Лекція № 2
ЗАХВОРЮВАННЯ ЗУБІВ: КАРІЄС, ПУЛЬПІТ. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, ЛІКУВАННЯ.
П Л А Н
Карієс зубів. Визначення. Етіологія, патогенез. Епідеміологія.
Класифікація карієсу.
Клініка гострих і хронічних форм карієсу.
Основні принципи лікування карієсу зубів.
Карієс – це патологічний процес, який виникає після прорізування зубів, внаслідок дії комплексу несприятливих факторів зовнішнього і
внутрішнього середовища і проявляється демінералізацією і розм’якшенням
твердих тканин зуба з наступним утворенням дефекту у вигляді каріозної
порожнини.
Карієс найбільш розповсюджене захворювання людства.
Згідно даних ВООЗ для оцінки ураженності зубів карієсом використовують
три показники:
Росповсюдженність (поширенність) – це відсоток осіб, що мають каріозні,
пломбовані та видаленні зуби в певному регіоні.
Інтенсивність ураження зубів карієсом визначають за числом уражених
карієсом зубів. Використовують індекс КПВ. Для дітей до 6 років – кп,
6-12 років КПВ+кп ( змінний прикус ).
Вивчаючи структуру індексів можна визначити якість лікувальної роботи,
профілактики. А це дає можливість спланувати стоматологічну допомогу.
Приріст інтенсивності або захворюванності. Визначається КПВ у однієї
тієїж особи через певний проміжок часу ( 1, 3, 5 роки ). Відмінність між
першим і другим оглядом і є приростом інтенсивності.
Визначення поширюванності та інтенсивності називається епідеміологічним
обстеженням.
Етіологія карієсу.
Карієс зубів відомий давно. В літературі є данні про зуби, зруйновані
карієсом, які відносяться до періоду 3-2,5 тисячі років до нашої ери.
Під час розкопок, виявилось, що у наших предків, які жили на Київській
Русі IX-XI століттях, відсоток осіб, які мали каріозні зуби 3,3.
Фактори, які впливають на розвиток каріозного процесу.
Дуже важлива роль фтору N – 1,5 мг/мл концентрація у питній воді. При
меньшій кількості, інтенсивно зуби уражаються каріозним процесом.
Епідемічною зоною з пониженим вмістом фтору є Івано-Франківська область.
Тому в нас у населення високе ураження карієсом зубів.
Характер харчування. У першу чергу слід сказати про роль вуглеводів. В
наслідок клінічних та експерементальних досліджень, що в осіб, які
полюбляють солодощі інтенсивно уражаються зуби карієсом.
Важливу роль у виникненні карієсу відіграють мікроорганізми, які в
процесі ферментування вуглеводів утворюють молочну та інші органічні
кислоти. М/ф змінюється локально водневий показник рН.
Зубні відкладення. Саме в зубних відкладеннях проходить процес
розщеплення мікроорганізмами вуглеводів з утворенням органічних кислот.
Макроелементи (Са,Р), мікроелементи (Мо, Ванадій). Недостатнє
поступлення їх в організм спричиняє карієс. Селен – навпаки, є
карієсогенним мікроелементом.
Перенесені та супутні захворювання. Особливо має значення час, коли були
ці захворювання. Найбільше вираженний несприятливий вплив загальних
захворювань на зуби відмічається в період їх розвитку. Вважають, що під
впливом загальних захворювань змінюються умови формування і дозрівання
твердих тканин зуба, а в першу чергу емалі, що робить їх менш стійкими до дії карієсогенних факторів.
Іонізуюче випромінення радіація, рентгентерапія, променева хвороба.
Причиною виникнення карієсу при променевій хворобі, є порушення
слиновиділення, накопичення мікроорганізмів і тд. В даний час існує
більше 400 теорій виникнення карієсу зубів.
Сучасні погляди на механізм виникнення карієсу включають три основні
фактори які пов’язані між собою. А саме:
Карієсогенна дієта. Тобто, дієта що включає багато вуглеводів, зокрема
цукрів. При цьому погана гігієна сприяє утворенню зубного нальоту.
Мікроорганізми ферментативним шляхом перетворюють вуглеводи в органічні кислоти, які викликають демінералізацію емалі, особливо в ретенційних місцях коронки зуба.
Неправильно сформована морфологічна структура твердих тканин зуба, або
порушення їх хімічного складу в наступні роки життя, що знижує їх стійкість до карієсу.
Класифікація карієсу.
В залежності від принципів, покладених в основу класифікації карієсу,
розрізняють анатомічну, топографічну, клінічну.
Анатомічна (в залежності від уражених тканин)
Карієс емалі.
Карієс дентину.
Карієс цементу.
За локалізацією вогнища ураження.
Фісурний.
Апроксимальний (контактний)
Пришийковий
Топографічна
Початковий карієс (в стадії плями). Пляма є біла і пігментована.
Початковий карієс – це підповерхневе ураження емалі. При цьому
поверхневий шар не ураженний. Карієс в стадії білої плями – це
прогресуюча демінералізація, а в стадії пігментованої плями то процес
призупининий.
Поверзневий карієс. Уражається тільки емаль до емалево-дентиної межі.
Середній карієс – це ураження емалі і плащового дентину з ураженням
емалево – дентинної межі.
Глибокий карієс. Деструкція значної частини твердих тканин зуба з
утворенням великої каріозної порожнини. Від пульпи відмежовує каріозну
порожнину лише тонкий шар дентину.
За характером перебігу.
Повільного перебігу.
Швидкого перебігу.
Стабілізований.
У нас частіше використовується:
Гострий.
Хронічний.
Підгострий.
Найгостріший.
За ступенем компенсації
Компенсований.
Субкомпенсований.
Декомпенсований.
VI.
Одиночний.
Множинний.
Системний (квітучий) – уражені практично всі зуби в основному біля шийки
зуба.
Всі стадії топографічної класифікації можна назвати – простий
(неуск-ладнений) карієс. А ускладнений – це коли прогресує карієс і
виникає пульпіт або періодонтит.
Рецидивний карієс – коли каріозна порожнина виникає поряд з раніше
накладеною пломбою.
Класифікація каріозних порожнин за Блеком. За пропозицією Блека каріозні
порожнини залежно від групи зубів і ураженної поверхні поділяються на 5
класів.
До 1-го класу відносяться каріозні порожнини, що містяться в природніх
заглибленнях зубів (тобто на жувальній, щічній і язиковій поверхнях
молярів і премолярів та язиковій поверхні різців (в сліпій ямці).
До 2-го класу – каріозні порожнини що розташовані на контактних
поверхнях молярів і премолярів.
До 3-го класу – каріозні порожнини на контактних поверхнях різців та
ікол.
До 4-го класу відносяться каріозні порожнини 3-го класу з порушенням
цілісності кута і ріжучого краю коронки.
До 5-го класу – порожнини на будь якій поверхні зубів у ділянці шийки
усіх зубів.
Для постановки діагнозу використовують 2-3 класифікації.
Н – Р. Гострий середній карієс 2-го класу за Блеком.
Клініка карієсу.
Початковий карієс – це підповерхнева демінералізація емалі. 5 зон macula
cariosa: Поверхнева, підповерхнева, центральна, проміжна, внутрішня.
Скарг, як правило не має. Лише можливе відчуття оскомини. Зуб втрачає
природній блиск. Стає матовим, крейдяноподібним. При зондуванні білої
плями – зонд ковзає. При пігментованій плямі (хронічний перебіг)
спостерігається забарвлення коричневе аж до чорного. При зондуванні
відчувається легко шорстка поверхня.
Поверхневий карієс. При поверхневому карієсі спостерігається
розм’якшення і утворення дефекту в емалі. При гострому поверхневому
карієсі хворі скаржаться на відчуття оскомини (особливо на солодке),
біль від холодного, біль під час механічного подразнення (чищення зуба).
Краї емалі не рівні, крейдяноподібно змінені. Зонд застряє.
При хронічному перебігу каріозна порожнина пігментована, не болюча, дно
поверхні шорстке. Каріозна порожнина не велика при огляді.
Середній карієс. Спостерігається диструкція тердих тканин з утворенням
дефекту до плащового дентину. Гострий середній карієс має не великий
вхідний отвір, а коли краї емалі обломались то відчувається біль, але
короткочасний на всі види подразників (термічний, механічний, хімічний
подразник). Після зняття подразника біль зразу припиняється.
При хронічному перебігу – каріозна порожнина виглядає як блюдце, тобто,
широкий вхідний отвір із звуженим кінцем донизу.
Дно і стнки при хронічному перебігу – пігментовані, тверді.
Глибокий карієс. Гострий глибокий карієс. Все те саме, щой при гострому
середньому карієсі. А саме: якщо попадають подразники тоді різка реакція
на термічні, механічні, хімічні (солодке, кисле) подразники. Біль не
зникає зразу, а може ще тривати до 1,5 хвилини. Вхід в порожнину – малий
отвір, а сама порожнина росширюється до дна. Дентин – світлий,
розм’якшений.
При хронічному глибокому карієсі глибока порожнина, виглядає як блюдце.
Широкий вхідний отвір із звуженим кінцем донизу.
Загальні симптоми карієсу.
Біль безпосередньо в момент дії подразника (температурного, механічного,
хімічного ), а після зняття подразника – припиняється.
Біль нетривалий, неприступоподібний, несамовільний.
Біль локалізований, без іррадіації.
Наявна каріозна порожнина.
Зуби живі, тобто чутливість збережена. Зондування може бути слабо
болючим.
Пальпація, перкусія – неболючі, на рентгенографії змін немає.
ЕОД – в межах 2-6 мкА, лише при глибокому може дещо збільшитися.
Лікування.
Початковий карієс. При гострому початковому карієсі (в стадії білої
плями) можна застосувати місцеве лікування: а саме, ремінералізуючу
терапію з припаратами Са, F, Р. Використовують 10% розчин глюконату Са,
2% розчин NaF, 75% фтористу пасту втирають у ділянку початкового карієсу, покривають фторлаком, використовують 3% ремоденту.
Ремінералізуючу терапію проводять шляхом аплікацій, електрофорезу,
фонофорезу.
В стадії пігментованої плями ремінералізуюча терапія неефективна. Якщо
каріозна порожнина невелика, то спостерігаємо в динаміці. Коли карієс
займає обширну поверхню то необхідно її зішліфувати і запломбувати.
При покритті зуба штучною коронкою незалежно від її розмірів слід
зішліфувати і запломбувати.
Поверхневий, середній і глибокий карієс лікують оперативно-відновним
методом, тобто препарування і пломбування.
У зв’язку з тим, що переважна більшість хворих звертається до лікаря в
розвинутій стадії карієсу, коли вже виникла каріозна порожнина,
пломбування є єдиним способом лікування, який забезпечує відновлення
анатомічної форми і функції зуба, а також сприяє призупиненню каріозного
процесу.
Препарування каріозної порожнини передбачає інструментальну обробку
каріозної порожнини з метою:
висічення патологічно змінених тканин емалі з дентином.
створення найкращих умов для фіксації пломбувального матеріалу з
відновленням анатомічної форми і функції зуба.
При препаруванні ми дотримуємося двох принципів: біологічної доцільності
та технічної раціоналізації.
Принцип технічної раціоналізації передбачає профілактичне розширення
каріозної порожнини до так званих “імунних зон” (його запропонував Блек)
Принцип біологічної доцільності, який протиставляється принципу
технічної раціоналізації, є більш бережливим і передбачає препарування
каріозної порожнини до видимо здорових тканин. Його висунули відчизняні
вчені. Лікарю необхідно постійно ніби балансувати між цими двома
взаємовиключаючими один одного принципами. Пам’ятаючи при них лікар
приступає до етапів препарування.
Етапи препарування:
Розкриття каріозної порожнини.
Розширення каріозної порожнини.
Некректомія.
Формування каріозної порожнини.
Обробка емалевого краю.
1-3 етап є втіленням принципу біологічної доцільності, а 4,5 – технічної
раціональності.
Розкриття каріозної порожнини полягає в тому, щоб розширити вхідний
отвір в каріозну порожнину, видаляючи нависаючі краї емалі. Для цього
використовують кулясті та фісурні бори, краще алмазні. Розмір бора
менший або рівний вхідному отвору.
Розширення каріозної порожнини здійснюється з метою створення зручного
доступу для огляду і препарування. При розширені каріозної порожнини
вирівнюються емалеві краї, висікаються уражені фісури, заокругляються
гострі кути, частково видаляється некротизований дентин. Розширюють
порожнину фісурними борами середнього і великого розміру.
Некректомія – це кінцеве видалення із каріозної порожнини всіх уражених
тканин емалі і дентину. Цю операцію здійснюють починаючи гострим
екскаватором, закінцуючи кулястим, фісурним або конусоподібним борами.
Формування каріозної порожнини має на меті створити сприятливі умови для
фіксації і тривалого збереження постійної пломби. При поверхневому і
середньому карієсі найбільш раціональною є ящикоподібна порожнина із прямими стінками, плоским дном, кут між якими 900. Форма може бути у
вигляді прямокутника, хрестоподібна та інш. під час формування при
глибокому карієсі слід враховувати близькість рогів пульпи, тому дно
формується валикоподібним (валик над рогом пульпи). Формування проводять
зворотньо-конусними борами. Для створення насічок, боріздок, заглиблень
використовують колесоподібний бор.
Обробка емалевого краю (заключний етап). Цей етап ще називають так:
згладження країв емалі, фінірування країв емалі, створення фальцу,
створення скосу під кутом 450. Отже, по краях порожнини утворюють скос
емалі пд кутом 450. Утворений фальц, ніби головка цвяха оберігає пломбу
від осьового зміщення під дією жувального тиску. Крім того, площа
зчеплення пломби з емаллю значно збільшується завдяки фальцу.
Отже, відпрепарована каріозна порожнина має такі елементи:
Дно – обернене до пульпи зуба.
Стінки- під прямим кутом до дна.
Порожнина основна- на місці каріозного вогнища.
Порожнина додаткова ( її ще називають додатковою площадкою ). Вона
створюється в здорових тканинах для кращої фіксації пломби при II,III,
IV класах за Блеком.
Кути, їх називають застінками що їх утворюють (щічно-медіальний і тд.)
Краї – разом зі стінками обмежують вхідний отвір каріозної порожнини.
Для знеболення препарування використовують такі розчини для аплікацій:
карбонати і гідрокарбонати Na i K, 75% паста NaF за Лукомським, 75%
хлориду стронцію, 75% гліцерофосфату Са.
Після препарування каріозної порожнини проводять медикаментозну обробку
такими засобами: перикись водню 3%, спирт 70%, ефір. Оскільки ефір
неповністю висушує, а знежирює каріозну порожнину то ще висушують
повітрям. Після цього пломбують, ставлять ізолюючу прокладку, а зверху
постійну пломбу.
Лише гострий глибокий карієс лікують в два сеанси:
1-ше відвідування кладуть лікувальну прокладку і тимчасову пломбу, а в
друге відвідування через 10 днів, якщо немає болю прокладку і постійну
пломбу.
Помилки і усклдаднення при лікуванні карієсу:
На етапі препарування:
перфорація дна каріозної порожнини і пошкодження пульпи.
відлом стінки каріозної порожнини.
пошкодження сусідніх зубів.
пошкодження країв ясен.
Помилки і ускладнення, що виникають на етапі пломбування:
порушення послідовності накладання пломби.
недотримання технології правильного приготування і нанесення
пломбувального матеріалу, неправильний вибір.
Помилки, що виникають після пломбування:
запалення і некроз пульпи.
вторинний карієс.
папіліт.
травматичний верхівковий періодонтит.
деформація пломби.
зміна кольору коронки, не пов’язана з мертвою пульпою.
подразнення пломбою СОПР.
Загальне лікування карієсу:
Вітамінотерапія: віт. С, пірідоксин, ретинол, кальциферол.
Дієтотерапія: білки, мінеральні речовини (1,5 г тваринного білка на 1 кг
маси щоденно).
Препарати фтору, кальцію, інших мікро- і макроелементів.
Стимулятори нервової системи: жень-шень, золотий корінь, елеутерокок.
Гормональні препарати: ретаболіл. Солі нуклеїнових кислот: нуклеїнат натрію.
Загальне лікування призначають курсами.
Пульпіт – запалення судинно-нервового пучка зуба ( пульпи).
1. Етіологія
Найбільш часто пульпіт є ускладненням карієсу, а також може бути наслідком неправильних дій лікаря (препарування зуба під ортопедичні конструкції, неякісні пломби, оперативні втручання на пародонті, вплив хімічних речовин). Також описано випадки ретроградного пульпіту (тобто інфікування через апікальний отвір).
2. Класифікація
Гострий пульпіт
- гіперемія пульпи
- серозний обмежений
- серозний дифузний
- гнійний
- травматичний
Хронічний пульпіт
- фіброзний
- гіпертрофічний (проліферативний)
- гангренозний
Загострення хронічного пульпіту
Конкрементозний пульпіт
Пульпіт ускладнений фокальним періодонтитом
Пульпіти поділяються на гострі і хронічні. Під гострим пульпітом розуміють стан, коли інфекція проникла в пульпу при закритій пульпарной камері (через тонку стінку зруйнованого карієсом зуба). Гострий пульпіт спочатку носить вогнищевий характер і протікає як серозне запалення (серозний пульпіт), потім з’являється гнійний ексудат (гнійний пульпіт). При цьому з’являються дуже сильні болі внаслідок накопичення гнійного ексудату в закритій пульпарной камері.
Хронічні пульпіти найчастіше є результатом гострого.
Хронічні пульпіти поділяються на фіброзні, гіпертрофічні і гангренозних. Основна форма хронічного пульпіту це фіброзний пульпіт, при якому відбувається розростання волокнистої сполучної тканини. При гіпертрофічному пульпіті відбувається гіпертрофічної розростання пульпарной тканини через відкриту каріозну порожнину. При гангренозний пульпіті в коронкової пульпи виявляється розпад тканини. У кореневій пульпі виявляється грануляційна тканина.
4. Клініка
4.1. Гострий пульпіт
4.1.1. Гострий вогнищевий і дифузний пульпіт
Основні ознаки гострого пульпіту це дуже сильні, іррадірующіе (поширюються) по гілках трійчастого нерва (при гострому осередковому пульпіті іррадіації немає, пацієнт чітко може вказати болючий зуб) болі, які посилюються вночі. Болі носять періодичний характер. Причинний зуб дуже чутливий до термічних подразників, причому біль посилюється і триває після видалення подразника (на відміну від карієсу). Перкусія (постукування) зуба нечутлива або малочутлива (на відміну від періодонтиту).
4.2. Хронічний пульпіт
4.2.1. Хронічний фіброзний пульпіт
Фіброзний пульпіт частіше відбувається безсимптомно або зі слабкими неприємними відчуттями.
4.2.2. Хронічний гіпертрофічний (проліферативний) пульпіт
При гіпертрофічному пульпіті в каріозної порожнини виявляється гіпертрофований фіброзний поліп.
4.2.3. Хронічний гангренозний пульпіт
Гангренозний пульпіт може протікати із значними больовими відчуттями, при цьому зуб чутливий до гарячого, а холод заспокоює біль.
4.3. Загострення хронічного пульпіту
5. Лікування
Серозні пульпіти вважаються оборотними при належному лікуванні (Ca-містять лікувальні прокладки під пломби, антибиотиковой пов’язки тощо), яке спрямоване на ощелачивание порожнини зуба, з подальшим утворенням вторинного дентину. Показаннями до цього (біологічному) методу лікування є молодий вік (до 30 років), відсутність хронічних захворювань і достатня карієс-резистентність (стійкість тканин зуба до каріозної процесу). Можливо також часткове видалення пульпи (ампутація пульпи), проте, в даний час використовується рідко, в основному в молочних зубах і в зубах з несформованою верхівкою (до двох років після прорізування зуба).
При лікуванні гострих гнійних і хронічних пульпітів проводиться механічна та медикаментозна обробка системи кореневих каналів (депульпірованія – “видалення нерва”) і пломбування (герметична обтурація) каналу. Видалення нерва може проводитися як в одне відвідування, так і в два. Після анестезії створюється повідомлення з нервом, і на нього накладають Девіталізуючі пасту (в народі іменується ” миш’як “; в дійсності ж, він вже практично не використовується, будучи заміненим новим засобом – пастою на основі параформальдегід і анестетика, його можна залишати на тиждень, при цьому, токсичність його набагато нижче). Або ж під анестезією віддаляється нерв, в каналі залишають лікувальну речовину (для антисептики і зняття запалення) через 3 дні зуб можна пломбувати. За час лікування необхідно зробити як мінімум 2 знімку: перший – до початку лікування, для оцінки довжини і структури каналів, другий – після, для оцінки якості пломбування каналів. депульповані зуб згодом потребує армування (фіксація штифта з скловолокна, титану, срібла, пр.) та / або покритті коронкою, за показаннями.
6. Етапи вітальної екстирпації
1.Знеболення
2.Повне препарування каріозної порожнини
3. Вскриття порожнини зуба
4. Розкриття порожнини зуба
5.Ампутація коронкової пульпи
6. Розширення усть кореневих каналів
7.Екстирпація кореневої пульпи
8. Зупинка кровотечі
9.Діатермокоагуляція
10. Визначення робочої довжини кореневого каналу
11.Механічна і медикаментозна обробка кореневого каналу
12.Висушування кореневого каналу
13.Пломбування кореневого каналу
14.Накладання ізолюючої прокладки
15.Пломбування зуба
7. Ускладнення
Хронічний пульпіт без належного лікування, при неадекватній обробці системи кореневих каналів, при негерметичной обтурації каналу або негерметичності відновлення зуба (пломби, вкладки, накладки, коронки) може перейти в періодонтит.
Гострий пульпіт постійний зубів виникає в тому віці, коли діти можуть краще визначити і сформулювати свої скарги, більш точно оцінити реакцію зубана термічні подразники, перкусію і пальпацію, зондування та інші подразники. Діагностика пульпіту постійних зубів менш складна, ніж тимчасових. Тому клінічні прояви, діагностика та лікування проводяться за загальноприйнятими методиками, як і удорослих.
Для отримання об’єктивних даних у кожному конкретному випадку рекомендується рентгенографія.
Гострий пульпіт постійних зубів:
Гострий серозний частковий пульпіт (можливий в зубах з сформованими коренями).
Гострий серозний загальний пульпіт.
Гострий гнійний частковий пульпіт.
Гострий гнійний пульпіт загальний.
Клінічний перебіг гострого пульпіту у дітей характеризується наступним:
У постійних зубах зі сформованими коренями не має принципових особливостей в порівнянні з такими у дорослих.
В зубах з несформованими корінням розвивається швидше і протікає бурхливо з більш інтенсивним болем в зубі і по ходу трійчастого нерва, з частим залученням в запальний процес зони росту кореня навіть при серозному характері запалення пульпи. Для діагностики цього стану слід врахувати, що формування коренів постійних зубів закінчується через 3-35 року після їх прорізування.
Прийнято вважати, що вік дитини визначає ступінь сформованості кореня зуба. У той же час на формування кореня впливають багато факторів індивідуального значення: показники інтенсивності розвитку організму, загальний стан здоров’я, вид і характер каріозного процесу, причина пульпіту та ін Для отримання об’єктивних даних у кожному конкретному випадку рекомендується використовувати рентгенографію.
У постійних зубах, особливо з сформованими коренями, гострий частковий пульпіт проявляється гострим болем, що виникає без впливу зовнішнього подразника, а іноді тільки від холодного. Больовий напад триває недовго. Повторно біль виникає через значні проміжки часу. ебенок точно вказує хворий зуб. При об’єктивному його дослідженні виявляють порожнину різної глибини з розм’якшеним дентином на дні, не сполучається з порожниною зуба.
За даними Т. Ф. Виноградової (1975), гострий частковий серозний пульпіт відрізняється від гострого часткового гнійного лише посиленням болю на тепловий подразник при останній формі пульпіту.
Гострий загальний гнійний пульпіт в постійних зубах з несформованими корінням може бути представлений слабким, короткочасним больовим приступом. Однак частіше, особливо якщо коріння сформувалися, у дітей старшого віку симптоматика чітко виражена і характеризується різкою пульсуючої мимовільної болем нападів характеру, що виникає без впливу зовнішніх подразників. Біль носить иррадиирующий характер з короткими ремісіями, посилюється до вечора і особливо вночі, а також при прийомі їжі і гарячої води. Ускладнення у вигляді гострого періодонтиту і лімфаденіту спостерігається у 8% випадків переважно у дітей 9-річного віку.
