МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ до заняття 5
Тема: Топографічна анатомія передньо-бокової стінки живота, поділ на області, проекція органів у дорослих і дітей. Пошарова будова передньої черевної стінки, кровопостачання, іннервація, лімфовідтік. Топографічна анатомія пахвинного каналу. Анатомо-фізіологічне обґрунтування доступів до органів черевної порожнини. Поняття про грижі. Оперативне лікування пупкових, пахвинних та гриж білої лінії живота. Способи пластики за Жираром-Спасокукоцьким, Бассіні, Мартиновим, Ліхтенштейном, Мейо, Сапежком.
Місце проведення:навчальна кімната, віварій, курс оперативної хірургії та топографічної анатомії.
Мета: На основі вивчення топографічної анатомії передньої черевної стінки вміти визначити проекцію органів черевної порожнини, дати хірургічну оцінку основних розтинів, які застосовуються для лапаротомії, засвоїти техніку оперативних втручань при лікуванні пупкових,пахвинних та гриж білої лінії живота. На підставі вивчення хірургічної анатомії, анатомо-фізіологічних властивостей очеревини і її похідних вміти провести систематичну ревізію органів черевної порожнини при проникаючих пораненнях живота, виконати хірургічну обробку ран живота з пошкодженнями порожнистих органів.
Професійна орієнтація студентів.
Знання особливостей топографічної анатомії передньо-бокової стінки живота в залежності від ділянок, а також проекції органів черевної порожнини на передню черевну стінку має важливе значення для діагностики захворювань органів системи травлення і вибору найбільш раціональних доступів до них. Проблеми сучасної герніології вимагають від лікаря детальних знань хірургічної анатомії гриж пахвової ділянки для індивідуалізації вибору способу пластики грижових воріт.
Базовий рівень знань та вмінь.
Анатомія людини.
1. М’язи і фасції живота.
2. Артерії, вени, нерви і лімфатичні судини передньої черевної стінки.
3. Пахвинний канал.
І. Практична робота – 900-1300
Ілюстративний матеріал.
1. Стенди: № 14 –Оперативне лікування пахвинних гриж, № 13 – Операції на органах грудної порожнини.
2. Компакт-диск “Операції при пупкових і стегнових грижах”.
Методика виконання практичної роботи.
Робота 1.
Препарування пупкової та бокової ділянки живота: мета – вивчити пошарову будову пупкової і бокової ділянок живота, визначити топографо-анатомічні взаємовідношення шарів та судинно-нервових утворень.
1. Вибір ділянки препарування (пупкова та бокова області живота).
2. В процесі препарування звернути увагу на:
а) шкіру, її товщину, рухомість, сегментарну інервацію;
б) підшкірну клітковину, судини і нерви, що розташовуються в ній, статеві та вікові відмінності в її будові;
в) поверхневу фасцію, її листки;
г) передню стінку піхви прямого м’яза, особливості її утворення;
д) прямий м’яз живота, напрямок волокон, сухожильні перетинки, нижню та верхню надчеревні артерії;
е) задню стінку піхви прямого м’яза живота вище та нижче лінії Дугласа;
ж) внутрішньочеревну фасцію;
з) передочеревинну клітковину і паріетальну очеревину;
і) білу лінію живота, її утворення, відмінності в будові у верхніх та нижніх відділах по відношенню до пупка;
к) особливості будови пупкового кільця.
Робота 2.
Операції при пупкових грижах.
1. Обробка операційного поля, його ізолювання серветками.
2. Доступи до грижового мішка (вертикальний серединний розтин, обходячи пупок зліва за Сапежко або півмісяцевий в поперечному напрямку за Мейо).
3. Способи зупинки кровотечі з судин підшкірної жирової клітковини.
4. Розтин грижових воріт для їх розширення: розтин білої лінії живота вверх вниз від пупкового кільця (метод Сапежко), розтин стінок піхви прямого м’яза живота в поперечному напрямку (метод Мейо).
5. Виділення грижового мішка, розтин його, ревізія вмісту і вправлення в черевну порожнину.
6. Прошивання грижового мішка в області шийки, відсічення надлишку очеревини.
7. Пластика грижових воріт: підшивання краю білої лінії живота до задньої стінки піхви прямого м’яза з утворенням дублікатури в поздовжньому напрямку (метод Сапежко) або накладання П-подібних швів на апоневроз з утворенням поперечної дублікатури (за Мейо).
8. Накладання швів на шкіру з підшкірною клітковиною.
Робота 3.
Пластика пахвинного каналу за Мартиновим: мета – провести пластику
пахвинного каналу при лікуванні косої пахової грижі.
1. Обробка операційно поля, його ізолювання серветками.
2. Розтин шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої і власної фасцій відповідно лінії пахвинного каналу.
3. Зупинка кровотечі з поверхневих судин.
4. Розтин апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота по жолобуватому зонду.
5. Відокремлення сім’яного канатика від грижового мішка до грижових воріт.
6. Обробка грижового мішка, ревізія і вправлення його вмісту в черевну порожнину.
7. Звільнення від жирової клітковини пахвинної зв’язки, сім’яний канатик укладають на місце.
8. Підшивання до пупартової зв’язки верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.
9. Утворення дуплікатори апоневрозу за рахунок нижнього клаптя.
10. Пошарове зашивання рани.
Робота 4.
Пластика пахового каналу за Постемським: мета – провести пластику задньої стінки пахового каналу при прямих пахових грижах і великих косих пахових грижах з випрямленим каналом.
1. Виконання перших двох етапів операції аналогічне тому, як це робили при попередньому втручанні (доступ, обробка грижового мішка та ін.).
2. Зміцнення задньої стінки пахового каналу: відведення сім’яного канатика вверх за допомогою марлевої смужки.
3. З’єднання 5-6 шовковими швами апоневрозу з пупартовою зв’язкою, з дублікатурою, як за способом Мартинова.
4. Сім’яний канатик кладуть на нове підшкірне ложе, перевіривши, чи не защемлюється він у новому отворі.
5. Зашивання поверхневих шарів операційної рани.
Студент повинен знати.
1. Границі живота, поділ на області, проекцію органів черевної порожнини на передню черевну стінку.
2. Топографічну анатомію пупкової ділянки, будову піхви прямого м’яза живота та білої лінії на різних рівнях по відношенню до пупка.
3. Топографічну анатомію бокової області живота.
4. Хірургічну анатомію судин і нервів, що постачають передню черевну стінку.
5. Особливості венозного відтоку з тканин передньої черевної стінки та прикладне значення міжсистемних венозних анастомозів.
6. Анатомо-фізіологічне обґрунтування та хірургічну оцінку серединних, парамедіанних, транс- і параректальних, косих, поперечних та комбінованих розтинів.
7. Принципи радикальних операцій і способи пластики грижових воріт при пупкових грижах білої лінії живота.
8. Хірургічну анатомію та способи лікування ембріональних гриж.
9. Грижі черевної порожнини, елементи грижі, їх характеристика в залежності від локалізації і форми грижі. Класифікація гриж.
10. Хірургічну анатомію косої пахвинної грижі (вродженої або набутої).
11. Хірургічну анатомію прямої пахвинної грижі. Поняття про ковзну грижу.
12. Методи оперативного лікування косих пахвинних гриж. Особливості оперативних втручань при вроджених пахвинних грижах.
13. Способи пластики грижових воріт при оперативному лікуванні прямих пахвинних гриж.
Студент повинен вміти.
1. Визначити границі передньо-бокової стінки живота, провести поділ на області, визначити проекцію органів черевної порожнини на передню черевну стінку.
2. Орієнтуватись в пошаровій будові бокової області живота і пупкової ділянки, знати хірургічну анатомію судин і нервів, що забезпечують іннервацію і кровопостачання передньої черевної стінки живота.
3. Дати хірургічну оцінку серединних, парамедіанних, транс- і параректальних, косих, поперечних та комбінованих розтинів.
4. Оволодіти принципами оперативних втручань і способами пластики грижових воріт при пупкових грижах та грижах білої лінії живота.
5. Дати визначення поняття грижі черевної порожнини, їх складових елементів, пояснити топографо-анатомічну класифікацію гриж.
6. Правильно пояснити особливості хірургічної анатомії косої пахвинної грижі (вродженої та набутої), прямої пахвинної грижі, мати уявлення про механізм утворення ковзної грижі.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 1230-1400
Ситуаційні задачі.
Задача 1. Оперуючи 7-річного хлопчика з защемленою пупковою грижею, хірург вертикальним доступом оголив грижовий мішок, розширив грижові ворота. Після цього грижовий мішок самостійно вправився. Хірург виконав пластику грижових воріт за способом Сапежко і пошарово зашив рану. Яку помилку допустив хірург?
Задача 2. В хірургічне відділення надійшов хворий з проникаючим пораненням черевної порожнини в правій підреберній ділянці. Які шари черевної стінки при цьому пошкоджені, якщо поранення локалізується по краю прямого м’яза живота?
Задача 3. Хірург готується до операції на пряму пахвинну грижу живота. Розтин яких шарів черевної стінки повинен здійснити хірург для оголення грижового мішка?
Задача 4. Після хірургічної обробки рани тонкої кишки хірург визначив, що її просвіт звужений на 1/3. Лікар зробив резекцію звуженої ділянки кишки і наклав ентеро-ентероанастомоз по типу “кінець в кінець”. Чи виправдані дії хірурга в приведеній клінічній ситуації?
Задача 5. При хірургічній обробці різаної рани шлунка лікар зашив її однорядним швом Шмідена, вправив шлунок в черевну порожнину і пошарово зашив лапаротомний розтин черевної стінки. Яку помилку припустив хірург в даному випадку?
Задача 6. Під час ревізії органів черевної порожнини хірург виявив, що джерелом кровотечі є травматичний розрив правої долі печінки. В які відділи черевної порожнини попадає кров при вказаній травмі?
Задача 7. При холецистектомії виникли труднощі у виявленні артерії жовчного міхура. Які орієнтири повинен застосувати хірург для знаходження артерії жовчного міхура?
Задача8. До хірургічного відділу надійшов хворий зі скаргою на гострий біль в животі. Об’єктивно: живіт здутий, болючий при пальпації, напруження м’язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна позитивний. Під час термінової лапаротомії виявлено тромбоз верхньої брижової артерії. Назвіть відділи кишечника, в яких можливе порушення кровообігу.
Задача 9. Після хірургічної обробки і зашивання рани низхідного відділу ободової кишки у хворого 68 років виник парез кишечника. На третій день після операції з’явились симптоми подразнення очеревини, зростаючий лейкоцитоз, підвищення температури до 39 оС. Назвіть шляхи поширення ексудату у випадку перитоніту, що виник внаслідок розходження швів у місці пошкодження товстої кишки.
Еталони відповідей на ситуаційні задачі.
До задачі 1. Хірург повинен був розкрити грижовий мішок, детально оглянути вміст і вправити його в черевну порожнину, прошити грижовий мішок в області його шийки, відрізати надлишок і пошарово закрити операційну рану.
До задачі 2. У пораненого пошкоджені наступні шари черевної стінки: шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція і власна фасція, зовнішній, внутрішній косі і поперечний м’язи живота, поперечна фасція, передочеревинна жирова клітковина, паріетальна очеревина.
До задачі 3. При прямій пахвинній грижі грижовий мішок покритий наступними шарами: шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція (поверхневий та глибокий листки), поперечна фасція. Для оголення грижового мішка при прямій пахвинній грижі необхідно розрізати все перераховане вище.
Еталон відповіді до задачі 4. При звуженні просвіту тонкої кишки на 50% і більше необхідно провести резекцію звуженої ділянки. В описаній ситуації дії хірурга тактично неправильні.
Еталон відповіді до задачі 5. Після накладення на рану швів Шмідена, необхідно накласти другий ряд швів Пирогова-Ламбера.
Еталон відповіді до задачі 6. Кров при кровотечі з травматичної розірваної правої долі печінки попадає в печінкову сумку, піддіафрагмальний простір, правий боковий канал, пахову ямку, малий таз.
Еталон відповіді до задачі 7. В місці відходження артерії жовчного міхура утворюється трикутник Кало: двома сторонами якого є міхурова та печінкова жовчні протоки, а в основі знаходиться права печінкова артерія. В цьому місці від останньої відходить артерія жовчного міхура, яка утворює основу вищевказаного трикутника.
Еталон відповіді до задачі 8. Порушення кровообігу в порожній, здухвинній, сліпій, висхідній ободовій, 2/3 поперечно-ободової кишки та червоподібного паростка.
Еталон відповіді до задачі 9. Запальний процес розвивається в лівій брижовій пазусі і може переходити в порожнину малого тазу та праву брижову пазуху.
Обговорення теоретичних питань.
ІІІ. Самостійна робота – 1415-1500 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: підручник / Ю.Т. Ахтемійчук, Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко, за ред. Проф. М.П. Ковальський. – Київ.: ВСВ «Медицина» 2010. – С. 170-282.
2. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
3.Стенд № 14 – Оперативне лікування пахвинних гриж.
4.Стенд № 15 – Операції при пупкових і стегнових грижах”.
Додаткові:
1. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.- М.: ГЭО ТАР-МЕД, 2005. Т 2 – С. 112-141, 102-112, 241-257, 189-192.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник/ К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський та ін.:За ред. К.І. Кульчицького.- К.:Вища школа, 1994.- С.168-240.
