ВИГОДОВУВАННЯ ДІТЕЙ

Природне вигодовування nнемовлят. Кількісний і якісний склад материнського молока. Методи розрахунку nдобового об’єму їжі та режиму харчування. Підгодовування (прикорм) і корекція nхарчування. Добова потреба дитини в харчових інгредієнтах та енергії.

 

Проблема харчування здається простою тільки в її назві. В nдійсності головною задачею перед батьками і лікарями для нормального розвитку nдитини протягом всього подальшого життя є повноцінне харчування в грудному віці, що в педіатрії nназивається вигодовування. Саме в цьому періоді відзначається найбільш nінтенсивне збільшення маси і довжини тіла, формування внутрішніх органів і nсистем, імунологічного статусу. Необхідним компонентом повноцінності цих nпроцесів є надходження в організм всіх основних інгредієнтів і додаткових nелементів з харчовими продуктами.

Знання nоснов раціонального вигодовування дітей першого року життя необхідне лікарям nбудь-якого профілю. Проблема правильної організації харчування має не лише nмедичне, але й велике соціальне значення, оскільки визначає увесь наступний nрозвиток людини. Стан здоров‘я дитячогоо населення, рівень захворюваності та nсмертності залежать від якості харчування. Раціональне харчування, що nвідповідає фізіологічним потребам організму дитини, поряд з правильним nвихованням та доглядом забезпечує гармонійний розвиток особистості, підвищує nімунітет. Єдиною їжею, що найкраще пристосована самою природою до потреб nнемовляти, є материнське молоко

Дієтетика — один із самих складних фізіологічних і клінічних nрозділів лікаря педіатра.

Старогрецький поет Феогнід ще в VI столітті до нашої ери nписав: «Ситість надмірна більше людей згубила, ніж голод». Проте, маленькій nдитині небезпечні як переїдання, так і неповноцінне вигодовування. Для nзапобігання наслідків таких порушень лікар проводить розрахунок вигодовування nдітям при патологічних відхиленнях фізичного розвитку (гіпотрофія і nпаратрофія), недостатньому або надмірному надходженні інгредієнтів в організм, nбагатьох ендокринних захворюваннях і т.д.

Проблема дитячого харчування має особливе значення в ряді nсла-борозвинених країн, де на фоні голодування, білково-калорійної nнедостатності, епідемії інфекційних захворювань, які там нерідко розвиваються, nнабувають катастрофічного перебігу.

Знаходячись в утробі матері, плід «отримує їжу» через плацентарний nкровообіг: з крові матері в систему кровообігу плода надходять всі необхідні nживильні інгредієнти. І тому шлунково-кишковий тракт і сечовидільна система nплода протягом всієї вагітності поступово дозрівають для виконання необхідних nфункцій, які будуть на них «покладені» після народження дитини (прийом, nперетравлювання і всмоктування їжі, виведення залишків обміну речовин). Від nплода все зайве знову повертається в кров матері.

Харчування забезпечує такі nосновні, життєві особливості і функції організму:

— фізичний і нервово-психічний розвиток дитини;

__в дитячому віці створення, а потім беззупинне відновлення всіх nтканин;

— з їжею надходить енергія, необхідна для зовнішньої роботи, руху, nа також для всіх внутрішніх процесів в організмі;

— з продуктами надходять інгредієнти, з яких синтезуються гормони, nімуноглобуліни, антитіла, ферменти й інші необхідні для орга­нізму речовини.

Для здійснення цих функцій дитина повинна одержати поживні nречовини необхідного складу та об’єму. Це має особливе значення для молодого nорганізму, що росте. В зв’язку з нераціональним харчуванням виникають порушення nфізіологічного і психічного розвитку, відставання в масі тіла і рості дитини, nякі після досягнення певного віку є незворотними і не можуть бути компенсовані nні в які наступні періоди життя.

Отже, харчування дитини на першому році життя називається nвигодовування» Вигодовування забезпечує адаптацію малюка до зовнішнього світу і nвизначає ріст і розвиток дитячого організму.

Існує 3 основних види вигодовування:

– природне=натуральне=грудне;

— штучне;                                     .

— змішане.

Звідси випливає основна вимога до раціонального (лат. гаїіопаїік — розумний) харчування n— кількість і якість прийнятої їжі повинні відповідати потребам організму.

Основні принципи раціонального вигодовування дітей nпершого року життя

n

Принципи природного вигодовування

-вищої нервової регуляції харчування; -збалансованість харчування (або кореляції харчових речовин) -вікова адекватність; -оптимальність; -поступовість; -індивідуальність; -повноцінністьякостіхарчовихпродуктів; Предзабезпечення (спрямований на жінку, що має намір мати дитину і вагітну).

 

Природним називається таке вигодовування, коли дитина на першому nроці життя отримує тільки материнське молоко. Проте, якщо до введення nприкорму, молоко складає не менше 4/5 від загального об’єму прийнятої їжі або nдитина отримує донорське молоко, вигодовування теж називається природним.

Грудне вигодовування забезпечується молочними залозами матері при nїх нормальному функціонуванні. Грудні залози починають розвиватися у дівчаток в nстаршому шкільному віці, остаточно формуються під час вагітності.

Фази розвитку грудних залоз і лактації (лат. Іасіаііо — nвиділення молока) —мал. 1:

 

Мал. 1. Анатомо-фізіологічні особливості молочної nзалози в період лактації.

Позначення:

1. М’язові клітини (скорочуються під nвпливом окситоцину).

2. Клітини, які продукують молоко nвиділяють молоко під впливом пролактину) .

3. Альвеоли.

4.  nПротоки.

5.  nМолочні синуси, в яких накопичується молоко.

6.  nАреола.

7.  nСосок

1) мамогенез — в перші 2-3 місяці вагітності відбувається nгіпертрофія паренхіматозної і зменшення інтерстиціально’ї тканини, інтенсивна nтрансформація клітин в альвеоли, їх збільшення (під впливом гормону nпрогестерону), подовження і розгалуження протоків молочних ходів і молочних nсинусів (сприяє цьому гормон естроген);

2) лактогенез — утворення молока клітинами альвеол і nвиділення його під впливом гормону передньої частки гіпофіза пролактину. Гормон nвиробляється під час смоктання грудей, проте «працює» він не під час акту nсмоктання, а після годування, підготовлюючи молоко до наступного nвигодовування. Найбільше пролактину утворюється в нічний час;

3) галактопоез (=продукція молока) — це секреція nмолока клітинами альвеол і під впливом м’язових волокон, які при цьому nскорочуються (чому сприяє гормон задньої частки гіпофіза окситоцин). Рухається nмолоко спочатку в протоки, а потім в молочні синуси. В останніх воно nнакопичується. Дія окситоцину не простіша, а набагато складніша дії пролактину. nВиробляється він до і під час годування, «примушуючи» молоко виділятися. Фаза nгалактопоезу зовнішньо, зі сторони дитини, виявляється актом смоктання.

В підтримці лактації беруть участь інші гормони — кортизол, nінсулін, гормони щитовидної і парашитовидних залоз, гормони росту;

4) фаза автоматизму — після пологів на лактацію рефлекторно nвпливає акт смоктання, при якому звільнення ацинусів стимулює секрецію nнаступної кількості молока. Водночас автоматизму сприяють соціально-побутові nумови, психіка матері.

Ознаки задовільної лактації

1. Циліндрична форма молочних залоз (тільки після перших пологів).

2 Виражена пігментація ареоли навколо соска (у жінок білої раси).

3. Температура шкіри під молочною залозою на 0,5-1.0°С вище, ніж в nпахвовій ділянці.

4. Добре виражена венозна сітка на шкірі молочних залоз.

5. Після годування молоко при легкому зціджуванні витікає не nкрап-дями, цівками.

Правила природного вигодовування

1. Перед кожним годуванням необхідно помити молочну залозу (за nсучасними правилами при частому — за показами вигодовуванні це робиться не nкожного разу).

2. При задовільному стані матері на другий день після пологів nвигодовування проводиться в її спокійному, впевненому стані, в зручному, розслабленому сидячому (можна nлежачому) положенні. Тіло дитини необхідно притиснути до тіла nматері, обличчя направити до материнських грудей. Підтримані знизу голова і nтіло малюка повинні бути в одній площині. Мати в цей час повинна ласкаво nдивитися на малюка, любуватися ним.

3.  При кожному nвигодовуванні дитина прикладається тільки до однієї молочної залози, чередуючи  їх.

4. Спочатку потрібно зцідити декілька струмин молока, потім nприкласти дитину до грудей. Малюк nповинен добре захопити ротом не тільки сосок, але і велику частину ареоли, nщільно доторкнувшись до грудей підборіддям. Рот при цьому повинен бути добре nвідкритий, а нижня губа вивернута назовні (мал. 2 Б).

Порушення таких правил прикладання до грудей викликає біль, потім nпорушується цілісність соска, і на ньому з’являються тріщини. В результаті nцього годування буде дуже болючим, не в повному об’ємі. Виникаюча при цьому nзатримка молока в молочній залозі (лактостаз) зменшує подальшу секрецію nі сприяє розвитку гіпогалактії.

 

А

Б

В

Г

 

Мал. 2. Правила прикладання дитини до nгрудей.

Позначення: А,В  — правила не nдотримані; Б,Г  — правила дотримані

5. Після годування на 1-2 місяці життя дитини необхідно nзціджувати з грудей молоко, яке залишилося (затримка молока в залозі nгальмує процес лактації). Надалі, як правило, стабілізується утворення nпотрібної кількості грудного молока, і зціджування не проводиться.

6. З метою додаткової профілактики утворення на соску тріщин nнеобхідно після годування витерти молочну залозу чистою тонкою пелюшкою.

7. Тривалість годування приблизно 20-30 хв. Проте, за сучасними nпоглядами, не існує точного часу разового вигодовування дитини. Різні діти nсмокчуть груди з дещо різною частотою протягом дня і з різною тривалістю одного nгодування. Так звані «ліниві смоктуни» довго смокчуть, «прудкі смоктуни» швидко nнаїдаються. Не можна віднімати малюка від грудей, якщо він ще смокче. По-перше, nвін повинен задовольнити свої «апетитні» потреби, та, по-друге, молоко значно nвідрізняється за своїм складом на початку і наприкінці годування.

8. Якщо з якоїсь причини дитина не смокче груди, необхідно зцідити nгрудне молоко для того, щоб продовжувалась його секреція надалі.

9.При необхідності, для з’ясування ступеня лактації, дитині nпризначається контрольне зважування.

 

З цією метою на терезах визначається фактична маса тіла дитини до nгодування і після нього. Дитину не переодягати, навіть якщо вона оправилася або nбуло сечовиділення.

Різниця між отриманими цифрами вказує на кількість молока, nприйнятого малюком за одне вигодовування. Проводиться це 3-4 рази на день. nРозрахувавши між отриманими цифрами середній показник і помноживши його на кількість nгодувань протягом доби, ми дізнаємося про загальний об’єм молока, що дитина nвисмоктує за 24 години.

Приклад. Дитині n2 місяці. Маса тіла до годування 4 100 г, після — 4 n150 г. Дитина висмоктала 4 150-4 100 = 50 ми молока.

За три такі годування малюк висмоктав n45 мл, 50 мл і 35 мл. В ціло­му встановлено, що за 4 годування дитина отримала n50+45+50+35 мл = 180 мл молока. Б середньому за одне годування малюк висмоктує n180:4 = 45 мл молока. Мама годує дитину б разів на добу. Загальна кількість nмолока 45×6 = 270 мл.

Семіотика порушень лактації

Лактаційний криз. Приблизно у 2/3 матерів, діти яких знаходяться на nприродному вигодовуванні, на 2-му місяці життя малюка виникає тимчасове nзменшення кількості молока. Матір’ю-годувальницею при цьому не відчувається в nгрудях «приплив» молока (вони не тугі, а м’які). Це фізіологічне явище nназивається лактаційним кризом. Він обумовлений фізіологічними nпісляпологовими гормональними змінами у матері в цей період або її значною nвтомою. У деяких матерів-годувальниць такий лактаційний криз може виникати nдекілька разів.

Лактація необхідної кількості молока відновлюється (тобто наступає nрелактація) при своєчасній вірній тактиці, основними моментами якої є: nзбільшити частоту годувань, під час кожного одного годування прикласти малюка nдо обох грудей, для стимуляції секреції пролактину обов’язково годувати дитину nв нічний час, не давати дитині пустушку і не давати смоктати через соску, nнадати матері фізичний і психологічний спокій, зробити масаж, і рекомендувати nїй більш різноманітне харчування.

Голодний криз — це також короткочасне зменшення кількості молока у nматері-годувальниці на 3,7 і 12 місяцях лактації. Обумовлений nгодувальний криз збільшенням «вимоги» дитини щодо молока у зв’язку зі значним nїї ростом в період вказаних місяців життя. Голодний криз — явище теж nфізіологічне.

Тактика стимуляції лактації аналогічна описаним вище заходам при nлактаційному кризі.

Гіпогалактія — це порушення секреторної функції молочних залоз в вигляді nїї зменшення. При цьому добова nкількість молока, яке виділяється, не задовольняє потреби дитини.

Є багато причин гіпогалактії:

— неповноцінна інформація і підготування вагітної жінки і матері nдо правил грудного вигодовування, nоскільки їх порушення призводять до розвитку лактостазу): в nтеперішній час багато вчених світу вважають це основною причиною гіпогалактії;

–  часто вона розвивається в nрезультаті захворювань матері -неврологічна й ендокринна патологія (у 50 % nжінок, що страждають цукровим діабетом), захворювання серцево-судинної системи, nдоброякісні пухлини матки і яєчників, гострі запальні процеси і вади молоч­ної nзалози при інфантилізмі;

— велике значення мають пізній токсикоз вагітності, надмірна nкровотеча під час пологів;

– галакторея (див. нижче);

– стресові стани, алкоголь, наркотики і паління:

– прийом медикаментів під час вагітності, пологів і в nпісляпологовому періоді;

– пізніше, ніж потрібно, перше прикладання дитини ло груяей:

– нераціональний режим і харчування матері, її фізичне і розумове nперевантаження:

— пологи в пізньому віці (старше 35 років);

— мастити (запалення молочної залози), які нерідко зустрічаються.

Найчастіше виявляється декілька причин гіпогалактії. В ряді nвипадків етіологію встановити не вдається.

Класифікація гіпогалактії

За етіологією гіпогалактія буває:

—- первинна —- обумовлена ендокринними захворюваннями матері (цукровий діабет nта ін.);

— вторинна — виникає в зв’язку з багатьма розглянутими причи­нами (крім nгормональних); проте, як сказано вище, найчастіше вторин­на гіпогалактія nрозвивається через порушення правил вигодовування.

За часом виникнення гіпогалактія буває:

— рання — з’являється в перші 10 днів після пологів;

— пізня — з’являється через 10 днів після пологів.

За ступенем дефіциту молока виділяють 4 ступені nгіпогалактії:

I — дефіцит молока не більше 25 % добової потреби;

II — дефіцит молока — n26%-50%;

III — дефіцит молока — n51°/с^75%;

IV — дефіцит молока — більше n75%.

Профілактику гіпогалактії необхідно проводити ще nдо її початку. В першу чергу потрібно усунути чинники, що можуть призвести до nїї розвитку: в дитячому віці передбачити розвиток інфантилізму (забезпечити nнормальний режим харчування, умови життя і навчання і т.д.), надалі своєчасно nлікувати захворювання, провести профілактику ускладнень вагітності і пологів.

Матері, nяка годує малюка, необхідно створити задовільні матеріально-побутові умови, nперешкоджати виникненню стресових станів, інфекційних захворювань. Основна роль в nзабезпеченні повноцінного фізичного та розумового розвитку майбутньої дитини nбезперечно належить харчуванню. Зв”язок харчування плода та харчування вагітної жінки є дуже nтісним. Саме тому поясненню nважливої ролі раціонального харчування в періоді вагітності та годування nгрудьми та допомозі жінці в його організації необхідно приділяти важливу увагу nна всіх етапах консультування годуючої жінки.

Таблиця 1

Основні джерела вітамінів, nнеобхідних жінці під час вагітності

n

Вітамін	Назва	Основні джерела
А	Ретинол	Печінка, яйця, вершкове масло, морква, сир.
Е	Токоферол	Зелені боби, зелений горошок, пшениця, кукурудза, овес, салат, печінка, нирки, горіхи, олія.
Д	Ергокальциферол	Вершкове масло, риб’ячий жир, жовток.
В1	Тіамін	Хліб, дріжджі, бобові, м’ясо, печінка, молоко.
В2	Рибофлавін	Молоко, м’ясо, яйця, сир, печінка, дріжджі.
В6	Пиридоксина   фатгідрохлорид	Дріжджі, боби, печінка, м’ясо, жовток, молоко.
В12	Цианкобаламін	Печінка, нирки, серце, яєчний жовток, м’ясо, сир, гречана крупа.
Вс	Фолацин	Дріжджі, печінка, салат, зелень.
РР	Нікотинова кислота	Дріжджі, горіхи, бобові, картопля, печінка, м’ясо, хліб житній
С	Аскорбінова кислота	Чорна смородина, шипшина, суниця, зелена цибуля, капуста, томати, шпінат.

Вагітна повинна отримувати n1—1,2 до 1,5 л вільної рідини (вода, компоти, чай, соки) за день. Слід nпам’ятати, що вагітна жінка не повинна відчувати спрагу. Не рекомендується nвживати газовану воду. каву, міцний чай.

При складанні раціону вагітної жінки слід враховувати її nіндивідуальні особливості та смаки (зріст, початкову масу, nконституцію, спосіб життя, фізичне навантаження) і термін вагітності. В табл 2 nнаведено приблизний перелік  продуктів харчування

Таблиця 2

Перелік продуктів nхарчування для вагітної жінки

 

Режим nхарчування вагітної жінки.

В першій половині nвагітності  – 4-разове харчування

 в останні місяці – 5—6 разів на день

Їжа повинна бути nрізноманітною, свіжою, добре приготовленою, смачною і не дуже гарячою. Вагітна nжінка не повинна вживати великий об’єм їжі в один прийом.

Розподілення калорійності nдобового раціону може бути приблизно таким:

•  сніданок n— 25—30%;

•  обід-30-40%;

•  підвечірок—10—15%;

•  вечеря n- 15-20%.

На сніданок і обід краще вживати nпродукти, багаті на білки. Вони підвищують обмін речовин в організмі. На nніч рекомендується випити склянку теплого молока або кефіру.

Гострі страви у другій половині nвагітності потрібно виключити з раціону. Алкогольні напої заборонені вагітній жінці з самого початку вагітності.

Харчування nжінки, що годує грудьми.

Процес продукування жіночого молока є nдостатньо  енерговміщуючим процесом  і потребує суттєвої підтримки за рахунок nдодаткової калорійності харчування..

В той же час, відомо, що nобсяг лактації залежить майже виключно від частоти прикладання дитини до грудей та активності і nінтенсивності смоктання. Саме тому nперіод годування грудьми не потребує призначення якихось надзвичайно nкалорійних або особливих раціонів та дієт.

 Основним об’єктом уваги лікаря повинен бути nякісний склад раціону жінки, який в певній мірі може впливати на якісний склад nжіночого молока.

Калорійність харчування матері, що nвиділяє до 1 літра молока за добу, повинна бути підвищена в середньому на n700 ккал. Так, якщо для жінок середнього рівня фізичного розвитку n(зріст 155—165 см, маса тіла 55—65 кг), яка займається легкою або nсередньою по тяжкості працею, енерге­тична цінність добового раціону становить 2500 nккал, то на період годування грудьми вона повинна бути 3200 nккал.

Продукти, nрекомендовані для харчування

1.                       nПродукти, що  nмістять повноцінні білки: сир або вироби з нього, молоко, негострі сорти nтвердого сиру, кефір, ряжанка, відварене м’ясо, риба, птиця. Коров’яче молоко nкраще застосовува­ти знежирене. Якщо жінка погано переносить молоко та молочні nпродукти, можна їй рекомендувати молоко із зниженим вмістом лактози nта кисломолочні вироби.

2. Регулярне вживання продуктів з пробіотичною дією — профілактика nдисбактеріозу (біокефір, який містять живі культури nлактобактерій, тощо).

3. Рекомендовано використовувати м’ясо різних nвидів (яловичина, нежирна свинина, куряче м’ясо, індичатина, кроляче м’ясо) у nвідвареному або тушкованому вигляді, але не ковбасні вироби, сосиски або сардельки.

4. Риба нежирних сортів n(судак, тріска, короп, хек) також використовується у відвареному або тушкованому nвигляді.

5. Курячі яйця (не більше 1 nштуки на добу) можна використовувати у відвареному або смаженому вигляді.

6. Потрібно регулярно nвживати морепродукти (морська риба, риб’ячий жир, морська капуста, тощо).

7. В якості  джерела жиру слід вживати легкозасвоювані nжири (вершкове масло, вершки, сметана). Обов’язковим є включення в nщоденний раціон рослинної олії (соняшникової, кукурудзяної, оливкової), як основного nджерела поліненасичених жирних кислот та вітаміну Е, необхідних для нормального nрозвитку дитини.

8. Джерелом вуглеводів є  хліб житній та пшеничний, борошняні вироби, nкрупи (краще вівсяна, гречана, пшоняна), овочі, фрукти. Важливо nвключати в свій раціон дієтичні сорти хліба з додаванням nборошна грубого помолу, що є додатковим джерелом вітамінів (особливо групи В) nта стимулює нор­мальне функціонування шлунково-кишкового nтракту жінки.

9. Не зловживати легкозасвоюваними nвуглеводами (цукор та конди­терські вироби), які викликають надмірне збільшення nмаси тіла, пригнічують лактацію, а у дитини може розвитутися nалергя та диспептичні розлади.

10. Важлива роль nвідводиться овочам (свіжі та після термічної обробки), фруктам, ягодам, nовочевим та фруктовим сокам, які єосновним джерелаом вітамінів, мінеральних nсолей та мікроелементів.

Асортимент залежить від сезону. Якщо жінка не nмає можливості забезпечити свій раціон достатньою кількістю nовочів та фруктів, необхідно рекомендувати їй регулярно приймати полівітамінні—полімінеральні nкомплекси.

11. Питний режим жінки, яка годує, nповинен бути достатнім (не менше 2 літрів на добу, включаючи супи, молоко nта кисломолочні продукти, відвари, напої, чай).

Слід пам”ятати, що  надмірне вживання рідини не приводить до nпідвищення лактації, а викликає збільшення навантаження на серцево-судинну nсистему, нирки і може навпаки пригнічувати лактацію.

11. Необхідно пам’ятати, що nпри вживанні матір”ю продуктів, які є облігатними алергенами n(шоколад, шоколадні цукерки, какао, цитрусові, полуниця, гриби та nінші), надмірному вживанні меду, горіхів, коров’ячого молока, сиру, риби у nдитини можуть з’явитися прояви харчової алергії (алергічні висипи на шкірі, диспептичні nрозлади).

Часто алергічні прояви виникають при nвживанні окремих видів фруктів та ягід. Тому рекомендувати nїх до вживання треба послідовно, починаючи з невеликої кількості, а при появі nалергічної реакції з боку дитини — виключити з раціону.

12. Вживання деяких овочів та фруктів n(виноград, огірки, сливи, абрикоси) також можуть викликати метеоризм nта диспептичні розлади.

Режим nхарчування.

Жінка, яка годує, повинна приймати їжу n5—6 разів на добу, в зручний для неї час, або з більш—менш рівномірним nрозподілом об’єму та харчового навантаження протягом дня.

Для покращення секреції та виділення nмолока за 15—20 хвилин до початку годування рекомендується жінці nвипити 200—250 мл теплого напою (чай з молоком, відвар трав, компот тощо). Їжа nповинна бути смачною, доброякісною і різноманітною. Слід уникати надмірної nтермічної обробки продуктів, перевагу віддавати продуктам у nсвіжому, відвареному або тушкованому вигляді.

Вживання пересмажених продуктів, nконцентрованих бульйонів, прянощів, консервів, надмірної кількості nсолі може викликати подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту дитини, nпояву у неї кишкових колік, диспептичних розладів, алергії.

Забороненим  є вживання міцної кави, алкогольних напоїв, в nтому числі пива, оскільки проникнення їх через материнське молоко nдо організму дитини може викликати в неї неврологічні порушення, а також впливати nна розвиток ЦНС.

Жінка, що годує, повинна мати змогу nповноцінно відпочивати, достатньо часу перебувати на свіжому повітрі, уникати nважкої фізичної роботи

Таблиця 3

Лікарські nпрепарати, які проникають в грудне молоко і потенційно небезпечні для дитини

n

Категорично протипоказані	Побічна дія препарату
Антибактеріальні:
Хлорарамфенікол (левоміцетин) тетрациклін	Зниження кровотворної функції кісткового мозку, нудота, відригування, блювота, жовтяниця, гіпотермія, судоми, утруднення дихання, відмова від молока, порушення емалі зубів, можлива токсична дія на різні органи дитини
Фторхінолони	Хондротоксичність, порушення процесу росту
Сульфаніламіди	Гемолітична анемія у дітей з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, білірубі-нова енцефалопатія, висипання
Налідіксова кислота	Гемолітична анемія при дефіциті глюкозо-6-фос-фатдегідрогенази
Метронідазол	Мутагенна та канцерогенна дія; рвота, анорексія,діарея, пригнічення функції кісткового мозку
Тінідазол	Мутагенна та канцерогенна дія
Антивірусні
(амантадін, ганцикловір, зидовудін, ремантадін)	Затримка сечі, нудота, блювота, шкіряне висипання
Засоби, які впливають на ЦНС:
Фенітоін (діфенін)	метгемоглобинемія, петехії на шкірі. Сонливість, колапс;
Вальпроат натрію	сонливість, пригнічення рефлексів, рідко — гепатотоксичність;
Препарати літію	гіпотонія м’язів, гіпотермія, серцево-судинні порушення дисфункція нирок;
Барбітурати	седативний ефект, метгемоглобінемія, зниження рефлексів, в т.ч. смоктального, прискорення метаболізму стероїдних гормонів;
Резерпін	сонливість, набряк слизової оболонки носу з затруднениям носового дихання, відмова від грудей, пронос;
Наркотики (регулярно)	пригнічення дихання, розвиток звикання, синдром відміни
Цитостатичні засоби	Висока анти-ДНК-активність, ураження кровотворної та імунної систем, порушення зросту, диференціювання тканин та органів
Препарати інших груп
Йодіди	пригнічення функції щитовидної залози;
Антитиреоідні засоби	зоб, пригнічення функції щитовидної залози, лейкопенія, агранулоцитоз;
Радіофармацевтичні засоби (1311, 1251, галій та ін.)	порушення функції, рідко рак щитовидної залози , пригнічення кісткового мозку ;
Фенілін	геморагічні ускладнення;
Алкалоїди спориньї	інгібіція секреції пролактину, пригнічення лактації; симптоми ерготизму (блювота, діарея, слабкий пульс, гіпотензія, судоми)
Хлорпропрамід	гіпоглікемія, жовтяниця, олігурія
Циклоспорин	потенційна нефротоксичність
Небажані
Броміди	висипання, сонливість, неспокій, слабкість;
Мепробамат	пригнічення ЦНС, зниження тонусу скелетових м’язів
похідні бензодіазепіна (диазепам, хлозепід, оксазепам та ін.)	седативний ефект, кумуляція, епізоди апное, гіпотензії;
Аміназин	сонливість, кволе смоктання, тремор;
Етосуксимід	пригнічення ЦНС;
М-холінолітики	антихолінергічні ефекти;
Глюкокортикостероїди (в дозах >100 мг/доб)	пригнічення функції наднирників;
Індометацин	судоми;
Саліцілати (у великих дозах)	метаболічний ацидоз, висипання, геморагії;
Похідні сульфонілсечовини	гіпоглікемія;
Теофілін	дратівливість, порушення сну, тахікардія, тремор;
Нітрофурантоїн	гемоліз у дітей їз дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
Хлорохін	гемоліз у дітей з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
Ізоніазід	дефіцит пиридоксину (вітамін В6), анти-ДНК-активність, ураження печінки;
Циметидин	пригнічення метаболізму ліків, збудження, значне зниження кислотності шлункового соку;
Алюмініймісткі антациди	затримка розвитку;
Естрогени	фемінізація, гинекомастія у хлопчиків;
Препарати золота •	висипання, запальне ураження нирок та печінки;
Ретиноіди	можливі канцерогенні ефекти

 

Таблиця n4

Лікарські nзасоби, які впливають на секрецію грудного молока

n

Підсилюючі	Послаблюючі
Нікотинова кислота   t	Каберголін
Ксантинола нікотинат	Бромокріптин
Пентоксифілін	Естрогени
Теофілін	Ергометрин
Аскорбінова кислота	Діуретики
Вітамін А	Антигістамінні/протинабрякові засоби
Вітамін В61	Леводопа
Вітамін В 1	М-холінолітики (атропін та інші)
Глутамінова кислота	Судиннозвужуючі засоби (адреналін, норадреналін,ефедрин)
Окситоцин2	Клонідін
Піроксан	Амантадін
Метилдофа
Метоклопрамід
Сульпірід
Лактин
Фенотіазін

 

1 – В nпомірних дозах (20-30 мг/доб). Навпроти, високі дози пирідоксина (500-600 nмг/доб) можуть пригнічувати лактацію. 2 – В більшій мірі сприяє виведенню nмолока, ніж його секреції.

Беручи до уваги фізіологію вироблення та виведення молока, можна nвважати, що будь—які впливи на ці механізми, в тому числі nмедикаментозні, можуть підсилювати або гальмувати секрецію nмолока. У таблиці 4 наведені ЛЗ, які найбільш суттєво впливають на процес nлактації. Слід також підкреслити, що можливості медикаментозного nпригнічення лактації в цілому значно потужніші і надійніші, ніж nможливості стимуляції.

Враховуючи надзвичайно важливе фізіологічне значення грудного nвигодовування для здоров’я дитини і матері, слід уникати призначення жінкам під nчас лактації усіх препаратів, які перелічені у правій частині таблиці 5.

Практично кожна жінка nспроможна вигодовувати свою дитину виключно грудним молоком протягом 4—6 місяців. В той же час, існує кілька nоб’єктивних характеристик процесу годування грудьми і станів молочної nзалози, які можуть викликати утруднення або тимчасові перешкоди при грудному nвигодовуванні дитини.

Досить часто жінки вважають nсебе неспроможними годувати дитину грудьми, якщо в них маленькі молочні n.залози.

Дуже важливо впевнити жінку у тому, що nвони можуть виробляти достатню кількість молока, якого б розміру не були їх nмолочні залози.

Пласкі соски

Досить часто пласкі nсоски  вважають значною перешкодою для nгодування грудьми. Однак при правильному прикладанні дитина nзахоплює ротиком окрім соска частину тканини молочної залози, nрозташованої під ареолою із створенням «соски», в якій сосок займає лише nтретину (див. мал. 3)

Мал. 3. Різні форми nмолочної залози.

 

 Тобто дитина смокче не сосок, а груди. Тому nнайбільш важливим при пласких сосках є спро­можність тканини молочної залози до витягування.

Втягнуті соски .

Це більш складна ситуація, nпри спробі витягнути сосок він навіть може втягнутися ще глибше. Такі соски, на nщастя, зустрічаються досить рідко.

Таблиця 5

Ведення пласких і втягнутих сосків

n

Антенатальне лікування	Мало ефективне, не завжди можливе
Після пологів	Заспокойте матір, надайте їй впевненості, поясніть, що годування грудьми можливе, тому що дитина смокче не соски, а груди. Організуйте контакт «шкіра до шкіри», допоможіть матері найбільш зручно приладнати дитину до грудей, використовуючи різні позиції Поясніть матері, що потрібно зробити, щоб перед годуванням соски були більш випнутими (метод шприца – див. нижче).
Якщо дитина не може ефективно смоктати в перший тиждень, потрібно:	Зціджувати молоко і годувати дитину з чашечки. Зціджувати молоко безпосередньо в ротик дитини. Частіше і довше тримати дитину біля грудей (контакт «шкіра до шкіри»). В крайньому випадку деякий час застосувати накладку на сосок.

Метод лікування втягнутих сосків з nвикористанням шприца використовувати такий шприц для витягування сосків — безпосередньо nперед годуванням дитини;

• приставити nкінець шприца (об’єм 20 мл) до соска;

• легко nпотягнути поршень, щоб підтримувати постійний, але невеликий тиск;

• виконувати nцю процедуру протягом 30-60 секунд декілька разів на день;

• під час віднімання шприца nвід груді штовхнути поршень в протилежному напрямі.

 

Довгі соски .

Зустрічаються не часто, але можуть nстворити певні труднощі при годуванні дитини. Прикладаючи дитину nдо такої груді, потрібно дотримуватись головного принципу — ротик дитини nзахоплює не лише сосок, але й частину тканини молочної залози, nголовним чином, розташованої під ареолою.

Тріщини сосків .

Виникають при неправильному прикладанні nдитини до грудей. Особливо часто це буває, коли використовується nдолактаційне годування або догодовування дитини з пляшечки із соскою («плутанина nсосків»), а також при неправильному відніманні дитини від грудей. Причиною nвиникнення тріщин може бути також часте (до і після годування миття nмолочних залоз), особливо з милом.

Заходи при наявності тріщин nсосків:

•  заспокоїти nжінку, впевнити її у можливості продовження успішного годування грудьми;

•  допомогти nправильно прикласти дитину до грудей, навчити цьому матір;

•  дати nпоради щодо правильного гігієнічного догляду за сосками

•  змазувати nсосок молозивом або «пізнім» молоком після годування, робити повітряні ванночки, nпідсушування феном;

•  при nглибоких інфікованих тріщинах зробити перерву в годуванні хворою молочною nзалозою (обов’язково її зцідити), обробити сосок розчином калію перманганату n(1:5000), маззю етонію, каланхое, олійним nрозчином вітаміну А.

таблиця 6

Наплив молока та nнагрубання молочної залози . Різниця між наповненням та нагрубанням молочної nзалози

n

Наповнення грудей	Нагрубання грудей
Гаряча, але не гіперемована	Гаряча, може бути гіперемована
Туга	Щільна, особливо ареола і соски (вторинно плаский сосок)
Тверда	Набрякла, блискуча
Неболюча	Болюча
Молоко витікає при зціджуванні або смоктанні	Молоко не витікає при зціджуванні або смоктанні
Підвищення температури немає	Температура тіла підвищена

Якщо у породіллі має місце nнаплив молока (наповнення грудей) яке, як правило, спостерігається на 3-4 добу nпісля пологів, то єдиним заходом є часте і достатньо тривале годування дитини nза її потребою, але обов’язково дотримуючись правильної техніки nгодування. Інколи може виникнути потре­ба у зціджуванні молока. Через 1—2 дні nпри такій тактиці вироблення молока відповідає потребам дитини і nвсі вище описані явища зникають.

Нагрубання nмолочних залоз — спостерігається на 3—4 добу після пологів, nпов’язане не тільки з напли­вом молока, але й підвищенням вмісту nлімфи, крові, що значно підвищує тиск у молочній залозі і пе­решкоджає nтечії молока. Однією з причин розвитку нагрубання молочної залози є також nслабкість ок-ситрцинового nрефлексу, що спричиняє невідповідність між продукцією та виведенням молока.

Основні чинники, які nсприяють нагрубанню молочної залози:

•   затримка nпочатку грудного годування;

•   невірне nприкладання дитини до грудей;

•   рідке nспорожнення грудей від молока;

•   обмеження nчастоти і тривалості грудного вигодовування.

Лікування nнагрубання молочних залоз

Першою і головною умовою лікування nнагрубання молочної залози є видалення молока з грудей. Тому під nчас такого стану «груди не повинні відпочивати»:

•    Якщо дитина спроможна nсмоктати, то її треба часто годувати грудьми, не обмежуючи тривалість годування, виконуючи правильну техніку грудного nгодування.

• Якщо nдитина не може приладнатися до грудей і захопити сосок та ареолу, треба nдопомогти матерізцідити молоко . Іноді достатньо зцідити nневелику кількість молока для пом’якшання залози, після чого дитина nспроможна смоктати.

• Деякі nавтори рекомендують застосування фіз. методів, зокрема, ультразвуку.

• Перед nгодуванням або зціджуванням потрібно стимулювати у матері рефлекс окситоцину:

 

•  теплий nкомпрес на молочні залози або теплий душ;

•  зробити nмасаж спини або шиї

•  зробити nлегкий масаж молочних залоз;

•  стимулювати nсоски молочних залоз;

•  інколи доводиться nвикористовувати окситоцин 0,5 мл п/ш за 1—2 хвилини до годування або зціджування;

•  допомогти nматері розслабитися.

• Після nгодування — покласти холодний компрес на молочні залози на 20—30 хвилин для nзменшення на­бряку.

• Дуже nважливо надати впевненості матері, заспокоїти її і пояснити, що це явище nтимчасове, і вона зможе успішно годувати грудьми свою дитину.

Закупорювання молочної nпротоки, мастит .

При закупорюванні молочної протоки (наприклад nзгустком молока) частина молочної залози не спо­рожнюється, з’являється nлокальне, помірно болісне, горбкувате, тверде утворення. Зціджування молока утруднене. Порушення загального стану породіллі, nпідвищення температури немає. Стан, при якому мо­локо не видаляється з грудей, nпов’язаний із закупорюванням молочної протоки або нагрубанням залози, зветься лактозтазом.

Якщо своєчасно не видалити молоко із залози, nрозвивається досить серйозне ускладнення мастит.

Мастит може бути, неінфекційним процесом, nособливо на початку захворювання. Причиною запалення може nбути «прорив» або рефлюкс молока з молочних ходів під великим тиском в nоточуючий інтерстіціальний простір з наступним аутолізом тканини як ферментами молока, nтак і звільненими клітинними ферментами nсамої залози. Приєднання інфекції спричиняє розвиток інфекційного маститу (в nетіології масти­ту провідне місце nзаймає патогенний стафілокок — Staphylococcus aureus. Однак на практиці дуже важко відрізнити nнаявність чи відсутність інфекційного процесу (заходи —див. нижче)

Отже, причинами nзакупорювання молочної протоки і маститу є:

 

n

Недостатній дренаж частини або усієї молочної залози	Пов’язаний з: – недостатньо частим і тривалим годуванням грудьми – неефективним смоктанням дитини – тиском одягу або пальців (під час годування) – дуже великою молочною залозою, в якій важко забезпечити дренаж
Тріщини сосків	Шлях для проникнення бактерій
Травма грудей	Пошкодження тканини молочної залози (грубий масаж і зціджування, забій).
Стрес, надмірне  навантаження

Симптоми nмаститу:

•  підвищення nтемператури до 38,5—39°С;

•  дриж;

•  слабкість, nголовний біль;

•  біль nу молочній залозі;

•  збільшення, nущільнення, набряк, гіперемія залози;

•  пальпація nокремих дуже щільних болючих ділянок залози;

•  молоко nважко зцідити;

Серйозна форма маститу при nнедостатньому або неефективному лікуванні протягом 1—3 днів переходить у nінфільтративну. Це найбільш поширена клінічна форма. Гнійна стадія маститу має nще більш виражену клінічну картину (висока температура тіла — n39°С і вище, сильна дриж, втрата апетиту, збільшення і болю­чість nпахвових лімфатичних вузлів).

Жінка повинна дотримуватись гігієнічних правил догляду за nмолочними залозами, отримувати повноцінні про­дукти харчування.

Головна роль у профілактиці гіпогалактії покладається на ритмічне nі повне спорожнення молочних залоз. Ритм вигодовування, відповідний nпотребам і віку дитини, сприяє формуванню позитивних умовних рефлексів. При nцьому підвищується секреція молочних залоз і покращується смоктальний рефлекс у nдитини.

Важливу роль в профілактиці гіпогалактії грає зціджування молока в nнеонатальному періоді життя дитини, коли вона висмоктує невелику кількість його n(зціджування по 10-15 хвилин після кожного годування до повного звільнення nмолочних залоз). Вже стало ясним, що незвільнені ацинуси гальмують секрецію nмолока, а інтенсивне зціджування і подразнення соска є сильними стимуляторами nлактації.

Перешкоджає гіпогалактії раннє перше прикладання дитини до грудей nматері — відразу після пологів. Якщо грудне вигодовування в цей час nпротипоказане (інфекційне захворювання матері, важкі тривалі пологи, хвороба nновонародженого тощо), через 2 години потрібно зробити перше зціджування nмолока, продовжувати його регулярно до нормалізації стану і прикладання nновонародженого до грудей.

Якщо дотримання всіх правил профілактики гіпогалактії не призвело nдо позитивного ефекту, застосовуються лікувальні препарати.

Приклад nтрактовки. В кінці 2-го місяця малюка добова кількість молока nу матері стала складати 60% від необхідного об’єму. При обстеженні ендокринного nзахворювання у неї не виявлено. Діагноз: Гіпогалактія вторинна, пізня, II ступеня.

Галакторея — самовільне виділення молока з молочних залоз матері. Існує 2 варіанти:

— молоко витікає з однієї молочної залози при годуванні другою;

— крім описаного першого варіанту молоко витікає з обох залоз, в nтому числі між годуваннями.

На фоні галактореї часто відбувається згасання лактації.

Агалактія — відсутність материнського молока.

Протипоказання до грудного вигодовування

Зі сторони матері

1. При деяких захворюваннях грудне годування заборонене цілком (декомпенсовані nстани — ниркова і серцево-судинна недостатність, важкі ендокринні, злоякісні nзахворювання, туберкульоз, сифіліс, пра­вець).

2. Прийом таких лікарських засобів: протиракових (цитостатики) і nрадіоактивних.

3.  Гострі запальні nзахворювання вірусної і бактеріальної етіології, коли грудне вигодовування nзабороняється на певний строк (дизентерія, черевний тиф, грип, пневмонія, кір і nін.).

4. Захворювання шкіри.

5.  Психічні захворювання.

Зі сторони дитини

1. В періоді новонародженості існують деякі важкі патологічні nстани дитини, при яких материнське малюку не протипоказане, проте смоктання nгрудей, яке потребує великих зусиль, заборонене. Це пологова травма, порушення nмозкового кровообігу і глибока недоношеність.

Таких дітей годують зцідженим молоком. Вигодовування залишається nприродним.

2. При гемолітичній хворобі новонародженого (несумісність за Rh-фактором nта АВО-системою крові матері і плода) годують донорським молоком (вигодовування nзалишається природним).

3. Деякі вроджені захворювання малюка — фенілкетонурія, «хвороба nкленового сиропу» та ін. (див. нижче).

Склад і відмінні особливості материнського молока

Наприкінці вагітності і в перші дні після народження дитини з nмолочних залоз виділяється молозиво— густа рідина жовтуватого кольору, з nвідносною щільністю 1,040-1,060. Молоко, яке отримує малюк з 4-5 дня життя, nназивається перехідним, а з 2-3 тижня — зрілим (відносна nщільність 1,030).

Молоко, що виділяється на протязі одного годування, ділиться на:

— раннє — на початку годування; його виділяється багато, має nдещо блакитний відтінок; містить багато білка, лактози; з ним дитина nотри­мує необхідну кількість води (!);

— пізнє: — наприкінці годування; в порівнянні з раннім nмолоком має більш білий колір; воно збагачене жирами (їх може бути в 4-5 nразів більше, ніж в ранньому молоці).

В таблиці 7 подані середні показники кількості білків, жирів і nвуглеводів в різних видах материнського молока і його калорійність, а також для nпорівняння вказані аналогічні дані коров’ячого молока.

Таблиця 7

Кількість інгредієнтів n(г) і калорійність (ккал) 100 мя молока

 

Як видно з nтаблиці 7, склад основних інгредієнтів в материнському молоці значно змінюється nв неонатальному періоді життя дитини.

Кількість білка більше всього в молозиві ще до прикладання nдитини до грудей — 10-13 г/100 мол. Потім кількість протешу зменшується — у nмолозиві 5 г/100 мл, в перехідному молоці — 2,5 г/100 мл.

В зрілому жіночому молоці білка 1,1-1,5 г/100 мл. Однак, nйого кількість може бути різна. При необхідності потрібно точно встановити nкількість білка в материнському молоці. В коров’ячому молоці протеїну 2,8-3,5 nг/100 мл. Таким чином, при отриманні коров’ячого молока дитина перегодовується nбілком.

Крім того, білки жіночого молока відрізняються не тільки кількістю, nале і якісними особливостями:

— основним компонентом є сироваткові білки — альбуміни і nглобуліни; так як вони аналогічні білкам сироватки крові дитини, то можуть nвсмоктуватися в кишківнику в незміненому виді;

– важливою відмінною особливістю білкового nскладу грудного молока від коров’ячого є співвідношення між nальбуміно-глобуліновими фракціями (дрібнодисперсними, тобто nнизькомолекулярними) і казеїногеном (крупнодисперсним, тобто nвисокомолекулярним). Останній з’являється в молозиві на 4-5 день лактації, кількість його nпоступово збільшується. Співвідношення між альбуміно-глобуліновими фракціями і nказеїногеном в грудному і коров’ячому молоці відповідно дорівнює 4:1 і 1:4;

— казеїноген в шлунку під впливом шлункового соку згурджується і nперетворюється в казеїн; молекули казеїну жіночого молока більш дрібні, ніж nкоров’ячого, і тому при його згурджуванні пластівці стають ще дрібнішими; це nодин із чинників кращого перетравлювання і засвоювання білків жіночого молока в nпорівнянні з коров’ячим;

— в молозиві є лейкоцити, більшість з яких, являючись nлімфоцитами, синтезують імуноглобуяіни: особливо багато І§ А (до 1,2 г/100 мл);

– материнське молоко має велику кількість таурину — nамінокислоти, необхідної для з’єднання солей жовчі (це сприяє засвоюванню nжирів), для формування тканини у новонародженого, в першу чергу

– сітчатки ока і головного мозку (у дорослої людини таурин nсинтезується з цистіну і метіоніну, чого не відбувається у дитини),

Кількість жиру в молозиві, перехідному і зрілому nжіночому молоці збільшується (табл. 7). Кількість жиру в зрілому грудному nмолоці — 3,5-4,5 г/100 мл І — не набагато більша кількості в коров’ячому n(3,2-3,5 г/100 мл). Встановлено добове коливання жирів з максимумом, що nреєструється пізно вранці і безпосередньо після полудня.

Основну частину жирів складають тригліцериди — 98%. Кількість жиру nзалишається майже незміненою протягом всього часу природного вигодовування. nПроте його індивідуальні показники можуть коливатися в широкому діапазоні, не nтільки в співвідношенні загальної кількості жирів, але і в складі жирних nкислот.

До головних особливостей жиру грудного молока відносяться:

– у жіночому молоці є фермент ліпаза, що сприяє nвсмоктуванню 90-95% жиру грудного молока (жир коров’ячого молока — менше 60%); nу грудних дітей це має особливе значення, у яких жири є основним джерелом nенергії (до 50%); тим більше, що секреція ліпази підшлунковою_залозою і nвиділення жовчі в ранньому дитячому віці недостатні:

— високий nступінь дисперсності;

низький вміст насичених жирних кислот, nякі nподразнюють шлунково-кишковий тракт (їх невелика кількість в грудному молоці є nодним із чинників меншого числа дисфункцій шлунково-кишкового тракту при nприродному вигодовуванні);

— високий вміст (0,4 г/100 nмл) ненасичених (есенційних) жирних кислот, основними з яких є nліноленова і особливо важлива для дитини раннього віку арахідонова; ці кислоти nне синтезуються в організмі людини (в коров’ячому молоці їх тільки 0,1 г/100 nмл).

Кислоти впливають на велику кількість фізіологічних функцій: nзначно підвищують засвоюваність білків, опірність організму інфекціям, багато nїхніх дериватів виконують роль гормонів, вони важливі для розвитку мозку n(арахідонова кислота входить до складу нервової ткани­ни), а також є основою nвітаміну Р;

–  вважається, що збільшення nкількості жирів в пізньому молоці діє, як регулятор насичення.

Кількість вуглеводів в молозиві, перехідному і зрілому nмолоці змінюється мало. В середньому, в грудному і коров’ячому молоці вуглеводи nскладають відповідно 7,0 г/100мл і 4,5-4,8 г/100 мл.

Вуглеводи в жіночому молоці — це в основному молочний цукор у nвигляді α-лактози, яка складає 90% загальної його кількості.

Функціональні особливості α-лактози грудного молока наступні:

– вона дохопить до товстого кишківника. так як повільно nвсмоктується в тонкому кишківнику;

— створює в товстому кишківнику слабкокисле сереловише (рН 5-5,5), nщо згубно діє на гнильні бактерії;

— частина α-лактози отримала назву «біфідус-фактор». Дія nйого в товстому кишківнику — біфідогенність — викликає інтенсивне розмноження nбіфідум-флори, яка нормалізує склад флори в кишковому тракті (росту nфізіологічної біфідум-флори одночасно сприяє слабко-кисле середовище). Ця nособливість вуглеводів грудного молока в значній мірі зумовлює нечасте nвиникнення дисбактеріозу у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні;

— стимулюють синтез вітамінів групи В.

На відміну від жіночого молока, в коров’ячому молоці є головним nчином β-лактоза. В більшій частині вона засвоюється в тонкому nкишківнику. Звідси стає зрозуміло, що коров’яче молоко не виконує вище описані nфункції вуглеводів на першому році життя дитини. Тому у малюків, які nзнаходяться на штучному вигодовуванні, часто виникає дисбактеріоз, розвиваються nбактеріальні захворювання кишківника. Крім того, навіть при відсутності nзахворювань, стул має більш висо­кий показник рН.

Як видно з таблиці 7, найбільш калорійним є молозиво. В nсередньому калорійність жіночого молока також дещо вища калорійності nкоров’ячого.

Ще однією особливістю жіночого молока є його осмолярність. яка nдорівнює 260-270 мОсм/л. Вона дуже близька до осмолярності плазми крові. Це nсприяє нормальному перетравлюванню їжі і фізіологічному стану гомеостазу, так nяк у грудному віці ниркові механізми його регуляції незрілі.

В жіночому молоці є необхідний для розвитку дитячого організму nсклад вітамінів, їх значно більше, ніж в коров’ячому молоці. Проте nкількість вітамінів залежить від сезону року і харчування матері.

Накопичення жиророзчинних вітамінів відбувається в nорганізмі плода в останні місяці вагітності. Тому при нераціональному nхарчуванні майбутньої матері і у недоношених дітей часто розвивається nгіповітаміноз.

В нормі в зрілому жіночому молоці кількість вітаміну В незначна n— 0, 15 мкг/100мл. Проте встановлено, що активність вітаміну D₃ жіночого молока в 10 000 nразів вище активності чистого вітаміну D₃. Крім того, за даними сучасних досліджень, основним джерелом nвітаміну Д у немовляти є шкіра, в якій під впливом сонячних променів за nкороткий період (10-30 хвилин) утворюється його необхідна кількість.

Кількість вітаміну А, дуже необхідного для новонародженого, nв молозиві в 2 разу більша, ніж в зрілому молоці.

Вітаміну К в молозиві теж більше, ніж в зрілому молоці, а також в nранньому молоці більше в порівнянні з пізнім молоком. Проте через 2 тижні у nдітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, вітамін К уже утворюється nкишковою флорою.

Кількість вітаміну Е в жіночому молоці цілком nвідповідає потребам дитини.

Потреби дитини у водорозчинних вітамінах забезпечуються, nголовним чином, повноцінним харчуванням матері, і, на підставі цього, складом nгрудного молока. А також має значення прийом соків (див. нижче).

Кількість в жіночому молоці мінеральних солей і мікроелементів

(кальцій, фосфор, магній, залізо, йод, мідь, цинк, марганець, nнатрій, калій, хлор та ін.) схильна до коливань, а також значно nзалежить від складу прийнятої жінкою їжі під час вагітності і годування дитини nгрудьми. Загальна кількість мінеральних солей в жіночому молоці менша, ніж в nкоров’ячому. Відрізняється також співвідношення між ними. Основні особливості мінерального nскладу:

1) в материнському молоці постійно зберігається ідеальне nспіввідношення між кальцієм і фосфором — 2:1, що забезпечує nнормальний ріст і розвиток кісткової тканини дитини;

В коров‘ячому молоці кальцію менше, а фосфору більше; останній nкраще всмоктується, а це призводить до гіпокальціємії у дитини, яка знаходиться nна штучному вигодовуванні;

2) заліза в молоці менше 1 мг/л, проте резорбція його nскладає 50-70%, що значно вище заліза будь-якої іншої їжі; в коров’ячому молоці nкількість його незначна і всмоктується близько 30%; тому у дитини, яка знаходиться nна природному вигодовуванні, до 6-8 місяців майже ніколи не розвивається nзалізодефіцитна анемія; таке захворювання крові можуть мати тільки ті діти, nматері яких стражда­ли дефіцитом заліза ще до вагітності;

3) для дітей раннього віку особливе значення мають цинк і мідь; nв жіночому молоці їхня кількість адекватна; цинк впливає на ріст дитини, nімунну систему на клітинному рівні; біологічна цінність міді полягає в тому, що nвона вступає в зв’язок з білками низької молекулярної маси.

Цікаво, що введення рег os додаткового заліза nзнижує реабсорбцію цинку і міді (ці нові наукові дані необхідно враховувати при nлікуванні дитини).

В материнському молоці nтакож є:

— активні ферменти (протеаза, трипсин, амілаза, ліпаза);

— гормони щитовидної залози, наднирникових залоз, гіпофіза, nкишкового тракту;

— гормоноподібні речовини (еритропоетин, кальцитонін, nпростагландини);

– чинники специфічного захисту (ІgА, ІgМ, ІgС; nкількість їх в молоці поступово зменшується; так імуноглобуліну ІgА у nмолозиві і зрілому молоці відповідно 20 г/л і 0,5 г/л);

– чинники неспецифічного захисту (лізоцим, макрофаги);

— антитіла (до ешеріхій, шигел, кокової та іншої флори).

Як вказано вище, найбільше імунних тіл в молозиві, що забезпечує nадаптацію новонародженого до умов зовнішнього середовища та охороняє його від nзахворювань, особливо в перші дні життя. В зрілому молоці (на 1 літр) імунних nчинників менше, проте кількість речовин, які надходять в організм дитини, nзалишається однаковою, так як з віком малюк висмоктує більше молока, nкомпенсуючи свої потреби. Доведено, що материнське молоко водночас стимулює nендогенний синтез факторів специфічного і неспецифічного захисту.

Для грудного молока характерна повна відсутність антигенних властивостей, nтоді як білки коров’ячого молока високоантигенні.

Жіноче молоко завжди тепле — оптимальне для прийому малюка.

Слід зазначити, що зріле грудне молоко значно відрізняється за nскладом не тільки в тому раннє воно чи пізнє, не тільки у різних ма­терів, але nнавіть у однієї жінки в різних молочних залозах, від одного годування до nіншого, не говорячи вже про зміни протягом тривалого часу лактації. Ці зміни не nвипадкові, а функціонально обгрунтовані індивідуальними потребами немовляти.

Всі розглянуті вище особливості жіночого молока по кількості і nякості білків, жирів і вуглеводів, складу в ньому вітамінів, мінеральних nречовин, ферментів, гормонів, чинників захисту і т.д. вказують на біологічну nцінність і незамінність грудного молока у дітей першого року життя.

Якщо у випадку агалактії, або по іншій причині, дитина не отримує nгрудне молоко, протягом перших 2-3 місяців найбільш раціонально годувати малюка nдонорським молоком.

При пастеризації (термічній обробці) донорського молока nвідбувається значна зміна його біологічних властивостей: руйнуються нейтрофіли, nлімфоцити, макрофаги, знижується кількість багатьох вітамінів, втрачають nактивність ферменти, антитіла та імуноглобулІни і т.д. Тому вигодовування nнемовляти донорським молоком вва­жається природним, тільки якщо воно не nпіддається пастеризації.

Повноцінна лактація і вигодовування nгрудьми позитивно впливають не тільки на здоров’я дитини, а й на здоров’я nматері, так як:

— це сприяє швидкому nскороченню матки після пологів, що в свою чергу зменшує можливість маткової nкровотечі і наступної анемії у матері;

-цеє профілактикою мастопатій, а nтакож на майбутнє попереджує пухлини молочних залоз, матки, яєчників;

– при постійному і тривалому природному nвигодовуванні це є природним чинником попередження наступної вагітності через nкороткий термін.

Режим годування дитини

Після нормальних пологів немовля вперше прикладається до гру­дей nще в пологовому залі.

Протягом 1-2 місяців дитина звичайно отримує їжу через 3 години, nтобто годують 7 разів на добу: 6.00, 9.00, 12.00, 15.00, 18.00, n21.00124.00. Після цього триває нічна перерва — 6 годин. Деякі малята nпрокидаються вночі з плачем — мама при цьому індивідуально вирішує, чи потрібно nгодувати новонародженого в нічний час. Поступово малюк буде турбувати вночі все nрідше і на 2-3 місяці прокидатися перестане.

Чи потрібно годувати дитину суворо за годинами? В неонатальному nперіоді умовні рефлекси тільки починають формуватися, і один з найперших — nрефлекс на годування. Якщо підійшла точна година прийому їжі, а дитина ще спить n— не варто її турбувати. Через короткий термін малюк прокинеться і своїм плачем n«зажадає» його погодувати. У випадку передчасного занепокоєння дитини можна nприпустити, що при попередньому годуванні малюк не з’їв необхідної кількості nмолока, і його плачем цілком обгрунтоване почуття голоду. Тобто, пора nприкладати до грудей.

Такий режим вигодовування називається вільним. Саме таке правило, nколи малюк смокче груди так-часто і так довго скільки він хоче вважається nнайбільш раціональним на перших місяцях життя дитини.

Число годувань може бути 8-12 разів протягом  доби (за останніми даними американських nвчених — до 18 разів на добу).

Надалі, поступово в міру встановлення лактації у матері, nформування умовних рефлексів у дитини, часте годування переростає в більш nрегулярний режим і не є складним. Звичайно, припустимі коливання між часом nприйому їжі за режимом і незапланованим більш пізнім або раннім годуванням не nповинні перевищувати 1 годину. Якщо дитина стала прокидатися через короткий nперіод після годування — 1-1,5 години, лікар повинен оцінити вигодовування nмалюка: можливо, у матері немає необхідної кількості молока, і гіпогалактія, що nрозвивається, призводить до постійного голодування? У випадку тривалого сну nдитини — більше 4 годин після годування — необхідно встановити стан її nздоров’я: чи не захворіла?

Приблизно до кінця другого – на третьому місяцях життя малюк nпочинає отримувати грудне молоко через 3,5 години, тобто 6 разів на добу: n6.00, 9.30, 13.00, 16.30, 20.00 і 23.30. Нічна перерва — 6,5 годин.

З 4-місячного віку, і до кінця І року життя інтервал між годуваннями nзбільшується до 4_годин і дитина приймає їжу 5_раз_на добу:: 6.00, n10.00, 14.00, 18.00 і 22.00. Нічна перерва — 8 годин.

Розрахунок необхідного об’єму їжі, що приймається

При грудному вигодовуванні дитина звичайно сама регулює необхідну nкількість їжі.

Для орієнтовного розрахунку необхідного об’єму грудного молока nдитині у віці 7-10 днів можна скористатися декількома способами.

1 . Формула ТУРА (вітчизняний педіатр XX століття):

V = п х 70 (маса тіла nновонародженого менше З 200 г) або п х 80 (маса тіла новонародженого більше 3 n200 г),

де V — добовий об’єм їжі, п — nвік дитини в днях.

Приклад: nмаса тіла дитини при народженні 3 000г, їй 4 дні, У-4х 70 = 280 мл, розділивши цей об’єм на число nгодувань — 280 мл : 7 = 40 мл — nотримуємо об’єм молока на одне годування.

2. Формула ЗАЙЦЕВОЇ (вітчизняний педіатр XX століття) застосовується nдо 8 дня життя:

V = 2% маси тіла при nнародженні х п

(позначення ті ж).

Приклад: nмаса тіла дитини при народженні 3 500 г, їй 6 днів, V – n(2% від 3 500) хб= 70×6 = 420 мл — це nдобовий об ‘єм їжі, на одне годування необхідно — 420: 7 = 60 мл молока.

3. Об’єм молока на одне вигодовування в середньому = 10 х п n(позначення те ж).

Приклад: nмалюку 2 дні, за одне годування він повинен отримати 10×2 = 20 мл молока.

4. Розрахунок об’єму молока (в мл) на 1 годування, виходячи з nфункціональної місткості шлунка:

З мл х п х масу тіла (кг)

(позначення те ж)

Приклад: nдитині 5 днів, маса тіла 3 300 г. За одне вигодовування ди­тина повинна nотримати: 3 х 5 X 3,3 — 50 мл.

Для розрахунку добового об’єму їжі дитині старшого віку існують nтакі методи.

1. Об’ємний метоп Гейбнера і Черні (німецькі педіатри ХІХ-ХХ nстоліття) — таблиця 8.

Таблиця 8

Об’ємний nметод розрахунку добового об’єму їжі дитині грудного віку

 

Як видно з таблиці 8, добовий об’єм їжі у здорової дитини можна nрозрахувати після її зважування і розрахунку необхідної частини від отриманого nпоказника маси тіла. Чим старше дитина, тим менший об’єм їжі стосовно маси вона nприймає.

Приклад: nдитині 5 місяців, маса тіла б 650 г, необхідний об’єм їжі протягом доби складає nб 650: 7 = n950 мл. Кількість їжі на одне nгодування 950 мл : 5 = 190 мл.

При нормальній масі тіла (відсутність гіпо-, nпаратрофії) всі показники розраховуються nна фактичну масу тіла дитини.

2. Більш точним засобом розрахунку добового об’єму молока, nособливо у випадку паратрофії, гіпотрофії, недоношеності, є калорійний метод nМаслова (вітчизняний педіатр XX століття):

А × В ×1000/С

де : А — вікові потреби в ккал/кг м.т. (табл. 9); В — фактична nмаса тіла дитини (кг); С — калорійність 1 л жіночого молока {табл. 9)

Таблиця 9

Добові nпотреби дитини грудного віку в енергії

Виходячи з даних таблиці 9, потреба дитини в ккал на кг маси тіла nз віком зменшується.

Приклади.

1. Дитині 4 міс. Маса тіла 6 400 nг.   Розрахунок необхідної добової nкількості молока:

115×6,4×1000/7001051 мл.

Так як у дитини грудного віку добовий nоб’єм їжі не повинен перевищувати 1л (табл. 9), необхідна кількість молока в nданому випадку складає 1000 мл. Об’єм молока на одне годування — 1000 мл: 6 = 166 = 170 мл.

2. Дитині 2 місяці, маса тіла 3 800 г.

120×3,8×1000

V= n120×3,8×1000/700= 650 мл молока — nдобовий об’єм.

На одне годування — 650 мл : 7 = 93 = 95 мл.

Метод Маслова використовується лише до введення прикорму, так як nпісля прийому різноманітної їжі розрахунок зробити неможливо.

Потреби дитини в основних інгредієнтах

Водночас, з упорядкуванням необхідного об’єму їжі, що приймається, nпедіатр повинен розрахувати такий склад продуктів, щоб наявні в них інгредієнти nвідповідали потребам дитини (табл. 10).

Таблиця 10

Добова nпотреба дітей першого року життя в основних інгредієнтах (г/кг маси тіла)

 

З вказаних даних табл. 10 випливає:

1) протягом першого року життя потреба малюка в білках nзбільшується і залежить від виду вигодовування;

2) потреба в жирах зменшується, в вуглеводах — залишається без nзмін, проте цифри однакові при всіх видах вигодовування.

При природному вигодовуванні до 6 місяців основним продуктом nмалюка є материнське молоко, кількість якого і склад його інгредієнтів nрозраховується за вказаними правилами. Потім в харчування вводиться прикорм.

Введення прикорму

Прикорм — це поступова заміна материнського nмолока приготовленою їжею. На час введення прикорму ферментна система nкишків-ника дитини вже достатньо зріла для того, щоб повноцінно переварити і nвсмоктати всю додаткову, крім молока, їжу.

Необхідність прикорму обгрунтована наступним:

— поступово кількість молока в матері зменшується;

— в грудному молоці достатня для нормального розвитку дитини nкількість білків, жирів, вуглеводів є тільки до 6 місяців малюка;

–  в продуктах рослинного nпоходження є мінеральні речовини, потреба в яких до кінця першого півріччя nзбільшується;

— для правильного функціонування шлунково-кишкового тракту nпотрібна клітковина, якої немає в материнському молоці;

– жування під час прикорму — один з чинників правильного розвитку апарату nмовлення;

— завдяки прикорму дитина поступово привчається до приготов­леної nїжі і відвикає від материнського молока.

І прикорм вводиться звичайно в 6 місяців

Більшість дітей перший прикорм отримують у вигляді овочевого nпюре.

У випадках, коли дитина погано набирає масу тіла або у неї nнестійкі випорожнення (схильність до диспептичних розладів) доцільно nпочинати введення прикорму зі злакової молочної каші.

Загальні правила введення nприкорму:

—на другому годуванні, тобто о 10 годині, дається перший nприкорм;

Тільки одне годування протягом доби замінюється приготовленою nїжею, інші 4 рази малюк отримує материнське молоко;

– перший раз приготовлена їжа дається перед годуванням грудьми, nпри цьому потрібно дати невелику кількість суміші — 15-20 мл, після чого догодувати nмалюка материнським молоком; потім протягом доби варто спостерігати за тим, як nдитина відреагувала на нову їжу, які у неї випорожнення, стан шкірних покривів n(пригадайте ексудативно-катаральний діатез);

при відсутності порушень, на другий день можна дати малюку 50 мл nприкорму і догодувати грудним молоком;

на третій день малюк отримує 70-80 мл приготовленої їжі і nнеобхідний, але ще менший, об’єм материнського молока; і так далі щоденно nпотрібно збільшувати об’єм прикорму і зменшувати кількість молока; протягом 1-2 nтижнів одне годування цілком замінюється першим прикормом:

— прикорм потрібно давати ложечкою, а не через соску, так nяк дитина, легко посмоктавши їжу з пляшечки, може відмовитись від материнських nгрудей, смоктання яких потребує більш значних зусиль;

— приготовлена їжа повинна бути гомогенною;

— за консистенцією поступово їжу рідку (потрібно замінити густою, nяка привчає дитину до жування;

— в цілому, повне введення першого прикорму займає один місяць.

При дачі першого прикорму у вигляді овочевого пюре перший nраз страва звичайно готується з картоплі (вариться на воді, краще на nовочевому відварі —для готування гомогенної маси можна додати трохи кип’яченого nкоров’ячого молока). Як уже розглянуто, на звикання до першого прикорму іде 1-2 nтижні.

Рис. nовочеве пюре

Потім мама поступово через 3-5 днів додає по картоплі по одному nвиду інших овочів — моркву, капусту, кабачки, гарбуз, буряк.

На 6 місяці в пюре поступово вводиться рослинна, nна 6-7 місяці –  вершкова олія.

При введенні І прикорму у вигляді молочної каші найбільш nраціо­нальними вважаються такі злаки: рис, гречка (англ.buckwheat), куку­рудза (maize).

Увага! На підставі досліджень останніх років вважається, що у ча­сто nзастосовуваних раніше манній і вівсяній (англ.oatmeal) крупах є значна кількість nбілків глютену і гліадину, які сприяють виникнен­ню у дитини синдрому nмальабсорбції (целіакії). Тому, манну і вівсяну кашу малюку раннього віку краще nне давати.

Крім дотримання зазначених загальних методів введення першого nприкорму, необхідно виконувати наступні правила готування і посту­пової nзміни складу каші:

— протягом першого тижня дитина отримує 5% кашу, nзварену на половинному молоці, тобто половина рідини — це молоко, а друга nполовина — це вода; або, ще краще, овочевий відвар;

– потім, на другому-четвертому тижнях 5 % каша поступово nзамі­нюється на 8-10 % кашу (на половинному молоці); після чого 10 % nкаша вариться на незбираному молоці і до неї добавляється 3% вершкової nолії і 5% цукру;

– в цілому на звикання дитини до одного виду злаку теж іде 1 nмі­сяць.     

В даний час зручними є сухі інстантні каші, для nприготування яких потрібно тільки змішати сухий порошок з теплою кип’яченою nводою і перемішати (динаміка зміни процентного складу каші така ж). Пере­вагою nцих продуктів є гарантований склад, безпека інфікування, а та­кож збагачення nосновними вітамінами, кальцієм і залізом.          

ІІ прикорм вводиться в 7 nмісяців, це може бути або каша круп’яна, або овочеве п’юре, залежно від того, nщо вводили першим прикормом

Увага! Введення борошняних виробів, м’ясної страви не збільшує nзагальну кількість II прикорму. Вона, як і nраніше, повинна складати 200 г. Тому кількість супу-пюре зменшується.

Одночасно, при розширенні II прикорму варто поступово nпривчи­ти дитину до інших злаків — гречаної, кукурудзяної, потім до манної nі вівсяної каші.

Зразок листа харчування дитині 7,5 місяців:

n

6.00	10.00	14.00	18.00	22.00
Грудне молоко -200мл	Рисова каша 10 % – 200 мл	Гр. молоко  -200 мл	Суп на м’ясному бульйоні – 50 мл, Овочеве пюре -115 г, М’ясний фарш -15 гр. Печиво -5 г	Грудне молоко  -200 мл

 

На 8 місяці дитині в раціон харчування nвводиться III nприкорм.

До цього часу в материнських грудях утворюється менше молока, його nзастій у молочних залозах не є небезпечним, тому немає необхідності чергувати nгрудне молоко і прикорми. Дитина росте і обід, який вона отримувала о 18.00, nпереноситься на обідній час дорослої людини — 14.00.

О 18.00 малюк отримує III прикорм. Він уже nрізноманітний:

– нежирний – 9%, 20% жирності м’який сир (ЗО г і 50 г до nкінця 1 року) і кефір;

— сухарик, печиво, булка, залиті гарячим молоком;

 Таким чином, цільне nкоров’яче молоко можна давати дитині в 7 місяців;

— на 10 місяці життя можна дати другий раз на день кашу, nпроте з іншої крупи.

Зразок листа харчування дитині 10 місяців:

n

6.00	10.00	14.00	18.00	22.00
Грудне молоко – 200 мл	Рисова каша 10 % – 200мл	Суп на м’яс-ному буль-йоні -50 мл, Овочеве пюре – 100 г, М’ясний фарш – 40 г, Хліб -10г	Сир 20% -40г Кефір -160   мл	Гр. молоко – 200 мл

В останні роки виготовляються консервовані продукти, якими мож­на nскористатися при введенні прикорму в залежності від віку дитини.

Наприклад; суха молочна суміш «Колобок» (із толокном) —^: nз 5-6 місяців, «Бебімікс» (Югославія) з зеленим горошком і томатом, із кар­топлею nі шпинатом (англ.spinach) — із 7 місяців, овочеве пюре «Топ-Топ» n(Голландія) — на 6 місяці, «Нестле» (Швейцарія) — пшенично-бананова каша n(варити її не треба) — з 4 місяців, м’ясні консерви «Чебурашка» (свинина, nяловичина), «Петушок» (курячий фарш), «М’ясне пюре» (яловичина) — з 7 місяців nта ін.

Введення прикормів закінчено. Так як у матері молока виділяється nвсе менше і менше, то звичайно з 10-11 місяця перше, а під кінець року nостаннє годування замінюються цільним коров’ячим молоком, можна з печивом, nбулкою.

Проте (Увага!!!), якщо у матері є молоко, і вона не працює, nабо ро­бочий час у неї короткий, то найбільш ідеальним для нормального nрозвитку дитини вважається годувати її грудним молоком, хоча б 1-2 рази на nдень, і після першого року життя (доти, поки у матері буде молоко).

Додаткові харчові добавки

Думка педіатрів про дачу соків і інших харчових добавок (вода, яєч­ний nжовток, печінка, сир) останнім часом значно змінилася. На підставі глибоких nнаукових досліджень вчених різних країн світу доведено, що рекомендований раніше nчас дачі води (з перших днів життя), соків (на першому місяці життя) і інших nхарчових добавок (на 3-4 місяцях жит­тя) не виправдав (англ. justification) себе. Це призводить до таких не­гативних наслідків;

– у 40% випадків виникають алергічні реакції;

– у 30% грудних дітей розвивається дисбактеріоз і погано пере­травлюється nїжа;

–  знижується активність nсмоктання грудей, що погіршує інтен­сивність лактації у матері.

Ризик порушення здоров’я дітей при цьому вищий, ніж (англ.than) nефективність забезпечення дитини вітамінами з харчовими добавками.

Таким чином, дитина, що знаходиться на грудному nвигодовуванні, до 6 місяців може цілком обійтися без яких-небудь харчових доба­вок. Сучасні дані про дачу nдобавок наступні:

Введення соків і пюре. Фруктові та овочеві соки, як джерела віта­мінів, nмінеральних речовин, мікроелементів, показані дитині з метою:

– профілактики гіповітамінозу, рахіту й анемії;

–  позитивного впливу на nсекреторну і моторну функції органів травлення;

–  сприятливої дії на nмікрофлору кишечника. Особливо це сто­сується водорозчинних вітамінів С, В і Р, nякі є в фруктах. Морквяний сік багатий каротином — провітаміном вітаміну А.

Правила застосування соків:

— дитина вперше отримує сік nв 6 місяців; так як дитину необхідно дуже обережно привчати до першого, nцілком нового для неї, продукту, то прийом соку починається з декіль­кох крапель на nдень. nПри нормальній nреакції дитини кількість кра­пель поступово збільшується, досягаючи 5 мл, n10мл; і до кінця 7 міся­ців дитина за день приймає 40 мл соку; подальший nпомісячний об’єм; максимальний об’єм соку до кінця 1 року — 100 мл;

– коли добова кількість соку невелика, дитина може прийняти його nза 1 раз, надалі — протягом 2-3 разів за день;

– соки краще готувати в чистому вигляді перед вживанням (ви­давлювання nфруктів, овочів);

— на території Європи починають з яблучного соку. Після nцього дають вишневий, смородиновий (англ.black currant), nморквяний, сли­вовий (англ.plum), абрикосовий (англ. apricot), nжуравлинний (англ.cranberry), гранатовий (англ. pome/granate) nсоки, настій шипшини (англ.eglantine), лимонний, буряковий n(англ.red–beet), ка­пустяний соки, nзабороненим є виноградний (англ.vine) сік, який посилює в кишечнику процес nбродіння;

— соки потрібно давати відразу або через 1—1,5 години після їжі — nв їхньому складі є цукор, що може знизити апетит;

–  не рекомендується nодночасно давати змішані соки з різних фруктів і овочів, так як речовини в nодному з них можуть руйнувати вітаміни в іншому;

– введення соку починається з одного виду фруктів, так nяк у ви­падку алергічної реакції можна буде встановити її генез; на звикання nіде не менше 1, іноді 2-3 місяці;

— потім поступово вводяться інші фруктові соки; після nзвикання, протягом дня краще давати різні соки;

— при відсутності свіжих фруктів і овочів можна використовувати nконсервовані соки;

— при схильності дитини до запору краще давати морквяний, nапель­синовий, капустяний, буряковий, сливовий соки;

— при схильності до проносів рекомендуються вишневий, nгранатовий, смородиновий, лимонний соки;

— малиновий (англ. газрЬеггіез), полуничний (англ. зІгашЬеггу), то­матний nсоки — вони червоного кольору, цитрусові (апельсиновий, ман­дариновий) і інші nекзотичні (манго, гуава, папайя) соки у дітей Євро­пи часто є алергенами. Тому nна другому півріччі їхнє застосування можливе, проте, з ура­хуванням nіндивідуальної чутливості малюка.

Через 2-4 тижні після введення соку дитині необхідно ввести фрук­тове nпюре. Звичайно починають з яблучного. Привчивши до нього, готують пюре nз інших фруктів.

Поступово кількість пюре збільшується з 1/2-1 чайної ложки до n30-50 г на першому півріччі і до 100 г на кінець І року .

Увага! Обєм соку не відноситься до необхідного добового об’гму їжі

Отримане малюком пюре зменшує об’єм іншої разової (в тому nчислі і іншої загальної добової) порції їжі на відповідну кількість

З 6-7 місяців дитині, особливо з метою профілактики рахіту, nраціо­нально ввести варену печінку, приготовлену у вигляді фаршу nта отри­мувану одночасно з овочевим прикормом 2-3 рази на тиждень. Денна nдоза поступово збільшується з 5 до 30 г.

М’який сир, як джерело білків, дитина отримує з 6,5-7 nмісяців. Денна доза поступово зростає з 10 г до 50 г (наприкінці 1 року nжиття). Приймається сир перед годуванням грудьми 3-4 рази на тиж­день.

Яєчний жовток вперше дається малюку в 7 місяців разом nз продук­тами прикорму, через день. Він є джерелом водорозчинних nвітамінів, жиророзчинних А і В, кальцію (що особливо ефективно для nпрофі­лактики рахіту), заліза. Доза поступово збільшується з 1/5 до 1/2 час­тини.

Яєчний жовток протипоказаний дітям з ексудативно-катаральним: nдіатезом, а також у випадку алергічної реакції на жпвтпк.

Вода, Думка педіатрів про необхідність прийому дитиною води, як і інших nхарчових добавок (при природному вигодовуванні), останнім часом особливо nзмінилася. ВООЗ і ЮНІСЕФ рекомендують винятко­во грудне годування немовлят, починаючи з народження аж до 6 місяців. Доведено, що молоко nздорової матері являє собою дійсно повноцінну їжу і компенсує всі потреби nдитини, в тому числі рідини. Безводна дієта запобігає ризику інфекції і nнедоїдання (прийнята вода заповнює частково шлунок і зменшує апетит), а nтакож забезпечує оп­тимальне зростання і нормальний розвиток дитини.

Для допитливих студентів. Лікар./. Сатаііе (Нігерія) вважає, що моло­ко nзадовольняє всі потреби у воді навіть в жарких країнах, а прийом рідини: — може nпризвести до зниження лактації у матері;

—ризикує скоротити період післяпологової аменореї і сприяє nнабли­женню наступної вагітності;

— значно збільшує ризик захворювань і смертельних випадків, так nяк в країнах, які розвиваються, порушені умови гігієни і сімейного життя (чис­ло nдіареї в 2 рази більше у тих дітей, які отримували воду, соки і чай в nпорівнянні з тими малюками, які не отримували ніяку рідину).

Проте варто відмітити, що в деяких випадках (підвищене потови­ділення nпри рахіті, висока температура навколишнього середовища — зовнішніми ознаками є nсуха шкіра і запале велике тім’ячко) лікар по­винен індивідуально порадити nдавати дитині ложечкою кип’ячену та остуджену до кімнатної температури воду без nцукру — 50-200 мл (мож­на додати краплі лимонного соку).

В нижче поданій таблиці 11 зазначена найбільш раціональна схема nрозширення меню дитині першого року життя.

 

 

 

 

Таблиця 11

n

			Вигодовування дитини першого року життя
			місяці	6		7		8		9		10			11	12
			Фруктові соки, мл	5-30-40		50-60		70-80		80-90		90-110			100	100
			Фруктове пюре, г	5-30		30-50		50-60		60-70		70-80			80-90	90-100
			Сир, г	–		10-25		30		40		50			50	50
			Жовток, шт	–		1/8-1/6 –		1/6- 1/4		1/4-1/2		1/2			1/2	1/2
			Овочеве пюре, г	10-150		150-180		150-180		180-200*		180-200*			180-200*	200
			Молочна каша, мл			20-200		200		200*		200′			200*	200
			М’ясний фарш, г	–		–		5-		5-25		25-40			50	60-70
			Рибне пюре, г	–		–		–		50-		50			50-70	70
			Печін. фарш, г	5		5-20		20-30		20-30		30			ЗО	ЗО
			Йогурт, кефір, мл	–		–		5-180-		180-200		200			200	200
			Сухарі, печиво, г	–		–		3		3		5			5	10-15
			Хліб, г	–		–		–		5-		5			5	10
			Рослинна олія, г	–		3		3		3		3			5	6
			Вершкове масло, г	–		–		1-4		4		4			5	6

* Об’єм каші, овочевого пюре є основою обіду (інший склад — nсуп,

складає менше 200 г, якщо ця їжа є м’ясний фарш та ін.)

Корекція вигодовування

Корекція вигодовування — це необхідна зміна якісного складу про­дуктів nпри невідповідності між потребами дитини в білках, жирах і вуглеводах і кількістю nодержуваних інгредієнтів в лобовому об’ємі.

Такий розрахунок їжі набуває особливе значення на першому півріччі nу дітей, схильних до гіпотрофії або паратрофії, а також при неповноцінному nматеринському молоці.

При недокормі білками вигодовування коригується м’яким nсиром.

Якщо в продуктах бракує жиру» застосовується вершкове масло, соняшникова nолія, риб’ячий жир. Можна використовувати сир 9%, 20% жирності, проте не nупустити, що при цьому одночасно збільшується кількість білків. Сир є ідеальним nкоригувальним продуктом при дефі­циті білків і жирів.

Для корекції вуглевопів застосовується 100% цукровий nсироп. nСпосіб nприготування: розчинити 100 г цукру в 50 мл води, кип’ятити на мало­му вогні 10 nхв., весь час помішуючи; долити гарячої кип’яченої води до 100 мл і знову nдовести до кипіння; отриманий 1 мл сиропу містить приблизно 1 г цукру.

Увага:

1)  оскільки в неонатальному nперіоді відбувається адаптація ди­тини до материнського молока, маса тіла після nфізіологічної втрати може відновитися лише через 2-3 тижні, то при nнормальній кількості молока на першому місяці життя лікар тільки стежить за nфізичним розвитком і вигодовуванням дитини, а корекція при необхідності про­водиться nз 3-4 місяця життя;

2) після розрахунку корекції загальна кількість їжі, в тому nчислі призначувана з метою корекції, не повинна перевищити необхідний добовий nоб’єм більш ніж на 50 мл;

3) продукти, призначені з метою корекції, малюк повинен отри­мувати nдо годування грудьми; в залежності від кількості 1-3 рази на день; nмаксимальний об’єм на 1 раз — 10-15 г.

Іноді дитина отримує нормальний об’єм їжі, проте при цьому пе­регодовується nбілками, жирами або вуглеводами. Потрібно точно з’я­сувати вид отримуваних nпродуктів, їх склад. Якщо їжа є дуже калорій­ною, то з метою корекції необхідно nзменшити об’єм продуктів, в яких є відповідні інгредієнти та обов’язково nзамінити їх іншими, менш на­сиченими. Обмежитися просто зменшенням об’єму їжі nне можна, так як у дитини не буде насичене почуття апетиту.

Причиною перегодовування nможуть бути:

— невчасне раннє введення поживних речовин (наприклад,” nм’яс­ний фарш в 5 місяців);

– або значне збільшення об’єму продуктів (наприклад, nдобавка в овочеве пюре або кашу ЗО г вершкового масла дитині 6 місяців, прийом n100 мл яблучного соку в 3 місяці та ін.). В такому випадку необхідно їх nвідмінити або зменшити прийнятий об’єм.

Оцінка позитивної nефективності вигодовування (при всіх видах)

1. Нормальне збільшення маси nтіла, а також інших показників фізич­ного розвитку дитини.

2.  Задовільний нервово-психічний розвиток nмалюка.

3.  Нормальні показники аналізів крові, головним nз яких в даному випадку є кількість гемоглобіну.

4. Дитина практично не nповинна хворіти, а якщо гостра патологія і проявиться (ГРВІ, бронхіт), то nперебіг захворювання неважкий.

Потреби в інгредієнтах і nрежим харчування матері-годувальниці

Вже в другій половині вагітності у жінки повинен утворитися nпев­ний жировий запас, як джерело енергії не тільки на пологи, але і на nперіод вигодовування дитини. Тому потреби майбутньої матері в хар­чових nінгредієнтах збільшаться як під час вагітності, так і під час лак­тації (у nзв’язку з необхідністю постійного утворення молока).

Порушення харчування матері-годувальниці можуть призвести до:

— зменшення лактації;

— порушення складу грудного молока;

– розвитку анемії у матері і дитини;

— затримки фізичного та інших видів розвитку малюка.

Потреби жінки дещо залежать від того, чи займається вона фізич­ною nпрацею або вона зниженої вгодованості (тут потреби вище), або, навпаки, жінка nважкою працею не займається, фізично здорова, нор­мальної вгодованості (тут потреби nнезначно збільшені). В середньому матір, яка годує дитину, протягом доби nповинна отримати:

— з метою забезпечення білками і незамінними амінокислотами — м!ясо і риба — відппдшнп nпп 120 г і 100 г, яйце— 1 шт, кисломолочні продукти 200 мл, молоко — 600 nмл, сир і твердий сир — 120 г (4:1), і—квасоля (англ. Ьагісос), соя n(англ. зоу-Ьеап), горох (англ. реа);

— як джерело поліненасичених жирних кислот і вітаміну А соняшникова, кукурудзяна, nсоєва олія— ЗО г;

— як поповнення жирів — масло вершкове —15г, сметана — ЗО nг;

– як джерела інших вітамінів, мінеральних речовин і мікроеле­ментів: овочі — 700 г (картопля і nрізноманітні овочі відповідно 200 г і 500 г), зелень (петрушка /англ. рагзіеу/, nкріп /англ. Геппеї/, салат /англ. ІеШІсе/)—добавка до страв, фрукти — n300 г, хдШ — 250 г, здоба — 100 г, різноманітні крупи і макаронні вироби n— 60 г, цукор, мед, варення -60 г, горіхи — 20 г.

Необхідно обмежити кількість солі — не більше 6-8 г за добу. Варто готувати страви у nвідвареному nабо тушкованому вигляді (не рекомендується продукти обсмажувати).

Загальна добова кількість рідини (вода, молоко, чай, сік, nсуп тощо) — не більше 2 л (сік фруктовий, ягідний — 200 мл).

Нераціональними в харчуванні матері, яка годує дитину, є: кава, nміцний чай, у великій кількості шоколад. З обережністю, не забуваю­чи про nможливу алергічну дію у жителів європейської території, цит­русові фрукти.

Забороненим (!!!) є прийом спиртних напоїв.

Загальна добова калорійність nїжі матері, яка годує малюка — 3000-3500 nккал.

Режим харчування

Великими порціями, частіше звичайного — 5-6 разів на добу,

Приклади рішення задач Задача І

Маса тіла дитини при народженні 3 200 г. В даний час їй 3 міс. Щод­ня nотримує материнське молоко і 10 мл яблучного соку. Скласти меню на 1 день з nрозрахунком вигодовування.

Рішення задачі

Належна маса тіла дитини в 3 міс. = 3 200 + 600 + 800 х 2 = 5 400 nг. Малюк знаходиться на природному вигодовуванні.

Так як у віці від 2 до 4 міс. добовий об ‘єм їжі складає І/6 від nмаси тіла, то ця дитина повинна отримати = 5 400 : 6 = 900 мл мате­ринського nмолока.

Режим годування дитини при природному вигодовуванні з 3 місяців nскладає б разів на добу. Протягом одного годування малюк повинен от­римати 900: n6 = 150 мл грудного молока.

Розрахунок добової потреби в основних інгредієнтах при природно­му nвиді вигодовування в даному віці

білки           – 2,5 х 5,4 = 13,5 г,

жири          —6×5,4 – 32,4г,

вуглеводи   • — 12 х 5,4 ~ n64,8г.

Крім того, протягом доби він повинен випити 10 мл соку. Отриму­ваний nоб’єм соку відповідає нормі.

Орієнтовний лист вигодовування дитини

 

Склавши такий лист вигодовування, ми не впевнені в тому, чи відпо­відає nотримувана їжа по інгредієнтах потребам дитини.

Для з’ясовування цього питання використовується таблиця «Вміст nосновних інгредієнтів…». В ній вказаний склад білків, жирів і вуглеводів в n100 г продуктів, найчастіше застосовуваних. в дитячому харчуванні.

Дитина отримує 900 мл молока за добу.

В ньому є:

в 100 мл —1,4г в900мл — х х = 12,6г,

вуглеводів —

в 100 мл в 900 мл

в 100 мл —3,5г в900мл — х = 31,5 г,

Дитина отримує 10 мл яблучного соку, з яким надходить: nвуглеводів —         в ЮОмл — 11,7г

в Юмл — х

х-1,2г Отримані дані заповнюються в такому вигляді.

Розрахунок вигодовування

* в даній задачі об’єм їжі позна­чається в мілілітрах або грамах, що nприблизно однаково, а кількість інгредієнтів — в грамах

УВАГА! Різниця між nпотребами дитини та одержуваною кількістю інгредієнтів не повинна перевищувати n1 г (< >Х

Проте при цьому кількість отримуваних вуглеводів може бути менше nпотреби на 10 г.

Отже, в даній задачі отримуваний склад їжі і лист вигодовування nвідповідають потребам дитини.

Такий розрахунок вигодовування заповнюється в історії хвороби.

Лист вигодовування видається середньому медперсоналу для nвико­нання правил вигодовування дитини і замовлення для лікарні необхідних nпродуктів.

Число годувань може бути 8-12 разів протягом  доби (за останніми даними американських nвчених — до 18 разів на добу).

Надалі, поступово в міру встановлення лактації у матері, nформування умовних рефлексів у дитини, часте годування переростає в більш nрегулярний режим і не є складним. Звичайно, припустимі коливання між часом nприйому їжі за режимом і незапланованим більш пізнім або раннім годуванням не nповинні перевищувати 1 годину. Якщо дитина стала прокидатися через короткий nперіод після годування — 1-1,5 години, лікар повинен оцінити вигодовування nмалюка: можливо, у матері немає необхідної кількості молока, і гіпогалактія, що nрозвивається, призводить до постійного голодування? У випадку тривалого сну nдитини — більше 4 годин після годування — необхідно встановити стан її nздоров’я: чи не захворіла?

Приблизно до кінця другого – на третьому місяцях життя малюк nпочинає отримувати грудне молоко через 3,5 години, тобто 6 разів на добу: n6.00, 9.30, 13.00, 16.30, 20.00 і 23.30. Нічна перерва — 6,5 годин.

З 4-місячного віку, і до кінця І року життя інтервал між годуваннями nзбільшується до 4_годин і дитина приймає їжу 5_раз_на добу:: 6.00, n10.00, 14.00, 18.00 і 22.00. Нічна перерва — 8 годин.

Розрахунок необхідного об’єму їжі, що приймається

При грудному вигодовуванні дитина звичайно сама регулює необхідну nкількість їжі.

Для орієнтовного розрахунку необхідного об’єму грудного молока nдитині у віці 7-10 днів можна скористатися декількома способами.

1 . Формула ТУРА (вітчизняний педіатр XX століття):

V = п х 70 (маса тіла nновонародженого менше З 200 г) або п х 80 (маса тіла новонародженого більше 3 n200 г),

де V — добовий об’єм їжі, п — nвік дитини в днях.

Приклад: nмаса тіла дитини при народженні 3 000г, їй 4 дні, У-4х 70 = 280 мл, розділивши цей об’єм на число nгодувань — 280 мл : 7 = 40 мл — nотримуємо об’єм молока на одне годування.

2. Формула ЗАЙЦЕВОЇ (вітчизняний педіатр XX століття) застосовується nдо 8 дня життя:

V = 2% маси тіла при nнародженні х п

(позначення ті ж).

Приклад: nмаса тіла дитини при народженні 3 500 г, їй 6 днів, V – n(2% від 3 500) хб= 70×6 = 420 мл — це nдобовий об ‘єм їжі, на одне годування необхідно — 420: 7 = 60 мл молока.

3. Об’єм молока на одне вигодовування в середньому = 10 х п n(позначення те ж).

Приклад: nмалюку 2 дні, за одне годування він повинен отримати 10×2 = 20 мл молока.

4. Розрахунок об’єму молока (в мл) на 1 годування, виходячи з nфункціональної місткості шлунка:

З мл х п х масу тіла (кг)

(позначення те ж)

Приклад: nдитині 5 днів, маса тіла 3 300 г. За одне вигодовування ди­тина повинна nотримати: 3 х 5 X 3,3 — 50 мл.

Для розрахунку добового об’єму їжі дитині старшого віку існують nтакі методи.

1. Об’ємний метоп Гейбнера і Черні (німецькі педіатри ХІХ-ХХ nстоліття) — таблиця 8.

Таблиця 8

Об’ємний nметод розрахунку добового об’єму їжі дитині грудного віку

 

Як видно з таблиці 8, добовий об’єм їжі у здорової дитини можна nрозрахувати після її зважування і розрахунку необхідної частини від отриманого nпоказника маси тіла. Чим старше дитина, тим менший об’єм їжі стосовно маси вона nприймає.

Приклад: nдитині 5 місяців, маса тіла б 650 г, необхідний об’єм їжі протягом доби складає nб 650: 7 = n950 мл. Кількість їжі на одне nгодування 950 мл : 5 = 190 мл.

При нормальній масі тіла (відсутність гіпо-, nпаратрофії) всі показники розраховуються nна фактичну масу тіла дитини.

2. Більш точним засобом розрахунку добового об’єму молока, nособливо у випадку паратрофії, гіпотрофії, недоношеності, є калорійний метод nМаслова (вітчизняний педіатр XX століття):

А × В ×1000/С

де : А — вікові потреби в ккал/кг м.т. (табл. 9); В — фактична nмаса тіла дитини (кг); С — калорійність 1 л жіночого молока {табл. 9)

Таблиця 9

Добові nпотреби дитини грудного віку в енергії

Виходячи з даних таблиці 9, потреба дитини в ккал на кг маси тіла nз віком зменшується.

Приклади.

1. Дитині 4 міс. Маса тіла 6 400 nг.   Розрахунок необхідної добової nкількості молока:

115×6,4×1000/7001051 мл.

Так як у дитини грудного віку добовий nоб’єм їжі не повинен перевищувати 1л (табл. 9), необхідна кількість молока в nданому випадку складає 1000 мл. Об’єм молока на одне годування — 1000 мл: 6 = 166 = 170 мл.

2. Дитині 2 місяці, маса тіла 3 800 г.

120×3,8×1000

V= n120×3,8×1000/700= 650 мл молока — nдобовий об’єм.

На одне годування — 650 мл : 7 = 93 = 95 мл.

Метод Маслова використовується лише до введення прикорму, так як nпісля прийому різноманітної їжі розрахунок зробити неможливо.

Потреби дитини в основних інгредієнтах

Водночас, з упорядкуванням необхідного об’єму їжі, що приймається, nпедіатр повинен розрахувати такий склад продуктів, щоб наявні в них інгредієнти nвідповідали потребам дитини (табл. 10).

Таблиця 10

Добова nпотреба дітей першого року життя в основних інгредієнтах (г/кг маси тіла)

 

З вказаних даних табл. 10 випливає:

1) протягом першого року життя потреба малюка в білках nзбільшується і залежить від виду вигодовування;

2) потреба в жирах зменшується, в вуглеводах — залишається без nзмін, проте цифри однакові при всіх видах вигодовування.

При природному вигодовуванні до 6 місяців основним продуктом nмалюка є материнське молоко, кількість якого і склад його інгредієнтів nрозраховується за вказаними правилами. Потім в харчування вводиться прикорм.

Введення прикорму

Прикорм — це поступова заміна материнського nмолока приготовленою їжею. На час введення прикорму ферментна система nкишків-ника дитини вже достатньо зріла для того, щоб повноцінно переварити і nвсмоктати всю додаткову, крім молока, їжу.

Необхідність прикорму обгрунтована наступним:

— поступово кількість молока в матері зменшується;

— в грудному молоці достатня для нормального розвитку дитини nкількість білків, жирів, вуглеводів є тільки до 6 місяців малюка;

–  в продуктах рослинного nпоходження є мінеральні речовини, потреба в яких до кінця першого півріччя nзбільшується;

— для правильного функціонування шлунково-кишкового тракту nпотрібна клітковина, якої немає в материнському молоці;

– жування під час прикорму — один з чинників правильного розвитку nапарату мовлення;

— завдяки прикорму дитина поступово привчається до приготов­леної nїжі і відвикає від материнського молока.

І прикорм вводиться звичайно в 6 місяців

Більшість дітей перший прикорм отримують у вигляді овочевого nпюре.

У випадках, коли дитина погано набирає масу тіла або у неї nнестійкі випорожнення (схильність до диспептичних розладів) доцільно nпочинати введення прикорму зі злакової молочної каші.

Загальні правила введення nприкорму:

—на другому годуванні, тобто о 10 годині, дається перший nприкорм;

Тільки одне годування протягом доби замінюється приготовленою nїжею, інші 4 рази малюк отримує материнське молоко;

– перший раз приготовлена їжа дається перед годуванням грудьми, nпри цьому потрібно дати невелику кількість суміші — 15-20 мл, після чого nдогодувати малюка материнським молоком; потім протягом доби варто спостерігати nза тим, як дитина відреагувала на нову їжу, які у неї випорожнення, стан nшкірних покривів (пригадайте ексудативно-катаральний діатез);

при відсутності порушень, на другий день можна дати малюку 50 мл nприкорму і догодувати грудним молоком;

на третій день малюк отримує 70-80 мл приготовленої їжі і nнеобхідний, але ще менший, об’єм материнського молока; і так далі щоденно nпотрібно збільшувати об’єм прикорму і зменшувати кількість молока; протягом 1-2 nтижнів одне годування цілком замінюється першим прикормом:

— прикорм потрібно давати ложечкою, а не через соску, так nяк дитина, легко посмоктавши їжу з пляшечки, може відмовитись від материнських nгрудей, смоктання яких потребує більш значних зусиль;

— приготовлена їжа повинна бути гомогенною;

— за консистенцією поступово їжу рідку (потрібно замінити густою, nяка привчає дитину до жування;

— в цілому, повне введення першого прикорму займає один місяць.

При дачі першого прикорму у вигляді овочевого пюре перший nраз страва звичайно готується з картоплі (вариться на воді, краще на nовочевому відварі —для готування гомогенної маси можна додати трохи кип’яченого nкоров’ячого молока). Як уже розглянуто, на звикання до першого прикорму іде 1-2 nтижні.

Рис. nовочеве пюре

Потім мама поступово через 3-5 днів додає по картоплі по одному nвиду інших овочів — моркву, капусту, кабачки, гарбуз, буряк.

На 6 місяці в пюре поступово вводиться рослинна, nна 6-7 місяці –  вершкова олія.

При введенні І прикорму у вигляді молочної каші найбільш nраціо­нальними вважаються такі злаки: рис, гречка (англ.buckwheat), куку­рудза (maize).

Увага! На підставі досліджень останніх років вважається, що у ча­сто nзастосовуваних раніше манній і вівсяній (англ.oatmeal) крупах є значна nкількість білків глютену і гліадину, які сприяють виникнен­ню у дитини nсиндрому мальабсорбції (целіакії). Тому, манну і вівсяну кашу малюку раннього nвіку краще не давати.

Крім дотримання зазначених загальних методів введення першого nприкорму, необхідно виконувати наступні правила готування і посту­пової nзміни складу каші:

— протягом першого тижня дитина отримує 5% кашу, nзварену на половинному молоці, тобто половина рідини — це молоко, а друга nполовина — це вода; або, ще краще, овочевий відвар;

– потім, на другому-четвертому тижнях 5 % каша поступово nзамі­нюється на 8-10 % кашу (на половинному молоці); після чого 10 % nкаша вариться на незбираному молоці і до неї добавляється 3% вершкової nолії і 5% цукру;

– в цілому на звикання дитини до одного виду злаку теж іде 1 nмі­сяць.     

В даний час зручними є сухі інстантні каші, для nприготування яких потрібно тільки змішати сухий порошок з теплою кип’яченою nводою і перемішати (динаміка зміни процентного складу каші така ж). Пере­вагою nцих продуктів є гарантований склад, безпека інфікування, а та­кож збагачення nосновними вітамінами, кальцієм і залізом.          

ІІ прикорм вводиться в 7 nмісяців, це може бути або каша круп’яна, або овочеве п’юре, залежно від того, nщо вводили першим прикормом

Увага! Введення борошняних виробів, м’ясної страви не збільшує nзагальну кількість II прикорму. Вона, як і nраніше, повинна складати 200 г. Тому кількість супу-пюре зменшується.

Одночасно, при розширенні II прикорму варто поступово nпривчи­ти дитину до інших злаків — гречаної, кукурудзяної, потім до манної nі вівсяної каші.

Зразок листа харчування дитині 7,5 місяців:

n

6.00	10.00	14.00	18.00	22.00
Грудне молоко -200мл	Рисова каша 10 % – 200 мл	Гр. молоко  -200 мл	Суп на м’ясному бульйоні – 50 мл, Овочеве пюре -115 г, М’ясний фарш -15 гр. Печиво -5 г	Грудне молоко  -200 мл

 

На 8 місяці дитині в раціон харчування nвводиться III nприкорм.

До цього часу в материнських грудях утворюється менше молока, його nзастій у молочних залозах не є небезпечним, тому немає необхідності чергувати nгрудне молоко і прикорми. Дитина росте і обід, який вона отримувала о 18.00, nпереноситься на обідній час дорослої людини — 14.00.

О 18.00 малюк отримує III прикорм. Він уже nрізноманітний:

– нежирний – 9%, 20% жирності м’який сир (ЗО г і 50 г до nкінця 1 року) і кефір;

— сухарик, печиво, булка, залиті гарячим молоком;

 Таким чином, цільне nкоров’яче молоко можна давати дитині в 7 місяців;

— на 10 місяці життя можна дати другий раз на день кашу, nпроте з іншої крупи.

Зразок листа харчування дитині 10 місяців:

n

6.00	10.00	14.00	18.00	22.00
Грудне молоко – 200 мл	Рисова каша 10 % – 200мл	Суп на м’яс-ному буль-йоні -50 мл, Овочеве пюре – 100 г, М’ясний фарш – 40 г, Хліб -10г	Сир 20% -40г Кефір -160   мл	Гр. молоко – 200 мл

В останні роки виготовляються консервовані продукти, якими мож­на nскористатися при введенні прикорму в залежності від віку дитини.

Наприклад; суха молочна суміш «Колобок» (із толокном) —^: nз 5-6 місяців, «Бебімікс» (Югославія) з зеленим горошком і томатом, із кар­топлею nі шпинатом (англ.spinach) — із 7 місяців, овочеве пюре «Топ-Топ» n(Голландія) — на 6 місяці, «Нестле» (Швейцарія) — пшенично-бананова каша n(варити її не треба) — з 4 місяців, м’ясні консерви «Чебурашка» (свинина, nяловичина), «Петушок» (курячий фарш), «М’ясне пюре» (яловичина) — з 7 місяців nта ін.

Введення прикормів закінчено. Так як у матері молока виділяється nвсе менше і менше, то звичайно з 10-11 місяця перше, а під кінець року nостаннє годування замінюються цільним коров’ячим молоком, можна з печивом, nбулкою.

Проте (Увага!!!), якщо у матері є молоко, і вона не працює, nабо ро­бочий час у неї короткий, то найбільш ідеальним для нормального nрозвитку дитини вважається годувати її грудним молоком, хоча б 1-2 рази на nдень, і після першого року життя (доти, поки у матері буде молоко).

Додаткові харчові добавки

Думка педіатрів про дачу соків і інших харчових добавок (вода, яєч­ний nжовток, печінка, сир) останнім часом значно змінилася. На підставі глибоких nнаукових досліджень вчених різних країн світу доведено, що рекомендований nраніше час дачі води (з перших днів життя), соків (на першому місяці життя) і nінших харчових добавок (на 3-4 місяцях жит­тя) не виправдав (англ. justification) себе. Це призводить до таких не­гативних наслідків;

– у 40% випадків виникають алергічні реакції;

– у 30% грудних дітей розвивається дисбактеріоз і погано пере­травлюється nїжа;

–  знижується активність nсмоктання грудей, що погіршує інтен­сивність лактації у матері.

Ризик порушення здоров’я дітей при цьому вищий, ніж (англ.than) nефективність забезпечення дитини вітамінами з харчовими добавками.

Таким чином, дитина, що знаходиться на грудному nвигодовуванні, до 6 місяців може цілком обійтися без яких-небудь харчових доба­вок. Сучасні дані про дачу nдобавок наступні:

Введення соків і пюре. Фруктові та овочеві соки, як джерела віта­мінів, nмінеральних речовин, мікроелементів, показані дитині з метою:

– профілактики гіповітамінозу, рахіту й анемії;

–  позитивного впливу на nсекреторну і моторну функції органів травлення;

–  сприятливої дії на nмікрофлору кишечника. Особливо це сто­сується водорозчинних вітамінів С, В і Р, nякі є в фруктах. Морквяний сік багатий каротином — провітаміном вітаміну А.

Правила застосування соків:

— дитина вперше отримує сік nв 6 місяців; так як дитину необхідно дуже обережно привчати до першого, nцілком нового для неї, продукту, то прийом соку починається з декіль­кох крапель на nдень. nПри нормальній nреакції дитини кількість кра­пель поступово збільшується, досягаючи 5 мл, n10мл; і до кінця 7 міся­ців дитина за день приймає 40 мл соку; подальший nпомісячний об’єм; максимальний об’єм соку до кінця 1 року — 100 мл;

– коли добова кількість соку невелика, дитина може прийняти його nза 1 раз, надалі — протягом 2-3 разів за день;

– соки краще готувати в чистому вигляді перед вживанням (ви­давлювання nфруктів, овочів);

— на території Європи починають з яблучного соку. Після nцього дають вишневий, смородиновий (англ.black currant), nморквяний, сли­вовий (англ.plum), абрикосовий (англ. apricot), nжуравлинний (англ.cranberry), гранатовий (англ. pome/granate) nсоки, настій шипшини (англ.eglantine), лимонний, буряковий n(англ.red–beet), ка­пустяний соки, nзабороненим є виноградний (англ.vine) сік, який посилює в кишечнику процес nбродіння;

— соки потрібно давати відразу або через 1—1,5 години після їжі — nв їхньому складі є цукор, що може знизити апетит;

–  не рекомендується nодночасно давати змішані соки з різних фруктів і овочів, так як речовини в nодному з них можуть руйнувати вітаміни в іншому;

– введення соку починається з одного виду фруктів, так nяк у ви­падку алергічної реакції можна буде встановити її генез; на звикання nіде не менше 1, іноді 2-3 місяці;

— потім поступово вводяться інші фруктові соки; після nзвикання, протягом дня краще давати різні соки;

— при відсутності свіжих фруктів і овочів можна використовувати nконсервовані соки;

— при схильності дитини до запору краще давати морквяний, nапель­синовий, капустяний, буряковий, сливовий соки;

— при схильності до проносів рекомендуються вишневий, nгранатовий, смородиновий, лимонний соки;

— малиновий (англ. газрЬеггіез), полуничний (англ. зІгашЬеггу), то­матний nсоки — вони червоного кольору, цитрусові (апельсиновий, ман­дариновий) і інші nекзотичні (манго, гуава, папайя) соки у дітей Євро­пи часто є алергенами. Тому nна другому півріччі їхнє застосування можливе, проте, з ура­хуванням nіндивідуальної чутливості малюка.

Через 2-4 тижні після введення соку дитині необхідно ввести фрук­тове nпюре. Звичайно починають з яблучного. Привчивши до нього, готують пюре nз інших фруктів.

Поступово кількість пюре збільшується з 1/2-1 чайної ложки до n30-50 г на першому півріччі і до 100 г на кінець І року .

Увага! Обєм соку не відноситься до необхідного добового об’гму їжі

Отримане малюком пюре зменшує об’єм іншої разової (в тому nчислі і іншої загальної добової) порції їжі на відповідну кількість

З 6-7 місяців дитині, особливо з метою профілактики рахіту, nраціо­нально ввести варену печінку, приготовлену у вигляді фаршу nта отри­мувану одночасно з овочевим прикормом 2-3 рази на тиждень. Денна nдоза поступово збільшується з 5 до 30 г.

М’який сир, як джерело білків, дитина отримує з 6,5-7 nмісяців. Денна доза поступово зростає з 10 г до 50 г (наприкінці 1 року nжиття). Приймається сир перед годуванням грудьми 3-4 рази на тиж­день.

Яєчний жовток вперше дається малюку в 7 місяців разом nз продук­тами прикорму, через день. Він є джерелом водорозчинних nвітамінів, жиророзчинних А і В, кальцію (що особливо ефективно для nпрофі­лактики рахіту), заліза. Доза поступово збільшується з 1/5 до 1/2 час­тини.

Яєчний жовток протипоказаний дітям з ексудативно-катаральним: nдіатезом, а також у випадку алергічної реакції на жпвтпк.

Вода, Думка педіатрів про необхідність прийому дитиною води, як і інших nхарчових добавок (при природному вигодовуванні), останнім часом особливо nзмінилася. ВООЗ і ЮНІСЕФ рекомендують винятко­во грудне годування немовлят, починаючи з народження аж до 6 місяців. Доведено, що молоко nздорової матері являє собою дійсно повноцінну їжу і компенсує всі потреби nдитини, в тому числі рідини. Безводна дієта запобігає ризику інфекції і nнедоїдання (прийнята вода заповнює частково шлунок і зменшує апетит), а nтакож забезпечує оп­тимальне зростання і нормальний розвиток дитини.

Для допитливих студентів. Лікар./. Сатаііе (Нігерія) вважає, що моло­ко nзадовольняє всі потреби у воді навіть в жарких країнах, а прийом рідини: — може nпризвести до зниження лактації у матері;

—ризикує скоротити період післяпологової аменореї і сприяє nнабли­женню наступної вагітності;

— значно збільшує ризик захворювань і смертельних випадків, так nяк в країнах, які розвиваються, порушені умови гігієни і сімейного життя (чис­ло nдіареї в 2 рази більше у тих дітей, які отримували воду, соки і чай в nпорівнянні з тими малюками, які не отримували ніяку рідину).

Проте варто відмітити, що в деяких випадках (підвищене потови­ділення nпри рахіті, висока температура навколишнього середовища — зовнішніми ознаками є nсуха шкіра і запале велике тім’ячко) лікар по­винен індивідуально порадити nдавати дитині ложечкою кип’ячену та остуджену до кімнатної температури воду без nцукру — 50-200 мл (мож­на додати краплі лимонного соку).

В нижче поданій таблиці 11 зазначена найбільш раціональна схема nрозширення меню дитині першого року життя.

 

 

 

 

Таблиця 11

n

			Вигодовування дитини першого року життя
			місяці	6		7		8		9		10			11	12
			Фруктові соки, мл	5-30-40		50-60		70-80		80-90		90-110			100	100
			Фруктове пюре, г	5-30		30-50		50-60		60-70		70-80			80-90	90-100
			Сир, г	–		10-25		30		40		50			50	50
			Жовток, шт	–		1/8-1/6 –		1/6- 1/4		1/4-1/2		1/2			1/2	1/2
			Овочеве пюре, г	10-150		150-180		150-180		180-200*		180-200*			180-200*	200
			Молочна каша, мл			20-200		200		200*		200′			200*	200
			М’ясний фарш, г	–		–		5-		5-25		25-40			50	60-70
			Рибне пюре, г	–		–		–		50-		50			50-70	70
			Печін. фарш, г	5		5-20		20-30		20-30		30			ЗО	ЗО
			Йогурт, кефір, мл	–		–		5-180-		180-200		200			200	200
			Сухарі, печиво, г	–		–		3		3		5			5	10-15
			Хліб, г	–		–		–		5-		5			5	10
			Рослинна олія, г	–		3		3		3		3			5	6
			Вершкове масло, г	–		–		1-4		4		4			5	6

* Об’єм каші, овочевого пюре є основою обіду (інший склад — nсуп,

складає менше 200 г, якщо ця їжа є м’ясний фарш та ін.)

Корекція вигодовування

Корекція вигодовування — це необхідна зміна якісного складу про­дуктів nпри невідповідності між потребами дитини в білках, жирах і вуглеводах і кількістю nодержуваних інгредієнтів в лобовому об’ємі.

Такий розрахунок їжі набуває особливе значення на першому півріччі nу дітей, схильних до гіпотрофії або паратрофії, а також при неповноцінному nматеринському молоці.

При недокормі білками вигодовування коригується м’яким nсиром.

Якщо в продуктах бракує жиру» застосовується вершкове масло, соняшникова nолія, риб’ячий жир. Можна використовувати сир 9%, 20% жирності, проте не nупустити, що при цьому одночасно збільшується кількість білків. Сир є ідеальним nкоригувальним продуктом при дефі­циті білків і жирів.

Для корекції вуглевопів застосовується 100% цукровий nсироп. nСпосіб nприготування: розчинити 100 г цукру в 50 мл води, кип’ятити на мало­му вогні 10 nхв., весь час помішуючи; долити гарячої кип’яченої води до 100 мл і знову nдовести до кипіння; отриманий 1 мл сиропу містить приблизно 1 г цукру.

Увага:

1)  оскільки в неонатальному nперіоді відбувається адаптація ди­тини до материнського молока, маса тіла після nфізіологічної втрати може відновитися лише через 2-3 тижні, то при нормальній nкількості молока на першому місяці життя лікар тільки стежить за фізичним nрозвитком і вигодовуванням дитини, а корекція при необхідності про­водиться nз 3-4 місяця життя;

2) після розрахунку корекції загальна кількість їжі, в тому nчислі призначувана з метою корекції, не повинна перевищити необхідний добовий nоб’єм більш ніж на 50 мл;

3) продукти, призначені з метою корекції, малюк повинен отри­мувати nдо годування грудьми; в залежності від кількості 1-3 рази на день; nмаксимальний об’єм на 1 раз — 10-15 г.

Іноді дитина отримує нормальний об’єм їжі, проте при цьому пе­регодовується nбілками, жирами або вуглеводами. Потрібно точно з’я­сувати вид отримуваних nпродуктів, їх склад. Якщо їжа є дуже калорій­ною, то з метою корекції необхідно nзменшити об’єм продуктів, в яких є відповідні інгредієнти та обов’язково nзамінити їх іншими, менш на­сиченими. Обмежитися просто зменшенням об’єму їжі nне можна, так як у дитини не буде насичене почуття апетиту.

Причиною перегодовування nможуть бути:

— невчасне раннє введення поживних речовин (наприклад,” nм’яс­ний фарш в 5 місяців);

– або значне збільшення об’єму продуктів (наприклад, nдобавка в овочеве пюре або кашу ЗО г вершкового масла дитині 6 місяців, прийом n100 мл яблучного соку в 3 місяці та ін.). В такому випадку необхідно їх nвідмінити або зменшити прийнятий об’єм.

Оцінка позитивної nефективності вигодовування (при всіх видах)

1. Нормальне збільшення маси nтіла, а також інших показників фізич­ного розвитку дитини.

2.  Задовільний нервово-психічний розвиток nмалюка.

3.  Нормальні показники аналізів крові, головним nз яких в даному випадку є кількість гемоглобіну.

4. Дитина практично не nповинна хворіти, а якщо гостра патологія і проявиться (ГРВІ, бронхіт), то nперебіг захворювання неважкий.

Потреби в інгредієнтах і nрежим харчування матері-годувальниці

Вже в другій половині вагітності у жінки повинен утворитися nпев­ний жировий запас, як джерело енергії не тільки на пологи, але і на nперіод вигодовування дитини. Тому потреби майбутньої матері в хар­чових nінгредієнтах збільшаться як під час вагітності, так і під час лак­тації (у nзв’язку з необхідністю постійного утворення молока).

Порушення харчування матері-годувальниці можуть призвести до:

— зменшення лактації;

— порушення складу грудного молока;

– розвитку анемії у матері і дитини;

— затримки фізичного та інших видів розвитку малюка.

Потреби жінки дещо залежать від того, чи займається вона фізич­ною nпрацею або вона зниженої вгодованості (тут потреби вище), або, навпаки, жінка nважкою працею не займається, фізично здорова, нор­мальної вгодованості (тут потреби nнезначно збільшені). В середньому матір, яка годує дитину, протягом доби nповинна отримати:

— з метою забезпечення білками і незамінними амінокислотами — м!ясо і риба — відппдшнп nпп 120 г і 100 г, яйце— 1 шт, кисломолочні продукти 200 мл, молоко — 600 nмл, сир і твердий сир — 120 г (4:1), і—квасоля (англ. Ьагісос), соя n(англ. зоу-Ьеап), горох (англ. реа);

— як джерело поліненасичених жирних кислот і вітаміну А соняшникова, кукурудзяна, nсоєва олія— ЗО г;

— як поповнення жирів — масло вершкове —15г, сметана — ЗО nг;

– як джерела інших вітамінів, мінеральних речовин і мікроеле­ментів: овочі — 700 г (картопля і nрізноманітні овочі відповідно 200 г і 500 г), зелень (петрушка /англ. рагзіеу/, nкріп /англ. Геппеї/, салат /англ. ІеШІсе/)—добавка до страв, фрукти — n300 г, хдШ — 250 г, здоба — 100 г, різноманітні крупи і макаронні вироби n— 60 г, цукор, мед, варення -60 г, горіхи — 20 г.

Необхідно обмежити кількість солі — не більше 6-8 г за добу. Варто готувати страви у nвідвареному nабо тушкованому вигляді (не рекомендується продукти обсмажувати).

Загальна добова кількість рідини (вода, молоко, чай, сік, nсуп тощо) — не більше 2 л (сік фруктовий, ягідний — 200 мл).

Нераціональними в харчуванні матері, яка годує дитину, є: кава, nміцний чай, у великій кількості шоколад. З обережністю, не забуваю­чи про nможливу алергічну дію у жителів європейської території, цит­русові фрукти.

Забороненим (!!!) є прийом спиртних напоїв.

Загальна добова калорійність nїжі матері, яка годує малюка — 3000-3500 nккал.