Home » ЗАНЯТТЯ № 12 ( 7 год)

ЗАНЯТТЯ № 12 ( 7 год)

5 Червня, 2024

ЗАНЯТТЯ № 12 ( 7 год)

Тема:Інфекції сечової системи. Гострий та хронічний пієлонефрит, інфекція сечовидільних шляхів, nцистити. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України від 20.07.2005 № 365

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ nЗ ПІЄЛОНЕФРИТОМ

Шифр за МКХ-10:

N 10 Гострий тубулоінтерстиційний нефрит

N 11 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит

N 11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов`язаний з nрефлюксом

N 11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит

N 11.8 Інші хронічні тубулоінтерстиційні нефрити

N 11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит неуточнений

N 12 Тубулоінтерстиційний нефрит, не уточнений як гострий і nхронічний

N 13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія

N39.0 Інфекція сечовивідних шляхів без уточненої локалізації

Структура захворювання нирок

Рівні ураження nсечовидільної системи

Інфекції сечової системи (ІСС) посідають друге-третє місце у переліку всіх nінфекцій людини. Нераціональна антибактеріальна терапія може призводити до nзниження функцій нирок за рахунок тубулоінтерстиціального ушкодження, що в nпоєднанні із порушеннями уродинаміки є фактором ризику прогресуючого ураження nцих органів. Таким чином, актуальність nпроблеми інфекцій сечових шляхів і нирок зумовлена значною їх поширеністю та nвисоким ризиком хронізації патології.

Згідно з настановами nЄвропейської асоціації урологів останнього перегляду (EAU, 2011), існує nнаступна класифікація інфекцій сечової системи за рівнем локалізації інфекції:

• уретрит;

• цистит;

• пієлонефрит;

• уросепсис.

Рівні доказовості (Sackett et al.) РД nТип доказовості

1a Докази, отримані в результаті nметааналізу рандомізованих досліджень

1b Докази, отримані в результаті проведення хоча б одного nрандомізованого дослідження

2a Докази, отримані в результаті проведення хоча б одного добре nрозробленого і контрольованого дослідження без рандомізації

2b Докази, отримані в результаті проведення хоча б одного іншого nтипу добре розробленого квазіекспериментального дослідження

3 Докази, отримані в результаті проведення добре розроблених nнеекспериментальних досліджень (порівняльних, кореляційних, ситуативних)

4 Докази, отримані зі звітів чи висновків експертних комітетів nабо на підставі клінічного досвіду авторитетних спеціалістів

Ступені рекомендацій (Sackett et al.) СР nХарактер рекомендацій

А На основі клінічних досліджень, що відзначаються належною nякістю та логічною узгодженістю, обгрунтовують дані конкретні рекомендації та nвключають принаймні одне рандомізоване дослідження

В На основі добре розроблених клінічних досліджень без nрандомізації

С Запропоновані попри відсутність клінічних досліджень належної nякості, з яких ці рекомендації безпосередньо випливали б

Нетримання сечі – енурез nу дітей

1. ТЕРМІНОЛОГІЯ

Пієлонефрит (далі ПН) – неспецифічне мікробно–запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно–запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов‘язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом.

Інфекція сечових шляхів – поняття nінфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження.

Рефлюкс-нефропатія – стан, в nоснові розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних nділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. nХарактеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні nміхурово-сечовідного рефлюксу.

Обструктивні уропатії – група nурологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та nпідвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечко-мисочкового nсегменту, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової nпаренхіми.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація nпієлонефриту у дітей

Форма

Перебіг

Активність*

Функція нирок

Первинний (не обструктивний)

Вторинний (обструктивний)

Гострий

Хронічний

а) рецидивуючий

б) латентний

Активна стадія

Часткова клініко-лабораторна ремісія

Повна ремісія

Збережена

Порушена

Хронічна ниркова недостатність

Анатомія нирки

ПІЄЛОНЕФРИТ – загальне запальне захворювання nорганізму з переважним nвогнищевим інфекційно- запальним nураженням канальців, інтерстицію, чашково- мискової системи, яке nхаракте-ризується проявами інфекційного nзахворювання та порушенням nфункціїї нирок nпо тубулоінтерстиціальному типу

ЕТІОЛОГІЯ:

Збудником інфекцій сечових шляхів найчастіше (80%) є nмікробна грамнегативна флора (переважно кишкова паличка, протей, клебсієла, nентерокок), рідше – грампозитивна (стафілококи, що виявляють при хронічних nлатентних процесах).

У старшому віці найчастіше спостерігається висхідний шлях інфікування nвищевказаними мікробними агентами, нерідко в асоціації зі збудниками інфекцій, nщо передаються статевим шляхом (ІПСШ). При nцьому, наприклад, кишкова паличка може досягати нирок навіть за відсутності nуродинамічних порушень.

I nмісце збудники сімейства nентеробактерій – 80 %

nЕ. Colli 40 – 60 %;

nClebsiella – 7 – 20 %; n

nProteus vulg. – 9 – 26%.

Рідше кокова nфлора: 19,4 %

nЕнтерококи – 5-15 %

nСтафілококи – 5-14%

n Стрептококи – n4-10%.

Інші мікроорганізми,

асоціації збудників – складають 0,6 %

СПРИЧИНЯЮЧІ ФАКТОРИ: n

1 – nПорушення уродинаміки : затруднення nчи порушення природнього nвідтоку сечі внаслідок:

а) аномалій розвитку nсечовивідної системи – подвоєння nповне чи неповне; дистопія; дисплазія; nдодаткові судини; звуження чи nхалазія сечоводів та ін.; nб) функціональні порушення: гіпо- чи nгіпертонус сечоводів; nнейрогенний сечовий міхур; рефлюкси ( міхурево – сечовідні, nсечовідно – мискові, мисково – тубулярний, мисково –форнікальний); nв) метаболічні порушення: обмінні нефропатії, сечокам’на хвороба; гіпервітаміноз D.

2 – Ушкодження інтерстицію nнирок внаслідок дії на нього nвірусів, здебільшого Коксакі В, цитомегаловірусів, мікоплазм, як внутрішньоутробно, так і nпостнатально. n 3 – Наявність вогнищ nхронічної інфекції або nінтекурентні інфекції статевих nорганів

( nвульво-вагініти, баланопостіти та ін.)

ПАТОГЕНЕЗ : блок – каскадна схема nнеконтрольованого nімунопатологічного процесу.
n•1 СТАДІЯ – nнеспецифічна – запальна nдеструкція тканин самими nмікроорганізмами, nлізосомальними ферментами нейтрофілів, супероксидними радикалами, під впливом nсистеми комплементу, nактивації кінінової системи – феномен “руйнуючого фагоцитозу”.

•

•2 СТАДІЯ n– специфічна, імунна – інфільтрація інтерстицію nлімфоцитами та плазматичними клітинами, синтез імуноглобулінів, утворення nімунних комплексів та їх nфіксація на базальній nмембрані канальців з виділенням nлімфокінів, які посилюють nдеструкцію та стимулюють колагеноутворення з формуванням рубців nта вториннозморщеної норки. nВ послідуючому формується nвторинний імунодефіцит по nТ-клітинному типу із nзбільшенням незрілих попередників nТ-клітин в периферійній крові.

Пієлонефрит вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців.

Хронічний пієлонефрит nдіагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або nзагострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім nклініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді nзахворювання. Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні nсечі свідчить про реінфекцію.

За станом уродинаміки виділяють

– первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики nне вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній nтканині нирок (тобто, порушень уродинаміки), та

– вторинний, коли відомі фактори, що nсприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно до nвизнаних класифікаційних критеріїв).

Серед вторинних пієлонефритів вирізняють

– обструктивний тип – розвивається за наявності органічної чи функціональної nобструкції

– та необструктивний – при дисметаболічних нефропатіях, nімунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.

Обструкція сечових шляхів може мати

– функціональний характер при

· нейрогенних розладах сечопуску, n

· міхурово-сечовідному рефлюксі,

· вроджених нервово-м’язових nдефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура

– органічний – при аномаліях сечової системи (синдром nФралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер),

інтраміхурових обструкціях (контрактура nшийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),

· в результаті травм,

· при стисненні пухлинами, nконкрементами.

Кораловий камінець у правій нирці

Синдром Фралея

Функція нирок при пієлонефриті може бути збереженою, порушеною.

При хронічному пієлонефриті можливий розвиток хронічної ниркової nнедостатності.

Двобічна пієлоектазія

Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність nтуберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome – докладніше в додатку 2).

3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1 Клінічні критерії

Ø біль в животі або попереку

Ø nінтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість шкіри, nперіорбітальний ціаноз, нудота, блювота)

3.2 Параклінічні критерії:

Ø зміни в аналізі крові n(підвищення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, nпідвищення рівня С-реактивного білка)

Ø ренальні ознаки

· рН сечі >6,5

· нейтрофільна лейкоцитурія

· мікропротеїнурія (хибна – за nрахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла)

· n бактеріурія з середньої порції nсечі понад 10⁵ nМТ/мл одного виду (E.coli), 10³МТ/мл для умовнопатогенної nфлори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші), будь-яке число КУО nPseudomonas, 10³-10⁴ nМТ/мл при повторних однотипових результатах та за наявності відповідної nклініки,

– за допомогою катетера – 10³ nМТ/мл,

– безпосередньо з сечового міхура n(цистостома, пункція) – будь яке число

Ø позитивний тест на нітрити n(окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом)

Ø позитивний тест на естеразу nлейкоцитів

3.3 Основні можливі клінічні прояви

– початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом

– передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стрес

– у немовлят – поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, nанорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми

– ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, nтахікардія, спрага)

– інтестінальний синдром

– порушення ритму сечовиділення часте чи рідке випорожнення, затримка сечі, натужування при сечопуску, нетримання сечі денне чи нічне

– мутна сеча

– згадка в анамнезі про аномалії розвитку сечової системи у nродичів, тривалу кристалурію

– для дівчат – рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

3.4 Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при nвикористанні інструментальних методів обстеження

– аналіз крові

– клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної nформули вліво)

– біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сиалових nкислот, рівня С-реактивного білку. гіперкреатинінемія)

– підвищення титрів антибактеріальних антитіл

– бактеріемія

– аналіз сечі

– зміна відносної густини сечі (гіпостенурія)

– зниження осмоляльності (< 800 мосмоль/л)

– мікроеритроцитурія

– циліндрурія (часто лейкоцитарна)

– гіперензимурія

– виявлення бактерій, що покриті антитілами (БПА) >2 в 10 полях nзору з сьомої доби захворювання

– зростання рівня b₂-мікроглобуліна

– зміни при проведенні УЗД нирок та сечового міхура

– екскреторної урографії (спазм nчашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення nі деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи nзменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи)

–

мікційної цистографії (при вторинному процесі – nміхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового nміхура і сечоводів тощо)

Мікційна цистограма – лівобічний мегауретер

реносцинтіграфії n(динамічної – уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, nобструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної – фіксація радіофармпрепарату через n2 години > 3,5-4%)

– термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1^оС, nвогнища гіпертермії)

Стандарти параклінічних досліджень

Лабораторні дослідження

А. Обов`язкові:

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

бактеріологічне дослідження сечі

для дівчат – мазок з піхви

Б. Уточнюючі:

Активна стадія

Період зворотнього розвитку

Період ремісії

При інтеркурентних захворюваннях

Примітки

Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули

1 раз на 7-10 днів

1 раз на 2-3 тижні

1 раз на 3-6 місяців

одноразово

Визначення креатиніну, сечовини крові

1 раз на 2-3 тижні*

1 раз на 1-2 місяця*

1 раз на 3-6 місяців*

*частіше при азотемії

Швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного креатиніну)

одноразово

1 раз на 6-12 місяців

Загальний аналіз сечі

1 раз в 3-5 дні

1 раз на 7-10 днів

1 раз на місяць

1 раз на тиждень

Уролейкограма

одноразово

Аналіз сечі за Нечипоренком

1 раз на 6-7 днів

1 раз на місяць

Аналіз сечі за Зимницьким

1 раз на місяць

1 раз на 3 місяці

1 раз на 3-6 місяців

Визначення добової протеїнурії

одноразово

*за необхідності

Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів

до початку терапії та на 5-й день

одноразово

*при бактеріурії

Дослідження транспорту солей

одноразово

*за необхідності

Мазок з піхви (для дівчат)

одноразово

*за необхідності

Дослідження на ентеробіоз

3 рази

*за необхідності

Аналіз кала на дисбіоз

*за необхідності

В. Допоміжні:

Крові:

визначення антитіл в сироватці крові nдо ідентифікованих з сечі збудників

визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)

визначення рівня глюкози

коагулограма

імунологічні дослідження I і II рівня

визначення рівня бета-2-мікроглобуліну

Сечі:

визначення діурезу

визначення осмоляльності

визначення рН

визначення бактерій, що покриті nантитілами (БПА)

тест на нітрити

тест на естеразу лейкоцитів

двохстаканна проба

трьохстаканна проба

визначення рівня бета-2-мікроглобуліну

визначення ензімурії

посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні nінфекції, гриби, віруси

Кала копрограма

Інструментальні дослідження

А. Обов`язкові:

Вид обстеження

Стадія пієлонефриту

Частота

Ритм та об`єм сечопуску

активна стадія

одноразово

в подальшому

за необхідності

Термометрія

активна стадія

щоденно

в подальшому

за необхідності

Контроль артеріального тиску

активна стадія, в подальшому – за наявності артеріальної гіпертензії

щоденно

в інших випадках

1 раз на 1-2 місяці

УЗД сечової системи

активна стадія

одноразово

період зворотнього розвитку

одноразово

стадія ремісії

1 раз на 6-12 місяців

УЗД органів черевної порожнини

активна стадія

одноразово

в подальшому

за необхідності

Мікційна цистографія

активна стадія за умов ліквідації бактеріурії

одноразово

в подальшому

за необхідності

Динамічна та статична реносцинтиграфія

при хронічному процесі

за необхідності

Б. Допоміжні:

екскреторна урографія

цистоуретероскопія

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)

доплерографія судин нирок

добовий моніторинг артеріального тиску

ангіографія судин нирок (за необхідності)

комп’ютерна томографія (за необхідності)

магніторезонансне дослідження (за необхідності)

Консультації спеціалістів

гінеколога, уролога, оторіноларинголога, nза необхідності – інших.

Варіанти ниркових дистопій

4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В активній стадії захворювання та на початку зворотнього розвитку nлікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і nвключає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних nзасобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами nамбулаторно.

Основним принципом лікування являється nіндивідуальний підхід.

4.1 Режим фізичного навантаження

Активна стадія – ліжковий режим до зменшення симптомів nінтоксикації, в наступному – кімнатний режим, поступове включення лікувальної nфізкультури.

Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого nортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

4.2 Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл n7а, 7.

Ø Обмеження солі – за наявності порушення функції нирок nта/чи артеріальної гіпертензії.

Ø Обмеження м`яса – при порушенні функції нирок.

4.3 Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з nрозрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною nдіурезу – 1,5-2 л) nпід контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 nгодини).

Ø Прийом рідини обмежується при nпорушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну nмінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, nфітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей – nморси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

4.4 ОСНОВУ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ nПІЄЛОНФРИТУ СКЛАДАЄ АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ

•При nїх призначенні слід враховувати:

•-

– відсутність нефротоксичності;

•- n

– nчутливість штамів уринокультур;

– nздатність створювати терапевтичні nконцентрації в сечі

– особливості перебігу захворювання ( nнаявність обструкції);

•- n

– реакцію nсечі хворого;

•- n

– nсинергізм та антагонізм різних антибіотиків.

•

Лікування розпочинають з в/в чи в/м уведення антибіотика,

• Парентеральне уведення продовжують 24 – 36 год. nПісля нормалізації температури тіла.

4.4.1 Основна терапія.

Стартова терапія триває 10-14 діб. За nвідсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що nпрепарат емпіричної терапії повинен

– діяти на збудника, що найчастіше nзустрічається (додаток 3),

– не бути нефротоксичним,

– мати переважно бактеріцидний ефект,

– створювати терапевтичні концентрації в nнирковій паренхімі та сечі.

Препаратами nпершого ряду є

– «захищені пеніциліни» n(амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам),

– цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління n(цефуроксім, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон),

– фторхінолони* 2-4 покоління n(левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

– триметоприм/сульфаметаксозол чи nтриметоприм/сульфаметрол.

*не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв`язку з nможливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються nпри ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних nзбудників по життєвим показанням.

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності nпорушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із nпереходом на прийом препаратів (можливо – в межах однієї групи) per os після nнормалізації температури (ступінчата терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового nсиндрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням nчутливості). До альтернативних препаратів відносять

– цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),

– комбіновані препарати – цефоперазон/сульбактам,

– аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву – nкарбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, nпіперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній nурогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати – орнідазол n(тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, nазітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин), тощо.

Комбінована nантибактеріальна терапія призначається

– при септичному перебігу захворювання,

– для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за nвідсутності можливості визначення збудника,

– ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними nінфекціями,

– полірезистентності збудника.

4.4.2 Профілактична терапія.

Застосовується як наступний етап лікування (після прийому nтерапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику рецидиву ПН, nхронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній nурогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, nтривалій іммобілізації.

4.5 Патогенетична та посиндромна терапія.

Детоксикація здійснюється шляхом водного nнавантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, nентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках nдегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення n5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі – парацетамол, nнімесулід.

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні nпрепарати.

Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості – nпробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за nпоказаннями – пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, nекстралакт, біфілакт-екстра).

За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові nпрепарати.

Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення nпрограмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних nпроявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний nгепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами.

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів nдо ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування nсклеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються – еналаприл, nлізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, nлозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання.

Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

4.6 Лікування вакцинами.

При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, nвогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із nпризначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 nкурси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, nУроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

5.1 Програмне лікування основного захворювання.

Включає

– антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1-5.1.6),

– патогенетичну та посиндромну терапію:

– детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно n10-20мг/кг 2-4 доби),

– зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат – nселективний інгібітор ЦОГ-2) – 10 діб в дебюті гострого ПН, 14-21 – при nхронічному процесі,

– ренопротекторні препарати за необхідності при процесі довше 6 nмісяців (інгібітори АПФ, АРА II) тривало,

– запобігання рецидиву n(п. 5.2).

5.1.1 Гострий ПН.

Загальна тривалість антибактеріального nлікування становить при

– швидкому відновленні nклініко-лабораторних показників – 10-14 діб за ступінчатим методом,

Основні препарати

Препарати резерву

Тривалість

1 етап

довенно (дом`язово) «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління

аміноглікозіди або цефалоспорини IV покоління

24-36 годин після нормалізації температури

2 етап

пероральні «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління

аміноглікозиди або цефалоспорини IV покоління

7-10 діб (загальна тривалість курсу 10-14 діб)

– в інших випадках – 14 діб моно- або nкомбінованої терапії (антибіотик широкого спектру дії+уроантисептик), потім, за nнеобхідністю, 14-21 діб монотерапії (одним препаратом), або перехід на nпрофілактичну дозу уроантисептика,

5.1.2 Хронічний ПН.

Основні препарати

Препарати резерву

I ступінь активності

«захищені» пеніциліни або цефалоспорини II покоління

цефалоспорини III-IV покоління

II-III ступінь активності, рецидивуючий перебіг

цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни

цефалоспорини IV покоління, карбопенеми, фторхінолони

5.1.3 ПН у молодшій віковій групі.

Основні препарати

Препарати резерву

Новонароджені (до 28 діб)*

ампіцилін+аміноглікозиди

аугментин+цефалоспорини III покоління, фторхінолони**

Від 1 місяця до 3-х років

цефалоспорини III покоління, аміноглікозиди

цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, уреїдопеніциліни, фторхінолони**

*при гіпербілірубінемії перевага надається призначенню nцефотаксиму

**за життєвими показаннями

5.1.4 ПН з відомим етіологічним nчинником

При уточненому мікробному спектрі сечі nхворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості nштамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми nвикористовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток n3). Слід пам`ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної nчутливості.

5.1.5 ПН на фоні метаболічних порушень.

Окрім активної антибактеріальної терапії, потребує корекції nметаболізму:

– обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з nваріантом порушення обміну),

– вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни nгрупи В, тощо),

– заходи щодо зменшення кристалізації сечі – корекція рН, nзбільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо.

Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів nсечостатевої системи викладено у відповідному протоколі.

5.1.6 ПН на фоні нейрогенного сечового міхура.

Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми nлікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу.

5.1.7 ПН та цистіт

Основні препарати

Препарати резерву

комбінована терапія: амоксіцилін/клавунат або цефалоспорини II покоління

+фосфоміцин або нітрофурани

цефалоспорини III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони

Одночасно з комбінованою nантибактеріальною терапією проводиться місцеве лікування циститу згідно nвідповідного протоколу.

5.1.8 ПН, що розвинувся у відділенні nреанімації та інтенсивної терапії.

Препаратами першого ряду в лікуванні є nантипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, nцефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, nпіперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, nфторхінолони, карбапенеми.

5.2 Профілактична терапія.

Препарат, доза

Тривалість

Примітки

Альтернуючий режим – переважно при вторинних ПН

вікова доза антибактеріального препарату згідно чутливості

по 10-12 днів щомісячно протягом 6-9 місяців

додаткове лікування нейрогенного сечового міхура чи міхурово-сечовідного рефлюксу (за їх наявності) за протоколами

Безперервний режим – переважно за відсутності аномалій сечовивідної системи

1/3-1/4 добової дози бактеріостатичного препарату (триметоприм/сульфаметокса-зол чи сульфаметрол, нітроксолін, фурагін, фурадонін, фурамаг, альтернативні препарати – фторхінолони, цефалексин, цефаклор)

одноразово на ніч 3-12 місяців

додаткове лікування нейрогенного сечового міхура чи міхурово-сечоводного рефлюксу (за їх наявності) за протоколами

“Дублюючий” режим – переважно при безперервно-рецидивуючому перебігу

1/3-1/4 дози триметоприм/сульметоксазол+

1/3-1/4 дози фурамага або нітроксоліну

щоденно в різні години (вранці і ввечері) тривало

Підтримуючий запобіжний режим – переважно при сприятливому перебігу та в комбінації з іншими режимами для посилення їх ефекту

канефрон, фітотерапія (додаток 4)

безперервно або по 10 днів місяця протягом півроку

в подальшому повторюється по 2-3 місяці в осінньо-зимовий період

5.3 Лікування ускладнень основного nзахворювання

Ускладнення

Контроль стану

Основні лікувальні заходи

Передсепсис, апостематоз-ний нефрит, некроз ниркових сосочків, карбункул нирки

Клінічний огляд,

аналіз крові,

рентгенологічне дослідження,

консультація хірурга, за необхідності проведення комп`ютерної томографії

Комбінована антибактеріальна терапія двома протимікробними препаратами різного спектру дії (з урахуванням чутливості збудника) з переважно парентеральним введенням, дезінтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації,

призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, за необхідності – хірургічна корекція

Нефролітіаз

Клінічний огляд, спостереження за осадом сечі, УЗД нирок, дослідження транспорту солей

Дієта, водний режим,

лікування згідно типу кристалурії за протоколом

Нефрогенна гіпертезія

Контроль артеріального тиску, дослідження очного дна, консультація окуліста, допплерографія судин нирок, за необхідності – ангіографія нирок

Корекція дієти,

заспокійливі та гіпотензивні препарати, за необхідності оперативне втручання

Вторинне зморщення нирки

Контроль функціонального стану нирок (лабораторні методи, динамічна реносцинтиграфія) та розмірів (УЗД, екскреторна урографія, реносцинтиграфія)

Зменшення медикаментозного навантаження на нирки, антипроліферативні та нестероїдні протизапальні препарати, антиоксиданти, мембраностбілізатори

5.4 Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція.

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру nпрепарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, nобміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи nвакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, nможливі – гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, nгемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних nпрепаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни nчи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.

5.5 Невідкладна допомога:

– до госпіталізації – дезінтоксикаційна nтерапія,

– в стаціонарі – дезінтоксикаційна nтерапія,

– показання до переведення у відділення nінтенсивної терапії – сепсис, стани, що загрожують життю.

6. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Адекватна стартова терапія активної nстадії ПН супроводжується

– покращенням клінічного стану через n24-48 годин,

– стерилізацією сечі через 48-72 години,

– нормалізацією сечового синдрому до 5-ї nдоби.

Критерії ефективності застосованого nрежиму антибактеріальної терапії:

– тривалість ремісії

– кількість рецидивів

– перехід гострого ПН в хронічний

– швидкість прогресування ПН до розвитку nхронічної ниркової недостатності

– швидкість наростання порушення функції nнирок

– тривалість життя

– якість життя.

7. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Фітотерапія nпієлонефриту

При досягненні ремісії хворий nобстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно n- оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший nрік та щоквартально в наступному (при можливості – нефрологом не рідше 1 разу в n6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, nстоматолога, гінеколога, уролога (бажано – 1 раз в 6 місяців); дотримання nрекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; nадекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; nфункціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; nусунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, nінсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); профілактику прогресування ПН n(курсове лікування антиоксидантами, фітопрепаратами, препаратами з nантисклеротичною дією – ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, nінгібіторами АПФ); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; nпрофілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим – nдозволяється відвідання школи (при хронічному ПН – в міжепідемічний період та nпри сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням nзанять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не nрекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв`язку з ризиком nприєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень nпредставлено в “Стандартах параклінічних досліджень”.

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в nперіод ремісії (загально-зміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної nпатології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися nнеобхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не nраніше ніж через місяць від початку ремісії з обов`язковим попереднім nобстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні nгіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 nднів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому ПН і 5 – nпри хронічному дозволяє констатувати одужання.

Рекомендовано nсанаторно-курортне лікування

Додаток 1. Критерії активності ПН у nдітей (О.Ф.Возіанов, 2002).

Ступінь активності

Ознака

Температура тіла

нормальна, субфебрильна

< 38,5^оС

> 38,5^оС

Інтоксикація

незначна

помірна

значна

Лейкоцитоз, х10⁹/л

< 10

11-14

> 15

ШЗЕ, мм

< 15

16-24

> 25

“С”-реактивний білок

-/+

+++

В-лімфоцити, %

< 30

31-40

> 40

ЦІК, у.о.

< 0,095

0,096-0,20

> 0,201

Додаток 3. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome – nсиндром системної запальної реакції) чи предсепсіс у дітей встановлюється за nнаявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища nбактеріовиділення (Ю.Ф.Ісаков, Н.В.Белобородова, 2001).

температура тіла

>37,2ºС або <35,2ºС

тахипное

> вікової норми

тахикардія

> вікової норми

гіпервентиляція

рСО₂<32 мм рт.ст.

лейкоцити периферійної крові

>12,0х10⁹/л або <4,0х10⁹/л

нейтрофіли периферійної крові

>10%

Додаток 4. Розповсюдженість уропатогенів та антибактеріальні nпрепарати, рекомендовані для лікування ПН з відповідним збудником.

Збудник

Розпов-сюдже-ність(%)

Рекомендовані препарати

E.coli

41,3-83,3

“захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми

Klebsiel-la

5,0-8,0

“захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни

Proteus

2,3-8,5

кабеніцилін, “захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, уреїдопеніциліни, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми

Entero-bacter

5,7-12,7

фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни, цефалоспорини III-IV покоління

Pseudo-monas

0,6-5,4

карбеніцилін, аміноглікозиди, цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни, фторхінолони, карбапенеми

Entero-coccus

3-12,3

глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид)

Strepto-coccus

0,2

феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, макроліди, “захищені” пеніциліни, аміноглікозиди

Staphylococcus

3,7-4,3

феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, “захищені” пеніциліни, глікопептиди (ванкоміцин)

M.pneumoniae

макроліди (азітроміцин), лінкозаміди (кліндаміцин)

М.homi-nis

аміноглікозиди (гентаміцин), макроліди (кларитроміцин, джозаміцин, рокситроміцин, мідекаміцин)

Ureaplasma

макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин), аміноглікозиди (гентаміцин), лінкозаміди (кліндаміцин)

Хламідії

40-53,0

макроліди (азітроміцин), напівсинтетичні тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони

Coryne-bacteri-um urealiti-cum

глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид)

Туберкульозна паличка

протитуберкульозні препарати (макокс, ріфатер)

Candida

0,2-8,0

препарати групи тріазолу (флуконазол, інтраконазол), імідазольні антибіотики (кетоконазол)

Додаток 4. Фітотерапія.

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: nканефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при nмікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний №1 та 2, n”Ніерон”, “Ортоцинар”, “Рутон”, зелений чай.

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових nшляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина n(корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, nмедунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка nгородня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, nмучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

Фітосуміші, що застосовуються при мікробному запаленні сечових nшляхів:

– кора барбарису 1ч.л.+шишки хмелю 1ст.л.+400 мл окропу, nнастоювати 4 години, випити протягом доби

– шишки ялівцю 1 ст.л.+триколірна фіалка 1 ст.л.+200 мл води, nкип`ятити 15 хвилин, пити по 50 мл 4 раз на добу

– зверобій 6 частин+листя берези 4 частини+ромашка 4 частини+шишки nхмелю 3 частини+сальвія 3 частини+коріння солодки 2 частини+сім`я укропу 2 nчастини – 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, кип`ятити 7-10 хвилин, охолонути, nзцідити, пити по 1 д.л. 3 раза на добу

– листя груші 6 частин+листя брусниці 6 частин+толокнянка 4 частини+ nтисячелистник 4 частин+календула 3 частини+триколірна фіалка 3 частини+кропива n2 частини – 1 ст.л. суміші залити 200 мл окропу, настоювати в термосі 1 годину, nзцідити, пити по 1 ст.л. 3 раза на добу через 30 хвилин після їжі

– рівні пропорції листя берези+толокнянки+кукурузні nстовпчики+коріння солодки+корневища пирію, 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, nнастоювати 6 годин, потім прокип`ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 nраза на добу

– рівні пропорції цвіту липи+кори дуба+толокнянки, 1 ст.л. суміші nзалити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип`ятити 15 хвилин, пити по n75-100 мл до їжі 3 раза на добу

Інфекції сечових nшляхів у дітей

Часті болючі сечовипускання

Визначення поняття

Інфекції nсечових шляхів і нирок (ІСШН) є найчисельнішою групою в структурі нефрологічних nзахворювань та посідають друге-третє місце серед інфекцій організму людини nзагалом. Поряд з маніфестними проявами хвороби, існують малосимптомні варіанти. nОстанні нерідко мають латентний перебіг, маніфестують на тлі інтеркурентних nінфекцій в дитячому віці та з початком статевих зносин у підлітків. Пізніше nознаки ІСШН можуть поновлюватися під час вагітності. В репродуктивному віці nінфекції сечових шляхів документуються у вигляді хронічних циститів (переважно nу жінок) та простатоциститів. Тривалий перебіг цих захворювань призводить до nзниження функцій нирок за рахунок тубулоінтерстиціального процесу та порушень nуродинаміки. Кінцевим етапом розвитку процесу є зморщена нирка та ХНН. Згідно nдо сучасних знань визначають такі ІСШН: безсимптомна бактеріурія, інфекції nнижніх (уретральний синдром, цистит, простатоцистит) та верхніх сечових шляхів n(пієлонефрит первинний та вторинний, карбункул нирки, апостематоз нирки, nпаранефрит).

Збудники. Збудником інфекцій сечових шляхів найчастіше є мікробна грам nнегативна флора. Етіологічним чинником також може бути віруси, найпростіші, nгельмінти, внутрішньоклітинні збудники та зоонозні інфекції.

Діагностичні nкритерії. nБезсимптомна бактеріурія документується за наявності в середній порції nранішньої сечі бактеріурії понад 10*4-10*5 мікробних тіл/мл (МТ/мл) за nвідсутності інших клініко-лабораторних ознак захворювання сечовидільної nсистеми.

Симптом верифікується при наявності одного того ж збудника в 2-3 nпослідовних дослідженнях. Найчастіше зустрічається у хворих на цукровий діабет, nза наявності сечового катетера, у дітей (у 1% дівчаток в дошкільному віці і 5% nдо 15 років) та в похилому віці (частіше у жінок). У 2/3 дівчаток з nбезсимптомною бактеріурією в подальшому спостерігається маніфестна інфекція nсечових шляхів під час вагітності. Ризик народження дитини з низькою вагою від nматері з бактеріурією складає понад 50%. При цукровому діабеті безсимптомна nбактеріурія у жінок нерідко ускладнюється інфекцією нижніх сечових шляхів, у nчоловіків – простатитом. Як і за наявності інфекції сечових шляхів, nбезсимптомна бактеріурія у більшості випадків представлена грам негативною nфлорою, насамперед, E. Coli. Безсимптомна бактеріурія також діагностується за nнаявності Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus i Staphylococcus nepidermalis (останній частіше у немовлят і дорослих жінок). Вивчення титрів nантитіл в крові до виявленого збудника є додатковим методом діагностики.

Інфекцію нижніх сечових шляхів n(ІНСШ) діагностують за наявності клінічної симптоматики разом з бактеріурією 10*3 МТ/мл і nвище. ІНСШ включає: гострий уретральний синдром (понад 2 місяці – хронічний) і nгострий цистит (понад 3 місяці – хронічний). Уретральний синдром документується nна підставі частих болючих сечовипускань (особливо на початку сечовипускання), nдизурії, імперативних потягів до сечовипускання разом з бактеріурією 10*3-10*5 МТ/мл та nнейтрофільною (більше, ніж 50% нейтрофілів) лейкоцитурією. У хлопчиків nуретральний синдром найчастіше виникає за наявності фімозу, баланіту, nбаланопоститу, у підлітковому віці із початком статевих зносин та в похилому nвіці при краурозі препуціальної тканини. У дівчаток найчастіше уретральний nсиндром зустрічається при вульвовагініті, на початку статевих зносин, у жінок nпохилого віку із краурозом вульви та наразі швидко переходить в цистит. У дітей nдошкільного віку цистит зустрічається у 8% дівчаток і 1,5% хлопчиків, найбільша nчастота спостерігається в періоді від 15 до 30 років, потім знов зменшується.

Цистит діагностується на підставі тих же клініко-лабораторних проявів, болю над nлоном разом з бактеріурією в понад 10*5 МТ/мл в середній порції сечі, або 10*3 nМТ/мл і вище при заборі сечі катетером або будь якої бактеріурії, визначеної nметодом надлобкової пункції, а також нерідко супутньої еритроцитурії. Разом з тим, nнаявність клінічних проявів при менший бактеріурії може свідчити про латентну nінфекцію сечових шляхів. Запалення сечового міхура, на відміну від паренхимних nорганів, не супроводжується фебрильною температурою.

nТривалість клінічних симптомів за наявності циститу складає: потрібність nу відпочинку у ліжку – півдоби, неможливість роботи – 1,5 доби, понижена nпрацездатність – 2-3 дні, наявність скарг – до 6 днів.

Пієлонефрит (ПН) відноситься до інфекції верхніх nсечових шляхів. ПН документується на підставі екстраренальних симптомів – nфебрильна температура тіла, інтоксикація, болі в області живота або попереку, nнейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і ренальних ознак – бактеріурії понад n10*3 nМТ/мл, нейтрофільної лейкоцитурії, мікропротеїнурії (хибної – за рахунок nлейкоцитурії та істинної – за рахунок протеїну Тома-Хосфола), pH>6,5, nпозитивного тесту на нітрити (ентерококи і стафілококи не перетворюють нітрати nна нітрити, цей тест є також хибнопозитивним при прийомі феназопиридину), nпозитивного тесту на естеразу лейкоцитів, а також наявності після сьомого дня nхвороби бактерій, що покриті антитілами (БПА). При супутній інфекції нижніх сечових nшляхів нерідко спостерігається дизурія та болючі сечовипускання.

Захворювання сечовивідних шляхів
nна першому роцi життя

Захворювання сечовивідних шляхів, на жаль, нерідке явище у дітей першого року життя. Саме тому батькам треба знати, як nвиявляються ці хвороби, щоб при перших же ознаках неполадок звернутися до nлікаря. Правда, розпізнати тривожні симптоми буває непросто. Ми знаємо, коли nякийсь орган не в порядку, він болить. Але, не завжди дане твердження вірне у nвідношенні нирок. Нирки мають больові рецептори лише в самій капсулі, що nпокриває цей парний орган зовні. Біль же ми відчуваємо при розтягуванні nкапсули, що може відбуватися при вираженому запальному процесі в нирках n(пієлонефритi) або як наслідок переповнення нирок рідиною.
n
nОстаннє може бути пов’язане, наприклад, з порушенням відтоку при вроджених nаномаліях або у більш старших дітей – при закупорці сечовивідних шляхів nкаменем. Але дані захворювання зустрічаються рідше за іншi хвороби nсечовидільної системи. Більшість же інфекцій сечовивідних шляхів у грудничків nперебігають безсимптомно, в чому і полягає підступність захворювань нирок. nІноді можуть бути погані результати аналізів (зауважте, не жахливі, а саме nдекілька погані), які списують на неправильне підмивання і брудну банку: малюка nначебто нічого не турбує, і добре. Але будь-яке запалення призводить до nчасткової втрати клітинок органу, отже, може привести до незначного, але nвсе-таки зниження його функції.
n
nДізнаючись про симптоми даних захворювань від своїх знайомих і рідних, батьки nне завжди звертають увагу на нетипові для дорослих, але характерні саме для nмаленької дитини, наприклад, рідкісні сечовипускання (для дорослих більш nхарактерно почастішання сечовипускання), які є одним з ознак інфекцій nсечовивідних шляхів, або на появу незвичайного запаху від підгузника з сечею. nБільш пильні в даному випадку тi батьки, які самі вже стикалися з подібними nзахворюваннями. Звичайно, якщо захворювання нирок або сечового міхура мають nобоє батьків, то ймовірність того, що захворювання сечовидільної системи nпроявиться і в дитини, набагато вища.
n
nЩе зовсім недавно в стаціонари, де оперують новонароджених (у великих містах nіснують спеціальні центри хірургії немовлят) надходили малюки з вираженими nпроявами вад розвитку сечовивідної системи. До них відносяться обумовлена на nдотик пухлина в животі, порушення сечовипускання, значниi зміни в аналізах nсечі. В останні роки через широке впровадження ультразвукових методів дослідження nлікарі можуть діагностувати порок вже на самих ранніх етапах розвитку і навіть nще до народження малюка. Зазвичай, вагітна проходить УЗД один раз на триместр, nтобто три рази за вагітність. І, безумовно, якщо у батьків вже є захворювання nнирок чи інших органів з відомим спадкоємним характером патології, то є сенс nпроводити дослідження в спеціалізованому генетичному центрі. При огляді nмайбутньої мами і підозрі на вроджений порок розвитку у плода, зазвичай, nрекомендується обстежити малюка відразу після народження в спеціалізованому nстаціонарі для дітей з вродженими вадами розвитку. У таких стаціонарах є саме nсучасне обладнання та фахівці, що мають досвід роботи з діагностики вроджених nвад розвитку.
n
n10 таємних знаків. Але може так статися, що під час вагітності ніяких відхилень nз боку будови нирок у ще не народженого малюка не виявлять. Які ж симптоми nповинні насторожити маму, в першу чергу, і на що слід звернути увагу педіатра nпісля народження?
n
n1. Набряки. Через свої віковi особливостi новонароджені діти дуже схильні до nшвидкого утворення набряків. Але мамі слід знати, що набряки можуть бути і при nряді інших станів. Наприклад, набряки на обличчі та голові можуть nспостерігатися при обвиттi пуповиною, на руках і ногах – при підвищення nвнутрішньоматкового тиску на пізніх термінах вагітності, при переохолодженні nмалюка і іншим причинам.
n2. Зниження кількості сечі до 1/3 від вікової норми. Для новонародженого n15-21-го дня ця кількість становить 80-300 мл на добу (вона поступово наростає nз кожним днем, потім знижується), для малюка 1-6-ти місяців – 160-200 мл на nдобу. У перші дні після народження малюка будуть спостерігати в пологовому nбудинку, і причин для хвилювання бути не повинно, тому що в перший тиждень nжиття можливі різні пограничні стани, пов’язані з адаптацією дитини до умов nнового для нього середовища. Серед такі станів – фізіологічна олігурія n(зниження кількості сечі) у першi 2-3 дні після народження.
n3. Виділення зайвої кількості сечі (поліурія), яка більш, ніж у два рази nперевищує вікову норму. Цю ознаку батьки часто можуть помітити тільки тоді, nколи лiкар зверне увагу або коли мама користується багаторазовими підгузниками, nі витрата їх різко збільшується.
n4. Насичений колір сечі, наприклад яскраво-жовтий, трохи бурий або nчервонуватий. Тим більше слід звернути увагу лікаря, якщо ви випадково побачили nдомішки слизу або кров’яні прожилки в сечі. Це також може бути проявом nінфекції. Червоний колір сечі може бути і при гематурії (наявність еритроцитів n- червоних кров’яних клітин в сечі), яка зустрічається при різних вроджених nзахворюваннях, у тому числі при гідронефрозі, кістозних змінах нирок. Не варто nтільки засмучуватися і бити тривогу, якщо ви погодували дитину буряком і сеча nстала червоною: це цілком нормально, тому що рослинні пігменти і багато барвників, nякі ми вживаємо з їжею, не потрібні організму, і тому вони благополучно nвиводяться із сечею.
n5. Каламутна сеча. Мутність може бути наслідком nнаявності в сечі бактерій та (або) лейкоцитів – кліток, що, зазвичай, свідчать nпро наявність запального процесу.
n6. Постійне почервоніння зовнішніх статевих органів. Це може бути не лише nознакою їх запалення або алергії (вульвіт, вульвовагініт), але і не прямою nознакою інфекції сечовидільної системи. При цьому сеча, яка має відмінний від nзвичайного склад, зайво дратує ніжну шкіру малюка і викликає почервоніння та nсвербіж.
n7. Будь-який незвичайний запах від підгузника. Ця проблема може говорити про nпатологію. Особливо це стосується гнильного запаху, який у своїй більшості є nознакою інфекції.
n8. Сечовипускання, регулярно супроводжуються плачем. Чіткий зв’язок між плачем nдитини і сечовипусканням є приводом до обстеження, тому що, наприклад, при nнирково-мочеточниково-лоханочному рефлексi – зворотному занедбаності сечі із nсечоводу в нирки, який є наслідком вродженої вади, – сеча закидається в момент nскорочення сечового міхура на початку сечовипускання в нирки (у нормі цього не nвідбувається) і з’являється біль.
n9. Немотивовані підйоми температури, які у грудничків, незалежно від віку, nзавжди списують на зуби. Якщо температура 39-40 тримається кілька днів, немає nознак ГРЗ, ГРВІ, інших видимих ознак захворювань, температура не збивається nжарознижувальними засобами, то є привід провести обстеження органів nсечовидільної системи і почати зі строкової здачі загального аналізу сечі.

10. Мати помічає, що при сечовипусканні дитина тужиться або nхарактер струменя переривчатий, або, що краще видно у хлопчиків, немає напору, nтобто сеча випливає без струменя.

Загальний nаналіз сечі допомагає виявити різні захворювання, пов’язані з сечостатевої nсистемою дитини. Лікарі рекомендують здавати його один-два рази на рік, навіть nякщо немає ніяких скарг на стан здоров’я. З немовлятами це ще більш актуально, nтак як по поведінці малюка не завжди можна зрозуміти, що його турбує. До того ж nінфекції сечовивідних шляхів часто протікають безсимптомно.

Інструкція по забору сечі у немовляти

1. Підмийте дитини під nструменем теплої проточної води. Ретельний туалет зовнішніх статевих органів nмалюка дозволяє уникнути неточностей в результатах аналізу. Пахову область nпотрібно обмивати спереду назад — це особливо важливо при туалеті дівчинки. nПромокніть сухою чистою пелюшкою статеві органи дитини. Користуватися присипкою nі кремами перед забором сечі категорично заборонено, оскільки попадання nсторонніх домішок в аналіз спотворить його результат.

2. Вимийте і простерилизуйте парою ємність nдля аналізу. Дана міра допоможе позбутися від мікробів і бактерій, які можуть nпотрапити в зразок. Якщо ви використовуєте аптечний стерильний контейнер для nсечі, цей крок можна пропустити.

3. Віднесіть малюка у ванну nкімнату і відкрийте кран. Тримайте дитину над раковиною або тазом, приставивши nємність для сечі до статевих органів. Від шуму води сфінктер сечового міхура nрозслабиться, і зразок аналізу виявиться в потрібному місці. Найчастіше немовля nходить в туалет відразу після прокидання і після годування, тому даний крок nнайкраще підгадати під цей час. В іншому випадку доведеться чекати близько nгодини, поки сечовий міхур заново не наповниться. Даний спосіб хороший для nзовсім маленьких дітей.

4. Дитина старше 3-4 місяців nнавряд чи дозволить довго тримати себе над раковиною. Тому забір nаналізу у старших дітей краще проводити таким способом.

Скористайтеся дитячим одноразовим сечоприймачем, який можна придбати в nаптеці. Він має гіпоалергенну клейову основу, завдяки чому щільно тримається на nстатевих органах дитини. Його стерильність гарантує чистоту і точність аналізу. nПеніс хлопчика поміщається всередину сечоприймача через спеціальний отвір, клейова основа nщільно притискається до шкіри. Дівчаткам дане пристосування приклеюють до nвеликих статевих губ. Якщо поверх приклеєного сечоприймача надіти трусики nабо підгузок, він краще зафіксується, що виключить його

5.1. Лікування циститу

Неускладнені ІСС (цистити) у дітей: одноденний nприйом антибіотика менш ефективний, ніж його призначення на 3 та більше днів, nпри інфекції нижніх сечових шляхів; немає клінічних відмінностей, відмінностей nу повторах ІСС та відмінностей у формуванні резистентної флори при лікуванні nпротягом 2–4 або 7–14 діб, але при короткому курсі лікування частіше nзберігається бактеріурія в найближчі 2 тижні та спостерігається менше побічних nефектів 6–12-місячна профілактика низькими дозами антибіотиків ефективна при nІСС; після відміни профілактики різниця між групами, що застосовували й не nзастосовували профілактику, нівелюється; побічні дії антибіотиків виявляються nнавіть при їх застосуванні в малих дозах; застосування журавлини (таблетки, nсік, концентрат) неефективне для профілактики ІСС у дітей; nтриметоприм/сульфаметаксазол і нітрофуратоїн зменшують імовірність рецидивів, nостанній більш ефективний, але частіше викликає побічні реакції з боку гастроінтестинального nтракту — рівні доказовості 1, 2[

Перший епізод циститу в дітей: nпротимікробна терапія — 5 діб (препарати першого вибору — фурамаг, nсульфаметаксозол/триметроприм (бісептол), фурагін, фурадонін) і можлива nпрофілактична терапія в дівчаток — 1–3 місяці (одним із перелічених препаратів, nале не тим, яким проводилось лікування, або фітопрепаратом, наприклад nканефроном Н). Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути nможливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є невиправданим.

При рецидиві nциститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, nуретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, nChlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom, Vaginalis.) nЛікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору: nперелічені вище уроантисептики або цефуроксим, цефіксим (цефікс), цефтибутен, nцефподоксим). Для вагітних підлітків препарати вибору — цефіксим, nнітрофурантоїн, триметоприм — 7 діб, фосфоміцин — 3 дні, азитроміцин — nоднократно з можливим поєднанням із фітотерапією (канефрон Н).

Супровідна nтерапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після nцистоскопії та уточнення ендоскопічних змін сечового міхура й діагностики nвнутрішньоклітинних збудників): димексид (3–15%) + антисептик (наприклад, nципрофлоксацин, лефлоцин, гатифлоксацин (наприклад, бігафлон), 50% декасан, nдіоксидин, водний розчин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол) або 2% nпротаргол під контролем індивідуальної переносимості препарату. Препарати nпершого вибору в лікуванні Ureapl. Urealiticum — рокситроміцин (кситроцин), nкларитроміцин — 7–10 діб, Chlamid. Trachomatis — азитроміцин, левофлоксацин — 7 nдіб, Mycoplasma Genitalium (Hominis) — кситроцин, кларитроміцин, моксифлоксацин n— 7 діб, Trichom. Vaginalis — орнідазол або наксоджин — 5–7 діб.

5.1.2. Лікування безсимптомної бактеріурії:

— вагітні — фосфоміцин 3 г однократно протягом 1–3 nднів, азитроміцин — однократно, амоксицилін/клавуланат (при коковій флорі) або nнітрофурантоїн — 7 днів;

— незакінчена інфекція або nперсистенція — згідно з антибіотикограмою з урахуванням необхідності інстиляцій nсечового міхура.

5.1.3. Лікування ІСС без визначення топіки 7 днів цефалоспорини 2–3 генерації, наприклад nцефіксим (цефікс), цефподоксим, цефтибутен. Обструкція та дисфункція сечового nміхура випадкове відклеювання і протікання.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Н nА К А З

20.07.2005 N 365

Про затвердження nпротоколів лікування дітей за спеціальністю “Дитяча нефрологія”

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом nМіністерства охорони здоров’я N n627 від 03.11.2008 )

ПРОТОКОЛ

лікування дітей з хронічною нирковою nнедостатністю

Шифр за МКХ-10: N 18 nХронічна ниркова недостатність

1. Термінологія

Хронічна nниркова недостатність (далі – ХНН) – порушення функцій нирок, що nспостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає в результаті nпрогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок (далі n- ХЗН), підгострозлоякісному гломерулонефриті або після гострої ниркової nнедостатності із тривалістю анурічного періоду понад 3 тижні.

Хронічне захворювання nнирок – інтегральний діагноз, що характеризується морфологічними, nфункціональними, клінічними і лабораторними ознаками ураження нирок тривалістю nпонад 3 місяці; або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 60 мл/хв/1,73 nкв. м (термін введено National Kidney Foundation з 2002 року як еквівалент nдіагнозу, оскільки, як правило, з розвитком ХНН причина захворювання втрачає nсвою актуальність, класифікацію ХЗН наведено в додатку.

2. Стадії ХЗН nта ХНН

(адаптовано за Наумовою nВ.І., Папаяном А.В., 1991, EBPG, 2002, NKF 2003 та наказом МОЗ України N n65/462 від 30.09.2003).

Стадія ХЗН

Стадія ХНН

ШКФ, мл/хв./ 1,73 кв. м

Креатинін крові, ммоль/л

Максимальна відносна густина сечі

–

>= 90

<= 0,104

> 1.018

I (тубулярна)

>= 90

<= 0,104

<= 1.018

I (компенсована)

89-60

0,105-0,176

< 1.018

III

II (субкомпенсована)

59-30

0,177-0,351

< 1.018

III (некомпенсована)

29-15

0,352-0,440

IV (термінальна або діалізна)

< 15

> 0,440

Міжнародні еквіваленти nстадій ХНН наведено в додатку 2, нормальні величини ШКФ – в додатку 3.

Ризик-фактори ХЗН

Ризик-фактори, що мають імовірність впливати на розвиток ХЗН

Ризик-фактори, що ініціюють ХЗН

Ризик-фактори, що призводять до прогресування ХЗН

Ризик-фактори кінцевого ступеня ХЗН

сімейний анамнез щодо наявності у родичів ХЗН, зниження розмірів та об’єму нирок, мала вага при народженні або недоношеність, низький матеріальний статус та освітній рівень

наявність цукрового діабету 1 і 2 типів, гіпертензії, аутоімунні захворювання, інфекції сечових шляхів, сечокам’яна хвороба, обструкція сечових шляхів, токсичний вплив ліків

високий ступінь протеїнурії або гіпертензії, неналежний контроль за гіперглікемією, куріння

низька діалізна доза, тимчасовий судинний доступ, анемія, низький рівень альбуміну, пізній початок діалізу

3. Діагностичні nкритерії

3.1. Клінічні критерії:

– nпочаток – поступовий

– nпереважання клініки основного ниркового захворювання на ранніх стадіях ХНН n(I-II), в подальшому – однотипове уремічне пошкодження органів та систем з nваріаціями поєднання клінічних симптомів та їх вираженості

Основні можливі клінічні прояви:

– nсимптоми інтоксикації (в’ялість, втомлюваність, нудота)

– nсимптоми зміни об’єму рідини (ніктурія, зневоднення на фоні поліурії, набряки – nпри олігурії чи анурії, перикардит, плеврит, асцит, набряк мозку)

– nскелетні аномалії (біль в кістках, скелетні деформації, ренальна nостеодистрофія, остеопороз)

– ендокринні nпорушення (затримка росту і статевого розвитку, гіперпаратиреоз, гіпотиреоз, nзменшення ваги тіла, інсулінорезистентність, імпотенція, інфертильність)

– nпорушення з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія при поліурії nта гіпертензія при олігурії, лівошлункова гіпертрофія, перикардит, дилятаційна nта вторинна кардіоміопатія, міокардит, аритмія, серцево-судинна недостатність)

– nгематологічні порушення (дефіцитна анемія, геморагічний синдром)

– неврологічні nсимптоми (загальмованість, астенія, психози, полінейропатія, слабкість рухів, nінсомнія, судоми, тремор, порушення пам’яті, зниження уваги та як крайні прояви n- ступор і кома)

– nшлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювота, метеоризм, гастрит, nвиразка, панкреатит, езофагіт, коліт, стоматит)

– nімуно-дефіцитний стан (часті та тривалі інфекції, септичні ускладнення, nсхильність до новоутворень, гепатити, ВІЛ)

– nсухість та десквамація шкіри, свербіж

– nпорушення зору (зниження гостроти зору, ретинопатія, синдром “червоних nочей”, зірчастий ретиніт)

– тунельний сухожильний nсиндром.

3.2. Лабораторні критерії:

– nнормохромна нормоцитарна еритпоетинзалізодефіцитна анемія (рідше – дефіцитна за nвмістом білка, вітамінів)

– nгіперкреатинінемія, підвищення вмісту сечовини

– nзменшення ШКФ (формули для розрахунку наведено в додатку 4)

– nгіпо- та ізостенурія, зниження осмоляльності сечі

– nгіпокаліємія при поліурії, гіперкаліємія при олігурії

– nметаболічний ацидоз

– nгіперфосфатемія, гіпокальціємія, гіперпаратиреоз

– nпідвищення рівня електролітів (магнію, алюмінію) та токсинів.

3.3. Стандарти nпараклінічних досліджень

3.3.1. Лабораторні дослідження

А. Обов’язкові:

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний nз протеїнограмою, визначенням рівня креатиніну, сечовини, електролітів (натрій, nкальцій, калій, фосфор)

визначення nкислотно-основного стану

визначення швидкості nклубочкової фільтрації (можливо за формулою із рівнем креатиніну)

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Зимницьким

Б. Уточнюючі:

I-II стадія

III стадія

IV стадія

Примітки

Загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, тромбоцитів, гематокриту, ретикулоцитів

1 раз на 3 місяці

щомісячно

при проведенні замісної протианемічної терапії – згідно відповідного протоколу

Визначення креатиніну, сечовини крові

1 раз на 3 місяці

щомісячно

Визначення електролітів крові (кальцій, калій, натрій, хлор, фосфор)

1 раз на 3 місяці

щомісячно

частіше при судомах, порушенні роботи серця, лікуванні вітаміном Д

Дослідження кислотно-основного стану

1 раз в 6 місяців

1 раз на 3 місяці

щомісячно

Печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції, тимолова проба), Hbs-антиген, анти-HCV антитіла

1 раз на 6 місяців

1 раз на 3 місяці

частіше при при гепатиті, HbsAg-емії

Визначення лужної фосфатази

1 раз на 6 місяців

1 раз на 3 місяці

1 раз на 1-3 місяці

частіше при лікуванні вітаміном Д

Визначення загального білка крові, глюкози, -амілази, за необхідності – холестерину, протеїнограми

1 раз на 3 місяці

щомісячно

Коагулограма, час згортання, C

реактивний протеїн

1 раз на 3 місяці

щомісячно

частіше при тромбоемболічних ускладненнях, кровотечі, ДВЗ-синдромі

Визначення рівня паратгормона сироватки (ПТГ)

1 раз на 3 місяці

Визначення ВІЛ

одноразово

частіше за умов гемотрансфузії і при перебуванні на гемодіалізі

Визначення групи крові та резус-фактору

Одноразово та за необхідності

Визначення показників обміну заліза (концентрація заліза та феритину сироватки, залізозв’язуюча здатність, насичення трансферину)

1 раз на 3 місяці

щомісячно

Визначення ШКФ (за кліренсом ендогенного креатиніну)

1 раз на 3 місяці

щомісячно

Загальний аналіз сечі

Щомісячно

Аналіз сечі за Зимницьким

1 раз на 6 місяців

За необхідності

Аналіз сечі на цукор

одноразово

1 раз на 3-6 місяців

Визначення діурезу

Щоденно

Визначення рівня соматотропного гормону, соматомедину та гормонів щитоподібної залози, денситометрії рентгенографії рук – за наявності нанізму

Визначення HLA-типу одноразово

В. Допоміжні:

Крові:

визначення продуктів nдеградації фібрину в сироватці крові

протамінсульфатний та nетаноловий тести

гемолітичні проби (тест Кумбса, nвизначення гаптоглобіну, ЛДГ) або виключення гемолізу за аналізом периферійної nкрові (середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середній об’єм nеритроцитів (MCV) та середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах (MCHC)

визначення вмісту вітаміну B 12

визначення концентрації nеритропоетину, реніну

дослідження концентрації nгормонів, гомоцистеїну, L-карнітину

Сечі:

аналіз за Нечипоренком

уролейкограма

бактеріологічне nдослідження

визначення рівня добової nпротеїнурії

ортостатична проба

визначення осмоляльності

визначення екскреції nелектролітів з сечею

Калу:

копрограма

аналіз на дисбіоз

визначення прихованої nкрові

3.3.2. Інструментальні nдослідження

А. Обов’язкові:

контроль артеріального nтиску, пульсу

контроль маси тіла

контроль росту

дослідження очного дна

ЕКГ

ЕХО-КГ

УЗД органів черевної nпорожнини і нирок

Б. Допоміжні:

добовий моніторинг nартеріального тиску

ФКГ

доплер-дослідження судин

ФГДС

денситометрія

аудіограма

рентгенограма органів nгрудної клітини

рентгенологічне nдослідження кісток

УЗД сечової системи з nімпульсною доплерометрією

комп’ютерна томографія

пункційна нефробіопсія n(крім термінальної ХНН)

радіоізотопна nреносцинтіграфія (при перший стадії ХЗН)

ангіографія судин нирок

3.3.3. Консультації nвузьких спеціалістів

ЛОР, стоматолога, окуліста, nгінеколога, невролога, інших – 1 раз на рік та за необхідністю

4. Загальні nпринципи лікування

Обсяг лікувальних заходів nпри ХНН залежить від стадії захворювання і включає

– лікування причинного nзахворювання (при ХЗН),

– ренопротекцію,

– замісну терапію,

– попередження і nлікування ускладнень,

– діаліз (перитонеальний nі гемодіаліз).

4.1. Лікування причинного захворювання

Проводиться згідно nвідповідних протоколів за умов активності патологічного процесу з відповідною корекцією nдоз препаратів в залежності від стадії ХНН. Не бажано застосовувати нестероїдні nта стероїдні протизапальні препарати, цитостатики (за винятком захворювань nсполучної тканини).

4.2. nРенопротекція

Проводиться nз метою максимально тривалого збереження залишкової функції нирок на етапі до nдіалізу.

Дієта без зниження або із nпомірним зниженням білку при обов’язковому застосуванні кетостерилу із nрозрахунку 1 капсула на 5 кг маси дитини на добу (за nнаявності показань – внутрішньовенного аміностерилу).

Цільові nзначення показників, що забезпечують ренопротекцію при ХЗН (адаптовано згідно nдо NKF K/DOQI, JNC 7, ESH/ESC, EBPG, 2003)

——————————————————————

Показник nЦільові значення Медикаментозна

корекція

—————-+————————+———————-

Артеріальний < n125/75 мм рт. ст. або блокатори n

тиск n нормальні вікові n (антагоністи)

значення n(на діалізі ангіотензивних

< n120-140/80-90 мм рецепторів II (АРА або

рт. nст.) БРА II ), nінгібітори

n ангіотензинперетво-

рюючого ферменту

(іАПФ), nдилтіазем,

фелодипін,

лерканідипін,

моксонідин

(фізіотенс),

некалійутримуючі

діуретики

—————-+————————+———————-

Альбумінурія <= 30 nмг/добу БРА II , і-АПФ,

(протеїнурія) 1

дилтіазем, моксонидін

—————-+————————+———————-

Анемія Hb < n110-120 г/л, в залежності від типу

Ht < n33-37% (вікові анемії – nеритропоетин,

n особливості наведено в n препарати

додатку n5) елементарного заліза,

вітамін B або їх n

комбінації

—————-+————————+———————-

Ліпідограма n нормальна або статіни, фібрати

n гіпохолестеринемія

—————-+————————+———————-

Гіперпаратиреоз I-II стадія ХНН: препарати кальцію,

ПТГ – 35-70 nпг/мл, активні метаболіти та

фосфор nсироватки – синтетичні аналоги

n 0,87-1,48 ммоль/л; вітаміну nД, фосфатні

III nстадія ХНН: біндери, nренагель

ПТГ – 70-110 пг/мл

n (7,7-12,1 пмоль/л),

фосфор n-

n 0,87-1,48 ммоль/л;

IV nстадія ХНН:

ПТГ – n150-300 пг/мл

і nвище

n (16,6-33,0 пг/мл),

фосфор n-

n 1,13-1,78 ммоль/л

—————-+————————+———————-

Затримка росту n Нормальні вікові Растан

n значення 0,6-1,0 nОД/кг/тиждень

—————-+————————+———————-

Оксид антний n нормальні значення n L-карнітин (під

стрес, дефіцит n карнітину сироватки, n контролем його рівня в

карнітину, n екскреція фолієвої n сироватці крові),

гіпергомоцисти- кислоти з сечею фолієва кислота

немія < 10 nнг/добу, фолати

сироватки n- 6-20 нг/мл,

фолати nеритроцитів –

160-640 nнг/мл

—————-+————————+———————-

Реологічні n нормальні значення аспірин, nклопідогрелю,

властивості тиклопедин

крові

—————-+————————+———————-

Глікемія n нормальні значення за згідно nвідповідних

n показником n протоколів

n глікозильованого

n гемоглобіну Hb1

——————————————————————

Примітка. ІАПФ лизиноприл n(даприл) корегується в дозі із I ступеня ХНН, всі інші – із I-II ступеня ХНН, nмоексиприл (моекс) потребує корекції дози лише із II-III ступеня ХНН.

Характеристика nанемій при ХНН

——————————————————————

Вид анемії nХаракте- Діагностичні критерії

n ристика

n еритроцитів

——————-+————+——————————-

ЕДА n нормохромні, еритропоетин сироватки

(еритропоетиндефі- нормоцитарна v

цитна)

——————-+————+——————————-

ЗДА n гіпохромні, залізо сироватки < 10 мкмоль/л,

(залізодефіцитна) n мікроцитарні феритин сироватки < 100 нг/мл,

рівень сатурації трансферину

< 17%, трансферин nсироватки

<0,3 г/л

——————-+————+——————————-

БДА n нормохромна, гіпопротеїнемія < 50 г/л,

(білково-дефіцитна) нормоцитарна альбумінемія < 30 г/л

——————-+————+——————————-

ВДА n Гіперхромні, ретикулоцитів, лейкоцитів,

(вітамін-дефіцитна) макроцитарні v

тромбоцитів, вітамінів в

сироватці крові, фолати

сироватки < 6 нг/мл, nфолати

еритроцитів < 160 нг/мл,

екскреція фолієвої кислоти з

сечею > 10 нг/доба

——————————————————————

4.3. Замісна терапія

Включає гормональну nтерапію (еритропоетином, кальцитріолом тощо) та ниркову (діаліз, nтрансплантація).

Замісна терапія nеритропоетином, кальцитріолом викладена в п. 5.2.

Підготовка до замісної nниркової терапії починається при рівні креатиніну сироватки > 0,3 ммоль/л з nформування судинного доступу для гемодіалізу. У дітей молодшого віку (як nправило, < 10 років) перевага надається перитонеальному діалізу в зв’язку з nобмеженістю адекватного судинного доступу. Трансплантація нирки проводиться в nIII-IV стадії ХНН, при можливості – в максимально ранні строки (в тому числі – nдо діалізу).

Показання для початку діалізу

креатинін крові >= 0,44 ммоль/л або ШКФ < 15 мл/хв.

гіперкаліємія > 6,5-7,0 ммоль/л

ускладнення, небезпечні для життя (набряк легень, злоякісна артеріальна гіпертензія з ознаками застійної серцевої недостатності, уремічний перікардит, набряк мозку, декомпенсований метаболічний ацидоз)

4.4. Попередження і nлікування ускладнень

4.4.1. Дієтотерапія і nводний режим

Основні завдання:

– зниження азотистого nнавантаження,

– забезпечення nнезамінними амінокислотами,

– компенсація nенергетичних витрат.

В залежності від стадії nХЗН-ХНН можна застосовувати дієти:

Стадія ХЗН

Дієтичний раціон

Згідно основного захворювання

III

7-Б

7-А

7-Г

Основні nпринципи дієтотерапії:

Обмеження білка

в залежності від стадії ХНН – II: 0,9-1,1 г/кг/доб. – III-IV: 0,9-1,0 г/кг/доб. (у дітей з вагою понад 50 кг – 0,5-0,9 г/кг/доб.) при застосуванні кетостерилу – діаліз: фізіологічна потреба

в залежності від віку – підлітки – 0,5-1,2 г/кг/доб. – молодші діти – 2,0-1,2 г/кг/доб. – немовлята – 4,0-2,0 г/кг/доб.

Але за будь-якої стадії і віку не менше 20 г/доб.

збагачення раціону незамінними амінокислотами та їх аналогами (наприклад, малобілковими харчовими сумішами “Сурвімед ренал” (“Fresenius”, ФРН), “Реналайт” (“Croun Laboratories Inc”, США), “Апротен” (“Dieterba”, Італія) або препаратами кетокислот – кетостерил

збільшення частки рибного і рослинного білка та сої

Обмеження тваринних жирів

збільшення в раціоні поліненасичених жирних кислот (олія, морепродукти)

Збільшення вуглеводів

темні сорти меду, яйця, вівсяна і гречана крупи, боби, шоколад, какао, шипшина, персики, овочі та фрукти (обмежено – чорнослив, ізюм, банани, зелень)

в III-IV стадії – розвантажувальні вуглеводні дні щотижня (рисова дієта)

Достатня енергетична цінність

35-120 ккал/кг/добу

забезпечується на 75% вуглеводами, 20% – жирами, 5% – білками

Питний режим

включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти, молочні продукти

кількість випитого не лімітується, але контролюється

Прийом рідини обмежується за наявності значних набряків та гіпертензії

в III-IV стадії ХНН при зниженні діурезу об’єм рідинного навантаження за добу розраховується за формулою: 300-500 мл + діурез напередодні в мл

Обмеження солі

при гіпертензії та вираженому набряковому синдромі в додіалізному періоді

на гемодіалізі (2-3 г/добу солі приводить до зростання ваги тіла на 200-300 г/добу за рахунок затримки рідини)

Надходження калію

не обмежене в поліуричній стадії

мінімальне при олігурії

Надходження фосфатів

обмеження в олігурії

містяться в молочних продуктах, рибі, горіхах, бобових

Дефіцит заліза

телятина, риба, пташине м’ясо, грецькі горіхи

Дефіцит вітаміну B 12

м’ясо, яєчний жовток, твердий сир, молоко, кетова ікра

Дефіцит фолієвої кислоти

свіжі овочі, шпинат, спаржа, салат, бобові, гриби, фрукти

4.4.2. Дезінтоксикація та зменшення проявів метаболічного nацидозу

Виведення уремічних nтоксинів шляхом

– ентеропасажу n(наприклад, дуфалак, нормазе),

– збільшення навантаження nper os цитратними сумішами (цитрат кальцію) та бікарбонатом натрію (содою)

– призначення оральних nсорбентів (наприклад, поліфепан, ентеросгель, белосорб, активоване вугілля), nліпіну, стімолу

– застосування незамінних nамінокислот (наприклад, аміностерил, кетостерил),

– використання рослинних nпрепаратів (наприклад, хофітолу у розчині і таблетках, канефрону у краплях і nтаблетках, лєспефлану),

– ферменти (при nнормальному значенні альфа-амілази): креон

– симбіотики (симбітер) nабо пробіотики

– препарати, що знижують nздуття кишки (еспумізан)

4.4.3. Гіперкаліемія

Рівень калію

Заходи

5,5-6,0 ммоль/л

катіонообмінні смоли внутрішньо і в клізмах, 20% розчин глюкози з інсуліном довенно (на 5 г глюкози – 1 ОД простого інсуліну)

6,0 – (6,5-7,0) ммоль/л

довенно препарати кальцію, потім – бікарбонату натрію і глюкози з інсуліном

> 6,5-7,0 ммоль/л

Діаліз

4.4.4. Ацидоз

Заходи

SB < 18-20 ммоль/л ВЕ > -10

лужні мінеральні води, розчин соди, цитратна суміш per os, виключення кислих валентностей в харчуванні, клізми

Декомпенсація (ВЕ < -10)

Діаліз

4.4.5. Затримка росту (більше двох сигм від норми)

рекомбінантний гормон nросту (растан) 0,6-1 ОД/кг на тиждень підшкірно

модифікація дієти із застосування nкетостерилу

4.4.6. Неврологічні порушення

згідно прийнятих nпротоколів за основними напрямками,

транквілізуючі засоби

Підвищення C-реактивного nпротеїну під час діалізу є несприятливим фактором.

5. Медикаментозне лікування

5.1. Лікування причинного захворювання

Проводиться nзгідно відповідних протоколів за наявності активного процесу.

5.2. nРенопротекція (основна)

5.2.1. nКорекція гіпертензії та протеїнурії

——————————————————————

Препарат вибору * Примітки

—————————–+———————————-

БРА II n в моно або комбінованому режимі n

—————————–

ІАПФ n n

—————————–

Дилтіазем, фелодипін n n

—————————–

Петльові діуретики n n

—————————–+———————————-

Моксонидін n етіотропний препарат у блокуванні

n ренін-ангіотензинової системи n

——————————————————————

—————

* Перелік препаратів і дози надано в nдодатку 6.

Окрім того, застосовуються nрежимні заходи – зниження зайвої ваги, зменшення солі в харчовому раціоні тощо. nВ разі відсутності ефекту – діаліз з ультрафільтрацією, можливе проведення nбінефректомії, емболізації ниркових артерій.

5.2.2. Корекція анемії

Анемія при ХНН, як nправило, має еритропоетиндефіцитний характер.

Лікування препаратами nеритропоетину.

Препарат

Початкова доза

Максимальна доза

Підтримуюча доза

Примітки

бета- еритропоетин (рекормон) підшкірно * або довенно

80-100 ОД/кг в 1-3 р/тж

300 ОД/кг в 1-3 р/тж

25-50% від максимальної, 1 раз на 1-2 тижні

Hb > 90 г/л і у дітей > 5 років

100-300 ОД/кг в 1-3 р/тж

Hb < 90 г/л і у дітей < 5 років

альфа- еритропоетин (епрекс, епокрин) довенно

50-75 ОД/кг в 2-3 р/тж

300 ОД/кг в 1-3 р/тж

25-50% від максимальної, 1 раз на 1-2 тижні

Hb > 100 г/л

75-100 ОД/кг в 2-3 р/тж

Hb < 100 г/л

—————

* У пацієнтів, які не отримують nдіаліз, зручнішим є підшкірний шлях введення (довенно еритропоетин вводиться в nразі одночасного застосування препаратів заліза).

Оцінка ефективності nтерапії еритропоетином проводиться щомісячно:

Показник

Динаміка

Подальші заходи

Hb, Ht, Ретикулоцити

приріст Hb < 12 г/л та Ht < 2-4%

дозу збільшити на 25%-50%

нормалізація Hb

дозу зменшити на 25% та подовжити без обмежень в тривалості

співвідношення еритропоетин/Hb

< 10

відміна в зв’язку з неефективністю

Показаннями для припинення nпризначення еритропоетину є трансплантація нирки та неефективність терапії, nпов’язана із розвитком червоноклітинної аплазії.

Інші протианемічні заходи nпризначаються в разі комбінованого генезу анемії (одночасно з еритропоетином) nабо при неможливості використання еритропоетину.

Перед призначенням nеритропоетину доцільна корекція вмісту заліза (до цільового рівня), яка nдосягається:

– комбінованими nдвовалентними препаратами (краще всмоктуються),

– препаратами nтривалентного заліза,

– препаратами заліза у nпоєднанні з вітамінами (глобірон, фенюльс, фенотек, фефол, ранферон-12, nгемоферон, сорбіфер-дурулес, фефол-віт).

Вік

Початкова доза *

Терапевтична доза *

Підтримуюча терапія

Примітки

Додіалізний період

< 1 року

50% від максимальної з досягненням повної дози протягом 7 днів

5-8 мг/кг/доб. 6-8 тж

Половинна доза 2-3 тж

у рідкій формі – гемофер, мальтофер, актиферін, гемоферон

1-3 роки

100 мг/доб. 6-8 тж

3-6 років

100-200 мг/доб. 6-8 тж

> 6 років

200-300 мг/доб. 6-8 тж

—————

* за елементарним залізом.

Довенно вводяться nпрепарати (венофер 0,15 мл/кг в 2-3 р/тж, феролек плюс) при:

– при патології nшлункового тракту (стоматит, паротит, ерозивний гастрит, пептичні виразки, nгеморагічний ентероколіт, панкреатит),

– індивідуальна nнепереносність,

– в діалізному періоді n(2-3 р/тж після діалізу).

Терапія вважається nефективною, якщо приріст Hb становить 1-2 г/л/доб., а кількість ретикулоцитів nчерез 5-7 днів зростає на 20%.

Для корекції nбілководефіцитної анемії застосовується

– дієтотерапія зі nзбагаченням раціону незамінними амінокислотами та їх аналогами,

– препарати есенціальних кетокислот n(кетостерил тощо).

nПри B -дефіцитній анемії В 12

Препарат

Терапевтична доза

Підтримуюча доза

Розрахунок

Трива- лість

Розрахунок

Тривалість

цианкобаламін

200-400 мкг дом’язово 1 р/доб.

4-6 тж

та ж доза 1 р/тж протягом 2 міс., далі – 2 р/міс. по 400-500 мкг

необмежено

оксикобаламін

0,5 мг/доб. через день дом’язово або підшкірно

та ж доза 1 р/тж протягом 3 міс., далі – 1 р/міс.

Терапія вважається nефективною, якщо приріст ретикулоцитів становить 20% від початкового значення nна 5-7 день.

Гемотрансфузії, довенне nвведення одногрупної біосумісної еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів nзастосовується при еритропоетин-резистентності при Нв < 60 г/л, масивних nкровотечах.

5.2.3. Корекція азотистих шлаків

Сорбенти, L-амінокислоти

Препарат

Терапевтична доза

< 5 років

5-10 років

> 10 років

Дуфалак, нормазе

5-10 мл на добу

15 мл на добу

20-25 мл на добу

Поліфепан

1 ч. л. х 3 р. на добу

1 д. л. х 3 р. на добу

1 ст. л. х 3 р. на добу

Ентеросгель

1 ч. л. х 3 р. на добу

1 д. л. х 3 р. на добу

1 ст. л. х 3 р. на добу

Белосорб

1 т. х 3 р. на добу

2 таб. х 3 р. на добу

4 таб. х 3 р. на добу

Активоване вугілля

1 т. х 3 р. на добу

2 таб. х 3 р. на добу

3 таб. х 3 р. на добу

Кетостерил

0,15-0,2 г/кг/добу

Аміностерил

Ліпін

10-20 мг/кг на добу в/в

Стімол

1/2 п. х 2 р. на добу

1 п. х 2 р. на добу

Нефропатін

10 кап. х 3 р. на добу

15 кап. х 3 р. на добу

20 кап. х 3 р. на добу

Лєспєфлан

1/2 ч. л. х 3 р. на добу

1 ч. л. х 3 р. на добу

2 ч. л. х 3 р. на добу

Лєспенефріл

1/2 ч. л. х 3 р. на добу

1 ч. л. х 3 р. на добу

2 ч. л. х 3 р. на добу

Хофітол (таблетки або розчин)

1/2 таб. х 3 р. на добу (1,25 мл х 3 р. на добу)

1 таб. х 3 р. на добу (2,5 мл х 3 р. на добу)

2 таб. х 3 р. на добу (5,0 мл х 3 р. на добу)

5.2.4. Гіперпаратиреоз

Зменшення фосфору в дієті nдо 0,8-1 г/добу, кальцій до 1,5-2 г/добу

Показник

Заходи корекції

Примітки

рівень фосфору сироватки або ПТГ (2 послідовних вимірювання)

Дієтотерапія

прийом фосфору <= 0,8-1 г/добу

рівень фосфору сироватки або ПТГ на фоні корекції дієти

препарати простих солей кальцію *

доза кальціймістких біндерів не > 1,5 г/добу (елементарного кальцію < 2 г/добу)

рівень кальцію сироватки > 2,54 ммоль/л або ПТГ < 150 пг/мл (16,5 ммоль/л)

фосфатні біндери без кальцію **

ренагель (севеламеру гідрохлорид) 400 мг х 2-4 р./ добу

рівень фосфору сироватки > 2,26 ммоль/л

біндери на основі алюмінію *** + інтенсифікація діалізу або зменшення кальцію в діалізаті до 1,5-2,0 мекв/л

3-4 тижні

рівень фосфору сироватки залишається > 1,78 ммоль/л

застосування двох препаратів

рівень фосфору сироватки < 1,78 ммоль/л (N) при наявності гіпокальциемії, гіперпаратиреозу

препарати вітаміну D **** в дозі 0,5-4 мкг/добу

курси по 1-1,5 міс.

постійна гіперкальціемія

субтотальна паратіреоїдектомія

в окремих випадках

Прогресуючі кальцифікати

некорегований свербіж

—————

5.2.5. Корекція оксидантного стресу, дефіциту карнітину, гіпергомоцистенемії

Фолієва кислота per os n5-15 мг/добу протягом 2-3 тижнів, L-карнітин (під контролем його рівня в nсироватці крові або короткими курсами, при проведенні діалізу – постійно) – n10-20 мг/кг/добу.

5.2.6. Відновлення nреологічних властивостей крові

Препарат

Доза

Примітки

Аспірин

75-100 мг/доб.

за умов відсутності протипоказань

Клопідогрель

1 мг/кг/доб.

Тиклопедин

2-3 мг/кг/доб.

5.2.7. Глікемія та nвідновлення ліпідограми

статіни, фібрати і згідно nвідповідних протоколів

5.3. Замісна терапія

5.4. Лікування ускладнень ХНН *

Ускладнення

Контроль стану

Основні лікувальні заходи

Інфекція сечовивідних шляхів та нирок

Огляд, аналізи сечі, бактеріологічне дослідження сечі, УЗД нирок і сечового міхура

Антибактеріальна терапія за протоколом

Обструкція сечових шляхів

Огляд, аналізи сечі, бактеріологічне дослідження сечі, цистографія, УЗД нирок і сечового міхура, консультація уролога, комп’ютерна томографія

Терапія за протоколом

Гостре порушення функції нирок

Згідно протоколу гострої ниркової недостатності

Виключення нефротоксичних агентів, лікування згідно протоколу гострої ниркової недостатності

Застійна серцева недостатність

Огляд, контроль артеріального тиску, ЕКГ, ЕХО-КГ, рентгенографія, консультація кардіолога

Контроль надходження солі та рідини, сечогінні, антианемічні засоби, за необхідності – серцеві глікозиди, посилення антигіпертензивної терапії, гемодіаліз, ультрафільтрація

Уремічний перикардит

Огляд, ЕКГ, УЗД серця, рентгенографія, консультація кардіолога, хірурга

Початок гемодіалізу, перикардіоцентез при ознаках тампонади, за необхідності – антибактеріальна терапія, серцеві глікозиди, антиаритмічні препарати, глюкокортикоїди

Пневмонія, плеврит

Огляд, рентгенологічне обстеження, консультація пульмонолога

Лікування за протоколом

Гастро- дуоденіт, виразка

Огляд, копрограма, ендоскопія, рентгенологічне дослідження, фракційне шлункове зондування, pH-метрія, консультація гастроентеролога

Лікування за протоколом

Уремічний метеоризм

Огляд, УЗД черевної порожнини, рентгенологічне обстеження

Корекція електролітних порушень, гемодіаліз

Дизбактеріоз, ентероколіт, діарея

Огляд, копрограма, аналіз калу, консультація гастроентеролога

Лікування за протоколом

ДЖВП, гепатомегалія

Огляд, УЗД черевної порожнини, консультація гастроентеролога

Лікування за протоколом

Геморагічний синдром

Огляд, аналіз крові загальний з визначенням тромбоцитів, гематокрит, коагулограма, визначення продуктів деградації фібрину, доплерографія, консультація гематолога

Призначення антикоагулянтів, антиагрегантів або гемостатичних препаратів

Гіпергідра- тація

Огляд, визначення електролітів крові, гематокриту, контроль маси тіла

Сечогінні препарати, ультрафільтрація

Дегідратація, гіпонатріємія

Огляд, контроль маси тіла, артеріального тиску, визначення електролітів крові, гематокриту

Регідратація, відміна діуретиків, діаліз

Гіпокаліємія

Огляд, контроль артеріального тиску, ЕКГ, визначення електролітів крові

Дієта, призначення препаратів калію, відміна діуретиків і проносних

Гіперкаліємія

Огляд, контроль артеріального тиску, ЕКГ, визначення електролітів крові

Заходи, викладені в п. 4.5

Соціальна дезадаптація

Нагляд психолога, робота з педагогом

Обмеження перебування в стаціонарі, фізичні вправи, спілкування з однолітками, за можливістю – навчання в школі

5.5. Побічні дії та ускладнення терапії, їх корекція

Побічні дії та nускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних nособливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), стадії nХНН.

При застосуванні антибактеріальних nпрепаратів найчастіше відмічаються алергічні реакції та диспепсичні явища, nможливі – гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, nгемоліз, нейротоксичність тощо. Виникнення будь-якого відхилення на фоні nтерапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення nелімінації його метаболітів.

Побічна дія та nускладнення терапії еритропоетином

Побічний ефект, ускладнення

Методи діагностики та контролю

Профілактика та корекція

Гіпертензія

Огляд, контроль артеріального тиску, ЕКГ

Зменшення дози або відміна препарату, заходи, викладені в п. 4

Енцефалопатія, судоми

Огляд, контроль артеріального тиску, спостереження окуліста, невролога

Зменшення дози або відміна препарату, заходи, викладені в п. 4.3

Грипоподібний синдром

Огляд

Зменшення дози препарату, в разі необхідності – відміна

Розвиток резистентності

Аналіз крові з визначенням ретикулоцитів, гематокриту в динаміці

Відміна препарату, застосування альтернативних методик

Дефіцит заліза

Аналіз крові загальний, визначення показників обміну заліза, консультація гематолога

Призначення препаратів заліза, вітамінів

Тромбоцитоз

Контроль аналізу крові, гематокриту, консультація гематолога

Водне навантаження

Тромботичні ускладнення

Аналіз крові на тромбоцити, гематокрит, коагулограма, визначення продуктів деградації фібрину, протамінсульфатний та етаноловий тест, консультація гематолога

Відміна препарату, тромболітична терапія

Гіперкаліємія

Огляд, контроль артеріального тиску, ЕКГ, визначення електролітів крові

Зменшення дози або відміна препарату, заходи, викладені в п. 4

Гіперфосфа- темія

Огляд, визначення електролітів крові

Зменшення дози або відміна препарату, заходи, викладені в п. 4

Червоноклітин- на аплазія кісткового мозку

Огляд, аналізи крові з визначенням продуктів обміну заліза, консультація гематолога, стернальна пункція

Відміна препарату, призначення імунодепресантів згідно протоколу, гемотрансфузії

Побічну дію та nускладнення терапії препаратами заліза викладено в протоколах лікування nгематологічних хворих.

Побічну дію та ускладнення nпри лікуванні іАПФ, nБРА II ,

антикоагулянтами, антиагрегантами, гіполіпідемічними засобами

викладено nв протоколах діагностики та лікування гломерулонефриту.

Побічну дію та nускладнення при застосуванні екстракорпоральних методів – за протоколами nвідділення реанімації.

5.6. Невідкладна допомога

5.6.1. Невідкладна nтерапія на догоспітальному етапі

– дезінтоксикаційна nтерапія

5.6.2. Невідкладна nтерапія на госпітальному етапі

– дезінтоксикаційна nтерапія

– гіпотензивна терапія

– корекція гіперкаліємії, nгіпергідратації, ДВЗ-синдрому

5.6.3. nПоказання до переведення у відділення інтенсивної терапії

– nвичерпані можливості консервативних методів детоксикації

– nнекорегована гіпертензія

– nнеобхідність проведення термінового діалізу (докладніше – в окремому nпротоколі).

6. Критерії nефективності лікування

рівень КФ

швидкість наростання nазотемії

швидкість наростання nанемії

тривалість додіалізного nперіоду

толерантність до nфізичного навантаження

збереженість nнейроконгитивної функції (пам’яті, здатності до концентрування, аналізу)

частота госпіталізацій

тривалість життя та nякість життя

7. nРеабілітаційні заходи, диспансеризація

Всі хворі на ХНН згідно nнаказу МОЗ України N 454/471/516 (розділ 5, пункт 2) від 8 nлистопада 2001 року вважаються інвалідами дитинства. Їм протипоказано nпроведення окремих профілактичних щеплень. У зв’язку з гіпоімунним станом та nшвидкою втомлюваністю відвідання дитячих колективів обмежується. Рекомендовано nорганізувати навчальний процес в домашніх умовах або відвідувати школу за nіндивідуальним розкладом, зі звільненням від фізкультури, додатковими 1-2 nвихідними днями.

За необхідності nмедикаментозної терапії інтеркурентних захворювань обов’язково враховується nнефротоксичність препаратів і зменшується лікувальна добова доза в залежності nвід швидкості КФ на 50-75% (згідно анотацій).

Планово дитина nобстежується в умовах нефрологічного стаціонару 1 раз на 3-6 місяців, nамбулаторно – оглядається педіатром 1-2 рази на місяць, нефрологом – не рідше 1 nразу на 3 місяці. Під час огляду звертається увага на

– дотримання рекомендацій nстаціонару,

– функціональний стан nнирок,

– артеріальний тиск,

– наявність анемії,

– стабільність сечового nсиндрому,

– загальний стан та nфізичний розвиток,

– адекватність питного nрежиму,

– дотримання дієти,

– виникнення побічних nефектів і ускладнень ХНН та лікування,

– регулярність обстеження nу ЛОР, стоматолога, окуліста, інших спеціалістів,

– усунення чинників, що nпровокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляція, ГРВІ, nстреси, переохолодження),

– профілактику nпрогресування ХНН,

– психологічну nреабілітацію та соціальну адаптацію.

За необхідності лікування nінтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам’ятати про nнефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Пацієнти повинні бути nщеплені проти гепатиту В (у подвійній дозі – 40 мкг в/м для дітей старше 10 nроків, 20 мкг – для дітей до 10 років – 0, 1, 2, 6 місяців). Під час діалізних nпроцедур показані щеплення проти грипу щорічно та планові – проти дифтерії та nправця, а також проти бактеріальних респіраторних інфекцій (бронхомунал, nрибомуніл).

Додаток 1. Класифікація nХЗН (NKF, K/DOQI, 2003)

——————————————————————

Стадія Опис nШКФ, План дій

мл/хв

——+————————-+——–+———————-

0 фактори ризику (цукровий >= 90 виявлення, зменшення

діабет, гіпертензія, n ризику

сімейний анамнез тощо) n

——+————————-+——–+———————-

I патологія нирок без >= 90 лікування,

ШКФ попередження

v прогресування

——+————————-+——–+———————-

II м’яке ШКФ (ХНН I) 60-89 n контроль швидкості

nv прогресування

——+————————-+——–+———————-

III помірне ШКФ (ХНН II) 30-59 n виявлення і лікування

nv ускладнень

——+————————-+——–+———————-

IV значне ШКФ (ХНН III) 15-29 n підготовка до замісної

nv терапії

——+————————-+——–+———————-

V ХНН IV < 15 n замісна терапія

——————————————————————

Додаток 2. Міжнародні nеквіваленти стадій ХНН

Міжнародна назва

Стадія ХНН

IF (impaired function)

CRI (chronic renal insuficiency)

CRF (chronic renal failure)

III

ESRD (end-stage renal disease)

Додаток 3. Нормальні nвеличини КФ (мл/хв/ст. п.) у дітей і підлітків

Вік/стать

M +- m

1 тж/

40,6 +- 14,8

2-8 тж/

65,8 +- 24,8

> 8 тж/

95,7 +- 21,7

2-12 років/

133,0 +- 27,0

13-21 роки/

140,0 +- 30,0

13-21 роки/

126,0 +- 22,0

Додаток 4. Розрахунок ШКФ

1. Для КФ < 30 мл/хв.

(Сс/Ск + Кс/Кк) х V/2t х n1,73/ПТ

де Сс – сечовина сечі, Ск n- сечовина крові, Кс – креатинін сечі, Кк – креатинін крові, V – об’єм сечі в nмл, t – час збору сечі (24 години), ПТ – поверхня тіла в кв. м.

ПТ розраховується за nномограмами або формулами:

Gehan i George:

n0,51456 0,42246

0,0235 х m х L

Dubois i Dubois:

n0,425 0,725

0,007184 х m х L

де m – маса тіла в кг, L n- зріст в см.

2. Формула MDRD:

-0,999 -0,176 -0,17

170 х (Кк х 0,0113) х nT х (Ск nх 2,8) х

0,318

х nАк х К,

де Кк – креатинін крові в nммоль/л, T – вік в роках, Ск – сечовина крові в ммоль/л, Ак – сироватковий nвміст альбуміну в %, К – коефіцієнт (0,762 – у жінок, 1,18 – у чорношкірих nпацієнтів, 1 – в інших випадках).

3. Формула Шварца:

(0,55) 0,0484 * х L/Кк,

де L – зріст в см, Кк – nкреатинін крові в ммоль/л

—————

* для хлопчиків старше 13 років – n0,0616.

4. Діаліз:

V х [Сс/(Ск + Ск ) + Кс/(Кк + Кк )] х n1,73/ПТ,

пре пост nпре пост

де V – об’єм сечі в мл, nСс – сечовина сечі, Ск – сечовина крові (пре – до діалізу, пост – після), Кс – nкреатинін сечі, Кк – креатинін крові (пре – до діалізу, пост – після), ПТ – nповерхня тіла в кв. м.

Додаток 5. Критерії nанемії у дітей та підлітків

Вікова група

Нормальні значення

Анемія

Hb, г/л

Ht, %

Hb, г/л

Ht, %

до 1 місяця

165 +- 3,0

51 +- 9

< 110

< 33

1 місяць

140 +- 4,0

43 +- 6

2-6 місяців

115 +- 2,5

35 +- 7

6 місяців – 2 роки

120 +- 1,5

36 +- 3

2-6 років

125 +- 1,0

37 +- 3

6-12 років

135 +- 2

40 +- 5

< 120

< 37

12-18 років ()

145 +- 1,5

43 +- 6

< 110

< 33

12-18 років ()

140 +- 2,0

41 +- 5

Додаток 6. Корекція nгіпертензії та протеїнурії

——————————————————————

Група nПрепарат Добова доза n Примітки

n(мг/кг)

nв 2 прийоми

——————–+————+—————-+————-

БРА nII ірбесартан n2-6

1 n ————+—————-+————-

лосартан n1-2

n ————+—————-+————-

кандесартан 0,5 n

n ————+—————-+————-

телмісартан 1 n

n ————+—————-+————-

епросартан n6-9

——————–+————+—————-+————-

ІАПФ еналаприл n0,1-0,3 ХНН I-II n

n ————+—————-+————-

лізіноприл n0,1-0,3

n ————+—————-+————-

квадроприл n0,05-0,1 ХНН II-IV n

n ————+—————-+————-

моноприл n0,2-0,3

n ————+—————-+————-

моексіприл n0,05-0,1 ХНН IV n

——————–+————+—————-+————-

кальцієві nблокатори дилтіазем 5-8 n

n ————+—————-+————-

фелодип n0,1-0,2

———————————+—————-+————-

моксонідін n(фізіотенз) 0,005 n

———————————+—————-+————-

петльові nдіуретики фуросемід n1-2

——————————————————————

Додаток 7. Вміст кальцію nв окремих препаратах

Препарати солі кальцію

Вміст елементарного кальцію (мг) на 1000 мг препарату солі кальцію

Карбонат кальцію

400

Хлорид кальцію

270

Фосфат кальцію двоосновний ангідрид

290

Фосфат кальцію двоосновний дигідрид

230

Фосфат кальцію триосновний

400

Гліцерофосфат кальцію

191

Цитрат кальцію

211

Лактат кальцію

130

Глюконат кальцію

ЛІТЕРАТУРА

1. nМайданник В.Г. Педиатрия: Учебник nдля студентов высших медицинских учебных заведен ІІІ – ИУ уровней аккредитации. n2-е изд., испр. И доп./ Харьков: Фолио, 2002.- С 567 – 587.

2. Педіатрія. За ред. Тяжкої nО.В. – Вінниця. – 3 вид. – „Нова Книга”, 2009. – 1136 с.

3. nСміян І.С. Лекції з педіатрії – nТернопіль: Підручники посібники, 2006 –C. 618 – 636

5. Детские болезни / В.М. nСидельников, В.В.Бережний, Б.Я.Резник и ін.-К.: “Здоровье”, 1999.- С 523–535.

6. Детские nболезни / Под ред. Л.А.Исаевой.- М.:Медицина, 1986.-С.422 – 427.

7. Игнатова nМ.С.,Вельтишев Ю.Е. Детская нефрология.-“3-е изд.,перераб. и доп.- Л.:Медицина, n1989.- С.304-333.

8. Медицина nдетства / Акопян Г.Р., Антипкін Ю.Г., Берзінь В.І. и ін.; за ред. П.С.Мощича; Навч. пособие в 4

Т.- К.:”Здоров’я”, 1994.- Т 2.- С n280–291.

9. Смиян nИ.С., Луговая О.И. Заболевания мочеполовой системы в детей. К.:Здоров’я, 1994.- nС. 60 – 109.

10. Смиян И.С., Карачевцева Т.В. Детская курортология.- К.: Высшая шк., 1985.- nС.169-188.

11. nШабалов Н.П. Детские болезни.- СПб.: Издательство “Питер”, 2000.-С. 678- n694. n

Залишити відповідь Скасувати коментар

Вторинні форми туберкульозу легень

М’язові тканини

Фізіологія сенсорних систем

Анатомія серця: розташування і будова серця, анатомія камер серця. Велике і мале кола кровообігу. Будова стінки серця, кровопостачання серця. Перикард. Проекція серця на передню стінку грудної порожнини. Грудний відділ аорти: топографія, пристінкові та нутряні гілки. Система верхньої порожнистої вени.

Тубулоінтерстиціальний нефрит та амілоїдоз нирок

Чоловіча статева система. Жіноча статева система: Яєчник.

Приєднуйся до нас!

Підписатись на новини:

Наші соц мережі