ВІРУСИ ГЕПАТИТІВ

 

Віруси гепатитів. Методи діагностики, лікування і профілактики цих захворювань.

Ретровіруси. ВІЛ. Лабораторна діагностика СНІДу.

Онкогенні віруси. Повільні вірусні інфекції.

 

 

Вчення про вірусні гепатити  займає особливе місце в інфекційній патології людини в звязку з надзвичайною актуальністю цієї проблеми.

Понад століття пройшло з того часу, як С.П. Боткін (1888) сформулював концепцію інфекційної природи захворювання, яке пізніше було названо його імям  (1898). Пройшли десятки років поки зясувалась етіологічна неоднорідність  хвороби, зявились клініко-епідеміологічні докази наявності під єдиною назвою різних нозологічних форм, на сьогодні розшифрованих вірусологами,  які позначаються як гепатити А, В, С, D, E (ГА, ГВ, ГС, ГD, ГЕ). Проте, як стверджується деякими дослідниками, мова може йти про існування семи нозологічних форм гепатитів: A, B, C, D, E, F, G.

Про існування жовтяниць було відомо з давен. Перші відомості про них є в працях  Гіпократа (V ст. до нашої  ери). Ще тоді знали про їх заразність, рекомендували ізолювати хворих (папа Захарій, 75 р. н. е.).  Ібн-Сіна розробив класифікацію  жовтяниць, намагався пояснити їх патогенез.

В.М. Жданов узагальнив відомості про 531 епідемію вірусного гепатиту.

Віруси гепатиту А (ВГА, HAV – англ. hepatitis A virus) було відкрито досить пізно. Досліди на волонтерах, проведені в 40-х роках, дозволили виявити клінічні, епідеміологічні та етіологічні відмінності вірусних гепатитів. Перші успіхи етіологічних досліджень гепатиту належать до 60-70-х років (S. Feinstone та ін., 1973), коли було вияснено, що до цього збудника чутливі мавпи мармозети і шимпанзе, а у фекаліях хворих знайдено віріони діаметром 27 нм. На підставі своїх властивостей вони були віднесені до ентеровірусів і дістали назву “Ентеровірус типу 72”.  Пізніше було доказано існування двох серотипів цього вірусу.

Сироватковий (парентеральний гепатит),  або гепатит В, було виділено в самостійну нозологічну одиницю порівняно недавно, хоча відомості про нього були ще в минулому столітті.  A. Lrman (1895) описав масову появу жовтяниці  у робітників після щеплення  віспи людською лімфою в гліцерині (гуманізованою вакциною). З 1289 чоловік через 3-4 місяці захворіло 191. В американській армії в 1942 р.  вакциною проти жовтої гарячки було щеплено  2,5 млн. чоловік, а захворіло на жовтяницю 51337 чоловік. Особливістю цієї епідемії  була відсутність вторинних захворювань серед осіб, які мали контакт із хворими.

В середині 60-х років B. Blamberg (1965, 1969) опублікував дані  про новий антиген, знайдений в сироватці хворих на лейкоз, і який часто виявлявся у австралійських аборигенів, у звзку з чим його тривалий час позначали як “австралійський антиген”. Пізніше було вияснено, що він є маркером сироваткового гепатиту. У 1970 р. D. Dane описав  вірусоподібні частки, які пізніше були ідентифіковані як віріони гепатиту В (ВГВ, HBV – англ. hepatitis В virus).     

Таким чином, обидві нозологічні одиниці знайшли своїх збудників, і стало можливим розробити надійні методи їх діагностики  з майбутнім виходом на специфічну профілактику.

 

ВІРУС ГЕПАТИТУ А

Морфологія та ультраструктура віріонів. У 1973 р. S. Feinstone, A.Kapikian, R. Purcell, використовуючи метод імунної електронної мікроскопії, вперше виявили у фекаліях експериментально заражених ГА волонтерів вірусоподібні ікосаедричні частки діаметром 27-30 нм, які були ідентифіковані як  віруси гепатиту А. Вірус належить до родини Picornaviridae, роду Enterovirus (тип 72).

У центрі віріону  міститься  однониткова лінійна плюс-нитка РНК, що має понад 7000 нуклеотидів молекулярною масою (1,3-1,6)х10⁶ Д, константою седиментації 32- 35S і плавучою густиною 1,64 гсм³. Поверхня капсиду створюється 32 окремими капсомерами, поверхневих виступів немає. Тип симетрії – ікосаедральний.

 

Віруси гепатиту А

 

 

Ліпопротеїнової оболонки віруси не мають. При негативному контрастуванні в препаратах виявляються як повні, так і порожні частки. Висловлено припущення, що геном ВГА – найдрібніший з усіх геномів вірусів савців.  Він складається з 6500-8100 нуклеотидів, що утворюють три  ділянки, які умовно позначаються PI, P2, P3. В ділянці Р1 (5’-кінець) розміщуються гени чотирьох структурних білків (VР1, VР2, VР3, VP4), послідовність яких варіює у різних вірусів. Середня ділянка кодує недостатньо вивчений поліпептид Р2х, який має  протеолітичну активність і є, напевно, однією з двох вірусспецифічних протеаз. Ділянка, що прилягає до 3­кінця (Р3), містить гени для VРg, полімерази і протеази. Частини РНК, що прилягають до 3– і 5-кінців мають невеликі ділянки з декількох нуклеотидів, які нічого не  кодують.

Функції VPg відповідають кеп-структурі клітинних і-РНК. За його допомогою  віріонна РНК розпізнає відповідну  ділянку малої субодиниці рибосоми, взаємодіє з нею, забезпечуючи початок синтезу поліпептидного ланцюга з NH₂-кінцем. При цьому відбувається така модифікація рибосоми, що вона перестає реагувати на звичайні кеп-структури, віддаючи перевагу  структурам, що містять  VPg на початку ланцюга РНК. Тобто віріонна РНК ентеровірусу блокує синтез клітинних білків.

Деякі інші біологічні властивості  збудніків наведено у табліці.

        

       ДЕЯКІ БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ВІРУСІВ ГЕПАТИТІВ

 

 

^а  Тільки деякі штами; виділити вірус у культурі клітин важко.

^б  Є повідомлення про обмежену реплікацію у гепатоцитах шимпанзе.

^в  ВГА і, можливо, ВГЕ перед інфікуванням печінки реплікуються в кишечнику.

^г  ВГВ персистує та реплікується в лейкоцитах.

^д   Хоча перенесений ГС вважається фактором ризику первинного раку печінки: доказів прямої канцерогенності ВГС не має

 

Стійкість до дії фізико-хімічних факторів. Подібно до інших  ентеровірусів ВГА виявився стійким в діапазоні рН 3,0-9,0, не інактивується ефіром і хлороформом, проте чутливий до формаліну.  Він може зберігатись до двох років при -20 °С,  протягом декількох місяців при 4 С і тижнями при кімнатній температурі.  Ультрафіолетове випромінювання знищує його за 1 хв. Вірус частково втрачає свою інфекційність на культурі тканин при    60 С протягом 4-12 год або протягом 6 год при 56 С, інактивується кипятінням за 1 хв, при автоклавуванні (121 °С) – за 20 хв, при дії сухого жару (180 °С) – за одну годину. Дока–

зана висока стійкість вірусів до дії хлору, так як вони витримують хлорування протягом    30 хв при концентрації залишкового хлору 1:1 000 000. Це свідчить  про факт можливості появи захворювань навіть при проходженні вірусів через водоочисні споруди.

Культивування і особливості  репродукції вірусів. Доказано, що ВГА може репродукуватись в деяких клітинних системах, включаючи  первинні та перещеплювані моношарові лінії клітини: ембріональні ниркові клітини мавп, HeLa, трансформовані клітини печінки ембріона мавп (Mel), лімфоїдні клітини людини, клітини    гепатоцелюлярної карциноми людини,  VERO, Detroit-6, KB. Слід  памятати про тривалий інкубаційний період при перших пасажах, який коливається від 4 до 8-10 тижнів. Вірус можна згодом виявити за допомогою методу імунофлуоресценції, РІА,  ІФА або на ультратонких зрізах при електронній мікроскопії. Можливість культивування ВГА дозволила отримати  дані, які характеризують цикл репродукції вірусів, виявити  11 вірусспецифічних антигенів.

Слід відмітити, що успішна адаптація ВГА до культури клітин вкрай важлива для вивчення біологічних властивостей і особливостей реплікації  вірусів (стратегії геному), створення джерела реагентів для діагностики (антигенів, антисироватки), а також для конструювання вакцин (живих або вбитих).

Епідеміологія захворювання. Вірусний гепатит А – антропонозна хвороба. Природним джерелом збудника є людина з різними формами гострого гепатиту, а число хворих з інапарантними та безжовтяничними формами може у 2-10 разів перевищувати кількість осіб з маніфестними проявами захворювання. Популяція людей надзвичайно гетерогенна відносно сприйнятливості  до ГА, що корелює з імунологічними показниками.

Виділення вірусів з організму відбувається, починаючи з другої половини інкубаційного періоду, особливо протягом першого тижня жовтяниці (за пять днів до підвищення рівня трансаміназ крові). Заразність знижується через 20-25 днів і тільки в окремих випадках може тривати місяцями.

Основний механізм зараження – фекально-оральний. Інфекційний агент передається через  випорожнення, сечу. Специфічними кінцевими факторами передачі збудника є харчові продукти (мясні, молочні, хлібні) та вода. Проміжними факторами можуть бути  мухи, забруднена фекаліями вода, що використовується для миття посуду,  руки людей, які готують їжу.

Кров у період вірусемії також може служити фактором передачі, в звязку з чим можливі парентеральні форми захворювання. Збудник може міститись у менструальній крові, спермі, що має певне епідемічне значення.

Гепатит А характеризується убіквітарним розповсюдженням. Захворюваність у багатьох країнах Європи і Америки сягає 200-400 і більше випадків на 100 000 населення, спостерігаються роки її підйому та спаду. Сезонність при ГА достатньо  виражена:  на серпень-грудень припадає до  70 % річної захворюваності.

Сприйнятливість до хвороби загальна. Найбільший спалах  гепатиту А (290 тис. хворих) трапився у 1988 р. в Шанхаї і був повязаний із вживанням сирих молюсків, яких часто культивують і збирають у забруднених прибережних водах.

На початку 1996 р. спалахнула епідемія вірусного гепатиту А у м. Севастополі внаслідок прориву стічних вод  у водопровідну мережу. При ГА спостерігаються вогнищеві  захворювання в психлікарнях, будинках для розумово відсталих осіб тощо, що зумовлюється недотриманням правил особистої гігієни.

Інкубаційний період коливається від 15 до 50 днів, найчастіше – 20-25 днів.

Основні клінічні прояви захворювання. Для ГА  властивий перебіг з великим розмаїттям клінічних форм: від безсимптомних до важких з летальними наслідкоми (гострий некроз печінки). Типові форми ГА мають циклічний перебіг. Період продроми (1) або переджовтяничний, епідеміологічно найнебезпечніший. Він характеризується диспептичними проявами (втратою апетиту, відчуттям дискомфорту в животі, болями в ділянці печінки),  помірною гарячкою, триває 1-4 тижні. Для нього характерні декілька варіантів перебігу: гарячково-диспептичний, астено-вегетативний, грипоподібний, ревматоїдний. Жовтяничний період (2) характеризується жовтяницею шкіри і слизових, збільшенням печінки, ахолічним калом, потемнінням сечі, підвищенням показників біохімічних та ензимологічних проб (загального білірубіну з перевагою прямого, рівня трансаміназ – аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ). Тривалість його – 2-4 тижні.  Під час періоду реконвалесценції (3) відновлюються основні функції печінки.

 

Симптоми гепатиту А

 

В більшості випадків ВГА закінчується повним одужанням.

Лікування, в основному, симптоматичне. Слід звертати особливу увагу на щадний режим, вітамінне забезпечення та дієту.

 

Лабораторна діагностика. Вірусологічна діагностика грунтується на виявленні самого збудника, або його антигенів після нагромадження його в спеціальних тест-системах. Матеріалом для такого дослідження є фекалії хворого, які можна використати, починаючи з другого тижня інкубаційного періоду, і протягом 14-21 дня жовтяничного періоду. Їх піддають попередній підготовці, яка полягає в одержанні гомогенізованого у фосфатному буфері 10-40 % фекального екстракту. Під час цього процесу віруси концентрують, використовуючи фільтрування матеріалу через сефарозу, а також центрифугування за градієнтом щільності хлориду цезію.

Одержаним матеріалом заражують культу­ри клітин нирок ембріону макак-резус (FrhK‑4, FrhK-6), первинної гепатоцелюлярної карциноми, лімфобластів людини та інші. Слід відзначити, що вірусам гепатиту А притаманний довгий цикл репродукції, який триває 4-10 тижнів без помітної цитопатичної дії.

У заражених клітинах віруси або їх антигени можна виявити за допомогою імунної електронної мікроскопії (ІЕМ), РІФ, РІА, ІФА.

Імунна електронна мікроскопія передбачає змішування суспензії вірусів з відповідною антисироваткою, відділення імунних комплексів з наступним дослідженням останніх під електронним мікроскопом. В умовах негативного контрасту­вання можна виявити агрегати вірусів при концентрації менше 10⁶ у 1 г матеріа­лу. Однак у зв’язку з великою трудоємністю, цей метод у практичних лабораторіях не використовується.

Реакцію імунофлуоресценції можна використати і при дослідженні біоптатів печінки. При прямій імунофлуоресценції користуються міченим флуоресцеїнізотіоцианатом IgG, виділеним із сироваток реконвалесцентів. Цінність методу полягає в тому, що він дозволяє знайти окремі клітини, які містять антиген.

Радіоімунний та імуноферментний аналізи в твердій фазі. Ці методи найроз­повсюдженіші в діагностиці, мають однакову високу чутливість і специфічність. Вони мають один і той же принцип постановки з тією різницею, що в РІА використо­вують специфічні імуноглобуліни (IgG), мічені ¹²⁵І, а в ІФА – ферментом ­пероксидазою.

Наявність вірусів у фекаліях є 100 % підтвердженням діагнозу, однак від­сутність їх за даними серологічних реакцій не виключає гепатит А.

У окремих випадках матеріалом від хворого можна заражати лабораторних тварин. Найчастіше у високоспеціалізованих лабораторіях використовують мавп шимпанзе, мармозет, павіанів та інших.

Пізніше в матеріалі від тварин виявляють віруси гепатиту А або його антигени вищеописаними способами.

Експрес-діагностика гепатиту А спрямована на безпосереднє визначення вірусів у випорожненнях хворого. З цією метою використовують сучасні методи імунної електронної мікроскопії, радіоімунний аналіз, реакцію ензиммічених антитіл. Останній є достатньо чутливим і ефективним. Генетичний аналіз базується на ПЛР.

Серологічне дослідження. Одним із способів доказу етіологічної належності виділеного від хворих вірусу є виявлення в парних сироватках крові зростання титру специфічних антитіл. При захворюванні антитіла з’являються рано, їх синтез починається ще в інкубаційному періоді, а титр різко зростає. У зв’язку з пізнім поступленням хворих у стаціонар чотирикратне діагностичне збільшення титру антитіл виявити практично неможливо. Тому цей метод діагностики не знайшов широкого застосування.

Антитіла проти вірусу гепатиту А в інкубаційному періоді й на початку гострої фази захворювання представлені класом IgM. Поступово знижуючись у титрі, вони циркулюють протягом 6-8, а деколи й 12-18 місяців. Анти-ВГА IgM синтезуються у всіх хворих, незалежно від форми інфекції. Знаходження їх – ранній тест діагностики, який дозволяє не тільки підтвердити або заперечити клінічний діагноз, але й виявити стерті, безсимптомні форми хвороби, що має вирішальне значення в епідеміологічих дослідженнях. У подальшому їх заміщує IgG. Імуноглобуліни класу М можна знаходити в крові протягом 3-6 місяців після перенесеного захворювання, в той час як IgG – протягом усього життя. Антитіла виявляють за допомогою РІА або ІФА.

Крім визначення анти-ВГА IgM, для діагностики в гострому періоді захворювання в сироватці виявляють анти-ВГА IgA, які також є ранніми антитілами і зростають паралельно з IgM, проте зниження їх титру відбувається значно швидше. Секреторні анти-ВГА IgA знайдено також у фекаліях.

Найчастіше для визначення титру антитіл використовують ІФА, РІА, деколи – РЗК.

 

Профілактика захворювання. Для попередження фекально-орального механізму передачі захворювання застосовують ті ж заходи, що  й при інших кишкових антропонозах. Для профілактики інокуляційних заражень у медичних амбулаторних і стаціонарних закладах індивідуально закріплюють шприци, голки, спеціально обробляють ріжучий і колючий інструментарій.

Сувора ізоляція хворих неефективна, так як пік виділення вірусів з фекаліями припадає на продромальний період. Для локалізації та ліквідації вогнищ ГА слід проводити раннє виявлення хворих з використанням всіх лабораторних тестів, госпіталізацію їх; диспансерне спостереження  протягом місяця після виписки. Особи, які контактували із хворими, підлягають спостереженню протягом 35 днів на предмет виявлення ранніх симптомів захворювання: у них двічі-тричі перевіряють активність ферментів в крові; контактним дітям і вагітним вводять 1,0-1,5 мл людського імуноглобуліну; у  вогнищі організують кінцеву дезинфекцію хлоровмісними препаратами.

Імуноглобулін насамперед попереджує розмноження вірусів, забезпечуючи пасивний захист у 80-90 % випадків при введенні протягом перших тижнів після зараження. Введення його після появи  клінічних симптомів неефективне. В той же час імуноглобулін здатний модифікувати інфекцію, призводячи до безсимптомних форм, а таким чином – до формування активного імунітету.

Необхідність створення вакцини проти ГА не викликає сумнівів, оскільки можна буде забезпечити практично пожиттєвий захист, відпаде необхідність повторного введення імуноглобуліну, який діє протягом 4-6 місяців. Мова може йти про три типи  вакцин: інактивовану, живу та виготовлену генно-інженерними методами.

Для специфічної активної профілактики використовують інактивовану формаліном, адсорбовану на гідроокису алюмінію вакцину, вирощену на людській диплоїдній культурі клітин 

 

 

ВІРУС ГЕПАТИТУ В

Віруси гепатиту В розповсюджені по всій земній кулі. Вони мають надзвичайно велике значення для медицини, так як є винуватцями  хронічних захворювань печінки, в тому числі гепатоцелюлярної  карциноми у людини.  Це зумовлюється дивовижною спорідненістю  вірусів до гепатоцитів і здатністю викликати  персистентну інфекцію при  високій концентрації вірусного антигену та інфекційного вірусу в крові.

Відкриттю ВГВ передувало виявлення B. Blumberg  в 1965 р. у крові австралійського аборигену так званого австралійського антигену. У 1968 р. A. Prince довів, що він є маркером сироваткового гепатиту. У 1970 р. D. Dane, C. Kameron, M. Briggs відкрили вірусоподібні  частки (частки Дейна), які були ідентифіковані як збудники гепатиту В у людини. Подальші дослідження виявили аналогічні віруси і у тварин. На пропозицію             W. Robinson (1980) віруси цієї групи дістали назву гепаднавіруси (англ. hepar – печінка,   dna – ДНК). Це поняття відбиває тропізм вірусів і тип їх нуклеїнової кислоти.

У 1986 р. I. Gast et al. запропонували виділити ці віруси у родину  Hepadnaviridae. До неї входять ВГВ людини, гепатиту лісових бабаків, земляних білок,  гримучих змій, кенгуру, лісових білок, пекінських качок, чапель та ін.

Морфолологія та ультраструктура вірусів. ВГВ – складноорганізовані віруси, сферичної форми діаметром до 42 нм. Зовні вони вкриті ліпідно-білковою суперкапсидною оболонкою.  Внутрішня частина вірусів (капсид) побудована за кубічним типом симетрії, складається з 180 капсомерів. Серцевина вірусу містить ДНК, ковалентно пов’язану з поліпептидом, ДНК-полімеразу, протеїнкіназу і, напевно, антиген, асоційований  з інфекційністю ВГВ (HBeAg).  Плавуча густина в градієнті хлориду цезію дефектних (порожніх)  віріонів – 1, 24 гсм³, повних (з електронно-щільним центром) – 1, 28 гсм³.

 

 

Віруси гепатиту В

 

 

Незважаючи на те, що ВГВ належить до відносно малих за розмірами, за своєю будовою він дуже складний. Геном його – незвичайна дволанцюгова ДНК, що має форму кільця, один з ланцюгів якої дефектний. Повний ланцюг у кільці представлено “мінус-ланцюгом” L (англ. long – довгий) з 3200 нуклеотидів, тоді як “плюс-ланцюг” S (англ.     short – короткий) становить лише 50-80 % “мінус-ланцюга”.  Кільцева структура  геному підтримується завдяки зєднанню основи двох ланцюгів на одному з кінців. У серцевині віріону знаходиться ДНК-залежна ДНК-полімераза, яка добудовує дефектну ДНК до повністю дволанцюгової молекули в процесі репродукції вірусів і має властивості зворотної транскриптази.
Геном ВГВ – це “диво компактності”. Він складається з чотирьох генів, названих S, C, P, X, які у значному ступені перекриваються.  Встановлено, що до цих  кодуючих послідовностей належать й регуляторні послідовності, які керують синтезом  вірусних білків  і циклом реплікації. Геном ВГВ має чотири відкриті рамки зчитування.

Будова геному вірусу гепатиту В

 

Антигенна будова. ВГВ мають декілька антигенів. Поверхневий антиген (зовнішній білок) вірусів (HBsAg – англ. hepatitis B surface antigen) за морфологічними, фізико-хімічними та імунологічними властивостями неоднорідний. Завдяки електронно-мікроскопічному дослідженню сироватки крові, де він може міститись у концентрації до 10¹³  часток в 1 мл, виявлено три типи структур HBsAg: сферичні (діаметром 22 нм), тубулярні (діаметром 22 нм і завдовшки 200-400 нм) і великі сферичні (діаметром 42 нм), які є віріонами ВГВ. Хоча хімічна будова HBsAg до кінця не вивчена, встановлено, що до його складу входить 7-9 поліпептидів (Р1-Р9) з молекулярною масою 13-120 кД. Основний компонент, що має  найбільшу імунологічну активність,  представлено глікопротеїдом з молекулярною масою 23-26 кД.  Таким чином, зовнішня оболонка вірусу складається  з  вуглеводів, ліпідів та зовнішнього білка HBsAg, якій кодується геном S, ділянками пре-S1, пре-S2, так званим геном env.

 

Антигенна будова HBV

 

До складу HBsAg входять вуглеводи (3,6-7,5 % маси) як стабілізатор його імуноактівності, ліпіди (20-30 % маси). Вважають, що вуглеводи і ліпіди HBsAg  бере з плазмолеми під час виходу з клітини.

У складі  HBsAg є ряд детермінант, за допомогою яких виділяють 10 субтипів цього антигену. Детермінанта “а” є спільною. Крім неї виявлено дві взаємовиключні детермінанти – d та y, а також дві додаткові  – w та r. Таким чином, чотирма основними субтипами є adw ayw adr ayr. Описано також інші антигенні специфічності – f, g, j, n, t, x.

HBsAg  високостійкий до дії фізико-хімічних факторів. Він не руйнується  під час багаторазового розморожування та заморожування, довго зберігається у висушеному стані. Дія температури 60 °С протягом 21 год його не руйнує, частково втрачається  активність антигену тільки після 30-хвилинного прогрівання при температурі 98 °С. Повна інактивація досягається завдяки 15-хвилинній паровій стерилізації при 121 °С. HBsAg стійкий до дії багатьох хімічних агентів. Часткова або повна його інактивація відбувається при обробці 3-5 % хлораміном, 5 % фенолом, етиловим і бутиловим спиртами тощо.  

HBsAg  виявляють практично  в усіх  біологічних рідинах людини.

HBcAg (англ. core – серцевина) – серцевинний або ядерний антиген, входить до складу нуклеокапсиду ВГВ. Цей антиген виявляється в ядрах гепатоцитів людей, хворих на гострий або хронічний  гепатит В. Його виділено як з часток Дейна, що циркулюють у крові, так і з ядер гепатоцитів хворих, де він перебуває у вільній формі.

HBeAg  (англ. enzyme – фермент) відкрили  L. Magnius i J. Espmark (1972) у сироватці крові хворих на гострий або хронічний гепатит В та у здорових носіїв HBsAg. За допомогою методу імунофлюоресценції HBeAg  виявлено у цитоплазмі та ядрах гепатоцитів інфікованих ВГВ людей. Було висловлено припущення, що HBeAg знаходиться  у частці Дейна між зовнішньою оболонкою, утвореною  HBsAg  та HBcAg. Дані свідчать, що    HBeAg – компонент серцевини віріону, він – ензим з ДНК-полімеразною активністю.

Він термолабільний і чутливий до сульфгідрильних реагентів. 

Деякі дослідники висловлюють припущення про існування ще одного антигену – HBxAg. Він практично не досліджений, але вважається, має відношення до ракової трансформації гепатоцитів.

ВГВ в заражених клітинах і механізм їх реплікації. Вірус гепатиту В не репродукується ні в культурах тканин, ні в курячих ембріонах. Відомо, що HBcAg  присутній тільки в ядрах гепатоцитів, в той час як HBsAg – в цитоплазмі і на клітинній поверхні. Відповідно до цього під електронним мікроскопом частки, подібні до серцевини віріонів, знайдено тільки в ядрах гепатоцитів. Частки, що нагадують HBsAg в клітинах виявити не вдалось, і морфогенез їх та повних віріонів остаточно не  відомий. Встановлено, що вірусна ДНК існує в клітинах у декількох формах: в ядрах у вигляді кільцевої замкнутої молекули (форма 1), релаксованої кільцевої молекули (форма 2), лінійної молекули (форма 3), одноланцюгових фрагментів з 3200 нуклеотидів і молекул вірусних гібридів ДНК-РНК.

Репродукція HBV

 

Робоча модель реплікації ВГВ має такий вигляд. Після проникнення вірусів у клітини в ядрах формуються замкнені кільцеві вірусні ДНК, що складаються з 3200 нуклеотидів. Вони функціонують як матриці для синтезу вірусної мРНК і синтезу плюс-нитки РНК розміром 3200 нуклеотидів, яка в свою чергу є матрицею для синтезу мінус-нитки ДНК. Плюс-ланцюг РНК повної довжини, новосинтезована вірусна ДНК-полімераза (зворотня транскриптаза) і білок-затравка для синтезу мінус-нитки ДНК збираються в комплекс з мажорним (англ. major – великий) структурним поліпептидом серцевини віріона  і утворюють серцевину, або нуклеокапсид вірусу. Потім всередині нуклеокапсида синтезується мінус-нитка вірусної ДНК. На матриці мінус-нитки ДНК у кільцевій конформації синтезується плюс-ланцюг ДНК. Частки збираються  в повні віріони з HBsAg і ліпідовмісними оболонками клітинної мембрани.  На будь-якій стадії репродукції віріонів вони можуть виходити з клітини і знаходитись у крові.

В багатьох випадках вірусна ДНК може інтегрувати з клітинною. Проте інтегрована вірусна ДНК зустрічається у значно менших кількостях (1 копія на клітину), ніж вільна – понад 500 копій на клітину. Інтимні механізми інтеграції до кінця не розшифровані.

Чутливість вірусів до дії фізико-хімічних агентів. Віруси гепатиту В мають надзвичайно високу резистентість до дії різноманітних факторів зовнішнього середовища. Зокрема, вони витримують  кип’ятіння і зберігають антигенність протягом  15-20 хв, а при 60 °С – до декількох годин. Інфекційні та антигенні властивості вірусів зберігаються при УФ-опроміненні плазми крові та її зберіганні при -20 °С. Вірус чутливий до дії формаліну і детергентів. Згубно діють хлоровмісні дезинфектанти, автоклавування при 126 °С інактивує вірус протягом 30 хв, гаряче повітря (сухий жар) при 160 °С – за 60 хв, а при 180 °С – за 40 хв.

Епідеміологія захворювання. Джерело вірусів – людина. Основним резервуаром є “здорові” вірусоносії, число яких на земній кулі перевищує 300-500 млн чоловік, а також хворі на жовтяничну або безжовтяничну форму гепатиту (їх співвідношення  приблизно 1:100) (Video-Гепатит В).  В Україні частота виявлення HBsAg становить 1-4 %. Хворий стає заразним за декілька тижнів до появи клінічних ознак. У цей період HBsAg з’являється в крові, деколи в жовчі та слині. Його можна знайти в сльозах, фекаліях, грудному молоці, вагінальному вмісті, спермі, спиномозковій та синовіальній рідині, пуповинній крові. Антигенемія спостерігається протягом всього клінічно вираженого періоду захворювання і, якщо наслідком є хронізація процесу, може тривати роками. Становленню хронічного носійства сприяє ранній вік людини, стан його імунодепресії, прийом кортикостероїдних препаратів.

Рівень гепатиту В в Україні

 

Провідний механізм передачі – парентеральний (інокуляційний), другорядний – фекально-оральний, рідко – трансплацентарний (вертикальний).  Не виключається й статевий шлях зараження.

 

Шляхи передачі  HBV в Сполучених Штатах

 

Зараження відбувається внаслідок внесення крові та її препаратів (плазми, еритроцитарної маси, тромбіну, фібриногену та ін.,  крім імуноглобуліну), лімфи при будь-якій інструментальній процедурі, яка супроводжується порушенням цілісності шкірних та слизових покривів, включаючи й щеплення. Зараження може відбутися при внутрішньовенних, внутрішньомязових, підшкірних та інших інєкціях, скарифікації шкіри  за допомогою голок, спеціальних скарифікаторів, медичного інструментарію, який використовується в терапевтичній, хірургічниій, стоматологічній, акушерсько-гінекологічній, урологічній та іншій практиці, при забрудненні ран, голінні у перукарнях, коли роблять манікюр, педікюр. Передача вірусу може відбутись при заковтуванні крові, яка містить антиген, при маніпуляціях з кровю та її продуктами на станціях переливання крові, біологічних фабриках. Слід памятати, що межа чутливості методів визначення поверхневого антигену  (1нг HBsAg в 1 мл) відповідає 2х10⁸ антигенних часток в 1 мл сироватки. Якщо мати на увазі, що на 1000 дрібних (22 нм) структур антигену припадає одна частка Дейна, то в тому ж обємі сироватки міститься 2х10⁵ віріонів. З врахуванням їх дефектності ця кількість містить  100 інфекційних доз. Іншими словами, проби, які негативно реагують в РІА  на HBsAg, можуть мати залишкову інфекційність.

Зараження в побуті не таке вже й рідке явище. Останнім часом вказують на значення тісного сімейного спілкуваня та статевих контактів, використання спільних зубних щіток, помазків для гоління, лез тощо.  Існує сурова взаємозалежність між серологічними  доказами ГВ і особливостями статевого життя (безладні статеві звязки, що підвищує вірогідність контакту із хворим, гомосексуалізм протягом тривалого періоду). Передача через комах не була достовірно доказана. Помічено, що москіти і клопи, які напились крові, особливо, коли їх зібрано у квартирах носіїв HBsAg, можуть бути позитивними на вірус. Отже, при годящих умовах вони можуть грати певну роль у розповсюдженни инфекції.

Групу епідемічного ризику складають медичні працівники: хірурги, онкологи, стоматологи, акушери-гінекологи і трансфузіологи, а також середній та молодший медичний персонал. У працівників виробництва препаратів крові маркери вірусної інфекції зустрічаються значно частіше в порівнянні з іншими професійними групами.

Особливе значення має передача вірусів матері своєму плоду під час вагітності, пологів та в післяпологовий період. Найбільш небезпечні в цьому плані носії вірусів при наявності в крові HBeAg. При HBs- i HBe-антигенемії зараження плода відбувається  в 90 % випадків.

Виділяється епідеміологічна небезпека для пацієнтів відділів гемодіалізу. Висока захворюваність серед наркоманів, осіб, яким переливали кров від необстежених за ГВ донорів.

Сезонності при ГВ не відмічається. Дещо більша частота захворюваності серед жінок пояснюється частішими парентеральними маніпуляціями та кровотечами.

 

Інкубаційний період коливається  від 50 до 180 днів.

 

Патогенез захворювання. При проникненні в організм з кровю, вірус зразу ж розноситься, фіксуючись на гепатоцитах. Однак його репродукція не супроводжується цитолізом клітин. Це свідчить про те, що вірус гепатиту В не має прямої цитопатичної дії, а патологічний процес починається  в печінці не з моменту проникнення збудників в гепатоцити, а після розпізнавання  імунокомпетентними клітинами його антигенів на поверхні клітини. Тобто, ураження клітин печінки є імунообумовленим. Антигени ВГВ, локалізовані на мембрані гепатоцитів, фіксуючи антитіла і комплемент, індукують тим самим імунопатологічну реакцію. Крім печінки, імунні комплекси з HBsAg  відмічено в ендотелії судин різних органів, лімфатичних вузлах. З появою цих комплексів повязують ураження не тільки печінки, але й інших органів (гломерулонефрит, нодозний артрит, панкреатит тощо).

Інтеграція вірусної ДНК в геном гепатоцитів відбувається як при гострій, так і при хронічній формах гепатитів. При цьому вона носить випадковий характер, так як в кожному випадку в хромосому клітини вмонтовується невизначена ділянка вірусної ДНК. Інтегрована ДНК до того ж може виявитись дефектною, що робить неможливою  експресію її генів, в тому числі й  тих, що контролюють утворення антигенів. При інтеграції повноцінної вірусної ДНК синтезуются антигени, з яких HBsAg поступають у кров. При цьому не відбувається реакції імунного цитолізу внаслідок відсутності “мішені” на мембрані гепатоцитів для Т-кілерів і NK-клітин. Адже вони атакують лише ті гепатоцити, які несуть на мембрані HBcAg: чим більше даного антигену на мембранах, тим інтенсивніше вони руйнуються в результаті імунного цитолізу. При цьому відбувається масовий вихід вірусів із зруйнованих клітин і генералізація інфекції.

Парадоксально, однак в імунологічно скомпрометованих господарів перебіг інфекції більш мякий, ніж у імунологічно нормальних.

Основні клінічні  прояви. В ряді випадків спостерігається поступовий початок захворювання. Продромальний період більш тривалий, ніж при гепатиті А. Спостерігаються анорексія, дискомфорт у животі, нудота і блювота. Більш патогномонічними  в цей період є артралгічний синдром, болі в правому підреберї. Температура може бути субфебрильною, спостерігаються уртикарні висипання. Жовтяничний період характеризується більш  вираженою і стійкою білірубінемією, тривалою гіперферментемією. Летальність може досягти 6-12 %.

Лабораторна діагностика. Експрес-діагностика спрямована на виявлення у крові хворого антигенів вірусу гепатиту – HBsAg, HBcAg і HBeAg. У рутинній лабораторній практиці найчастіше визначають HBsAg. Він з’являється в крові хворих ще протягом інкубацій­ного періоду, за декілька тижнів до появи основних клінічних симптомів хвороби і зростання активності печінкових ферментів трансаміназ. Як правило, у сироватці крові поверхневих антигенів у декілька сотень або тисяч разів більше, ніж самих вірусів. Розроблено декілька методів, що дозволяють виявити в сироватці хворої людини або вірусоносія ці антигени: реакція преципітації в гелі, реакція зворотної непрямої гемаглютинації, зустрічний імуноелектрофорез, РІА, ІФА. Останні дві реакції за своєю чутливістю значно перевищують попередні. HBeAg можна виявити за допомогою ІФА, РНГА, РНЗГА, РЗК, а HBcAg – ІФА, РІА та інших.

Серологічні дослідження. З цією метою досліджують сироватку крові хворих на наявність антитіл проти різних антигенів вірусів гепатиту В. Сучасні серологічні методи дозволяють визначити в крові антитіла проти різноманітних вірусних антигенів: анти-HBs, анти-HBc і анти-HBe.

Найзручніші методи, що використовуються, – ІФА, РІА. Однак антитіла проти HBsAg можна знайти ще за допомогою реакції преципітації в гелі, реакції непрямої гемаглютинації тощо.

Визначення взаємозв’язку між вірусними антигенами, що з’являються в крові хворих або вірусоносіїв, та відповідними антитілами IgM i IgG, які нагромаджуються в сироватці крові, є вкрай важливим з діагностичної точки зору, оскільки дозволяє слідкувати за динамікою хвороби та прогнозувати її перебіг. Ці антигени і антитіла названі маркерами вірусного гепатиту В. До них, таким чином, належать у першу чергу HBsAg, HBсAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBe, анти-HBs IgM і сумарний пул антитіл проти цього антигену.

HBsAg можна знайти в організмі людини приблизно через 3-5 тижнів після зараження. Про видужання після гострого гепатиту В свідчить повне зникнення HBsAg та поява антитіл (анти-HBs) у сироватці крові. Останні можуть зберігатись протягом всього життя. Однак антитіла проти поверхневого HBsAg з’являються не відразу після його зникнення, а через деякий проміжок часу (від 2-4 тижнів до 1 року). У цей період маркером гепатиту виступають антитіла до HBсAg і, зокрема, IgM, а сам цей період називається корівським вікном (від англ. core – серцевина). Ці антитіла існують у сироватці не тільки при гострій формі гепатиту, але й при хронічній. Не менш важливим маркером є анти-НВс антитіла, які належать до класу IgG. Ці імуноглобуліни вторинної імунної відповіді можуть бути знайдені в крові людини протягом всього життя.

Іншим діагностичним маркером гострого періоду хвороби є наявність HBеAg, який може циркулювати у крові до 7 тижнів. Його вважають маркером реплікації ДНК вірусу гепатиту В або антигеном інфекційності, тому що знаходять його найчастіше разом з ДНК-полімеразою і ДНК вірусу гепатиту В. Хоча концентрація цих антигенів у крові нижча, ніж HBsAg, вони є майже у всіх хворих.

При гострому гепатиті В HBeAg можна виявити в крові протягом 6-8 тижнів. Пізніше там нагромаджуються антитіла проти них (анти-HBе), а вони самі ­зникають. Якщо при відповідних дослідженнях у хворого виявляють HBeAg після 9-10 тижня від початку захворювання, це може розглядатись як свідчення хронізації процесу. У таких випадках цей ензимний антиген циркулює в крові протягом декількох років.

Ретельне вивчення антигенної будови вірусу гепатиту В та системи генів, які його кодують, привернуло увагу до вірусних поліпептидів (антигенів), які кодуються геном env, зокрема, його зонами пре-S1 та пре-S2. Вважають, що наявність пре-S2 антигену в крові свідчить про її високі інфекційні властивості. У той же час у хворих, які одужали, в крові присутні антитіла до цього антигену. Пре-S1 антигени також засвідчують інфекційність крові, реплікацію вірусів в організмі, а також достатньо високий ризик можливості вертикальної передачі вірусу гепатиту В від матері до дитини.

 

 

Маркери гепатиту В

 

Отже, зникнення HBsAg  та поява анти-HBs антитіл є ознакою одужання людини. Вони спочатку перебувають у високих титрах, але з часом (протягом багатьох років після перенесеного гепатиту) титр їх знижується. Вони можуть, як правило, зберігатись все життя, з їх наявністю повязаний післяінфекційний імунітет людини.

Сьогодні пре-S1 антигени можна розглядати як маркери:

– інфекційності, 

– підтвердження наявності вірусної реплікації в організмі,

– можливості високого ризику вертикальної передачі ВГВ (від  матері до дитини),  

– заміни HBeAg  у разі ВГВ-2 інфекції.

Анти-пре-S2 антитіла розглядаються як:

– маркер видужання,

– можливий маркер додаткового посилення ВГВ вакцини.

 

Підсумовуючи висловлене, можна стверджувати, що у разі гострого гепатиту В в організмі людини з кінця першого місяця від моменту зараження в сироватці крові можна виявити  HBsAg i HBeAg. Незабаром  після клінічного видужання HBeAg  зникає, а HBsAg виявляється ще до 5-6 місяців. Наявність HBeAg у високих титрах у гострому періоді захворювання та протягом 6-8 тижнів після видужування дає підстави припустити розвиток хронічного гепатиту. Зникнення HBeAg і поява HBe-антитіл – добра прогностична ознака.

Таким чином,  основними маркерами ВГВ  можна вважати  HBsAg,  анти-HBc IgM, HBeAg.

Профілактичні заходи. Для попередження зараження через кров та її похідні встановлено суворі правила відбору донорів крові, забору її, розподілу крові та її компонентів. Донори обстежуються на наявність HBsAg  і при  позитивній реакції звільняються від здачі крові. З числа донорів  виключаються особи, які перенесли вірусний гепатит або гемо- і плазмотрансфузії за останні 2 роки, страждають на нерозпізнані захворювання печінки, алкоголізм, наркоманію,  були в контакті з хворим на вірусний гепатит за останні 6 місяців.  З однієї ампули або флакона дозволяється вводити кров тільки одному реципієнту.

Суворі правила безпеки введено стосовно стерилізації ріжучого та колючого медичного  інструментарію. Після використання його розбирають, миють проточною водою, замочують у гарячому  (50 °С) миючому розчині (перекис водню з миючим засобом) на 15 хв, миють механічно в 0,5-1,0 % миючому розчині, полощуть проточною та дистильованою водою, потім контролюють ефективність очистки шляхом постановки бензидинової проби на наявність слідів  крові.

Інструментарій стерилізують у автоклаві при 1,5 атмосферах (126 °С) 30 хв, в сухожарових шафах при 160 °С протягом 1 год, а при 180 °С – 40 хв, або кипятять у дистильованій воді 30 хв з моменту закипання.

При медичних закладах створюють централізовані відділи для стерилізації інструментарію. Під час щеплень використовуються одноразові шприци, безголкові інжектори.

 

 

 

 

Етапи знімання гумових рукавичок

 

 

Для специфічної профілактики існують вакцини першого  покоління, які одержують з плазми крові хронічних носіїв HBsAg. Вони складаються з часток HbsAg.

Субодиничні вакцини виготовляються в багатьох країнах (Франція, США, Японія, Нідерланди, Польща, Китай, Нігерія). Найвідомішими комерційними препаратами є вакцина Hevac B (Франція) і Heptavac B (США). Ними щеплено понад 10 мільйонів чоловік, у яких  напружений  імунітет зберігається протягом 5 років.

Рекомбінантні плазміди,  що містять повний набір генів ВГВ, були клоновані в кишковій паличці, клітинах нижчих еукаріотів – дріжджів. В експериментах на 1 дріжджову клітину синтезувалось до 2х10⁵ молекул HBsAg. Цей антиген певним чином очищався за допомогою хроматографії і використовувався  як вакцинний препарат. Вакцина зарекомендувала себе досить перспективною.

Новим підходом є використання геномів великих ДНК-вмісних вірусів для  вмонтовування в них  генів ВГВ, наприклад, вірусів вісповакцини. Вони мають надзвичайно великий геном (до 187 кб), в який без шкоди для хазяїна можна вставити ще до 25 кб.  Було висловлено припущення, що таке вмонтовування чужорідних генів призведе до зростання реактогенності вісповакцини, проте насправді виявилось навпаки: реактогенність вірусу вісповакцини з інтегрованим геном HBsAg була нижчою в порівнянні з початковим вірусом.

Ще один напрямок створення вакцини проти гепатиту В повязано із синтезом антигенних детермінант, однак цей шлях на сьогоднішній день виявився недостатньо ефективним.

Особам, які мали контакти з ВГВ, крім  активної імунізації слід вводити людський імуноглобулін проти гепатиту В. Екстренна профілактика рекомендована медичним працівникам, що одержали травми під час роботи з інфікованою кровю, статевим партнерам, які були у недавньому статевому контакті із хворими на гепатит В. Вона не рекомендована членам сімї, поки не буде чітко доказана вірогідність інфікування. Однак їх вакцинують, якщо хворий стає вірусоносієм. Заходи щодо попередження інфекції ВГВ в загальній популяцї повинні включати екстренну профілактику, активну імунізацію дітей, які народились від HBsAg-позитивних матерів.

Викликають тривогу повідомлення про те, що мутанти ВГВ можуть викликати персистентну інфекцію у вакцинованих дітей. Не всі групи підвищеного ризику згідні на проведення вакцинації, наприклад, особи, що внутрішньовенно вводять наркотики, та повії.

 

 

ВІРУС ГЕПАТИТУ С

Ретельне вивчення клініко-епідеміологічних і патоморфологічних особливостей гепатитів, що виникли у людей після переливання крові та її препаратів, де не було маркерів гепатиту В, дало підставу твердити, що існує ще один або декілька збудників вірусних гепатитів із парентеральним механізмом передавання. K. Ratzan et. al.  (1971) запропонував називати  такі форми гепатитів, що виникли після трансфузії, гепатитом ні А ні В. Ця назва використовувалась до 1989 р., поки Q.Choo et. al.,  Y. Kubo et. al. не повідомили, що за допомогою методів генної інженерії їм вдалось створити бібліотеку генів із плазми крові, де виявлено потенційний агент, який спричиняв гепатит ні А ні В. Його було названо збудником гепатиту С. В тому ж самому році  було створено тест-систему для виявлення антитіл до нього.

Проте й досі немає ще препарату вірусу гепатиту С, достатньо не вивчено його морфологію, фізико-хімічні та біологічні властивості (табл.). Однак відомо, що вірус стійкий до високих температур.

Встановлено, що діаметр віріона – 30-60 нм, константа седиментації – 200 S, густина в хлориді цезію – 1,24-1,32 гсм³. Вірус має капсид, суперкапсидну гліколіпідну оболонку (рис. 3), чутливий  до ефіру, УФ-променів, витримує нагрівання до 50 °С. Місце дозрівання в гепатоцитах невідоме.

Вірус РНК-вмісний. Геном його представлено одноланцюговою плюс-РНК з 9416 нуклеотидів, яка має відкриту  рамку зчитування для поліпептиду, що складається з  3011 амінокислот. Висловлено  думку, що структура геному ВГС подібна до флавівірусів. Тому ВГС зараховано до родини Flaviviridae.

Вірус гепатиту C

 

Аналіз геному ВГС показав, що на 5– і 3–кінцях його розташовані  зони, які мають відповідно 332 та 54 основи і нездатні до кодування. Послідовність некодованих зон має низку прямих та інвертованих повторів, що можуть брати участь у реплікації геному.

Генетичний апарат ВГС кодує 3 структурних  і 5 неструктурних білків.

Білок С – внутрішній (серцевинний ) – складається з 191 амінокислоти, молекулярна маса 19 кД, звязаний з РНК-геномом.

Білок E1 i E2/NS1 – білки оболонки, складаються відповідно з 192 і 367 амінокислот, а їх молекулярна маса – 18 кД і 38 кД. В процесі глікозування  вони можуть переходити у глікопротеїни з молекулярною масою 33 і 72 кД відповідно. Кінцева частина “С” білка Е1 – гідрофобна, тому здатна взаємодіяти з рецепторами гепатоциту. Деякі дослідники вважають, що білок  E2/NS (неструктурний) – є розчинним комплементзвязуючим антигеном, який може бути виявлений на поверхні інфікованих клітин.

Білки NS2 і NS4 складаються з 256 і 471 амінокислоти, мають відповідно молекулярну вагу  29 кД і 50 кД, однак функцію їх не зясовано.

Білок NS3 містить 482 амінокислоти, має молекулярну масу 60 кД, представлений вірусною протеазою та геліказою.

Білок NS5 складається з 1054 амінокислот, має молекулярну масу 105 кД і є РНК-залежною РНК-полімеразою.

  Порівняльна характеристика ВГС та вірусів тварин і рослин дала змогу деяким дослідникам висловити припущення щодо його походження: або ВГС є рекомбінантом тваринних і рослинних вірусів, або він – проміжний вірус, здатний інфікувати як одних, так і інших.

 

Репродукція вірусів гепатиту С

 

Люди найчастіше інфікуються ВГС під час переливання крові та її препаратів (у США донедавна посттрансфузійний гепатит, спричинюваний цим вірусом, становив 90 %). Однак механізм трансмісії та персистенції вірусів в організмі ще не відомий. Статевий і вертикальний способи передачі, напевно, несуттєві.

Інкубаційний період  ГС – в середньому 3-7 тижнів, тобто коротший, ніж у гепатиту В. Перебіг гострої інфекції в порівнянні з ГВ значно легший. Особливістю гепатиту С є те, що в 70 % випадків гострої інфекції захворювання проходить без клінічних проявів, в 45-50 % – переходить у хронічну форму, в 20 % випадків це призводить до цирозу печінки. Великий фактичний матеріал з багатьох країн світу, дозволяє стверджувати, що ВГС відіграє значну роль у виникненні раку печінки аналогічно ВГВ.

Анти-ВГС антитіла зявляються через 4-32 тижні (в середньому 15 тижнів) після початку захворювання. Зростання кількості індикаторних ферментів – АлАТ та АсАТ – відбувається, як правило, до сероконверсії.

Лабораторна діагностика направлена на виявлення анти-ВГС IgG (рис. 3). З цією метою розроблено тест-системи для імуноферментного аналізу 1-го, 2-го і 3-го покоління, які за допомогою рекомбінантних антигенів вірусів визначають антитіла до антигенів зон С, Е та NS. Методів виявлення вірусного антигену поки що немає. В нашій країні гепатит, спричинюваний ВГС, діагностують на підставі клініко-епідеміологічних даних та лабораторно-біохімічних змін, а також шляхом виключення гепатитів А і В.

 

 

Маркери вірусного гепатиту С

 

Тестування донорів крові на антитіла до ВГС – важливий захід профілактики розвитку захворювання, проте слід памятати що вони вимагають повторного скринінгу крові на наявність антитіл. Частота повторної серопозитивності крові може досягати 1:200 – 1:500. 

Ніяких інших засобів боротьби з гепатитом С, крім переконування споживачів наркотиків не користуватись  спільними голками, стерилізувати медичні інструменти і продукти крові немає. Роль нормального імуноглобуліну людини в профілактиці гепатиту С до  і після зараження ще не зясована.

 

ВІРУС ГЕПАТИТУ ДЕЛЬТА

M. Rizzetto et al. (1977) виявили в ядрах гепатоцитів хворих на хронічний гепатит В новий агент, що дістав назву  вірус гепатиту дельта.

Він має круглу форму, його діаметр 35-37 нм, вкритий HBsAg, всередині має дефектну РНК, розташовану зовні на дельта-антигені (ВГD – РНК). Виявлено існування негативного ланцюга РНК-вмісного  вірусу, де комплементарний плюс-ланцюг геному відіграє роль інформаційної РНК, а два основних білки  HDAg транслюються з однієї молекули цієї РНК.  Встановлено, що вірус має сферичні (кільцеві) молекули РНК з одним ланцюгом. Реплікативний цикл ВГD подібний до такого циклу у віроїдів, вірусів-сателітів рослин (наприклад, у вірусу мозаїки огірків).

 

Вірус гепатиту D

 

ВГD – дефектний, його реплікація відбувається за рахунок геному ВГВ. Внаслідок реплікації ВГD пригнічується реплікація компонентів ВГВ, а часом і його життєдіяльність,  що веде до сероконверсії в анти-HBs антитіла з повним зникненням ВГВ і ВГD. Механізм пригнічення синтезу ВГВ вірусом гепатиту D ще не вивчено. Відомо тільки,  що інтерферон в цьому процесі участі не бере.

HDAg складається з двох основних білків з молекулярною масою відповідно 27 і 29 кД.

Вірус гепатиту D завжди патогений, він розмножується тільки в осіб, інфікованих ВГВ. РНК ВГD складається з 1678 нуклеотидів, має молекулярну масу 5х10⁵ Д. На геномі розміщено 5 відкритих рамок зчитування.

Віруси гепатиту D стійкі до дії високих температур, нуклеаз, кислот, але легко руйнуються лугами і протеазами. Гамма-опромінення також негативо діє на них.

Механізм і фактори передачі ВГD аналогічні ВГВ: передається він переважно з кровю або продуктами крові. Передача його при статевому контакті нетипова, однак висловлюється припущення, що в гіперендемічних районах, таких як Тайвань і Таїланд, ВГD може розповсюджуватись при гетеросексуальних контактах. Інкубаційний період остаточно не зясовано.

Дельта гепатит у людей має дві форми:

– коінфекція (одночасний процес  гепатиту В і D);

– суперінфекція (нашарування ВГD-інфекції на вже наявний у людини гепатит В).

У разі коінфекції на перший план виступають клінічні прояви гострого гепатиту.  Через деякий час знову настає загострення, що помилково трактувалось як його рецидив. У такому випадку можливий гепатит D. Протягом тижня на початку другої хвилі загострення в сироватці крові можна виявити HDAg (рис. 4), у подальшому відбувається  послідовна сероконверсія на анти-ВГD антитіла класу IgM та  IgG. Під час коінфекції в сироватці крові в гострій стадії хвороби виявляється HDAg, потім можна знайти антитіла анти-ВГD IgM i IgG.

Найчастіше (у 95 % випадків) коінфекція закінчується видужанням, звільненням організму від обох вірусів (ВГВ і ВГD) із сероконверсією на анти-HBs антитіла. За такого перебігу ВГD-інфекції HDAg  зникає з гепатоцитів протягом 3 тижнів, а  анти-HD антитіла класу IgG  синтезуються в низьких титрах.

Суперінфекція розвивається у випадках постійної ВГВ-інфекції, що має місце при хронічних ГВ та у здорових носіїв вірусу гепатиту В.

ВГD, потрапляючи в організм, активується,  починається швидка його реплікація, яка веде до тяжких уражень печінки. Це пояснюється тим, що ВГD захоплює HBsAg (він завжди є в крові людини з персистентним розвитком ГВ),  внаслідок чого прискорюється його синтез, що призводить до загострення інфекційного процесу. 

Під час суперінфекції ВГD у сироватці крові хворих виявляють високі титри антитіл – анти-ГD IgM i анти-ГD IgG.

Приєднання ГD до будь-якої форми гепатиту В загострює перебіг захворювання.  Так, приєднання дельта-гепатиту у хворих на хронічнй персистентний гепатит  В (HBsAg-позитивний) сприяє переходу його в хронічний активний гепатит, що в 41 % випадків закінчується цирозом печінки.

Таким чином, виявлення або виключення ВГD-інфекції у людини має велике клінічне та прогностичне значення.

Найчастіше основним маркером дельта-гепатиту є анти-HD антитіла. У разі гострого вірусного гепатиту В анти-HD імунноглобуліни виявляються в 3-15 % випадків, при хронічних формах – у 5-60 %, а у безсимптомних носіїв HBsAg – в 5-25 %.

Маркери гепатиту D (коінфекція)

 

Маркери гепатиту D (суперінфекція)

 

Профілатика захворювання аналогічна тій, що проводиться при гепатиті В.

ВІРУС ГЕПАТИТУ Е

Багаторічне вивчення епідемічних спалахів і спорадичних  випадків гепатиту А у країнах Південної, Середньої, ПІвденно-Східної Азії, Близького Сходу, в Африці та Мексиці засвідчило, що збудником багатьох з них був не ВГА. Доказ цього – цілковита відсутність  його маркерів (HАAg, анти-ВГА-IgM) у хворих. Деякі клініко-епідеміологічні особливості цього гепатиту нічим не відрізнялись від виявлених у хворих на гепатит А, проте були й такі, що не траплялись раніше.

Російському вченому М. Балаяну (1982) вдалось виділити вірус, котрий, як він твердив, спричинює гепатит Е з фекально-оральним механізмом передачі.

Вірусна природа цього гепатиту була доведена шляхом інфікування добровольців, які в минулому хворіли на гепатит А. Їм давали випити фільтрати калу, що брався під час гострої стадії захворювання у хворих на гепатит ні А  ні В, і через 28-45 днів у них зявлялись клінічні прояви гепатиту різного ступеня важкості за умов повної відсутності анти-ВГА IgM.

Встановлено деякі фізико-хімічні властивості цього вірусу. Він виявився дуже чутливим до температурних перепадів. Коефіцієнт седиментації – 183S, плавуча густина в калію тартрат-гліцериновому градієнті – 1, 18 гсм³. Електронно-мікроскопічне дослідження вірусу засвідчило, що він має круглу форму, діаметр віріона – 32-34 нм. Геном вірусу представлено однонитковою РНК, яка зверху оточена капсидом. На поверхні виявлено виступи й виразні западини. Вірус не культивується у клітинних культурах. Усі ці особливості дають підстави вважаті даний вірус представником родини  Caliciviridae.

 

 

Вірус гепатиту Е

 

Вірус передається, як і ВГА, за допомогою фекально-орального механизму, найчастіше з питною водою, забрудненою стоками. Доведено, що він може передаватись під час побутового спілкування людей. Епідеміологічна  особливість цього вірусу полягає в тому, що він уражає здебільшого людей молодого  і середнього віку, тоді як ВГА – дітей до 14 років. Епідемічний гепатит Е спостерігається в тих регіонах земної кулі, де більшість мешканців інфікується ВГА ще у перші роки життя. Клінічна особливість ГЕ – важкий перебіг хвороби з високою летальністю  (20-40 %) серед вагітних жінок, особливо в останньому триместрі вагітності. Характерною ознакою хвороби на відміну від інших гепатитів є холестаз.

Нині ще не вироблені специфічні методи лабораторної діагностики і профілактики ГЕ. Діагностують гепатит Е на підставі клініко-епідеміологічних особливостей та шляхом виключення інших гепатитів (відсутність передусім маркера гепатиту А, анти-ВГА IgM, а коли це необхідно, то й маркерів гепатитів В і С), тому що  імунна електронна мікроскопія зразків фекалій, які були взяті в гострому періоді хвороби, недоступна для рутинних лабораторій. Однак є повідомлення, що ряд зарубіжних фірм виготовили тест-системи ІФА для виявлення антитіл до вірусу гепатиту Е.

ВГЕ розповсюджується від людини до людини  при контакті з меншою вірогідністю, ніж гепатит А. Для попередження спалахів гепатиту Е, як правило, достатньо проводити відповідну обробку нечистот і води.

Отже, проблема вивчення збудників вірусних гепатитів  – одна з найактуальніших проблем сучасної вірусології. Незважаючи на виявлення збудників гепатитів А, В, С, D, E, вивчення їх фізіко-хімічних, біологічних та клініко-епідеміологічних особливостей, залишається ще багато нез’ясованих питань.

Для більшості вірусів не розроблено методів оптимального лабораторного культивування, тест-системи для виявлення анти-ВГС антитіл не можуть повністю забезпечити якісну і своєчасну діагностику гепатиту С. Вірусологи поки що майже ничого не знають про збудники гепатитів F i G. Для частини гепатитів не розроблено засобів специфічної профілактики, а існуючі  – не завжди досконалі.

 

Лабораторна діагностика гепатитів С, Д, Е, G

Вірус гепатиту С належать до родини Flaviviridae. Його відносять до складних вірусів. Віріон має діаметр 30-60 нм. У центрі міститься одноланцюгова плюс-РНК, що складається з майже з 9500 нуклеотидних основ. Зверху вірус вкритий суперкапсидною білково-ліпідною оболонкою. Віруси чутливі до ефіру, дезоксихолату натрію, УФ-опромінення, здатні витримувати нагрівання до 50 °С.

Лабораторна діагностика спрямована на виявлення анти-ВГС IgM і IgG за допомогою імуноферментного аналізу. Ці антитіла з’являються в крові приблизно через 1 місяць після інфікування. У той же час розроблені тест-системи для імуноферментного аналізу 1-3-го поколінь з використанням рекомбінантних антигенів вірусів, дозволяють визначати антитіла безпосередньо до антигенів.

Дослідити наявність вірусної РНК у крові хворої людини можна за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

Вірус гепатиту D належить до роду Deltavirus. Він круглої форми, діаметром 35-37 нм. У центрі віріона міститься кільцева однониткова РНК, розташована на HDAg. Вірус оточений суперкапсидною оболонкою, представленою HBsAg. Вірус гепатиту D є дефектним, оскільки його реплікація відбувається за рахунок геному ВГВ.

Вірус гепатиту D стійкий до високих температур, ферментів нуклеаз, однак легко руйнується лугами і протеазами.

З метою лабораторної діагностики вірусного гепатиту D проводять визначення таких його маркерів як HDAg, анти-HD IgM і IgG за допомогою РІА та ІФА.

Підтверджує діагноз гепатиту D безпосереднє виявлення ВГD у сироватці крові або в гепатоцитах. HDAg з’являється в ядрах гепатоцитів у кінці інкубаційного періоду і зберігається протягом гострої фази захворювання. Однак методи його концентрування і отримання досить складні, тому доступні тільки для високоспеціалізованих лабораторій.

Серологічна діагностика використовується для визначення у сироватці крові антитіл IgM і IgG проти HDAg. Анти-HD IgM з’являються вже через 2 тижні після інфікування, а пізніше починає зростати титр анти-HD IgG.

Вірус гепатиту Е не знайшов ще свого остаточного положення в класифікаційній системі. Вважалось, що він є представником родини Caliciviridae. Збудник має сферичну форму, його діаметр становить 32-34 нм. Геном вірусу представлено однонитковою РНК, оточеною капсидом. Його поверхня має специфічні виступи та невеликі западини.

Достатньо ефективних методів діагностики цієї форми гепатиту ще немає. Є спроби виявити інфекційні агенти у фекаліях хворих за допомогою імунної електрон­ної мікроскопії, ПЛР. Серологічна діагностика спрямована на визначення сумарної кількості антитіл, які можна знайти, використовуючи відповідні системи для ІФА.

Вірус гепатиту G описано зовсім недавно (1995 р.). Це складний вірус, геном якого представлено однонитковою плюс-РНК. Зовні він оточений капсидною та суперкапсидною оболонками.

Основний матеріал для дослідження – кров хворих. У ній можна виявити або вірусну РНК за допомогою ПЛР, або дослідити навність загального пулу імуно­глобулінів проти інфекційного агента. З цією метою можна використати ІФА.

 

Віруси імунодефіциту людини

У середині 1981 р. Центр по контролю захворюванності США одержав повідомлення, що за останні 8 місяців в районі Лос-Анжелеса було діагностовано 5 випадків пневмоцистоза – дуже рідкісного типу пневмонії, яка викликається Pneumocystis carinii.

 

Pneumocystis carinii.

 

Вона зустрічалась в молодих мужчин-гомосексуалістів. Однак цей збудник належав до умовнопатогенних мікроорганізмів, які безпечні для здорової людини. Але у людей, чия імунна система з тієї чи іншоі причини ослаблена, вони викликали хворобу. Вона настільки зустрічалась рідко, так що ліки для неї вважались експериментальними і призначались тільки з дозволу Центру по контролю захворюваності США (ЦКЗ). У той же час за період з 1967 по 1979 рік цей препарат призначався тільки двічі.

    Приблизно в цей час ЦКЗ одержав повідомлення про збільшення захворюваності одним видом раку – саркомою Капоші.

 

Саркома Капоші

 

До цього це захворювання рідко зустрічалось в США – і головним чином серед мужчин похилого віку, які приймали препарати, що пригнічують дію імунної системи. Однак зараз протягом 30 місяців було зареєстровано 26 випадків саркоми і знову таки у молодих мужчин гомосексуалістів в Нью-Йорку. У деяких з них також була пневмонія (P. carinii) та інші важкі опортуністичні хвороби.

    Пізніше клініцисти та епідеміологи помітили збільшення числа випадків у мужчин-гомосексуалістів двух явищ, які не можна було пояснити: хронічної лімфаденопатії (стан, який характерізується збільшенням лімфатичних вузлів) і досить рідкої так званої недиференційованої неходжкінської лімфоми. І також в основі цих зрушень лежали тяжкі ураження імунної системи.

    Цей клінічний комплекс було класифіковано як абсолютно новий синдром, який в 1982 році одержав назву СНІДу – синдрому набутого імунодефіциту (AIDS). Було встановлено, що у хворих виснажується популяція певних лімфоцитів, зокремаT₄ клітини.

     У 1980 р. колектив, який очолював Р. Галло вперше виділив ретровірус людини – Т лімфотронний вірус типу І людини (HTLV – 1 – human T-lymphatropk virus type I). Цей вірус уражає Т-лімфоціти і викликає досить агрессивний рак (Т- клітинний лейкоз), який ендемічний для Японії, Африки, країн Карибського басейну та інших регіонів. Тільки в Японії нараховується понад 1,5 млн носіїв цього вірусу. Він може передаватись  від матері до дитини, а також  при переливання крові, статевихї контактах. Захворювання проявляється неврологічною симптоматикою, хронічною мієлопатією, дисфункцією сфінктерів.  Захворювання подібно до розсіяного склерозу та бокового аміотрофічного склерозу.

Двома роками пізніше ця ж  група виділила HTLV-II, який також виникликає деякі форми лейкозів (волосистоклітинний), але більш хронічного типу ніж HTLV-I.

Цим двом вірусам придатні одні й тіж особливості – обоє розповсюджуються з кров`ю, статевим контактом і від матері дитини. І там і там хвороба розвивається після тривалого латентного періоду (2 роки), уражаються Т-лімфоцити.

Галло вважав, що це ретровірус. На підтвердження цієї гіпотези було доказано, що ретровірус FeLV (feline leukemia virus – вірус лейкозу котів) виникає рак або пригнічує імунну систему.

Було зроблено гіпотезу, що збудник СНІД – це вірус HTLV -I. Вона не підтвердилась, але стимулювала широкий науковий пошук.

    Люк Монтан`є  у Франції з створив робочу групу з вивченю СНІД ( з першими повідомленнями). Французськи дослідники вирішили перевірити гіпотезу групи Галло.

У 1983 р. після культивування збільшеного лімфовузла молодого гомосексуаліста через 15 днів в культуральній рідині було знайдено фермент – транскриптазу. Значить там був вірус. Він мав особливі властивості – викликав симтомоутворення клітин, але по морфологіїі і серологічним ознакам відрізнявся від HTLV-I i HTLV-II. У великих кількостях накопичувався в культурах клітин В лімфоцитів, попередньо трансформованих вірусом Енштейн-Бар (герпес вірус), були серологічні перехрести з поверхневими білками HTLV I.

Його позначали як LAV (lymphadenopathy associated virus), він розмножувався в Т4, але не в Т ₈  клітинах . Вдалось ідентифікувати вірусний білок р25 (або р24), якщо не було в HTLV-I

Cпочатку антитіла до LAV знаходились у переважній більшості людей з лімфаденопатією, і дуже мало при СНІДі. Але при розширенні обстеження хворих СНІД доля позитивних осіб збільшувалась і досягла 40%.

Монтаньє був впевнений, що це є збудник. Галло був не такий однозначний. Він направив зусилля на одержання великої кількості віруса з крові хворих на СНІД. І вдалося доказати, що в уіх 48 обстежених препаратів від осіб з групи ризику одержали один і той же вірус, який назвали HTLV -III.

В жодної людини, яка веде звичайне статеве життя цього вірусу не було.

Через деякий час була встановлена тотожність вірусу HTLV-III i LAV. І з 1986 р. (ІІІ конгрес по СНІДу в Парижі) йому надане ім`я HIV (human immunodificiency virus). Було показано, що HIV здатен заражати не тільки Т4, але й макрофаги. А вони здатні проходити через ГЕБ, заносити вірус в мозок. Цим і пояснюється патологія нервової системи, яка спостерігається у хворих на СНІД.

Після такого різкого накопичення даних темпи знизились. Але й надалі не обійшлось без сюрпризів. В жовтні 1985 року  Монтан`є аналізував зразки крові, доставлені португальскими дослідниками з Гвінеї-Бісау (Зах. Америка). У деяких осіб клінічно було діагностовано СНІД, хоча HIV в крові не знаходили.

Один з зразків давав постійну негативну реакцію на HIV при застосуванні самих витончених методів  аналізами. Однак врешті з крові вдалось виділити якійсь вірус. Аналізуючи його на нуклеотидні послідовності ДНК  прийшли до висновку, що вони мало комплементарні. Значить, це було виділено новий вірус, його позначили HIV-2.

В еволюційному плані він має родинні зв`язки з HIV-I. В них однакова структура і обидва викликають СНІД. HIV -2 – в основному в Зах. Африці, HIV -I – Центр Африки та інші країни світу.

Виділення HIV -2 – поставило питання про еволюції вірусів.

 

Україна

За оцінками спеціалистів розповсюдженість ВІЛ серед дорослого населення України складає 1,8 %. Тому Україна найбільш постраждала від ВІЛ країна в Європі.

На  1 січня 2009 року за офіційними даними в Україні зареєстровано 91 717 випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України, біля 10 410 випадків захворювання на СНІД.

Понад 10 тисяч летальних наслідків, викликаних СНІДом.

Порівняно з  2005 роком число осіб віком  від  15 до 49 років з позитивним  ВІЛ-статусом зросло на 15%.

 

В Україні темпи розвитку епідемії – найвищі в світі. Найвищі темпи росту у Миколаєвській та Одеській областях. Найнебезпечніші міста  – Донецьк, Дніпропетровськ, Одеса, Сімферополь, Миколаїв.

 

Прогнозується, що в Україні кількість ВІЛ-інфікованих досягне 1.5 млн чоловік (за оптимістичним прогнозом – 600 тисяч чоловік).

За період з 2005 до 2014 року біля 300 тисяч чоловік помруть від СНІДу. А тривалість життя скоротиться для чоловіків на 2-4 роки, для жінок – 3-5 років.

 

Щоденно в світі заражаються ВІЛ 14 тисяч чоловік, з них біля 6 тисяч – молоді люди від 15 до 24 років.

 

У світі: із загальної кількості інфікованих, дві третини (63 % — 24,7 млн.) всіх доросли і дітей з ВІЛ у світі живуть в країнах Африки на південь від Сахари, в основному в південній частині Африки. Одна третина (32 %) всіх людей з ВІЛ у світі живе в цьому субрегіоні.

 

ВІЛ (англ. Human Immunodeficiency Virus, HIV) — вірус імунодефіциту людини, що призводить до захворювання на СНІД. ВІЛ схильний до стрімких мутацій. Передається через прямий контакт слизових оболонок або крові з рідиною тілесного походження, яка містить ВІЛ, як то кров, сперма, піхвові виділення, передсемінна рідина і грудне молоко. В ході ВІЛ-захворювання в однієї і тієї ж людини виникають все нові штами (різновиди) вірусу, що абсолютно різні за швидкістю відтворення і за своєю здатністю ініціювати і вбивати ті або інші типи клітин.

 

Морфологія збудника

Збудники СНІДу належать до родини Retroviridae (є ретровірусом), підродини Lentiviridae, куди входять віруси вісни, меді (вісна – демієлінізуюча хронічна інфекція у вівців,  меді – прогресуюча пневмонія у вівців).

 

ВІЛ

 

Збудник СНІД – складний за  будовою вірус. У центрі віріона – серцевина, яка містить електронно-щільний нуклеоїд з вірусним геномом. Віріони мають сферічну форму, діаметр – 100-120 нм. Серцевина віріону має  конусовидну (грушеподібну будову), вона не повністю заповнює об`єм вірусу, розміщена ексцентрічно.

ВІЛ-1 містить дві копії однониткової РНК захищеної конічним капсидом утвореним p24, типовим для lentivirus (рис).

 

 

Рис. Структура віріону ВІЛ-1: 1 – РНК-геном; 2 – нуклеокапсид; 3 – капсид; 4 – білковий матрикс;           5 – мембрана (частина клітинної); 6 – gp120 – глікопротеїн, що зв’язується з рецептором клітини; 7 – gp41 – трансмембранний глікопротеїн, віповідальний за злиття мембран; 8 – інтеграза (вклинення ДНК-копії геному вірусу в клітинний геном); 9 – зворотня транскриптаза (стмимулює генерацію ДНК-копії вірусної РНК); 10 – Vif, Vpr (сприяє інфектуванню клітин не здатних до поділу), Nef и p7 (захищає РНК, відповідає за розпізнавання вірусної РНК на стадії зборки нового вірусу); 11 – протеаза

 

РНК складається з 9749 нуклеотидів. (рис.). Геном ВІЛ містить кілька варіативно стійких (conserved) елементів вторинної структури. Зокрема 55-нуклеотидну послідовність транс активації (TAR, trans-activating responsive) (TAR) на 5′ кінці геному (не кодує протеїни) та HIV Rev response element (RRE) всередині гену env. Роль всіх елементів вторинної структури РНК ВІЛ відома не повністю, проте вона безсумнівно відіграє важливу роль в житті та розмноженні вірусу. Наприклад, “шпильки” SL2 та SL3 розпізнаються NC(p7) частиною протеїну GAG під час зборки нових копій вірусу на внутрішній частині клітинної мембрани.

 

 

Рис. Будова РНК

 

 Капсид, в свою чергу, оточений частиною клітинної мембрани, яку вірус захопив при відході від клітини, й що містить також протеїни ВІЛ відповідальні за розпізнавання клітин. Однониткова РНК міцно зв’язана з нуклеокапсидними (nucleocapsid) протеїнами, p6, p7 та ензимами які необхідні для матурацї віріону ( reverse transcriptase) та ураження клітини-гоподаря (integrase). Нуклеокапсид (p7 і p6) асоційований з РНК (приблизно 1 протеїн на 6 нуклеотидів) й захищає її від гідролізу нуклеазами. Матрикс складається з асоціації вірусних протеїнів p17 навколо капсиду,. Також містяться в віріоні Vif, Vpr, Nef, p7 та вірусна Protease. Суперкапситд утворюється коли капсида відділяється від клітини й прихоплює частину клітинної мембрани. Суперкапсид містить глікопротеїн gp120 i gp41. Через роль в приєднанні до клітини, структура виступу утвореного gp120 та gp41, особливо важлива.

Від поверхні зовнішньої мембрани відходять відростки діаметром 15 нм і висотою 9 нм. Вони можуть бути загублені вірусом при вивільнені з клітини, що можливо зв`язано з втратою інфекційності.

При старанному електронно-мікроскопічному дослідженні ВІЛ знайдені ще два “латеріальних тіла”, невідомоъ природи, які знаходяться під зовнішньою оболонкою, на ділянках які не заняті нуклеоїдом.

Таким чином, відмінні ознаки віруса: поверхневі відросткові структури та ексцентрично розміщена витягнута компактна серцевина.

 

Молекулярна біологія ВІЧ

Геном являє собою двониткову РНК з коефіцентом седиментації 35 S. Геном містить 9749 нуклеотидів і має 9 генів (рис.).

 

Це особливі послідовності нуклеотидів, що включають транскрипцію вірусних генів. При цьому ферменти, які належать клітині-господарю синтезують РНК-копії провіруса. Частина їх стане генетичним матеріалом нових варіантів, а частина використовується як м РНК для синтезу структури білків і ферментів, що ввійдуть до складу віріона. Вірус або брункується (клітина лишається неушкодженою), а якщо інтенсивна реплікація – лізіс клітини, вона гине. ВІЛ містить кілька генів, що кодують структурні білки типові для ретровірусів і кілька неструктурних (“accessory“) генів що є унікальними для ВІЛ.

Основні гени: gag –кодує білки серцевини,  pol – ферменти, env – білки оболонки. Ці гени є у всіх вірусів раку  і лейкозу. Крім того, у віруса є ряд генів-регуляторів: tat –позитивний регулятор,  rev (art, trs) – вибірковий регулятор, vif (sor, A, P, Q) – фактор інфекційності, vpr, vpn– функція їх невідома, nef (3’orf, B, E, F) – негативний регулятор (табл.).

Ген gag  (group–specific antigen) складається з 1500 пар нуклеотидів, кодує білки р17, р24-25, р15, які нарізаються внаслідок процесингу з білка-попередника молекулярною масою р54.  Однак молекулярна маса цих всіх білків ще уточнюється.

    Цей ген короткий, ніж у решти ретровірусів, які кодують не 3 а 4 білка. Ці внутрішні білки найбільш консерівативні і мають спільні антигенні детермінанти з внутрішніми білками інших ретровірусів – лептівірусів і групи HTLV.

Ген pol (головним чином, ревертаза) (pol: кодує ензими вірусу reverse transcriptase, integrase, HIV protease) займає ключове положення у ВІЛ. Він складається з  3300 пар нуклеотидів, відрізняється за своєю гомологією на 80-90 % від решти вірусів. Він кодує три ферменти: ревертазу. вірусспецифічну протеазу і ендонуклеазу. Ендонуклеаза (інтеграза) – це білок р34. Антитіла проти неї знаходять у 92,6 %  хворих на СНІД. Вона нарізає кільцеву ДНК ВІЛ перед інтеграцією її в геном клітини  за місцем зєднання двох  Ltr.

Ген env  складається з  2600 пар основ (env (від “envelope“): gp160, прекурсор gp120 і gp41). Він кодує білки gp41 (знаходиться у ліпідній оболонці)  і gp 120 (розміщається на оболонці вірусів).

Висока молекулярна маса зв`язана з високим ступенем глікозилірування. Можливо, з цією обставиною зв`язана висока антигенна варіабельність особливо для др120.

Такі відмінності по цому білку знадені навіть в одного і того ж  хворого. Це має принципове значення так як саме цей білок визначає інфекційність ВІЛ і синтез протективних противірусних антитіл. І ці антитіла можуть пригнічувати розмноження ВІЧ в культурах клітин.

В ділянці гену env, який кодує gр41, є нуклеотидна послідовність, яка кодує гексапептид, який близький до гексапептиду в інтерлейкіні-2, принципового модулятора імунологічних реакцій. Він антагоніст дії інтерлейкіну-2, можливо відповідає за імуносупресію і за цитолітичну дію ВІЧ. Пропонують використати його для створення вакцини.

При генетичному аналізі чисельних ізолятів ВІЛ не знайдено жодного з повним співпадінням нуклеотидних послідовностей. Ізоляти від одного й того ж хворого (які взято з певними проміжками часу) також різняться  за нуклеотидними послідовностями. Навіть дискутується питання: чи це результат багаторазового повторного інфікування різними варіантами ВІЛ, чи наслідок мінливості. Більшіст ьсхиляється до станнього.

Така інтенсивна мінливість сприяє вичлизанню вірусів від дії специфічних антиіл і захисних механізмів клітинного імунітету і хронізації процесу.

У реплікації вірусів є три етапи, на яких можуть відбуватись мутації.

По-перше, транскриптаза не здатна до корекції помилок. Тому можливі мутації при синтезі 1-го ланцюга ДНК на РНК матриці, а потім комплементарної 2-ої нитки ДНК.  По-друге, клітинна РНК-полімераза також не коректрує помилок (вона синтезує  новий генетичний матеріал для вірусів).

Багато мутацій загибельні для вірусів, але й багато несуть незначне функціональне навантаження, тому не впливають на структуру і життєвий цикл віріону.  Тому штами  можуть сильно відрізнятись генетично, але мати ту ж саму патогенність.  Описано також мутації  по регуляторним генам.

Гени-регулятори tat, rev, vif, nef не визначають синтез структурних білків. а виконують регуляторну функцію.

Особливість гену tat i rev є те, що вони представлені в 2-ох ділянках ДНК, розділені геном env. В процесі транскрипції в результаті подвійного сплайсингу проходить обєднання цих ділянок. Це, напевно, грає критичну роль в життєвому циклі вірусів і забезпечує його персистенцію в заражених клітинах.

Ген tat (transactivator of transcription)  (Transactivators: tat, rev, vpr) кодує білок р14 (86 амінокислот), який в 1000 разів збільшує рівень експресії м-РНК, тобто підсилює рівень синтезу всіх білків. Він впливає й на транскрипцію, зєднуючись з вірусними LTR, активуючи її приблизно в 12 разів.

Під впливом цього гена відбувається експресія активації інтерлейкіна-2. Вважають, що з цим геном повязаний перехід від латентної ВІЛ-інфекції до її маніфестації. Тому шукаючи  препарати, які болкують tat і його білки, ми наближаємось до розвязання проблем терапії та профілактики СНІДу.

Ген rev (regulator of viron-protein expression) – вибірковий регулятор, який регулює транскрипцію. Він запускає експресію генів gag i env, контролює експресію ВІЛ в цілому. Він визначає єрівновагу між різними мРНК при їх синтезі, а   також перехід від скритої інфекції до активного розмноження віруса. Вважають, що під час реплікації спочатку експресується РНК, яка кодується tat, rev, net, а потім продукти rev індукують синтез мРНК – генів pol, env, vif (sor).

Ген nef (negative regulatory factor) кодує білок р26-27, який знаходиться в цитоплазмі уражених клітин, а не в ядрі. В зрілих віріонах він ппотім не визначається. Білок здатний сповільнювати  транскрипцію вірусного генома, гальмує розмноження вірусів і переводить їх в стан спокою. За своїми властивостями він схожий на клітинні протеїнкінази, які стимулюють певні реакції в клітині.

Ген  vif (virion infectivity factor)  кодує білок р23, а він ініціює ЦПД, стимулює брункування вірусу і його здатність заражати інші клітини (vif, nef, vpu)

.

Таблиця

 

 

Таким чином, геном ВІЛ –  складна поліфункціональна структура, в якій всі компоненти взаємоповязані. Зокрема, ген tat підсилює синтез самого себе і білка гена rev.  Rev сповільнює власний синтез і синтез білка гена tat.  Створюється свого роду динамічна рівновага. Це дозволяє вірусу репродукуватись роками, не знищуючи клітини. Тобто,  це адаптивна ознака ретровірусів, для яких господарями є види з довгою тривалістю життя.

 

Чутливість вірусу

Вірус високочутливий до нагрівання (при  56 °С протягом 30 хв його активність зменшується в 100 раз) і до широкозастосовуваних дезинфекантів навіть в концентрациях меньших ніж  звичайно. Вірус інактивується ефіром, ацетоном, етанолом (20 %), гіпохлоритом натрію (0,2 %), бета-протонілантоном  0,25 % (1:400), перекисом водню 0,3 %, глютаральдегідом (0,0125 %) . Однак він відносно резистентний до УФО,  іонізуючої радіації. Ці дані можуть бути використані при проведенні дезинфекції і при інактивації віруса.

Гемаглютинуючої активності не маэ. Довше зберігає свої патогенні властивості при кімнатній температурі, ніж решта ретровірусів..

 

Взаємодія вірусів з клітиною

 

Життєвий цикл вірусу HІV

Використовуючи молекулу CD4 та рецептори для хемокінів, серед іншого CXCR4, CCR2, CCR3, CCR5, що належать до родопсиноподібних рецепторів, які мають фрагмент, котрий 7 разів перетинає мембрану, вірус HIV здатний заразити практично всі клітини нашого організму. Це підтверджують досліди, mRNA HIV виявлено навіть у нейронах. Заражаючи клітини імунної системи, в основному Т-лімфоцити-хелпери, мак­рофаги і дендритні клітини, вірус інтегрує свій генетичний матеріал з геномом клітини і переходить в довшу або коротшу латентну фазу.

Детальне вивчення складного життєвого циклу вірусу робить можливим конструю­вання сучасних моделей лікування AIDS, що полягають у блокуванні різних етапів життєвого циклу HIV.

 

Тропізм вірусу HIV

Залежно від етапу хвороби, HIVвикористовує різні корецептори і заражає різні попу­ляції лімфоцитів і макрофагів (рис. 31.4). Можна розрізнити два основні штами вірусу:

• М-тропні, що мають тропність до макрофагів і лімфоцитів периферичної крові; вони використовують рецептори для уЗ-хемокінів (CCR2, CCR3, CCR5), відповідають за зараження шляхом сексуальних контактів (найчастіше) і домінують на початково­му етапі хвороби;

• Т-тропні, що мають тропність до лімфоцитів периферичної крові, здатні і до зара­ження Г-лімфоцитів у культивуванні in vitro, і до індукування утворення синцитіїв на відміну від М-тропних; вони використовують рецептор CXCR4 і домінують на кінцево­му етапі хвороби.

Даний поділ ще не остаточний. Під час хвороби відбувається еволюція Я/Увід М-тропних до Г-тропних штамів, з цим пов’язане зростання агресивності вірусу. Між цими етапами існують перехідні форми, що використовують як CCR5, так і CXCR4. Описано теж рецептор для хе мокінів (STRL33), який зв’язує як М-, так і Т-тропні віруси.

 

Зв’язування та інтерналізація вірусу HIV

На клітинах зідентифіковано молекулу CD4, присутню переваж­но на Т-лімфоцитах-хелперах, як перший рецептор для вірусу. Оскільки вірус вдалося знайти в більшості людських клітин, в тому числі таких, що не мають молеку­ли CD4 на своїй поверхні (фібро­бласти, кератиноцити, стовбурові клітини кісткового мозку і навіть нейрони), понад десять років три­вали пошуки іншого рецептора для вірусу, і лише поєднання ролі хемокінів та їх рецепторів принесло розв’язання цієї цікавої загадки.

 

 

Взаємодія вірусів із CD4 рецепторами

 

На одному вірусі знаходиться біля 70 олігомеричних структур, що складаються з тримерів gpl20 і gp41. Молекула CD4 розпізнається фрагментом глікопротеїну обо­лонки gpl20, який охоплює її три суперконсервативні райони карбоксильного кінця. Ці райони переділено варіабельними послідовностями (внаслідок мутації), різними в ок­ремих ізолятів вірусу. Тому так важко отримати рекомбіновану молекулу gpl20, яка просторовою структурою відповідає нативній формі, щоб вакцина могла бути ефектив­ною. Поєднання CD4 і котрогось із рецепторів для хемокінів з gp!20 викликає струк­турні зміни gp41 (відкриття багатого на гідрофобні амінокислоти кінця), а цей глікопротеїн утримує вірус в клітинній мембрані і робить можливим його ендоцитоз.

Вірус може проникати в клітину двома шляхами: за допомогою злиття мембран при звільненні gp41 (інтегрує в стінку лімфоциту) або ендоцитозом.

Проникнення вірусу в клітину

 

Зворотна транскрипція та інтеграція з геномом господаря

Після проникнення в цитоплазму відбувається втрата зовнішньої оболонки вірусу і розпочинається переписування генетичного матеріалу вірусу з RNA на DNA. На мат­риці однієї з ниток RNA зворотна транскриптаза синтезує комплементарну нитку DNA, використовуючи в якості праймера клітинні tRNA (взятої з клітини, де виник вірус). Одночасно друге активне місце в цьому процесі – це дія фермента, рибонуклеаза Н, яка деградує нитку RNA по мірі утворення ланцюга DNA. Наступний етап – утворення другої нитки DNA. Зворотна транскриптаза має високий ступінь помилковості, це го­ловна причина поліморфізму вірусу HIV. Двонитковий ланцюг DNA (провірус) згодом транспортується в клітинне ядро, де випадковим чином (беручи до уваги розташуван­ня в геномі) інтеграза вбудовує генетичний матеріал HIV у геном господаря. Транс­порт у ядро спирається на шлях імпортину та каріоферину. У цьому процесі беруть участь аж три білки вірусу: білок матриксу (р17), білок vpr та інтеграза. Вірус викори­стовує клітинний шлях транспорту в ядро завдяки наявним на білках вірусу послідов­ностям, які розпізнаються білками цього шляху. Завдяки цьому вірус може інтегрува­ти свій генетичний матеріал з геномом клітин, які не діляться (дуже довго досліджен­ня, що передбачали можливість інтеграції провірусу лише в клітини, які активно ділять­ся, суперечили знаходженню генетичного матеріалу HIV у клітинах, що вважаються остаточно диференційованими, наприклад макрофаги, дендритні клітини). Не завжди необхідні всі три білки H1V: це залежить від різновиду інфікованої клітини. Інтеграза достатня для транспорту провірусу в макрофагах, заражених великою дозою вірусу, та в епітеліальних клітинах і нейронах; натомість в лімфоцитах і макрофагах у стані спокою з малою дозою вірусу цю роль виконуєр17 і vpr. Це виконання тієї ж функції різними білками вірусу нагадує мутацію з використанням різних рецепторів для хе­мокінів залежно від виду зараженої клітини. Завдяки таким механізмам ключові етапи життєвого циклу вірусу подвійно і навіть потрійно забезпечені, що гарантує повний життєвий цикл HTV.

 

Латентний період

Латентний період має місце тоді, коли заражений лімфоцит після поділу стає кліти­ною пам’яті і переходить у стан спокою. Після інтеграції провірус може дуже довго залишатись транскрипційно німим. Це може бути стан абсолютної латентності, коли відсутня будь-яка експресія генів вірусу, а вірус цілком недоступний для імунної систе­ми. Про латентність ми говоримо і тоді, коли відбувається експресія лише регулятор­ них генів. Це вступ до про­дуктивної фази циклу.

Початкові дослідження припускали, що в ізольова­них з периферичної крові пацієнтів у безсимптомному періоді AIDS заражених лімфоцитах лише в 1-2 % з них відбувається транскрип­ція вірусної DNA. Однак з розвитком більш чутливих методів PCR, що роблять тепер можливим виявлення навіть кількох десятків копій HIVRNA в 1 мл проби, про­порція латентних заражених клітин до клітин з активною реплікацією вірусу змінилась на користь цих других.

 

Активація провірусу HIV

Початок транскрипції генів HIVпов’язаний з фізіологічною активацією Г-лімфоцита. Експресія генів HIVре­гулюється повторювальними кінцевими послідовностями – LTR. Вони мають місце ініціації транскрипції, ТАТАbох та послідовності, такі як: NF–kВ (ядерний фактор кВ), NF–AT (ядерний фактор активованих T-лімфоцитів) та кілька інших (серед іншого АР- 1). Завдяки цьому сигнал активації лімфоцита доходить до провірусу і запускає його транскрипцію. Один з вивчених механізмів такої активації представле­но на рисунку 31.5. Презентація антигену Т-лімфоцитові або збудження його цитокіна- ми (IL-1, TNF–a) активує NF–kВ, присутній в цитоплазмі в неактивній формі (з’єднаний з інгібітором). Фосфорилювання інгібітора білковими кіназами (А або С) викликає його відщеплення і активує NF–kB.

Нормальна відповідь лімфоцита на стимуляцію антигеном чи цитокінами активує “дріма­ючі’ ‘віруси завдяки докладному використанню HIV фізіологічних механізмів активації.

 

Транскрипція HIV

Активація транскрипції провірусної DNA спочатку стосується регуляторних генів, продукти двох із них (Tat, Rev) необхідні для подальшої реплікації. Білок tat приєднується до виникаючої mRNA вірусу і, діючи як елонгаційний фактор для полімерази IIRNA (з клітинним кофактором) активує (у близько 1000 разів!) транскрипцію всіх генів вірусу. Він використовує для цього клітинний білок (Tat–SF1) і кіназу, з якими утворює комп­лекс. Місце зв’язування цього комплексу, послідовність TAR знаходиться біля кінця 5′ всіх транскриптів вірусу. Отже, білок tat має специфічні риси, стимулює елонгацію, а не ініціацію транскрипції, крім того, зв’язувана з ним послідовність TAR є першим вив­ ченим змінювачем RNA. Білок tat додатково виконує багато інших функцій, серед іншого активує NF–kB, а при вивільненні з клітини діє і на незаражені клітини (завдяки по­слідовності RGD, яка зв’язує інтегрини на клітинах). Ця дія полягає в активації Т-лімфоцитів у стані спокою, завдяки чому вони стають вразливі до інфікування або підляга­ють апоптозу.

Білок rev діє в черговій фазі транскрипції. Приєднуючись до послідовності RRE (в межах mRNA для гена Env), він блокує розрізання mRNA і робить можливим виникнен­ня повної довжини mRNA для структурних генів та його транспорт в цитоплазму, тому rev називають опікунським вірусним білком (chaperon).

Цей кількаступеневий сценарій транскрипції генів вірусу до мінімуму обмежує в часі експресію структурних білків вірусу, зменшуючи час розпізнавання імунною сис­темою господаря.

 

Синтез вірусних білків і формування віріонів-нащадків

Синтез білків вірусу відбувається в цитоплазмі, де вони потім підлягають обробці та численним модифікаціям (глікозилюванню, фосфорилюванню, міристилюванню), необхідним для виникнення повністю інфікуючого віріона. За розщеплення прекурсора стержневих білків і ферментів (продукти генів Gag – Pol) відповідальна вірусна проте­аза, а за розщеплення прекурсора білків оболонки (gpl60) – клітинні ендопротеази. Вірус, “брунькуючись”з поверхні клітин, оточує себе клітинною мембраною з присут­німи на ній глікопротеїнами оболонки і антигенами мембрани. Це можуть бути молеку-‘ ли МНС, адгезивні молекули та інгібітори комплементу (CD55, CD59), що робить HIV невразливим до атак комплементу. Вивільнення зрілих віріонів відбувається одночас­но з розпадом клітин.

 

 

Вихід вірусу із зараженої клітини (брункування)

 

Отже, культивуючи вірус на свіжих лейкоцитах периферичної крові Попович М. (Національний інститут здоровя США), Клацман (Париж) помітили, що в культурі клітин знижується число клітин з антигеном CD₄.  Було досліджено, що з рецепторами CD4 взаємодіє  gp120 на зовнішній мембрані віруса.

Вони присутні на: 

–  T4 лімфоцитах (хелпери/індуктори);

–  3 – 10 % B лімфоцитів;

–  10-20 % моноцитів і макрофагів; серед них альфеолярні макрофаги, клітини Лангенгарса шкіри; гліальні клітини і макроглія ЦНС.

Фолікулярні дендритні клітини мигдаликів  можуть інфікуватись без участі CD4 рецепторів.

 

Загибель лімфоцитів може відбуватись  за допомогою різних механізмів.

По-перше,  HIV розриває клітину, виходячи з неї після реплікації.

По-друге, на поверхні заражених клітин знаходиться gp120, а він взаємодіючи з незараженими клітинами, викликає злиття їх мембран і утворення функціонально скомпрометованого синцитію.

По-третє, вірус виклиткає нормальну імунну відповідь,  і цитотоксичні клітини (NK) або Т₈-лейкоцити (Т-кілери) знищують заражені клітини, на поверхні яких є вірусні білки.

По-четверте, в крові циркулює вільний gp120, він здатний адсорбуватись на клітинах з рецепторами  CD₄, а імунна система знищує  їх.

По-пяте, клітини гинуть внаслідок дії імуноглобулінів, які зєднуються з антгенами на поверхні клітини, приєднують колмплемент і викликакють лізис клітини.

 

 

 

Вплив ВІЛ на імунну систему

Провідна роль у відповіді і регуляції імунологічних функцій належить Т-лімфоцитам. Т-хелпери (CD₄) – регуляторні клітини, допомагають розвитку імунної відповіді; іх різновид -Т-індуктори сприяють активації та взаємодії Т-ефекторів (Т-кілерів) та Т-супресорів (СD₈); Т-супресори (регуляторні клітини) – на певній стадії подавляють імунну відповідь; Т-кілери здатні до цитотоксичної дії (приймають участь в забезпеченні протипухлинног, противірусного, трансплантаційног імунітету, гіперчутливості сповільненого типу).

 

 

Імунна відповідь

 

Фагоцитуючи антиген, макрофаги переробляють його і представляють  на власній мембрані разом з антигеном головного комплексу гістосумісності. Вони  синтезують ІЛ-1, g-інтерферон, лізоцим, компоненти системи комплементу. ІЛ-1 стимулює Т-клітини, які розпізнали антиген, до диференціювання та поділу. Отже, імунна відповідь – це чітко сбалансована система.

При попаданні в організм вірусів в першу чергу на заражені клітини реагують природні кілери (NK– літини), проявляючи неспецифічну цитотоксичну дію на антиген. Потім його поглинають макрофаги, обробляють і представляють  на своїй поверхні в переробленому вигляді. Його розпізнають Т-лімфоцити разом з антигенами  MHC. Якщо антигени цього  комплексу тотожні на лімфоцитах і макрофагах, Т-клітина реагує на антиген віруса і активується.

Т-хелпери і Т-індуктори розпізнають антигени МНС ІІ класу, а Т-ефектори – МНС І класу. Т-хелпери продукують  ІЛ-ІІ, а він в свою чергу активує Т-клітини, які починають диференціювання та поділ, утворюючи клони цитотоксичних, хелперних і супресорних клітин. ІЛ-ІІ активує  NK-клітини, вони виділяють g-інтерферон, який стимулює макрофаги і сприяє диференціюванню В-лімфоцитів, перетворенню їх в плазматичні клітини з наступною продукцією імуноглобулінів.

  Таким чином, центральна регулююча роль належить Т-хелперам, які несуть на собі рецептори CD₄. І СНІД  веде до достатньо сильного пошкодження імунного реагування.

 

Схема взаємодії клітин в імунній відповіді

 

Впродовж довгого часу спосіб, яким HІV призводить до поступового знищення імун­ної системи, залишався незрозумілим. Це зумовлювало виникнення різних, часто су­перечливих гіпотез. У їх основі було переконання, що оскільки HІV заражає лише не­значний відсоток клітин, а хвороба розвивається роками, вплив вірусу на розвиток хвороби опосередкований. Тепер ми вже знаємо, що навіть у клінічно безсимптомному періоді відбу­вається інтенсивна реплікація HІV, особливо в периферичних лімфоїдних органах.

Зараження HIV найчастіше відбувається під час сексуальних контактів, і здається, що саме цей шлях природний для вірусу. У слизових оболонках вірус заражає денд­ритні клітини і макрофаги. М-тропні штами, відповідальні за зараження цим шляхом, крім молекули CD4 використовують і CCR5, навіть якщо в особи, яка є джерелом вірусу, домінують Г-тропні штами. Дослідження рецепторів для хемокінів роз’яснили і таємниче явище відпірності деяких осіб до зараження HIV, попри доведений багатора­зовий контакт із цим вірусом. Мутація в гені для CCR5, як видається, оберігає гомози­готи від зараження (М-тропними штамами, тобто сексуальним шляхом), а в гетерози­гот сповільнює перебіг захворювання. У кавказької раси частота виникнення цієї му­тації, якщо мова йде про гомозиготи, становить 1 %, а гетерозиготи – 15-20 %, на­томість вона дуже рідко зустрічається в чорної і жовтої раси (0,1 % для гомозигот). Але відомо, що коли у цих осіб розвинеться повний синдром імунодуфіциту, то смерть прискорюється, ймовірно в результаті селекції більш агресивних T-тропних штамів.

Безпосередньо після зараження має місце гостра первинна інфекція, клінічні прояви якої нехарактерні і можуть бути не зауважені хворим. У цей час реплікація вірусу дося­гає кількох – кількадесяти мільярдів (10⁹-10¹⁰) віріонів щоденно (в 1 мл крові знахо­дять до 10⁷ копій RNA HIV). Беручи до уваги помилковість зворотної транскриптази, щоденно виникає принаймні 10* мутантів. Хоча лише частина з них здатна до заражен­ня інших клітин, однак це показує, з яким великим викликом мають справу сили нашої імунної системи. Через кілька тижнів відбувається падіння віремії (у 10-200 разів) зав­дяки імунній відповіді, передусім з боку цитотоксичних СD8⁺-лімфоцитів. Цей етап багатьма дослідниками вважається ключовим для відкриття механізму ефективної імунної відповіді проти вірусу. Імунна система майже виграє боротьбу з IIIV’, на жаль, вірус локалізує свою реплікацію в периферичних лімфоїдних органах, де розпочинаєть­ся руйнування їх мікросередовища. Деструкції підлягає не лише структура лімфовузлів (особливо сітка дендритних клітин), а й тимуса (особливо епітеліальні клітини) та кістко­вого мозку. У числі перших вірус заражає дендритні клітини, тому вже від початку інфікування презентація антигенів погіршена. Крім того, будучи резервуаром вірусу, дендритні клітини можуть заражати лімфоцити CD4 під час презентації антигену. Клітина Лангерганса, заражена в слизовій оболонці статевих органів, може протягом години інфіку­вати кілька десятків лімфоцитів CD4⁺ в найближчому лімфовузлі. Після кільканадцяти років тривання хвороби мікросередовище лімфоїдних органів настільки знищене, що ефек­тивна презентація антигенів і активація лімфоцитів стають неможливими.

HIV атакує і інші клітини імунної системи, з яких на особливу увагу заслуговують макрофаги. Макрофаги стійкі до безпосередньої цитолітичної дії вірусу, але це робить з них резервуар вірусу. Однак вірус призводить до значного погіршення функції макро­фагів, серед іншого – хемотаксису, продукції реактивних кисневих сполук, презентації антигенів. Макрофаги є основними медіаторами патологічних змін у центральній нервовій системі хворих на AIDS. Після перетину бар’єру “кров-мозок” вони інфікують клітини мікроглії та виробляють збільшені кількості цитокінів (TNF–a і IL-1) і медіа­торів (NО), підвищуючи проникливість бар’єру “кров-мозок” імобілізуючи чергові макрофаги з периферичної крові. TNF– а токсично діє на олігодендроци ти, в результаті чого відбувається демієлінізація нейронів, а далі їх зникнення.

Крім безпосереднього знищення лімфоцитів CD4⁺, під час зараження HIV існує ба­гато опосередкованих способів, котрі у свій час зумовили виникнення суперечливих гіпотез патогенезу AIDS. Частина з них ще актуальні, що не змінює того факту, що в основі патогенетичного механізму, яким HIV викликає імунодефіцит, є зараження і знищення лімфоцитів-хелперів. До найбільш цікавих механізмів належать:

• індукування апоптозу лімфоцитів CD4+ і CD8+. Цей процес може відбуватись різними способами, наприклад через білок tat, який виділяється в кровообіг, котрий, активуючи лімфоцити, в результаті призводить до їх апоптозу, або подібним чином через gp!20. Виявилось, що черговий регулюючий білок nef посилює експресію ліганда для білка APO–I/Fas (Fas L) на інфікованих клітинах і в результаті викликає апоптоз CTL, які розпізнають ці клітини. Хоча ці досліди робили на макаках з вірусом SIV, це явище підходить до виявленого зникнення клонів CTL, які розпізнають ці клітини.

• молекулярна мімікрія вірусу HIV. За цим поняття ховаються численні аналогії послідовності оболонкових білків вірусу до фрагментів людських молекул, що беруть участь серед іншого в контролі аутотолерантності. Найбільш вражаючі подібності про­дуктів гена env охоплюють:

– фрагменти HLA–DR4 і DR2,

– варіабельний регіон ланцюгів TCRa і Д

– білок Fas,

– імуноглобуліни IgG (наприклад, між фрагментами gpl20 і доменом СНІ анти­тіла IgG) і IgA,

– інтерлейкін-2.

• ефектом такої мімікрії є індукція антитіл, що реагують перехресно, наприклад скеровані проти gp41 вірусу антитіла можуть зв’язувати молекули МНС II класу на незаражених лімфоцитах і призводити до їх знищення. Аутоантитіла можуть виявити вже на ранніх стадіях хвороби, але це характерне і для інших вірусних захворювань, які часто супроводжуються HN(зараження EBV, CMV, HBV, HCV). Аутоантитіла та імунні комплекси знаходять у 50 % дітей з вродженим інфікуванням HIV, що вказує на безпо­середню роль HTVу впливі на незахищену імунну систему новонародженого і стиму­лювання аутореактивних клонів і?-лімфоцитів. На аутоімунне підґрунтя можуть також вказувати клінічні симптоми AIDS: зміни шкіри, суглобів, неврологічні зміни, велика тривалість захворювання. Відомо також, що особи з гаплотипом HLA–A1, -В8, –DR3 (схильні до аутоімунних захворювань) швидше розвивають повний симптомокомплекс AIDS, протез іншого боку HLA–B2Z пов’язаний з кращою відповіддю проти вірусу.

• патогенні кофактори, що посилювали б дію або реплікацію вірусу. Пропонува­лись мікоплазми, цитомегаловірус (CMV), вірус герпесу 6 типу (HHV-6). Останній вірус до другого року життя заражає 90 % популяції. У дітей він може викликати легке захворювання (гостра еритема), а в дорослих він активується лише у тих, що підда­лись значній імуносупресії. На відміну від інших пропонованих кофакторів, HHV-6 харак­теризується тропізмом до T-лімфоцитів CD4+. Відомо також, що між HIV і HHV-6 відбу­ваються позитивні взаємодії: HHV здатний активувати транскрипцію HIV, а також інду­кувати експресію молекули CD4 на лімфоцитах CD8 і АЖ^клітинах, роблячи їх піддат­ливими до зараження HIV. Другим кандидатом є CMV, котрий кодує рецептор US28, що належить до родини рецепторів хемокінів. HIV, а особливо М-тропні штами, може вико­ристати цей рецептор, тобто вважають, що цитомегаловірус може бути чимось більшим, ніж тільки однією з багатьох опортуністичних інфекцій при зараженні HIV.

• порушення пропорції між субпопуляціями T-лімфоцитів-хелперів. При розвитку хво­роби відбувається порушення синтезу IL-2 і IFN–y, цитокінів клітинної відповіді, на користь IL-4, IL-5, IL-6 і IL-10. Перевагу отримує гілка Th2 лімфоцитів-хелперів. У той же час видається, що саме клітинна відповідь має більше значення в боротьбі з вірусом.

 

Імунна відповідь при інфікуванні HIV

У більшості осіб HIV викликає сильну імунну відповідь. Масивна реплікація вірусу після зараження супроводжується наростанням відповіді CTL, пік якої має місце відра­зу після зниження реплікації вірусу. Відповідь CTL має олігоклональний ха­ рактер, а відсоток цитотоксичних лімфоцитів, які розпізнають пептиди HIV, може до­сягати 1 % всіх лімфоцитів, що дуже багато порівняно з іншими вірусними інфекціями. Однак після періоду експансії велика частина специфічних щодо HFV цитотоксичних лімфоцитів зникає. Варіабельність вірусу настільки величезна, що в кожному окремо­му епітопі, який розпізнається окремим цитотоксичном лімфоцитом (CTL) з унікаль­ним TCR, може з’явитись мутація. Дослідження свідчать, що все ж не це стоїть за зникненням клонів CTL, а швидше толерантність, викликана величезним числом HIV у цьому періоді захворювання, і клональна делеція. Різновид відповіді в початковому періоді зараження може мати прогностичне значення. Виявилось, що в тих осіб, у кот­рих відповідь CTL скерована проти більшого числа епітопів (активується більше CTL з різних родин Vβ), спостерігаються кращі параметри імунної відповіді і кращий прогноз.

Виявлені в початковому періоді хвороби антитіла не мають характеру нейтралізую­чих антитіл. Спочатку в сироватці з’являються антитіла класу IgM, специфічні для білка р24 і gp41. Максимальмої концентрації вони досягають через 2-5 тижнів, а потім зни­жуються до рівня, який не піддається виявленню протягом трьох місяців. У середньому через кілька тижнів у сироватці спостерігається високий рівень антитіл IgG, які розпіз­нають білкир24, gp41 і gpl20. Виявлення останніх білків є підставою для тесту ELISA, котрий використовують як стандартне обстеження для відсіву щодо присутності вірусу в крові. Слід пам’ятати, що в новонароджених і немовлят, народжених зараженими HIV матерями, до 18 місяця життя присутність розпізнаючих антигени вірусу антитіл не му­сить свідчити про зараження (це мо­жуть бути IgG матері). Найбільш іму­ногенними молекулами вірусу є його гаікопротеїни. Нейтралізуючі антитіла (що гальмують зараження клітин), які знаходять у сироватці заражених осіб, специфічні для gpl20. Два головні епі- топи gp120, які розпізнаються цими антитілами – це регіон V3 і регіон, який зв’язує CD4. Однак не вдалося встановити позитивної кореляції між рівнем нейтралізуючих антитіл у си­роватці і перебігом хвороби. Причи­ною неефективності нейтралізуючих антитіл може бути їх незначна кількість. Антитіла, які розпізнають gpl20, можуть також бути медіато­рами антитілозалежної клітинної цито- токсичності (ADCC), а також можуть блокувати утворення синцитіїв. Однак одночасно має місце падіння числа лімфоцитів CD4⁺ (у безумовних величинах і стосовно до лімфоцитів CD8+). Спочатку їх рівень повертається до норми, щоб по ходу розвитку хвороби знову знизитись (рис. 31.6) Критичною величиною вважається рівень 200 лімфоцитів CD4+ в мм³ (норма стано­вить 800-1200/мм³), і зниження нижче цієї величини в зараженої Я/У особи тепер вва­жають достатнім критерієм для діагностики повного симптомокомплексу AIDS. Цю величину вважають також пунктом, нижче якого стає практично неможливим відтво­рення функціонування імунної системи, тому він критичний для будь-якого лікування.

 

У хворих спостерігається 8-10-кратне зниження циркулюючих хелперів (в нормі в крові знаходиться до 800 клітин на 1 мкл). Співвідношення між Т-хелперами і Т-супресорами знижується до 0,2-0,5, в той час як у здорових людей воно сягає 1,9-2,4. Розвивається порушення всіх ланцюгів, де задіяні клінини Т4. Відбувається інгібування цитотоксичних Т-лімфоцитів, які нездатні виявляти активність по відношенню до   клінин-мішенів, що заражені вірусами. Порушується функція Т-супресорів, і, відповідно, зменшується їх регулюючий вплив на клітинний і гуморальний імунітет.

Характерною є неспецифічна поліклональна активація В-лімфоцитів. Вона веде до збільшення синтезу імуноглобулінів  G, A, D і нормальних антитіл.  Абсолюта кількість В-лімфоцитів при цьому не змінюється, що веде до виснаження їх пулу.  Пояснюється це тривалою антигенною дією  активізованої опортуністичної інфекції (мікрофлори, вірусів герпесу, ЦМВ, ВЕБ).

Знижується продукція ІЛ-2, інтерферону та інших лімфокінів, що в свою чергу спричиняє  зниження кількості макрофагів, моноцитів, а це веде до зниження секреції ІЛ-І.  Таким чином, порушуються всі ланцюги імунної відповіді:

– проліферативна активність лімфокінів під впливом мітогенів, антигенів in vitro;

– реактивність за шкірним тестом гіперчутливості сповільненого типу;

– продукція лімфокінів (ІД-2, гамма-інтерферону);

– активність NK-клітин;

– цитотоксична активність Т-лімфоцитів;

– зростає чутливість до пухлин;

– зростає чутливість до опортуністичних інфекцій.

 

В умовах in vitro визначається знижена бласттрансформуюча активність, алореактивність, специфічна і неспецифічна цитотоксичність, здатність надавати допомогу В-лімфоцитам в продукції імуноглобулінів.

Проте підвищено рівень циркулюючих імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів, а В-лімфоцити неспроможні формувати de novo серологічну відповідь на нові антигени.

Описани фактор супресії вірусів. Вважають, що це  комплекс білків оболонки, а можливо й внутрішньоклітинний білок. який утворюється при репродукції вірусів. Саме він пригнічує імунну відповідь, знижуючи продукцію імуноглобулінів В-лімфоцитами.

 

Динаміка імунної  відповіді

 

 

Епідеміологія СНІДу

Єдиним джерелом інфекції є хвора людина або вірусоносій. Вірус може проникати в організм різними шляхами. До 1995 р. в Україні домінував статевий шлях передачі, з 1995 – парентеральний:

– парентеральний;

– статевий;

– мати – дитина (вертикальний);

 

 

З огляду на те, що ВІЛ розмножується в лімфоцитах та інших клітинах організму, він міститься практично в усіх біологічних рідинах (крові, лімфі, видаленнях статевих органів, спермі, мочі, сльозі, слині, поті, а також в грудному молоці). Проте його кількість там неоднакова. В поті, слині та сльозі його присутність незначна, і тому з ними вірус не передається. Отже, ані кашель, ані чхання ВІЛ-інфікованої особи не загрожує іншим бути зараженими ВІЛ, користування спільним посудом, лазнею, басейном, туалетами або ванними, роздягальнями та спортивними залами також безпечно. Без страху заразитися можна ручкатися, обійматися, штовхатися, і торкатися один одного. Немає ризику передачі ВІЛ від інфікованої ним особи до здорових людей через будь-яких комах, тому що в організмі останніх вірус не розмножується.

 

1. ПЕРЕДАЧА ВІЛ ЧЕРЕЗ КРОВ

Найбільша кількість вірусу міститься в крові. Саме тому її переливання від ВІЛ-позитивного донора майже завжди призводить до зараження реципієнта (табл.). Також небезпечне ін’єкційне введення препаратів з крові, або користування забрудненим кров’ю медичним обладнанням (яке або зовсім не дезінфікувалося, або оброблялося з порушеннями санітарних норм та правил). Проте не лише в лікарні можна набути ВІЛ з кров’ю. Існує багато побутових ситуацій, при яких кров однієї людини може попадати на пошкоджену шкіру або слизові оболонки інших: зокрема, при спільному користуванні зубними щітками, лезами для гоління, та гребінцями (особливо з гострими зубчиками), при татуюванні та пірсингу, якщо їх роблять в кустарних умовах. Манікюр та педикюр також можуть бути ризикованим, так само, як традиційний ритуал братання (коли обидві особи навмисно роблять невеликі розрізи на шкірі та торкаються ними так, щоби їх кров змішалася). Звичайна бійка або заняття травматичними видами спорту, такими, як футбол, хокей, баскетбол, регбі та інші, також можуть призвести до зараження їх учасників: якщо обидва травмувалися з пошкодженням шкіри, і кров ВІЛ-позитивної особи потрапила на рану іншої. Тут навіть легкі подряпини можуть стати вхідними воротами для збудника.

Таблиця

Шляхи та фактори інфікування вірусом імунодефіциту людини

Відомий випадок, коли пасажири їхали в одному таксі, яке зазнало дорожньої аварії. Всі отримали незначні поранення, які самі по собі не завдали нікому великої шкоди здоров’ю. Проте один з пасажирів був ВІЛ-інфікованим, і від нього заразився інший. Укуси теж можна віднести до ризикованих ситуацій, проте існують відомості лише про поодинокі випадки зараження через них людей.

Епідемія ВІЛ/СНДу в Україні почалася в 1995 році, коли вірус цього смертельного захворювання був занесений у середовище осіб, які споживають наркотики шляхом ін’єкцій. І сьогодні вони складають велику частину тих, хто заражається – понад 70 % нових випадків ВІЛ-інфекції виявляється саме серед цього контингенту. Особливості ін’єкційного немедичного вживання наркотиків на теренах України та в інших країнах пострадянського простору обумовили найвищі в усьому світі темпи поширення ВІЛ. Головна відмінність практики споживання психоактивних речовин в Україні та інших державах колишнього СРСР – кустарне виготовлення рідких наркотичних засобів (екстракту макової соломки і розчинів амфетамінів), а також їх продаж і розповсюдження. У більшості інших країн світу, де популярні героїн і кокаїн, наркотики продають у вигляді порошку, доза якого розводиться безпосередньо перед кожним введенням. При користуванні цими сухими наркотичними засобами ризик попадання в розчин чужої крові, яка може містити ВІЛ, значно менший.

Розвиток наркобізнесу і наркосервісу в Україні призвів до того, що все більшого поширення набуває практика придбання готового рідкого наркотику, вже заправленого в шприци. Уявіть собі, що до варщика чи дилера, які найчастіше самі також колються, прийшов клієнт із новеньким, в упаковці шприцом, купленим їм в аптеці або отриманим на пункті обміну. Чи багато шансів, що свою дозу він отримає саме в цьому шприці, і що продавець не залишить його собі? А якщо навіть “совісний” дилер повернув покупцю його шприц, є чи хоч якась гарантія, що доза відмірялася саме ним або іншим, але теж чистим шприцом? І що вірус не потрапив у наркотик ще на стадії його виготовлення під час очистки продукції чи зняття її проби? Відомо, що в технології виготовлення екстракту макової соломки на одному з етапів може застосовуватися кров, щоб звільнити розчин від зважених часток (так господині для “освітлення” бульйону додають в нього яєчний білок). Готовий продукт звичайно дегустують, щоб оцінити його міцність. При цьому практично гарантовано попадання крові дегустатора в загальний розчин.

                                                                                      Таблиця

Можливість контамінації наркотиків ВІЛ

Чистий, новий шприц також не запобіжить зараженню, якщо при споживанні наркотиків в компанії виявляться брудними контейнер для перенесення розчину чи загальна судина, куди його поміщають перед тим, як поділити. Така ж ситуація виникає, якщо в когось з учасників шприц не новий, і не чистий, і він встигає першим влізти ним у загальний розчин.

Якщо в групі новачок, у нього найвищі шанси заразитися, навіть якщо він подбав про новий шприц для себе. Поки до нього дійде черга, поки його “навчать”, як колотися на особистому прикладі, у загальному наркотику обов’язково побувають шприци “вчителів”, можливо забруднені збудниками гепатитів, чи ВІЛ, чи сифілісу, чи ще цілого букета інших хвороб, які передаються з кров’ю. А після промивання загальною водою в загальній судині шприців і голок, ризик заразитися забезпечений кожному учаснику “кайфу”.

Отже, ризик зараження ВІЛ при ін’єкційному вживанні наркотиків обумовлений попаданням потенційно інфікованої крові в розчин наркотику під час його виготовлення та продажу, при розподіленні між СІН в групі, при використанні чужих шприців для введення готового розчину зілля та спільному користуванні води і склянок для промивання ін’єкційного обладнання, а його рівень визначається частотою цих небезпечних ситуацій.

2. ПЕРЕДАЧА ВІЛ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ

Досить велика кількість ВІЛ міститься в спермі чоловіків та жіночих виділеннях. І тому другий за значенням та розповсюдженістю шлях передачі цієї інфекції – статевий. Тому що доки люди будуть зустрічатися, закохуватися, одружуватися та народжувати дітей (тобто, доки буде існувати род людський), буде існувати загроза зараження статевим шляхом.

Ризик інфікування ВІЛ статевим шляхом обумовлюється наявністю незахищених сексуальних контактів, їх видом та частотою, а також залежить від біологічної уразливості, яка у жінок вища, ніж у чоловіків, бо перші виступають, як реципієнти і мають тривалішій контакт з більшою кількістю потенційно заразного матеріалу. Крім того, сперма, на відміну від жіночих виділень, містить певні імуносупресивні фактори (тобто ті, що пригнічують імунний захист жіночого організму і тим самим забезпечують можливість запліднення).

До ризикованої сексуальної поведінки відносяться будь які форми сексуальних контактів, при яких біологічна рідина одного партнера (сперма або вагінальні виділення) попадають в організм партнера, або мають контакт з його слизовими оболонками – проникаючий секс або секс з пенетрацією: вагінальний (найбільш поширений спосіб сексуального спілкування між чоловіком та жінкою), оральний (від or – рот за латинською) та анальний (anus – за латинською – задній прохід). Останній вважається найнебезпечнішим з усіх, бо пряма кишка досить вузька, має дуже тонкий епітеліальний шар, а її судини близько підходять до поверхні. Крім того, вона має підвищену здатність до всмоктування. Тому анальний контакт майже завжди супроводжується підвищеною травматизацією та виділенням крові, що створює небезпеку для обох партнерів – пасивного та активного. Пасивний партнер (і чоловік, і жінка) ризикують більше, бо інфекція, яка може міститься в спермі, залишається в його організмі, і до того ж швидко всмоктується і поступає в загальний кровоток.

На другому місці за ризиком зараження стоїть вагінальний секс. Жіноча піхва має відповідний розмір та багатошаровий епітелій, і до того ж містить речовини, які мають антибактеріальні (бактерицидні) властивості. Проте, і в даному випадку можлива мікротравматизація, що обумовлює можливість зараження ВІЛ (від 0,001 до 0,01 %). Цей шанс збільшується для обох партнерів при наявності запалення статевих органів: будь-яке запалення супроводжується набряком, почервонінням (за рахунок розширення судин) та появою ерозій, виразок та часто гною. Останній представлений загиблими білими клітинами крові (лейкоцитами), в яких звичайно й існує ВІЛ. Тому від такого партнера, якщо він носій ВІЛ, збудник передається набагато легше, ніж від здорової ВІЛ-позитивної особи. Пошкоджена запальним процесом поверхня та приток крові в судинах розширюють вхідні ворота інфекції та обумовлюють підвищення власної уразливості.

При оральному сексі шанс заразитися мінімальний, але він існує. В цьому випадку цей шанс більший для активного партнера – бо саме він має контакт з потенційно інфікованими виділеннями статевих органів. Кількість ВІЛ в слині звичайно мала, через що остання не може викликати зараження, проте наявність в ротовій порожнині ушкоджень слизової оболонки та кровоточивість ясень обумовлюють ризик передачі вірусу і підвищують власну уразливість.

Отже, вагінальний секс безпечнішій за анальний, а оральний – безпечнішій за перші два (табл.).

Таблиця

Ризик інфікування ВІЛ при статевій активності різних типів

 

3. ПЕРЕДАЧА ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ

В Україні, як і в більшості інших країн світу, провідним шляхом інфікування дітей є вертикальний, тобто передача ВІЛ від матері до дитини. В нашій державі кількість немовлят з антитілами до ВІЛ, народжених інфікованими матерями, які перебувають під диспансерним наглядом, щорічно зростає майже вдвічі. Матері цих дітей звичайно або самі належать до групи ризику (ін’єкційних споживачів наркотиків, осіб з безладним статевим життям, повій), або є сексуальними партнерами чоловіків з уразливих контингентів. Очікується, що в майбутньому кількість дітей, інфікованих ВІЛ, збільшуватиметься, тому що жінки не завжди погоджуються на штучне переривання вагітності, навіть, якщо вони знають про загрозу зараження своєї майбутньої дитини. Іноді вони народжують неодноразово, незважаючи на попередження лікарів про підвищення ризику передачі ВІЛ дитині до 50-60% при повторній вагітності.

      Головна особливість ВІЛ-інфекції у малих дітей – їх підвищена уразливість до збудника, яка зумовлена незрілістю імунної системи. Це яскраво демонструється тим, що більшість внутрішньолікарняних (гемоконтактних) випадків ВІЛ-інфекції в Румунії, Росії та інших країнах колишнього СРСР зареєстрована якраз серед них. Навряд чи в медичних установах для дорослих частота порушень санітарних правил менша, аніж в дитячих лікувально-профілактичних закладах. Проте, для інфікування дитини потрібна менша доза ВІЛ, аніж та, що необхідна, щоби заразилася доросла людина, і саме тому при однакових умовах ризик зараження малюків набагато вищий. Нестиглістю дитячого імунітету зумовлені скорочений період носійства, швидкий розвиток СНІДу та висока летальність від нього.

Треба підкреслити, що наявність ВІЛ-інфекції у вагітної жінки становить значну небезпеку для дитини не тільки тому, що існує ризик її інфікування, а й тому, що ВІЛ може викликати уроджені вади немовлят (ембріопатії), іноді несумісні з життям, та передчасні пологи. За деякими повідомленнями, серед немовлят, народжених ВІЛ-позитивними матерями, до 5-річного віку помирає кожна четверта дитина, заражена ВІЛ і     12 % від числа неінфікованих. Тобто, співвідношення СНІД-асоційованих захворювань та ВІЛ-ембріопатій складає майже 1:1.

Багаторічні спостереження показали, що ризик народження ВІЛ-інфікованої дитини неоднаковий в різних країнах світу і коливається від 13-17 % в країнах Західної Європи до 44 % в африканських країнах. Доведено, що високий вміст вірусної РНК в крові вагітної, наявність запалення в її репродуктивних органах та супутні хронічні захворювання суттєво збільшують ризик передачі ВІЛ плоду. Застосування ефективної комплексної антиретровірусної терапії під час вагітності дозволяє майже виключити цей ризик і істотно зменшити ймовірність зараження дитини під час пологів (до 2,7 %).

За твердженням фахівців, саме під час пологів відбувається до 70 % випадків вертикального інфікування ВІЛ. Ускладнений їх перебіг та всі акушерські маніпуляції, які призводять до поширення ушкоджень шкіри дитини і збільшують її контакт з кров’ю матері, суттєво підвищують ризик зараження. Вважається, що цесарів розтин є менш травматичним для дитини, ніж природні пологи, і тому в деяких країнах його рекомендують як додаткову профілактику ВІЛ-інфекції у новонароджених.

Короткотривале призначення антиретровірусних препаратів дитині відразу після її народження теж збільшує для малюка шанс не захворіти, навіть якщо він отримав певну дозу збудника.

        Від матері до дитини ВІЛ може передаватися і після народження, зокрема з грудним молоком. Через те в економічно розвинутих країнах вважають за доцільне відмовлятися від природного вигодовування немовляти інфікованою матір’ю. В Російському місті Еліста зафіксовано зворотній варіант вертикального зараження – інфікування ВІЛ матерів через тріщини в сосках при годуванні немовлят, що набули вірус в лікарні.

 

 

Періоди розвитку і клініка захворювання

Клініка СНІДу – це айсберг, значна частина якого схована від уважного ока клініциста.

Розрізняють декілька стадій розвитку цього важкого захворювання.

Під час інкубаційного періоду у 50 %  інфікованих розвивається мононуклеозоподібнийи синдром, який виникає через 2-4 тижні після зараження. Триває він 2-4 тижні, в цей час спостерігається субфебрильна температура, ангіна, фарингіт, збільшуються лімфовузли, розвивається гепатодієнальний синдром, зявяється головний біль,  артралгія,  міалгія,  розвивається лімфопенія.

Безсимптомне носійство може тривати роками.

Іінкубаційний період змінюється синдромом генералізованої лімфаденопатії, який також може тривати роками. В цей час спостерігається збільшення лімфовізлів двох і більше груп, не рахуючи пахові (завушні, підщелепні, надключичні, кубітальні, підколінні, стегнові) тривалістю три і більше місяців, зявляється  діарея (1 місяць), знижується маса тіла (понад 10% ). Проте спостерігаются тривалі ремісії.

Наступний період – снідасоційований комплекс. При ньому спостерігаються генералізована лімфаденопатія, втрата маси тіла, пітливість, гарячка, кашель, розлади шлунково-кишкового тракту, лейко-, лімфо-, тромбоцитопенія, ознаки порушення клітинного  імунітету. Зявляються опортуністичні інфекції. Часто розвиваються характерні порушення ЦНС, які проявляються у вигляді деменції. Однак і під  час цього періоду деколи спостерігаються   ремісії.

Четвертий період – це безпосередньо СНІД.

 

Хворі на СНІД

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ВООЗ (ВІЛ/СНІД)

 

Клінічна стадія І

1. Асимптоматична

2. Переметуюча генералізована лімфаденопатія

 

Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

 

Клінічна стадія II

3. Втрата ваги, < 10% від початкової маси тіла

4. Мінімальні шкірно-слизові прояви (себорейний дерматит, грибкове ураження нігтів, рецидивуючі виразки порожнини рота, ангулярний хейліт)

5.                     Епізод оперізуючого герпесу протягом останніх 5 років

6.                     Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (включаючи бактеріальні синусити)

 

Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2: симптоматичне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

 

Клінічна стадія III

7.                     Втрата ваги, більше 10 % від початкової

8.                     Немотивована хронічна діарея, > 1 місяця

9.                     Немотивоване підвищення температури тіла (періодично чи постійно), > 1 місяця

10.                Кандидоз порожнини рота

11.                Волосата лейкоплакія

12.                Туберкульоз легень протягом останнього року

13.                Тяжкі бактеріальні інфекції (пневмонії, гнійні міозити)

 

Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у постелі менше 50% денного часу

 

Клінічна стадія IV

14.                Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції (за визначенням CDC)

15.                Пневмонія, викликана Pneumocystis сarinii

16.                Церебральний токсоплазмоз

17.                Криптоспоридіоз з діареєю > 1 місяця

18.                Позалегеневий криптококкоз

19.                Цитомегаловірусна інфекція  з ураженням будь-яких органів (за винятком ураження печінки, селезінки або лімфатичних вузлів)

20.     Інфекція, викликана вірусом простого герпесу з ураженням внутрішніх органів або хронічним (більше 1 місяця) ураженням шкіри та слизових оболонок

21 .   Прогресуюча мультифокальна (множинна) лейкоенцефалопатія

22.                Будь-який дисемінований ендемічний мікоз (гістоплазмоз, кокцидіоідомікоз)

23.                Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легень

24.                Дисемінована інфекція, викликана атиповими видами мікобактерій

25.                Сальмонельозна септицемія (крім спричиненої крім Salmonella thyphi)

26.                Позалегеневий туберкульоз

27.                Лімфома

28.                Саркома Капоші

29.                ВІЛ-асоційована енцефалопатія (за визначенням CDC)

 

Рівень функціональних можливостей пацієнта: протягом 1 місяця, що передував оглядові, пацієнт проводив у ліжку понад 50 % денного часу.

 

 

Захворювання, які дозволяють запідозрити СНІД у людини.

А. Злоякісні новоутворення

– саркома Капоші;

 

Саркома Капоші

 

– лімфома, яка локалізується в головному мозку

Б. Опортуністичні інфекції.

І – протозойні та гельмінтні:

– пневмонія (P. carinii);

 

P. carinii

 

– токсоплазмоз (пневмонія);

– криптоспоридіоз (кишкова форма);

 

 

Cryptosporidium (кишковий епітелій)

 

– стронгілоїдоз

ІІ – грибкові:

– кандидоз;

 

Кандидіаз

 

– аспергільоз;

– криптококоз

 

Дерматомікоз

 

ІІІ – бактеріальні:

– мікобактеріози (викликаються атиповими мікобактеріями, крім M. tuberculosis, M. bovis, M. africans, M. leprae);

IV -вірусні:

– цитомегаловірусна інфекція (ураження легень, шлунково-кишкового тракту, центральної нервової системи);

– герпесінфекції;

 

Оперізуючий герпес

 

Герпетична інфекція

 

– паповаінфекція (прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія).

 

Сипмптоми, які дозволяють запідозрити СНІД у людини

Симптоми можна поділити на дві групи:

І. Серйозні:

– зниження маси тіла на 10 %;

– хронічна діарея понад 1 місяць;

– гарячка тривалістю понад 1 місяць (постійна або інтермітуюча);

2. Незначні;

– кашель понад 1 місяць;

– генералізований багатовогнищевий дерматит;

– рецидивуючий H. zoster;

– кандидоз порожнини рота, глотки;

– хронічний прогресуючий герпес, десимінований простий герпес;

– генералізована лімфаденопатія.

При наявності 2-ох серйозних симптомів та 1-го незначного (за умови відсутності раку, недостатнього харчування) у людини можна запідозрити СНІД. При наявності однієї лише саркоми Капоші або крипококового менінгіту також виставляють діагноз СНІДу.

 

 

 

 

На велику небезпеку наражаються люди, якім переливали кров, коли етіологія захворювання була ще невідома. Передати збудник можна при введенні антигемофільного імуноглобуліну (фактор VIII) і компоненту тромбопластину, який знаходиться  в плазмі (ІХ фактор). 

Менший ризик розвитку СНІД у реципієнтів, яким переливають кров та її препарати. Однак це зачіпає групи населення, які не входять до контингенту ризику.

Проте в листопаді 1993 р. в Німеччині виявлено 2000 осіб, заражених вірусом імунодефіциту, які одержали його при переливанні донорської крові, яка поставлялась в 60 клінік.

Безпечним є введення препаратів імуноглобулінів, людського сироваткового альбуміну. Відсутний ВІЛ також ввакцині проти гепатиту В, яку одержують з плазми донорів.  Проте небезпечні  препарати клітинних компонентів крові – еритроцитарної маси,  лейкомаси, тромбоцитарної маси, а також  кістковий мозок.

На другому місці за своєю значущістю знаходиться статевий шлях передачі.  Основна маса – пасивні  гомосексуалісти, особи, реципієнти сперми. Попадаючи в пряму кишку, через тріщини на слизовій оболонці вірус проникає в кров.

Проте сьогодні  зростає число людей, які заразились при гетеросексуальних контактах.  Епідеміологічне обстеження населення окремих районів Африки показало, що антитіла до ВІЛ винайдено у 80 % повій, а 81 % серопозитивних чоловіків  мали регулярні статеві контакти з повіями. Середнє число статевих партнерів у серопозитивних осіб складало 32 на рік.

Підтвердженням передачі ВІЛ статевим шляхом є знаходження збудника в спермі, вмісті піхви, цервікальному секреті серопозитивних осіб. Доказана можливість зараження на СНІД при штучному заплідненні, коли вводиться сперма інфікованих донорів. 

Вважають, що шанс інфікування  партнера складає 59 % незалежно від того, хто інфікований вперше. 

Від 1% до 2 % всіх хворих в США – діти, які заразились трансплацентарно, при проходженні родових шляхів. Не виключено й такий фактор передачі як материнське молоко.

Медичні працівники складають особливу групу щодо можливості зараження на СНІД. Описано поодинокі випадки зараження після укола голкою зі свіжою кровю медичної сестри. У тих, хто доглядає за хворими на СНІД, внутрішньогоспітального СНІДу немає. Вважається, що ризик  інфікування при проникаючих пораненнях складає 0,5 %, в той час як для гепатиту В – 20-30 %.

Летальність досягає 90 %.  Підраховано, що серед осіб поза шлюбом віком 25-43 роки від СНІДу вмирають частіше, ніж від злоякіних новоутворень.

Збудник знайдено в плазмі крові, спиномозковій рідині, грудному молоці, слині, спермі, поті, сльозах, інших секретах. Проте дані щодо концентрації його в біологічних рідинах остаточно не вияснено. Sale довів, що в 1 мл крові може містись від 10 000  до 100 000 віріонів, що в 1 000 разів менше, ніж вірусів гепатиту В. Проте  вважають, що попадання одного віріона ВІЛ в кров може спричинити розвиток  хвороби. 

За допомогою слини віруси  імунодефіциту людини не передаються, так як в ній міститься спеецифічний інгібітор ВІЛ, природа якого ще не встановлена. Це не лізоцим,  не лакторферин або лактопероксидаза. Ось чому при орально-генітальних контактах майже немає збудника.

 

Особи груп високого ризику щодо ВІЛ інфікування

1.  Гомосексуалісти та чоловіки бісексуали.

2.   Наркомани, які використовують спільні голки.

3.   Люди, яким багаторазово переливали кров або продукти крові в період  між 1978 – 1985 роками.

4.   Сексуально нерозбірливі чоловіки і жінки, особливо повії.

5.                     Люди, які перенесли гепатит B, сифіліс та інші хвороби, що передаються статевим шляхом.

 

Лабораторна діагностика

Діагностика СНІДу базується  на клінічних проявах захворювання і результатах вірусологічних та імунологічних методів  дослідження. У разі ВІЛ-інфекції в організмі вірусоносіїв  або хворих на СНІД можна виявити такі вірусспецифічні маркери: антитіла до ВІЛ, інфекційний вірус,  вірусний антиген – у сироватці крові та інфікованих клітинах-мішенях (лімфоцити та ін.), провірус – у ДНК уражених імуноцитів.

Метою вірусологічного дослідження є встановлення етіологічного діагнозу на підставі виявлення вірусспецифічних маркерів.

 

(Video-“лабораторна діагностика СНІДу).

 

Діагностика СНІДу – складна і відповідальна. Вона ґрунтується на основних клінічних проявах захво­рю­вання, а також результа­тах вірусологічних, серологічних та інших методів дослідження, і вимагає їх комплексної оцінки.

Серологічна діагностика. Сьогодні в Україні розроблена двоетапна си­с­те­ма лабораторної діагностики захворювання, яка включає дослідження сироватки крові людини на наявність антитіл проти ВІЛ. Сироватка крові осіб з підозрою на ВІЛ-носійство обстежується за допомогою ІФА. Це відбувається в спеціалізованих лабораторіях з діагностики СНІДу, які розгортаються на базах санепідстанцій, станцій переливання крові, поліклінік, диспансерів, інфекційних лікарень тощо.

Основним матеріалом для дослідження є кров. Її забирають із ліктьової вени в об’ємі 5 мл. Отриману пізніше сироватку можна зберігати при температурі 4 °С протягом 7 днів. Запропоновано також використання способу “сухої краплини”. Він полягає в тому, що за допомогою стерильної голки проколюють палець і декілька крапель крові наносять на стерильний диск, виготовлений з фільтрувального паперу. Висушені диски можуть зберігатись тривалий час (до 6 місяців) у полі­етиленових пакетах. У разі потреби за допомогою фосфатного сольового розчину імуноглобуліни переводять у рідкий стан і досліджують.

Доведено, що антитіла проти ВІЛ можна виявити в сльозах, слині, грудному молоці (IgA), спинномозковій рідині (в осіб з енцефалопатіями або неврологічною симптоматикою), навіть у сечі. Допустимим вважається дослідження на наявність антитіл рідини склоподібного тіла в трупів.

ІФА (в основному, непрямий) дозволяє визначити антитіла у будь-якому дослідженому матеріалі. Він є достатньо чутливим методом, що використовується у будь-яких лабораторіях світу. Антигени для цих тест-систем одержують або із заражених тканинних культур, або за допомогою рекомбінантних ДНК. В Україні використовують тест-системи “Антиген”, “Рекомбінант-ВІЛ”, “Скрин-ВІЛ”, “Комбі-ВІЛ”, фірми “Аbbott” та інші.

Слід відзначити, що антитіла у крові з’являються не зразу після попадання ВІЛ в організм, а не менш, ніж через 2-3 місяці, а деколи й довше (5-8 міс.), тому слід пам’ятати, що ІФА є малопридатною для діагностики вірусоносійства саме в сероне­гативний період. Одноразовий позитивний результат виявлення антитіл в крові не дає можливості підтвердити діагноз набутого імунодефіциту. Цю реакцію рекоменду­ють повторити тричі. Діагностичними вважаються два позитивних результати в трьох повторах. Така схема постановки реакцій зумовлюється тим, що сучасні ­тест‑системи все ж таки можуть давати як псевдопозитивні, так і псевдонегативні результати.

Зразки крові, які дали два позитивних результати з трьох повторів, направляють у спеціалізовані лабораторії при науково-дослідних інститутах для підтвер­дження наявності ВІЛ-вірусоносійства за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу – вестернблоту або імуноблоту (від англ. blott – пляма), реакції непрямої імунофлуоресценціїї або радіоімунної преципітації. Ці методи дозволяють виявити антитіла до певних вірусних білків.

Метод вестернблоту передбачає попереднє електрофоретичне розділення вірусних білків у поліакриламідному гелі з наступним переносом їх на спеціальні нітроцелюльозні мембрани. Після цього на фільтрах розганяються досліджувані зразки крові з подальшою ідентифікацією їх білків (антитіла проти певних структурних вірусних білків) за допомогою антивидових мічених сироваток. На нітроцелюльозних фільтрах з’являються кольорові смуги, що відповідають комплексам, утвореним вірусними структурними білками та антитілами сироватки вірусоносія. Про позитивний результат реакції може свідчити наявність антитіл проти вірусних білків р24, p31, gp41, gp120/160.

При негативних результатах на фільтрах не видно характерних зон забар­влення.

Одним із ефективних способів визначення наявності антитіл проти ВІЛ у си­роватці крові людини є використання реакції мікроаглютинації. Вона подібна до реакції непрямої гемаглютинації, однак замість еритроцитів, сенсибілізованих відповідним антигеном, тут використовують як основу частинки желатину або латексу. У випадку позитивного результату спостерігають за появою ­специфічного осаду в лунках планшет. Дана реакція дає подібні результати до ІФА, проте ­значно простіша за методикою постановки, швидше виконується, дає менше псевдопозитивних результатів.

Іншим методом виявлення антитіл проти ВІЛ є реакція непрямої імунофлуоресценції. Для постановки цієї реакції використовують антиген, який одержують з перещеплюваних ліній лімфоцитів, заражених вірусами імунодефіциту. З них готують препарати фіксованих клітин, які можна зберігати протягом 2 місяців при температурі -20 °С. У разі необхідності скельця з нанесеним антигеном обробляють розведеними досліджуваними сироватками (1:10, 1:100, 1:1000 тощо), а потім люмінесцентною антисироваткою проти імуноглобулінів людини. ­Препарати додатково контрастують синькою Еванса і вивчають у люмінесцентному ­мікроскопі.

Більш чутливим є метод радіоімунопреципітації. Як і при будь-якій імунологічній реакції в його основі лежить взаємодія антигенів ВІЛ з антитілами проти них. У цій реакції як антигени використовують білки ВІЛ, мічені радіоактивними ізотопами ¹²⁵I або ³⁵S.

Реакцію проводять у рідкій фазі, змішуючи гомологічні антигени (вірусні біл­ки gp120, gp41, p24, p17, p9 та інші) й антитіла (сироватка вірусоносія), внаслідок чого утворюються імунні комплекси. Вони взаємодіють із спеціальною системою, яка складається з білка А S. аureus, з’єднаного із сефарозою, внаслідок чого відбувається преципітація. Утворений комплекс за допомогою ультрацентрифугування осаджують у пробірках, видаляють надосадову рідину, залишаючи тільки субстрат антиген-антитіло-білок А-сефароза. На наступному етапі дослі­джен­ня викликають дисоціацію комплексів додецилсульфатом натрію, піддають їх електрофорезу в поліакриламідному гелі і за допомогою авторадіографії визначають молекулярну масу мічених ізотопами білків. Це дозволяє встановити, які саме вірусні білки знаходяться в імунних комплексах, отже, до яких вірусних білків утворюються антитіла. Цей метод є чутливішим, ніж імуноблот, проте вимагає спеціального обладнання, тому не використовується широко в лабораторній практиці.

Підсумовуючи вищевикладене, можна таким чином підійти до підтвердження діагнозу ВІЛ-носійства. Одноразовий негативний результат на наявність антитіл, одержаний за допомогою ІФА, дозволяє зробити висновок про відсутність ВІЛ-інфікування. Два позитивних результати з трьох повторних досліджень сироваток не дають змоги встановити діагноз вірусоносійства. Це можна зробити тільки після одержання позитивних результатів про наявність антитіл проти певних вірусних структурних білків за допомогою імуноблотингу або інших методів, що його замінюють.

Вірусологічна діагностика. Матеріалом для дослідження може бути кров, спинномозкова рідина, грудне молоко, сперма, біоптати при автопсії тощо. Для виявлення вірусу використовують електронну мікроскопію, зараження культур Т‑лімфоцитів (CD₄-клітини). Для ідентифікації вірусів можливе використання високочутливих тест-систем ІФА, реакції непрямої імунофлуоресценції, характерної цитопатичної дії тощо.

Важливим для діагностики СНІДу є визначення провірусу в лімфоцитах, або вірусних нуклеїнових кислот у патологічному матеріалі. З цією метою широко використовують методи молекулярної гібридизації. Використання цього методу набуває важливого значення особливо через те, що серонегативний період при СНІДі може тривати декілька місяців. Висока чутливість запропонованого методу дозволяє виявити навіть поодинокі вірусні частинки в крові (0,1-1,0 нг нуклеїнових кислот). Принцип його полягає в тому, що в умовах in vitro викликається процес гібридизації між вірусною нуклеїновою кислотою (ДНК, РНК) та спеці­альним зондом, який мічений радіоактивним фосфором ³²Р. Утворений комплекс достатньо легко можна ідентифікувати за допомогою авторадіографії. Однак використання ³²Р-зондів у певній мірі ускладнює цей метод, оскільки вони мають короткий (2 тижні) період напіврозпаду, вимагають дотримання суворих правил техніки безпеки при роботі з радіоактивними ізотопами тощо. Враховуючи це, перспективним напрямком є використання зондів, які можна виявити за допомогою кольо­рових ферментативних реакцій. Такою міткою є біотин (біотиновий зонд).

Існують різноманітні варіанти молекулярної гібридизації, серед яких найчастіше застосовуються точкова гібридизація, блот-гібридизація, сандвіч-гібридизація, гібридизація in situ (в заражених тканинах).

Одним з варіантів молекулярної гібридизації розглядається полімеразно-ланцюгова реакція, в основі якої лежить ампліфікація генів. Використання ДНК-полі­мерази, наприклад, з Thermophylus aquaticus дозволяє за кілька циклів ампліфікації значно збільшити кількість досліджуваних нуклеїнових кислот, внаслідок чого їх можна виявити будь-якими відомими методами – ІФА, електрофорез у полі­акриламідному гелі тощо. Ця реакція суттєво перевищує чутливість попереднього методу (на декілька порядків), тому може бути використана при дослідженні мікрооб’ємів матеріалу або таких тест-об’єктів, де іншими методами віруси імунодефіциту не виявляються, наприклад, змиви з носоглотки, слина.

Крім описаних методів діагностики, допустимим визнається виявлення антигенемії, яка зумовлена білком р24. Цей р24-антиген можна визначити за допомогою модифікованих методів ІФА.

Одержання позитивного результату при застосуванні одного з наведених методів є достатнім аргументом для встановлення етіологічного діагнозу ВІЛ-інфекції.

Вірусологічна діагностика СНІДу – достатньо складний процес, доступний для виконання тільки у високоспеціалізованих лабораторіях, де створюються всі необхідні умови для роботи (захист персоналу від зараження під час культивування, очищення та концентрування ВІЛ) і є висококваліфіковані фахівці.

Таким чином, при наявності ВІЛ-інфекції у вірусоносіїв або хворих на СНІД можна виявити такі вірусспецифічні маркери: антитіла до ВІЛ, безпосередньо інфекційний вірус, провірус у ДНК уражених імуноцитів, вірусний антиген у сироватці крові та інфікованих клітинах-мішенях.

 

На першому етапі проводять скринінг сироватки крові на антитіла до ВІЛ за допомогою  різних тест-систем імуноферментного аналізу (ІФА).

 

Забір хворого у вірусоносія

 

 Кров донорів досліджують у лабораторіях з діагностики СНІДу, розгорнутих на базі станцій (відділень) переливання крові, а кров осіб, які належать до групи ризику, – у лабораторіях з діагностики СНІДу  різних медичних  закладів (диспенсери, СЕС, протичумні станції, лікарні, поліклініки, діагностичні центри тощо). Крім того, дослідження сироватки крові в ІФА на антитіла до ВІЛ частково проводять  у лабораторіях клінічної імунології, розгорнутих на  базі інфекційних лікарень.

 

ІФА

 

На другому етапі сироватки крові, позитивні в ІФА (два позитивні результати з дфвох або трьох досліджень), направляють у лабораторії спеціалізованих НДІ, діагностичні центри для досолідження за допомогою підтверджуючих тестів: імуноблоту (вестерн-блоту), тесту радіоімунної преципітації (РІП) і реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ).

 

Імуноблот

 

Одержання позитивного результату під час  дослідження методом імуноблоту або РІП, тобто виявлення антитіл до певних структурних білків ВІЛ, дає змогу зробити позитивний висновок про янаявність ВІЛ-інфекції, хоча можливі випадки несправжньопозитивних реакцій. Аналогічний висновок можна зробити також у разі одержання позитивних результатів дослідження сироваток крові на антитіла до ВІЛ у РНІФ, використовуючи культури Т-лімфоцитів, інфікованих ВІЛ, тобто ті, що містять вірусний антиген.

Крім зазначеної двоетапної схеми лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції на підставі виявленння противірусних антитіл застосовують також альтернативін методи вірусологічної діагностики:

*    виявлення антигена ВІЛ у сироватці крові  за допомогою ІФА та інших тестів;

*    виділення ВІЛ у культурах лімфоцитів із подальшою індикацією вірусу за ЦПД      (утворення синцитіїв), ревертазною активністю та детекцією вірусного антигену (або провірусу в молекулярній гібридізації in situ);

*    детекція провірусув лімфоцитах периферичної крові у тесті молекулярної гібридізації.

Ці методи використовують головним чином у лабораторіях спеціалізованих НДІ, де є певні умови для роботи (наприклад, захист персоналу від зараження під час культивування, очищення та концентрування ВІЛ) і висококваліфіковані фахівці.

Одержання позитивного результату під час  застосування одного з наведених методів є достатнім аргументом для встановлення етіологічного діагнозу  ВІЛ-інфекції.

На відміну від класичних методів серологічної діагностики вірусних захворювань, для діагностики ВІЛ-інфекції проводять індикацію специфічних антитіл  до поверхневих антигенів у окремих сироватках.

 

 

Методичні рекомендації щодо лабораторного моніторингу за ВІЛ-інфекцією та

антиретровірусною терапією

І. ЗАГАЛЬНИЙ  СТАН  ПРОБЛЕМИ

 

… ВІЛ-1 інфікує клітини, на поверхні яких є рецептори, що мають назву  CD4⁺. Рецептори знаходяться на поверхні Т-залежних лімфоцитів, макрофагів, клітин нервової системи та деяких інших. Ця особливість призводить до того, що в процесі патогенезу вірус уражає клітини імунної  системи і поступово її виснажує. Довготривалий процес розвитку імунного дефіциту сприяє активації і розвитку чисельних опортуністичних інфекцій, саме які і призводять до загибелі інфікованого організму. 

Для ВІЛ-інфекції характерний багаторічний перебіг хвороби, клінічно пов’язаний з прогресуючим зниженням імунітету, яке згодом призводить до розвитку тяжких форм опортуністичних захворювань.

Період ВІЛ-інфекції, коли клінічно проявляються опортуністичні інфекції, щільно пов’язаний з рівнем СД4⁺-лімфоцитів. При рівні СД4⁺-лімфоцитів < 500 кл/мл спостерігаються бактеріальні ураження, в тому числі пневмонії, оперізуючий лишай, кандидоз слизових оболонок рота, туберкульоз легень, криптоспоридіоз, волосиста лейкоплакія слизової рота, саркома Капоші, анемія, рак шийки матки, В-клітинна лімфома, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лімфоїдний інтерстиціальний пневмоніт та інші, вказані в матеріалах ВООЗ.

Зниження рівня  СД4⁺-клітин до 200-50 кл/мл сприяє розвитку пневмоцистної пневмонії, гострого та хронічного простого герпесу, токсоплазмозу, криптококозу, дисемінованого гістоплазмозу, кокцидіомікозу, хронічного криптоспоридіозу, мікроспоридіозу, туберкульозу легень, позалегеневого туберкульозу, кандидозного езофагіту.

Цитомегаловірусна інфекція та інфекції, викликані атиповими мікобактеріями (M.avium), розвиваються при зменшенні кількості СД4⁺-лімфоцитів до 50 кл/мл і нижче.

Опортуністичні захворювання – основна причина смерті хворих на СНІД. Від їх розвитку і перебігу залежать клінічна картина і тяжкість хвороби.  

Опортуністичні інфекції викликають віруси, бактерії, гриби, найпростіші, гельмінти. Знання особливостей лабораторної діагностики збудників опортуністичних інфекцій може кардинально вплинути на їх лікування та профілактику.

Чільне місце серед вірусних опортуністичних інфекцій займає цитомегаловірусна , герпесвірусні інфекції.

Серед бактеріальних інфекцій велике значення має легеневий та позалегеневий туберкульоз, захворювання шкіри, легень, мозку, кишечнику, статевих органів, які спричиняють сальмонели, стрептококи та стафілококи, синьогнійна паличка, гемофілюс інфлюенца, умовно-патогенні ентеробактерії.

Серед грибів – перше місце належить грибам із роду Candida, які у ВІЛ-інфікованих викликають різноманітні ураження. Досить часто ВІЛ-інфекція ускладнюється опортуністичними захворюваннями, збудниками яких є гриби: криптококи, актиноміцети, аспергіли. До ендемічних мікозів належать гістоплазмоз, кокцидіоїдоз.

У хворих на ВІЛ-інфекцію важливе значення мають  представники найпростіших: токсоплазма, криптоспоридії, трипаносоми, циклоспори, ізоспори, лейшманії.

Серед найпростіших Pneumocystis carinii займає чільне місце, оскільки за своєю частотою і летальністю пневмоцистна пневмонія залишається най серйознішою опортуністичною інфекцією.

Захворювання шкіри, легень, мозку, кишечнику, статевих органів тощо спричиняють сальмонели, золотистий стафілокок, синьогнійна паличка, гемофілюс інфлюенца.

Опортуністичні інфекції часто поєднуються, що посилює тяжкість перебігу хвороби і значно ускладнює її діагностику.

Серед злоякісних пухлин у ВІЛ-інфікованих перше місце займають саркома Капоші та лімфома головного мозку.

Спираючись лише на клінічні симптоми хвороби, важко встановити діагноз. Визначити природу захворювань допомагають лабораторні дослідження при лабораторному нагляді.  

 

  

2.  ЛАБОРАТОРНИЙ МОНІТОРИНГ

 Після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, хворих ставлять на диспансерний облік в Центрі профілактики та боротьби зі СНІДом. Незалежно, якою лікувальною установою виявлено ВІЛ-інфікованого, нагляд здійснюють за місцем проживання інфікованого.

Диспансерний нагляд при ВІЛ-інфекції спрямований на активне виявлення ознак прогресування захворювання, контролю якості антиретровірусної терапії, діагностики, профілактики та лікування опортуністичних інфекцій.

Обсяг та періодичність лабораторних досліджень при диспансерному нагляді визначає Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом і здійснюють Центр профілактики та боротьби зі СНІДом  Автономної Республіки Крим, обласні, міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, кабінети інфекційних захворювань, ЛПУ за місцем проживання. При першому обстеженні необхідно встановити об’єктивний стан здоров’я пацієнта на час взяття його на диспансерний облік (табл. 3, 4). 

 

 

ПЕРЕЛІК  ЛАБОРАТОРНИХ  ДОСЛІДЖЕНЬ

ПРИ  ДИСПАНСЕРНОМУ  НАГЛЯДІ ЗА ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ

 

ОБОВ’ЯЗКОВІ ЛАБОРАТОРНІ ТЕСТИ ПРИ ПЕРВИННОМУ МЕДИЧНОМУ  ОГЛЯДІ  І  ВЗЯТТІ  НА  ДИСПАНСЕРНИЙ  ОБЛІК

 

  

У подальшому перелік тестів та періодичність обстежень визначає лікар відповідно до результатів первинного обстеження

 

 

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ НАЯВНОСТІ  ОЗНАК ОПОРТУНІСТИЧНИХ ІНФЕКЦІЙ

 

 

 

ВИБІРКОВІ ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

 

 

Різноманітність нозологічних форм опортуністичних інфекцій потребує знання спеціальних методів діагностики, коректне їх використання, своєчасний збір біологічного матеріалу, доставка його в лабораторію, оцінка одержаних результатів залежно від стадії хвороби.

Обов’язкові лабораторні тести включають визначення рівня ферментів АЛТ, АСТ в сироватці крові з метою оцінки можливості розвитку гепатитів та оцінки гепатотоксичності лікувальних препаратів. Дослідження сечі і креатиніну призначають з метою оцінки функції нирок, рівня глюкози – функції підшлункової залози.

Визначення загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, тромбоцитів в динаміці дозволить стежити за побічною дією препаратів антиретровірусної терапії та станом імуносупресії у хворих.

Лабораторні тести при наявності ознак симптомів опортуністичних інфекцій – включають великий набір показників, які дозволяють вчасно визначити збудника опортуністичних інфекцій, призначити лікування, вжити профілактичних заходів з метою попередження розповсюдження інфекції.

Якщо дозволяють ресурси, тестування на вірусне навантаження та дослідження резистентності вірусів доцільно здійснювати  в лабораторіях, за якими закріплені відповідні функції.

 

МЕТОДИ  ЛАБОРАТОРНОЇ  ДІАГНОСТИКИ  ОПОРТУНІСТИЧНИХ  ТА ІНШИХ ІНФЕКЦІЙ У  ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ

 

ДІАГНОСТИКА ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ

ВІРУСНИЙ  ГЕПАТИТ  В 

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ  ДОСЛІДЖЕННЯ: кров,  плазма.

СЕРОЛОГІЧНІ  МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:  в  діагностиці  вірусного  гепатиту  В  головне  значення  належить  визначенню  комплексу  маркерів  гепатиту  методом  ІФА  згідно з інструкцєю  до  діагностичних  наборів.

Поверхневий  антиген  гепатиту  В  (HbsAg): поверхневий  антиген  гепатиту  В  у  сироватці  крові в  нормі  відсутній.

Виявлення  поверхневого  антигену  гепатиту  В  в  сироватці  крові  підтверджує  гостре  або  хронічне  інфікування  вірусом  гепатиту  В. При  гострому  захворюванні  HbsAg  виявляється  в  останні  1–2 тижні  інкубаційного періоду  і  в  перші  2–3  тижні  перебігу  хвороби. Частота  виявлення  HbsAg  залежить  від  чутливості  методу  дослідження.  Метод  ІФА  дозволяє  виявити  HbsAg  у  90 %  хворих.  В  гострому  періоді  виявляється  зворотний  зв’язок  між  концентрацією  HbsAg в  сироватці  і  тяжкістю  хвороби.  При  злоякісних  (фульмінантних)  формах  гепатиту  В  концентрація  HbsAg  низька  або  зовсім  не  ви–являється.  Рівень  HbsAg  поступово  знижується  до  повного  зникнення  за  час  від  3  до  6  місяців  реконвалесценції.

Якщо  HbsAg  виявляється  у  практично  здорових  людей,  то  необхідно  зазначити  інші  маркери  вірусного  гепатиту  В. 

Пацієнтів,  у  яких  протягом  3  місяців  і  довше  виявляється  HbsAg,  відносять  до  хронічних  носіїв  поверхневого  антигену  гепатиту  В.

 

Антитіла  до  HBs Ag  гепатиту  В  у  сироватці  крові:

Антитіла  до HВsAg  у  сироватці  в  нормі  відсутні.  Антитіла  до  HВsAg  виявляються  в  кінці  гострого періоду  вірусного  гепатиту  В  або  через  3 місяці  від  початку  захворювання  і  зберігаються  протягом  5  років.Виявляються  антитіла  до  HВsAg  методом  ІФА  і  відносяться  до  імуноглобулінів. 

Наявність  антитіл  до  HВsAg  в  сироватці  крові  характеризує  імунну  відповідь  конкретного  хворого. Служить  критерієм  ретроспективної  діагностики  вірусного  гепатиту В.

 

 

ЗАГАЛЬНІ  АНТИТІЛА  ДО  ЯДЕРНОГО  АНТИГЕНУ  ГЕПАТИТУ  В

(анти – HВсAg)  у  сироватці

Антитіла  до  ядерного  антигену  гепатиту  В  у  сироватці  крові  в нормі  відсутні. Ядерний  антиген  гепатиту  В  виявляється  тільки  у гепатоцитах.

У  крові  у  вільному  вигляді  HВсAg  не  виявляється.Антитіла  до  ядерного  гепатиту  В  з’являються  першими  серед  інших  антитіл,  пов’язаних  з                  гепатитом В. Загальні  антитіла  до  ядерного  антигену  гепатиту  В  складаються  з  імуноглобулінів  класу  М  та  G. Визначення  загальних  антитіл  до  ядерного  антигену  гепатиту  В  використовується  лише  для  ретроспективної  діагностики  гепатиту В,  якщо  HВsAg  не  виявляється.

Для  того  щоб  встановити,  в  якій  стадії  розвитку  знаходиться  гепатит  В, необхідно  додатково  виявити  антитіла  IgM та  IgG.  Антитіла  класу  IgM  – маркер  активної  реплікації  вірусу,  тобто  гострої  інфекції,  а  антитіла  IgG – перенесеної  інфекції. Виявлення  анти–HBcAg  IgM  – переконливий  доказ  діагностики  вірусного  гепатиту  В,  особливо  якщо  не  визначається HBcAg, вони  циркулюють  в  крові  протягом  2–5  місяців  до  періоду  реконвалесценції,  а  потім  зникають,  що  розцінюється  як  ознака  повного  очищення  організму  від  вірусу  гепатиту  В.

 

АНТИТІЛА  IgG  ДО  ЯДЕРНОГО  АНТИГЕНУ  ГЕПАТИТУ  В 

(анти–HВcAg  IgG)  у  сироватці.

Антитіла  HВcAg  IgG  в  сироватці  крові  в  нормі  відсутні.  Анти– HВcAg  IgG  з’являються  в  гострий  період  гепатиту  В  і  зберігаються   протягом  усього  життя.  Анти–HВcAg  IgG – провідний  маркер  перенесеного  гепатиту.

 

HВеAg  АНТИГЕН  ГЕПАТИТУ  В  У  СИРОВАТЦІ

HвеAg – антиген  в  сироватці  в  нормі  відсутній.  HВcAg  визначається  в крові  хворих  в  гострому  періоді,  зникає  раніше  HВsAg . Якщо  HВеAg  має  високий  рівень  або  визначається на протязі  більше  8 тижнів,  то  це  дає  підставу  запідозрити  хронічну  інфекцію.  Наявність  HВcAg  в  крові  свідчить  про  присутність  в  організмі  хворого  інфекції  гепатиту  В  і  визначається  у  випадку  наявності  в  крові  HBs  антигену.  Наявність  HBе  антигену  свідчить  про  продовження  реплікації  вірусу  і  інфекційності  хворого. HвеAg – маркер  гострої  фази  та реплікації  вірусу  гепатиту  В.

 

АНТИТІЛА  ДО  HBеA  ГЕПАТИТУ  В  (анти- HВеAg) У  СИРОВАТЦІ

Антитіла  до  НВеА  гепатиту  В  у  сироватці  в нормі  відсутні.  Виявлення  антитіл  свідчить про  інтенсивне  звільнення  організму  від  вірусу  гепатиту В,  вони  знаходяться  в  організмі  до  5  років  після  перенесеної  інфекції.  При  хронічному  гепатиті  анти–HВеA  виявляються  в  крові  разом  з  HВsAg. Антитіла до  HВеAg  визначаються  методом  ІФА,  дослідження  крові  проводять  в  динаміці.

 

МОЛЕКУЛЯРНО-БІОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ: виявлення генетичного матеріалу вірусу гепатиту В методом полімеразної ланцюгової реакції. Методики  ПЛР  виконуються  згідно з інструкцєю  до  набору.  

  

ВІРУСНИЙ  ГЕПАТИТ  С  

Інфекція  розповсюджується  парентерально  при  спільному користуванні  голками  та  шприцами  в  середовищі  наркоманів,  при  переливанні  крові,  гемодіалізі,  травмах  або  уколах,  будь-яких  ушкодженнях  шкіри  або  слизових  і  передачі  вірусу  від  хворої  людини.

 МАТЕРІАЛ  ДЛЯ  ДОСЛІДЖЕННЯ: кров,  плазма.

СЕРОЛОГІЧНІ  МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ: методом  ІФА  визначають антитіла  до  вірусу  гепатиту С. На  ранній  стадії  захворювання  або у разі загострення хронічної інфекції  виявляються  імуноглобуліни  М; імуноглобуліни  G  виявляються  в  період  реконвалесценції  і  свідчать  про  перенесену  інфекцію  (ретроспективна  діагностика  гепатиту С).  Дослідження  проводять  з  парними  сироватками.

МОЛЕКУЛЯРНО-БІОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ: генетичний матеріал  гепатиту  С  визначають методом  ПЛР.  Методики  ПЛР  виконують згідно  з інструкцєю  до  набору.  

 

 ГЕПАТИТ  D

Дельта-вірусна інфекція: в  нормі  в  крові  антитіл  та  антигенів гепатиту немає. Виявляється  тільки  у  пацієнтів  з  гепатитом  В.  На  гепатит  D хворіють  в  основному  наркомани,  які  вводять  наркотики у  вену,  їх  статеві  партнери,  жінки  із  сфери  сексуальних  послуг. Вірус  гепатиту  D  виявляється  у  випадках  тяжкого  гострого  гепатиту  В  або  коли  у  хворого  на хронічний  вірусний  гепатит  В  прогресує  ураження  печінки.

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ  ДОСЛІДЖЕННЯ: кров,  плазма.

МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ: методом  ІФА  визначають  антитіла та антиген Дельта  в  сироватці  крові.

ПОЛІМЕРАЗНА ЛАНЦЮГОВА РЕАКЦІЯ: генетичний матеріал  гепатиту  D визначають методом  ПЛР.  Методики  ПЛР  виконуються  згідно з  інструкцєю  до  набору. 

 

ГЕРПЕТИЧНА  ІНФЕКЦІЯ    

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:  кров,  плазма.

СЕРОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:  при  серологічній  діагностиці  герпетичної  інфекції  виявляють  антитіла  до  простого  герпесу  1,2  (HSV-1; HSV-2).

  Антитіла  до  вірусу  простого  герпесу  в сироватці  крові  виявляють  у  80–90%  дорослого  населення. Одноразове  виявлення  антитіл  не  дає  чіткого  уявлення  про  стадію  захворювання.  Потрібне дослідження  крові  на  наявність  IgM  та  IgG.  При  гострому  захворюванні  рівень  IgM зростає,  пік  рівня  антитіл  досягає  на  4–6 тижні  хвороби. При  реінфекції  рівень  антитіл  майже  не  змінюється,  навіть  при  вираженому  клінічному  перебігу  хвороби.  Антитіла  до  герпетичної  інфекції  досліджують  методом  ІФА  в  динаміці.

Для  виявлення  ДНК  герпес–вірусів  найбільша  чутливість  характерна для ПЛР.  Такі  методи,  як  цитологічні,  електронна  мікроскопія,  малоінформативні,  неспецифічні.

 

 ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ  – збудник  вірус  Епштейн-Барр – вірус  герпесу  людини  4 типу.

МАТЕРІАЛ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:  кров, плазма, слина.

СЕРОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: при  інфекційному  мононуклеозі  серологічні  дослідження  визначають антитіла  до  вірусу  Епштейн-Барр  у  сироватці  крові. З  цією  метою  використовують  реакцію  Пауля-Буннеля,  яка  визначає  гетерофільні  антитіла  до  еритроцитів  барана. Методом ІФА визначаються маркери EBV з кількісним визначенням IgM і IgG. Інтерпретація результатів здійснюється відповідно до інструкції для тест-системи.

ГЕМАТОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: загальний  аналіз  крові,  в  якому  виявляють лейкоцитоз, лімфоцитоз,  моноцитоз,  атипові  мононуклеари.

МОЛЕКУЛЯРНО-БІОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ: генетичний матеріал ВЕБ визначають методом  ПЛР. Методика  виконується  згідно з інструкцєю  до  діагностичного  набору.

 

 ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: сеча,  слина,  промивні  води  шлунка,  мокротиння, промивні  води  бронхів,  вагінальний  та  цервікальний  секрет,  кров,  грудне  молоко.

СВІТЛОВА МІКРОСКОПІЯ: з  патогенного  матеріалу  готують  нативні  мазки,  висушують на  повітрі,  фіксують метиловим  спиртом,  фарбують  азур-еозином. Матеріал  від  хворих збирають  у  центрифужну  пробірку, центрифугують  при  швидкості  3000 об./хв.  20  хв. Видаляють  надосадову  рідину  і  з  осаду  роблять  мазки.  Мазки  висушують  на  повітрі,  фіксують  метиловим  спиртом  і  фарбують  азур-еозином  за  загальноприйнятою  методикою.

РЕЗУЛЬТАТ:   при  мікроскопії  виявляються  великі  клітини  з гіперхромним ядром. В  ядрі  знаходяться  включення,  ядро  оточене  світлою  зоною.  В  цитоплазмі  виявляються  включення,  які  надають  клітині  вигляд  “пташиного”  або  “совиного  ока”.

Мікроскопічна експрес-діагностика (світловий  мікроскоп): З  метою  експрес-діагностики  ЦМВУ  у  вагітних досліджують  вагінальний  або  цервікальний  секрет.  Матеріал  для  дослідження  збирають  ватним  тампоном;  вагінальний  секрет  із  задньої  стінки  піхви,  а  цервікальний  секрет  з  каналу  шийки  матки. Матеріал, який досліджують, розміщують  на  3  предметних  скельцях,  розподілених  на  дві  половини.  На  одній  половині  мазок  із  вагінального  секрету,  на  другій – із  цервікального. Мазки  висушують  на  повітрі,  фіксують  в  суміші  Нікіфорова,  фарбують  азур-еозином.

РЕЗУЛЬТАТ:   в  цитоплазмі  клітин  виявляють  включення,  які надають  їм  вигляд,  який  образно  називають  “совине  око”.

СЕРОЛОГІЧНИЙ  МЕТОД: антитіла  до  цитомегаловірусу  у  сироватці  крові в  нормі  відсутні.  В серологічній діагностиці ЦМВ застосовують переважно інформативні  методи, які  виявляють  антитіла,  що  належать  до  класу  імуноглобулінів – IgM  та IgG. Виявлення  IgM свідчить про гостре захворювання або про загострення хронічного.

РЕЗУЛЬТАТ: Антитіла  IgG  з’являються  в  період  реконвалесценції  і зберігаються  у тих, хто перехворів у віці до 10  років.

 Дослідження  рівнів  IgM  та IgG  слід  проводити  в  динаміці (наростання,  зниження,  стабільність).

Антитіла  до ЦМВ  досліджують методом  імуноферментного  аналізу,  згідно з  інструкцєю  до  набору.  Методом ПЛР виявляють генетичний матеріал цитомегаловірусу у клінічних зразках згідно  з інструкцєю  до  діагностичного  набору. Перевагу слід надавати кількісним тест-системам для ІФА.

 

  ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙ, ВИКЛИКАНИХ БАКТЕРІЯМИ

 

САЛЬМОНЕЛЬОЗ, ШИГЕЛЬОЗ, УМОВНО–ПАТОГЕННІ ЕНТЕРОБАКТЕРІЇ    

На  ранніх  стадіях  СНІДу  проходять  як  локалізовані  інфекції, в  пізні – носять  септичний  характер.

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: кров,  сеча,  фекалії,  жовч,  промивні  води  шлунка, блювоти, ліквор.

БАКТЕРІОЛОГІЧНИЙ МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ:   а) посів  патогенного  матеріалу  на  тверді  поживні  середовища. Плоскірева,  вісмут-сульфітний  агар,  ендо, Левіна,  селективні  середовища  (магнієва  або  селетинова).

  б) підозрілі  колонії  одсівають на  комбіновані  середовища  (Олькеницького, Кліглера,  Ресселя)

  в) культуру  вивчають  за морфологічними,  тинкторіальними,  ферментативними  властивостями.  Вивчають  антигенну  структуру  в  реакції  аглютинації  на  склі  з  О  –  і  Н  аглютинуючими діагностичними   антисиворотками.

За  результатами  культуральних,  морфологічних,  тинкторіальних,  біохімічних  та  серологічних  властивостей  вивчають  вид культури.

 

СЕРОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:  

· Антитіла  до  сальмонел,  шигел  виявляють  в  РНГА  та  ІФА.

· Генетичний матеріал виявляють  методом  ПЛР.

· Для  експрес-діагностики  використовують  методи  МФА,  РНГА  з  імуноглобуліновим  діагностикумом.

· Методики  ІФА,  РНГА,  МФА,  ПЛР  виконують згідно з інструкцєю  до  набору.

 

ІНФЕКЦІЇ, ВИКЛИКАНІ УМОВНО–ПАТОГЕНИМИ БАКТЕРІЯМИ (збудники: Streptococcus  pneumoniae, Hacmophilus influenzаe, Legionella, Bacteroides, Pseudomonаs  aeruginosa, S. aureus,  Clostridium  difficille)

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: кров,  сеча,  фекалії,  жовч,  промивні  води  шлунка, блювоти, ліквор, змиви  з  слизових  та  шкіри,  виділення  зі  статевих  органів,  гній,  біоптати  лімфовузлів  та  тканин.

Бактеріологічний матеріал: висів  патологічного  матеріалу  на  диференціально-діагностичні  поживні  середовища  з  метою  одержання  чистих  культур,  з  подальшим  вивченням  морфологічних,  тинкторіальних,  біохімічних,  серологічних  властивостей  з метою  ідентифікації  до  виду.

 

СЕРОЛОГІЧНІ МЕТОДИ:  

·   Антитіла  до  збудників  інфекцій  визначають  методами МФА, ІФА,  РНГА, ЛА (латекс-аглютинації).

·   Антигени  визначають  методом  РНГА  з  імуноглобуліновим  діагностикумом.

 

Наявність генетичного матеріалу визначають за методом ПЛР.

 

Бактеріологічні, гематологічні, загальноклінічні, біохімічні методи  дослідження виконують згідно з методиками,  затвердженими  наказами  МОЗ  України, уніфікованими  методиками  та методиками, викладеними  в  спеціальній літературі.

 

ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ  ТА ПОЗАЛЕГЕНЕВИХ ФОРМ –    збудник  Mycobacterium  tuberculosis

 МАТЕРІАЛ  ДЛЯ  ДОСЛІДЖЕННЯ: харкотиння, промивні води бронхів, секвестри тканин, сеча, фекалії, кров, шкіра, слизові оболонки, мозок,  печінка,  нирки.

МЕТОДИ  ДОСЛІДЖЕННЯ:  мікроскопічне  дослідження фарбованих  мазків (світловий  мікроскоп): мазок  фіксують  над  полум’ям  пальника:  через  фільтрувальний  папір  на  мазок  наливають  карболовий  фуксин  Циля  і  скло  обережно  підігрівають  над  полум’ям  до  появи  пари (3 рази),  папір  знімають, препарат промивають  дистильованою водою; для  знебарвлювання  фарбованого  препарату  опускають  скло  з  мазком  в  склянку  з  10 %  сірчаною  або  20 %  азотною  кислотою  на  декілька  секунд;  промивають  водою  і  дофарбовують  водним  розчином  метиленового  синього  або  синім  розчином Лефлера  5 хв.,  змивають  водою,  висушують.

 1.Метод  флотації:   у  матеріал  вносять  розчин  NaOH, дистильовану  воду  і  бензол  або  ксилол  в  пропорції  1:1:1. Енергійно  струшують  5–10  хв.,  піна,  яка  утворилась, спливає  і  несе  з  собою  мікобактерії, з  неї  роблять  мазки  і  фарбують  за методом  Циля-Нільсена.

2.Люмінесцентна  мікроскопія (люмінесцентний  мікроскоп):   мазки  патологічного  матеріалу  фарбують  флюорохромом  (аурамінродоміном). Метод  чутливий  і  дозволяє  виявити  навіть  незначну  кількість  мікобактерій,  а  також  форми  із  зміненими  культуральними  і  тинкотиральними  властивостями.

 РЕЗУЛЬТАТ: в  мазках, пофарбованих  за  Цилем–Нільсеном  кислотостійкі  мікобактерії червоного кольору. При люмінесцентній  мікроскопії  мікобактерії  біло-жовтого  кольору.

 БАКТЕРІОЛОГІЧНИЙ  МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ: патологічний  матеріал  відмивають  фізіологічним розчином  і  засівають  на  тверде  середовище Левенштайн–Йенсена.  Ріст  культури триває 2–12 тижнів,  що  є  значним  недоліком  методу,  але  метод  дає  можливість  ідентифікувати  Mycobacterium  tuberculosis  від атипових  мікобактерій,  оцінити  вірулентність  чистої  культури,  визначити  чутливість  до  лікувальних  препаратів.

СЕРОЛОГІЧНИЙ МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ: використання  серологічних  методів  дозволяє  ско- ротити  час  лабораторного  підтвердження  клінічного  діагнозу.  З  цією  метою  використовують  метод  ІФА  для  виявлення  в  сироватці  крові  антигенів  мікобактерій  і  антитіл  до  них.

Метод  ІФА  активно  використовується  при  діагностиці  позалегеневих  форм  туберкульозу.  Аналізуючи  результати  дослідження  антитіл,  необхідно  слідкувати  за  динамікою  рівня  антитіл.  Виявлення  антитіл  не  можна  використовувати  як  єдиний  доказ  діагнозу.

 

 Атипові  мікобактеріози: збудники  M. avium  та  M. Kansasii  викликають   лімфаденіти  шкіри,  легень, кишечнику.

МІКРОСКОПІЧНИЙ МЕТОД: при  мікроскопії  мазків,  пофарбованих  за  методом Циля – Нільсона,  мікобактерії  забарвлюються  в  червоний  колір.

Бактеріологічний метод:  патологічний  матеріал  засівають  на  середовища Леванштейна-Йенсена. Культуру  одержують  за  12?15  днів,  ідентифікують  протягом  15-40 днів.  На  середовищі  Левeнштейна-Йенсена  колонії  червоно-жовтого  кольору.

МЕТОД ПЛР:   дозволяє  виявити  атипові  мікобактерії  за  2?3  години. Методика  виконується  згідно з інструкцєю  до  діагностичного  набору

 

 

 ІНФЕКЦІЇ, ВИКЛИКАНІ НАЙПРОСТІШИМИ

 

ТОКСОПЛАЗМОЗ  –  збудник  Toxoplasma  gondii

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: кров, послід породіллі, біоптати  лімфатичних  вузлів, інших  органів, у тому числі мозку, або осад  люмбального  ліквору.

МЕТОД  МІКРОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ: мікроскопія фарбованих мазків в   світловому  мікроскопі. Знахідки паразитів  в крові безперспективні, в  біоптатах  лімфовузлів  ідентифікація  Т. Gondii  складна  в  зв’язку  з  малою кількістю токсоплазм. Відносно легко ідентифікуються  ооцисти  і трофозоїти Т. Gondii в біоптатах мозку та люмбальному лікворі. Фарбування  за  Романовським – Гімза, Райтом.

  Мікроскопія  при збільшенні об.90 ок. 7.

СЕРОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: використовують методи діагностики токсоплазмозу, які  вказують  на  наявність  токсоплазмозних  антитіл  (РЗК, РНГА, ІФА  тощо). На  жаль,  серологічні  методи  малоінформативні при  діагностиці  токсоплазмозу  ЦНС – патології, яку  викликає Т. Gondii  у  хворих  на  СНІД.

  Якщо  в  сироватці  крові  виявлено  в  низьких  або  середніх титрах IgG до токсоплазм, це  свідчить  про  стан  інфікованості  хворого. 

  З  діагностичної  точки  зору,  важливо  виявити  антитіла  до токсоплазм у  хворих  на  СНІД  в  люмбальному  лікворі. 

Виявлення  IgG  в  крові  і  лікворі  свідчить  про  свіжу  токсоплазмозну  інфекцію. Виявлення  IgG  в  крові  і  лікворі  у високих  титрах може  свідчити  про  токсоплазмоз.  Серологічні  дослідження  необхідно  проводити  в  динаміці.

Т. Gondii  в  біологічних  рідинах  визначають  методом  ПЛР.  Токсоплазмозні  імуноглобуліни  М  і  G  визначають  методом  ІФА. Методики  виконують  згідно з інструкцією  до діагностичних  наборів.

При  токсоплазмозі  необхідно  виділяти  токсоплазмозну  інфекцію  (носійство)  та  токсоплазмоз  (захворювання). Головним  в  лабораторній  діагностиці є не сам факт  виявлення  антитіл,  а  уточнення  стадії  процесу – встановлення  носійства чи  хвороби. Визначення  антитіл  імуноглобулінів  класу  IgM  та  IgG  дозволяє  підтвердити  або  спростувати  діагноз  токсоплазмозу.

Антитіла  IgM  до  токсоплазм  в  сироватці  крові  в  нормі  відсутні.

Антитіла  IgM  до  токсоплазм  з’являються в  гострому  періоді  хвороби  і  можуть  зберігатися  до  2 років. Визначення  IgM  необхідно  для  діагностики  гострого  періоду  токсоплазмозної  інфекції.

Антитіла  IgG  з’являються  в  період  реконвалесценції, у  перехворілих IgG  зберігаються  до  10  років.  Виявлення  IgG  необхідне  для  встановлення  періоду  реконвалесценції  токсоплазмозу  та оцінки  рівня  імунітету.  Рівень  антитіл  IgM та  IgG  необхідно  визначити  в  динаміці  з  інтервалом  14?20  днів  методом  ІФА. Перевагу при тестуванні методом ІФА для визначення імуноглобулінів класу G слід віддавати тест-системам, що дозволяють визначити кількість антитіл в міжнародних одиницях.

 

 КРИПТОСПОРИДІОЗ – збудник кокцидії роду  Cryptosporidium  

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: фекалії,  блювоти,  харкотиння, промивні  води  бронхів,  біоптати  слизової  оболонки  кишечнику,  жовч.

МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ:  світлова  мікроскопія.

 

Консерванти  для  тривалого  зберігання  матеріалу:

10 %  розчин  формаліну; 2,5 % розчин  біхромату  калію; консервант  Турдієва; (80 мл дистильованої  води, 0,16 г  азотнокислого  натрію,  10  мл  концентрованого  формаліну,  2  мл  гліцерину,  8  мл  розчину  Люголя). Наявність  формаліну  у  складі  консерванту  Турдієва  забезпечує  безпеку  роботи  медпрацівників  з  патогенним  матеріалом.

 

Приготування  мазка:

На  предметне  скло  наносять  невелеку кількість  матеріалу  і роблять  тонкий  мазок,  висушують  на  повітрі,  фіксують  в  суміші  Нікіфорова  протягом  10–15 хв., тримають над  полум’ям  спиртівки  або  в  метанолі  2–3  хв.,  фарбують  карболфуксином  за  Циль-Нільсеном  в  модифікації:

1) Приготування  робочого  розчину  карболфуксину:

а) 10 г основного  фуксину  розчиняють  в  100 мл  абсолютного  спирту.

б) 50 г  фенолу  нагрівають  і  розчиняють  в  невеликій  кількості  дистильованої  води.  Після  чого  спиртовий  розчин  фуксину  змішують  з  розчином  фенолу  і  доводять  до  1  л дистильованої  води.

2) Мазки  фекалій фарбують  5–10 хв.

3) Промивають  мазки  водопровідною  водою,  а  потім  знебарвлюють  розчином (100,0  мл  95 % етилового  спирту, 1 мл концентрованої  соляної  кислоти)  20–30 сек.

4) Промивають  проточною  водою.

5) Дофарбовують  мазки  в  0,25 %  розчині  малахітового  зеленого  30  сек. (3 г сухої  фарби  малахітового  зеленого додають до 100,0 мл  дистильованої  води). Зберігають  довго  в  посуді  з  темного  скла.  Для  фарбування  берем: 1 мл  3 %  малахітового  зеленого,  100,0  мл  гліцерину,  100,0  мл  дистильованої  води.

6) Мазки  промивають  проточною  водою,  висушують  на  повітрі.

7) Мікроскопія  в  світловому  мікроскопі  при  збільшенні 100 х 10.

 

РЕЗУЛЬТАТ:  Ооцисти  криптоспоридія  фарбуються  в  різні  відтінки  червоного  кольору,  мають  вигляд  округлих  утворень,  діаметром  біля  5  мк. Супутня  мікрофлора  фарбується  в  зелений  колір.

 

ІМУНОЛЮМІНЕСЦЕНТНА МІКРОСКОПІЯ: діагностика  захворювань  заснована  на виявленні  антигенів  криптоспоридій  у  фекаліях. Антигени  криптоспоридій, в  матеріалі  який досліджується в  нормі, відсутні. Фекалії  хворих  досліджують  методом  імунофлюоресценції  з метою  виявлення  ооцист  мікроспоридій. Метод  чутливий  та  специфічний. При  виявленні  навіть  однієї  флюоресцентної  плями  дослідження  позитивне.

  

ІЗОСПОРІОЗ  – збудник  кокцидії  роду  Isospora.

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:  фекалії,  жовч,  біоптати  слизової оболонки  кишечнику.

МЕТОДИ  ДОСЛІДЖЕННЯ   –   мікроскопічне дослідження.  

 Мікроскопічне  дослідження  нативного  мазка:

 1. Метод  збагачення за  Фюлеборном. Приготування  флотаційного  розчину,  400, 0 г  хлориду натрію розчиняють  в  1,0 л води, питома вага  1,2. Співвідношення  фекалій  і  флотаційного розчину  1:20. Поверхнева  плівка  знімається  через  40–50 хв.  і  мікроскопію здійснюють  в  світловому  мікроскопі (7Х20).

2. Невеликий  шматочок  фекалій  розміщують  на  предметному  склі  в  краплі  дистильованої  води  або  в  розчині  Люголя,  покривають  покривним  склом. Препарат  повинен  бути  тонким,  чим  тонший  препарат,  тим  легше  знайти  в  ньому  ооцисти. Ооцисти  дуже  легкі,  внаслідок  чого  вони  знаходяться  біля  краю  покривного  скла.  Для  позитивного  дослідження  необхідно  продивитись  приблизно  10  препаратів.  

Мікроскопія:   Об’єктив  40,  окуляр  х  10  або  х 7,  конденсор  опущений,  діафрагма  напівзакрита (7,12)

 

 

ДІАГНОСТИКА ГРИБКОВИХ ІНФЕКЦІЙ

  

ПНЕВМОЦИСТОЗ – збудник  Pheumocystis  carinii.  

Матеріал  для дослідження:  слиз  із  горла  та  трахеї,  аспірат з   бронхів, біоптат  легеневої  тканини,  харкотиння.

  Методи дослідження: дослідження  пофарбованих препаратів слизу  з  гортані,  горла,  аспірату  бронхів,  промивних  вод  бронхів,  біоптатів  легень,  харкотиння.  

Приготування  мазка  харкотиння:

 зразок  харкотиння  змішують  з  однаковим  об’ємом  муколітику  1%  р-ну  NaOH (гідроокису  натрію)  або  2 %  р-у  димексиду  в центрифуж-ній  пробірці,  суміш  перемішують  і  інкубують  5?15  хв.  при  37⁰С,  після  чого  розводять  тотожною  кількістю  формалін- спирту (10% формалін, 96% спирт  1:1),  центрифугують   протягом  10 хв.  при  швидкості  1500 об/ хв. З  центрифугату  готують  4-8  мазків  на  предметних  скельцях, висушують 

та  фарбують.

 

Приготування  мазка  промивних  вод  бронхів:  

промивні  води  змішують  з  рівним  об’ємом  50 %  етилового  спирту,  центрифугують  15  хв.  при  швидкості  1500 об/хв., осад  розподіляють  на  4-8  предметних  скельцях,  висушують i  фарбують.

Матеріал  досліджується  негайно.

 

 

Методи  фарбування:

1. Скринінгові  методи  фарбування. Фарбування  за  методами: Романовського-Гімза; за  Гремом; за  Райтом – дають  уявлення  про

морфоло-гію  збудника.

2.   Спеціальні  методи  фарбування  дають  змогу  чітко  диференціювати  стінки  цист  без  чіткої  уяви  про  клітинний  вміст.

3. В  1989 р. Walker  запропонував модифікований  метод фарбування 

Романовського-Гімза.  Готовий  мазок  фіксуємо 10-15 хв. в  суміші  оцтового  реагенту  (45  мл  льодової  оцтової  кислоти,  15  мл  концентрованої  сірчаної  кислоти),  повільно  перемішують  скляною  паличкою (контейнер  з  кислотами  тримають  у  прохолодній  воді).  Мазок  промивають  5  хв.  проточною  водою  і  фарбують  10  %  фарбою  Романовського-Гімза  у  фосфатному  буфері,  рН – 7,2,  30  хв.

Мазки  висушують  і  досліджують  в  світловому  мікроскопі.

 

Фарбування  розчином кристалічного  фіолетового  за  М.В. Лавдовською

1.Мазок,  зафіксований  в  суміші  Нікіфорова,  занурюють  в  розчин  концентрованої  сірчаної  кислоти  (93,6 ? 95,5 %)  на  10 хв.

2. Промивають  проточною  водою  10  хв.,  висушують  на  повітрі.

3. Скельця  переносять  в  1 %  водний  розчин кристалічного 

фіолетового  на  1  хв.

4. Надмір  фарби  вилучають,  мазки  прополіскують  20 %  водним 

розчином  сульфату  міді  10-20 сек.

5. Промивають  мазки  проточною  водою  1  хв.

6. Пофарбовані  мазки  висушують на  повітрі.

 

Фарбування  розчином толуїдинового  синього.

1.   Препарат  фіксують 10-15 хв.  в  10  %  формаліні, змивають 

дистильованою  водою.

2.  Мазки  занурюють  в  сульфатно-оцтовий  реагент  на  5  хв., потім  реагент  перемішують  скляною  паличкою  і  залишають  в  ньому  ще  на  10  хв.

3.  Підготовлені  мазки  фарбують  3  хв.  0,15 %  толуїдином  синім  ( 75 мг  толуідинового  синього  +  15  мл  дистильованої  води +  0,5  мл  концентрованої  соляної  кислоти   35  мл  абсолютного  етилового 

спирту).

4.  Змивають  проточною  водою.

5.  Дофарбовують  0,25  %  водним  метаніловим  жовтим 1-2 хв.,  змивають  водою,  висушують  на  повітрі.

Фарба придатна протягом  одного року; сульфатно-оцтовий  реагент  – один  тиждень.

 

РЕЗУЛЬТАТ: при  мікроскопічному  дослідженні пофарбованих   мазків – оболонка цист  інтенсивно  фарбується  в  синьо-фіолетовий  колір.

 

СЕРОЛОГІЧНІМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:   антигени  Pheumocystis  carinii 

в харкотинні  в нормі  не виявляються.

Пневмоцисти – факультативні патогени, які знаходяться  в  альвеолах 

легень тварин  та  хворої  людини. Найбільша кількість  їх – у  промивних  водах  бронхів (лаваж)  та  в  біоптатах,  одержаних при 

трансбронхіальній біопсії. З  метою  діагностики  антигенів  пневмоцисти  використовують  метод прямої флюоресценції. Дослідження  промивних вод та біоптатів при прямій  флюоресценції  дає  позитивний  результат  у  90  %  пацієнтів, хворих на СНІД.

 

РЕЗУЛЬТАТ:  при мікроскопічному дослідженні цисти  синьо-фіолетового кольору, тканинні елементи і фон – синьо-зелені.

 

 

КАНДИДОЗ – збудник  Canlida  albicans.

 Діагностика поверхневого  кандидозу  побудована  на виявленні  елементів  грибів  при мікроскопії  пофарбованих  препаратів  або  виділення  чистої  культури  грибів  бактеріологічним методом дослідження.

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: кров, харкотиння,  слиз  з  рота,  носа,  гній, фекалії, промивні  води  бронхів,  шлунка,  жовч,  сеча,  зскрібок  зі  шкіри,  нігтів,  виділення  з  очей,  вух,  статевих  органів,  біоптати  органів.

МІКРОСКОПІЧНИЙ МЕТОД  ДОСЛІДЖЕННЯ: Патологічний  матеріал  можна  вивчати  в нефарбованих або  фарбованих  препаратах. Для  приготування  нативних  препаратів  рідкий  матеріал  поміщають в  суміш  спирту  з  гліцерином  1:1,  додають  2  частини  води. Шкірні  часточки, зскрібки  з  нігтів  попередньо  обробляють  10 %  лугом. При  мікроскопії  звертають  увагу  на  наявність  справжнього  міцелію  (наявність  перегородок)  та  псевдоміцелію,  морфологію  спор.

Фарбування  матеріалу

При  фарбуванні  мазків  за  Грамом,  дріжджові  клітини  фарбуються  в  темно-фіолетовий  колір; фарбовані  за  Цилем-Нільсеном – дріжджові  клітини  сині;  за  Романовським–Гімзом  –  рожево-фіолетові.  Для  диференціювання  дріжджоподібних клітин  від  справжніх  дріжджів  використовують  модифіковане  фарбування  за  Цилем-Нільсеном:

1.   Водний  фуксин  Пфейфера  наливають  на  шматочок  фільтрувального  паперу,  яким  покривають  мазок,  підігрівають  до  появи  пари.

2.   Знімають  фільтрувальний  папір,  надмір  фарби (знімають)  змивають  водою.

3.   Капають  на  мазок  5 %  сірчану  кислоту  на  1–2  секунди.

4.   Змивають  кислоту  водою.

5.   Дофарбовують 1% малахітовим  зеленим,  або  1% метиленовим  синім водними розчинами 10–20 хв.

 

РЕЗУЛЬТАТ:   світлова  мікроскопія: справжні  дріжджі забарвлюються  в  рожевий  колір.

БАКТЕРІОЛОГІЧНИЙ МЕТОД:   найбільш  достовірним  методом діагностики  кандидозу  є виділення  культури  Candida  albicans.

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: мазок  з  слизової  зіва,  носа,  статевих  органів,  очей,  шкіри,  вух – забирають  стерильним  тампоном. Тампони  вміщують  в  10,0  мл  рідкого  середовища  Сабуро,  струшують зі  скляними  кульками  5  хв. Одержаний  змив  (0,1 – 0,2 мл)  засівають  на  тверде  поживне  середовище – Сабуро,  або сусло-агар.

Харкотиння гомогенізують  стерильним  фізіологічним розчином  10 ⁶ і   засівають по  0,2  мл  на  тверде  поживне  середовище – Сабуро,  сусло-агар, поживний  агар.

Фекалії розводять  стерильним  фізіологічним  розчином  10³ і  засівають  по  0,1  мл  на  тверде  поживне  середовище,  оброблене  розчином  антибіотика.

Сечу  центрифугують  і  засівають  0,1  мл  осаду  на  тверде  поживне  середовище – Сабуро, сусло-агар.

Кров  засівають  на  рідке  середовище  Сабуро у  співвідношенні  1:10.

Жовч засівають  після  центрифугування  0,1  осаду  на  тверде  поживне  середовище.

Поживні  середовища:  Сабуро ,  сусло-агар,  поживний  агар.

 

ДОСЛІДЖЕННЯ: після  інкубації  посівів  патологічного  матеріалу  на середовище  Сабуро  або  сусло-агару  при                                                     

37 ⁰С  на  протязі  48  год.  вивчають  ріст  колоній,  їх  кількість, підозрілі  колонії  досліджують.

Основні  відмінності  сахароміцетів  від  дріжджоподібних  грибів:

1. Справжні  дріжджі  утворюють  аскоспори.

2. Сахароміцети  не  мають псевдоміцелію.

3. Сахароміцети  не  утворюють  хламідоспор.

Видову  ідентифікацію  дріжджоподібних  грибів здійснюють  шляхом  вивчення  ферментативної  активності.  Тип  філаментації  вивчають  на  картопляній  воді  або  крохмале-рисовому  відварі.  Видову  диференційну  діагностику  грибів  типу  кандида  проводять  за  здатністю  розщеплювати  вуглеводи  (глюкоза,  сахароза,  лактоза,  мальтоза).

 

СЕРОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:  антитіла  до  грибів  роду  Candida (Candida  albicans) в  сироватці  в  нормі  не  виявляються. Діагностичний  титр  1:80. При  вісцеральних  формах  кандидоза  велике  значення  мають  серологічні  дослідження. Методом  ІФА  антитіла до  Candida  albicans  визначаються  у  90  %  хворих  у  перші  2  тижні  захворювання  і  зберігаються  до  5  років. Для підтвердження  діагнозу  сироватки  досліджують  у  динаміці,  збільшення  рівня  антитіл  в  4  рази  –  свідчить  про гостру стадію захворювання. Зниження  рівня  антитіл  в  4  рази  свідчить  про  стадію реконвалесценції  та  успішну  терапію  захворювання.  Серологічна  діагностика  при  поверхневому  кандидозі  малоефективна  і  лише  в  тяжких  випадках  супроводжується  підвищенням  рівня  антитіл,  доцільно  використовувати  її  при  діагностиці  вісцеральних  форм  кандидозу.

  Виявлення  кандидозного  антигену  доцільно  проводити  у хворих  з  інвазійним  кандидозом.

 

КРИПТОКОКОЗ   збудник  Cryptococcus  neoformans.

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: харкотиння,  ліквор,  гній,  сеча,  біоптати   уражених  органів,  секційний  матеріал.

Мікроскопічне  дослідження: кров  і  ліквор  досліджують в  нефарбованих  препаратах,  виявляючи  круглі  або  овальні  клітини  від  2  до  20  мкм. Для  більш  чіткого  виявлення  капсули  гриба  краще  готувати  тушеві  препарати  з  осаду люмбального ліквору. Для  цього  туш  розводять  дистильованою  водою  1:4,  центрифугують  10 – 15  хв.  при  3000  об./хв. Надосадову  рідину  збирають  в  окрему  ємкість  і  стерилізують  при   110 ⁰ С протягом  30  хв. Краплю  ліквору  змішують  з  краплею  розведеної  туші  на  предметному  склі,  покривають  покривним  скельцем  і  мікроскопують за  допомогою  імерсійного  об’єктива  при  зменшеному  освітленні. Якщо  грибів  мало,  то  ліквор  рекомендують  центрифугувати  і  тушевий  препарат  готують  із  осаду  ліквору.  Виявлені  на  темному  фоні  дріжджоподібні  клітини  оточені  світлим  обручем  (капсула)  є  доказом  етіологічного  обґрунтування  криптококозу. Товсту  краплю  крові  фарбують  будь-яким  барвником  і  шукають  в  препараті  дріжджоподібні  клітини,  оточені  капсулою.

БАКТЕРІОЛОГІЧНИЙ МЕТОД:  найбільш  доказовий  метод – метод  бактеріологічного  дослідження  матеріалу. З  метою  одержання  чистих  культур,  патогенний  матеріал  засівають  на  тверді  поживні  середовища. Використовують  середовище  Сабуро  та  сусло-агар.  Інкубація  37⁰ С .  Колонії  виростають  на  2–3  день  при  t – 37 ⁰ С, частину  чашок  Петрі  інкубують при   t – 25 ⁰С (для  непатогенних  криптококів). Колонії  в  перші  дні  випуклі,  сметаноподібні,  з  часом  колір  змінюється  до  інтенсивно  коричневого.  Для  визначення  уреазної  активності  криптокока  культуру  висівають  на  середовище  Христіансена.

Склад  середовища  Христіансена:

1 г пептону,  1 г  глюкози,  5 г NаСl  ,  2 г дигідрофосфата  калію,  15 г агару,  дистильована  вода  до  1 л, рН –6,8. У  готове середовище  додають 0,2 %  фенолового  червоного  в  50 %  етиловому  спирті. Розливають  в  пробірки  по  4,5  мл,  стерилізують  при  температурі  115⁰ С  10  хв. В  кожну  пробірку  з  розплавленим  і  охолодженим  до  40⁰ С середовищем  додають  по 0,5 мл  20 %  сечовини. Культуру  засівають  по  поверхні  середовища,  інкубують  при  25 – 27 ⁰ С.

Облік  результатів  через  2–3 доби.  При  наявності  криптокока  неоформонс  середовище  забарвлюється  в  червоний колір. Для  ідентифікації  Cryptococcus  neoformans  від  непатогенних  криптококів  використовується  картопляно-морквяне  середовище,  200 г  лушпиння  картоплі  та  моркви  кип’ятять  в  1 л  дистильованої  води  на  протязі  1  години,  фільтрують  через  марлю  і  доводять  до  1 л дистильованою  водою,  додають  5  г  глюкози  і  15 г  агару.  Стерилізують  при  температурі  110⁰ С  протягом  15 хв. В  охолоджене  до  55⁰ С  середовище  додають 1 мл  6 % тіаміну  і  500 мг  стрептоміцину.

 Посіви  інкубують  при  28⁰ С. Колонії  Cryptococcus  neoformans мають  коричневий  колір,  сапрофіти  не  мають  кольору.

СЕРОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ: метод латекс-аглютинації для визначення антигену криптокока виконуються згідно з вказівками інструкції до діагностичного набору.

 

АСПЕРГИЛЬОЗ   –   збудник  гриби роду  Аspergillus

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:  харкотиння,  промивні  води  бронхів, гайморових  пазух,  ліквору,  сечі, фекалій,  плевральної  рідини,  шкірні та  нігтьові  часточки,  виділення  з  вуха, кров,  біоптати  тканин.

МЕТОДИ  ДОСЛІДЖЕННЯ:   світлова  мікроскопія.  

Мікроскопічне дослідження  нативного  препарату:

окремі  патологічні  частинки переносять  на  предметне  скло,  покривають  покривним  скельцем  і  дивляться  при  малому  та  великому  збільшенні. Препарати  з  ліквору,  крові,  промивних  вод,  сечі  і  т.д.  центрифугують  1500 об./хв.  5 хвилин. Осад  переносять  на  предметне  скло  в  краплю  10 %  гідроокису  калію,  покривають  покривним  склом  і  мікроскопують.

  При  мікроскопії  нативного  препарату  виявляють  ланцюжки  конідій,  фрагменти  міцелію,  конідієносці.

 

МІКРОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ФАРБОВАНОГО  ПРЕПАРАТУ: З  метою  виготовлення  пофарбованого  мазка,  матеріал  розподіляють  тонким  мазком  на  предметному  склі,  фіксують  в  суміші  Нікіфорова  або  над  полум’ям  пальника,  фарбують  за Грамом,  мікроскопують  під  імерсією  в  світлову  мікроскопі. При  мікроскопії  фарбованих  препаратів  виявляємо  гіфи  міцелію,  конідієносці.  В  гістологічних  препаратах  можна  виявити  розгалужений  міцелій,  інколи  конідії  та  конідієносці.

 

БАКТЕРІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ: патологічний  матеріал  засівають на мікологічні  середовища: Сабуро, сусло-агар  з  додаванням 100–200 од/мл  пеніциліну,  стрептоміцину,  левоміцетину. Засіяні  чашки  Петрі  інкубують  при  температурі  37⁰ С  2–3  дні, передивляються  і  при  виявленні  спороношення  вивчають  культуру  гриба.

 

Метод  посіву:

1. Кров  досліджують  в  2–3 повторах. Засівають  кров  у  співвідношенні  1:10  на  рідке  середовище  Сабуро. Інкубують  при  температурі  37⁰ С  або  28⁰ С  протягом  10  днів. Перший  висів  через  5  днів,  другий  через  10  днів. Для  ідентифікації  використовують  макроморфологічні  культуральні  властивості  та  мікроморфологію  грибів. Мікроморфологію  вивчають  по  нативних  препаратах  під  малим  та  великим  збільшенням  світлового  мікроскопа.

2. Фекалії  розводять  1:10  фізіологічним  розчином,  відстоюють  і  засівають  надосадову  рідину 0,1 мл на  поверхню  твердого  поживного  середовища.

3.Виділення  з  вух,  зіва,  носа,  статевих  органів,  взяті  стерильним  тампоном,  засівають,  проводячи  тампоном  по  поверхні  твердого  середовища,  обертаючи  тампон  з  усіх  боків.

4. Шкірні  та  нігтьові  часточки  засівають,  притискуючи їх  до  поверхні  середовища.

5. Ліквор  засівають  на  тверде  поживне  середовище  по  0,1  мл  і  1:5  на  рідке  середовище  Сабуро (середовище  збагачення),  флакони  з  засівом  на  середовище  збагачення  інкубують  при  температурі  28⁰ С  до  10  днів  з  висівом  на  3-й,  7-й, 9-й  день  інкубації.

6. Біоптати  тканин  засівають  на  чашки, торкаючись  відбитками  зрізів  до  поверхні  твердого  середовища.

 

 У  роду  Aspergillius конідієносці  здебільше  не  розгалужені,  несептовоні  і  мають  на  кінцях  здуття  у  вигляді  куль  на  поверхні  яких  лежать  тісним  шаром  циліндричні  клітини-стеригми,  кожна  несе  на собі  ланцюжок  конідій (спор),  за рахунок  чого  утворюється  кулеподібна  голівка  конідію.

Голівка  може  бути  радіальною, коли  стеригми  і ланцюжки  конідій розходяться радіально  і  не радіально, коли  стеригми  знаходяться тільки  на  верхівці  кулі,  стиснуті  догори.  Міцелій  та  конідієносці  не  мають  кольору,  конідії  забарвлені  у  світлі  тони,  колір  колоній  залежить  від  кольору  маси  конідій.

 

Характеристика  деяких  патогенних  грибів  роду  Aspergillus 

 

Aspergillus  fumigаtus  колонії  гладенькі,  зелені  з  різними  відтінками. Конідієносці  гладенькі,  кінцеві  здуття зворотно–пляшковидні,  несучі  стеригми  тільки  у  верхній  половині.  Кожна  стеригма  розділяє ланцюжок  конідій. Гриб  термофільний,  добре  росте  при  температурі  37⁰ С.

Aspergillus  niger колонії  гладенькі,  міцелій  білий  або жовтий, спороносна  зона  колоній  від  темно-фіолетового  до  чорного  кольору. Конідієносці  гладенькі,  безбарвні,  кулясті.

Aspergillus  flavus колонії  жовто-зеленого  кольору,  конідієносці  жовті,  шорсткі. Здуття  кулеподібне,  голівки  не  радіальні. Стеригми  одноядерні  в  малих  голівках  і  двоядерні  у  великих  голівках. Канідії  грушоподібні  або  круглі.

Aspergillus  nidulans   колонії  шовковисті,  зворотний  бік  колоній  має  червоно-бурий  колір, конідієносці  бурі,  гладенькі. Вздуття  грушоподібної  форми. Стеригми  двурядні,  конідії  кулеподібні,  гладенькі,  зеленого  або  оливкового  кольору.

 

СЕРОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ (ІФА): антитіла  до  збудника  аспергильозу в сироватці  крові  в  нормі  не  виявляють. При  серологічному  дослідженні методом  ІФА  антитіла  класу  IgG  до  антигенів Aspergillius  виявляються  в  сироватці  крові  в  більшості  інфікованих  і  практично  у  всіх  хворих,  в  легенях  яких  при  рентгенологічному  дослідженні  виявлено  грибковий “шар” (приблизно  90 %  випадків). Тест  специфічний. Рівень  антитіл  досліджується  в  динаміці.  Для  захворювання  характерне  наростання  рівня  антитіл.  

 

 

ГІСТОПЛАЗМОЗ – збудник  Histoplasma  capsulatum

МАТЕРІАЛ  ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: харкотиння,  біопунктати  печінки, селезінки, шкіри,  лімфовузлів.

МЕТОД  МІКРОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ: при  фарбуванні  мазка  методом  Романовського- Гімза  гістоплазми  забарвлюються  в  синій  колір,  цитоплазма – в  темно-синій  колір.  В  пофарбованих  препаратах  виявляються  дрібні  дріжджоподібні  утворення, розміщені  в клітинах  ретикуло-ендотеліальної  системи  і  поза  ними.

КУЛЬТИВУВАННЯ матеріалу  проводять  на  мікологічні  середовища – Сабуро,  сусло-агар. Для  одержання  міцелярної  форми  колоній  культури  вирощують  при  t  25⁰ – 30 ⁰ С,  ріст  уповільнений ( 10–14 днів). На  середовищі  виростають  білі, пухнасті  колонії, з  часом  стають  коричневими,  по  периферії  плоскі. При  мікроскопії  виявляють  тонкий  міцелій,  мікроконідії,  які  сидять  на  тонкій  ніжці. Конідії  мають  вигляд  грушоподібний  або  овальний.

СЕРОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:  реакція  зв’язування  комплементу,  реакція імунодифузії, латексаглютинація  з  гістоплазміном і антигеном  дріжджоподібних  клітин,  шкірна  проба. Виконуються  згідно з інструкцією  до  набору.

 

ОЦІНКА ІМУНОЛОГІЧНОГО СТАНУ  ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ

 

Оцінка імунологічного стану проводиться шляхом визначення кількості СД4⁺-лімфоцитів в 1 мкл крові.  Рівень СД4⁺-лімфоцитів обумовлює ступінь розвитку імунодефіциту, стадію захворювання і, таким чином, дозволяє прийняти рішення щодо початку антиретровірусної терапії і профілактики опортуністичних інфекцій. Цей показник також є імунологічним критерієм оцінки ефективності АРТ.

У разі неможливості  визначення кількості СД4⁺-лімфоцитів, слід визначати загальну кількість лімфоцитів (TCL) (альтернативний тест).

Кількість СД4⁺-лімфоцитів визначається методом проточної цитометрії, який є максимально стандартизованим і дозволяє оцінити імунний стан ВІЛ-інфікованого пацієнта. Основою методу є специфічне зв’язування поверхневих антигенів клітин крові з моноклональними антитілами, які кон’юговані з флуоресцентною міткою.  При застосуванні проточних цитометрів відкритого типу використовують реагенти (моноклональні антитіла) будь-якого виробника. Реагенти повинні мати сертифікат якості і бути зареєстровані в Україні.

Матеріал для  дослідження:

Для дослідження використовують цільну кров, яку відбирають стерильно, в  спеціальні системи для забору крові (вакутайнери, моновети). При використанні гепарину як антикоагулянту, кров придатна для проведення аналізу протягом 48 годин при її зберіганні в умовах кімнатної температури. У разі використання К₃ ЕДТА як антикоагулянту, кров придатна для аналізу протягом 4 годин після її отримання.  На пробірці позначають дату, час забору крові і ідентифікаційний код пацієнта.

Транспортування зразка: зберігання і транспортування зразка здійснюють в температурному режимі 18–24^о С. Збільшення температури до 37^о С призводить до клітинної деструкції і робить неможливим подальші гематологічні і імунофенотипові  дослідження.

Панелі  моноклональних антитіл для дослідження імунного статусу ВІЛ-інфікованих пацієнтів:

1. Двоколірні панелі моноклональних антитіл

CD45/ CD14  – визначення лімфоцитів, моноцитів, гранулоцитів;

CD3/ CD4 – визначення CD4⁺– лімфоцитів;

CD3/CD8 – визначення CD8⁺-лімфоцитів;

CD3/CD19 – визначення CD19⁺-лімфоцитів.*

2. Триколірні панелі моноклональних антитіл

CD3/CD4/CD45  – визначення CD4⁺– лімфоцитів;

CD3/CD8/CD45 – визначення CD8⁺-лімфоцитів.

CD3/CD19/CD45  – визначення CD19⁺-лімфоцитів.*

*- додатковий показник, який рекомендовано при обстеженні дітей.

 

Результати дослідження отримують у відносних показниках. При необхідності  одержання абсолютних величин проводять перерахування відносних значень відносно до показника загальної кількості лімфоцитів, яка  визначена попередньо в гематологічному дослідженні.

 

Альтернативні технології:

Тест-система “CD4⁺ for count by manual” фірми “Coulter Beckman”. Кров на К₃ ЕДТА інкубується з антитілами CD4⁺, які кон’юговані з латексними мікросферами. Облік результатів здійснюється в гемоцитометрі.

Методом одноетапного ІФА з використанням тест-систем “TRAX CD4”, “Capcellia”.  Зразок суцільної крові змішують з суспензією парамагнітних часток, покритих  антитілами до рецептора CD3⁺.  Суміш вносять у лунки мікропланшета і встановлюють на магнітну рамку. Після видалення залишків плазми і клітин, що не прикріпилися, у лунки вносять мічені пероксидазою специфічні анти- CD4⁺ або анти- CD8⁺ моноклональні антитіла. Облік результатів проводять на спектрофотометрі при довжені хвилі 450-620 нм.

Визначення СД₄⁺-лімфоцитів методом люмінесцентної мікроскопії.

 

В умовах, коли неможливо визначити рівень СД4⁺-лімфоцитів як критерій для призначення антиретровірусної терапії, використовують показник загальної кількості лімфоцитів (TCL) ? 1200 клітин/мкл. Хоча встановлено, що загальна кількість лімфоцитів не завжди  корелює з кількістю СД4⁺-клітин, але в поєднанні з клінічними симптомами цей показник є корисним маркером щодо прогнозу хвороби. Для пацієнтів, які не мають клінічних проявів СНІДу, в першу чергу визнається показник загальної кількості лімфоцитів. Якщо  він  менше 1200 клітин/мкл, кров пацієнта необхідно тестувати на визначення кількості СД4⁺-лімфоцитів для підтвердження результату аналізу і прийняття рішення щодо АРТ.

 

Значення.

Зниження або збільшення кількості СД4⁺-лімфоцитів вважається достовірним, якщо різниця дорівнює 30 % від початкового для абсолютного показника і понад 3 % від початкового рівня для відносного числа клітин.

При відсутності терапії кількість СД4+-лімфоцитів знижується в середньому на 4 % у рік на кожний log₁₀ РНК ВІЛ.

Періодичність тестування.

Обстеження проводять кожні 6 місяців для пацієнтів, які знаходяться на стадії вірусоносійства. При зниженні кількості лімфоцитів до 350 клітин/мкл – кожні 3 місяці.

Періодичність обстеження щодо визначення СД4+-лімфоцитів для диспансерних пацієнтів (табл.)

Таблиця

Періодичність обстеження щодо визначення СД4+-лімфоцитів

 

Перед початком призначення антиретровірусної терапії (АРТ) проводиться визначення СД4+-лімфоцитів, але не пізніше ніж за 2 тижні до початку лікування.  Пацієнтів, які знаходяться на антиретровірусній  терапії, обстежують кожні 3 місяці. В разі необхідності лікар може призначити таке обстеження частіше.

Рівень СД4+-лімфоцитів збільшується на 50 клітин/мкл через 4–8 тижнів після пригнічення реплікації вірусу за допомогою АРТ, а потім на 50–100 клітин/мкл у рік для дорослих. При відміні терапії рівень СД4+-лімфоцитів швидко знижується, до 100–150 клітин/мкл через 12–16 тижнів.

Якщо результати аналізу не відповідають попереднім тенденціям,  аналіз необхідно повторити.

Відповідно до керівних принципів ВООЗ на початку терапії або заміні схеми терапії рівень СД4⁺-лімфоцитів (як і вірусне навантаження) рекомендують досліджувати через 4, 8–12 і 16–24 тижні від початку терапії.

Фактори, що впливають на рівень СД4⁺-лімфоцитів:

1. Аналітична варіативність призводить до значного розбіжності нормальних значень (приблизно 500?1400 кл/мкл), оскільки показник СД4⁺-клітин залежить від трьох факторів: кількості білих кров’яних тілець, відсотка лімфоцитів і відсотка клітин з рецептором СД4⁺.

2. Добові коливання з найменшим значенням о 12:30 і піковим значенням  о 20:30.

3. Незначне зниження рівня СД4+-лімфоцитів спостерігається при значних хірургічних операціях та гострих інфекціях.

4. Призначення кортикостероїдів призводить до значного зниження рівня СД4+-лімфоцитів з 900 клітин/мкл до 300 клітин/мкл.

5. Хибно високий рівень СД4⁺-лімфоцитів спостерігається при коінфекції   HTLV-1  та вилученій селезінці.

 

КІЛЬКІСНИЙ  ВМІСТ  РНК  ВІЛ У  ПЛАЗМІ  КРОВІ

(ВІРУСНЕ  НАВАНТАЖЕННЯ)

 

Показником кількісного вмісту ВІЛ в плазмі крові є так зване “вірусне навантаження”, яке відображає активність реплікації ВІЛ в організмі та пов’язану з нею швидкість руйнування лімфоцитів СД4⁺.

Термін “вірусне навантаження” іноді використовується для позначення кількості ВІЛ в усіх органах і рідинах організму. Однак на практиці вірусне навантаження (ВН) частіше за все використовується для позначення кількісного вмісту вірусу в плазмі крові і визначається за допомогою підрахунку кількості  копій РНК ВІЛ в плазмі.

Рівень ВН дозволяє оцінювати ризик прогресування ВІЛ-інфекції. Підвищення рівня ВН є несприятливою ознакою перебігу захворювання і потребує негайного призначення АРТ. У разі підвищення рівня ВН у пацієнтів, які проходять лікування АРТ, необхідно визначити резистентність штамів ВІЛ у такого пацієнта, оскільки підвищення рівня ВН може бути пов’язано з формуванням резистентних до препаратів штамів, що використовують для лікування.

ВН – це важливий лабораторний критерій для прийняття рішення щодо початку АРТ, контролю її ефективності, та своєчасної зміни схеми терапії.

Саме тому визначення рівня ВН ВІЛ вважається важливим показником при проведенні лікування ВІЛ-інфікованих і дозволяє контролювати ефективність дії препаратів.

Методи визначення рівня вірусного навантаження

1. Визначення рівня вірусного навантаження за методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Об’єктом дослідження є плазма крові ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Кров відбирається стерильно в  спеціальні системи для забору крові (вакутайнери, моновети) з використанням ЕДТА як антикоагулянту.

Гепарин інгібує ПЛР, тому для забору крові його не використовують (як наслідок – результат реакції може бути хибно негативний).

Полімеразна ланцюгова реакція є надзвичайно чутливим і специфічним  методом, який дозволяє виявляти геномні послідовності вірусної РНК або провірусної ДНК. Висока чутливість методу вимагає дотримання певних умов: обов?язково повинно бути наявні три окремі приміщення, відмінна якість тест-систем, кваліфікований персонал.

 

Перший етап – виділення РНК з плазми крові.

Другий етап  зворотна транскрипція з наступною ампліфікацією (специфічне розмноження геномної послідовності вірусу).

Облік результатів (третій етап) проводять імуноферментним методом. Кількість копій РНК ВІЛ в 1 мл підраховується співвідношенням оптичної щільності  ампліфікату до оптичної щільності внутрішнього стандарту.

 

Рівень вірусного навантаження визначають за допомогою тест-системи фірми “Roche”  “Amplicor HIV-1 Monitor Test”, що мають дві версії (1.0 та 1.5). Версія 1.0 переважно виявляє субтип В ВІЛ-1, версія 1.5 виявляє всі субтипи ВІЛ-1.

Об’єкт дослідження: плазма крові у кількості 0,2 – 0,5 мл.

Цільну кров зберігають при температурі +2–8^о С не більше 6 годин. Плазму отримують центрифугуванням при 800 – 1600 g протягом 20 хв. при кімнатній температурі; до проведення аналізу плазма може зберігатись при  +4^оС  до 24 годин.  Транспортують плазму при  температурі +4^оС 24 години, для тривалого зберігання заморожують при – 20^о С. На пробірці позначають дату, час забору крові і ідентифікаційний код пацієнта.

Динамічний діапазон тест-системи (межі значень, в яких дослідження проходить коректно) ? 400 – 750 000 копій/мл.  У разі, якщо отримане значення нижче ніж  400  копій/мл,  результат  дослідження  трактується як:  < 400 копій/мл; при отриманні значення, яке перевищує 750000 копій/мл, результат дослідження трактується як:  > 750000 копій/мл (так позначається результат аналізу у довідці).

 

Примітка.

Слід зазначити, що визначення рівня вірусного навантаження з метою призначення антиретровірусної терапії, моніторингу ефективності АРТ було затверджено Управлінням по продуктах харчування і лікарських препаратах США (FDA) тільки з використанням тест-системи  “Amplicor HIV-1 Monitor Test версія 1.5” (фірма Roche).

 

Аналогічний підхід для кількісної оцінки вмісту РНК ВІЛ було використано фірмою “Амплісенс” (Росія) у створенні набору реагентів “ВИЧ-1 Монитор тест”. Набір реагентів призначено для науково-дослідних цілей. Вимоги для проведення дослідження аналогічні попередньому пункту.

Необхідний об’єм проби – 0,1 мл. Динамічний діапазон набору реагентів: 400 – 750 000 копій РНК ВІЛ/мл.

 

2. Гібридизація  ДНК за допомогою розгалуженого  зонда або bДНК (Versant HIV-1 RNA 3.0 Assay, Bayer;). Виявляє всі субтипи ВІЛ-1.

Динамічний діапазон: 75 – 500 000 копій/мл.

Необхідний об’єм проби: 1 мл.

Вимоги: кров відбирається в пробірки з ЕДТА. Плазма має зберігатись не більше 4 годин при 4^о С, перед транспортуванням заморожується при –20⁰С.

 

3. Послідовна ампліфікація на основі повного геному (NASBA) (NucliSens HIV-1 QT “bioMerieux”). Виявляє всі субтипи ВІЛ-1. Може використовуватися  для аналізу вірусного навантаження в усіх тканинах і рідинах організму.

Дінамічний діапазон: 176 – 3 500 000 копій/мл

Необхідний об’єм проби: від 0,01 мл до 2 мл залежно від  матеріалу.

Вимоги: використовується цільна кров, кров з ЕДТА та кров з гепарином. Аналізуватись може  будь-яка рідина організму. Сироватку і плазму зберігають < 4 годин, перед транспортуванням заморожують при –20⁰С.

 

Тест-набори та обладнання для проведення досліджень повинні мати відповідні сертифікати про їх реєстрацію в Україні.

 

Показання для призначення аналізу на визначення ВН. Його проводять з метою:

·   лабораторного моніторингу перебігу ВІЛ-інфекції: у хворих, які не отримують терапії, рівень РНК ВІЛ в плазмі крові визначається на момент встановлення діагнозу і в подальшому рекомендується кожні 6 місяців;

·   моніторингу лікування: після початку АРВ терапії спостерігається швидке зниження рівня РНК ВІЛ протягом 1?4 тижнів (a-спад), що є наслідком активності АРВ-препаратів, спрямованих на віріони ВІЛ, які вільно циркулюють в плазмі крові. Надалі відбувається друге зниження вірусного навантаження (b-спад), більш тривале (місяці, роки), яке відображає активну дію препаратів на інфіковані ВІЛ макрофаги і дендритні клітини лімфатичних фолікулів. Максимальний противірусний ефект спостерігається на 4–6 місяць. Більшість спеціалістів вважає,  що рівень РНК ВІЛ  (тобто кількість копій РНК в 1 мл плазмі) це найважливіший барометр терапевтичної відповіді на ВААРТ.

· визначення гострої стадії ВІЛ-інфекції: визначення рівня РНК ВІЛ в плазмі використовують для виявлення гострого ретровірусного синдрому в ранній період інфекції до початку сероконверсії. Більшість дослідників вказують на високі рівні  концентрації вірусу (10⁵-10⁶ копій/мл) у цей період;

· визначення прогнозу розвитку хвороби: вірусне навантаження корелює зі швидкістю зменшення  кількості CD4⁺-лімфоцитів і є важливим прогностичним показником на ранній стадії захворювання, який дозволяє оцінити ризик розвитку СНІДу;

· визначення ризику опортуністичних інфекцій: кількість СД4⁺-лімфоцитів – кращий показник для прогнозування розвитку СНІД-обумовлених ускладнень, проте саме вірусне навантаження дозволяє передбачити швидкість зниження рівня СД4⁺-лімфоцитів;

· встановлення можливості передачі ВІЛ: можливість передачі ВІЛ при будь-якому контакті прямо корелює з вірусним навантаженням;

· оцінки ризику трансмісії ВІЛ від матері до дитини: дослідження показали, що рівень вірусного навантаження прямо пропорційний ступеню ризику передачі ВІЛ від матері до дитини.

 

Терапевтичний моніторинг.

У хворих, які отримують лікування, вірусне навантаження визначається безпосередньо на початку антиретровірусної терапії і через 2–8  тижнів після її початку. Друге визначення дозволяє клініцисту провести оцінку вихідної ефективності терапії, оскільки у більшості хворих при належному дотриманні режиму приймання антиретровірусної терапії за цей час призводить до значного зниження вірусного навантаження  (приблизно на 0,75 – 1,0 log₁₀ копій/мл).  Протягом наступних тижнів вірусне навантаження продовжує знижуватися та через 16–20 тижнів досягає у більшості хворих невизначених значень (менш ніж 400 копій/мл – межа чутливості тест-системи). Неможливість знизити рівень вірусного навантаження на 1 log₁₀ копій/мл до 8 тижня від початку АРТ вважається вірусологічною невдачею і потребує аналізу причин та оцінки можливості зміни схеми АРТ. Ефективність ВААРТ оцінюють у log₁₀. Для цього отриманий результат, виражений у копіях РНК ВІЛ в 1 мл плазмі,  перераховують у  log₁₀ згідно з математичною таблицею десяткових логарифмів.

Достовірним вважається трикратна зміна рівня вірусного навантаження в плазмі крові  (0,5 log₁₀) в бік збільшення або зменшення.

Швидкість зниження вірусного навантаження залежить від початкового рівня віремії, початкової кількості СД4⁺-лімфоцитів, ефективності схеми терапії, дотримання режиму приймання препаратів (прихильності пацієнта), попередньої  історії застосування АРТ, наявності опортуністичних хвороб.

Зменшення рівня вірусного навантаження нижче 400 копій/мл пов’язано з повним і стійким пригніченням вірусної реплікації, проте слід зазначити, що навіть при цьому рівні вірусного навантаження в організмі постійно продовжується реплікація вірусу, але не в значній кількості.

У випадку, коли РНК ВІЛ продовжує визначатись в плазмі після 16–20 тижнів від початку терапії, проводять спостереження за розвитком хвороби в динаміці і розглядають можливість зміни схеми лікування.

Визначення рівня вірусного навантаження з метою моніторингу ефективності АРВ терапії проводять кожні 6 місяців. Дослідження проводяться  в періоди клінічної стабільності щодо опортуністичних інфекцій та не менш ніж через 4 тижні після щеплення чи випадкових (інтеркурентних) інфекцій з використанням однієї лабораторії та технології.

 

Фактори, що впливають на зростання рівня вірусного навантаження:

1. Прогресія хвороби.

2. Невдача антиретровірусної терапії внаслідок неадекватної ефективності препаратів; неадекватного рівня вмісту, засвоєння препаратів в організмі; недотримання режиму лікування;  формування резистентних штамів вірусу.

3. Наявність активних опортуністичних і випадкових (інтеркурентних) інфекцій.

4. Щеплення, в цьому випадку збільшення вірусного   навантаження незначне і коливається від 2 до 4 тижнів.

 

Хибно низьке вірусне навантаження спостерігається при:

1. Інфікованості ВІЛ-2.

2.  Одночасному інфікуванні ВІЛ-1 та ВІЛ-2.

3.  Використанні тест-системи “Amplicor HIV-1 Monitor Test версія 1.0” для інфікованих не-В субтипами ВІЛ-1.

4. Порушенні правил забору крові (використання як антикоагулянту гепарину).

5. Некоректному зберіганні та транспортуванні зразка крові або плазми.

 

Вимоги до відбору матеріалу для проведення досліджень методом полімеразної ланцюговою реакції

 

 

Лікування

Лікування СНІДу – надзвичайно важлива проблема, яка, на жаль, далека від остаточного розвязання.  В залежності від особливостей репродукції вірусів можна передбачити різні способи втручання в його життєвий цикл.

ПІДХОДИ ДО АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ (АРТ)

 

Клінічна мета: Продовження життя та покращення його якості.

Імунологічна мета: Імунна реконституція, як кількісна (показник вмісту CD4 в нормі), так і якісна (патоген-специфічна імунна відповідь).

Вірусологічна мета: Максимально можливе зменшення вірусного навантаження (найкраще < 20-50 копій/мл РНК ВІЛ) на якомога триваліший термін для того, щоб:

– зупинити прогресію захворювання;

– не допустити або затримати появу резистентності вірусу.

Схеми лікування, які частково пригнічує вірус, дають менш тривалий ефект і призводять до появи резистентного до ліків вірусу.

Терапевтична мета: Раціональне планування лікарських режимів для досягнення клінічних, вірусологічних та імунологічних цілей і при цьому:

– зберегти можливості терапевтичного вибору;

– звести до мінімуму побічні ефекти та токсичність препаратів;

– максимізувати прихильність пацієнта до режиму лікування.

Епідеміологічна мета: Знизити частоту передачі ВІЛ.

 

Стратегія і тактика АРТ

Для ефективності терапії антиретровірусні препарати слід приймати неперервно, оскільки вони не виліковують хворого, не елімінують ВІЛ з організму, а лише пригнічують реплікацію вірусу.

Рекомендується до застосування високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) – призначення кількох (як мінімум трьох) препаратів одночасно. ВААРТ забезпечує можливість зниження ВН до невизначального рівня, зменшує ризик розвитку стійкості щодо лікарських препаратів.

Не рекомендується застосовувати монотерапію – лікування одним антиретровірусним препаратом призводить до швидкого розвитку стійкості ВІЛ щодо лікарських препаратів.

Для ефективності терапії вкрай важливим є її своєчасне призначення та вибір оптимальної за ефективністю та переносимістю схеми.

Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею пов’язується найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії вірусу.

Надзвичайно важливо максимально уникати будь-яких порушень прийому ліків.

Слід враховувати можливість і бажання пацієнта проводити лікування у строгій відповідності з призначеною схемою.

Чинники, що впливають на вірогідність тривалої супресії вірусу

Дотримання режиму лікування: Надзвичайно важливо й необхідно чітко дотримуватися режиму лікування, оскільки існує сильна кореляція між вірусологічною відповіддю та дотриманням пацієнтом режиму лікування (додаток 6). Дотримання режиму лікування > 95% (прийом пацієнтом > 95% призначеної річної дози препаратів АРТ) дає можливість досягти супресії вірусу в 80% випадків. Частота вірусологічної невдачі при дотриманні режиму < 95% становила > 50%.

Початкове вірусне навантаження: Більшість досліджень демонструє безпосередню кореляцію між початковим вірусним навантаженням і вірогідністю досягнення вірусної супресії до < 50 копій/мл або < 500 копій/мл. Винятками є іфавіренц або лопінавір / ритонавір плюс 2 нуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази (НІЗТ), які є однаково ефективними для пацієнтів з початковим вірусним навантаженням > 100 000 копій/мл у порівнянні з випадками нижчих вірусних навантажень. Початкове вірусне навантаження також визначає час, необхідний для досягнення рівня невизначального вірусу.

Історія лікування антиретровірусними препаратами: Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки з нею пов’язана найбільша вірогідність досягнення тривалої супресії вірусу. Клінічні спостереження демонструють зворотну кореляцію між вірусологічною відповіддю (ефективністю лікування) та кількістю застосовуваних раніше препаратів, кількістю їх класів і тривалістю лікування. За даними Швейцарського Когортного дослідження (Swiss Cohort study) вірогідність зменшення вірусного навантаження до < 500 копій/мл при ВААРТ становила 91% серед пацієнтів, що не лікувалися раніше, і лише 75% серед пацієнтів з попереднім досвідом лікування. Серед пацієнтів, що досягли рівня невизначальності вірусу, імовірність збереження вірусного навантаження < 500 копій/мл через 2 роки становила 80% для пацієнтів, які не лікувалися раніше, та 62% для пацієнтів з досвідом лікування.

Найменше значення вірусного навантаження: Численні дослідження показують, що надир (найменше значення) вірусного навантаження дає можливість прогнозувати тривалість вірусологічної відповіді і насправді є єдиним найважливішим прогностичним чинником довгочасної відповіді.

Швидкість зменшення вірусного навантаження: Траєкторія реакції вірусного навантаження на терапію дає можливість прогнозувати найменше значення рівня РНК ВІЛ у плазмі та, відповідно, тривалість відповіді ВІЛ. Оптимальна і тривала вірусологічна відповідь у пацієнтів, що отримують ВААРТ і не лікувалися раніше, повинна відбиватися на показниках вірусного навантаження наступним чином:

– зменшення на 0.7-1.0 log10 копій/мл через 1 тиждень лікування;

– зменшення на 1.5-2.0 log10 копій/мл до < 5 000 копій/мл через 4 тижні;

– зменшення до < 500 копій/мл через 8-16 тижнів та до < 50 копій/мл через 16-24 тижні.

Якщо не вдалося досягти таких показників, це може означати:

– недостатню антиретровірусну ефективність застосовуваних препаратів;

– недотримання пацієнтом режиму лікування;

– формування резистентності вірусу;

– неадекватні концентрації препаратів, викликані взаємодією ліків, поганою абсорбцією і т.д.

Чинники, що визначають клінічну прогресію (СНІД-визначальний діагноз або смерть) після початку ВААРТ: Наступні чинники є прогностичними щодо прогресії захворювання після початку ВААРТ:

– вірусне навантаження > 100 000 копій/мл до початку лікування;

– вік > 50 років;

– вживання ін’єкційних наркотиків;

– гемоглобін < 14 г% (чоловіки) або < 12 г% (жінки).

 

Деякі експериментальні підходи до терапії СНІДу

I. Попередження прикріпленню ВІЛ до клітин господаря.

Приклади: 1. Декстран сульфат – негативно заряджений полісахарид; ймовірно конкурує із рецепторами ВІЛ і CD4.

2. Розчинний CD-4, який продукується in vitro і зв’язується з протеїном для продовження його перебування в кров’яному руслі; з’єднується з вільними вірусами і перешкоджає прикріпленню їх до клітин господаря.

 

II. Пригнічення вірусних ферментів.

Приклади: 1. Zidovudine та ін. зв’язуються із зворотною транскриптазою і блокують синтезом вірусної нуклеїнової кислоти.

2. Препарати, які блокують дію ферменту, що сприяє видаленню вірусної оболонки, а пізніше забезпечує включення білків до складу віріону.

 

III. Блокування трансляції матричної РНК

Приклад:   1. Короткі фрагменти RNA, комплементарні сегментам матричної РНК ВІЛ, специфічно з ними взаємодіють і зупиняють синтез вірусного протеїну. ВІЛ, створений генно-інженерними методами, вводиться в клітини, уражені ВІЛ, і блокує утворення РНК.

 

IV. Цілеспрямоване знищення заражених ВІЛ клітин

Приклад:   1.  Токсин Pseudomonas приєднується до синтезованих в умовах лабораторії  CD-4. CD-4 забезпечує приєднання токсину до заражених клітин, взаємодіючи з вірусними антигенами gp 120 на їх поверхнях.

 

V.  Використання імплантованих генів.

Приклад:   1.  У клітини кісткового мозку від хворого на СНІД інтегрується лабораторно зконструйований ген, який перешкоджає активації провіруса. Клітини вводять в організм хворого,  де вони розмножуються, забезпечуючи популяцію клітин, які не можуть продукувати інфекційний ВІЛ.

Ця ідея відпрацьована на попередженні  експериментальної інфекції, що викликаєть вірусом простого герпесу у мишей.

 

VI.            Підвищити чутливість вірусу до ультрафіолетового опромінення.

Приклад:   1. Хворий на СНІД отримує препарати, які підвищують чутливість уражених ВІЛ клітин до дії УФО. Мононуклеарні клітини видаляються з організму, опромінюються  і вводяться назад в організм хворого. Інфіковані опромінені клітини руйнуються в організмі.

 

VII. Використання імуностумуляторів.

Приклади: 1. Інтерферон, синтезований in vitro, який вводиться в організм хворого в малих дозах,  блокує вивільнення вірусів з інфікованих клітин. Це істотно підсилює ефект zidovudine.

α-інтерферон також ефективний проти багатьох випадків саркоми Kaпоші.

2.  Ditiocarb, який хімічний подібний до одного із сільськогосполарських фунгіцидних препаратів, збільшує опір резистентність до вторинних інфекцій. Воно може також призначатись разом із зідовудином.

 

VIII. Порушити збирання і вихід віріоів з клітини можна за допомогою a-інтерферону, амплігену ( індуктора інфтерферону), інгібіторів або модифікаторів функцій протеаз, інгібиторів глікозування білків.

 

 

АНТИРЕТРОВІРУСНІ  ПРЕПАРАТИ

Антиретровірусні препарати застосовують для терапії і профілактики ВІЛ-інфекції/ СНІДу. Існує 3 класи АРВП:

1) нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ (Nucleoside Analog Reverse Transcriptase Inhibitors —NARTIs).

2) ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ (Non–Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors — NNTRIs);

3)     інгібітори протеази ВІЛ.

 

Призначений пре­парат не виліковує від СНІДу і не запобігає зараженню ВІЛ, проте сприяє зменшенню розмноження вірусу і захищає імунну систему від ушкодження. Це призводить до більш повільного розвитку проявів, характерних для СНІДу і ВІЛ-інфекції.

 

НУКЛЕОЗИДНІ ІНГІБІТОРИ ЗВОРОТНОЇ ТРАНСКРИПТАЗИ ВІЛ

аналоги тимідину — зидовудин, фосфазид, ставудин;

аналог аденіну — диданозин;

аналоги цитидину— залцитабін, ламівудин;

аналог гуаніну — абакавір.

 

Механізм дії. В основі структури всіх нуклеозидних інгібіторів зворотної транскрип­тази ВІЛ (НІЗТ) лежить один з аналогів природного нуклеозиду (тимідин, аденін, цитидин або гуанін), що обумовлює загальну властивість метаболітів кожного з препаратів бло­кувати зворотну транскриптазу (ЗТ) ВІЛ і вибірково інгібувати реплікацію провірусної ДНК. Під дією відповідних ферментів препарати метаболізуються з утворенням трифос-фатів, які й виявляють фармакологічну активність. Здатність препаратів цієї групи інгібувати ЗТ ВІЛ у сотні разів вища, ніж здатність пригнічувати ДНК-полімеразу людини. НІЗТ активні в інфікованих ВІЛ Т-клітинах і макрофагах, інгібують важливу стадію життєвого циклу вірусу, що проходить за участю ЗТ ВІЛ — зворотну транскрипцію геному.

 

Механізм дії зидовудину

 

НЕНУКЛЕОЗИДНІ ІНГІБІТОРИ ЗВОРОТНОЇ ТРАНСКРІПТАЗИ ВІЛ

  Невірапін

  Делавердин

 Іфавіренц.

  Вони інгібують ЗТ і, відповідно, стадію зворотної транскрипції при реподукції ВІЛ. Високоспецифічні до ЗТ ВІЛ і не блокують ДНК-поліиеразу людини.

 

Спектр активності. Клінічне значення має активність ННІЗТ у відношенні ВІЛ-1. У той же час, проти ВІЛ-2 препарати даної групи неактивні.

 

ІНГІБІТОРИ ПРОТЕАЗИ ВІЛ

До інгібіторів протеази ВІЛ належать саквінавір, індинавір, ритонавір, нелфінавір і ампренавірі                                                                 

 

Механізм дії. Протеаза ВІЛ — фермент, необхідний для протеолітичного роз- щеплення поліпротеїнових попередників вірусу на окремі білки, що входять до склад; вірусу. Розщеплення цих вірусних поліпротеїнів вкрай важливе для дозрівання вірусу здатного до інфікування, тобто інфекційне активного вірусу. Інгібітори протеази BІЛ (ІП) блокують активний центр ферменту і порушують утворення білків вірусного капсиду. Препарати цієї групи пригнічують репродукцію ВІЛ, у тому числі при резистентності до інгібіторів ЗТ. У результаті інгібування активності ВІЛ-протеази формуються незрілі вірусні частки, нездатні до інфікування інших клітин.

 

Шляхи покращення прихильності лікуванню: медичний заклад та група супроводу АРТ

– Створити   психотерапевтичне    оточення:    атмосфера   довіри,   відкритості; дотримання конфіденційності;

– Лікареві  виступати  джерелом  інформації,   надавати   постійну   підтримку та здійснювати моніторинг;

– Надати   хворому  номер  телефону  лікуючого лікаря, щоб контакт   хворого   з   лікарем   у   питаннях  та проблемах, що цікавлять   пацієнта, не припинявся під час перерви між регулярними візитами;

– Здійснювати  постійний  моніторинг  дотримання хворим лікування;

– Підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильності    (наприклад,  за  рахунок  частіших відвідин лікаря, використання   ресурсів    сім’ї/друзів,    скерування   у   психіатричну   або   наркологічну службу);

– Аналізувати дію нових діагнозів, які ставляться хворому, на його   прихильність   (мова   йде  про  депресію, захворювання печінки,   схуднення,  рецидиви  наркоманії)  та застосувати втручання, яке   стосується прихильності, у лікування таких хворих;

– Створювати  групи  супроводу АРТ для всіх хворих, для проблемних   хворих,   для   хворих  з   особливими   потребами   (наприклад,   використовувати  консультантів  з числа ровесників для підлітків   або осіб, що відносяться до цієї ж групи);

– Реалізовувати програми навчання медичних сестер, консультантів з   членів  спільнот,  адміністраторів,   консультантів  з   питань,   пов’язаних   з   наркотиками,  асистентів  лікаря, добровольців,   сестер-практиканток,   лаборантів-дослідників  для   закріплення   інформації, яка стосується прихильності;

– Забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності АРТ – Організувати  співпрацю  з ВІЛ-сервісними організаціями, групами  підтримки  ВІЛ-інфікованих,  організаціями ЛЖВ, покращити доступ   хворих  до послуг таких організацій, за рахунок контактів с ними  або забезпечення спільної роботи НПО та лікувального закладу;

– ВІЛ-сервісним  організаціям,  групам  підтримки ВІЛ-інфікованих,   організаціям  ЛЖВ  розвивати  напрямки  роботи,  які  стосуються  підвищення  прихильності  АРТ,  у  т.ч.  навчання,  інформаційна  підтримка,  консультування    за   принципом   “рівний-рівному”,  психологічна  та  емоційна підтримку, організацію груп підтримки  АРТ,  інформаційно-консультативну   допомогу   по  телефону, догляд вдома, соціальну підтримку, паліативна допомога  (вдома та в  хоспісах),   забезпечуючи   правило   неперервності  догляду за хворими.

 

 

Імунотерапія AIDS

Вже відомо, що відміна комбінації інгібіторів ферментів вірусу після безпечного лі­кування протягом року викликає зростання віремії до рівнів як перед початком ліку­вання протягом лише кільканадцяти днів. Це відбувається в результаті різної чутли­вості заражених клітин до інгібіторів. Лімфоцити*Сй4⁺, що є джерелом понад 99 % вірусів, які циркулюють в організмі, є чутливою до комбінації інгібіторів популяцією, натомість макрофаги і дендритні клітини, які роблять можливою реплікацію вірусу на низькому рівні, найвиразніше відпірні до неї. Після відміни лікування вони є джерелом вірусу, котрий знову заражає лімфоцити CD4+. Напрошується кілька висновків. По-перше, лікування повинне тривати доти, поки загинуть всі заражені клітини; комп’ю­терні розрахунки свідчать, що це може бути 2-3 роки безперервного лікування, що заражена HIV особа буде приречена на пожиттєве застосування ліків. Це не найкра­щий вихід з огляду на токсичність і вартість такого лікування. По-друге, видно, що попри покращення параметрів імунної відповіді, не покращується ефективна відповідь проти заражених Я/У клітин. Це створює підстави для імунотерапії як доповнюючого хіміотерапію лікування. Як дотепер, серед багатьох спроб змусити клітини імунної сис­теми боротись з HIV лише введення IL-2 принесло безсумнівні позитивні результати. Однак в контексті сильно гальмуючих реплікацію вірусу інгібіторів протеази імунотера­пія набирає нового значення. IL-12 і IFNy, активуючи заражені макрофаги, одночасно в багато разів збільшать реплікацію HIV і зроблять ці клітини чутливими до інгібіторів ферментів. У свою чергу, введення рекомбінованих хемокінів або їх аналогів може загаль­мувати реплікацію HIV у макрофагах навіть після відміни інгібіторів. У даний час вже тестуються хемокіни та їх аналоги, що зв’язують рецептори, які використовує HIV. Ви­користовуються всі ідеї щодо конкуренції з HIV за рецептор; використовуються, крім рекомбінованих хемокінів, ще антирецепторні антитіла, антагоністи чи агоністи рецеп­торів. Фармацевтичні фірми дуже охоче приступили до цих досліджень, оскільки ліки, які пригнічують рецептори для хемокінів, крім AIDS можуть бути придатні при багатьох захворюваннях запальної природи типу астми, ревматоїдного артриту чи псоріазу. До­датковим заохоченням є той факт, що люди-гомозиготи з точки зору мутації в гені для CCR-5 не мають жодних фенотипічних ознак, що вказує на потенційну можливість “без­карно” блокувати принаймні деякі рецептори. Хемокіни разом з IL-16 належать до гру­пи розчинних факторів, які гальмують реплікацію Я/У і виробляються Г-лімфоцитами. IL-16 зв’язується з рецептором CD4, однак механізм дії полягає не в конкуренції з gp!20, Як у випадку хемокінів та їх рецепторів, а в пригніченні активності LTR і mRNA для регуляторних білків (tat і rev). Назагал регуляторні білки є ідеальною мішенню для по­тенційних ліків, і багато препаратів перебуває вже в ході передклінічних досліджень. Позитивну дію в початковому періоді зараження як парадокс може мати циклоспорин (обмежує постійну активацію імунної систами). На додаток циклоспорин конкурує з вірус­ним білком gag за циклофілін (цитоплазматичний білок з ферментною активністю рота- мази) і за допомогою цього механізму може пригнічувати формування віріонів. З’яви­лись і перші результати, що свідчать про сприятливий вплив інфузії аутологічних CTL після селекції (з огляду на розпізнавання епітопів вірусу) і їх розмноження in vitro.

В лікуванні СНІДу широко застосовуються імуномодулятори левамізол,  ізопринозин, гормони тимуса (тимозин, тимопентин), інтерлейкін-2, індометацин, інтерферон та його індуктори. Використовується імунозамісна  терапія – зрілі тимоцити, трансплантація кісткового мозку, трасплантація фрагментів тимуса.

 

Генна терапія AIDS

Окрему надію дає генна терапія AIDS. Далеко просунулися дослідження, які стосу­ються кількох проектів:

• трансфікування стовбурових клітин кісткового мозку або лімфоцитів CD4⁺ гена­ми для цитокінів, наприклад – трансфекція лімфоцитів CD4+ геном для IL-16 робить їх відпірними для реплікації Я/У;

• внутрішньоклітинна імунізація: до взятих від хворих лімфоцитів CD4⁺ вводиться змутований ген для регуляторного білка rev (проводяться спроби такої терапії з білком tat) за допомогою ретровірусного вектора; змутований білок rev з’єднується з послідов­ністю RRE, але не діє як вірусний білок. При цьому лімфоцити будуть захищені від реплікації вірусу;

• “пастки” RNA (RNA decoys)-, введення в лімфоцити за допомогою подібної тех­ніки генів, які кодують лише послідовності, що з’язують регуляторні білки (TAR для білка tat, RRE для білка rev). Багато “пасток”, вироблених цими клітинами, вихоплять і заблокують регуляторні білки вірусу;

•    антисенсовні олігонуклеотиди для вірусної mRNA ;

•    рибозими: комплементарні до вірусної mRNA молекули RNA, які мають додатко­ву рибонуклеазну активність (розтини комплементарної нитки RNA). Завдяки каталі­тичним властивостям вони можуть бути ефективними в значно нижчій концентрації, ніж антисенсовні олігонуклеотиди. Рибозими потенційно діють на вірус перед інтегра­цією (на нитку RNA яка звільняється після проникнення вірусу та після інтеграції (на вірусну mRNA). Вже з’явились клінічні спроби трансфікування Г-лімфоцитів геном для рибозиму, комплементарного до фрагментів послідовності LTR HIV-1-,

генна вакцина (DNA), обговорена нижче.

Тінь на майбутнє генної терапії при AIDS кинули дослідження, під час яких трансфеко- вані геном відпірності до зараження HIVклітини були розпізнані CTL у пацієнта та знищені.

 

Профілактика

Найліпшим способом боротьби з будь-якою інфекційною хворобою є її запобігання. Вакцинація – найпростіший , безпечний та єфективний метод попередженя хвороби, і за допомогою вакцин було досягнуто великих успіхів у боротьбі з віруснимиінфекціями. Саме завдяки вакцинації було практично переможено віспу та поліомієліт. Зниження захворюваності на жовту гарячку, кір, паротит та краснуху досягнуто також в основному завдяки вакцинації.  На фоні цих успіхів загроза з боку ВІЛ є надзвичайносерйозною. Зараз створення  вакцини проти СНІДу  є, напевно, найважчим та невідкладним завданням серед тих які стоять перед вірусологами.

Існують різні тактики конструювання вакцин проти вірусних інфекцій. їх можна поді­лити на дві групи:

1)   введення цілого вірусу (атенуйованого та вбитого), наприклад вакцина проти по­ліомієліту;

2)   введення вірусних антигенів, наприклад вакцина проти вірусного гепатиту типу В.

У роботах над вакциною проти AIDS можна розрізнити два напрямки: один – це отри­мання відпірності в здоровій популяції, другий – це лікування вакциною вже заражених осіб. У першому випадку введення здоровим особам цілого вірусу сприяє ризику перенесення генетичного матеріалу вірусу. Вакцина повинна відповідати певним вимогам: мусить бути безпечною, забезпечувати тривалу імунізацію, а також мусить мати широкий спектр (тоб­то забезпечувати відпірність проти цілком різних штамів вірусу).

Основними проблемами в конструюванні вакцин є:

•    існування багатьох підтипів вірусу, його антигенна гіперваріабельність;

• відмінність в конформації білків оболонки вірусу між лабораторними штамами, • на яких виконується більшість досліджень, і первинними – ізольованими від пацієнтів;

•    багато воріт зараження, можливість перенесення HIV через заражені клітини;

•    складність механізмів, які викликають деструкцію HIVімунної системи;

•    відсутність відповідної тваринної моделі.

В основі першої генерації вакцин були білки оболонки (gp120, gp160), які походять від одного лабораторного штаму вірусу (IIIB/LAV). Результати дослідів на доброволь­цях спричинили велике замішання, адже виявилось, що нейтралізуючі антитіла, індуко­вані рекомбінованими білками вірусу, не реагують з ізольованими від пацієнтів HIV або реагують занадто слабо. Не до кінця зрозуміло, що означає відпірність до зара­ження HIV. Гуморальна відповідь під час природного зараження зовсім не мусить бути захисною. Дослідження свідчать,що вона може бути скерована проти залишків вірусу, окремих циркулюючих під час інфекції білків і лише в незначному відсотку потрапляти в цілі віріони. Як видається, білки оболонки вірусу мають слабку імуногенність і дуже небагато епітопів доступні для антитіл. Імуногенізація малими дозами вірусних анти­генів може бути ефективніша, ніж великими. Така імунізація стимулює клітинну відповідь. Для сконструювання ефективної вакцини, в основі якої лежать рекомбіновані білки обо­лонки вірусу, необхідне більш детальне визначення епітопів, які розпізнаються анти­тілами на молекулярному рівні, та посилення їх імуногенності. У даний час допущено до III фази клінічних випробувань вакцини, в основі яких живі вірусні вектори (вірус коров’ячої віспи, пташиної віспи), які містять гени не тільки для білків оболонки вірусу, але і для регуляторних і стержневих білків HIV. Завдяки можливості обмеженої реплі­кації цих вірусів у клітині відбувається презентація антигенів HIV молекулярними МНС І класу та індукція CTL.

Подають надії і дослідження вакцини, в основі якої атенуйований вірус SIV у макак. Це найближча до людини тваринна модель імунодефіциту, викликаного ретровірусом. Динамічний розвиток дослідів з вакциною розпочався власне тоді, коли з’явились пові­домлення, що вакцина на основі цілого вбитого вірусу SIV охороняє макак від зараження. Отримали живий атенуйований вірус, котрий захищав макак від подальшого інфікування. На жаль, виявилось, що в новонароджених мавп цей вірус, введений у відповідно високій дозі може викликати імунодефіцит. Виникає запитання, чи в заснованих на живому атенуйованому вірусі ВІЛ вакцинах вдасться досягнути 100 % безпеки, чи ризик, що через кільканадцять років це зумовить почастішання пухлин, буде існувати завжди.

“Соломоновим рішенням” може виявитись так звана генна вакцина. Клітини організ­му трансфекують генами, які кодують білки вірусу (наприклад, gp 120). Тоді вони презентуватимуться молекулами МНС І класу і будуть розпізнаватись лімфоцитами CD8+, що у випадку зараження HIV давало б велику надію на ефективність вакцини. Перші досліди з такою вакциною стосувались вакцини проти грипу в піддослідних тва­рин. Вводячи дом’язово плазміду, яка кодує нуклеопротеїн А вірусу грипу, досягнули тривалої експресії гена і утворення специфічних CTL. Останні дослідження на шимпан­зе з використанням плазмід DNA, які кодують білки оболонки і білок rev, показали, що індукується як гуморальна, так і клітинна відповідь. Що найважливіше, у тварин, які отримали вакцину (багато разів), після введення живого вірусу протягом наступно­го року не спостерігалось віремії. Подібні досліди з плазмідою, яка кодує gpI60, вже проводяться на заражених вірусом HIV. У людях, котрим вводять їх власні фібробласти, трансфековані геном для gp I60.

 

Вакцини проти СНІДу

 

 

ПОСТКОНТАКТНА ПРОФІЛАКТИКА

 

Постконтактна профілактика (ПКП) являє собою короткостроковий курс антиретровірусних препаратів для зниження імовірності розвитку ВІЛ-інфекції після контакту з біологічними рідинами, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ (що відбулося на робочому місці, при статевих зносинах або при уколі голкою). Для медичних працівників ПКП повинна бути включена в комплексний універсальний перелік заходів щодо попередження інфікування медичних працівників на робочому місці.

Ризик небезпечного контакту з ВІЛ при уколі голкою та в інших ситуаціях існує в багатьох медичних установах, що погано забезпечуються захисними засобами, особливо якщо поширеність ВІЛ-інфекції серед пацієнтів, що відвідують ці установи, висока. Можливість одержання ПКП може знизити частоту випадків розвитку ВІЛ-інфекції в медичних працівників, що заразилися на робочому місці. Припускають, що наявність можливості одержати ПКП зменшить небажання медичних працівників обслуговувати ВІЛ-інфікованих пацієнтів, а для медичних працівників, що побоюються ризику інфікування ВІЛ на робочому місці і подумують про звільнення за власним бажанням, послужить аргументом проти звільнення.

ПКП необхідно також проводити особам, що укололися (чи були уколоті) голкою не на робочому місці (наприклад, жертвам насильства). Вона також проводиться споживачам внутрішньовенних наркотиків при випадковому контакті з ВІЛ. ПКП необхідно також проводити жертвам сексуального насильства, якщо мав місце статевий контакт.

 

Універсальні запобіжні заходи

У медичних установах ПКП повинна бути однією зі складових цілісного підходу до профілактики інфікування на робочому місці збудниками, що передаються з кров’ю. Необхідно, щоб цей підхід ґрунтувався на застосуванні універсальних запобіжних заходів. Універсальні запобіжні заходи – це міри інфекційного контролю, що рекомендуються, що знижують ризик передачі інфекційних збудників між пацієнтами і медичними працівниками через контакт із кров’ю й іншими біологічними рідинами. Беручи до уваги неможливість виявлення всіх людей, інфікованих збудниками, що передаються з кров’ю, в основу опублікованого посібника із захисту медичних працівників від ВІЛ і вірусів гепатиту було покладено наступний принцип: із усіма пацієнтами необхідно поводитися так, начебто вони заражені інфекціями, що передаються з кров’ю.

Виконання універсальних запобіжних заходів має на увазі, що варто відноситися до будь-якого контакту з кров’ю й іншими біологічними рідинами як до небезпечного і уживати відповідних заходів захисту, а не покладатися на власну проникливість щодо віднесення того чи іншого пацієнта до групи “високого ризику”.

Ризику зараження на робочому місці піддаються медичні працівники (наприклад, медичний персонал державних і недержавних медичних установ, у тому числі лабораторій, співробітники бригад швидкої допомоги, студенти медичних навчальних закладів) і співробітники служб суспільної безпеки (міліціонери, співробітники виправних установ, члени рятувальних бригад, добровольці і т.д.), яким за родом своєї діяльності доводиться контактувати з людьми чи кров’ю й іншими біологічними рідинами. Імовірність контакту з кров’ю й іншими біологічними рідинами на робочому місці існує й у людей інших професій, тому принципи дотримання універсальних запобіжних заходів і постконтактної профілактики повинні бути впроваджені також у роботу установ немедичного профілю.

До контактів, пов’язаних з ризиком інфікування ВІЛ на робочому місці (чи небезпечним контактом), відносяться ушкодження шкіри інструментом, що міг бути інфікований (наприклад, укол голкою чи поріз гострим інструментом); зіткнення слизових оболонок або ушкоджених шкірних покривів із тканинами, кров’ю й іншими біологічними рідинами; тривале (кілька хвилин і більше) або обширне за площею зіткнення неушкодженої шкіри з тканинами, кров’ю й іншими біологічними рідинами.

Кров та інші біологічні рідини, що представляють собою джерело інфекції.

Необхідно дотримуватися універсальних запобіжних заходів при контакті на робочому місці з кров’ю й іншими біологічними рідинами, у тому числі:

– спермою

– вагінальними виділеннями

– будь-якими рідинами з видимою домішкою крові

– культурами або середовищами, що містять ВІЛ, при контакті з якими були зареєстровані випадки інфікування ВІЛ, а також:

– синовіальної,

– цереброспинальної,

– плевральної,

– перитонеальної,

– перикардіальної,

– амніотичною рідинами, для яких ступінь їхньої небезпеки у відношенні передачі ВІЛ поки що не встановлено.

Універсальні запобіжні заходи не відносяться до:

– калових мас,

– виділень з носа,

– мокротиння,

– поту,

– сліз,

– сечі.

– блювотних мас.

– слини (за винятком стоматологічних маніпуляцій, під час яких до слини часто домішується кров).

Універсальних запобіжних заходів варто дотримуватися при контакті з будь-якими людськими тканинами чи органами, крім неушкодженої шкіри і патологоанатомічних зразків, фіксованих спеціальними розчинами; при роботі з тканинами й органами експериментальних тварин, заражених інфекційними збудниками, що передаються з кров’ю, а також з будь-якою біологічною рідиною, якщо важко визначити, що це за рідина.

Усі медичні установи і всі особи, що піддаються ризику інфікування на робочому місці, повинні дотримуватися цих правил.

Рекомендації

Намагайтеся не піддаватися небезпеки інфікування збудниками, що передаються з кров’ю, уникаючи:

– випадкових травм інфікованими голками або іншими гострими інструментами;

– контакту слизової ротової порожнини, очей чи носа, ушкоджених ділянок шкіри (порізи, подряпини, дерматит, вугрі) з інфікованою кров’ю й іншими біологічними рідинами;

– доторкнувшись до забрудненої інфікованим матеріалом поверхні, торкатися ділянки ушкодженої шкіри чи слизових оболонок очей, носа або рота.

Необхідно дотримуватися техніки безпеки при виконанні професійних обов’язків, у тому числі використовувати на робочому місці різні засоби захисту і захисних пристосувань:

– Використовувати пристосування, за допомогою яких можна ізолювати предмети, що представляють собою джерела інфекцій, що передаються з кров’ю, (наприклад, використовувати міцні, герметичні контейнери для гострих інструментів, що розміщаються поруч з місцем їхнього використання і вчасно заміняються, щоб не допустити їхнього переповнення), чи виключити зіткнення з ними під час маніпуляцій (наприклад, використовувати безпечні голки і безголкові системи для внутрішньовенних інфузій);

– Удосконалити правила техніки безпеки для медичних працівників (наприклад, заборонити надягати ковпачки на використані голки, згинати, чи ламати їх, робити ще що-небудь з використаними голками);

– Використовувати індивідуальні засоби захисту, у тому числі рукавички, непромокальні халати, засоби захисту обличчя й очей (захисні екрани, окуляри).

 

Технічні засоби захисту і дотримання техніки безпеки

Технічні засоби захисту (наприклад, контейнери для утилізації гострих інструментів) ізолюють предмети, що представляють небезпеку як джерела інфекції, чи виключають зіткнення з інфікованими інструментами в процесі лікувально-діагностичних маніпуляцій. Вони відносяться до першої лінії захисту від інфікування на робочому місці. Дотримання правил техніки безпеки при виконанні професійних обов’язків також знижує ризик інфікування. Роботодавець повинен забезпечити своїх працівників засобами захисту й інформувати їх про правила техніки безпеки, але відповідальність за використання захисних засобів і дотримання правил техніки безпеки цілком лежить на самих працівниках.

Для того щоб запобігти зараженню збудниками, що передаються з кров’ю, медичний працівник повинен дотримуватися наступних запобіжних заходів:

– З кров’ю й іншим потенційно інфікованим матеріалом слід поводитися акуратно, уникаючи їх розбризкування;

– Після зняття рукавичок або інших засобів індивідуального захисту потрібно негайно (чи за першої ж нагоди) вимити руки;

– Після контакту з кров’ю або іншим потенційно інфікованим матеріалом необхідно негайно (чи за першої ж нагоди) вимити руки (та інші ділянки шкіри, на які потрапив інфікований матеріал) водою з милом, слизові оболонки слід промити водою;

– Мийте руки з милом проточною водою. Якщо проточної води немає, використовуйте антисептичний розчин для рук і чисті рушники або антисептичні серветки, після чого з першою ж нагодою вимийте руки звичайним чином;

– Якщо виникає абсолютна необхідність перемістити використану голку або надягти на неї ковпачок, використовуйте механічні пристосування для захисту чи рук зробіть це однією рукою (найбільш безпечним методом);

– Негайно (чи за першої ж нагоди) поміщайте забруднені інструменти багаторазового використання, що ріжуть і колють в міцні, вологонепроникні (дно і бічні стінки), марковані чи позначені визначеним кольором контейнери для подальшої обробки;

– Установіть контейнери для інструментів, що ріжуть і колють так, щоб ними було зручно користуватися і вони не могли перекинутися.

– Регулярно заміняйте контейнери для інструментів, що ріжуть і колють, не допускаючи їхнього переповнення.

– Перед тим, як пересувати контейнер з використаними інструментами, що ріжуть і колють, необхідно його ретельно закрити. Якщо контейнер протікає, помістіть його усередину іншого контейнера.

– Поміщайте потенційно інфіковані зразки біологічних рідин у герметичні контейнери з відповідним маркуванням. Якщо контейнер зі зразками забруднений чи проколотий, помістіть його усередину іншого контейнера.

– Перед технічним обслуговуванням медичного устаткування або його упакуванням продезінфікуйте все устаткування, що було забруднене кров’ю або іншими потенційно інфікованими біологічними рідинами. Якщо устаткування продезінфікувати неможливо, додайте до нього листок з описом, які елементи устаткування забруднені.

– Поміщайте усі використані одноразові матеріали у вологонепроникні контейнери, що закриваються.

– Необхідно звести до мінімуму зіткнення із забрудненою білизною, поміщайте її в марковані мішки або контейнери. Вологу білизну варто перевозити в непромокальних мішках або контейнерах.

Крім того, не можна:

– Приймати їжу, курити, накладати макіяж, чи знімати (надягати) контактні лінзи на робочих місцях, де ймовірний контакт з інфікованою кров’ю або іншими біологічними рідинами.

– Зберігати їжу і напої в холодильниках або інших місцях, де зберігаються зразки крові й інших потенційно інфікованих біологічних рідин.

– Насмоктувати у піпетки кров та інші потенційно інфіковані біологічні рідини ротом.

– Піднімати руками осколки скла, що можуть бути забруднені біологічними рідинами.

– Надягати ковпачок на використані голки, згинати чи ламати, переміщати використані голки й інші використані колючі чи різальні інструменти, якщо можна цього не робити, чи це не обумовлено необхідністю проведення медичної маніпуляції.

– Вручну відкривати чи спорожняти, мити багаторазові контейнери для колючих і різальних інструментів.

 

Індивідуальні засоби захисту (ІЗЗ)

Якщо небезпека інфікування на робочому місці після впровадження загальних технічних засобів захисту і правил техніки безпеки зберігається, то роботодавець зобов’язаний також надати своїм працівникам індивідуальні засоби захисту. Ці засоби захисту повинні зберігатися в легко доступному місці і повинні надаватися безкоштовно.

Рукавички (включаючи рукавички з особливих матеріалів, якщо в медичного працівника алергія на матеріал, з якого зроблено звичайні медичні рукавички).

Дуже важливо, щоб медичний працівник завжди надягав рукавички перед контактом із кров’ю й іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами або забрудненими ними поверхнями. Не можна використовувати повторно одноразові рукавички або ушкоджені багаторазові рукавички. Не застосовуйте зволожувачі на вазеліновій основі, оскільки вони ушкоджують латекс, з якого зроблено рукавички.

Халати, захисний одяг для персоналу лабораторії.

В умовах небезпеки й інфікування на робочому місці необхідно надягати медичний одяг поверх повсякденного. Надягайте хірургічні ковпаки чи шапочки, бахіли поверх взуття або спеціальні черевики, тільки якщо можливе потрапляння великої кількості крові й інших потенційно небезпечних біологічних рідин на голову або ноги.

Захисні екрани для обличчя, маски, захисні окуляри для очей.

Надягайте захисні екрани, що прикривають обличчя до підборіддя, чи маски в сполученні з захисними окулярами для очей з бічними щитками у всіх випадках, коли існує небезпека появи бризок крові й інших потенційно небезпечних біологічних рідин під час маніпуляцій. Носіння звичайних окулярів не забезпечує достатнього рівня захисту від інфекційних збудників, що передаються з кров’ю.

При правильному їх використанні засоби індивідуального захисту охороняють робочий і звичайний одяг, нижню білизну, шкірні покриви, очі, рот і інші слизові оболонки від забруднення чи контакту з кров’ю й іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами.

Якщо захисний одяг просякнув кров’ю або іншими потенційно небезпечними біологічними рідинами, його варто зняти якнайшвидше. Промийте ділянки шкіри, де відбувся контакт із кров’ю під захисним одягом, водою з милом. Перед тим, як залишити робоче місце, зніміть усі ІЗЗ і помістіть їх у виділену для цього тару. За очищення, прання, ремонт, заміну й утилізацію використаних індивідуальних засобів захисту несе відповідальність роботодавець.

Рекомендації для адміністративних працівників медичних установ

Забезпечення дотримання універсальних запобіжних заходів

Усвідомлення медичним персоналом необхідності дотримання універсальних запобіжних заходів.

Працівники медичних установ повинні бути поінформовані про професійний ризик інфікування і повинні усвідомлювати необхідність дотримання універсальних запобіжних заходів при роботі з усіма пацієнтами, у будь-яких ситуаціях, незалежно від діагнозу. Весь персонал медичних установ (як медичний, так і немедичний) повинен регулярно проходити інструктаж з техніки безпеки на робочому місці. Крім того, усі медичні працівники повинні проходити інструктаж з техніки безпеки (у тому числі по універсальних запобіжних заходах, які запобігають інфікуванню) при прийнятті на роботу.

Знизити кількість інвазивних маніпуляцій.

Варто намагатися знизити пропозицію та попит на інвазивні маніпуляції.

По-перше, необхідно знизити кількість інвазивних маніпуляцій. Медичним працівникам варто навчитися уникати переливань крові (наприклад, для відновлення ОЦК переливати розчини електролітів), ін’єкцій (наприклад, призначаючи ці ж лікарські препарати перорально), накладення швів (наприклад, намагаючись уникати епізіотомій) та інших інвазивних маніпуляцій у випадках, коли для їхнього проведення немає абсолютних показань. Рекомендовані стандарти лікування захворювань повинні включати лікарські форми препаратів для прийому усередину в усіх можливих випадках.

По-друге, необхідно замовляти нове одноразове обладнання для виконання ін’єкцій та інфузій, а також збільшувати замовлення пероральних форм лікарських препаратів.

Забезпечити медичні установи необхідним устаткуванням.

Навіть в умовах обмежених ресурсів медичні установи повинні бути забезпечені необхідним устаткуванням і видатковими матеріалами у відповідності зі стандартами інфекційного контролю. Нормою для всіх медичних установ повинна стати наявність одноразових шприців і систем для інфузій у кількості й асортименті, що відповідає потребам конкретної установи в ін’єкціях та інфузіях, наявність дезінфектантів і контейнерів для колючих і ріжучих медичних інструментів. Особливу увагу варто приділити забезпеченню медичних установ засобами захисту і постачанню їх водою. (Якщо в медичній установі немає водопроводу, необхідно організувати постійне постачання його достатньою кількістю води).

Прийняти інструкції і стандарти, прийнятні для умов конкретної медичної установи

Необхідно відмовитися від використання багаторазових шприців і систем для інфузій, оскільки дослідження показали, що складно забезпечити контроль їхньої правильної стерилізації. Варто розробити плани утилізації відходів медичних установ на державному рівні. В інструкціях і стандартах, що діють у конкретній медичній установі, необхідно відбити правила використання устаткування, порядок проходження персоналом інструктажу і порядок здійснення перевірок. Регулярні перевірки в медичних установах сприяють дотриманню техніки безпеки персоналом і зниженню ризику інфікування на робочому місці. Після небезпечного контакту з ВІЛ-інфікованим матеріалом медичному працівнику необхідно забезпечити консультування, хіміопрофілактику, подальше спостереження й інші необхідні види допомоги.

Постконтактна профілактика

Постконтактна профілактика

У всіх медичних працівників, що працюють у медичних установах, де є ризик інфікування ВІЛ на робочому місці, повинна бути можливість одержати ПКП.

Для цього необхідно створити запас комплектів антиретровірусних препаратів для хіміопрофілактики і надати медичним працівникам можливість негайної консультації кваліфікованого фахівця.

Регіональні Центри профілактики і боротьби з ВІЛ/СНІДом повинні надавати консультативну допомогу медичним установам з питань ПКП, а також проводити ПКП особам, що контактували з ВІЛ не на робочому місці (після ризикованих статевих зносин та інших випадків, пов’язаних з ризиком інфікування ВІЛ).

 

Ризик інфікування на робочому місці

Після контакту рани з ВІЛ-інфікованою кров’ю імовірність інфікування ВІЛ у середньому становить приблизно 0,3% (95% довірчий інтервал (ДІ): 0,2-0,5%). Ризик інфікування після потрапляння ВІЛ-інфікованої крові на неушкоджені слизові оболонки становить приблизно 0,09% (95% ДІ: 0,006-0,5%). Ризик інфікування після контакту неушкодженої шкіри з ВІЛ-інфікованою кров’ю або контакту з іншими біологічними рідинами, що містять вірус, не встановлений. Існують фактори, що підвищують ризик інфікування.

Регулярні перевірки в медичних установах сприяють дотриманню техніки безпеки персоналом і зниженню ризику інфікування на робочому місці. Після небезпечного контакту з ВІЛ-інфікованим матеріалом медичному працівнику необхідно забезпечити консультування, хіміопрофілактику, подальше спостереження й інші необхідні види допомоги. Постконтактна хіміопрофілактика може знизити ризик розвитку ВІЛ-інфекції.

Показання до проведення ПКП

Ушкодження шкіри гострим предметом (укол голкою, поріз гострим краєм голки або осколком скла), забрудненим кров’ю, рідиною з видимою домішкою крові або іншим потенційно інфікованим матеріалом або голкою з вени чи артерії хворого.

Укус медичного працівника з ушкодженням шкіри ВІЛ-інфікованим пацієнтом, у якого є кровотеча в роті.

Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкою крові або іншого потенційно інфікованого матеріалу на слизові оболонки (рот, ніс, очі).

Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкою крові або іншого потенційно інфікованого матеріалу на ушкоджену шкіру (наприклад, при наявності дерматиту, ділянок обвітреної шкіри, потертостей чи відкритої рани).

 

Заходи після контакту з ВІЛ на робочому місці

Відразу після контакту з кров’ю й іншими біологічними рідинами, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, необхідно промити забруднені ділянки шкіри (у тому числі ушкоджені) водою з милом, а забруднені слизові оболонки промити чистою водою.

Необхідно оцінити ризик інфікування ВІЛ, пов’язаний з контактом, що відбувся (врахувати вид біологічної рідини й інтенсивність контакту).

ПКП ВІЛ-інфекції повинна проводитися після контакту з біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого пацієнта (чи пацієнта з високою імовірністю наявності ВІЛ-інфекції).

Необхідно обстежувати особу, з біологічними рідинами якої відбувся небезпечний контакт, на ВІЛ. Обстеження таких осіб проводиться тільки після одержання інформованої згоди; воно повинно включати консультування і скерування на одержання допомоги. Необхідно дотримуватися конфіденційності. Варто використовувати стандартний експрес-тест на антитіла до ВІЛ і якнайшвидше з’ясувати результати обстеження.

Клінічне обстеження й обстеження на ВІЛ постраждалого медичного працівника слід проводити тільки після одержання інформованої згоди.

Консультант повинен провести бесіду про зниження ризику інфікування на робочому місці, проаналізувавши разом з постраждалим медичним працівником послідовність подій, що передували небезпечному контакту. Бесіду слід вести делікатно, в жодному разі не засуджуючи потерпілого.

Необхідно підготувати звіт про випадок небезпечного контакту з ВІЛ.

Постконтактна хіміопрофілактика антиретровірусними препаратами

У залежності від результатів обстеження на ВІЛ слід почати наступні дії:

Якщо в пацієнта (можливого джерела інфекції) отримано негативний результат обстеження на ВІЛ, то медичний працівник не має потреби в подальшій постконтактній профілактиці.

Якщо в медичного працівника виявлено антитіла до ВІЛ, то в подальшій постконтактній профілактиці він не має потреби, але його варто направити до фахівців для подальшого консультування й одержання необхідної медичної допомоги з приводу ВІЛ-інфекції.

Якщо в медичного працівника результат обстеження на ВІЛ негативний, а в можливого джерела інфекції – позитивний, то медичному працівнику варто призначити чотиритижневий курс антиретровірусної хіміопрофілактики, під час якого відстежувати появу можливих побічних ефектів препаратів; повторити обстеження на ВІЛ через 3 і 6 місяців після первинного обстеження. Якщо в медичного працівника за цей період відбудеться сероконверсія, то йому необхідно надати необхідну допомогу, у тому числі консультування, скерування до фахівця з ВІЛ-інфекції і тривале лікування з приводу ВІЛ-інфекції. Якщо протягом півроку після контакту сероконверсія не відбувається, повідомте медичному працівнику, що в нього немає ВІЛ-інфекції.

Якщо визначити ВІЛ-статус пацієнта (можливого джерела інфекції) неможливо, то він вважається ВІЛ-інфікованим. При цьому варто виконати всі рекомендації, викладені в попередньому пункті.

Попередьте медпрацівника про необхідність використання презервативів протягом 6 місяців після контакту, пов’язаного з ризиком інфікування ВІЛ.

З’ясуйте імунний статус медичного працівника у відношенні гепатиту В; якщо він не імунізований, проведіть пасивну й активну імунопрофілактику гепатиту В за показниками.

 

Профілактика після статевих зносин, пов’язаних з інфікуванням ВІЛ

Ризик зараження ВІЛ при статевому контакті оцінюється як 0,1-3% для пасивного партнера при анальних зносинах, 0,1-0,2% для жінки і 0,03-0,09% для чоловіка при вагінальному контакті. Результати недавно проведених досліджень показали, що ризик може бути навіть нижчим, особливо у випадках, коли у ВІЛ-інфікованого статевого партнера низьке вірусне навантаження.

Поки не отримано достатню кількість даних, які свідчать про необхідність проведення хіміопрофілактики після випадкового статевого контакту. Однак у ситуації, коли мало місце спокушання або зґвалтування, рекомендується, щоб жертва насильства пройшла постконтактну профілактику згідно з викладеними вище рекомендаціями для медичних працівників, які піддалися ризику інфікування на робочому місці. Дуже важливо спробувати установити ВІЛ-статус ґвалтівника. Якщо це неможливо, то вважається, що ґвалтівник був ВІЛ-інфікований, і жертві проводиться лікування відповідно до рекомендацій, викладених у наступному розділі.

У випадку зґвалтування дуже важливо, щоб по відношенню до жертви була здійснено необхідну підтримку і проведено консультування, у тому числі з питань ЗПСШ, вагітності а також з юридичних питань.

Якщо в особи-передбачуваного джерела інфекції отримано негативний результат обстеження на ВІЛ, чи у випадку, якщо в медичного працівника (чи жертви насильства) були виявлені антитіла до ВІЛ, то хіміопрофілактику антиретровірусними препаратами припиняють, а медичного працівника (чи жертву насильства) направляють до фахівців для подальшого консультування й одержання необхідної медичної допомоги з приводу ВІЛ-інфекції. Якщо в медичного працівника (чи жертви насильства) результат обстеження на ВІЛ негативний, а в передбачуваного джерела інфекції – позитивний чи невідомий, то проводять повний чотиритижневий курс хіміопрофілактики антиретровірусними препаратами.

Профілактика після контакту з ВІЛ не на робочому місці (випадку, сполученого з високим ризиком інфікування ВІЛ).

У визначених ситуаціях може відбутися одиничний контакт, сполучений з високим ризиком інфікування ВІЛ. Наприклад, сюди відноситься ситуація випадкових чи навмисних уколів голками, забрудненими кров’ю. У таких ситуаціях також необхідно надати постраждалому постконтактну профілактику згідно з викладеними вище рекомендаціями для медичних працівників, які піддалися ризику інфікування на робочому місці.

 

Застосування ПКП у клінічній практиці. Рекомендації

ПКП антиретровірусними препаратами необхідно почати якомога раніше, найкраще в перші 2 години після контакту, але не пізніше, ніж через 72 години. Лікар, що призначає хіміопрофілактику повинен забезпечити свого пацієнта комплектом антиретровірусних препаратів, розрахованим на повний курс хіміотерапії.

Найкраще призначати для постконтактної хіміопрофілактики одну зі схем ВААРТ. При виборі високоактивної комбінації антиретровірусних препаратів необхідно враховувати, які антиретровірусні препарати приймав пацієнт-джерело інфекції, а також можливу перехресну резистентність антиретровірусних препаратів. Вибір антиретровірусних препаратів також залежить від наявності того чи іншого препарату в конкретній медичній установі. Якщо є показання до ПКП, необхідно організувати консультацію фахівця з ВІЛ-інфекції чи фахівця з професійних хвороб, що має досвід проведення ПКП.

I. Показання до проведення постконтактної профілактики

А. Контакт із біологічними рідинами, сполучений з ризиком інфікування ВІЛ, на робочому місці

В. Контакт із біологічними рідинами, сполучений з ризиком інфікування ВІЛ, що відбувся не на робочому місці

1. Одиничний контакт із біологічними рідинами, сполучений з високим ризиком інфікування ВІЛ, у попередні 72 години

2. Статевий контакт із ВІЛ-інфікованим партнером або партнером з групи високого ризику

II. Тактика ведення: Хіміопрофілактика*

А. Починати в перші години після контакту (не пізніше, ніж через 72 години)

В. Комбінована терапія трьома препаратами протягом 4 тижнів

1. Перші два препарати: AZT і 3TC (або Комбівір)

а. Зидовудин (AZT) 300 мг 2 рази на день перорально і

b. Ламівудин (3TC) 150 мг 2 рази на день перорально

2. Третій препарат (на вибір)

а. Нелфінавір (Вірасепт) 750 мг 3 рази на день перорально,

або

b. Нелфінавір (Вірасепт) 1250 мг 2 рази на день перорально або

с. Лопінавір/Ритонавір (комбінований препарат Калетра) по 3 капсули 2 рази на день перорально або

d. Іфавіренц** (Сустива) 600 мг 1 раз на день, або

е. Індинавір/Ритонавір (IDV/r) 800 мг/100 мг 2 рази на день перорально або

f. Індинавір (IDV) 800 мг 3 рази на день перорально або

g. Саквінавір-МЖК (Фортоваза, SQV-SGS) 1200 мг 3 рази на день перорально або

h. Саквінавір-МЖК/Ритонавір 1000/100 мг 2 рази на день перорально, або

i. Невірапін** (Вірамун) 200 мг 1 раз на день перорально протягом 2 тижнів, потім 200 мг 2 рази на день протягом 2 тижнів.

3. Альтернативні препарати:

а. замість AZT можна призначити, Ставудин (Зерит, d4T):

40 мг перорально 2 рази на день, якщо вага тіла перевищує

60 кг, чи 30 мг перорально 2 рази на день, якщо вага тіла

не перевищує 60 кг

b. замість 3TC можна призначити Диданозин (Відекс, dd):

400 мг перорально 1 раз на день, якщо вага тіла перевищує

60 кг, або 250 мг перорально 1 раз на день, якщо вага тіла

не перевищує 60 кг.

С. Визначити вихідні лабораторні показники для своєчасного виявлення побічних ефектів антиретровірусних препаратів

1. Тест на вагітність

2. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і кількістю тромбоцитів

3. Показники функції печінки

а. Аспартат-амінотрансфераза

b. Аланін-амінотрансфераза

с. Лужна фосфатаза

d. Загальний білірубін

 

* Якщо відомо, що людина, з біологічною рідиною якої відбувся контакт, є ВІЛ-інфікованою, при виборі схеми для ПКП необхідно враховувати, які антиретровірусні препарати вона приймала раніше і приймає зараз, дані про її вірусне навантаження, генотипну й фенотипнй резистентність (якщо є). Необхідно проконсультуватися з лікарем-фахівцем з ВІЛ-інфекції.

** Препарати класу ННІЗТ варто призначати тільки в наступних випадках:

1. Медичний працівник не переносить Нелфінавір, Лопінавір/Ритонавір (комбінований препарат Калетра) та Індинавір;

2. Якщо медичний працівник контактував з біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого пацієнта з установленою резистентністю ВІЛ до визначених антиретровірусних препаратів, але зі збереженою чутливістю до ННІЗТ.

 

Тактика ведення медичних працівників після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, на робочому місці. Рекомендації:

Медичному працівнику після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, необхідно рекомендувати: (1) статеве утримання або використання презервативів, щоб запобігти можливому подальшому поширенню інфекції; (2) використовувати методи контрацепції; (3) не бути донором крові і її похідних, сперми або органів; (4) припинити годівлю грудьми на період хіміопрофілактики.

Оскільки схеми хіміопрофілактики досить складні, і до того ж прийом антиретровірусних препаратів може супроводжуватися розвитком побічних ефектів, потерпілий медичний працівник повинен перебувати під наглядом фахівця з ВІЛ-інфекції, або фахівця з професійних хвороб, ознайомленого з поточними рекомендаціями з ПКП. В іншому випадку його лікуючий лікар повинен постійно консультуватися з такими фахівцями.

Обстеження на ВІЛ (конфіденційне) повинно бути проведене відразу ж після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, і через 1, 3 і 6 місяців після контакту, навіть якщо постраждалий медичний працівник відмовився від ПКП. Якщо результат обстеження позитивний, то діагноз ВІЛ-інфекції необхідно підтвердити методом вестерн-блота. Підвищення температури в постраждалого медичного працівника в сполученні з появою інших симптомів гострого інфекційного захворювання (наприклад, висипка, лімфаденопатія, міалгія, біль в горлі) вказує на можливість сероконверсії (появи антитіл до ВІЛ) і служить показанням до негайного обстеження на ВІЛ. У цьому випадку медичного працівника необхідно скерувати на консультацію до фахівця з ВІЛ-інфекції для підбору оптимальної тактики діагностичного обстеження і лікування.

Протягом першого місяця після контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, медичний працівник повинен щотижня відвідувати лікаря. Під час відвідувань оцінюється рівень дотримання режиму ПКП, розвиток побічних ефектів АРТ, зміни самопочуття й емоційного стану за період після попереднього обстеження. При виявленні яких-небудь психологічних проблем рекомендується направити медичного працівника на консультацію до психіатра чи психолога.

 

Реєстрація випадку контакту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ на робочому місці

Звіт про контакт медичного працівника з потенційно інфікованим матеріалом на робочому місці повинен включати:

– дату і час контакту;

– докладний опис маніпуляції, що виконувалася, із вказівкою того, коли і як відбувся контакт; якщо відбувся контакт із гострим інструментом, опишіть, яким чином і в який момент під час маніпуляції з інструментом відбувся контакт;

– докладні відомості про контакт, включаючи тип і кількість біологічної рідини або матеріалу, глибину ушкодження й інтенсивність контакту (наприклад, при контакті з ушкодженням шкірних покривів – глибину ушкодження і факт потрапляння в рану біологічної рідини; при контакті з шкірою чи слизовими; приблизний об’єм інфікованого матеріалу, що потрапив на шкіру або слизові оболонки і стан шкірних покривів у місці контакту (наприклад, обвітрена, стерта, неушкоджена шкіра));

– докладні відомості про пацієнта, з біологічними рідинами якого відбувся контакт (наприклад, чи містив біологічний матеріал ВІЛ, вірус гепатиту В чи C; якщо відомо, що пацієнт ВІЛ-інфікований, вкажіть стадію захворювання, звіт про антиретровірусну терапію, вірусне навантаження й інформацію про резистентність до антиретровірусних препаратів, якщо така інформація існує);

– докладні відомості про медичного працівника, що піддався ризику інфікування (наприклад, чи вакцинований він проти гепатиту В, і наявність поствакцинального імунітету);

– докладні відомості про консультування, постконтактну хіміопрофілактику і диспансерне спостереження.

 

Деякі шляхи зменшення ризику зараження на СНІД

1. Утримання від сексуального стосунків – ефективний, але не широко використовуваний засіб.

2. Залишайтеся з одним вірним сексуальним партнером. Використовуйте свою енергію в близьких стосунках з однією персоною, замість багаторазових поверхневих взаємин.

3.  Використовуйте латексні презервативи із спермицидною активністю. Не використовуйте інших видів презервативів. Презервативи істотно зменшують, але не виключають ризик зараження ВІЛ.

4. Не займайтесь анальним сексом. Він особливо ризикований.

5. Уникайте травм статевих органів і прямої кишки. Маленькі розриви шкіри і слизових оболонок сприяють передачі ВІЛ.

6. Уникайте голок та інших об’єктів, забруднених кров’ю когось-іншого.

7.   Відстрочте вагітність на невизначений термін, якщо ви жінка, заражена ВІЛ. Якщо ви не впевнені, обов’язково здайте кров для виключення інфікування ВІЛ перед вагітністю. Біля 30% малюків, народжених до заражених ВІЛ матерів, помре СНІДу.

8. Не майте статевих контактів з особою, яку ви погано знаєте.

9. Не майте статевого контакту з особою, яка знаходиться в групі ризику.

10. Не майте статевих контактів з особами, у яких є виразки ураження від вірусу простого герпесу або з інших причин. Вони сприяють передачі ВІЛ.

 

 

ПОСИЛАННЯ

http://www.aidsalliance.org.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ua/news

http://life.pravda.com.ua/technology/2009/12/1/34481/

http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=2861-17

http://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%9D%D0%86%D0%94

http://www.moz.gov.ua/ua/portal/prof_snid.html

http://soc-in.com.ua/ua/article/view/id/85

http://www.korrespondent.net/main/137751

http://www.aids.ua/statistics/2006/st_okt2006.html

http://bio.fizteh.ru/student/biotech/aids_in_future.html

http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%9F%D0%98%D0%94

http://www.google.com/search?as_q=Global+view+of+HIV+infection&hl=en&num=50&btnG=Google+Search&as_epq=&as_oq=&as_eq=&lr=&as_ft=i&as_filetype=ppt&as_qdr=all&as_nlo=&as_nhi=&as_occt=any&as_dt=i&as_sitesearch=&as_rights=&safe=imageshttp://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%98%D0%A7

http://venerologia.policlinica.ru/aids2.html

http://www.membrana.ru/lenta/?3436

http://www.aids.ru/aids/virus02.shtml