ЗАХВОРЮВАННЯ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ

 

 

 

Курація   хворих   з   гострим   коронарним   синдромом. Курація хворих з тромбоемболією легеневої артерії

 

Нестабільна стенокардія

     Згідно з сучасними уявленнями, нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда без патологічного зубця Q та Q-інфаркт міокарда відносять до гострих коронарних синдромів. Нестабільна стенокардія має особливо важли­ве клінічне значення як зворотний стан. На цьому етапі можна запобігти подальшим порушенням коронарного кровообігу (інфаркту міокарда та раптовій коронарній смерті).

     Близько 10 % хворих на ІХС мають ознаки нестабільної стено­кардії.

     За класифікацією Е. Браунвальда (1994) та рекомендаціями Агентс­тва США з політики в галузі охорони здоров’я та наукових досліджень, поняття нестабільної стенокардії включає такі клінічні стани:

1.     Стенокардія спокою — діагностована протягом одного тижня піс­ля виникнення.

2.     Вперше виникла стенокардія (напади ангінозного болю почалися 28 діб то­му) і стенокардія напруження III — IV функціонального класу (за класи­фікацією Канадської асоціації кардіологів) протягом 2 міс. після виник­нення, якщо до того вона трактувалась як стенокардія напруження І або II функціонального класу.

3.     Прогресуюча стенокардія: збільшення частоти та тривалості ангі­нозних нападів, їх важкості, зростання потреби в призначенні додатко­вих доз нітрогліцерину або ж зниження чи повна відсутність ефектив­ності нітратів.

4.     Варіантна (ангіоспастична) стенокардія.

5.     Постінфарктна стенокардія (більше ніж 72 год до 1 міс від розвит­ку інфаркту міокарда).

Патофізіологія.

   Нестабільна стенокардія розвивається внаслідок таких  патофізіологічних змін, як розрив атеросклеротичної бляшки,тромбоз, вазоконстрикція, запальна інфільтрація. Ішемія міокарда при нестабільній стенокардії є наслідком зменшення кровопостачання, а не збільшення потреби в кисні. Йдеться про часткову оклюзію коронарної артерії в поєднанні зі спонтанним тромболізом при задовільно розвину­тих дистальних колатералях або ж про переміжний синдром «тромбоз — тромболіз» (ішемія —реперфузія).

        Тромбоз спричинюють так звані активні, або нестабільні, бляшки, розташовані ексцентрично, які мають багате на ліпіди ядро, що займає більше ніж 50 % від загального обсягу бляшки, або ж такі, що мають тонку сполучнотканинну капсулу, в якій мало гладеньких м’язових клі­тин і велика кількість макрофагів (клітин запалення).

 

 

 

 

 

Відео (формування атеросклеротичної бляшки)

 Розриву покриш­ки бляшки сприяє коливання тонусу коронарної артерії, що виникає у відповідь на раптове підвищення активності симпатичної частини веге­тативної нервової системи (різке підвищення АТ, інотропізму міокарда, збільшення ЧСС). Розрив нестабільної атеросклеротичної бляшки ви никає частіше вранці (особливо впродовж першої години після того, як людина прокинулась); по понеділках; у зимові місяці, а також у більш холодні дні року; під час (або ж відразу після) сильного хвилювання; під час (або ж безпосередньо після) сильного фізичного навантаження.

    

 Більше половини розривів атеросклеротичних бляшок виникають у хворих, в яких відсутні ознаки ішемії міокарда, якщо ступінь стенозування становить менше ніж 50 % від просвіту коронарної артерії. Фіброзна покришка атеросклеротичної бляшки зазвичай надривається в місці при­кріплення до стінки, при цьому утворюється тріщина в атеросклеротич­ній бляшці з наступним розшаруванням кров’ю порожнини ліпідного яд­ра. Формується тромб, який може заповнити просвіт коронарної артерії, спричинити її обструкцію, що клінічно і проявляється виникненням од­ного з гострих коронарних синдромів.

       Головними клітинними факторами раннього розриву атеросклеро­тичної бляшки є макрофаги та гладенькі м‘язові клітини. Макрофаги, виділяючи металопротеїназу (коагулазу, еластазу), можуть розчиняти покришку атеросклеротичної бляшки і спричиняти її розрив. При цьому спостерігається вивільнення субендотеліальних адгезивних молекул (ко­лаген, фібронектин, ламінід, фактор Віллєбранда). На мембрані тромбо­цитів є глікопротеїдні комплекси–рецептори ІІЬ/Ша — для фібриноге­ну, ІЬ/ПЬ/Ша — для фактора Віллєбранда. Унаслідок взаємодії компонентів субендотеліального матрикса з відповідними глікопротеїдними рецепторами тромбоцитів відбувається їх адгезія до су­динної стінки в місці пошкодження. Одночасно з адгезією відбувається активація тромбоцитів під виливом колагену, тромбіну, адреналіну, для яких на мембрані тромбоцита теж містяться специфічні рецептори. Ін­шими активаторами тромбоцитів є АДФ, тромбоксан А₂ і серотонін, які вивільнюються із самих пластинок при їх активації і сприяють приско­ренню росту тромбу. Дія всіх активаторів тромбоцитів опосередковується Са²⁺, вміст яких у цитозолі пластинок збільшується внаслідок їх мобілі­зації із системи канальців клітин. Активація тромбоцитів проявляється зміною їх форми, синтезом тромбоксану А₂, активацією глікопротеїнових комплексів ІІЬ/ ІПа. На зовнішній поверхні мембрани тромбоцитів підвищується концентрація фосфоліпідів, які сприяють адсорбції на ній плазмових факторів згортання крові. Тромбоцитарні фосфоліпіди поліпшують взаємодію факторів V, IX, VIII, X, прискорюючи в такий спосіб утворення тромбіну, який стимулює перетворення фібриногену на фібрин. З‘єднані один з одним молекулами фібриногену активовані тромбоцити, прикріплені за допомогою фактора Віллєбранда до судин­ної стінки, утворюють тромбоцитарний тромб. Ключову роль у процесі утворення тромбу відіграє фактор Ха, а відтак, тромбін. Як тільки кон­центрація останнього сягне рівня, достатнього для подолання дії анти­тромбінів (зокрема, антитромбіну Ш), він швидко утворює розчинений фібриноген — фібрин–мономер. Тромбін активує також фактор ХНІ, під впливом якого відбувається полімеризація фібрину і його стабілізація.

Нейтралізація тромбіну антитромбіном III здійснюється повільно, уп­родовж декількох хвилин, і значно прискорюється під впливом ендо- й екзогенного гепарину (саме тому гепарин і його низькомолекулярні фор­ми є провідними в лікуванні гострих коронарних синдромів). Основним ферментом, відповідальним за протеолітичне розщеплення фібрину до розчинних фрагментів невеликих розмірів, є плазмін (фібринолізин). Він утворюється з плазміногену під впливом активаторів плазміногену тканинного й урокіназного типів, які синтезуються ендотеліальними клітинами. Проте тромбін стимулює утворення не лише тканинного ак­тиватора плазміногену, а і його інгібітора — ІАП-1 (інгібітор активатора плазміногену-1).

Плазмін, який надходить у кровоток, швидко нейтралізується ан-типлазміном, який поряд з ІАП-1 є важливим фізіологічним інгібіто­ром плазміну, бо вій утворює з плазміном неактивний комплекс. Синтез ІАП-1 відбувається в різних тканинах, у тому числі в ендотеліальних і гладеньких м‘язових клітинах. Модуляторами синтезу ІАП-1 є фактор росту, ендотоксини, цитокіни, тромбін. Антиплазмін особливо актив­ний у присутності продуктів деградації фібриногену і фібрину та ліпопротеїду А.

Отже, фібринолітична система крові представлена неактивним про­ферментом плазміногеном, який перетворюється на активний плазмін під впливом двох ендогенних активаторів — тканинного і сечового (ак­тиватор нлазміногену урокіназного тину). Пригнічення фібринолізу мо­же відбуватися шляхом специфічного зв‘язування плазміну з ІАП-1 та (або) з антиплазміном. При ІХС має місце посилений синтез ІАП-1, унаслідок чого інгібується фібриноліз і активується тромбоутворення.

Окрім стенозу атеросклеротичною бляшкою і тромбом, що утво­рюється нри її розриві, важливе значення в розвитку гострих коронар­них синдромів має вазоконстрикція, якій сприяють тромбоксан А₂, ен­дотелін 1 та тромбін.

Тромбоксан А₂ є потужним вазоконстриктором. Він утворюється на заключних етапах циклооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти мембран тромбоцитів. Він є альтернативною субстанцією по від­ношенню до простацикліну — іншого метаболіта арахідонової кислоти, який синтезується неушкодженим ендотелієм судинної стінки. Власне, зсув у системі тромбоксан А₂ — простациклін І₂ у бік тромбоксану А₂ і створює передумови для дестабілізації кровообігу. Дуже активним і по­тужним вазоконстриктором є також ендотелій 1, який утворюється при пошкодженні ендотеліоцитів. Не менше значення має тромбін.

 

Отже, організація пристінкового тромбу на фоні розриву атеросклеро­тичної бляшки в поєднанні з вазоконстрикцією становлять суть дестабілі­зації коронарного кровообігу і розвитку гострих коронарних синдромів.

 

Клініка. Найважливішою ознакою нестабільної стенокардії є неста­більність больового синдрому, що проявляється прогресуванням сте­нокардії напруження, появою стенокардії спокою, приєднанням нових симптомів, які супроводжують біль (виражена загальна слабкість, хо­лодний піт, задишка, кашель, клекотіння в грудях, напади аритмії на висоті фізичного або психоемоційного навантаження).

Основними клінічними формами нестабільної стенокардії за Е. Браунвальд є вперше виникла стенокардія, підгостра й гостра стенокар­дія спокою та прогресуюча стенокардія.

При стенокардії, що виникла вперше, напади ангінозного болю спостерігаються протягом 28 діб на фоні повного здоров‘я. Зазвичай це стенокардія на­пруження.

Підгостру стенокардію спокою діагностують, якщо напади ангінозного болю виникли понад 48 год тому. При гострій стенокардії спокою напади ангінозного болю, навпаки, повторюються впродовж ос­танніх 48 год. Проте найбільше значення в структурі нестабільної стено­кардії має прогресуюча стенокардія.

Характерним для прогресуючої стенокардії є стисний біль за груд­ниною, який то вщухає, то наростає, не усувається вживанням нітратів, супроводжується холодним потом, задишкою, аритмією, страхом смер­ті. Епізоди нападів ангінозного болю частішають, а міжнападові періоди коротшають. Кожний наступний напад більш важкий, ніж попередній. Нітрати (нітрогліцерин, нітросорбід), які раніше усували напади ангі­нозного болю, неефективні, хоча хворий вживає значно більшу їх кіль­кість, ніж звичайно. Біль може виникнути не обов‘язково у зв‘язку з психоемоційним або фізичним навантаженням, а й у стані спокою. Іноді лише наркотичні засоби усувають його. На фоні стенокардії може ви­никати напад гострої лівошлуночкової недостатності із задухою, сухим кашлем, клекотінням у грудях.

Діагностика. Головними ознаками прогресуючої стенокардії на ЕКГ є елевація/депресія сегмента SТ, інверсія зубця T, які можуть ут­римуватись упродовж доби й довше (2 — 3 доби, до 10—14 діб). На ЕхоКГ знаходять зони гіпо-, акінезії, дискінезії стінок серця, які, однак, минають через кілька днів, Із серологічних серцевих маркерів при пошкодженні кардіоміоцитів у кров найшвидше (через 2 год) надходить низькомолеку­лярний протеїн міоглобін. Його можна виявити і в сечі (міоглобінурія). Проте цей тест не специфічний, оскільки міоглобінемія і міоглобінурія можливі при пошкодженні скелетних м’язів. У перші 6 год від початку гострого коронарного синдрому в крові підвищується рівень загальної креатинфосфокінази та її МВ–фракці. Нор­малізується цей показник через 24 — 36 год, але він також недостатньо специфічний і чутливий. Найбільше значення мають тести на тропоніни І та Т. Вони високоспецифічні та чутливі. Тропоніни І та Т беруть участь у процесах зв‘язування актину з міозином, тобто у скороченні і розслабленні міокарда. Вони можуть бути позитивними при нормально­му тесті на креатинфосфокіназу, АсАТ, за відсутності елевації сегмента SТ на ЕКГ. Зазвичай позитивний тест на тропоніни вказує на наявність гострого інфаркту міокарда.

ЕКГ діагностика

Оскільки ЕКГ спокою є основним методом оцінки хворого з ГКС, її слід записувати під час проявів симптомів ГКС і порівнювати з ЕКГ, записаною після їх зникнення. Бажано порівнювати зареєстровану ЕКГ з ЕКГ, знятою до загострення, особливо при наявності гіпертрофії лівого шлуночка, або  передуючого ІМ.

Критеріями ЕКГ – діагностики ГКС є:

·        Динаміка сегменту ST ( ≥ 0,05 mv), яка або появилася, або, ймовірно, свіжа.

·        Глибокий негативний зубець Т (≥ 0,2 mv) або інверсія зубця Т.

·        Поява зубця Q, рівного або ≥ 0,04.

Відсутність характерних змін на ЕКГ не може бути причиною для виключення ГКС: від 1 до 6 % таких пацієнтів мають ІМ без елевації ST і більше 4% нестабільну стенокардію.

 

Еталоном діагностики пошкодження міокарду і основним критерієм постановки діагнозу ІМ без елевації сегменту ST є біохімічні маркери пошкодження.

 

Маркери пошкодження міокарду

(національні рекомендації)

1.	Визначення вмісту серцевих тропонінів І, або Т двічі, через 6 – 12 годин.  Критерії некрозу – підвищення тропініну, по крайній мірі в одній із проб.
2.	Підвищення КФК і / або МВ – КФК до діагностичного рівня.

 

Маркери пошкодження міокарду повинні відповідати наступним вимогам:

-Забезпечувати діагностику при незначних пошкодженнях ( чутливість ).

-Бути присутніми у високій концентрації в міокарді і бути відсутніми в інших тканинах

 ( специфічність).

-Появлятись в крові якомога раніше і зберігатись якомога довше ( рання і ретроспективна діагностика).

-Рівень маркера пропорційний об’єму пошкодження.

-Метод визначення повинен бути недорогим, що легко виконується і швидким.

Цим вимогам найбільш повно відповідають тропініни І і Т, перевага яких наступна:

Діагностичне і прогностичне значення.

Вища, ніж в МВ – КФК чутливість і специфічність.

Можливість використання як в ранні так і в пізні строки ( до 2-х тижнів).

Крім цього тропініни І і Т – єдиний тест для діагностики ІМ без елевації ST, включаючи мінімальне міокардіальне пошкодження. Недоліком тропонінів І і Т вважають низьку чутливість до 6 годин і потребу в повторному вимірі при негативних результатах, а також обмежену здатність для діагностики малих ре інфарктів.

До переваг традиційних КФК і МВ – КФК відносять швидкість, точність і можливість використання для діагностики ранніх реінфарктів.

Їх недоліки – низька чутливість при ранньому ( до 6 годин) і пізньому ( більше 36 годин) визначенні, зниження чутливості при пошкодженні м’язів

 

Лікування. Хворі з прогресуючою стенокардією або із стенокардією, що виникла вперше, потребують госпіталізації. Якщо немає важких і тривалих на­падів стенокардії спокою в останні 2 тиж, ЕКГ без патологічних змін, стабільно утримується гемодинаміка, хворі можуть лікуватись амбула­торно. Натомість хворі з больовим синдромом, що утримується, негатив­ною динамікою сегмента SТ, гемодинамічною нестабільністю, пре- або синкопальними станами, високим ризиком смерті або розвитку гострого інфаркту міокарда повинні бути негайно госпіталізовані до відділення реанімації та інтенсивної терапії. Хворі на нестабільну стенокардію з помірним ризиком потребують лікарського нагляду, що включає прове­дення моніторингування ЕКГ, серійної реєстрації ЕхоКГ та визначення рівнів серцевих маркерів пошкодження міокарда.

За даними різних клінік, розвиток інфаркту міокарда спостерігаєть­ся у 10 — 25 % хворих на нестабільну стенокардію, а вмирають 5 —15 % таких хворих.

     Метою лікування хворих на нестабільну стенокардію є: раннє від­новлення коронарної прохідності, усунення або рестабілізація больового синдрому; запобігання раптовій коронарній смерті та гострому інфаркту міокарда; забезпечення задовільної якості життя після реабілітації.

Сучасне лікування нестабільної стенокардії включає медикаментозні і хірургічні підходи.

Медикаментозне лікування нестабільної стенокардії проводять із за­стосуванням:

1)      антитромботичної терапії (антитромбінової та антитромбоцитарної);

2)  антиангінальних засобів (бета-адреноблокатори; нітрати; антагоністикальцію);

3)  метаболічної терапії.

Антитромботична терапія. Застосовують у всіх хворих на гострий коронарний синдром. Найбільш поширеними нині вважають антитромбінові та антитромбоцнтарні препарати.

Антитромбінові засоби. Нефракційний гепарин — це найбільш поширений антитромботичний препарат для лікування хво­рих на нестабільну стенокардію. Його слід застосовувати у перші 20 хв з моменту госпіталізації хворого. Механізм дії нефракційного гепарину полягає у його зв‘язуванні з антитромбіном III та в інгібуванні актив­ності тромбіну і Ха–фактора згортання крові у співвідношенні 1:1. Під час внутрішньовенного введення ефект настає негайно. Зазвичай перша доза гепарину становить 70 — 80 Од/кг, або 5000—10 000 ОД. її вво­дять болюсно, а потім переходять на інфузійне введення зі швидкістю 15 ОД/(кгтод) або в середньому 1000 ОД/год під контролем активо­ваного часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Контроль за АЧТЧ здійснюється кожні б год інфузії до встановлення терапевтичного рівня, що у 1,5 — 2,5 разу вище від норми (але не показників вихідного рівня!) у двох наступних визначеннях.

Класифікація антитромбінових засобів за основним механізмом дії (адаптовано за К.М. Амосовою, 1992)

Після цього АЧТЧ визначають кожні 24 год. Безперервна внутрішньовенна інфузія гепарину триває 1—3 до­би, у перші 3 доби лікування необхідно моніторувати співвідношення гемоглобіну до гематокриту (НЬ/Ні) та кількість тромбоцитів один раз на добу. АЧТЧ потрібно визначати в усіх випадках, коли клінічний стан хворого істотно змінюється (рецидиви ішемії, кровотеча, артеріальна гіпотензія), або змінюють дозу гепарину. Лікування нефракційним ге­парином внутрішньовенно слід починати в першу добу і продовжувати 48 — 72 год. Призначення нефракційного гепарину особливо важливе у хворих, які приймають тиклопідин або клопідогрел (через відстрочений початок їх антитромбоцитарної дії).

Підшкірне (параумбілікальне) введення гепарину можливе в дозі 12 500 МО кожні 12 год. Перед цим препарат уводять внутрішньовен­но болюсно в дозі 5000 МО. Контроль ефективності призначення дози нефракційного гепарину під час підшкірного введення проводять також за показниками АЧТЧ, подібно до внутрішньовенного цілодобового вве­дення.

Одночасне застосування нефракційного гепарину з аспірином, ти-клопідином чи клопідогрелем зменшує ризик розвитку гострого інфар­кту міокарда або раптової коронарної смерті. Разом з тим альтернатив­не підшкірне введення нефракційного гепарину (12 500 МО 2 рази на добу) не дає змоги передбачувати та підтримувати необхідний рівень антикоагуляції. З іншого боку, доведено можливість реактивації проце­су тромбоутворення в разі різкого припинення введення нефракційного гепарину за рахунок збільшення утворення тромбіну (синдром відміни, або рикошету). У зв‘язку з цим рекомендують поступову його відміну (з переходом від внутрішньовенного (якщо воно проводилось) на під­шкірний шлях уведення та поступове зменшення дози).

Протипоказання до призначення гепарину:

1)       кровотеча;

2)   тромбоцитопенія (в анамнезі);

3)   високий ризик кровотечі;

4)   недавній мозковий інсульт тощо.

Уведення гепарину не дозволяє підтримувати антикоагулянтиий стан на високому рівні упродовж тривалого часу. Для хворих на нестабіль­ну стенокардію це дуже актуально, оскільки умови для дестабілізації атеросклеротичної бляшки можуть зберігатись упродовж тижнів або ж і місяців, а гепарин застосовують лише протягом 1—2 тиж. Тривале за­стосування гепарину обмежується його побічними ефектами, до яких відносяться геморагії, гепарин індукована тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів менша ніж 150* 10⁹/л), парадоксальна тромбоемболія (син­дром білого тромбу), остеопороз, розлади водно–електролітного обміну, алергійні реакції.

Низькомолекулярні гепарини,

які найбільш широко використовують в Україні

Упродовж останніх 10 років увійшли в клінічну практику безпечніші антитромбінові засоби — низькомолекулярні гепарини (табл. 7): еноксипарип кальцій (клексан/ловенокс), надропарин кальцій (фраксипарин), дельтепарин кальцій (фрагмін), ревипарин (кліварин), сандопарин (моно-емболекс), тинзапарин (ложипарин/іннотеп), ардепарин (нормофло).

З наведених вище даних видно, що антикоагулянтий ефект низь­комолекулярних гепаринів, як і нефракційного гепарину, зумовлений взаємодією з природним антикоагулянтом (плазмовим кофактором) ан­титромбіном III. Останній є природним інгібітором факторів згортання крові групи сироваткових протеаз — Ха, тромбіну (Па), а також ІХа, ХІа і ХПа. Низькомолекулярні гепарини мають здатність пригнічувати активність фактора Ха порівняно з інгібуванням фактора На як 3:1 (у нефракційного гепарину це співвідношення дорівнює 1:1), що дозволяє тривалий час підтримувати антитромботичний потенціал крові хворого, тим самим істотно зменшується ризик геморагічних ускладнень і підви­щується антикоагуляційний потенціал ендогенної фібринолітичної сис­теми.

Клініко–фармакологічна характеристика нефракціонованого гепарину та низькомолекулярних гепаринів

(адаптовано за К. М. Амосовою, 1998, та В. 3. Нетяженко, 1998)

     Антитромбоцитарна терапія. Оскільки в процесах тромбоутворен­ня в артеріях головна роль належить тромбоцитам, саме на цей компо­нент гемостазу впливають нові антитромбоцитарні засоби.

Аспірин. В основі механізму дії аспірину лежить здатність незворотно інгібувати ЦОГ-1, яка міститься в тромбоцитах та сприяє перетворен­ню арахідонової кислоти на ендопероксиди простагландинів, а відтак на тромбоксан А₂, у судинній стінці — утворенню простацикліну І₂ (тром-боксан А₂ є потужним вазоконстриктором і активатором адгезії та агрега­ції тромбоцитів, а простациклш І₂ — вазодилататором і дезагрегаитом). Аспірин швидко всмоктується в шлунку і верхніх відділах кишок. Максимальний рівень його в плазмі крові спостерігається через 15 — 20 хв. Агрегація тромбоцитів гальмується вже через 1 год. Період капіввиведення становить 15 — 20 хв. Незважаючи на швидке виведення аспі­рину з кровотоку, спричинене ним інгібування активності тромбоцитів утримується впродовж усього їх життя внаслідок незворотної інактива­ції ЦОГ-1. Оскільки середня тривалість життя циркулюючих тромбо­цитів становить 10 діб і приблизно 10 % з них замінюються через кожні 24 год, то через 5 — 6 діб після відміни аспірину в крові накопичується 50 % нормально функціонуючих тромбоцитів. Аспірин призначають з обережністю, якщо є небезпека розвитку гастроінтестинальних крово­теч, при загостренні виразкової хвороби, гастралгії, геморагічного вас­куліту, порушень кровотворення, алергійних реакцій.

Вплив аспірину на утворення тромбоксану А2 і простацикліну 1₂ не–одинаковий і залежить від дози препарату. У дозах 80 — 325 мг на до­бу аспірин більше ніж на 80 % пригнічує секрецію тромбоксану А₂, але мало впливає на синтез простацикліну. Застосування аспірину в дозі 325 — 360 мг у перші 10 хв дестабілізації атеросклеротичної бляшки за­побігає утворенню тромбоксану А₂. Таку дозу необхідно застосовувати в перші 3 дні захворювання, у подальшому її знижують до 80—125 мг на добу. При цьому важливе значення має здатність аспірину запобігати циклічним коливанням коронарного кровообігу, зумовленим утворенням нестійких тромбоцитарних агрегатів.

У випадках непереносності аспі­рину або за наявності протипоказань до нього застосовують тиклопідину сульфат (тиклід). Він пригнічує агрегацію тромбоцитів, індуковану АДФ, колагеном, тромбіном, серотоніном, епінефрином. На відміну від аспірину тиклопідин не впливає на метаболізм арахідонової кислоти і циклічного АМФ. Препарат добре всмоктується в шлунку та кишках (80 %), у зв‘язаному з білками стані перебуває 98 % від ужитої дози, біодоступність — 20 %. Ефект тиклопідину настає через 24 — 48 год, а максимальна дія спостерігається на 5 —12-й день лікування.

На відміну від аспірину тиклопідин у дозі 250 мг 2 рази на добу не лише гальмує агрегацію й адгезію тромбоцитів, а й поліпшує реологічні властивості крові. До того ж він добре комбінується з р-адреноблокато-рами, антагоністами кальцію, діуретичними засобами, на 15 % подовжує період напіврозпаду теофіліну, сприяє зниженню концентрації дигоксину в крові.

Проте тиклопідин спричинює і небажані ефекти — пронос, шлункову диспепсію, нейтропенію, синдром гепатоцитолізу, васкуліт, що, власне, і є відносними протипоказаннями до надто тривалого застосування цього препарату (навіть з моніторингуванням кількості лейкоцитів у крові).

Клопідогрел (плавікс) є потужним селективним блокатором агрегації тромбоцитів, індукованої АДФ. Антитромботичний ефект клопідогре–лу полягає у незворотному зв‘язуванні з рецепторами АДФ на мембрані тромбоцитів, унаслідок чого пригнічується агрегація тромбоцитів, сти­мульована АДФ. Після иерорального приймання клопідогрел (плавікс) швидко абсорбується і після проходження крізь печінку перетворюєть­ся на активний метаболіт, який у плазмі крові перебуває в зв‘язаному з білками стані. Виводиться препарат з організму через нирки, шлунок і кишки.

Класифікація антитромбоцитарних засобів за основним механізмом дії (адаптовано за К. М. Амосовою, 1998)

 

     Клопідогрел у дозі 75 — 150 мг на добу пригнічує агрегацію тромбо­цитів, яка на 40 — 60 % реєструється через 3 — 7 днів лікування і підтримується впродовж тривалого часу лікування.

     Клопідогрел (плавікс) добре переноситься. Побічні ефекти виражені незначно і рідко вимагають відміни препарату. Найчастішими побічними ефектами є пронос, висип на шкірі, порушення в системі гемостазу.

    Блокатори (антагоністи) глікопротеїнових рецепторів ІІЬ/Ша — принципово новий клас антитромбоцигарних засобів. Доведено, що глі–копротеїнові рецептори (СР) тромбоцитів належать до родини інтегринів (адгезивних протеїнів), що знаходяться на мембрані тромбоцитів. Дві його субодиниці — СР ІІЬ та СР Ша — формують стехеометричний Са²⁺–залежний комплекс у співвідношенні 1:1, який виявляється на по­верхні навіть неактивного тромбоцита. Унаслідок стимуляції біологіч­но активними речовинами (тромбів, колаген) відбувається значна кон­формація рецептора, унаслідок чого підвищується афінкість структури СР ІІЬ/Ша до фібриногену та зв‘язок з ним.

При цьому слід зазначити, що молекула фібриногену завдяки своїй будові приєднується одночасно до рецепторів СР ІІЬ/Ша двох сусідніх тромбоцитів, спричинюючи їх злипання (агрегацію). Фактор Віллєбрапда (адгезивний протеїн плаз­ми крові та позаклітинних просторів) також може приєднуватися до ре­цепторів СР ПЬ /Ша (більш типовим є взаємодія його з рецептором СР ІІЬ).

Агрегація тромбоцитів за участю рецепторів СР ІІЬ/Ша є цент­ральною ланкою в патогенезі тромбоутворення. Першим препаратом з групи блокаторів (антагоністів) рецепторів СР ІІЬ/Ша був абсиксимаб (Rео Рго). Це моноклональні антитіла до рецепторів СР ІІЬ/Ша. Його вводять внутрішньовенно болюсно в дозі 0,25 мг/кг і протягом 18 — 24 год інфузійно в дозі 10 мг/кг до проведення черезшкірної коро­нарної транслюмінальної ангіопластики. Структура інших антагоністів рецепторів СР ІІЬ/Ша базується на модифікації послідовності аміно­кислот ланцюжка КСО (трипептид аргінін — гліцин аспарагінової кисло­ти). Так з‘явилися препарати, в яких в ланцюжку КСО аргінін замінено на лізин (така послідовність названа КСО), — інтегрелін, тирофібан та ламіфібан.

Нещодавно синтезовані препарати — антагоністи рецепторів СР ІІЬ/ Ша, які після метаболізму в травній системі перетворюються на активні форми.

Препарати та режим дозування блокаторів (антагоністів) рецепторів СР II Ь / ІІІ а

Комбінація ламіфібан + аспірин виявилася досить ефективною. При цьому суттєво зменшується частота переходу нестабільної стенокардії в інфаркт міокарда, знижується летальність і необхідність у застосуванні інвазивних методів.

Інгібітори СР ІІЬ /Ша призначають додатково до гепарину та аспірину хворим зі збереженими ознаками ішемії міокарда, з групи високого ризику та у пацієнтів із запланованою черезшкірною транслюмінальною коронарною ангіопластикою.

Бета-адреноблокатори. Роль бета–адреноблокаторів у лікуванні хворих на нестабільну стенокардію не є предметом дискусії. Можливість виникнен­ня вазоспастичної стенокардії у відповідь на застосування бета–адреноблокаторів є малоймовірною, адже у переважної більшості хворих нсста більна стенокардія не вазоспастичної етіології. Бета-адреноблокатори най­більш ефективні у хворих з тахікардією і підвищеним АТ .

Деякі фармакокінетичні властивості р-адреноблокато-рів, які слід враховувати під час їх застосування в лікуванні хво­рих на гострі коронарні синдроми

 

       Блокування бета-адренорецепторів зворотне (конкурентний антагонізм). Сила і тривалість блокади бета-адренорецепторів залежить від дози препа­рату і кількості рецепторів, «не окупованих» метаболітами.

    У перші дні лікування хворих на нестабільну стенокардію перевагу слід віддати препаратам з короткою дією (метопролол, пропранолол). Пропранолол призначають внутрішньовенно в дозі 0,5—1 мг з наступ­ним (через 1—2 год) прийманням усередину по 40—80 мг на добу через 6 — 8 год упродовж перших 8—12 днів. Метопролол призначають внут­рішньовенно в дозі 5 мг (уводять упродовж 1—2 хв), уведення повто­рюють по 5 мг кожні 5 хв до досягнення загальної дози 15 мг, у подаль­шому призначають цей препарат через 1 — 2 год усередину по 25 — 50 мг кожні б год упродовж перших 8—12 днів. Початкова доза атенололу внутрішньовенно становить 5 мг з повторним уведенням через 5 хв такої самої дози, потім через 1 —2 год — усередину по 50- 100 мг на добу в два приймання. Курс лікування визначають за показаннями, він може тривати від 1 міс до 1 року. Доза бета–адрепоблокаторів повинна забезпечувати сповільнення ЧСС до 55 — 60 за 1 хв, а рівень АТ — 120/60 — 130/80 мм рт. ст. Бетаксолол (локрен) призначають по 20 мг 1 раз на добу, а целіпрол — по 200 — 400 мг 1 раз на добу.

Застосування бета-адреноблокаторів призводить до .зменшення трива­лості ішемії, знижує ризик розвитку гострого інфаркту міокарда.

Нітрати. Хворим на нестабільну стенокардію з больовим синдромом призначають нітрогліцерин — по 5 мг кожні 5 хв. Якщо після вживання З таблеток нітрогліцерину біль не вщухає, слід уводити нітрати внутріш­ньовенно цілодобово: 1 % розчину нітрогліцерину 6 мл (60 мг) + 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, дозування — від 2 до 17 крапель за 1 хв (кожні 10 хв на 1 краплю більше, досягнувши частоти 17 кра­пель за 1 хв; інфузію продовжують цілу добу) або 0,1 % розчину перлінганіту 100 мл (100 мг) у 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; 0,1 % розчину ізокету — 100 мл (100 мг) у 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять за тією самою методикою, що і нітрогліцерин.

За відсутності можливості внутрішньовенного застосування нітратів у вказаних дозах уводять болюсно 10 — 20 мг нітрогліцерину або ізоке­ту, а в подальшому через 1 — 2 год переходять на пероральнс приймання нітратів.

Препарати нітрогліцерину: мононітрати (ізосорбіду-5-мононітрат — І5-5-М) — по 60 -80 мг на добу, динітрати (ізосорбіду динітрат — по 80—120 мг на добу. Динітрати є фармакологічно неактивними сполуками, лише піс­ля біотрансформації в печінці вони перетворюються на активні моно–нітрати. Молсидомін (корватон, сіднофарм, корвасол) приймають по 8 — 24 мг на добу.

Під час уведення нітратів головний біль трактують як небажаний ефект, але водночас він є критерієм достатньої вазодилатації, тому дозу нітратів слід збільшувати до появи помірного головного болю.

Протипоказання до застосування нітратів:

1)       непереносність цих препаратів;

2)   артеріальна гіпотензія;

3)   ішемічний або геморагічний інсульт (в анамнезі);

4)   глаукома;

5)   підвищений внутрішньочерепний тиск.

Щодо лікування нітратами хворих на нестабільну стенокардію, необ­хідно пам’ятати, що через 1—2 доби безперервної внутрішньовенної інфузії розвивається толерантність до нітратів. Тому водночас з нітратами таким хворим слід призначати препарати — донатори SН–груп. Позитив­ний ефект у цьому плані має капотен (6,25 мг до сумарної дози 100 мі­на добу в 2 — 3 приймання) і ацетилцистеїн (100 мг 1 раз на добу).

Антагоністи кальцію. Вони ефективні у хворих із гострими коро­нарними синдромами за наявності варіантної стенокардії Прінцметала, дестабілізації стенокардії напруження важких функціональних класів, а також у випадках, коли у хворого є артеріальна гіпертензія, брадикар­дія, синдром бронхіальної обструкції, декомпенсований цукровий діа­бет, виражена дисліпідемія.

Класифікація антагоністів кальцію

    

     Терапевтична значущість антагоністів кальцію при нестабільній сте­нокардії полягає в зменшенні енергетичних витрат і потреби міокарда в кисні, покращенні транспорту до міокарда кисню внаслідок вазодилату-ючої дії, зниженні опору артеріол, захисті міокарда від перевантажен­ня Са²⁺, пригніченні ектопічних вогнищ автоматизму в міокарді, шляхів механізму ге-епtгу, нормалізації ремодельованої геометрії лівого шлу­ночка, усуненні діастолічної дисфункції міокарда, пригніченні витрат аденозину в ішемізованих кардіоміоцитах, стимуляції синтезу передсердного натрійуретичного фактора (ПНУФ), унаслідок чого посилюється діурез, знижується АТ.

        Верапаміл (80 — 240 мг на добу) зменшує ЧСС, знижує АТ, гальмує проведення імпульсу через атріовентрикулярне з’єднання, підвищує ко­латеральний кровообіг у зоні ішемії, спричинює негативний інотропний ефект. Препарат показаний, якщо нестабільна стенокардія поєднується з підвищеним АТ, синусовою тахікардією, фібриляцією передсердь.

       Дилтіазем (120 —240 мг на добу) спричинює менш виражений не­гативний інотропний ефект, ніж верапаміл. Він достовірно знижує ле­тальність у хворих з не–Q–інфарктом без змін систолічної функції ліво­го шлуночка.

Ніфедипіни І покоління (10 — 20 мг 4 рази на добу) при нестабільній стенокардії не використовують, бо вони збільшують ЧСС (рефлекторна тахікардія), знижують АТ (швидко і короткочасно), можуть посилити дестабілізацію 1ХС.

Ніфедипіни II —III покоління — 20 — 40 мг 1—2 рази на добу (коринфар-ретард, осмоадалат, нітрендипін, нікардипін, фелодипін, ісрадипін, амлодипін) знижують судинний опір без зміни ЧСС, сприяють рег­ресії гіпертрофії лівого шлуночка, посилюють натрійурез та діурез, не впливають на ліпідний і вуглеводний обмін. Застосовують після усунен­ня дестабілізації 1ХС і переходу нестабільної стенокардії в стабільну.

Коронарна реваскуляризація у хворих на нестабільну стенокардію.

–У хворих з ураженням однієі судини основним втручанням є балонна ангіопластика.                                                                         

 -Коронарне шунтування рекомендоване хворим з ураженням стовбура лівоі коронарноі артеріі чи трисудинним ураженням.              

 -При двосудинному і в деяких випадках трисудинного ураження показане як коронарне шунтування так і ангіопластика.                    

 -Якщо виконання реваскуляризаціі неможливе,хворих лікують гепарином(низькомолекулярним гепарином протягом ще одного тижня).                                                                                                                                                                        

-За відсутності виражених стенозів у коронарних артеріях на ангіограмах,хворого можна лікувати консервативно.                                                                                                                                               -Відсутність стенозу в коронарних артеріях не заперечує діагноз ГКС.В окремих хворих після проведеної проби з ерготаміном можна виявити чи виключити спазм коронарних артерій.

 

 

Мал. 9. Коронароангіограма в нормі (а) і при окклюзії  коронарної артерії. (б)

 

Лікування «стабілізованих» хворих па нестабільну стенокардію. Стабілізація стану хворих на нестабільну стенокардію означає відсут­ність ознак ішемії міокарда і гемодинамічних розладів упродовж остан­ніх 24 год. За таких умов слід перейти до неінтенсивного лікування. При цьому відміняють внутрішньовенне введення нітратів та признача­ють пероральні пролонговані їх форми. Через 6 днів припиняють засто­сування лікувальних доз нефракційного гепарину та низькомолекуляр­них гепаринів, але продовжують лікування антитромбоцитарними засо­бами (аспірин, клопідогрел) упродовж не менше ніж 1 міс.

У хворих, «стабілізованих» упродовж 2 — 3 днів від початку ліку­вання, можуть застосовуватися дві альтернативні стратегії — рання інвазивна і рання консервативна. Питання вирішується на основі даних коронароангіографії. З інвазивних методів лікування використовують черезшкірну траислюмінальну коронарну ангіопластику без або з вста­новленням стента чи аортокоронарне шунтування. Рання консервативна стратегія визначає таке саме лікування, як і при стабільній стенокардії напруження III —IV функціонального класу. Обсяг лікування визна­чається важкістю перебігу захворювання, яка оцінюється за даними фі­зичного або фармакологічного тесту з навантаженням і холтерівського моніторування ЕКГ.

Метою неінвазивного тестування у «стабілізованого» хворого є: ви­значення прогнозу на наступні 6 міс і вибір тактики лікування. Хворому з низьким ризиком через 48 год після стабілізації виконують фізичний або фармакологічний електро-, ехокардіографічний стрес–тест, прово­дять 24-годинне моніторингування ЕКГ.

Результати неінвазивного обстеження хворого на нестабільну стено­кардію, що вказують на високий ризик розвитку інфаркту міокарда і раптової коронарної смерті:

–               ЕКГ-стрес-тест: виконане фізичне навантаження менше ніж 100 Вт; неможливість досягти ЧСС до 120 за 1 хв; депресія сегмен­та 5Т на 2 мм тривалістю більше ніж б хв після припинення наван­таження; депресія сегмента 5Т визначається в багатьох відведеннях (не менше ніж у 2); відсутні збільшення або наявне зниження АТ; виникнення шлуночкової тахікардії на фоні ішемії міокарда;

–               ЕхоКГ–стрес–тест:  фракція  викиду менше  ніж 40 %;  зниження фракції викиду більше як на 5 % у відповідь на навантаження;

–               добове моніторингування ЕКГ: сумарна тривалість депресії сег­мента SТ і (або) інверсії зубця Т — 60 хв за 24 год спостережен­ня; депресія сегмента SТ на 2 мм — спостерігається більше ніж 6 епізодів депресії сегмента SТ за 24 год спостереження (депресія SТ більше ніж 1 мм, тривалістю більше ніж 1 хв, з інтервалом між епі­
зодами більше ніж 1 хв).

      Хворим на нестабільну стенокардію ІВ і ШВ класів за Е. Браунвальд(1996) проводять хірургічне лікування у випадках: неефективності «аг­ресивної» медикаментозної терапії впродовж 48 — 72 год (істинно рефрактєрний больовий синдром); наявності однієї (або більше) ознаки ви­сокого ризику виникнення ускладнень (серцева недостатність з фрак­цією викиду менше ніж 50 %, злоякісні шлуночкові аритмії, епізоди больового синдрому тривалістю понад ЗО хв); у випадку, коли прово­дять ранню інвазивну стратегію, при якій усім хворим на нестабільну стенокардію здійснюють ургентну коронароангіографію в перші 48 год госпіталізації.

       Після виписки «стабілізованому» хворому рекомендують не палити, не вживати алкоголь, здійснювати заходи з нормалізації рівня загаль­ного холестерину (не більше ніж 2,9 — 3,0 ммоль/л), проводити регу­лярні фізичні тренування 3 рази на тиждень, під час проведення яких необхідно контролювати ЧСС (до 70 % ЧСС, досягнутої під час нсінва-ливного тестування), приймання аспірину (125 мг на добу) або краще клопідогрелу (75 мг на добу), р-адреноблокаторів (у дозі, достатній для досягнення ЧСС 56 — 60 за 1 хв), динітратів (80 — 120 мг на добу) або молсидоміну (6—8 мг на добу), антагоністів кальцію (пролонгованих форм дилтіазему або ніфедипінів ІІЬ —III покоління за показаннями), предукталу (20 мг 2 — 3 рази на добу впродовж 1 —2 міс). Хворий спос­терігається кардіологом протягом 4 тиж, після чого передається під на­гляд дільничного терапевта для подальшого ведення.

 

Стратегія ведення пацієнтів з ГКС.
Пацієнти з високим ризиком прогресування нестабільної стенокардії до інфаркту міокарда або смерті
До групи високого ризику належать пацієнти:
А) З повторною ішемією (повторними епізодами болю в грудях або динамічними змінами сегмента ST, зокрема, депресією сегмента ST або минущою його елевацією).
В) З підвищеним рівнем тропоніну.
С) З нестабільними показниками гемодинаміки протягом періоду спостереження.
Д) З тяжкими порушеннями ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків).
Е) З ранньою постінфарктною НС.
У цих пацієнтів рекомендують таку стратегію.
1. Призначення блокатора рецепторів GP IIb/IIIa. Під час підготовки до виконання ангіографії слід продовжувати введення гепарину. Блокатор рецепторів GP IIb/IIIa призначають протягом 12 (абсиксимаб) або 24 (тирофібан, ептифібатид) год після виконання ангіопластики.
2. Коронарну ангіографію слід проводити під час першої госпіталізації та якомога раніше у пацієнтів з тяжкими аритміями, нестабільністю показників гемодинаміки після ІМ, при НС, після здійсненого раніше АКШ. За наявності пошкоджень, анатомія яких дозволяє виконати реваскуляризацію міокарда, після ретельної оцінки поширеності абоособливостей пошкодження обирають найбільш адекватну процедуру. Загалом, рекомендації щодо вибору процедури реваскуляризації при НС аналогічні таким при виборі процедур вибіркової реваскуляризації. Якщо вирішують виконувати ангіопластику зі стентуванням, або без нього, можна здійснювати негайно після ангіографії. У пацієнтів з ураженням однієї ВА методом першого вибору є черезшкірне втручання на “причинній” судині, зі стенозом стовбура лівої ВА або ураженням трьох ВА – АКШ. Це особливо стосується пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка, за відсутності тяжких супутніх захворювань, які є протипоказаннями до виконання хірургічного втручання. При ураженні двох ВА та у деяких хворих – трьох ВА можна здійснити черезшкірне втручання або АКШ. У деяких пацієнтів обирають тактику поетапних процедур, яка передбачає негайну ангіопластику і стентування “причинного” ураження з подальшою оцінкою потреби у корекції інших пошкоджень шляхом черезшкірної процедури або АКШ.
3. Якщо реваскуляризацію вважають недоцільною, рекомендують продовжувати застосування гепарину (НМГ) протягом другого тижня.
Якщо під час ангіографії не виявляють вираженого стенозу ВА, виконання інвазивного втручання недоцільне. Слід переглянути діагноз ГКС і звернути особливу увагу на інші причини виникнення симптомів. Втім відсутність тяжкого стенозу не виключає наявності ГКС. У деяких пацієнтів під час проведення тесту з ергоновіном виявляють або виключають надмірну коронарну вазоконстрикцію.
Пацієнти з низьким ризиком швидкого прогресування нестабільної стенокардії до інфаркту міокарда або смерті
До груп низького ризику належать пацієнти:
” без повторних епізодів болю в грудях протягом періоду спостереження;
” без підвищення рівня тропоніну або інших біохімічних маркерів пошкодження міокарда;
” без депресії або елевації сегмента ST, але з негативними зубцями Т, пласкими зубцями Т або без змін на ЕКГ.
У пацієнтів цих груп рекомендують призначати пероральні форми препаратів, зокрема аспірин, бета-блокатори, можливо нітрати і антагоністи кальцію. Слід розпочати проведення заходів з вторинної профілактики. Лікування НМГ можна відмінити, якщо по закінченні періоду спостереження немає змін на ЕКГ і в двох аналізах не виявлене підвищення вмісту тропоніну.

Рекомендують проводити стрес-тест з метою, по-перше, підтвердити чи встановити діагноз ІХС, по-друге,оцінити ризик подальших подій у пацієнтів з ІХС.
У пацієнтів з вираженою ішемією під час стрес-тесту доцільно оцінити необхідність проведення коронарної ангіографії з подальшою реваскуляризацією, особливо якщо ішемія виникає при малому навантаженні. Слід зазначити, що стандартна проба з фізичним навантаженням може бути непереконливою (відсутність порушень за відносно низького навантаження). У таких ситуаціях додаткову інформацію одержують за допомогою стрес-ехокардіографії або перфузійної сцинтиграфії міокарда під час навантаження.
       У деяких пацієнтів діагноз залишається нез’ясованим, особливо за відсутності змін на ЕКГ протягом періоду спостереження, маркерів некрозу міокарда, порушень під час виконання стрес-тесту, змін толерантності до фізичного навантаження. Симптоми, з приводу яких хворий госпіталізований, напевно не були спричинені ішемією міокарда, отже, потрібне додаткове проведення досліджень. У будь-якій ситуації ризик серцевих подій у таких пацієнтів дуже низький. Тому додаткові дослідження можна виконати пізніше, в амбулаторних умовах.

 

НЕ-Q–   ТА Q-ІНФАРКТ МІОКАРДА (УСКЛАДНЕНИЙ)

Визначення і термінологія. Гострий інфаркт міокарда —одна з найбільш грізних форм ІХС — це ішемічний некроз ділянки серцево­го м’яза, який виникає внаслідок гострої невідповідності між потребою міокарда в кисні і доставкою його коронарними судинами.

Інфаркт міокарда — більш вузьке поняття, ніж некроз міокарда. Останній включає в себе власне інфаркт міокарда (коронарний, ішемічний) і так звані не-коронарогенні некрози міокарда, які можуть спостерігатися при вторин­ній коронарній недостатності (дисметаболічні, стероїдні, адреналінові некрози тощо). При трансмуральному інфаркті міокарда розвивається некроз основної маси ішемізованого міокарда. При нетрансмуральному (великовопшщевому, субендокардіальному) інфаркті міокарда більша частина ішемізованого міокарда не некротизована.

Хоча трансмуральний і нетрансмуральний інфаркти міокарда мають відповідні електрокардіографічні критерії, останнім часом ці поняття застосовують переважно як патологоанатомічні, оскільки часто спостері­гається розбіжність з даними ЕКГ. Тому в клініці тепер рекомендують застосовувати терміни «інфаркт міокарда із патологічним зубцем Q» та «інфаркт міокарда без патологічного зубця Q. Картина ЕКГ не доз­воляє точно встановити глибину і поширеність пошкодження серцево­го м’яза. Інфаркт може бути нетрансмуральним за наявності зубця Q, навпаки, при трансмуральному інфаркті міокарда зубців Q, QS може не бути.

Гострим інфаркт міокарда вважають до 28 діб. Виникнення нового інфаркту міокарда в межах від 3 до 28 діб від початку захворювання на­зивають рецидивуючим інфарктом міокарда, а після 28 діб — повторним інфарктом міокарда. Через 1 — 1,5 міс після інфаркту міокарда встанов­люють діагноз стенокардії напруження (із визначенням функціонально­го класу за Канадською класифікацією з урахуванням результатів тесту з дозованим фізичним навантаженням) та постінфарктного кардіоскле­розу. Через 4 міс після інфаркту міокарда хворого направляють на МСЕК, де вирішується питання про подальшу тактику — «приступити до роботи», «визнати непрацездатним» (інвалідність III—II груп) або «продовжити непрацездатність».

Етіологія і патогенез. Адекватність коронарного кровообігу ме­таболічним потребам міокарда визначається трьома основними чинни­ками: величиною коронарного кровообігу, складом артеріальної крові (насамперед ступенем її оксигенації) і потребою міокарда в кисні. Вели­чина коронарного кровообігу зумовлюється рівнем АТ в аорті і опором коронарних судин. Потреба міокарда в кисні може збільшуватись у разі підвищення АТ, фізичного або психоемоційного навантаження. Ймовір­ність розвитку гострого інфаркту міокарда є найбільшою в ранкові годи­ни, що пов‘язують із циркадними (добовими) змінами тонусу коронар­них судин, концентрації катехоламінів і здатності крові до коагуляції.

Найчастішою причиною розвитку гострого інфаркту міокарда є розрив атеросклеротичної бляшки з тромбозом коронарних судин та на­ступним більш-менш вираженим їх стенозуванням (див. патогенез неста­більної стенокардії). Тромбування всього просвіту коронарної артерії на фоні недостатнього колатерального кровопостачання й призводить до Q–інфаркту міокарда.

       У патогенезі інфаркту міокарда важливу роль відіграє арахідонова кислота, яка входить до складу ліпідів. Встановлено, що в процесі її об­міну утворюються сполуки, які впливають на систему кровообігу, зок­рема на тромбоцити та судинну стінку. Тромбоксан А₂— сполука, яка утворюється в тромбоцитах унаслідок їх адгезії й агрегації у відповід на дію психоемоційного чи фізичного стресу та гіперкатехоламінемії. Тромбоксан А₂має дві важливі властивості: він значно посилює агрега­цію тромбоцитів та звужує судини. У процесі метаболізму арахідонової кислоти утворюється також простациклін — сполука з властивостями, протилежними тим, які має тромбоксан А₂ Простациклін утворюється інтактними ендотеліальними клітинами артеріальних судин. Його дія протилежна дії тромбоксану А₂ Він протидіє адгезії та агрегації тром­боцитів і розширює кровоносні судини. Рівновага між утворенням тром­боксану А₂ (Т_ХА₂) і простацикліну має вирішальне значення для підтримання нормального кровотоку в коронарних артеріях. Істотну роль у порушенні цієї рівноваги відіграють циклічні перекиси полінена–сичених жирних кислот. Це сильні інгібітори синтезу простацикліну в стінках артеріальних судин. Підвищення концентрації перекисів у плаз­мі крові й тканинах спричинює зсув рівноваги в бік Т_ХА₂, що запускає каскад реакцій, внаслідок яких відбувається агрегація тромбоцитів на інтимі артерій, при цьому з них вивільнюються гідролази, які руйнують стінку артерії. Якщо цьому не протидіє простациклін, утворюється спочатку при­стінковий, а в подальшому оклюзійний тромб. Отже, основним механіз­мом розвитку гострого інфаркту міокарда нині вважають тромбоз коро­нарних артерій за умов розриву атеросклеротичної бляшки і недостат­нього розвинення коронарних колатералей. Виражені колатеральні судини можуть сповільнити темпи розвитку не­крозу та обмежити розміри зони інфаркту, впливаючи таким чином на виживання хворих. Колатералі краще розвинуті по нижній стінці лівого шлуночка (тому передні інфаркти більш обширні і частіше закінчуються смертю). У пацієнтів з тривалим анамнезом коронарної хвороби розміри інфаркту міокарда менші, ніж у хворих молодшого віку без коронарно­го анамнезу. Реперфузія інфарктзалежної коронарної артерії (спонтанна або за допомогою тромболітичної терапії) у перші б год поліпшує внут–рішньосерцеву гемодинаміку та обмежує розміри інфаркту міокарда. Після відновлення кровообігу в інфарктзалежній коронарній артерії сис­толічна функція серця відновлюється не одразу. Цей процес називається оглушенням міокарда, він триває від декількох хвилин до декількох днів і залежить від тривалості ішемії до моменту реперфузії. Його слід відрізняти від феномена гібернації міо­карда, який виникає при хронічному зниженні кровотоку в міокарді (ви­ражений коронаросклероз). Він характеризується дисфункцією (пору­шенням сегментарної скоротливості) певної ділянки міокарда.

Відео (локалізація інфаркту міокарда)

      При інфаркті міокарда стимулюються захисні реакції організму, зок­рема відбувається інфільтрація некротизованої тканини нейтрофілами і моноцитами (запальна реакція). Некротизований міокард поступово заміщується сполучного тканиною. Цей процес закінчується формуван­ням шраму (рубця) на 4 —6-му тижні від початку гострого інфаркту міо­карда.

Клініка і діагностика гострого інфаркту міокарда

       Одним з найяскравіших і постійних симптомів гострого інфаркту міокарда є біль у грудях. Він зустрічається у 80 — 90 % хворих. Біль при гострому інфаркті міокарда відрізняється від такого при стенокар­дії інтенсивністю, тривалістю (status anqinosus) і тим, що не усуваєть­ся нітратами, а іноді й наркотичними анальгетиками. Біль стисного або тиснучого характеру, рідше пекучий, розриваючий, ріжучий, частіше локалізується в загруднинній ділянці, рідше — у нижній третині груд­нини та в надчеревній ділянці. Часто він іррадіює в ліву руку, плече, лопатку, хребет, шию, нижню щелепу» вухо. Біль, як правило, носить хвилеподібний характер: він то посилюється, то зменшується, через деякий час знову повторюється із ще більшою силою. Іноді больовий синдром характеризується лише одним тривалим інтенсивним нападом. Особливістю болю при гострому інфаркті міокарда є його виражене емо­ційне забарвлення. Хворі відчувають страх смерті, деякі з них збуджені, неспокійні, для зменшення болю вони кидаються по кімнаті, намагаю­чись кудись бігти; деякі стогнуть, боячись зрушити з місця хоч на крок. Згодом розвивається різка загальна слабкість (теуаргайіа согсНз). Про­те не завжди біль при гострому інфаркті міокарда такий сильний, іноді він зовсім відсутній.

Під час об‘єктивного обстеження хворого виявляють блідість шкіри з ціанозом губ, шкіра волога, холодна. На самому початку захворюван­ня спостерігається брадикардія й короткочасне підвищення АТ. Згодом зазвичай розвивається тахікардія й гіпотензія. Під час вислуховуван­ня серця виявляють ослаблення І тону над верхівкою серця, у третини хворих можна вислухати протодіастолічний ритм галопу, який може бу­ти раннім і навіть єдиним симптомом розвитку серцевої недостатності. Пресистолічний ритм галопу не завжди свідчить про серцеву декомпен­сацію, у даному випадку він може бути пов‘язаний з порушенням атріо–вентрикулярної провідності. Над верхівкою серця можна вислухати і систолічний шум унаслідок відносної недостатності мітрального клапана й дисфункції сосочкового м‘яза.

Такий тип початку гострого інфаркту міокарда спостерігається не у всіх випадках. Розрізняють такі атипові форми гострого інфаркту міокарда:

I.  Периферійний тип.   Клінічні форми: ліворучна,  ліволопаткова, ліктьова, верхньохребцева, шийна, нижньощелепна, вушна, зубна, гор­танно-глоткова.

II. Церебральний тип. Клінічні форми: з епізодами непритомності, кризова (гіиертєнзивний криз), геміплегічна, харчової токсикоінфекції.

Ш. Абдомінальний тип. Клінічні форми: стравохідна, у вигляді про­ривної виразки шлунка, гострого холецистопанкреатиту.

IV. Безбольовий тип. Клінічні форми: астматична, аритмічна, колаптоїдна «декомпенсаційна» (прогресуюча тотальна серцева недостат­ність).

З безбольових форм початку інфаркту міокарда найчастіше трап­ляється астматична, яка перебігає у вигляді серцевої астми або набряку легенів. Частіше такий початок гострого інфаркту міокарда спостері­гається при поширених інфарктах міокарда, а також при інфаркті міо­карда, який розвивається на фоні кардіосклерозу або серцевої недостат­ності. У разі повторних інфарктів астматична форма спостерігається частіше, ніж при первинних. Частіше така форма початку інфаркту міо­карда зустрічається в людей похилого і старечого віку. При цьому болю за грудниною може не бути, а єдиною ознакою захворювання є серцева астма. Астматична форма частіше зустрічається при інфаркті сосочко­вих м‘язів. Це пов‘язано з утворенням відносної недостатності мітрального клапана, що призводить до швидкого розвитку серцевої недостат­ності. При цьому з‘являється грубий систолічний шум над верхівкою серця, який добре проводиться в пахвову ямку, ослаблюється І тон над верхівкою, з‘являються ознаки розширення лівого передсердя і лівого шлуночка. Під час аускультації знаходять протодіастолічний ритм гало­пу й акцент II тону над легеневою артерією.

Абдомінальна форма спостерігається частіше при нижніх інфарктах. При цьому з’являється біль у надчеревній ділян­ці, який супроводжується нудотою, блюванням, здуттям живота (парез шлунка і кишок). Біль може локалізуватись як у надчеревній ділянці, так і в правому підребер‘ї. Під час пальпації живота передня черевна стінка напружена і болюча. Лише старанно записана ЕКГ (у тому числі й у відведеннях за Небом і Слапаком) допомагає в деяких випадках уник­нути непотрібного промивання шлунка або й оперативного втручання.

Цереброваскулярні форми (синдром Боголєпова) можуть перебігати у вигляді епізодів непритомності, інсульту, гіпертензивного кризу. Ли­ше згодом, коли хворий приходить до пам‘яті, з‘являється біль у ділян­ці серця, а разом з ним і думка про інфаркт міокарда. Інсультна фор­ма початку інфаркту міокарда пов‘язана з локальною ішемією тканини головного мозку, яка відбувається внаслідок одночасного спазму (або тромбозу) мозкових і коронарних артерій. Інсультна форма частіше пе­ребігає у вигляді геміпарезу. Діагноз підтверджують дані ЕКГ і ЕхоКГ в динаміці та комп‘ютерна томографія головного мозку.

Іноді інфаркт міокарда відразу починається з кардіогенного шоку.

Найбільші труднощі в діагностиці інфаркту міокарда становлять форми з малосимптомним або безсимптомним перебігом. У таких ви­падках захворювання починається з незрозумілої загальної слабкості, невизначеного болю в грудях. Ігнорування таких скарг нерідко призво­дить до смерті.

Основним методом верифікації діагнозу інфаркту міокарда є старан­ний аналіз клінічної картини та електрокардіографічних критеріїв пору­шення коронарного кровообігу. Як відомо, у зоні інфаркту розрізняють ділянки некрозу, пошкодження та ішемії. Вогнище некрозу є електрич­но незбудливим і через нього («як крізь відкрите вікно») передається на поверхню серця негативний внутрішньопорожнинний потенціал. Якщо над зоною інфаркту зберігається прошарок здорової м’язової тка­нини, то реєструються комплекси QS. Така електрокардіогра­фічна картина характерна для великовогнищевого інфаркту міокарда.

Згідно з Міннесотським кодом, зубець Q слід вважати патологіч­ним у тому випадку, коли у стандартних та посилених відведеннях від кінцівок (І, аVR) він ширший ніж 0,03 с, а в лівих грудних відведен­нях (у V₄ — V_й) – 0,025 с. Зубець Q вважається патологічним, коли він більший за 15 % від амплітуди зубця R у лівих грудних або більший за 25 % у стандартних відведеннях. Зубець Q з’являється через декілька годин після виникнення інфаркту міокарда. Зубці Q, QS упродовж 2 — 5 днів поглиблюються, згодом це поглиблення припиняється, але рідко зникає зовсім. Часто він залишається упродовж багатьох років, іноді до кінця життя у вигляді рубця після великовогнищевого чи трансмураль­ного інфаркту міокарда. 

 

Зона пошкодження на ЕКГ характеризується дугоподібним підйомом сегмента ST (феномен Парді), який у гострий період зливається із зуб­цем Т. Елевація сегмента ST є найбільш ранньою ЕКГ-ознакою гостро­го інфаркту міокарда, вона передує появі зубців Q, QS.. Характерною ознакою гострого інфаркту міокарда є також дискордантність зміщення ST: у відведеннях, розташованих над зоною інфаркту, він зміщується догори від ізолінії, у відведеннях від здорових ділянок серця — донизу. Куполоподібне зміщення сегмента ST у поєднанні з патологічним зубцем Q складає графологічну ЕКГ-структуру гострого великовогнищевого інфаркту міокарда. Якщо ж елева­ція сегмента ST поєднується з комплексом QS, то така графологічна структура ЕКГ свідчить про гострий трансмуральний інфаркт міокарда. Гостра фаза великовогнищевого або трансмурального інфарк­ту міокарда на ЕКГ триває від кількох годин до 5—10 днів. У перші години і дні великовогнищевого чи трансмурального інфаркту міокарда негативний зубець Т не реєструється, бо він зливається з куполоподіб­но зміщеним сегментом SТ. Поява негативного зубця Т верифікує по­чаток підгострого ЕКГ–періоду великовогнищевого чи трансмурально­го інфаркту міокарда, який триває впродовж 3 — 4 тиж. У подальшому відбувається формування рубця — сегмент SТ опускається до ізолінії, зубець Т при цьому залишається негативним, ізоелектричиим або пози­тивним. Патологічний зубець Q або QS може утримуватись упродовж всього життя хворого. Отже, для великовогнищевого і трансмурального інфаркту міокар­да за даними ЕКГ характерна стадійність перебігу; гострий, підгострий періоди та період рубцювання. Якщо ж динаміка вказаних змін при­зупиняється й електрокардіографічна картина застигає у фазі гострого (більше ніж на 15 — 20 днів) або підгострого (більше ніж на 3 — 4 тиж) періоду, то слід припустити виникнення гострої аневризми серця, яка розвивається приблизно у 20 % хворих на інфаркт міокарда. Це обмеже­не випинання стінки лівого шлуночка. Некротична ділянка серця, втра­тивши здатність скорочуватись, розтягується і випинається під впливом внутрішньошлуночкового тиску. Рідше розвивається хронічна аневризма серця. Це період рубцювання за рахунок розтягнення неміцного рубця.

     Уже впродовж першої доби захворювання з‘являються ознаки резорбгивно–некротичного синдрому, зумовленого розпадом м‘язових во­локон серця і всмоктуванням продуктів аутолізу. Він характеризується гарячкою, лейкоцитозом (з 1-го по 4—5-й день), зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшенням ШОЕ (з 6 —7-го дня), підвищенням рівнів тропонінів І та Т у крові, активністю деяких ферментів крові (АсАТ), ізоферменту креатинфосфокінази (МВ–КФК), міоглобіну, С–реактивного білка.

      Температура тіла в 1-й день інфаркту міокарда залишається нор­мальною, за 2—3 дні вона підвищується до 37 — 38° С і утримується на такому рівні протягом 3 — 7 днів. Більш тривала субфебрильна темпера­тура (особливо в поєднанні з лейкоцитозом і тахікардією) може вказу­вати на розвиток тромбоендокардиту. Висока температура тіла (39 °С) спостерігається рідко і зазвичай виникає в разі приєднання пневмонії. Ступінь підвищення температури тіла деякою мірою залежить від площі ураження, а також імунологічної реактивності організму. Вона вища в осіб молодшого віку і незначно підвищена в осіб літнього або похилого віку. У разі кардіогенного шоку температура тіла знижується.

      Помірний лейкоцитоз (10—12 • 10⁹/л) спостерігається вже через декілька годин після розвитку інфаркту міокарда й утримується про­тягом 3 — 7 днів. Лейкоцитоз протягом тривалішого часу вказує на роз­виток ускладнень (тромбоендокардит, пневмонія). Дуже високий лей­коцитоз (понад 20 • 10⁹/л) є прогностично несприятливою ознакою. Вираженість лейкоцитозу корелює з обширністю ураження міокарда. Для перших днів захворювання характерне зменшення кількості еози­нофілів — аж до анеозинофілії.

ШОЕ у перші дні інфаркту міокарда залишається нормальною, але через 6 — 7 днів може збільшуватись, досягаючи максимуму між 8-м і 12-м днем захворювання; потім ШОЕ поступово зменшується і через 3 — 4 тиж повертається до норми. На 2 —3-й день інфаркту міокарда стає позитивною реакція на С-реактивний білок, підвищується рівень залиш­кового азоту, у-, а₂-глобулінів, фібриногену, глюкози.

Особливе значення при інфаркті міокарда має визначення активності АсАТ, КФК та тропонінів І, Т. При інфаркті міокарда порушується цілість клітинної оболонки і ферменти міокардіоцитів «вимиваються» в кровоток. Активність ферменту АсАТ підвищується через 6 — 12 год піс­ля виникнення інфаркту міокарда, максимальна його активність спос­терігається на 2 —4-й день, показники активності нормалізуються через 5 — 7 днів (норма 0,5 — 0,6 ммоль/л). Активність КФК підвищується в першу добу і повертається до норми на 4 —5-й день інфаркту міокарда.

Тест позитивний у 90 % випадків гострого інфаркту міокарда. Особливе значення має дослідження ізоформи МВ–КФК цього ферменту. Це не лише дуже чутливий, але й відносно специфічний тест на некроз міо­карда. До того ж це одна з ранніх ознак гострого інфаркту міокарда. Активність МВ–КФК зростає вже в перші 6 год від початку захворю­вання. Серійне визначення активності МВ–КФК використовують для визначення величини некрозу міокарда в грамах. Величина некрозу міо­карда може бути виражена в грам–еквівалентах (г–екв) КФК. При цьому 1 г–екв КФК — це кількість тканини, з якої вивільнюється така кіль­кість КФК, як з 1 г повністю нскротизованого міокарда.

Некроз міокарда створює умови для надходження в кров й іншого структурного елемента міоцитів — міоглобіну. У нормі кількість міо­глобіну в крові не перевищує 5 нг/мл. При гострому інфаркті міокар­да цей показник підвищується до 1000 — 1500 нг/мл. Рівень міоглобіну в крові зростає на 2 —3 год раніше, ніж МВ–КФК. Гіперміоглобінемія призводить до міоглобінурії, що також використовують у діагностиці го­строго інфаркту міокарда. Міоглобінурія з‘являється не пізніше як че­рез 2 — 3 год, і тому є ранньою ознакою гострого інфаркту міокарда.

Нині в діагностиці гострого інфаркту міокарда широко використо­вують дослідження рівнів серцевих тропонінів Т та І. Це комплекс біл­ків, які беруть участь у регуляції опосередкованої Са²⁺ взаємодії актину з міозином. Вміст тропонінів Т та І, як і активність МВ-КФК, підви­щується в крові через 3—12 год від початку гострого інфаркту міокар­да. Високий рівень тропоніну І утримується впродовж 7 днів, а тропоніну Т —10—14 днів поспіль.

Лікування хворих на гострий інфаркт міо­карда. Одразу після встановлення діагнозу гострого інфаркту міокар­да проводять лікування: знеболювання (нітрати, морфіну гідрохлорид, промедол, анальгін, дроперидол з фентанілом), домагаються стабілі­зації системної гемодинаміки, поліпшення кровопостачання міокарда (тромболітична терапія), зменшення потреби міокарда в кисні (суворий ліжковий режим, бета–адреноблокатори — есмолол, обзидан, атенолол, метопролол, антагоністи кальцію), седативна терапія. Призначають мо­лочнокислу дієту. З раціону вилучають міцну каву, чай. Налагоджують постійну оксигенотерапію або, краще, інфузію оксигенованого перфто–рану в дозі 2 мл/кг — внутрішньовенно, або в дозі 1 мл/кг — інтратрахеально (О.В. Волошинський, 1.1. Тітов, 2002). Усі лікувальні заходи проводять під моніторуванням ЕКГ, ЧСС, РО₂ капілярної крові.

Основні принципи медикаментозної терапії:

1.      Тромболітична й антитромбоцитарна терапії.

2.      Базова терапія: бета-адреноблокатори, аспірин, який можна заміни­ти на тиклід або, краще, клопідогрел; нітрати застосовують, якщо виникає необхідність гемодинамічного розвантаження (лівошлуночкова недостатність) або при рецидивах больового синдрому.

3.      Інгібітори АПФ.

4.      Глюкозо–інсулін–калієва суміш.

5.      Ліпідзнижувальна терапія (статини).

Ефективність тромболітичної терапії при гострому інфаркті міокар­да обумовлена раннім відновленням прохідності інфарктзалежної коро­нарної артерії. Ця концепція базується на трьох важливих положеннях:

1.      У перші 12 год після виникнення гострого трансмурального ін­фаркту міокарда повна оклюзія коронарної артерії спостерігаєть­ся у 85 % хворих.

2.      Введення  тромболітичних  засобів у коронарний або системнийкровообіг у хворих на гострий інфаркт міокарда забезпечує реканалізацію повністю «закритої» коронарної артерії у 60 — 80 % хворих.

3.      Раннє відновлення прохідності «закритої» до цього коронарної ар­терії сприяє зменшенню розмірів ділянки некрозу й ступеня дис­функції лівого шлуночка, поліпшенню безпосередніх та віддале­них результатів лікування.

Від ефекту «відкриття» коронарної артерії залежить «порятунок» міокарда, тобто збереження життєдіяльності і скоротливості тієї чи ін­шої частини м’язових волокон, яка без даного лікування залишається незворотно пошкодженою. Після 6—12 год від появи перших клінічних ознак гострого інфаркту міокарда усунути незворотне пошкодження міо­карда практично неможливо.

Медикаментозний тромболіз сприяє зменшенню патологічного ре-моделювання лівого шлуночка, усуненню електричної нестабільності міокарда та «порятунку» міокарда за рахунок відкриття колатеральних судин. Раннє патологічне ремоделювання лівого шлуночка — це витончення, розтягнення і вибухання зони інфаркту з можливим утворенням гострої аневризми серця. Збільшення передна–вантаження за механізмом Франка – Старлінга забезпечує підтриман­ня нормального ударного об‘єму крові і фракції викиду. При цьому неушкоджена частина міокарда працює в режимі гіперфункції. У по­дальшому компенсаторні можливості механізму Франка —Старлінга ви­черпуються. Відбувається зменшення ударного об‘єму крові та фракції викиду, «розтягнення» інфарктованого міокарда і посилення дилатації лівого шлуночка, що об‘єднують у поняття пізнього патологічного ремо­делювання міокарда. За умови розвитку пізнього патологічного ремоде­лювання прогноз погіршується.

Сприятливий вплив медикаментозного тромболізу на ремоделюван­ня лівого шлуночка зумовлений обмеженням поширення зони некрозу від ендо- до епікарда, нормалізацією еластичності й жорсткості міокарда в зоні пошкодження, а також прискоренням репаративних процесів і збільшенням товщини самого рубця.

Про сприятливий вплив «відкриття» коронарної артерії на електрич­ну стабільність міокарда вказує зменшення у таких хворих частоти роз­витку шлуночкових тахікардій, фібриляції шлуночків, ризику раптової коронарної смерті.

У Західній Європі групою вчених запропоновано стандартизовану дозу стрептокінази, що дало можливість домогтися повного тромболізу у 90 % хворих.

Отже, тромболітичиі препарати — це ліки, дія яких спрямована на розчинення тромбів різної локалізації шляхом екзогенної активації фібринолізу. їх поділяють на три групи. Препаратами І покоління є стрептокіназа, дволанцюговий активатор плазміногену урокіназного ти­пу (урокіназа), плазмін (фібринолізин), стафілокіназа. До II поколін­ня препаратів відносять тканинний активатор плазміногену (ТАП), одноланцюговий активатор плазміногену (проурокіназа), анізоіловий плазміноген-стрептокіназний активаторний комплекс (АПСАК). Най­сучасніші препарати ПІ покоління — мутантні форми ТАП і урокінази, химерні сполуки, біспецифічні агенти, одним з компонентів яких є моноклональні антитіла до фібрину або тромбоцитів тощо.

За механізмом дії розрізняють фібринонсспецифічні і фібриноспецифічні тромболітичиі препарати. Перші однаково активують як вільно циркулюючий, так і зв’язаний з фібрином плазміноген (стрептокіназа, АПСАК і проурокіназа). Другі впливають переважно на зв‘язаний плаз­міноген, який знаходиться на поверхні тромбу (ТАП, урокіназа).

Класичним препаратом для проведення тромболітичної терапії є стрептокіназа (стрептаза, кабікіназа, целіаза), яка є одноланцюговим білком з молекулярною масою 47 000 Д. Вона є каталітичним фермен­том р-гемолітичного стрептокока групи С. Механізм дії препарату по­лягає в утворенні стехеометричного комплексу стрептокіназа — плаз­міноген у співвідношенні 1:1 в молярних концентраціях. Під впливом цього комплексу циркулюючий і зв‘язаний з тромбом плазміноген пере­творюється на плазмін. У комплексі стрептокіназа — плазміпоген моле­кула плазміногену набуває властивостей активного ферменту плазміну, стійкого до швидкої нейтралізації а₂–антиплазміном.

Під час внутрішньовенної інфузії 1 500 000 ОД стрептокінази впро­довж 60 х в пік її концентрації настає через 2 —3 хв від початку введен­ня, а максимальна фібринолітична активність — через ЗО хв; плазмова концентрація плазміногену і фібриногену зменшується, а вміст плазміну і продуктів деградації фібриногену (ПДФ) — підвищується.

Введен­ня стрептокінази болюсним методом (упродовж 5—15 хв) небезпечне у зв’язку з ризиком виникнення артеріальної гіпотензії. Оскільки стрептокіназа володіє антигенними властивостями, вона може спричинювати алергійні реакції, у тому числі анафілактичний шок. Після зв‘язування 3 антитілами стрептокіназа елімінується з кровотоку через ретикулоендотеліальну систему.  Встановлено, що у 95 % людей для нейтралі­зації циркулюючих антитіл потрібно 350 000 ОД стрептокінази. Титрантитіл знижується впродовж 24 год після закінчення інфузії, потім на 4—5-ту добу після проведення тромболітичної терапії він підвищується в 50 — 100 разів і утримується протягом 2 — 4 років.

Прагнення до підвищення специфічності тромболітичного препара­ту до фібрину і забезпечення тривалої фібринолітичної активності при­звели до синтезу АПСАК. Це еквімолярний комплекс стрептокінази з людським лізплазміногеном, активна частина якого блокована ацильною групою. Під час введення у кров АПСАК за рахунок гідролізу ацильного зв’язку поступово дисоціює. Період напіввиведення АПСАКу становить 95 хв, що дає можливість вводити його болюсним методом —30 ОД упродовж 5 хв внутрішньовенно. Така доза АПСАК біоеквівалентна 1 250 000 ОД стрептокінази. Небезпека виникнення ар­теріальної гіпотензії, кровотечі й алергійних реакцій під час застосуван­ня цих препаратів приблизно однакова.

У 1947 р. МакФарлейн і Пілінг виявили фібринолітичну активність сечі, яка, як з’ясувалося пізніше, зумовлена наявністю в ній активато­ра плазміногену урокінази. Це дволанцюговий протеолітичний фермент, який виробляється нирками. Правильніша його назва — «активатор плазміногену урокіназного типу». Урокіназа виділяється у формі про­ферменту — проурокінази. Під впливом плазміну нативна одноланцю–гова проурокіназа перетворюється на дволанцюгову. Цей препарат тепер отримують шляхом генної інженерії. Як природний фермент людсько­го походження урокіназа не зумовлює вироблення антитіл, тому може призначатися повторно, без небезпеки зниження активності внаслідок зв‘язування її в реакції антиген —антитіло. Крім того, її можна застосу­вати у пацієнтів з високим титром антитіл до стрептокока.

При гострому інфаркті міокарда урокіназу вводять спочатку внут­рішньовенно болюсно — 1 000 000 ОД, а потім —1 000 000 ОД упро­довж 1 год краплинно.

Ключовим ферментом фібринолітичної системи є ТАП, який син­тезується ендотеліальними клітинами судин. Концентрація ТАП, що циркулює в крові, становить 5 мг/мл, причому 95 % від цієї кількості утворює комплекс зі специфічним інгібітором — ІАП-1 (інгібітор акти­ватора плазміногену першого типу) і лише 5 % становить активна форма ТАП. Отримано ген, який контролює синтез ТАП, що дає можливість отримувати препарат рекомбінантним шляхом.

У такий спосіб синтезо­вано унікальний за будовою ідентичний природному людському білку лікарський препарат — ТАП (альтеплаза, актилізе). Поєднання висо­кої ефективності щодо розчинення тромбів, помірний вплив на систем­ні фактори гемостазу і відсутність антигенних властивостей дозволяють вважати цей лікарський засіб найкращим з відомих тромболітичних пре­паратів.

Найважливішою характеристикою ТАП є його ферментативна ак­тивність, яка визначається в присутності фібрину або його фрагмен­тів. ТАП здатний розчиняти тромб без вираженої системної активації фібринолізу. ТАП активується за наявності фібрину в тромбі, у той час як циркулюючий у плазмі ТАП залишається неактивним (зв‘язаним з інгібітором активатора плазміногену першого типу). Плазмін, що утво­рюється в тромбі під впливом активованого фібрином ТАП, стійкий до нейтралізації а₂–антиплазміном. Короткий період напіввиведення (4 хв) і наявність специфічного інгібітора активації плазміногену першого ти­пу визначає необхідність підтримувальної інфузії і застосування ТАП у поєднанні з гепарином.

Стандартна схема призначення ТАП (актилізе) передбачає внутріш­ньовенне болюсне введення 10 мг з подальшою інфузією 50 мг упро­довж 1-ї години і по 20 мг упродовж 2-ї і 3-ї години (всього 100 мг). У клінічній практиці частіше використовують так званий прискорений (іплпЯоасіесі) режим його застосування — болюсне введення 15 мг пре–парата (струминно) з подальшою інфузією 50 мг упродовж ЗО хв і ще 35 мг упродовж наступної години. Такий спосіб уведення підвищує ймовірність відкриття оклюзованої коронарної артерії, не збільшуючи ризику виникнення кровотечі.

Отже, ідеальним тромболітичним препаратом є такий, що забезпечує 100 % реканалізацію коронарних артерій упродовж 60 хв від початку його введення, може вводитись у вигляді одноразового внутрішньовен­ного болюса (на догоспітальному етапі), має високу фібриноспецифічну активність і селективність до «свіжоутворених» тромбів, за умови змен­шення ризику кровотечі, відсутності алергізувальних властивостей, не підвищує АТ. Жоден із застосовуваних нині тромболітичних препаратів, навіть ТАП (актилізе), повною мірою не відповідає цим вимогам.

Серед препаратів III покоління найбільш вивченим є ретеплаза (ре–комбінантпий активатор плазміногену). Це — негліколізована мутантна форма нативного ТАП, який синтезується окремими штамами Е. соlі.

Показання до проведення системного тромболізу:

1. Наявність типового ангінозного синдрому тривалістю понад 30 хв (незважаючи на 3 —4-разове приймання нітрогліцерину протягом кож­них 5 хв), від виникнення якого не пройшло більше ніж 6 год («тера­певтичне вікно» 2 — 6 год).

2. Зміни на ЕКГ:

·     підйом сегмента $Т мінімум на 2 мм (0,2 мВ) не менше ніж у двох сусідніх грудних відведеннях;

·     блокада лівої ніжки пучка Пса, яка виникла гостро.

3. Відсутність абсолютних протипоказань.
До абсолютних протипоказань відносять:

            1. Гострі кровотечі (окрім мене тру альної) з великих магістральних судин або ж захворювання з високим ризиком їх виникнення. Насам­перед, це внутрішньочерепні кровотечі: геморагічний інсульт будь–якої давності, внутрішньочерепна пухлина або аневризма, ішемічний інсульт давністю до 2 міс, черепномозкова травма давністю до 1 міс. Не застосо­вують тромболітичну терапію й у хворих на геморагічні діатези.

               2.  Підозра на розшаровуючу аневризму аорти і гострий перикардит.

            3. Артеріальна гіпертензія, яка не піддається медикаментозній ко­рекції.

         Відносні протипоказання до тромболітичної терапії:

1.      Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки в період загострення або наявність кровотеч в анамнезі.

2.      Важка травма або велике  за обсягом  хірургічне  втручання  за 2 тиж до виникнення гострого інфаркту міокарда.

3.      Недавня пункція (менше ніж 10 днів тому) великої, недоступної для притиснення, судини.

4.      Тривала (понад 10 хв) або травматична серцево–легенева реаніма­ція.

5.      Діабетична геморагічна ретинопатія та крововиливи іншого генезуна сітківці ока.

6.      Значні порушення функції печінки і нирок, злоякісні пухлини з метастазми.

7.      Використання   стрептокінази   або   АПСАК   упродовж   останніх 2 років. Це не стосується р–ТПА (актилізе) і урокінази.

8.  Важка серцева недостатність —III —IV функціональний клас.

Особливості застосування тромболітичної терапії в ок­ремих категорій хворих.

      У хворих похилого віку летальність від гострого інфаркту міокарда підвищується. У клінічній практиці не слід відмовлятися від тромболізу у зв’язку з віком, якщо немає абсолютних або відносних протипоказань, але слід дотримуватись обережної такти­ки у пацієнтів віком понад 70 років. Не має значення локалізація зони некрозу міокарда і характер змін на ЕКГ. Проте позитивний ефект від тромболітичної терапії при інфаркті передньої стінки лівого шлуночка вищий, ніж при нижньому (задньому), однак зниження летальності за­вдяки реканалізації інфарктзалежної коронарної артерії і при нижньому (задньому) інфаркті міокарда також спостерігається, але статистично менш значуще, тому в принципі тромболіз показаний усім хворим на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента 5Т. Ефективний тромболіз і у хворих з гострою блокадою лівої ніжки пучка Гіса й ангінозним син­дромом. У той же час за наявності на ЕКГ депресії сегмента 5Т тром–болітичні препарати застосовувати не слід, тому що їх ефективність у таких хворих не доведена.

Під час проведення тромболізу враховують вихідний рівень АТ. Хворих з рівнем систолічного АТ менше ніж 100 мм рт. ст. відносять до групи високого ризику, прогноз у них значно гірший. Наявність ар­теріальної гіпертензії підвищує ризик розвитку інсульту, особливо якщо вихідний рівень систолічного АТ більше ніж 170 мм рт. ст. У випадку ре­зистентної до лікування артеріальної гіпертензії (АТ 200/120 мм рт.ст. і вище) від проведення тромболізу краще відмовитись.

«Золотим стандартом» для оцінки кровотоку в інфарктзалежній ко­ронарній артерії є коронароангіографія. її застосовують на 90-й хвилині після початку тромболітичної терапії. Однак цей метод має деякі недолі­ки, пов’язані з технічною складністю, інвазивністю, неможливістю конт­ролю стану коронарних артерій у динаміці. До того ж можлива «ілюзія реперфузії».

До неінвазивних критеріїв успішної реперфузії відносять:

1)       швидке усунення больового синдрому;

2)   появу під час тромболізу так званих реперфузійних аритмій;

3)   швидку еволюцію змін ЕКГ, у першу чергу зниження до ізолінії сегмента 5Т;

4)   прискорену динаміку кардіоспецифічних біохімічних маркерів не­крозу.

У більшості хворих (95 %) біль вщухає до 60-ї хвилини від початку тромболітичної терапії (у деякої частини хворих перед зникненням болю можливе його помірне посилення).

Базова терапія хворих на гострий інфаркт міокарда передбачає за­стосування бета-адреноблокаторів короткої дії в індивідуально підібраній дозі та аспірину. Нітрати внутрішньовенно застосовують за показання­ми: рецидиви болю та наявність ознак гострої лівошлуночкової недо­статності. З інгібіторів АПФ частіше використовують препарати груп каптоприлу й еналаприлу. Застосовують таку схему лікування каптоп–рилом (капотеном): зразу 6,25 мг всередину, через 2 год — 12,5 мг, ще через 12 год — 25 мг, у подальшому по 50 мг 2 рази на добу впродовж місяця або року. Для еналаприлу перша доза становить 5 мг на добу, відтак по 10 мг 1 раз на добу впродовж місяця або року. Протипоказан­нями до раннього застосування інгібіторів АПФ при інфаркті міокарда є артеріальна гіпотензія і кардіогенний шок.

Поляризуючу суміш (300 мл 5 % розчину глюкози, 50 ОД інсуліну і 6 г калію хлориду) уводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 10 крапель за 1 хв з метою зменшення концентрації вільних жирних кислот у крові, поліпшення скоротливої здатності серця, запобігання розвитку шлуночкової екстрасистолії. Цито протектори а метаболічна терапія пере­дбачає також застосування предукталу, мілдронату, АТФ–лонге. До цієї терапії на ранніх етапах лікування додають ліиідзнижувальні препара­ти, насамперед статини (ловастатин, симвастатин) — по 10 — 20 мг на ніч упродовж року.

Реабілітація хворих після не ускладненого гострого ін­фаркту міокарда. Метою реабілітації хворих після гострого інфарк­ту міокарда є поліпшення якості життя, повернення до нормальної жит­тєдіяльності і корекція факторів ризику.

Більшість хворих через 48 — 72 год після появи перших ознак інфарк­ту міокарда переводять з палати (відділення) інтенсивної терапії в так звані проміжні палати кардіологічного (інфарктного) відділення. По­казаннями до такого переведення є відсутність нападів стенокардії, ор-тостатичної артеріальної гіпотензії, вираженої загальної слабкості, по­рушень серцевого ритму та провідності, вираженої тахікардії тощо.

У програмі реабілітації хворих після гострого інфаркту міокарда розрізняють 4 фази.

Фаза І. Починається з моменту гемодинамічпої та електричної ста­білізації міокарда в палаті інтенсивної терапії, триває до виписки хворо­го з лікарні. Вона складається із 7 рівнів.

Рівень 1. Ліжковий режим, здійснення актів дефекації і сечовипус­кання, вмивання за допомогою персоналу, харчування з піднятою спин­кою ліжка (за допомогою персоналу), пасивні рухи в усіх кінцівках (по 5 вправ 2 рази на добу), активні рухи в стопах і кистях (5 разів щого­дини), глибоке дихання (по 2 рази щогодини).

Рівень 2. Опускання ніг через край ліжка (за допомогою персона­лу), сидіння по 15 хв 2 рази на добу, миття рук, обличчя, промежини, чищення зубів, активні рухи всіх кінцівок (по 5 разів) 2 рази на добу, продовжувати рухи в стопах, глибоке дихання. Тривалість 1—2 рів­нів — 1—2 дні. З 3-го по 5-й день проводять 3 —4-й рівні.

Рівень 3. Сидіння в кріслі по 15 —60 хв 3 рази на добу, частково са­мостійне вмивання, самостійне гоління, макіяж, зачісування (у ліжку), активні рухи в кінцівках на кріслі і в ліжку по 5 — 10 разів 3 рази на добу.

Рівень 4. Сидіння в кріслі по 1 год 4 рази на добу, вмивання в ліж­ку або сидячи біля раковини, вправи в кріслі і в ліжку 4 рази на добу, рухи в кінцівках стоячи (по 1 —4 рази) 3 рази на добу, прогулянка по коридору по 5 — 7 хв 3 рази на добу.

Рівень 5. Починається з 6-го дня — сидіння в кріслі без обмежень, вмивання і гоління біля раковини стоячи, додаткові вправи кінцівками стоячи (5- 8 разів) 2 рази на добу, прогулянки по палаті без обмежень, прогулянки в коридорі по 7 —10 хв 3 рази на добу.

Рівень 6. Приймання душу, фізичні вправи стоячи 3 рази на добу, прогулянки в коридорі по 10—12 хв 3 рази на добу, руховий режим 10 сходинок донизу (догори — ліфтом).

Рівень 7. Прогулянки в коридорі по 12 —15 хв 3 рази на добу, фізич­ні вправи стоячи 3 рази на добу, руховий режим догори і вниз 10 сходи­нок, визначення ЧСС до і після фізичного навантаження.

Наприкінці І фази пацієнт може ходити зі швидкістю 1,5 — 3 км/год протягом 10 хв 3 рази на добу. Під кінець цієї фази проводять тест із субмаксимальним фізичним навантаженням для виявлення обмежуваль­них симптомів або досягнення рівня навантаження в 5 метаболічних еквівалентів, що дорівнює витратам енергії організмом у стані спокою, яка відповідає споживанню 3,5 — 4 мл кисню на 1 кг маси тіла за 1 хв.

Фаза II починається з моменту виписування з лікарні (через 4 — 5 тиж від початку захворювання) і триває до 4 міс. У цей час проводять санаторно–курортний (коли хворий вільно долає відстань в 1 км) та амбулаторний етани лікування. Хворий продовжує виконувати фізичні навантаження з метою швидкого повернення до професійної діяльності. У кінці II фази повторюють тест із субмаксимальним фізичним наванта­женням для виявлення обмежувальних симптомів й оцінки ефективності цієї фази реабілітації. Через МСЕК вирішують питання щодо подальшої долі хворого (повернення до професійної діяльності в повному обсязі, вихід на інвалідність, продовження непрацездатності).

У фазі III пацієнт бере участь у фізичних заняттях у групах або виконує фізичні вправи вдома. Критеріями закінчення цієї фази є здат­ність витримувати фізичне навантаження у 8 метаболічних еквівалентів за відсутності патологічних змін на ЕКГ, відсутності ознак стенокардії і задишки при нормальній щоденній фізичній активності.

Метою фази IV є підтримання рівнів фізігчного і психічного благопо­луччя пацієнта, досягнутих у III фазі. Тривалість IV фази не визначена.

Упродовж усіх фаз реабілітації проводять профілактику повтор­ного інфаркту міокарда. З цією метою застосовують р–адреноблокато–ри (у хворих, які не мають протипоказань), аспірин або клопідогрел (плавікс), інгібітори АІІФ з групи еналаприлу, антагоністи кальцію з групи бенздіазспінів (у пацієнтів без патологічного зубця £0, ліпід–знижувальні препарати (статніш). За необхідності до цього комплек­су додають нітрати — пролонговані форми нітрогліцерину, моно– або динітрати чи молсидомін (корвасал).

 

Рекомендована література для опрацювання студентом:

1. Свіщенко  Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство/Под ред. В.Н.Коваленко.-К:Морион, 2001. – 528 с.

2. Бобров В.А., Давидова И.В. Симптоматические гипертензии. Руководство для врачей./Под ред. В.А.Боброва. –К:Четверта хвиля, 2003. -256 с.

3. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування серцево-судинних захворювань/За ред. Проф.. В.М.Коваленко і проф.. М.І.Лутая//довідник „кардіолог”.-К:Здоровя України, 2005. – 542 с.

4. Principles and Practice of Medicine. Edited byC.R.W.Edwards еt all. – Edinburqh, 2002. -1438 p.

5.ПередерійВ.Г.,ТкачС.М. Основи внутрішньої медицини Т.2/Підручник для студентів вищих навчальних закладів.-Вінниця:Нова книга,2009.-784с.

 6.Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих/За ред. Проф. В.М.Коваленка і проф. М.І.Лутая проф. Ю. М. Сіренка // Київ-2011.-96с.

7.Справочник по кардиологии/ Под ред. Целуйко В. И.  К.: ТОВ «Доктор-Медиа»,2009.-404с.

8. Швед М.І., Гребеник М.В. Основи практичної ЕКГ.– Тернопіль: «Укрмедкнига», 2000. – 125 с.

9. Лікування шлуночкових порушень ритму та профілактика раптової серцевої смерті. Рекомендації Асоціації кардіологів України. – Київ, 2007. – 49 с. // www.health-ua.com

10. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування серцево-судинних захворювань/За ред. Проф. В.М.Коваленко і проф. М.І.Лутая // Довідник „Кардіолог”.–К: Здоров’я України, 2005. – 542 с.

11. Факультетська терапія: Навчальний посібник / За ред. М.І.Шведа. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – С.64-99.

12. Руководство  для врачей  /Нарушение сердечного ритма и проводи мости. Под ред.. В. Н. Коваленко и О. С. Сычева,Киев-2009,-654с.

13.   Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. –М.:Медицина: ООО» Медицинское информационное агенство», 2004. – 528с.

14.     Неотложная кардиология / Под ред. А. В. Тополянский, О. Б. Талибов – МЕДпресс-информ – 2010 г. 352 с.

15.    Руководство по кардиологии. В 3 томах. / Под ред. Сторожаков Г.И., Горбачков А. – ГЭОТАР – МЭД, 2008 г. – 512 с.