Методична вказівка

до практичних занять для студентів медичного факультету.

ЗАНЯТТЯ № 11  (практичне 7 годин)

 

Теми: 1. Інфекційні хвороби з переважним ураженням нирок: лептоспіроз, ГГНС.Геморагічні гарячки: жовта гарячка, гарячка Конго-Крим – 4 год.

Тема 2. Інфекційні хвороби з переважним ураженням нервової системи: сказ, правець. Ускладнення застосування ліків у практиці інфекціоніста – 2 год.

 

МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ; палати, навчальна кімната.

МЕТА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ: навчитися діагностувати лептоспіроз, геморагічні гарячки, сказ, правець, лабораторно підтвердити діагноз, призначити лікування та організувати профілактичні заходи.

Вміти обґрунтувати діагноз підтвердити його, призначити ліку­вання, розробити комплекс протиепідемічних заходів в осередку, організувати диспансерний нагляд за тими, хто перехворів.

Вміти діагностувати різні клінічні форми лептоспірозу, геморагічних гарячок, сказу, правця, лабораторно підтвердити діагноз, надати невідкладну допомогу, призначити лікування, намітити протиепідемічні заходи.

 

ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ.

1.                Лептоспіроз належить до найбільш розповсюджених зоонозних інфекцій. Він зустрічається на всіх континентах, а в Україні спостерігається тенденція до зростання захворюваності на цю недугу. Саме з-за того, що основним джерелом інфекції є гризуни (рідко – домашні тварини), формуються стійкі природні та міські вогнища, які важко контролювати з-за тривалого виділення лептоспір зовні здоровими тваринами. Висока сприйнятливість людини та легкість інфікування обумовлюють можливість зараження під час перебування в природних вогнищах лептоспірозу. Така можливість не виключається також за наявності інфікованих гризунів в жилих приміщеннях, складах, фермах, під час догляду за хворими домашніми тваринами. Боротьба з лептоспірозом складна з-за поліорганності уражень, що проявляються поліморфізмом клінічних ознак.

У відповідності із епідеміологічною класифікацією ГГ поділяються на: комарині-денге, жовта ГГ, Чикунгунья, долини Ріфт; кліщові-омська, Конго-Крим; ГГ з множинними механізмами передачі-Ласса, Ебола, Марбург, аргентинська, ГГНС, болівійська, венесуельська ГГ; внутрішньолікарняний(переважно кров’яний)-Ебола, Марбург, Ласса, Конго-Крим, аргентинська, болівійська.

 Геморагічні гарячки набули за останні роки важливого значення в інфекційній патології людини, внаслідок суттєвого поширення у світі, високої контагіозності деяких з них, тяжкого перебігу, значним рівнем летальності, складності клінічної діагностики.

 Жовта гарячка, ГГ Марбург, Ебола, Ласса згідно з Міжнародними медико-санітарними правилами останньої редакції (ММСП,2005р.) входять до переліку конвенційних(карантинних) хвороб.

     Геморагійні гарячки (ГГ) за останні роки набули значної ролі в інфекційній патології людини завдяки поширенню, високій контагіозності та великому відсотку летальності. Міграція населення, пов`язана з трудовою діяльністю, освоєння нових територій змушує людину мимоволі втручатися в екосистеми, що складалися тисячоліттями і, як наслідок, – контактувати з носіями інфекції, що є небезпечним, зважаючи на легкість проникнення збудників в організм. Існуючий сьогодні ендемічний характер захворюваності може приймати вигляд епідемії. Варто пам`ятати і про терористичну небезпеку – можливість застосування збудника як біологічної зброї.

     ГГ реєструються на всіх континентах, деякі з них (геморагічна гарячка з нирковим синдромом, Конго-Крим тощо) поширенні і в Україні. Контролювати вогнища інфекції надзвичайно важко, бо резервуаром останньої є гризуни, що розповсюджені скрізь. Тяжкість перебігу захворювання вимагає від лікаря не тільки чіткої діагностики, але й знання алгоритму лікувальних заходів. 

Практикуючим лікарям, особливо травматологам, хірургам, дільничним терапевтам, акушерам-гінекологам необхідно бути постійно настороженими стосовно захворювання на правець. Своєчасна діагностика, відповідна хірургічна тактика та адекватна терапія сприяють швидкому видужанню і запобі­гають виникненню ускладнень.

В Україні є природні осередки геморагічних гарячок (південні області, Крим, Полісся, Карпати і Закарпаття). Крім того, можливі випадки завозу з-за кордону контагіоз­них геморагічних гарячок, що віднесені до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави.

Тернопільська область, як і територія всієї України, є несприятливою стосовно сказу. Тому практикуючим лікарям-інфекціоністам, дільничним терапевтам, невропатологам, епідеміологам необхідно постійно пам’ятати про можливість появи цієї хвороби серед населення. Особливого значення набуває специфічна профілактика для попередження захворювання на сказ.

Ситуація щодо медикаментозної хвороби залишається напруженою. Частішають випадки побічних реакцій та ускладнень, які виникають після прийому медикаментів, найчастіше при використанні бензилпеніциліну, стрептоміцину, тетрацикліну, левоміцетину, канаміцину, сульфаніламідних засобів, гетерогенних сироваток.

БАЗОВИЙ РІВЕНЬ ЗНАНЬ ТА ВМІННЯ

Уміти проводити фізикальне обстеження хворого (каф. проп. терапії); визначити необхідний об’єм клінічного (каф. проп. терапії), бактеріологіч­ного та серологічного (каф. мікробіології) досліджень; підібрати препа­рати для екстреної, патогенетичної і симптоматичної терапії (каф. фармакології); скласти карту термінового повідомлення про інфекційне захворювання, проводити санітарно-освітню роботу серед населення (каф. соціальної гігієни і 003).

ПРАКТИЧНА РОБОТА 9.00-12.00 (4 год)

Ілюстративний матеріал: таблиці, атлас інфекційних хвороб.

Робота з компакт-дисками.

Методика виконання практичної роботи

 

При виконанні практичної роботи використовувати алгоритм комунікативних навичок:

1.                Підготуватись до спілкування з хворим і проведення обстеження (маска, чисті теплі руки, обрізані нігті, при необхідності – рукавички, шпатель, необхідні інструменти).

2.                Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції), отримати згоду пацієнта.

3.                При отриманні згоди пацієнта встановити довірчі взаємовідносини (привітний вираз обличчя, повага і турбота, лагідна розмова у спілкуванні).

4.                Зібрати скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, пояснити пацієнту причини з’ясування окремих питань (контакт з інфекційним хворим, домашніми і дикими тваринами, вживання недоброякісної їжі тощо).

5.                Пояснити результати опитування.

6.                Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та його доцільність, отримати згоду.

7.                Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.

8.                Провести обстеження пацієнта (оцінити загальний стан, стан свідомості, положення хворого в ліжку, стан шкірних покривів і слизових оболонок, фізикальні обстеження), демонструючи практичні навички.

9.                Пояснити результати обстеження доступно для сприйняття хворого.

10.           Завершити розмову, подякувати за спілкування, побажати сприятливого перебігу хвороби і швидкого одужання.

 

Робота 1.

1. Програм-контроль.

2. Курація хворих, обґрунтування клінічного діагнозу, складання плану обстеження і лікування, виписування рецептів.

3. Розв’язування ситуаційних задач.

Робота 2.

Провести диференціальний діагноз лептоспірозу, ГГНС, жовтої гарячки, гарячки Конго-Крим, правця, сказу з іншими захворюваннями, знати правила забору матеріалу, лікувальні засоби і способи їх застосування – знати епідеміологію цих захворювань, проти­епідемічні заходи

Визначити об’єм необхідних лабораторних досліджень для підтвердження діагнозу лептоспірозу, ГГНС, жовтої гарячки, гарячки Конго-Крим, правця, сказу, знати патогенетичну, симптоматичну терапію, невідкладну допомогу при гострій нирковій, печінковій недостатності, геморагічному синдромі, а також лікування ускладнень (запальні захворювання жовчних шляхів, дискінезії жовчних шляхів, цироз печінки) і залишкових явищ, знати строки і методику спостереження за реконвалесцентамн в КІЗі, заходи для запобігання рецидивам, показання до санаторно-курортного лікування, визначити систему протиепідемічних заходів в осередку інфекції з урахуванням механізмів передачі.

Дати визначення хвороби, знати основну класифікацію, клінічні симптоми хвороби, ускладнення, провести диференціальну діагностику лептоспірозу із ГРЗ, вірусним гепатитом, тифо-паратифозними захворюваннями, інфекційним мононуклеозом, псевдотуберкульозом, висипним тифом, Ку-гарячкою, геморагічними гарячками, визначити об’єм необхідних лабораторних досліджень для підтвердження діагнозу лептоспірозу, термін забору матеріалу для дослідження і отримання відповіді з лабораторі, знати етіотропні й специфічні засоби лікування лептоспірозу, патогенетичну і симптоматичну терапію, невідкладну допомогу при інфекційно-токсичному шокові, гострій нирковій, печінковій недостатності, геморагічному синдромі.

ІІ. СЕМІНАРСЬКЕ ОБГОВОРЕННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ – 12.30-14.00 (2ГОД)

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

1. Чоловік 37 років хворіє 3 дні – захворювання розпочалося гостро, відчув мерзлякуватість, підвищилась Т до 39,6 С, була блювота «кавовою гущею». Приймав жарознижуючі без ефекту.  Жовтяниця, що з`явилась сьогодні, обумовила госпіталізацію хворого з підозрою на вірусний гепатит. З анамнезу з`ясовано, що у домашньому господарстві хворий тримає кролів, нутрій, собаку. Під час огляду: у свідомості, Т 39,5 С; лице набрякле, гіперемійоване, ін`єкція судин кон`юнктиви, крововиливи під кон`юнктиву з обох сторін. Позитивний симптом щипка, поодинокі петехії на шкірі в ділянці ключиць. Дихання жорстке. Тони серця приглушені, ритмічні. Язик сухий. Живіт не болючий, печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см, пальпується селезінка. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків, добовий діурез близько 300 мл, сеча червонуватого кольору.

  1. Попередній діагноз.

  2. План обстеження.

  3. План лікування.

 

Задача 2

Пацієнт захворів гостро: озноб, головний біль, загальна слабкість, ломота у м’язах, суглобах, температура тіла підвищилась до 39*С. Висока гарячка у межах 39-40* зберігалась впродовж 4-х діб. На 5-й день хвороби температура тіла знизилась до субфебрильної, хворий помітив геморагічний висип, двічі булу носова кровотеча, стан погіршився.

 Під час огляду:день хвороби 6-й, температура тіла 38.5 ºС. Обличчя гіперемоване, пастозне, акроціаноз. На слизовій оболонці м’якого піднебіння та кон’юнктиві-петехіальна енантема. Геморагічний висип яскраво-червоного кольору на шкірі (переважно на тулубі, кінцівках). Позитивні симптоми Пастіа, Леєде-Кончаловського, Пастернацького. Печінка збільшена. Брадикардія. АТ в межах норми. Із епіданамнезу встановлено, що хворий працює  в Кримському заповіднику.

1.сформулюйте порередній діагноз.

2.план обстеження

3.лікування.

 

Задача 3

Хворий 34 років приїхав з Африки 4 дні тому.  Перед відрядженням вакцинацію проти жовтої гарячки та хіміопрофілактику малярії не проходив.

Захворювання почалося гостро з загальної слабкості, головного болю, нудоти, підвищення температури тіла до 40 С, що надалі мала постійний характер.  Через 5 діб після нетривалого зниження температурі з’явилася жовтяниця та геморагійна висипка на верхніх та нижніх кінцівках, тулубі, обличчі. Свідомість ясна. Дихання над легенями без особливостей. Серцеві тони ритмічні, приглушені, ЧСС 98 уд/хв, АТ 100/55 мм.рт.ст. Живіт м’який, безболісний. Помірно збільшена печінка. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сеча темна, за добу виділив 600 мл., випорожнення у вигляді мелени. У загальному аналізі крові – анемія, лейкопенія.

1.Сформулюйте клінічний діагноз.

2.План обстеження

3.Лікування

 

4. Призначити лікування хворому із середньотяжким перебігом лептоспірозу.

ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ

1. Лептоспіроз.

1.2. Аналіз крові на білірубін, креатинін, активність трансфераз, коагулограма, РАЛ, аналіз сечі на уробілін і білірубін, аналіз калу на стеркобілін.

1.3. Антибіотики, протилептоспірозний імуноглобулін, дезінтоксикаційні та інші патогенетичні та симптоматичні засоби.

2.1. Геморагічна гарячка Конго-Крим.

2.2. Аналіз крові на білірубін, креатинін, активність трансфераз, коагулограма, РАЛ, аналіз сечі на уробілін і білірубін, аналіз калу на стеркобілін.

2.3. Антибіотики, протилептоспірозний імуноглобулін, дезінтоксикаційні та інші патогенетичні та симптоматичні засоби.

3.1. Геморагічна гарячка Конго-Крим.

3.2. Аналіз крові на білірубін, креатинін, активність трансфераз, коагулограма, РАЛ, аналіз сечі на уробілін і білірубін, аналіз калу на стеркобілін.

3.3. Антибіотики, протилептоспірозний імуноглобулін, дезінтоксикаційні та інші патогенетичні та симптоматичні засоби.

 

4. Антибіотики, протилептоспірозний імуноглобулін, дезінтоксикаційні та інші патогенетичні та симптоматичні засоби.

 

ІІІ. ТЕСТУВАННЯ ЗНАНЬ СТУДЕНТІВ – 14.00-15.00 (1 ГОД)

 

Джерела інформації: А – Основні:

1. Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: «Укрмедкнига», 2007

2. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби-Київ: Здоров’я,2001.Т-1,3.

3. Тітов М.Б. Інфекційні хвороби-Київ: Вища школа, 1995.

4. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционнім болезням-Санкт-Петербург: Фолиант,2003.

5. «Вірусні та геморагічні лихоманки» Доповіть комітету експертів ВОЗ м.Женева,1986.

 

В – Додаткові:

Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 255 с.

Дранкин Д.И., Голдевская М.В. Лептоспироз.- 1988.-Издательство Саратовского университета. – с.271.

Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей/Под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. – М.: РАМН, 1994. – 305 с.

Клинико-лабораторная  диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. – СПб.:Фолиант,2001. –384 с.

Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов н/Д.: Феникс, 2001. – 959 с.

Быченко Б.Д. Столбняк.– Москва, 1982

Цыбуляк Г.Н. Столбняк.– Москва, 1982

Селимов М.А. Бешенство.– М.: Медицина, 1978

 

 

Методичну вказівку склав   

проф. Копча В.С.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

__________2009 р. протокол № ___

Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри

__________2010 р. протокол № ___