінічнозначущих грампозитивних збудників, в т.ч. метицилін- та ванкоміцинрезистентних інфекціях.

 

Шляхи введення антибіотиків

      Шляхи введення антибіотиків визначаються ступенем тяжкості стану хворого, фармакодинамічними та фармакокінетичними особливостями препарату. Відомо, що фторхінолони, лінезолід добре пронкають і створюють високі концентрації в легеневій тканині, ванкоміцин навпаки – погано. β-лактамні антибіотики є “термінозалежними” і їх ефективність визначається часом, протягом якого концентрація препарату перевищує МПК збудника. Деякі препарати (фторхінолони, аміноглікозиди) являються “концентрацієзалежними” і призначення їх у високих дозах сприяє збільшенню антимікробної активності. Доведено, що одноразове введення добової дози аміногликозидів (з урахуванням маси тіла і функціональної здатності нирок) підвищує ефективність і безпечність терапії. Ефективним вважається призначення   β-лактамних антибіотиків методом постійної внутрішньовенної інфузії. На початку лікування  більшості хворих на ГП  антибіотики  призначаються внутрішньовенно. Надалі в пацієнтів із клінічною ефективністю терапії та без порушень функції травного тракту слід перейти на пероральне застосування препаратів.

Тривалість застосування антибіотиків при ГП становить 14-21 день. Збільшення цього терміну сприяє суперінфекції полірезистентними штамами госпітальних збудників, зокрема P.aeruginosa, мікроорганізмами родини Enterobacterіaceae. Згідно до результатів багатоцентрового рандомізованого дослідження емпірична ан6тибіотикотерапія впродовж 8 або 15 діб однаково ефективна в хворих на ВАП. Оцінку ефективності терапії визначають за клінічними та мікробіологічними критеріями. Основними клінічними показниками є: лихоманка, кількість та характер мокротиння, лейкоцитоз чи лейкопенія, оксигенація крові, стан інших органів та систем. Відповідно до отриманих результатів визначають виліковування, поліпшення, погіршення, рецидив, летальний кінець. Основним критерієм для зміни антибіотика є його клінічна неефективність. Оцінку ефективності визначають через 48-72 години після початку терапії.

          ПРОФІЛАКТИКА ГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ (О.Я. Дзюблик, 2006)

1.  Навчання персоналу правилам догляду за хворими з порушенною свідомістю й бульбарними розладами; за пацієнтами, які одержують респіраторну підтримку, небулайзерну  терапію чи ентеральне харчування.

2.   Переривання шляхів інфікування, що включає:

·        використання одноразового стерильного матеріалу, який контактує з дихальними шляхами пацієнта;

·        щоденну стерилізацію небулайзера;

·        зміну зволоджувача при його контамінації;

·        своєчасне видалення конденсату з дихального контуру;

·        використання стерильного розчину для небулайзерної терапії, зволодження повітря та ін.;

·        стерилізацію багаторазового дихального контуру перед його використанням для нового пацієнта;

·        ретельну аспірацію секрету з надманжеткового  простору з промиванням катетеру лише стерильним розчином;

·        зміну ємності для забору аспірату перед використанням у іншого пацієнта.

3.Запобігання переносу бактерій медичним персоналом:

·        вірна організація процесу обробки рук;

·        зміна рукавичок до початку роботи з новим хворим;

·        виявлення та санація носіїв MRSA серед персоналу лікувальної установи;

·        ізоляція пацієнтів з інфекційними захворюваннями й організація допомоги у ВРІТ за принципом “один пацієнт – одна медична сестра”. Ця тактика особливо виправдана при інфекціях, спричинених полірезистентними штамами бактерій, особливо MRSA.

4.     Обмеження використання супутніх лікрських засобів, що зумовлюють підвищення ризику ендогенного інфікування.

Ризик інфікування нижніх дихальних шляхів мікрофлорою ротоглотки й травного тракту  збільшується при порушенні свідомості, пригніченні кашльового рефлексу, підвищенні рН шлунку. Раціональне використання снодійних і седативних засобів, наркотичних аналгетиків, міорелаксантів, антацидів значно знижує частоту ГП за рахунок обмеження транслокації мікрофлори в дихальні шляхи.

5.     Епідеміологічний контроль полягає в спостереженні за пацієнтами групи ризику розвитку нозокоміальної інфекції;обліку поширеності цих інфекцій; аналізі етіологічної структури збудників; характеру й рівня антибіотикорезистентності.

6.     Селективна деконтамінація ротоглотки й травного тракту. Класична схема селектитвної деконтамінації (СДК) травного тракту базується на поєднанні ентерального призначення антибіотиків, що не абсорбуються, з амфотерицином В, обробки ротоглотки 2% пастою, що містить ці препарати, а також парентерального введення антибіотиків широкого спектру дії. СДК  рекомендована окремій категорії хірургічних хворих із високим ризиком розвитку ВАП, але потенційно зворотним основним патологічним процесом (наприклад з політравмою, ізольованою черепно-мозковою травмою, абдомінальним сепсисом). Використання СДК як обов′язкового стандарту не виправдано з економічної точки зору та з позицій епідеміологічних наслідків.

7.     Профілактичне призначення антибактеріальних препаратів. На сьогодні не існує аргументованих доказів  ефективності  призначення антибактеріальних засобів із метою профілактики ГП у пацієнтів з факторами ризику, в т.ч. у тих, хто перебуває на ШВЛ.

У зв′язку з відсутністю доказів, отриманих у контрольованих дослідженнях недоцільно використовувати в терапії хворих на ГП імуномодулятори, інгібітори протеаз, синтетичні ендорфіни, актовегін, цитохром, імуноглобуліни.

ТИПОВІ ПОМИЛКИ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ (О.Я.Дзблик, 2006)

Найпоширеніші помилки в діагностиці госпітальної пневмонії

Помилка	Коментар
Невірна інтерпретація вогнищево-інфільтративних змін у легенях	Можливими неінфекційними причинами є: новоутворення, ТЕЛА, інфаркт легені, застійна серцева недостатність, гострий респіраторний дистрес-синдром, ателектаз, медикаментозна пневмо-патія.
Невірна  оцінка результатів мікробіологічного дослідження	Діагностична значущість виділених мікроорганізмів визначається їх концентрацією та засобом збору матеріалу
Технічні помилки	Введення катетеру чи “захищеної щітки” в інтактні відділи легень спотворює дійсну мікробіологічну картину

 

 

Помилки антибактеріальної терапії хворих на госпітальну терапію

Під час вибору препарату

Помилка	Коментар
Призначення препаратів для ерадикації етіологічно незначущих мікроорганізмів	S.epidermaticus i Enterococcus spp. Не є збудниками ГП
Призначення препаратів з антианаеробною активністю	Роль анаеробів у розвитку ГП не визначена
Використання ципрофлоксацину чи цефалоспоринів I–III поколінь без антисиньогнійної активності для стартової емпіричної терапії ВАП у пацієнтів ВРІТ	Високий ступінь стійкості найімовірніших збудників ВАП (P.aeruginosa,  Acinetobacter spp., K. pneumoniae ) до цих препаратів
Призначення гентаміцину, карбеніциліну	В Україні високий рівень резистентності збудників до цих препаратів

 

Під час вибору режиму дозування препарату

Призначення ципрофлоксацину в низьких дозах	Ципрофлоксацин слід призначати в дозах не менше ніж 800-1200 мг/добу
Низька доза антибіотику у випадку ГП, спричиненої  P.aeruginosa	Призначати рекомендований режим дозування антибіотика

 

Під час визначення тривалості терапії

Невиправдено часта зміна антибіотиків у процесі лікуванняя	Показами для зміни лікування є: ·       відсутність ефективності протягом 72 годин; ·       розвиток серйозних побічних ефектів; ·       зміна збудника ГП
Продовження антибіотикотерапії до нормалізації клініко-рентгенологічних і лабораторних ознак ГП	Основний критерій відміни антибіотиків – зворотний розвиток комплексу клінічних симптомів, який передбачає регрес ознак дихальної недостатності

 

 

АСПІРАЦІЙНІ ПНЕВМОНІЇ

(можуть бути як внутрішньогоспітальні, так і негоспітальні) пов’язані з аеробними й анаеробними сапрофітними мікроорганізмами, а також їх комбінацією з іншими аеробними мікроорганізмами (грамнегативними ентеробактеріями, Staphylococcos aureus, Hemophilus influenzae). Ці збудники викликають важкий перебіг пневмонії з раннім виникненням деструкції легенової тканини (абсцес, гангренозний абсцес).

         Високий ризик розвитку аспіраційної пневмонії існує у хворих на хронічний алкоголізм, наркоманів, при цукровому діабеті, неврологічних захворюваннях.          Лікування ефективне при призначенні кліндаміцину; напівсентетичних пеніцилінів, стійких до беталактамаз, цефалоспоринів 3-4 генерації в поєднанні з метронідазолом. У важких випадках при можливій асоціації анаеробів з Г(-) ентеробактеріями або псевдомонадами призначають іміпенем або піперацилін чи тазобактам.

 

Діагностика, терапія і вакцинопрофілактика пневмоній у дітей Важливим вважається поділ пневмоній у дітей на нелікарняні (тобто такі, що виникають у звичайних умовах життя дитини) та внутрішньолікарняні. Відрізняються від них пневмонії немовлятДо останнього часу, до появи “атипової” пневмонії при SARS, розрізняли типові й атипові пневмонії. До перших, викликаних”типовою” кокковою або грамвід′ємною (у т.ч. кишковою) флорою, відносили пневмонії з вогнищеми, гомогенного виду змінами або інфільтратоми на рентгенограмі. Інші, викликані “атиповими збудниками” (микоплазмою і хламідіями), проявляються негомогенними, без чітких меж, інфільтратами. Ці розходження важливі для діагностики, які б терміни для них у майбутньому не використовували. Важкість перебігу пневмонії зумовлюється ступенем легенево-серцевої недостатності і токсикозу, а також наявністю ускладнень (плевриту, легеневої деструкції, інфекційно-токсичного шоку). При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній розрішується за 2-4 тижні, ускладнені – за 1-2 місяця. Затяжний перебіг пневмонії діагностується при відсутності зворотної динаміки легеневих змін у терміни від 1,5 до 6 місяців. Діагностика пневмонії у дітей утруднена відносною рідкістю класичних патогномонічних ознак, що описуються у підручниках. Лихоманка, задишка, кашель, хрипи в легенях з великою частотою зустрічаються і при інших ГРІ. Запідозрити пневмонію допомагає наявність хоча б однієї з ознак, що мають високу специфічність і чутливість ( 95% ): o                            температура вище 38,0° тривалістю до 3 днів; o                            задишка (>60 у 1 хв у дітей до 2 міс., >50 у віці 2-12 міс. і >40 у дітей 1-5 років) при  відсутності ознак бронхіальної обструкції; o                            локальні хрипи і/або укорочення перкуторного звуку; o                            асиметрія вологих хрипів; Ці ознаки використовуються ВООЗ у програмах з діагностики та лікування ГРВІ. Пневмококовій пневмонії в 2/3 випадків передує грип. Пневмонії, викликані Legionella pneumophila, зустрічаються рідко, оскільки кондиціонування повітря в нашій країні не поширено. Пневмоцистна пневмонія виникає у ВІЛ інфікованих дітей та при клітинній формі первинного імунодефіциту. Судити про етіологію пневмонії за виявленням в матеріалі з верхніх дихальних шляхів звичайної пневмотропної флори, а також мікоплазм, хламідій, грибків, пневмоцист, неправомірно, особливо при відсутності відповідної клінічної картини. Ідентифікація вірусу свідчить лише про наявність відповідної інфекції безвідносно до  її ролі в розвитку пневмонії. Достовірним є лише виявлення збудника або його антигену в стерильних середовищах організму, однак деякі з цих методів (наприклад, ПЛР) настільки чутливі, що виявляють сліди антигенів (пневмококів, гемофільної палички, мікоплазми, хламідії) мікроорганізмів, вегетуючих у дихальних шляхах. Виявлення IgM-антитіл до хламідії і мікоплазми має діагностичне значення, однак на першому тижні пневмонії, викликаної микоплазмою, вони часто відсутні. У будь-якому випадку етіологічний діагноз пневмонії вимагає часу. Тому вибір стартової терапії проводиться емпірично з урахуванням імовірності  збудника пневмонії в даній віковій групі . Дані, що наводяться нижче, були отримані різними методами, а саме: шляхом виявлення збудника в пунктатах легені та у плевральному ексудаті,визначенням антитіл до  хламій та мікоплазм,  наявності  імунних комплексів до пневмококу. Нелікарняні пневмонії. У дітей 1-6 місяців переважають атипові форми (20% і більше), викликані Chl. trachomatis, якими вони інфікуються перинатально. У недоношених, як можливий етіопатоген, розглядається  Pneumocystis carinii. Часто пневмонії можна пов′взати із звичною аспірацією їжі,а у 5-10% – з першою маніфестацією муковісцидозу або первинного імунодефіциту. Серед збудників переважає грамвід′ємна кишкова флора, стафілококи, рідше – Moraxella catarrhalis. Пневмонії, викликані пневмококами і Haemophilus influenzae типу b, зустрічаються в 10%, звичайно в результаті контакту з хворим на ГРВІ, старшим сібсом або дорослим членом родини. У дітей віком від 6 міс. до 6 років  основними збудниками являються віруси  (RS,  парагрипу типу 3 і 1, грипу А і В, рідше – аденовіруси). Серед бактеріальних збудників домінують пневмококи (біля половини усіх нелікарняних і біля 90% ускладнених пневмоній), рідше – H. influenzae типу b.Стафілококи виявляються рідко. Безкапсульні H. influenzae виявляються в пунктатах легень досить часто, звичайно в поєдннанні з  пневмококами, однак їхня роль як самостійного збудника пневмонії до кінця не з′ясована. Атипові пневмонії, викликані M. pneumoniae, виявляються лише у 10-15% хворих,  а Chl. pneumoniae – ще рідше . У дітей віком від 7 до 15 років 35-40% пневмоній викликають пневмококи, рідко – піогенні стрептококи. H. influenzae типу b практично не спостерігається. Частка атипових пневмоній перевищує 50% – з них  M. pneumoniae (20-60%) і Chl. pneumoniae (6-24%)  [1 Український конгрес з питань антимікробної терапії, 2006]. Внутрішньолікарняні пневмонії. В їх етіології відіграє роль як госпітальна флора, звичайно резистентна до антибіотиків, так і аутофлора хворого, стійкість якої залежить від попереднього антибактеріального лікування . Інфікування Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаеробами відбувається при маніпуляціях (катетеризації, бронхоскопії, торакоцентезі). Чутливість збудників пневмонії до антибіотиків. На відміну від багатьох країн, де 20-60% штамів пневмококів набули стійкість до пеніцилінів і цефалоспоринів, 30% до макролідів, а  H. influenzae – до ампициллину, в країнах Східної Європи до 95% штамів зберігають чутливість, що дозволяє широко використовувати їх при нелікарняних пневмоніях.  Мікоплазми  і хламідії залишаються  чутливими до макролідів і доксицикліну. Стартова антибактеріальна терапія. Погоджені міжнародні рекомендації з вибору стартового препарату, побудовані з урахуванням як віку хворого, так і форми пневмонії . При такому підході позитивний ефект лікування досягається  у 80% випадків.  При відсутності ефекту через 36-48 годин терапії, використовують альтернативні препарати.При внутрішньолікарняних пневмоніях заміну проводять за бактеріологічним даним або емпірично через 24-36 годин при перших ознаках неефективності. Вибір стартового препарату при нелікарняній  пневмонії Вік, форма пневмонії Етіологія Стартовий препарат Заміна при неефективності 1-6 міс., типова (фебрильна, з інфільтративною тінню) ешерихії, ін. ентеробактерії, стафілококи, рідше пневмококи і гемофільна паличка типу b усередину, в/в: амоксицилін/клавуланат; в/в, в/м ампіцилін, оксацилін, або цефазолін + аміноглікозид усередину, в/м: цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, лінкоміцин, ванкоміцин, карбапенем 1-6 міс., атипова (афібрильна, дифузна) хламідії, рідше пневмоцисти, мікоплазми усередину: макролід усередину: ко-тримоксазол 6міс.-6 років типова неускладнена (гомогенна) пневмококи, гемофільна паличка безкапсульна, усередину: амоксицилін, фенокси-метилпеніцилін, азитроміцин, макролід в/м: пеніцилін усередину: амоксицилін/клавуланат, цефуроксим аксетил; в/в, в/м:  лінкоміцин, цефазолін, цефуроксим 6-15 років, типова неускладнена (гомогенна) пневмококи 6-15 років, атипова (негомогенна) мікоплазми, хламідії усередину: азитроміцин, макролід усередину:  макролід, доксициклін 6-15 років, пневмонія,ускладнена плевритом або деструкцією пневмококи, гемофільна паличка типу b, рідко стрептококи усередину,в/м: пеніцилін, ампіцилін, цефуроксим, амоксицилін/клавуланат усередину, в/м: цефалоспорин I-III покоління, левоміцетин + аміноглікозид Тривалість лікування неважких пневмоній – 5-7 днів, ускладнених форм – 10-14 днів. Вакцинопрофілактика. Щеплення проти кору, кошляку і грипу є важливою ланкою профілактики найбільш важкого ускладнення цих захворювань – пневмонії. Інша, поки що мало використовувана в Україні можливість, це вакцинація проти інфекції, викликаної H. influenzae типу b.. За даними  Південної. Америки, масова вакцинація знижує захворюваність на пневмонію майже на 22-26%. В Росії ліцензована пневмококова 23-валентна вакцина ”Пневмо – 23”. Її ефективність у зниженні захворюваності на пневмококову пневмонію доведена для організованих колективів (армія), а також для хворих груп ризику: –  при функціональній аспленії,спленектомованих та онкогематологічних хворих; –  ВІЛ-інфікованих; –  на  хронічні  захворювання серцево-судинної і дихальної систем; – на діабет; –з нефротичним синдромом; –у пацієнтів, що отримують імуносупресивну  та гормональну терапію, а також у осіб віком старше 60-65 років,  незалежно від інших факторів ризику. Досвід застосування вакцини “Пневмо – 23” у будинках дитини показав можливість зниження частоти носійства пневмококів з 40% до 15%.Такий же ефект виявлено у хворих із хронічними легеневими нагнійними процесами. Для профілактики пневмококової інфекції у дітей до 2 років створені полівалентні кон′юговані з білком пневмококові вакцини. Використання подібної 7-валентної вакцини знизило захворюваність важкими формами інфекції, включаючи пневмонію, на 80-90% . Застосування кон′югованої вакцини  введено в Національний календар щеплень США, Австрії і Великої Британії. Однак використання її у більшості інших країн стримується через високу вартість (250 євро за повну серію з 4 щеплень). Антибіотикотерапія у дітей  при госпітальній пневмонії Попереднє лікування Збудники Препарати резерву Не проводилось пневмококи, мікоплазма   пеніцилін, ампіцилін в/м, амоксицилін/клавуланат або макролід пеніцилін стафілококи, мікоплазма   оксацилін, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, лінкоміцин, ЦС-1 або макролід ЦС-1, оксацилін, лінкоміцин ешерихії, ін. грам (-) флора, резистентні стафілококи   аміноглікозид, ЦС-2-3, ванкоміцин аминоглікозид пневмококи, грам (-) флора, резистентні стафілококи   пеніцилін,ампінопеніцилін,  якщо немає ефекту – уреїдопеніциліни, ріфампіцин,  ванкоміцин, карбапенеми. фторхінолони або аміноглікозиди у високих дозах за вітальними показниками ЦС-2-3 грам (-) флора, резистентні стафілококи   карбапенеми, азтреонам, уреїдопеніциліни, ріфампіцин, ванкоміцин, фторхінолони або аміноглікозиди у високих дозах за вітальними показниками.

 

Особливості лікування пневмонії у осіб старечого та похилого віку.

При призначенні антибактеріальної терапії  хворим похилого та старечого віку слід враховувати особливості вікової групи: поліморбідність, хронічність перебігу багатьох захворювань,  вимушена поліпрагмазія, особливості клінічного прояву інфекції, особливості психосоціального статусу (Козачок Н.Н., Селюк М.Н.,  Бычкова С.А.,2007).

  Фармакокінетична взаємодія антибіотиків з іншими медикаментозними засобами набуває особливого значення у осіб цієї вікової групи,  вимушених паралельно використовувати препарати кальцію, НПЗП, діакордин, теофілін та ін. Використання цих препаратів значно знижує всмоктування фторхінологів.

У осіб старечого віку частіше спостерігається  ортостатична та нефротоксична дія аміноглікозидів, цефалоспоринів.

При призначенні препаратів, які екскретуються нирками необхідна корекція дози з урахуванням кліренсу креатиніну, що знижується після 30 років щорічно на 1 мл/хв. Сповільнене виділення антибіотиків та їх метаболітів при нирковій недостатності значно  підвищує ризик їх токсичної дії. Найчастіше страждає ЦНС, кровотворна та СС системи. Необхідно обережно призначати аміноглікозиди, амфотерицин В, ванкоміцин  осібам похилого віку  (Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М., 2001).

 Вартість антибактеріальних засобів відіграє важливе значення для людей похилого та старечого віку. Однак, лікар повинен  усвідомлювати, що використання дешевого препарату може привести до недостатнього ефекту, затяжного перебігу захворювання, виникнення ускладнень, що зробить лікування більш дорогим. Отже, найдорожчим антибіотиком – є малоефективний засіб ( Симонов С.С., Дзюблик А.Я., 2004).

Особливості лікування нелікарняної пневмонії в амбулаторних умовах

В червні 2006 року  вступив в силу “Протокол надання медичної допомого хворим з негоспітальною пневмонією”. Відповідно до  Наказу МОЗ України від 03.07.2006 за №433 хворі з нетяжким перебігом пневмонії без супутніх захворювань і модифікуючих факторів не потребують госпіталізації і лікуються амбулаторно. Препаратами вибору у таких пацієнтів є антибактеріальні засоби максимально ефективні по відношенню до основних збудників нелікарняної пневмонії. Перевага надається препаратам для внутрішнього використання. Антибактеріальна терапія проводиться впродовж 7-10 днів. Препаратами вибору є амоксицилін, кларитроміцин (фромілід), сумамед. В Харківській медичній академії післядипломної освіти проведено наукове дослідження ефективності двох схем лікування нелікарняної пневмонії. Препаратами порівняння були азитроміцин (0,5 г  три дні або 0,5 г перший день і 0,25 г чотири  наступних дні) і амоксицилін (0,5 г тричі на добу 7-     10 днів). Показано, що частота позитивних результатів на 12 добу спостереження була однакова   (80% в групі амоксиціліну та 85,7% – в групі азитроміцину). Отже, стартова терапія негоспітальної пневмонії легкого перебігу може однаково успішно проводитись як амоксициліном, так і азитроміцином (Кондратенко А., 2006).

 

Розділ 2.  АБСЦЕС ЛЕГЕНЬ

АБСЦЕС ЛЕГЕНЬ – це патологічний процес, що характеризується формуванням більш чи менш обмеженої порожнини розміром до 2 см і більше в легеневій тканині у результаті її некрозу і наступного гнійного розплавлення. При наявності множинних порожнин або соолітарної порожнини менше 2 см в діаметрі використовується термін “некротизуюча” або “деструктивна” пневмонія.

Походження абсцесу легень:

аспірація із верхніх відділів дихальних шляхів (70%);

поширення інфекції із піддіафрагмального простору;

гематогенне поширення.

Фактори, що сприяють аспірації:

алкоголізм;

епілепсія;

нейром′язеві захворювання;

мозковий інсульт;

порушення свідомості різного генезу;

захворювання ясен та зубів;

захворювання стравоходу, що супроводжуються дисфагією та рефлюксом.

Етіологія (в половині випадків – анаеробні мікроорганізми (з порожнини рота)):

Ø     Fusobacteruim nucleatum;

Ø     Peptostreptococcus spp;

Ø     Bacterioidis spp.

Другу половину складають бактерії із порожнини абсцесу (матеріал трансторакальної аспіраційної біопсії (асоціації аеробної і анаеробної флори)):

Ø     Enterobacteriaceae;

Ø     Klebsiella pneumoniae;

Ø     Klebsiella. oxytoca.

Найрідше зустрічаються золотисті стафілококи, стрептококи та гемофільна паличка. В останні роки доказана роль стрептококків групи А  (Str. Pyogenes).

     Пневмонія, викликана цими мікроорганізмами, часто ускладнюється деструкцією та некрозом легеневої тканини з можливим наступним формуванням обмеженої порожнини, заповненої некротичними масами. На рентгенограмі визначається вогнище ущільнення легеневої тканини з ділянками просвітлення. Якщо порожнина абсцесу сполучена з бронхом, тоді на рентгенограмі визначається повітряна порожнина з горизонтальним рівнем рідини. Стафілококова деструкція легень характеризується наявністю декількох порожнин, тоді як для Klebsiella pneumoniae більш характерним є формування великого поодиного абсцесу.

ФОРМУВАННЯ НАГНІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ

 

Ø                                       лихоманка;

Ø                                       кашель;

Ø                                       плевральний біль;

Ø                                       вогнищева інфільтрація.

 

 

Ø                                       лихоманка;

Ø                                       плевральний біль;

Ø                                       “гнилісне” харкотиння;

Ø                                       мікро абсцеси (<1,0 см).

 

 

Ø                                       лихоманка;

Ø                                       анорексія;

Ø                                       похудання;

Ø                                       анемія;

Ø                                       плевральний біль;

Ø                                       “гнилісне” харкотиння;

Ø                                       товстостінні порожнини (>1,0 см).

 

 

 

Розвиток деструкції легеневої тканини та абсцедування суттєво погіршують прогноз захворювання. За даними S.Finegold (2005), летальність при деструктивній абсцедуючій пневмонії анаеробної етіології складає 15-25% та може бути вищою у випадку Staph.аureus  та Klebsiella pneumoniae.

Деструктивна пневмонія у дітей супроводжується вираженою реакцією системного запалення, що проявляється збільшенням лабораторних показників (лейкоцитоз, С-реактивний протеїн, АСТ) та більш тривалим розрішенням клінічної симптоматики. Летальність при деструктивній пневмонії у дітей в двічі більша в порівнянні з неускладненим перебігом.

ЛІКУВАННЯ АБСЦЕСУ ЛЕГЕНЬ

У більшості випадків, особливо спочатку, антимікробні препарати призначають емпірично. Перевага надається бензилпеніциліну (по 2 млн ОД в/в з інтервалом 4 год), надалі, при отриманні чіткого клініко-рентгенологічного регресу патологічного процесу переходять до пероральної терапії амоксициліном (по 0,5 – 1,0 г з інтервалом 8 год). Однак, слід враховувати, що ці препарати не активні по відошенню до Klebsiella pneumoniae. Крім того, більшість штамів стафілококів стійкі до бензилпеніциліну.

При неефективності вказаних схем лікування (15-20% штамів потенційних збудників абсцесу легень становлять бактероїди та фузобактерії, резистентних до вищенаведених антибіотиків) призначають лінкосаміди, зокрема, кліндаміцин. Спочатку препарат призначаєтьчя парентерально  (600 мг в/в з інтервалом 6-8 год) з наступним переходом на пероральний прийом (300 мг з інтервалом 6 год).

Ефективним є застосування в/в бензилпеніциліну у комбінації із метронідазолом (0,5-1,0 г в/в з інтервалом 8-12 год) і наступним переходом на прийом амоксициліну (0,5-1,0 г з інтервалом 8 год) і метронідазолу (0,5г з інтервалом 8-12 год) всередину. Метронідазол високоефективний по відношенню до всіх анаеробів, однак не впливає на аеробні бактерії. Тому він призначається тільки в поєднанні з іншими антибактеріальними засобами.

 Можлива також ступінчата терапія інгібіторзахищеними амінопеніцилінами, зокрема, амоксицилін/клавуланатом, який спочатку призначається у високих дозах – по 2,4 г в/в з інтервалом 6 год, з наступним переходом  на пероральний прийом – по 625-1000 мг з інтервалом 6-8 год. В останньому багатоцентровому дослідженні (С.В.Яковлев, 2007) визначення чутливості анаеробних мікроорганізмів, виділених в Європі та США, показано, що препарат належить до найбільш активних антибіотиків по відношенню до Fusobacteruim nucleatum; Peptostreptococcus spp; Bacterioidis spp., P.micros, P.magna. Резистентність анаеробів до амоксиціну/клавуланату не перевищує 2%.

 Виходячи з даних, отриманих in vitro, найбільш високо ефективними проти збудників абсцедуючої пневмонії є карбапенеми (іміпенем, меропенем, ертапенем). Всі позалікарняні збудники чутливі до цих препаратів. Резистентність серед анаеробів не перевищує 1%.

  Цефалоспорини Ш покоління мають високу активність проти грамвід′ємних бактерій, однак їх природня антистафілококова активність обмежена. При лікуванні абсцедуючої пневмонії перевагу надають препарату IV покоління – цефепіму.

 Моксифлоксацин – єдиний з фторхінолонів, що має високу ефективність проти анаеробів, хоча за активністю поступається карбапенемам та інгібіторзахищеним пеніцилінам. Моксифлоксацин може використовуватись як альтернативний засіб в лікуванні ускладненої пневмонії в режимі монотерапії, а левофлоксацин – в комбінації з метронідазолом.

Слід відмітити низьку клінічну активність аміноглікозидів при деструктивній пневмонії.

У випадку нозокоміального (внутрішньолікарняного) походження абсцесу призначають інгібітор захищені пеніциліни з антисинегнійною активністю, зокрема, піперацилін/тазобактам у комбінації із ванкоміцином або без нього.

Умовою адекватного лікування абцедуючої пневмонії є достатня тривалість антибактеріальної терапії. Тривалість використання антибіотиків становить 3-4 тиждня. Антибіотики призначаються в ступінчастому режимі (див. таблицю).

 

 

АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ АБСЦЕСУ ЛЕГЕНЬ

(Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов., 2002)

 

 

Етіологія	Препарати
	Вибору	альтернативи
Bacterioidis spp. Peptosreptococcus spp. Fusobacteruim spp. Enterobacteriaceae	Амоксицилін/клавуналат Амоксицилін/сульбактам Цефоперазон/сульбактам	Карбапенеми Тикарцилін/ клавуналат Піперацилін/тазобактам Лінкосамід + АГ
Тривалість терапії 3-4 тижні

 

 

Режими ступінчастої терапії абсцедуючої пневмонії

Режим внутрішньовенної терапії	Режим пероральної терапії
Кліндаміцин по 600 мг 4 раза на добу	Кліндаміцин по 300-450 мг 4 раза на добу
Лінкоміцин по 600 мг  3 раза на добу	Лінкоміцин по 600 мг 3 раза на добу
Амоксицилін/клавуланат по 1,2 г 3-4 раза на добу	Амоксицилін/клавуланат по625 мг 3 раза на добу або 1 г 2 раза
Амоксицилін/сульбактам по 3 г 4  раза на добу	Амоксицилін/сульбактам по 625 мг з раза на добу або по 1 г 2 раза
Тикарцилін/клавуланат по 3,2 г 3-4 раза на добу	Амоксицилін/клавуланат по625 мг 3 раза на добу або 1 г 2 раза
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу	Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу
Левофлоксацин 500 мг 1-2 раза на добу	Левофлоксацин 750 мг 1 раз на добу
Іміпінем по 500 мг 3-4 раза на добу	Левофлоксацин 500 мг 1-2 раза на добу або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу
Меропенем по 500 мг 3-4 раза на добу	Левофлоксацин 500 мг 1-2 раза на добу або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу
Хлорамфенікол по 500 мг 4 раза на добу	Хлорамфенікол по 500 мг 4 раза на добу
Цефаперазон/сцульбактам 4 г 2 раза на добу	Амоксицилін/клавуланат по625 мг 3 раза на добу або 1 г 2 раза

 

Заміна на пероральну терапію проводиться через 3-5 днів парентеральної терапії у випадку позитивного ефекту (зменьшення лихоманки, інтоксикації інших симптомів).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ 3.ПЛЕВРИТИ

ПЛЕВРИТ – це  запальне захворювання плеври інфекційної та неінфекційної етіології з відкладенням на ній фібрину або з випотом у плевральну порожнину.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЛЕВРИТІВ:

Ø                                   сухий (фібринозний);

Ø                                   ексудативний (серозний, серозно-фібринозний, гнійний, геморагічний).

За характером збудника:

Ø                                    неспецифічні (стафілококові, стрептококові);

Ø                                    специфічні (гнилісні, туберкульозні).

За перебігом:

Ø                     гострий;

Ø                             затяжний.

За локалізацією:

Ø                             обмежений (міжчастковий (інтерлобіт), базальний (діафрагмальний), медіастнальний);

Ø                                   дифузний (тотальний).

За важкістю пребігу:

Ø                                  легкий;

Ø                                  середньої важкості;

Ø                                  важкий.

Діагностичні критерії сухого плевриту:

Ø                                   загальна інтоксикація;

Ø                                   фібрильна чи субфібрильна температура тіла, пітливість;

Ø                                   біль у різних частинах грудної клітки та живота, що посилюються при диханні, кашлі, нахилах тулуба в здорову сторону, різних рухах, гучній розмові, при надавлюванні на міжреберні проміжки;

Ø                                   вимушене положення на боці враженої плеври;

Ø                                   часте дихання, задишка, гіпоксія;

Ø                                   зменшення екскурсії нижнього краю легень;

Ø                                   шум тертя плеври на фоні послабленого дихання;

Ø                                   помірний лейкоцитоз (9´10⁹ -12´10⁹/л, зсув лейкоцитарної формули вліво до паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів в поєднанні з лімфопенією, а також моноцитозом;

Ø                                   прискорення ШОЕ.;

Ø                                   зниження альбуміново-глобулінового коефіцієнту.

Ø                                   рентгенологічно: неповне розкриття реберно-діафрагмального синусу;

Ø                                   верхні контури діафрагми можуть набувати зубчатого окреслення.

Сухі плеврити найчастіше є супутніми при  активній формі туберкульозу, ревматизму, але можуть розвиватися і при пневмоніях різної етіології. В діагностиці туберкульозного ексудативного плевриту вирішальне значення мають лабораторні дослідження плевральної рідини та біоптату плеври.

ЕКСУДАТИВНІ ПЛЕВРИТИ нетуберкульзної етіології поділяються на:

Ø                                      парапневмонічні (в розпал пневмонії);

Ø                                      метапневмонічні (в кінці хвороби).

Діагностичні критерії ексудативного плевриту:

Ø     гектична температура (38-39⁰ С);

Ø     сухий кашель, біль у боці;

Ø     вимушене сидяче або лежаче положення, на хворому боці;

Ø     ціаноз, задишка, загальна слабкість, пітливість;

Ø     виражена асиметрія та відставання хворої половини грудної клітки при глибокому диханні, збільшення пердньо-заднього розміру грудної клітки;

Ø     розширення чи вибухання міжреберних проміжків на стороні ураження, пастозність м’яких тканин, розширення шкірних вен на стороні ексудату, згладженість над- і підключичних впадин;

Ø     при перкусії – тупий звук на місці накопичення випоту, тимпаніт – над ним;

Ø     при аускультації – бронхіальне дихання над зоною випоту, чітка бронхофонія;

Ø     шум тертя плеври прослуховується тільки на початку ексудації та при розсмоктуванні випоту;

Ø     гіпохромна анемія, помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом ядерних елементів вліво, лімфопенія, еозинопенія, моноцитоз чи моноцитопенія, прискорення ШОЕ.

Ø     рентгенологічно: гомогенне густе затемнення нижньої частини легені з типовим рівнем ексудату (верхня межа – увігнута) у прямій проекції, при міжчастковому плевриті – гомогенне затемнення трикутної чи лінзоподібної форми з чітким зовнішнім контуром у боковій проекції, при наддіафрагмальному – напівовальне чи у вигляді смуги однорідне затемнення, що зливається з куполом діафрагми.

Для верифікації діагнозу в першу чергу проводять плевральну пункцію. При цьому враховують характер випоту. При визначенні випоту як транссудату подальший пошук причин ураження плеври призупиняють і проводять відповідне лікування (евакуацію випоту, застосування сечогінних та інших засобів). При запальному характері випоту (ексудаті) продовжують діагностичний пошук. При цьому оцінюють зовнішній вигляд плеврального вмісту. Так, геморагічний випіт виявляють при ТЕЛА, травмах, мезотеліомі, коричнево-шоколадний – при амебіазі, молочний – при хілотораксі.  Підвищена в’язкість  характерна для мезотеліом, гнилісний запах – для емпієми. (В.З. Нетяженко, Т.Й. Мальчевська, 2005).

Враховуючи характер випоту, цитологи умовно виділяють

4 основних типи випітної рідини:

Ø                     ексудат випітного типу (з переважанням лейкоцитів);

Ø                     ексудат туберкульозної етіології (серозно-фібринозний, з переважанням лімфоцити);

Ø                     ексудат застійного типу (істинний транссудат, з переважанням клітин мезотелію);

Ø                     ексудат при злоякісних новоутвореннях.

ПОКАЗИ ДО ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПУНКЦІЇ:

Ø                             випіт в плевральній порожнині вище рівня ІІ-ІІІ ребра попереду;

Ø                             виражена задишка з проявами легеневої або легенево-серцевої недостатності.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЕКСУДАТИВНИХ ПЛЕВРИТІВ ПРИ РІЗНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ:

(Нетяженоко В.З., Мальчевська Т.Й., 2005)

Ø  парапневмонічний плеврит зустрічається у 40% хворих на бактеріальну пневмонію (Лайт Р.У,1986). Частота виникнення випотів залежить від збудника (10% – при Klebsiella pneumoniae, 70-95% – при Str. рyogenes, Staph. aureus);

Ø  плевральний випіт може ускладнювати вірусну пневмонію. У 20-25% хворих на вірусну пневмонію відмічаються невеликі плевральні випоти за типом ексудатів з переважанням в осаді мононуклеарів;

Ø  при дифузній мезотеліомі (злоякісній пухлині) спостерігається швидке накопичення серозного чи геморагічного випоту, транссудату чи ексудату;

Ø  карциноматозний плеврит виникає вторинно в результаті метастазування. Клінічна картина нагадує мезотеліліому плеври. Найчастіше спостерігається при метастазуванні в плевру раку молочної та щитоподібної  залоз, раку шлунку, товстої кишки, саркоми, меланоми, раку яєчників;

Ø  синдром Мейгса (доброякісна пухлина яєчника) характеризується асцитом, гідротораксом, які зникають після видалення пухлини. Випіт має характер транссудату з перевагою лімфоцитів і мононуклеарів;

Ø  випоти гіпопротеїнемічного генезу спостерігаються при нефротичному синдромі, цирозі печінки, важкій анемії;

Ø  плеврит при системному червоному вовчаку добре реагує на глюкокортикостероїдну терапію;

Ø  при ревматоїдному артриті випіт має схильність до хронічного, рецидивуючого перебігу, ексудат серозний, лімфоцитарний, з низьким вмістом глюкози і високими титрами ревматоїдного фактору. Ефективність  застосування глюкокортикостероїдної терапії є непостійною;

Ø  мікседема може викликати асцит, плевральний і перикардіальний випіт. Ефективність традиційного лікування низька, проте при використанні тироксину регрес клініко-лабораторної симптоматики плевриту є швидким;

Ø  при гострому панкреатиті спостерігається переважно лівобічний плеврит. Характер випоту – геморагічний, з високим вмістом амілази;

Ø  відносно рідкою причиною плевральних ексудатів є піддіафрагмальні  та паранефральні абсцеси і пухлини, патологія селезінки, грибкові інфекції, професійні захворювання (азбестоз).

ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПЛЕВРАЛЬНИХ ВИПОТІВ

(Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., 2005)

Вид діагностичного заходу	Мета обстеження
Загальноклінічне обстеження	Визначає спрямованість, глибину і ширину пошуку
Променева діагностика (УЗД, рентгенографія, КТ)	Характеризує поширеність, локалізацію випоту і співіснуючі зміни легень та інших органів
Плевральна пункція	• Характер випоту •Виявлення патологічно значущих субстанцій (мікроорганізми, пухлиноподібні клітини)
Торакоскопія	•Візуальний контроль плеври •Вибір ділянки біопсії
Біопсія плеври	Морфологічна характеристика патологічних процесів плеври

 

ВІДМІННОСТІ ПЛЕВРАЛЬНИХ ВИПОТІВ

Показники	Трансудат	Ексудат
Густина	<1,015	>1,018
Білок, г/л	<30	>30
Проба Рівальта	Падаючі каплі оцтової кислоти розчиняються, тобто досліджувана речовина не містить серомуцину (проба -)	Капля оцтової кислоти дає білувату хмаринку, що опускається на дно циліндра (проба+)
ЛДГ випоту,ммоль/л*ч	<1,6	>1,6
Холестерин	<0,3	>0,3
Еритроцити, в 1 мм3	<10 000	•>100 000 (новоутворення, інфаркти, травми);
Лейкоцити, в 1 мм3	•<1000 •>50 % лімфоцитів або мононуклеарів	•>1000 •>50 % лімфоцитів (туберкульоз, новоутворення) •>50 % поліморфонуклеарів (інфекційні захворювання)
рН	>7,3	<7,3 (запальні захворювання)
Глюкоза	Той самий вміст, що і в крові	Низький вміст (при інфекційних захворюваннях),вкрай низький (при ревматоїдному артриті, новоутворення)
Амілаза		>500 Од/мл (панкреатит, іноді новоутворення, інфекційні хвороби)

 

Діагностичні критерії гнійного плевриту:

Ø            клінічна та рентгенологічна картина тотожна клінічній картині ексудативного плевриту, однак, більше виражені симптоми інтоксикації;

Ø            збереження лихоманки більше 38^○С або рецидив лихоманки на фоні антибіотикотерапії;

Ø            cухий, болючий кашель з незначним відродженням харкотиння;

Ø            у випадку швидкого накопичення гнійного випоту – дуже тяжкий стан: різкий біль, задишка, ціаноз, неспокій, серцебиття;

Ø            cерцевий поштовх розлитий, зміщений в здорову сторону;

збільшення зони притуплення при перкусії;

Ø       гіперлейкоцитоз (30´10⁹ -40´10⁹ /л) з нейтрофільозом та паличкоядерним зсувом до 15-20%, гіпохромна анемія, значне зниження гемоглобіну, прискорення ШОЕ (50-60 мм/год);

рентгенологічно: рівномірне зниження пневматизації легеневого поля та виникнення тіні плащевидного плевриту.

       Основні відмінності інфікованого плеврального випоту від неінфікованого:

Ø     гнійний характер ексудату;

Ø     кількість лейкоцитів перевищує 15 000 в одному мл з перевагою нейтрофілів;

Ø     вміст глюкози меньше 40г/л. При неінфікованому -40-60;

Ø     рН<7,1;

Ø     наявність бактерій при мікроскопії або позитивний результат культурального дослідження.

      Аналіз етіологічної структури емпієми в динаміці показав, що з дев′яностих років минулого сторіччя зменшилась етіологічна роль  S.pneumoniae, S. Pyogenes  зросло значення S. Aureus та анаеробів (J. Bartlett, 1999).

      Враховуючи серьозний прогноз при емпіємі плеври, доцільно проводити діагностичну плевральну пункцію у всіх хворих на пневмонію, ускладнену плевральним випотом. При значеннях рН<7,1 та виявленні бактерій в забарвленому препараті необхідно дренувати плевральну порожнину.

Лікування гнійного плевриту здійснюється в умовах спеціалізованого відділення торакальної хірургії і спрямоване на ліквідацію основного захворювання та евакуацію рідини. Необхідно використати комплексне лікування: дренаж + хірургічне лікування + антибіотики + фібринолітична терапія. С позиції монотерапії найбільш надійними є карбапенеми та інгібіторзахищені пеніциліни. Однак рівень резистентності грамвд′ємних бактерій до цих антибіотиків в останні роки суттєво зріс. Потенційно високоефективні цефалоспорини Ш-IV поколінь в поєднанні з кліндаміцином (С.В.Яковлев, 2007). Переконливих даних про ефективність введення антибіотиків в плевральну порожнину не має. Проводять внутрішньоплевральне введення цитостатиків, глюкокортикостероїдів, імуномодуляторів з метою призупинення накопичення рідини і розсмоктування ексудату.

 ЦІЛЕСПРЯМОВАНА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ЕМПІЄМИ ПЛЕВРИ

(Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов., 2002)

Гостра, постпневмонічна
Збудники	Препарати
	Вибору	альтернативи
S. pneumoniae S. pyogenes	Цефалоспорини ІІ-IV покоління	Лінкосаміди Ванкоміцин
S. aureus	Оксацилін цефазолін	Лінкосамід Фузідієва кислота Ванкоміцин Лінезолід Ко-трімоксазол
H. influence	Цефалоспорини ІІІ-IV покоління	Амоксицилін/ клавулат Ампіцилін/сульбакта, фторхінолони
Підгостра, хронічна
Анаеробні стрептококи Bacteroides spp.  Enterobacteriacea	Амоксицилін/ клавулат Ампіцилін/сульбактам	Лінкосамід +АГ Цефалоспорини ІІ-IV Іміпенем, меропенем Тикарцилін/ клавулат Піперацилін/тазобактам

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ 4.

ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ) –  це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не являється повністю зворотним. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов’язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази. (Наказ МОЗ України від 28.10.03 р. №499).

Ініціатива GOLD: міжнародна програма з ХОЗЛ.

Темпи росту куріння в усьому світі сприяють посиленню світового рівня ХОЗЛ. Національний інститут серця, легень та крові  США у співпраці з ВООЗ став ініціатором програми «Глобальна ініціатива ХОЗЛ» (Global Obstructive Lung Disease Initiative).  Метою цієї ініціативи є: донести значущість зростаючого тягаря ХОЗЛ до уваги служб охорони здоров’я, медичної спільноти та громадськост; зменшення захворюваності та смертності від ХОЗЛ шляхом впровадження та оцінки ефективності програм щодо діагностики і лікування захворювань; вивчення впливу факторів довкілля і впровадження ефективних програм запобігання ХОЗЛ.

ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ХОЗЛ:

Зовнішні фактори ризику:

Ø     довготривале тютюнопаління (індекс паління 10-20 пачко-рік)*;

Ø     промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні політанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива);

Ø     інфекції (дитячі інфекції з тяжким перебігом, респіраторні інфекції, ВІЛ);

Ø     низький соціоекономічний стан (обмеження харчування, скупченість, переохолодження, шкідливі звички).

Внутрішні фактори ризику:

Ø     генетично зумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину);

Ø     гіперреактивність бронхів (пов’язана з довготривалим палінням, супутньою бронхіальною астмою);

Ø     незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).

*- показник, за яким визначають стаж паління (кількість сигарет, що викурює людина за день, помножений на кількість років куріння і поділений на 20).

ПАТОГЕНЕЗ ХОЗЛ :

1.                 Оксидантний стрес (дисбаланс системи оксиданти/антиоксиданти, збільшення кількості оксидантів).

2.                 Клітини запалення – нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини (збільшення кількості та активності).

3.                 Медіатори запалення – лейкотрієн В4 (LTB4), інтерлейкін 8 (IL-8), фактор некрозу пухлин α (TNFα) та інші.

4.                 Обмеження повітряного потоку дихальних шляхів при ХОЗЛ, спричинене поєднанням ураженням бронхів (ХОБ) і руйнування паренхіми легень (емфізема). Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зниження еластичної віддачі легень.

І група – зворотні механізми бронхіальної обструкції:

Ø     бронхоспазм, зумовлений збудженням холінергічних рецепторів і рецепторів неадренергічної, нехолінергічної нервової системи;

Ø     запальний набряк, інфільтрація слизової та підслизової оболонок бронхів;

Ø     обтурація дихальних шляхів слизом.

ІІ група – незворотні мехонізми бронхіальної обструкції:

Ø     стеноз, деформація та облітерація просвіту бронхів;

Ø     фібропластичні зміни стінки бронхів;

Ø     експіраторний пролапс мембранозної частини трахеї і крупних бронхів в їх просвіт;

Ø     експіраторний колапс дрібних бронхів в наслідок змешення продукції сурфактанта та розвитку емфіземи легень.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ХОЗЛ

1.         Гіперсекреція слизу.

2.         Дисфункція війчастого епітелію.

3.         Обмеження повітряного потоку у бронхах.

4.         Надмірне здуття легень.

5.         Порушення газообміну.

6.         Легенева гіпертензія.

7.         Легеневе серце.

8.              Системне запалення, оксидантний стрес мають кардинальне значення в патогенезі системного компоненту при ХОЗЛ. Важливе місце займають:  тканинна гіпоксія, метаболічні порушення та сидячий спосіб життя. На початку захворювання патологічні зміни в центральних дихальних шляхах (бронхах) можуть існувати окремо і спричиняти симптоми хронічного кашлю та виділення мокроти. Згодом приєднується ушкодження периферичних дихальних шляхів (малих бронхів і бронхіол). Прискорене падіння функції легень при цьому корелює із запальними змінами та ремодулюванням органу з утворенням рубцевої тканини та звуженням просвіту бронхів та бронхіол. Надалі, паренхіматозні зміни в легенях призводять до виникнення центрилобулярної емфіземи, якому в деяких випадках сприяє первинний дефіцит α-1-антитрипсину. Зумовлена емфізематозними змінами гіперінфляція (гіперроздуття) легень ускладнює дихальний патерн та посилює задишке спочатку при фізичному навантаженні, а згодом і в спокої.Наслідком розвитку емфіземи є гіпоксемія, подальший розвиток дихальної недостатності. Структурні зміни в легенях корелюють з підвищенням тиску в них, з подальшим розвитком легеневаї  гіпертензії (легеневого серця) та недостатності кровообігу (Ю.І.Фещенко, 2006).

Паогенез: запалення; структурні зміни дихальних шляхів; мукоціліарна дисфункція (Н.Є. Моногарова і співавт., 2006)

Хронічний бронхіт	Запалення слизової та слизових залоз. У людей, що палять ↑CD8+ відносно CD4+. ↑ субепітеліальна макрофаги, нейтрофіли. В слизових залозах ↑ опасисті клітини і IL4. При загостренні ↑ нейтрофіли і еозинофіли
Хвороба дрібних та периферійних бронхів	Запалення, метаплазія слизової, ↑м′язевої маси стінки бронхів, фіброз, стеноз. ↑ кількості пігментних макрофагів. Інфільтрація CD8+, втрата альвеолярних зв′язків, розвиток центрилобулярної емфіземи і ↓  ОФВ1
Емфізема	Патологічне збільшення дихальних шляхів дистальніше термінальних бронхіол, десрукція стінок альвеол без явного фіброзу. Втрата еластичної тяги. ↑ CD8+ та альвеолярних макрофагів, що корелює з втратою функції легень

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХРОНІЧНОЇ

ОБСТРУКТИВНОЇ ХВОРОБИ ЛЕГЕНЬ

(VERMEIRE, 1996)

Ø     наявність бронхіальної обструкції (клінічні прояви, зниження ОФВ₁ менше 84 % і/або зниження індексу Тіфно нижче 88 % від належних величин);

Ø     незворотна або частково зворотна бронхіальна обструкція, варіабельність значень ОФВ₁ менше 12 % на добу;

Ø     підтвердження стабільності бронхіальної обструкції (не менше 3 разів протягом року);

Ø     вік, як правило, більше 50 років;

Ø     виявлення захворювання у курців або у осіб, що підпадають під вплив виробничих аерополлютантів;

Ø     фізикальні та рентгенологічні ознаки емфіземи легень.

ОСНОВНІ СКАРГИ

1.  Кашель:

Ø                     звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку;

Ø                     спочатку виникає інколи, з часом – турбує щоденно;

Ø                     частіше турбує вдень, рідше – вночі, може бути непродуктивним, без виділення харкотиння.

2.         Виділення харкотиння – зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю.

3.         Задишка:

Ø     прогресуюча (посилюється поступово впродовж років);

Ø    персистуюча (турбує хворого щоденно);

Ø    виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість;

Ø    в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність;

Ø    посилюється під час респіраторних інфекцій;

Ø    сприймається хворим як дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітини.

     Виділяють два фенотипа пацієнтів з ХОЗЛ: хворі переважно з бронхолітичним або емфізематозним типом захворювання. У хворих першого типу переважає кашель, спостерігається дифузний ціаноз, відносно швидко формується легеневе серце, що зумовлює неблагоприємний прогноз відносно тривалості життя. У хворих з переважно емфізематозним типом ХОЗЛ переважає задишка, рожево-сірий відтінок забарвлення шкіри, зменшення маси тіла. Однак, хронічне легеневе серце формується в пізніх стадіях захворювання.

 

ФІЗИКАЛЬНІ ОЗНАКИ ХОЗЛ

1.         Велика діжкоподібна грудна клітина.

2.         Участь у диханні допоміжної мускулатури.

3.         Ослаблення дихальних шумів.

4.         Подовжений видих.

 

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ ХОЗЛ

1.         Легені великого об’єму.

2.         Низьке стояння діафрагми.

3.         Вузька тінь серця.

4.         Збільшений ретростернальний повітряний простір.

5.         Емфізематозні були. рентген 2

 

ДОСЛІДЖЕННЯ ФУКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ

(Юдина Л., 2005)

Найбільш доступними та інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня важкості і прогресування ХОЗЛ  є:

Ø                              об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁);

Ø                              форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ);

Ø                              відношення ОФВ₁/ФЖЄЛ.

Ø                              spіrogr.doc

Діагностичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ₁< 80% від належних у поєднанні з ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70%, що вказує на неповністю зворотну бронхообструкцію. Для оцінки зворотності обструкції використовують проби з інгаляційними бронходилататорами. Робоча група Асоціації голандських фахівців із легеневих захворювань у 1992 р. затвердила стандарти для проведення бронходилятаційних тестів, у яких в якості бронходилатаційних агентів рекомендують призначати:

Ø                              β₂-агоністи короткої дії (сальбутамол 200-800 мкг, тербуталін 250-1000 мкг) із вимірюванням бронходилатаційної відповіді через 15 хвилин;

Ø                              антихолінергічні препарати (іпратропію бромід 40-80 мкг) із вимірюванням бронходилатаційної відповіді через 30-45 хвилин.

Можна використовувати також  Беродуал (2 вдихи) або Комбівент (2 вдихи) з вимірюванням бронходилатаційної відповіді через 30-45 хвилин. Величина приросту ОФВ₁, що дорівнює або перевищує 15% від належного, є маркером позитивної бронходилатаційної відповіді. У хворих на ХОЗЛ цей показник менше 15%, а у хворих на бронхіальну астму – більше 15%.

РІВНІ ДОСЛІДЖЕНЬ ХВОРИХ НА ХОЗЛ

(Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003)

Перший рівень – звичайний об’єм дослідження, яке включає спірометрію з аналізом кривої «потік – об’єм» форсованого видиху  (визначення ОФВ_1, життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ ). У пробах з бронхолітиками (β_{2 –} агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкції. Проводиться також рентгенографія органів грудної клітки з метою виключення інших причин бронхообструкції. У важких хворих вимірюється газовий склад крові.

Другий рівень досліджень застосовується іноді у зв’язку з утрудненням у діагностиці типу обструкції (астма, ХОЗЛ, емфізема легень тощо). Зокрема, застосовується моніторинг пікової об’ємної швидкості видиху (пікфлоуметрія) та ОФВ₁ (спірометрія). Досліджується бронхіальний опір, загальна ємкість легень та легеневі об’єми (бодіплетизмографія), що складають її структуру. Вимірюється також гемоглобін та гематокріт, проводиться електрокардіографія, тобто проводяться дослідження, які дозволяють виявити порушення серцево – судинної системи внаслідок ускладнення ХОЗЛ.

Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяють правильно оцінити та, за можливості,  корегувати порушення, яке було виявлено. Так, рекомендується вимірювання оксигенації артеріальної крові у хворих, у яких ОФВ₁<50% від належних величин.

Полісомнографія проводиться для виявлення обструктивного сонного апное. Дослідження функцій дихальних м’язів дозволяє визначити ступінь їх втоми.

Інформативні також тести з навантаженням, особливо у випадку диспропорційної недостатності дихання.

Комп’ютерна томографія застосовується для виявлення емфізематозних бул та розпізнавання бронхоекстазів.

У разі наявності гнійного харкотиння проводиться його мікробіологічне дослідження для виявлення етіопатогенів інфекційних загострень ХОЗЛ.

У молодих людей, які страждають на ХОЗЛ визначається рівень ά-1-антитрипсину.

КЛАСИФІКАЦІЯ  ХРОНІЧНИХ  ОБСТРУКТИВНИХ 

ЗАХВОРЮВАНЬ  ЛЕГЕНЬ

Оцінка стадії (ступеню тяжкості перебігу) ХОЗЛ

Стадія та ступінь тяжкості перебігу ХОЗЛ	Ознаки ХОЗЛ
І, легкий	– ОФВ180% від належних – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% – Звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння
ІІ, помірний	– 50%  ОФВ1< 80% від належних – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% – Симптоми прогресують, з’являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень
ІІІ, тяжкий	– 30%  ОФВ1< 50% від належних – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% – Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршують якість життя хворих
IV, дуже тяжкий	– ОФВ1< 30% від належних – ОФВ1/ФЖЄЛ < 70%* або хронічна дихальна недостатність, правошлуночкова серцева недостатність – Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю

*- у разі дуже тяжкого перебігу ХОЗЛ значно зменшується ФЖЕЛ,

 співвідношення ОФВ₁ /ФЖЕЛ збільшується і втрачає діагностичну цінність.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ХОЗЛ

(Л.Швайко, 2005)

проводиться з хронічним необструктивним бронхітом, БА, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюваннями серцево-судинної системи.

Основні розбіжності у клінічних проявах бронхіальної астми та ХОЗЛ

Ознаки	БА	ХОЗЛ
Анамнестичні дані	Наявність алергійної конституції, початок захворювання у першій половині життя	Куріння, вік понад 40 років, повільне прогресування симптомів
Кашель	Напади вночі або вдень	Постійне або періодичне покашлювання, переважно вдень
Харкотиння	Невелика кількість склоподібного харкотиння	Невелика кількість в’язкого харкотиння
Задишка	Нападоподібна: виникає протягом дня, періодично або сезонно, проходить спонтанно або під впливом лікування	Постійна, повільно прогресує
Витривалість під час фізичного навантаження	Знижується при загостренні та відновлюється під час ремісії	Знижена та невпинно погіршується
Позалегеневі прояви	Реніти, шкірні прояви алергії	Втрата маси тіла, формування правошлуночкової недостатності

 

Лабораторні ознаки бронхіальної астми та ХОЗЛ

Ознаки	БА	ХОЗЛ
Еозинофілія крові	Характерна, патогенетично зумовлена	Зустрічається, не характерна
Еозинофілія харкотиння	Часто, якщо не застосовують кортикостероїди	Може бути, але не пов’язана з патогенезом ХОЗЛ
Еритроцитоз	Практично не зустрічається	Характерний при хронічній гіпоксії
Сенсибілізація до алергенів	Характерна	Не характерна

 

Функціональні ознаки бронхіальної астми та ХОЗЛ

Ознаки	БА	ХОЗЛ
Показники ОФВ1,  ОФВ1/ФЖЄЛ	Коливаються відповідно до ступеня тяжкості захворювання	Прогресуюче зниження відповідно до стадії хвороби
Зміни ОФВ1 після проби з β2-агоністами короткої дії	Виражена зворотність (приріст > 15% або 200 мл)	Приріст < 15%
Аналіз гіперреактивності бронхів: провокаційні тести з гістаміном, алергенами, фізичним навантаженням	Позитивні	Зазвичай негативні
Добові коливання ПШВ та ОФВ1	Більше 20%	Не характерні або < 15%
Щорічне зниження ОФВ1	Менше 30 мл	Більше 30-60 мл
Зміни легеневих об’ємів (співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ)	Не характерні	У пізніх стадіях > 40%
Гіпоксія, гіперкапнія	Рідко, при тяжких загостреннях	У більшості випадків починаючи з ІІІ стадії
Наявність «повітряних пасток», гіперінфляція	Не характерно	Характерно
Легеневе серце	Не характерно	Обов’язкова ознака

 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА КАШЛЬОВОГО СИНДРОМУ

(Майданник В.Г., 2005)

Кашльовий синдром поділяється на:

Ø                                        гострий;

Ø                                        підгострий;

Ø                                        хронічний.

Гострий кашльовий синдром обумовлено двома причинами: гострими респіраторними захворюваннями (ГРЗ) вірусної чи бактеріальної природи і аспірацією чужорідних тіл або рідин.  Зокрема, гострий кашльовий синдром спостерігається при інфекційно-запальних процесах  у верхніх відділах дихальних шляхів (ГРВІ, ангіни, фарингіти, синусити, загострення тонзиліту, ларингіти), інфекційно-запальних процесах в дихальних шляхах (ларинготрахеїти, трахеїти, бронхіти, пневмонії), алергічному запаленні слизових оболонок респіраторного тракту, бронхоспазмі, обструкції дихальних шляхів, аспірації чужорідних тіл, рідин, наявністю ендогенних і екзогенних утворів, а також спостерігається при набряку легеневої паренхіми.

Підгострий кашльовий синдром часто обумовлено кашлюком і ускладненнями ГРІ (синусит, аденоїдит), бронхітом бактеріального походження (особливо мікоплазменним і хламідійним). Риносинусити, синусити, аденоїди викликають кашель основним чином за рахунок ретроназального затікання слизу («drip–sindrom», синдром «затікання»). В цих випадках характерний кашель вночі і зранку. При огляді спостерігається стікання слизу по задній стінці глотки.

Хронічний кашльовий синдром найбільш часто обумовлено ХОЗЛ, бронхіальною астмою, хронічними і рецидивуючими синуситами, аденоїдитом (синдром ретроназального «затікання»), а також хронічним бронхітом, гастроезофагеальним рефлюксом, хронічною нестабільністю трахеї, психогенним кашлем та інш. У 38,5 % випадків виявляється одна причина кашлю, у 35,9 %  – дві, у 16,7 % – три і у 8,9 % – чотири причини кашлю.

Кашель поділяється на продуктивний (вологий) і непродуктивний (сухий).

ВИДИ  І  ПРИЧИНИ  КАШЛЮ

кашель	Гострий	хронічний
продуктивний	Гострий бронхіт, гострий бронхіоліт, пневмонія	ХОЗЛ, бронхоектази, бронхіальна астма (крім кашльового варіанту), туберкульоз легень, рак бронхів, муковісцедоз, застійна лівошлуночкова недостатність
непродуктивний	Респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів, алергічний риніт, гострий синусит, тромбоемболія легеневої артерії, серцева астма, сухий плеврит, зовнішній отит, пневмоторакс, аспірація чужерідних тіл, перикардит	Кашльовий варіант бронхіальної астми, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хронічний риніт, хронічний синусит, інтерстиціальні захворювання легень, прийом інгібіторів АПФ, невротичний кашель, кашлюк, об’ємні утвори в середостінні

 

КЛІНІЧНА КЛАСИФІІКАЦІЯ ДИХАЛЬНИХ ТА ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЛЕГЕНЬ

(В.Гаврисюк, 2004)

У пацієнтів з захворюваннями легень при визначенні дихальної недостатності доцільно використовувати термін «легенева недостатність», яка поділяється на три ступені важкості:

Ø                                             ЛН І ступеня – хворий відмічає появу задишки під час виконання звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку);

Ø                                             ЛН ІІ ступеня – задишка з’являється при виконанні незначного фізичного навантаження (при ходьбі по рівній поверхні);

Ø                                             ЛН ІІІ ступеня – задишка турбує в стані спокою.

Групування хворих за стадіями недостатності кровообігу:

Ø                                             НК І стадії – наявність нерізко виражених ознак застою крові у великому колі кровообігу: набряки на ногах, збільшення печінки, які щезають під впливом терапії тільки основного захворювання або в комбінації з діуретиками;

Ø                                             НК ІІ стадії – наявність різко виражених набряків та гепатомегалії, які вимагають інтенсивного, часто комбінованого, лікування діуретиками; у цій стадії, як правило, спостерігається порушення скоротливої функції міокарду, у зв’язку з чим доцільно використовувати комплексне лікування із застосуванням медикаментозних засобів для корекції судинного тонусу, інотропних препаратів, антиагрегантів;

Ø                                             НК ІІІ стадії – термінальна стадія, що характеризується вторинним ураженням інших органів і систем; єдиним засобом, здатним продовжити життя цих пацієнтів, є безперервна оксигенна терапія.

СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ХОЗЛ

І стадія	ІІ стадія	ІІІ стадія	ІV стадія
Припинити паління, уникати факторів ризику, протигрипозна вакцинація Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності
	Додати планово бронхолітик пролонгованої дії + реабілітація
		Додати інгаляційний кортикостероїд
			При ХДН – додати довготривалу О2-терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування

 

Основні принципи терапії хворих на ХОЗЛ:

Ø     поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу захворювання;

Ø     регулярність, постійність базисної терапії відповідно до ступеня важкості перебігу захворювання;

Ø     варіабельність індивідуальної відповіді на лікування визначає необхідність проведення уважного і регулярного моніторингу клініко-функціональних ознак захворювання.

Мета ефективного ведення хворих на ХОЗЛ,  визначена GOLD включає:

·       зменшення симптомів, ускладнень та загострень захворювання;

·       поліпшення фізичної толерантності та загального стану здоров′я;

·       зменшення смертності.

 

Тактика ведення хворих з ХОЗЛ

(Л.Юдіна, 2005)

Вважають більш прийнятним симптоматичний підхід до лікування відповідно до клінічних стадій захворювання (C.B.Copper i D.P.Tachkin, 2005). Бронхолітики короткої дії – традиційна основа фармакотерапії ХОЗЛ. Їх призначають у разі потреби або в стадії переміжних симптомів (І стадія за GOLD). До них належать β₂-агоністи, антихолінергічні препарати або їх комбінація. Перевага надається інгаляційному шляху введення препаратів. Перевага інгаляційного шляху: діюча речовина доставляється безпосередньо в дихальні шляхи, створюючи місцево  високі концентрації, що дозволяє уникнути системних побічних ефектів та  небажаних реакцій зі сторони травної системи.  Альтернативою дозованим аерозольним інгаляторам є активовані вдихои інгалятори, інгалятори сухого порошку. В разі призначення високих доз препаратів рекомендується застосування спейсерів велико об′єму та небулайзерів.

Β₂-агоністи короткої дії  (сальбутамол, фенотерол). Тривалість їх дії становить 4-6 годин. Препарати використовуються як за вимогою для зменшення гострих симптомів,  так і планово для профілактики або зменшення персистуючих проявів захворювання.

Холінолітики короткої дії – іпратропія бромід (атровент)

Призначення антихолінергічних препаратів обгрунтовано патогенетично, оскільки єдиним зворотнім компонентом бронхоконстрикції при ХОЗЛ є підвищений вагусний тонус. Аргументами на користь застосування холінолітиків при ХОЗЛ є:

Ø                                             зниження кількості загострень;

Ø                                             відсутність кардіотоксичної дії;

Ø                                             ефективність не знижується навіть за тривалого використання;

Ø                                             не виникає тахіфілаксія під час повторного застосування;

Ø                                             чутливість бронхів до холінолітиків не залежить від віку хворих

Зручні фіксовані комбінації препаратів в одному інгаляторі – Беродуал (20 мкг іпратропію броміду + 50 мкг фенотеролу) і Комбівент (20 мкг іпратропію броміду + 100 мкг сальбутамолу). Препарати призначають по 1-2 інгаляції 3-4 рази на добу. Дія проявляється через 30 секунд, ефект досягається через 2 хвилини, максимальний ефект – через 1 годину. Препарати ефективні та безпечні. Комбіновані препарати мають швидкий початок та подовжену тривалість бронхолітичної дії. Одночасно, зменшується кількість побічних ефектів кожного із компонентів, вони зручні у користуванні та мають переваги у співвідношенні вартість/ефективність. Оночасно зменшується вірогідність розвитку тахіфілаксії при довготривалому лікуванні.

Бронхолітики тривалої дії

Тіотропія бромід (Спірива) є високоселективним антихолінергічним препаратом відносно М₁– і М₃-рецепторів тривалої дії. У дозі 18 мкг один раз на день забезпечує цілодобову бронходилатацію, зменшує задишку, знижує частоту загострень і поліпшує якість життя. При постійному застосуванні препарату спостерігається сповільнення погіршення показників ОФВ₁ протягом року. При ІІ стадії ХОЗЛ пропонується використання бронхолітиків тривалої дії: ТБ (Спірива) вживають один раз на добу. При тривалому використані препарату відмічається його позитивний вплив на функцію дихання (збільшення ОФВ_1, форсованої життєвої ємності легень, ємності вдиху, зниження залишкового об′єму ємності легень та ін.)тобто збільшує бронхіальну прохідність та оптимізує структуру загальної ємності легень.

₂-агоністи тривалої дії (салметерол або формотерол) застосовують двічі на добу. Салметерол, формотерол мають високу селективність щодо β₂-адренорецепторів. Препарати призначається для підтримуючої терапії двічі на добу.  Вони довгостроково розслабляють гладку мускулатуру бронхів, інгібують набряк слизової бюронхів, покращують мукоціліарний кліренс. Одночасно, ці препарати пригнічують продукцію прозапальних цитокінів клітинами гладкої мускулатури, виділення гістаміну, простагландинів і лейкотриєнів опасистими клітинами.Клінічно це проявляється зменшенням задишки в спокої і при фізичному навантаженні, скороченням кількості та важкості нічних симптомів, зменшенням епізодів нічного обструктивного апное та збільшенням сатурації крові, зменшенням частоти та тривалості загострень, поліпшнням якості життя. Для контролю безпечності використання β₂-агоністів слід у динаміці проводити ЕКГ, а також визначати рівні калію та глюкози в сироватці крові.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ІНГАЛЯЦІЙНИХ БРОНХОЛІТИКІВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХОЗЛ СТАБІЛЬНОГО ПЕРЕБІГУ

 

 

Хімічна назва	Торгова назва	Форма випуску	Дози
β2 – агоністи  короткої дії: сальбутамол фенотерол	Сальбутамол, вентолін, саламол, ЕКО легке дихання, Сальбен, Беротек Н	Дозований інгалятор (100 мкг/доза), циклохалер (порошок, 200 мкг/доза), дозований інгалятор (100 мкг/доза)	100-200 мкг 3-4 рази/день 200-300 мкг 3-4 рази/день 100-200 мкг 3-4 рази/день
β2 – агоністи тривалої  дії: сальметерол формотерол	Серевент, оксис, форадил	Дозований інгалятор (25 мкг/доза), Турбохалер (порошок, 9 мкг/доза), Аеролайзер (порошок, 12 мкг/доза)	50 мкг  2 р/день   9-18 мкг  2 рази/день   12-24 мкг  2рази/день
Холінолітики короткої дії і комбіновані засоби: Іпратропія бромід Іпратропія бромід /фенотерол	Атровент Н Беродуал Н	Дозований інгалятор (20мкг/доза) Дозований інгалятор (20/50 мкг/доза)	2-3 інг. 3-4 рази/день   1-2  інг. 3-4 рази/день
Холінолітик тривалої дії Тіотропія бромід	Спірива	ХандіХалер (порошок) 18 мкг/доза	1 інг. 1 раз/день

ІНГАЛЯЦІЙНІ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДИ

(Ємельянов А.В., 2005)

   ГКС використовують в плановій базисній терапії ХОЗЛ Ш-IV стадії. Перевага надається  інгаляційним глюкокортикостероїдам (ІГКС).За рекомендацією GOLD, при ХОЗЛ  ІІІ стадії додаються інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС). Однак, тривале лікування ІГКС не впливає на темпи зниження ОФВ₁ у пацієнтів з ХОЗЛ. Оральні кортикостероїди системної дії не рекомендуються для проведення базисної довготривалої терапії хворих на ХОЗЛ, оскільки викликають стероїдну міопатію, депресію, остеопароз, адинамію, а отже прискорюють розвиток дихальної недостатності. Оральні кортикостероїди при короткочасному використанні є слабкими предикторами подальшої позитивної дії ІГКС. Однак у лікуванні загострення ХОЗЛ призначення системних ГКС короткими курсами (до двох тижнів) поліпшує функцію легень та прискорює наступлення ремісії.

  Регулярне лікування ІГКС показано в тому випадку, коли у пацієнта спостерігається позитивний ефект за даними спірометрії. GOLD рекомендує проведення пробної терапії ІГКС для виявлення пацієнтів із позитивним ефектом від тривалої стероїдної терапії. Пропонується 6-12-тижневий пробний курс ІГКС для визначення пацієнтів, для яких довгострокова ГКС-терапія може бути корисною. До ІГКС належать флутиказону пропіонат, маметазону фуроат, будезонід і беклометазону дипропіонат.  ІГКС при ХОЗЛ не використовують  в якості монотерапії, а лише в поєднанні з бронхолітиками тривалої дії (сальметеролом, формотеролом).

Бронхолітичний ефект похідних ксантину значно нижчий, ніж при застосуванні β₂-агоністів та холінолітиків. Препарати цієї групи потенційно токсичні. Однак вони викликають додаткову бронходидятацію, мають протизапальний ефект, підвищують чутливість рецепторів до ГКС, підсилюють діурез, зменшують легеневу гіпертензію, стимулюють ЦНС.  Загально визнано, що теофіліни є бронхолітиками другого вибору. Однак вони можуть додаватись до бронхолітиків першого вибору на Ш-IV стадіях захворювання як додатковий препарат (Ю.І.Фещенко, 2006).

Застосування муколітиків не має достатніх доказових обгрунтувань. Рекомендовано застосування антиоксиданта та муколітика N-ацетилцистеїна. Позитивні властивості цього препарату  пов′язані зі зменшенням оксидантного стресу, покращенням мукоціліарного транспорту, що спряє зменшенню частоти загострень у хворих на ХОЗЛ.

НПЗП фенспірид зменшує запалення в дихальних шляхах, особливо на ранніх стадіях ХОЗЛ, покращує функцію зовнішнього дихання, кровообігу, збільшує фізичну толерантність.

КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ

Комбіноване лікування може забезпечити більш тривалий ефект у порівнянні з монотерапією одним із препаратів. Є дані про позитивний ефект комбінації бронхолітиків тривалої дії та ІГКС. Перспективною вважається комбінація тіотропію з одним із ІГКС.

ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ

Оксигенотерапія використовується у вкрай важкій стадії захворювання. Абсолютним показом до її використання є зниження PaO₂ < 55 мм рт.ст. або SaO₂ < 88% у спокої при диханні повітрям; PaO₂ – 56-59 мм рт.ст. або SaO₂ – 89% – за наявності легеневої гіпертензії, периферичних набряків та поліцитемії  (при гематокриті > 55%) Тривалість лікування киснем – не менше 15 год в день. Швидкість потоку газу – 1-2 л/хв., при необхідності вона може бути збільшена до 4л/хв.

АЛГОРИТМ ІНГАЛЯЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ

(C.B.Cooper і D.P.Tachkin, 2005)

Клінічна стадія	Стадія за GOLD	Інгаляційна терапія		Немедикаментозна терапія
Ризик розвитку захворювання	0			Програма відмови від куріння
Інтернітуючі симптоми або стадія переміжних симптомів	І	Бронходилататори короткої дії (наприклад іпратропій бромід, фенотерол, сальбутамол або комбінації)		Вакцинація (протигрипозна, антипневмококова)
Персистувальні симптоми, або стадія стійких симптомів	ІІ	Тіотропій + сальбутамол, фенотерол або Тіотропій + салметерол або формотерол	Салметерол, формотерол + іпратропій, сальбутамол, фенотерол або комбінації. Салметерол або формотерол + тіотропій	Пульмонологічна реабілітація (дозоване фізичне навантаження)
Стадія частих загострень	ІІІ	Тіотропій + салметерол або формотерол + ІГКС
Стадія дихальної недостатності	IV			Оксигенотерапія, хірургічне лікування, трансплантація легенів

 

ПАМ’ЯТКА ЛІКАРЮ ПРИ  ЛІКУВАННІ ХОЗЛ

Холінолітики це речовони, що являються конкурентними антагоністами ацетилхоліна. Блокуючи мускаринові рецептори в бронхах, холінолітики попереджують і пригнічують бронхобструкцію, викликану підвищенням тонусу блукаючого нерва. Холінолітики блокують рефлекторний бронхоспазм, викликаний подразнюючими речовинами (порохом, смолами) і зменшують гіперсекрецію слизу бронхіальними залозами та келихоподібними клітинами. Препаратом цієї групи є іпратропію бромід, які призначаються в дозі 0,04-0,08 3-4 рази на добу.

Про що треба попередити пацієнта?

Ø     Початковий ефект при призначенні препарату розвивається поступово

Ø     Запобігати попаданню препарату в очі

Ø     Після інгаляції можливе відчуття гіркоти в роті

Про що потрібно пам’ятати лікарю?

Ø     Не можна призначати препарат хворим на муковісцидоз

Ø     Можливе виникнення  побічних ефектів, зумовлених впливом на тонус блукаючого нерва (затримка сечі, закреп, ксеростомія)

Ø     Вірогідність розвитку парадоксального бронхоспазму

Агоністи бета-2-адренорецепторів короткої дії

Ці препарати викликають розслаблення гладеньких м’язів крупних та дрібних бронхів, збільшують мукоціліарний індекс, знижують адгезію бактерій до клітин епітелію бронхів, зменшують кількість інфекційних загострень бронхів.

Про що потрібно попередити пацієнта?

Ø     Якщо пацієнт має супутні захворювання серцево-судинної системи, то його необхідно переконати, що перебільшення призначених доз препарату небезпечно для його життя

Ø     Пацієнт не повинен лякатися дрижання рук і невеликої нервозності (тремор з’являється внаслідок стимуляції бета-2-адренорецепторів скелетних м’язів).

Ø     Про що потрібно пам’ятати лікарю?

Ø     Можливість виникнення тахікардії при використанні агоністів бета-2-адренорецепторів в високих дозах внаслідок втрати відносної селективності цих речовин та їх прямого впливу на бета-1-адренорецептори міокарду

Ø     Агоністи бета-2-адренорецепторів впливають на іонний обмін і викликають гіпокаліемію

Ø     При необхідності проведення планової бронхолітичної терапії холінолітиком та агоністом бета-2-адренорецепторів необхідно надати перевагу комбінованим препаратам (беродуалу, комбівенту)

Теофіллін

Теофіллін сприяє покращенню функції легень, збільшує життєву ємкість легень, хвилинну вентиляцію та інші показники зовнішнього дихання. Препарат  попереджує втому дихальних м’язів (діафрагми та міжреберних м’язів) в умовах підвищеного навантаження, що спостерігається при ХОЗЛ. Теофіллін має протизапальну дію, незначно блокує неспецифічну гіперреактивність бронхів, зумовленою дією гістаміну та метахоліну. Метилксантини стимулюють функцію клітин війчатого епітелію, покращують бронхіальний мукоціліарний індекс, знижують тиск в легеневій артерії.

Теофіллін особливо показаний пацієнтам, у яких симптоми ХОЗЛ виникають переважно в ночі. Його призначають 2 рази на добу. Рівень теофілліну в сироватці крові повинен бути в межах 8-12 мг/л.

Ø     Препарат має невелике “терапевтичне вікно”. Призначення його в невеликих дозах може бути неефективним, а в високих дозах – токсичним

Ø     Симптомами передозування є: нудота, блювота, головний біль, хвилювання, гастроезофагальний рефлюкс, підвищений діурез, аритмія.

Про що повинен пам’ятати лікар?

Ø     Зміни концентрації теофілліну в організмі хворого може бути викликана супутніми захворюваннями, припиненням куріння тютюну, особливостями дієти, прийомом інших медикаментів;

Ø     Дозу теофілліну необхідно підвищити при відновленні куріння тютюну, призначенні високобілкової та низьковуглеводної дієти, при одночасному використанні індукторів мікросомальних ензимних фермінтів печінки (ріфампіцину, фенобарбіталу, алкоголю);

Ø     Корекція дози теофіліну в сторону його зниження необхідна при застійній серцевій недостатності, хворобах печінки, запаленні легень, вірусних інфекціях, при проведенні вакцинації грипу, при лікуванні інгібіторами лізосомальних ферментів (ціметидином, ерітроміцином, аллопурінолом, кетоконазолом).

        

Крок 4. Кортикостероїди

Дані лікувальні засоби мають виразну протизапальну активність, хоча при ХОЗЛ ефективність кортикостероїдів є меншою, ніж при терапії бронхіальній астми. Для лікування ХОЗЛ використовуються короткі (10-14 днів) курси системних стероїдів. Їх призначають одночасно з бронхолітиками при ОФВ₁<50 % від належного.

Бронходилятуюча дія ІКС досягається за рахунок зменшення набряку слизової оболонки бронхів, продукції слизу, відновлення чутливості β-2-адренорецепторів бронхів до дії бронхолітиків, стимуляції утворення сурфактанту.

Про що необхідно попередити пацієнта?

Ø   Призначенню ІКС передує курс пробного лікування (2 тижні для пероральних форм і 6 тижнів для інгаляційних). Це дозволяє підібрати максимально низьку дозу гормонального препарату. Не можна самостійно збільшувати дозу.

Ø   Постійно звертати увагу на стан слизової оболонки рота (через вірогідність виникнення пліснявки).

Ø   Слідкувати за масою тіла та артеріальним тиском.

Ø   Для профілактики остеопорозу, особливо у жінок в період менопаузи, використовувати препарати кальцію.

Про що повинен пам’ятати лікар?

Ø     Кортикостероїди потребують використання заходів застереження: моніторінгу розвитку стероїдного діабету, порушень психіки, артеріальної гіпертензії, надлишкової маси тіла.

Ø     У важких випадках призначаються системні препарати, що добре проникають в слизову бронхів (преднізолон, метилпреднізолон).

Ø     Якщо перебіг захворювання дозволяє, можна перевести пацієнта з системних кортикостероїдів на інгаляційні.

МУКОЛІТИКИ

Муколітична терапія спрямована на розрідження та вилучення бронхіального секрету, гіперсекреція якого є провідним симптомом ХОЗЛ. Хворим рекомендується прийом ацетилцистеіну, який знижує в’язкість харкотиння, збільшує мукоціліарний індекс. Призначення лазолвану сприяє продукції сурфактанту і підтримує прохідність периферичних бронхів. Цей препарат підтримує стабільність дихання і процес самоочищення термінальних бронхів. На фоні прийому лазолвану зменшується неспецифічна гіперреактивність бронхів.

КЛАСИФІКАЦІЯ МУКОАКТИВНИХ ПРЕПАРАТІВ ЗА МЕХАНІЗМОМ

ДІЇ

ГРУПИ	Механізм дії	Препарати
	Прямої дії
Препарати, що розривають полімери секрету (муколітики)	Тіолітики – похідні цистеіну з вільною толовою групою	Ацетилцистеін Цистеін Метилцистеін Містаброн
	Протеолітичні ферменти Не застосовуються у лікуванні ХОЛ	Лізоцим Трипсин Хімотрипсин Стрептокіназа
Препарати, що сприяють гідратації секрету (мукогідратанти)	Сприяють проникненню води в структуру секрету	Неорганічний йод, гіпертонічні сольові розчини

 

Непрямої дії
Препарати, що регулюють продукцію секрету залозистими клітинами (мукорегулятори)	Впливають на внутрішньоклітинні ферменти, відновлюють фізіологічне співвідношення муцинів	Карбоцистеіна лізинова сіль Карбоцистеін Летостеін
Препарати, що змінюють адгезію секрету (поверхнево-активні речовини)	Похідні алкалоїдів, що мають муколітичний ефект, пов’язаний з деполярізацією мокопротеінових волокон	Бромгексин Амброксоль
Бронхорроіки	Дія пов’язана з притягненням води на поверхню секрету (шар гелю)	Собрерол Натрію бікарбонат
	Летючі бальзами, що діють шляхом подразнення або в результаті явищ гіперосмолярності	Пінени Терпени Ефірні масла Фенолові похідні
Препарати, що стимулюють гастропульмональний рефлекс (мукокінетики)	Підсилюють фізіологічну активність миготливого епітелію та перистальтику бронхіол	Препарати термопсису, солодки, алтею Синупрет Терпінгідрат Натрію цитрат
Препарати, що змінюють активність бронхіальних залоз	Антигістамінні засоби	Н1-гістаміноблокатори
	Бронхорозширюючі засоби	Бета-2-агоністи Антихолінергіки
	Протизапальні засоби	Кортикостероіди

 

ГРУПИ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА КАШЕЛЬ

(Ю.М. Мостовий, 2005)

Основна дія	Приклади
І. Відхаркувальні засоби
1.                 Секретомоторні препарати – регідрати (які стимулюють відкашлювання): а) рефлекторної дії   б) резорбтивної та місцевої дії   2. Бронхосекретолітичні засоби (муколітичні): а) протеолітичні ферменти б)препарати, що стимулюють утворення сурфактанта в) власне муколітики   3. Препарати, що займають проміжне положення між відхаркувальними та муколітичними засобами	Лікарські рослини ( СТОПТУСІН ФІТО), терпінгідрат, бензоат натрію. Натрію та калію йодит, амонію хлорид, натрію гідрокарбонат, ефірні олії.     РНК-аза, ДНК-аза, трипсин Бромгексин, амброксол   Ацетилцистеїн, карбоцистеїн   Гвайфенезин
ІІ. Засоби, які вживають при бронхоспастичному синдромі та гіперреактивності бронхів
1. Препарати, що стимулюють      мукоциліарний кліренс:      а) міотропні бронхолітичні засоби      б) адреноміметичні бронхолітичні засоби      2. Препарати, що пригнічують            бронхіальну секрецію,      М-холінолітичні бронхолітичні засоби      3. Протизапальні препарати-інгаляційні         глюкокортикостероїди	Теофілін Сальбутамол     Іпратропіум бромід Бекламетазону дипропіонат, будезонід, флутиказону пропіонат

 

ІІІ. Протикашльові засоби

1. Препарати центральної дії (які        впливають на центральні ланки        кашльового рефлексу):        а) наркотичні          б) ненаркотичні    2.     Препарати центральної дії (які            впливають на периферійну             ланку            кашльового рефлексу):        а) антигістамінні препарати          б) місцеві анестетики        в) зі змішаним ефектом

Кодеїн, морфіну гідрохлорид, діонін, декстрометорфан Глауцину гідрохлорид, бутамірату цитрат (СТОПТУСІН)       Лоратадин, терфенадин, цетиризину дигідрохлорид (Аналегрін) Лідокаїн Преноксдіазин

 

ІV. Засоби, які вживають у разі порушення мікроциркуляції в легенях

Інотропні препарати, периферійні        вазодилатори, діуретики та ін.

 

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИКАШЛЬОВИХ ПРЕПАРАТІВ

ЦЕНТРАЛЬНОЇ ДІЇ

Препарати центральної дії
наркотичні	ненаркотичні
Кодеїн, діонін, морфін, етил морфін, димеморфан	Декстрометорфан гідробромід, бутамірат цитрат (синекод), глауцин гідрохлорид (глаувент), окселадин цитрат (тусупрекс) і інш
–                   знижують збудливість кашльового центру; –                   пригнічують дихання; –                   пригнічують рефлекси; –                   викликають звикання; –                   мають снодійну дію; –                   викликають атонію кишечника.	–                   мають протикашльову дію; –                   мають спазмолітину дію; –                   не пригнічують дихання; –                   не гальмують моторику шлунково-кишкового тракту; –                   не викливають звикання; –                   не впливають на якість сну.

 

 

ОСНОВНІ ПРЕДСТАВНИКИ ГРУПИ МУКОЛІТИКІВ

 

Назва препарату	Форма випуску	Дозування
Стоптусін (комбінований препарат)	Краплі для прийому в середину по 10 мл у флаконах	1 мл (30 крапель) містить 4 мг бутамідату-цитрат. На 1 кг ваги: 50-7- кг по кр. 3 рази на день, більше 70 кг по 40 кр. 3 рази на день
Пульмекс (комбін. пр-т)	Мазь по 40 г в упаковці для зовнішнього застосування	Містить камфору, бензинбензоат, перуанський бальзам, ефірні олії
Терпон (комбін. пр-т)	Сироп по 180 мл у флаконах. Ректальні свічки по 8 шт. в упаковці	Містить терпін, терпінні олії. По15 мл (1ст. л.4 рази на добу).По 1 св. 2 рази на добу
Трисолвін (комбін. пр-т)(амброксол+гвайфенезін + теофілін)	Капсули по 10 шт. в упаковці. Сироп по 60-120 мл у флаконі	1 капс.-амброксолу 30 мг, гвайфенезіну 10 мг, теофіліну 60 мг, 5 мл сиропу містить амбоксолу 15 мг, гвайфенезінк 30 мг, теофіліну 50 мг. По 15-30 мл сиропу або 1-2 капс. 3 рази на добу
Флегамін (бромгексин Польфа)	Таблетки по 20 шт. в упаковці. Розчин для ін’єкцій 2мл в ампулі по 5 шт. в упаковці	8 мг діючої речовини. Разова доза 8 мг, добова-32 мг, 1 амп.-4 мгдіючої речовини. По 2 мг (1 мл) п/ш, в/м, в/в 2-3 рази на добу, вводиться повільно протягом 2-3 хв.
Фулпен А (бромгексин)	Таблетки в упаковці по 100 шт.	1 табл.-4 мг діючої речовини. По 8 мг (2 табл.) разово, добова доза-32 мг(8 табл.)
Флеймуцил (ацетил– цистеїн)	Гранулят в пакетах для приготування розчину до прийому всередину по 100 і 200 мг діючої речовини №30 і №60 відповідно. Розчин для ін’єкцій, інгаляцій і місцевого застосування по 3 мл в ампулах по 5 шт. в упаковці	1 табл.-600 мг діючої речовини. Разова доза 200мг, добова 600 мг (за 3 прийоми). 1 мл розчину-100 мг діючої речовини (300 мг в ампулі). В/м по 300 мг (3 мл) на добу, ендобронхіально по 300 мг/доб. Місцево-для закапування в зовнішній слуховий прохід 150-300 мл на процедуру.
Евкабал (комбінований рослинний препарат)	Емульсія для інгаляцій і місцевого застосування по 40 і 100 мл в тубах в комплекті з інгалятором. Краплі від кашлю для прийому всередину по 20 мл у флаконах	В 1 г міститься евкаліптової олії 100 мг, хвойної олії 30 мг. 3-5 см препарату, на 1-2 л. гарячої води на 1 інгаляцію; 2-3 процедури на день. 1 г препарату-140 мг екстракту росянки, 210 мг екстракту чебрецю. Разова доза 15-20 крап. Частота прийому 3 р. на добу.

ІМУНОМОДЕЛЮЮЧІ ЗАСОБИ

Рибомуніл	Таблетки по 12 шт. в упаковці			1 табл.: 0,25 мг бактеріальних рибосом титрованих до 70 % РНК у співвідношенні: 35 частин рибосом Klebsiella pneumoniae, 35 частин рибосом  Diplococcus pneumoniae, 5 частин рибосом Haemophilus influenzae, 0,375 мг протеогліканів мембрани Klebsiella pneumoniae. 3 табл. 1 р. на добу, протягом 3 тижнів 1-го місяця, 4 дні на тиждень. Наступні 5 міс., у перші 4 дні кожного місяця
ІРС-19	Дозований назальний аерозоль, місткістю 20 мл, 60 доз			У випадках загострень хронічного бронхіту, гострих інфекцій застосовують до 5 доз на день.  Профілактична доза – 2-3 рази на рік; по 2 дози на день протягом 2 тижнів.
Бронхомунал	Випускається в капсулах			1 капсула містить 7 мг ліофілізованого лізату бактерій, які частіше всього викликають інфекції дихальних шляхів (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Klebsiella ozaenae   Streptococcus piogenes  Branhamella catarrhalis ). Застосовують вранці натщесерце. У випадку загострень 1 капсула на добу від 10 до 30 днів. З метою профілактики призначають по 1 капсулі 10 днів підряд протягом 1 місяця, 3 місяці підряд.
Імунофан		Розчин для ін′єкцій 0,005% 1 мл 5 ампул	При лікуванні ХОЗЛ вводиться внутрішньом′язево по 1 мл внутрішньом′язево через день, 7 ін′єкцій на курс лікування

 

РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ХОЗЛ

Реабілітаційні програми при ХОЗЛ спрямовані на зменшення симптомів хвороби, попередження втрати маси тіла, м’язевої слабкості, депресії, соціальної ізоляції важких хворих, покращення фізичних та емоційних можливостей в повсякденному житті і, як наслідок, покращення якості життя. Реабілітаційні програми повинні включати фізичний тренінг, консультації відносно харчування, навчання та психологічну підтримку хворих.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Для зменшення задишки та покращення ФЗД при наявності емфізематозних бул проводять булектомію. Перед хірургічним втручканням необхідно дослідити ФЗД, газообмін та визначитись відносно його показів та безпеки.

Покази до госпіталізації хворих в спеціалізовані відділення

Ø                              значне погіршення стану (раптове виникнення задишки в стані спокою, важкий перебіг ХОЗЛ);

Ø                              виявлення нових фізичних ознак (ціаноз, периферичні набряки);

Ø                              низька відповідь на початкове лікування загострення;

Ø                              важка супутня патологія (пневмонія, застійна серцева недостатність, ниркова і печінкова недостатність);

Ø                              виникнення аритмій;

Ø                              неможливість достовірно верифікувати діагноз;

Ø                              незадовільне лікування в домашніх умовах;

Ø                              неможливість надання кваліфікованої медичної допомоги в амбулаторних умовах.

Покази до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії:

Ø                                     важка задишка, яка не купується бронхолітиками;

Ø                                     порпушення свідомості, кома;

Ø                                     прогресуюча гіпоксемія (рО₂ <50 мм рт. ст.); важкий респіраторний ацидоз (рН <7,25) і гіперкапнія (РаСО₂ >60 мм рт. ст.), не зважаючи на використання оксигенотерапії і неінвазивної вентиляції легень.

ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ

(Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, 2004)

Загострення ХОЗЛ поділяється на інфекційні та неінфекційні. Ступінь важкості загострення оцінюють за:

Ø                     рівнем показників ФЗД (зменшення ПОШвид < 100 л/хв або ОФВ₁ < 1 л);

Ø                     рівнем показників газів артеріальної крові (PaO₂ < 60 мм рт.ст. або SaO₂ < 90% із/без PaСO₂ > 50 мм рт.ст.), які вказують на наявність дихальної недостатності;

Ø                     рівнем показників газів артеріальної крові (PaO₂ < 50 мм рт.ст. або SaO₂ < 90% із/без PaСO₂ > 70 мм рт.ст.), які вказують на ситуацію, що загрожує життю хворого.

Ø                     Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки допомагає визначити такі ускладнення, як пневмонія або іншу патологію з подібною симптоматикою.

Ø                     ЕКГ дозволяє виявити гіпертрофію правого шлуночка серця, аритмії, ішемію міокарда.

Ø                          Дослідження харкотиння та антибіотикограма сприяє ідентифікації інфекційного збудника у випадку, коли немає позитивної відповіді на початкове емпіричне лікування антибіотиками.

Ø                          Біохімічні дослідження крові дозволяють визначити електролітні порушення.

Ø                          Антибактеріальна терапія загострення ХОЗЛ призначається при наявності ознак інфекції (збільшення кількості та підвищення ступеню гнійності харкотиння та/або лихоманки, підсилення задишки та клінічних ознак бронхіальної обструкції, декомпенсація супутньої патології).

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАГОСТРЕНЬ ХОЗЛ

(Ємельянов А.В., 2005)

Показники	Тяжкість загострення
	Легка (рівень І)	Середня тяжкість (рівеньІІ)	Важка (рівеньІІІ)
Анамнез:
Супутні захворювання	+	+++	+++
Часті загострення в анамнезі	+	+++	+++
Тяжкість перебігу ХОЗЛ	Легка / середньої тяжкості	Середньої тяжкості / тяжка	Тяжка / вкрай тяжка
Фізикальні данні:
Гемодинаміка	Стабільна	Стабільна	Стабільна / нестабільна
Участь дихальних мязів, тахіпное	ні	++	+++
Персистенція симптомів після початку лікування	Ні	++	+++
Діагностичні дослідження:
Оцінка насичення крові киснем	Так	так	так
Дослідження газів крові*	Ні	так	так
Рентгенографія грудної клітки	Ні	так	так
Клінічний і біохімічний аналізи крові**	Ні	так	так
Бактеріоскопія харкотиння по Граму і бактеріологічний аналіз харкотиння	ні***	так	так
ЕКГ	Ні	так	так
Дослідження концентрації ліків в сироватці крові	якщо можливо	якщо можливо	якщо можливо

+ – малоймовірно;  ++ – ймовірно;  +++ – високоймовірно.                                  

 *- включає визначення Ра О_2, Ра СО_{2 і} рН;

 ** – біохімічний аналіз крові передбачає визначення електролітів і показників, що характеризують функцію печінки і нирок;

*** – якщо пацієнт отримує теофілін, варфарин, карбамазепін, дігоксин;

**** – призначення можливе, якщо хворий недавно отримував антибіотики.

До спектру основних, етіологічно значущих інфекційних збудників загострення ХОЗЛ, належать: H. Influenzae,  H. parainfluenzae, S.pneumoniae, M.cattarhalis, Enterobacteriacea, Pseudomonas spp., St. Fureus, віруси грипу А і В, ріновіруси. За даними метааналіза 9256 випадків звгострення ХОЗЛ найбільш частим збудником являється H. Influenzae, в той час як частота виділення  S.pneumoniae  і M.cattarhalis не перевищує 10% і 20% відповідно [121]. Ушкоджуюча дія H. Influenzae полягає у впливі на механізми місцевого захисту:

·        Зниження мукоціліарного кліренсу;

·        Підвищення продукції слизи;

·        Локальне пригнічення продукції імуноглобулінів;

·        Пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів та альвеолярних макрофагів;

·        Ушкодження трахеобронхіального епіnтелію;

·        Синтез гістаміну та інших прозапальних медіаторів.

Перераховані патологічні ефекти сприяють мікробній колонізації слизової оболонки респіраторного тракту, що в поєднанні з мукоціліарною недостатністю, порушенням клітинної та гуморальної ланок  місцевого захисту легень сприяють виникненню інфекційно-запального процесу. Серед інших мікроорганізмів, що викликають важке загострення ХОЗЛ, слід зважити на St. Aureus  pneumoniae та мікроорганізми сімейства Enterobacteriacea. Роль атипових збудників (Mycoplazma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae) не суттєва, однак відомі спалахи загострення викликані саме цими чинниками [114]. Особливе місце у виникненні інфекційних загострень займає вірусна інфекція, що за даними групи авторів [124] займає майже 30 відсотків випадків. Провідна роль належить ріновірусам та вірусам грипу А і В.

Основні антибіотики, що використовуються при загостренні ХОЗЛ:

Ø                          β-лактам або β-лактам + інгібітор β-лактамаз (амоксицилін/клавуланад 625-1000 мг кожні 8 годин per os);

Ø                          макроліди (азітроміцин 500 мг на добу протягом трьох днів, кларитроміцин 250-500 мг кожних 12 годин протягом п’яти днів);

Ø                          фторхінолони ІІ покоління (офлоксацин 400 мг кожних 12 годин per os або ципрофлоксацин 500 мг кожних 12 годин per os);

Ø                          респіраторні фторхінолони (левофлоксацин 500 мг кожних 24 години per os або моксифлоксацин 400 мг кожних 24 години per os гатіфлоксацин, спарфлоксацин);

Ø                          цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим аксетил 750 мг кожних 12 години per os або цефіксим 400 мг кожних 24 години per os);

Ø                          тетрацикліни (доксициклін 100 мг кожних 12 години per os).

На вибір антибіотика при загостренні ХОЗЛ впливає:

§     клінічна ситуація, анамнез використання антибіотиків протягом останніх 6-12 місяців;

§     активність препарату до вірогідних (в даній ситуації) збудників;

§     можливість антибіотикорезистентності;

§     фармакокінетика препарату (накопичення в мокротинні та бронхіальному секреті, час напіввиведення) взаємодія з іншими медикаментами;

§     режим дозування;

§     вартість препарату  [30].

ВАРІАНТИ ЗАГОСТРЕНЬ ХОЗЛ І ВИБІР АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

 

Варіанти загострень	Характеристика хворих	Актуальні мікроорганізми	Антибактеріальні засоби І ряду	Альтернативні препарати
Прості загострення	Любий вік, менше 4-х загострень в рік, відсутність супутніх захворювань, ОФВ1 < 50 % від належного	H. influzae, M.catarrhalis, Str.pneumonie , можлива резист. до β-лактамів.	β-лактами (амоксицилін, цефуроксим аксетил), доксициклін, макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин, диритроміцин)	Амоксицилін /клавуланова кислота. Респіраторні фторхінолони
Ускладнені загострення	Вік 65, більше 4-х загострень в рік, супутні захворювання, ОФВ1 – 35-50 % від належного	H. influzae,  M.catarrhalis, Str.pneumonie Висока ймовірність резистентності мікроорганізмів до антибіотиків	Амоксицилін /клавуланова кислота. Респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин)	При виділенні Pseudomonas spp. і/чи інших Enterobacterіeacea spp комбінована терапія: фторхінолони (ципрофлоксацин), цефтазидим
Ускладнені загострення, необхідність терапії стероїдами, нерідко в поєднанні з бронхоектазами (ризик розвитку інфекції Ps. aeruginosae)	більше 4 загострень за рік, ОФВ1< 35 % ,	H. influzae, M.catarrhalis, Str.pneumonie і інш, Г(-) мікроорганізми, резистентні до антимікробної терапії, Ps. aeruginosa	Фторхінолони (ципрофлоксацин),респіраторні фторхінолони 3-4 покоління (левофлоксацин,моксифлоксацин), β- лактами (цефтазидим, піперацилін/ тазобактам і інші засоби, активні проти Ps. аeruginosa), цефалоспорини 3-го покоління (цефтазидим 2 г тричі на добу в/в, цефтріаксон 2г в/в).

 

Використання еуфіліну див. розділ “Бронхіальна астма”

Використання інгаляційної терапії див. розділ “Бронхіальна астма”

При важеому стані пацієнта повинна проводитися неінвазивна чи інвазивна штучна вентиляція легень (ШВЛ).

Неінвазивна ШВЛ забезпечує надходження збагаченого киснем газу через респіратор до пацієнта без інкубації трахеї (через носову чи ротоносову маску або загубник). Вказаний метод відрізняється від інвазивного меншим ризиком механічного пошкодження порожнини рота і дихальних шляхів, інфекційних ускладнень і не потребує введення седативних препаратів, міорелаксантів і анальгетиків. Найчастіше застосовується респіраторна підтримка з позитивним тиском.

Покази до неінвазивної штучної вентиляції легень:

Ø                                     важка задишка з участю допоміжної мускулатури і парадоксальними рухами черевної стінки;

Ø                                     частота дихання >25 в 1 хвилину;

Ø                                     ацидоз (рН 7,3-7,35) і гіперкапнія (Ра СО₂ – 45-60 мм рт. ст.).

Інвазивна ШВЛ передбачає інтубацію дихальних шляхів або накладання трахеостоми.Інвазивна ШВЛ повинна застосовуватися лише при важкому стані хворого і тільки при неефективності інших заходів.

Покази до інвазивної штучної вентиляції легень:

Ø                                     важка задишка з участю допоміжної мускулатури і парадоксальними рухами черевної стінки;

Ø                                     частота дихання >35 в 1 хвилину;

Ø                                     важка гіпоксемія (рО₂ <40 мм рт. ст.);

Ø                                     важкий ацидоз (рН <7,25) і гіперкапнія (РаСО₂ >60 мм рт. ст.);

Ø                                     зупинка дихання, порушення свідомості;

Ø                                     гіпотонія, порушення серцевого ритму;

Ø                                     ускладнення (пневмонія, пневмоторакс, ТЕЛА і інш).

При важких загостреннях ХОЗЛ хворі підлягають госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

Лікування важких загострень ХОЗЛ у відділенні невідкладної допомоги передбачає застосування наступних заходів:

Ø                                     оксигенотерапії;

Ø                                     вентиляційної підтримки (неінвазивної, рідше – інвазивної);

Ø                                     бронхолітиків. b₂-адреноміметиків короткої дії і/чи іпратропія броміду через дозований інгалятор із спейсером великого об’єму по два вдоха кожні 2-4 год або через небулайзер. При неефективності можливе в/в введення еуфіліну;

Ø                                     глюкокортикостероїдів (преднізолон 30-40мг per os протягом 10-14 днів). При неможливості перорального прийому –еквівалентна доза внутрішньовенно.

Ø                                     антибіотиків ( за показах).

В наступні 4-6 тижні хворий повинен бути повторно оглянутий лікарем. При цьому оцінюється його адаптація до повсякденного життя, ОФВ₁, правильність техніки інгаляцій, розуміння необхідності подальшого лікування, вимірюються гази крові і її сатурація киснем для вивчення необхідності в тривалій оксигенотерапії. Якщо вона призначалася тільки при лікуванні в стаціонарі, то, як правило, її слід продовжити протягом 1-3 місяців після виписки.

ПРОФІЛАКТИКА ЗАГОСТРЕНЬ :

_·          припинення паління;

_·          проведення протигрипозноївакцинації;

_·          регулярне використання ІГКС у пацієнтів з важким перебігом захворювання;

_·          запровадження реабілітаційних програм;

_·          навчання пацієнтів;

_·          контроль після загострень ( протягом 4-6 тижнів після перебування в стаціонарі);

_·          періодичне обстеження пацієнта;

_·          визначенн ОФВ₁ в динаміці;

_·          перевірка повноти та якості базисної терапії;

_·           перевірка володіння інгалчційною технікою;

_·          перевірка виконання призначених режимів терапії;

_·          визначення доцільності та організація проведення довготривалої оксигенотерапії та/або небулайзерної терапії в домашніх умовах (у хворих з важким перебігом ХОЗЛ);

_·          розгляд вірогідності альтернативного діагнозу, якщо ознаки хвороби не зменшуються.

Хронічні  оструктивні захворювання  легень у осіб старечого та похилого віку: місце медикаментозної терапії.

(Л.И.Дворецкий, 2000; Л.Б.Лабезник, З.Ф.Михайлова, 2005)

Раціональне ведення літнього хворого з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) має цілий ряд особливостей – клінічних, психологічних, медико-соціальних, що вимагає нестандартного підходу в прийнятті рішенння у кожному конкретному випадку. Істотне місце в комплексному лікуванні даної категорії пацієнтів займає медикаментозна терапія, з якою пов’язано багато труднощів і помилок у  лікуванні. Зокрема, вибір препарату, режим його дозування, оцінка ефективності, своєчасне виявлення і лікування побічних ефектів та ін. . Лікареві, що курує цих пацієнтів, необхідно знати не тільки специфіку геріатричного контингенту, але й деякі особливості літніх хворих на ХОЗЛ, що би враховувати їх при призначенні терапії.

До таких особливостей відносяться:

·                     вікові морфофункціональні зміни бронхолегеневої системи (сенільна легеня);

·                     наявність супутньої (позалегеневої) патології, що вимагає відповідної медикаментозної терапії;

·                     часта декомпенсація позалегеневої патології на тлі загострень ХОЗЛ, що вимагає медикаментозної корекції;

·                     атиповаий перебіг загострень ХОЗЛ;

·                     труднощі обстеження хворих;

·                     часта наявність дихальної недостатності;

·                     недостатній комплайенс хворих, що утрудняє терапію;

·                     соціально-психологічна дезадаптація хворих.

Рішення про призначення медикаментозного лікування літньому хворому ХОЗЛ повинне бути обґрунтовано патогенетично  з урахуванням конкретної клінічної ситуації, , функціональних порушень, що супроводжують патологію, особливостей фармакокінетики і фармакодинаміки препарату у літніх, вартості препарату, безпеки (ризику можливих побічних ефектів), комплайентності хворого. При призначенні медикаментозної терапії літнім хворим на ХОЗЛ необхідно приймати до уваги цілий ряд факторів:

– ціль медикаментозної терапії;

– фазу захворювання (загострення, стабілізація, ремісія);

– функціональні показники бронхолегеневої системи;

– стан хворого;

-основні патогенетичні механізми, що вимагають медикаментозної корекції;

– медикаментозну терапію супутньої патології;

– фармакодинамика і фармакокінетика препарату;

– ризик розвитку побічних ефектів;

– оптимальний режим (шлях уведення, доза, тривалість, комбінація з іншими препаратами й ін.);

– вартість препарату (співвідношення вартість/ефективність);

– комплайентність хворого.

Підхід до лікування хворих ХОЗЛ при загостренні і стабілізації процесу різний. У першому випадку основна мета лікування – максимально швидке купування загострення, поліпшення дихальної функції і газового складу крові.Характер і обсяг медикаментозної терапії при загостреннях ХОЗЛ визначаються основною причиною (бронхолегеневою інфекцією, хірургічними операціями та ін.) і виразністю загострення (наявністю гострої дихальної недостатності, декомпенсації супутньої патології).

Тактика ведення літніх хворих ХОЗЛ поза загостренням орієнтована на поліпшення якості життя, що може бути досягнуте насамперед при збереженні функціональної активності, забезпеченні самообслуговування пацієнта, поліпшенні його психо-соціальній адаптації (спілкування з друзями і родичами, дотримання елементарних побутових і гігієнічних навичок, співробітництво з медперсоналом і т.д.). Медикаментозна терапія займає одне з важливих місць у веденні літнього хворого ХОЗЛ як у фазу загострення, так і при стабілізації захворювання.

Найбільше часто фармакотерапія власне ХОЗЛ, у тому числі у  літніх хворих, включає бронхолітичні, муколитичні, антимікробні, глюкокортикоїдні і деякі інші препарати в різноманітних сполученнях. Крім того, наявність супутньої патології в старечому віці нерідко вимагає призначення відповідних лікарських препаратів, вибір яких визначається конкретною клінічною ситуацією.

Бронхолітична терапія

При призначенні медикаментозної терапії, спрямованої на поліпшення бронхіальної прохідності, необхідно мати на увазі, що в основі бронхіальної обструкції лежать різноманітні патогенетичні механізми. Вагомість кожного з них у порушенні бронхіальної прохідності, у клінічній картині і плині ХОЗЛ неоднакова. Основні механізми бронхіальної обструкції:

– запальне набрякання слизової оболонки бронхів;

– скупчення в просвіті густого грузлого секрету;

– скорочення гладеньких м’язів бронхів (бронхоспазм);

– втрата еластичної тяги легеневої тканини.

Втрата еластичної тяги легені, що розвивається внаслідок деструкції коллагенової основи, фіброзу й облітерації бронхіол, складає морфологічну основу емфіземи легень. У багатьох випадках, особливо у літніх хворих, визначити реальний внесок зворотнього і незворотнього компонентів у розвиток  бронхіальної обструкції практично неможливо. Саме тому хронічний обструктивний бронхіт і емфізема легень поєднуються в поняття хронічне обструктивне захворювання легень – ХОЗЛ.

Незважаючи на те, що в основі бронхіальної обструкції при ХОЗЛ лежать різні механізми, а питома вага бронхоспазму у літніх хворих невелика (переважає “незворотня” бронхіальна обструкція).Тому, навіть невеликий приріст показників бронхіальної прохідності на тлі призначення бронходилататорів може істотно поліпшити стан хворих.

У бронхолітичній терапії найбільше широко використовують бета₂-агоністи, антихолінергічні засоби, препарати теофіліну.Серед бета₂-агоністів частіше інших застосовують фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолін), тербуталин (бріканіл). Препарати можуть призначатися у вигляді інгаляцій, усередину і парентерально. Шлях введення і лікарська форма можуть визначатися клінічною ситуацією, зокрема, фазою захворювання (загострення, стабілізація процесу). При загостреннях ХОЗЛ перевага надається інгаляціям за допомогою спеціального розпилювача (небулайзера). Використання небулайзера для інгаляційної терапії дозволяє уникати необхідності координувати вдих з вдиханням препарату, що має важливе значення для літніх і старих пацієнтів. Крім того, при цьому забезпечується мінімальне попадання препарату в ротоглотку і системний кровообіг, завдяки чому знижується ризик побічних ефектів. Якщо препарати вводяться за допомогою небулайзера, доза сальбутамола складає однократно 2,5-5,0 мг, фенотерола 1-2 мг, тербуталина – 0,25-0,5 мг кожні 4-6 годин. При використанні дозованих інгаляторів доза зазначених препаратів складає 0,1 мг, 0,2 мг і 0,2 мг відповідно. У зв’язку з посиленим метаболізмом препаратів і збільшенням їхнього кліренсу при загостреннях ХОЗЛ кратність введення препаратів може бути збільшена (щогодини до досягнення ефекту).

Необхідно з особливою старанністю навчати літніх хворих техніці інгаляції і постійно перевіряти правильність її виконання. При неможливості інгаляцій бета₂-агонистов препарати вводять парентерально. На тлі застосування бета₂-агонистов можливий розвиток не тільки відомих побічних ефектів (тахікардія, порушення ритму, тремор, головний біль), але і більш значимих у літніх хворих з дихальною недостатністю. До таких проявів відносяться гипокаліемия, посилення гипоксемії.

Оптимальними для бронхолітичної терапії в літніх є антихолінергічні препарати, зокрема іпратропіум бромід (атровент) у виді інгаляцій. Відомо, що кількість і чутливість бета-рецепторів зменшується в літніх, у той час як щільність холинергічних рецепторів з віком істотно не міняється. Крім того, атровент, незважаючи на своє атропіновое походження, не впливає на сечовиділення і внутрішньоочний тиск, не погіршує мукоціліарный транспорт і має більш тривалу дію в порівнянні з бета₂-агонистами. Ці властивості дозволяють віддавати перевагу антихолінергічним препаратам для лікування літніх хворих на ХОЗЛ. З огляду на нерідкі проблеми у літніх із зором, при інгаляції слід дотримуватися обережності, щоб уникнути попадання препарату в око у хворих із глаукомою. Однократна доза атровента при використанні небулайзера (при загостреннях ХОЗЛ) збільшується до 0,25-0,5 мг кожні 6-8 годин. Для лікування ХОЗЛ можуть бути використані комбіновані препарати, наприклад беродуал, що містить антихолінергічний засіб (іпратропіум бромід) і бета₂-агонист (фенотерол). Призначення комбінованих препаратів дозволяє впливати на різні рецептори, підсилювати фармакологічний ефект кожного медикаменту, а також зменшити їхню дозу і тим самим знизити імовірність побічних ефектів.

Традиційним бронхолітичним препаратом є теофілін. Виявилося, що ксантинові похідні (еуфілін, амінофілін) мають різноманітні”небронхолітичні” властивості, які варто враховувати при їхньому призначенні хворим із загостренням ХОЗЛ, у тому числі літнім. Основними “небронхолітичними” властивостями препаратів із групи теофілінів є:

– поліпшення мукоціліарного кліренсу;

– протизапальний ефект;

– інгібіція дегрануляції опасистих клітин (важливе значення при бронхіальній астмі);

– імуномодулюючий ефект;

– зниження судинного легеневого опору;

– збільшення викиду правого і лівого шлуночка;

– зменшення роботи дихальних м’язів;

– збільшення сили дихальної мускулатури;

– підвищення чутливості дихального центру.

Важливе клінічне значення має властивість теофілліну збільшувати силу дихальної мускулатури, що особливо істотно при наявності дихальної недостатності і стомленні діафрагми на тлі загострення ХОЗЛ. Можливо, саме цією властивістю теофіліну можна пояснити суб’єктивне зменшення задишки навіть при порівняно невеликому приросту показників бронхіальної прохідності і недостатньої концентрації препарату в крові в хворих ХОЗЛ. З позицій багатофакторної дії призначення теофіліну літнім хворим ХОЗЛ відповідає одному з принципів гериатричної фармакотерапії – монофармакотерапія з поліфармакодинамікою і є альтернативою поліфармакотерапії. Однак, у той же час саме в хворих старечого віку варто враховувати невелику широту терапевтичної дії теофіліну і високий ризик розвитку побічних ефектів, у тому числі і потенційно небезпечних (аритмії, судоми, зниження мозкового кровообігу). При загостреннях ХОЗЛ початкова (навантажувальна) доза препаратів теофіліну (еуфіліну) складає 5,6 мг/кг, а підтримуюча – 0,4-0,6 мг/годину. У курящих хворих доза препарату може бути збільшена до 0,6 мг/кг. При відносно стабільному стані хворих на ХОЗЛ перевага надається пролонгованим препаратам теофіліну (теопек, теотард, еуфілонг і ін.), які забезпечують постійну концентрацію в крові і можуть застосовуватися 1-2 рази в добу. Це поліпшує комплайенс літніх пацієнтів. Необхідно з обережністю застосовувати  еуфілін внутрішньовенно при загостреннях ХОЗЛ у хворих, що отримували пролонговані препарати теофіліну.Варто пам’ятати, особливо у хворих літнього і старечого віку, що в силу поліморбідності, багато з них одержують різні лікарські препарати (змушена поліпрагмазія). До препаратів, що підвищують концентрацію теофіліну в крові, відносяться антибіотики (ерітроміцин, ципрофлоксацин), антагоністи кальцію (ділтіазем, верапаміл, ніфедіпін), антиаритмічні, антисекреторні (циметидін), антиподагричні (аллопурінол), деякі цитостатики (циклофосфамід, метотрексат). Аналогічним образом концентрація теофіліну в крові підвищується в хворих з наявністю серцевої недостатності (застійна печінка), хронічного гепатиту і цирозу печінки, гіпотиреозу, при вірусних інфекцій. Підвищення концентрації теофілиіну зумовлено зниженням активності печінкового ферменту Р-450. У подібних ситуаціях рекомендовано скасування (заміна) зазначених препаратів або призначення теофіліну в меншій добовій дозі. У той же час у курців чутливість до теофілину може бути знижена, що варто також враховувати при оцінці ефективності препарату і корекції його дозування. З урахуванням частої супутньої патології призначення теофіліну може підсилювати ерозивный процес у стравоході при гастроезофагальній рефлюксній хворобі, аритмії на тлі ІХС, зниження мозкового кровообігу при дисциркуляторній енцефалопатії. Можливий розвиток метаболічних порушень, клінічно значимих для літніх пацієнтів (гіперглікемія, гіпокаліемія, метаболичний ацидоз).

У комплексній терапії загостренні ХОЗЛ рекомендується застосування сульфату магнію, який має помірну бронходилатуючу дію, механізм якої остаточно нез′ясований. Можливо,що сульфат магнію впливає на потік іонів кальцію і може потенціювати дію інших бронходилататорів. При внутрішньовенному введенні сульфату магнію варто мати на увазі можливість різкого зниження  артеріального тиску та пригнічення дихального центру.

Антибактеріальна терапія

Показанням для призначення антибіотиків при загостреннях ХОЗЛ є клініко-лабораторні ознаки бронхолегеневої  інфекції (гнійне мокротиння, лихоманка, лейкоцитоз), хоча підвищення температури і зміни в периферичній крові спостерігаються в літніх не завжди. Поряд із класичними ознаками бронхолегеневої інфекції, варто звертати увагу на позалегеневі прояви (енцефалопатія, сплутаність свідомості, серцева декомпенсація й ін.). Найбільш частими збудниками інфекції при загостреннях ХОЗЛ є пневмокок, гемофільна паличка, моракселла, віруси (грипу, парагрипу, риновіруси). З обліком цього препаратами першого вибору при загостреннях ХОЗЛ на тлі бронхолегеневої інфекції можуть бути амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам, цефалоспорини II покоління (цефуроксим, цефуроксим аксетил), макроліди (спіраміцин, рокситроміцин, кларитроміцин), фторхінолони з антипневмококовою активністю (левофлоксацин, гатіфлоксацин, мофлоксацин і ін.). Нерідко з мокротиння літніх хворих із загостренням ХОЗЛ виділяється змішана (грампозитивна і грамвід′ємна) флора, що виправдує призначення цефалоспоринів III покоління (цефтазідиму, цефтріаксону) у сполученні з аміногликозидами (гентаміцином, амікацином). Антибіотики краще призначати внутрішньовенно з наступним переходом на прийом усередину (східчаста антибактеріальна терапія). При виборі антибіотика у хворих із загостренням ХОЗЛ необхідно враховувати можливу антибіотикорезистентність збудників, наявність алергійних реакцій. Крім того, при виборі антибіотика необхідно враховувати локальну поширеність резистентних штамів у різних регіонах.

Муколітична терапія

З метою поліпшення бронхіальної прохідності використовують муколитичні і мукорегулюючі препарати. Найбільш ефективними серед них є ацетилцистеін, амброксол, бромгексин. Ацетилцистеін (флуімуцил, мукосольвін, АЦЦ) призначають усередину в добовій дозі 600-1200 мг або в інгаляціях за допомогою небулайзера. Істотною перевагою ацетилцистеіну є його антиоксидантна активність, що особливо важливо в літніх хворих, для яких характерна активація окисних процесів і зниження антиоксидантної активності сироватки крові. Крім того, ацетилцистеін є донатором сульфгідрильних груп, що може мати значення для попередження розвитку толерантності до нітратів у хворих із супутньою ІХС, хоча ці властивості препарату вимагають підтвердження в клінічних дослідженнях.

Бромгексин (бісольвон) застосовується усередину в добовій дозі 32-48 мг, а також внутрішньовенно по 2 ампули (16 мг) 2-3 рази в день. Препарат бронхосан містить бромгексин у комбінації з різними фітопрепаратами.  Він призначається усередину у вигляді крапель і в інгаляціях.Амброксол (ласольван, амбробене, амбролан і ін.) є активним метаболітом бромгексина. Поряд з мукорегулирующим дією, амброксол також володіє антиоксидантними і протизапальними властивостями. Крім того, амброксол стимулює продукцію сурфактанту, вміст якого в бронхоальвеолярной рідини з віком знижується. Як відомо, сурфактант являє собою поверхово активну речовину, що покриває альвеоли зсередини і поліпшує еластичні властивості легень. Як один з компонентів системи місцевого захисту легень, сурфактант перешкоджає проникненню в клітки епітелію патогенних мікроорганізмів, обволікаючи їх і допомагаючи альвеолярним макрофагам знищувати мікроб. Сурфактант також підсилює циліарну активність миготливого епітелію, що в сполученні з поліпшенням реологічних властивостей бронхіального секрету, приводить до поліпшення мукоціліарного транспорту. З урахуванням вищевикладених властивостей амброксолу його застосування в літніх хворих ХОЗЛ є патогенетично обґрунтованим. Практично важливо, що при одночасному призначенні амброксолу і деяких антимікробних препаратів (амоксициліну, цефуроксиму, доксицикліну, еритроміцину) відзначається підвищення концентрації зазначених антибіотиків у легеневій тканині. Перевагою препарату є можливість використання його в різних лікарських формах (таблетки, сироп, розчин для прийому усередину, внутрішньовенні ін’єкції або інгаляції). Добова доза амброксолу при прийомі усередину в літніх складає 60-120 мг і не відрізняється від загальноприйнятої. При наявності ниркової недостатності період напіввиведення бромгексину й амброксолу збільшується, що варто враховувати при їхньому призначенні хворим з даною супутньою патологією.

Ферментні препарати в якості муколітиків використовувати при ХОЗЛ не рекомендується з урахуванням зростання протеолітичної і зниження антипротеазної активності бронхіального секрету при загостреннях захворювання. Лікування з застосуванням антипротеаз широкого поширення не отримало. З метою підтримуючої мукорегулюючої терапії при стабільному перебігу ХОЗЛ, поряд з вищевказаними муколітичними препаратами, доцільно використовувати різні фітозбори з урахуванням полівалентної дії інгредієнтів, що утримуються в них і які впливають на самий істотний прогностичний показник захворювання – величину ОФВ₁.

Останнім часом арсенал медикаментозної терапії хворих на ХОЗЛ поповнився препаратом фенспірид, що має протизапальні властивості та бронхолітичний ефект за рахунок різних механізмів, а саме: папавериноподобної дії , муколітичного ефекту, антагонізму до гістамінових Н_{1-рецепторів}, зниження продукції різних прозапальних цитокинів. Хоча даних про використання фенспіриду в літніх хворих ХОЗЛ поки не отримано, є підстави вважати його перспективним з обліком багатофакторної терапевтичної дії, важливої для препаратів у геріатричній практиці.

Глюкокортикоїдна терапія

При важких загостреннях ХОЗЛ та недостатній  відповіді на лікування показані глюкокортикоїди: метилпреднізолон 0,5-0,75 мг/кг внутрішньовенно або гідрокортизон 1,5-2,5 мг/кг внутрішньовенно кожні 6-8 годин.

Питання про призначення глюкокортикостероїдів при стабілізації процесу однозначно не вирішено. Для визначення ефективності препаратів пропонується використовувати пробне призначення глюкокортикоїдів у дозі 0,4-0,6 мг/кг протягом 2-4 тижнів з наступною оцінкою бронхіальної прохідності. У випадку збільшення ОФВ₁, що спостерігається не так часто (близько 10% хворих ХОЗЛ), застосування системних глюкокортикоідів може бути виправдано. Дозу пероральних глюкокортикоїдів варто знижувати до мінімально ефективної. Останнім часом за даними багатоцентрового рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження в 13 країнах світу показана ефективність застосування інгаляційних глюкокортикоїдів (флютиказону пропіонату) у хворих на ХОЗЛ у віці 50-75 років. При цьому відзначено достовірне підвищення толерантності до фізичного навантаження, поліпшення показників бронхіальної прохідності (пікової швидкісті видиху, ОФВ₁). Однак переваги і безпека довгострокового застосування інгаляційних глюкокортикоїдів  у літніх і старих пацієнтів вимагає подальшого уточнення з обліком можливих небажаних системних ефектів (остеопорозу, цукрового діабету, артеріальної гіпертонії), актуальних у пізньому віці.

У хворих з вираженою дихальною недостатністю, що порушує якість життя, обговорюється питання про медикаментозну стимуляцію подиху. Роль препаратів, що стимулюють подих, остаточно не визначена. Так, препарат доксапрам може мати позитивну дію при загостреннях ХОЗЛ і прогресуванні дихальної недостатності, однак не виявлено його переваг перед неінвазивною вентиляцією легень. Показники газового складу крові (Р_aО₂) поліпшуються при використанні препарату алмітрин, що викликає, однак, чимало побічних реакцій (периферична нейропатія й ін.) і робить його малоперспективним у гериатричній практиці. До того ж на тлі застосування алмітрину не вдалося зареєструвати збільшення тривалості життя хворих ХОЗЛ, у той час як таке збільшення був відзначено при тривалій кисневій терапії. Зазначені препарати не зареєстровані в Україні.

Обов’язковим компонентом лікування загострень ХОЗЛ вважається киснева терапія (КТ), ціль якої полягає в корекції гіпоксемії. Доставка кисню в дихальні шляхи може бути здійснена за допомогою: носових канюль (вміст кисню у вдихуваній суміші 25-40% при потоці 5 л/хв), простої лицьової маски (зміст кисню 35-55% при потоці 6-10 л/хв) і маски Вентурі (забезпечує точну доставку заданої концентрації кисню). При неможливості забезпечення киснем вищевказаними способами прибігають до транстрахеальної катетеризації. КТ показана хворим з Р_аО₂ менш 60 мм рт.ст. і при сатурації артеріальної крові (S_аO₂) нижче 90%. Тривалість КТ для  розрішення дихальної недостатності складає не менш 3-4 тижнів. Необхідно враховувати, що на тлі КТ може відбуватися збільшення Р_аСО₂ (втрата гіпоксичної стимуляції, наростання вентиляційно-перфузійного дисбалансу). У зв’язку з цим при проведенні КТ, крім моніторування показників S_аO₂ (можливо за допомогою пульсоксиметрії) і Р_аО₂, доцільно досліджувати напругу вуглекислоти в крові (Р_аСО₂) і рН. У випадках підвищення Р_аСО₂ (більш 10 мм рт. ст.) і зниження рН (більш ніж на 0,1) показані респіраторна підтримка у вигляді неінвазивної вентиляції з позитивним тиском або штучною вентиляцією легень.

Контроль супутньої патології

У лікуванні загострень ХОЗЛ важливе значення в літніх і старих паціентів має контроль супутньої патології, що часто декомпенсується на тлі розвитку або посилення гіпоксії (декомпенсація хронічного легеневого серця, порушення ритму, ерозивно-виразкові ураження шлунку й ін.). Нерідко своєчасне купування загострення й усунення гіпоксії дозволяє утриматися від додаткової симптоматичної терапії, однак за показами все-таки необхідно призначати відповідні серцеві медикаментозні препарати.

Особливі проблеми виникають при розвитку в хворих на ХОЗЛ декомпенсації хронічного легеневого серця, що  значно погіршує прогноз захворювання. Раціональна медикаментозна терапія в даної категорії пацієнтів вимагає впливу на основні патогенетичні механізми формування легеневого серця і розвитку правосерцевої недостатності. Такими механізмами є бронхіальна обструкція, що підсилюється при загостреннях ХОЗЛ, альвеолярна гіпоксія й артеріальна гипоксемія, легенева гіпертензія, вторинний еритроцитоз з порушенням мікроциркуляції, перевантаження правих відділів серця. Для зниження легеневої гіпертензії, поряд із препаратами теофіліну, можуть бути корисні нітрати, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ. Вибір конкретного препарату проводиться з обліком його фармакодинаміки, фармакокінетики, наявності і характеру супутньої патології. Теофиілін має багатобічну дію і може призначатися при відсутності протипоказань і підвищеної чутливості до нього. Антагоністи кальцію мають помірну бронходилатуючу, антиангінальну й антиагрегантну дію. Необхідно, однак, мати на увазі, що призначення вазодилататорів літнім пацієнтам може бути обмежене через вплив на системну циркуляцію, особливо в хворих із супутньою дисциркуляторною енцефалопатією. При супутній артеріальній гіпертонії, після перенесеного інфаркту міокарда доцільне застосування інгібіторів АПФ, хоча варто пам’ятати про їх “прокашльові” властивісті, що може імітувати погіршення стану хворого на ХОЗЛ.

Діуретики варто застосовувати обережно щоб уникнути електролітних розладів (гіпокаліемії, гіпонатріемії), а також погіршення реологичних властивостей крові, ниркової перфузії, зниження хвилинного об′єму крові. Необхідно уникати форсованого діурезу, особливо в умовах поєднаної патології (цироз печінки, миготлива аритмія, цукровий діабет). Переважніше використовувати калійзберігаючі препарати (амілорид, триамтерен) і ацетазоламід (діакарб). Обов’язкове призначення верошпірону з урахуванням частого супутнього вторинного гіперальдостеронізму. Серцеві глікозиди при декомпенсованому легеневому серці, особливо в умовах загострення ХОЗЛ і вираженої гіпоксії, а також при одночасному застосуванні діуретиків, малоефективні і часто викликають токсичні ефекти. Показанням для призначення серцевих глікозидів може бути супутня ІХС із наявністю миготливої тахиаритмії, що підтримує серцеву недостатність.

Істотним компонентом медикаментозної терапії хвори х на ХОЗЛ є призначення таких препаратів, як дипіридамол, пентоксифілин, тіклопідин для поліпшення мікроциркуляції. При вираженому еритроцитозі показані кровопускання з наступними інфузіями реополіглюкіну.

Призначення гепарину хворим із загостреннями ХОЗЛ виправдано в зв’язку з високою частотою (до 50%) виявлення при аутопсії тромбоемболій легеневої артерії, а також підвищеним ризиком даного ускладнення у певного кола літніх  хворих (хірургічні операції, гіпомобільність, серцева недостатність, миготлива аритмія). Гепарин звичайно призначають по 5000 ОД під шкіру живота кожні 8-12 годин.

Поєднання ХОЗЛ і ІХС – одна з частих старечих поліпатій (до 80%). При лікуванні даної категорії пацієнтів можуть виникати різні проблеми, зв’язані насамперед із призначенням медикаментозної терапії. Імовірно, саме наявність ХОЗЛ і бронхіальної астми є однією з причин  відмови від призначення бета-блокаторів літнім хворим  з ІХС і артеріальною гіпертонією. Дійсно, бета-блокатори, у більшому ступені неселективні, у меншому – селективні, можуть викликати погіршення бронхіальної прохідності, хоча причини посилення бронхіальної обструкції різні і зв’язані не тільки з призначенням препаратів даної групи. Існують чисельні дані про безпечне використання бета-блокаторів у хворих після перенесеного інфаркту міокарда при наявності супутніх ХОЗЛ або бронхіальної астми. При гострому інфаркті міокарда, а також у хворих після перенесеного інфаркту міокарда прийняття рішення про призначення бета-блокаторов визначається клінічною ситуацією і прогностичним значенням наявних порушень (стійка тахікардія, гіпертонія, ризик фібриляції шлуночків і розривів серця й ін.). Маються дані про зниження на 40% ризику смерті протягом 2 років на тлі застосування бета-блокаторов у хворих  на ХОЗЛ, що перенесли інфаркт міокарда. Перевагу мають бета-блокатори нового покоління з оптимальними фармакокінетичними параметрами і високою селективностю (бісопролол, карведілол, соталол). Зрозуміло, не слід недооцінювати реального ризику небажаних ефектів і необхідно пам’ятати про непорушність принципу “не нашкодь”. Однак не менш небезпечна й інша крайність, коли хворий після перенесеного інфаркту позбавляється шансів на кращий прогноз на підставі імовірності високого ризику посилення бронхіальної обструкції при супутньому ХОЗЛ.

При сполученнях ХОЗЛ із ІХС міокард виявляється в ще більш несприятливих умовах, ніж при ізольованій ІХС унаслідок хронічної гіпоксемії. З обліком цього варто вважати перспективним використання в даної категорії пацієнтів препаратів, що поліпшують метаболізм міокарда, зокрема триметазидину (предукталу).

При шлуночкових екстрасистоліях антиаритмічна терапія показана тільки при гемодинамічних порушеннях і поганій переносимості аритмій. Разом з тим варто пам’ятати про патогенетичну  роль загострення ХОЗЛ (гіпоксія) у розвитку аритмій і малої ефективності антиаритмічних препаратів поряд з ризиком побічних ефектів. У цих ситуаціях усунення гіпоксії за допомогою своєчасного купування загострень, поліпшення бронхіальної прохідності (бронходилататори, муколітики, киснева терапія) може викликати сама по собі антиаритмічний ефект. Для урідження серцевого ритму перевага надається антагоністам кальцію (верапамилу, дилтиазему). При брадикардії, що супроводжується серцевою недостатністю, можна використовувати внутрішньовенно атропін, а при відсутності ефекту препарати теофіліну. Варто пам’ятати про пригнітючу дію на дихальний центр лідокаїну, що призначується з приводу шлуночкової тахікардії в гострому періоді інфаркту міокарду.

Травматичні ушкодження кістяка (переломи шейки стегна, хребта й ін.), що виникають внаслідок інволюціонного остеопорозу, спричиняють тривалу іммобілізацію хворих і їхнє довгострокове перебування в стаціонарі. У свою чергу це є чинником ризику погіршення легеневої вентиляції в хворих на ХОЗЛ і розвитку госпітальних інфекцій нижніх дихальних шляхів. З обліком цього необхідно розширити показання до оперативного лікування переломів з метою більш швидкої активізації хворих і скорочення термінів їхнього перебування в стаціонарі. При консервативному лікуванні переломів обов’язкове проведення кінезотерапії, дихальної гімнастики. Болючі обмеження екскурсії грудної клітки вимагають застосування ненаркотичних аналгетиків. Здійснюється загальноприйнята профілактика переломів. З цією метою використовують препарати кальцію (карбонат кальцію, кальцій D3), антиостеопоротичні препарати (альфа-кальцидол, міакальцик, фторид натрію й ін.). З обліком вираженго остеопорозу і ризику виникнення повторних переломів лікувальна фізкультура повинна проводитися з обережністю, за спеціальними програмами, підготовленими методистами. Основними збудниками бронхолегеневої інфекції (загострення ХОЗЛ, пневмонія) найчастіше є грамвід′ємна флора (Enterobactericae) і стафілокок (звичайно метицилін-чутливий), що вимагає призначення відповідних антибіотиків (цефалоспоринів II і III покоління, аміноглікозидів).

Недостатність кардії,що виникає майже в половини осіб старше 50 років з наявністю рефлюкс-езофагіту або без нього може збільшувати порушення бронхіальної прохідності. Це обумовлено, з одного боку, рефлекторним бронхоспазмом, а з іншого боку – аспірацією шлункового вмісту. Механічна недостатність повздовжньої мускулатури стравоходу через рефлекторне порушення моторики фарінгеальної мускулатури і верхнього стравохідного сфінктера  приводить до рецидивуючої мікроаспірації. У результаті підвищується ризик розвитку бронхолегеневої інфекції. У подібних ситуаціях, особливо при важких формах, показане призначення прокінетиків (метоклопраміду, мотиліуму, координаксу), антисекреторних препаратів (ранітидину, омепразолу). У той же час варто мати на увазі, що призначувані з приводу супутньої ІХС препарати (нітрати, блокатори кальцієвих каналів), можуть у свою чергу підсилювати недостатність кардії.

Розвиток гострого порушення мозкового кровообігу в літніх хворих на ХОЗЛ може приводити до погіршення мукоціліарного кліренсу (зниження кашльового рефлексу), гіповентиляції. У випадках стовбурних порушень у хворих ГПМК можливі аспірації з наступним розвитком пневмонії і загостренням ХОЗЛ. Основними етіпатологічними мікроорганізмами  при цих станах є грамнегативна флора й анаероби, що необхідно враховувати при виборі антимікробного препарату для цих пацієнтів (кліндаміцин, метронідазол). В цих ситуаціях першорядне значення  набуває догляд за хворим (положення голови, обробка порожнини рота, аспірація секрету з верхніх дихальних шляхів і т.д.). При вираженій дихальній недостатності (SаO₂ нижче 90%) показана киснева терапия, а при центральних порушеннях подиху необхідна вентиляційна підтримка.

 Трицикличні антидепресанти (амітриптилин і його аналоги), препарати бензодіазепінового ряду (феназепам, тофізепам), варто застосовувати тільки усередину і не використовувати довгостроково. Не слід призначати бензодіазепіни з тривалим періодом напівжиття (діазепам, хлордіазепоксид), а також препарати з довгостроково діючими метаболітами (флуразепам). У зв’язку з цим заслуговує на увагу препарат алпрозолам, що не утворює довгостроково діючих метаболітів та ефективно знижує почуття тривоги в хворих з наявністю соматичних захворювань, у тому числі і ХОЗЛ. Не викликає пригнічення подиху і препарат лоразепам.

Враховуючи багатофакторність задишки в літнього легеневого хворого необхідно вчасно виявляти і коригувати різну позалегеневу патологію, що збільшує прояви дихальної недостатності. Порушення харчування різного генеза приводять до зменшення маси тіла. Отже, необхідна їхня корекція аж до призначення анаболічних гормонів (нероболу, ретаболилу) при відсутності протипоказань (важка артеріальна гіпертонія, доброякісна гіпертрофія передміхурової залози, захворювання печінки). Важливий контроль за діяльністю кишечнику, оскільки запори ,що часто зустрічаються в літньому віці, сприяють ще більшому підвищенню внутрішньогрудного тиску в хворих на ХОЗЛ (хворий часто знаходиться в стані хронічної проби Вальсалви).

Тривала киснева терапия вважається істотним компонентом ведення хворого ХОЗЛ і дозволяє не тільки збільшити тривалість, але і поліпшити якість життя цих пацієнтів.

З метою попередження часто виникаючих у літніх хворих загострень ХОЗЛ на тлі вірусних інфекцій (грип) рекомендоване застосування протигрипозних вакцин. У людей старшого віку захисний ефект вакцинації нижче, ніж серед більш молодих, однак частота важких загострень ХОЗЛ і пневмоній, а також госпіталізація і смертність хворих у період епідемій грипу знижуються майже на 50%. Менш очевидна профілактична ефективність протипневмококових вакцин.

Ефективність тривалого застосування різних, широко призначуваних імуномодуляторів у хворих на ХОЗЛ, у тому числі і літніх, у даний час не доведена, у зв’язку з чим не можуть бути надані будь-які рекомендації.

Істотним компонентом боротьби з дихальною недостатністю в літніх хворих ХОЗЛ є дихальна реабілітація, спрямована на вироблення в хворого раціонального паттерну подиху, тренування дихальної мускулатури, що функціонує в оптимальному для даного хворого режимі й забезпечує вентиляцію збережених ділянок легеневої тканини. Представляються доцільними і патогенетично обґрунтованими різні способи і маневри, спрямовані на активацію нижніх відділів легень (черевний подих), зменшення експіраторного обсягу закриття дихальних шляхів (подих з опором на видиху).

З обліком тривалої медикаментозної терапії літніх хворих із приводу різних захворювань з використанням великого числа лікарських препаратів (змушена поліпрагмазія) необхідно пам’ятати про негативний вплив деяких медикаментів на бронхолегеневу тканину і дихальну функцію. Так, наприклад, тривала глюкокортикоїдна терапія з приводу ревматичних захворювань, бронхіальної астми збільшує інволюційний (постменопаузальний і сенільный) остеопороз, пригнічує дію дихальної мускулатури, знижує активність альвеолярних макрофагів і нейтрофілів. Тривалий прийом седативних (снотворних) препаратів може пригнічувати дію війчастого епітелію. Внутрішньовенне введення седативних препаратів, лідокаїну пригнічує функцію дихального центру. Бета-блокатори, у тому числі і селективні, препарати раувольфії погіршують бронхіальну прохідність.

У ряді випадків виразність задишки може бути зменшена при призначенні деяких психотропних препаратів, особливо якщо удається виявити психогенний компонент задишки, наприклад, при наявності на тлі ХОЗЛ ознак гіпервентиляційного синдрому, а також різних депресивних і тривожних розладів, що нерідко зустрічаються в літніх хворих.

Одна з основних вимог до медикаментозної терапії літніх хворих на ХОЗЛ – це необхідність постійного спостереження і контролю, що повинні здійснюватися не тільки з боку лікаря, але і навченого середнього медперсоналу, а також чітко інструктованих родичів хворого. Це важливо для своєчасного виявлення побічних ефектів, скасування препарату (або зниження його дози), корекції виниклих порушень.

Отже, медикаментозна терапія займає істотне місце в цілому комплексі лікувальних заходів у літніх хворих на ХОЗЛ. Стратегія і тактика її  призначення визначається клінічною ситуацією, що включає численні фактори, облік яких є необхідним для раціонального проведення, контролю і безпеки медикаментозної терапії.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ 5.

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

         В 1993 р. під егідою Національного інститута серця, легень і крові (National Heart, Lung and Blood Institute) і Всесвітньої організації охорони здоров′я (ВООЗ) був проведений симпозіум на тему: “Глобальна стратегія ведення та попередженя астми”. В 2002 році  у “Керівництві”, опублікованому GINA (Global Initiative for Asthma), було заявлено про можливість досягнення контролю над перебігом захворювання. В 2006 році до попереднього “Керівництва” було внесено ряд суттєвих поправок:

1.     Були спрощені рекомендації для практикуючих лікарів, щодо надання першої допомоги.

2.     Доведена доцільність контролю БА шляхом використання медикаментів.

3.     Були узагальнені епідеміологічні дані, щодо вартості лікування БА та доцільності попередження загострень БА.

4.     Введено поняття “БА, що важко піддається лікуванню” з його повною характеристикою.

5.     Дослідження функції легень (ОФВ_1, ПШВ) визнаються допоміжними методами в діагностиці та моніторінгу захворювання. Ключем для достовірної діагностики діагнозу БА вважається визначення варібельності обмеження прохідності дихальних шляхів.

6.     Попередню класифікацію БА рекомендовано використовувати тільки для наукових цілей.

7.     В документі запропоновано використовувати класифікацію, основану на оцінці ступеню контролю захворювання: контрольована, частково контрольована та неконтральована БА

8.     Під контрольованою БА розуміють відсутність:

·        денних симптомів (двічи або менше за тиждень);

·        обмеження фізичної активності протягом дня;

·        нічних симптомів;

·        потреби в симптоматичному лікування (двічи або менше) ;

·        загострень.

·        Нормальні або близькі до нормальних показники легеневої функції.

В  “Керівництві” переглянута концепція ступінчастої терапії БА. Визнано, що збільшення дози симптоматичних засобів свідчить про втрату контроля над перебігом БА та необхідність  перегляду схеми  терапії.

9.      Визначено місце та роль  різних препаратів в схемах лікування:

·      визнано вірогідність збільшення ризику асоційованої з БА смерті, пов′язаної з використанням пролонгованих β₂-агоністів;

·      визнано доцільним використання пролонгованих  β₂-агоністів в поєднанні з інгаляційними глюкокортикостероїдами (іГКС)  в регламентованому дозуванні;

·      особлива роль в лікуванні БА відводится модифікаторам лейкотрієнів;

·      у дорослих пацієнтів монотерапія кромонами вже не розглядається як альтернатива монотерапії іГКС;

·      були внесені зміни у дозування іГКС як у дорослих, так і у дітей.

10. В існуючу схему ведення хворих на БА, що складається із 6 частин, внесені рекомендації щодо:

·        досягнення партнерських взаємин між лікарем та пацієнтом;

·        ідентифікування та зниження впливу факторів ризику;

·        оцінки стану пацієнта, його лікування та наступного моніторінгу;

·        лікування ускладнень БА;

·        лікування БА на фоні інших захворювань та станів.

11. Процес лікування слід організувати відповідно до п′яти ступенів БА, на кожному з яких підвищується інтенсивність лікування. На етапах від 2 до 5 ст. необхідно застосовувати різні контролюючі засоби.

12. У випадку недостатнього контролю БА необхідно перейти на вищий щабель терапії. При стабільному контролю  БА можливий перехід на нижчу ступінь з використанням менших доз препаратів.

13. Кожний компонент програми містить відповідні поради для пацієнтів усіх вікових груп.

14. Доведено, що ведення пацієнтів відповідно до рекомендацій доказової медицини, приводить до покращення клінічних наслідків (Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы, 2007).

БРОНХІАЛЬНА АСТМА – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та зранку. Ці епізоди, звичайно, пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії (наказ МОЗ України від 28.10.2003 р. № 49; наказ МОЗ України від 03.07.2006   № 433).

В запальному процесі при бронхіальній астмі приймають участь п’ять типів клітин:

Ø     опасисті клітини та медіатори запалення, що виділяються з них;

Ø     еозинофільні гранулоцити та їх медіатори;

Ø     Т-лімфоцити;

Ø     епітеліальні клітини і пов’язані з ними медіатори;

Ø     макрофаги.

ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ

ПРОХОДИТЬ НАСТУПНІ ЕТАПИ:

Ø     гостра обструкція – зумовлена спазмом гладеньких м’язів бронхів;

Ø     підгостра обструкція – набряк слизової оболонки дихальних шляхів;

Ø     хронічна обструкція – обтурація термінальних відділів дихальних шляхів в’язким секретом;

Ø     прогресуюча обструкція – незворотній процес зумовлений склеротичними змінами в стінці бронхів.

Перших три етапи обструкції зворотні.

 

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Сприяючі фактори	Провокуючі фактори	Причинні фактори
● Атопія ● Спадковість	1.     Побутові алергени ● домашній пил ● алергени домашніх тварин та тарганів ● гриби   2.     Зовнішні алергени ● гриби ● пилок   3.     Ацетилсаліцилова  кислота 4. Професійні алергени	1.     Респіраторні інфекції   2.     Дитячий вік   3.     Їжа   4.     Повітряні полютанти   5.     Куріння ● пасивне ● активне

 

Відомі чисельні намагання класифікувати БА в залежності від сенсибілізуючих агентів. Однак створенню такої класифікації  заважає  факт наявності пацієнтів, у яких неможливо з′ясувати причинний фактор зовнішнього середовища, наприклад у випадку професійної астми. Виділення групи пацієнтів, що страждають на алергічну астму, має незначну користь через відсутність єдиного причинного фактору.

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Згідно до сучасних поглядів  визнається двокомпонентність патогенезу бронхіальної астми. Хронічний запальний процес дихальних шляхів при БА  має специфічний алерго-імунологічний характер, який перебігає за реагіновим типом. Активовані Т-лімфоцити стимулюють специфічну IgE опосередковану відповідь, спричиняють прозапальну дію, підвищують цитотоксичну активність. Це призводить до інфільтрації слизової оболонки бронхів клітинами запалення її набряку та ушкодженню епітелію бронхів.

Перший компонент холнічної запальної відповіді  має 4 стадії:

Ø     перша – імунологічна (під впливом алергенів утворюються антитіла або виникає сенсибілізація лімфоцитів);

Ø     друга – патохімічна (при повторному впливі алергенів з опасистих клітин виділяються медіатори);

Ø     третя – патофізіологічна (клінічні прояви);

Ø     четверта – умовнорефлекторна.

Другий компонент хронічної запальної відповіді  перебігає за участю епітеліальних, ендотеліальних клітин та фібробластів, що виділяють низку цитокінів. Пошкодження епітелію слизової оболонки бронхів та оголення сенсорного рецепторного апарату бронхів лежить в основі формування синдрому гіперреактивності дихальних шляхів. Дисфункція гладенької мускулатури бронхів, що виникає внаслідок формування цього синдрому, ститмулюється медіаторами запалення: лейкотрієном В₄, інтерлейкіном-8, фактором некрозу пухлини TNF-α.

Ø     МЕДІАТОРИ РАННЬОЇ ФАЗИ АЛЕРГІЧНОЇ РЕАКЦІЇ 1-ГО ТИПУ

ТА ЇХ БІОЛОГІЧНИЙ ЕФЕКТ

Медіатори	Біологічний ефект
З гранул БГ
Гістамін     Протеази – триптази       Гепарин     Еозинофільний хемотоксичний фактор А   Нейтрофільний хемотоксичний фактор	Вазодилятація, збільшення судинної проникливості, свербіж, бронхоспазм   Руйнування базальної мембрани кровоносних судин, підсилення виділення гістаміна та міграція ЕГ   Формування комплексу з протеазами, руйнування міжклітинного матрикса   Хемотаксис ЕГ   Хемотаксис НГ
Медіатори, що утворюються при руйнуванні фосфоліпідів клітинних мембран
Простагландин D2     Лейкотрієни C4, D4, T4     Тромбоцитактивуючий фактор	Підсилення судинної проникливості,  бронхоспазм   Підсилення судинної проникливості,  бронхоспазм, міграція ЕГ   Бронхоспазм, залучення ЕГ

 

 

 

 

 

КЛІТИНИ ТА ЦИТОКІНИ, ЩО ПРИЙМАЮТЬ УЧАСТЬ В ПІЗНІЙ ФАЗІ АЛЕРГІЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

(М. Селюк, Л. Высотюк, Е. Соломьяна, 2002)

Клітини	Цитокіни
макрофаги       Т-хелпери 1-го типу   Т-хелпери 2-го типу   опасисті клітини   еозинофыли   епітеліальні клітини дихальних шляхів	ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ)   гамма-інтерферон, ГМ-КСФ, ФНП   ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-9, ІЛ-10, ІЛ-13, ГМ-КСФ   ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ГМ-КСФ   ГМ-КСФ, ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-8   ІЛ-1 бета, ІЛ-6, ГМ-КСФ

 

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Діагностика бронхіальної астми базується на даних про наявність:

Ø             алергічних реакцій в анамнезі (на харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, рослини);

Ø             спадковості;

Ø             добової або сезонної варіабельності симптомів;

Ø             експіраторної задишки;

Ø             відчуття стиснення в грудях;

Ø             дихального дискомфорту;

Ø             кашлю, що виникає переважно в ночі або ранком

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранковий час. Перебіг бронхіальної астми погіршується при:

Ø                 фізичному навантаженні;

Ø                 вірусній інфекції;

Ø                 впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин);

Ø        палінні;

Ø        перепаді зовнішньої температури;

Ø                сильних емоціях (плачу, сміху);

Ø                 дії хімічних аерозолів;

Ø                 прийомі деяких ліків (НПЗП, β-блокатори).

КРИТЕРІЇ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ при БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ

Ø                 наявність ознак бронхіальної обструкції: значення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) менше 80% від належних;

Ø                 добова варіабельність ПОШвид і ОФВ₁ більше 20%;

Ø                 виражена зворотність бронхіальної обструкції: підвищення рівня ПОШвид і ОФВ₁ більше 15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з β₂-агоністами короткої дії. spіrogr.doc

АЛЕРГОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Ø  алергологічний анамнез: наявність у хворого екземи, сінної лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини;

Ø  позитивні шкірні проби з алергенами;

Ø  підвищення рівня загального чи специфічного Ig E.

ГІПЕРРЕАКТИВНІСТЬ БРОНХІВ

Позитивні результати провокаційного тесту з:

Ø  гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками;

Ø  фізичним навантаженнями.

           Профілактика БА

Компонент 1. Розвиток партнерських взаємин між лікарем і пацієнтом.

Компонент 2. Ідентифікація та зниження впливу факторів ризику.

Компонент 3. Оцінка, лікування та моніторинг БА.

Спрощена схема оцінки ступеню контроля БА.

РІВНІ КОНТРОЛЯ БА

Характеристика	Контрольована (всі показники)	Частково контрольована	Неконтрольована
Симптоми впродовж дня	Не має (двічі або меньше на тиждень)	Більше 2 разів на тиждень	3 або більше ознаки характерні для частково контрольованої БА впродовж тижня
Обмеження фізичної активності	Не має	Любий симптом
Нічні симптоми/пробудження	Не має	Любий симптом
Потреба у використанні симптоматичних або невідкладних засобах	Не має (двічи або меньше за тиждень)	Більше 2 разів на тиждень
Функція легень (ОФВ1  або ПОШвид)*	В нормі	<80% від прогнозованого або персонально кращого значення
Ускладнення	Не має	1 або більше разів за рік**	1 із ознак протягом тиждня

 

*Дослідження функції легень – не надійний метод обстеження дітей до 5 років.

**Любе загострення вимагає негайного перегляду підтримуючої терапії для з′ясування її адекватності.

***БА вважається неконтрольованою за наявності загострення впродовж тижня.

Лікування для досягнення контроля БА

Вибір фармакологічної терапії залежить від рівня контроля пацієнтом перебігу захворювання та використованих ним препаратів. Так, якщо БА не контролюється  призначеним лікуванням, необхідно перейти на вищий щабель для досягнення контролю над захворюванням. І, навпаки, лікування може бути змінено на нижчий щабель за умови контрольованого перебігу БА протягом останніх 3 місяців. При частково контрольованій БА  необхідно підсилити терапію шляхом підвищення дози або призначенням додаткових препаратів.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

1.                 Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів – інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях.

2.                 Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг БА, застосовують щоденно, тривалий термін, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання.

3.                 Препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА. Найбільш ефективними являються β₂-агоністи короткої дії.

4.                 Ознаками контрольованого перебігу БА вважають:

Ø        мінімально виражені (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні;

Ø       мінімальні (нечасті) загострення;

Ø        відсутність стану, який вимагає невідкладної допомоги;

Ø         мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні β₂-агоністів короткої дії;

Ø         відсутність зниження активності, в тому числі фізичної;

Ø        варіабельність ПОШвид впродовж доби менше 20%;

Ø         близькі до нормальних значень (кращих для хворого) показники ПОШвид;

Ø         мінімальні або відсутні побічні ефекти терапії.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ  ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Ступінь № 1 – інтермітуюча бронхіальна астма

 Клінічні симптоми до початку лікування:

Ø    короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень;

Ø    короткі загострення від кількох годин до кількох днів;

Ø    нічні симптоми астми виникають рідше 2 разів на місяць;

Ø    відсутність симптомів і нормальна функція легень між загостреннями;

Ø    ПОШвид або ОФВ₁ >80 % від прогнозованого значення, відхилення <20 %

Лікування:

Ø    бронходилататори короткої дії: інгаляційні бета-2-агоністи при наявності симптомів, але не більше одного разу на тиждень;

Ø    інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії або кромоглікат, недокроміл натрію перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотрієнів.

СТУПІНЬ № 2- ЛЕГКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Клінічні симптоми до початку лікування:

Ø                          симптоми 1 раз на тиждень або частіше, але рідше 1 разу на день;

Ø                          загострення захворювання можуть порушувати активність і сон;

Ø                          нічні симптоми астми частіше 2 разів на місяць;

Ø                          хронічні симптоми потребують введення бета-2-агоністів майже щодня;

Ø                          ПОШвид або ОФВ₁ >80 % від прогнозованого значення, відхилення < 20-30 %.

 

3. СТУПІНЬ № 3 – СЕРЕДНЬОЇ ВАЖКОСТІ ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Клінічні симптоми до початку лікування:

Ø                          щоденні симптоми;

Ø                          загострення викликають порушення активності і сну;

Ø                          нічні симптоми астми виникають більше 1 разу на тиждень;

Ø                          хронічні симптоми, що вимагають щоденного використання бета-2-агоністів короткої дії;

Ø                          ПОШвид або ОФВ₁ 60-80 % від прогнозованого значення, відхилення >30 %.

Лікування:

Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА.

Ø                          перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 400-1000 мкг/добу, або флутіказону 250-500 мкг/добу).

Ø                          у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (125 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/125 1-2 дози двічі на добу;

Ø                          альтернативою інгаляційним бета-2-агоністам пролонгованої дії можуть бути теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові), бета-2-агоністи для перорального прийому, модифікатори лейкотрієнів. Ці препарати менш ефективні, ніж бета-2-агоніст пролонгованої дії, та мають більший ризик виникнення побічних ефектів;

Ø                          при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але  не частіше 3-4 разів на день, інгаляційні холінолітики.

 4. СТУПІНЬ № 4 – ВАЖКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Клінічні симптоми до початку лікування:

Ø            постійна наявність денних симптомів;

Ø            часті загострення;

Ø            часті симптоми астми;

Ø            обмеження фізичної активності через астму;

Ø            ПОШвид або ОФВ₁<60 % від прогнозованого значення, відхилення >30 %.

Ступінчаста терапія, скерована на досягнення контролю БА

Лікування:

Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА.

Ø                 перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 1000-2000 мкг/добу, або флутіказону 500-1000 мкг/добу).

Ø                 у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (250 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/250 1-2 дози двічі на добу;

Ø                     можливе призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів чотири рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням;

Ø                     додатково можуть призначатись теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові), бета-2-агоністи для перорального прийому, модифікатори лейкотрієнів;

Ø                     у разі необхідності призначають пероральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано один раз на добу, вранці;

Ø                     при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але  не частіше 3-4 разів на день.

ПРОАНАЛІЗУВАТИ ефект від лікування за останні 3-6 місяців. Якщо отримано стійкий клінічний ефект протягом останніх 3 місяців, то можливий перехід на більш низьку ступінь.

КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕБІГОМ БРОНХІАЛЬНОЇАСТМИ ВІДСУТНІЙ, ЯКЩО:

Ø                 симптоми (кашель, свистяче дихання, задишка) спостерігаються частіше 3 разів на тиждень;

Ø                 симптоми з’являються в ночі або ранком;

Ø                 хворий збільшив частоту прийому бронходилятаторів короткої дії;

Ø                 збільшились добові коливання ПОШ_вид.

Класифікацію БА (GINA, 2002) слід використовувати для приняття рішення тактики лікування в ході первинного огляду хворого. В той же час, БА може супроводжуватись важкою симптоматикою та бронхообструкцією при первинному огляді пацієнта, однак при достатній відповіді на лікування трактуватись як БА персистуючого перебігу середньої важкості.

КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕБІГОМ БА.

Своєчасний контроль БА дозволяє передбачити перебіг захворювання та знизити інтенсивність терапії. Надаєм характеристику контрольованої, частково контрольованої та неконтрольованої БА,  в основу якої покладена домовленість експертів.

Рівні контроля бронхіальної астми

характеристика	контрольована	частково конт.	неконтрольована
Денні симптоми	(двічі або меньше на тиждень)	Більше 2 разів на тиждень	3 або більше ознаки, характерні для частково контрольованої БА протягом тиждня
Обмеження фізичної активності	Не має	Може бути
Нічні симптоми	Не має	Можуть бути
Необхідність у застосуванні симпатоміметичних засобів або засобів невідкладної допомоги	Не має (двічі або меньше за тиждень)	Більше 2 разів на тиждень
Функція легень*	нормальна	<80% від прогнозованої або персонально кращої
ускладнення	Не має	1 раз або більше за рік**	1 раз протягом тиждня***

*   Оцінка функції легень – ненадійний критерій у дітей молодше 5 років.

** Любе загострення повинно приводити до перегляду підтримуючої терапії.

***Наявність загострення принаймі 1 раз на тиждень свідчить про недостатній    

контроль БА.

Лікування.

     Препарати для лікування БА поділяються на контролюючі та симптоматичні засоби.

Контролюючі препарати вживаються щоденно впродовж тривалого часу та являються базисними препаратами, що контролюють перебіг БА за рахунок протизапального ефекту. До контролюючих засобів відносять іГКС, модифікатори лейкотриєнів, β₂ – агоністи тривалої дії, ксантини, системні ГКС, пероральні антиалергічні засоби.

         До симптоматичних засобів відносять швидкодіючі інгаляційні β₂ – агоністи, системні ГКС, антихолінергічні засоби, теофілін, короткодіючі оральні β₂ – агоністи.  Швидкодіючі інгаляційні β₂ – агоністи являються препаратами вибору для зняття бронхообструкції та профілактики приступів БА фізичного зусилля у дорослих та дітей.

           Збільшення частоти використання симптоматичних засобів, особливо в денний час, свідчить про втрату контроля БА і вимагає перегляду плану лікування пацієнта.   

Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА:

Ø     перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 200-500 мкг/добу, або флутіказону 100-250 мкг/добу).

Ø    у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (50 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/50 1-2 дози двічі на добу;

Ø    менш ефективним є застосування теофілінів (вони потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромонів, модифікаторів лейкотрієнів;

Ø    при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.

 

Підходи до ведення хворих на БА (дорослих і дітей старше 5 років) в залежності від ступеня контролю захворювання

 

 

Ступені контроля	Підходи до терапії
Контрольована	Підтримання контролю з наміром перейти на більш низький щабель лікування
Частково контрольована	Необхідність переходу на більш високий щабель
Неконтрольована	Перейти на щабель вище для досягнення контролю
Загострення	Лікування загострення

 

 

Ступені лікування БА

Ступені лікування
Ступінь 1	Ступінь 2	Ступінь 3	Ступінь 4	Ступінь 5
Навчання Контроль причинних факторів навколишнього середовища
Шівидко діючий β2 – агоніст за вимогою	Шівидко діючий β2 – агоніст за вимогою
Контрольоване лікування	Вибрати один	Вибрати один	Додати один або більше	Добавити один або обидва
	іГКС в малих дозах	іГКС в малих дозах + β2 – агоніст тривалої дії	іГКС в  середніх або великих дозах + β2 – агоніст тривалої дії	Оральний ГКС в малих дозах
	Модифікатор лейкотриєнів	іГКС в  середніх або великих дозах	Модифікатор лейкотриєнів	Терапія анти-IgE
		іГКС в малих дозах + Модифікатор лейкотриєнів	Теофілін пролонгованої дії
		іГКС в малих дозах + теофілін пролонгованої дії

Ступінь1.  Лікування симпатоміметичними препаратами за вимогою:

·               рекомендовано  для пацієнтів, які раніше не отримували лікування, з поодинокими денними симптомами (кашель, хрипи, задишка двічи на тиждень або меньше). Для більшості хворих на БА в якості симптоматичного лікування рекомендовано використання швидкодіючих інгаляційних β₂ – агоністів. Інгаляційні антихолінергічні препарати, теофіліні можуть розглядатись лише як альтернативне лікування. 

Ступінь 2. Симптоматичне лікування + контролюючий засіб:

·                    лікування включає в себле використання симптоматичних препаратів за вимогою в комбінації з контролюючими засобами.. В якості початкової терапії рекомендовано застосування іГКС (А). Еквівалентні дози іГКС наведені в таблиці.  В якості альтернативи до контролюючих засобів віднесені лейкотриєнові модифікатори (А). Препарати показані пацієнтам, що не можуть або не бажають використовувати іГКС або мають значні побічні ефекти від їх використання (осиплість голосу). Крім того лейкотриєнові модифікатори показані хворим  на БА з супутнім алергічним ринітом (С).

Протизапальна та контролююча ефективність теофіліну тривалого вивільнення триває не більше одного тиждня. І часто супроводжується різноманітними побічними ефектами. Кромони (недокроміл натрію, натрію кромоглікат) мають меншу ефективність, однак більш вигадний профіль переносимості (А).

Ступінь 3. Симптоматичні засоби + один або два контролюючих засобів:

·   на 3 ступені для дорослих та підлітків рекомендовано призначення комбінованої терапії низькими дозами іГКС в поєднанні з інгаляційними β2-агоністами пролонгованої дії, або за допомогою комбінованого інгалятора.Якщо ефекта не досягнуто протягом 3-4 місяців, слід збільшити дозу препаратів. Пролонгований β₂-агоніст формотерол з швидким початком дії особливо в поєднанні в будесонідом в одному інгаляторі більш ефективний засіб при загостренні БА ніж  β₂-агоністи короткої дії. Однак використання його в якості монотерапії себе не випровдало. Тому формотерол використовується виключно в комбінації з іГКС.

       Комбінований препарат, що містить формотерол та будесонід, може використовуватись як для невідкладної, так і підтримуючої терапії. Такий підхід до лікування БА приводить до зменшення загострень та покращення рівня контроля БА за умови використання менших доз препаратів.

Іншим підходом, рекомендованим як для дорослих, так і для дітей, являється використання середніх доз іГКС за допомогою спейсерів. Крім того, на 3 ступені може проводитись комбінована терапія іГКС і модифікаторами лейкотриєнів або альтернативне лікування теофіліном тривалого вивільнення в низьких дозах.

Ступінь 4.  Симптоматичні засоби + два або більше контролюючих засобів:

Вибір терапії на 4 ступені залежить від попереднього лікування на ступенях 2 і 3. На 4 ступені перевага надається комбінації  іГКС в середніх або високих дозах з β₂-агоністом тривалої дії. Однак у більшості пацієнтів підвищення дози іГКС до середньої і високої дає відносно невелику добавку до ефективності. Крім того,  використання високих доз іГКС асоціює з підвищенням ризику виникнення потенціальних побічних ефектів. Для більшості іГКС, при використанні в середніх та високих дозах, рекомендовано двократний прийом. Ефективність будесоніду може бути підвищена шляхом його використання 4 рази на добу. Комбінація іГКС з модифікаторами лейкотриєнів в середніх дозах підвищує ефективність лікування, однак поступається β₂-агоністам тривалої дії.Найбільш ефективним вважається лікування БА іГКС в середніх або високих дозах в поєднанні з пролонгованим теофіліном в низьких дозах та β₂-агоністом тривалої дії.

Ступінь 5.  Симптоматичні засоби + додаткові засоби, скеровані на лосягнення контроля за БА:

·           Додавання оральних ГКС до інших контролюючих засобів може підвищити ефективність лікування, однак асоціюється з важкими побічними ефектами. Лікування показано тільки тим пацієнтам, які не досягли контролю захворювання на 4 ступені з частими загостреннями БА. Пацієнти повинні бути інформовані про потенційно можливі побічні ефекти та альтернативні схеми лікування. При неможливості досягнення контроля алергічної БА виправдано додаткове використання анти-IgE (омализумаб).

Лікування, скероване на утримання контроля БА.

Після досягнення задовільного контроля БА наступний моніторинг стану пацієнта скеровується на його утримання, а також пошук можливостей для зменшення доз препаратів. Пацієнти спостерігаються 1 раз на два тижня перший місяць, а в подальшому один раз на 3 місяця.

 

 

СТУПЕНІ ЗАГОсТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Симптоми	Легкий	Середньої важкості	Важкий	Загроза зупинки дихання
Рухова активність	Ходять, можуть лежати	Розмовляють, воліють сидіти	Непорушні, пересуваються важко
Розмова	Реченнями	Фразами	Словами
Свідомість	Можливе збудження	Звичайно збудженні	Звичайно збудженні	Сплутаність
Частота дихання	Підвищена	Підвищена	Частіше 30/хв.
Залучення допоміжної мускулатури	Звичайно немає	Звичайно є	Звичайно є	Парадоксальне дихання
Свистяче дих.	Помірне	Голосне	Голосне	Відсутнє
Пульс /хв	<100	100-120	>120	Брадикардія
Парадоксальний пульс	Відсутній <10мм рт. ст.	Відсутній  10-25мм рт. ст.	Відсутній  >25мм рт. ст.	Відсутній
ПОШвид	>80 %	60-80 %	<60 %	Сплутаність
РаО2	Норма	> 60 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.
РаСО2	<45 мм рт.ст.	<45 мм рт.ст.	>45 мм рт.ст
SaO2	>95 %	91-95 %	<90 %

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАГОСТРЕННЯМ БА

Амбулаторний етап лікування
Оцінка тяжкості загострення ПОШвид < 80% належного або персонально кращого для хворого протягом 2-х послідовних днів або  > 70% за відсутності відповіді на прийом бронхолітика Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, скованість грудної клітки, участь в диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція
Початкова терапія: Приймати інгаляційні b2 -агоністи до 3 разів на годину
Добрий ефект терапії Загострення легкого ступеню: –       ПОШвид > 80% від належного або кращого для хворого, –       Відповідь на b2 – агоніст зберігається на протязі 4 годиню	Неповний ефект терапії Загострення середнього ступеню: – ПОШвид 60 – 80% від належного або кращого для хворого.		Поганий ефект терапії Загострення тяжкого ступеню: – ПОШвид < 60% від належного або кращого для хворого.
Продовжити інгаляції b2 – агоніста кожні 3-4 години протягом 24-48 годин	–                     Додати пероральні глюкокортикоїди –                     Продовжити прийом b2 – агоністів		–                     Додати пероральні глюкокортикоїди –                     Негайно повторити прийом b2 – агоністів –                     Додати холінолітики –                     Викликати “швидку допомогу”
Госпітальний етап лікування
Початкова оцінка тяжкості загострення За результатами обстеження – аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, Sa O2, вимірювання газів артеріальної крові у вкрай тяжких випадках, інші дослідження за показами
Початковий етап лікування: –                     інгаляційні b – агоністи короткої дії кожні 20 хв протягом 1 години; –                     оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O2³90%; –                     системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий)
оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O2³90%, – системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий
Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ, Sa O2, інші дослідження за показами
Загострення середньотяжкого ступеню: –  ПОШвид 60-80% від належного або кращого для хворого; –  помірні прояви симптомів, участь в диханні допоміжної мускулатури; –  рекомендуються глюкокортикостероїди; –  інгаляційні b2 – агоністи, холінолітики кожної години протягом 3 год; –  продовжувати лікування протягом 1-3 год до по- –  кращення стану		Загострення тяжкого ступеню: –        ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого; –        виражені прояви симптомів в стані спокою, ретракція грудної клітки; –        пацієнти високого ступеню ризику; –        немає клінічного покращенння після початкового лікування; –        інгаляційні b2– агоністи, холінолітики кожної години + холінолітики; –        оксигенотерапія; –        системні глюкокортикостероїди; –        b2– агоністи в/в, п/ш, в/м; –        рекомендуються метилксантини в/в; –        рекомендується магнезія в/в.
Добрий ефект терапії –       відповідь зберігається протягом 60 хв після закінчення останньої маніпуляції –       немає проявів симптомів –       ПОШвид >70%; –       немає дистрессиндрому; –       Sa O2 > 90% (95% у дітей)		Неповний ефект терапії протягом 1-2 год –    пацієнти високого ступеню ризику; –    легкі або помірні прояви симптомів; –    ПОШвид <70%; –    Sa O2  не покращилася		Поганий ефект терапії протягом 1год –    пацієнти високого ступеню ризику; –    виражені прояви симптомів, сплутаність свідомості; –    ПОШвид  < 30%; –    РСO2 > 45 мм рт.ст.; –    Р O2  > 60 мм рт. ст.
Виписати додому –      продовжити лікування інгаляційними b2 – агоністами; –      рекомендуються, у більшості випадків, пероральні глюкокортикоїди; –      освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).		Направити в стаціонар –  інгаляційні b2 – агоністи + холінолітики; –  оксигенотерапія; –  системні глюкокортико-   стероїди; –  b2– агоністи в/в, п/ш, в/м; –  рекомендуються метилксантини в/в; моніторинг ПОШвид , Sa O2 , частоти пульсу, концентрації теофіліну в сироватці крові		Направити у відділення інтенсивної терапії –    інгаляційні b2 – агоністи + холінолітики; –    оксигенотерапія; –    системні глюкокортикостероїди в/в; –    рекомендуються b2– агоністи в/в, п/ш, в/м; –    рекомендуються метилксантини в/в; –    можлива інтубація та ШВЛ
Покращання		Направити у відділення інтенсивної терапії
Виписати додому -ПОШвид > 60% від належного або кращого для хворого; -продовжити пероральний та інгаляційний прийом препаратів.		Направити у відділення інтенсивної терапії -якщо немає покращання протягом 6-12 год

 

 БАЗИСНІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ЛІКУВАННІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

(Мостовий Ю.М., 2002)

Препарати мембраностабілізуючої дії

Кромоглікат натрію (кромолін)	Капсули для інгаляцій	1 капсула 20 мг. Початкова доза 4 капсули на добу. Для тривалого використання 1 капсула 2-3 рази на добу
Кромоглікат натрію (інтал)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 112 доз	1 доза містить 5 мг кромоглікату натрію
Недокроміл натрію (тайлет)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 112 доз	1 доза містить 2 мг недокромілу натрію. Призначається 2-4 рази на день
Кромоген	Дозований аерозоль для інгаляцій, 112 доз	1 доза містить 5 мг кромоглікату натрію. Добова доза до 8 інгаляцій

 

Інгаляційні глюкокортикостероїди

Беклометазону дипроппіонат (бекломет)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз	1 доза містить 200 мкг діючої речовини. Добова доза до 1200 мкг
Беклометазону дипроппіонат (бекломет, ізіхелер)	Сухопорошковий інгалятор, 200 доз	1 доза містить 200 мкг діючої речовини. Добова доза до 1600 мкг
Беклометазону дипроппіонат (беклазон)	Сухопорошковий інгалятор, 200 доз	1 доза містить 100 або 250 мкг діючої речовини Добова доза до 2000 мкг
Флунізолід (інгакорт)	Дозований аерозоль для інгаляцій зі спейсером, 120 доз	1 доза містить 0,25 мг флунізоліду. Добова доза до 2  мг
Будесонід форте	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз	1 доза містить 0,2  мг діючої речовини. Добова доза  1,2-1,6  мг
Флутиказон пропіонат (фліксотид)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз	1 доза містить 25, 50, 125, 250 мкг діючої речовини. Добова доза  1500-2000  мкг

 

 

Починаючи з 2006 року буде припинено виробництво та поставка в УКРАЇНУ препарату будесонід виробництва фірми Глаксо Сміт Кляйн.Це пов′язано з наявністю фреону у складі Будесоніду.Рекомендовано забезпечити переведення хворих на прийом бекламетазону діпропіонату (наприклад, Беклофорт) або інших інгаляційних кортикостероїдів шляхом простої заміни зі збереженням прийнятого режиму дозування.

 

Телефон гарячої лінії 8-800-30-43210, сайт www.astma.com.ua.

 

 

 

 

 

Відповідність різних добових доз інгаляційних ГКС для дорослих

(giina, 2005)

Препарат	Низька добова доза (мг)		Середня добова доза (мг)		Висока добова доза (мг)
	дорослий	дитина	дорослий	дитина	дорослий	дитина
Бетамеклазон –CFC	200-500	100-250	500-1000	250-500	>1000	>500
Беклазон –Эко	100-250	50-200	250-500	200-400	>500	>400
Будесонід-DPI	200-600	100-200	600-1000	200-600	>1000	>600
Циклосенід	80-160		160-320		320-1280
Флутиказон	100-250	100-200	250-500	200-400	>500	>400
Мометазона фуроат	200-400		400-800		>800
Триамцинолона ацетонід	400-1000	400-800	1000-2000	800-1200	>2000	>1200

 

Фармакологічні властивості інгаляційних глюкокортикостероїдів

(Мостовий Ю.М., Демчук А.В.,Константинович Т.В., 2006)

Препарат	Час наявності в бронхіальеному секреті	Спорідненність із рецептором	Системна біодоступність (%)
Будесонід	6 хв.	935	13
Беклофорт	>5 год.	1350	20
Фліксотид	> год.	1800	<1

 

Бронхорозширюючі препарати

Фенотерол гідробромід (беротек)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 300 доз	1 доза містить 100  мкг діючої речовини. Максимальна добова доза – 8 інгаляцій
Сальбутамол (саламол)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 або 400 доз	1 доза містить 0,1  мг діючої речовини. Максимальна добова доза – 8 інгаляцій
	Таблетки в упаковці 30 або 250 табл.	1 табл. містить 2 або 4 мг сальбутамолу. Максимальна добова доза – 8 мг
Сальбутамол сульфат (вентолін)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200  доз	1 доза містить 100  мкг діючої речовини. Максимальна добова доза – 10 інгаляцій
Сальметеролу сульфат (серевент) селективний бета-2-агоніст подовженої дії	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200  доз	1 доза містить 50  мкг діючої речовини.   По одній дозі 1-2 рази на добу

 

Теофіліни пролонгованої дії

Тео-Дур	Таблетки 100,200,300мг	До 600 мг на добу в 2 прийоми
Теопек	Капсули 100,200,300 мг	До 600 мг на добу в 2 прийоми
Ретафіл	Капсули 300 мг	До 600 мг на добу в 2 прийоми
Еуфілонг (ІІ покоління теофілінів)	Капсули 250, 350,500мг	Не більше 500 мг на добу в 1 прийом
Тео-24 (ІІ покоління теофілінів)	Капсули 1200, 1500 мг	Не більше 1500 мг на добу в 1 прийом

 

Комбіновані протиастматичні препарати

Інтал-плюс (кромоглікат натрію + сальбутамол)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200  доз	Містить кромоглікату натрію 1 мг,  сальбутамолу 100 мкг Максимальна добова доза – 8 вд.
Дітек (фенотерол+ динатрію кромоглікат)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 200  доз	Містить фенотеролу 0,05 мг,  динатрію кромоглікату 1 мг. Максимальна добова доза – 8 вд.
Беродуал форте (іпратропіум бромід+фенотерол)	Дозований аерозоль для інгаляцій, 300  доз	Містить фенотеролу 0,1 мг,   іпратропіуму броміду 0,04 мг. Максимальна добова доза – 8 вд
Серетид (флутиказон пропіонат + салметерол)	«Эвохалер», “Дискус”	2 вдохи двічі на добу; 1 вдох двічі на добу.

 

 Режими використання препарату Серетиду

Препарат	Легкий перебіг БА	Перебіг БА середньої важкості	Важкий перебіг БА
Серетид «Эвохалер», 2 вдохи двічі на добу;	25/50	25/125	25/250
Серетид “Дискус”, 1 вдох двічі на добу.	50/100	50/250	50/500

 

ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

ПРИ КОНТРОЛЬОВАНОМУ ПЕРЕБІГУ

(Gina 2003)

Препарат	Легкий (ступінь 2)	Середній (ступінь3)	Тяжкий (ступінь 4)
Беклофорт (беклометзон, діпропіонат) 200 доз	По одному вдиху 2 рази на добу	По два вдихи 2 рази на добу	По два-чотири вдихи 2 рази на добу
Вентолін 200 доз.	По одному-два вдихи 4 рази на добу	По одному-два вдихи 4 рази на добу	По одному-два вдихи 4 рази на добу

 

ВАЖКІ, ТЕРАПІЄРЕЗИСТЕНТНІ ФОРМИ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

(Яшина Л.А., 2002).

Ø                Важка бронхіальна астма характеризується постійними, регулярними денними та нічними симптомами, погіршенням якості життя, збільшенням частоти використання бета-2-агоністів короткої дії (4-8 інгаляцій на добу), курсів прийому преднізолону (більше 2-3 рази на рік), частим зверненням до швидкої допомоги.

Ø                Крихка бронхіальна астма першого типу характеризується хаотичною варіабельністю бронхільної прохідності (ПОШвид більше 40 % протягом 50 % часу спостереження) не зважаючи на використання високих доз інгаляційних стероїдів (1500 мг беклометазону на добу), повторні використання високих доз інгаляційних бронходилятаторів з використанням небулайзера, епізодичні курси глюкокортикостероїдів per os.

Ø                Крихка бронхіальна астма другого типу характеризується раптовими важкими приступами (загостреннями), що виникають на фані нормальних показників бронхіальної прохідності. Загострення не попереджується попередньо призначеними стероїдами і не купується інгаляційними стероїдами.

Ø                Важка бронхіальна астма індукована медикаментами пов’язана з використанням нестероїдних протизапальних засобів, бета-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

Ø                Передменструальна бронхіальна астма характеризується зниженням бронхіальної прохідності і наростання астматичних симптомів за 2-5 днів до початку менструації. Відмічається у 20-30 % жінок хворих на бронхіальну астму.

Ø                Фатальна або блискавична бронхіальна астма характеризується раптовою смертю хворих.  Асфіксичний синдром наростає катастрофічно швидко, він не залежить від базисної терапії, можливий зв’язок з геном муковісцидозу.

Ø                ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ПЕВНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ

(GINA, update oct. 2004)

Вагітність

(В.І. Медведь, І.М. Мелліна, С.М. Дикусарова, 2000).

Протягом вагітності приблизно у 1/3 хворих перебіг астми погіршується, у 1/3 покращується, у 1/3 не змінюється. Недостатній контроль за симптомами астми негативно впливає на плід: зростає перинатальна смертність та частота передчасних пологів, частіше спостерігається знижена маса плоду. Тому використання медикаментів для лікування астми виправдане навіть у тих випадках, коли їх безпечність при вагітності не є повністю доведеною. Більшість препаратів, які використовуються для лікування БА та ринітів, за вийнятком альфа-адреноміметиків (бромфеніраміну і епінефрину), не мають значного впливу на плід. Вживання теофілінів (контроль концентрації в крові обов’язковий), натрію кромоглікату, інгаляційних беклометазону та бета-2-агоністів не супроводжується негативним впливом на плід. Для уникнення гіпоксії плоду всі загострення БА повинні інтенсивно лікуватися. Лікування включає бета-2-агоністи короткої дії, введені за допомогою небулайзера, кисень, за необхідності – системні глюкокортикостероїди.

Хірургія.

Гіперчутливість бронхів, бронхообструкція та гіперсекреція слизу сприяють інтра- та післяопераційним респіраторним ускладненням. Оцінку перебігу астми та визначення легеневої функції необхідно проводити за кілька днів до оперативного втручання. Якщо у хворого ОФВ₁ < 80% від найкращого індивідуального показника, хворому рекомендовано за кілька днів до операції провести лікування коротким курсом ГКС. Пацієнтам, що отримували системні ГКС протягом останніх шести місяців, оперативні втручання повинні проводитись під прикриттям системних ГКС (гідрокортизог в дозі 100 мг кожні 8 годин довенно), які відміняють через 24 години після оперативного втручання.

Фізична активність.

Для більшості хворих з БА фізична активність є важливим тригером у виникненні приступу астми. Інгаляція бета-2-агоністів короткої дії перед навантаженням є найефективнішим методом профілактики загострень БА. Більшість медикаментів (натрію кромоглікат, недокроміл, антихолінергічні, теофіліни, ІГКС, антигістамінні, антилейкотрієнові, бета-2-агоністи тривалої дії) ефективно усувають симптоми АФН.

Респіраторні інфекції.

Епідеміологічне дослідження вказують, що погіршення симптомів астми можуть викликати віруси, хламідії, мікоплазму і рідше – бактерії. Вірусна інфекція є «ад’ювантом» у виникненні запалення і призводить до розвитку пошкодження під впливом запальних медіаторів. Лікування інфекційних ускладнень включає короткодіючі бета-2-агоністи і раннє призначення оральних ГКС чи підвищення дози ІГКС протягом кількох тижнів після інфекції.

Аспірин-зумовлена астма (АЗА).

У пацієнтів з АЗА спостерігається постійне запалення, що проявляється еозинофілією, злущенням епітелію, продукцією цитокінів і порушенням регуляції адгезії молекул. У випадку визначення непереносимості аспірину чи НПЗП цей діагноз діє протягом всього життя. Пацієнти повинні уникати аспірину, інших аналгетиків, що інгібують ЦОК та гідрокортизону гемісукцинату. Основними препаратами для лікування таких хворих є ГКС, антилейкотрієнові препарати. Для хворих, що вимагають лікування НПЗП, можливе проведення десенсибілізації в стаціонарних умовах.

ГОСТРИЙ ПЕРЕБІГ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ (Б.М.Пухлик, 2006)

Ознаками  розвитку гострого перебігу БА ( раніше визначалось як астматичний стан) являються:

·        скарги на підсилення задишки, кашлю, поява свистящих хрипів; мала ефективність бронхолітиків;

·        об′єктивні дані: підвищена частота дихання, вимушене положення хворого, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, поява свстящих хрипів;

функціональні дані: зниження ПШВ або ОФВ₁ менше 80№ від належної величини.

Завдання лікаря:

·      при можливості – припинення контакту хворого з антигеном;

·      поставити під сумнів доцільність та адекватність лікування БА;

·     виявити можливість наявності ускладнень БА (ателектаз, спонтанний пневмоторакс) або наявність супутніх захворювань (інфекція, пневмонія);

·     виключити наявність медикаментозної, харчової,  інсектицидної алергії. Якщо стан хворого  зумовлено тільки гострим перебігом БА необхідно провести:

·        дві інгаляції β-агоністами короткої дії адренорецепторів короткої дії (салшьбутамол, фенотерол) бажано через спейсер. При неефективності або  наявності можливості – через небулайзер (1-2 небули сальбутамолу (2,5-5,0 мг)на інгаляцію або по 0,5-1,5 мл розчину фенотеролу у фізіологічному розчині протягом 5-10 хвилин. Якщо покращення не наступає,  виконують повторні інгаляції сальбутамола по 2,5 мг кожні 20 хвилин протягом години. Якщо покращення не наступає, виконують повторні інгаляції в тій же дозі препарату кожних 20 хвилин. Дітям – 0,5-1,0 мл (10-20 крапель) на одну інгаляцію;

·        використання беродуалу через небулайзер або безперервну інгаляцію розчину сальбутамолу чи тербуталіна.. В такий спосіб інгаляційні β₂-агоністи можуть бути використані в більш високих дозах протягом тривалого терміну, чим було рекомендовано до останнього часу. Однак, така процедура повинна виконуватись тільки в умовах шпиталя;

·        ввести довенно крапельно ГКС. Адекватною дозою гідрокортизону являється 4 мг/кг кожні 6 годин, а преднізалону – 1-2 мг/кг кожні 6 годин відносно обидвох препаратів;

·        сучасна стратегія лікування не рекомендує використання амінофіллінів, однак при відсутності небулайзерів або за проханням хворого можливе введення еуфілліну 2,4.% розчину 10,0-20,0 мл довенно протягом 10 хвилин, або в дозі насичення 6мг/кг амінофілину протягом 10-20 хвилин, з наступною пролонгованою  інфузією із швидкістю 1 мг/кг/год, за умови ретельного моніторінгу сороваткової концентрації теофіліна та підтримання його рівня в межах 10-20 мкг/мл;

·        оксигенотерапія. Контроль адекватного насичення за даними пульсоксиметрії, черезшкірної капнометрії;

·        при неефективності інтубація хворого з проведенням ШВЛ.

Ознаками виходу хворого з гострого перебігу БА є покращення загального стану, зменшення страху смерті, задишки, кількості сухих хрипів  або, навпаки, поява хрипів в легенях при стані “німої легені” , покращення покаників ФЗД.

ТЯЖКЕ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ (ТЗБА) –

 це важкий приступ бронхіальної астми, який має затяжний перебіг і характеризується гостро-прогресуючою дихальною недостатністю, що зумовлена обструкцією дихальних шляхів при формуванні  резистентності до бронхолітиків.

ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ

БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ:

Ø     вірусна інфекція;

Ø     раптова відміна кортикостероїдів у гормонозалежних хворих;

Ø     передозування β₂-агоністів;

Ø     медикаментозна алергія на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів,

β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антибіотиків;

Ø     масивний контакт із специфічним алергеном.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ

БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ:

·        усунення гіпоксимії

·        усунення гіперкапнії

·        покращення прохідності бронхів

·        відновлення чутливості β₂-адренорецепторів бронхів

·        нормалізація гемостазу

 

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при середній важкості загострення БА:

початкова доза преднізолону 60 мг в/в струминно; через 2-3 години, якщо стан хворого не покращується, разова доза збільшується до 90 мг або до преднізолону додається гідрокортизону гемісуксинат або фосфат в/в по 125 мг кожних 6-8 год. Якщо стан хворого покращується, то продовжують вводити преднізолон по 30 мг кожних 3 години з поступовим збільшенням інтервалу. Поряд з парентеральним введенням преднізолону призначають преднізолон внутрішньо по 30-40 мг на добу. Після виведення хворого із стадії тяжкого загострення добову дозу преднізолону щоденно зменшують на 20-25%.

         Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому загостренні   БА:

в порівнянні  з першою стадією астматичного статусу  разова доза преднізолону збільшується в 1,5-3 рази і введення його здійснюється кожних 1-1,5 години або безперервно в/в крапельно. При відсутності ефекту разову дозу  збільшують до 150 мг і одночасно вводять гідрокортизону гемісукцинату 125-150 мг кожні 3 години. Відсутність ефекту впродовж 1,5-3 години і збереження картини “німої легені” вказує на необхідність проведення бронхоскопії та посегментарного лаважу бронхів. На фоні глюкокортикоїдної терапії продовжується киснева інгаляційна терапія, інфузійна терапія, в/в введення еуфіліну, заходи по покращенню дренажної функції бронхів.

Інгаляційна терапія

Режим дозування b₂ агоністів швидкої дії (сальбутамол, альбутерол)

Ø     переривчастий: 0,03мг/кг 0,5% (2,5-5,0мг) розчину сальбутамолу для інгаляції розчинити в 3-5 мл візіологічного розчину хлориду натрію Інгалюють через небулайзер кожні 20 хвилин по 2-4 вдохи до покращення стану; за умови використання дозованого аерозольного інгалятора (рДМІ) одноразова адекватна доза становить 400 – 1000 мкг. Препарат вводять 3 рази на годину.

Ø   безперервний: постійна інгаляція вказаної дози препарату через небулайзер одночасно з подачею кисню 6-7 л/хв.

Режим дозування антихолінергічних засобів (іпрапропіуму броміду):

Ø                     0,5 мг розчиненого в 3-5мл фізрозчину інгалюють через небулайзер кожні 20хв. Можливе змішування сальбутамолу та іпрапропіуму броміду в камері небулайзера (Ю.М.Мостовий, 2002).

Аналіз численних рандомізованих досліджень дає право вважати, що інгаляційні антихолінергічні засоби забезпечують додаткові ефекти у дітей та дорослих з гострою астмою, що лікувалися b₂ агоністами у відділеннях невідкладної допомоги.

Тактика лікування еуфіліном.

  Еуфілін вводиться в/в в початковій дозі 5-6 мг/кг (15 мл 2,4% розчину для людини з масою 70 кг) на протязі 10-15 хв. Після цього препарат вводиться в/в крапельно із розрахунку 0,9 мг/кг за годину (2,5 мл/год) до покращення стану хворого, а потім така ж сама доза на протязі 6-8 год (підтримуюча доза). За добу хворому дозволяється ввести 1,5- 2 г (62-83 мл 2,4% розчину еуфіліну).

ДОЗУВАННЯ ЕУФІЛІНУ ПРИ ВНУТРІШНЬОВЕННОМУ ВВЕДЕННІ

(Ємельянов А.В, 2005)

Особливості введення	Доза
Ударна доза (вводиться внутрішньовенно крапельно протягом 20 хв): для хворих, які не отримували препарати теофіліну для хворих, які отримували препарати теофіліну	240-250 мг   Введення протипоказане
Підтримуюча доза (внутрішньовенно крапельно протягом 3-5 год): Курці Хворі, які не курять, з низьким кліренсом теофіліну	0,9 мг/кг/год 0,6 мг/кг/год 0,25 мг/кг/год
Добова доза теофіліну	0,75-1,5 г

 

Інфузійна терапія

         Проводиться з метою гідратації, покращення мікроциркуляції, розрідження бронхіального секрету, корекції електролітного та кислотно-лужного стану організму. Загальна кількість рідини, що вводиться,  складає 2-3 л на добу під контролем ЦВТ (не вище 12 мм вод.ст.) та швидкості сечовиділення (не менше 80 мл/год без застосування діуретиків). Використовуються гепаринізовані (2500 ОД гепарину на 500 мл рідини) розчини глюкози ізотонічного розчину хлориду натрію, реополюглюкін.

Боротьба з гіпоксемією:

оксигенотерапія  показана при артеріальній гіпоксемії (Ра О₂<60 мм рт.ст.). Проводиться інгаляція киснево-повітряноної суміші що містить 35-40 % кисню через нозальний катетер або маску Venturi із швидкістю 1-5 л/хв.

Помилки в діагностиці бронхіальної астми у дітей

Жоден рід людської діяльності не може обійтися без помилок, і це повною мірою відноситься до лікування захворювань.Cпецифічність лікарської діяльності, її безпосередній зв’язок із здоров’ям і життям людини спонукують лікарів пильно і самокритично аналізувати діагностичні помилки. Вони, природно, можливі у всіх ділянках медицини, у тому числі і при захворюваннях органів дихання.У діагностиці БА у дорослих хворих  помилки досягають 22,4%. Діагностика БА в дитячому віці вимагає диференціації з ще  ширшим колом захворювань. Не зважаючи на маніфестний характер БА, відрізняється різноманіттям клінічних і функціональних проявів, зв’язаних з віком хворої дитини, особливостями захворювання, можливим сполученням з іншими бронхолегеневими захворюваннями.

Ще в одній з перших монографій, присвяченій БА у дітей, С.Г. Звягінцева (1958) писала про необхідність диференціації цього захворюванняч з пневмонією, гострим бронхітом, дифтерійним крупом, сторонніми тілами дихальних шляхів.

Відповідно до матеріалів “Бронхіальна астма. Глобальна стратегія” (1996), альтернативними діагнозами при бронхіальній астмі в дитячому віці є муковісцидоз, первинна ціліарная дискінезія, первинний імунодефіцит, вроджені вади розвитку органів дихання та серцево-судинної системи, аспірація сторонніх тіл.За даними пульмонологічних та  алергологічних центрів і відділень, помилки в діагностиці БА у дітей зустрічаються майже у 60% випадків. При цьому має місце як гіподіагностика, так і гіпердіагностика БА (див. таблицю) [ Л. Соколова , 2001].

Діагноз при  поступленні	Клінічний діагноз
Гіподіагностика бронхіальної астми
·  Обструктивний (астматичний) бронхіт ·  Алергічний бронхіт ·  Хронічний бронхіт ·  Рецидивуючий бронхіт ·  Екзогенний алергічний альвеоліт ·  Хронічна пневмонія ·  Муковісцидоз ·  Алергічний ларінготрахеіт ·  Пневмонія (затяжний перебіг)  Синдром Вільямса-Кемпбелла ·  Альвеолярний мікролітіаз	БРОНХІАЛЬНА АСТМА
Гіпердіагностика бронхіальної астми
БРОНХІАЛЬНА АСТМА	·  Хронічна пневмонія ·  Стороннє тіло трахеї, бронха ·  Карциноід трахеї ·  Папілома подсвязочного простору ·  Бронхогенна кіста ·  Алергічний бронхолегеневий асперіилльоз ·  Хронічний бронхіт ·  Дихальний невроз ·  Істерія ·  Шизофренія

Майже половина хворих надходить в клініку з діагнозом бронхіту, що нерідко підмінює діагноз БА. Іноді навіть при досить типовій клінічній симптоматиці у дітей неправомірно застосовується поняття обструктивного бронхіту. Разом з тим епізоди бронхіальної обструкції у дітей при гострій респіраторній вірусній інфекції нерідко є першими проявами астми. У повсякденній педіатричній практиці досить широко використовується діагноз “астматичний бронхіт”, навіть у випадках типової астми, у тому числі у дітей старшого віку. Варто підкреслити, що астматичний бронхіт – варіант астми, властивий дітям раннього віку, при якому превалюють вазосекреторні порушення. Підміна діагнозу небезпечного захворювання – “бронхіальна астма” зм’якшеним “астматичний бронхіт” заспокоює батьків хворої дитини і дезорієнтує самого лікаря. Крім цього, використання іншого поняття нерідко приведить до спізнілої діагностики і відсутності своєчасного лікування. У терапевтів використання терміну “астматичний або астмоїдный бронхіт” також викликає заперечення. На думку академіка РАМН А.Г. Чучалина, ці терміни придатні лише з деонтологічних розумінь.

Нерідко діагноз бронхіальної астми заміняють поняттям “алергічний бронхіт”. Однак на відміну від БА алергійний бронхіт не супроводжується приступами ядухи і свистячим диханням.

 У зв’язку з помилковим діагнозом хворих іноді піддають бронхологічному обстеженню, що може викликати подальші діагностичні і терапевтичні помилки. Це зв’язано з тим, що у хворих на БА при заповненні бронхіального дерева контрастною речовиною в результаті гіпотонуса бронхів можливе виникнення зворотної дилатація, що помилково сприймаються за бронхоектази.

Один з варіантів діагностичних помилок при БА у дітей – муковісцидоз. Іноді лікарі приймають за астму вади розвитку бронхолегеневої системи, зокрема – синдром Вільямса-Кемпбелла (синдром “балонуючих” бронхоектазів), основним клінічним проявом якого є експіраторна задишка. Однак на відміну від пароксизмів ядухи, властивих БА, задишка при синдромі Вільямса-Кемпбелла носить постійний характер. У хворих швидко формується легеневе серце, спостерігається потовщення нігтьових фаланг пальців “барабанні палички”, відсутні прояву атонічного діатезу.

Гіподіагностика БА, часто пов’язана з тим, що не враховуються характерні для алергічних захворювань анамнестичні  дані, зокрема вказівки на обтяжену спадковість, прояви медикаментозної та харчової алергії, не беруться до уваги особливості перебігу хвороби, в т.ч. виражений бронхообструктивный синдром, що усувається за допомогою бронхолітичних препаратів. Далеко не завжди лікарі використовують необхідні методи специфічної алергологічної діагностики: постановку шкірних проб з небактеріальними алергенами, визначення рівня загальних специфічних Ig.

Під маскою астми іноді ховаються інші захворювання, яким властивий синдром бронхіальної обструкції. Так, її можуть симулювати сторонні тіла в дихальних шляхах. У клініці  таких станів відмічається відсутність типових астматичних приступів, зростання інтенсивності задишки і кашлю при зміні положення тіла. Слід враховувалися і рентгенологічні дані, що свідчать про  наявність ділянок гіповентиляции легень, а також відсутність ефекту від бронхолітичної  терапії. Діагностична бронхоскопія дозволяє виявити стороннє тіло в трахеї або бронхах. Видалення сторонніх тіл приводило до повного видужання.

Серед захворювань, подібних до БА, описані різні вади гортані і трахео-бронхіального дерева, зокрема эпіглотит, папілома бронха. Різноманітні судинні аномалії, здавлюючи дихальні шляхи, викликають бронхіальну обструкцію і, нерідко, помилково кваліфікуються як БА. Її може симулювати туберкульоз, а також пухлини бронхів, задишка нейрогенного і психогенного генезу. Ці псевдоастматичні приступи можливі у хворих з неврозами і психічними захворюваннями. При дихальному неврозі діти скаржаться на почуття “нестачі” повітря, неможливість зробити глибокий вдих. Дихання періодично стає прискореним, форсованим з вираженим клінічним проявом гіпервентиляційного синдрому. На відміну від БА, у хворих відсутні обструктивні порушення, характерні фізикальні зміни в легенях, а бронхолітичні препарати не приносять полегшення. Дихальні неврози іноді розвиваються, як слідова реакція після перенесених раніше захворювань органів дихання.Незважаючи на те, що гіпердіагностика БА зустрічається значно рідше, ніж гіподіагностика, встановлення вірного діагнозу надзвичайно  важливо для життя і здоров’я дитини.

Згідно до рекомендацій “Відділення захворювань органів дихання у дітей Інституту фтизіатриїї  і пульмонології АМН України” [В.П.Костроміна і співав., 2005 ] обструктивний синдром (ОС) поділяється:

За характером перебігу на:

­гострий ( гострий обструктивний бронхіт вірусно-бактеріальної етіології, аспірація);

-рецидивуючий (рецидивуючий бронхіт з підвищенною температурою тіла та без температурної реакції);

-хронічний (бронхіальна астма, муковісцидоз, бронхолегенева дисплазія тощо).

За етіологічним фактором ОС може бути спричинений:

–алергією (бронхіальна астма, алергічна реакція на медикаменти, поліноз, синдром Леффлера);

-інфекцією (обструктивний бронхіт, бронхіолі, пневмонія, кашлюк);

-потраплянням чужорідного тіла у бронхи ;

-спадковістю та природженими захворюваннями (муковісцидоз, дефіцит α_1-антитрипсину, стридор, гастроезофагальний рефлекс, легеневий гемосидероз, природжені вади серця та судин, бронхоектази, бронхолегенева дисплазія, первинні імунодефіцити);

-патологічними станами новонародженості (синдром дихальних порушень, перинатальна енцефалопатія, аспірацій ний синдром);

-зовніфшнім тиском (внутрішньо- або зовнішньо легеневий).

Найбільш часто ОС спричиняють: респіраторно-синцитіальний вірус (50%), вірус парагрипу, мікоплазма пневмонії, рідше вірус грипу й аденовірус.

За локалізацією патологічного процесу ОС спостерігається при:

-патології бронхолегеневої системи (бронхіти, лобарна емфізема тощо);

-хворобах верхніх дихальних шляхів і ротоглотки (атрезія хоан, риносинусопатії, ларинготрахеїт, “круп”, епіглотит, чужорідні тіла гортані, гіперплазія аденоїдів і мигдалин, задньоназальний риніт, природжений стридор гортані, мікрогнатія – синдром Робена, кісти та пухлини ділянки шиї тощо);

-патологічних станах інших систем організму (медіастинальний синдром, істеричний круп, гемодинамічний синдром – природжені вади серця з гіпертензією малого кола кровообігу, аномалії судин, природжені неревматичні кардити та інше, гастроезофагальний рефлюкс тощо).

На підставі літературних даних можна виділити такі групи захворювань, що супроводжуються синдромом бронхіальної обструкції:

1.Захворювання органів дихання:

1.1.Інфекційно-запальні захворювання (бронхіт, бронхіоліт, пневмонія).

1.2. Алергічні захворювання бронхіт, бронхіальна астма).

1.3.Бронхолегенева дисплазія.

1.4.Вади розвитку бронхолегеневої системи.

1.5.Пухлини трахеї і бронхів.

2. Чужорідні тіла трахеї, бронхів, стравоходу.

3. Захворювання  аспіраційного генезу (або аспірацій ний обструктивний бронхіт).

4. Захворювання серцево-судинної системи природженого або абутого генезу.

5. Захворювання центральної і периферичної нервової системи.

6. Спадкові та системні захворювання (аномалії обміну, імунодефіцитні стани, лейкози тощо).

7. Інші стани:

7.1. Травми й опіки.

7.2.Отруєння.

7.3Впливи різноманітних фізичних і хімічних чинників зовнішнього середовища.

7.4. Стискання трахеї та бронхів поза легеневого походження.

ДОСЯГНЕННЯ КОНТРОЛЮ НАД БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ У ДІТЕЙ

Прийнятий на ХХХ з´їзді педіатрів України проект уніфікованого “Протоколу діагностики та лікування бронхіальної астми” (березень, 2005) ставить перед лікарями за головну мету досягнення повного контролю над БА, що стало можливим завдяки комбінованій терапії, котра об ′єднує глюкокортикостероїди і симпатоміметики (О.І.Ласиця, Л.В.Беш, 2005). В Протоколі класифікація БА приведена до міжнародних стандартів. Починаючи з 2005 в Україні вводиться 4-східчаста класифікація БА. Одночасно в Протоколі відмічено, що враховуючи складність діагностики БА у дітей раннього віку (до 5 років ), найбільш надійним шляхом встановлення у них діагнозу БА є пробний курс протизапальної терапії (з високою її ефективністю). Три епізоди бронхообструкції протягом одного року у дітей з атопічним сімейним анамнезом і атопічними проявами, особливо з екземою і алергічним ринітом, дають підставу для діагностики БА і призначення протизапальної терапії. Медикаментозна терапія БА спрямована на купування гострих приступів бронхоспазму, його профілактику, санацію вогнищ хронічної інфекції. Препаратами вибору серед засобів швидкої дії є β₂-агоністи  короткої дії (симпатоміметики –вентолін). Серед препаратів, які контролюють персистуючий перебіг БА будь-якого ступеню важкості  препаратами вибору є іГКС.

Режим дозування іКС в залежності від віку дитини та ступеню персистуючого перебігу БА

Групи хворих	Перебіг	Фліксотид	Беклометазон	Будесонід
6 міс.-4роки	середньоважкий важкий	50мкг 1-2рази 50мкг 3 рази	50мкг 4 рази 50мкг 4 рази	– –
4-7 років	середньоважкий важкий	50мкг 3 рази 50мкг 4 рази	50мкг 4 рази 100мкг 3 рази	200мкг 2 рази
8-11 років	середньоважкий важкий	50мкг 4 рази 125мкг 2-3 рази	100мкг 3 рази 100мкг 4 рази	2000мкг 2 рази 200мкг 4 рази
12-15 років	середньоважкий важкий	125мкг -3 рази 125 мкг 4 рази	150мкг3 рази 150 мкг 4 рази	200г 3 рази 200мкг 4рази

Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, етапно, залежно від ступеню важкості БА, індивідуальних особливостей дитини, ефективності та преносимості препаратів із застосуванням ступеневого підходу, принцип якого предбачає 2 методики призначення препаратів: “сходинка вниз” і “сходинка вгору”.

У багатьох дослідженнях та нещодавньому мета-аналізі GOAL була доведена висока ефективність комбінованої терапії β₂-агоністом подовженої дії (сальметеролом) + ІГКС (фліксотидом) у пацієнтів з неконрольованою БА. Саме тому у Протокол була введена комбінована терапія із застосуванням препарату Серетид.

Дозування препарату Серетид у дітей в залежності від важкості преребігу БА

Препарат	Легкий перебіг БА	Перебіг БА середньої важкості	Важкий перебіг БА
Серетид «Эвохалер», 2 вдохи двічі на добу;	25/50	25/50	25/125-250
Серетид “Дискус”, 1 вдох двічі на добу.	50/100	50/100	50/250-500

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ 6.

   РАЦІОНАЛЬНА  АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ  У ЛІКУВАННІ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНІВ

Сучасна медицина використовує широкий арсенал антибактеріальних засобів. Однак клінічна практика свідчить, що призначення антибіотиків, ще не являється гарантією успішного лікування. Неефективність антибактеріальної терапії може бути пов’язана з причинами медичного характеру:

Ø     зростання ролі маловідомих збудників з вузьким спектром чутливості до найбільш вживаних антибіотиків;

Ø     набута резистентність мікроорганізмів до антибіотиків;

Ø     збільшення чисельності імуноскомпроментованих осіб (особи похилого та старечого віку; хворі з новоутворами, діабетом, захворюваннями нирок та печінки, важкими хронічними захворюваннями; алкоголіки; наркомани; особи, що отримують кортикостероіди, імунодеприсанти);

Друга група об’єктивних причин – виробнича (якість субстанцій антибіотиків, умови виробництва, імідж виробника).

Загальні особливості антибактеріальних препаратів

Антибіотики – речовини, що вибірково пригнічують життєдіяльність мікроорганізмів. Під виборчою дією розуміють активність тільки по відношенню до мікроорганізмів при збереженні життєздатності кліток хазяїна та впливу не на всі, а на певні види мікроорганізмів. Наприклад, фузидієва кислота, що має високу активність по відношенню до стафілококів, включаючи метициллінорезистентні не діє на пневмококи БГСА. З вибірковістю тісно пов’язане поняття широти спектру активності антибактеріальних препаратів. Однак з позицій сьогоднішнього дня розподіл антибіотиків на препарати широкого і вузького спектра дії представляється умовним і зазнає серйозної критики, у першу чергу через відсутність критеріїв для такого розподілу.

Помилковим є представлення про те, що препарати широкого спектру активності більш «надійні», більш «сильні», а застосування антибіотиків з вузьким спектром у меншому ступені сприяє розвиткові резистентності і т.д. При цьому не враховується придбана резистентність. Приміром, тетрацикліни, які в перші роки застосування були активні у відношенні до більшості клінічно значимих мікроорганізмів, у даний час утратили значну частину свого спектру активності саме через розвиток придбаної резистентності пневмококів, стафілококів, гонококів, ентеробактерій. Цефалоспорини III покоління звичайно розглядають як препарати із широким спектром активності, однак вони не діють на MRSA, анаероби, ентерококи, лістерії, атипові збудники й ін.

Більш доцільно розглядати антибіотики з погляду клінічної ефективності, тому що клінічні докази ефективності, отримані в добре контрольованих (порівняльних, рандомізованих) клінічних дослідженнях мають безсумнівно більш важливе значення, ніж умовний ярлик типу антибіотик «широкого» або «вузького» спектру активності.

Традиційно антибактеріальні препарати поділяються на природні (власне антибіотики, наприклад пеніцилін), продукти модифікації природних молекул, (наприклад, амоксицилін або цефазолін) і синтетичні (наприклад, сульфаніламіди, нитрофурани). В даний час такий розподіл втратив актуальність, тому що ряд природних антибіотиків одержують шляхом синтезу (хлорамфенікол),а деякі препарати, що називаються антибіотиками (фторхінолони), defacto є синтетичними з’єднаннями.

Варто відрізняти антибіотики від антисептиків, що діють на мікроорганізми невибірково і застосовуються для їхнього знищення в живих тканинах, і дезинфектантів, призначених для невиборчого знищення мікроорганізмів поза живим організмом (предмети відходу, поверхні й ін.)

Антибіотики являють собою саму численну групу лікарських засобів. Так, у Росії в даний час використовується 30 різних груп антибіотиків, а число препаратів (без обліку дженериків) наближається до 200. Всі антибіотики, незважаючи на розходження хімічної структури і механізму дії, об′єднує ряд унікальних властивостей.

По-перше, унікальність антибіотиків полягає в тім, що, на відміну від більшості інших лікарських засобів, їх мішень-рецептор знаходиться не в тканинах людини, а в клітині мікроорганізму.

 По-друге, активність антибіотиків не є постійною, а знижується згодом, що обумовлено формуванням медикаментозної стійкості (резистентності). Антибиотикорезистентність є неминучим біологічним явищем і запобігти їй практично неможливо.

По-третє, антибиотикорезистентні мікроорганізми становлять небезпеку не тільки для пацієнта, у якого вони були виділені, але і для багатьох інших людей, навіть розділених часом і простором. Тому боротьба з антибиотикорезистентністю в даний час придбала глобальні масштаби.

Добре відомий поділ антибіотиків, як і інших лікарських препаратів, на групи і класи. Такий розподіл має велике значення з погляду розуміння спектру активності, фармакокінетичних особливостей, характеру небажаних медикаментозних реакцій і т.д. Однак, невірно розглядати всі препарати, що входять в одну групу (клас, покоління), як взаємозамінні. Між препаратами одного покоління, що відрізняються тільки на одну молекулу, можуть бути істотні розходження. Наприклад, серед цефалоспоринов III покоління клінічно значущою активністю по відношенню до синьогнійної палички володіють тільки цефтазідим і цефоперазон. Тому, навіть при одержанні даних in vitro про чутливість синьогнійної палички до цефотаксиму або цефтриаксону, ці препарати не слід застосовувати для лікування даної інфекції, тому що результати клінічних досліджень свідчать про високу частоту їх неефективності. Іншим прикладом є розходження у фармакокінетиці антибактеріальних препаратів: цефалоспорини I покоління (цефазолін) не можна застосовувати при лікуванні бактеріального менінгіту, унаслідок поганої проникності через ГЭБ.

Виділення бактеріцидних і бактеріостатичних антибіотиків має основне практичне значення при лікуванні важких інфекцій, особливо в пацієнтів з порушеннями імунітету, коли  варто призначати бактеріцидні препарати. З фармакокінетичних характеристик найбільш важливими при виборі препарату є період напіввиведення і біодоступності (для препаратів для прийому усередину).

Отже, незважаючи на багато загальних рис, що поєднують антибактеріальні препарати, при їхньому призначенні варто враховувати особливості кожного лікарського засобу і результати їхнього клінічного застосування, отримані в добре контрольованих клінічних дослідженнях.

З доступних на сучасному етапі антибіотиків максимальним спектром активності, що охоплює грампозитивну, грамнегативну та анаеробну флору  володіють “захищені” пеніциліни та карбеніциліни. З нових антибіотиків для  лікування важкої інфекції, викликаної грампозитивними мікроорганізмами вирішальну роль відіграють “респіраторні” фторхінолони (левофлоксацин, гатіфлоксацин), кетоліди (телітроміцин), глікопептіди (ванкоміцин, тейкопланін), орітаванцин, далбаванцин, стрептограміни (хінупрістін/дальфопристін), оксазолідінони (лінезолід), ліпопептіди (даптоміцин), тігіциклін. В найближчі 7-8 років на фармацевтичному ринку України з′являться антибіотики нових класів для лікування важкої інфекції, викликаної грамнегативною флорою (1 Український конгрес з питань антимікробної терапії, 2006).

HHMI Virtual Exhibit 1999.url,  Ярлик для conjugation.html.lnk, Ярлик для ecoli.html.lnk, Ярлик для Holiday Lectures.exe.lnk, Ярлик для infection.html.lnk, Ярлик для subunit.html.lnk.

 

 

ПЕНІЦИЛІНИ

Діючим компонентом молекули пеніцилінів є ß- лактамне кільце. Механізм дії – інгібіція синтезу клітинної стінки бактерій за рахунок пригнічення транспептидаз і порушення синтезу пептидоглікану, що формує клітинну стінку. Тип дії – бактеріцидний (стрептококи, менінгококи, гонококи, дифтерія, спірохети, сибірка та ін.). Побічні ефекти: алергічні реакції, дисбактеріоз (оксацилін, ампіцилін), нейротоксичність (карбеніцилін), кровоточивість (карбеніцилін, тикарцилін).

 

КЛАСИФІКАЦІЯ СУЧАСНИХ ПЕНІЦИЛІНІВ:

(Нетяженко В.З. і співав., 2003)

1.Природні: бензилпеніцилін, феноксиметилпеніцилін 2.Напівсинтетичні
2.1. Пеніциліназостабільні: метицилін, оксацилін	2.2. Амінопеніциліни: ампіцилін. амоксицилін	2.3. Карбоксипеніциліни: карбеніцилін, тикарцилін	2.4. Уреїдопеніциліни: азлоцилін, мезлоцилін, піперацилін

 

ОСНОВНІ ПРЕДСТАВНИКИ ПРЕПАРАТІВ ГРУПИ ПЕНІЦИЛІНУ

Назва препарату	Форма випуску, разова, добова доза
Захищені пеніциліни
Амоксиклав (амоксицилін+клавулано-ва кислота)	Таблетки 0,625, суспензія (форте) 6,25 г/100 мл у флаконі, суспензія (міте) 3,12 г/200 мл у флаконі, 100 мл флакон для приготування розчину для ін’єкції (600 мг сухої речовини)
Ампіциліну натрію+сульбактам натрію (ампісульбін КМП)	Флакони для ін’єкції 0,75 та 1,5 г. Разова доза 0,75/1,5 в/м, в/в 3-4 рази на день. Максимальна добова доза 12 г.
Аугментин (амоксицилін+ клавуланова кислота)	Суха речовина для ін’єкцій 600 мг, 1,22 г у флаконах,  таблетки 0,625
Уназін (ампіцилін+сульбактам)	Флакон для ін’єкцій по 750 мг, 1,5 г, 3,0 г. Добова доза 3,0 г
Пеніциліни з антипсевдомонадною активністю Пеніциліни третього покоління (карбоксипеніциліни)
Тикарцилін з клавулановою кислотою	3 г кожні 3-6 годин в/в, в/м
Карбеніцилін	4-8 г на добу, 4-6 введень в/в
Пеніциліни четвертого покоління (уреідо-та піперазинопеніциліни)
Піперацилін з тазобактамом	3-4 г кожних 4-6 годин (0,2-0,3 г/кг/доб) в/в, в/м
Азлоцилін (азлин)	2-16 г, 4-6 введень в/в
Мезлоцилін (мезлин)	6-16 г, 4-6 введень в/в
Амдиноцилін (коактин)	40-60 мг/кг, 4-6 введень в/в, в/м

 

Цефалоспорини – β-лактамні антибіотики з бактерицидною дією, спектр дії залежить від генерації, не діють на ентерококи, лістерії, MRSA. Препарати руйнуються  β-лактамазами Г(-) бактерій, але стабільні до β-лактамаз, що продукуються стафілококами.

Препарати І-го покоління.

Специфіка антибактеріальної активності:

Ø                 висока активність по відношенню до Г(+)коків (стафілококів, стрептококів, пневмококів, в т.ч. пеніциліноутворюючих штамів, крім ентерококів).

Покази до застосування:

Ø                 інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів;

Ø                 інфекції сечовивідних шляхів;

Ø                 інфекції шкіри, м’яких тканин, кісток і суглобів;

Ø                 профілактика післяопераційних ускладнень.

Цефадроксілу моногідрат (дурацеф)	Таблетки 1 г, капсули 750 мг, флакони5 мл 375 мг разова доза – 1,0г одноразово або 0,5 двічі на добу.
Цефазолін (кефзол, анцеф, інтразолін, іфізол, релін, цефзолін)	Суха речовина для ін’єкції: по 250, 500 мг, 1 г, 2г. разова доза – 250-500 мг; діюча – 1-2 г, максимальна добова – 6 г.
Цефалексин (орацеф, палитрекс, спорифлекс, цефалотин)	Капсули по 250 мг. добова доза- 1-4 г, максимальна – 6,0 г
Цефалотін (кефлін, цепорацин)	Суха речовина для ін’єкцій по 1 г разова доза – 0,5-1,0 г, добова доза 4-6 г, максимальна – 8 г
Цефатрексіл (цефапірин)	Суха речовина для ін’єкцій по 1 г. разова доза – 1,0 г, добова доза – 3-6 г, максимальна – 12 г
Цефалоридин (цепорин, флоридин)	Суха речовина 1,0 г добова доза 1-4 г/добу, в/в, в/м.

Ø                 Цефазолін поруч з цефатоксином і цефтріаксоном є одним з препаратів, ефективним для профілактики хірургічної інфекції;

Ø                 Цефалоридин – нефротоксичний;

Ø                 Цефазолін не застосовують в монотерапії при невідомому збуднику, так як він менш активний по відношенню до грамнегативної мікрофлори.

Ø                 Цефалоспорини 1-го покоління не активні по відношенню до синьогнійної палички, не діють на ентерококи, лістерії, MRSA.

Препарати ІІ-го покоління.

Специфіка антибактиріальної активності:

зберігають високу активність по відношенню до грампозитивної мікрофлори як і цефалоспорини І покоління, однак при цьому, більш високо активні до грамнегативної мікрофлори (особливо до: ешерхій, клебсіел, сальмонел, протея). Препарати стійкі до β-лактамаз, що продукуються H. influenzae, M. сatarrhalis, E. сoli, P. mirabilis.

Покази до застосування:

Ø                 інфекції нижніх дихальних шляхів;

Ø                 тазові та інтраабдомінальні інфекції;

Ø                 сепсіс;

Ø                 менінгіт;

Ø                 гонорея;

Ø                 післяопераційні септичні ускладнення;

Ø                 цефалоспорини ІІ покоління (цефуроксим, цефамандол) застосовують у лікуванні тяжких інфекцій, викликаних H. іnfluenzae.

Цефамандол (мандол)	Суха речовина для ін’єкції 1,0; 2,0 г разова доза – 0,5-1,0 г, добова – 1,5-3 г, максимальна – 12 г, в/в, в/м
Цефуроксим аксетіл (зіннат, кімацеф)	Таблетки 0,125 г, 0,25 г, 0,5 г, супспензії (в 5 мл міститься 0,125 або 0,25 г цефуроксіму аксетілу), 0,25 двічі на добу, максимальна доза – 1,0 г на добу
Цефуроксим натрію (зіннат, зінацеф, кетоцеф, кефурокс, мультицеф, суперо, цефуксим)	Суха речовина для ін’єкції 1,5 г в/м, в/в, добова доза  – 3-6 г
Цефаклор  (біклор. КМП., альфацет, верцеф, тарацеф, цеклор, цеклорма, цефтор)	Капсули 0,25 г, 0,5 г, суспензії (у 5 мл  міститься 0,125 або 0,25 цефаклору) максимальна доза – 1,5 г на добу
Цефметазол  (цефметезон)	2,0 в/в ,1-4 рази/добу
Цефокситин (бонцефін, метоксин)	1,0 в/в, в/м; 3 рази на добу

Ø                 Біклор (цефаклор) – ретардна форма високоефективна при середньому отиті та синуситі, в тому числі при резистентності міклофлори до амінопеніцилінів (ампіциліну, амоксициліну).

Ø                 Цефалоспорини ІІ покоління не застосовують для лікування інфекцій, викликаних синьогнійною паличкою;

Ø                 Цефокситин, цефметазол, цефатитан активні щодо анаеробних бактерій, в т.ч. B. Fragilis.

 

Препарати ІІІ-го покоління

Специфіка антибактеріальної активності:

висока активність по відношенню до грамнегативної мікрофлори (родина Enterobacteriaceae, H. Influenzae, M. Catarralis, N. Gonorrheae, N. meningitidis, включаючи сиьогнійну паличку та анаероби, а також висока стійкість до дії b-лактамаз грамнегативних бактерій. По відношенню до грампозитивної мікрофлори поступаються  цефалоспоринам І і ІІ поколінь.Цефалоспорини ІІІ покоління використовують для лікування різноманітних тяжких інфекцій, переважно госпітальних.

Покази до застосувань:

Ø  інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів;

Ø  системні інфекції: сепсис, перитоніт;

Ø  мінінгіт;

Ø  тяжкі аеробно-анаеробні інфекції;

Ø  синьогнійна інфекція.

Цефотаксим (клафоран, талцеф, кефотекс, цефабол, цефтакс, цефантрал)	Суха речовина для ін‘єкцій 250 мг, 500 мг, 1 г, 2 г, добова доза – 2-6г; при менінгіті 12-16 г / добу за 4 введення
Цефоперазон (цефобід, дар дум, медоцеф, таміцин, гепацеф)	Суха речовина для ін’єкцій 1 г, 2 г, разова доза 0,5-1 г, добова – 2-4 г максимальна добова – 12 г; в/в
Цефтріаксон (цефтріаксон натрію, роцефін, лонгацеф, цефаксон, триаксон)	Суха речовина для ін’єкцій 250 мг, 500 мг, 1 г, разова доза – 1,0-2,0 г, добова  доза – до 4,0 г
Цефтазидим (фортум, тазицеф, віцеф, фортазим, цефазид, цефтум, цефтадим)	Флакони для ін’єкцій по 0,5 г, 1,0 г, 2,0 г діючої речовини  вводиться в/м, попердньо розчиняється у 1,5 мл води для ін’єкцій або 0,5-1 % розчині лідокаїну та в/в (в 5-10 мл води для ін’єкцій – струменево або в 150-400 мл – в/в крапельно) Разова доза – 0,5-1,0 г, максимальна добова – 6 г,  кратність введення 1 г – кожні 8 год, 2 г – кожні 12 год.
Цефодизим (модивід)	1-2 г, 2 один-два рази на добу в/в; в/м Максимальна доза – 4,0 г.
Цефіксим (супракс, цефспан)	400 мг  – 1 раз/добу
Цефподоксим (орелокс)	200 мг – 2 рази/добу
Цефтибутен (цедекс)	200 мг – 2 рази/добу

 

Ø                 цефалоспорини ІІІ покоління ефективні по відношенню до інфекцій, викликаних синьогнійною паличкою (Pseudomonas aeruginosa), причому цефтазидим є найбільш ефективним препаратом цієї групи;

Ø                 цефаперазон /сульбактам – використовують для лікування тяжких госпітальних інфекцій, викликаних стійкими  до цефаперазону мікроорганізмами;

Ø                 по силі дії на Р. aeruginosa антибіотики можливо розмістити в слідуючій послідовності: цефтазидим – цефоперазон – цефтріаксон – цефотаксим.

Ø                 Поєднання цефалоспоринів ІІІ покоління з аміноглікозидами (гентаміцином, амікацином) – посилює дію на чутливі і резистентні штами Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiela pneumoniаe,  Proteus mirabilis, ентеробактерії (в т.ч. Escherichia coli, Enterobacter cloacae). Для зменшення токсичного ефекту при одночасному застосуванні цефалоспоринів і аміноглікозидів їх необхідно вводити  окремо  за  місцем  та часом (з різницею не менш 1 години).Цефатоксим – препарат першого  ряду для лікування аеробно-анаеробних інфекцій, в тому числі аспіраційної пневмонії, інфекціях тазу і черевної порожнини, профілактики інфекційних ускладнень при хірургічних втручаннях на кишечнику.

 

Препарати IV покоління.

Специфіка антибактеріальної активності:

Зберігають основні властивості цефаспоринів ІІІ покоління, але при цьому мають більш широкий спектр антибактеріальної активності, особливо по відношенню до анаеробів. Основна галузь застосування  – тяжкі госпітальні інфекції, викликані полірезистентними штамами бактерій.

Покази до застосування:

Ø                 інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів;

Ø                 системні інфекції: сепсис, перитоніт;

Ø                 менінгіт;

Ø                 тяжкі аеробно-анаеробні інфекції;

Ø                 деструктивний панкреатит;

Ø                 синьогнійна інфекція.

 

Цефепім (аксепім, максипім)

Флакони для в/в ін‘єкцій 0,5 г, 1,0 г, 2,0 г добова доза – 4,0 г

 

Інгібіторзахищені  β-ЛАКТАМНІ АНТИБІОТИКИ

(комбінація напівсинтетичних пеніцилінів  і цефалоспоринів з інгібіторами бактеріальних β-лактамаз)

Одним із методів боротьби з резистентністю мікробів, пов’язаною з продукцією ними бета-лактамаз, є застосування спеціальних речовин b – лактамного походження, які зв’язують ферменти і тим самим попереджують їх руйнівну дію на b – лактамні антибіотики. Ці речовини отримали назву “інгібітори b – лактамаз”, а їх комбінації з b – лактамними антибіотиками – “інгібіторзахищені b – лактами”. 

До інгібіторзахищених пеніцилінів відносять:

Ø     ампіциллін з сульбактамом;

Ø     амоксіциллін з клавулановою кислотою;

Ø     піперациллін з тазобактамом;

Ø     цефаперазон з сульбактамом;

Ø     тікарциллін з  клавулановою кислотою.

Амоксіциллін/клавуланат і амоксіцилін/сульбактам переважно використовують для лікування позалікарняних інфекцій, а тікарциллін/клавуланат і піперациллін/тазобактам – при госпітальних. Визнано, що інгібіторзахищені амінопеніциліни являються препаратами вибору для лікування інфекції нижніх дихальних шляхів (загострення ХОЗЛ, позалікарняної й нозокоміальної пневмоній). Їх особливо рекомендують призначати при інфекції, що спричинена β-лактамазпродукуючими штамами

СУЛЬБАКТАМ являє собою бета-лактамну сполуку з мінімальною антибактеріальною активністю. За хімічною структурою він являється синтетичним сульфоном пеніцилланової кислоти. Сульбактам in vitro високо активний тільки по відношенні до Acinetobacter baumannii. Сульбактам як і клавуланова кислота незворотньо пригнічує більшість бета-лактамаз широкого та розширеного спектру дії. Поєднання сульбактама з ампіцилліном дозволяє розширити спектри дії останнього за рахунок мікроорганізмів що виробляють бета-лактамази: Staphylococcus aureus (метіциллінчутливі), Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Moraxella catarralis, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Klebsiella spp., Morganella shh., Citrobacter diversus, Bacteroides fragilis та ін.

Клавуланова кислота (клавуланат) являється метаболітом Streptomyces clavuligerus і має власну антибактеріальну активність. Додавання клавуланата до амоксициліну підвищує бактеріцидну активність, швидкість захоплення бактерій поліморфноядерними нейтрофілами та прискоренням внутріщньоклітинного кіллінгу. Клавуланат на 50%  метаболізується в печінці. Виводиться нирками, при цьому створюються високі концентрації в сечі. Період напіввиведення аугментіну становить 0,8- 1 год., ампіциліну/сульбактаму – у межах 1 години.

Інгібіторзахищені амінопеніциліни  являються препаратами вибору для лікування інфекції нижніх дихальнгих шляхів (загострення ХОЗЛ,нелікарняна та нозокоміальна пневмонії. Їх рекомендують призначати при інфекції спричиненій β-лактамазпродукуючими штамами H.influenzae  при загостренні ХОЗЛ у осіб похилого віку; у пацієнтів, що отримують ГКС; при аспіраційній пневмонії.

Незважаючи на двадцятирічний досвід використання Аугментину відсутні дані щодо зростання резистентності до нього. Клінічна та антимікробна ефективність преперату сягає 96%.

Приклади керівництв із лікування інфекції дихальних шляхів, що рекомендують використання амоксициліну/клавуланату (Ю.М.Мостовий, А.В.Демчук, 2006)

Препарат	Керівництво	Рекомендації
ХОЗЛ	ВООЗ	Амоксициліну/клавуланат як препарат вибору
Позалікарняні пневмонії	Американське торакальне товариство	Амоксициліну/клавуланат+макролід
Позалікарняні пневмонії	Іспанське товариство пульмонології	Амоксициліну/клавуланат
Позалікарняні пневмонії	Британське торакальне товариство	Амоксициліну/клавуланат як препарат вибору для пацієнтів старших вікових груп із супутньою патологією, які потребують госпіталізації

 

КАРБАПЕНЕМИ  (тієнаміцини)– бета-лактамні антибіотики – інгібітори синтезу клітинної стінки бактерій. Проявляють бактерицидну дію до   широкого спектру грампозитивних та грамнегативних патогенних мікроорганізмів, аеробних та анаеробних. Високостійкі до бактерійних β-лактамаз. Ця група препаратів є антибіотиками резерву і призначаються для для лікування тяжких госпітальних інфекцій та сепсису.

 

Іміпенем циластатин (тіенам) більш активний по відношенню до грампозитивних бактерій.	Неважкі інфекції: 0,5 кожних 12 год., важкі інфекції 0,5-1 г кожних 6 год в/в крапельно на 100 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину або 0,5-0,75 г в/м в 1% розчині лідокаїну двічі на добу	в/в, в/м
Меропенем (меронем) більш активний по відношенню до грамвід’ємних бактерій. Стійкі до дії ниркової дегідропептідази	Неважкі інфекції: 0,5г кожних 8 год., важкі інфекції  1 г кожних 8 год. При менінгітах 2,0 г тричі на добу	в/в, в/м

                                                                                             

Побічні ефекти:

Ø                 алергічні реакції;

Ø                 флебіти;

Ø                 диспепсичні розлади;

Ø                 діарея, псевдомембранозний коліт;

Ø                 нейротоксичність (іміпенем);

Ø                 гепатотоксичність (меропенем).

Макроліди

Класифікація

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Макроліди поділяються на: 

Ø                               нативні: еритроміцин, олеандоміцин, джоземіцин, мідекаміцин, рокситроміцин, спіроміцин;

Ø                               напівсинтетичні: азитроміцин, кларитроміцин, диритроміцин, мідекаміцину ацетат, флуритроміцин.

Ø                               Антибіотики групи макролідів за хронологією, широтою протимікробної дії, фармакокінетичними характеристиками  поділяються  на три покоління [60] :

1.     покоління: еритроміцин, олеандоміцин;

2.     покоління: спіраміцин (роваміцин), рокситроміцин, джозаміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, діритроміцин;

3.     покоління: азитроміцин.

Сучасні макроліди активні не тільки проти збудників типової пневмонії (стрептококів, гемофільної палички), але і по відношенню до атипових збудників   (мікоплазм та хламідій).

Вони здатні накопичуватися в тканинах (паренхімі легень, слизовій оболонці бронхів), трахіобронхіальному секреті.

Враховуючи безпечність макролідів нової генерації, їх можна застосовувати для лікування хворих з алергією до бета-лактамних антибіотиків, поєднувати з серцевими глікозидами та теофіліном.

   Найбільш  частими побічними ефектами при використанні макролідів є: нудота, блювота, порушення функції гепатобіліарної системи, діарея. Останнє зумовлено здатністю макролідів (особливо спіраміцина, мідекаміцина) за виключенням азитроміцину, стимулювати мотилінові рецептори, що приводить до підсилення перистальтики та моторики травного тракту. Крім того, більшість макролідів метаболізується мікросомальною системою печінки, що може викликати її пригнічення. Результатом цього є порушення біотрансформації антибіотика, накопичення токсичних продуктів їх метаболізму та інших лікарських засобів (теофіліну, варфарину, метілпреднізолону та ін.), що призначались одночасно з антибіотиком.

При  призначенні макролідів може виникати зворотнє погіршення слуху. Великі дози еритроміцину, спіраміцину викликають подовження інтервалу QT  та шлуночкову пірует-тахікардію “torsades de pointes”.

При використанні макролідів швидко виникає вторинна резистентність мікроорганізмів. Особливо це характерно для стафілококів, стрептококів групи А та ентерококів.  Тому курс лікування макролідами  повинен бути коротким (до 7 днів).  І, нарешті, для всіх макролідів характерні перехрестні алергічні реакції. Найбільш часто побічна дія проявляється при використанні еритроміцину, мідекаміцину, азитроміцину [9].    

Механізм дії:

бактеріостатична дія шляхом блокування синтезу білку на рибосомах клітин-прокаріотів внаслідок порушення взаємодії між рибосомою та пептидил-тРНК.

 

ОСНОВНІ ПРЕДСТАВНИКИ ГРУПИ МАКРОЛІДІВ

Азитроміцин (сумамед, азином, азивок, зимакс, гумазид)	1 табл. по 125 мг; 6 табл. в упаковці; 1 табл. по 500 мг; 3 табл. в упаковці; 1 капсула по 250 мг; 6 капсул в упаковці; 5 мл сиропу по 100 мл; 1 флакон в упаковці; 5 мл сиропу-форте по 200 мл; 1 флакон в упаковці.. Дози: 0,5 г одноразово 3 дні, за годину до їди, або 0,5г в першу добу і далі 0,25 г одноразово 4 дні.
Спіраміцин (роваміцин)	Таблетки по 1,5 млн., пакети з гранулами для перорального прийому по 1,5 млн., 0,75 млн., 0,375 млн. добова доза – до 6-9 млн МО в/в крапельно на 100 мл 5% розчину глюкози; 1,5 млн МО кожні 8 годин. Побічні ефекти: алергічні реакції, диспепсичні розлади, перехресна стійкість.
Джозаміцин (вільпрафен)	Добова доза – 0,8 – 2 г /добу
Диритроміцин (динабак)	500 мг одноразово
Кларитроміцин  (клацид, клацид СР, клабокс, фромілід)	1 таблетка по 250 мг; 500мг; 5 мл суспензії по 125 мг; порошок для приготування суспензії до прийому всередину: 1,5 г у флаконі по 60 мл або 2,5 г у флаконі по 100 мл, середня доза – 250 мг 2 р. на добу, максимальна доза – до 1,0 на добу.
Фромілід уно	Фромілід уно – ретардні таблетки по 500мг, 7 штук в упаковці. Добова доза – 500мг
Еритроміцин	Таблетки 0,1; 0,2; 0,5 г, флакони для ін’єкцій 0,5; 1,0 г, максимальна доза – не більше 4,0 г
Макропен (мідекаміцин)	Таблетки по 400 мг, флакони з сухою речовиною для приготування суспензії містять 115 мл, в 5 мл (1 дозована ложка) міститься 175 мг, добова доза – 1,6 г
Рокситроміцин  (рулід, брилід, роксид)	Таблетки по 150мг,  добова доза – 300 мг за 1 або 2 прийоми до їди
Роксин (комбінований препарат, що містить рокситроміцину 150 мг, амброксолу 30 мг)	По 1 таб. 2 рази на добу 5-10 днів

Макроліди і азоліди проявляють антагонізм з пеніцилінами, лінкозамінами та синергізм з тетрациклінами, аміноглікозидами.

Фторхінолони (ФХ)

Єдиний клас синтетичних препаратів здатний конкурувати з природніми і напівсинтетичними антибіотиками.

Специфіка антибактеріальної активності:

Ø                 швидка бактерицидна дія по відношенню до більшості чутливих до них мікроорганізмів, що дозволяє лікувати захворювання будь-якого ступеню важкості;

Ø                 проявляють високу активність по відношенню до внутрішньоклітинних збудників;

Ø                 концентрація фторхінолонів в органах і тканинах значно перевищує плазменну.

За механізмом дії фторхінолони відносяться до бактеріцидних препаратів, основний механізм дії яких полягає в порушенні синтезу ДНК бактеріальної клітини. В якості основної точки прикладання ФХ вибирають дві мішені:

·         блокада ДНК-гірази – ферменту, що відповідає за процес спіралізації ДНК бактеріальної клітини (руйнування генетичного коду бактерій без зворотнього відновлення);

·        блокада топомерази IV-фермента, що відповідає за відокремлення дочірних молекул ДНК (Сидоренко С.В., 2003).

ХІНОЛОНИ / ФТОРХІНОЛОНИ ПОДІЛЯЮТЬСЯ НА:

(Ребенок Ж.О. і співавт., 2003)

Ø                 І покоління, нефторовані хінолони: налідиксова кислота, оксолінієва кислота;

Ø                 ІІ покоління, фторовані хінолони: норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, флероксацин, еноксацин;

Ø                 ІІІ  покоління, “респіраторні” фторхінолони: левофлоксацин, спарфлоксацин, темафлоксацин, ломефлоксацин;

IV покоління, “респіраторні” та антианаеробні фторхінолони: тровафлоксацин, клінафлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин.

 

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ ФТОРХІНОЛОНОВИХ АКТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ЗАСОБІВ

(Cierman Paul Ehxlich Societi, 1998)

І клас “класичні ФХ”	ІІ клас “респіраторні” ФХ
1 покоління препарати з обмеженими показами клічного застосування (норфлоксацин)	3 покоління препарати з підвищеною активністю проти Г(+) та атипових збудників (левофлоксацин, спарфлоксацин)
2 покоління препарати з широким спектром показників клінічного використання, але з низькою  антипневмококовою активністю (лефлоксацин, еноксацин, флероксацин)	4 покоління препарати з підвищеною активністю проти Г(+), Г(-), атипових і анаеробних збудників (гатифлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин).

 

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ФТОРХІНОЛОНІВ ТА ЇХ АКТИВНІСТЬ

(F. van Bambeke et al., 2005)

Покоління	Міжнародна назва
1	Налідиксова кислота
2а	Норфлоксацин Пефлоксацин Ломекфлоксацин Ципрофлоксацин Офлоксацин Левофлоксацин
2б	Спарфлоксацин Грепафлоксацин
3а	Гатифлоксацин Тровафлоксацин Моксифлоксацин
3б	Геміфлоксацин
4	Гареноксацин

 

Курсивом у таблиці виділено антибіотики, комерційне поширення яких зупинено або заборонено внаслідок серйозних побічних ефектів або рішення реєстраційних органів; жирним шрифтом виділено фторхінолони, які найчастіше призначають в Європі.

  Препарати 2б покоління мають особливості хімічної структури, яка підвищує їх активність проти Streptococcus pneumoniae, проте ці препарати знято з фармацевтичних ринків  більшості країн через їх токсичні властивості.

 В постмаркетингових дослідженняї визначено спектр побічних ефектів гатифлоксацину (вплив на метаболізм глюкози, подовження інтервалу QT, периферичну нейропатію, розрив сухожиль),  що стримує його застосування в деяких країнах  світу.

 Постмаркетінгові дослідження засвідчили аналогічні зміни у пацієнтів, що отримували геміфлоксацин, а також появу макулопапульозної висипки частіше у жінок у віці понад 40 років. Тому FDA рекомендує зменшити тривалість лікування цим препаратом до 5-7 днів.

Дезфторхінолони – препарати четвертого покоління, утворенні шляхом усунення  фтору з шостої позиції. Перший представник цієї групи – гареноксацин. Існують повідомлення про досить високу частоту алергічних реакцій при використанні цього препарату (до 20 %).

 

ОСНОВНІ ПРЕДСТАВНИКИ ГРУПИ ФТОРХІНОЛОНІВ

Пефлоксацин (абактал, пефлоцин, пелокс – 400	Таблетки 400 мг, ампули 5мл/400 мг,  добова доза – 800 мг per os, або в/в крапельно
Офлоксацин  (таривід, флоксин, заноцин, офлотарицин, джеофлокс)	Таблетки № 10 по 200 мг, розчин для інфузій 100, 200 мг Добова доза – 0,4 г двічі на добу per os, або в/в крапельно
Ципрофлоксацин  (цифран, ципробід, ципринол, неофлоксацин, ципролет. Ципромед, ципронат)	Таблетки 250, 500 мг, разова доза 250-500 мг, добова доза – 500-1000 мг, розчин для ін’єкцій: 100, 200 мг, разова доза – 200 мг, добова – 400 мг.
Левофлоксацин (таванік)	Табл. в оболонці по 250 та  500 мг діючої речовини, флакони для в/в введення по 100 мл, що містить 500 мг діючої речовини. Призначається біоеквевалентно 1 р. на добу.
Ципротин (комбінований препарат: ципрофлоксацину-0,5 г, тінідазолу-0,6 г)	По одній таб. 2 рази на добу, максимальна добова доза – 3 таб.
Моксифлоксацин (авелокс)	Таблетки по 400 мг один раз на добу
Ломефлоксацин (максаквін, ломфлокс)	Таблетки по 400 мг один раз на добу, максимальна доза 800 мг
Еноксацин (еноксор)	Дози: 0,2 – 0,4 г двічі на добу per os
Гатіфлоксацин (тебріс, гафлокс, гатіджем,гатиспан,)	Таб. 400 мг – 1 раз на добу

 

Бігафлон (гатіфлоксацин) Юрія_Фарм

Розчин для інфузії, 100 мл розчину містить 400 мг гатіфлоксацину

Фторхінолони не застосовують дітям до 18 років, вагітним та матерям у період лактації через можливість ураження хрящової тканини.

 

Аміноглікозиди – антибіотики широкого спектру дії, що мають виражену бактерицидну дію по відношенню до більшості Г(-) та деяких Г(+) бактерій, включаючи кислотостійкі. 

Механізм дії:

Зв’язуються з рибосомами, що приводить до незворотного пригнічення протеосинтезу, фіксуються на цитоплазматичних мембранах бактерій.порушують їх

І – покоління аміноглікозидів: стрептоміцин, неоміцин, каноміцин, мономіцин;

ІІ – покоління аміноглікозидів: гентоміцин, тобраміцин, сизоміцин;

ІІІ – покоління аміноглікозидів: нетилміцин, амікацин, ізепамаміцин, пароміцин.

І покоління
канаміцин	Дробне введення: насичення 10 мг/кг, підтримуюча доза-7,5 мг/кг кожні 12 год. введення один раз на добу: 15 мл/кг	в/в, в/м
стрептоміцин	15 мг/кг на добу, але не більше 2.0 г, за 1 – 2 введення	в/м
ІІ покоління (активне по відношенню до синьогнійної палички)
гентаміцин (гекцин, гентаміцин, гентикс)	Дробне введення: насичення 2 мг/кг, підтримуюча доза-1,7 мг/кг кожні 8 год.; одноразове введення добової дози	в/в, в/м
Тобраміцин (бруламіцин)	3 – 5 мг/кг на добу, за 2 – 3 введення	в/в, в/м
ІІІ покоління (активне по відношенню до мікроорганізмів роду Klebsiella і Providencia)
Амікацин (аміцил, анікін, лікацин, хемацин)	Дробне введення: насичення 10 мг/кг, підтримуюча доза-7,5 мг/кг кожні 12 год., введення один раз на добу 15 мг/кг	в/в, в/м
Нетилміцин (нетроміцин)	4 – 6,5 мг/кг на добу, за 1 – 2 введення	в/м
Ізепаміцин
параміцин

Антибіотики даної групи не поєднуються з іншими ото- і нефротоксичними препаратами.

Побічні ефекти:

ото- і нефротоксичність, гарячка, диспепсія, шкірні висипи.

АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ЗАСОБИ РІЗНИХ ГРУП

ГЛІКОПЕПТИДИ

Механізм дії: інгібіція синтезу клітинної стінки.

Побічні дії:

Ø                 гарячка;

Ø                 діарея;

Ø                 флебіти;

Ø                 шкірні висипи;

Ø                 головний біль, запаморочення;

Ø                 нефротоксичність;

Ø                 бронхоспазм;

Ø                 гематотоксичність;

Ø                 ототоксичність;

Ø                 гепатотоксичність.

Тип дії: бактеріцидний.

Специфіка дії: тільки на Г (+) бактерії

Ванкоміцин (ванкоцин)	1,0г кожні 12 год в/в
Тейкопланін (таргоцид)	Дози 0,4 г в/в 2 рази на добу в перші 3 доби, далі – 0,4 1 раз на добу в/в або в/м

Глікопептиди не поєднуються з аміноглікозидами через посилення нейротоксичної та нефротоксичної дії.

ЛІНКОЗАМІНИ

Механізм дії: інгібіція синтезу білка в бактеріальній клітині.

Побічні дії:

§                    диспепсія;

§                    дисбактеріоз;

§                    псевдомембранозний коліт.

Тип дії: бактерицидний і бактеріостатичний на стрептококи, бактерицидний – на анаероби.

Специфіка дії: Г (+) бактерії, анаероби, хламідії, плазмідії

 

Лінкоміцин (лінкоцин)	0,5 тричі на добу до їди. 1,2 -1,8 г /добу в/м або в/в за 2-3 введення
Кліндаміцин (Далацин, кліміцин, кліндафер) “золотий стандарт” лікування внутрішньоочеревенних інфекцій в комбінації з аміноглікозидом	0,15-0,45 г кожні 6 год. (per os), 0,15-0,9 кожні 8 год. (в/в, в/м)

 

Лінкоміцини здатні накопичуватися в кістковій і хрящовій тканині

СИСТЕМНІ АНТИМІКОТИКИ ШИРОКОГО СПЕКТРУ ДІЇ

Механізм дії: пошкодження ендоплазматичної мембрани грибкових клітин за рахунок звязування з ергостеролом, що входить до їх складу.

Побічні дії:

Ø                 гарячка;

Ø                 нудота, блювота;

Ø                 нефротоксичність;

Ø                 асистолія, фібриляція шлуночнів;

Ø                 гематотоксичність;

Ø                 ототоксичність;

Ø                 гепатотоксичеість.

Тип дії: фунгіцидний.

Специфіка дії: кандіди, аспергили, криптококки, гістоплазми.

ОСНОВНІ ПРЕДСТАВНИКИ ГРУПИ ПОЛІЄНІВ

Амфотерицин В (фунгізон, фунгілін)	Дози: тест-доза – 1 мг у 20 мл 5% розчину глюкози в/в протягом години; 0,25 мг/кг/добу в/в одноразово з поступовим підвищенням дози до 1 мг/кг/добу. Макс. доза – 1,5 мг/кг/добу. Препарат вводять з інтервалом 1-2-3 доби.
Тріазоловий ряд Флуконазол (діфлюкан, діфлазон)	Капсули по 50, 100, 150, 200 мг Кандидоз слизових оболонок (150 мг одноразово); системний кандидоз (400 мг в перший день, 200-400 мг в наступні); криптококковий менінгіт (400 мг в перший день, 200-400 мг в наступні); Дерматомікози (50 мг на добу); профілактика кандидозу (50-400 мг на добу)
Імідазоловий ряд Кетоконазол (нізорал, ороназол, мікозорал)	Дози: усередину 0,4 г/добу одноразово під час їди.
Інтраконазол (каназол, орунгал)	Капсули по 100 мг. Дози – 100-200 мг. один два рази на добу

 

ПРОТИВІРУСНІ ЗАСОБИ

 

Арбідол –ленс (активний відносно вірусів грипу А і В, вірусів ГРВІ),	Таблетки 0,1 г. Для профілактики грипу, ГРВІ 0,2 г кожні 3-4 дні протягом 3 тижнів; для лікування грипу ГРВІ 0,2 г 3-4 рази на добу 3 дні, для лікування хронічного бронхіту 0,1 г 3 рази на день протягом 3-4 тижнів
Амізон	Таблетки 0,25. Комплексне лікування грипу  (5 – 7 днів), менінгоенцефаліту герметичної етіології (10 – 15 днів), вірусного гепатиту А перших 5 днів
Гропринозін (активний по відношенню до збудників грипу, епідемічного паротиту, кору, вірусів простого герпесу, оперізуючого лишая, вірусного гепатиту В )	Таблетки 0,5 г Для лікування грипу ( 50 мг/кг на добу 5-7 днів); кіру, паротиту, вітряної віспи (70-100 мг/кг на добу 6-8 днів); оперізуючого лишая (50 мг/кг на добу 10 днів); цитомегаловірусної інфекції (50 мг/кг на добу 25 днів); гепатиту В (30-40 мг/кг на добу 5-10 днів)
Ацикловір (активний по відношенню вірусів простого герпесу 1 і 2 типів	0,2 г 5 разів на добу, або 0,4 г 3 рази на добу (в/в, per os)
Римантадин	0,1 кожні 12 год. ( per os)
Фоскарнет	60 мг/кг кожні 8 год. 14 діб, підтримуюча доза 90-120 мг один раз на добу (в/в)
Зидовудін	0,2 г кожні 8 год. (в/в, per os)
Вальтрекс (валацикловір)активний по відношенню до вірусів простого герпеса 1 і 2 типів	Таблетки по 500мг вкриті оболонкою по 10 і 42 в упаковці.
Ганцикловір	5 мг/кг кожні 12 год. 14-21 доба, підтримуюча доза 6 мг/кг один раз на добу 5 разів на тиждень (в/в)
Амантадин	0,1 кожні 12 год. ( per os)

 

ГРОПРИНОЗИН (ІНОЗИН-ПРАНОБЕКС), табл. 500мг №25 і №50

Профілактичний курс лікування: 5-7 днів, 1-2 курса на рік

Маса тіла пацієнта (кг)	Разові дози (кількість табл.)	Кількість прийомів на добу	Кількість табл. на добу	Кількість упаковок на курс лікув.
10	¼+¼+¼+¼	4	1	1№25
11-20	1/2+1/2+1/2+1/2	4	2	1№25
21-30	1+1+1	3	3	1№25
31-40	1+1+1+1	4	4	1№50
41-50	2+1+1+1	4	5	1№50
51-60	1,5+1,5+1,5+1,5	4	6	1№50
61-70	2+2+2+1	4	7	1№50
71-80	2+2+2+2	4	8	2№50
81-90	3+2+2+2	4	9	2№50
91-100	3+3+2+2	4	10	2№50

Гропринозин володіє прямим противірусним та імуномоделюючим ефектом (підвищує противірусний імунітет). Використовується з метою лікування та профілактики грпу та ГРВІ.

 

ОСОБЛИВОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

(В.І.Медведь, 2003).

“Якщо це не диктується надзвичайною необхідністю слід уникати призначення будь-яких медикаментів у першому триместрі вагітності, а впродовж усього терміну використовувати мінімум лікарських засобів” (з терапевтичного довідника Вашингтонського університету).

За даними українських науковців після 12 тижнів вагітності терапевтичний вплив медичних засобів малоймовірний, однак, слід враховувати, що часом наслідки токсичної дії препаратів можуть бути тяжкими, аж до внутрішньоутробної загибелі плоду.

При використанні антимікробних засобів під час вагітності рекомендується користуватися критеріями FDA, 1980.

КАТЕГОРІЇ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ,

ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ (FDA, 1980).

Категорія	Характеристика препарату	Визначення
А	безпечні	Може забезпечуватися без обмежень у будь-які терміни вагітності
В	умовно безпечні	Може застосовуватися під час вагітності за відповідними показаннями
С	потенційно небезпечні	Може обмежено застосовуватися у вагітних, якщо неможливо знайти адекватну альтернативу
Д	небезпечні	Може застосовуватися під час вагітності лише за життєвими показами. Не можна застосовувати в І триместрі. Хвора повинна обов’язково бути проінформована лікарем про можливі наслідки лікування.
Х	шкідливі	Ризик застосування під час вагітності безумовно перевищує можливу користь. Категорично протипоказано застосовувати вагітним і жінкам, що можуть завагітніти.

 

СТУПЕНІ БЕЗПЕЧНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ (В. І. Медведь, 2004)

Категорія FDA	Лікарські засоби
А	–
В	Пеніциліни, цефалоспорини, монобактами, макроліди,/ азоліди (крім кларитроміцину), ніфуроксазид, фосфоміцин, траметамол
С	Рифампіцин, іміпенем, гентаміцин, кларитроміцин, нітрофурани, сульфаніламідні (в тому числі у поєднанні із триметопримом), нітроксолін, метронідазол, ізоніазид, піразинамід, етамбутол
Д	Аміноглікозиди (крім гентаміцину), тетрацикліни,
Х	Фторхінолони, хлораміфенікол
	–

Розділ 7  ПРОБЛЕМА  АНТИБОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТІ

Перше повідомлення про неефективність до антибактеріальних засобів зроблена T.F. Grean в 1937 р. Він описав неефективність сульфаніламідів при лікуванні гонореї. Через 5 років C.H. Rammelcamp i T. Maxon оприлюднили дані про зниження чутливості Str. аureus до пеніциліну на фоні лікування.

Розповсюдженість антибіотикорезистентності зростає щороку. У 50-60 роки минулого сторіччя 100% штамів пневмококів були високочутливими до пеніциліну. У 90-х роках 5-6 % штамів виявилися антибіотикорезистентними. У 90-х роках ця цифра досягла 47 % в Азії. 46 % – у Південній Африці. Резистентність E. сoli  до аміноглікозидів досягла 70 % в Іспанії, 48 % у Великій Британії, а до ко-тримаксазолу – 99% у Франції, 30 % – у Німеччині.

За даними багатоцентрового дослідження Пегас-1, що проводилося в Росії, резистентність S. pneumoniae загалом до антибіотиків становить 0,5 %, а до макролідів – 25 %.

Виділяють клінічну і мікробіологічну стійкість до антибіотиків, кожна з яких може бути природньою або набутою. Про природню резистентність говорять тоді, коли у мікроорганізмів відсутня мішень для дії антибіотиків (наприклад, мікоплазми не мають ПЗБ, з якими зв’язуються b – лактамні антибіотики). Про набуту мікробіологічну стійкість свідчить поява субпопуляцій мікроорганізмів з підвищеним значенням МПК. Набута резистентність виникає або в наслідок мутацій, або шляхом передачі генів, що кодують резистентність, від резистентних бактерій чутливим мікроорганізмам (І.Березняков,2003).

Сучасні дослідження in vitro та дослідження на тваринних моделях засвідчують, що низькі показники коефіцієнта AUC₂₄/МІК навіть при клінічній ефективності антибіотика  будуть сприяти  селекції резистентних мутантів. Сучасний показник активності фторхінолонів отримав назву – мутаннто-запобігаюча концентрація (МЗК). МЗК – це поріг концентрації, якого потребує бактерія для одночасного зазнаванн двох резистентних мутацій під час росту в присутності фторхінолону. Дослідження МЗК привели зформували концепцію “мутантно-селекційного вікна”, згідно до якої резистентні мутанти краще селекціонуються при концентрації антибіотика вище МІК, але нижче від МЗК.

До перспективних підходів, щодо подолання резистентності, відносять синтез нових сполук, наприклад: синтез фторхінолонів з підвищеною антипневмококовою та антианаеробною активністю (гатіфлоксацин); захист відомих антибіотиків від руйнування ферментами бактерій або від вилучення їх з бактеріальної клітини мембранними насосами (інгібіторзахищені пеніциліни та цефалоспорини в т.ч. цефтріаксон/сульбактам); використання комбінацій антибіотиків; використання цільової антибактеріальної терапії; використання принципово нових класів антибіотиків (1 Український конгрес з питань антимікробної терапії, 2006).

 

АНТИБІОТИКИ ТА СЕЛЕКЦІЯ РЕЗИСТЕНТНИХ ШТАМІВ/ ВИДІВ МІКРООРГАНІЗМІВ

(І.Березняков,2003).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Виділяють 4 основних механізма, що опосередковують набуту стійкість до антибіотиків:

·        деструкція (руйнування) або інактивація (модифікація)антибіотика (проблемні збудники-продуценти плазмідних бета-лактамаз розширеного спектру дії ESBL та гіперпродуценти хромосомних бета-лактамаз класу С);

·        зміна мішені дії антибіотика;

·        активне вилучення антибіотика з клітки мембранними насосами (еффлюкс);

·        зменшення проникливості клітинної стінки, блокада механізмів транспортування антибіотика вередину бактеріальної клітини;

·        перехід на новий метаболічний шлях замість того, який пригнічується антибіотиками.

З клінічної точки зору, найбільш важливим з них є здатність мікроорганізмів синтезувати ферменти, які руйнують антибіотики (b– лактамази).

 

Перспективи підходу до подолання резистентності:

(Березняков І.Г., 2001)

Ø                 захист відомих антибіотиків від руйнування ферментами бактерій або вилучення з клітини за допомогою мембранних насосів;

Ø                 використання інших антибіотиків вибраної групи;

Ø                 використання цільової та вузько-направленої антибактеріальної терапії;

Ø                 синтез нових сполук відомих класів антибіотиків;

Ø                 пошук нових класів антибактеріальних препаратів.

З 1992 р. у 24 країнах світу проводиться дослідження “Alexander Project”, в рамках якого здійснюється контроль розповсюдження стійких до антибіотиків збудників інфекції нижніх дихальних шляхів (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis). Визначається стійкість до пеніциліну, ампіциліну, амоксициліну/клавуланату, цефаклору, цефіксиму, цефуроксиму, цефтріаксону, ко-тримоксазолу, доксицикліну, хлорамфеніколу, ципрофлоксацину, еритроміцину, кларитроміцину, азітроміцину.

Str. pneumoniae не виробляє пеніциліназу. Основний механізм стійкості до пеніциліну пов’язаний з модифікацією мішені до дії цього препарату. Стійкість до пеніциліну часто асоціює із стійкістю до макролідів, тетрациклінів і ко-тримоксазолу. Фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) мають низьку антипневмококову активність. Вони не розглядаються як препарати вибору в лікуванні пневмококової інфекції. Дані російських вчених  (Пегас-1) свідчать про те, що чутливість пневмококів до пеніциліну складає 91%. 2% штамів є високостійкими. Амінопеніциліни і цефалосклорини ІІІ покоління зберігають високу активність до пневмококів (рівень чутливості складає 98-99,5%). Реєструється значне зниження чутливості пневмококів до тетрацикліну (27%) і ко-тримоксазолу (33%).

Основний механізм стійкості H. influenzae до амінопеніцилінів пов’язаний з продукцією b– лактамаз. Модифікація мішені дії має менше значення. В Росії ( Пегас-1) резистентність H. influenzae до ампіциліну складає 4,9%, амоксициліну/клавуланату – 0,5%, цефотаксиму, азитроміцину і ципрофлоксацину – 0%. В той же час чутливість до ко-тримоксазолу перевищує 15%. В цілому, немає підстав відмовлятись від цих антибіотиків.

Лікування M. catarrhalis не представляє труднощів. Збудник високочутливий до тетрациклінів, ко-тримоксазолу, хлоранфеніколу, офлоксацину, макролідів. Використання напівсинтетичних пеніцилінів обмежується b– лактамазами, які продукують до 90% штамів. Фермент пригнічується відомими інгібіторами b – лактамаз, що визначає 100% чутливість штамів M. catarrhalis до амоксицикліну/клавуланату.

Тому, в більшості випадків в ІІ, ІІІ та IV групах хворих на негоспітальну пневмонію препаратами вибору стартової терапії є захищені амінопеніциліни. Використання макролідів виправдане в І групі хворих, а також в якості допоміжних препаратів – в ІІІ та IV групах.

Найбільшу небезпеку представляє розповсюдження b – лактамаз розширеного спектру дії ESBL (extended spectrum beta–lactamases), основними продуцентами яких є представники сімейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E. coli, Proteus spp.). ESBL мають властивості до гідролізу цефалоспоринів I–IV поколінь. Гени, що кодують продукцію цих b – лактамаз локалізуються на плазмідах. Найбільш ефективними, антибіотиками в лікуванні інфекції, викликаної збудниками сімейства Enterobacteriaceae залишаються фторхінолони. Висока біодоступність, здатність досягати високих терапевтичних концентрацій в органах дихання робить ципрінол препаратом вибору при ліуванні інфекційного загострення у пацієнтів з ХОЗЛ з важкими обстуктивними порушеннями (О. Я. Дзюблик, 2004).

У 2005 році Циганенко А.Я і співав. опублікували дані стосовно антибактеріальної активності фторхінолонів по відношенню до основних збудників неспецифічних інфекцій дихальних шляхів.

Було зроблено висновок про:

Ø                 ідентичність антибактеріальної активності левофлоксацину (виробник  АТ “Здоров’я”, Україна) і таваніку (Німеччина) в дослідженні in vitro по відношенню Г (+) і Г(-);

Ø                 ципринол слід використовувати в першу чергу для лікування інфекції, викликаної кишковою паличкою та стрептококами,  в другу – клебсієлами та синьогнійною паличкою;

Ø                 спарфлоксацин (виробник  АТ “Здоров’я”, Україна) є препаратом вибору в лікуванні стафілококової інфекції. Його також доцільно використовувати при інфікуванні синьогнійною паличкою і стрептококами;

Ø                 ефективними антимікробними засобами для боротьби із стафілококом і ешеріхіями є левофлоксацин та спарфлоксацин (виробник  АТ “Здоров’я”, Україна), таванік; клебсієли і синьогнійної палички – левофлоксацин, таванік; стрептококів – таванік, левофлоксацин, ципринол, спарфлоксацин.

Основними збудниками НП є пневмококи, гемофільні палички й “атипові” мікроорганізми. У вказаних випадках оптимальним є застосування макролідів, “респіраторних” фторхінолонів і доксицикліну. Ці препарати рекомендовані для монотерапії хворих із НП у домашніх умовах експертами Американського товариства інфекційних хвороб (IDSA). В той же час у європейських країнах наголошують на необхідності першочергового застосування b-лактамів, зокрема амоксициліну, який є препаратом вибору у боротьбі із пневмококами.

У результаті метааналізу було доведено, що ефективність b-лактамів і антибіотиків, активних відносно внутрішньоклітинних збудників (фторхінолони, макроліди, кетоліди) суттєво не відрізняється, за виключенням пневмонії, спричиненої легіонелою, у випадку якої рекомендуються призначати саме останні препарати. Однак, враховуючи, що легіонела спричиняє дане захворювання лише у 3 % випадків, автори зробили висновок про недоцільність використання їх для стартової терапії ПП.

За попередніми результатами Порівняльного дослідження “Ефективності Лікування Позалікарняних Пневмоній (ПЕЛПП-1)” м. Харків,  ефективність пероральної терапії амінопеніцилінами та макролідами при лікуванні хворих із неважкими НП у амбулаторних умовах є зіставною.

За рекомендаціями, розробленими у США, Великій Британії, Росії  та Україні для лікування хворих із важкими НП необхідно використовувати комбіновану терапію (зазвичай b-лактам плюс макролід), або монотерапію “новими” фторхінолонами. Ідея комбінованої терапії полягає в поєднанні двох і більше медикаментів із доповнювальним один одного механізмом дії для посилення бажаного терапевтичного ефекту без збільшення небажаних лікарських явищ. Однак, враховуючи нерандомізований дизайн вищевказаних досліджень, таким даним присвоєно ІІІ рівень доказовості (за D.L. Sackett).Р

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ 8.

ЛЕГЕНЕВА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

ЛЕГЕНЕВА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ (ЛАГ) трактується як хвороба малих легеневих артерій, що характеризується судинною проліферацією та ремоделюванням. ЛАГ призводить до прогресуючого збільшення легеневого судинного опору та в результаті – до правошлуночкової недостатності та смерті.

ЛАГ  – це підвищення середнього тиску у легеневій артерії більше 25 мм рт. ст. в стані спокою або 30 мм рт. ст. при фізичному навантаженні.

Згідно до рекомендацій  ВООЗ верхня межа норми для систолічного тиску в легеневій артерії становить 30 мм. рт. ст., для діастолічного – 15 мм. рт. ст.

Легенева артеріальна гіпертензія, пов’язана з захворюваннями легень, гіпоксією або їх поєднанням:

Ø                 хронічні обструктивні захворювання легень;

Ø                 інтерстиціальна хвороба легень;

Ø                 апное у сні;

Ø                 альвеолярні гіповентиляційні порушення;

Ø                 гірська хвороба;

Ø                 дефекти розвитку.

Патофізіологічні особливості ЛАГ:

Ø                             вазоконстрикція;

Ø                             трансформація стінки легеневих судин;

Ø                             ендотеліальна дисфункція.

Патогенетичні механізми ЛАГ поділяються на функціональні  та анатомічні.

Функціональні механізми:

Ø                               виникнення рефлексу Савіцького-Ейлера-Лільєстранда;

Ø                               збільшення хвилинного об’єму крові в наслідок подразнення хеморецепторів аортальнокаротидної зони;

Ø                               вплив біологічно активних судинозвужуючих речовин (гістаміну, серотоніну, молочної кислоти);

Ø                               недостатня активність вазодилатуючих факторів (азоту оксида, простацикліну);

Ø                               підвищення внутрішньогрудного тиску та тиску в бронхах;

Ø                               збільшення внутрішньогрудного тиску до 4,5 – 6 мм рт. ст. (в нормі – 3-4 мм рт. ст.), що сприяє екстракорпоральному депонуванню крові;

Ø                               розвиток бронхо-пульмональних анастомозів та розширення бронхіальних судин;

Ø                               підвищення в’язкості крові;

Ø                               часті загострення бронхопульмональної інфекції.

Анатомічні механізми розвитку легеневої артеріальної гіпертензії

Анатомічний механізм розвитку легеневої гіпертензії-це редукція судинного русла легеневої артерії

Гемодинаміка при ЛАГ

(Ю.М. Мостовий, 2005)

Середній тиск в легеневій артерії (СТЛА) залежить від легеневого судинного опору (ЛСО), хвилинного об’єму (ХО) і тиску в лівому передсерді (Р_лп), що витікає із рівняння:

СТЛА=ЛСО*ХО +Р_лп.

При цьому виміряний в стані спокою СТЛА в меншій мірі співвідноситься з переносимістю фізичного навантаження. Співвідношення СТЛА/ХО у здорових осіб не перевищує 1 мм рт. ст./ (л*хв.^-1), з віком збільшуючись до 2,5 мм рт. ст./ (л*хв.^-1), в той час як у пацієнтів із ЛАГ під час фізичного навантаження визначаються більш високі показники (в межах 9-10 мм рт. ст./ (л*хв.^-1).

У молодих осіб середній тиск в легеневій артерії знаходиться на рівні 12-14 мм рт. ст., ніколи не перевищуючи 20ммрт.ст., хвилинний об’єм становить 4,5 – 8,5 л/хв., а тиск в лівому передсерді – 5-14 мм.рт.ст.

Ендотеліальна дисфункція

(Ю. Мостовий, 2005).

Зміни функції ендотелію при ЛАГ проявляються порушеннями співвідношення вазоконстрикторних і вазодилятуючих субстанцій. Плазменний рівень NO у пацієнтів з ЛАГ суттєво нижчий, ніж в нормі та значно знижується при підвищенні СТЛА. При розвитку ЛАГ плазменна концентрація ендотеліїну – 1 збільшується і позитивно корелює з показниками СТЛА та негативно – із сатурацією кисню.

Зміни міокарду.

Патоморфологічні зміни в серці при ХОЗЛ та ЛАГ характеризуються двома типами:

При першому типі (гіпертрофічно-гіперпластичному)  має місце не стільки дилятація,  як гіпертрофія правого шлуночка (ПШ). При другому типі ремоделювання міокарда спостерігається поєднання міогенної дилятації правого шлуночка з його гіпертрофією, рідше – з розширенням порожнини ПШ.

СТАДІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ЗА РІВНЕМ ТИСКУ В ЛЕГЕНЕВІЙ АРТЕРІЇ:

І ступінь – 50 мм рт.ст.

ІІ ступінь – 50-75 мм рт.ст.

ІІІ ступінь – 75-100 мм рт.ст.

IV ступінь – вище 100 мм рт.ст.

ФУНКЦІОНАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЛАГ

Класифікація модифікована з NYНA для пацієнтів із серцевими захворюваннями на Світовому Конгресі з Первинної легеневої гіпертензії у Евіані, Франція (1998).

КЛАС І  – ЛАГ без результуючого обмеження фізичної активності. Звичайна фізична активність не викликає задишки або втоми, болю в грудній клітці або передсинкопального стану;

КЛАС ІІ – ЛАГ з наявністю деякого обмеження фізичної активності. Пацієнт відчуває себе комфортно у стані спокою, але звичайна фізична активність викликає неадекватну задишку або втому, біль у грудній клітці або передсинкопальний стан;

КЛАС ІІІ – ЛАГ з наявністю вираженого обмеження фізичної активності. Пацієнт відчуває себе комфортно у стані спокою, але менше ніж звичайна фізична активність викликає неадекватну задишку або втому, біль у грудній клітці або передсинкопальний стан;

КЛАС ІV – ЛАГ з неможливістю виконувати будь-яке фізичне навантаження без виникнення симптомів. Пацієнти мають симптоми правошлуночкової недостатності. Задишка, втома або їх поєднання можуть бути присутні навіть у спокої. Дискомфорт підвищується за будь-якої фізичної активності.

КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА

1. Комплекс симптомів, зумовлених дихальною недостатністю:

Ø                                         задишка при фізичному навантаженні або в спокої;

Ø                                         відсутність ортопное;

Ø                                         кардіалгія, зумовлена гіпоксією та пульмокоронарним рефлексом;

Ø                                         дифузний теплий сірий ціаноз зумовлений артеріальною гіпоксемією;

Ø                                         головні болі, сонливість вдень, безсоння вночі,пітливість.

2. Клінічні ознаки гіпертрофії правого шлуночка:

Ø                                         розширення правої межі серця (не завжди);

Ø                                         зміщення лівої границі серця назовні від середньоключичної лінії (за рахунок зміщення збільшеним правим шлуночком);

Ø                                         наявність серцевого поштовху вздовж лівої границі серця;

Ø                                         пульсація та краща аускультація тонів серця в епігастральній ділянці;

Ø                                         поява систолічного шуму в ділянці мечовидного відрістка, що підсилюється при вдиху (симптом Риверо-Корвалло) – ознака відносної недостатності трьохстулкового клапана.

3. Клінічні ознаки легеневої гіпертензії:

Ø                                         збільшення зони судинної тупості в ІІ міжребір’ї за рахунок розширення легеневої артерії;

Ø                                         акцент ІІ тону та його розщеплення в ІІ  міжребір’ї зліва;

Ø                                         поява венозної сітки в ділянці грудини;

Ø                                         поява діастолічного шуму над легеневою артерією (симптом Грехема-Стілла).

4. Клінічні ознаки декомпенсованого легеневого серця:

Ø                                         ортопное;

Ø                                         холодний акроціаноз;

Ø                                         набухання шийних вен, що не зменшується на вдосі;

Ø                                         збільшення печінки;

Ø                                         симптом Плеша;

Ø                                         при серцевій декомпенсації виникнення набряків, асциту, гідротораксу.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Електрокардіографія. Ознаки гіпертрофії правого шлуночка (Соколов-Лайон, 1947)

1. RV₁>7 мм                                     2.SV₁ < 1,0            3.SV₅₆<7мм

4.RV₁+SV₅₆>10,5мм               5.RV₅₆<5мм                   6.R/SV₅₆<5

7.(R/SV₅)/(R/SV₁)<0,4   8.R_avR>5мм           9.R/SV₁>1,0

10.Відхилення електричної вісі серця вправо більше + 110⁰

11. Час  активації правого шлуночка в V_1-20,04-0,07 сек.

12. Зниження та інверсія ТV_1-2 при R>5 мм

13. Зниження SТ_аvL та  інверсія Т_аvL або Т_аvF

Реографія грудної клітки. Визначити величину тиску в легеневій артерії можна за допомогою “легеневої” реограми за формулою:

Ø                                         Систолічний тиск в легеневій артерії = 702*Т-52,8 мм рт.ст.

Ø                                         Діастолічний тиск в легеневій артерії=345,4*Т-26,7ммрт.ст.

Ø                                         Т-період напруження правого шлуночка.

Ехокардіографія. За допомогою ехокардіографії визначають:

Ø                                         ознаки гіпертрофії правих відділів серця;

Ø                                         ознаки легеневої гіпертензії;

Ø                                         кількісну оцінку легеневої гіпертензії;

Ø                                         основні параметри центральної гемодинаміки.

Рентгенографія грудної клітки.

За допомогою рентгенологічного обстеження визначають:

Ø                                         збільшення правого шлуночка та передсердя;

Ø                                         вибухання конусу і стовбура легеневої артерії;

Ø                                         значне розширення прикореневих судин при збідненому периферійному судинному малюнку;

Ø                                         “обрубленість” коренів легень;

Ø                                         збільшення діаметру низхідної  гілки легеневої артерії (в нормі 19 мм);

Ø                                         збільшення індексу Мура (в нормі 30+0,8 %);

Ø                                         збільшення відстані між гілками легеневої артерії(в нормі 7-10,5 см).

Магнітно-резонансна томографія дозволяє визначити об’єм порожнини ПШ та фракцію викиду.

Катетерезація правих відділів серця дозволяє аизначити тиск в правих відділах серця, змішану венозну сатурацію кисню, хвилинний об’єм та гостру пробу з вазодилятаторами.

Гостра медикаментозна проба з вазодилятаторасми дозволяє визначити групу хворих, у яких тривале лікування оральними вазодилятаторами буде ефективним.

Дослідження функції зовнішнього дихання.

Ø                          Знаходять зміни зумовлені основним захворюванням:

Ø                          при хронічному обструктивному бронхіті ознаки обструктивної дихальної недостатності;

Ø                          при важкій емфіземі легень ознаки рестриктивного типу дихальної недостатності.

Тест з 6-хвилинною хотьбою дозволяє визначити ступінь важкості ЛАГ. Тест виконується відповідно до стандартного протоколу (Enright & Sheril, 1998).

Лабораторні дані.

Для хронічного легеневого серця характерні: еритроцитоз, високий вміст гемоглобіну, сповільнена ШОЕ, схильність до гіперкоагуляції. При загостренні ХОЗЛ можливі: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Алгоритм діагностики ЛАГ в амбулаторних умовах (Мостовий Ю. М., 2005)

Ø                                         ЕКГ;

Ø                                         спірографія;

Ø                                         ехокардіографія, включаючи доплерехокардіографію для визначення СТЛА;

Ø                                         рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;

Ø                                         тест з 6-хвилинною ходьбою.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

(Ю.М. Мостовий, 2005)

Терапевтичні підходи до лікування поділяються на:

Ø                             вплив на альвеолярну гіпоксію;

Ø                             розширення просвіту легеневих судин;

Ø                             зниження в’язкості крові;

Ø                             стимуляцію інотропної функції серця.

Вплив на альвеолярну гіпоксію здійснюється за допомогою тривалої (не менше 15 год на добу) оксигенотерапії.

Для розширення судин малого кола кровообігу використовуються переважно антагоністи кальцію (дігідроперідінового та бензодіазепінового ряду).

АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ ПРИ ЛІКУВАННІ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

 

Простогландини призначаються хворим із зниженням серцевого індексу < 2,1 л/хв/м² або із сатурацією венозної крові < 63% та/або тиском в правому передсерді > 10 мм рт. ст. Лікування простогландинами не поєднується з антагоністами кальцію. Використовується епопростенол (в/в), терпростиніл (в/в, п/ш), ілопрост (в/в, інгаляційно) та берапрост (per os). Препарати не зареєстровані в Україні.

Антагоністи рецепторів ендотеліїну-1:

Ø                             бозентан призначається по 62,5 мг двічі на день перших 4 тижні, в подальшому – по 125 мг двічі на день. Тривалість лікування 12 тижнів;

Ø                             ситаксентан використовуються по 100 – 300 мг двічі на день протягом 12 тижнів. Препарати не зареєстровані в Україні.

Дигоксин  збільшує інотропну функцію серця, зменшує вираженість клінічної симптоматики та частоту госпіталізації, однак його ефективність при  тривалому використанні не доказана.

ЛІКУВАННЯ ЛЕГЕНЕВОГО СЕРЦЯ ВІДПОВІДНО ДО СТУПЕНЯ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

(Мостовий Ю.М., 2002).

І ступінь: оксигенотерапія, еуфілін 2,4 % 5-10 мл на 10-15 мл фіз.розчину в/в 2-3 рази на добу (7-10 днів) або теофілін у супозіторіях 0,2 рази на добу; гепарин 5000 ОД п/ш 4 рази на добу (10-14 днів) з подальшим призначенням дезагрегантів (курантіл 0,25 чотири рази, тринтал 100-200 мг 3-4 рази, аспекард 100 мг на добу); серцеві метаболічні препарати (панангін, мілдронат, неотон, рібоксин) у середньотерапевтичних дозах протягом 3-4 тижнів.

ІІ ступінь: адекватна терапія основного захворювання; оксигенотерапія (концентрація кисню у суміші 30-50 %) під контролем рН крові; еуфілін, гепарин в дозах аналогічних І ступені; периферичні вазодилятатори (нітрати, антагоністи кальцію, блокатори ангіотензинперетворюючого ферменту); серцеві метаболічні препарати.

ІІІ-IV ступінь: засоби, що застосовуються на другому ступені; сечогінні препарати, серцеві глікозиди за показами під контролем ЕКГ.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ЛЕГЕНЕВОГО СЕРЦЯ

(М.Фрід, С.Грайнс, 1996)

Вид легеневої гіпертензії	Лікування
Первинна ЛГ	Обмеження ізометричних навантажень; Вакцинація проти грипу і пневмококової інфекції; Антикоагулянти: варфарин (підтримувати МНО на рівні 2-3); Дигоксин: призначається емпірично; Діуретики: призначаються при значному підвищенні тиску в правому передсерді та проявах правошлуночкової недостатності; Кисень: призначають при гіпоксимії в спокої та при навантаженні; Антагоністи кальцію; Добутамін: при гострій правошлуночковій недостатності; Дофамін: при артеріальній гіпотонії.
ХОЗЛ	Вакцинація проти грипу і пневмококової інфекції; Активне лікування легеневої інфекції; Кисень; Діуретини; Бронходилятатори в поєднанні з ГКС; Антикоагулянти: ефективність не доведена; Дигоксин: зазвичай не використовується за виключенням декомпенсованої правошлуночкової недостатності; Вазодилятатори: антагоністи кальцію пригнічують гіпоксичну вазоконстрикцію і тим самим підсилюють гіпоксимію.
Емболектомія	Проводиться при локалізації тромбу проксимальніше дольової біфуркації; Антикоагулянтна терапія і тромболізис не проводиться
Трансплантація легень	Виживання на протязі 2 років складає     60 %
Трансплантація комплексу серце-легені	Виконується рідко

 

Згідно повідомлень ІХСу хворих на ХОЗЛ виявляється у 53,3% випадків; артеріальна гіпертензія у хворих на ХОЗЛ зустрічається від 6,8% до 76,3%.

Враховуючи часті поєднання ЛАГ з ІХС (до 53,3%), артеріальною гіпертензією (від 25,3% до 76,3%) (Зодіонченко В.С., Козакова Ю.М.) у лікуванні цієї групи пацієнтів перевага надається антагоністам кальцію (ділтіазему, лерканідипіну, лацидипіну). Використання інгібіторів АПФ у хворих з ЛАГ і АГ також вважається доцільним. При гострому інфаркті міокарду, а також  при післяінфарктному кардіосклерозі рішення про призначення ß- адреноблокаторів визначається клінічною ситуацією та прогнозом. Перевага надається препаратам з високою селективністю (бісопрололу фумарату, небівололу, карведілолу).

Розділ 9.

ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ (ТЕЛА)

         ТЕЛА – це раптова закупорка артеріального русла легень тромбом (емболом), що утворився у венозній системі, правому передсерді чи правому шлуночку серця, або іншим матеріалом, що потрапив у судини системи легеневого кровообігу (краплі жиру, кісткового мозку, пухлинні клітини, повітря, паразити, фрагменти катетера та ін.) в результаті чого припиняється кровопостачання легеневої паренхіми (Ю.М. Мостовий, Т.В. Констатинович-Чічірельо, 2003)

Фактори ризику розвитку тромбоемболії (Європейське товариство кардіологів, 2000)

Ø            Первинні: дефіцит антитромбіну, природжена дисфібриногенемія, гіпергомоцистеїнемія, антикардіоліпінові антитіла, надлишок інгібітора активатора плазміногену, дефіцит протеїну С, дефіцит плазміногену, дефіцит протеїну S, дефіцит ХІІ фактора та ін.

Ø            Вторинні: травми, переломи, інсульт, похилий вік, центральний венозний катетер, хронічна венозна недостатність, паління, вагітність, післяпологовий період, хвороба Крона, нефротичний синдром, підвищена в’язкість крові (поліцитемія, макроглобулінемія Вальденстрема), оперативні втручання, іммобілізація, злоякісні пухлини, ожиріння, серцева недостатність, оральні контрацептиви, довготривала поїздка, антикоагулянти при вовчаку, поверхня протезу ( В.З. Нетяженко, Я.В. Короб, 2003).

Клінічна симптоматика

1.            Масивна ТЕЛА – основними ознаками є симптоми шоку та/або зниження систолічного артеріального тиску < 90 мм рт.ст. або зниження САТ на 40 мм рт.ст. протягом 15 хв., якщо немає явної причини падіння тиску – аритмії, гіповолемії, сепсису.

2.            Субмасивна ТЕЛА – ознаки гіпокінезії правого шлуночка, підтверджені при ехокардіографічному обстеженні.

Немасивна ТЕЛА – функція правого шлуночка без змін.

Клінічні синдроми

Ø                               гострої дихальної недостатності

Ø                                 гострої судинної недостатності

Ø                                 гострого легеневого серця

Ø                                 гострої коронарної недостатності

Ø                                 церебральний

Ø                                 абдомінальний

Ø                                 легенево-плевральний

Ø                                 лихоманки

Ø                                 імунологічний

 

Діагностичні тести 1-ої лінії:

Ø                                 ЕКГ;

Ø                                 рентгенографія органів грудної порожнини;

Ø                                 аналіз газового складу крові;

                  дозволяють оцінити вірогідність ТЕЛА та загальний стан пацієнта (Європейське товариство кардіологів, 2000).

Обстеження

1.     ЕКГ – інформативна при масивних ТЕЛА. Класичний ЕКГ – симптом: Q₃ – S₁, Q –  Т ІІІ, аVF, V_1-2;  P–pulmonale.

2.     Ехокардіографія (-скопія). Типові ЕхоКГ-ознаки ТЕЛА – розширення та гіпокінез правого шлуночка, розширення проксимальної частини легеневої артерії, збільшення швидкої, трикуспідальної регургітації; підвищення тиску в легеневій артерії, виявлення тромба в правих відділах серця.

3.     Рентгенографія органів грудної клітки – ознаки гострого легеневого серця; розширення конусу легеневого стовбура; розширення кореня легень та його обрубаність; с-м Вестермарка; високе стояння діафрагми; дископодібні ателектази; інфаркт легень.

4.     Визначення Д-дімера в крові (методом ELISA). Специфічність метода сягає 99%.

5.     Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія. Легенева сцинтиграфія складається з двох компонентів: візуалізації перфузії та вентиляції легень. У випадку гострої оклюзії гілок легеневої артерії утворюються “холодні” ділянки, незаповнені поміченими частинками.

6.     Легенева ангіографія. Прямі ознаки: дефект накопичення в просвіті судини, “ампутація” судини, візуалізація тромба. Опосередковані ознаки: розширення головних легеневих судин, зменшення числа контрастованих периферичних судин, стаз контраста, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною. Визначається ангіографічний індекс Міллера.

7.     Спіральна комп’ютерна томографія – є точний метод встановлення центральної або лобарної ТЕЛА. використовується самостійно або в комбінації з легеневою сцинтиграфією та ультрасонографією.

8.     Магнітно-резонансна томографія – дає можливість чітко диференціювати судинні, тканинні та рідинні структури.

9.     Дослідження вен нижніх кінцівок. Використовується кольорове доплерівське сканування та/або контрастна флебографія, та/або флебосцинтиграфія з технецієм – 99m.

Лікувальна тактика

(Ю.М. Мостовий, Т.В. Константинович-Чичерельо, 2004)

1.     У випадку клінічної смерті проводиться серцево-легенева реанімація

2.     У пацієнтів з субмасивною ТЕЛА проводиться ретельний контроль гемодинамічних показників (визначається ЦВТ, тиск в легеневій артерії, розміри правого шлуночка) та газового складу крові. Для корекції останнього використовують інгаляції кисню у високих концентраціях, при необхідності – штучна вентиляція легень. Для купування больового синдрому призначають морфій (болюсно, дробно до сумарної дози 5-10 мг). При системній артеріальній гіпотензії призначають в/в введення симпатоміметиків – допаміна, починаючи з малих доз. Проводять повільну інфузію декстрана для підвищення серцевого викиду. Незважаючи на високий ЦВТ введення діуретиків та нітратів протипоказано через небезпеку знизити венозний приток до ПШ. Вазопресорні препарати (адреналін, норадреналін) застосовують у хворих з гіпотензією.

3.     Антиагреганти:

Ø       ацетилсаліцилова кислота – інгібітор циклооксигенази, пригнічує утворення тромбоксану в тромбоцитах. Призначається у початковій дозі – 0,325 г, а в подальшому – 0,1 – 0,125 г/добу

Ø       дипіридамол (курантил) – пригнічує фосфодіестеразу, разова доза 0,075 г 3-4 рази на добу.

Ø       клопідогрель (плавікс) – блокує АДФ, що зупиняє активацію глікопротеїнових комплексів, разова доза 0,075 г/добу. 

4.     Антикоагулянтна терапія. Стандартом гепаринотерапії є внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (аЧТЧ), який на фоні терапіїї має зростати в 1,5-2,5 рази. Нефракціонований гепарин вводиться в дозі від 5000 до 10000 Од залежно від маси тіла з подальшою внутрішньовенною інфузією за номограмою (В.З.Нетяженко, Я.В. Короб, 2003).

НОМОГРАМА ЗАЛЕЖНОСТІ ДОЗИ ГЕПАРИНУ ВІД ВАГИ

Початкова доза	80 ОД/кг болюсно, потім 8 ОД/кг (постійно)
аЧТЧ < 33 с	80 ОД/кг болюсно, потім підвищуючи швидкість інфузії на 4 ОД/кг/год
аЧТЧ 35-45 с	40 ОД/кг болюсно, потім підвищуюучи швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
аЧТЧ 46-70 с	Без змін
аЧТЧ 71-90 с	Зменшити швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
аЧТЧ > 90 с	Зупинити інфузію на 1 год., потім зменшити швидкість інфузії на 3 ОД/кг/год.

 

У хворих на немасивну ТЕЛА можуть використовуватись низькомолекулярні гепарини (НМГ), які на відміну від нефракціонованих гепаринів переважно пригнічують Ха фактор. Введення НМГ не потребує лабораторного контролю. Однак доцільно визначати кількість тромбоцитів до початку лікування , на 5-й день і кожні 3 дні до закінчення терапії. Надрепарин (фраксипарин) для лікування тромбозів вводять кожні 12 годин протягом 10 діб в залежності від маси тіла хворого – 86 МО/кг болюсом (до 45 кг – разова доза 0,4 мл; до 55 кг – 0,5 мл; до 70 кг – 0,6 мл; до 80 кг – 0,7 мл; до 90 кг – 0,8 мл; 100 кг – 0,9 мл). Еноксипарин (клексан) по 1 мг/кг кожні 12 годин протягом 10 днів. Дальтепарин (фрагмін) по 120 МО/кг кожні 12 годин, підшкірно.

Непрямі антикоагулянти призначаються одночасно з гепаринотерапією, початкова терапія становить 5 мг/добу варфарину, 3 мг/добу ацекумарину або 120 мг/добу феніліну. Лікування проводять під контролем  INR (international normalized ratio). Досягяється збільшення INR в межах 2,0-3,0. Після чого відміняєтьмя гепаринотерапія. Подальший контроль INR при продовженні лікування пероральними антикоагулянтами проводиться кожні 2-3 дні протягом 2-3 тижнів до стабілізації показника. Потім контроль достатньо проводити один раз на 4 тижні.

         Пацієнти, у яких вперше виникла ТЕЛА лікуються не менше 3 місяців при наявності факторів ризику і не менше 6 місяців при ідіопатичному тромбозі глибоких вен.

5.      Тромболітична терапія показана пацієнтам з масивною ТЕЛА, яка маніфестується також та/або гіпотензією. Доцільність застосування тромболітичної терапії у пацієнтів з субмасивною ТЕЛА є сумнівною і не доведена у великих рандомізованих дослідженнях. Тромболізис найбільш ефективний протягом перших 2-5 діб після виникнення ТЕЛА. однак, “часове вікно” для його проведення складає 2 тижні. Препаратом вибору для проведення тромболітичної терапії є тканинний активатор плазміногену (актилізе). Його вводять по 100 мл в/в крапельно протягом 2 годин. Дещо поступаються за ефективністю стрептокіназа (1,5 млн ОД за год) та урокіназа (4400 МО/кг/год) протягом 12-24 год.

         Абсолютні протипокази  до проведення тромболізису: внутрішня кровотеча, недавня спонтанна інтракраніальна кровотеча.

         Відносні протипокази:

Ø                                 серйозна хірургічна операція, біопсія або пункція судин;

Ø                                 ішемічний інсульт протягом останніх 2 місяців;

Ø                                 шлунково-кишкова кровотеча протягом останніх 10 діб;

Ø                                 нейрохірургічна або офтальмологічна операція протягом минулого місяця;

Ø                                 неконтрольована тяжка гіпертензія;

Ø                                 недавня кардіореспіраторна реанімація;

Ø                                 вагітність;

Ø                                 септичний ендокардит;

Ø                                 діабетична геморагічна ретинопатія;

Ø                                 кількість тромбоцитів менше 100*10⁹ /л;

Ø                                 протромбіновий час менше 50%.

        

З початком тромболітичної терапії введення гепарину припиняють, а по її закінченню визначають рівень аЧТЧ із урахуванням його величини продовжують інфузію гепарина з переходом на п/ш введення (в загальному не менше 5 днів).

6.     Хірургічна емболектомія показана пацієнтам:

Ø                   з гострою масивною ТЕЛА;

Ø                   з протипоказами до тромболітичної терапії;

Ø                   у яких застосуванням інтенсивної терапії не дало результату.

         Протипоказами до емболектомії є супутні захворювання з несприятливим прогнозом (злоякісні пухлини, виражена серцева недостатність), а також рецидивуюча тромбоемболія без ангіографічних ознак оклюзії великих гілок легеневої артерії. Рівень летальності при застосуванні оперативного втручання становить 20-50 %. Виконується тромб- та ендартеректомія в умовах глибокої гіпотермії з пластикою трикуспідального клапана.

7.     Венозні фільтри для профілактики ТЕЛА показані хворим:

Ø                                 з абсолютними показами до антикоагулянтної терапії;

Ø                                 з рецидивуючим тромбозом глибоких вен, резистентним до антикоагулянтної терапії;

Ø                                 після хірургічної тромбектомії;

Ø                                 з масивною легеневою емболєю з високим ризиком рецидиву.

         Перевага надається кава-фільтрам типу Грінфільда або Гюнтера, які можна імплантувати рентгенохірургічним шляхом на рівні ІІ-ІІІ поперекових хребців. Тромби, що осідають на сітці в більшості випадків підлягають аутолізу.

                  Первинна профілактика ТЕЛА полягає в попередженні венозної тромбемболії (ВТЕ). Для цього виділяють групи хворих з підвищеним ризиком ВТЕ.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВЕНОЗНОЇ ТРОМБЕМБОЛІЇ У ХВОРИХ ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФІЛЮ

(Greets W. Et al., 2001).

Фактор ризику	Захворювання
1.     Вік після 65 років 2.     Ожиріння 3.     Варикозне розширення вен нижніх кінцівок 4.     Іммобілізація 5.     Вагітність 6.     Використання естрогенів у високих дозах 7.     ТЕЛА  в анамнезі 8.     Порушення згортання крові 9.     Катетер в центральній вені 10. Хворі відділення інтенсивної терапії.	1.     Травми 2.     Злоякісні пухлини 3.     Серцева недостатність 4.     Інфаркт міокарда 5.     Інсульт 6.     Параліч нижніх кінцівок 7.     Інфекція 8.     Дихальна недостатність 9.     Нефротичний синдром.

Хворі, яким згідно до рекомендацій Міжнародного консенсусу – 2001 необхідно проводити профілактику ВТЕ (В.Г. Передерій, М.М. Безюк, 2003)

         Захворювання:

Ø                                  ішемічний інсульт;

Ø                                  гострий інфаркт міокарда;

Ø                                  злоякісні новоутвори;

Ø                                  хронічні респіраторні захворювання;

Ø                                  серцева недостатність;

Ø                                  хворі реанімаційного відділення;

Ø                                  важка патологія внутрішніх органів;

Ø                                  венозна тромбоемболія в анамнезі.             

Фактори ризику:

Ø                                  Ліжковий режим

                  Найбільше зниження ризику при проведенні первинної профілактики ВТЕ відмічено у хворих, що отримували антикоагулянти і низькомолекулярні гепарини (НМГ); непрямі інгібітори тромбіну (гірудин); нефракціонований гепарин. Найбільш вивчено використання НМГ. З прфілактичною метою НМГ призначають 1 раз на добу (п/ш):

надропарин (фраксипарин) – 0,3 мг (3800 МО) перші 3 дні.

Загальна кількість балів

 

         Згідно до результатів міжнародного дослідження CURE (2000) для первинної профілактики ВТЕ та ТЕЛА у осіб з високим та середнім ступенем ризику слід використовувати клопідогрель. Застосовуються наступні дози препарату: 1-й день – 300 мг, а в подальшому – 75 мг/добу протягом місяця.

         Основними методами хірургічної профілактики ВТЕ і ТЕЛА є тромбектомія, перев’язка магістральних вен, плікація нижньої порожнинної вени та імплантація кава-фільтра.

 

ЗМІСТ

Розділ 1   ………………………………………………………………………………… ПНЕВМОНІЯ.. 4

Розділ 3   …………………………………………………………………………………… ПЛЕВРИТИ.. 53

Розділ 4   …………….. ХРОНІЧНІ ОБСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ. 89

Розділ 5   ……………………………………………………………. БРОНХІАЛЬНА АСТМА.. 106

Розділ 6   ……………… РАЦІОНАЛЬНА  АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ  У ЛІКУВАННІ …………………………………………………………………………… ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНІВ. 142

Розділ 7  ……………………………… ПРОБЛЕМА  АНТИБОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТІ 182

Розділ 8  ……………………………………….. ЛЕГЕНЕВА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ.. 188

Розділ 9 ……………………………… ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ (ТЕЛА) 197

ЗМІСТ…………………………………………………………………………………………………… .178

ЛІТЕРАТУРА

1.     Белобородов В.Б. Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии, связанной  с проведением искусственной вентиляции лёгких// Клин.антибиотикотерапия.-2002.-№3 (17).-С.3-6.

2.     Березняков И.Г., Богун Л.В. 1 Украинский конгресс по вопросам антимикробной терапии // Новости медицины и фармации.- 2007.- №1 (205).- С. 18-22.

3.     Березняков И.Г. Внутрибольничные инфекции. Лекция для врачей. Харьков: изд. «Константа».-2001.-50 с.

4.     Березняков И.Г. проблема антибиотикорезистентности в практике врача-интерниста // Мистецтво лікування. – 2003. – № 5 (5). – с.54-58.

5.     Березняков І., Кондратенко А. Вибір антибіотиків для лікування позалікарняних інфекцій дихальних шляхів і ЛОР-органів // Ліки України. – 2005. – № 9 (98). – с.53-56.

6.     Бисенков Л.Н., Саламатов А.В. Длительная трансбронхиальная катетеризация полостей деструкции в лечении острых абсцессов лёгких с нарушенной бронхиальной проходимости // Вестн.хир.им. И.И.Грекова.-1998.-157 (5).-С.112-115.

7.     Богун Л.В., Березняков И.Г. VIII международная конференция «Клиническая микробиология и антибактериальная терапия: проблемы и решения» // Новости медицины и фармации. – 2005. – № 5(165). – С.14-15.

8.     Бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, пневмонія-сучасне уявлення проблем. В кн.:Матеріали ІІ з’їзду фтізіатрів і пульмонологів України. Київ, 1998.-С.10-16.

9.     Бызов В.В. Лечение гнойно-деструктивных заболеваний лёгких//Укр.терапевтичний журнал.-2001.-№2. Т.3.-С.55-57.

10. Викторов А.П., Посохова Е.А., Матвеева Е.В., Логвина И.А. Антибиотики группы макролидов. Контроль за безопастностью // Новости медицины и фармации.- 2006.- №20-22 (202-204).- С. 9.

11. Гаврисюк В.К. Хроническое легочное сердце: современные классификационные, диагностические и лечебные подходы //  Мистецтво лікування . – 2004. – №1 (007). – С. 43-50.

12. Гаврисюк В.К. Клиническая классификация дыхательных и гемодинамических нарушений при заболеваниях легких // Ліки України. – 2004. – № 11. – С. 29-31.

13. Гаврисюк В.К. Лечение больных с хроническим легочным сердцем // Doctor. – 2004. – С.43-46.

14. Гаврисюк В.К., Ячник А.И. Хроническое лёгочное сердце.-Киев.-1997.-96 с.

15. Дзюблик О.Я. Пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія // Украинская Медицинская Газета .- 2006 .-№6.- С. 9-11.

16. Дзюблик О.Я. Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія: класифікація, етіологія, діагностика// Українська медична газета.- 2006.- №10.- С. 10-12.

17. Ефимов В.В. Обтиматизация схем терапии бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами // Укр.терапевтичний журнал.-2001.-№2. Т.3.-С.51-54.

18. Емельянов А.В. Современная терапия хронической обструктивной болезни легких. // Новости медицины и фармации. – 2005.- № 04 (164). – С.15-17.

19. Иванов Д.Д., Ломоносов С.П. Шестая международная конференция по применению макролидов, азалидов, стрептограминов, кетолидов и оксазолидинов // Укр.мед.часопис.-2002.-1-2.-С.5-9.

20. Иванов Д.Д., Иванова Т.П. Клинический опыт использования азитромицина (Сумамеда) // Клин.антибиотикотерапия.-2002.-№4 (18).-С.16-18.

21. Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи (методичні рекомендації) / Ю.М. Мостовий, Т.В. Констатинович-Чічірельо, О.М.Колошко, Л.В.Распутіна.-Вінниця, 2000.-36 с.

22. Казанбиев Н.К. Современные подходы к диагностике и лечению хронического лёгочного сердца // Кардиология.-1995.-35 (8).-С.87-90.

23. Казанбиев Н.К. Особенности лечения лёгочно-сердечной недостаточности при хронических обструктивных заболеваниях лёгких // Рос. мед. журн.-1998.-№2.-С.16-21.

24. Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Выбор антибиотика для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Новости медицины и фармации .- 2007.- №1 (205).- С. 7-9.

25. Кондратенко А. Сравнение эффективности лечения больных внебольничной пневмонией амоксициллином и азитромицином в амбулаторных условиях // Український хіміотерапевтичний журнал.- 2006.- №3-4.- С.24-27.

26. Коробкина И.В. Роль противовоспалительных препаратов в терапии бронхиальной астмы// фармновости.-1997.-№2.-С.11-13.

27. Костроміна В.П., Усанова В.О., Сіваченко О.Є., Деркач О.В. Обструктивний синдром у пульмонології дитячого віку // Нова медицина.- 2005.- №1 (18).- С. 62-68.

28. Лабезник Л.Б., Михайлова З.Ф. Хроническая обструктивная болезнь лёгких у пожилых // Новости медицины и фармации.- 2005.- №18 (178), С. 8-9.

29. Лайт Р.У. Болезни плевры. – М.: Медицина, 1986. – 350с.

30. Лаптев А.Н. Диагностика и лечение гнойно-некротических деструкций лёгких// Пульмонология.-1996.-№2.-С.22-27.

31. Ласиця О.І., Беш Л.В. Бронхіальна астма – не вирок: повний контроль над астмою – реальність // Современная педиатрия.- 2005.- №1 (6).

32. Лечение и профилактика бронхиальной астмы. Глобальная стратегия по бронхиальной астме. Киев: «Морион, ЛТД» 1998.-48 с.

33. Легнани Д. Роль Пероральных антибиотиков в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей // Укр.мед.часопис.-1999.- №2 (10).-С.34-39.

34. Мавродий В.М. Антибактериальная терапия обострений хронического обструктивного заболевания лёгких // Новости медицины и фармации.- 2006.- №20-22 (202-204).- С.9-10.

35. Майданник В.Г. Кашель у детей: причины, механизмы, диагностика и лечение // Новости медицины и фармации. – 2005. – № 17 (117). – С. 9-10.

36. Медведь В.І., Мелліна І.М., Дикусарева С.М. Бронхіальна астма і вагітність. Діагностика, профілактика, лікування, принципи ведення і розродження (методичні рекомендації). – Київ, 2000. –34 с.

37. Медведь В.І. Особливості антибактеріальної терапії під час вагітності // Doctor. – 2004. – № 8 (014). – С. 9-!3.

38. Медведь В.І. Теорія і практика застосування ліків під час вагітності і тривожна дисгармонія // Вісник фармакології і фармації. – 2001. – № 7-8. – С. 27-31.

39. Моногарова Н.Е., Закомолдин В.В., Фоменко П.Г., Норейко В.А. Актуальные вопросы ХОЗЛ. Современные подходы к лечению // Новости медицины и фармации.- 2006.- № 16 (198).- С. 23-24.

40. Мостовый Ю.М. Современные проблемные вопросы патогенеза, диагностики и лечения легочной гипертензии // Ліки України . – 2005. – №  9 (98). – С. 33 – 37.

41. Мостовый Ю.М. Бронхиальная астма. Киев, 2000.- 40 с.

42. Мостовий Ю.М. Раціональна антибіотикотерапія пневмоній. Лекція для лікарів. Київ, 1999.-25 с.

43. Мостовой Ю.М., Демчук А.В. Кашель: диференційна діагностика й основні принципи протикашльвої терапії // Ліки України. – 2005.  – № 12(101). – С. 30-34.

44. Мостовой Ю.М., Константинович Т.В., Демчук А.В. Опыт применения нового «респираторного» фторхинолона гатифлоксацина в лечении тяжелых негоспитальных пневмоний // Новости медицины и фармации. – 2005. – № 14 (174). – С. 13-14

45. Мостовий Ю.М., Демчук А.В., Константинович Т.В. Двохкомпонентне базисне лікування бронхіальної астми у дорослих // Здоров′я України.- 2006.- №18 (151).- С.20-21.

46. Мостовой Ю.М., Константинович Т.В., Демчук А.В. и др. Применение препарата Амписульбин-КМП в лечении больных негоспитальными пневмониями // Клин.антибиотикотерапия.-2002.- №4 (18).-С.19-23.

47. Мостовой Ю.М., Константинович – Чичирельо Т.В. Алгоритмы диагностики  тромбэмболии легечной артерии // Doctor. – 2004. – № 3. – С.60-63.

48. Мостовой Ю.М., Константинович – Чичирельо Т.В. ТЭЛА. Неотложная помощь, лечение, профилактика // Doctor. – 2004. – № 4. – С.64-67.

49. Мостовой Ю.М., Константинович – Чичирельо Т.В. Тромбемболія легеневої артерії: сучасні стандарти діагностики та лікування (методичні рекомендації) / Вінниця, 2003. – 55с.

50. Мостовий Ю.М., Демчук А.В. Природні й напівсинтетичні пеніциліни в пульмонології //Українська Медична Газета.- 2006.-№10.- С. 30.

51. Наказ  Міністерства охорони здоров’я України від 28.10.2003 № 499 “Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”.

52. Наказ № 18 від 10.01.2005р “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “дитяча пульмонологія” // Новости медицины и фармации. – № 7 (167). – 2005. – с.1-7.

53. Нетяженко В.З. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбемболії легеневої артерії // Мистецтво лікування . – 2003. – № 4 (4). – С. – 47-53.

54. Нетяженко В.З., Барна О.М. Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії // Мистецтво лікування . – 2005. – № 1 (017). – С. –54 – 59.

55. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Плевральні випоти – сучасний погляд на проблему // Мистецтво лікування . – 2005. – № 1 (017). – С. – 36-41.

56. Нетяженко В.З., Плєнова О.М., Мальчевська Т.Й. Особливості застосування антибіотиків у сучасних умовах та засади раціональної антибіотикотерапії // Мистецтво лікування . – 2003. – № 5 (5). – С. –33-45.

57. Новашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Инфекции  и антимикробная терапия.-1999.-№1(1).-С.23-27.

58. Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы. Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma. GINA, 2007) // Здоров′я України.- 2007.- №3 (160).- С.13.

59. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руководство: В.3,Т.1.-Мн.:Выш.шк., Белмедкнига, 1995.-522 с.

60. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.3. Диагностика болезней органов дыхания. – М.: Мед.лит., 2000.-464с.

61. Перцева Т.О. Нозокоміальна пневмонія // Актуальні питання пульмонології.-2002.-№1.-С.11-16.

62. Перцева Т.А., Бонцевич Р.А. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии // Мистецтво лікування . – 2003. –  № 4 (4). – С. 31-34.

63. Перцева Т.О., Ботвінікова Л.А., Конопкіна Л.І., Богацька К.Є. та ін. Нові організаційно-методичні підходи до лікування хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт // Укр. пульмонол.журн. – 1999.- №1. – С.17-19.

64. Посохова К.А., Вікторов О.П. Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія): Навчальний посібнику.- Тернопіль: ТДМУ, 2005.- 296 с.

65. Пухлик Б.М. Неотложные состояния в аллергологии // Новости медицины и фармации.- 2006.- № 16 (198).- С.17-18.

66. Ребенок Ж.О., Андрейчин М.А., Копча В.С. Принципи раціональної антибіотикотерапії (методичні рекомендації) / Київ, 2003. – 42 с.

67. Романовских А.Г., Синопальников А.И. Инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: диагностика, антибактериальная терапия, профилактика. По материалам рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням  // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер.- 2006.- №8 (3).- С.206-216.

68. Сабадишин Р.О. Лікування хронічного легеневого серця. Рівне: Вертекс, 2000. – 215 с.

69. Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей // Педиатрия. – 2 – 4. – № 3. – С.84-92.

70. Селюк М., Высотюк Л., Соломьяна Е. Бронхиальная астма. Патогенез, клиника, диагностика // Doctor. – 2002. – №2. – с.59-64.

71. Селюк М., Высотюк Л., Громова А. Бронхиальная астма. Современные подходы к лечению. Метод ступенчатой терапии // Doctor. – 2002. – №3. – с.68-74.

72. Семидоцкая Ж.Д., Бильченко О.С. Особенности течения тяжёлой внебольничной пневмонии // Укр.терапевт.журн. – 2001. – Т.3, №2. – С.87-89.

73. Сидоренко С.В. Роль хинолонов в антибактериальной терапии. Механизм действия, устойчивость микроорганизмов, фармакокинетика и переносимость // Русс. мед. журн. – 2003. –  №2.

74. Сильвестров В.П. О диагностике и лечении пневмоний // Терапевт.арх.-1998.-№9.-С.45-49

75. Симонов С.С., Дзюблик А.Я. Современные стандарты лечения в пульмонологии //Здров′я України.- 2004.- №8 (98).- С. 9.

76. Симонов С.С. Подходы к рациональной диагностики нозокомиальной пневмонии // Клин. антибиотикотерапия.-2001. – №4(12). – С.3-6.

77. Синопальников А.И. Абсцесс легкого и эмпиема плевры: современные подходы к лечению. Дооклад конференции «Клиническая антибиотикотерапия» (г. Киев, 3-4 октября 2002г.) // Клин. Антибиотикотерапия. – № 5 (19). – 2002. – C.3-7.

78. Соколова Л. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей // Медицинский вестник “Избранные статьи”.- 2001.- №2 (165)

79. Солдатченко С.С., Савченко В.М.. Пидаев А.В. Варианты хронического обструктивного бронхита в фазе клинической ремиссии // Укр.терапевтичний журнал.-2001.-№2. Т.3.-С.5-10

80. Суворова М.П., Яковлев С.В., Шахова Т.В., Дворецкий Л.И. Разработка программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний // Антибиотики и химиотерапия.-1998. – №7. – С.31-36.

81. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів (за ред. Ю.М.Мостового). Вінниця, 2002.-351 с.

82. Сучасна антимікробна терапія в клініці внутрішніх хвороб (за ред. В.З.Нетяженка) / Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія. Київ, 1999.- №2.-  246 с.

83. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия . Руководство для врачей. Москва: Боргес. –  2002.

84. Фещенко Ю.І. Хронічні обструктивні захворювання легень // Укр. пульмон.журнал.-1997.-№1.-С.5-9.

85. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма – одна из главных проблем современной медицины // Укр. пульмон. журнал.-2000.-№2 (додаток).-С.12-15.

86. Фещенко Ю.И.  Основные принципы современного лечения бронхиальной астмы //  Укр. пульмон. журнал.-2000.-№2 (додаток).-С.22-24.

87. Фещенко Ю.И. Фармакотерапия хронических обструктивных заболеваний лёгких // Укр.пульмон.журн. – 2002.-№2.-С.5-8.

88. Фещенко Ю.И. Применение современных макролидов в пульмонологической практике // Укр.химиотерапевт.журн.-2001.-№1 (9).-С.3-9.

89. Фещенко Ю.І. Нові вітчизняні узгодження щодо ведення ХОЗЛ // Нова медицина.- 2006.- №1 (24).- С.14-19.

90. Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение (часть 1) // Ліки України. – №7-8. – С.22-26.

91. Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение (часть 2) // Ліки України. – №9. – С.14-17.

92. Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мельник В.П. Негоспітальна пневмонія у дорослих. Етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (методичні рекомендації) / Укр. хіміотерапевтичний журнал.-2001.-№3 (11).-С.54-64.

93. Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мухін О.О. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній // Мистецтво лікування . – 2003. – № 4 (4). – С. –22-30.

94. Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я. Діагностика та антибактеріальна терапія негоспітальної пневмонії у дорослих осіб у сучасних умовах // Нова медицина.-2006.- №1 (24).- С.36-42.

95. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Пульмонологическая помощь в Украине // Doctor. – 2004. – С.7-10.

96. Фещенко Ю.І., Мостовий Ю.М. 100 питань з пневмонії. Учбовий посібник. Київ, 2002.-24 с.

97. Фещенко Ю.І., Яшина Л.А. Хронические обструктивные заболевания легких // Doctor. – 2004. – с.27-30.

98. Фещенко Ю.І., Яшина Л.А. Бронхиальная астма // Doctor. – 2004. – с.31-34.

99. Фещенко Ю.І., Яшина Л.А., Туманов А.М. та інш. Особливості діагностики і лікування кашльового варіанту бронхіальної астми // Мистецтво лікування . – 2005. – № 1 (017). – С. 12-17.

100.             Фридман М., Хиллеман Д. Экономические затраты, связанные с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких. Новые методы лечения // Укр.терапевт.журн.-2001.-№2.Т.3.-С.43-50.

101.             Хвещук П.Ф., Раков А.Л., Синопальников А.И., Рудаков А.В. антибактериальная терапия внебольничной пневмонии // ВМЖ.- 1999.-№1.-40-46.

102.             Ходош Э.М., Попов В.В. Введение к пониманию клинической значимости параметров функции внешнего дыхания и долгосрочного контроля при хронических обструктивных заболеваниях лёгких // Укр.терапевт.журн.-2001.-Т.3, №2.-С.90-92.

103.             Холгейт С. Новые клеточные механизмы бронхиальной астмы // Фармновости.-1997.-№2.-С.9-10.

104.             Хронічні обструктивні захворювання легень (методичні рекомендації) / С.Я.Орнет, З.В.Дума, Б.Б. Венгеров та ін. Івано-Франківськ, 1999.-28 с.

105.             Циганенко А.Я., Минухин В.В., Ткаченко В.Л., Тверезов М.В. Сравнительное изучение антибактериальной активности препаратов из группы фторхинолонов // Здоров’я України. – 2005. – № 17 (126). – С.54.

106.             Чучалин А.Г. (ред). Хронические обструктивные болезни лёгких. ЗАО “издательство БИНОМ”. Москва. СПб.-512 с.

107.             Чучалин А.Г., Амброксимов В.Н. Кашель. – Рязань. 2000.- 165с.

108.             Швайко Л. Хронічне обструктивне захворювання легень: чи справді не бронхіальна астма? Або про особливі прикмети // Ліки України. – 2005. – №1. – С.27-31.

109.             Шмелёв Е.И., Беда М.В., Чучалин А.Г. Качество жизни больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких // Пульмонология.-1998.-№2.-С.79-80.

110.             Юдина Л. Нові досягнення в інгаляційній бронхолітичній терапії хронічних обструктивних захворювань легенів // Ліки України. – 2005. – №7. – С.61-63.

111.             Яковлев С.В. Антибактериальная терапия тяжёлой пневмонии

112.             Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложнённой пневмонии // Здоров′я України.-2007.-№1 (158).-С.30-31.

113.             Яшина Л.А. Методологический подход к диагностике и лечению больных с резистентной БА // Астма и аллергия. – 2002. – №1. – С. 71-76.

114.             Barnes P.J. Efficasy of inhaled corticosteroids in asthma. // J.Allergy Clin. Immunol., 1998. –  102: 531-538.

115.             Barnes P.J. Inhaled corticosteroids not beneficial in chronik obstructive pulmonary disease // Amer.J.Respir. Crit. Care Med., 2000. – 161: 342-344.

116.             Burastero S.E.  Increased exspression of the CD80 accessory molecule by alveolar macrofages in asthmatic subject and its functional involvement in allergen presentatioo autologous TH2 iymphocytes. // J.Allergy Clin. Immunol., 1999. – 103(6):  1136-1142.

117. Burge P.S., Calverley P.M.A., Jones P.W. et al. Randomised, double-blind, placebo controller study of fluticasone propianate in patients with moderate to severe chronic obstructive disease: the ISOLDE trial. // B.M.J., 2000. – 320: 1297-1303.

118. Calverley P.M.A.  Inhaled corticosteroids are beneficial in cyronic obstructive pulmonare disease. // Amer.J. Respir. Crit. Care Med., 2000. – 161: 341-342.

119.                   Campbell S.C., Auerbach D., Boyars M. et al.  For COPD, a combination of ipratropium bromide and albuterol sulfate is more effecnive than albuterol base. // Arch. Intern. Med., 1999. – 159: 156-160.

120. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary diseasein adults in primary and secondary care // Thorax. – 2004. – Vol. 59, suppl. 1. – P. 1 – 232.

121. Chung K.F. Drugs to suppress cough // Expert. Opin. Investig. Drugs. – 2005. – Vol. 14, № 1 . – P. 19-27.

122. COPD gyideline group of the standards of Cara of the British Thoracic Society // Thorax.-1997.-52(Suppl.5).- S.-28.

123. Davis B., Systrom D.M. Lung abscess: patogenesis, diagnosis and treatment Current Clinical // Topics in Infectious. Diseases, 1998. – 18: 252-273.

124. Friedman M.,Witek Jr.T.J., Serby C.W. et al. (1999) Pharmacoeconomic evaluation of a combination of ipratropium plus albuterol compared to ipratropium alone and albuterol alone in chronic obstructive pulmonare disease  // Chest, 1999. – 115: 635-641.

125. GINA, 2004 Перебіг бронхіальної астми у певних груп пацієнтів // Мистецтво лікування . – 2005. – № 1(017). – C. –32-35.

126. Goh S.K., Joban A.,  Cheong T.H. Wang Y.T. A prospective studybnof infections with atipical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis // Ann. Acad.Med. Singapore.- 1999.-№28.- P.476-478.

127. Holgate S.T. (1999) The bronhial epithelium as a key regulator of airway inflammation and remodelling in asthma // Clin. Exp. Allergy, 1999. – 29(Suppl.2):90-95.

128. Hilleman D.E., Dewan N., Malesker M. et al.  Pharmacoeconomic evaluation of COPD //  Chest, 2000. –  118(5): 1278-1285.

129. Hurd S. The impact of COPD on lung health worldwide Epidemiology and incidence // Chest. – 2000. – v.117(2). – P.1-4.

130. Irwin R.S., Madison J.M. The diagnosis and treatment of cough // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol.343 – № 23. – p. 1715-1721.

131. Jones P.W., Bosh T.K. (1997) Quaikity of life changes in COPD patients treated with salmeterol // Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 1997. –  155: 1283-1289.

132. Jones P.W.(1997) Quality of life measurement: the value of standartization // Europ. Res. Rev., 1997. – 7(42):46-49.

133. Kastenic J.A., Aziz I., Ojoo J.C. et al. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol.25 – P. 235-243.

134. Leeper K.V., Jones A.M., Tillotson G. The changing bacterial etiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Chest.- 1997.- 112.- S.21.

135. Mahler D. A., Donohue J. F., Barbee R. A. et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD // Chest, 1999. -115:957-965.

136. Miravilles M., Espinosa C., Martos J.A. et al. Relationship between bacterial flora in sputum and functional imhairment in patients with acute  exacerations of COPD // Study Group of Bacterial Infection in COPD // Chest.- 1999.- №116.- P. 40-46.

137. Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R.A. et al. The diagnosis and management of chronic cough // Pulm. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 24. – p. 481-492.

138. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. –  № 21. – p.2059-2073.

139. Prise-check PC version 2.16(CD-ROM). Medi-Span, ST louis (MO), 1998.

140. Price-check PC version 2.16(CD-ROM). Medi-Span, St Louis (MO), 1999.

141. Prin L. Eosinophils: receptors, mediators, functions // Med trop (Mars)., 1998. –  54(4 Suppl.):433-436.

142. Rodrigo G.J., Rodrigo C. The role of anticholinergists in Acute Astma Treatment // CHEST. – 2002. – V.121. – P.1977-1987.

143. Siafavas N. M., Vertmeine P., Prids N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS) // Europ. Respir. J.-1995.-8.-P. 1398-1420.

144. Standarts for the Diagnosis and Care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS statment // Amer. J.Resp. Crit. Care Med.-1995.-152(Suppl.5).- P. 78-121.

145. Yellin A., Yellin E. O., Lieberman Y. (1995) Percutaneous tube drainage:the treatment of choice for refractory lung abscess // Ann. Thorac. Surg.,1995. –  39: 266-270.

 

ДОДАТОК

 

наказ МОЗ України від 03.07.2006   № 433

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ НА НЕГОСПИТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ

Код МКХ X: J18

Умови надання медичної допомоги

В амбулаторіях та поліклініках (І–ІІ рівень) медична допомога надається хворим на негоспітальну пневмонію І групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та «модифікуючих» факторів ризику появи окремих збудників) або ІІ групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших «модифікуючих» факторів).

В стаціонарі (ІІ–ІІІ рівень) — хворим на негоспітальну пневмонію ІІІ групи (хворі на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне або пульмонологічне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями) та ІV групи (з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Ознаки та критерії діагнозу захворювання

Діагноз пневмонії встановлюється за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

·         гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;

·         кашель з виділенням мокротиння;

·         фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

·         лейкоцитоз (більше 10·10⁹/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

— Діагностичні дослідження та консультації:

1.Клінічне  обстеження (обов’язкове – О) —кожні 3 дні.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О)   – двократно ( перед початком та після закінчення лікування).

3. Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові (О) —двократно ( перед початком та після закінчення лікування); бактеріологічне дослідження мокроти (факультативне- Ф) однократно (перед початком лікування)

4. Консультація пульмонолога (Ф) та лікаря по профілю супутньої патології (Ф) —за необхідністю.

— Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальна терапія (пероральний прийом препаратів протягом 7–10 днів)

– для хворих І групи препарати вибору: амоксицилін або кларитроміцин; альтернативні препарати: доксициклін .

– для хворих ІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова або цефуроксиму аксетил; альтернативні препарати: кларитроміцин або моксифлоксацин.

2. Симптоматична терапія — за необхідністю.

Перелік та обсяг медичної допомоги на стаціонарному етапі:

— Діагностичні дослідження і консультації:

1. Клінічне обстеження (О) — щоденно.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) або томографія (Ф) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (О) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності; загальний аналіз сечі (О) та біохімічні дослідження крові (О) — однократно перед початком лікування (при відхиленнях від норми – повторно); бактеріологічне дослідження мокроти та крові (О)- двократно перед початком лікування  та по необхідності

4. Консультація пульмонолога (О) та лікаря по профілю супутньої патології(О) – 2 рази на тиждень та по необхідності. Для хворих ІV групи нагляд реаніматолога (О) та пульмонолога (О) щоденно

-Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальна терапія (парентеральне застосування препаратів протягом 10–14 днів)

– для хворих ІІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова кислота або цефтриаксон в поєднанні чи ні (+) з макролiдом; альтернативні препарати: левофлоксацин.

– для хворих ІV групи препарати вибору: цефтриаксон або амоксицилін/клавуланова кислота в поєднанні з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин в поєднанні з цефтриаксоном.

– При підозрі на P.aeruginosa препарати вибору: ципрофлоксацин в поєднанні цефтазидимом або амікацином; альтернативні препарати: цефтазидим в поєднанні з амікацином або меропенем .

2. Патогенетична та симптоматична терапія — в залежності від клініко-рентгенологічних або лабораторних проявів захворювання

Критерії ефективності лікування

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно проводити через 48–72 год від початку лікування. Основний критерій ефективності — зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики).

Середня тривалість лікування в залежності від тяжкості перебігу та етіології захворювання складає від 7–10 до 14–21 дня.

Очікувані результати — одужання (відсутність будь-яких проявів захворювання) або покращання (суттєве зменшення вираженості клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання — для хворих ІІІ–IV групи) .

Медична реабілітація здійснюється паралельно з лікуванням. При легкому і неускладненому перебігу пневмонії реабілітація може проводитися вдома з забезпеченням лікарського спостереження і кваліфікованого лікування. Госпітальний етап обов’язковий для хворих пневмонією тяжкого перебігу, з ускладненнями, для ослаблених хворих, осіб літнього і старечого віку.

Доцільно виділяти наступні реабілітаційні групи: пацієнти в стані повного клінічного видужування; хворі з залишковими проявами пневмонії у вигляді неповністю розсмоктаного інфільтрату або з вогнищевим пневмофіброзом; хворі з залишковими астеноневротичними порушеннями; хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію.

В залежності від показань цим хворим слід призначати різні фізіотерапевтичні методи (високочастотну терапію, аплікації парафіну, озокеріту, пелоїдотерапію), клімато-, водо- або бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж грудної клітки та інше.

Диспансерне спостереження за реконвалесцентами повинно тривати не менш 12 місяців. Хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію, підлягають безтерміновому диспансерному спостереженню.

 

 

Директор Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги

населенню                                                                                  Р.О.Моісеєнко

 

 

Затверджено                          наказ МОЗ України

від 03.07.2006   № 433

 

Клінічний протокол    надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) І стадії

Код МКХ 10: J44

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на хронічний кашель, який спочатку виникає інколи, з часом – турбує щоденно, частіше вранці, вдень, може бути непродуктивним. Виділення мокротиння зазвичай в невеликій кількості. Задишка – спочатку при значному фізичному навантаженні, під час респіраторної інфекції, характеризується як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, часте дихання.

Фізикальні ознаки неспецифічні, під час загострення можливі сухі хрипи.

Рентгенологічні ознаки як правило відсутні, інколи посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, тенденція до вертикального розташування серця..

Дослідження функції зовнішнього дихання: для 1 стадії характерним є ОФВ₁ >80 % від належних величин, ОФВ₁/ФЖЄЛ <70%, тест на зворотність бронхіальної обструкції негативний. Характерним є щорічне зниження ОФВ₁ на 30-60 мл і більше.

Під час загострення можуть мати місце незначні зміни лабораторних показників (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

Умови надання медичної допомоги

Хворі із ХОЗЛ 1 стадії під час загострення лікуються в амбулаторних умовах під наглядом дільничого терапевта.

Діагностична програма

1.     Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2.     Дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія із аналізом кривої “потік-об’єм” форсованого видиху (ОФВ₁, ФЖЄЛ, зворотність обструкції у пробах із бронхолітиком).

3.     Рентгенографія органів грудної клітки.

4.     При загостренні – загальний аналіз крові із визначення кількості еритроцитів, аналіз мокротиння.

5.     Електрокардіографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Припинення паління

Антихолінергічні засоби або β₂-агоністи – при потребі.

Мукорегуляторні засоби – на період загострення.

Нестероїдні протизапальні засоби – фенспірид на час до 2 тижнів

Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів). Показанням до призначення антибактеріальної терапії хворим із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та гнійний його характер.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

–  при наявності супутніх захворювань  – пульсоксиметрія;

– в пробах із бронхолітиками (β₂-агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкції

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану:  поліпшується загальне самопочуття. покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, зниження переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворий на ХОЗЛ I стадії у період загострення захворювання, без ускладнень є працездатним.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієта № 10 за Певзнером. Підтримання нормальної маси тіла.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням.

Більшість діагностичних процедур повинні проводитися натще в один і той же час. Лікування повинне проводитися амбулаторно. Реабілітаційні заходи проводяться протягом усього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

 

Директор Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги

населенню                                                                                  Р.О.Моісеєнко

 

 

 

 

Затверджено                                наказ МОЗ України

від 03.07.2006   № 433

Клінічний протокол     надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне  захворювання легенів (ХОЗЛ) II стадії

Код МКХ 10: J44

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на постійний кашель, який турбує щоденно, частіше вдень. Виділення мокротиння зазвичай в невеликій кількості. Задишка – майже постійна, з’являється при помірному фізичному навантаженні, під час респіраторної інфекції.

Фізикальні ознаки неспецифічні, може мати місце акроціаноз, тенденція до зменшення маси тіла. Початкові ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, подовжений видих, ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, головним чином під час видоху.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму  легень, посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, тенденція до збільшення ретростернального простору та вертикального розташування серця..

Дослідження функції зовнішнього дихання: ОФВ₁/ФЖЄЛ < 70 %,    50% <ОФВ₁<80 %  від належних величин. Для II стадії характерною є гіпоксемія при фізичному навантаженні – РаО₂ знаходиться у інтервалі від 65 до 80 мм рт. ст.

Під час загострення можуть мати місце незначні зміни лабораторних показників (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

 

Умови надання медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічні під наглядом дільничого терапевта, при наявності тяжких супутніх захворювань – стаціонарні в умовах терапевтичного або пульмонологічного відділень.

 

Діагностична програма

1.  Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2.  Реєстрація електрокардіограми.

3.  Рентгенографія легень.

4.  Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну.

5.  Гематокрит.

6.  Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові).

7.  Мікроскопія мазків мокротиння.

8. Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

 

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Припинення паління

Збільшені дози β₂-агоністів короткої або тривалої дії, антихолінергічні засоби або комбіновані препарати – постійно.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

Нестероїдні протизапальні засоби (фенспірид)  – при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2-5 місяців після загострення.

При наявності супутніх захворювань і тривалому загостренні і частими загостреннями в анамнезі (> 4 разів) – глюкокортикостероїди. Перевага надається системним глюкокортикостероїдам (30 мг в перерахунку на преднізолон на протязі 10 діб).

Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів). Показанням до призначення антибактеріальної терапії хворим із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та гнійний його характер. Перевага надається захищеним амінопеніцилінам, фторхінолонам, макролідам, тетрациклінам.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

– при наявності тяжких супутніх захворювань  – пульсоксиметрія;

– при супутній патології серцево-судинної системи – ехокардіографія.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану:  поліпшується загальне самопочуття, покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, погіршується переносимість фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворий на ХОЗЛ II  стадії у період загострення захворювання, без ускладнень є працездатним.

Вакцинація грипозними вакцинами – 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієта № 10 за Певзнером. Підтримання нормальної маси тіла.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням.

Більшість діагностичних процедур повинні проводитися натще в один і той же час. Лікування повинне проводитися амбулаторно.

Реабілітаційні заходи: навчання хворих та мотивація до відмови від куріння, психологічна підтримка, корекція режимів легеневої вентиляції, покращання стану скелетних м’язів.

Реабілітаційні заходи проводяться протягом усього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

 

 

Директор Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги

населенню                                                                             Р.О.Моісеєнко

 

 

 

 

Затверджено                         наказ МОЗ України

від 03.07.2006   № 433

 

Клінічний протокол    надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне   (ХОЗЛ)  захворювання легенів III стадії

Код МКХ 10: J44

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на постійний кашель, який турбує щоденно протягом доби. Виділення мокротиння зазвичай у збільшеній кількості. Задишка – постійна, значно посилюється при незначному фізичному навантаженні (вмивання, одягання та ін.), пастозність гомілок, що підсилюється у вечірні години. Серцебиття при фізичному навантаженні. Можливе відчуття перебоїв у роботі серця. тяжкість у правому підребер’ї.

Фізикальні ознаки неспецифічні, має місце сірий ціаноз, що підсилюється при фізичному навантаженні, нахилах тулуба, зменшення маси тіла. Ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, подовжений видих, ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, дискантні хрипи, головним чином під час видоху, участь у диханні допоміжної мускулатури, іноді парадоксальні рухи грудної клітки.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму  легень, посилення та деформація судинного малюнка в прикореневій зоні та наддіафрагмальних відділах, збільшення ретростернального простору, вертикальне розташування серця, низьке стояння діафрагми, іноді – емфізематозні були.

На ЭКГ –  ознаки перевантаження правих відділів серця. Гіпертрофія правого шлуночка, можлива блокада правої ніжки пучка Гіса

Дослідження функції зовнішнього дихання: ОФВ₁/ФЖЄЛ<70%,  30%<ОФВ₁<50 % від належних величин. Для III стадії характерною є гіпоксемія при незначному фізичному навантаженні, або навіть у стані спокою, –  65<РаО₂<80 мм рт. ст.

Збільшення гематокриту, компенсаторний еритроцитоз.

 

Умови надання медичної допомоги

Допомога під час загострення надається в умовах пульмонологічного стаціонару.

Діагностична програма

1. Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2.  Реєстрація електрокардіограми.

3.  Рентгенографія легень.

4.  Комп’ютерна томографія.

5.  Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну, гематокриту.

6.  Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові)

7.  Мікроскопія мазків мокротиння.

8. Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

9.  Пульсоксиметрія.

10. Вивчення газового складу крові – дослідження рівня кисню в крові.

11. Полісомнографія – для виявлення обструктивного сонного апное.

12. Ехокардіографія.

 

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Припинення паління.

Інгаляційний кортикостероїд або комбінований із β₂-агоністом тривалої дії.

β₂-агоністи тривалої дії, антихолінергічні препарати – постійно.

При неможливості використання інгаляційних форм лікарських засобів, а також при недостатньо ефективному або безуспішному застосуванні більш ефективних бронхолітиків та глюкокортикоїдів, призначення теофілінів є цілком обґрунтованим.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

Нестероїдні протизапальні засоби (фенспірид)  – при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2-5 місяців після загострення.

При наявності супутніх захворювань і тривалому загостренні і частими загостреннями в анамнезі (> 4 разів) – системні глюкокортикостероїди. Перевага надається системним глюкокортикостероїдам (30 мг в перерахунку на преднізолон протягом 10 діб).

Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів). Показанням до призначення антибактеріальної терапії хворим із загостренням хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) є посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та гнійний його характер. Перевага надається захищеним амінопеніцилінам, фторхінолонам, макролідам, тетрациклінам.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При загостреннях – системні кортикостероїди у дозі 30 мг протягом 10 днів

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану:  поліпшується загальне самопочуття, покращується переносимість фізичних навантажень.

Прогресування: наростання задишки, погіршення переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки, виділення мокротиння.

 

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

 

Критерії якості лікування

Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів, виразкова хвороба внаслідок вживання системних ГКС, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Засоби для лікування серцевої недостатності: сечогінні, інгібітори АКФ, нітрати, інгібітори кальцієвих каналів, дезагреганти – постійно.

Протигрипозна вакцинація, імуномодулятори – 2 рази на рік.

Під час загострення – оксигенотерапія (тривалість не менше 14 год/добу)

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Частий прийом невеликих порцій їжі, тому що при обмеженому вентиляційному резерві звичний обсяг їжі може приводити до помітного посилення диспное. Оптимальним способом корекції дефіциту харчування є сполучення додаткового харчування із фізичними тренуваннями, що здійснюють неспецифічний анаболічний ефект. Дієта № 10 за Певзнером.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворий на ХОЗЛ у період загострення в III стадії захворювання, із  декомпенсованим хронічним легеневим серцем, непрацездатний. Значне обмеження фізичних навантажень.

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням. Лікування повинне проводитися в умовах стаціонару до компенсації недостатності кровообігу. Реабілітаційні заходи проводяться протягом всього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

 

 

Директор Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги

населенню                                                          Р.О.Моісеєнко

 

 

 

 

Затверджено                         наказ МОЗ України

від 03.07.2006   № 433

 

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) IV стадії

Код МКХ 10: J44

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Задишка – постійна, в т.ч. у стані спокою, пастозність гомілок, набряки, що не зникають протягом доби. Серцебиття у спокої, відчуття перебоїв у роботі серця. Постійний кашель із виділенням мокротиння.

Фізикальні ознаки неспецифічні, має місце значний сірий ціаноз, зменшення маси тіла. Ознаки збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, значно подовжений видих, значне ослаблення дихальних шумів, дифузні сухі хрипи, дискантні хрипи, участь у диханні допоміжної мускулатури, іноді парадоксальні рухи грудної клітки.

Рентгенологічні ознаки – збільшення об’єму  легень, посилення та деформація судинного малюнка на всьому протязі легень, збільшення ретростернального простору, вертикальне розташування серця, низьке стояння діафрагми, емфізематозні були.

На ЭКГ –  ознаки перевантаження правих відділів серця. Гіпертрофія правого шлуночка, блокада правої ніжки пучка Гіса, Р-pulmonale.

Дослідження газового складу крові: для IV стадії характерною є

гіпоксемія у стані спокою –  РаО₂<60 мм рт. ст., Sa О₂<88 % з або без гіперкапнії.

Дослідження ФЗД: ОФВ₁<30 % від належних величин, ОФВ₁/ФЖЄЛ<70% (співвідношення втрачає діагностичну цінність).

Збільшення гематокриту, компенсаторний еритроцитоз.

 

Умови надання медичної допомоги

Допомога лише в умовах пульмонологічного стаціонару.

 

Діагностична програма

1. Візуальний огляд і фізикальне дослідження.

2.  Реєстрація електрокардіограми

3.  Рентгенографія легень

4.  Комп’ютерна томографія

5.   Дослідження рівня еритроцитів у крові, гемоглобіну, гематокриту.

6.  Дослідження рівня лейкоцитів у крові (підрахунок формули крові)

7.  Мікроскопія мазків мокротиння

8. Дослідження бронхіального опору, дихальних об’ємів (бодіплетизмографія) і швидкісних показників видиху.

9.  Пульсоксиметрія.

10. Вивчення газового складу крові – дослідження рівня кисню в крові.

11. Ехокардіографія.

 

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Оксигенотерапія:

при фізичному навантаженні;

для зняття гострої задишки  у випадку тяжкого загострення;

малопоточна довготривала (> 15 год/добу) оксигенотерапія.

Абсолютним показом для призначення є: РаО₂<55 мм рт. ст. або SaО₂<88 % з/без гіперкапнії, або РаО₂ 55-60 мм рт. ст., або Sa О₂<89 % у разі наявності легеневої гіпертензії, периферичних набряків внаслідок серцево-судинної недостатності, або поліцитемії (Ht>55%).

Інгаляційний кортикостероїд комбінований із β₂-агоністом тривалої дії, можливе додаткове призначення системних стероїдів – постійно.

Aнтихолінергічні препарати – постійно.

Теофіліни – постійно.

Муколітичні, мукорегуляторні препарати – постійно.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При загостреннях – антибактеріальні препарати. Перевага надається захищеним амінопеніцилінам, фторхінолонам, макролідам, тетрациклінам.

При значній втраті ваги – анаболічні препарати.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Покращання стану:  поліпшується загальне самопочуття. наростає переносимість фізичних навантажень, зникнення ознак недостатності кровообігу.

Прогресування: наростання задишки, зниження переносимості фізичних навантажень, посилення кашлю, посилення ознак недостатності кровообігу.

Відсутність ефекту: збереження на попередньому рівні ступеню проявів задишки і ознак недостатності кровообігу.

 

Тривалість лікування

Базисна терапія проводиться постійно.

Критерії якості лікування

Підвищення базального рівня  РаО₂ до 60 мм рт. ст. в стані спокою та/або SaО₂ до 90 %. Зменшення кількості загострень захворювання, щорічне зниження ОФВ₁ <30 мл.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток ятрогенних ускладнень, алергічні реакції, побічні ефекти бронхолітичних засобів, виразкова хвороба внаслідок вживання системних глюкокортикостероїдів, тромботичні ускладнення.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Засоби для лікування серцевої недостатності: сечогінні, інгібітори АКФ, нітрати, інгібітори кальцієвих каналів, дезагреганти – постійно.

Протигрипозна вакцинація, імуномодулятори – 2 рази на рік.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Частий прийом невеликих порцій їжі, тому що при обмеженому вентиляційному резерві звичний обсяг їжі може приводити до помітного посилення диспное. Оптимальним способом корекції дефіциту харчування є сполучення додаткового харчування із фізичними тренуваннями, що здійснюють неспецифічний анаболічний ефект. Дієта № 10 за Певзнером.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворий на хронічне обструктивне захворювання легень IV стадії із  декомпенсованим хронічним легеневим серцем непрацездатний. Значне обмеження фізичних навантажень.

Спеціальних рекомендацій до режиму відпочинку немає.

Профілактичне лікування полягає в посиленні боротьби з тютюнопалінням, постійному прийомі препаратів базисної терапії. Лікування повинне проводитися в умовах стаціонару до компенсації недостатності кровообігу. Реабілітаційні заходи проводяться протягом всього періоду загострення і характеризуються меншою інтенсивністю вправ, що тренують дихальну мускулатуру.

 

Директор Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги

населенню                                                                    Р.О.Моісеєнко