Заняття 6. Оперативна хірургія органів черевної порожнини
ТОПОГРАФІЯ ОЧЕРЕВИНИ. РЕВІЗІЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ПОРОЖНИСТИХ ОРГАНАХ.
В хірургічну клініку машиною швидкої допомоги доставлений хворий із скаргами на болі внизу живота, запаморочення, загальну слабість. Годину тому, працюючи на будівництві, спіткнувся і впав. При цьому удар прийшовся на передню черевну стінку. При обстеженні потерпілого черговим хірургом встановлено: частий ниткоподібний пульс (100 уд/хв.), артеріальний тиск на плечовій артерії нижчий від норми (100/60 мм рт.ст.). Черевна стінка напружена, болюча при пальпації. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. При спостереженні мало місце подальше зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну і кольорового показника крові.
Хірург виставив діагноз: 1) закрита травма живота; 2) розрив порожнистого органа, розлитий перитоніт; 3) кровотеча в черевній порожнині. В таких випадках необхідно виконати лапаротомію, провести ревізію органів черевної порожнини і зробити операцію на ушкоджених органах, а саме: зупинити кровотечу, ушити рану в порожнистому органі, створити оптимальні умови для відновлення їх функції. Однак, перед тим, як проводити оперативне втручання, мусимо зупинитись на хірургічній анатомії очеревини.
Очеревина – це серозна оболонка, яка вистилає стінки черевної порожнини і покриває органи, розміщені в цій великій серозній порожнині людського тіла. Частина очеревини, яка покриває стінки черевної порожнини називається парієтальним листком, друга частина, яка покриває органи – називається вісцеральним листком. Площа очеревини сягає 16000-20000 кв.см. Простір між парієтальною і вісцеральною очеревиною називають порожниною очеревини. В чоловіків вона закрита, а в жінок через маткові труби, матку і піхву, черевна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем. При переході очеревини з органу на орган, або із задньої стінки на паренхіматозний орган утворюється дублікатура, яка носить назву зв”язок (вінцевої зв”язки печінки, печінково-дванадцятипала, печінково-шлункова і ін.). В товщі останніх часто проходять важливі анатомічні утвори. До того ж зв”язки відіграють роль фіксуючого апарату.
Під брижою розуміють дуплікатуру, що утворюється внаслідок переходу очеревини із задньої стінки живота на порожнистий орган (брижа тонкої кишки, поперечно-ободової, сигмовидної кишок).
Для того, щоб краще зрозуміти будову черевної порожнини, варто було б розглянути хід очеревини на поперечних і сагітальних розтинах тіла.
Поперечний розтин живота на рівні 1У поперекового хребця. Парієтальна очеревина, що покриває передню черевну стінку, гладенька. Але нижче пупка вона утворює середину (в товщі якої проходить сечова протока і залишки алантоїса плода) пупкову складку, що з”єднує пупок з сечовим міхуром, медіальну – в товщі якої проходить частково облітерована пупкова артерія і латеральну, що покриває нижчі надчеревні судини. Остання складка натягнута між пупком і зовнішньою клубовою артерією.
З передньої черевної стінки, очеревина переходить на задню, а далі, як вісцеральний листок покриває висхідну і низхідну ободові кишки. В області аорти і нижньої порожнистої вени парієтальна очеревина переходить в брижу тонкої кишки.
Поперечний розріз живота на рівні ХП грудного хребця. Парієтальна очеревина, покриваючи передню черевну стінку, утворює складку у вигляді серпа – серповидну зв”язку печінки, що з”єднує передню поверхню печінки з діафрагмою і передньою черевною стінкою Вона розташована трохи правіше від серединної лінії. На вільному краї зв”язки два листки очеревини розходяться і огортають пупкову вену, утворюючи круглу зв”язку печінки. Остання простягається від пупка до вирізки між квадратною і лівою долями печінки.
Якщо продовжувати хід очеревини вліво вздовж черевної стінки. То вона досягає латерального краю лівої нирки. Тут вона продовжується у вигляді вісцеральної очеревини. Далі очеревина залишає нирку і переходить на ворота селезінки у вигляді селезінково-ниркової зв”язки. Вісцеральна очеревина покриває селезінку, досягаючи її воріт, переходить на велику кривизну шлунка у вигляді переднього листка шлунково-селезінкової зв”язки. Далі вісцеральна очеревина покриває передню поверхню шлунка і утворює передню стінку малого сальника. Останній справа має вільний край і тут очеревина огортає загальну жовчну протоку, печінкову артерію і ворітну вену. В цілому вільна частина малого сальника, а саме печінково-дванадцятипала зв”язка разом з своїм вмістом створює передню стінку сальникового отвору.
Другий листок парієтальної очеревини із задньої стінки живота переходить у вісцеральний, покриває задню стінку шлунка, створюючи при цьому передню стінку сальникової сумки. На великій кривизні шлунка очеревина покидає його і, як задній листок шлунково-селезінкової зв”язки переходить на селезінку, а далі на задню черевну стінку, утворюючи передній листок селезінково-ниркової зв”язки. Далі вона покриває передню поверхню підшлункової залози, аорту і нижню порожнисту вену, і, в кінцевому, переходить на передню черевну стінку.
Сагітальний розріз живота і таза. Парієтальна очеревина, яка покриває передню черевну стінку, йде вгору зліва від серповидної зв”язки і зростається з нижньою поверхнею діафрагми. Звідси вона спускається на верхню поверхню печінки, як передній листок лівої трикутної зв”язки. Вісцеральний листок охоплює передню і нижню поверхні печінки аж до її воріт. Звідси очеревина перекидається на малу кривизну шлунка, як передній листок малого сальника. Покривши передню поверхню шлунка, очеревина зростається із великою кривизною і створює передній листок великого сальника. Досягнувши нижнього краю, очеревина далі піднімається вгору, створюючи при цьому задню стінку великого сальника, а далі продовжується в задній листок брижі поперечно-ободової кишки. Наступний її хід спрямований до переднього краю підшлункової залози, нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Звідси очеревина покидає задню черевну стінку у вигляді переднього листка брижі тонкої кишки. Вісцеральна очеревина покриває петлі тонкої кишки, утворює задній листок її брижі. Повернувшись на задню черевну стінку, очеревина спускається в таз,де вона покриває передню поверхню частини прямої кишки. Саме звідси у жінок вона переходить на задню поверхню верхньої частини піхви і матку, утворюючи важливе прямокишково-маткове заглиблення – простір Дугласа (найнижча точка черевної порожнини). Далі у жінок очеревина покриває верхню поверхню матки і з її передньої поверхні перекидається на сечовий міхур, а звідти на передню черевну стінку. У чоловіків очеревина з прямої кишки перекидається на верхню поверхню сечового міхура і сім”яних міхурців, утворюючи при цьому прямокишково-міхурове заглиблення.
Таким чином, всі органи черевної порожнини відрізняються своїм відношенням до очеревини і за цією ознакою їх поділяють на три групи: інтраперитоніальні – покриті очеревиною з усіх сторін; мезоперитоніальні – огорнуті вісцеральною очеревиною з трьох сторін, і екстраперитоніальні, що мають тільки одну поверхню, покриту очеревиною або вони лежать заочеревинно.
Інтраперитонеально розміщені слідуючі органи: шлунок, верхня частина дванадцятипалої кишки, тонка кишка, поперечна ободова, сигмовидна кишка, селезінка. Для органів, розміщених інтраперитоніально, характерним є велика рухомість, що дає можливість під час операції їх вивести з черевної порожнини і провести оперативне втручання.
Мезоперитонеально розміщені висхідна частина дванадцятипалої кишки і дванадцятипало-порожній кишковий згин, висхідний і низхідний відділи ободової кишки, ампула прямої кишки, печінка, жовчний міхур. Зміщення мезоперитонеальних органів незначне. Оперативні втручання на них вимагають старанної ізоляції їх в черевній порожнині стеральними салфетками. Екстраперитоніально знаходиться висхідна і горизонтальна частини дванадцятипалої кишки, підшлункова залоза і кінцевий відділ прямої кишки. До того ж ззаду парієтальної очеревини розміщені органи і утвори, що не входять до складу травної системи. Зокрема, це нирки з наднирниками, сечоводи, черевні відділи аорти і нижньої порожнистої вени, нервові сплетення.
Черевну порожнину умовно поділяють на два поверхи: верхній і нижній, границя між якими проходить через корінь брижі поперечної ободової кишки. Обидва поверхи з”єднуються між собою тільки спереду, через передсальникову щілину. Органи черевної порожнини, їх зв”язки, брижі, сальник обмежують в черевній порожнині заглиблення, синуси, сумки. В верхньому поверсі розміщені резервні простори, які іменуються сумками: печінкова, сальникова, передшлункова.
Сумки: 1) Печінкова сумка (bursa hepatica) – уявляє собою міжочеревинну щілину між правою долею печінки і діафрагмою. Вона обмежена: зверху – діафрагмою, знизу – печінкою, ззаду – правою частиною вінцевої зв”язки печінки, зліва – серповидною зв”язкою печінки. Цю сумку ще називають в хірургії правим піддіафрагмальним простором.
При положенні людини на спині, правий задній відділ цієї сумки між середньою і задньою пахвовими лініями (l.axillaris media i l.axillaris posterior) найбільш глибокий. Саме тут може скупчуватись патологічна рідина.
2) Передшлункова сумка (bursa praegastrica) – простір черевної порожнини, що обмежений ззаду – малим сальником і передньою стінкою шлунка, спереду і зверху – печінкою, діафрагмою, передньою черевною стінкою, справа – круглою і серповидною зв”язками печінки, зліва – вираженої межі не має.
При положенні на спині самий глибокий відділ передшлункової щілини розміщений під лівою долею печінки.
3) Сальникова сумка (bursa omentalis) – знаходиться ззаду від малого сальника, шлунка і шлунково-ободової зв”язки. Це найбільш ізольована частина верхнього поверху черевної порожнини. Вхід в сальникову сумку – сальниковий отвір (foramen epiploicum) розміщений за печінково-дванадцятипалою зв”язкою нижче від хвостатої долі печінки. Ззаду він обмежений печінково-нирковою зв”язкою (lig.hepatorenale), знизу – нирково-дванадцятипалою зв”язкою (lig.duodenorenale).
Нижній поверх черевної порожнини займає простір від брижі поперечно-ободової кишки (mesocolon) до малого тазу.
Брижа тонкої кишки, висхідна і низхідна ободові кишки ділять нижній поверх черевної порожнини на чотири відділи: правий і лівий бокові канали, праву і ліву пазухи.
Правий боковий канал (canalis lateralis dexter) – розміщений між боковою стінкою живота і правим відділом товстої кишки. Вгорі канал переходить в задній відділ піддіафрагмального простору. Внизу – він зливається із правою клубовою ямкою. При горизонтальному положенні людини найбільш глибокою є верхня частина каналу. При такому положенні рідина з бокового каналу вільно затікатиме в правий піддіафрагмальний простір. А тому після оперативних втручань хворому доцільно надати напівсидяче положення.
Лівий боковий канал (canalis lateralis sinister) – обмежений лівою боковою стінкою черевної порожнини і лівим відділом товстої кишки. Вгорі діафрагмально-ободовою зв”язкою (lig.phrenicocolicum) він відмежований від верхнього поверху черевнї порожнини. Внизу – лівий боковий канал переходить в ліву клубову ямку. Рідина з цього каналу через клубову ямку вільно поширюється в малий таз.
Правий брижовий синус (sinus mesentericus dexter) – обмежений зверху брижою поперечно-ободової кишки, справа – висхідною ободовою кишкою, зліва і знизу – брижою тонкої кишки. Цей синус виявляється в значній мірі обмеженим від інших відділів черевної порожнини. Рідина з нього може поширюватися тільки спереду, переливаючись через петлі тонкої кишки.
Лівий брижовий синус (sinus mesentericus sinister) – за об”ємом більший від правого. Обмежений зверху брижою поперечно-ободової кишки, зліва – низхідною ободовою і брижою сигмовидної кишки, справа – брижою тонкої кишки, знизу – він вільно з”єднується з порожниною малого тазу.
Лівий і правий брижові синуси відділені один від одного брижою тонкої кишки. Вгорі синуси з”єднуються через вузьку щілину між початковою частиною порожньої кишки і брижою поперечно-ободової кишки.
Крім резервних просторів в черевній порожнині виділяють заглиблення. Останні переважно локалізуються в місцях переходу очеревини з стінок черевної порожнини на органи або з одного органу на другий.
Дуоденальне заглиблення (recessus duodenojejunalis) утворюється в місці дванадцятипало-порожнього згину.
Клубовосліпокишкові заглиблення утворюються у місці впадіння клубової кишки в сліпу. Верхня кишеня (recessus ileocaecalis superior) розміщена між верхньою стінкою кінцевої частини клубової кишки і медіальною стінкою сліпої. Нижня кишеня (recessus ileocaecalis inferior) знаходиться між нижньою стінкою кінцевого відділу клубової кишки і внутрішнім краєм сліпої – нижче місці впадіння клубової кишки в сліпу. Позадусліпокишкове заглиблення (recessus retrocaecalis) можна побачити між задньою стінкою черевної порожнини і мобільною частиною сліпої кишки.
Міжсигмовидне заглиблення (recessus intersigmoileus) – лійкоподібне заглиблення, обмежене з боків брижою сигмовидної кишки і парієтальною очеревиною. Отвір цього заглиблення відкривається вниз і він розміщений перед лівим сечоводом.
Практичне значення описаних кишень зводиться до того, що іноді вони починають заглиблюватись і внаслідок просмоктуючої дії кишень сприяють утворенню внутрішньочеревних кил із защемленням петель кишки і їх непрохідністю. Кінцевий діагноз виставляють тільки на операційному столі.
Кровопостачання очеревини здійснюється з різних джерел. Зокрема, парієтальний листок живлять міжреберні, діафрагмальні, поперекові артерії, а вісцеральний –ті ж самі артерії, які кровопостачають певні органи (tr.coeliacus, a.mesentrerica superior, a.mesenterica inferior).
Інервація: Парієтальна очеревина, яка вистилає передню і латеральну черевну стінку, іннервується шістьма нижніми грудними і першим поперековим нервом, тобто тими ж соматичними нервами, які іннервують відповідні ділянки стінок живота. Центральна частина діафрагмальної очеревини іннервується діафрагмальним нервом, периферична – міжреберними. Тазова частина очеревини – затульним (n.obtaratorius).
Вісцеральний листок очеревини не має чутливої іннервації. Вона іннервується тими ж нервами, що і органи черевної порожнини (симпатичними нервовими сплетеннями і блукаючим нервом).
Враховуючи різноманітні джерела іннервації – реакція обох листків на різноманітні подразники не одинакова. Так парієтальна очеревина більше реагує на механічні і термічні подразники (прокол, підвищення тиску), в той час як вісцеральна очеревина реагує більше на розтягування. Цим самим можна пояснити неспокій маленьких дітей при метеоризмі, шок при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини в разі, якщо хірург ввів недостатню кількість новокаїну в брижу для блокування нервових імпульсів.
Ви вже були в операційних і помітили напевно, що при апендектомії хворі неспокійні в той момент, коли хірург шукає або виводить апендикс в операційну рану і, навпаки, вони не реагують при відсіканні паростка.
Тому при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини, до загального знечулення слід відноситись дуже серйозно.
Очеревина, яка покриває стінки живота, складається з декількох функціонально і морфологічно різних шарів: 1) мезотелій, 2) погранична і базальна мембрана, 3) поверхневий волокнистий колагеновий шар, 4) поверхнева дифузна еластична сітка, 5) глибока повздовжня еластична сітка, 6) глибокий решітчастий колагеново-еластичний шар.
Крім того в очеревині є сплетення ретикулярних волокон, навколо кровоносних судин, жирових дольок і товстих колагенових пучків.
Кровоносні і лімфатичні судини очеревини розміщуються в її глибокому решітчасто-колагеновому шарі. Навіть найтонші капіляри не проходять через глибоку повздовжню еластичну сітку (5-й шар очеревини). Таким чином, перші п”ять шарів очеревини не містять в звичайних умовах ні кровоносних, ні лімфатичних судин.
Будова та функціональні особливості очеревини, яка покриває різні органи і різні ділянки черевної стінки, неодинакові. Так, в очеревині печінки найкраще розвинуті переплетення пучків колагенових волокон. Вони погано розтягуються. В очеревині селезінки, об”єм якої часто і різко змінюється, переважають еластичні волокна. В очеревині кишки товсті пучки еластичних і колагенових волокон з”єднуються в спіралі, які обвивають стінку органа в протилежних напрямках. Така форма переплетення волокнистої основи очеревини на кишковій стінці забезпечує її виняткову еластичність.
В парієтальній очеревині глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар особливо товстий. Це робить більш міцною пристінкову очеревину.
Відмінною особливістю будови очеревини діафрагми є наявність в ній витончених ділянок, які покривають так звані “насмоктуючі люки”. В цих місцях пучки глибокого колагеново-еластичного шару розходяться і утворюють просвіти овальної форми. Над ними знаходяться лише тоненька перетинка з мезотелію, пограничної мембрани і поверхневого волокнистого колагенового шару. Клітини мезотелію дуже малі і між ними утворюються найдрібніші отвори, які можуть значно збільшуватися при деяких станах очеревини. Через ці отвори може проходити рідина і найдрібніші часточки.
Під час дихальних рухів діафрагми товсті пучки глибокого колагеново-еластичного шару поперемінно розходяться і стискаюся. При цьому просвіт “люків” змінюється, що забезпечує їх насмоктуючу дію. Дихальні рухи сприяють переміщенню рідини по лімфатичних судинах. В результаті старечих змін кількість “люків” зменшується, а відповідно змінюється і можливість всмоктування рідини з черевної порожнини.
Судинна система різних ділянок очеревини також має деякі важливі особливості. В одних вона характеризується значно розвинутими і розташованими поверхнево сітками кровоносних судин, в інших – більш розвинуті і поверхневіше лежать лімфатичні сітки. Звідси і різноманітна функція в різних ділянках очеревини. Так розрізняють трансудуючі, всмоктуючі і індеферентні до порожнистої рідини ділянки очеревини. В транссудуючих ділянках (тонка кишка, широкі маткові зв”язки) переважають кровоносні судини. Всмоктуючі відділи очеревини (діафрагми, сліпої кишки) багаті на лімфатичні судини. Решта ділянок очеревини (шлунка, бокових стінок) мають таке співвідношення сіток кровоносних і лімфатичних судин, що транссудація і всмоктування рідини урівноважені між собою.
Перітонеальна рідина секретується очеревиною і забезпечує вільне ковзання органів між собою. В результаті рухомості діафрагми (присмоктуюча дія) і мускулатури живота разом з перистальтичними рухами шлунково-кишкового тракту, спостерігається рух перитонеальної рідини. Експериментально було показано, що гній, який був введений в нижню частину живота, при горизонтальному положенні тварин дуже швидко досягає діафрагми. Тут відбувається його інтенсивне всмоктування, що сприяє збільшенню інтоксикації. Тому в післяопераційному періоді доцільно надати хворому напівлежаче положення. В результаті гідростатичного тиску рідина легко переміщується в нижній поверх черевної порожнини, де всмоктування її сповільнене. Виходячи із різної інтенсивності всмоктування рідини в черевній порожнині верхній і нижній поверхи можна пояснити різке погіршення стану і розвиток термінального стану при перфоративній виразці шлунка (зловісна маска Гіпократа через 3-4 год). і сповільнене протікання перитоніту при параметриті.
По-друге, прикріплення брижі поперечно-ободової і брижі тонкої кишки до задньої черевної стінки забезпечує справжній очеревинний бар”єр, який може перешкодити руху інфікованої очеревинної рідини з нижнього поверху в верхній, як і навпаки. До того ж збирання рідини в одному із піддіафрагмальних просторів часто супроводжується інфікуванням сусідньої плевральної порожнини. Немає нічого дивного, якщо у пацієнта їз піддіафрагмальним абсцесом можна знайти локалізовану емпієму. Вважається, що інфекція поширюється з очеревини на плевру через діафрагмальні лімфатичні судини і вузли.
Надзвичайно важливе значення в хірургії органів черевної порожнини мають пластичні властивості очеревини. Після механічного, фізичного або хімічного пошкодження очеревини при запальному процесі інфекційного походження, на поверхні очеревини накопичується клейкий фіброзний ексудат. Це призводить до склеювання листків очеревини, які торкаються один до одного, в ділянці її ураження.
Швидке склеювання листків очеревини забезпечує герметичність швів при операціях на органах черевної порожнини, веде до утворення злук навколо дренажів, які в ній знаходяться, тампонів і інших сторонніх тіл. Ці властивості очеревини широко застосовуються в хірургії. Проте інтенсивне і широке утворення злук вкрай небажане. В деяких випадках спостерігається підвищена здатність очеревини до утворення злук (злукова хвороба). Зрощення органів між собою і стінками черевної порожнини на великому проміжку різко порушує діяльність порожнистих органів, веде до їх непрохідності.
Анатомо-фізіологічні властивості очеревини визначають вимоги до загальної оперативної техніки при хірургічних втручаннях на органах черевної порожнини. Висихання очеревини призводить до пошкодження її мезотеліального шару і загибелі більш або менш значної кількості мезотеліальних клітин. При оперативних втручаннях необхідно попереджувати висихання очеревини, змочуючи її фізіологічним розчином або прикриваючи евентровані органи вологими салфетками. Пошкодження очеревини можливі також при протиранні її сухими салфетками, антисептиками. Загибель мезотелія веде до утворення масивних злук.
Великий сальник часто називають хірурги як “черевний поліцейський”. Нижній, лівий, правий краї сальника вільні і рухаються в черевній порожнині відповідно до перистальтичних рухів сусідніх кишок. В перші два роки життя він недорозвинутий, тому його опірність послаблена. Але у дорослих захисна роль його зростає. При гострому апендициті запальний ексудат часто подразнює сальник. У відповідь він зміщується до вогнища запалення, а далі огортає інфікований орган. Як результат, це веде до локалізції інфікованого вогнища і рятує хворого від дифузного перитоніту. Варто додати, що рідина і великий сальник містить багато антитіл, що також відіграє важливу захисну роль. Надмірне накопичення очеревинної рідини називають асцитом. Для виявлення його необхідно щонайменше 1500 мл, а у суб”єктів з кремезною статурою його мусить бути значно більше.
Знаючи топографію очеревини, її кровопостачання, іннервацію, а також функціональні властивості, ми можемо підійти до аналізу оперативного втручання у потерпілого, техніку його виконання. Мусимо пам”ятати про те, що хворому необхідно провести ревізію органів черевної порожнини. В тих випадках, коли діагноз неясний, виконують середню серединну лапаротомію. Тобто розтин передньої черевної стінки виконують по білій лінії живота від точки, що знаходиться на середині відстані між мечовидним відростком і пупком, до точки на середині інтервалу між пупком і симфізом, при цьому пупок обходять зліва. Гемостаз з судин м”яких тканин здійснюють накладанням затискачів з послідуючою їх перев”язкою.
Розсікають білу лінію живота. Двома анатомічними пінцетами захоплюють очеревину разом з передочеревинною клітковиною, піднімають її, розсікають скальпелем. В утворений отвір вводять ножиці. Під контролем зору і пальців розсікають очеревину на всьому проміжку довжини рани шкіри. Очеревину по мірі розсікання захоплюють затискачами Микулича і фіксують до стерильних серветок. Цим самим ізолюють від забруднення підшкірну клітковину інфікованим вмістом із черевної порожнини.
Слід звернути увагу на загальні положення лапаротомій.
1. Строга послідовність кожної операції, не порушуючи асептики.
2. По можливості необхідно проводити оперативне втручання поза черевною порожниною, витягнувши орган із неї. Це досить трудно зробити з органами, що розміщені мезоперитонеально.
3. Черевну порожнину необхідно старанно ізолювати. Це робиться з двох міркувань: по-перше, захистити її від вмісту органів (шлунок, кишка), на яких проводять оперативне втручання; по-друге, попередити забруднення рани передньої черевної стінки від можливо інфікованого випоту черевної порожнини.
4. Патологічний випіт, кров, жовч необхідно старанно видалити із черевної порожнини. Слід переконатись в надійному гемостазі.
5. Всі місця з пошкодженим серозним покровом необхідно старанно перитонізувати.
6. Під час операції необхідно мінімально травмувати органи (тобто замість кишкових затискачів використати лігатури-держалки).
На порожнистих органах травного тракту виконують слідуючі операції: 1) розсікання органу для видалення сторонніх тіл, огляду – томія (tomia); накладання нориці – з”єднання порожнини органа із зовнішнім середовищем – стомія (stomia); з”єднання між собою двох органів (співустя) – анастомоз (anastomosis). Крім того, в залежності від об”єму видалення органа проводять резекцію (resectio) – часткове видалення органа, а також повне його видалення – ектомія (ectomia).
Після лапаротомії приступають до ревізії органів черевної порожнини. Принцип ревізії полягає в огляді всіх органів, щоб встановити і підтвердити діагноз. Обстеження проводять за принципом – від чистого до брудного. А тому ревізію починають з верхнього поверху, так як при пораненнях порожнистих органів він завжди буде менш інфікованим в порівнянні з нижнім поверхом черевної порожнини.Спочатку оглядають печінкову сумку, потім передшлункову, а далі, після розтину шлунково-кишкової зв”язки, заходять в сальникову сумку.
Для вияснення стану тонкої кишки і знаходження ділянки зміненої внаслідок травми чи патологічного процесу, проводять методичне обстеження її. При цьому необхідно обережно оглянути всі кишкові петлі, оберігаючи їх від забруднення, висихання та охолодження. Ревізію кишечника слід виконувати в певній послідовності, від початку його до місця переходу в товсту кишку. Для виявлення початку тонкої кишки користуються прийомом Губарєва:
а) лівою рукою хірург піднімає великий сальник разом з попречно-ободовою кишкою;
б) правою рукою по брижі поперечно-ободової кишки хірург заходить до хребтового стовпа зліва (орієнтир- долонна поверхня пальців торкається аорти);
в) розвернувши руку на 900 , хірург ковзає рукою по хребту вниз на 5-
г) зафіксувавши петлю пальцями, хірург відтягує решту петель тонкої кишки і при наявності дуоденально-порожньої зв”язки (зв”язка Трейца), переконується в початку тонкої кишки. Далі проводить огляд всіх петель тонкої кишки і відділів товстої кишки – від сліпої до прямої.
Проте, якщо при розтині черевної порожнини на поверхні органів лежить вміст кишечника, то хірургові не доцільно заходити в верхній поверх. Наявні ознаки свідчать, що вся патологія локалізується в нижньому поверсі. В іншому випадку, коли після розтину черевної порожнини визначаються кров”яні згустки, які походять з верхнього поверху, то незалежно від ураження петель кишки хірург повинен в першу чергу ліквідувати – кровотечу. Зупинка кровотечі, за будь-яких умов, є першим і головним завданням хірурга.
Часто при тупих травмах джерелом кровотечі можуть бути паренхіматозні органи. Для зупинки кровотечі із останніх використовують тампонаду місця ураження органу сальником, різноманітні гемостатичні речовини, а іноді шов Кузнецова-Пєнського. Принцип цього шва грунтується на прошиванні печінки чи селезінки товстими нитками. При стягуванні швів відбувається прорізування паренхіми і здавлення строми. Цим і досягається зупинка кровотечі. Якщо при ревізії черевної порожнини було виявлене поранення порожнистого органу, то його необхідно зашити герметичним швом і відновити прохідність. При зашиванні ран порожнистого органу користуються дворядним кишковим швом.
Кишковий шов – це поняття збиральне і не може бути віднесений до зашивання тільки стінки кишки. Оперуючи на різноманітних відділах травного каналу, хірург з”єднує швом кишку з шлунком, кишку з стравоходом і т.д. Можливо, що в таких випадках було б більш правильно говорити про “шлунково-кишковий шов”, “стравохідно-кишковий шов”, проте хірурги рідко користуються подібною термінологією.
Історія кишкових швів сягає в глибину віків. Знайомлячись з літературою з цього питання, дивуєшся різноманітності всіх способів і пропозицій, до яких вдавались хірурги при розробці методики накладання шва. В Індії ще за декілька століть до н.е. були спроби з”єднати краї розірваної кишки за допомогою мурашиних щелеп. Для цього мурах підноситли до рани і, після того, як вона встромляла щелепи і стягувала краї тулуб комахи відривали. Щелепи залишались в тканинах і утримували краї рани від розходження (кишковий шов).
Відомо, що в Китаї хірург Хіан Туо, який жив при династії Хан, проводив резекцію кишки з послідуючим накладанням анастомозу. Проте використана ним методика зашивання рани залишається таємницею.
На початку Х1Х століття була поширена методика, яка дістала назву “шва чотирьох майстрів”. Суть її зводилась до того, що у просвіт кишки вводився протез (трубка), над яким зшивали краї рани.
В 1826 році А.Ламбер запропонував свій спосіб накладання кишкового шва, який забезпечував широке стикання серозних поверхонь. М.І.Пирогов в книзі “Основи загальної воєнно-польової хірургії” писав:”Читаючи про різні кунстштюки, які видумані для накладання кишкового шва, мимоволі посміхнешся і подумаєш про те, як даремно розумні люди втрачали час на нікому не потрібні винаходи. Принцип Ламбера – ось справжній прогрес в мистецтві медицини”.
Успішний розвиток шлунково-кишкової хірургії почався після введення в хірургію асептики і антисептики, тобто з другої половини Х1Х століття (1867 р.). Так, незабаром був запропонований шов Черні (1880 р.), Альберта (1881 р.). На сьогоднішній день існує велика кількість модифікацій кишкових швів. Про ці успіхи детально викладено в монографії І.О.Кирпатовського “Кишковий шов”.
Розрізняють крайові (наскрізні) і занурюючі шви. Окремо, кожний із них,як правило не використовується. Крайові шви проходять через всю товщу органа. Вони досить міцні, але не герметичні. Герметичність може забезпечити серозно-м”язовий або серозно-серозний шов. Зате сам по собі занурюючий шов дуже слабкий. Ось чому використання дворядного шва найбільш оптимально забезпечить відновлення цілості і функції органа.
Які ж вимоги до кишкового шва. Останній повинен забезпечити: 1) міцність з”єднання, 2) гемостаз в кишковій рані, 3) герметичність зашитого місця органу, 4) не порушити функцію органа, або іншими словами зберегти функцію.
Із всіх шарів стінки найбільш міцним є підслизовий (від 60 до 90 % всієї міцності шва). На решту шарів припадає біля 30 % міцності. Тому в дворядному кишковому шві міцність йому забезпечує перший ряд швів, тобто шов, що проходить через всі шари. Але навіть за ідеальної техніки його виконання він залишається не герметичним. Шовний матеріал здатний до гнотового всмоктування і поширювання через нього інфікованого вмісту. Для попередження феномену “гноту” накладають другий ряд швів – серозно-м”язових або серозно-серозних, який і сприяє герметичності. Випадання фібрину по лінії зіставлення серозних листків забезпечує герметичне склеювання їх уже в процесі операції.
Для того, щоб зрозуміти процес герметизації, мусимо звернутися з вами до характеристики перебігу запалення. Ще при вивченні курсу патологічної фізіології відомо, що для запалення ділянки чи органу характерним є – припухлість, болючість, почервоніння, підвищення температури, порушення функції органу (tumor, dolor, calor, rubor et functio lesa). Для перебігу заживлення будь-якої рани кишки (розрив, розтин, прокол) характерним є запалення (септичне, асептичне). Припухлість країв рани супроводжується випотом рідини в рану, багату на фібрин. Випадіння фібрину на серозній оболонці веде до склеювання рани (через 4 год. після зашивання) – первинного герметизму. В місце накопичення фібрину спрямовуються фібробласти, які під дією лейкоцитарних ферментів інтенсивно продукують колаген. Все це веде до утворення злук, а в подальшому до міцного і ощадливого рубця, який є основою співустя.
Разом обидва шви (наскрізний і серозно-м”язовий) забезпечують міцність і герметизм. Але не завжди особливо в ранні терміни вони можуть забезпечити гемостаз. Для вирішення цієї задачі крайовий шов, як правило, накладають не вузлувий, а безперервний. Це веде до стиснення судин в ділянці шва і гемостазу рани. Для створення гемостазу можна використати і вузлові шви. Але за таких умов виникає необхідність перев”язати кожну судину окремо, а це супроводжується збільшенням тривалості операції.
Перший ряд швів накладають із розсмоктуючого матеріалу (кетгутом), другий – шовком. В тих випадках коли перший ряд виконаний вузловими швами, матеріалом для нього служить тільки нерозсмоктуючий матеріал (шовк, капрон). Кожна судина, яку можна розпізнати по струменю крові мусить бути перев”язана окремо. Гемостаз, виконаний одним стібком таїть в собі небезпеку неправильно проведеної голки: або дуже поверхнево, або так, що судина залишається між двома швами, що створює умови для повторної кровотечі.
Накінець, важливим залишається зберегти функцію органа. В даний момент ми говоримо про тонку кишку. Для збереження прохідності кишки, попередження звуження її просвіту, рану зашивають перпендикулярно до її вісі. Для цього будь-яку рану переводять в поперечну і тільки після цього її зашивають. Взагалі поперечна ентерорафія поздовжньої рани забезпечує достатній калібр кишки. Але коли поздовжня рана сягає або перевищує діаметр петлі, то поперечний шов деформує кишку. Звуженню просвіта кишки сприяє застосування безперервного обвивного шва і особливо, дво- чи трьохрядного шва. Безперервний обвивний шов звужує просвіт. З одного боку через утворення складок на рівні кишкової стінки, а з другого – через ішемічний набряк і затягування ниток. Однорядний шов будь-якого типу не змінює просвіту кишки або, якщо воно і наступає, то незначно. До того ж шов мусить співставляти тканини, які ідентичні за своєю структурою. Тільки таким чином можна розраховувати на сформування якісного рубця. Зближення країв різних тканин не може супроводжуватись повноцінним рубцюванням або, навіть сповільнює регенерацію, як це має місце у випадках пролабування між краями зшитої рани.
Варто звернути увагу і на те, що шов мусить співставляти краї сегментів однакової довжини. Якщо цього не дотримуватись, то може наступити порушення герметичності в результаті утворення кишень при зав”язуванні ниток. Крім того, шов мусить зближати абсолютно вільні поверхні, не зрощені із сусідніми тканинами. При зшиванні натягнутих тканин може наступити неспроможність швів (переважно на 3-4 день після операції).
Щоб з”єднати тканини шляхом пошарового накладання швів на рану, використовують різні види проколюючих голок. Вони розрізняються за формою, величиною, поперечним перерізом (круглі або тригранні), наявність вушка. Голки без вушок, з твердо закріпленою одинарною ниткою, призначені для зменшення травми тканини, називаються атравматичними.
Для того, щоб голка відповідала вимогам кишкової хірургії, вона мусить мати добре загострений кінець, що дозволяє легкому проникненню її через тканини, без їх розриву. В кишковій хірургії надають перевагу голкам із круглим зрізом, яка менш травматична в порівнянні із тригранними.
Для накладання швів в кишковій хірургії широко застосовуються нитки, які розсмоктуються чи не розсмоктуються. Але назагал шовний матеріал повинен бути міцним, гладким, не завдавати додаткових пошкоджень тканинам, біологічно сумісним з живими тканинами, зручними для стерелізації. За будовою нитки можуть бути монофіламентними, які не мають капілярного ефекту (гнота), плетеними або крученими. До ниток, що розсмоктуються, відносять кетгут. Перевагою кетгуту є те, що він резорбується в організмі через один-два тижні. Шовкові нитки (№ 00-16) не розсмоктуються, але мають виражений ефект гнота. Синтетичний шовний матеріал виготовляють з поліаміду (капрон, нейлон, дедерон), полістеролу (дакрон, тефлон), полімерів гліколевої кислоти (дексон). Синтетичні нитки знайшли широке використання, оскільки перевершують нитки натурального походження за міцністю і викликають меншу запальну реакцію наколишніх тканин.
Яка доля кишкового шва: Дослідження І.Д.Кирпатовського (1964 р.) показали, що всі рани після накладання дворядного кишкового шва загоюються вторинним натягом і при цьому визначається певна стадійність.
1. Зразу після накладання шва спостерігається набухання тканин, некроз країв рани, крововиливи – стадія крайового некрозу (2-3 дні).
Деколи крайовий некроз захоплює не тільки слизову, але й краї підслизового і м”язового шарів.
П. В результаті відторгнення некротичних тканин по лінії співустя виникає широкий виразковий дефект – стадія відторгнення і крайового діастазу (4-5 дн.). Найбільш відповідальний момент в житті хворого і хірурга.
В подальшому крайовий дефект виповнюється фібробластами і сполучною тканиною. Утворюється рубець. Цей період називають Ш стадією. Вона коливається від 5 до 9 днів.
Накінець на рубець з боку незмінної слизової насувається проліферовані ентероцити, які повністю закривають дефект. Цей період називають стадією епітелізації. Вона триває від 1 до 6 місяців (в залежності від величини дефекту).
При накладанні двохрядного шва на органи травлення, переважно застосовують внутрішній наскрізний і зовнішній асептичний серозно-серозний шви.
Наскрізні шви: Обвивний безперервний шов (шов Жоллі) накладають шляхом проколювання всіх шарів стінки порожнистого органа, при цьому нитку проводять на одній стороні від серозної поверхні до слизової оболонки, на протилежній стороні навпаки, від слизової до серозної. Ввертаючий скорняжний шов (шов Шмідена), також є безперервним швом, який проходить через всі шари стінки органа. На відміну від попереднього, укол голкою, як з одного, так і другого боків проводять від слизової оболонки з виколом на серозній поверхні. При затягуванні такого шва краї обох стінок вгортаються в просвіт органа, дотикаючись своїми серозними оболонками. Наскрізні шви, (обвивний і скорняжний) занурюють далі серозно-серозним або серозно-м”язовим швом.
На сьогоднішній день серед наскрізних швів в шлунково-кишковій хірургії найбільш поширеним є безперервний шов, поскільки при такому з”єднанні можна досягти ідеальної герметизації кишкової рани і зупинки кровотечі з судин підслизового шару. В той же час безперервний шов погіршує кровопостачання країв рани внаслідок здавлення кровоносних судин наскрізною ниткою вздовж всього периметру рани. Це можна віднести і до скорняжного шва за методикою Шмідена при ентероанастомозах, зашиванні задньої і передньої стінок гастроентероанастомоза при резекції шлунка.
Модифікація кишкових швів. Кисетний шов – це серозно-м”язовий шов, який використовують часто для перитонізації невеликих ран, кукси кишки, апендикса. Шов накладають циркулярно навколо крайового (наскрізного) або лігатури. При затягуванні шва куксу чи десоризовану ділянку порожнистого органа занурюються в просвіт шва.
Z-подібний шов також є модифікацією серозно-м”язового шва. Переважно його застосовують як додатковий до кисетного. Шов накладають таким чином, що спочатку на одній стороні від майбутньої точки занурення роблять на одній лінії два стібки справа наліво а далі переходять на протилежну сторону і виконують таких же два стібки справа наліво, паралельно до першої лінії.
Шов Альберта уявляє собою внутрішній, насрізний, крайовий безперервний шов, який накладають на задню стінку органів. Нитка проходить через всі шари від слизової до серозної оболонки на одній стороні і через серозну і всі шари з виходом кінця голки через слизову оболонку протилежної сторони. Далі цей шов занурюють стерильним серо-серозним швом (шов Ламбера) в просвіт органа.
Шов Микулича – простий безперервний шов з протягуванням нитки зсередини. Стібки накладають так: проколюють слизову, м”язову і серозну оболонку з одного боку, а далі серозну м”язову і слизову оболонку з другого боку – нитку затягують з боку просвіту органа, при цьому серозні поверхні стягують до абсолютного співставлення. Далі такий шов занурюють серо-серозними швами.
Шов Прибрама – безперервний матрацний шов із затягуванням нитки назовні. Хід окремих стібків такий: одну сторону проколюють голкою від серозної оболонки до слизової, далі нитку затягують від слизової до серозної. З другого боку знову ж таки роблять укол з боку серозної оболонки до слизової, а далі затягують нитку від слизової до серозної. Зверху накладають занурюючий серо-серозний шов.
Однорядний шов. Переконання хірургів у високих пластичних властивостях очеревини (серозні оболонки) кишки привело до обгрунтування і пропаганди однорядного шва, який до того ж характеризується малою травматичністю. Але чи гарантує однорядний шов достатню герметизацію, добру адаптацію крїв рани? Більшість хірургів ставить це під сумнів: однорядний кишковий шов без прошивання підслизової може ускладнитись кровотечею в порожнину кишки, оскільки основна маса кровоносних судин знаходиться саме тут. Шов із захопленням всіх шарів кишки небезпечний проникненням гнітової інфекції через нитки шовного матеріалу в черевну порожнину. Однорядний шов частіше використовують як вузловий. Нитку починають проводити з боку просвіту органа. Проколюють через всі шари до серозної оболонки на одній стороні, а далі від серозної до слизової на протилежній стороні. Шов зав”язують вузликами до середини, так що вони виступають в просвіт кишки.
Механічний шов накладають з допомогою спеціальних апаратів, шовним матеріалом в яких є танталові скоби. Використання апаратів скорочує час операції, забезпечує кращу асептику. Поскільки у нашого хворого мала місце кровотеча внаслідок ураження паренхіматозного органа і перитоніт після розриву стінки кишки, то йому необхідно було надати певний об”єм кваліфікованої хірургічної допомоги, а саме: зупинити кровотечу і зашити рану кишки.
Таким чином основна задача хірурга при операціях на шлунково-кишковому тракті зводиться до видалення патологічного вогнища пошкодження, відновлення цілості травного тракту після операції і герметизація післяопераційної рани шлунка або кишечника з метою попередження виходу їх інфікованого вмісту в черевну порожнину. Другою і найбільш важливою задачою хірурга при таких операціях є відтворення найбільш фізіологічних умов відновлення безперервності травного тракту, зберігаючи максимально моторно-секреторні функції оперованих органів і рівномірне проходження перетравлених мас. Основою вирішення таких завдань є знання анатомо-фізіологічних особливостей травного тракту і правильне виконання двох технічних оперативних прийомів: кишкового шва і створення відповідного анастомозу для відновлення безперервності травного тракту.
