ТЕМА 7: ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

ТЕМА 6: ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Ендемічний зоб

Визначення: Ендемічний зоб – це збільшення щитоподібної залози (ЩЗ), що зустрічається у значної кількості людей, що мешкають у географічних районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі.

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

–       Анамнез: проживання в ендемічному районі.

–       Пальпація ЩЗ: щитоподібна залоза безболісна, м’яко-еластична, рухлива, поверхня рівна.

2. Параклінічні (обов‘язкові):

–       УЗД щитоподібної залози (при виявленні зобу ІІ ступеня чи вузлових форм).

При дифузному зобі:
– зміна ЕХО-щільності, як убік підвищення, так і зниження,
– груба зернистість, часто з дрібними кистозними включеннями.

При вузловому зобі:
 – наявність об’ємного утворення (одного чи декількох) з вираженою капсулою.

1.     Еутиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

▪         При невеликому збільшенні ЩЗ скарги відсутні.

▪         При великих розмірах ЩЗ виразність симптомів визначається ступенем збільшення ЩЗ:

–         Дискомфорт (неприємні відчуття) в області шиї.

–         Почуття тиску в області шиї, більш виражене при нахилах.

–         Неприємні відчуття при ковтанні.

–         Утруднення подиху.

▪         Гормональні дослідження: нормальні рівні в крові ТТГ, вТ4.

2.      Гіпотиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

           Субклінічний гіпотиреоз:

–       Скарги відсутні

–       Діагноз ставиться при рівні у крові ТТГ > 2,0 мОд/л і нормальному рівні вТ4.

           Маніфестний гіпотиреоз.

Лікування.

Мета лікування:

–         зменшення і нормалізація об‘єму щитоподібної залози;

–         підтримання еутиреозу.

Лікування ендемічного еутиреоїдного зобу:

1.      Препарати калію йодиду:

–       дітям до 6 років – 100 мкг 1 раз у день, від 6 до 12 років – 150 мкг 1 раз у день, старше 12 років – 150-200 мкг 1 раз у день,

–       При відсутності ефекту (якщо на тлі лікування за 6 міс. зоб не зменшився або зменшився менше, ніж на 50%) перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + Л-тироксин у дозі 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз у день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз у тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози).

2.     При зобі ІІ і ІІІ ступенів починати лікування з комбінації препаратів: Калію йодид 100 мкг/добу + Л-тироксин (дозу – див.вище).

3.     Одночасно із прийомом Л-тироксину – продукти збагачені кальцієм або препарати кальцію у віковій дозі.

Тривалість курсу лікування при використанні кожної з трьох схем повинна складати від 6-ти місяців до 2-х років, до нормалізації розмірів щитоподібної залози.

Надалі при нормалізації об‘єму щитоподібної залози для профілактики рецидиву зобу – постійна йодна профілактика.

а).    Лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:

▪         Л-тироксин – постійно.

▪         Критерії ефективності лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:

–         досягнення еутиреозу:

–         відсутність клінічних проявів гіпотиреозу,

–         оптимальний рівень ТТГ 0,4-2,0 мОд/л з проведенням його контролю через 1 місяць від початку лікування, надалі, після підібраної дози – 1 раз на 3 міс.

–         нормальний об‘єм щитоподібної залози (контроль УЗД 1 раз на 6 міс)

б).    Показання до оперативного лікування, яке проводиться у спеціалізованих відділеннях ендокринної хірургії (Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ та Інститут ендокринології та обміну речовин ім.Комісаренка, м.Київ):

–       Вузлові форми зоба (солітарні вузли, багатовузловий зоб):

          наявність ознак компресії зобом органів шиї;

          розміри вузлів більше 3 см, косметичний дефект або бажання хворого до операції;

          цитологічні ознаки раку щитоподібної залози, або наявність підозри на нього (вагомі клінічні симптоми).

Покази до госпіталізації для проведення оперативного лікування – наявність ознак здавлення органів шиї

Критерій ефективності лікування:

–         Зменшення чи нормалізація розмірів щитоподібної залози по УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 міс).

–         Підтримка еутиреозу (ТТГ, визначений високочутливим методом, в межах 0,4-2,0 мОД/л)

Профілактика.

1.      Масова йодна профілактика в масштабі популяції – шляхом постійного вживання населенням йодованої харчової солі та харчових продуктів, що містять йод.

Групова та індивідуальна йодна профілактика – організований прийом препаратів, що містять калію йодид у відповідній дозі:

–         діти грудного віку одержують йод з молоком матері;

–         для дітей до 6 років – калію йодиду 90 мкг 1 раз у день;

–         дітям 6 – 12 років -120 мкг калію йодиду 1 раз у день;

–         старше 12 років – 150 мкг калію йодиду 1 раз у день;

–         при вагітності і під час годівлі грудьми: 200 мкг калію йодиду 1 раз у день.

2.       Профілактика рецидиву зобу після оперативного лікування з приводу вузлового ендемічного зобу – калію йодид 100-200 мкг 1 раз у день протягом 6 місяців.

3.      Санація вогнищ хронічних запальних процесів

Гіпотиреоз

Визначення. Гіпотиреоз – клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів щитоподібної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.

Класифікація.

А. За рівнем ураження:

1.     Первинний (тиреогенний)

2.     Вторинний (гіпофізарний),  третинний (гіпоталамічний)

a.      Пангіпопітуїтаризм

b.     Ізольований дефіцит ТТГ

c.     Аномалії гіпоталамо-гіпофізарної ділянки

3.     Тканинний (транспортний, периферичний) – резистентність до гормонів ЩЗ; гіпотиреоз при нефротичному синдромі.

Б.  1. Вроджений:

a.      аномалії розвитку щитовидної залози: дисгенезія (агенезія, гіпоплазія, дистопія, ектопія);

b.     дизгормогенез: уроджені ензимопатії, що супроводжуються порушенням біосинтезу тиреоїдних гормонів; дефект рецепторів до ТТГ;

c.     уроджений пангіпопитуитаризм;

d.     транзиторний;

–       Ятрогенний;

–       Спричинений материнськими тиреоблокуючими антитілами;

–       Ідіопатичний.

1.     Набутий:

–       тиреоїдити (автоімунний тиреоїдит, гіпотиреоїдна фаза, підгострий вірусний),

–       післяпроцедурний (операції на щитоподібній залозі),

–       ятрогенний (тиреостатична терапія радіоактивним йодом, тиреостатики)

–       ендемічний зоб

В. За пребігом:

1.     Транзиторний

2.     Субклінічний (мінімальна тиреоїдна недостатність)

3.     Маніфестний

Г. За станом компенсації:

1.    Компенсований

2.    Декомпенсований

Д.     Ускладнення: тиреогенний нанізм, енцефалопатія, кретинізм, поліневропатія, міопатія, гіпотиреоїдна кома, порушення статевого розвитку (затримка або передчасне статеве дозрівання), тощо.

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

У неонатальному періоді:

–         Велика маса тіла новонародженої дитини (більше 3 500 г)

–         Тривала жовтяниця

–         Бліда, суха шкіра

–         Щільні набряки на тильних поверхнях кисті, ступнів, у надключичних ямках

–         Набряклість обличчя

–         Напіввідчинений рот, збільшені у розмірах язик та губи

–         Грубий, низького тембру голос при плачі

–         Ознаки недозрілості новонародженого при доношеній вагітності

–         Пізно відпадає пупів канатик, пупкова ранка заживає повільно

–         Слабкий смоктальний рефлекс

–         Уповільненість рухів, рефлексів

–         Пізно відходить меконій

У дітей старше 3 місяців:

–       Затримка психомоторного розвитку

–       Пізно закриваються тім’ячка

–       Метеоризм, закрепи,

–       Сухість, блідість шкіри

–       Ламке, сухе волосся

–       Холодні кисті, ступні

–       Широке запале перенісся

–       Пізнє прорізування і заміна зубів

–       М‘язи: гіпотонія, гіпертрофія, можливі судоми

–       Затримка росту (тиреогенний нанізм)

У підлітків:

–       Зниження інтелекту різного ступеня

–       Затримка росту (тиреогенний нанізм)

–       Затримка або випередження статевого розвитку

–       Сухість, блідість шкіри

–       Ламке, сухе волосся

–       Набряки обличчя, кінцівок, язика

–       Брадикардія

2.     Параклінічні дослідження:

a.     Обов‘язкові

–       Загальний аналіз крові: анемія, іноді прискорення ШОЕ

–       Збільшення рівня в крові холестерину, b-ліпопротеїдів

–       ЕКГ: синусна брадикардія (у перші місяці життя пульс може бути нормальної частоти), зниження вольтажу зубців, уповільнення провідності, подовження систоли

Візуалізація щитоподібної залози при її УЗД.

–       Гормональна діагностика (повинна проводитись високочутливими наборами):

–       При субклінічному гіпотиреозі: підвищення тиреотропного гормону (ТТГ) (вище за 2,5 мОД/л, але не вище за 10 мОД/л) при нормальному рівні вТ4 і відсутності клінічної симптоматики.

–       При маніфестнму гіпотиреозі – підвищення ТТГ вище за 10 мОД/л і зниження вТ4;

–       При вторинному гіпотиреозі рівень ТТГ у межах норми або знижений, вТ4 знижений.

–       При необхідності диференційної діагностики первинного і вторинного гіпотиреозу – проба з тироліберином: досліджують рівень ТТГ перед і через 30 хвилин після внутрішньовенного введення препарату. При первинному гіпотиреозі – ТТГ зростає вище 25 мМО/л, при вторинному – залишається на попередньому рівні.

b.     Додаткові

–       Рентген кистей рук: затримка „кісткового” віку, епіфізарний дизгенез

–       Для діагностики АІТ як причини гіпотиреозу: титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів (АТПО) або до мікросомальної фракції (АМФ) – вище верхньої межі норми у 2-3 рази.

–       Аналіз крові на токсоплазмоз

Діагностика вродженого гіпотиреозу:

1 етап. Забір крові (ТТГ скрінінг) у доношених проводять на 4-5 день від народження, у недоношених – на 7-14 день:

–       ТТГ < 20 мОД/л – варіант норми

–       При ТТГ > 20 мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові.

а.       Якщо ТТГ > 50 мОД/л – ймовірний гіпотиреоз,

б.      якщо ТТГ > 100 мОД/л – гіпотиреоз, що потребує лікування.

–       При ТТГ 20-50 мОД/л – повторне дослідження із того ж зразка крові, при збереженні високого ТТГ – дослідження ТТГ і Т4 у сироватці крові.

а.       При ТТГ > 10 мОД/л і Т4 < 120 нмоль/л – терміново призначаються тиреоїдні препарати.

б.      При ТТГ 20-50 мОД/л і Т4 > 120 нмоль/л – лікування не призначається, повторне дослідження ТТГ і Т4 – через 7 і 30 днів. У разі наростання рівня ТТГ – призначається замісна терапія.

–       При ТТГ 50-100 мОД/л – висока вірогідність наявності вродженого гіпотиреозу. Проводять повторне дослідження ТТГ і Т4 із того ж зразка крові та у сироватці крові, взятої у дитини амбулаторно. Зразу, не очікуючи результатів, призначають лікування тиреоїдними препаратами.

а.       У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними – лікування припиняють.

б.      Якщо ТТГ перевищували норму – лікування продовжують під регулярним спостереженням педіатра-ендокринолога.

–       При ТТГ > 100 мОД/л – терміново повідомляють поліклініку за місцем проживаня дитини. Проводять повторний забір крові для дослідження ТТГ і Т4 в сироватці крові. Відразу (не очікуючи результатів) призначають  лікування тиреоїдними препаратами. 

а.       У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними – лікування припиняють.

б.      Якщо ТТГ перевищували норму – лікування продовжують під регулярним спостереженням педіатра-ендокринолога.

2 етап, Дтяча поліклініка.

Контрольні забори крові (ТТГ, Т4, Т3) – через 2 тижня і 1,5 міс. від початку замісної терапії. Орієнтуватись у дітей до 1 року слід на рівень Т4. Адекватною вважається доза Л-тироксину, при якій утримується нормальний рівень Т4 або вТ4 при нормальних або відносно високих показниках ТТГ .

Лікування проводиться довічно.

а.       Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів (Л-тироксин, трийодтиронін) призначається незалежно від рівня ураження і причини, що викликала синдром гіпотиреозу.

–       Призначається відразу повна замісна доза.

–       Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) або вТ4 (при вторинному гіпотиреозі) проводиться: на етапі підбору дози – 1 раз на 1 міс., надалі, при досягненні компенсації (ТТГ 0,5-2,0 мОД/л) – 1 раз на 6 міс.

o        Дози Л-тироксину:

б.      Симптоматичне лікування анемії, енцефалопатії, поліневропатії, тощо

Покази до госпіталізації: важка декомпенсація хвороби

Критерії ефективності лікування:

–        Відсутність клінічних ознак хвороби

–        Нормальні темпи росту і статевого дозрівання

–        ТТГ 0,4-2,0 мОД/мл.

Профілактика: усунення причин, що призводять до розвитку гіпотиреозу

Дифузний токсичний зоб

Визначення: Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) – органоспецифічне автоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням щитоподібної залози (ЩЗ), у 50-70% випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.

Критерії діагностики

1.     Клінічні

Очні симптоми

Ступені важкості тиреотоксикозу

Транзиторний неонатальний тиреотоксикоз може виникати у  дітей, матері яких під час вагітності страждали ДТЗ. Виникає зазвичай на першому тижні життя і триває не довше 2-3 місяців. Ознаками неонатального тиреотоксикозу є тахікардія більше 200 на 1 хв., підвищена активність, пітливість, внутрішньоутробна затримка розвитку, мала маса тіла при народженні, підвищений апетит, при якому дитина погано набирає вагу, випередження кісткового віку, іноді – зоб, екзофтальм, гідроцефалія, передчасний краніостеноз, підвищена захворюваність. Діагноз підтверджується наявністю у матері ДТЗ під час вагітності, підвищеними рівнями в крові загального та / або вільного Т₄, загального Т₃, зниженим вмістом в крові ТТГ, а також  тиреостимулювальних антитіл до рецептора ТТГ (при можливості їх дослідження).

2.     Параклінічні:

a.     Обов‘язкові

–         Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ4 і/або вТ3 (при субклінічному тиреотоксикозі – нормальні рівні вТ4 і вТ3).

–         УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов`язковим критерієм діагнозу), при кольоровому допплерівському картируванні – посилення кровотоку по всій ЩЗ.

–       Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.

b.     Додаткові

–       Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), дослідження яких проводять при можливості лабораторії.

–       Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов’язковим критерієм діагнозу)

–       У разі підозри на недостатність надниркових залоз – дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (К, Nа)

–         У разі ЕОП – ознаки потовщення ретробульбарних м‘язів за даними УЗД, КТ, МРТ орбіт

Лікування

1.     Тиреостатичні препарати – тіонаміди: (мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол, тощо).

–         Початкова доза – 0,3-0,5 мг/кг/добу – в залежності від важкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. При клінічному покращенні стану (нормальний пульс, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу) – в середньому через 14 – 21 день – надалі кожні 10-16 днів дозу знижують на 2,5-5 мг до підтримуючої. 

–         Середня підтримуюча доза – 2,5-7,5 мг/добу (приблизно 50% від початкової) – 1 раз на день.

–         У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тиреоцитів (тиреотоксична  фаза АІТ чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються. Проводиться симптоматичне лікування (b -адерноблокатори, седативні)

–         У разі алергії на препарати тіамазолу або їх побічних ефектах – препарати літію карбонату у дозі 30-50 мг/кг/ добу

2.     Бета-адреноблокатори (анапрілін, пропранолол) – перші 4 тижня, одночасно із тиреостатиками – 1-2 мг/кг/добу у 3-4 прийоми. При нормалізації пульсу – поступове зниження дози до повної відміни препарату (різке припинення прийому препарату може спричинити „синдром відміни”, з погіршенням стану).

3.     При досягненні еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) –комбінована терапія: тіонаміди (мерказоліл, тощо) 5-10 мг/добу і Л-тироксин 25-50 мкг/добу.

4.     Глюкокортикоїди:

–         При важкому перебігу тиреотоксикозу, поєднанні з ендокринною офтальмопатією

–         При ознаках недостатності надниркових залоз (ННЗ)

–         При поганих показниках аналізу крові (лейкопенії, тромбоцитопенії)

–         У разі приєднання супутньої патології, на тлі стресу – для запобігання гострої ННЗ

–         Призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2-0,3 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, з поступовим зниженням через 7-10 днів на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів до повної відміни.

5.     Додаткові методи лікування

–         Санація вогнищ інфекції, седативні препарати, вітаміни, гепатопротектори

Лікування неонатального тиреотоксикозу – у разі його важкого перебігу, загрожує життю дитини:

–         Призначають засоби, що містять йод: розчин Люголя або 10% розчин калію йодиду по 1 краплі кожні 8 годин,

–         При вираженій тахікардії – b – адреноблокатори (анапрілін 2 мг/кг у день),

–         При важкому тиреотоксикозі – преднізолон 2 мг/кг у день.

–         Якщо тиреотоксикоз зберігається довше 3-4 тижнів, використовують тіонаміди усередину 0,5-1,0 мг/кг за 3 прийоми.

Тривалість лікування: 2-4 роки

Критерії ефективності лікування:

–         відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу

–         нормалізація вТ4 і ТТГ

Показання до хірургічного лікування:

–       Важкі ускладнення медикаментозного лікування.

–       Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування.

–       Неефективність консервативної терапії:

o       лікування протягом 2-3 років не дозволяє усунути тиреотоксикоз;

o       рецидиви тиреотоксикозу на тлі тривалого лікування тіонамідами;

o       зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на тлі медикаментозного лікування.

–       Важкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років

–       Токсична аденома ЩЖ

Передопераційна підготовка:

–         продовжують лікування тіонамідами та b – адреноблокаторами, домагаючись стійкого еутиреозу;

–         при неможливості досягти стійкої компенсації додатково призначають глюкокортикоїди (преднізолон – 1 мг/кг на добу усередину в 3 прийоми), за 10-14 днів до операції можливо додаткове призначення йодидів, наприклад, розчин Люголя по 5 крапель 2 рази в добу.

Під час операції та у післяопераційний період – створення глюкокортикоїдного фону: гідрокортизон парентерально:

–         напередодні операції: в 21.00-23.00 – 50 мг в/м

–         у день операції: у 6.00 – 50 мг в/м, у 9.00 (на операційному столі) – 100 мг – дітям, 150 мг – підліткам.

–         На 1-у, 2-у, 3-ю добу після операції – 50 мг 1 раз в/м у 6.00. На 3-ю – 4-у  добу знизити дозу в 2 рази (1 раз на добу – контроль рівня у крові К, Nа, а також ЕКГ).

Профілактика: Санація вогнищ інфекції, обмеження інсоляції