Текст лекції для циклу тв
“клінічна ЕндоскопіЯ”
РАК ТОВСТОЇ КИШКИ – ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ЗАГЛЬНОКЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА
Епiдемiологiя. Протягом останнiх десятирiч спостерiгається рiст захворюваності на рак товстої кишки в усьому свiтi. Високу захворюванiсть зафiксовано в країнах Захiдної Європи та Пiвнiчної Америки: США — 17,7; Канадi — 14,1. У країнах Азiї та Африки ця патологiя трапляється рiдше (Сенегал — 1,5; Шрi-Ланка — 1,0).
У низцi країн Захiдної Європи i Америки (США, Великобританiя, Австрiя та iн.) колоректальний рак за захворюванiстю займає третє мiсце в чоловiкiв пiсля раку легень i раку простати. За смертнiстю ¾ в чоловiкiв друге мiсце пiсля раку легень, у жiнок — третє пiсля раку легень i грудної залози.
У Схiднiй Європi захворюванiсть на рак товстої кишки зросла за останнi 30 рокiв майже в чотири рази. В Українi в 90-х роках захворюванiсть складає 15…17 випадкiв на 100.000 населення. Захворюванiсть серед чоловiкiв i жiнок приблизно однакова, вища в мiського населення порiвняно з сiльським. Близько 65% всiх хворих — це особи вiком понад 60 рокiв, однак рак слiпої кишки нерiдко трапляється в людей вiком до 40 рокiв (майже 30%).
Етiологiя. Помiчено зв’язок раку товстої кишки з характером харчування. Їжа бідна на рослинні волокна, овочі і фрукти, з пiдвищеним вмiстом бiлкiв i жирiв тваринного походження сприятлива для появи цього захворювання. Вважається, що продукти обмiну бiлкiв (триптофан) є канцерогенними. Жирна їжа сприяє пiдвищенню рiвня жовчних кислот, якi пiд впливом мiкрофлори кишок (особливо анаеробних бактерiй) утворюють стимулятори пухлинного росту (азоредуктаза та iн.). Рак рiдко виникає в тонкiй кишцi, вмiст якої практично абактерiальний. Певну канцерогенну дiю чинять також самi жовчнi кислоти, видозмiненi жовчнi пiгменти. Канцерогенну дiю виявлено в домiшках, використовуваних як консерванти продуктiв харчування.
Має значення тривалiсть контакту канцерогена з епiтелiєм кишок, що залежить вiд кишкового пасажу. Тому вживання їжi, багатої на клiтковину, що пришвидшує пасаж, зменшує ступiнь ризику цього захворювання. Деякi продукти харчування мiстять природнi речовини з канцерогенними властивостями (флавiноїди). До таких продуктiв зараховують каву, пиво, червоне вино. Курiння збiльшує ризик захворювання, а результати вивчення ролi алкоголю в захворюваностi на рак товстої кишки суперечливi.
Зменшити смертність можна лише ідентифікацією та лікуванням передракових захворювань та діагностикою карциноми на курабельній стадії.
Передрак. Кишковий карциногенез є багатостадійним процесом як на молекулярному, так і на морфологічному рівні. Розвитку карциноми передує гіперпроліферація епітелію та аденома. Нині встановлено, що на молекулярному рівні існує декілька генетичних аномалій, які задіяні у генезі колоректального раку, проте більшу роль відіграє кумулювання усіх генетичних дефектів, ніж черговість їх появи. Низка генів відповідає за розвиток спадкового неполіпозного раку кишки, втрата їх функції веде до помилково-реплікаційного фенотипу. Для цього типу пухлин характерний кращий прогноз, ніж при втраті великих ділянок ДНК, а також локалізація проксимальніше селезінкового кута, що утруднює інструментальну діагностику. Жоден з генів не може бути використаний у загальному скринінгу, проте ідентифікація деяких з них може бути доцільною при виявленні родин, де підозрюються сімейний поліпоз чи спадковий неполіпозний колоректальний рак (СНКР), а також для оцінки прогнозу та вибору тактики.
Наявність раку кишки у найближчих родичів (батьки, брати, сестри) є важливим предиктором аденоми, і навіть т. зв. спорадичні поліпи чи рак можуть розвиватись на спадковій основі. Родинний аденоматозний поліпоз, синдром Гарднера, СНКР успадковуються за аутосомно-домінантним типом. Перші два захворювання дають до 1% усіх колоректальних раків, встановлення такого діагнозу – виявлення сотень чи й тисяч аденом у кишці, є основою для обов’язкового обстеження усієї родини хворого.
Спадковий неполіпозний колоректальний рак (6-15% усіх пухлин) має низку особливостей, порівняно з спорадичним раком, хоч і розвивається так само з аденом. Йому притаманні молодший вік хворих (пересічно 44 роки), вища частота синхронних і метахронних пухлин, локалізацію переважно проксимальніше селезінкового кута, частий розвиток карцином інших органів. Слід сказати, що синдром СНКР часто не діагностується, оскільки ці пухлини важко диференціювати на основі лише морфогістологічних ознак, без адекватно зібраного сімейного анамнезу. Для його виявлення нині розроблено спеціальні Амстердамські гістологічні критерії. Підтверджений зв’язок СНКР з специфічними генетичними дефектами робить доцільним хромосомний аналіз у родинах з випадками колоректального раку. У випадку наявності генетичних порушень, ці люди потребують спеціального спостереження з метою раннього виявлення пухлин як кишкової, так і іншої локалізації.
Серед мiсцевих захворювань кишок, на тлi яких може виникнути рак, основним є полiпоз, рідше ¾ коліти, у т.ч. неспецифiчний виразковий колiт. Не всi полiпи перетворюються в рак. Серед практично здорових осiб полiпи пiд час масових обстежень виявляються в 3% обстежених, а рак — лише в 3…6 випадках на 100.000 населення, тобто майже в 1000 разiв рiдше. Ювенiльнi полiпи практично не малігнізуються. Рiдко малігнiзуються дрiбнi гiперпластичнi полiпи (2…3 мм), аденоматознi полiпи малігнiзуються частiше. Чим бiльше виражена дисплазiя в полiпi, тим вищий ризик переходу його в злоякiсну пухлину. Iснує зв’язок мiж кiлькiстю полiпiв i їх розмiром та частотою малігнiзацiї. Виявлено, що один полiп малігнiзується в 15…20% випадкiв, два — в 20…30%, а три — в 50%. При клiнiчних спостереженнях вiдзначено, що полiпи розмiром до
Щодо малігнізації при дифузних спадкових поліпозах, то її частота при різних синдромах дуже різна. Облігатним передраком вважається сімейний поліпоз товстої кишки (хвороба Schmieden–Westhues).
При синдромі Пейтца – Єгерса [Peutz – Jegers] (тріада ¾ множинний дифузний полiпоз усього шлунково-кишкового каналу, спадковий характер захворювання, наявність гіперпігментних плям на каймі губ, носі, підборідді, щоках, тильній поверхні китиць) малігнізація настає рідко.
При синдромі Гарднера [Gardner] (тріада ¾ спадковий характер захворювання, наявність доброякісних пухлин м’яких тканин та кісток, поліпи переважно селезінкового кута) малігнізація настає дуже часто, то є передраковий стан.
Синдром Кронкайт-Канада [Cronkhite–Canada] (наявність поліпів шлунково-кишкового тракту, облисіння та атрофія нігтів, відсутність спадкового характеру захворювання) зумовлений порушенням всмоктування низки вітамінів. Переродження поліпів у рак не відзначено.
На тлi неспецифiчного виразкового колiту рак розвивається в 2,5…12,5% випадкiв. Гірший прогноз при початку НВК у дитячому віці та при важких формах. Роль iнших захворювань кишок (хвороба Крона, сигмоїдити, проктити) як передракових значно менша.
Важливе значення для ранньої дiагностики та профiлактики раку товстої кишки має визначення факторiв ризику. До них належать: 1) вживання їжi з високим вмiстом жирiв, бiлкiв; 2) нестача вiтамiнiв A, С, D, Е в їжi (збiльшує ризик захворювання удвiчi); 3) часте вживання алкоголю, зокрема пива (збiльшує ризик майже в 2 рази); 4) ожирiння; 5) зменшення фiзичної активностi; 6) курiння; 7) зниження репродуктивної функцiї в жiнок; 8) операцiї з приводу раку товстої кишки в минулому (метахронний, множинний рак); 9) хворi на рак грудної залози, рак ендометрiя, цукровий дiабет (однаковi фактори ризику).
Патологiчна анатомiя. Рiзнi вiддiли товстої кишки уражуються пухлинним процесом неоднаково. Рак сигмовидної кишки трапляється в 10…12% випадків, рак слiпої кишки — 20…25%, висхiдної кишки 10…12%, низхiдної кишки — 8…10%, поперекової кишки — 4…12%, печiнкового та селезiнкового кутiв — по 5…7%.
Макроскопово розрiзняють екзофiтну, ендофiтну та змiшану (мезофiтну) форми росту пухлин (рис. 13.1). До екзофiтної форми росту зараховують полiпоподiбний, грибоподiбний рак з обмеженим ростом. При ендофiтнiй формi раку пухлина поширюється в пiдслизовому шарi, пiд час її розпаду утворюється плоска виразка. До ендофiтної форми зараховують iнфiльтративний (дифузний) рак, виразковий рак, виразково-iнфiльтративний рак.
До перехiдної, мезофiтної форми належать чашоподiбний рак, який поєднує елементи екзо- i ендофiтної пухлини.
Iнколи пухлини можуть рости в рiзних вiддiлах товстої кишки (множинний рак). Пухлини можуть з’являтися одночасно (синхронний рак) або послiдовно через певний промiжок часу (метахронний рак).
У правих відділах ободової кишки переважають екзофітні пухлини (до 75%), а у лівій половині ¾ ендофітні (до75%), що значною мірою визначає клініку і прогноз.
Гiстологiчна класифiкацiя пухлин товстої кишки наступна:
1. Аденокарцинома: а) високодиференцiйована (6…7%);
б) помiрнодиференцiйована (80%);
в) недиференцiйована (12…15%).
2. Слизова аденокарцинома (колоїдний або слизовий рак). Становить близько 12% усiх видiв раку. Характеризується скупченням слизу в просвiтi залоз.
3. Персневидно-клiтинний (слизоутворюючий) рак (4…5%). Переважають клiтини, розтягнутi слизом. Ця форма раку трапляється часто в молодому вiцi (55% — у вiцi до 40 рокiв i 25% — у вiцi до 30 рокiв). Вона протiкає злоякiснiше.
4. Недиференцiйований рак (1%). Не виявляються залозистi структури, якi дали б змогу визначити тип пухлини («медулярний рак», «трабекулярний рак», «солiдний рак», «скiр»).
5. Некласифiкований рак — це пухлини, якi не можна зарахувати до жодної з названих пухлин.
Раковi клiтини в кишцi поширюються переважно в поперечному напрямку. По довжинi кишки раковi клiтини практично не проникають за видимi межi пухлини. Тiльки при ендофiтному ростi раку клiтини вдається виявити 2…3 см проксимально за межами пухлини. Шляхом прямого проростання рак товстої кишки може поширюватися у заочеревинну клiтковину, черевну стiнку, петлi тонкої кишки й iншi органи.
Основний шлях метастазування — лiмфогенний. Метастазами уражуються ближчi до пухлини навколотовстокишковi лiмфатичнi вузли, потiм уражуються лiмфатичнi вузли за ходом магiстральних судин. Регiонарнi метастази виявляються в 32% випадкiв.
Гематогенно найчастiше уражуються печiнка (20%), мозок (10%), легенi (5%), кiстки (3%).
До регiонарних лiмфатичних вузлiв належать новколокишковi та периректальнi вузли, а також лiмфатичнi вузли, розмiщенi вздовж клубової, правої, середньої та лiвої ободової, нижньої брижової та верхньої прямокишкової артерiй. Анатомiчна класифiкацiя стадiй раку ободової та прямої кишок спiльна.
Класифiкацiя ракiв ободової та прямої кишок
(код МКХ-О C18-C20) за системою TNM (5-е видання, 1997 рiк)
TNM Клiнiчна класифiкацiя
T — Первинна пухлина
ТХ Hе досить даних для оцiнки первинної пухлини
Т0 Первинна пухлина не визначається
Tis Carcinoma in situ: внутрiшньоепiтелiальна пухлина або iнвазiя базальної мембрани
Т1 Пухлина iнфiльтрує пiдслизовий шар
Т2 Пухлина iнфiльтрує м’язовий шар
Т3 Пухлина проникає через м’язовий шар у субсерозний шар або в тканину неперитонiзованих дiлянок навколо ободової та прямої кишок
Т4 Пухлина безпосередньо поширюється на сусiднi органи або структури
i/або проростає вiсцеральну очеревину
Примiтка: Пряме поширення при Т4 означає поширення на iншi сегменти ободової та прямої кишок шляхом проростання серозного шару, наприклад, вростання сигмовидної кишки в сліпу.
N — Регiонарнi лiмфатичнi вузли
NX Hе досить даних для оцiнки стану регiонарних лiмфатичних вузлiв
N0 Hемає ознак ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв
N1 Hаявнi метастази в 1—3 регiонарних лiмфатичних вузлах
N2 Hаявнi метастази в 4 i бiльше регiонарних лiмфатичних вузлах
Примiтка: Пухлинний вузол розмiром понад 3 мм в дiаметрi в навколотовстокишковiй або навколопрямокишковiй жировiй тканинi без гiстологiчних ознак резидуального лiмфатичного вузла в пухлиннiй тканинi класифiкується як метастаз у регiонарнi лiмфатичнi вузли. Однак пухлиннi вузли розмiром до 3 мм в дiаметрi класифiкуються в категорiї Т як безпосереднє поширення пухлини, наприклад Т3.
М — Вiддаленi метастази
MX Hе досить даних для визначення вiддалених метастазiв
M0 Вiддаленi метастази не визначаються
M1 Hаявнi вiддаленi метастази
pTNM Патоморфологiчна класифiкацiя
Категорiї pT, pN та pM вiдповiдають категорiям T, N та M.
pN0 Матерiал для гiстологiчного дослiдження пiсля регiонарної лiмфаденектомiї повинен включати не менше 12 лiмфатичних вузлiв.
G — Гiстопатологiчна градацiя
GX Ступiнь диференцiацiї не може бути визначений
G1 Високий ступiнь диференцiацiї
G2 Середнiй ступiнь диференцiацiї
G3 Hизький ступiнь диференцiацiї
G4 Hедиференцiйована пухлина
Групування за стадiями
|
Стадiя 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Стадiя I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
|
T2 |
N0 |
M0 |
|
Стадiя II |
T3 |
N0 |
M0 |
|
|
T4 |
N0 |
M0 |
|
Стадiя III |
Будь-яке T |
N1 |
M0 |
|
|
Будь-яке T |
N2 |
M0 |
|
Стадiя IV |
Будь-яке T |
Будь-яке N |
M1 |
Клiнiка. Симптоматика раку товстої кишки рiзноманiтна. Вона зумовлена анатомiчною формою росту пухлини (рис. 13.2), а також пов’язана з певною анатомо-фiзiологiчною рiзницею мiж окремими вiддiлами товстої кишки. Деякi симптоми наявнi частiше при пухлинах правої половини (бiль, анемiя, диспептичнi симптоми, пальпабельнiсть пухлини, симптоми запального процесу) переважно екзофітних, без стенозування широкого просвіту кишки; iншi характернi при ураженнi лiвої половини товстої кишки (непрохiднiсть, ентероколiт, патологiчнi видiлення), де переважають ендофітні стенозуючі пухлини. Цей подiл є досить умовним, деякi симптоми виявляються при ураженнi будь-якого вiддiлу товстої кишки, тому доцiльнiше визначити клiнiчнi форми, у виглядi яких протiкає це захворювання.
Стенозуюча, обтурацiйна форма. Характерна симптоматика хронiчної чи гострої кишкової непрохiдностi, що пов’язано зi стенозуванням товстої кишки. При локалiзацiї пухлини в лiвiй половинi, де просвiт кишок вужчий, нiж у правiй, непрохiднiсть розвивається швидше i не свiдчить про неоперабельнiсть раку. При невеликому звуженнi просвiту кишки захворювання може проявлятися тiльки запорами, iнодi з перiодичним здуттям живота та перiодичними болями.
Ентероколiтна форма. Пухлина проявляється симптомами ентероколiту (проноси, що iнодi чергуються з запорами). Частiше ця симптоматика виявляється при локалiзацiї пухлини в лiвiй половинi товстої кишки. Розвиток сиптоматики колiту пов’язаний з тим, що при тривалiй затримцi стiльця вище вiд звуження кишки вiдбуваються процеси бродiння з виходом рiдини в просвiт кишок i розрiдження калових мас.
Анемiчна форма. Анемiя гiпохромного характеру часто є одним iз перших симптомiв раку слiпої i висхiдної кишок. Слiд зазначити, що анемiя не є наслiдком кровотечi iз пухлини. Є думка, що вона зумовлена порушенням засвоєння фолiєвої кислоти в правiй половинi товстої кишки. Крiм того, вона може мати автоiмунний характер внаслiдок неспецифiчностi пухлинних антигенiв, якi часто виявляються при раку товстої кишки.
Диспептична форма. У клiнiцi захворювання переважають скарги на нудоту, вiдрижку, здуття в епiгастральнiй дiлянцi. Перерахованi симптоми можуть свiдчити про наявнiсть шлункової патологiї, але її вiдсутнiсть (доведена спецiальними методами) змушує запiдозрити в цьому випадку пухлину товстої кишки.
Псевдозапальна форма. Захворювання протiкає у виглядi запального iнфiльтрату в черевнiй порожнинi з клiнiчною картиною гострого апендициту, аднекситу або iнших запальних процесiв. Здебiльшого така картина спостерiгається при проростаннi пухлини в сумiжнi структури з розпадом i розвитком там запального процесу. При цьому спостерiгається ряд симптомiв запалення (болi, пiдвищення температури, пальпується iнфiльтрат).
Пухлинна форма. Iнколи єдиним способом захворювання може бути наявнiсть пухлини, що пальпується. При вiдсутностi запального ускладнення пухлина не болюча, з досить чiткими контурами. Рухомiсть залежить вiд рухомостi ураженого вiддiлу товстої кишки та проростання в навколишнi тканини. Найкраще рухомими є пухлини поперекової кишки, менш рухомими — слiпої i нерухомими — пухлини висхiдної та низхiдної кишок.
Больова форма. Часто захворювання виявляється болями в рiзних дiлянках живота. Болi не дуже iнтенсивнi i можуть зумовлюватись як запальним процесом, так i проростанням пухлини в навколишнi тканини, особливо заочеревинну.
Iнодi єдиним симптомом раку товстої кишки, особливо лiвої половини, може бути наявнiсть патологiчних домiшок у калi (кровi, слизу).
Велика протяжнiсть товстої кишки, сумiжнiсть його з iншими органами зумовлює велику рiзноманiтнiсть клiнiчних форм раку товстої кишки, особливо при рiзних локалiзацiях пухлини, формах росту, ступенях поширення тощо.
Клінічна дiагностика
При пiдозрi на рак товстої кишки велике значення надають анамнезу. Необхiдно цiлеспрямовано виявити наявнiсть у хворого симптомiв, характерних для пухлин товстої кишки, з’ясувати характер початкових симптомiв, час i послiдовнiсть появи нових симптомiв. Рак товстої кишки протiкає повiльнiше, нiж рак шлунка, тому тривалiсть анамнезу часто становить 8…12 мiсяцiв.
При об’єктивному обстеженнi звертають увагу на колiр шкiри та слизових. Блiдiсть шкiри та слизових може свiдчити про наявнiсть анемiї на грунтi раку правої половини товстої кишки. При оглядi живота iнколи можна виявити посилену перистальтику кишок при стенозi, а в окремих випадках — пухлину. Посилену перистальтику кишок можна також прослуховувати при аускультацiї.
Пальпацiю живота проводять при кiлькох положеннях хворого: лежачи на спинi, на правому чи лiвому боцi, iнколи в колiнно-лiктьовому положеннi. Пальпацiя пухлини залежить вiд локалiзацiї та форми росту. Легше пальпуються пухлини слiпої, сигмовидної, висхiдної та низхiдної ободової кишок. Пухлини печiнкового та селезiнкового кутiв пальпуються погано. Езофiтнi пухлини визначаються краще, ендофiтнi — гiрше.
Загальний аналiз кровi дає змогу виявити в деяких хворих анемiю, а при супутньому процесi — пiдвищується ШОЕ та лейкоцитоз. При раннiх стадiях загальний аналiз кровi може бути не змiнений.
Обов’язковим при пiдозрi на пухлину товстої кишки є пальцеве дослiдження прямої кишки, що дає змогу виключити синхронну пухлину прямої кишки, а в пiзнiх стадiях дiагностувати метастаз Шнiцлера.
Аналiз калу на приховану кров має вiдносне значення, але постiйний позитивний результат дослiдження за наявностi вiдповiдних клiнiчних даних дає пiдставу запiдозрити пухлину товстої кишки. Проба може бути позитивною не тiльки при пухлинi товстої кишки, а й при iнших захворюваннях, якi супроводжуються кровоточивiстю в рiзних вiддiлах травного каналу (виразкова хвороба, парадонтоз, варикозне розширення вен тощо), i при вживаннi м’ясної їжi. Вона може бути негативною при пухлинах у раннiх стадiях та якщо вiдсутнiй розпад пухлини.
Рентгенологiчне дослiдження товстої кишки (iригоскопiя) проводиться при щiльному наповненнi кишки сумiшшю барiю i пiсля випорожнення, роздуваючи просвiт кишки повiтрям. При щiльному наповненнi вивчаються контури кишки, виявляється наявнiсть дефектiв наповнення i звуження. Пiсля випорожнення вивчається рельєф слизової. При екзофiтних пухлинах виявляється дефект наповнення, циркулярне звуження просвiту кишки з ригiдними стiнками. При ендофiтних пухлинах визначається деформацiя рельєфу слизової, обрив складок, вiдсутнiсть перистальтики, iнколи — плоский дефект наповнення з депо барiю в центрi. Слiд мати на увазi, що рентгенологiчне дослiдження кишок (iригоскопiя, iригографiя) не завжди дає змогу виявити пухлину, особливо iнфiльтративну або з екстраорганним ростом (рiст пухлини не в просвiт, а за межi кишки). Тому майже в третинi випадкiв спроба встановити дiагноз рентгенологiчно не вдається.
Інформативною у виявленні колоректальних пухлин та великих поліпів може бути екстракорпоральна сонографія з наповненням кишки водою. Проте її інформативність і доцільність використання у скринінгових програмах ще не вивчена.
Ендоскопічна діагностика
Дослідження всієї товстої кишки при колоноскопії є “золотим стандартом” для візуалізації, біопсії, і, при можливості, видалення пухлини. Результати програми National Polip Study показують, що видалення усіх аденом товстої кишки зменшує частоту колоректального раку на 76-90%. За допомогою ректороманоскопiї виявляються пухлини прямої i сигмовидної кишок, забирається матерiал для гiстологiчного дослiдження. У низці випадків пухлини не видно, тубус приладу впирається в звуження, через яке провести його вище не вдається. У всiх випадках, коли видно пухлину, робиться бiопсiя з одночасним виготовленням мазкiв-вiдбиткiв для цитологiчного дослiдження.
Найiнформативнiшим методом дослiдження є фiброколоноскопiя — огляд товстої кишки за допомогою колоноскопа, який вводиться через заднiй прохiд у всi вiддiли товстої кишки включно до слiпої кишки. При виявленнi пухлини у всiх випадках можна зробити бiопсiю.
Виділяють наступні ендоскопічні типи пухлин, у т.ч. ранні[1] (за Ганічкіним А.М. 1970):
Переважно екзофітний ріст
1А. Вузлова форма. Характерна наявність одного або декількох вузлів, розміщених на одній стінці. Поверхня їх горбиста, часто з виразкуванням на верхівці вузла, інфільтрація навколо вузла незначна, звуження просвіту немає. При інструментальній пальпації ригідність, при біопсії – фрагментація.
1Б. Поліповидна форма. Сюди належать раки з поліпів, від поліпа візуально мало відрізняються. Верифікація переважно гістологічна. Карцинома невеликих розмірів, переважно має коротку ніжку, широку основу, поверхня частіше гладка, часом дольчата, можливо з виразкуванням на верхівці або при основі. Карцинома з вільозної аденоми має яскраво-червоний колір, поверхня нагадує мох.
1В. Ворсиноподібна форма. Розростання у вигляді цвітної капусти червоного або пурпурного кольору, можливо ¾ з виразкуванням в центрі (кратероподібне), інфільтрацією стінки кишки, помірним звуженням просвіту. При контакті легко викликається кровотеча, при біопсії ¾ фрагментація.
2. Переважно ендофітний ріст
2А. Виразкоподібна (блюдцеподібна) форма. Кратероподібна виразка з високими щільними краями, що нависають над кратером. Розповсюджується впоперек просвіту кишки. У пізніх стадіях захоплює всю окружність, призводить до стенозування. Дно вкрите некротичними масами та грануляційними розростаннями.
2Б. Інфільтративна форма. Досить значна протяжність пухлини по довжині кишки (до 6-8 см). Концентричне лійкоподібне звуження просвіту. Підслизовий шар інфільтрований, при інструментальній пальпації щільний, слизова фіксована. Можуть бути виразкові дефекти різної величини і форми з нерівним дном.
2В. Скір. Циркулярне звуження кишки. Стінки в місці стенозу рівні. Інфільтрації слизової немає, але при інструментальній пальпації підслизовий шар щільний. Перистальтика в ураженій ділянці випадає. Пухлина не схильна до розпаду, зате просвіт звужує значною мірою за рахунок рубцювання, край її заокруглений, щільний. Протяжність ураження невелика – до 4 см.
Диференціальна діагностика
Є три основні напрямки диференційної діагностики рака ободової кишки:
1. Відрізнити пухлину від інших патологічних процесів
2. Виявити ракову пухлину на фоні інших патологічних процесів
3. Виявити злоякісне переродження наявної доброякісної пухлини
Рак ободової кишки необхідно диференціювати з наступними захворюваннями:
1. Запальні процеси (які можуть давати пухлиноподібний утвір черевної порожнини): апендикулярний чи післяопераційний інфільтрат, пухлиноподібний туберкульоз, актиномікоз, дивертикуліт, виразковий і спастичний коліт, сифіліс, інші запальні захворювання (амебна гранулема тощо)
2. Інші пухлини ободової кишки (поліпи, вільозна пухлина, карциноїд, саркома, ліпома, міома, ендометріоз)
3. Пухлини і захворювання прилеглих органів (нирки, геніталії, брижейка тонкої кишки і заочеревинний простір)
Апендикулярний інфільтрат колоноскопічно може проявлятися гіперемією слизової сліпої кишки, розширенням судин, іноді – ерозії, велика кількість слизу.
Пухлиноподібний туберкульоз незважаючи на великі розміри не викликає непрохідності (крім випадків ураження ілеоцекального клапана). Уражає переважно сліпу кишку, яка звужена у вигляді воронки, контури згладжені. Характерний перехід на термінальний відтинок клубової кишки, відсутній при раку. Характерний туберкульозний анамнез, наявність мікобактерій у калі. Актиномікоз теж переважно уражає сліпу кишку, здебільшого стискаючи її ззовні. Інфільтрат дерев’янистої щільності, переходить на заочеревинну клітковину та черевну стінку, утворюються нориці з характерними виділеннями, що містять друзи гриба. При дивертикульозі може виникнути потреба у диференціації з пухлиною при кровотечі та запаленні з утворенням периколічного інфільтрату. Ендоскопічно на фоні запальних змін видно воронкоподібні заглиблення.
Ендоскопічна картина неспецифічного виразкового коліту різноманітна, залежно від зони ураження та активності і давності процесу. Характерна неперервність ураження починаючи з прямої кишки. При мінімальній активності – слизова гіперемована, набрякла, зерниста, вкрита великою кількістю слизу. При зростанні активності з’являються ерозії, кровотеча, підслизові мікроабсцеси (сірувато-жовті вибухання). При високій активності – ерозії зливаються між собою, утворюючи виразки неправильної форми і різної глибини, часом уся слизова заміщається грануляційною тканиною. У просвіті – кров і гній. Характерним є утворення псевдополіпів. У хронічній стадії кишка звужуються, стає ригідною, зникає гаустрація, виразки і псевдополіпи можуть чергуватися з рубцями. При хворобі Крона зміни мають переривистий сегментарний характер, часто розповсюджується на тонку кишку. Залежно від стадії і активності захворювання може спостерігатися набряк підслизового шару і слизової, точкові ерозії, глибокі поздовжні та поперечні фіссуроподібні виразки, що утворюють рельєф по типу бруківки. При хронічному перебігу – стриктури, ригідність стінки, грануляційні поліповидні розростання, внутрішні та зовнішні нориці.
Екзофітні пухлини найчастіше виникає потреба диференціювати з поліпами (з яких вони й розвиваються). Серед поліпів більш підозрілі на малігнізацію найбільші за розмірами, твердої консистенції, з виразкуванням. Несприятливим симптомом є наявність поліпів на різних стадіях проліферації, деформація кишки, її фіксація. При наявності множинного поліпозу легше виключити рак при ювенільному поліпозі (дрібні однакові, лакові поліпи), гіперпластичному проліферативному поліпозі. Важче відрізнити (часто – візуально неможливо) аденоматозні та папіломатозні поліпи, вільозні пухлини.
Диференціація рака з іншими пухлинами кишки грунтується переважно на гістологічному дослідженні. Сполучнотканинні пухлини ростуть переважно у підслизовому шарі і нагадують ендофітні форми рака. Фібросаркома на відміну від рака настільки щільна, що біопсію взяти практично неможливо.
Слід мати на увазі, що виявлення якого-небудь захворювання із згаданих вище не виключає наявності раку, що вимагає обстеження усієї товстої кишки із гістологічним дослідженням.
Лiкування
Радикальним методом лiкування є тiльки операцiя. Обсяг операцiї залежить вiд локалiзацiї пухлини. При раку слiпої, висхiдної кишки i печiнкового кута виконується правобiчна гемiколектомiя. При цьому видаляється вся права половина товстої кишки до рiвня середньої товстокишкової артерiї та дистальна частина клубової кишки завдовжки 20…25 см.
При локалiзацiї пухлини в лiвiй половинi товстої кишки робиться лiвобiчна гемiколектомiя, при якiй резекується вiдрiзок вiд середньої або лiвої третини поперечної ободової кишки до верхньої частини сигмовидної кишки. При раку поперечної ободової та сигмовидної кишки допустима резекцiя кишки, вiдступаючи 5…6 см вiд видимого краю пухлини, або ж виконують розширену правобічну геміколектомію (ураження поперечноободової кишки) чи лівобічну геміколектомію (ураження сигми) При кишковiй непрохiдностi операцiю виконують у два або три етапи. Спочатку лiквiдують непрохiднiсть шляхом накладання колостоми на поперекову або слiпу кишку. На другому етапi резекується кишка, а потiм лiквiдується колостома. При двоетапному втручанні спочатку видаляють ділянку кишки з пухлиною і накладають одноцівковий відхідник (операція за типом Гартмана), а потім ¾ відновлюють пасаж по кишці із закриттям стоми. Перші етапи проводяться в промiжках три—чотири тижнi. Стому доцільно закривати через півроку-рік, за умови відсутності ознак дисемінації або рецидиву пухлини. Палiативнi операцiї здiйснюються при пiзнiх стадiях пухлин, що супроводжуються кишковою непрохiднiстю. Накладають обхiдний мiжкишковий анастомоз або протиприродний штучний анус чи колостому. Iнодi при поодиноких вiддалених метастазах робиться палiативна резекцiя кишки (особливо при ускладнених раках ¾ за наявності стенозу, кровотечі, розпаду з перфорацією).
Променева терапiя при раку товстої кишки не є ефективною, хоча iнколи в пiзнiх стадiях може застосовуватись як симптоматичний захiд.
Великим досягненням клiнiчної хiмiотерапiї початку 90-х рр. стала розробка такого режиму ад’ювантного лiкування, який дозволив полiпшити вiддаленi результати радикального оперативного втручання (особливо при III стадiї). Протокол включає комбiнацiю 5-фторурацилу та левамiзолу, якi застосовуються протягом року пiсля операцiї. Згiдно з великими мiжнародними дослiдженнями така ад’ювантна хiмiотерапiя знижує смертнiсть хворих на третину. Якщо без хiмiотерапiї вiд прогресування помирало двоє з трьох радикально оперованих хворих з пухлиною III стадiї, то при її застосуваннi помирає один хворий з трьох.
Основою палiативної хiмiотерапiї метастатичного раку товстої кишки є 5-фторурацил — частковi недовготривалi регресiї досягаються в 10…15% хворих. Ефективнiсть пiдвищується при застосуваннi т. зв. бiохiмiчної модуляцiї 5-фторурацилу за допомогою лейковорину, iнтерферону, метотрексату — регресiї розвиваються в 25…40% хворих.
Прогноз. П’ятирiчне виживання хворих на рак ободової кишки пiсля радикальних операцiй сягає 50…60%, а при I та II стадiях — 80%. При наявних метастазах у регiонарних лiмфатичних вузлах показник п’ятирiчного виживання знижується до 30%.
Рак прямої кишки
Серед злоякiсних пухлин рак обiймає 99%, саркоми – приблизно 1%. Рiвень захворюваностi та частота поширення раку прямої кишки аналогiчнi, як при раку ободової кишки: висока захворюванiсть у країнах Захiдної Європи та Пiвнiчної Америки i низька – у країнах Азiї та Африки. За останнi десятирiччя помiтно зросла захворюванiсть у багатьох країнах, зокрема, в Українi. В 90-х роках захворюванiсть складає 14…15 випадкiв на 100.000 населення.
Етiологiя. Причини, що призводять до розвитку раку прямої кишки, такi ж, як при раку товстої кишки: характер харчування, високий вмiст бiлкiв та жирiв у їжi, шкiдливi звички (курiння, алкоголь), зниження фiзичної активностi. Передраковi захворювання прямої кишки – полiпоз, неспецифiчний виразковий колiт – також подiбнi. Важливiшу роль вiдiграють аденоматознi полiпи. Сiмейний полiпоз вважається облiгатним передраковим захворюванням.
Вiдповiднi до етiологiчних факторiв i передракових захворювань є групи ризику захворювання на рак прямої кишки.
Макроскоповi форми росту пухлин прямої кишки (екзофiтна, ендофiтна, мезофiтна) та гiстологiчна класифiкацiя такi ж, як при раку ободової кишки. В супраампулярному відділі частіше спостерігають ендофітні пухлини, в ампулярному – екзофітні. У вiдхiдниковому каналі спостерігають плоскоклітинний рак (з ороговінням чи без нього), який складає 1-2% від усіх раків прямої кишки. Недиференцiйованi пухлини (недиференцiйована аденокарцирома, недиференцiйований та некласифiкований раки) чутливiшi до променевого та медикаментозного лiкування i водночас прогностично менш сприятливi, бо вiдрiзняються бiльшою iнвазивнiстю, швидше дають метастази. Основний шлях метастазування – лiмфогенний, хоча можливi гематогеннi та iмплантацiйнi метастази. Найчастiше спостерiгаються метастази в печiнку (при ураженнi верхньо- i середньоампулярного вiддiлiв прямої кишки). При ураженнi вiдхiдникового (анального) вiддiлу можливi метастази в пахвиннi лiмфатичнi вузли.
Анатомiчна класифiкацiя раку прямої кишки, яка тотожна класифiкацiї раку ободової кишки. Для пухлин вiдхiдникового каналу є окрема класифiкацiя:
Tis преінвазивна карцинома
T1 – пухлина не більше 2 см в діаметрі, строго поверхнева або екзофітна
T2 – пухлина 2-5 см або з незначною інфільтрацією дерми
T3 – більше 5 см в діаметрі або з глибокою інфільтрацією дерми
T4 – поширення на прилеглі тканини і органи (м’язи, кості, геніталії)
N0 – метастази в регіонарних вузлах не визначаються
N1 – уражені регіонарні лімфовузли з одного боку, які зміщуються
N2 – уражені регіонарні лімфовузли з обох боків, які зміщуються
N3 – незміщувані регіонарні лімфовузли
M0 – віддалені метастази відсутні
M1 – віддалені метастази наявні
Групування за стадiями таке ж, як при раку ободової кишки.
Клiнiка Симптоматика раку прямої кишки залежить вiд локалiзацiї пухлини, форми росту, морфологiчної структури i, звичайно, стадiї захворювання. Найчастiший симптом – наявнiсть патологiчних видiлень iз прямої кишки. Домiшка кровi в калi, яка з’являється перед дефекацiєю або пiд час дефекацiї, спостерiгається в 75…90% хворих. Видiлення кровi пов’язане з деструктивними процесами, якi ранiше настають в екзофiтних пухлинах, та з морфологiчною структурою недиференцiйованого раку. Здебiльшого видiлення кровi на певний час припиняється, що заспокоює хворого i вiн не звертається до лiкаря. Інколи за вiдсутностi деструктивних змiн у пухлинi, що частiше спостерiгається при ендофiтних пухлинах, домiшки кровi в калi взагалi може не бути. Іншi патологiчнi видiлення (слиз, гнiй) також пов’язанi iз названими факторами i з’являються при розпадi пухлини i наявностi запального процесу, що характерне для пiзнiших стадiй.
Iнша група симптомiв – запори, змiна форми калу, потяги на стiлець (тенезми) – пов’язана з порушенням функцiї кишок. Цi симптоми спостерiгаються не у всiх хворих i залежать вiд локалiзацiї, форми росту, розмiрiв пухлини. Запори швидше з’являються при локалiзацiї пухлини у звужених вiддiлах прямої кишки (анальний, ректосигмоїдний вiддiли). Якщо пухлина займає пiвкружнiсть кишки, то кал може бути у формi стрiчки, при циркулярному ростi – олiвцеподiбної форми.
Тенезми з’являються при стенозуваннi пухлиною просвiту кишки з явищами непрохiдностi i свiдчать про поширення процесу. Потяги на стiлець можуть бути частi (до 15 разiв на добу), характернiшi для раку ректосигмоїдного вiддiлу товстої кишки. Однак близько третини хворих не скаржаться на порушення функцiї кишок.
Болi при пухлинах прямої кишки можуть мати рiзний характер i також залежать вiд низки причин. Перiодичнi переймистi болi в животi свiдчать про кишкову непрохiднiсть з локалiзацiєю пухлини частiше в ректосигмоїдному вiддiлi. Пiсля дефекацiї i вiдходження газiв болi зменшуються або взагалi зникають. Постiйнi болi можуть бути наслiдком мiсцевого поширення процесу з проростанням пухлини в навколишнi органи i структури. При локалiзацiї пухлини в анальному вiддiлi прямої кишки болi з’являються i в раннiх стадiях. При локалiзацiї пухлини в ампулярному вiддiлi без поширення на навколишнi структури хворi можуть не вiдчувати болю. У деяких хворих болi пов’язанi з наявнiстю перифокального запалення в дiлянцi пухлини.
Кишкова непрохiднiсть спостерiгається в 30% хворих на рак прямої кишки.
Порушення загального стану хворих на рак прямої кишки виникають тiльки при поширеному процесi. У початкових стадiях загальний стан хворих не змiнюється. Висока температура пов’язана iз запальним процесом навколо пухлини або метастазами в печiнку, якi є в 10…15% хворих.
Для дiагностики раку прямої кишки слiд брати до уваги скарги, анамнез захворювання та вiк хворих. Скарги можуть бути рiзноманiтними, що зумовлено локалiзацiєю, формою росту та морфологiчною структурою пухлини. Тому наявнiсть якогось одного симптому з боку прямої кишки (патологiчнi видiлення, болi, порушення функцiї) викликає пiдозру на пухлину прямої кишки.
Слiд зауважити, що злоякiснi пухлини прямої кишки характеризуються повiльним ростом i тривалiстю анамнезу захворювання вiд появи першого симптому. Цей перiод коливається вiд кiлькох мiсяцiв до пiвтора року. Вiдомо, що для поширення пухлини вiд 1/4 до 3/4 окружностi потрiбно в середньому 18 мiсяцiв. Поява симптоматики з боку прямої кишки у вiцi понад 50 рокiв дає пiдстави запiдозрити пухлину прямої кишки i вимагає вiдповiдного обстеження.
Пальцеве дослiдження прямої кишки є обов’язковим i незамiнним методом дiагностики раку прямої кишки. На жаль, значення цього дослiдження часто недооцiнюється. Беручи до уваги, що 75% пухлин прямої кишки локалiзується в нижньо- i середньоампулярному вiддiлах, переважна бiльшiсть їх може бути виявлена при пальцевому дослiдженнi. При цьому визначається розмiр пухлини, локалiзацiя, наявнiсть виразки, ступiнь рухомостi i стенозування кишки, вiдношення до сумiжних органiв. Пальцеве дослiдження повинно передувати iнструментальному ендоскопiчному дослiдженню. У жiнок обов’язковим є вагiнальне дослiдження з метою визначити вiдношення пухлини до генiтальних органiв.
Інструментальна діагностика
Iригоскопiя має менше значення, ніж ендоскопічне дослідження, але якщо його неможливо провести, вона є обов’язковим методом. При встановленому дiагнозi iригоскопiя доцiльна для додаткової топiчної дiагностики та для виявлення супутньої патологiї кишок. Важливим методом дiагностики є ультразвукове дослiдження, особливо з використанням ректального та вагінального датчиків..
Радiонуклiдне сканування печiнки вказує на метастази в печiнку розмiром понад 3 см, тому сумарна ефективнiсть цього методу для виявлення метастазiв становить близько 30%. Ефективнiший метод дiагностики об’ємних утворiв у печiнцi – комп’ютерна томографiя, за допомогою якої можна точно визначити кiлькiсть, розмiри та поширення метастазiв.
Ректороманоскопiя
Дає змогу оглянути всю пряму кишку та частину сигмовидної на вiдстанi 25…30 см вище вiд анального отвору. При цьому можна зробити бiопсiю. Важливе значення має ректороманоскопiя для дiагностики пухлин верхньоампулярного i ректосигмоїдного вiддiлiв, не доступних для пальцевого дослiдження. Ендоскопічна характеристика пухлин (за винятком анального каналу) аналогічна, як для ободової кишки.
Лапароскопiя виявляє метастази в печiнку, розміщені на поверхнi, доступнiй для огляду.
Рак прямої кишки в раннiх стадiях (cancer in situ, I стадiя) протiкає без будь-яких симптомiв або з незначними окремими симптомами. Тому дiагноз у цих випадках може бути встановлений здебiльшого тiльки при профiлактичних оглядах. Таким оглядам пiдлягають особи, що належать до групи ризику, зокрема, люди у вiцi 50…60 рокiв. Основним шляхом виявлення пухлини прямої кишки є пальцеве дослiдження.
Лiкування.
Для лiкування раку прямої кишки застосовуються хiрургiчний, променевий та цитостатичний методи. Однак радикальним є тiльки хiрургiчний метод лiкування. Вибiр виду операцiї залежить вiд локалiзацiї пухлини в прямiй кишцi.
1) внутрiшньочеревна (передня) резекцiя прямої кишки виконується при розмiщеннi пухлини на вiдстанi 12 см вiд задньопрохiдного отвору (над перехiдною складкою очеревини);
2) черевно-промежинна екстирпацiя прямої кишки (операцiя Кеню-Майлса) з формуванням протиприродного вiдхiдника з сигмовидної кишки (anus praeternaturalis) при локалiзацiї пухлини в нижнiх 6…7 см прямої кишки;
3) черевно-анальна резекцiя прямої кишки зi зведенням дистальних вiддiлiв ободової кишки при пухлинах, розмiщених на вiдстанi 7…12 см вiд задньопрохiдного отвору. При недостатньому кровообiгу кишки, що зводиться, та великих пухлинах ця операцiя не проводиться, а виконується екстирпацiя кишки;
4) резекцiя прямої кишки з закриттям наглухо дистальної частини i виведенням проксимального вiддiлу в штучний вiдхiдник (операцiя Гартмана) при наявностi протипоказiв для накладання внутрiшньочеревного анастомозу. Застосування апаратного механічного шва дозволяє проводити сфінктерозберігаючі операції і при доволі низько розташованих пухлинах.
При явищах кишкової непрохiдностi перевага надається операцiї Гартмана. За умови поширення процесу i неможливостi виконати радикальну операцiю непрохiднiсть лiквiдується шляхом формування штучного вiдхiдника з сигмовидної кишки в лiвiй клубовiй дiлянцi.
На ранніх стадіях допустима резекція пухлини з прилягаючою стінкою кишки через просвіт кишки або через парасакральний доступ.
Останнiми роками розробляються методи комбiнованого лiкування раку прямої кишки. При бiльших пухлинах (Т3) застосовується дооперацiйна iнтенсивно-концентрована променева терапiя протягом чотирьох днiв по 5 Гр (сумарна доза 20 Гр) з подальшою радикальною операцiєю. Пiсля радикального лiкування п’ятирiчне виживання становить 50…60%.
Променеве лiкування проводиться як палiативний метод при мiсцевому поширеннi пухлини або при наявностi протипоказiв до операцiї.
Хiмiотерапiя менш ефективна, нiж при раках ободової кишки, хоч її принципи вiдповiдають таким, що викладенi вище. В якостi ад’ювантної терапiї, крiм того, певнi надiї покладаються на застосування 5-фторурацилу в комбiнацiї з променевою терапiєю.
Прогноз. П’ятирiчне виживання хворих на рак прямої кишки становить 50…60%, а при раннiх стадiях – 70…80%.
Література:
1. Онкологія. Під ред. Білинського Б.Т. Львів, Медицина світу, 1998, 310 С.
2. Клиническая онкология. Под ред. Н.Н.Блохина и Б.Е.Петерсона. т.ІІ, М., Мед-на, 1979. 648 С.
3. Руководство по клинической эндоскопии под ред. Савельева В.С., Буянова В.М., Лукомского Г.И. М., Мед-на, 1985, 544 С.
4. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. М., Мед-на, 1988, 320 С.
5. Дробни Ш. Хирургия кишечника. Budapest. 1983 592 C.
6. Toribara N.W., Sleisenger M.H. Screening for colorectal cancer // N. Engl. J. Med.- 1995.- Vol.332.- N.13.- P.861-867
[1] Ранні ендоскопічно, але не онколоґічно, оскільки ці форми вже пройшли стадію раку в межах слизової!
