Морфологія та фізіологія лімфаденоїдного кільця глотки. Класифікація тонзилітів. Ангіни. Хронічний тонзиліт

 

Клінічна анатомія глотки

Глотка є порожнинним органом, що розташований між порожнинами носа і рота спереду та гортанню і стравоходом – знизу. Вона одночасно є частиною дихального і харчового трактів, у ній перехрещуються як повітроносний, так і травний шляхи. Відповідно до цього, глотка має 7 отворів, якими сполучається із сусідніми органами:

·        1. Дві хоани (з порожниною носа).

·        2. Два вічка слухових труб (з барабанними порожнинами).

·        3. Зів (з порожниною рота).

·        4. Вхід в гортань (з гортанню, далі – трахеєю).

·        5. Вхід у стравохід (зі стравоходом).

Глотка складається з трьох відділів: носоглотки, ротоглотки та гортаноглотки.

Носоглотка (верхня частина глотки) – порожнина, що знаходиться позаду від порожнини носа та сполучається з нею через праву та ліву хоани. На бокових стінках носоглотки відкриваються два глоткові вічка слухових (євстахієвих) труб, які розташовані на рівні задніх кінців нижніх носових раковин та з’єднують носоглотку з барабанними порожнинами.

Біля кожного з вічок розміщені невеликі скупчення лімфоїдної тканини – трубні мигдалики. На задньо-верхній стінці носо­глотки є скупчення лімфоїдної тканини, яка утворює глотковий, або третій, мигдалик. У дітей до 5-6 років цей мигдалик часто збільшується (аденоїди) так, що перекриває собою просвіт хоан та утруднює носове дихання. З віком глотковий мигдалик зменшується і на період статевого дозрівання залишається у вигляді розлитого скупчення лімфоїдної тканини, що незначно виступає над поверхнею слизової оболонки та вкриває склепіння носоглотки.

                   

Анатомія носоглотки (вигляд ззаду): 1 – глотковий мигдалик; 2 – трубний валик; 3 – глоткове вічко слухової труби; 4 – обриси хоани; 5 – задній край перегородки носа; 6 – задня поверхня язичка; 7 – задній край нижньої носової раковини; 8 – задній край середньої носової раковини; 9 – задній край верхньої носової раковини.

 

Площиною, що є продовженням твердого піднебіння назад, носоглотка відділяється від середньої частини глотки – ротоглотки.

Ротоглотка – середня частина глотки; бокові та задня її стінки є продовженням відповідних стінок носоглотки та продовжуючись донизу переходять на нижній відділ глотки. Спереду ротоглотка через зів сполучається з порожниною рота. Зів обмежується: зверху – м’яким піднебінням та язичком, знизу – коренем язика, з боків – передніми та задніми піднебінними дужками.

Між піднебінними дужками з обох боків розташовані піднебінні мигдалики (правий і лівий). На їх поверхні, звернутій у порожнину зіва, є чисельні глибокі розгалужені щілини – лакуни (або крипти). Плоский епітелій, який вкриває вільну поверхню мигдаликів, вистилає також і лакуни. У лакунах можуть накопичуватись секрет, злущений епітелій та рештки їжі, утворюючи пробки. У товщі слизової оболонки задньої та бокових стінок глотки є невеликі скупчення лімфоїдної тканини, що називаються лімфоїдними фолікулами задньої стінки та бокових валиків глотки.

На задній поверхні кореня язика розташоване ще одне скупчення лімфоїдної тканини – язиковий мигдалик.

 

 

 

Анатомія ротоглотки: 1 – язичок; 2 – задня піднебінна дужка; 3 – піднебінний мигдалик; 4 – передня піднебінна дужка; 5 – боковий валик ротоглотки; 6 – корінь язика; 7 – лімфоїдні фолікули задньої стінки глотки.

 

Ці лімфоїдні скупчення глотки утворюють лімфаденоїдне глоткове кільце (Вальдеєра-Пирогова), що включає:

·        1. Два піднебінні мигдалики.

·        2. Два трубні мигдалики.

·        3. Один глотковий мигдалик.

·        4. Один язиковий мигдалик.

Горизонтальною площиною, яку умовно проводять через верхній край надгортанника або корінь язика, ротоглотка відділяється від гортаноглотки.

Гортаноглотка – нижня частина глотки, яка має лійкоподібну форму, що звужуючись донизу, переходить у стравохід. Вона, ніби мішок, обгортає майже зі всіх боків гортань. У передньо-верхній її частині між коренем язика та надгортанником, розташовані валекули. У задньо-нижній частині гортаноглотки з обох боків гортані знаходяться заглибини – грушоподібні синуси.

Стінки глотки вкриті слизовою оболонкою, яка містить багато слизових залоз, що виділяють секрет. Носоглотка вкрита миготливим епітелієм, який є продовженням аналогічного покриву порожнини носа та відіграє значну роль в очищенні та знезараженні повітря. Рото- та гортаноглотка, на відміну від носоглотки, вкриті незроговілим плоским епітелієм. Під слизовою оболонкою глотки розташовані м’язи, які звужують її просвіт, а також напружують та піднімають м’яке піднебіння. Узгоджена дія цих м’язів примушує харчову грудку під час ковтка просуватись в напрямку до стравоходу, не потрапляючи у носоглотку та хоани.

Фізіологія глотки

Глотка виконує чотири основні функції:

·        1. Дихальну – проходження повітря у гортань.

·        2. Проходження рідини та їжі у стравохід.

·        3. Захисну – запобігання проникненню сторонніх тіл та подразнюючих речовин (хімічне та термічне подразнення) у нижчерозміщені відділи травної та дихальної систем; участь в імунітеті, а також зігрівання, зволоження та знезараження повітря тощо.

·        4. Мовну – артикуляція та резонанс звуків під час мовлення.

Оскільки по глотці проходить як повітря, так і їжа, існують рефлекторні механізми, які регулюють ці процеси.

Коли людина дихає носом, м’яке піднебіння звисає вниз та відкриває шлях для проходження повітря з носа та носоглотки через рото- і гортаноглотку в напрямку до гортані та трахеї і, навпаки, під час ковтання м’яке піднебіння піднімається і щільно притискається до задньої стінки глотки, чим відділяє носоглотку від середньої частини глотки. Це попереджує можливість потрапляння їжі в носоглотку і ніс, що іноді трапляється при паралічах м’якого піднебіння, наприклад, після дифтерії.

Оскільки слизова оболонка глотки має смакові нервові закінчення (на м’якому піднебінні й біля кореня язика), вона виконує ще й смакову функцію.

Рефлекторне скорочення м’язів глотки при різних термічних чи хімічних подразненнях або при потраплянні сторонніх тіл, є одним з проявів захисної функції глотки.

Лімфаденоїдне глоткове кільце теж, в основному, виконує захисну функцію, яка полягає у формуванні імунітету – в мигдаликах дозрівають лімфоцити.

Функціональне дослідження порожнини рота й глотки, якщо не торкатись акту жування й ковтання, зводиться до визначення смаку. З цією метою використовують розчини для визначення:

·        1. Солодкого смаку (розчин цукру).

·        2. Гіркого (розчин хініну).

·        3. Солоного (розчин кухонної солі).

·        4. Кислого (розчин оцту).

 

Розчини наносять скляною паличкою окремо на праву й ліву половини язика при щільно закритому носі, щоб виключити нюхові відчуття. Полосканням рота перед кожним новим дослідженням видаляють рештки раніше нанесеної речовини.

У зв’язку з різною іннервацією, передня й задня частини язика мають бути досліджені окремо.

У глотці є три відділи, кожен з яких досліджують притаманним йому способом. Основними серед них є: орофарингоскопія – дослідження ротової частини глотки та порожнини рота, епіфарингоскопія – дослідження носоглотки, та гіпофарингоскопія – дослідження гортаноглотки.
ОРОФАРИНГОСКОПІЯ
Особливості проведення орофарингоскопії в дітей. Деякі діти перешкоджають проведенню дослідження: не відкривають рот, рухають головою, хапають за руки лікаря тощо. У таких випадках слід фіксувати малюка на колінах помічника. Якщо дитина міцно стискає губи і не дає завести шпатель у присінок рота, слід притиснути пальцями ніздрі (закрити ніс) й у момент, коли малюк відкриє рот, щоб вдихнути повітря, швидко ввести шпатель у порожнину рота. Дітям, які вперто стис-кають щелепи, іноді доводиться вводити шпатель через кут рота – позаду заднього корінного зуба та натиснути на корінь язика. Це викликає блювотний рух, дитина рефлекторно відкриває рот. Цим моментом користуються, щоб швидко оглянути порожнину рота та глотки
ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ (ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ)
Необхідні засоби: 1. Лобний рефлектор. 2. Шпатель. 3. Носоглоткове (маленьке) дзеркальце з держальцем. 4. Спиртівка (медична сестра повинна слідкувати, щоб спиртівка була заповнена спиртом). 5. Сірники або запальничка. 6. Джерело світла (електрична лампа – 100 Вт). Закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці, запалюють спиртівку та нагрівають дзеркальце до температури 45-50° С, щоб воно не запотівало. У праву руку беруть носоглоткове дзеркальце, а в ліву – шпа-тель (рис. 2.5). І дзеркальце, і шпатель тримають як олівці, щоб власні руки лікаря не заступали об’єкт дослі-дження.

Пропонують хворому відкрити рот та натискають шпателем на передні дві третини язика. Заводять нагрі-те дзеркальце за м’яке піднебіння та просять хворого дихати носом. При цьому оглядають носоглотку, зобра-ження якої по частинах бачать у дзеркальці, незначно змінюючи його орієнтацію у глотці.
ГІПОФАРИНГОСКОПІЯ (НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ)
Гортанну частину глотки можна оглянути кількома способами. У прямому зображенні – при сильному відтискуванні кореня язика вниз і вперед, що краще виконати зігнутим шпателем. Іншим методом дослідження гортаноглотки є непряма гіпофарингоскопія, вона проводиться за допомогою гортанного (великого) дзерка-льця та марлевої серветки і виконується так само, як непряма ларингоскопія. При цьому оглядають грушопо-дібні синуси, валекули та вхід до стравоходу

 

 

ТОНЗИЛІТ ХРОНІЧНИЙ

 

Тонзиліт хронічний – хронічне запалення піднебінних мигдаликів.

 

Фактори, які сприяють розвитку захворювання

 

1. Повторні гострі запалення мигдаликів – ангіни.

 

2. Хвороби сусідніх органів (зубів, носа і навколоносових пазух тощо).

 

3. Успадкована схильність до цього захворювання.

 

Патоморфологія

 

1. Запальні вогнища в паренхімі мигдаликів: невеликі абсцеси, залишкові рубці.

 

2. Зміни в лакунах: дефекти покривного епітелію, зрощення вивід­них отворів лакун з розвитком ретенційних кіст.

 

3. Перехід запалення на паратонзилярну клітковину: периваскулярні інфільтрати, рубцеві зрощення.

 

Захворювання зустрічається часто, воно є вираженням постійної взаємодії між організмом і збудниками запалення (найчастіше стрепто-, стафілококами та вірусами) з розвитком алергічних реакцій та інтоксикації організму.

 

Залежно від наявності та приєднання ускладнень, розрізняють наступні форми хронічного тонзиліту (за Л.А. Луковським):

 

1.       компенсовану;

 

2.       субкомпенсовану;

 

3.       декомпенсовану.

 

Клініка

Найчастішою скаргою при хронічному тонзиліті є часті ангіни в анамнезі (3-5 разів на рік), іноді при відсутності будь-яких скарг в період ремісії. Проявами хвороби є незначний дискомфорт при ковтанні, поганий запах з рота, відчуття неприємного смаку під час вживання їжі, особливо в разі скупчення в лакунах великої кількості детриту. В дітей може спостерігатись незначне підвищення температури (можливо, тільки ввечері), швидка втомлюваність при фізичних навантаженнях, загальна слабість.

 

Орофарингоскопія

При огляді виявляють нерівну, горбкувату поверхню мигдаликів (мал. А), що зумовлено наявністю рубців. При натисканні шпателем на передню піднебінну дужку (мал. Б) спостерігають виділення з лакун рідкого гною чи казеозного (сироподібного) вмісту, переважно з неприємним запахом, порушення рухомості мигдаликів.

                   

                               

                                  А                                             Б

 

Пальпаторно виявляють збільшення позадущелепних та шийних лімфовузлів. Для диференційної діагностики з дифтерією слід взяти мазки із глотки та носа на паличку Лефлера.

 

Ускладнення

 

1.       Паратонзилярний абсцес.

2.       Ревматизм

3.       Ендокардит.

4.       Гострий та хронічний нефрит.

5.       Інфекційний неспецифічний поліартрит.

6.       Холецистит.

7.       Тонзилогенний сепсис.

8.                 Тиреотоксикоз

                                Паратонзилярний абсцесс зліва

Наявність бодай одного з вказаних ускладнень вказує на перехід компенсованої форми хронічного тонзиліту в декомпенсовану. При появі під час загострення або після нього функціональних змін (які в подальшому зникають) з боку серця, суглобів та нирок, говорять про субкомпенсовану форму хронічного тонзиліту.

 

Лікування

 

Залежить від форми тонзиліту.

 

Компенсована форма передбачає проведення консервативної терапії, яка включає:

 

1. Змащування мигдаликів розчинами Люголя, йодинолу тощо.

2. Полоскання глотки антисептичними розчинами (фурациліном), відварами трав тощо.

3. Промивання лакун мигдаликів антисептичними розчинами.

4. Введення в лакуни дезінфікуючих паст.

5. Курс фізіотерапії УФФ, УФО, УВЧ тощо.

6. Санація карієсних зубів, порожнини носа та навколоносових пазух.

7. При загостреннях процесу (ангіна) призначають антибіотики, сульфаніламіди та полоскання глотки.

 

                                              Промивання лакун

 

 

Субкомпенсована та декомпенсована форми хронічного тонзиліту вимагають хірургічного лікування – тонзилектомії.

 

Підготовка хворого до операції тонзилектомії передбачає психологічну підготовку пацієнта, що включає переконання хворого в необхідності операції та її позитивних наслідках. З’ясовують, чи не має хворий алергії на анестетик, який планують застосувати; чи не приймав він останнім часом препарати, які підвищують кровоточивість– антикоагулянти, гормони, саліцилати тощо. Пацієнтам з лабільною психікою напередодні операції можна призначити транквілізатори. Слід зробити аналізи крові (загальний та часу згортання крові з визначенням тривалості кровотечі, на RW, на СНІД тощо) та сечі й лише при нормальних аналізах планувати оперативне втручання. Жінок не оперують під час менструацій.

Операцію проводять лише при нормальних показниках аналізів крові та сечі, при відсутності алергії на анестетик, а також при відсутності менструацій. При недотриманні таких рекомендацій операція може ускладнитись анафілактичним шоком або профузною кровотечею, яку важко зупинити.

Зранку в день операції хворий не повинен вживати їжу. За 30-45 хв до втручання проводять премедикацію (2 % розчин промедолу, 0,1% розчин атропіну, 1% розчин димедролу чи одногрупні препарати) у вікових дозах.

Тонзилектомія – операція повного видалення піднебінних мигдаликів. Переважно оперують під місцевим знеболюванням у сидячому положенні хворого, іноді застосовують ендотрахеальний наркоз.

Починають втручання з анестезії зіва – спочатку аплікацій­ної (змащування слизової оболонки зіва ватником на зонді з нарізкою 2% розчином дикаїну чи 10% розчином лідокаїну з адреналіном), а потім – інфільтраційної 5-10- грамовим шприцом з довгою голкою (1-2% розчинами новокаїну чи лідокаїну з адреналіном).

Починають втручання з анестезії зіва – спочатку аплікацій­ної (змащування слизової оболонки зіва ватником на зонді з нарізкою 2% розчином дикаїну чи 10% розчином лідокаїну з адреналіном), а потім – інфільтраційної 5-10- грамовим шприцом з довгою голкою (1-2% розчинами новокаїну чи лідокаїну з адреналіном).

Не можна застосовувати дикаїн у дітей до 10 років через його  токсичний вплив. Скальпелем роблять неглибокий розріз по вільному краю передньої піднебінної дужки одного з мигдаликів. Мигдаликовими щипцями захоплюють мигдалик та відтягують досередини, щоб полегшити його відокремлення распатором від підлеглих тканин. Відшарування проводять обережно, просуваючись від верхнього полюса мигдалика до нижнього. Відсепарований мигдалик, який утримується на тканинах нижнього полюса відтинають мигдаликовою дротяною петлею. Залишки лімфоїдної тканини видаляють конхотомом, а дрібні кровоточиві судини притискають затискачем. Аналогічним способом видаляють другий мигдалик.

 

Протягом 3-5 діб після операції хворий повинен дотримуватись ліжкового режиму. В перші 8-10 годин оперованому рекомендують лежати на боку так, щоб слина не заковтувалась, а стікала у піднесений до щоки лоток. У перші години після операції пацієнта просять обмежити активні рухи, по можливості уникати кашлю, чхання та сякання – для запобігання післяопераційній кровотечі (через підвищення тиску крові).

 

Треба слідкувати за можливим початком кровотечі з рани в ротоглотці й у разі її виникнення – віддразу ж повідомити лікаря. Для зупинки кровотечі слід внутрішньом’язово ввести 2 мл 1% розчину вікасолу, 2 мл 12,5% розчину етамзилату (дицинону), внутрішньовенно – 100 мл 5 % розчину епсилон-амінокапронової кислоти, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію тощо.

 

При болю (особливо вночі) застосовують анальгетики, які вводять внутрішньом’язово або всередину (2% розчин анальгіну по 1 ст. ложці 3 рази на добу), а при порушенні сну – транквілізатори чи снодійні. Через 5 год після операції можна дати хворому чай чи компот кімнатної температури. На 1-2 добу оперовані отримують рідку їжу: молоко, сметану, бульйони тощо. Слід уникати як холодних, так і гарячих страв, оскільки холодна їжа подразнює глотку, а гаряча – може викликати кровотечу. На 3-5 добу до раціону додають каші, картопляне пюре, м’якушку хліба. Повно­цінне харчування дозволяють на 6-8 добу після операції.

 

Від медичного персоналу вимагається не тільки своєчасне та правильне виконання призначень, а й турбота про пацієнта. При утрудненні самостійного харчування слід допомогти оперованому вживати їжу, підтримувати належний санітарний стан в палаті та слідкувати за дотримання хворим особистої гігієни.

 

 

 

АНГІНИ

Ангіна – це гостре інфекційне захворю­вання, що характеризується запаленням лімфоїдної тканини глотки, переважно піднебінних мигдаликів і регіонарних лімфатичних вузлів, та супроводжується гарячкою і явищами інтоксикації.

 

1. первинні: катаральна, фолікулярна, лакунарна, виразково-плівчаста;

2. вторинні:

а) ангіни при інфекційних хворобах (дифтерія, скарлатина, туляремія, черевний тиф);

б) ангіни при хворобах крові (інфекційний мононуклеоз, агранулоцитоз, лекоз).

 

За локалізацією. Ангінами, зазвичай, називають запалення піднебінних мигдаликів, хоча такий самий запальний процес може розвиватись і в інших лімфоїдних утворах глотки: у глотковому мигдалику (аденоїдит); у язиковому мигдалику (ангіна язикового мигдалика); в лімфоїдній тканині гортані (гортанна ангіна).

За етіологією ангіни поділяють на первинні, вторинні та ангіни при захворюваннях крові. Первинні ангіни викликаються, переважно, коковою флорою та мають такі форми: катаральна, фолікулярна, лакунарна та виразково-плівчаста. Вторинні ангіни виникають як прояв інших, як правило інфекційних, захворювань (дифтерії, кору, скарлатини, інфекційного мононуклеозу тощо). Ангіна також може бути одним із симптомів при захворюваннях крові: агранулоцитозі, лейкозі, лімфогранулематозі тощо.

Перебіг запальних процесів у ділянці зіва відзначається дуже великою різноманітністю. Це пояснюється наявністю в слизовій оболонці глотки розгалуженої лімфоїдної ткани­ни, яка може втягу­ватись у запальний процес повністю чи частково. При цьому, залежно від віку, запалення розвивається у різних лімфоїдних структурах глотки. У маленьких дітей частіше виникає гостре запалення глоткового мигдалика (аденоїдит), у літніх людей процес може локалізуватись у язиковому мигдалику (ангіна язикового мигдалика). У людей віком 10-40 років запалення переважно локалізується в піднебінних мигдаликах, у цьому випадку виникає катаральна, фолікулярна чи лакунарна ангіна.

Хоча при ангіні збудник здебільшого концентрується у піднебінних мигдаликах чи інших лімфоїдних утворах глотки, де викликає місцеву запальну реакцію, його токсини проникають в кров, що спричиняє загальну інтоксикацію та алергізацію організму з порушенням терморегуляції, токсичним ураженням серцево-судинної та нервової системи, суглобів та нирок.

ПEРВИННІ АНГІНИ

Збудником первинних ангін (катаральної, фолікулярної та лакунарної) найчастіше є стрептоко­к, рідше – стафілокок або пнев­мокок. Інфекція може бути занесена ззовні, в такому випадку її джерелом є хворий на ангіну або з іншою стрептококовою чи стафілококовою інфекцією, або здоровий носій збудника. В іншому випадку захворювання виникає через активізацію збудника, що вже перебуває в організмі й міститься в лакунах самих мигдаликів, у каріозних зубах, рідше – в по­рожнинах рота, глотки, носа, в навколоносових пазухах тощо. Сприятливими моментами для виникнення ангіни при цьому є зниження загальної опірності організ­му через місцеве чи загальне переохолодження, термічні, хімічні й механічні подразнення слизової оболонки зіва і миг­даликів тощо.

За важкістю захворювання і характером патологічного процесу в мигдаликах первинні ангіни поділяють на катаральну, фолі­кулярну і лакунарну.

Катаральна ангіна – найлегша форма первинних ангін.

Клініка

Хворі скаржаться спочатку на сухість і дряпання в горлі. Згодом приєднується помірний біль у глотці, що посилюється під час ковтання. На відміну від гострого фарингіту, біль при катаральній ангіні посилюється під час вживання їжі (“повний” ковток), тоді як при фарингіті біль посилюється при “порожньому” ковтку (ковтання слини).Температура звичайно підвищена, часто відзначається головний біль та за­гальна слабість. У маленьких дітей буває висока температура, що іноді супроводжується блюванням. Хвороба проходить через 3-5 діб.

Орофарингоскопія

• Піднебінні мигдалики збільшені та болючі при дотику шпателем.

• Поверхня їх почервоніла, іноді може бути вкрита слизовими виділеннями.

• У тяжких випадках утворюються точкові крововиливи в слизову оболонку язичка і піднебінних дужок, виникає їх набряклість.

Лімфатичні вузли під кутом нижньої щелепи бувають збільшеними і болючими.

Фолікулярна ангіна є більш важкою формою ангіни.

Клініка

Виражений біль у горлі, що посилюється при ковтанні слини та їжі. Загальний стан пору­шується більше, ніж при катаральній ангіні, що проявляється:

1) різкою слабкістю та апатією;

2) вираженим головним болем;

3) ломотою у м’язах та суглобах.

Хвороба супроводжується значним підвищенням температури (до 40° С) з ознобами і часто закінчується на 4-7-й день захворювання.

Орофарингоскопія

• Мигдалики значно збільшені, почервонілі та різко болючі при дотику шпателем.

• Крізь їх пурпурово-червону слизову оболонку просвічується велика кількість круглих, завбільшки 1-3 мм, жовтуватих або жовтувато-білих гноячків, що злегка підвищуються над поверх­нею мигдаликів (ніби “зоряне небо”). Цими гноячками є нагноєні фолікули мигдаликів.

Підщелепні, позадущелепні та шийні лімфатичні вузли збільшені, різко болючі.

Лакунарна ангіна

 

                   Фолікулярна (справа) і лакунарна (зліва) ангіни

 

Лакунарна ангіна характеризується значно вираженими явищами загальної інтоксикації.

Клініка

Біль в горлі значний та особливо посилю­ється при ковтанні, може віддавати у вухо та іноді буває настільки вираженим, що хворі майже повністю відмовляються від вживання їжі. Явища загальної інтоксикації проявляються дією токсинів та мікробів на серцево-судинну та нервову системи. Температура підвищується до 40° С, спостерігаються прискорення дихання та пульсу (10 ударів серця на кожен 1° С підвищення температури тіла), загальне нездужання, сонливість, виражений головний біль, біль у м’язах та суглобах, порушення сну тощо.

 

 

Орофарингоскопія

На набряклій і почервонілій слизовій оболонці мигдаликів з’явля­ються виступаючі з глибини лакун жовтуваті на­льоти. М’яке піднебіння і піднебінні дужки у випадках лакунарної ангіни також значно почервонілі та набряклі. Нальоти, що вкривають мигдалики, складаються з фібрину, бактерій, відокремлених епітеліальних клітин та лейкоцитів. Вони виникають після того, як нагноєні фолікули поступово збільшуються та розкрива­ються так, що їх вміст виходить на поверхню мигдалика чи у просвіт лакун. При цьому утворюється наліт у вигляді жовтувато-білих плівок або смуг, які вкривають вільну поверхню мигдаликів. Цей наліт ніколи не виходить за межі мигдалика та легко знімається з його поверхні (при дифтерії наліт виходить за межі мигдалика та міцно спаяний з його тканиною так, що при спробі зняття на місці видаленого нальоту утворюється кровоточива ерозивна поверхня). Утворення нальоту у вічках лакун мигдаликів відрізняє цю форму ангіни від дифтерії, при якій нальоти спочатку утворюються на випуклих місцях вільної поверхні мигдалика.

Регіонарні лімфатичні вузли збільшені та болючі.

При всіх формах ангін обов’язково треба брати мазки із зіва та з носа для дослідження на дифтерійну паличку, щоб виключити можливу дифтерію.

Ускладнення ангін:

1. Паратонзиліт та паратонзилярний абсцес;

2. Флегмона шиї;

3. Набряк гортані;

4. Тонзилогенний сепсис;

5. Ревмокардит;

6. Неспецифічний інфекційний поліартрит.

7. Гострий гломерулонефрит;

8. Гострий пієлонефрит.

Лікування первинних ангін

Усі первинні ангіни належать до гострих інфекційних захворювань, що вимагає ізоляції хворого на ангіну для запобігання розповсюдженню хвороби. При неважкому перебігу ангіни та при можливості проведення лікування в домашніх умовах хворого лікують амбулаторно.

Хворі на ангіну з вогнища дифтерії, а також пацієнти, які здобувають освіту у закритих учбових закладах чи живуть у несприятливих побутових умовах, та особи з контингенту підвищеного ризику захворювання на дифтерію підлягають обов’язковій госпіталізації в інфекційний відділ.

Консервативне лікування ангін передбачає введення анти­біотиків, сульфаніламідів, антигістамінних препаратів, нестероїд­ні протизапальні засоби; полоскання зіва 5-7 разів на добу дезінфікуючими розчинами (фурациліну – 1:5000, соди 3%), відварами трав (рум’янку, шавлію тощо), достатнє пиття.

 

 

ВИРАЗКОВО-ПЛІВЧАСТА АНГІНА (СИМАНОВСЬКОГО—ВЕНСАНА— ПЛАУТА)

 

 

         Виразково-плівчаста ангіна правого піднебінного мигдалика

 

 

Етіологія: Симбіоз веретеноподібної палички (Fusobacterium fusiforme) та спірохети порожнини рота (Spirochaeta buccalis), які є сапрофітами у ротовій порожнині.

Сприяють захворюванню:

1. Зниження загального імунітету при гострих та хронічних інфекціях;

2. Погіршення гігієнічних умов життя та харчування;

3. Каріозні зуби та парадонтоз;

4. Гіповітаміноз „С” та „В”;

5. Хвороби кровотворних органів.

Патоморфологія

Некроз слизової оболонки одного мигдалика з утворенням кратероподібної виразки, на дні якої утворюється фібринозна мембрана.

Клініка

Переважно скарги незначні: відчуття стороннього тіла з одного боку, неприємний запах з рота, підвищення температури до 37° С.

Орофарингоскопія

· Однобічне ураження;

· На поверхні мигдалика жовто-білі нальоти, що легко знімаються;

· Після зняття нальоту утворюється не болюча виразка у вигляді кратера;

· Можливе ураження ясен, та задньої стінки глотки.

· Збільшення та болючість шийних лімфовузлів на стороні ураження.

Діагностика

·        1. Виявлення у мазку з глотки веретеноподібної палички та спірохети порожнини рота;

·        2. Біопсія тканин з краю виразки.

 

 

 

Лікування

Полоскання глотки розчинами перманганату калію, перекису водню та тетраборату натрію. Змащування виразок 10 % р-ном новарсенолу у гліцерині, Та припікання виразок трихлороцетовою кислотою чи нітратом срібла.

АНГІНА ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ МОНОНУКЛЕОЗІ

Інфекційний мононуклеоз – гостре інфекційне захворювання, що супроводжується ангіною, гарячкою, запаленням більшості лімфатичних вузлів, збільшенням печінки і селезінки та супроводжується характерними змінами в крові.

Збудником інфекційного мононуклеозу є герпес-вірус людини типу 4 (вірус Епштейна-Барра), що уражає лімфоїдну тканину. Джерелом інфекції є хворий або вірусоносій. Основний механізм передачі – повітряно-крапельний чи контактний. Інкубаційний період триває від декількох діб до 1-2 міс. Інфекційний мононуклеоз малозаразний та уражає переважно дітей.

Клініка

Хвороба починається гостро значним підвищенням температури до 39-40° С, яка нада­лі має ремітуючий характер та триває 1-3 тижні. Хворі скаржаться на головний біль, біль у глотці та загальне нездужання. Слизова оболонка глотки червоніє та набрякає. Найбільш характерним симптомом захворювання є нерівномірне збільшення й болючість при пальпації всіх груп лімфатичних вузлів, особливо шийних та підщелепних, при одночасному збіль­шенні селезінки і печінки. Останні прояви супроводжуються порушенням функції травного тракту, іноді – жовтяницею.

Ангіна при інфекційному мононуклеозі з’являється на 2-3-й день захворювання і може набувати різноманітних форм: катаральної, лакунарної чи виразково-плівчастої. Іноді запалення піднебінних мигдаликів дуже нагадує дифтерію, оскільки наліт поширюється на дужки, язичок і м’яке піднебіння. У тяжчих ви­падках ангіна може набути виразково-некротичної форми, яка характеризується глибоким виразковим процесом, що поширюється за межі мигдалика, з нальотом сіро-зе­ленуватого кольору і неприємним запахом з рота. Ці зміни в зіві супроводжуються дуже сильним болем і знач­ним збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів.

Хвороба триває 2-3 тижні, потім температура посту­пово спадає, зникають місцеві явища ангіни, проходить біль, селезінка та печінка набувають нормальних розмірів, поступово зменшуються лімфатичні вуз­ли; повільніше нормалізується кров.

Діагноз встановлюють на підставі дослідження крові, яке дозволяє провести диференційну діагностику цьо­го захворювання з лейкозом, агранулоцитозом, туляре­мією і бруцельозом. У крові відзначається помірний лей­коцитоз з помірним збільшенням лімфоцитів і моноцитів та появою атипових клітин – мононуклеарів, кількість яких може досягати 50% від загальної кіль­кості лейкоцитів. Червона кров звичайно не змінена.

 

 

Лікування

Специфічних препаратів немає. Призначають ліжковий режим та дієту № 5 (як при вірусному гепатиті), десенсибілізуючі препарати та вітаміни; для профілактики вторинної інфекції вводять антибіотики.

 

АНГІНА ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗІ

Причина

• Приймання медикаментів (саліцилатів, сульфаніламідів, препаратів миш’яку тощо).

• Інфекція.

• Рентгенівське опромінення. Названі причини токсично впливають на кровотворну систему.

Клініка

Частіше хворіють жінки. Захворювання починається з різкого підвищення температури (до 40° С), іноді – з ознобами й болем у горлі. При огляді глотки на різко почервонілій слизовій оболонці зіва видно брудно-сірі нальоти з некротичним розпадом. Згодом утворюються глибокі виразки, які не обмежуються ділянкою мигдаликів, а поширюються на інші частини глотки, порожнину рота й гортань. Загальний стан хворого тяжкий, температура септична. Тривалість цього порівняно рідкісного захворювання – від 4-5 днів до декількох тижнів.

Дослідження крові

У таких хворих завжди виявляється значне зменшення, а іноді майже цілковите зникнення гранулоцитів (нейтрофілів) у крові. Кількість білих кров’яних тілець знижується до 0,5*10⁹ у л.

При відсутності даних дослідження крові хворобу можна сплутати з дифтерією і виразково-плівчастою ангіною.

Лікування

Припиняють прийом препаратів, які могли викликати агранулоцитоз. Застосовують переливання крові, препарати, що стимулюють утворення білих кров’яних тілець, вітамінотерапію.

Необхідно забезпечити дбайливий догляд за порожниною рота: полоскання антисептичними розчинами, обережне видалення некротичних мас з наступним змащуванням виразок 5% розчином перманганату калію і анестетиків, виразки також присипають порошком антибіотиків.

АНГІНА ПРИ ЛЕЙКОЗІ

Ангіна при лейкозі частіше виникає при гострих лейкозах.

Клініка

Захворювання супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40° С, важким загальним станом та можливими септичними ускладненнями.

Орофарингоскопія

Зміни в піднебінних мигдаликах нагадують катаральну, фолікулярну, лакунарну чи виразково-плівчасту ангіну.

 

Лікування

Лікування в гематологічному відділі.

Необхідно забезпечити ліжковий режим та щадну, висококалорійну дієту з великим вмістом рідких, легкозасвоюваних страв (через утруднене ковтання).

Особливу увагу надають дбайливому догляду за порожниною рота: полоскання антисептичними розчинами 5-7 разів на добу (див. “Приготування розчинів для полоскання глотки та інгаляцій”); обережне видалення некротичних мас з наступним змащуванням виразок 5% розчином перманганату калію і анестетиків (див. “Змащування слизової оболонки зіва та глотки лікарськими середниками”) та присипанням порошком антибіотиків.