Топографічна nанатомія шиї. Межі шиї. Поділ на ділянки, фасції і міжфасціальні простори. nТрикутники шиї і їх практичне значення. Судини і нерви шиї. Ваго-симпатична nблокада за О. В. Вишневським і М. Н. Бурденком. Типові розрізи при флегмонах nшиї. Видалення підщелепної слинної залози.
Шия – проміжна ланка, яка з’єднує голову і тулуб. Площа її на nгоризонтальному розтині у дорослої людини складає в середньому 130-140 см2. nАле на цьому порівняно невеликому просторі зосереджено багато анатомічних nутворень. Перед усім це великі кровоносні судини, призначення яких не тільки nдля живлення власних органів шиї, а, головним чином, для кровопостачання nголовного мозку; початок дихальних шляхів і травного тракту, блукаючі нерви і nпограничні симпатичні вузли. Крім того, в ділянці шиї зокрема в її передніх nвідділах, розміщена щитовидна залоза, в бокових – проходять стовбури плечового nсплетення, а також початкові відділи кровоносних судин верхніх кінцівок. Тому nпошкодження органів шиї, чи ураження їх патологічним процесом неодмінно веде до nрозладу діяльності сусідніх органів (ЦНС, органів дихання, травлення і т.д.).
Малі розміри nділянки шиї з одного боку, скупчення великої кількості органів і nсудинно-нервових утворень з другого – створюють певні труднощі як в діаностиці nзахворювань, так і в роботі хірурга при виконанні оперативних втручань. В nпрактичному відношенні інтерес до вивчення топографії шиї обумовлений і тим, що nбільшість оперативних втручань, які здійснюються на органах і судинно-нервових nутвореннях, проводяться за невідкладних станів, тобто в ургентному порядку, nколи часу на роздуми майже немає. Це перед усім – трахеотомія, перев’язка судин nшиї, фарінготомія, ваго-симпатична блокада, розтин флегмон, первинна хірургічна nобробка ран і ін.
Межами, що відділяють шию від інших nчастин людського тіла є наступні лінії. Від голови шия відмежована умовною nлінією, яка проходить через край нижньої щелепи, по верхівці соскоподібного nвідростка, верхній вийній лінії, зовнішній потиличній гористості (мал.1).
Мал.1 nграниці шиї
Від грудей, nверхньої кінцівки і спини шию відмежовують яремна вирізка грудини, ключиця і nлінія, проведена від акроміального відростка лопатки до остистого відростка УП nшийного хребця.
Форма і довжина nшиї залежить від багатьох факторів: віку, статі, особливостей будови тіла. В nосновному її форма наближається до циліндричної, а на горизонтальних розтинах nвона має форму, що наближається до круга. Довжина шиї тісно пов’язана з nособливостями будови тіла. У брахіоморфних людей шия коротка і широка, у nдоліхоморфних – вузька і довга. За Созон-Ярошевичем довжина шиї може сягати nвеличини її діаметра, а іноді перевищує його вдвічі. В першому випадку говорять nпро коротку і широку шию, в другому – довгу і тонку. Фактор довжини шиї nнеобхідно враховувати при оперативних втручаннях. У доліхоморфних високо над nключицею виступає купол плеври, а разом з ним і підключична артерія, яка може nбути пошкоджена при розтинах на шиї. Аналогічне положення і з грудною протокою, nдугою аорти і т.д.
Згинальні і nрозгинальні рухи шийного відділу хребта, який створює її вертикальну вісь, nробить шию досить рухомою. За рухами шиї слідують закладені в ній органи, nоскільки досить часто вони оточені клітковиною. Особливо рухомими є гортань і nстравохід. Вони рухаються вверх і вниз під час акту ковтання (а гортань і під nчас фонації), в боки при пасивному зміщенні.
Зовнішній рел’єф nшиї у жінок і дітей, в угодованих осіб – бідний, у осіб з добре розвинутою nмускулатурою можна побачити виступаючі передні краї трапецієвидних і широкі nтяжи грудинно-ключично-соскоподібних м’язів. Над ключицями помітні заглиблення n– надключичні ямки, а між передніми краями грудинно-ключично-соскоподібних nм’язів, над верхнім краєм рукоятки грудини – яремна ямка. При піднятому nпідборідді добре окреслюється випуклість тіла під’язикової кістки, дещо нижче nпо середній лінії виступає рел’єф щитоподібного хряща (“адамове яблуко”), а ще nнижче – пологий поперечний вал – перешийок щитовидної залози.
Пальпація шиї nдозволяє в певній мірі встановити форму і положення окремих утворень, які nформують її рельєф, здатність до зміщення гортані і трахеї, щитовидної залози і nсудинно-нервових пучків, дає можливість визначити стан навкологлоткової nклітковини.
Фронтальною nплощиною, що проходить через поперечні відростки шийних хребців, шию умовно nділять на два великі відділи: передній (власне шия) і задній (вийна ділянка). nЦей поділ має і анатомічне обгрунтування, оскільки до поперечних відростків nшийних хребців прикріплюються листки власної фасції шиї. Вийна ділянка за своїм nхарактером має багато спільного з будовою спини. Оперативні втручання на ній nздійснюються при флегмонах, пораненнях, захворюваннях хребта і спинного мозку. Її nбудову і топографію буде розглянуто більш детально при вивченні спини. nНаявність двох судинно-нервових пучків служить основою поділу переднього nвідділу шиї на два великих трикутники: внутрішній і зовнішній. Перший обмежений nпереднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середньою лінією шиї. nОснову його складає нижній край нижньої щелепи (мал. 2).
Мал.2 Поділ шиї на трикутники
Зовнішній трикутник – обмежений верхнім nкраєм ключиці і м’язами: заднім краєм грудинно- ключично-соскоподібного і краєм nтрапецієподібного (мал.2). В межах внутрішнього шийного трикутника проходить nсудинно-нервовий пучок (мал. 3), який утворюють загальна сонна артерія, nвнутрішня яремна вена і блукаючий нерв; в межах зовнішнього трикутника nсудинно-нервовий пучок складають – підключичні артерія, вена і плечове сплетення. Обидва внутрішні nшийні трикутники (правий і лівий) утворюють великий середній чотирикутик, який nумовною площиною, що проходить через під’язикову кістку, поділяється на дві nділянки: надпід’язикову і підпід’язикову (мал. 2).
В межах nвнутрішнього і зовнішнього шийного трикутників виділяють цілу низку менших nтрикутників. Такий поділ шиї на малі трикутники обумовлений особливостями nпошарової будови їх.
Жодна ділянка не nповторює в своїй будові іншу, в кожній з них є певні анатомічні утворення дуже nважливі для хірурга. Так в межах медіального трикутника (мал. 2) виділяють ще 3 nменші:
1) nпідщелепний nтрикутник, який відповідає положенню підщелепної залози і одноіменних nлімфатичних вузлів. Цей трикутник обмежений краєм нижньої щелепи і головками nдвохчеревцевого м’яза. При оперативних втручаннях з приводу раку нижньої губи nобов’язковим є видалення підщелепних nлімфовузлів. Однак, оскільки лімфовузли глибоко заходять в паренхіму nпідщелепної залози, то радикальним закінченням операції є видалення і самої nзалози (операція Ванаха);
2) nсонний nтрикутник (мал. 3) – відповідає положенню сонної артерії і обмежений задньою nголовкою двочеревцевого м’яза, переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного nі верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза. Саме тут роблять перев’язку nзовнішньої сонної артерії при її пошкодженні або з метою попередження nкрововтрати при операціях на верхній та нижній щелепах;
3) nпретрахеальний nтрикутник (мал. 3) – обмежений зверху верхньою головкою лопатково-під’язикового nм’яза, знизу частково переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і nсередньою лінією шиї. В межах цього трикутника роблять доступ до трахеї, nщитовидної залози.
В межах зовнішнього шийного nтрикутника виділяють два менших (мал. 2) , які відмежовані один від одного nнижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза. Верхній – nлопатково-трапецієвидний, обмежений заднім краєм nгрудинно-ключично-соскоподібного, зовнішнім краєм трапецієподібного м’язів і nзнизу – нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза.
Мал. 3 Трикутники шиї n(напівсхематично)
Нижній трикутник, якому на покривах шиї відповідає nнадключична ямка, обмежений спереду – нижньою третиною заднього краю nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза, зверху – ключицею. В практичному відношенні він nцікавий тим, що в межах цього трикутника роблять перев’язку підключичної nартерії надключичним способом (мал. 3). Відділ шиї, який відповідає розміщенню nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза носить назву одноіменної ділянки.
При розгляді пошарової будови шиї, nнасамперед необхідно звернути увагу на шкіру. В передніх відділах шкіра більш nеластична, ніжна і рухлива. У людей похилого віку, у виснажених шкіра утворює nскладки і борозни, що дугоподібно залягають по передньо-боковій поверхні шиї. nВона багата еластичними волокнами, хід яких зберігає певний напрямок і nвраховується хірургами при розрізах для отримання менш помітних рубців. Шкіра nбагата потовими і сальними залозами, містить волосяні мішечки.
Підшкірно-жировий шар розвинутий досить nрівномірно, хоча інколи в підборідній ділянці можна помітити посилене nвідкладання жиру (подвійне підборіддя). В підшкірній клітковині шиї nрозміщуються поверхневі нерви і вени. Останні проникають через поверхневу nфасцію і розгалужуються в шкірі.
На передній nповерхні галузяться нерви із шийного сплетення, зокрема серединний шкірний нерв nі надключичні. Вени шкіри і підшкірної клітковини, як і всі вени шиї, тонкостінні, nне мають клапанів. Адвентиція їх тісно зрощена з оточуючими фасціями, що nпопереджує їх спадання при пораненнях. Такі поранення небезпечні, вони можуть nпризвести до повітряної емболії. А тому при пошкодженні вен під час хірургічних nвтручань в першу чергу необхідно зупинити кровотечу і передавити центральний nкінець вени.
М’язово-фасціальна nсистема шиї уторена м’язами (мал. 4, 5) різного функціонального призначення і nфасціями, що оточують стінки порожнини шиї. Фасціальні листки на шиї досить nмінливі, як за положенням, так і за ступенем свого розвитку. Це особливо стає nпомітним при вивченні фасціального апарату у людей різного віку. У чоловіків з nдобре розвинутою мускулатурою власні фасції шиї репрезентовані як щільні, nблискучі листки, особливо в задньому відділі шиї.
Мал. 4 М’язи шиї (вид спереду)
Проте у дітей раннього віку замість nапоневротичних футлярів фасції пронизані прошарками пухкої сполучної тканини. nТому прорив гнійників за межі міжфасціальних просторів у дітей спостерігається nчастіше, ніж у дорослих і диктує необхідність раннього розвитку флегмон у nдітей. У жінок на відміну від чоловіків фасції дещо тонші, а місцями nрозшаровані жировою тканиною.
Мал. 5 М’язи шиї (справа)
Значення фасцій трудно переоцінити. nФасції є частиною опорно-рухової системи (мал. 6 ). Вони розмежовують органи і nанатомічні утворення, сприяють нормальній гемодинаміці, виконують опорну nфункцію. В патології фасції служать анатомічними межами флегмон і гематом, а nтакож новокаїну при оперативних втручаннях в процесі знеболення. Вивчення nфасцій пов’язано з великими труднощами, оскільки і до цього часу в різних nкраїнах немає єдиної думки відносно класифікації фасцій і термінології. Одні і nті ж утворення в анатомічних посібниках російських, англійських і французських nавторів носять різну назву. Так, передхребетна фасція шиї французськими nанатомами позначена як апоневроз, англійськими – як “аляр-фасція”, тобто пухке nклітковинне утворення. Між тим правильніше її рахувати за класифікацією nВ.М.Шевкуненко (мал. 6) глибокою фасцією шиї, яка приймає участь в утворенні nфутлярів передхребетних м’язів. Однак, фасції шиї необхідно розглядати з nпозицій клінічного їх значення, як у відношенні оцінки шляхів поширення гнійних nпроцесіїв, так і розробки методів оперативних втручань на органах і nсудиннонервових утвореннях шиї.
Мал. n6 М’язи та фасції шиї
Загальновідомо, nщо кількість фасціальних листків на шиї майже не піддається обліку, надзвичайно nтрудно їх систематизувати. Найбільш вірогідним критерієм їх оцінки є дані nклініки, що дозволяють хірургу на операційному столі точно орієнтуватися в nіснуючих фасціальних утвореннях. На теперішній час в топографічній анатомії визнана nкласифікація В.М. Шевкуненко (мал. 7), який запропонував розглядати кожен nлисток фасції, як окреме утворення, при цьому враховує їх походження і зв’язок nз різними органами і тканинами шиї. За В.М. Шевкуненком на шиї виділяють п’ять nфасцій. Для вирішення питання про фасції шиї nі їх функцію В.М. Шевкуненко запропонував експеримент з введенням мас, які твердіють. Цей істинно пироговський nметод дозволив найбільш точно, з врахуванням клінічної практики, виявити хід nфасціальних листків.
Мал. n7 Фасції шиї за В.М.Шевкуненко
Перша фасція – поверхнева фасція або nпідшкірна фасція – fascia cervicalis supercifialis n(мал. 7). За своїм походженням не відрізняється від аналогічних утворень других nділянок людського тіла, тобто вона є ущільненим шаром підшкірної жирової nклітковини. Вона розміщена на всій поверхні шиї, але має різну будову в nпередній, передньо-боковій і задній ділянці шиї. На передній поверхні шиї nпідшкірна фасція може розшаровуватися нагромадженням жирової тканини на nдекілька пластинок з утворенням подвійного або навіть потроєного підборіддя. В nпередньо-боковій ділянці шиї поверхнева фасція утворює футляр для підшкірного nм’яза і разом з його волокнами переходить на обличчя, а знизу – у підключичну nділянку.
В задній ділянці від поверхневої фасції nдо шкіри натягнуті численні сполучно-тканинні перегородки, які поділяють nпідшкірну жирову тканину на комірки. Товста шкіра на задній поверхні шиї nсполучно-тканинними перегородками щільно з’єднана з більш глибокими шарами, що nробить її малорухомою. Із-за особливостей будови підшкірного жирового шару на nзадній поверхні шиї, відносно недостатнього кровопостачання і розміщення nжирової тканини між сполучно-тканинними перетинками, гнійне запалення волосяних nмішечків (карбункули), тут часто супроводжується широким некрозом навколишньої nтканини.
Друга фасція – поверхнева пластина nвласної фасції шиї (lamina superficialis fascii coli propria) (мал. n7) у вигляді футляра охоплює передній і задній відділи шиї. Разом з тим, вона nутворює футляри для грудинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного nм’язів. При цьому листки, що покривають зовнішню сторону цих м’язів більш nщільні, ніж глибокі. Щільні листки віддають в товщу м’яза перетинки, що nпризводять до поділу м’язів на окремі пучки. З одного боку це попереджує nпоширення гнійників в самому м’язі, а з другого – перешкоджає проведенню nфутлярної анестезії. А тому знеболення в межах широких м’язів доцільно nпроводити з декількох уколів. Глибокі листки футлярів виражені слабше і nвідділені від відповідних м’язів шаром пухкої клітковини. В підщелепному nтрикутнику шиї друга фасція утворює капсули для підщелепної залози. Але nповерхневі і глибокі листки капсули також виражені нерівномірно і мають різну nбудову. Фасціальний листок, що йде від під’язикової кістки на зовнішню поверхню nнижньої щелепи – потовщений, щільний і може витримати тиск до 700 мм рт.ст.
Глибокий листок фасції (мал. 8 )має nзначну щільність тільки в межах підщелепного ложа, а саме, на місці nприкріплення його до під’язикової кістки, а також до внутрішньої косої лінії nнижньої щелепи. В місцях, де глибокий листок другої фасції покриває nщелепно-під’язиковий і під’язиково-язиковий м’язи, він розпушений і слабо nвиражений (мал. 8).
Мал. n8 Фасції шиї (справа)
Саме це створює nанатомічні передумови і сприяє поширенню гною з ложа підщелепної залози вздовж nвивідної протоки до клітковини дна порожнини рота.
В нижніх відділах шиї друга фасція nдосить виражена і щільно зростається з зовнішньою поверхнею ключиці і руків’ям nгрудини. Варто додати, що в бокових відділах друга фасція віддає відроги до nпоперечних відростків шийних хребців, внаслідок чого анатомічно вона ділить її nна передні і задні відділи. Це попереджує поширення гнійних запливів із задньої nділянки шиї на передню і навпаки.
Третя фасція – глибокий листок власної nфасції шиї – lamina profundа fascii coli propria (seu aponeurosis omoclavicularis).
Середня власна фасція шиї займає nпроміжне положення в передній ділянці шиї між другою і четвертою фасціями. За nформою вона наближається до трапеції і обмежена з боків лопатково-під’язиковими nм’язами, для яких одночасно утворює футляри. Зверху середня фасція шиї доходить nдо під’язикової кістки і утворює футляри для претрахіальної групи м’язів (грудинно-під’язиковий, nгрудинно-щитовидний, щитовидно-під’язиковий м’язи). Найбільш щільні футляри nмають лопатково-під’язикові м’язи. М’язи інфрагіоїдної групи огорнуті більш nніжними футлярами. Біля нижньої границі шиї середня фасція прикріплюється до внутрішньої nповерхні ключиці і рукоятки грудини, а по серединній лінії шиї друга і третя nфасції зростаються, утворюючи білу лінію шиї.
Четверта фасція – внутрішньо-шийна nфасція (fascia endocervicalis), nскладається з двох листків – парієтального і вісцерального. Останній покриває nоргани шиї: глотку, стравохід, гортань, трахею, щитовидну залозу. Парієтальний nлежить спереду і збоку від органів шиї. Він утворює піхву для медіального nсудинно-нервового пучка. Причому, якщо би умовно видалити органи шиї в межах nвісцерального листка і залишити простір обмежений парієтальним листком, то nутворився б простір, який має назву порожнини шиї.
П’ята фасція – передхребетна (fascia paevertebralis) n– пластина, що бере свій початок ззаду глотки від основи черепа, спускається nвниз в грудну порожнину і закінчується на рівні другого грудного хребця. Вона nутворює замкнуті футляри для довгих м’язів голови і шиї, крім того, покриває nстовбур симпатичного нерва. Відроги фасції утворюють піхви для драбинчастих nм’язів і піхву для латерального судинно-нервового пучка.
Простори між фасціальними листками nвиповнені клітковиною. Особливої уваги заслуговують такі клітковинні простори:
1) nнадгрудинний nміжапоневротичний простір (sp. interaponeuroticumsuprasternalis), в клітковині якого знаходиться яремна венозна дуга (arcusvenosisjuguli), що пов’язує передні яремні вени. Сам простір nрозташований над яремною вирізкою грудини між листками другої і третьої фасцій. nЙого вистота не перевищує 5 см. З боків він відкритий і з’єднується з піхвою nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза.
2) nМіж nзаднім листком піхви грудинно-ключючно-соскоподібного м”яза і самим м’язом (мал. 8 ) утворена щілина, яка виповнена nпухкою жировою клітковиною. Це і буде другий клітковинний простір, що носить nназву м’яза, в межах якого він розміщений (sp. m. sternocleidomastoideus).
3) nКлітковинний nпростір між задньою стінкою піхви грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і nтретьою фасцією – сліпий мішок Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Він обмежений: спереду – задньою стінкою піхви nгрудинно-ключично-сосковидного м’яза, ззаду – третьою фасцією, знизу – nключицею. Із зовнішнього боку мішок замкнутий nоскільки біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза друга nфасція зрощена з третьою. Медіально – мішок має з’єднання з міжапоневротичним nнадгрудним простором.
4) nМішок nпідщелепної залози (saccus glandule submandibularis), nрозміщений між листками другої фасції n(мал. 8). Однак це не просто вузька щілина, в якій лежить залоза. Крім залози nтут є багато клітковини і лімфатичних вузлів, лицьова артерія і одноіменна nвена. В зв”язку з тим, що глибока пластина менш щільна в порівнянні з nзовнішньою, гній з цього простору має тенденцію до поширення вздовж вивідної nпротоки залози до слизової рота.
5) nСудинно-нервовий nпростір (мал. 6 ) медіального трикутника шиї (sp. vasonervorum). nВздовж судинно-нервового пучка з кожної сторони є вузький канал, що обмежений nпіхвою, утвореною парієтальним листком четвертої фасції. Цей простір вздовж nсудин зверху простягається до основи черепа, а внизу переходить в клітковину nпереднього середостіння.
6) nПердорганний nпростір (sp.praeviscerale), nякий розміщений між парієтальним і вісцеральним листками четвертої фасції (мал. n6). Він простягається на шиї від під’язикової кістки до вирізки грудини. Та nчастина його, що відповідає рівню трахеї носить назву претрахеального nклітковинного простору (мал. 6). В останньому, крім клітковини і лімфатичних nвузлів, розташовані венозні сплетення щитовидної залози, з якого починаються nнижні щитовидні вени. Крім цього в 10-12% випадків тут проходить найнижча nщитовидна артерія, яка бере початок від плечо-головного стовбура або дуги nаорти. У малих дітей в претрахеальному просторі лежить верхній полюс вилочкової nзалози.
Внизу клітковина, що розміщена перед органами шиї, вільноз’єднується з клітковиною nпереднього середостіння. При переході парієтального листка четвертої фасції в nвісцеральний на рівні рукоятки грудини, утворюється нещільна перегородка, що nвідділяє передорганну клітковину шиї від переднього середостіння. Сама пластина nпронизана кровоносними і лімфатичними судинами, по яких клітковина одного nпростору з’єднується з іншим. При розвитку гнійного процесу вказана перегородка nможе бути зруйнована гноєм, який потім вільно поширюється на клітковину nсередостіння.
7) nРетровісцеральний nпростір (sp.retrovisceralis) n– між вісцеральним листком четвертої фасції і п’ятою фасцією. Клітковина, що nзаповнює цей простір досить пухка і має обширне з’єднання з клітковиною nзаднього середостіння.
8) nПередхребетний nклітковинний простір(sp.praevertebralis) – утворений щілиною між п’ятою фасцією і шийними nхребцями. Якщо ввести 100-150 мл контрастної маси, то при препаруванні її можна nзнайти в фасціальному мішку, щільно зв’язаному з футлярами довгих м’язів голови nі шиї. Внизу контрастна маса доходить до П-Ш грудних хребців.
9) nПереддрабинчастий nклітковинний простір розташований в зовнішньому трикутнику шиї між другою і nп’ятою фасціями (sp.antescalenum). Разом з клітковиною тут проходить підключична вена, яка nвідділена від артерії переднім драбинчастим м’язом. На передній поверхні м’яза nлежить діафрагмальний нерв.
10) nМіждрабинчастий nпростір – простягається між переднім і середнім драбинчастим м’язами n(sp.interscalenum).
В клітковині цього простору nрозміщені підключична артерія і стовбури плечового сплетення. Клітковина цих nпросторів вздовж гілок плечового сплетення з’єднується з клітковиною пахвової nямки, а медіально – з переднім середостінням.
Наявність nпухкої клітковини в міжфасціальних просторах, а також навколо органів обумовлює nможливість зміщення органів шиї, що необхідно пам’ятати при оперативних nвтручаннях на шиї. На це ще вказував в своїх дослідженнях М.І.Пирогов. nДослідами було встановлено, що при поворотах голови – гортань, трахея і глотка nзміщуються в бік повороту, проте стравохід – в протилежний. При запрокидуванні nголови назад трахея випрямляється і наближається до шкіри. При наклоні голови nвперед і вниз трахея стає звивистою – наближається до хребта.
Подібне nположення відбувається з судинами і нервами шиї. При поворотах голови загальна nсонна артерія зміщується в ту ж сторону; внутрішня яремна вена при цьому nзаходить на артерію і частково прикриває її. Ось чому при зборі анамнезу при nпораненнях шиї завжди потрібно уточняти положення хворого.
Оперативні nдоступи до органів шиї.
Розрізи nна шиї повинні відповідати наступним вимогам:
1) nвони nповинні забезпечувати хороший доступ до органу, чи іншого анатомічного nутворення;
2) nзабезпечувати nвидимість в рані глибоких орієнтирів;
3) nне nзалишати після себе спотворених рубців.
Розрізняють поздовжні, поперечні, комбіновані розрізи.
1) nПоздовжні nрозрізи забезпечують добрий огляд органів, але вони залишають помітні рубці, nоскільки пересікають еластичні волокна шкіри. Тому ці розрізи застосовуються nздебільшого при термінальних оперативних втручаннях: трахеотомія, розтин nфлегмон, оголення і перев”язка кровоносних судин.
2) nПоперечні nрозрізи проходять через природні складки шкіри паралельно напрямку еластичних nволокон (по Кохеру), їх часто використовують для доступу до щитовидної залози, nтрахеї. Вони відповідають косметичним вимогам.
3) nКомбіновані. nРозріз Де Кервена використовується при флегмонах судинно-нервового пучка шиї, nпіхви кивальних м”язів і патології лімфатичних вузлів (лімфаденіт, nлімфосаркома).
При nрозтинах на шиї ( поверхневі чи глибокі) варто пам’ятати про фасції шиї, які nутворюють піхви вен. Останні щільно зростаються із зовнішнім адвентиційним nшаром їх стінок, що попереджує спадання вен при пораненні. Тому пошкодження nнавіть дрібних вен небезпечне тим, що може легко призвести до повітряної nемболії. Основні венозні стовбури розміщені між першою і другою фасціями nабо в товщі першої фасції. В своїй будові вони діляться на дві крайні форми: nсіткову і магістральну. При магістральній будові чітко визначаються основні їх nстовбури. Найбільш nкрупна поверхнева судина – це зовнішня яремна вена. Вона утворюється в nрезультаті злиття двох гілок – задньої вушної і задньої лицевої вен і в косо – nвертикальному напрямку перетинає задній край грудинно-ключично-соскоподібного nм’яза. Ідучи далі, вздовж заднього краю цього м’яза, вена досягає nнадключичної ямки, в ділянці якої проколює другу і третю фасції і впадає в одну nіз глибоких вен (внутрішню яремну, підключичну або у венозний кут). Ця вена nзазвичай просвічується через шкіру, стає nбільш помітною при фізичних напруженнях. Дві інші вени рідко просвічують через nшкіру, вони значно тонші, а інколи одна з них може бути відсутня (передня вена, nщо розміщена вздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і nсередня вена шиї). Обидві вени над яремною вирізкою проходять через другу nфасцію і в надгрудинному клітковинному проміжку з’єднуються з поперечно nрозміщеною яремною венозною дугою; впадають вони або в зовнішню яремну, або підключичну nвени. Однак nвсі поверхневі вени не мають клапанів, тиск дуже низький або навіть від’ємний, nщо також сприяє виникненню повітряної емболії. При пораненнях завжди необхідно nїх перев”язувати, при цьому треба пам’ятати, що в силу присмоктуючої властивості nгрудної клітки при диханні центральний відділ відрізка вени завжди буде в nгіршому стані.
Поверхневі nвени мають тісний зв’язок з глибокими венами шиї, зокрема з внутрішньою яремною nі підключичною венами шляхом прямих комунікацій або через анастомози.
Внутрішня яремна вена збирає кров від мозку і nпорожнини черепа, а також з шиї. Починається вона в порожнині черепа з яремного nотвору і є продовженням сигмовидної пазухи твердої мозкової оболонки (мал. 9). nРозширений початок її утворює верхню цибулину, а кінець – нижню. Нижня цибулина nвідсутня в тих випадках, коли нерозвинуті клапани. Іноді тут може бути від nодного до трьох клапанів: один внизу цибулини – на місці злиття внутрішньої nяремної вени з підключичною, два других над цибулиною. В переддрабинчастому клітковинному nпросторі внутрішня яремна і підключична вени зливаються, утворюючи венозний кут n(Пирогова).
Мал. 9 Судинно-нервовий пучок шиї (вид справа)
В венозний кут вадає nпереважно зовнішня яремна вена, а зліва додатково – грудна протока, справа – nправа лімфатична протока. Внутрішня яремна вена проходить разом з загальною сонною nартерією, блукаючим нервом (мал. 9). Разом ці анатомічні об’єкти утворюють nсудинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї.
Загальна nсонна артерія бере початок від правого плечоголовного стовбура, зліва – вона nрозпочинається самостійно від дуги nаорти. Загальні сонні артерії спрямовані вверх поряд з трахеєю і стравоходом. nПрава загальна сонна артерія дещо коротша від лівої, оскільки остання складається nз двох відділів: грудного (від дуги аорти до лівого грудинно-ключичного nз’єднання) і шийного, права – тільки з шийного.
Загальна сонна артерія nдійшовши до рівня верхнього краю щитовидного хряща ділиться на дві великі гілки n– зовнішню і внутрішню сонні артерії.
За Б.В.Петровським в nшийному відділі розрізняють 3 відділи медіального судинно-нервового пучка:
1) nвід nгрудинно-ключичного з’єднання до перехрещення з лопатково-під’язиковим м’язом; n
2) nвід nлопатково-під’язикового м’яза до біфуркації артерії, що відповідає верхньому nкраю щитовидного хряща;
3) nвід nбіфуркації і вище в сонному трикутнику шиї.
Взаємовідношення nелементів судинно-нервового пучка в кожному
з відділів буде різне. В nпершому відділі найбільш дорзальне положення займає артерія, внутрішня яремна вена nпроходить перед загальною сонною артерією. В середньому відділі артерія nприкрита ззовні яремною веною. На протязі першого і другого відділів nсудинно-нервовий пучок прикритий грудинно-ключично-соскоподібнім м’язом. В nверхній третині загальна сонна артерія виходить з-під м’яза і розділяється на nвнутрішню і зовнішню гілки. Внутрішня гілка лежить глибше і латеральніше, nа зовнішня сонна артерія – більш nповерхнево і медіальніше. Тут від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, які nрозгалужуються на шиї і обличчі (мал. 10):
1) nверхня nщитовидна;
2) nязикова;
3) nлицьова;
4) nверхньощелепна;
5) nвисхідна nартерія глотки;
6) nповерхнева nскронева артерія;
7) nпотилична.
Мал. 10 артерії голови та шиї n(напівсхематично)
В ділянці біфуркації загальної nсонної артерії знаходиться синокаротидна рефлексогенна зона, яка відіграє важливу nроль в регуляції кровообігу.Вона складається з сонного клубка, синуса сонної nартерії, вибухаючої початкової ділянки внутрішньї сонної артерії і гілок nнервів,що до них підходять (язикоглоткового, блукаючого, симпатичного). nСинокаротидна зона містить хемо- і барорецептори (мал. 10). При nподразненні цієї зони відзначається падіння тиску крові в артеріях внаслідок nрозширення периферичних судин і сповільненного серцебиття. Останнім часом nзацікавленість хірургів до цієї зони значно виросла. Встановлено, що при nподразненні цієї зони відбувається звуження дрібних бронхіол. Видалення nсинокаротидної зони веде до розширення їх. Особливо це помітно при бронхіальній nастмі. Тому оперативне лікування бронхіальної астми може зводиться до гломектомії.
Однак втручання на сонній артерії nпов’язане не стільки з гломектомією, скільки з перев’язкою її. Показаннями до nоголення і перев’язки загальної сонної артерії є:
а) nпошкодження стінок артерії;
б) nаневризми;
в) nпопередня перв’язка з метою попередження сильної кровотечі при оперативних nвтручаннях на верхній і нижній щелепах.
Поранення судин шиї пов’язане не nтільки з можливою крововтратою, але і з стисненням дихальних шляхів гематомою, nасфіксією в результаті потрапляння крові в трахею, стисненням блукаючих нервів nі іншими ускладненнями. Проекція загальної сонної артерії відповідає лінії, що nз’єднує середину відстані між кутом нижньої щелепи і верхівкою соскоподібного nвідростка з точкою грудинно-ключичного з’єднання справа, а зліва – з точкою nрозміщеною між грудинною і ключичною ніжками грудинно-ключично-соскоподібного nм’за.
Техніка перев’язки зовнішньої сонної артерії.
Положення хворого: на спині, під nплечима валик, голова відкинута назад і повернута в протилежну сторону. nОперація може виконуватися під місцевою анестезією.
Розріз проводять по передньому nкраю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від рівня кута нижньої щелепи вниз nна 6-7 см. Розсікають шкіру, першу фасцію разом з підшкірним м’язом шиї, nвідтягують зовнішню яремну вену. Розкривають передній листок піхви nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза, останній відтягують назовні, після чого nрозсікають задній листок піхви і тоді можна побачити сонну артерію покриту nпіхвою, тобто парієтальним листком четвертої фасції. Перед цим вводять під nчетверту фасцію 2-3 мл 0,25% розчину новокаїна для гідравлічного препарування nі блокади паравазальних нервових сплетень, четверту фасцію на жолобоподібному nзонді розтинають. Виділяють зовнішню сонну артерію і перев’язують. Орієнтирами nдля маніпуляції на зовнішній сонній артерії служать гілочки, що відходять від nартерії, а також зниження пульсації в скроневій ділянці при піднятті артерії, nпопередньо підведеною під неї, шовковою лігатурою. З метою попередження nутворення тромбозів і можливого блокування просвіту внутрішньої сонної артерії, nзовнішню сонну артерію перев’язують вище відходження першої гілки.
Колатеральний nкровообіг розвивається через анастомози, що з’єднують гілочки зовнішньої сонної nартерії на протилежній стороні, вілізієве коло.
Перев’язка загальної nсонної артерії
Положення nхворого аналогічно як і при перев’язці зовнішньої сонної артерії. Розріз nдовжиною 6 см починають від рівня верхнього краю щитовидного хряща. Після nвиділення основного стовбура на артерію накладають три шовкові лігатури, nсередню лігатуру накладають з обов’язковим прошиванням стінки судини.Між nпериферичною і прошивною лігатурами артерію пересікають. Пересікання запобігає nзвуженню периферичних колатералей. Колатеральний кровообіг відновлюється через зовнішні nсонні артерії і вілізієве коло на основі черепа мозку.Для поліпшення nкровообігу Оппель пропонував одночасно здійснювати перев’язку внутрішньої nяремної вени. Крім того, для розширення колатералей доцільно вводити nспазмолітики, а також дробне переливання оксигенованої крові.
Звертаємо Вашу увагу на nанатомічні можливості виконання реконструктивних операцій на кровоносних nсудинах, що несуть кров до головного мозку при їх оклюзії або розриві. Зокрема nна заміщенні внутрішньої сонної артерії. Перев’язка цієї артерії вкрай nнебажана. Справа в тому, що вілізієве коло не завжди замкнуте і перев’язка nвнутрішньої сонної артерії може залишити якусь частину мозку без кровопостачання. nПроцент летальних випадків при цій операції дуже великий (до 75%). Тому виникає nпитання, як попередити це грізне ускладнення. На даний час такі задачі nвирішуються слідуючим чином. Якщо є поранення судини, то дефект стінки слід nліквідувати шляхом накладання судинного шва. В разі розриву – проводять nпластику судинним протезом, венозним трансплантатом. Іноді виконують реконструктивну nоперацію для відновлення кровотоку через внутрішню сонну артерію. Суть даної nоперації зводиться до створення анастомозу між центральним кінцем зовнішньої nсонної артерії (після її мобілізації і пересікання) і краніальним кінцем nвнутрішньої. Це більш проста операція і набагато надійніша, ніж протезування nсинтетичною трубкою.
Основним nджерелом чутливої іннервації на шиї є гілки шийного с п л е т е н н я.
Воно nутворене передніми гілками перших чотирьох шийних нервів і лежить на п”ятій nфасції, десь на середині зовнішнього краю грудинно-ключично-соскоподібного nм”яза. З сплетення утворюються наступні нерви: малий потиличний, який інервує nшкіру потиличної ділянки; великий вушний нерв – інервує шкіру обличчя, вушної nраковини; поперечний нерв шиї – інервує шкіру шиї в медіальному трикутнику. Із nшийного сплетення бере початок діафрагмальний нерв. Причому в утворенні його nможуть приймати участь третій і п”ятий шийні нерви або тільки четвертий. Нерв nлежить на передній поверхні драбинчастого м”яза і покритий передхребцевою nфасцією, яка відділяє його від внутрішньої яремної вени. Сама вена розміщена nспереду від нерва. Нерв має косий напрямок – зверху вниз і зовні до середини, nпереходить в переднє середостіння між підключичною артерією і підключичною nвеною, збоку від блукаючого нерва.
Концентрований nвихід всіх описаних нервів майже в одній точці по задньому краю nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза дозволяє блокувати їх при операціях на nшиї з одного уколу. Здавлення цих нервів при розвитку злоякісних пухлин на шиї nвикликає сильні болі з іррадіацією в різні nділянки людського тіла.
П л е ч о в е с п л е т е н н яутворене передніми гілками nчотирьох нижніх шийних і першого грудного спинно-мозкових нервів. Вони виходять nміж переднім і середнім драбинчастим м”язами і на шиї утворюють три нервові nстовбури – верхній, середній і нижній. Верхній стовбур сплетення утворюється nшляхом злиття п”ятого і шостого сегментів, середній – сьомим шийним і нижній – nвосьмим шийним і першим грудним спинно-мозковим нервами. Кожний із стовбурів nподіляється на передні і задні гілки, із яких формуються в пахвовій ямці nвторинні пучки. Зокрема, з передніх гілок верхнього і середнього стовбурів nформується латеральний пучок плечового слетення; передня гілка з нижнього nстовбура формує медіальний пучок; задні гілки із трьох стовбурів формують nзадній пучок плечового сплетення. Із вторинних пучків формуються довгі гілки nнервів, що йдуть на верхню кінцівку. Зокрема, із заднього утворюються nпроменевий і пахвовий нерви; з медіального пучка – серединний, ліктьовий нерви, nа також шкірні нерви, що інервують медіальну поверхню плеча і передпліччя; з nлатерального пучка – частково серединний і м’язово-шкірний нерви.
При nневралгіях, оперативних втручаннях на плечовому суглобі проводять блокаду nплечового сплетення. Для цього над серединою ключиці, вище 2-3 см, строго nперпендикулярно до шкіри, роблять прокол на глибину 3 см і вводять 20-30 мл n0,5% розчину новокаїну. Через 10-15 хвилин наступає анестезія.
Вегетативна nнервова система представлена на шиї блукаючими нервами і симпатичними nланцюжками. Симпатичний пограничний ланцюжок за даними І.О. Агієнка в 2/3 nвипадків складається з 4 вузлів (верхнього, середнього, проміжного і нижнього). nМожуть зустрічатися тільки 3 вузли – відсутній проміжний. Інколи буває тільки nдва – верхній і нижній.
Нижній nсимпатичний вузол розміщений на довгому м’язі голови – на рівні П-Ш шийного nхребця, середній – на рівні У1, проміжний – УП хребця.
Нижній nсимпатичний вузол розміщений в хребетно-драбинчастому трикутнику, на рівні nголовки 1 ребра. Він зливається з 1 грудним і утворює зірчастий ганглій. nСимпатичні вузли за допомогою комунікантних гілок зв’язані з шийними нервами.
Від nшийних вузлів ідуть нерви до легень, серця. До того ж від нижнього і проміжного nвузлів відходять гілки до гладкої мускулатури ока, повік і очної ямки. Тому при nстисненні симпатичного нерва на шиї (травма, пухлина) має місце nсимптомокомплекс Клод-Бернара-Горнера. Спереду і більш назовні проходить nблукаючий нерв.
Ваго-симпатична блокада по А.В.Вишневському
Показання: Профілактика nплевро-пульмонального шоку, травма, важкі поранення грудної клітини.
Місце nвколу: біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза на рівні nперехрестя його із зовнішньою яремною веною, тобто трошки вище середини nзаднього краю м’яза.
Хірург nнатискає пальцем на вказане місце, для зміщення досередини судинно-нервового nпучка, відчуваючи під пальцем передню поверхню шийних хребців. Вводять 40-60 мл n0,25% розчину новокаїну. При правильному виконанні маніпуляцій в результаті nблокади симпатичної інервації м’язів ока наступає симптомокомплекс Клода nБернара-Горнера (западіння очного яблука, звуження зіниці і і очної щілини). nПереважає парасимпатична інервація, яка до м’язів ока здійснюється через нервові волокна в складі nтретьої пари черепномозкових нервів.
