МЕТОДИЧНА nВКАЗІВКА
До практичного заняття для nстудентів 4 курсу медичного факультету
до змістового модулю № 6: Захворювання сечовидільної системи у nдітей
Практичне заняття №11 ( 6 год.)
Тема Гострий та хронічний nгломерулонефрит. Етіологія, патогенез, nклініка, діагностика, лікування, nпрофілактика. Хронічна ниркова недостатність.
Мета: вміти nдіагностувати гломерулонефрит, призначити індивідуальне лікування, надати nневідкладну допомогу при гострій нирковій недостатності, розробити план nпрофілактичних заходів.
Професійна nорієнтація студентів. Гломерулонефрит – це набуте імунокомплексне, асептичне, двобічне ураження клубочків нирок nз втягненням в патологічний процес інтерстицію і канальців. Воно посідає чільне nмісце серед набутих нефропатій, супроводжується порушенням практично всіх видів nобміну речовин, змінами з боку багатьох органів і систем, часто призводить до nрозвитку гострої і хронічної ниркової недостатності, що є причиною ранньої nінвалідизації дітей та підлітків.
Методика виконання nпрактичної роботи: 9. 00 – 12.00 год
Робота 1. nПривітний вираз обличчя, усмішка. Лагідний тон розмови. Привітатись та nпредставити себе. Коректна та спокійна бесіда з хворою nдитиною та її батьками. Пояснення nнаступних дій дитині та її батькам n(госпіталізація, проведення певних обстежень). nЗ’ясувати причину захворювання. Визначити чинники ризику. Встановити варіант або форму nзахворювання. Підготуватись nдо проведення обстеження (чисті теплі руки, теплий фонендоскоп).Проведення nобстеження. Пояснення результатів обстеження батькам дитини nобстеження чи є у хворого порушення nфункції нирок
Робота 2.. Сформулювати клінічний діагноз.
Робота 3.Виходячи з патогенезу захворювання, nпризначити режим, дієту, медикаментозну терапію, включаючи патогенетичну та nсимптоматичну.
Робота n3. Скласти план етапів лікування ( стаціонар, місцевий nсанаторій, амбулаторне nлікування). nКоректне та доступне для розуміння батьків дитини пояснення очікуваних результатів лікування, nщо призначається дитині.Залучення батьків до бесіди (акцент на важливості nбезперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясувати чи nзрозумілі для них ваші пояснення). nРозробити профілактичні заходи, спланувати диспансерне спостереження. nДати рекомендації щодо санаторно-курортного лікування.
Програма nсамостійної підготовки студента.
Студент повинен вивчити:
1. Етіологію та патогенез ГН:
а) чинники ризику;
б) патогенез розвитку ГН.
2. Класифікацію і клініку ГН:
а) клінічні прояви;
б) класифікація.
3. Методи діагностики ГН та їх nінтерпретацію: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний nаналіз крові (рівень білка і його фракцій, сечовини, креатиніну, холестерину, nкалію, натрію, магнію), аналіз сечі за методом Нечипоренка, пробу за методом nЗимницького, кліренс ендогенного креатиніну, внутрішньовенну урографію, УЗД.
4. Методи лікування і nпрофілактики ГН:
а) симптоматична та патогенетична nтерапія ГН (вміти виписувати рецепти, знати механізм дії ліків);
б) санаторно-курортне лікування nГН;
в) прогноз і профілактика ГН;
г) диспансеризація.
Семінарське nобговорення теоретичних питань: 12.30 – 14.00 год
Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання, n(наявність комплектів тестів та ситуаційних задач у викладача).
Година самостійної nроботи студентів – 14.15 – n15.00
Розбір ситуаційних задач, тестів.
Оцінювання студентів, які несклали напередодні тестовий контроль за системою “MOODLE”
Здача практичних навичок біля ліжка хворого
Ситуаційні задачі
Задача 1. Мати дівчинки 10 років скаржиться на nнаявність у дитини головного болю, nнездужання, червонуватого кольору сечі. Хворіє протягом тижня, nвищезгадані явища з’явились через 3 тижні після перенесеної ангіни. При огляді: nблідість шкіри і слизових, язик обложений білою осугою. ЧСС 88 за 1 хв., АТ 110 nі 70 м.рт. ст, ЧД 18 за 1 хв. Симптом nПастернацького слабо позитивний з обох боків. В загальному аналізі сечі: питома nвага 1012, білок 1,47 г/л, лейкоцити 2-4 в полі зору, еритроцити покривають n½ поля зору. Добовий діурез 950 мл.
Завдання: 1. nПоставте діагноз. 2.Які обстеження необхідні хворій? 3. Призначте лікування.
Задача 2. Хлопчик 9 років поступив в клініку із скаргами nна біль в животі, підвищення температури тіла до 38 оС, виражені набряки на nобличчі, кінцівках, тулубі, зменшення кількості сечі. 3 тижні тому хворів на nГРВІ. При обстеженні в загальному аналізі сечі питома вага 1016, білок 5,5 г/л, nлейкоцити 2-3 в полі зору, еритроцити 3-4 в полі зору, гіалінові циліндри 2-3 в nполі зору. В біохімічному аналізі крові: білок 52,8 г/л, сечовина 5,8 ммоль/л, nкреатинін 0,079 ммоль/л, холестерин 5,6 ммоль/л.
Завдання: 1. nПоставте діагноз. 2. Який механізм nвиникнення набряків у даної дитини? 3. nПризначте діуретик даній дитині.
Задача 3. Дівчинка 8 років знаходиться на nстаціонарному лікуванні протягом 1,5 місяця. Захворювання розпочалося через 2 nтижні після перенесеної ангіни з появи головного болю, нездужання, набряків на nобличчі, кінцівках, тулубі. Під впливом проведеного лікування набряки зникли. nПри огляді: шкіра бліда, пастозна. ЧСС 80 за 1 хв., АТ 110 і 70 мм.рт. nст. В загальному аналізі сечі – питома вага 1010, білок 3,7 г/л, лейкоцити 3-4 nв полі зору, еритроцити 1-2 в полі зору, гіалінові циліндри 1-2 в полі зору. В nпробі за Зимницьким добовий діурез 900 мл., коливання питомої ваги 1006-1020, nпереважає денний діурез. В біохімічному аналізі крові білок 50 г/л, АГК 0,5, nхолестерин 10 ммоль/л, сечовина 5,8 ммоль/л, креатинін 0,088ммоль/л.
Завдання: 1.Сформулюйте клінічний nдіагноз. 2.Які симптоми підтверджують nваріант захворювання? 3.Яку патогенетичну nтерапію потрібно призначити дитині?
Задача 4. Хлопчику 7 років. Протягом 1,5 року nзнаходиться під спостереженням нефролога. Захворювання почалося з появи nнабряків, болей в попереку, головних болей, зменшення кількості сечі. Під nвпливом проведеного лікування набряки зникли, самопочуття значно покращилося. nПри останньому плановому обстеженні виявлено: в загальному аналізі сечі: питома nвага 1018, білок 5,7 г/л, лейкоцити 1-2 в полі зору, еритроцити 1-2 в полі nзору; в біохімічному аналізі крові: білок 54 г/л, альбуміни 40%, глобуліни 60%, nхолестерин 12,6 ммоль/л, сечовина 5,8 ммоль/л, креатинін 0,077 ммоль/л.
Завдання: 1.Сформулюйте діагноз. n 2. Перечисліть критерії форми захворювання. 3. Призначте патогенетичну nтерапію.
Задача 5. Мати хлопчика 11 років звернулась до nлікаря з приводу появи у дитини головного болю, нездужання, темно-червоного nкольору сечі. 2 тижні тому в школі йому проведено ревакциницію проти nтуберкульзу. В 7-річному віці він переніс гострий гломерулонефрит, нефритичний nваріант. При об’єктивному обстеженні виявлено незначну пастозність гомілок, АТ n110 і 60 мм.рт. ст.. В загальному аналізі сечі: nпитома вага 1020, білок 0,91 г/л, лейкоцити 2-3 в полі зору, еритроцити на n½ поля зору.
Завдання: 1. Поставте nдіагноз. 2. Яка найбільш ймовірна nпричина загострення патологічного nпроцесу в нирках? 3. Які обстеження nнеохідно призначити для уточнення діагнозу?
Задача 6. Дитині 3 роки. Часто хворіє nна ГРВІ. Три дні тому, після nукусу бджоли почав скаржитися nна млявість, головний біль, з’явилися набряки на обличчі, кінцівках і в ділянці попереку, нудота, одноразова блювота. Сечопуск за добу був тільки nодин раз. При огляді спостерігається nблідість шкіри, виражені набряки по всьому тілі. Тони серця послаблені, систолічний шум на верхівці, ЧСС n120 за 1 хв., дихання ослаблене в нижніх відділах обох легень. nЖивіт збільшений у розмірах, печінка виступає із-під реберної дуги на 4 см, визначається вільна рідина в черевній порожнині. В загальному аналізі крові: ер. 3,12х10 12/л, nНв 110 г/л, кол.пок. 1,0, лейкоц. 12,0х10 9/л, е. 3%, п. 4%, с. 50%, л. n38%, м. 5%, ШОЕ 20 мм/год. Загальний аналіз сечі: питома nвага 1010, білок 5,92г/л, лейкоцити n2-3 в полі зору, еритроцити 20-40 в полі зору. В біохімічному аналізі крові: загальний білок 52 г/л, nхолестерин 9,4 ммоль/л, сечовина n16,4 ммоль/л, креатинін n0,28 ммоль/л.
Завдання:1.Сформулюйте діагноз. 2.Які дані вказують на порушення функції нирок? 3. Призначте nгепарин даній дитині, випишіть рецепт.
Задача 7. Хлопчик 12 років з’явився на огляд до нефролога. Скаржиться на періодичний головний біль, млявість. Хворіє пртягом 4-х років. При об’єктивному обстеженні: блідість шкіри і слизових, ослаблення серцевих тонів, систолічний шум в У точці, АТ 120 і 70 мм. рт. nст., ЧСС 88 за 1 хв., печінка nна 3 см виступає із-під реберної дуги. В загальному аналізі сечі: питома вага 1004, білок 5,1 г/л, лейкоцити 3-4 в полі зору, еритроцити n4-5 в полі зору , білок в добовій сечі 4г, В пробі по Зимницькому питома вага сечі протягом доби 1002-1008, добовий діурез 700 мл (переважає нічний) ; в біохімічному аналізі крові сечовина n24,56 ммоль/л, креатинін 0,18 nммоль/л; клубочкова фільтрація 50 мл за 1 хв.
Завдання: 1. Сформулюйте nдіагноз. 2. Які із наведених nлабораторних показників характеризують стан ниркової функції? n3.Призначте хлорбутін даній nдитині, випишіть рецепт.
Задача 8. Дівчинці 8 років. Мати скаржиться на наявність у дитини блідості, поганого апетиту, в’ялості, набряклості обличчя. Місяць тому перехворіла на ангіну, тиждень тому з’явились вищезгадані скарги. При об’єктивному обстеженні: шкіра і слизові оболонки бліді, мигдалики збільшені, гіперемійовані, язик обкладений білою осугою, ЧСС 108 за 1 хв,ЧД 24 за n1 хв, АТ 150 і 90 мм. рт. nст., тони серця послаблені, nдіяльність ритмічна, систолічний шум на верхівці. Сечовиділення не порушене. Загальний аналіз крові: ер. 3,1 х 10 12/л, Нв n100 г/л, кол.пок. 1,0, лейк. n7х109/л, п.-12%, с.-43%, л.-39%, м.-1%, ШОЕ 20 мм/год; заг. аналіз сечі: nвідн. щільність 1018, білок 2,17 г/л, лейк. 3-5 в полі зору, еритр. n40-60 в полі зору, гіалінові та зернисті циліндри пооодинокі в полі зору; проба за Зимницьким: коливання відносної щільності сечі 1006-1020, переважає нічний діурез; біохімічний аналіз крові: сечовина 5,3 ммоль/л, креатинін 0,08 ммоль/л.
Завдання: 1.Поставте орієнтовний nдіагноз. 2.Перечисліть симптоми, nякі підтверджують діагноз. 3. Призначте антибактеріальний препарат даній nхворій, випишіть рецепт.
Задача 9. Хлопчик 6 років пртягом півтора року nхворіє на гломерулонефрит. Захворювання почалося через 2 тижні після ГРВІ з nпояви набряків на обличчі, змін в сечі. Після проведеного лікування в nстаціонарі був виписаний в задовільному стані. Знаходився під спостереженням. nСліди білка в сечі утримувались постійно. В даний час скаржиться на головний nбіль, загальне нездужання, появу набряків. При огляді: шкіра і слизові оболонки nбліді, на обличчі, гомілках, попереку спостерігаються набряки. ЧСС 108 за 1 хв. nАТ 150 і 100 мм рт ст. Печінка nвиступає з-під реберної дуги на 2 см. В nзагальному аналізі сечі: відносна щільність 1010, білок 11,7 г/л, лейк. 3-4 в nполі зору, еритр. 4-5 в полі зору. В біохімічному аналізі крові загальний білок n48г/л, холестерин 9,68 ммоль/л, сечовина 16,4 ммоль/л, креатинін 0,16 ммоль/л. nВ пробі за Земницьким коливання відносної щільності сечі 1005 – 1010, добовий nдіурез 370 мл, переважає нічний діурез.
Завдання: 1.Поставте діагноз . 2.Назвіть критерії nпорушення функції нирок. 3.Призначте гіпотензивну терапію, випишіть рецепт.
Задача 10. Дівчинці 10 років. Місяць тому nперенесла ангіну. Пртягом останніх 2 тижнів мати спорстерігає у неї червоний nколір сечі. Дитина іноді скаржиться на головний біль, недомагання. При nоб’єктивному обстеженні шкіра і слизові бліді, набряки відсутні. АТ 110 і 60 мм nрт ст. В загальному аналізі сечі: відносна щільність 1018, білок 0,91 г/л, nлейк. 2-3 в полі зору, еритр. на ½ поля зору, гіалінові циліндри 2-3 в nполі зору.
Завдання: 1. nСформулюйте попередній діагноз. 2. Які nкритерії варіанту захворювання у даної дитини? 3. Призначте лікування.
Студент повинен знати
1. Етіологію nта патогенез ГН:
2. Класифікацію nі клініку ГН:
3. Методи діагностики nГН та їх інтерпретацію: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, nбіохімічний аналіз крові (рівень білка і його фракцій, сечовини, креатиніну, nхолестерину, калію, натрію, магнію), аналіз сечі за методом Нечипоренка, пробу nза методом Зимницького, кліренс ендогенного креатиніну, внутрішньовенну nурографію, УЗД.
4. Методи nлікування і профілактики ГН:
5. симптоматична та патогенетична терапія ГН
Студент повинен nвміти:
1. Вибрати nз анамнезу дані, що свідчать про наявність гломерулонефриту.
2. 2.Виявити nнайбільш інформативні ознаки захворювання при об”єктивному обстеженні.
3. Встановити nпопередній діагноз.
4. Призначити nдодаткові обстеження хворому та вміти іх інтерпретувати.
5. Сформулювати nклінічний діагноз згідно з класифікацією.
6. Призначити nхворому індивідуальне лікування.
7. Розробити nпрофілактичні заходи, скласти план диспансерного спостереження, обгрунтувати nпрогноз.
Еталони nвідповідей до задач
Задача 1. 1.Гострий гломерулонефрит, період виражених клінічних проявів без порушення функції нирок. 2. Біохімічний аналіз крові: білок і nйого фракції, сечовина, креатинін, холестерин; пробу Зимницького; кліренс по nендогенному креатиніну; УЗД.
3. nЛіжковий режим; дієта №7; бензилпеніциліну натрієва сіль по 250 тис.ОД 4 рази на nдобу в/м; гепарин по 2 тис. ОД 4 рази на добу п/ш; курантил по 1 табл. 3 рази nна день; аскорутин по ½ табл. 3 рази на день; діазолін по 0,05 3 рази на день; вітамін Е 30% р-н по 7 nкрапель 3 рази на добу.
Задача 2. n1.Гострий гломерулонефрит, період виражених клінічних проявів без порушення nфункції нирок. 2. Гіпопротеїнемія, порушення мінерального обміну, nгіперальдостеронізм, підвищена проникність судинної стінки, недостатність nкровообігу.
3. nЛазикс, 1% розчин по 3 мл на добу в/в або в/м.
Задача 3. 1.Гострий nгломерулонефрит, нефротичний варіант, період виражених клінічних появів без nпорушення функції нирок. 2. Набряки, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, nгіперхолестеринемія, висока протеїнурія. 3. Преднізолон по 50 мг/добу протягом n4 тижнів з поступовим зниженням дози і переходом на переривчасте лікування.
Задача 4. 1. nХронічний гломерулонефрит, нефротична форма, період загострення без порушення функції нирок.
2. nНабряки, висока протеїнурія ( більше 3 г/добу), гіпопротеїнемія, nдиспротеїнемія, гіперхолестеринемія.
3. nКомплекс патогенетичної терапії, що включає: преднізолон по 50 мг/добу протягом n2-4 тижнів з поступовим зменшенням дози напротязі 8 тижнів з переходом на nпереривчастий курс лікування; гепарин по 1 тис ОД п/ш протягом 3-4 тижнів; nхлорбутін по 4,8 мг/добу протягом 6 тижнів і по 2,4 мг/добу до 6 місяців.
Задача 5. nХронічний гломерулонефрит, гематурична форма, період загострення без порушення nфункції нирок.
2. nРевакцинація проти туберкульозу.
3. Проба nза Зимницьким; біохімічний аналіз крові: білок та його фракції, сечовина, nкреатинін, холестерин, електроліти; кліренс по ендогенному креатиніну; УЗД; nоглядову те екскреторну урографію, пробу Манту.
nЗадача 6. 1. Гострий гломерулонефрит, гостра ниркова недостатність.
2. nОлігурія, підвишення креатиніну і сечовини в біохімічному аналізі крові.
3. nГепарин по 500 ОД ( 0,1 мл) 4 рази на добу nп/ш.
nRp.: Heparini 5,0 (25000 од)
D.S.Вводити nпідшкірно по 0,1 мл 4 рази на добу п/ш дитині.
Задача 7. 1. Хронічний гломерулонефрит, nзмішана форма, період загострення з порушенням функції нирок.
2. В nбіохімічному аналізі крові збільшення рівня креатиніну, сечовини, зниження nклубочкової фільтрації, зниження відносної щільності сечі, зменшення її коливання nпротягом доби. 3. Хлорбутин по 6 мг/добу протягом 6 тижнів, потім ½ дози nпротягом 6 місяців.
Rp.: nTab. Chlorbutinum 0,002
D.t nd. № 20
S. По 1 таблетці 3 nрази в день ( 0,2 мг/кг/добу).
Задача 8. 1. Гострий гломерулонефрит, nперіод розгорнутих клінічних проявів без порушення функції нирок. 2. Набряки, nгіпертензія, протеїнурія, гематурія, циліндрурія. 3. Бензилпеніциліну nнатріева сіль по 250 тис Од 4 рази на день в/м.
Rp.: Bensylpenicillini-natrii n1 000 000 од.
D.t.d.№10 nin amp.
S.Вміст nфлакону розчинити в 5мл 0,25% розчину nновокаїну і вводити в/м по 2,5мл 4 рази на добу ( 20-50 тис.ОД/кг/добу).
Задача 9. 1.Хронічний гломерулонефрит, nнефротична форма, період загострення з порушенням функції нирок. 2. nГіпостенурія, олігурія, підвищення концентрації в крові сечовини, креатиніну. n3. Дібазол по 0,5 мл 1% розчину в/м або в/в.
Rp.: nSol. Dibazoli 1% 1,0 ml/
D.t.d. № 2 in ampull.
S. По 0,5 мл в/м.
Задача 10. 1. nГострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом. 2. Відсутність позаниркових проявів, в сечовому синдромі: протеїнурія до 1 nг/л, гематурія, циліндрурія. 3. Ліжковий режим; дієта №7; феноксиметилпеніцилін nпо 0,5 4 рази на добу; тавегіл по ½ таблетки 3 рази на день; курантил по n½ табл. 3 рази на день; ацетилсаліцилова кислота по 0,5 3 рази на день nпісля їди; віт.Е по 1 капсулі 2 рази на день.
Завдання з НДРС
Підготувати реферат на тему “ Антиоксиданти в лікуванні nгломерулонефриту
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІ: А. Основні
1. nСміян І.С. Лекції з педіатрії – nТернопіль: Підручники посібники, 2006.-с. 618 -636
2. nМатеріали nпідготовки до занять
3. nМатеріали nпідготовки до лекцій
4. nПедіатрія. За ред. Тяжкої О.В. – Вінниця. – 3 вид. – „Нова Книга”, 2009. – 1136 с.
5. nМайданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских nучебных заведений ІІІ – ІУ уровней аккредитации. 2-е изд., испр. nИ доп./ Харьков: Фолио, 2002.- С 598 – 627.
6. nМедицина nдитинства / Акопян Г.Р., Антипкін nЮ.Г., Берзінь В.І. та ін.; nза ред. П.С.Мощича; Навч. посібник у 4 Т.-К.:”Здоров”я”, n1994.- Т 2.- С 280–291.
7. nШабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. – Питер-Ком, С. – Пб., 2002.- nС.633– 667
8. n Дитячі хвороби / В.М. Сидельников, nВ.В.Бережний, Б.Я.Рєзнік та ін.-К.: n“Здоров’я”, 1999.- С 483 – 504.
В. Додаткові
1. nИгнатова М.С.,Вельтишев Ю.Е. Детская nнефрология.-“-е изд., перераб. и nдоп.- Л.:Медицина, 1989.- С.214-244.
2. nСмиян И.С., Луговая О.И. Заболевания мочеполовой системы у детей.-
3. nК.:Здоров’я, 1994.- С. 60 – 109.
4. Возианов А.Ф., Майданник nВ.Г., Бидный В.Г., Багдасарова nИ.В. Основы нефрологии детского возраста.- К.: Книга плюс, 2002.- 348 с.
5. Майданник В.Г. Гломерулярные nболезни почек у детей.- К.: Знання України, 2002.- 228 с. n
6. nМайданник В.Г. Тубулоинтерстициальные nболезни почек у детей.- К.: Знання України, 2002.- 156 с.
7. nДедов И.И., nШестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.:Универсум Паблишинг, 2000.- 239с.
8. n Іванов Д.Д.Застосування дилтіазему в nнефрологічній практиці// Ж-л практ. Лікаря.- 1999.- №4.- С. 50-52.
9. n Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної nсистеми та ризик розвитку хронічної ниркової недостатності// Врачебная nпрактика.- 2002.- № 2.- С. 26-30.
10. Нефрологія n/за ред. акад. Л.А.Пиріга. Київ: Здоров’я, 1995.- 276 с.
11. nПапаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. nС-П.:Сотис, 1997.- 718с
Методичну вказівку склала n Доц. nСиницька В.О.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
n
_ 26. 06.13_____________ Протокол №___10______
